認知症の行動・心理症状（BPSD）は、認知症の初期段階から頻繁にみられる症状であり、軽度認知障害（MCI）でも出現することが少なくない。しかし、BPSDが予後にどのような影響を及ぼすかは不明である。国立長寿医療研究センターの野口 泰司氏らは、認知障害を有する人におけるBPSDと死亡率との関連を踏査した。Journal of epidemiology誌オンライン版2024年3月23日号の報告。　2010～18年に国立長寿医療研究センターを受診した、初回外来患者を登録したメモリークリニックベースのコホート研究であるNCGG-STTORIES試験に参加した、MCIまたは認知症と診断された男性1,065例（平均年齢：77.1歳）および女性1,681例（同：78.6歳）を対象に、縦断的研究を実施した。死亡関連の情報は、参加者または近親者から返送された郵送調査より収集し、最長8年間フォローアップ調査を行った。BPSDは、ベースライン時にDementia Behavior Disturbance Scale（DBD）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に死亡した患者は、男性で229例（28.1％）、女性で254例（15.1％）であった。・Cox比例ハザード回帰分析では、DBDスコアが高いほど、男性で死亡リスク増加との有意な関連が認められたが（最適四分位スコア群と比較した最高四分位スコア群のハザード比：1.59、95％信頼区間[CI]：1.11～2.29）、女性では認められなかった（同：1.06、95％CI：0.66～1.70）。・DBDの項目のうち死亡リスクの高さと関連していた項目は、日常生活に対する興味の欠如、日中の過度な眠気、治療拒否であった。　著者らは、「認知機能低下が認められる男性において、BPSDと予後不良との潜在的な関連性が示唆された」としている。

　大都市の明るい光は人々の心をワクワクさせるかもしれないが、脳卒中リスクを高める可能性もあることが、浙江大学（中国）医学部のJian-Bing Wang氏らによる研究で示された。この研究結果は、「Stroke」3月25日号に掲載された。Wang氏らは、夜を明るく照らす屋外の人工光（以下、夜間の人工光）が脳の血流に影響を与えて脳卒中が起こりやすくなるようだとの見方を示している。研究の背景情報によると、人工光の過剰な使用によって、世界人口の5分の4が光害環境で暮らさざるを得ない状況に置かれているという。　Wang氏らは、中国の東海岸の主要な港湾都市で工業都市でもある寧波（人口約820万人）に住む2万8,302人の成人（平均年齢61.51±11.02歳）のデータを分析し、夜間の人工光への曝露と脳血管疾患との関連を検討した。脳血管疾患には、動脈に血栓が詰まって脳への血流が阻害されることで生じる脳卒中〔虚血性脳卒中（脳梗塞）〕や脳の動脈の出血による脳卒中（出血性脳卒中）がある。夜間の人工光への曝露量と大気汚染を、光害をマッピングした衛星画像を用いて評価し、それぞれ4群に分類した。　2015年から2021年までの6年間の追跡期間中に1,278件の脳血管疾患（虚血性脳卒中777件、出血性脳卒中133件）が発生していた。解析の結果、夜間の人工光の曝露量が最も多い群では最も少ない群に比べて、脳血管疾患のリスクが43％高いことが示された。また、大気中の粒子状物質（燃料の燃焼、粉塵、煙など）であるPM2.5やPM10、自動車や発電所などから排出される窒素酸化物の曝露量が最も多い群では最も低い群に比べて脳血管疾患のリスクがそれぞれ41％、50％、31％高いことも判明した。　これらの研究結果に基づきWang氏は、「潜在的に有害な影響から身を守るため、特に都市部に住んでいる人に、夜間の人工光への曝露量を減らすことを考慮するよう助言したい」と米国心臓協会（AHA）のニュースリリースの中で述べている。　Wang氏らの説明によれば、夜間に持続的に明るい光にさらされると睡眠を促すホルモンであるメラトニンの分泌が抑制される。また、夜間の人工光によって質の高い睡眠が妨げられることで、脳卒中リスクが高まる可能性が考えられるという。同氏は、「大気汚染だけでなく、光害などの環境要因による疾病負担を軽減するため、より効果的な政策と予防戦略を立てる必要がある。このことは特に、人口密度が高く大気汚染レベルの高い地域に住む人にとって重要だ」と指摘している。

