2型糖尿病患者において、SGLT2阻害薬およびGLP-1受容体作動薬はDPP-4阻害薬と比較して高カリウム血症のリスクが低いことが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のEdouard L. Fu氏らによる同国内の3つの医療保険請求データベースを用いた解析結果で示された。SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬およびDPP-4阻害薬は、2型糖尿病の治療においてますます用いられるようになっているが、日常臨床における高カリウム血症の予防に関して、これらの薬剤の相対的な有効性は不明であった。著者は、「SGLT2阻害薬およびGLP-1受容体作動薬の各クラスにおける個々の薬剤で結果は一貫していることから、クラス効果が示唆される。このことは2型糖尿病患者、とくに高カリウム血症のリスクがある患者へのこれらの薬剤の使用を支持するものである」とまとめている。BMJ誌2024年6月26日号掲載の報告。傾向スコアマッチングでSGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、DPP-4阻害薬の高K血症の発症を比較　研究グループは、2013年4月～2022年4月の3つの米国医療保険請求データベース（メディケア、Optum’s deidentified Clinformatics Data Mart、MarketScan）を用い、1対1の傾向スコアマッチングにより、新たに治療を開始したSGLT2阻害薬vs.DPP-4阻害薬（コホート1：77万8,908例）、GLP-1受容体作動薬vs.DPP-4阻害薬（コホート2：72万9,820例）、SGLT2阻害薬vs.GLP-1受容体作動薬（コホート3：87万3,460例）の3つのコホートを同定し解析した。　解析対象は、2型糖尿病と診断され、過去365日間に比較対象である2種類の薬剤のいずれかを使用しておらず、年齢18歳以上（メディケアの場合は65歳以上）、コホート登録前に12ヵ月以上継続して保険に加入していた患者であった。　主要アウトカムは、入院または外来における高カリウム血症の診断、副次アウトカムは、外来での追跡中における高カリウム血症（血清カリウム値5.5mmol/L以上）の発症、および入院または救急外来における高カリウム血症の診断とした。SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬はDPP-4阻害薬よりリスクが低い　SGLT2阻害薬による治療開始は、DPP-4阻害薬より高カリウム血症の発症率が低く（ハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.73～0.78）、GLP-1受容体作動薬との比較でも発症率がわずかに低下した（HR：0.92、95％CI：0.89～0.95）。GLP-1受容体作動薬の使用は、DPP-4阻害薬より高カリウム血症の発症率が低かった（HR：0.79、95％CI：0.77～0.82）。　3年間の絶対リスクは、SGLT2阻害薬（4.6％）がDPP-4阻害薬（7.0％）より2.4％（95％CI：2.1～2.7）低く、GLP-1受容体作動薬（5.7％）がDPP-4阻害薬（7.5％）より1.8％（95％CI：1.4～2.1）低く、SGLT2阻害薬（4.7％）がGLP-1受容体作動薬（6.0％）より1.2％（95％CI：0.9～1.5）低かった。　これらの結果は、副次アウトカム、および年齢、性別、人種、併存疾患、他の薬剤の使用、HbA1c値によって定義されたサブグループ間で一貫していた。SGLT2阻害薬ならびにGLP-1受容体作動薬のDPP-4阻害薬に対する絶対スケールでの有益性（率差）は、心不全、慢性腎臓病、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を使用している患者で最も大きかった。　DPP-4阻害薬と比較して高カリウム血症の発症率が低いことは、SGLT2阻害薬（カナグリフロジン、ダパグリフロジン、エンパグリフロジン）およびGLP-1受容体作動薬（デュラグルチド、エキセナチド、リラグルチド、セマグルチド）の個々の薬剤で一貫して観察された。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者医師患者医師患者医師患者先生、最近、犬が太ってきたようで…。どんな感じなんですか？（患者の話に興味を示す）首と肩の境がなくて、くびれもなくなってきて…やっぱり、犬も飼い主に似るんですかね。ハハハ…。西郷さんも甘党で太ってきて、医師から運動しなさいって言われてたそうですよ！（興味がありそうなエピソードを紹介する）画 いわみせいじえっ、そうだったんですね。最近、犬の散歩も家族にまかせていてサボっていて…。それに喜ぶんで好きなものをやっていて…（反省している顔）そうでしたか。犬の健康管理も是非、お願いします。わかりました。犬と一緒にダイエットに取り組みます！ポイント犬と一緒に散歩することで運動を習慣化させ、食事にも気を配ってもらうように説明します。Copyright© 2022 CareNet,Inc. All rights reserved.

五百三十六の段　グロービッシュとは？毎日、鬱陶しい雨が続きます。ようやく梅雨らしい天気になりました。さて、今回も英語ネタです。かつて中学校の英語の教科書の2～3年を暗記したら流暢にしゃべれるようになる、という話を本で読んだことがあります。そのときは信じられませんでした。だいたい中学校の英語なんて基礎中の基礎でしょ。そんな簡単なことでペラペラになれるのか、と思ったわけですよ。が、今では中学英語でも十分にしゃべれるんじゃないか、という気になってきました。なぜか？それはグロービッシュというものの存在を知ったからです。グロービッシュというのはフランス人ビジネスマン、ジャン＝ポール・ネリエール氏が提唱したものです。現在、事実上の世界共通語は英語なのですが、非ネイティブにとっては習得が難しいのが現実です。それを克服するために非ネイティブ同士、あるいは非ネイティブとネイティブの間で意思疎通ができるように英語を土台とした簡単な言語を作ろう、というのがグロービッシュの趣旨です。基本的な単語と単純な構文しか使わないので、誰でも簡単に習得できるのだそうです。何かの本には1年で習得できるとありました。それなら私にもできるはず！以下、グロービッシュのルールを挙げておきます。グロービッシュで使う単語は基本的な1,500語。双方の合意があれば専門用語を用いてもよい。できるだけ能動態を用い、難しい構文を使ってはならない。比喩、ユーモア、否定疑問文を使ってはならない。身振り手振りを活用する。意思疎通ができないときには話し手側が歩み寄る。単語の発音はアクセントの位置に気をつける。必ずしもフルセンテンスでしゃべる必要はない。たとえば“Can I park here？”は“Parking, okay？”でいいのだとか。考えてみれば、中学英語はまさしくグロービッシュじゃありませんか。使われている語彙数も1,500語程度。間接話法、分詞構文、仮定法はまだ出てきません。そもそも英会話において、こちらから発信する文が難しい必要はまったくありません。逆に、どれだけ易しくても誰にも文句は言われないはず。なので、中学教科書の丸暗記は、英会話上達には非常に有効な気がします。そして、話が通じないのは話し手の責任であり聴き手の責任ではない、というのも新鮮な考え方です。われわれが外国人と日本語で話をする時は、無意識のうちにゆっくりしゃべったり、難しい言葉を避けたりしているじゃありませんか。何で英語ネイティブ達は歩み寄ってくれないのでしょうか？それにしてもグロービッシュという言語の存在を知ると、なんだか希望が湧いてきますね。まずはグロービッシュで意思疎通できるようになりたいものです。グロービッシュを土台にして、さらに英語上級者にステップアップしようとするのもいいですね。上達の過程において、何を土台にするかはその人次第。かつて頑張った受験英語の上に積み上げるというのも1つの方法かもしれません。本稿が読者の皆さまの英会話上達のヒントになれば幸いです。最後に1句梅雨さなか　中学英語で　ペラペラに

