意外と知らないよく使う薬（2）アセトアミノフェンの作用機序Questionアセトアミノフェンの作用機序は？

日医の族議員が2人も入閣こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。日本のプロ野球は、セ・リーグで阪神タイガースの18年振りの優勝が決まりました。岡田 彰布監督が開幕前から「アレ」と言い続け半ば流行語になった「アレ」ですが、優勝後は「コレ」と言うのでしょうか。クライマックスシリーズ、そして、日本シリーズが楽しみです。それにしても、前任の矢野 燿大監督から岡田監督に代わっただけで翌年優勝とは。MLBで、オークランド・アスレチックスからボルチモア・オリオールズにチームが変わっただけで突然制球が良くなった元阪神の藤浪 晋太郎投手も謎ですが、阪神も相変わらず謎が多い球団ですね。さて今回は9月13日に発足した、第2次岸田第2次改造内閣について書いてみたいと思います。驚きだったのは、日本医師会の政治団体、日本医師連盟の支援を受けてきた武見 敬三参議院議員と、自見 英子参議院議員が、それぞれ厚生労働大臣と地方創生担当大臣（沖縄及び北方対策、他も担当）に起用されたことです。とくに1950年代から80年代まで長く日医会長を務め、政権や厚生省（当時）と渡り合った武見 太郎氏の三男である武見 敬三氏が厚生労働大臣に抜擢されたことは驚きを超え、一部からは呆れ声すら上がっています。武見 敬三氏は1995年の参議院議員選挙比例区で日本医師連盟推薦候補として初当選、その後東京選挙区に移りました。現在、武見氏の後援会会長は東京都医師会会長の尾崎 治夫氏です。武見氏が今でも日医系のいわゆる“族議員”であることは間違いありません。たとえば、ネットニュースを配信するアゴラは、9月13日、「医師会そのものが厚生労働大臣に？：武見敬三氏の起用で広がる波紋」と題するニュースを掲載、X（旧ツイッター）の投稿などで、「医師会そのものが大臣になったようなものだという痛烈な批判がみられます」「岸田政権は『利権に配慮し過ぎる』傾向があるという指摘も」「もはや現政権は一線を超えたとも言えます」などと書いています。岸田総理大臣のしたたかな日本医師会対策か？しかし、本当にそうなのでしょうか？単純に見れば、団体の族議員を関連の大臣として入閣させれば、その団体のやりたいように政策を進められると考えがちですが、私はむしろ逆ではないかと思います。むしろ、今回の武見氏入閣は、岸田 文雄総理大臣のしたたかな日本医師会対策に見えて思えてなりません。日医幹部たちは、表向き武見大臣誕生を喜びながら、内心「やられた！」と思っているかもしれません。閣僚経験なし、71歳の武見氏に任せる理由厚生労働大臣は今や要職です。一般会計歳出の実に3分の1が社会保障費で、最も国の予算を使うのが厚労省です。さらに、マイナ保険証に代表される医療DXの推進、2024年に予定される診療報酬・介護報酬同時改定、そして医師の働き方改革など、大きな課題が山積しています。そんな重要な役所である厚労省を、議員経験が長く医療や社会保障に詳しいと言われてきたものの、大臣経験がない、71歳という高齢の武見氏に任せる理由は何でしょう。もちろん、長年の厚労行政への関与に対する論功行賞的な意味合いもあるでしょう。また、これから推し進めようとする医療DXには日医をはじめとする医療関係団体の協力が不可欠、という理由も大きいでしょう。ただ、それよりも大きなポイントと考えられるのは、来年の診療報酬・介護報酬同時改定、すなわち医師に入る“カネ”の問題です。同時改定に向けて政府と日医の間で激しい攻防の予感次期改定を巡っては、物価高や賃上げの影響もあり、医療関係団体は報酬の引き上げを求めています。しかし、政府は少子化対策の財源に医療の歳出抑制を当て込んでおり、例年以上に難しい調整が予想されます。6月16日に閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針2023」（骨太方針2023）は、少子化対策・こども政策のメニューが拡充された一方で、財源確保策をどうするかについて岸田首相は年末（診療報酬の改定率決定もこの頃）に先送りしました。今年の骨太には、「歳出改革等によって得られる公費の節減等の効果及び社会保険負担軽減の効果を活用することによって、国民に実質的な追加負担を求めることなく、『こども・子育て支援加速化プラン』を推進する」と書かれています。この文言を真に受けるなら、社会保険負担軽減、すなわち診療報酬・介護報酬の圧縮によって財源確保を行うことになります。もちろん、次期改定で物価高や人件費増は反映されるでしょうが、それ以外のプラスはほとんど考慮されないかもしれません。政府と日医の間で激しい攻防が予想されます。岸田首相の財務省寄りのスタンスは今でも変わっていないこの連載では、政府と日医の力関係について度々書いてきましたが、岸田首相の財務省寄りのスタンスは今でも変わっていないと考えられます（「第80回　『首相≒財務省』 vs.『厚労省≒日本医師会』の対立構造下で進む岸田政権の医療政策」参照）。その一つの表れが首相秘書官人事です。2023年7月、岸田首相の秘書官の一人に財務省主計局主計官の一松 旬氏が就任しました。一松氏は奈良県副知事や主計局調査課長などを歴任、前任の宇波 弘貴氏同様、社会保障分野に長く関わってきました。2018年、奈良県がぶち上げた地域別診療報酬構想（全国一律1点10円を都道府県ごとに設定できるようにする）を考えた人物とも言われています。仮に1点8円になれば、その県の診療報酬の総額は単純計算で20%減ります。当時、単純かつ効率的な医療費削減策ということで医療関係者の注目を集めました。この時は日医の猛反対もあり、地域別診療報酬の議論は広がりませんでした。しかし、そんな医療費削減に関して“急進派”の財務官僚を秘書官として登用する岸田氏が、日医の利益のために族議員を大臣にするとは考えられません。族議員として日医の意向を政府に伝える役回りだった武見氏を、厚労大臣という診療報酬の元締め役に就けることで、逆に日医の説得役、なだめすかし役として機能してもらうというのが岸田首相の本音のように見えますが、穿ち過ぎでしょうか。就任会見で「医療関係団体の代弁者ではない」と武見大臣日医の松本 吉郎会長は9月13日、改造内閣が発足したことを受けてコメントを発表、武見氏の入閣について「日本医師会と致しましては、誠に喜ばしい限りです。（中略）。エビデンスに基づく冷静沈着な分析と、その一方でラガーマンとして培われた熱血漢としての側面を持ち合わせる稀有の存在と尊敬しています。これまでの様々なご経験をもとに厚生労働行政においてその手腕を遺憾なく発揮されることと期待しております」とエールを送っています。一方、9月14日、厚労大臣として初の記者会見に臨んだ武見氏は、「新型コロナウイルス感染症への対応など、感染症対策の強化、更に安心安全なマイナ保険証を含む医療DX、医療介護福祉の向上に確実に取り組む。また、持続的な賃上げの実現に向けて、リスキリングによる能力向上支援、そして多様な人材が活躍できる環境整備に取り組みたい」と抱負を述べました。さらに、過去の選挙において日本医師連盟など医療関係団体の推薦を受けたことについて質問されると、「医療関係団体の代弁者ではない。国民の立場に立ってどのような政策を実現するべきかを考えるのが従来から私の一貫した立場だ」と語りました。ゴリゴリの政治家、というよりはどちらかというと学者肌の政治家武見氏は、政府と日医の間の調整役を担わされることになるでしょう。国や財務省の意向を大臣の立場で日医幹部に伝えるというのは、族議員としては相当タフな仕事と言えそうです。大臣就任後の記念撮影で武見氏の顔に笑顔がなかったのは、そのせいかもしれません。ところで武見氏は、元日医会長、太郎氏の三男ですが、医師ではありません。慶應義塾大学大学院で政治学を学んだ後、大学教員となり、テレビのニュースキャスターなどでも活躍、その後、参議院議員となっています。グローバルヘルスの分野では、国際的なネットワークを持っており、2011年に医学雑誌Lancetが日本特集号「国民皆保険達成から50年」を発刊した際は、日本国際交流センター・シニアフェローの立場で同号の国内実行委員会委員長を務めています。また、2019年には、世界保健機関（WHO）のユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）親善大使に就任しています。そういった取り組みからも、武見氏はゴリゴリの政治家というよりは、どちらかというと学者肌の政治家と言えそうです。13期25年間も日本医師会長を務めた父親、太郎氏は、政府や厚生省の官僚に対する強い対決姿勢から“ケンカ太郎”とも呼ばれましたが、息子の敬三氏は父親の敵方とも言える厚労大臣になってしまいました。おそらく次の総選挙までの“つなぎ”の大臣だとは思われますが、はたして、武見大臣が日医と“ケンカ”をする日は来るのでしょうか。「医療関係団体の代弁者ではない」と言い切った武見氏の活躍に期待したいと思います。

