広汎子宮全摘術は子宮（＋卵管・卵巣）に加えてその周辺組織を切除する手術で、子宮頸がんI期・II期で行われることがある。早期の低リスク子宮頸がんでは、子宮傍組織浸潤は1％未満でしか認められないと複数の後ろ向き研究が報告しており、広汎子宮全摘術の必要性が議論されている。今回のSHAPE試験では、早期の低リスク子宮頸がんについて単純子宮全摘術＋骨盤内リンパ節郭清の広汎子宮全摘術に対する3年以内の再発に関する非劣性が確かめられた。結果は3年以内の骨盤内再発について非劣性が示されたほか、術後4週間以内の有害事象や、術後4週間以内、以降ともに尿閉や尿失禁の発生率は単純子宮全摘術で有意に低かった。　一見、本試験は早期低リスク子宮頸がんに対する縮小手術の有用性を示したものに見えるが、解釈には注意が必要である。まず、主要アウトカムである骨盤内再発の追跡期間が3年と短い。追跡期間の中央値も両群で約4.5年ほどであり、5年・10年再発率についての評価が必要である。また、単純子宮全摘術群では有意に腹腔鏡手術が多かったが、集団サイズが変わってしまうことから示すことができていない腹腔鏡下単純子宮全摘術における再発についての非劣性は示すことができていない。今後も縮小手術に関する議論は続くものと思われるが、本邦の観察研究の結果なども踏まえたうえで慎重に議論を進める必要があるだろう。

Copyright© 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.Copyright© 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

週どのくらい身体を動かすことが推奨されている？［高齢者］⚫ 歩行またはそれと同等以上（3メッツ以上の強度）の身体活動を１日40分以上（＝１日約6,000歩以上）⚫ 有酸素運動・筋力トレーニング・バランス運動・柔軟運動など多要素な運動を週3日以上⚫ 週2～3日の筋力トレーニング（上記の多要素な運動に含めてもよい）座りっぱなしの時間が長くなりすぎないように注意＋3メッツ以上の強度の身体活動の例［3］家財道具の片付け、大工仕事、梱包 ［3.3］掃き掃除、掃除機がけ［3.5］楽に自転車に乗る、階段を下りる、 軽い荷物運び、モップがけ、風呂掃除、庭の草むしり、車椅子を押す ［4］自転車に乗る（通勤など）、階段を上る（ゆっくり）、動物と遊ぶ（歩く/走る、中強度）［5.8］子供と遊ぶ（歩く/走る、活発に）多要素な運動の例サーキットトレーニングのような有酸素運動、筋力トレーニング、バランス運動などを組み合わせて実施する運動や、体操やダンス、ラジオ体操、ヨガ筋力トレーニングの例腕立て伏せやスクワット、マシンやダンベルを使用して行うウエイトトレーニング上記を参考に可能なものから取り組み、今より少しでも多く身体を動かすようにしましょう！出典：厚生労働省「健康づくりのための身体活動・運動ガイド 2023」Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

五百二十五の段　大谷翔平選手、疑惑を払拭する大阪は急に暑くなってきてもう汗をかくくらいです。読者の皆さま、いかがお過ごしでしょうか。さて、最近のニュースといえばメジャーリーガーの大谷 翔平選手に関するもの。なんと、通訳の水原 一平氏が大谷選手のお金をスポーツ賭博で使い込んでいたのだとか。それも24億円も！近年こんなに驚いたことはありません。2024年3月20日、最初にこのニュースが報道された時は、いろいろな憶測が飛び交いました。「水原氏の借金の肩代わりに大谷選手が胴元に送金したのか」とか、「実は大谷選手自身が賭博をしていたのではないか」とか。違法賭博なので、もし大谷選手が直接胴元に送金していたら大変なことになってしまいます。大谷選手が出場停止になったり、最悪の場合には刑事裁判の被告人になったりするかもしれません。私もずいぶん気を揉みました。で、大谷選手自身が2024年3月25日（現地時間）に記者会見を行いました。その中で、彼は韓国で行われたオープン戦の時に初めて水原氏が違法賭博に手を染めていて、勝手に自分の口座から送金していたことを知ったということ。水原氏に打ち明けられたときに、その場で自分の代理人たちを呼んだことなどが説明されました。それが本当なら非常に賢明な行動であり、彼は完全にシロということになります。その時には質疑応答は受け付けておらず、具体的な窃盗の方法については言及されませんでした。実際、捜査中のことなので、被害額も手口もまだ確定していなかったのでしょう。この記者会見を受けて「それでも大谷選手は怪しい」などと言う人やメディア関係者もいました。情報が少なすぎて判断できなかったのも無理はありません。そしてついに2024年4月11日（現地時間）に米国の捜査当局による記者会見がありました。当初は6億円余りと目されていた被害額が、実は24億円になっていたのだそうです。会見の中で捜査当局は水原氏による窃盗の手口を詳細に述べるとともに、大谷選手はまったくシロだと断言していました。大谷選手は水原氏との電話の通話記録の中にも、怪しいやり取りはまったくなかっただけでなく、捜査にも非常に協力的であったということが述べられています。確かに、何もやましいことがないから全面的に協力できるのでしょう。ということで、日本の誇るホームラン王、大谷選手は疑惑を払拭して野球に専念できることになりました。この一連の騒動を見ていて思うことが2つあります。1つ目は銀行口座のことです。私自身、渡米した時に現地で銀行口座を開設したのですが、ネットバンキングがなかった当時ですら大変でした。幸い、日本語をしゃべる銀行員がいたので何とかなりましたが……。銀行口座開設だけでなく、電話を使えるようにするとか、ケーブルテレビを契約して工事に来てもらうとか、何から何まで汗だくだったのを覚えています。もう1つが米国捜査当局のMartin Estrada氏による記者会見です。Estrada氏は非常にわかりやすい英語でしゃべっており、リスニング教材としてぴったりだと思いました。この中で、彼は容疑者を呼び捨てにせず、Mr. Mizuharaと呼んでいますが、会見の最後の方で「水原氏は推定無罪（presumed innocent）だ」と述べています。つまり、有罪が確定するまでは推定無罪として扱う、という原理原則に則ったものなのでしょう。ハラハラドキドキの1ヵ月間でしたが、今シーズンも大谷選手が活躍することを期待したいと思います。最後に1句疑惑なき　大谷翔平　開幕だ

質の高いリンパ浮腫診療を提供するために必読の1冊がん治療に伴い生じる続発性リンパ浮腫の診療ガイドライン、6年ぶりの改訂版。四肢の原発性リンパ浮腫に関するCQも含め計23のCQについて、科学的根拠をもとに診療指針をわかりやすく解説。推奨グレード表記がそぐわないCQでは、エビデンスグレード表記を使用した。より質の高いリンパ浮腫診療・ケアを患者に提供するために、リンパ浮腫診療に携わる医療者必携の1冊。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するリンパ浮腫診療ガイドライン 2024年版 第4版定価2,640円（税込）判型B5判頁数124頁（図数：6枚）発行2024年3月編集日本リンパ浮腫学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