1 疾患概要■ 概念・定義アイカルディ症候群は、1965年にJean Aicardiによって報告された神経疾患である。脳梁欠損、脈絡網膜裂孔、点頭てんかん （infantile spasm） を典型的な3主徴とし、主に女児に認められる。なお、Aicardi-Goutie(eはアクサン・グラーヴ)res症候群とは別の疾患である。■ 疫学まれな疾患であり、正確な頻度は不明である。民族差はないと言われており、欧米では9～17万人に1例程度との報告がある。■ 病因現時点で不明である。患者の大部分が女児であることから、X染色体顕性遺伝（男児では致死性）または常染色体上の限性発現遺伝子の異常により女児にのみ発症するとも考えられている。■ 症状脳梁欠損、脈絡網膜裂孔、点頭てんかんを典型的な3主徴とするが、必ずしも3つがそろっているとは限らない。また、この3主徴以外にもさまざまな大脳形成異常、視神経の異常、その他のタイプのけいれん、さまざまな重症度の知的障害、側弯などの骨格異常が認められる。1）神経症状てんかんは、大部分の症例（＞95％）に認められる。大部分の症例は1歳未満に発症する。点頭てんかんは早期にみられ、経過中にさまざまなタイプの薬剤治療抵抗性てんかんを発症する。脳波所見として、非対称性のサプレッション・バーストや両半球間の解離を伴う非同期の多巣性てんかん様異常がよくみられる。頭部MRIでは脳梁の異形成があり、大部分は完全脳梁欠損であるが、部分欠損の場合もある。主に前頭葉と傍シルビウス裂領域の多小脳回や厚脳回は典型的である。脳室周囲と皮質内の異所性灰白質もよくみられる。大脳の左右非対称、脈絡叢乳頭腫、脳室拡大、第3脳室や脈絡叢の脳内嚢胞がしばしばみられる。2）眼症状本症候群の特徴である脈絡膜裂孔は、網膜色素上皮とその下にある脈絡膜の白色または黄白色での円形で、境界部にさまざまな濃さの色素沈着を伴う、境界明瞭な色素脱失領域であり、視神経周囲の球後極に集簇することがある。 3）頭蓋顔面症状特徴的な顔貌として、短い鼻尖、鼻先が上向きで鼻梁の角度が小さい前顎骨、大きな耳、まばらな眉毛が含まれる。斜頭、顔面非対称性、時に口唇口蓋裂も報告されている。4）骨格症状半椎体、ブロック椎体、癒合椎体、肋骨の欠損などの肋椎体の異常はよくみられる。患者の1/3が著しい側弯症になる可能性がある。5）消化器症状便秘、胃食道逆流、下痢、摂食障害が認められる。管理上、てんかんの次に大きな問題となる症状である。6）悪性腫瘍腫瘍の発生率が増加することが示唆されている。良性腫瘍として脈絡叢乳頭腫や脂肪腫など、悪性腫瘍として血管肉腫、肝芽腫、髄芽腫、胚性がん、奇形腫など、さまざまなまれなタイプの腫瘍が報告されている。7）成長身長は7歳、体重は9歳まで一般集団と同じ程度であるが、それ以降になると一般集団より低くなるとの報告がある。8）内分泌思春期早発症、思春期遅延症の報告がある。■ 分類とくになし。■ 予後生命予後は不良である。個人差が大きくけいれんの重症度にもよる。平均余命は8.3歳との報告がある一方、寿命の中央値は18.5歳との報告がある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）診断は臨床所見のみで行う。症状がそろっていれば男児でも診断される。1999年に報告されたAicardiによる診断基準案は以下の通りである。古典的3徴候の存在が本症候群の診断となる。古典的3徴候の2つに加え、少なくとも2つの他の主要な特徴または補助的な特徴の存在は、本症候群の診断を強く示唆する。■古典的3徴候での診断【古典的3徴候】点頭てんかん （infantile spasms）特徴的な脈絡膜裂孔脳梁欠損（部分的な場合もある）【主な特徴】皮質奇形（多くは小脳回）脳室周囲および皮質下の異形成症第3脳室および/または脈絡叢周囲の嚢胞視神経・視神経乳頭のコロボーマまたは低形成【支持特徴】椎骨および肋骨の異常小眼球症もしくは他の眼症状“Split-brain” 型脳波肉眼的大脳半球非対称性■研究班による診断基準わが国の研究班においても以下のような診断基準が提唱されている。【A.症状】●主要徴候1．スパズム発作［a］2．網脈絡膜ラクナ（lacunae）［b］3．視神経乳頭（と視神経）のcoloboma、しばしば一側性4．脳梁欠損（完全／部分）5．皮質形成異常（大部分は多小脳回）［b］6．脳室周囲（と皮質下）異所性灰白質［b］7．頭蓋内嚢胞（たぶん上衣性）半球間または第3脳室周囲8．脈絡叢乳頭腫●支持徴候9．椎骨と肋骨の異常10．小眼球または他の眼異常11．左右非同期性’split brain’脳波（解離性サプレッション・バースト波形）12．全体的に形態が非対称な大脳半球a．他の発作型（通常は焦点性）でも代替可能b．全例に存在（またはおそらく存在）【B.検査所見】1．画像検査所見：脳梁欠損をはじめとする中枢神経系の異常（脳回・脳室の構造異常、異所性灰白質、多小脳回、小脳低形成、全前脳胞症、孔脳症、クモ膜嚢胞、脳萎縮など）がみられる。2．生理学的所見：脳波では左右の非対称または非同期性の所見がみられる。ヒプスアリスミア、非対称性のサプレッション・バーストまたは類似波形がみられる。3．眼所見：網脈絡膜ラクナが特徴的な所見。そのほか、視神経乳頭の部分的欠損による拡大、小眼球などがみられる。4．骨格の検査：肋骨の欠損や分岐肋骨、半椎、蝶形椎、脊柱側弯などがみられる。【C.鑑別診断】以下の疾患を鑑別する：線状皮膚欠損を伴う小眼球症。先天性ウイルス感染。＜診断のカテゴリー＞A-1、2、4を必須とし、さらにA-5、6、7、8のいずれかの所見を認めた場合に診断できる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）根本治療法はなく、対症療法のみである。スパズム発作と薬剤治療抵抗性けいれんの管理が必須である。診断時からの理学療法、作業療法、言語療法の開始が望ましい。側弯に伴う合併症予防のための適切な筋骨格系のサポートと治療が必要である。また、成長、栄養状態、発達の経過、呼吸機能と誤嚥のリスク、側弯の程度などについての定期的な評価が必要である。4 今後の展望原因遺伝子は未同定であるが、今後同定された場合には、発症のメカニズムが解明され、治療法が確立することが望まれる。5 主たる診療科小児神経科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病センター アイカルディ症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）小児慢性特定疾病情報センター アイカルディ（Aicardi）症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）Gene Reviews　Aicardi syndrome（医療従事者向けのまとまった情報）OMIM　Aicardi syndrome（医療従事者向けのまとまった情報）1）Adam MP, et al（eds）. GeneReviews. 1993.2）Kroner B, et al. J Child Neurol. 2008;23:531-535.3）Aicardi, et al. International Pediatrics. 1999;14:5-8.4）加藤光弘. てんかん症候群 診断と治療の手引き（日本てんかん学会編集）. メディカルデビュー;2023.p.21-25.5）「稀少てんかんに関する調査研究」班　アイカルディ症候群 診療ガイドライン（第2版）公開履歴初回2024年7月4日

第6回：間質性肺炎合併肺がんパーソナリティ日本鋼管病院　田中 希宇人 氏ゲスト神奈川県立循環器呼吸器病センター　池田 慧 氏※番組冒頭に1分ほどDoctors'PicksのCMが流れます参考1）Ikeda S et.al,Nintedanib plus Chemotherapy for Small Cell Lung Cancer with Comorbid Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Ann Am Thorac Soc.2024;21:635-643.関連サイト専門医が厳選した、肺がん論文・ニュース「Doctors'Picks」（医師限定サイト）講師紹介