　第一三共は2023年8月23日、抗HER2抗体薬物複合体（ADC）トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）が、本邦において「がん化学療法後に増悪したHER2（ERBB2）遺伝子変異陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」の効能又は効果に係る製造販売承認事項一部変更承認を取得したことを発表している。本承認は国際共同第II相臨床試験（DESTINY-Lung02）の結果に基づくものであるが、その詳細が世界肺癌学会（WCLC2023）において、米国・ダナ・ファーバーがん研究所のPasi A. Janne氏らにより発表された。なお、本発表の結果は、2023年9月11日にJournal of Clinical Oncology誌オンライン版へ同時掲載された。・対象：プラチナ製剤による治療歴を有する18歳以上のHER2遺伝子変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者152例・5.4mg/kg群：T-DXd 5.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注投与　102例・6.4mg/kg群：T-DXd 6.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注投与　50例（NSCLCに対する本邦承認用量は5.4mg/kgを3週間ごとに点滴静注）・有効性評価項目：［主要評価項目］盲検独立中央判定（BICR）に基づく奏効率（ORR）［副次評価項目］治験担当医評価に基づくORR、病勢コントロール率（DCR）、奏効期間（DOR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）・安全性評価項目：治療下で発現した有害事象（TEAE）、重篤な有害事象、注目すべき有害事象（間質性肺疾患［ILD］、肺臓炎、左室機能不全など）など・データカットオフ日：2022年12月23日　主な結果は以下のとおり。・データカットオフ時点の追跡期間中央値は5.4mg/kg群11.5ヵ月（範囲：1.1～20.6）、6.4mg/kg群11.8ヵ月（同：0.6～21.0）であった。・BICRに基づくORRは、5.4mg/kg群49.0％（CR：1例［1.0％］、PR：48例［48.0％］）、6.4mg/kg群56.0％（CR：2例［4.0％］、PR：26例［52.0％］）であった。・DOR中央値は、5.4mg/kg群16.8ヵ月（95％信頼区間[CI]：6.4～推定不能）、6.4mg/kg群未到達（同：8.3～推定不能）であった。・BICRに基づくDCRは、5.4mg/kg群93.1％（95例）、6.4mg/kg群92.0％（46例）であった。・BICRに基づくPFS中央値は、5.4mg/kg群9.9ヵ月（95％CI：7.4～推定不能）、6.4mg/kg群15.4ヵ月（同：8.3～推定不能）であった。・OS中央値は、5.4mg/kg群19.5ヵ月（95％CI：13.6～推定不能）、6.4mg/kg群未到達（同：12.1～推定不能）であった。・Grade3以上のTEAEは、5.4mg/kg群52.5％（53例）、6.4mg/kg群66.0％（33例）に認められ、主なものは好中球減少症（それぞれ18.8％、36.0%）、貧血（10.9%、16.0%）などであった。・治療薬に関連したGrade3以上の有害事象は、5.4mg/kg群38.6％（39例）、6.4mg/kg群58.0％（29例）に認められた。・薬剤性ILD/肺臓炎は、5.4mg/kg群12.9％（13例）、6.4mg/kg群28.0％（14例）に認められた。・HER2遺伝子変異の93％はexon20挿入変異であった。

　人生の目的は、自身の活動に関しての意味と目的の感覚、そして人生には意味があるという全体的な感覚により構成されている。オーストラリア・ニューイングランド大学のIan D. Boreham氏らは、人生の目的とうつ病や不安症との関連を、包括的に評価した。その結果、人生の目的レベルが高いほど、うつ病や不安症レベルが低いことが報告された。Journal of Clinical Psychology誌オンライン版2023年8月12日号の報告。　人生の目的とうつ病や不安症との関連を調査するため、メタ解析を実施した。メタ解析には、99の研究、6万6,468例を含めた。　主な結果は以下のとおり。・いずれのサンプルにおいても、人生の目的レベルが高いほど、うつ病や不安症レベルが有意に低かった。・人生の目的とうつ病および不安症との加重エフェクトサイズの平均値は以下のとおりであった。　【うつ病】r＝－0.49、95％信頼区間（CI）：－0.52～－0.45、p＜0.001　【不安症】r＝－0.36、95％CI：－0.40～－0.32、p＜0.001・人生の目的とメンタルヘルスとの関連性は、とくに不安症との関連において、臨床集団のほうが強かった。・目的と精神病理との関係において、アプローチの欠如や回避動機が役割を果たしていると考えられ、目的が大きくなるほど回避傾向が制限され、うつ病や不安症への影響が軽減される可能性がある。・うつ病や不安症における人生の目的の役割を理解することは、これら疾患の概念に新たな気づきを与え、治療アウトカムの改善に役立つ可能性がある。