当院では、中等症以上の新型コロナを現在も引き受けています。「5類感染症」に移行してからというもの、基本的には自施設で診ていただける感染症と思っていましたが、「新型コロナ陽性になりました、当院では対応は難しいので貴院にてよろしく診療お願い申し上げます」という紹介がチラホラとあります。地域で機能集約していくことはよいことだと思いますが…。しかし、いつになったら「特別な感染症」ではなくなるのか、はなはだ疑問ではあります。ところで、中等症以上の新型コロナで入院になるということは、高確率で肺炎を発症しているわけです。新型コロナ陽性者の肺炎というのは、ウイルス性肺炎だけでなく誤嚥性肺炎や二次性器質化肺炎などいろいろな可能性を考慮する必要があるわけですが、抗菌薬を使用する・しないにかかわらず、抗ウイルス薬が必要になることが多いです。錠剤の内服ができないくらい症状がつらかったり、ADLや嚥下機能が低かったりする患者さんが多いので、基本的には入院例に対しては抗ウイルス薬の点滴であるレムデシビル（商品名：ベクルリー）が適用されることになります。レムデシビル、2024年4月1日から高額になりました。厳密には、これまで自己負担割合に応じて最大9,000円の自己負担で済んでいたものが、そのままガチで負担割合をかけ算した自己負担が生じることになってしまいました。具体的には表のようになります。他の経口抗ウイルス薬と比べると、レムデシビルの点滴が一歩抜きん出ていることがおわかりかと思います。画像を拡大する表. 新型コロナ治療薬の自己負担額（2024年4月1日以降）たとえば、レムデシビルを5日間投与すると、3割負担で約9万円になります。これだと、高額療養費制度の上限に達してしまう患者さんも結構多いのではないでしょうか。自己負担額がこのくらいになる治療を、事前に説明すべきかどうかは診療科や病院によって異なるでしょう。当院では、トラブルにならないように、「4月1日から抗ウイルス薬の自己負担額が高額となっております」という説明をするよう配慮しています。

　うつ病患者は不安症状が高頻度でみられ、そのような患者では抗うつ薬に対する治療反応が低下し、機能的な悪影響につながる恐れがある。カナダ・トロント大学のRoger S. McIntyre氏らは、不安症状を伴ううつ病患者における補助的ブレクスピプラゾール治療の抑うつ症状および機能に対する有効性を評価するため、ランダム化二重盲検プラセボ対照試験（RCT）の事後分析を実施した。Journal of Clinical Psychopharmacology誌2024年3・4月号の報告。　うつ病患者および抗うつ薬治療で効果不十分な患者を対象に、補助的ブレクスピプラゾール治療6週間RCT3件よりデータを抽出した。患者は、DSM-Vの不安による苦痛（anxious distress）に準じて層別化した。ベースライン時から6週目までのMontgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）の項目スコアおよびシーハン障害尺度（SDS）の平均スコアの変化について、補助的ブレクスピプラゾール治療群（2mg、2～3mg）とプラセボ群で比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時に不安による苦痛を感じていた患者は、746例中450例（2mg分析：60.3％）および1,162例中670例（2～3mg分析：57.7％）であった。・不安による苦痛を伴ううつ病患者において、補助的ブレクスピプラゾール治療群は、プラセボ群と比較し、MADRSの項目スコア（悲しみ）の改善が認められた（p＜0.05）。悲しみ、内面的緊張、睡眠の減少、食欲低下、倦怠感、無感情、悲観的思考の改善が報告された（Cohen d エフェクトサイズ：0.18～0.44）。・同様に、SDS平均スコアの改善も認められた（エフェクトサイズ：0.21～0.23）。　著者らは「補助的ブレクスピプラゾール治療は、抗うつ薬治療で効果不十分なうつ病患者および不安による苦痛を伴う患者において、中核症状である抑うつ症状や睡眠、食欲、機能の改善に有効であることが示唆された」としている。

　アボットジャパンは、3月28日に糖尿病管理のための持続グルコース測定器「FreeStyleリブレ2」の新発売に合わせて、都内でメディアセミナーを開催した。セミナーでは、本機の新しい機能や特徴の説明、血糖変動の可視化がいかに重要か糖尿病専門医の講演、トークセッションなどが行われた。世界で550万人超が利用しているリブレ　FreeStyleリブレは、持続グルコース測定技術を用いたデバイスで、60ヵ国以上、550万人以上の人々に使用されている。　本機は上腕の後ろ側に専用センサーを装着し、スマートフォンあるいは専用リーダーをセンサーにかざすと、その画面に測定値が表示されるもの。また、衣服の上からも読み取ることができ、1つのセンサーで最長14日間24時間グルコースプロファイルを記録することができる。　FreeStyleリブレLinkアプリを使用することで、自身のスマートフォンで迅速にセンサーを読み取ることができるほか、糖尿病患者では自身のグルコースデータについてリブレViewを使用することで医師と共有することができる。　本機の保険適用区分は「C150血糖自己測定器加算」に加え、「特定保険医療材料158 関連技術料D231-2皮下連続式グルコース測定（一連）」が追加されたため、目的に応じて保険診療下で患者が使用できることもメリットとなる。　今回新たに追加された機能は、1分ごとに測定されたグルコース値がリアルタイムに表示され、従来のようにスキャンする必要がなくなった（ただしスマートフォンを使用していない人は従来通りスキャンが必要）。そして、スキャンが途切れた場合は過去8時間分のデータが補完される。また、選べるアラート機能として「低グルコース」「高グルコース」「受信圏外」と3つのアラートを使用者のライフスタイルに合わせて選択し、使用することができ、事前にリスク発生に気付くことができる機能が追加された。グルコースグラフで気付く無自覚性低血糖　基調講演として「『FreeStyleリブレ2』活用による先進的な糖尿病診療について」をテーマに西村 理明氏（東京慈恵会医科大学 糖尿病・代謝・内分泌内科 主任教授）が、グルコース値の変動が可視化されることで起こる診療上のメリットやリブレ2の新しい機能について講演を行った。　わが国には2,000万人の糖尿病患者およびその予備群が推定され、6人に1人が糖尿病に関係する。糖尿病の初期は、目にみえる身体症状が乏しく、じわじわと悪化していく疾患であり、とくに合併症の発症阻止に向け、診療ではHbA1cの目標数値が定められている。　糖尿病にはさまざまな合併症があるが、とくに「し（神経障害）・め（目の網膜症）・じ（腎疾患）」に代表される3つの合併症には注意が必要となる。　糖尿病の治療で目安となるHbA1cは、2～3ヵ月の血糖値の平均値であり、合併症予防のための血糖コントロール目標値として7.0未満（65歳以下）にすることが、糖尿病の診療ガイドに明記され、診療の場ではこの目標値に向けて治療が行われている。ただ、HbA1cは、過去数ヵ月の値の平均値であり、点のデータのため生命予後に重大な影響をもたす無自覚性低血糖などの発見には不向きであるとされている。　そこで、持続グルコース測定器リブレのようにリアルタイムに血糖変動が測定できる機器の活用で、線のデータで血糖変動を追うことで、低血糖などのリスクに対応することができる。リブレで血糖変動を測定すると、健康成人ではグルコースグラフがなめらかでアップダウンがないのに対し、糖尿病患者などではグルコースグラフのアップダウンが大きかったり、ギザギザのグラフになったりと可視化により、血糖変動の動きをみることができる。とくに持続測定で特徴的なことは、HbA1cが同じ値の人でもグルコースグラフを比べると、なめらか型とアップダウン型に分かれることがあり、後者では夜間の無自覚性低血糖に気が付き、対応することができるという。　そして、今回発売のリブレ2では、「スキャンが不要となることで使用者のアドヒアランスがよくなると予想されること、アラート機能で危険察知などができること、リブレViewで家族や主治医と血糖データをリアルタイムで共有することで、遠隔での見守りや医師がより細やかな診療ができることなどのメリットが追加され、かなり血糖変動のデータがよくなることが予想される」と語り、セミナーを終えた。　セミナー後半では、先の講師の西村氏とゲストに原 晋氏（青山学院大学 駅伝部 監督）を迎え、スペシャルトークセッションが行われた。　トークセッションでは、運動や食事が血糖値に与える影響やマラソンのラップタイムを血糖値になぞらえた話題などが話し合われた。最後に原氏が、血糖値を穏やかなグラフにすることを「血糖トレンド大作戦」と命名し、セッションを終えた。　同社は「FreeStyleリブレ2の登場により血糖状態をより詳細に示すことで、患者さんの不安解消の支援をしたい。今後も医療従事者と一緒に、糖尿病と共に生きる方のより豊かで健康的な生活に貢献していきたい」と抱負を語っている。