SNSでちょっと話題学会シーズンです。平日に開催されると、私のような急性期病院の勤務医はなかなか行けないので、なかなか大変です。最近の学会は、やっと現地開催が主流となっています。オンデマンドでの視聴も可能ですが、単位を効率よく取得したい人にとっては現地参加が魅力的ですね。ところが、現地ではマスクの着用について意見が割れているようです。この話題、いまだに議論されているんですね…。微妙な流行期とくに今の時期、答えが簡単ではありません。咳をしている人はもちろん、マスクを着用すべきですが（感染症の症状がある場合は参加自体を控えるべきですが）、健康を守るために普段からマスクをする必要性については、賛否両論あるでしょう。確かに新型コロナがじわじわ増えていて、現在、全国の定点医療期間当たりの感染者数は4.61人です（図）1）。沖縄県に至っては、25.68人という、ちょっとびっくりする数字で流行が続いています。画像を拡大する図. 定点医療機関あたりの新型コロナウイルス感染症患者数ここからは私見ですが、いろいろな人のいろいろな気持ちがあるので、着用したい人はそうすればいいし、着用不要な人は別にしなくていいと思います。いずれにしても、外野がとやかく言う問題でもない。だから、学会後の懇親会や飲み会だって普通に行くし、パンデミックのときの自粛を延々と続けたいと思っているわけでもない。ある程度、「5類感染症」になってから、医師の皆さん現状をうまく咀嚼していると思います。まとめると、個々の判断でいいのではないか、というのが私の結論です。学会参加者全員が安全と健康を最優先にする意識を持ち、互いに配慮しつつ学術交流を深めることが望ましいと考えます。参考文献・参考サイト1）厚生労働省. 新型コロナウイルス感染症の定点当たり報告数の推移（2024年6月28日更新）

　近年、健康維持に重要な栄養素として注目を浴びる亜鉛。小児の発育や味覚異常に影響することはよく知られているが、ここ数十年で国内外の研究報告からさまざまな生理作用に関与していることが明らかになっている。先般、国内レセプトデータを解析して日本人の亜鉛不足者の特徴を発表1）した横川 博英氏（順天堂大学医学部総合診療科学講座 先任准教授）が「一般集団・患者群の血清亜鉛濃度の実際と低亜鉛血症患者の頻度やその臨床像」と題し、日本人の亜鉛欠乏の現状や検査の必要性について、6月4日に開催されたノーベルファーマのプレスセミナーにおいて解説した。亜鉛不足はなぜ起こる？年齢や性差は？　横川氏らが報告した研究1）からは、▽疾病の治療を受けている日本人の3人に1人は亜鉛欠乏症（60μg/dL）、▽加齢に伴い血清亜鉛濃度は低下、▽誤嚥性肺炎、褥瘡、サルコペニア、慢性腎臓病（CKD）を併存する患者の50％以上が亜鉛欠乏症で、その関連は誤嚥性肺炎、褥瘡、サルコペニア、COVID-19、CKDの順に高い、▽利尿薬、甲状腺ホルモン治療薬、貧血治療薬、全身性抗菌薬による治療患者の50％以上が亜鉛欠乏症で、その関連は利尿薬、全身性抗菌薬、貧血治療薬、甲状腺ホルモン治療薬の順に高い、などが示唆され、この結果に対し「これらの治療薬を使わなければならない患者の状態では亜鉛欠乏を引き起こすことが多い、と解釈するのが妥当」と同氏は補足した。　また、性別や年齢でこの結果を振り返ると、男性の場合は60歳以上から、女性では70歳以上から血清亜鉛濃度の低下が顕著になっている。加えて、厚生労働省の国民健康・栄養調査報告2）おける亜鉛摂取データによると、男性は全年齢において亜鉛摂取量が不足しているのに対し、女性では50代までは摂取量が不足しているも60～70代の摂取量は推奨量と同等であった。　これを踏まえると、栄養素や健康に対する意識の差が血清亜鉛濃度にも表れている可能性がある。実際に日本人の亜鉛不足には摂取食品の変化が影響しており、「日本人が低亜鉛に陥っている原因の1つは、元来の主食である米の消費量が減り、米や雑穀から得られる亜鉛などの摂取量が低下していること。米飯（精白米）の100gあたりの亜鉛含有量は多くはない（0.6mg）ものの、主食の役割を考えるとその影響は大きい。このほかにも亜鉛を多く含む上記3品には牡蠣（13.2mg）、豚レバー（6.9mg）、牛肩ロース（5.6mg）がある3）ので、これらの摂取を意識した食生活が重要」と食事に対する意識を促した。亜鉛不足による症状　そもそも亜鉛とは、生体内の300種以上の酵素、サイトカイン、ホルモンなどに関与している栄養素で、主に筋肉（60％）、骨（20～30％）、皮膚・毛髪（8％）、肝臓（4～6％）、消化管・膵臓（2.8％）、脾臓（1.6％）などに分布している。そのため、小児の身長の伸びや味覚の維持をはじめ、皮膚代謝、生殖機能、骨格の発達、精神・行動、免疫機能にまでその影響は及ぶ。そして、亜鉛不足に関連する症状を以下のように列挙すると、身長の伸びを除き、実は高齢者にみられる症状の多くと合致することから、横川氏は「“加齢によるもの”に留めてしまうのではなく、このような症状がある場合には、一度、亜鉛測定することを推奨する」と注意喚起した。＜亜鉛不足に関連する症状＞味がわからない、食欲がない、皮膚炎、生殖機能の低下、脱毛、傷が治りにくい、元気がない、貧血、骨粗鬆症、口内炎、風邪をひきやすい、下痢、身長の伸びが悪い亜鉛を測定するタイミング　この10年で医療機関での亜鉛の検査数4）は加速度的に増加し、メディカル・データ・ビジョンの急性期病院の医療情報データベースを用いて亜鉛を検査した診療科比率を算出したところ、外来では内科（19％）、小児科（10％）、外科（8％）で、入院では内科（27％）、腎臓内科（7％）、外科（6％）で主に検査が行われており、「褥瘡管理や経管栄養などを行っている患者への栄養アセスメントの観点から検査件数が増加傾向にある」と見解を示した。では、前述のような亜鉛欠乏を想起するような症状がない場合、亜鉛を測定するタイミングはあるのだろうか？ 横川氏によれば、「特徴的な症状がなく、一見、不定愁訴のような訴えの場合でも、まず亜鉛欠乏も疑ってみることが、診断のきっかけになることもあり得る」と説明した。　最後に同氏は、「血清亜鉛濃度の低下は、腎疾患や肝疾患はもちろんのこと、加齢による亜鉛の消化管吸収低下が原因で生じることもある。そのため、消化器領域の診療においても上述のような症状がみられる患者に遭遇した際には、低亜鉛を意識した検査を行ってほしい。そして、亜鉛欠乏にも配慮した併存疾患の治療を行ってほしい」と締めくくった。

　抗うつ薬中断後症状は、実臨床においてさらに重要度が増しているが、その発生率は定量化されていない。抗うつ薬中断後症状の推定発生率を明らかにすることは、治療中断時に患者および臨床医、抗うつ薬治療研究者に対する有用な情報提供につながる。ドイツ・ケルン大学のJonathan Henssler氏らは、抗うつ薬とプラセボを中断した患者における抗うつ薬中断後症状の発生率を評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。The Lancet Psychiatry誌2024年7月号の報告。　2022年10月13日までに公表された、抗うつ薬中断後症状の発生率を評価したランダム化比較試験（RCT）、その他の比較試験、観察研究を、Medline、EMBASE、CENTRALよりシステマティックに検索した。対象研究は、精神疾患、行動障害、神経発達障害の患者を対象に、既存の抗うつ薬（抗精神病薬、リチウム、チロキシンを除く）またはプラセボの中断または漸減を調査した研究とした。新生児の研究および器質性疾患による疼痛候群などの身体症状に対して、抗うつ薬を使用した研究は除外した。研究の選択、サマリデータの抽出、バイアスリスク評価後のデータを用いて、ランダム効果メタ解析を行った。主要アウトカムは、抗うつ薬またはプラセボの中断後の症状の発生率とした。また、重度の中断後症状の発生率も分析した。方法論的変数のテストには、感度分析、メタ回帰分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・スクリーニングされた論文6,095件から79件（RCT：44件、観察研究：35件）、2万1,002例（女性：72％、男性：28％、平均年齢：45歳、年齢範囲：19.6〜64.5）をメタ解析に含めた。・民族に関するデータは、一貫して報告されなかった。・1万6,532 例の患者が抗うつ薬を中止し、4,470 例の患者がプラセボを中止した。・1つ以上の抗うつ薬中断症状の発生率は、抗うつ薬中断群（研究グループ：62件）で0.31（95％信頼区間[CI]：0.27〜0.35）、プラセボ群（研究グループ：22件）で0.17（95％CI：0.14〜0.21）であった。・対象のRCTにおける抗うつ薬中断群とプラセボ群における中断後症状の発生率の差は、0.08（95％CI：0.04〜0.12）であった。・重度の抗うつ薬中断後症状の発生率は、抗うつ薬中断群で0.028（95％CI：0.014〜0.057）、プラセボ群で0.006（95％CI：0.002〜0.013）であった。・抗うつ薬中断後症状の発生率の高い薬剤は、desvenlafaxine、ベンラファキシン、イミプラミン、エスシタロプラムであり、重症度と関連していた薬剤は、イミプラミン、パロキセチン、desvenlafaxine、ベンラファキシンであった。・結果の異質性は、顕著であった。　著者らは、「プラセボ群における非特異的効果を考慮すると、抗うつ薬中断後症状の発生率は約15％であり、中断した患者の6〜7人に1人が影響を受けることが明らかとなった。サブグループおよび異質性の分析では、診断、投薬、試験関連特性では説明不能な因子を示唆しており、患者、臨床医、またはその両方の主観的因子が影響している可能性がある。結果を解釈するには、残存または再発の精神病理を考慮する必要があるが、本結果は、過度の不安を引き起こすことなく、抗うつ薬中断後症状の可能性に関する知見を患者、臨床医が得ることにつながるであろう」としている。