　幼少期から10代前半にかけて、加糖飲料や果汁100％ジュースを多く摂取していた男子は、思春期後期に成長した時点でインスリン抵抗性が亢進し、2型糖尿病の発症リスクが高い状態にあることを示すデータが報告された。米ハーバード大学医学大学院のSoren Harnois-Leblanc氏らの研究によるもので、米国心臓協会（AHA）の生活習慣科学セッション（EPI-Lifestyle 2024、3月18～21日、シカゴ）で発表された。　この研究は、1999年から米国マサチューセッツ州東部で実施されている、母親とその子どもを対象とする長期コホート研究（Project Viva）のデータを用いて行われた。Project Vivaの研究期間中に出産した妊婦は2,128人で、子どもが幼児期（年齢中央値3.1歳）、小児期（同7.6歳）、および思春期前期（同12.9歳）という三つの時点で、母親に対して食物摂取頻度調査票（FFQ）を用いた子どもの食習慣の調査を実施。この調査に回答し、かつ糖尿病の家族歴のない子どもは972人で、そのうち思春期後期（年齢中央値17.4歳）に血液検査を受けていた455人（女子240人）を解析対象とした。　FFQから、加糖飲料、果汁100％ジュース、および、果物（ジュースではなく果実そのもの）の摂取量が把握され、それぞれ3回の調査の平均値を算出。それらの値と思春期後期の空腹時血糖値、HbA1c、インスリン抵抗性（HOMA-IR）との関連が検討された。この関連の解析に際しては、子どもの年齢、BMI（Zスコア）、生活習慣、食事の質、母親のBMI、社会経済的地位などの影響を調整した。　解析の結果、男子の場合、幼少期から思春期前期に加糖飲料を毎日約8オンス（約237mL）摂取していた場合に、思春期後期のインスリン抵抗性が34％高いことが分かった。インスリン抵抗性は、筋肉や肝臓などの細胞が、血液からブドウ糖を取り込みにくくなっていることを意味し、インスリン抵抗性の高い状態は2型糖尿病の発症リスクが高い。実際、この研究では、幼少期から思春期前期にかけて加糖飲料を毎日約8オンス摂取していた男子は、思春期後期の空腹時血糖値が5.6mg/dL高値であり、HbA1cは0.12％高かった。一方、女子では顕著なリスク上昇が見られなかった。　幼少期から思春期前期にかけて果汁100%ジュースを1日に1回摂取することは、男子では思春期後期のHbA1cが0.07％高いことと関連があったが、女子では0.02％というわずかな上昇にとどまっていた。なお、果物の摂取量に関しては、男子・女子ともに、2型糖尿病リスクに明らかな影響を及ぼしていないことが示された。　本研究には関与していない、米国心臓協会（AHA）の栄養委員会のメンバーであるPenny Kris-Etherton氏は、「2型糖尿病の発症リスクを示す複数の指標が、これほど若い時期から上昇していることは驚くべきことだ。これまでにも、加糖飲料の摂取を制限して、代わりに多くの栄養素を豊富に含んでいる果物を丸ごと摂取することが推奨されてきているが、報告された研究結果はその推奨の内容を支持するものである」と述べている。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　この数年で、心停止者の命を救うための自動体外式除細動器（AED）を公共施設に設置する動きが大きく広がっているが、残念ながら、実際にAEDが使用される機会は少ないようだ。米ミズーリ大学カンザスシティ校のMirza Khan氏らによる研究で、病院の外の環境で起こった心停止（院外心停止）約1,800件のうち、AEDが使用されたのは13件のみであったことが示された。この研究結果は、米国心臓病学会（ACC 24、4月6〜8日、米アトランタ）で発表予定。　院外心停止症例の多くで近くにAEDが設置されていたが、バイスタンダー（心停止者の近くに居合わせた人）がそれに気付かなかった可能性がある。Khan氏は、「公共の場でのAEDの普及は、人々が適切なタイミングと方法でそれらを使用できるようにするためには重要だ。ただし、使用可能なAEDが近くにあることを人々が知る必要がある。適切な場所にAEDを設置するだけでは不十分なのだ」と指摘する。　米疾病対策センター（CDC）によると、家庭や公共の場では毎年35万6,000件以上の心停止が発生しているが、その生存率は約10％に過ぎない。AEDは胸部に装着する小型の高性能装置で、心停止者の心臓のリズムを素早く分析し、必要に応じて救命の可能性のある電気ショックを与える。AEDは、訓練を受けていない人でも簡単に使用できるように設計されており、多くの州で空港、ショッピングモール、学校、スポーツジムなどの公共の場に設置することが法律で義務付けられている。　今回の研究は、AEDが実際にどの程度活用されているのかを調べたもの。Khan氏らは、米国の登録データを用いて2019年から2022年の間にカンザスシティの家庭内または公共の場で発生した1,799件の心停止症例のデータを分析した。また、カンザスシティのAEDの設置場所を示した地図のデータベースに基づき、最寄りのAEDまで歩いた場合にかかる時間を算出した。　心停止症例の大部分（85％）は家庭内で発生しており、そのうちの42％でバイスタンダーによる心肺蘇生法（CPR）が施されていた。ただ、これらの症例の4分の1近くでは、患者の自宅から徒歩4分以内にAEDが設置されていたが、AEDが使用されたケースはなかった。　一方、公共の場で発生した心停止症例では、約42％でバイスタンダーがCPRを施していたが、AEDが使用されたのは約7％だった。また、公共の場で発生した症例の半数近くでは、徒歩4分以内の場所にAEDが設置されていた。バイスタンダーがCPRを行い、かつ心停止が起こった場所から徒歩4分以内の場所にAEDが設置されているという「最善のシナリオ」のケースでも、AEDが使われたのは、わずか4例中1例程度だったという。　幸いなことに、多くの地方自治体がAEDにアクセスできる場所について市民の認知度を高める取り組みを進めている。Khan氏は、「各地の地方自治体や組織の熱意を目の当たりにして心強く感じてきた。彼らは、われわれが期待するAEDの設置数と実際の利用率との間のギャップを縮めるための取り組みを次の段階に進めるため、今回の研究を役立てることに極めて意欲的だ」と言う。　ACCによると、人々が心停止の兆候について知識を得て理解することは極めて重要だ。具体的な兆候としては、突然倒れて意識を失う、叫んだり揺さぶったりしても反応しない、息を切らしている、あるいは呼吸していない、脈が触知できないなどが挙げられる。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　高齢者に対し、座って過ごす時間を減らすためのシンプルな介入を6カ月間実施したところ、1日当たりの座位時間を30分以上減らすことに成功し、収縮期血圧も低下したとする研究結果が報告された。米カイザーパーマネンテ・ワシントン・ヘルスリサーチ研究所のDori Rosenberg氏らによるこの研究の詳細は、「JAMA Network Open」に3月27日掲載された。　今回の研究の背景情報によると、高齢者は通常、起きている時間の65〜80％を座位で過ごしている。このような座位中心の生活は、心疾患や糖尿病を招きかねない。　Rosenberg氏らは今回、60〜89歳でBMIが30〜50の成人283人（試験開始時の平均年齢68.8歳、女性65.7％）を対象にランダム化比較試験を実施し、座位時間を減らし、血圧を改善することを目的にした介入の効果を検討した。対象者は、6カ月にわたってI-STANDと呼ばれる介入を受ける群（140人、介入群）と、そうした介入を受けない対照群（143人）にランダムに割り付けられた。I-STANDは座位行動を減らすために励ましや個別の目標設定を提供するもので、介入群に割り当てられた人は、健康的な生活に関する10回のコーチングセッションを受けたほか、ワークブックやスタンディングデスク、活動量計を提供された。また、試験開始時とその3カ月後には活動量計のデータに関するフィードバックも受けた。一方、対照群も健康的な生活に関するコーチングセッションを10回受けたが、その内容に立位や活動量を増やすことは含まれていなかった。　試験開始時には、147人（51.9％）が高血圧の診断を受けており、97人（69.3％）が1種類以上の降圧薬を服用していた。介入群での1日当たりの座位時間は、試験開始から3カ月後には平均31.44分、6カ月後には31.85分減少していた。また、介入群では6カ月後に収縮期血圧も平均3.48mmHg低下していた。　Rosenberg氏は、「これらの結果は非常に期待の持てるものだ。なぜなら、特に慢性的な痛みや身体能力の低下など、さまざまな制限を抱えて生活している可能性が高い高齢者にとって、座位時間を減らすことは身体活動を増やすよりも容易な変化だからだ」と話している。　研究グループは、今回の研究で得た知見をさらに進展させる可能性のあるいくつかのフォローアップ研究を検討しており、特に、この介入法を簡略化しても同様の効果が見込めるのかどうかに高い関心を抱いている。Rosenberg氏は、「どの要素が最も影響力があるのかは不明だ。座位時間を減らすために、スタンディングデスクや活動量計、10回のコーチングセッションの全てが必要なのか。それとも、そうした要素が一つか二つあれば間に合うのか。こうしたことを明らかにすることは、リソースの限られた医療現場でこの介入法を効果的に導入するための方法を検討する際に役立つだろう」と話している。研究グループはさらに、こうした介入が高齢者の転倒リスクや脳の健康に与える影響について調査することにも関心を示している。