　植込み型心臓デバイスによって検出された心房高頻度エピソード（atrial high-rate episodes：AHRE）は心房性不整脈を示唆しており、心房細動と類似の病態だが、発現はまれで持続時間が短い。ドイツ・Atrial Fibrillation Network（AFNET）のPaulus Kirchhof氏らは「NOAH-AFNET 6試験」において、心房細動（通常の心電図検査で検出されるもの）のない患者におけるAHREの発現が、抗凝固薬の投与開始を正当化するかを検討した。その結果、直接経口抗凝固薬エドキサバンによる抗凝固療法はプラセボと比較して、心血管死、脳卒中、全身性塞栓症の複合の発生率を減少させず、全死因死亡または大出血の複合の発生率が有意に高いことを明らかにした。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2023年8月25日号に掲載された。欧州のイベント主導型、二重盲検ダブルダミー無作為化試験　NOAH-AFNET 6試験は、欧州18ヵ国206施設で実施されたイベント主導型の二重盲検ダブルダミー無作為化試験であり、2016年6月～2022年9月に患者の登録を行った（German Center for Cardiovascular Research［DZHK］などの助成を受けた）。　年齢65歳以上、植込み型デバイスで6秒以上持続するAHREが検出され、1つ以上の脳卒中リスク因子を有し、心電図で検出された心房細動の既往歴がない患者を対象とした。これらの患者を、ダブルダミーデザインを用いてエドキサバン（60mg、1日1回）またはプラセボを経口投与する群に無作為に割り付けた。　有効性の主要アウトカムは、心血管死、脳卒中、全身性塞栓症の複合であり、イベント発生までの時間分析で評価。安全性のアウトカムは、全死因死亡または大出血の複合とした。　本試験は、安全性への懸念と、エドキサバンの有効性に関する独立した非公式の無益性評価の結果に基づき、追跡期間中央値21ヵ月の時点で早期終了となった。終了時に、予定されていた患者登録は完了していた。　解析集団は2,536例で構成された（エドキサバン群1,270例、プラセボ群1,266例）。全体の平均年齢は78歳（67.0％が75歳以上）、女性が37.4％で、AHRE持続時間中央値は2.8時間だった。心電図検査では、2,536例中462例（18.2％、8.7％/人年）が心房細動と診断された。脳卒中の発生には差がない、大出血は有意に多い　有効性の主要アウトカムは、エドキサバン群が83例（3.2％/人年）、プラセボ群は101例（4.0％/人年）で発生し、両群間に有意な差を認めなかった（補正後ハザード比[HR]：0.81、95％信頼区間[CI]：0.60～1.08、p＝0.15）。　安全性のアウトカムは、プラセボ群が114例（4.5％/人年）で発生したのに対し、エドキサバン群は149例（5.9％/人年）と有意に多く発生した（補正後HR：1.31、95％CI：1.02～1.67、p＝0.03）。　脳卒中（脳梗塞）の発生は、エドキサバン群が22例（0.9％/人年）、プラセボ群は27例（1.1％/人年）でみられ、両群で同程度であった（補正後HR：0.79、95％CI：0.45～1.39）。また、全身性塞栓症は、それぞれ14例（0.5％/人年）、28例（1.1％/人年）で認められた（0.51、0.27～0.96）。　心血管死（エドキサバン群52例［2.0％/人年］vs.プラセボ群57例［2.2％/人年］、補正後HR：0.90［95％CI：0.62～1.31］）、脳卒中（脳梗塞）または全身性塞栓症（25例［1.0％/人年］vs.38例［1.5％/人年］、0.65［0.39～1.07］）の発生にも、両群間に差はみられなかった。　大出血（エドキサバン群53例［2.1％/人年］vs.プラセボ群25例［1.0％/人年］、補正後HR：2.10［95％CI：1.30～3.38］、p＝0.002）の発生はエドキサバン群で多かったが、全死因死亡（111例［4.3％/人年］vs.94例［3.7％/人年］、1.16［0.88～1.53］、p＝0.28）は両群で同程度であった。　著者は、「本試験では、エドキサバンはプラセボに比べて脳卒中の発生を抑制せず、脳卒中の発生率そのものは低かったことから、AHREを有する患者では抗凝固療法を控えるのが適切と考えられる」としている。

　「オンコタイプDX 乳がん再発スコアプログラム」が、9月1日付で保険収載された。これを受けて9月6日、エグザクトサイエンスは「患者さん一人ひとりが納得のいく治療法を～シェアードディシジョンメイキングの時代へ～」と題したプレスセミナーを開催。坂東 裕子氏（筑波大学医学医療系 乳腺内分泌外科）らが登壇し、乳がん治療におけるオンコタイプDXの位置付けやシェアードディシジョンメイキングの重要性について解説・議論が行われた。オンコタイプDXの再発スコア結果の見方　オンコタイプDX検査によって算出される再発スコア結果（RS）は、早期乳がんにおける術後化学療法の要否の判断材料とすることができる。TAILORx試験とRxPONDER試験の最新結果を基に、リンパ節転移が3個までのHR陽性/HER2陰性早期乳がん患者の治療選択の考え方を坂東氏は以下のように整理した。N0、RS 0～2550歳超：内分泌療法は化学内分泌療法に対して非劣性1）50歳以下：化学内分泌療法の効果はRSが16～25の41～50歳の患者、もしくは臨床リスクの高い患者に限定される1）N1、RS 0～25閉経後：化学内分泌療法から得られる効果はない2）閉経前：化学内分泌療法による5年DRFI（無遠隔再発期間）の上乗せ効果は2.4％であった2）N0/N1、RS 26～100実質的に化学療法の効果があると考えられる2）　RSが0～25の患者は、リンパ節転移の有無によらず80～87％を占めると報告されている3）。このことから坂東氏は「リンパ節転移が陽性だから化学療法をするのではなく、再発スコアをみたうえで化学療法の必要性を判断することで、多くの患者さんが不要な化学療法を省略することができる」と話した。オンコタイプDX検査によりわかること・わからないこと　坂東氏はまた、この検査でわかること・わからないことを以下のようにまとめている。オンコタイプDX検査でわかることリンパ節転移陰性もしくはリンパ節転移1～3個陽性のHR陽性/HER2陰性乳がんにおける・内服ホルモン治療のみを5年間行なった場合の9年時点での再発のリスク・点滴の化学療法を追加することによるメリット（再発リスクがどのくらい減少するか）オンコタイプDX検査でわからないこと・リンパ節転移4個以上、HER2陽性、トリプルネガティブの場合の再発率・内服ホルモン治療を5年以上／卵巣機能抑制治療を併用した場合の再発率・経口抗がん剤や分子標的治療を追加した場合の再発率やメリットオンコタイプDXを含む多遺伝子検査を示唆する回答は少ない　エグザクトサイエンスが実施した乳がん患者対象のアンケート調査の結果、遺伝子検査でわかるのは「遺伝性乳がんの情報（79％）」、「がんの発症のリスク（63％）」とBRCA遺伝子検査を示唆する回答をした人が多く、「より自分に合った治療を選択できる（35％）」、「再発リスクがわかる（28％）」とオンコタイプDXを含む多遺伝子検査を示唆する回答は少なかった。坂東氏は、「なかには自分で調べてとても詳しい患者さんもいるが、そうでない人のほうが多い。パンフレットなどを用いながら、何がわかる検査なのかをしっかり説明することが重要」とし、そのうえで「再発リスクがどのくらいなら治療をしたいと思うかは人によって異なる。オンコタイプDXはリスクが数字ではっきりと提示されるものなので、これらのデータを使いながら、私たちは今まで以上に患者さんと話をすることが求められている」とした。