　国立国際医療研究センターは7月1日付のプレスリリースにて、オミクロン株BA.5流行期の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の罹患後症状（Long COVID）の頻度や関連要因について、同センターの射場 在紗氏らの研究グループが、東京都品川区、筑波大学、大阪大学と共同で行った調査の結果を発表した。本結果によると、40～49歳の中年層、女性、基礎疾患のある人、COVID-19の重症度が高かった人で罹患後症状の頻度が高かったが、感染前にワクチンを接種していた人では罹患後症状の頻度が低かったことなどが明らかとなった。罹患後症状がある人において、感染から約半年経過後も8.5％が日常生活に深刻な支障があるという。本結果は、Emerging Infectious Diseases誌2024年7月号に掲載された。　本研究では、2023年1〜2月に、東京都品川区在住の2022年7〜8月（いわゆる第7波、オミクロン株BA.5流行期）にCOVID-19に罹患しHER-SYSに登録された20〜69歳の感染者2万5,911例と、性別・年齢をマッチさせた非感染者2万5,911例を対象にwebアンケート方式で調査が行われた。有効回答が得られた感染者8,392例と非感染者6,318例が比較された。主要評価項目はCOVID-19の罹患後症状、副次評価項目は心身の健康状態、社会経済状況など。症例におけるコロナ罹患後症状に関連する因子を調査するため、多変量ロジスティック回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・感染者8,392例の平均年齢は42.3歳、非感染者6,318例の平均年齢は42.4歳だった。・感染者は、初回感染から平均168日経過し、COVID-19の重症度は8,326人（99.2％）において軽症または無症状だった。・感染者の91.9％はCOVID-19罹患前にワクチンを1回以上接種していた。・感染者における罹患後症状の頻度は11.8％と、非感染者における2ヵ月以上続く症状の頻度5.5％よりも約2倍高い結果となった（性別・年齢調整オッズ比（OR）：2.33、95％信頼区間[CI]：2.05〜2.64）。・感染者で非感染者よりも顕著に見られた症状は、味覚障害（OR：27.4、95％CI：6.7～111.8）、筋力低下（OR：11.8、95％CI：5.5～25.5）、嗅覚障害（OR：11.6、95％CI：4.7～28.6）、脱毛（OR：6.5、95％CI：4.4～9.6）、ブレインフォグ（OR：5.9、95％CI：3.8～9.0）だった。・女性は男性よりも罹患後症状の頻度が高かった（OR：2.00、95％CI：1.71～2.34）。・40～49歳は、20～29歳よりも罹患後症状の頻度が高かった（OR：1.26、95％CI：1.01～1.57）。・基礎疾患のある人は、ない人よりも罹患後症状の頻度が高かった（OR：1.36、95％CI：1.16〜1.59）。・COVID-19の重症度が高かった人では罹患後症状の頻度が高かった（無症状/軽症と比較したOR：2.07、95％CI：1.18〜3.66、中等症と比較したOR：4.49、95％CI：1.97〜10.23）。・感染前にワクチンを接種した人では、ワクチン未接種者よりも罹患後症状の頻度が低かった（OR：0.75、95％CI：0.60〜0.95）。・罹患後症状がある992人において、感染から約半年経過後も59.5％が日常生活へ何らかの支障があり、8.5％が深刻な支障があると回答した。　著者らは本結果について、ワクチン接種によって罹患後症状の発症リスクが低減するかどうかについては、より詳細な研究が必要だとしている。オミクロン株流行期のCOVID-19感染者における罹患後症状の頻度は、中年層でより一般的であることが示され、生産年齢人口のかなりの割合が影響を受けた可能性があり、今後さらに社会経済的な影響についても分析を進める予定だという。

　早期トリプルネガティブ乳がん（TNBC）への術前・術後のペムブロリズマブ追加を検討したKEYNOTE-522試験で、主要評価項目の病理学的完全奏効と無イベント生存期間の有意な改善はすでに報告されている。今回、副次評価項目の患者報告アウトカムにおいてペムブロリズマブ追加による実質的な差は認められなかったことを、シンガポール・国立がんセンターのRebecca Dent氏らがJournal of the National Cancer Institute誌オンライン版2024年6月24日号で報告した。　本試験の対象は、治療歴のない高リスク早期TNBC患者で、術前にペムブロリズマブ（3週ごと）＋パクリタキセル＋カルボプラチンを4サイクル投与後、ペムブロリズマブ＋シクロホスファミド＋ドキソルビシン（またはエピルビシン）を4サイクル、術後にペムブロリズマブを最長9サイクル投与する群と、術前に化学療法＋プラセボ、術後にプラセボを投与する群に2対1に無作為に割り付けられた。事前に規定された副次評価項目のEORTC QLQ-C30およびQLQ-BR23について、ベースライン（術前、術後の1サイクル目の1日目）から、完遂率/コンプライアンス率60％/80％以上であった最後の週までの変化の最小二乗平均の群間差を縦断モデルで評価した。　主な結果は以下のとおり。 ・完遂率/コンプライアンス率が60％/80％以上の最後の週は、術前では21週、術後では24週であった。・術前では、ベースラインから21週目までの変化の最小二乗平均の群間差（ペムブロリズマブ＋化学療法［762例］vs.プラセボ＋化学療法［383例］）は、GHS/QOLが－1.04（95％信頼区間[CI]：－3.46～1.38）、情緒機能が－0.69（同：－3.13～1.75）、身体機能が－2.85（同：－5.11～－0.60）であった。・術後では、ベースラインから24週目までの変化の最小二乗平均の群間差（ペムブロリズマブ［539例］vs.プラセボ［308例］）は、GHS/QOLが－0.41（95％CI：－2.60～1.77）、情緒機能が－0.60（同：－2.99～1.79）、身体機能が－1.57（同：－3.36～0.21）であった。