　人間の脳は、世代を重ねるごとに大きくなっていることが、新たな研究で明らかになった。研究グループは、脳のサイズが大きくなることで脳の予備能が高まり、それが認知症の発症リスクの低下に寄与している可能性があると考察している。米カリフォルニア大学デービス校アルツハイマー病研究センター所長のCharles DeCarli氏らによるこの研究の詳細は、「JAMA Neurology」に3月25日掲載された。　この研究では、1925年から1968年の間に出生したフラミンガム心臓研究参加者3,226人（女性53％）の脳MRIのデータを用いて、出生年代により頭蓋骨および脳の容積に差が認められるのか否かを検討した。これらの参加者の中に認知症患者や脳卒中の既往歴のある人は含まれていなかった。参加者の脳MRIは、1999年3月18日から2019年11月15日の間に実施され、実施時の対象者の平均年齢は57.4歳（範囲45〜74歳）だった。　その結果、脳のサイズは年代を追うごとに徐々に大きくなっていることが明らかになった。例えば、1930年代生まれの人に比べて1970年代生まれの人では、頭蓋内容積が6.6％（1,234mL対1,321mL）、白質の体積が7.7％（441.9mL対476.3mL）、海馬の体積が5.7％（6.51mL対6.89mL）、脳表面積が14.9％（1,933cm2対2,222cm2）大きかった。　こうした結果を受けてDeCarli氏は、「生まれた年代は、脳の大きさと長期的な脳の健康に影響を与えるようだ」と話している。　研究グループは、これらの結果は米国でのアルツハイマー病発症の傾向と一致する可能性があるとの見方を示している。現在、米国のアルツハイマー病患者の数は約700万人に上り、その数は2040年までに1120万人を超えると予想されている。一方で、全人口に占めるアルツハイマー病患者の割合は減少傾向にあり、認知症の発症率は、1970年代から10年ごとに約20％減少していることが過去の研究で示されている。こうしたことを踏まえて研究グループは、「アルツハイマー病の発症率が低下している理由の一つには、脳のサイズが大きくなっていることが関係しているのかもしれない」との見方を示している。　DeCarli氏は、「今回の研究で観察されたような、より大きな脳の構造は、脳の発達および脳の健康状態の向上を反映している可能性がある。脳のサイズが大きいということは、脳の予備能が大きいということであり、アルツハイマー病やそれに関連する認知症のような加齢に伴う脳疾患の晩年における影響を緩和する可能性があるからだ」と話している。

　認知症のリスク因子の中で修正可能なものとしては、糖尿病、大気汚染、飲酒という三つの因子の影響が特に大きいとする研究結果が報告された。英オックスフォード大学のGwenaelle Douaud氏らの研究によるもので、詳細は「Nature Communications」に3月27日掲載された。　Douaud氏らは脳画像データを用いて行った以前の研究で、アルツハイマー病やパーキンソン病、および加齢変化などに対して特に脆弱な神経ネットワークを特定している。このネットワークは、脳のほかの部分よりも遅れて思春期に発達し始め、高齢期になると変性が加速するという。今回の研究では、この脆弱な神経ネットワークの変性に関与している因子の特定を試みた。　研究には、英国で行われている一般住民対象大規模疫学研究「UKバイオバンク」の参加者のうち、脳画像データやさまざまなライフスタイル関連データがそろっている3万9,676人（平均年齢64±7歳）のデータを利用。認知症リスクに影響を及ぼし得る161の因子と、脆弱な神経ネットワークの変性との関連を検討した。161の因子のうち、遺伝的因子などの修正不能のもの以外は、食事、飲酒、喫煙、身体活動、睡眠、教育、社交性、大気汚染、体重、血圧、糖尿病、コレステロール、聴覚、炎症、抑うつという15種類に分類した。　年齢と性別の影響を調整後の解析により、脆弱な神経ネットワークの変性への影響が強い修正可能な因子として、医師により診断されている糖尿病（r＝－0.054、P＝1.13E－24）、2005年時点の居住環境の二酸化窒素濃度（r＝－0.049、P＝5.39E－20）、アルコール摂取頻度（r＝－0.045、P＝3.81E－17）という三つの因子が特定された。また、遺伝的背景は多かれ少なかれ、脆弱な神経ネットワークの変性に影響を与えていることも分かった。　Douaud氏は、「われわれは既に特定の脳領域が加齢変化の初期に変性することをつかんでいたが、今回の研究により、その領域は糖尿病と交通関連の大気汚染、および飲酒に対しても脆弱であることが示された。また、その領域の変性は心血管死、統合失調症、アルツハイマー病、パーキンソン病のリスクにも関連があるようだ」と述べている。　論文共著者の1人である米テキサス大学リオグランデバレー校のAnderson Winkler氏は、「今回の研究は、脳の『弱点』とも言える脆弱な神経ネットワークに生じる変性のリスク因子について、その寄与の程度を定量的かつ網羅的に評価し得たことに意義がある」としている。