　経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）が不成功に終わった患者に対するバルーン拡張型弁を用いたTAVRの再施行は、初回TAVRにおける機能不全の治療に有効で、手技に伴う合併症が少なく、死亡や脳卒中の割合は、臨床プロファイルと予測リスクが類似し、nativeな大動脈弁狭窄に対してTAVRを施行した場合と同程度であることが、米国・シーダーズ・サイナイ医療センターのRaj R. Makkar氏らの検討で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年8月31日号で報告された。米国のレジストリデータを傾向スコアマッチング法で解析　研究グループは、米国胸部外科学会/米国心臓病学会経カテーテル弁治療レジストリ（STS/ACC TVT Registry）の2011年11月9日～2022年12月30日のデータを用いて解析を行った（Edwards Lifesciencesの助成を受けた）。　初回TAVRが失敗した後に施行された2回目のバルーン拡張型弁を用いたTAVR（再施行TAVR群）と、経カテーテルまたは手術による大動脈生体弁の置換術を受けていないnativeな大動脈弁疾患に対して施行されたTAVR（native-TAVR群）を比較した。　傾向スコアマッチング法を用いて、各群の手技、心エコー図検査、臨床アウトカムの評価を行った。　バルーン拡張型弁によるTAVRを受けた35万591例（再施行TAVR群1,320例、native-TAVR群34万9,271例）のうち、傾向スコアマッチング法で抽出された各群1,320例が解析に含まれた。ベースラインの再施行TAVR群の平均年齢は78（SD 9）歳、42.3％が女性で、81.9％がNYHA心機能分類クラスIII/IVであり、外科手術による30日死亡リスクの平均値は8.1％だった。1年以内と以降の再施行で、死亡、脳卒中の発生に差はない　再施行TAVR群における手技関連合併症の発生率は低く、冠動脈の圧迫または閉塞が4例（0.3％）、手技中の死亡が8例（0.6％）、開胸心臓手術への移行は6例（0.5％）であった。これらの値は、native-TAVR群（それぞれ、1例［0.1％、p＝0.37］、3例［0.2％、p＝0.23］、2例［0.2％、p＝0.18］）と同程度だった。　主要アウトカムである30日死亡率（再施行TAVR群4.7％ vs.native-TAVR群4.0％、p＝0.36）、1年死亡率（17.5％ vs.19.0％、p＝0.57）、30日脳卒中発生率（2.0％ vs.1.9％、p＝0.84）、1年脳卒中発生率（3.2％ vs.3.5％、p＝0.80）は、いずれも両群間に有意な差を認めなかった。　再施行TAVR群では、1年後の大動脈弁圧較差が低下したが、native-TAVR群に比べると高かった（15mmHg vs.12mmHg、p＜0.0001）。また、1年後の中等度～重度の大動脈弁逆流の割合は、両群で同程度だった（1.8％ vs.3.3％、p＝0.18）。　再施行TAVR群のうち、初回TAVRから1年以内と1年以降の再施行には、再施行から1年後の死亡（1年以内17.4％ vs.1年以降16.7％、p＝0.80）および脳卒中（2.2％ vs.3.5％、p＝0.24）の発生率に差はみられなかった。また、初回TAVRでバルーン拡張型弁を用いた場合と非バルーン拡張型弁を用いた場合とで、再施行TAVRから1年後の死亡（バルーン拡張型弁16.5％ vs.非バルーン拡張型弁18.1％、p＝0.42）および脳卒中（3.4％ vs.3.0％、p＝0.94）の発生率にも差はなかった。　著者は、「これらの結果は、不成功に終わったTAVRの治療の指針となるだろう。バルーン拡張型弁を用いたTAVRは、選択された患者におけるTAVR失敗に対する妥当な治療法となる可能性がある」としている。

新型コロナウイルス感染症の症状ワクチン接種2回以下と3回以上で現れやすい症状は？接種2回以下で現れやすい症状食事摂取量の低下38℃以上の発熱関節痛・筋肉痛強い倦怠感頭痛嗅覚・味覚障害下痢息苦しさ全身症状接種3回以上で現れやすい症状鼻汁咳咽頭痛痰上気道症状対象：2022年4月25日～9月25日（オミクロン株BA.2およびBA.5の流行期）に、札幌市で新型コロナウイルス感染症と診断され療養判定システムに登録された15万7,861人（年齢中央値33歳）方法：ワクチン接種回数2回以下と3回以上の群に分け、12の症状発現（発症5日以内）のオッズ比を計算Nakakubo S, et al. Lancet Infect Dis. 2023 Jun 30. [Epub ahead of print]Copyright © 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.

第98回　英語で「治療に当たる」は？This acute respiratory failure is likely due to heart failure exacerbation. Should we call cardiology?（この急性呼吸不全は心不全増悪による可能性が高いと思います。循環器内科にコンサルトすべきでしょうか？）Cardiology has already been on board.（循環器内科もすでに［この患者の］治療に当たっていますよ）《例文1》Both GI and general surgery are on board.（消化器内科と一般外科が共に［この患者の］治療に当たっています）《例文2》Is palliative care team on board?（緩和ケアチームは治療に当たって［コンサルト済み］ですか？）《解説》ここで出てくる“on board”の“board”は、もともとは「board＝船などの床板」に由来しています。乗船時や飛行機の搭乗の際に、“Welcome on board.”という言葉を聞いたことがあるのではないでしょうか。すなわち、“on board”は「（船や飛行機などの）乗り物に乗り込む」という意味合いで、“Welcome on board.”と言えば、「ご搭乗ありがとうございます」という意味になります。そこから転じて、「研修医のローテーターや医学生が、病院やチームに新しく加入してきた」というようなシーンで、“Welcome on board.”（新しいチームにようこそ）という意味で使うことができるフレーズです。この“on board”は一般的な表現ですが、今回の例のように、医療者同士でのコミュニケーションでもよく使われます。“XX is on board.”という言い回しで、「XX科がフォローしています」「コンサルト済みです」といった意味になるのです。イメージとしては、「患者さんという船」に、「主治医チーム」のほかに「コンサルタントとして他科（たとえば循環器内科）」も乗船してきた、という感じです。そんなイメージを持って“Cardiology is on board.”と聞くと、「循環器内科も患者の診療に参加している」という意味合いがつかめるのではないでしょうか。もちろん、もっと直接的に“We consulted cardiology.”、“Cardiology is following this case.”などと言うこともできますが、英語はイディオム（習慣的な言い回し）が好まれる言語なので、このような表現も医療現場ではよく使われています。講師紹介