　昨年8月欧州心臓学会（ESC）のHot Line SessionでONCO DVT Study1）“の試験結果（がん関連下腿限局型静脈血栓症［DVT］におけるエドキサバンの長期投与の有効性を示唆）が報告されて話題を呼んだ。今回、その続報として西本 裕二氏（大阪急性期・総合医療センター心臓内科）らが、サブグループ解析（事後解析）結果について、第88回日本循環器学会学術集会のLate Breaking Clinical Trials 2で報告した。　ONCO DVT Studyは日本国内60施設で行われた医師主導型の多施設共同非盲検化無作為化第IV相試験である。下腿限局型DVTと新規に診断されたがん患者を、エドキサバン治療12ヵ月（Long DOAC）群または3ヵ月（Short DOAC）群に1：1に割り付け、主要評価項目として症候性のVTE再発またはVTE関連死を評価した。主要評価項目は12ヵ月群では1.2％、3ヵ月群では8.5％に発生した（オッズ比[OR]：0.13、95％信頼区間[CI]：0.03～0.44）。一方、主な副次評価項目である12ヵ月時点での大出血（国際血栓止血学会の基準による）は12ヵ月群では10.2％、3ヵ月群では7.6％で発生した（OR：1.34、95％CI：0.75～2.41）。　この結果を基に、今回はエドキサバンの長期投与による出血リスク増加の懸念を検証することを目的として、12ヵ月の血栓性イベント（症候性VTE再発またはVTE関連死）と大出血イベントを複合した全臨床的有害事象（NACE：net adverse clinical events）を評価した。　主な結果は以下のとおり。・12ヵ月群296例、3ヵ月群305例の計601例のITT解析対象集団を事後解析した。・NACEの発生率は、12ヵ月群では296例中30例（10.1％）、3ヵ月群では305例中42例（13.8％）であった（OR：0.71、95％CI：0.43～1.16）。・12ヵ月群のネットクリニカルベネフィットを算出すると3.6％（95％CI：－1.5〜8.8％）で、有意差がないことが示された。・事前に規定したサブグループでは、血小板減少患者では3ヵ月群で、がん転移を有する患者では12ヵ月群でNACEの発生率が低かった。・それぞれのイベントの重みを考慮し、探索的に大出血イベントに重みを加えて12ヵ月群のネットクリニカルベネフィットを算出すると、0.5の重みで4.8％、2.0の重みで0.7％であった。・また、NACEに血栓性イベントとして無症状VTE再発を加え、出血性イベントして臨床的に意義のある非大出血を加えて検証したところ、12ヵ月群のNACEの発生率が有意に低く（OR：0.67、95％CI：0.47～0.97）、ネットクリニカルベネフィットは7.8％（95％CI：0.8～14.9）であった。また出血イベントに0.5の重みを加えるとネットクリニカルベネフィットは10.1％、2.0の重みでは3.1％であった。　西本氏は「DVTを有するがん患者において12ヵ月群のほうがNACEの発生率が数値的に低かったが、ネットクリニカルベネフィットは12ヵ月群と3ヵ月群で有意差がなかった。サブグループ解析からは、血小板減少患者とがん転移を有する患者でNACEに対する異なる影響が認められた」とコメントした。　なお、本研究の限界として、非盲検であること、対象患者の多くが無症候性の下腿限局型DVTであること、本研究における治療アドヒアランスが高くないこと、そして最も重要な点として、12ヵ月のエドキサバン治療における大出血増加の懸念を検証することを目的として事後解析した点が示された。

　喫煙と乳がんリスクは生物学的には相関することが妥当であるにもかかわらず、疫学研究では一貫していない。今回、岐阜大学の和田 恵子氏らが9つの前向き研究のプール解析を実施した結果、現喫煙者は50歳になる前に乳がんを発症するリスクが高く、とくに30歳になる前から喫煙するとリスクが高いことが示唆された。副流煙による受動喫煙との関連はみられなかったという。International Journal of Epidemiology誌2024年6月号に掲載。　本研究は、国立がん研究センターがん対策研究所の「科学的根拠に基づくがんリスク評価とがん予防ガイドライン提言に関する研究」の1つで、1984～94年に開始し8～22年間追跡した9つの前向きコホート研究（計16万6,611人）のプール解析である。喫煙および副流煙に関する情報はベースライン時の自記式質問票から入手した。個々の研究において現在または過去の能動喫煙および受動喫煙の状況別の乳がんの相対リスクを、潜在的交絡因子の調整後にCox回帰を用いて算出し、ランダム効果メタ解析を用いてハザード比（HR）を要約した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時点で閉経前だった6万441人中897人、閉経後だった10万6,170人中1,168人が追跡期間中に乳がんを発症した。・現喫煙者は喫煙未経験者より50歳になる前に乳がんを発症するリスクが高かった。・30歳より前に喫煙を開始した喫煙経験者と初産前に開始した喫煙経験者は、50歳以前に乳がんを発症するリスクが高かった。・成人期または小児期の副流煙曝露と乳がんとの関連はみられなかった。　本研究の結果、喫煙は閉経前の乳がんリスクを上げる可能性があり、人生の早期からの喫煙はとくに有害である可能性が示唆された。副流煙の影響については「さらなる調査が必要」とした。