　心血管疾患（CVD）で入院した患者のうち、入院前にアクティブな趣味を持っていた患者は、退院時のフレイルのリスクが低いという研究結果が発表された。一方で、入院前に趣味があったとしても、その趣味がアクティブなものでなければ、リスクの低下は見られなかったという。これは飯塚病院リハビリテーション部の横手翼氏らによる研究であり、「Progress in Rehabilitation Medicine」に2月22日掲載された。　趣味を持つことと死亡や要介護のリスク低下との関連を示す研究はこれまでに報告されており、入院中の運動不足で身体機能が低下しやすいCVD患者でも、趣味を持つことが身体機能の維持やフレイルの予防に役立つと考えられる。そこで著者らは、入院前に行っていた趣味と退院時のフレイルとの関連について、趣味の内容にも着目して検討した。　研究対象は、2019年1月～2023年6月に飯塚病院に入院し、その後自宅に退院したCVD患者のうち、入院前から日常生活の介助を要する患者などを除いた269人（平均年齢68.4±11.5歳、男性72.2％）。対象患者のCVD・手術には、心不全、心筋梗塞、狭心症、冠動脈バイパス術、大動脈弁置換術、僧帽弁形成術、大動脈グラフト置換術が含まれた。　患者の状態が安定した後、入院前の趣味に関する情報を入手し、身体活動を伴う趣味（スポーツ、買い物、旅行など）を「アクティブな趣味」、それ以外の趣味（テレビ・映画鑑賞、スポーツ観戦、楽器演奏など）を「非アクティブな趣味」、趣味のない場合は「無趣味」に分類した。フレイルについては退院前日に、日本語版フレイル基準（J-CHS基準）の5項目（筋力低下、歩行速度低下、疲労感、体重減少、身体活動低下）により評価。3項目以上に該当する人を「フレイル」、1～2項目に該当する人を「プレフレイル」に分類した。　その結果、無趣味群（77人）ではプレフレイルの割合が61.4％、フレイルの割合が22.9％、非アクティブな趣味群（64人）では同順に53.2％、37.1％、アクティブな趣味群（128人）では同順に57.4％、13.9％だった。　次に、患者背景の差（年齢、性別、BMI、疾患、入院期間、就労状況、入院時の左室駆出率、入院前のフレイル）を調整して解析すると、アクティブな趣味群は、プレフレイルまたはフレイルのオッズ低下と有意に関連していることが明らかとなった（無趣味群と比較したオッズ比0.41、95％信頼区間0.17～0.90）。一方、非アクティブな趣味群ではこの関連は認められなかった（同1.56、0.52～4.64）。また、アクティブな趣味群では無趣味群と比べて、J-CHS基準の5項目のうち、歩行速度低下、疲労感、身体活動低下のオッズが有意に低かった。　以上から著者らは、「入院前にアクティブな趣味を持っていた患者は、趣味のない患者と比べて退院時にフレイルとなるリスクが低かった。一方で、非アクティブな趣味を持っていた患者では、リスクの低下は認められなかった」と結論。また、アクティブな趣味と疲労感の低下が関連していたことの説明の一つとして、アクティブな趣味を持つことが、入院中のリハビリテーションや理学療法への動機付けとなり、身体機能の維持に寄与する可能性があるとしている。