　再発または転移のある上咽頭がんの1次治療において、nab-パクリタキセル＋シスプラチン＋カペシタビン（nab-TPC）療法はゲムシタビン＋シスプラチン（GC）療法と比較し優れた抗腫瘍効果と良好な安全性プロファイルを示したことを、中国・中山大学がんセンターのGuo-Ying Liu氏らが中国の4施設で実施した第III相無作為化非盲検比較試験の結果で報告した。著者は、「nab-TPC療法は再発または転移のある上咽頭がんに対する1次治療の標準治療と考えるべきであるが、全生存期間（OS）に対する有益性の確認には、より長期間の追跡調査が必要である」とまとめている。BMJ誌2024年6月19日号掲載の報告。主要評価項目はIRC評価によるPFS　研究グループは2019年9月～2022年8月に、18歳以上で全身性の化学療法による治療歴がない、ECOG PSが0または1の再発または転移のある上咽頭がん患者81例を、nab-TPC群（41例）およびGC群（40例）に1対1の割合で無作為に割り付けた。　nab-TPC群では、1サイクルを3週間としてnab-パクリタキセル200g/m2を1日目に、シスプラチン60mg/m2を1日目、カペシタビン1000mg/m2 1日2回を1～14日目に、最大6サイクル投与し、その後はカペシタビンによる維持療法を病勢進行、許容できない毒性あるいは同意撤回まで最大2年間行った。　GC群では、1サイクルを3週間としてゲムシタビン1g/m2を1日目および8日目に、シスプラチン80mg/m2を1日目に、最大6サイクル投与し、その後はベストサポーティブケアを行った。　主要評価項目は、ITT集団における独立審査委員会（IRC）評価による無増悪生存期間（PFS、無作為化からRECIST v1.1に基づく病勢進行または死亡までの期間）、副次評価項目はOS、奏効率（ORR）および安全性であった。最新解析において、PFSは11.9ヵ月vs.7.6ヵ月、ORRは83％ vs.63％　事前に規定された中間解析（2022年10月31日）の結果、追跡期間中央値15.8ヵ月において、IRC評価によるPFS中央値はnab-TPC群11.3ヵ月（95％信頼区間[CI]：9.7～12.9）、GC群7.7カ月（6.5～9.0）であり、nab-TPC群で有意な延長が認められた（ハザード比[HR]：0.43、95％CI：0.25～0.73、p＝0.002）。このことから、独立データモニタリング委員会により試験の早期中止が決定された。　2023年6月3日の最新解析では、IRC評価によるPFS中央値はnab-TPC群11.9ヵ月（95％CI：10.0～13.8）、GC群7.6ヵ月（6.6～8.7）であった（HR：0.39、95％CI：0.24～0.65、p＜0.001）。　OSについては、データが未成熟であった。ORRはnab-TPC群83％（34/41例）、GC群63％（25/40例）であり（p＝0.05）、奏効期間はそれぞれ10.8ヵ月、6.9ヵ月であった（p＝0.009）。　Grade3または4の治療関連有害事象はnab-TPC群よりGC群で高く、主なものは白血球減少症がそれぞれ10％（4/41例）vs.33％（13/40例）（p＝0.02）、好中球減少症15％（6/41例）vs.40％（16/40例）（p＝0.01）、貧血2％（1/41例）vs.20％（8/40例）（p＝0.01）であった。両群とも治療に関連した死亡は報告されなかった。

　大血管閉塞による脳梗塞で、ほとんどが血管内血栓除去術を受けていない中国人患者に対する発症後4.5～24時間のtenecteplase投与は、標準治療と比較して、90日後に機能障害を有する患者の割合が少なく生存率は同程度であった。中国・首都医科大学のYunyun Xiong氏らが、同国58施設で実施した第III相無作為化非盲検評価者盲検試験「TRACE-III試験」の結果を報告した。tenecteplaseは、脳梗塞発症後4.5時間以内の脳梗塞急性期に対する有効な血栓溶解薬であるが、発症後4.5時間以降の有効性に関するデータは限られていた。NEJM誌オンライン版2024年6月14日号掲載の報告。90日後のmRSスコア0または1の割合を比較　研究グループは、年齢18歳以上、最終健常確認時刻から4.5～24時間の脳梗塞で、発症前の修正Rankinスケール（mRS）スコア0または1（範囲：0［障害なし］～6［死亡］）、NIHSSスコア6～25（範囲：0～42、高スコアほど重度の神経学的障害を示す）、中大脳動脈M1/M2部または内頸動脈の閉塞を有し、灌流画像で救済可能組織が確認され、血管内血栓除去術を受けることができない患者を、tenecteplase群または標準治療群に無作為に割り付けた。　tenecteplase群では0.25mg/kg（最大25mg）を5～10秒間で静脈内投与し、標準治療群では治験責任医師の判断で抗血小板療法を行った。　有効性の主要アウトカムは、ITT集団における90日後のmRSスコア0または1で定義される機能障害なしの割合であり、安全性のアウトカムは治療後36時間以内の症候性頭蓋内出血、全死因死亡などであった。アウトカムの評価は各施設の認定臨床医が盲検下で行った。主要アウトカムはtenecteplase群が有意に良好も、症候性頭蓋内出血は増加　2022年1月～2023年11月に1,469例がスクリーニングを受け、このうち516例が登録された（tenecteplase群264例、標準治療群252例）。救済治療として血管内血栓除去術が行われた患者は2％未満（tenecteplase群4例，標準治療群5例）であった。　90日後のmRSスコアが0または1の患者の割合は、tenecteplase群33.0％、標準治療群24.2％で、tenecteplase群において高かった（相対比率：1.37、95％信頼区間[CI]：1.04～1.81、p＝0.03）。　治療後36時間以内の症候性頭蓋内出血はtenecteplase群で8例（3.0％）、標準治療群で2例（0.8％）に発生した（相対比率：3.82、95％CI：0.82～17.87）。90日時点の全死因死亡率はそれぞれ13.3％、13.1％であった。

　血糖コントロールを目的に運動をするなら、夕方から夜間にかけて行う方が良いことを示唆するデータが報告された。グラナダ大学（スペイン）のJonatan Ruiz氏らが行った観察研究の結果であり、詳細は「Obesity」に6月10日掲載された。　中～高強度の身体活動（MVPA）が高血糖の改善に有用であることはよく知られている。また近年、運動をいつ行うかによって、血糖値に異なる影響が生じる可能性を指摘する研究報告が増えてきている。しかしそれらの研究は空腹時血糖しか評価していないなどの限界点があり、運動を行う時間帯と血糖コントロールとの関連にはまだ不明点が多い。そこでRuiz氏らは、三軸加速度計と連続血糖測定（CGM）を用いて、人々の身体活動と血糖変動を14日間にわたり評価し、両者の関連性を横断的に検討した。　研究参加者は、過体重または肥満（BMI25～40）で、血糖、血圧、血清脂質のいずれか一つ以上に異常のある30～60歳の成人186人（平均年齢46.8±6.2歳、女性50％、BMI32.9±3.5）。血糖降下薬使用者は除外されている。三軸加速度計の記録に基づき、MVPAが行われていた時間全体の50％以上が6～12時の間であった場合は、その日は「運動を朝に行った」と定義。同様に、12～18時にMVPAの50％以上が記録されていた場合は「運動を午後に行った」、18～24時に記録されていた場合は「夜間に行った」と定義した。また、MVPAに該当する記録がない場合は、その日は「非活動的だった」と定義した。なお、MVPAの時間帯が分散していて、どのタイミングも50％以上に至らない場合は「特定されない時間に運動を行った」とした。　CGMデータとの関連を解析した結果、夜間に運動を行った日は非活動的だった日と比較して、24時間の平均血糖値、および昼間と夜間それぞれの平均血糖値がいずれも有意に低かった（平均差が24時間では－1.28mg/dL〔95％信頼区間－2.16～－0.40〕、昼間は－1.10mg/dL〔同－2.02～－0.18〕、夜間は－2.14mg/dL〔－3.47～－0.81〕）。それに対して午後に運動を行った日は昼間の血糖値が、非活動的だった日と有意差がなかった。さらに午前に運動を行った日は、24時間および昼間/夜間のいずれの平均血糖値も、非活動的だった日と有意差がなかった。　高血糖を有する人（111人）のみでの解析では、より大きな差が認められた。例えば24時間の平均血糖値は、夜間に運動を行った日は非活動的だった日と比較して－2.15mg/dL（－3.29～－1.01）の差があり、午後に運動を行った日は－1.49mg/dL（－2.57～－0.40）の差だった。午前に運動を行った日は全体解析と同様、非活動的だった日と有意差がなかった。　本研究には関与していない米カンザス大学医療センターのRenee Rogers氏は、「現在、慢性疾患に対する運動処方を個別化する動きが進んでいる。そうした中で発表されたこの報告は、患者に対してただ単に『もっと運動しなさい』と指示するだけでなく、できるだけ頻繁に、かつ、血糖コントロールを意図する場合は、なるべく夕方から夜間にかけて運動するよう指導した方が良い可能性を示している」と述べている。