　診断後3年未満のパーキンソン病患者を対象とした糖尿病治療薬のGLP-1受容体作動薬リキシセナチド療法について、第II相のプラセボ対照無作為化二重盲検試験で、プラセボと比較して12ヵ月時点での運動障害の進行を抑制したことが示された。ただし、消化器系の副作用を伴った。フランス・トゥールーズ大学病院のWassilios G. Meissner氏らLIXIPARK Study Groupによる検討結果で、NEJM誌2024年4月4日号で発表された。リキシセナチドは、パーキンソン病のマウスモデルで神経保護特性を示すことが報告されていた。今回の結果を踏まえて著者は、「より長期かつ大規模な試験により、パーキンソン病患者に対するリキシセナチドの有効性および安全性を確認することが必要である」とまとめている。リキシセナチドを1日1回皮下投与、1年後のMDS-UPDRSパートIIIスコア変化を評価　試験は、パーキンソン病患者の運動障害進行に対するリキシセナチドの有効性を評価するため、パーキンソン病診断後3年未満で、対症薬の服用量が安定しており、運動合併症のない患者を無作為に2群に割り付け、一方にはリキシセナチドを1日1回皮下投与（当初14日間は10μg/日、その後は20μg/日）、もう一方にはプラセボを、それぞれ12ヵ月投与し、2ヵ月休薬した。　主要エンドポイントは、運動障害疾患学会・改訂版パーキンソン病統一スケール（MDS-UPDRS）のパートIIIスコア（範囲：0～132点、スコアが高いほど運動障害が大きい）のベースラインからの変化量で、12ヵ月時点で試験薬服薬中の患者を対象に評価した。　副次エンドポイントは、6ヵ月、12ヵ月、14ヵ月時点のMDS-UPDRSのその他のサブスコアや、レボドパ換算投与量などだった。スコア変化の群間差は3.08ポイントで有意な差　試験登録のスクリーニングは2018年2月～2020年3月に行われ、新型コロナウイルス感染症の影響を受け、計156例（各群78例）が登録された時点で組み入れ中止となった。ベースラインの両群の人口統計学的および臨床的特性は類似しており、典型的な早期パーキンソン病の被験者像であった。平均年齢はリキシセナチド群59.5±8.1歳、プラセボ群59.9±8.4歳、男性被験者は同56％、62％、平均診断後期間は1.4±0.8年、1.4±0.7年で、MDS-UPDRSパートIIIスコアは両群とも約15点（14.8±7.3点、15.5±7.8点）だった。　12ヵ月時点で、MDS-UPDRSパートIIIスコアの変化量は、リキシセナチド群では－0.04ポイント（障害の改善を示す）、プラセボ群では3.04ポイント（障害の悪化を示す）だった（群間差：3.08、95％信頼区間[CI]：0.86～5.30、p＝0.007）。　2ヵ月の休薬期間後14ヵ月時点で、非服薬状態でのMDS-UPDRSパートIIIスコアの平均値は、リキシセナチド群17.7点（95％CI：15.7～19.7）、プラセボ群20.6（18.5～22.8）だった。　副次エンドポイントに関するその他の結果は、両群で大きな差は認められなかった。　リキシセナチド群の46％で悪心が、13％で嘔吐が報告された。

　急性期脳内出血後24時間以内に手術が可能だった患者において、低侵襲血腫除去術はガイドラインに基づく内科的管理に比べ、180日時点の機能的アウトカムが良好であることが示された。米国・エモリー大学のGustavo Pradilla氏らによる300例を対象とした多施設共同無作為化試験の結果で、著者らは「脳葉出血への介入が手術の効果に寄与しているものと思われる」と述べている。先行研究では、テント上脳内出血の外科的除去の試験は、概して機能への効果がないことが示されている。早期の低侵襲外科的除去により、内科的管理よりも良好なアウトカムが得られるかは明らかになっていなかった。NEJM誌2024年4月11日号掲載の報告。ガイドラインに基づく内科的管理と比較　研究グループは、急性期脳内出血患者を対象に、血腫の外科的除去と内科的管理のアウトカムを比較した。被験者は、脳葉出血または大脳基底核前部出血があり、血腫体積が30～80mL、最終健常確認時刻から24時間以内の患者だった。　被験者を1対1の割合で2群に無作為化し、一方の群には血腫の低侵襲外科的除去＋ガイドラインに基づく内科的管理を（手術群）、もう一方の群にはガイドラインに基づく内科的管理のみを（対照群）、それぞれ行った。　有効性の主要エンドポイントは、180日時点の効用値加重修正Rankinスケール（UW-mRS、範囲：0～1、スコアが高いほどアウトカム良好、患者による評価）の平均スコアで、事前に規定した優越性の事後確率閾値は0.975以上だった。安全性の主要エンドポイントは、登録後30日以内の死亡だった。なお、本試験は出血部位に基づく登録基準の変更規則を設定して行われた。手術の優越性の事後確率は0.981、事前規定の閾値を超える　2016年12月1日～2022年8月24日に、計1万1,603例が適格性のスクリーニングを受け、米国内37施設から計300例（両群150例）が登録された（脳葉出血69.3％、大脳基底核前部出血30.7％）。175例の登録後に規則を変更し、以後は脳葉出血患者のみを登録した。両群の特性は類似しており、年齢中央値は手術群64歳、対照群62歳、女性は48％と52％、NIH脳卒中スケールのスコア中央値は16点と18点、無作為化時点のGCSスコア9～14点は83％と81％、血腫量中央値は54mLと55mL、また最終健常確認時刻から無作為化までの時間中央値は12.8時間と12.9時間だった。　180日時点のUW-mRS平均値は、手術群0.458、対照群0.374（群間差：0.084、95％ベイズ信用区間[CrI]：0.005～0.163）で、手術の優越性の事後確率は0.981と事前に規定した閾値を超えていた。群間差の平均値は、脳葉出血患者では0.127（95％ベイズCrI：0.035～0.219）、大脳基底核前部出血患者では－0.013（－0.147～0.116）だった。　30日以内に死亡した患者の割合は、手術群9.3％、対照群18.0％だった。手術群の5例（3.3％）で、術後の再出血と神経症状の悪化が認められた。