国内初の経口人工妊娠中絶薬「メフィーゴパック」今回は、人工妊娠中絶用製剤「ミフェプリストン・ミソプロストール（商品名：メフィーゴパック、製造販売元：ラインファーマ）」を紹介します。本剤は、国内で初めて承認された経口の人工妊娠中絶薬であり、中絶を望む女性にとって身体的にも精神的にも負担が少ない薬剤と考えられます。＜効能・効果＞子宮内妊娠が確認された妊娠63日（妊娠9週0日）以下の者に対する人工妊娠中絶の適応で、2023年4月28日に製造販売承認を取得し、5月16日より販売されています（薬価基準未収載）。本剤を用いた人工妊娠中絶に先立ち、本剤の危険性および有効性、本剤投与時に必要な対応を十分に説明し、同意を得てから本剤の投与を開始します。なお、異所性妊娠に対しては有効性が期待できません。＜用法・用量＞ミフェプリストン錠1錠（ミフェプリストンとして200mg）を経口投与し、その36～48時間後の状態に応じて、ミソプロストールバッカル錠4錠（ミソプロストールとして計800μg）を左右の臼歯の歯茎と頬の間に2錠ずつ30分間静置します。30分後も口腔内に錠剤が残っている場合は飲み込みます。ミフェプリストン投与後に胎嚢の排出が認められた場合、子宮内容物の遺残の状況を踏まえてミソプロストールの投与の要否を検討します。＜安全性＞国内第III相試験において1％以上に認められた副作用は、下腹部痛、悪心、嘔吐、下痢、発熱、悪寒でした。重大な副作用として、重度の子宮出血（0.8％）のほか、感染症、重度の皮膚障害、ショック、アナフィラキシー、脳梗塞、心筋梗塞、狭心症（いずれも頻度不明）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.本剤は、妊娠9週以下の人に対する人工妊娠中絶の薬です。妊娠の継続に必要な黄体ホルモンの働きを抑える薬剤と、子宮収縮作用により子宮内容物を排出させる薬剤を組み合わせたパック製剤です。2.この薬の投与後は下腹部痛や子宮出血が現れて一定期間継続します。まれに重度の子宮出血が生じて貧血が悪化することがあるため、自動車の運転などの危険を伴う機械操作を行う場合は十分に注意してください。3.服用後、2時間以上にわたって夜用ナプキンを1時間に2回以上交換しなければならないような出血が生じた場合、発熱、寒気、体のだるさ、腟から異常な分泌物などが生じたときは速やかに医師に連絡してください。4.授乳中に移行することが知られているので、授乳をしている場合は事前にお伝えください。5.子宮内避妊用具（IUD）またはレボノルゲストレル放出子宮内システム（IUS）を使用中の人はこの薬の投与を受ける前に除去する必要があります。＜Shimo's eyes＞本剤は、国内で初めて承認された人工妊娠中絶のための経口薬です。これまで妊娠初期の中絶は掻把法や吸引法によって行われてきましたが、今回新たに経口薬が選択肢に加わりました。ミフェプリストンとミソプロストールの順次投与による中絶法は、世界保健機関（WHO）が作成した「安全な中絶−医療保険システムにおける技術及び政策の手引き−」で推奨されており、海外では広く使用されています。使用方法は、1剤目としてミフェプリストン錠1錠を経口投与し、その36～48時間後にミソプロストール錠4錠をバッカル投与します。ミフェプリストンはプロゲステロン受容体拮抗薬であり、プロゲステロンによる妊娠の維持を阻害する作用および子宮頸管熟化作用を有します。ミソプロストールはプロスタグランジンE1誘導体であり、子宮頸管熟化作用や子宮収縮作用を有します。両剤の作用により妊娠の継続を中断し、胎嚢を排出します。国内第III相試験では、投与後24時間以内の人工妊娠中絶が成功した患者の割合は93.3％で、安全性プロファイルは認容できるものでした。本剤投与後に、失神などの症状を伴う重度の子宮出血が認められることがあり、外科的処置や輸血が必要となる場合があります。また、重篤な子宮内膜炎が発現することがあり、海外では敗血症や中毒性ショック症候群に至り死亡した症例が報告されていることから、異常が認められた場合に連絡を常に受けることができる体制や、ほかの医療機関との連携も含めた緊急時に適切な対応が取れる体制で本剤を投与することが求められています。併用禁忌の薬剤として、子宮出血の程度が悪化する恐れがあるため、抗凝固薬（ワルファリンカリウム、DOAC）や抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレル硫酸塩、EPA製剤など）があります。また、ミフェプリストンの血漿中濃度が低下し、効果が減弱する恐れがあるため、中～強程度のCYP3A誘導剤（リファンピシン、リファブチン、カルバマゼピン、セイヨウオトギリソウ含有食品など）も併用禁忌となっています。本剤の承認申請が行われた2021年12月以降、社会的に大きな関心を集めました。厚生労働省が承認にあたってパブリックコメントを実施したところ1万1,450件もの意見が寄せられ、そのうち承認を支持する意見が68.3％、不支持が31.2％でした。欧米では経口薬による人工妊娠中絶法は30年以上前から行われていて、先進国を中心に主流になりつつあります。中絶を望む女性は、健康上の懸念がある、性的暴力を受けた、若すぎる、経済的に困窮している、パートナーの協力を得られないなどさまざまな背景があります。わが国では現在、薬局やインターネットで購入することはできませんが、多くの議論を経て、中絶を望む人たちにとって、医学的にも精神的にも寄り添うことのできるシステムが構築されることが望まれます。

デジタル化で急成長を遂げた「脳トレ」市場「脳トレ」は、今では日本におけるいわば現代用語として定着した観がある。大型書店に行けば、幅が数メートルになるような「脳トレ」コーナーの展示棚もある。そうした本をめくってみると、四字熟語、算数、間違い探し、点つなぎなどが主流である。これらは、どうも懐かしさや、勉強したという満足感をその読者に与えるようだ。実際、学習塾系や受験参考書を扱う出版社から発行されたものが少なくない。蛇足ながら、山川出版の日本史の教科書、研究社の『新々英文解釈研究』なども同じような意味からか、高齢者がよく購入すると聞く。いずれにしても、こうした脳トレ関連現象は日本独自なものかとも思われる。ところで認知症予防や軽度認知障害（MCI）・認知症の治療としての脳トレはさておき、記憶の鍛錬法には歴史がある。たとえば、記憶術として指や場所を用いるもの、記憶を高める儀式や香などは紀元前からあったようだ。筆者が1980年代以降の欧米や日本で経験したものでは、見当識障害を改善し現実認識を深めることを目的とするリアリティ・オリエンテーションや、場所法と呼ばれる記憶術などがあった。もっともどれもその実行は容易ではなかった。多くは紙を媒体としたドリル、またメモ書きとその習慣的見返しなどの指導が行われてきた。個人的には、どれもそう簡単に身に付くものではなかったという印象がある。現在、欧米における脳トレの主体はBrain TrainingとかCognitive Trainingと呼ばれ、その多くはインターネットを媒体とする。これらはComputer Based Cognitive Training （CBCTとか CCTと略）と総称される。そして高齢者のみならず働く現役世代も広く対象としている。加えて、うつ病や統合失調症のような精神疾患にみられる認知機能障害への効果も数多く報告されている。ゲームを製造する欧米の主立った会社は2000年以降に創立されたが、産業としての脳トレは短期間に急成長している。2005年当時にはわずかに200万ドルであった市場規模が、2013年には13億ドル、2022年には78億ドルの巨大産業にのし上がっている。脳トレによる認知症予防の検証が活発にとくに高齢者の認知症予防はこの市場の中でも大きな部分を占めるだろう。その大きな契機となったのが、2016年7月の国際アルツハイマー病学会（AAIC）で米国国立衛生研究所（NIH）と民間会社であるPosit Science社が行ったアメリカ国内での臨床試験の報告だろう。そこでは脳エクササイズである「スピードトレーニング」により、認知症のリスクが半減したと報告された。その後にも、退役軍人協会の会員を対象に運転技術についての効果が検証されている。ここでもこうしたトレーニングをやることで自損事故が半減したと報告されたのである。さて過去20年ほどの間に、高齢者を対象に多くのCCTによる介入研究がなされてきた。一言で高齢者と言っても、対象は認知症やMCIの人、あるいは知的健康人である。最近ではこうした研究のレビューやメタアナリシスも報告されている1,2,3）。その結果、概して「小さいながらも統計学的に有意な効果」が報告されている。そしていくつかに分類される認知機能のうち、非言語性の記憶、言語性記憶、作動記憶、視空間技術、処理速度に効果があるとされる。しかし遂行機能や注意については、有意な効果はほぼ得られていない。一方で、CCTの運営・実施方法についても検討されている。やっぱり、と思うのは、グループでやるトレーニングに比べ、個別トレーニングでは効果がないということである。一体感とか競争心などが大切だということだろう。また一見逆説的ながら、週に3回以上のトレーニングは3回以下に比べて効果が劣るとのことである。筋トレなどでも類似の注意をする指導者がいる。これは毎日のようにやると、飽きて新鮮味がなくなり、注意力や集中力が欠けてくるということなのだろうか？長期的な介入、認知機能分野の複合的な効果に期待一方で多くの問題点や課題も指摘されている。まず介入期間の問題である。多くはせいぜい3ヵ月程度であり、例外的に長いものでも1年程度である。これでは短期的な効果はともかく、年単位の長期効果、まして認知症予防効果などにはとても言及できない。次にタスク、つまり介入の内容や問題は、伝統的に、注意、記憶、地誌的機能など神経心理学的な観点に基づいて作成されてきた。そこでわかっているのは、たとえば注意のタスクをやれば注意の機能で改善があるというように、やった分野は確かに伸びることである。しかし注意をやれば記憶というほかの認知機能分野も伸びるのかといったトランスファー（転移）効果の問題が注目されてきた。これまでのところ、この効果は難しそうだと考えられている。そうしたことから、タスクは伝統的な個々の神経心理学的分野から発展させた複合的なものが、より効果的だと考えられつつある。終わりに、2018年にアメリカの神経学会によりなされたMCIについてのガイドライン4）では、具体的な対応法として2つだけが述べられている。まず、週2回、6ヵ月以上の運動である。そして「数は少ないが、認知トレーニングの有効性も報告されている」と記されている。このようなことから「脳トレ」には、臨床医学としてさらなる成長が期待される。参考1）Lampi A, et al. Computerized cognitive training in cognitively healthy older adults: A systematic review and meta-analysis of effect modifiers. Pros Med 2014;11: e1001756.2）Bonnechere B, et al. The use of commercial computerised cognitive games in older adults: a meta-analysis. Sci Rep. 2020;10:15276.3）Lampit A, et al. Computerized Cognitive Training in Cognitively Healthy Older Adults: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. medRxiv. 2020 Oct 11.4）Petersen RC, et al. Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment: Report of the guideline development, dissemination, and implementation subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2018;90:126-135.