　3万人弱の日本人を対象とした横断調査から、小児期に受けた虐待、いじめ、経済的困難といった逆境体験は、成人期のメンタルヘルスに悪影響を及ぼしていることが明らかとなった。東京大学大学院医学系研究科精神保健学分野の西大輔氏、佐々木那津氏らによる研究の成果であり、「Scientific Reports」に5月26日掲載された。　従来、小児期逆境体験（adverse childhood experience；ACE）として虐待や家庭の機能不全が検討されてきたが、最近では学校でのいじめ、慢性疾患、自然災害なども含まれるようになっている。ACEは成人後のメンタルヘルスの問題につながる可能性が指摘されているものの、広義のACEの長期的影響を検討した研究は少ない。また、ACEに関する研究は米国のものが多いことから、日本人を対象とした研究が求められている。　そこで著者らは、「日本における新型コロナウイルス感染症（COVID-19）問題による社会・健康格差評価研究（JACSIS研究）」より、2022年9月のオンライン調査データを用いて、ACEと成人期のメンタルヘルスとの関連を検討した。対象者は18～79歳とし、経験したACEの種類と数について、15項目の質問票「ACE-J」により評価した。また、「K6」という尺度により心理的苦痛を評価し、合計得点が13点以上だった人を「心理的苦痛が強い」と判定した。　解析対象は計2万8,617人（平均年齢48±17.1歳、男性48.9％）であり、15のACEのうち1つ以上のACEを経験していた人の割合は75％に上った。経験割合が多かったACEは、心理的ネグレクト（38.5％）、貧困（26.3％）、学校でのいじめ（20.8％）だった。経験したACEの数は平均1.75±1.94であり、14.7％の人が4つ以上のACEを経験していた。女性は男性と比べ、ACEの数が有意に多く（1.85対1.65）、性的虐待の経験割合が有意に高かった（6.9％対1.8％）。年齢層別には、貧困の経験割合は50～64歳で29％、65歳以上で40％、学校でのいじめは若年層で21～27％、65歳以上で10％だった。　また、心理的苦痛が強いと判定された人は全体の10.4％だった。ACEの経験数が増加するほど心理的苦痛が強い人の割合が高まり、18～34歳かつACEの数が4つ以上で、その割合が最も高かった（40.7％）。ACEの数が同じ場合、若年層は高齢層と比較して心理的苦痛が強い人の割合が有意に高かった。　次に、ロジスティック回帰分析を用い、背景の差（年齢、性別、婚姻状況、世帯収入など）を統計学的に調整して検討したところ、全てのACEは、心理的苦痛が強いことと有意に関連していることが明らかとなった。具体的なオッズ比（95％信頼区間）は、学校でのいじめが3.04（2.80～3.31）、慢性疾患による入院が2.67（2.29～3.10）、自然災害が2.66（2.25～3.13）だった。また、ACEの数が4つ以上の人では、1つもない人と比較したオッズ比が8.18（7.14～9.38）に上った。　今回の研究の結果から著者らは、「ACEはメンタルヘルスに長期的な影響を及ぼしていた」と総括し、ACEを減らすためのさらなる研究と対策の必要性を指摘している。

ポスト・パンデミック期におけるコロナ抗ウイルス薬の実態　2023年夏以降、コロナ感染症はポスト・パンデミックの時代に突入した。この時期に注目されているのが間断なく継続しているウイルスの遺伝子変異に対して、オミクロン株以前のパンデッミク期に開発された抗ウイルス薬が、その効果を維持しているかどうかという点である。　今回論評するHammond氏らの論文は、2021年8月から2022年7月にかけて、播種しているコロナウイルスがデルタ株からオミクロン株に切り替わりつつある過渡期に集積された症例を対象としたものである。Hammond氏らはこれらの対象をもとに3-キモトリプシン様プロテアーゼ阻害薬ニルマトレルビル・リトナビル（商品名：パキロビッドパック、本邦承認：2022年2月10日、5日分の薬価［成人］：9万9,000円）に関するEPIC-SR試験（Evaluation of Protease Inhibition for COVID-19 in Standard-Risk Patients trial）の結果を報告した。　ニルマトレルビルの効果に関する最初の大規模臨床試験であるEPIC-HR試験（Evaluation of Protease Inhibition for COVID-19 in High-Risk Patients trial）は、ワクチン未接種でコロナ感染による重症化リスクを少なくとも1つ以上有する非入院成人コロナ感染者を対象として施行された（Hammond J, et al. N Engl J Med. 2022;386:1397-1408.）。EPIC-HR試験はEPIC-SR試験とは異なり、2021年7月から12月にかけてデルタ株優勢期に集積されたデータを基にした解析であることに注意する必要がある。EPIC-HR試験の結果、重症化リスクを有するワクチン未接種患者において、ランダム化から1ヵ月以内のニルマトレルビル投与による入院/死亡予防効果は非常に高く、87.8％であることが示された。しかしながら、EPIC-HR試験ではワクチン未接種のコロナ感染者を対象としていたため実際の臨床現場、すなわち、Real-Worldでの状況を十分に反映していない可能性があった。そこで、EPIC-SR試験では重症化リスクを有さないワクチン未接種者（1年以上前のワクチン接種者を含む）に加え、重症化リスクを少なくとも1つ以上有するワクチン接種者を対象としてニルマトレルビルの臨床効果が検討された。その結果、ニルマトレルビル投与によって症状緩和までの時間、コロナ関連入院/死亡率はプラセボ群に比べ有意差はなく、ニルマトレルビルはオミクロン株が主流を占める現在の臨床現場では、ワクチンの予防効果を相加的に上昇させるものではないことが判明した。　同様の結果はRNA-dependent RNA polymerase（RdRp）阻害薬として開発されたモルヌピラビル（商品名：ラゲブリオカプセル、本邦承認：2021年12月24、5日分の薬価［成人］：9万4,000円）においても報告されている。ワクチン未接種者におけるモルヌピラビルの投与28日以内のコロナに起因する入院/死亡予防効果は31％であった（MoVe-OUT Trial, Jayk Bernal A, et al. N Engl J Med. 2022;386:509.）。この値はニルマトレルビルとの直接比較で得られたものではないが、値としてはニルマトレルビルの予防効果に比べ低いものと考えてよい。さらに、ワクチン接種者におけるモルヌピラビルの入院/死亡予防効果は、ほぼゼロであり（PANORAMIC Study, Butler CC, et al. Lancet. 2023;401:281-293.）、モルヌピラビルを実際の臨床現場で投与する医学的必然性がないことが判明した。以上のような結果を踏まえ、2023年2月25日、欧州医薬品庁（EMA）は実際の臨床現場でのモルヌピラビルの使用中止を勧告した（https://www.sankei.com/article/20230225-VRWSG7G2DJMWDI2TA3WTWIK7KI/）。EMAの勧告を受け、欧州、米国、豪州などの先進諸国ではモルヌピラビルは実際臨床の現場で投与されなくなっている。本邦でもEMAの勧告に従うべきであろう。　RdRpとして重要な薬物としてコロナ・パンデミック初期の2020年に開発されたレムデシビル（商品名：ベクルリー点滴静注用100mg、本邦承認：2020年5月7日、5日分の薬価［成人］：27万9,000円）が存在する。本邦においては、レムデシビルは重症化因子を有する軽症から重症までのコロナ感染症に対して投与でき、コロナ・パンデミックの制御に対して多大の貢献をしてきた。しかしながら、レムデシビルがオミクロン派生株によるポスト・パンデミック期においても有効であるか否かに関しては十分なる検証がなされていない。　本邦の塩野義製薬が開発したエンシトレルビル（商品名：ゾコーバ）はニルマトレルビルと同様にMain protease阻害薬である。本剤に関し、厚労省は2022年6月22日に臨床効果が不十分との理由で一度承認を見送ったが、最終的には2022年11月22日に緊急承認した（5日分の薬価［成人］：5万2,000円）。緊急承認であるので、その後1年以内に有効性に関する総括的データの提出が義務付けられており、承認後も臨床治験が続行されている（SCORPIO-SR試験、SCORPIO-HR試験）。臨床治験の対象は初期のオミクロン株（BA.1、BA.2）優勢期に集積された。それ故、BA.2以降の多数の派生株に対しても真に阻害作用を有するかは確実ではない。本論評で取り上げたニルマトレルビルのオミクロン株に対する増殖抑制作用が適切なワクチン接種者においては否定されつつある現在、それと同様の作用を有するエンシトレルビルを臨床現場で使用することは費用対効果の面からは問題がある。以上まとめると、オミクロン株のBA.2を源流とする多数の派生株（2024年5月現在、KP.3、JN.1、XDQ.1など）が重要な位置を占めるポスト・パンデミック期において、パンデミック期に開発された高価な抗ウイルス薬を安易に投与することは、医学的ならびに費用対効果の面から慎むべきだと論評者は考えている。とくに、2023年秋にXBB1.5対応1価ワクチンを接種した人がBreak-through感染を起こした場合には、抗ウイルス薬を追加投与したとしても重症化予防の上乗せ効果は期待できない。一方、この1年以内に適切なワクチンを接種していない人がコロナに感染した場合には、内服抗ウイルス薬としてニルマトレルビルを投与することは、臨床的に間違った判断ではないと考えている。ポスト・パンデミック期において抗ウイルス薬の効果を規定する遺伝子変異　抗ウイルス薬はワクチン、モノクローナル抗体薬とは異なりS蛋白を標的とするものではなく、ウイルスのOpen reading frame （ORF）-1aに遺伝子座を有するMain proteaseあるいはORF-1bに遺伝子座を有するRdRpを標的としたウイルス増殖抑制薬である。オミクロン株にあってはORF-1aならびにORF-1bにMain proteaseとRdRpの作用を修飾する遺伝子変異の存在が報告されており（Main protease：P3395H変異、RdRp：P314L変異など）、それらが抗ウイルス薬の効果にどのような影響を及ぼすかは重要な問題である。これらの問題については、オミクロン株の初期株であるBA.1（BA.1.1を含む）、BA.2（BA.2.12.1、BA.2.75を含む）、BA.4、BA.5を対象として試験管内で検討され、ニルマトレルビル、モルヌピラビル、レムデシビルの抗ウイルス作用は共に維持されていることが証明されている（Takashita E, et al. N Engl J Med. 2022 ;387:468-470.、Takashita E, et al. New Engl J Med 2022;387:1236-1238.）。しかしながら、これらの検討はあくまでも試験管内のものであり、実地臨床面でのオミクロン初期株に対する抗ウイルス効果が証明されているわけではない。さらに、現在世界を席巻しているBA.2からの種々の派生株に対する抗ウイルス薬の試験管内ならびに臨床的抑制効果は検証されておらず、今後、喫緊の課題として取り組む必要がある。エンシトレルビルに関しては、先行3剤に比べ臨床効果に関する検証レベルが低いことも追記しておきたい。