今年度の診療報酬改定で導入される「長期収載品の選定療養」に伴い、ジェネリック医薬品（GE）がある医薬品での先発品使用で一部自己負担増が発生するため、これに関連して、最近の報道で再び目にするようになったのが「ヒルドイド（一般名：ヘパリン類似物質）」である。過去に美容目的にもかかわらず、保険診療を利用して処方を受けている人たちの存在が報道を賑わせたが、今回は10月から始まる前述の自己負担増対象の1,095品目が厚生労働省から公表され、その中にヒルドイドが含まれていたことで、また話題となっているようだ。ちょっと今回はこの件について徒然なるままに書いてみたいと思う。GE促進効果はあるの？私自身は、今回の新制度を施行することで、現在約80％と言われるGE使用率（あくまでGEがある医薬品での数量比率）を多少引き上げることにはなるかもしれないが、欧米並みのGE使用率の達成を指標に考えるならば、効果的な施策とはならないだろうと考えている。おそらく多くの医師も同様の考えではないだろうか？そもそも、先発品とGEとの薬価の差が縮小する中で、両者の差額の4分の1だけ自己負担が増えても患者にとって経済的“ペナルティ”の意義は小さい。これまで希望して先発品を選択している患者の多くは、もともと自己負担能力がある場合か、逆に自己負担がほとんど発生しない場合だからだ。一方で医師側の処方マインドには多少影響があるかもしれない。今回の制度では「医療上必要とする場合は（全額）保険給付」となったこともあり、レセプト審査は厳格化すると予想されるし、負担増となる患者に対して改めて説明の労力が必要になるからである。とはいえ、繰り返しになるが、やはり自己負担増が差額の4分の1に過ぎないという現実を考えれば、この方面からのGE使用促進効果も遠からず頭打ちになるだろう。ヒルドイドの汎用、悪いのは処方医かインフルエンサーかさて冒頭で挙げたヒルドイドの濫用に関連して、実は何件か同業者から問い合わせを受けた。主な問い合わせ内容は「自己負担増で美容目的の使用（濫用）は減るのか？」「そもそもこの問題は処方する医師が悪いのか？ それとも美容目的で使えることを宣伝しているインフルエンサーが悪いのか？」の2つだ。この2つは別個のようで連環した問題である。この質問に対する私の答えは、読者の一部からは不興を買うだろうが、医師のほうとなる。医療の世界では医師の処方権はほぼ絶対権力であり、医師の処方なくして患者が医療用医薬品を手にすることはできないからだ。インフルエンサーはそうした濫用のほう助に過ぎない立場である。もちろん今後のレセプト審査の厳格化を考慮すれば、今回の措置は一定の効果はあるかもしれないが、ここにもご存じ「レセプト病名」という裏技が使えてしまう。結局、OTCにも同一成分があるヒルドイドに限定して言えば、最大の濫用抑止策は今回のような先発品とGEの差額の一部自己負担や全額負担ではなく、原則“保険給付対象外”しかないだろう。「医療用医薬品内のOTC類似成分の保険給付対象外化」は古くて新しい“ボール”と言える。従来から財務省は再三再四にわたり、このボールを厚生労働省に投げてきたが、かつては「届かないのは承知でとりあえず投げる」ボールでもあった。酷評すれば、大根役者同士の予定調和とも言えるかもしれない。しかし、団塊の世代がすべて後期高齢者になる2025年問題を控え、今や社会保障制度の再構築は待ったなしの状態。だからこそ、「OTC類似成分の保険給付対象外化」というボールを医療従事者と国民が意を決して拾わなければならない時が間近に迫っているのではないだろうか。

第5回：肺がん診療ガイドラインのトリセツパーソナリティ日本鋼管病院 呼吸器内科 部長　田中 希宇人 氏ゲスト藤田医科大学病院 呼吸器内科・アレルギー科　大矢 由子 氏参考1）日本肺癌学会 肺癌診療ガイドライン2023（オンライン版）関連サイト専門医が厳選した、肺がん論文・ニュース「Doctors'Picks」（医師限定サイト）講師紹介

言葉の由来肝硬変は英語で“cirrhosis”で、「サロースィス」というような発音になります。語源は、ギリシャ語で「褐色がかった黄色」を意味する“kirrhos”と、「状況」を表す“-osis”という接尾辞を組み合わせた単語です。“cirrhosis”という単語は、フランスのルネ・ラエンネック医師が1819年に発表した論文中で初めて使用されました。病気の肝臓が「褐色がかった黄色」に見えることから、この名前が付けられたとされています。それ以前から肝硬変の病態は認識されており、英国の病理学者たちはその100年ほど前からほかの病名を使用していましたが、かの有名なウィリアム・オスラー医師が1900年代に出版した教科書、“The Principles and Practice of Medicine”で“cirrhosis”の呼称を用いたことから、広く使われるようになったとされています。ちなみにこのラエンネック医師は、皆さんが毎日使っている「あるもの」を発明したことで有名です。それはなんと、聴診器です。当時は患者の身体に直接耳を押し当てる「直接聴診法」が一般的でしたが、ラエンネック医師は子供たちが長い中空の棒を使って遊ぶ様子からインスピレーションを得て、木製の中空の円筒を作成しました。それを患者の胸に押し当てて聴診する「間接聴診法」を開発したのです。彼はその円筒を“stethoscope”（聴診器）と名付け、現代の聴診器の先駆けとなりました。この聴診器の発明に関する論文を1819年に発表したのですが、その論文の中の脚注で使用したのが“cirrhosis”という病名だったのです。興味深い歴史ですね。併せて覚えよう！ 周辺単語黄疸Jaundice腹水Ascites腹水穿刺Paracentesis低アルブミン血症Hypoalbuminemia女性化乳房Gynecomastiaこの病気、英語で説明できますか？Cirrhosis is a condition in which a liver is scarred and permanently damaged. Scar tissue replaces healthy liver tissue and prevents a liver from functioning normally.講師紹介