決着が付かずにくすぶり続ける新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行の起源問題。米国で新たな事態が勃発しています。米国議会の委員会の発表によると、COVID-19流行は中国・武漢の研究所にどうやら端を発するとの米国中央情報局（CIA）解析担当官6人の結論がほかでもないCIAからの袖の下によって変えさせられたとの密告がありました1）。密告した人物はかなり信用できる（highly credible）CIA上級職員であると委員会は言っています。CIAは豊富な科学的見識を有する7人をCOVID Discovery Teamに任命してCOVID-19の起源の検討に当たらせました。その検討の結果、最上級職の1人は野生動物をCOVID-19の起源と判断しましたが、ほかの6人全員は信頼性こそ低いものの武漢の研究所がおそらくCOVID-19の出どころであると結論しました。密告者によるとその後CIAから横槍が入り、野生動物起源説を支持するようにそれら6人の結論が変えさせられました。6人には相当の額の袖の下が支払われたと密告者は言っています。密告者から話を聞いた委員会をまとめる2人の議員、Brad Wenstrup氏とMike Turner氏はCOVID-19起源の検討に関する資料ややり取りのすべてを今月26日までに提供することをCIA長官William Burns氏に要求しています。また、COVID-19が盛んだったときにCIA最高執行責任者（COO）だったAndrew Makridis氏に事情聴取への出頭を求めています。事情聴取は情報提供の締切日26日に予定されています。CIAの広報担当者は密告者の主張に反論しており、特定の結論になるように解析担当者に金を払うことはないと述べています。とはいえCIAは密告を非常に深刻に受け止めており、調査を進め、議会には適切に情報を提供すると約束しています。ScienceのニュースにはCIA職員への研究者の印象が紹介されています2）。COVID-19の野生動物起源説を支持する検討結果をいくつか報告している米国有数の研究所Scripps Researchの進化生物学者Kristian Andersen氏はその1人です。その起源の研究で同氏はCIAの職員と何度か話をしており、密告のようなことはまったくあり得ない（obviously is bullshit）と言っています。それら報告の共著者のRobert Garry氏もAndersen氏と似た意見です。話を聞きに来たCIA職員の分子生物学の知識は確かなもので、偏りは一切感じなかったとGarry氏は言っています。米国の情報機関のほとんどは新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）が感染動物からヒトに移ってCOVID-19流行が始まったらしいとみています。しかしエネルギー省とFBI（連邦捜査局）はそうではなく研究所起源説を支持しています。CIAはというと結論に至っておらず、起源が動物か研究所かどうかという判断はできないとの見解を繰り返し表明しています。 参考1）Testimony From CIA Whistleblower Alleges New Information on COVID-19 Origins / Committee On Oversight and Accountability2）CIA bribed its own COVID-19 origin team to reject lab-leak theory, anonymous whistleblower claims / Science

動画解説第9回は、医学部6年生の女性から卒業試験に関するお悩み。日々の勉強で力がついてきている自負はあるが、やはり不安があり、最近の傾向を知りたいとのこと。大学によって出題傾向は違うのか？どの大学にも共通するものはあるのか？えど先生は、卒試で絶対気をつけるべきポイント、心構えを教えてくれました。