　プライマリケア医やナース・プラクティショナー（医師の指示なしで一定の治療や治療が可能な看護師）が不足している地域に住む米国人は、緊急手術が必要になったり合併症を発症したりするリスクの高いことが、新たな研究で明らかになった。こうした人では、退院後に再入院するリスクが高いことも示された。米ミシガン大学外科学分野のSara Schaefer氏らによる研究で、詳細は「Health Affairs」3月号に掲載された。　Schaefer氏は、「潜在的な問題を特定し、画像診断や手術のために患者を専門病院などへ紹介するプライマリケア提供者の役割は、迅速に対処すべき問題が緊急事態に陥るのを防ぐ上で大きな違いを生む可能性がある」とミシガン大学のニュースリリースの中で述べている。　この研究では、連邦政府が2015〜2019年の間にプライマリケア提供者不足を指摘していた地域において、処置のタイミングが極めて重要な疾患に対する手術（結腸がんの結腸切除術、腹部大動脈瘤の修復術、腹壁瘢痕ヘルニアの修復術）を受けたメディケア受益者のデータが調査された。対象地域を不足のレベルに応じて5群に分類し、それぞれの群での待機的手術と緊急手術の割合を調べて比較した。　その結果、緊急手術が必要となった手術の割合は、不足レベルが深刻な地域で37.8％であったのに対し、不足レベルが最も軽度だった地域では29.9％であることが明らかになった。また、前者では後者に比べて、重篤な合併症の発生率（14.9％対11.7％）や再入院（15.7％対13.5％）のリスクが高いことも示された。　研究グループは、「この研究結果は、プライマリケア提供者の数を増やし、プライマリケア提供者が不足している地域で診療を行うようにさせる取り組みの重要性を強調するものだ」と述べている。なお、今回の研究でプライマリケア提供者が不足していると判断された国勢調査区の58％は農村部であったという。　Schaefer氏は、「この取り組みを進める上で重要な手段となるのが、医師や他の医療提供者の教育関連の負債を軽減するためのローン免除や再構築プログラムだ。専門的な分野よりもプライマリケアをキャリアとして選択することを奨励してプライマリケア提供者の数を増やし、不足地域での診療を促進することにより、最終的には、そうした地域に住む人にタイミングが重要な手術が必要となった際に、より良い転帰をもたらすことにつながるだろう」と述べている。　Schaefer氏はさらに、この研究結果には、プライマリケア提供者が不足している地域に住む人に対する重要なメッセージも含まれていると話す。同氏は、「それは、たとえ時間がかかっても定期的なケアのためにプライマリケア提供者を見つけること、そして、新たな症状に注意を払い、かかりつけの医師との対話の中でどうすれば症状に対する関心を高められるのかを知っておくことも重要だ」と具体的に説明している。一方、外科医に対しては、プライマリケア提供者の不足が理由で緊急手術を受けることになる患者がいると認識することの大切さを強調し、「外科患者のケアにおけるパートナーとしてのプライマリケア医の役割は、強調してもし過ぎることはない」と述べている。

　ピロリ菌（ヘリコバクター・ピロリ）の除菌治療に成功するかどうかは、虫歯の有無と有意に関連しているとの研究結果が示された。朝日大学歯学部口腔感染医療学講座社会口腔保健学分野の岩井浩明講師、友藤孝明教授らによる研究であり、詳細は「Scientific Reports」に2月19日掲載された。　ピロリ菌は、胃炎、胃潰瘍、胃がんなどを引き起こす。胃がんの90％以上はピロリ菌が原因とされている。ピロリ菌の感染者は減少傾向であるものの、2017年時点で日本人の約3600万人が感染しており、年齢が上がるほど感染率は高まる。ピロリ菌の感染者には抗菌薬による除菌治療が行われるが、除菌は必ず成功するわけではない。除菌失敗の可能性としてピロリ菌の薬剤耐性が報告されているが、まだ不明な点も多く、さらなる研究が必要とされている。　著者らは過去の研究で、日本人におけるピロリ菌感染と虫歯との関連を報告している。今回の研究では、ピロリ菌の除菌失敗と、未治療の虫歯との関連について検討した。対象は、2019年4月から2021年3月に朝日大学病院でピロリ菌の除菌治療および歯科検診を受けた226人（男性150人、平均年齢52.7歳）。対象者には標準的な初回除菌治療として、7日間の3剤併用療法（ペニシリン系抗菌薬、マクロライド系抗菌薬、プロトンポンプ阻害薬）が行われ、1カ月後に除菌の成否が尿素呼気試験で判定された。　その結果、226人のうち除菌に失敗した人は38人（17％）だった。除菌に失敗した人は成功した人と比べて、歯磨きの回数が1日2回以上である人の割合が有意に低く、虫歯のある人の割合が有意に高かった。除菌に失敗した人と成功した人で、歯の詰め物や歯の欠損の有無について有意な差はなかった。　次に、多変量ロジスティック回帰を用いて、年齢、性別、歯磨きの回数による影響を調整して解析した結果、ピロリ菌の除菌失敗は、虫歯ありと有意に関連していた（虫歯なしと比較したオッズ比2.672、95％信頼区間1.093～6.531）。虫歯の本数別に検討したところ、除菌に失敗した人の割合は、虫歯が1本の人では24％（21人中5人）、2本の人では40％（5人中2人）、3本以上の人では67％（6人中4人）だった。虫歯の本数が増えるほど、除菌に失敗する人の割合が高まるという有意な傾向が認められた。　今回の研究で示された、ピロリ菌の除菌失敗と虫歯が有意に関連することの説明として著者らは、虫歯のある部位からもピロリ菌は検出されるが、この部位は血液循環が悪く、抗菌薬が浸透しにくいという可能性を挙げている。さらに、コロニーを形成した虫歯の細菌が「バイオフィルム」という膜を形成することで、ピロリ菌も抗菌薬から保護され、抗菌薬の効果が低下する可能性を指摘。一方、除菌の失敗と歯の詰め物との関連は見られなかったことから、「虫歯が発生しても、適切に治療すれば、除菌失敗のリスクを減らすことができる」と述べている。