良い手術を行うために必要な外科解剖をエキスパートが解説「手術」78巻4号（2024年3月臨時増刊号）ある疾患の手術に必要な外科解剖を熟知することは、執刀医たる者の責務である。しかも、外科解剖の正しい理解は刻々と変化するため、外科医はその生涯にわたり知識更新の義務を負う。本臨時増刊号特集では、消化器・一般外科医が扱うことの多い5領域（食道・胃、肝胆膵、大腸、肛門疾患・直腸脱、鼠径部・腹壁瘢痕ヘルニア）について、最新の外科解剖・局所解剖を詳細に解説。初学者からベテランまで幅広く活用できる内容とした。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する必携 消化器・一般外科医のための外科解剖アトラス定価8,860円（税込）判型B5判頁数368頁発行2024年3月企画石原 聡一郎ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　標準的な第1選択治療である抗うつ薬単剤療法で寛解を達成する患者は、うつ病患者の3分の1未満である。適切な第2選択治療を決定するためのプロセスは、多くの場合、臨床的直観に基づいており、長期にわたる試行錯誤を伴い、患者に多大な負担を与え、最適な治療機会の提供遅延につながる。この問題に対処するため、米国・マサチューセッツ総合病院のJoshua Curtiss氏らは、第2選択治療に応じた寛解の予測精度向上を目指し、アンサンブル機械学習アプローチを用いた検討を行った。Psychological Medicine誌オンライン版2024年3月27日号の報告。　データは、STAR*Dデータセットのレベル2ステージより抽出した。本データには、第1選択の抗うつ薬治療で寛解を達成できなかった患者に対し7つの異なる第2選択治療のいずれかにランダムに割り付けられた患者1,439例が含まれた。いくつかの個別のアルゴリズムで構成されるアンサンブル機械学習モデルは、臨床指標や人口統計学的指標を含む155の予測因子についてネストされた交差検証を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・アンサンブル機械学習アルゴリズムは、7つの第2選択治療全体で寛解を予測する際、分類パフォーマンスの違いを示した。・予測因子のフルセットでは、第2選択治療タイプに応じて、AUC値は0.51～0.82の範囲であった。・寛解の予測は、認知行動療法で最も成功率が高く（AUC：0.82）、他の薬剤および併用療法が最も低かった（AUC：0.51～0.66）。　著者らは、「アンサンブル機械学習は、うつ病の第2選択治療の効果を予測する可能性がある。本研究では、予測性能は治療タイプにより異なり、薬物療法よりも行動療法のほうが寛解の予測精度が高かった。今後、第2選択治療による治療反応をより正確に予測するためにも、より有益な予測モダリティの検討が求められる」としている。

　中外製薬は2024年4月19日、ALK阻害薬アレクチニブ（商品名：アレセンサ）について、ALK陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対する腫瘍切除後の補助療法として、FDAより承認を取得したと発表。　今回の承認は、完全切除ALK陽性NSCLCの術後補助療法を対象とした国際第III相臨床試験であるALINA試験の成績に基づいている。　同試験では、完全切除したStageIB（腫瘍径4cm以上）～IIIA期（UICC/AJCC 第7版）のALK陽性NSCLCにおいて、アレクチニブはプラチナベース化学療法と比較して、再発または死亡のリスクを76％低下させることを示した（ハザード比[HR]：0.24、95％信頼区間[CI]：0.13～0.43、p＜0.001）。探索的解析である中枢神経系（CNS）の無病生存期間についても、アレクチニブはプラチナベース化学療法と比較して、再発または死亡のリスクを78％低下させた（HR：0.22、95%CI：0.08～0.58）。アレクチニブの安全性および忍容性は過去の試験と同様であり、予期せぬ所見は認められなかった。　これらのデータは、欧州臨床腫瘍学会（ESMO2023）のLate Breaking oral演題として講演発表され、New England Journal of Medicine誌にも掲載された。

　40歳以下の原発性乳がんの女性は、それ以降に発症した女性よりも2次原発性乳がんのリスクが高いことが、過去のデータから示唆されている。今回、米国・Harvard T. H. Chan School of Public HealthのKristen D. Brantley氏らが、片側乳房切除術または乳房温存術を受けた40歳以下の乳がん患者を対象に検討したところ、生殖細胞系列遺伝子に病的変異がない女性では2次原発性乳がんの10年発症リスクが約2％であったのに対し、病的変異がある女性では約9％と高かったことが示された。JAMA Oncology誌オンライン版2024年4月11日号に掲載。　前向きコホート研究のYoung Women's Breast Cancer Studyには、2006年8月～2015年6月にStage0～III乳がんと診断された40歳以下の女性1,297例が登録された。そのうち、片側乳房切除術または乳房温存術を受けた685例（初回診断時の平均年齢：36歳）について、2次原発性乳がんの累積発症率とそのリスク因子を検討した。人口統計学的データ、遺伝子検査データ、治療データ、転帰データは、患者調査および診療記録から収集した。主要評価項目は 2次原発性乳がんの5年および10年累積発症率だった。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値10.0年（四分位範囲：7.4～12.1）で17例（2.5％）が2次原発性乳がんを発症した。うち2例は乳房温存術後に同側乳房で発症した。・原発性乳がんの診断から2次原発性乳がん発症までの期間の中央値は4.2年（四分位範囲：3.3～5.6）であった。・遺伝子検査を受けた577例において、2次原発性乳がんの10年発症リスクは、生殖細胞系列遺伝子に病的変異のない女性では2.2％、病的変異がある女性では8.9％であった。・多変量解析では、2次原発性乳がん発症リスクは病的変異がある患者はない患者に比べて高く（部分分布ハザード比[sHR]：5.27、95％信頼区間[CI]：1.43～19.43）、初発乳がんが非浸潤性乳がんの場合は浸潤性乳がんに比べて高かった（sHR：5.61、95％CI：1.52～20.70）。　本研究の結果、生殖細胞系列遺伝子の病的変異のない若年乳がん患者は、診断後最初の10年間に2次原発性乳がんの発症リスクが低いことが示唆された。著者らは「若年乳がん患者において、生殖細胞系列遺伝子検査で2次原発性乳がん発症リスクが予測され、治療の意思決定やフォローアップケアに役立てるために重要であることを示している」としている。