　『血尿診断ガイドライン』が10年ぶりに改訂された。改訂第3版となる本ガイドラインは、各専門医はもちろんのこと、一般内科医や研修医にもわかりやすいように原因疾患診断のための手順を詳細な「血尿診断アルゴリズム」として提示した。また、コロナ禍での作成ということもあり、最終章では「新型コロナワクチンと血尿」について触れている。今回、本ガイドライン改訂委員会の事務局を務めた小路 直氏（東海大学医学部外科学系腎泌尿器科学）に、内科医が血尿時の問診や専門医への紹介を行ううえで注意すべきポイントなどを聞いた。成人の血尿診断アルゴリズム、尿沈渣検査がカギ　小路氏はまず、非糸球体性血尿の鑑別が進行速度の早い尿路上皮がんの早期発見につながることから、「一般内科医でも血尿を相談された場合などには尿沈渣検査をぜひ実施してほしい」と強調した。また、「非糸球体性血尿が検出されればその後は泌尿器科が対応し、糸球体性血尿が検出された場合には腎臓内科医が対応することになる。かかりつけ医受診の段階で、非糸球体性か糸球体性かを判断することで、患者が次の受診施設の選択で迷わずに済む」とも説明した。尿沈渣検査には遠心分離機が必要だが、それを所有するクリニックは多くはないため、外注に頼らざるを得ないのが現状だろう。もちろん、診療報酬点数（尿沈渣［鏡検法］27点）が算定できるため、尿路上皮がんの早期発見ならびに、紹介先の目星をつけるためにも「尿試験紙で血尿と判断された場合には、尿沈渣検査までは実施し、可能であれば尿細胞診や腹部超音波の実施もお願いしたい。ただし、尿細胞診は悪性度が強いがんでないと検出できないことには留意いただきたい」と話した。＜内科医がおさえておきたい検査＞・血液検査（血清クレアチニン異常高値）・尿沈渣検査　　　均一赤血球（非糸球体性血尿）　　　血尿に加え尿蛋白や細胞円柱/変形赤血球（糸球体性血尿）・尿細胞診 (悪性度の高い尿路上皮がんでないと検出ができないことに留意)・腹部超音波検査　　　尿路上皮がんや腎がんの検出感度は十分でないことに留意したうえで、適応を検討　なお、肉眼的血尿を呈する（または既往のある）患者で以下の場合には、腎臓内科への早期紹介が勧められるため、特筆すべき点としてフローチャートには赤字で示されている。・cola-like urine（コーラ色の褐色尿）・高度尿蛋白および/または進行性の腎機能低下・尿路感染症を疑う所見を欠く発熱・呼吸器症状や皮膚症状など他の全身症状・腎後性因子が否定される腎機能障害抗血小板薬や抗凝固薬服用が血尿を引き起こす可能性は低い　次に同氏は、よくある患者紹介の事例として“抗血小板薬や抗凝固薬服用患者が紹介されるケース”について言及した。本ガイドラインの「BQ12：抗血小板薬、抗凝固薬を服用している顕微鏡的血尿患者に対して通常の精査は必要か？」では、これらの薬剤を服用している患者において顕微鏡的血尿が認められた場合には、服用が原因であると判断することは困難であるため、これらの薬物を服用していない患者と同様に評価を行う必要があり、リスク分類に基づく精査を考慮する、と要約されている。これについて同氏は「抗血小板薬や抗凝固薬の“出血”という副作用が血尿を連想させやすいものの、種々の研究から鑑みても抗血栓薬に起因する血尿だと判断することは難しい。なお、この件は米国・泌尿器学会のガイドラインやリスク分類も参照している。ただし、専門医にとっては、膀胱鏡検査を実施する際のリスク因子になることはポイントで、念頭に置いておく必要がある」とコメントした。ご存じですか？ビタミンCによる偽陰性　「BQ3：血尿を診断するための採尿方法はどのようにすべきか？」において、採尿前の注意事項として（1）健診など尿試験紙でのスクリーニングではアスコルビン酸（ビタミンC）が存在すると偽陰性となることがあるため、アスコルビン酸を多く含む物の摂取を控える、と記載されている。これは健診時の常識のようだが、医療者によって注意事項として触れているか否かのバラつきがあるようだ。これについて、「結果が出た後に服用状況を確認する必要はないが、医療者としては尿試験紙に影響を及ぼす点は理解しておき、検査前の患者に対し、事前にビタミンCの服用で偽陰性になる点をインフォメーションしておく必要はあるだろう」とコメントした。コロナワクチン接種後の肉眼的血尿はIgA腎症のサインか　このほか、専門医がおさえておくべきCQは以下のとおり。―――CQ1：蛋白尿を合併しない成人の顕微鏡的血尿患者において腎生検で同定される病態は何か？CQ2：顕微鏡的血尿の初回精査で異常を指摘されなかった患者に対して定期的経過観察は必要か？CQ3：成人の尿路上皮がん高リスク患者の診断においてCT urographyは推奨されるか？―――　最後に新型コロナワクチンと血尿との関係について、ワクチン接種後に腎炎が再発・再燃する症例が世界的に明らかになり、とくにIgA腎症の既往者では接種後の尿でコーラ色や紅茶色を認めるとの報告がある。これらの症例には1）全例がmRNAワクチン接種後、2）女性に多い、3）遷延する腎機能障害を認める症例はごく一部で大部分は一過性の尿所見増悪に留まる、という特徴があることが国内の調査1）や前向き観察研究からも明らかになってきている。しかし、ワクチン接種が腎症の発症を助長しているわけではなく、むしろ未診断の症例が顕在化した可能性が高いことから、同氏は泌尿器科医や一般内科医に向けて「ワクチン接種後に血尿を訴えた患者が来院した場合には、既往の確認のみならず、IgA腎症の存在を疑い、腎臓内科医への相談も視野に入れて診察に当たってほしい」と述べた。

　サーモフィッシャーは2023年8月29日、次世代シーケンシング（NGS）技術を用いたコンパニオン診断システム「オンコマイン Dx Target Test マルチ CDxシステム」に関し、非小細胞肺がんを対象としたHER2遺伝子変異に対するトラスツズマブ デルクステカン（商品名：エンハーツ）の治療適応判定の補助に対して、保険適用されたことを発表した。適応判定補助に対応するがん種ごとの遺伝子変異などと医薬品非小細胞肺がん・BRAF遺伝子V600E変異：ダブラフェニブとトラメチニブの併用投与・EGFR遺伝子変異：ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブ、オシメルチニブ、ダコミチニブ・HER2遺伝子変異：トラスツズマブ デルクステカン・ALK融合遺伝子：クリゾチニブ、アレクチニブ、ブリグチニブ、ロルラチニブ・ROS1融合遺伝子：クリゾチニブ、エヌトレクチニブ・RET融合遺伝子：セルペルカチニブ甲状腺がん・RET融合遺伝子：セルペルカチニブ甲状腺髄様がん・RET遺伝子変異：セルペルカチニブ

　主要な非心臓胸部手術を受けた患者において、コルヒチンは臨床的に重大な周術期心房細動（AF）および非心臓術後の心筋障害（MINS）の発生を有意に低下しないばかりか、ほとんどは良性だが非感染症性下痢のリスクを増大することが示された。カナダ・Population Health Research InstituteのDavid Conen氏らが、コルヒチンの周術期AF予防について検証した国際無作為化試験「COP-AF試験」の結果を報告した。炎症性バイオマーカー高値は、周術期AFおよびMINSリスク増大と関連することが知られている。これらの合併症の発生を抗炎症薬のコルヒチンが抑制する可能性が示唆されていた。Lancet誌オンライン版2023年8月25日号掲載の報告。11ヵ国45施設で無作為化プラセボ対照試験　COP-AF試験は、11ヵ国（オーストリア、ベルギー、カナダ、中国、コロンビア、イタリア、マレーシア、パキスタン、スペイン、スイス、米国）の45施設で行われた研究者主導の無作為化プラセボ対照試験。低用量コルヒチンが主要な非心臓胸部手術後の周術期AFおよびMINSの発生予防に有効であるかを評価した。　主要な非心臓胸部手術を受ける55歳以上の患者（全身麻酔で施術し術後少なくとも1泊の入院が予想される）を、無作為に1対1の割合で、経口コルヒチン0.5mgを1日2回またはマッチングプラセボを投与する群に割り付け、術後4時間以内に投与を開始し10日間継続した。　無作為化はコンピュータ・ウェブベースシステムを用いて行い、施設による層別化を行った。医療ケア提供者、患者、データ収集担当者、評価者は治療割り付けをマスクされた。　主要アウトカムは2つで、フォローアップ14日間の臨床的に重大な周術期AFおよびMINSの発生であった。主な安全性アウトカムは敗血症または感染症の複合、および非感染性下痢とした。すべての解析で、intention-to-treat解析を原則とした。周術期AFとMINSの発生は有意差なし、一方で非感染性下痢が3.64倍　2018年2月14日～2023年6月27日に、3,209例（平均年齢68歳［SD 7］、男性1,656例［51.6％］）が登録された。　臨床的に重大な周術期AFの発生は、コルヒチン群103/1,608例（6.4％）、プラセボ群120/1,601例（7.5％）であった（ハザード比[HR]：0.85［95％信頼区間[CI]：0.65～1.10］、絶対リスク減少[ARR]：1.1％［95％CI：－0.7～2.8］、p＝0.22）。　MINSの発生は、コルヒチン群295/1,608例（18.3％）、プラセボ群325/1,601例（20.3％）であった（HR：0.89［95％CI：0.76～1.05］、ARR：2.0％［95％CI：－0.8～4.7］、p＝0.16）。　また、敗血症または感染症の複合の発生は、コルヒチン群103/1,608例（6.4％）、プラセボ群83/1,601例（5.2％）であった（HR：1.24［95％CI：0.93～1.66］）が、非感染性下痢は、コルヒチン群（134/1,608件［8.3％］）がプラセボ群（38/1,601件［2.4％］）よりも多く認められた（HR：3.64［95％CI：2.54～5.22］）。