　Soluble fms-like tyrosine kinase-1（sFlt-1）と血管新生因子、とくに placental growth factor（PlGF）を用いた検査は、妊娠中から後期にかけて妊娠高血圧腎症が疑われる妊婦について1週間以内の発症可能性を予測するための検査であり、日本でも妊娠18週から36週未満の間に、原則一連の妊娠に対して1回のみ算定することができる。今回のPARROT-2試験の前身であるPARROT試験では、PlGFベースの検査結果を診療に利用する群で妊娠高血圧腎症の診断までの期間が有意に早くなり、母体合併症の有意な減少を認めた。PARROT-2試験ではPlGFベースの検査を繰り返し行い、結果を利用しながら管理する群と管理に検査結果を利用しない群で新生児合併症を主要評価項目としてランダム化比較試験が行われた。　結果としては、PlGFベースの検査結果を繰り返し利用した群では新生児合併症・母体の重篤な有害転期は減少せず、分娩時の妊娠期間が短縮し、妊娠34週以前の早産・帝王切開が有意に増加した。　本研究はPlGFベースの検査を繰り返し利用することを支持しない結果であった。手法はランダム化比較試験であり、共変量も十分な項目が考慮されている。研究参加者のアジア人割合が12％と低い点は日本に結果を応用するうえでは気になるが、信頼性の高い研究である。主要評価項目の結果以外に、Figure 3で示された初回から最後までのPlGFベースの検査結果の推移にも注目したい。本研究では2種類の検査が利用されたが、どちらの検査でも初回に異常を検出した場合、その後の検査結果は約95％で異常のままであった。これらの結果を踏まえれば、初回で検査結果が異常であった例についてはそれ以上検査を行う意味はなく、逆に無用な介入を増やす可能性があるといえる。一方、初回検査結果が正常であったがその後異常となる割合は約30～40％であり、これらの症例については今後、PlGFベースの検査を繰り返し行う管理方法を検討する余地があるといえるだろう。　日本ではまだsFlt-1/PlGF比検査は一般的ではなく、まずは本邦での観察研究結果などから単回の検査をアルゴリズムとして取り入れるかどうかの検討から始めることになる。その点、本研究結果からPlGFベースの検査は発症予測のための検査であり、病勢を診る検査ではないこと、単回で十分であると示されたことは重要であり価値の高い論文であるといえる。

高齢化社会になってから、われわれが若い頃と比べると、テレビ、新聞や書籍のターゲット層の年代はぐっと高まった。NHKの歌謡番組などは、懐メロ一色に見える。私はときに、出版社などマスコミの関係者で、高齢者向けの記事や番組制作の担当者とご一緒させていただく。近年、こうした方々にみられがちな傾向があると思っている。どなたも「高齢者への配慮と敬意」を示す言葉遣いをなさる。ところが、以前から言われてきた「老いの神話」、つまり老いた者への軽視・哀れみという価値観は、現代の彼ら・彼女らにも伝わっているように感じてしまうのである。70歳代の知人から次のようなお手紙をいただいた。「年寄り向けの本がいろいろ出るのはありがたい。しかし70歳にもならない筆者に、われわれ高齢者の気持ちがわかっているとは思えない。まして編集など出版の実務に携わり、売れ行きを考えるのは30～40代の若手だろう。だから現実離れしたことが、堂々と世間に流布している」と。これに似たコメントは結構多い。「エンディングノート」という名称の違和感ところで「エンディングノート」という名を初めて聞いたときの第一印象は、なんと粗雑で気配りのない名前だろうという不快感だった。その意味はわかる、しかし何と当事者への配慮を欠く命名かと感じた。要は「あんた、もうすぐ終わり。相続などで皆を喜ばせ、また迷惑をかけないように」だよね、と。この印象は今でもまったく同じだ。ならばせめて日本語では、「未来への連絡帳」とか、「賢者の一筆」とか当事者の気持ちが少しは明るく前向きになるものに変えてほしいものだ。さて聞くところでは、この種の出版物は、とくに敬老の日の前後に書店では目立つ場所に置かれるようだ。この時期に限らず、全国の書店では、比較的安定した売れ筋の商品だと聞く。そして買う人は、1回きりでなく繰り返し購入するリピーターになる傾向もあると。その最大の理由は、買って、書き始めても書き終えないからだ。あるいは「あの頃はそう思って書いたけど、今は違う考えになった」という声もあった。いずれにせよ完成する確率は低い。そもそもエンディングノートを書く意味はどこにあるのだろうか？ ある専門家が簡潔に話してくれた。目的は、「こんな場合はこうしてほしい」と、老い先を託す人にできるだけ負担をかけずに支援を具体的に依頼することだ。立場を変えると、老い先を託された人が困らないようにする予告メッセージとも言える。そこでは課題ごとの要望を述べるのはもとより、できる限りその財源を明示すべきだろう。いずれにしてもこの種のことは、積極的に考えたくない事柄。それだけに明文化されたものを前にして向き合えば、双方の覚悟が多少とも定まると教わった。何を書くべきか？ 必要最小限の4項目そこでは何を書くべきか？ この種の本を読むと、ものによっては圧倒されるほど多くの項目が並んでいる。しかし筆者は自分事として考えたとき、次の4項目が必要最小限だと思う。まず認知症などになったときの介護・施設。また終末期医療についての希望も不可欠だろう。そして財産・相続の重要性は言うまでもない。最後に葬儀と役所等への各種の届け出も欠かせない。これらの回答に先立つ最大のポイントは子供の数だろう。1人なら簡単だが、2人以上だと難易度が高まる。経験的に考えると、終末期のケアをお子さんたちが平等にシェアするのは例外的で、誰か中心になるお子さんがいるのが普通である。中心役を誰に託すかで、悩む人は多い。託したい人には他の子より遺産分配が多くなるのが当然だろう。となると誰しも自分亡きあとの子孫間の確執を連想する。「難し過ぎる」、「想像がつかない」、「考えたくない」となって、「うまくやってくれるはず」で終わってしまう。さて問題はここからだ。実行が難しくても書き上げなくてはならない。この領域の専門家は次のように述べる。まず遅くとも75歳までには仕上げること、さもないと仕上げへの意欲も合理的な判断力も失われてしまうから。次に、当事者である親子の話し合いが出発点だが、信託銀行など企業を排除することだと言う。なぜなら企業の関与は当事者にとって得でないことが多いからだそうだ。したがって、合法的、合理的な生前贈与を勧める。ちなみに、筆者は最近、『徒然草』において吉田 兼好が生前贈与を勧めていると知った1）。これらが当事者の努力なら、行政や法曹界からも工夫が必要だろう。まず家庭の人間模様に応じた典型例のケーススタディは欲しい。それぞれのポイント解説や法的・制度的なレクチャーは不可欠だ。また個々人の「考えたくない」点を中心に相談し、解決策を探るには、有資格のコンシェルジュの育成や制度も要るだろう。加えて多くの国民に、これは自分事と思っていただかねばならない。過去に自死予防のためにうつ病の初期発見に注目した「お父さん眠れている？」いうキャッチフレーズが広まった。この先例に倣って、ご本人が当事者で国民なら誰でもが知っている著名人に「私はこうやって書き終えました」とやってもらえないかと愚考する。参考1）吉田 兼好. 『徒然草』第百四十段「身死して財残る事は、智者のせざる処なり」.