　狭小弁輪を伴う重症大動脈弁狭窄症患者において、バルーン拡張型弁を使用した経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）に対する自己拡張型弁を使用したTAVRの12ヵ月時点の臨床アウトカムに関する非劣性、および生体弁機能不全に関する優越性が検証された。米国・ペンシルベニア大学のHoward C. Herrmann氏らSMART Trial Investigatorsが、13ヵ国83施設で実施した無作為化試験「SMall Annuli Randomized To Evolut or SAPIEN Trial：SMART試験」の結果を報告した。狭小弁輪を伴う重症大動脈弁狭窄症患者は、TAVR後に弁の血行動態が低下し、心血管系臨床アウトカムが不良となるリスクが報告されていた。NEJM誌オンライン版2024年4月7日号掲載の報告。2つの主要複合エンドポイントを評価　研究グループは、症候性重症大動脈弁狭窄症で大動脈弁輪面積が430mm2以下の患者を、自己拡張型弁（Evolut PRO/PRO+/FX、Medtronic製）を用いるTAVR群、またはバルーン拡張型弁（SAPIEN 3/3 Ultra、Edwards Lifesciences製）を用いるTAVR群に、1対1の割合で無作為に割り付け、5年間追跡した。　主要エンドポイントは、12ヵ月時の死亡、後遺障害を伴う脳卒中または心不全による再入院の複合（非劣性を評価、非劣性マージン8％）、ならびに12ヵ月時の生体弁機能不全（大動脈弁平均圧較差20mmHg以上、重症prosthesis-patient mismatch［PPM］または中等症以上の大動脈弁逆流症、臨床的弁血栓症、心内膜炎、大動脈弁の再インターベンション）を測定する複合エンドポイント（優越性を評価、片側α＝0.025）とした。　2021年4月～2022年9月に737例が無作為化され、このうち716例がTAVRを受け（as-treated集団）、解析対象集団に組み込まれた。患者背景は、平均年齢80歳、女性が87％、米国胸部外科医学会予測死亡リスク（STS-PROM）スコアの平均値は3.3％であった。自己拡張型弁のバルーン拡張型弁に対する非劣性および優越性を検証　第1の主要エンドポイントである12ヵ月時の死亡、後遺障害を伴う脳卒中または心不全による再入院の複合イベントの発生率（Kaplan-Meier推定値）は、自己拡張型弁群9.4％、バルーン拡張型弁群10.6％であった（群間差：－1.2％、90％信頼区間[CI]：－4.9～2.5、非劣性のp＜0.001）。　第2の主要エンドポイントである12ヵ月時の生体弁機能不全の発生率（Kaplan-Meier推定値）は、自己拡張型弁群9.4％、バルーン拡張型弁群41.6％であった（群間差：－32.2％、95％CI：－38.7～－25.6、優越性のp＜0.001）。　副次エンドポイントについては、12ヵ月時の大動脈弁平均圧較差が自己拡張型弁群で7.7mmHg、バルーン拡張型弁群で15.7mmHg、平均有効弁口面積がそれぞれ1.99cm2および1.50cm2、血行動態的構造的弁機能不全の発生率が3.5％および32.8％、女性における生体弁機能不全の発生率は10.2％および43.3％であった（すべてp＜0.001）。また、30日時点の中等度または重症PPMは、自己拡張型弁群で11.2％、バルーン拡張型弁群で35.3％に認められた（p＜0.001）。　主な安全性エンドポイントは、両群で類似していた。

　手術リスクが低～中等度の症候性重症大動脈弁狭窄症患者において、経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）は外科的大動脈弁置換術（SAVR）に対して、1年時の全死因死亡または脳卒中の複合アウトカムに関して非劣性であることが示された。ドイツ・ハンブルク・エッペンドルフ大学医療センターのStefan Blankenberg氏らが、同国の38施設で実施した医師主導の無作為化非劣性試験「DEDICATE-DZHK6試験」の結果を報告した。TAVIとSAVRの両方が適応となる手術リスクが低い症候性重症大動脈弁狭窄症患者では、日常診療における適切な治療戦略に関するデータが不足していた。NEJM誌オンライン版2024年4月8日号掲載の報告。1,414例を無作為化、1年時の死亡・致死的/非致死的脳卒中の複合を比較　研究グループは、65歳以上の症候性重症大動脈弁狭窄症で、各施設の学際的なハートチームの臨床評価に基づく手術リスクが低～中等度、かつTAVIまたはSAVRの両方に適格であると判断された患者を、TAVI群またはSAVR群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　TAVIでは経大腿動脈アクセスが推奨されたが、代替アクセスも可能であった。また、SAVRでは、術者の裁量で外科的アクセス（胸骨切開または低侵襲アプローチ）が選択された。　主要アウトカムは、1年時の全死因死亡、致死的または非致死的脳卒中の複合とし、ITT解析を行った。　2017年5月～2022年9月に計1,414例が無作為化された（TAVI群701例、SAVR群713例）。患者の平均（±SD）年齢は74±4歳で、男性が790例（57％）、米国胸部外科医学会予測死亡リスク（STS-PROM）スコア中央値は1.8％（外科的低リスク）であった。1年時の主要アウトカム、TAVIはSAVRに対して非劣性　主要アウトカムである1年時の複合イベントの発生率（Kaplan-Meier推定値）は、TAVI群5.4％、SAVR群10.0％であり、死亡または脳卒中のハザード比（HR）は0.53（95％信頼区間[CI]：0.35～0.79、非劣性のp＜0.001）であった。　副次アウトカムについては、全死因死亡の発生率がTAVI群2.6％、SAVR群6.2％（HR：0.43、95％CI：0.24～0.73）、脳卒中の発生率がそれぞれ2.9％、4.7％（0.61、0.35～1.06）であった。　治療直後処置合併症は、TAVI群で1.5％、SAVR群で1.0％にみられた。大出血または生命を脅かす出血の発生率はそれぞれ4.3％、17.2％であった（HR：0.24、95％CI：0.16～0.35）。