　大血管前方循環脳卒中に対する血管内治療での静脈内血栓溶解療法の意義を検討したオランダ・アムステルダム大学のCharles B. Majoie氏らは、血管内治療センターに直接入院した患者において、血管内治療単独が血管内治療＋静脈内血栓溶解療法に対し非劣性であることを立証できなかったと報告した。血管内治療前の静脈内血栓溶解療法が推奨されているが、その意義は血管内治療が可能な施設に直接入院した患者では疑問視されていた。既存の6つの無作為化試験では、2試験で血管内治療単独の非劣性が示されているが、4試験では統計学的確証は得られておらず、研究グループは今回、この6試験の参加者データを用いてメタ解析を行った。Lancet誌オンライン版2023年8月25日号掲載の報告。6つの無作為化試験の患者データをメタ解析　研究グループは、血管内治療単独（単独群）の血管内治療＋静脈内血栓溶解療法（併用群）に対する非劣性を評価するImproving Reperfusion Strategies in Acute Ischaemic Stroke（IRIS）コラボレーションを立ち上げ、システマティック・レビューとメタ解析を行った。　「stroke」「endovascular treatment」「intravenous thrombolysis」および同義語の単語を用いて、データベース開始～2023年3月9日に公表された論文について、PubMed、MEDLINEを検索。言語を問わず、関連トピックの無作為化試験を包含した。特定した試験の著者らに、IRISコラボレーションのメタ解析に参加することの同意を得たうえで、個別参加者のデータを各試験の主任研究者から提供してもらい、研究グループによって一元的に解析・評価した。　主要アウトカムは、90日時点の修正Rankin Scale（mRS）スコア。単独群の非劣性マージンは、補正後共通オッズ比（acOR）の95％信頼区間（CI）下限値0.82とし、順序回帰法にてアウトカム改善（機能的独立性の絶対差5％に相当）への移行について評価した。すべての解析は、混合効果モデルを用いて行った。90日時点のmRSスコア中央値は同等　検索により1,081試験を特定し、解析に適格であった6試験（被験者計2,313例、単独群1,153例、併用群1,160例）を包含した。6試験のリスクバイアスは低～中程度であった。また、試験間のばらつきは小さく、主に血栓溶解薬の選択と用量および死刑執行国に関連したものであった。　90日時点のmRSスコア中央値は、単独群3（四分位範囲[IQR]：1～5）、併用群2（1～4）であった（acOR：0.89、95％CI：0.76～1.04）。あらゆる頭蓋内出血の発現頻度は、併用群よりも単独群で低かった（0.82、0.68～0.99）。症候性の頭蓋内出血の発生率および死亡率については、大きな違いはみられなかった。　これらの結果を踏まえて著者は、「さらなる研究では、費用対効果の解析のほか、患者の特性や薬剤の不足あるいは供給の遅れといった、血管内治療前の静脈内血栓溶解療法の潜在的な利点を相殺すると予想される個別の要因に焦点が当てられるだろう」と述べている。

　藤田医科大学の横井 里奈氏らは、ブレクスピプラゾールによる抗精神病薬治療に対する統合失調症患者の主観的評価を調査した。Fujita Medical Journal誌2023年8月号の報告。　本研究は、14週間のプロスペクティブ観察研究として実施した。対象は、2019年2月～2020年1月に本研究に参加した統合失調症患者19例。　主な結果は以下のとおり。・ブレクスピプラゾール治療開始時の患者の平均年齢は40.6±14.2歳、臨床全般印象度の重症度（CGI-S）スコアの平均値は4.6±1.2であった。・14週間のブレクスピプラゾール治療により、抗精神病薬治療下主観的ウェルビーイング評価尺度短縮版の日本語版（SWNS-J）合計スコアの有意な改善が認められた（p＝0.0084）。　【SWNS-J合計スコア】68.1±22.3（2週目） → 79.5±21.0（14週目）・SWNS-Jの下位尺度であるセルフコントロール（p＝0.0053）および社会的統合（p＝0.012）においても、有意な改善が認められた。　【SWNS-Jセルフコントロールスコア】14.0±4.7（2週目） → 17.0±4.7（14週目）　【SWNS-J社会的統合スコア】13.9±6.0（2週目） → 16.0±5.1（14週目）・観察期間中、他のSWNS-J下位尺度または薬に対する構えの評価尺度（DAI-10）スコアの有意な改善は認められなかった。・SWNS-J合計スコアとDAI-10（r＝0.31、p＝0.19）またはCGI-Sスコア（r＝－0.18、p＝0.47）との相関が認められなかった。　結果を踏まえて著者らは、「ブレクスピプラゾール治療は、統合失調症患者の主観的なウェルビーイングを改善する可能性が示唆された。服薬アドヒアランスを高めるためには、患者の主観的な評価を長期にわたり実施することが重要である」としている。

オミクロン株対応２価ワクチン、有効性の持続期間は感染に対する予防効果：接種2週間後で28.9％、15週間後で3.8％入院または死亡に対する予防効果：接種２週間後で67.4%、20週間後で38.4%100%90%感染に対する予防効果80%70%67.4%58.6%60%50%入院または死亡に対する予防効果47.5% 46.5%42.9%45.4%44.3%43.1%42.0%40.8%39.6%38.4%40%30%20%10%0%28.9% 28.8%26.8%22.7%18.3%13.7%15.7%0.0%0128.9%3.8%34567891011121314151617181920接種後の週数対象：米国の12歳以上の約630万人方法：2022年９月１日～2023年２月10日、オミクロン株対応２価ワクチンの接種者と非接種者※で、感染、入院または死亡に対する予防効果を評価※接種回数が1回少ない接種者（例：追加接種1回vs.初回シリーズのみ接種、追加接種2回vs.追加接種1回）出典：Lin DY, N Engl J Med. 2023;388:1818-1820.Copyright © 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.

日焼けの外用薬（2）Q84都会の病院での日直バイト中、30代の男性が両肩に痛みのある水疱を伴う紅斑を主訴に受診した。どうやら某山への観光帰りの患者で、2日前にタンクトップ姿で炎天下の中、サイクリングで走り回っていたようだ。とくに既往はなく、皮疹は露光部に一致しており水疱底は赤い。痛みが強く、対応を希望されて受診している。そういえば何やら新しい外用薬があったな。試してみよう。2018年に販売開始となった新しい外用薬は？