意外と知らない中毒：致死量・中毒量の調べ方Question過量内服した場合の対応方法や致死量・中毒量の記載がインタビューフォームにない場合、どのように調べる？

医師の偏在対策はこれからの医療政策の大きな課題にこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。日本のプロ野球では、中日ドラゴンズの好調が続いています。4月15日時点の勝率は8勝4敗2分の6割6分7厘でセ・リーグ1位。2年連続最下位のチームとは思えない快進撃ぶりです。昨年、“令和の米騒動”で話題となった立浪ドラゴンズについては、この連載の第206回で「今年もAクラス入りは厳しいのではと感じた次第です」と書いたばかりで少々戸惑っています。やはり、中田 翔選手の加入（打点増）がプラスに働いているのかもしれません。本来の“ドラゴンズらしさ”が出てくるまで、もう少し様子を見てみたいと思います。さて今回は、先週の日曜日（4月7日）の朝、NHK総合で放送された「日曜討論」での武見 敬三厚生労働大臣の「地域ごとに医師数割当」発言について書いてみたいと思います。2024年の診療報酬改定・介護報酬改定の同時改定も終わり、医療の世界では中長期的な制度改革の議論が始まっています。医師の地域偏在や、診療科での偏在はこれまで幾度も議論が行われてきましたが、決定的な解決策は出ていません。次の“地域医療構想”の議論も始まった中、医師の偏在対策は、これからの医療政策の大きな課題になってくるかもしれません。「医師の偏在を規制によってきちんと管理していくことを我が国もやらなければならない段階に入ってきた」と武見厚労相4月7日放送の「日曜討論」は「医療」がテーマでした。武見厚労相のほか、横倉 義武日本医師会名誉会長ら専門家が議論しました。この中で武見厚労相は、医師の偏在対策について「今まで、入学試験に地域枠を設けるなど色んな試行錯誤をしてきたがまだまだ偏在を解消できない。ここまで来ると、地域において医師の数の割り当てを、本気で考えなければならない時代となった。したがって、医師の偏在を規制によってきちんと管理していくことを我が国もやらなければならない段階に入ってきた」と述べ、地域偏在や診療科偏在の是正を、これまでとは違ったやりかたで検討していくべきだという考えを示しました。「地域において医師の数の割り当てを、本気で考えなければならない時代となった」「医師の偏在を規制によってきちんと管理していくことをやらなければならない」といった発言は、厚労相としては相当踏み込んだ発言と言えます。実際、この発言はNHKの番組内でのものにもかかわらず、4月7日付の朝日新聞デジタルや、4月8日付の日本経済新聞でも報道されました。日本経済新聞の記事のタイトルは、「医師の偏在『規制で管理』」というもので、国が医師数を「規制する」に力点が置かれていました。その後、武見厚労相の発言はさらに勢いを増します。4月15日付の朝日新聞の報道によれば、武見厚労相は、この日開かれた衆院決算行政監視委員会で「単に医師の増員によって医師不足が解消できるかといったら、そうではなかった。規制を含めて、前例にとらわれない方法で問題を解決する政治的リーダーシップが必要」と述べ、医師偏在問題を解消するため規制の導入も視野に入れ、年末までに具体策をまとめる方針を示し、厚労省内に検討チームの設置を指示したとのことです。ちなみに、朝日新聞デジタルは4月15日付で、「『医師偏在を規制で管理』 役人も仰天の武見厚労相発言 本気度は？」というタイトルの記事を配信、「武見氏の発言は省内に波紋を広げた。厚労省幹部は『憲法違反になる。大臣の頭の中はさっぱりわからない』と話す。別の幹部も『医師会からどれだけ反対されると思っているのか。国が強制的に割り当てるなんて無理だ』と驚く」と厚労省内の戸惑いを報じています。朝日新聞報道によれば、武見厚労相は、政府が毎年6月にとりまとめる「骨太の方針」に大きな方向性を盛り込み、年末までに具体的な方向性を提示する考えとのことです。「三位一体改革」の一つ、「実効性のある医師偏在対策の着実な推進」医師の偏在対策については、国も手をこまねいてきたわけではありませんが、実際のところ、実効性に乏しいものばかりでした。コロナ禍の前まで、厚労省は2040年を展望した医療提供体制の改革として、盛んに「三位一体改革」という言葉を使っていました。当時は、2025年を目標年とした地域医療構想の実現に取り組みはじめたところで、政府は少子高齢化の進展、人口減に伴う医療人材の不足などにも対応するため、「地域医療構想の実現」、「医師・医療従事者の働き方改革の推進」、「実効性のある医師偏在対策の着実な推進」の3つを同時に進めることが重要だと考えていました。この方針は基本的に今でも踏襲されています。「医師の働き方改革」は本年度からいよいよスタート、「地域医療構想」も来年に目標年を迎えます。この2つの施策は一応進展を見せている一方で、「医師の偏在対策」だけは、その効果はほとんど出ていないのが現状です。そうした中で期待されているのが、2024年度から各都道府県で始まった「第8次医療計画」です。この中には「医師確保計画」が含まれており、これは2次医療圏を医師多数区域（医師偏在指標に照らして上位3分の1）、中間の区域、医師少数区域（同下位3分の1）に3区分し、地域の区分に応じた「医師確保計画」を作成する、というものです。地域枠の確保や、2次医療圏・3次医療圏間の医師の融通などが計画されている模様です。とは言うものの、全国レベルでの医師偏在が解決されない状況では、都道府県がどれだけ計画を立てても、その地域の医師数が足りていなければ計画の実現は困難です。武見厚労相の発言は、医療計画での医師確保計画の実現を後押しするため、国による規制の導入の必要性を訴えたものだと言えるでしょう。地域偏在と併せて深刻な診療科の偏在医師の地域偏在と併せて深刻なのは、武見厚労相も言及していた「診療科の偏在」です。3月19日、厚生労働省は「医師・歯科医師・薬剤師統計」の最新結果を取りまとめ、公表しました。それによると、全国の医師数は34万3,275人で、前回調査（2020年）に比べ1.1％増加。人口10万対医師数は274.7人で、前回に比べ5.5人増加しました1）。この調査では「従事する主たる診療科」も調べています。それによれば、前回調査時（2020年）と比較して医師数が増えた診療科は、美容外科（対前回比132.4％）、アレルギー科（110.7％）、産科（108.3％）、形成外科（106.8％）など。一方で医師数の減少が大きかったのは気管食道外科（95.4％）、小児外科（95.7％）、外科（96.7％）、心療内科（97.5％）、耳鼻咽喉科（97.7％）などでした。最近話題となっている、高収入で業務も比較的ラクな美容外科への転身が増えているのは、日本の医療提供体制にとって由々しき事態だと言えるでしょう。危機感を募らす医学会、「2023年度の調査で美容領域で医学部2つ分に相当するような多数の新規の医師採用があった」と指摘こうした現状に対し、日本の医学会も危機感を募らせています。2023年12月21日、142の学会で構成する日本医学会連合（門脇 孝会長）は、武見厚労相ら4大臣に「専門医等人材育成に関わる要望書」を手渡しました。要望書は、専門医の取得・維持と学位取得や研究が両立できる専門医制度と、専門医制度の充実と地域偏在・診療科偏在の課題解決について検討する必要性を指摘、その議論に医学会連合の参画を求める内容です。この中で、診療科偏在については、専門医制度におけるシーリング制度や、将来出てくるであろう類似の規制の問題点として、「職業選択の自由を奪うこと」「医学部卒業生や臨床研修医が十分な臨床的修練を経ずに保険診療以外の領域への大量流出に繋がる危険をはらむこと」「医師たちのモチベーションを下げること」などを指摘しつつも、各診療科の適正数の算定等の議論に各学会が積極的に関与していくという姿勢を見せています。なお、この要望書では、「確定的な数値ではありませんが、2023年度の関係諸機関の調査で、美容領域で医学部2つ分に相当するような多数の新規の医師採用がありました」と、自由診療、とくに医師たちの美容外科への“転向”を憂慮する一文もありました。憲法第22条の「何人も、公共の福祉に反しない限り、居住、移転及び職業選択の自由を有する」という条文が最大のハードルか15年ほど前、当時の舛添 要一厚労相にインタビューしたことがあるのですが、診療科偏在の問題を問うた時、「憲法で職業選択の自由が保障されているからなあ。そこはとても難しい」と答えていたのが印象的でした。おそらく憲法第22条の「何人も、公共の福祉に反しない限り、居住、移転及び職業選択の自由を有する」という条文が、医師数に関する規制を導入するにあたっての最大のハードルになっているのでしょう。というわけで、国、医学会、日本医師会などが議論して、医師の地域偏在や診療科偏在の解消に効果的な“規制”のルールをどこまで導入できるかはまだまだ未知数です。個人的には、医師養成には多額の税金が投入されていること、診療報酬にも税金が入っていること、そして、素人考えですが憲法第22条にある「公共の福祉」は地域の医療提供体制も包含した概念と解釈できそうなことを考えると、医師の診療科選択や配置についても、国の権限である程度のコントロールを行っても問題ないと思うのですが、皆さんいかがでしょう。まさか、韓国のように、医学生や医師のストライキが起きたりはしないと思いますが、もし医師偏在や診療科偏在を是正する何らかの“規制”が実現するとしたら、武見厚労相は、父上・武見 太郎元日本医師会長と同様、日本の医療の歴史に名を刻むことになるでしょう。参考1）医師数統計公表、増えた診療科・減った診療科－厚労省調査