救急外来には、喉に魚の骨が刺さったという主訴で受診する患者さんが時々います。魚骨の研究では、魚骨が刺さる部位で最も多いのは扁桃（69％）です1）。プライマリケア医が診察して対処できるのは中咽頭（図1）までの範囲で、それより深い場合は喉頭ファイバーや上部消化管内視鏡を用いて除去する必要があります。今回は、プライマリケア医が何をどこまで行い、どういったときに専門科に紹介する必要があるかを解説します。図1　頭頚部の構造画像を拡大する＜症例＞48歳、男性主訴喉に魚の骨が刺さった。夕食にタイを食べていたところ、喉に痛みが出現した。水を飲んだりして工夫をしたが改善しないため受診した。このような患者さんが来院したら、皆さんはどうしますか？ すぐに耳鼻科に行ってもらうというのも間違いではないですが、今回は自分で対応する方向で検討してみましょう。（1）魚の種類を把握するまず魚の種類を把握しましょう。咽頭異物を生じる魚の頻度は、ウナギ（11.9％）、サケ（11.9％）、アジ（10.8％）となっています。上位の魚の多くは骨が細くて柔らかく、中咽頭に刺さる可能性が高いです。一方、タイなど大きな魚の骨は固くて太く、中咽頭では刺さらずに下咽頭や食道で刺さる可能性が高くなります2）。消化管を穿孔するリスクがあるためより慎重な精査が必要です。今回の症例はタイであるため、太い骨かつ下咽頭より以遠に骨がある可能性が高いです。（2）口腔内を診察する基本的に風邪症候群の際に咽頭を診察するのと変わりなく、舌圧子を用いて診察します。しかし、魚骨を発見した際に魚骨を除去するためには片方の手が空いている必要があります。ペンライトを使用すると片方の手がふさがるため、ヘッドライトがあると便利です。また別の方法として喉頭鏡で舌を圧迫して視野を確保する方法があります（図2）。魚骨を取る器具は、骨がつまめれば何でも大丈夫です。私はよく長攝子を用いています。本症例は咽頭を診察しましたが骨はありませんでした。図2　喉頭鏡で舌を圧迫（3）内視鏡またはCTを実施この場合、下咽頭から下に魚骨が刺さっている可能性が出てきます。舌圧子では視認が困難で、上部消化管内視鏡や喉頭ファイバーが必要になるためコンサルトを考えます。ただし、一度刺さった骨が自然に脱落することがあり、抜けた後の刺激であたかもまだ骨が残っているような症状を生じることがあるため、コンサルトするにしても本当に骨があるかどうか確認する必要があります。CT検査が除外に有用で、感度は100％近いと報告があります3）。本症例はCTを撮影したところ図3のように骨が見つかったため、耳鼻科にコンサルトして喉頭ファイバーで除去されました。図3　CTで骨を確認上記が基本的なマネジメントになります。プライマリケア医が行うのは（1）と（2）だと思います。（2）で解決できなければ、日中であれば対応できる耳鼻科の受診を勧めてください。魚骨が残っている？咽頭を調べても骨が見つからないけれども喉に違和感があると訴える患者では、マネジメントに迷うことがあります。日中であれば耳鼻科受診を勧めるのですが、夜間ですぐにCTが撮れない場合や、小児でむやみにCTを撮ることは勧められない場合もあります。報告によると、魚骨の3割程度は自然脱落し、脱落しやすいのは横向きに刺さった骨だそうです2）。基本的に、細い骨が横、太く固い骨が縦に刺さりやすいといわれています。よって私は、「魚骨が刺さった」と訴える患者を診察した場合、アジなどの骨が細い魚で、違和感程度で水を問題なく飲める場合は、脱落した可能性が高いと考えます。翌日も症状が持続する場合は耳鼻科受診を勧めています。1）Swain SK, et al. Science Direct. 2017;18:27-30.2）Shishido T, et al. PLoS One. 2021;16:e0255947.3）Debasis D, et al. Emerg Med J. 2007;24:48-49.