　血糖値の変動が1型糖尿病患者の認知機能に影響を与える可能性のあることは古くから知られていたが、新たな研究によって、血糖値の変動パターンや患者の状態によって、認知機能への影響が異なることが明らかになった。血糖値が正常よりもわずかに高い時には、認知機能が高くなる傾向も見つかった。米マクリーン病院のLaura Germine氏らの研究によるもので、詳細は「npj Digital Medicine」に3月18日掲載された。　論文の上席著者であるGermine氏は、「われわれの研究結果は、血糖値が脳に与える影響が人によって大きく異なる可能性があることを示している。また脳の情報処理速度を最適化するには、日常生活において血糖値の変動を最小限に抑えることが重要であることが分かった。これは特に、高齢者、または糖尿病関連の何らかの問題がある人により強く当てはまる」と話している。　研究グループによると、血糖値の極端な低下や急速な上昇が、1型糖尿病患者の認知機能を損なう可能性があることは、以前から知られていたという。しかし、それがどの程度の頻度で起きるのか、あるいは人によって影響が異なるのかは不明だった。これらの不明点を明らかにするためにGermine氏らは、連続血糖測定システムを用いて200人の1型糖尿病患者（平均年齢45.7±15.6歳、HbA1c7.5±1.3％）の血糖値を15日間にわたって5分ごとに測定。その間、スマートフォンベースの認知機能テストを1日3回行った。　解析結果は予想通り、血糖値が非常に低いか非常に高い場合に、認知機能が低下することが確認された。ただし、機能の低下が観察されたのは情報処理速度のみであって、注意力に関しては関連が認められなかった。研究グループでは、情報処理速度は血糖値の瞬間的な変動に反応するのに対し、注意力はより長時間の変動が影響を及ぼすのではないかと考察している。　研究グループはまた、高齢者および、細小血管合併症を有するまたは倦怠感が強いなどの健康上の問題を抱えている1型糖尿病患者は、ほかの患者に比べて血糖変動による認知機能への影響という点で、脆弱である可能性も見いだした。論文の筆頭著者である同院のZoë Hawks氏は、「われわれの研究は、糖尿病が脳にどのような影響を与えるかを理解しようとする際に、1型糖尿病患者という集団としてだけでなく、個々の患者の違いを考慮することも重要であることを示している」と話している。　研究では驚くべき発見もあり、1型糖尿病患者では、血糖値が正常範囲よりわずかに高いときに、認知機能が最高になる傾向が認められた。「糖尿病患者は、健康と考えられる血糖値よりも高い血糖値の時に、気分が良いと報告することがあるため、これは重要な発見だった」と、論文の共著者の1人で米ワシントン州立大学のNaomi Chaytor氏は語っている。同氏は、「この現象は、脳が少し高い血糖値に慣れてしまった結果である可能性がある。よって、研究の次のステップでは、血糖値が高い時間帯を減少させ得る血糖管理を続けた後に、認知機能がピークとなる値が正常範囲にシフトするか否かを確認することだ」と付け加えている。

　医師の事務作業負担は、診察する患者の数を増やす上で妨げとなっているが、人工知能（AI）プログラムのChatGPT-4（以下、ChatGPT）を活用することで、その負担を効果的に軽減できる可能性が新たな研究で示唆された。ChatGPTは医師の10倍の速さで患者の退院時報告書を作成し、両者の作成した報告書の記述内容の質は専門家パネルにより同等と判断されたという。ウプサラ大学病院（スウェーデン）の整形外科医であるCyrus Broden氏らによるこの研究結果は、「ActaOrthopaedica」に3月21日掲載された。　この研究では、実際の症例に近い架空の整形外科症例の診療録を基に、整形外科医（若手の整形外科医と経験やスキルが高度な整形外科レジデント）とChatGPTにそれぞれの症例の退院時報告書を作成させ、その内容の質と効率性を15人の専門家パネルに評価してもらった。　その結果、整形外科医が作成した退院時報告書とChatGPTが作成した退院時報告書は、質の上では同等であると評価された。しかし、ChatGPTは整形外科医の10倍のスピードで報告書を作成していた。また、報告書の中のハルシネーション（事実とは異なる情報）の数は、ChatGPTが作成した報告書の中で4つ、整形外科医が作成した報告書の中では6つ見受けられた。　Broden氏らは、「これらの結果は、人間の整形外科医とChatGPTが作る退院時報告書は質の上では同等であるが、ChatGPTは人間の10倍の速さで書類を作成できることを明示するものだ」と話している。　研究グループは今後、1,000人の本物の患者の医療記録を用いたより大規模な研究で、医師の事務作業負担をAIが軽減できるかを検証する予定である。Broden氏は、「これは、多くの協力者を巻き込む、興味深く、多大なリソースを必要とするプロジェクトになるだろう。われわれはすでに、研究開始に必要な全てのデータ管理と機密保持の要件を満たすために精力的に取り組んでいるところだ」と話している。　Broden氏は、「事務作業は医師にとって悩みの種であり、患者を診る時間を奪い、医師のストレスレベルを高める原因となっている」と指摘する。そして、「何年もの間、医療の効率化をいかに図るかが議論の的となってきたが、生成AIとモデリング言語の進歩のおかげで、医療従事者の管理負担が軽減される可能性が芽生えた。これにより、医師は患者により多くの時間を割くことができるようになるだろう」と話している。

　テレビや動画の視聴時間が長い成人では、夜間頻尿のリスクが高いとする研究結果が、「Neurourology and Urodynamics」に2月21日掲載された。　温州医科大学付属温嶺病院（中国）のJunwei Wang氏らは、2011～2016年の国民健康栄養調査（NHANES）から、20歳以上の成人1万3,294人のデータを分析。テレビや動画の視聴時間と、夜間頻尿（一晩に2回以上の排尿の必要性）の発生との相関関係について分析した。　多変量解析の結果、テレビや動画の視聴時間が最も長い群では、最も短い群に比べて夜間頻尿のリスクに48％の有意な上昇が認められた。サブグループ解析では、テレビや動画の視聴時間と夜間頻尿の関連に対し、ベースラインの特徴による有意な交互作用は認められなかった。　著者らは「この潜在的な健康リスクに対する社会的な認識が高まれば、人々はテレビや動画の視聴時間にもっと注意を払うようになる。テレビや動画を長時間視聴する人に対し、医療提供者は行動介入の助言を提供し、スクリーン時間を適切に管理するよう促すことができる」と述べている。