　悪性黒色腫の人工知能（AI）診断モデルの開発には通常、大規模かつ集中化されたデータセットが必要であり、各施設による患者データの提供が求められ、これによりプライバシーに関する重大な懸念が生じている。そこで、ドイツがん研究センター（DKFZ）のSarah Haggenmuller氏らは、こうした懸念の払拭が可能とされる新たな機械学習の連合学習（federated learning）アプローチを取り入れた検討を行った。その結果、分散化された状態でのデータセット上で、浸潤性悪性黒色腫と母斑の分類が可能であることが示唆された。結果を踏まえて著者は、「連合学習は、悪性黒色腫のAI診断におけるプライバシー保護を改善すると同時に、機関や国をまたいだコラボレーションの促進が可能である。さらに、デジタルパソロジーやその他の画像分類タスクにも拡張できるだろう」と述べている。JAMA Dermatology誌2024年3月号掲載の報告。　研究グループは、悪性黒色腫のAI診断において、プライバシー保護の向上に寄与する連合学習アプローチが、従来の集中型（すなわち単一モデル）およびアンサンブル型の学習アプローチと同等の診断パフォーマンスを達成できるか検討した。　2021年4月～2023年2月に、ドイツの6つの大学病院で前向きに取得されたwhole-slide image（WSI、バーチャルスライド）を用いて、悪性黒色腫と母斑を病理診断するための連合学習モデルを開発。ホールドアウト検証データセットおよび外部検証データセットを用いて、同モデルのベンチマークを行った。データ分析は後ろ向きに2023年2～4月に実施した。　主要エンドポイントは、受信者動作特性曲線下面積（AUROC）で評価した各モデルの診断能。副次エンドポイントは、平均正解率（balanced accuracy）、感度、特異度などであった。　主な結果は以下のとおり。・本試験には923例から得られた臨床的に悪性黒色腫が疑われる皮膚病変のWSIが1,025件含まれた。内訳は、組織病理学的に確認された浸潤性悪性黒色腫388件と、母斑637件であった。・診断時の年齢中央値（範囲）は、トレーニングセットは58歳（18～95）、ホールドアウト検証データセットは57歳（18～93）、外部検証データセットは61歳（18～95）であった。・Breslow厚の中央値（範囲）は、トレーニングセット0.70mm（0.10～34.00）、ホールドアウト検証データセット0.70mm（0.20～14.40）、外部検証データセット0.80mm（0.30～20.00）。・ホールドアウト検証データセットでは、AUROCで評価した診断能は、連合学習アプローチ（0.8579、95％信頼区間[CI]：0.7693～0.9299）が、従来の集中型アプローチ（0.9024、0.8379～0.9565）と比べて有意に低かった（ペアワイズWilcoxon符号順位検定のp＜0.001）。・しかし、外部検証データセットでは、連合学習アプローチ（0.9126、95％CI：0.8810～0.9412）が、従来の集中型アプローチ（0.9045、0.8701～0.9331）よりも有意に診断能が高かった（ペアワイズWilcoxon符号順位検定のp＜0.001）。・連合学習アプローチは、ホールドアウト検証データセットおよび外部検証データセットの両者で、アンサンブルアプローチよりも診断能が低かった（それぞれ0.8579 vs.0.8867、0.9126 vs.0.9227）。

　神戸学院大学の中田 健太氏らは、アビー痛みスケール（APS）を用いて、認知機能が低下している高齢者の運動および活動に伴う疼痛を評価し、活動時の疼痛を効果的に反映するサブ項目を特定しようと試みた。Journal of Pain Research誌2024年3月5日号の報告。　富山県・池田リハビリテーション病院の筋骨格系疾患および認知機能低下を有する高齢患者225例を対象に横断的研究を実施した。歩行中または移動中の疼痛の評価には、言語式評価スケール（VRS）およびAPSを用いた。疼痛の有無や程度を最も正確に反映するAPSサブ項目を特定するため項目反応理論（IRT）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・運動に伴う疼痛スコアは、VRSで1.3±1.1、APSで2.5±2.6であった。・IRT分析では、疼痛の最も信頼できる指標として、発声、顔の表情、ボディランゲージの変化が抽出された。・これらの抽出された項目は、内部一貫性が良好であり（Cronbach's α＝0.72）、VRSの変化と有意な正の相関が認められ（rs＝0.370、p＜0.001）、主観的な疼痛がある患者とない患者において有意な差が認められた。　著者らは「認知機能が低下している高齢者の運動および活動時の疼痛を最も正確に反映している指標として、APSのサブ項目である発声、顔の表情、ボディランゲージの変化が挙げられた。運動療法中の疼痛の評価やマネジメントの信頼性を高めるためにも、このようなアプローチは重要である」としている。