言ってませんか？必要以上に責める「なんでこんなふうになるまで放っておいたんですか？」登場人物＜今回の症例＞40代男性発熱、上気道症状あり、自宅近隣のクリニックで総合感冒薬と解熱薬を処方され、経過観察されていた。症状が改善しないため、当院受診体温38.2℃、SpO2 92％（room air）＜胸部単純X線検査を行ったところ、肺炎像が認められました＞先生、いかがでしょうか？いやぁこれ、肺炎ですよ。なんでこんなふうになるまで放っておいたんですか？え…肺炎？重症ですか？重症も何も…。これ入院が必要ですよ！えぇっ、近くの先生はただの風邪だって言ってましたよ!?これで風邪って言ったんですか？…信じられないな。もっと早くうちに来てくれたら入院せずに外来でも治療できたと思うんですけどねぇ。そんな…。【POINT】上気道炎として経過観察されていた患者さんが、肺炎を併発してしまったようですね。胸部X線では、誰が見てもわかるような肺炎像。唐廻先生も、「軽症の段階で受診していれば外来治療もできたのに」という思いから、「なんでこんなふうになるまで受診しなかったのか」と思わず声を荒げてしまいました。どうやら前医に対しても怒りがあるようですね。しかしこの説明、絶対にNG！です。責める言葉はかえって自分の信頼を落とす今回の唐廻先生の説明には2つの問題点があります。1つ目は、「こんなふうになるまでなぜ受診しなかったのか？」と言って患者さんを責めると、修復不能なほどに患者さんとの信頼関係が崩れる危険性があることです。患者さんのなかには、軽い症状でも心配だから病院に行っておく、という人から、しばらく我慢して悩んだ末に受診する、という人まで、“受診のハードル”に個人差があります。症状を悪化させてやってくる患者さんは後者に多く、散々迷った挙げ句、重い腰を上げて病院を受診することも多いでしょう。受診するときは、症状が悪化していることを自分でも認識しているでしょうし、恐怖心を抱いている可能性もあります。今回のケースのように他院に通院していた患者さんの場合は、病院を替えることに対して引け目を感じている可能性もあるでしょう。そんな心理状態の患者さんに対し、「なぜもっと早く来なかったのか」と責め立てると、患者さんをより一層追い込むことになります。すでに起きてしまった過去を非難しても、何も解決しません。患者さんには、これからどういう治療を行うべきか今後、体にどんなことが起こりうるかといった、先のことを伝える必要があります。「今後同じようなことが起きたときにどうすればいいか」を考えるのももちろん大切なことですが、初診時での優先順位は低いでしょう。適切な治療を行って病態が改善し、患者さんの不安がある程度軽くなったタイミングで伝えればよいことです。後医は名医。「後出しじゃんけん」で前医を批判しないこと2つ目の問題点は、唐廻先生の説明が前医への批判につながることです。今回のように、近隣の医療機関で治療中の患者さんが自院を受診されたケースで「なぜこんなふうになるまで放っておいたのか」と言ってしまうと、患者さんは「前医の治療方針が間違っていたのか」「前医は自分の肺炎を見逃して、風邪だと誤診していたのか」と、前医に対して不信感を抱く可能性があるのです。ひとたび不信感を抱いてしまうと、二度とその医療機関に通うことができなくなるかもしれません。“後医は名医”という言葉をご存じでしょうか？後から診る医師は、病態の経時的変化や、治療に対する反応など、最初に診察した医師よりはるかに多くの情報を得たうえで患者さんを診察するため、正しい診断に至りやすく“名医”になりやすい、という意味です。医師としての能力に差はなくても、単に後から診察するだけで、すでに大きなヒントをもらった状態なのです。また、この言葉は、前医がたどり着けなかった答えに後医がたどり着いても、前医を非難してはならない、という戒めの言葉としても使われます。当然ながら、経過観察中に予想外の速度で病態が悪化するようなタイプの病気もあります。前医がどれだけ腕の良い医師であっても、今回のような事態を防げないことはあります。今回、患者さんの目の前で前医を批判してしまった唐廻先生は、こうした診断プロセスの難しさを認識していない点でも、未熟だと言わざるをえないでしょう。これでワンランクアップ！先生、いかがでしょうか？レントゲンの結果ですが、肺炎を併発しているようです。えぇっ！近くの先生はただの風邪だって言ってましたよ!? 肺炎を見逃したんですか？おそらくその先生が診られたときは、風邪という判断でよかった※1のだと思いますよ。肺炎のように急激に悪化するような病気は、軽い段階では見つけるのが難しいこともあるんです※2。※1：まずは前医への不信感を取り除こう。※2：理由も伝えると納得してもらいやすい。そんなに急に悪くなるものなんですか？前回風邪だと言われたのなら、そのときからいままでの間に肺炎が一気に悪くなったことが推測できますね※3。もしいまの状況で診ていれば、前の先生もきっと肺炎だと診断するでしょう。※3：あくまでも冷静に経過を伝える。

高齢者に関わるすべての医療介護福祉専門職へ！超高齢社会を迎えたわが国では、CGAによる包括的・全人的な評価と、それに基づいた個別化された医療・ケアの提供が求められている。多職種協働により取り組む必要があり、CGAはその共通言語となる。本ガイドラインは、医師だけではなく高齢者に関わる医療介護福祉関係の多職種向けに作成した。診療やケアに幅広く活用いただきたい。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024定価1,980円（税込）判型B5判頁数102頁発行2024年6月編集長寿医療研究開発費「高齢者総合機能評価（CGA）ガイドラインの作成研究」研究班日本老年医学会国立長寿医療研究センターご購入はこちらご購入はこちら

「日高山脈襟裳十勝国立公園」が全国35番目の国立公園として誕生こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。先週、個人的に興味深いニュースがありました。6月25日、北海道の日高山脈地域が「日高山脈襟裳十勝国立公園」として、全国35番目の国立公園として指定されたのです。これまでの「日高山脈襟裳国定公園」を格上げし、名称に「十勝」を追加しての指定です。陸域の面積は国定公園からおよそ2.4倍の25万ヘクタールとなり、国内最大規模の国立公園となりました。この地域は元々登山道が少なく、手つかずの自然が残っています。国立公園化によって、その環境や景観の保全に今まで以上に力が入れられることは喜ばしいと思います。日高山脈での最高峰は日本百名山でもある幌尻岳（標高2,052m）ですが、私がかつて登って強烈な印象を残したのはカムイエクウチカウシ山（1,979m）です。札内川の八ノ沢を遡行して頂上直下の八ノ沢カールにテントを張ったのですが、そこはその10年ほど前に福岡大学のワンダーフォーゲル部のパーティーがヒグマに襲われ、3人が亡くなった現場でもありました。就寝前に爆竹を大量に鳴らして近くにいるであろうヒグマに逃げてもらうのですが、それでも夜はほとんど眠れず、テントから出てトイレにも行けなかったことを覚えています。振り返ると、当時は北海道でもヒグマの被害は山がほとんどで、都市部や町中で起こることは稀だったと思います。ヒグマに限った話ではありませんが、日本において獣とヒトの境界がこの数十年のあいだにとても曖昧になってきています。日高の国立公園化が北海道の今後のヒグマの生息にどんな影響を及ぼすのか、とても気になります。またまた金絡みの不祥事、“がめつさ”の背景には大学の経営状況の厳しさも影響かさて今回は、再び東京女子医科大学（東京都新宿区）の問題を取り上げたいと思います。またまたいろいろな金絡みの問題が発覚し、文部科学省を呆れさせているようです。6月17日、東京女子医大が卒業生の教員への採用や昇格の際に、同窓会組織である至誠会への寄付を評価対象としていたことが判明し、全国紙やNHKなどが一斉に報じました。さらに約1週間後の6月23日には、同大が医学部卒業生の子女らを対象にした推薦入試において受験生の親族から寄付金を受け取っていたことも発覚、こちらも全国ニュースとなりました。東京女子医大については、本連載の「第207回　残された道はいよいよ身売りか廃校・学生募集停止か？ ガバナンス崩壊、経営難の東京女子医大に警視庁が家宅捜索」でも書いたように、勤務実態のない職員に至誠会から給与が支払われていたとして、今年3月、警視庁は一般社団法人法の特別背任容疑で、大学本部や至誠会代表理事を兼ねていた岩本 絹子・東京女子医大理事長の自宅などを家宅捜索しています。今回も金絡みの不祥事です。その“がめつさ”の背景には、大学が置かれた厳しい経営状況も影響しているようです。医学部卒業生の教員への採用、内部昇格に至誠会への寄付額を考慮まず教員人事の件ですが、6月17日付の東京読売新聞の報道によれば、東京女子大が医学部卒業生の教員への採用、内部昇格にあたり、同窓会組織である至誠会への寄付額を考慮していたことがわかった、とのことです。記事によれば、同大は寄付の実績が「評価に影響する」と学内に通知しており、昨年までの5年間で約40人が申請前後に寄付（10万～80万円）をしていたとのことです。同記事は、「同大理事会は2018年5月、卒業生が教授や准教授、講師、准講師の役職への就職や昇格を志願する際、至誠会が個々の卒業生に発行する『活動状況報告書』を評価対象とすることを新たに決定した。具体的な手続きは翌6月、医学部学務課名で学内に通知され、留意事項には『寄付などの状況を鑑み、活動が認められない場合は評価に影響します』と記されていた」と書いています。つまり、東京女子医大のOGが、学内で出世していくためには、OG会組織である至誠会への寄付も必要だったということです。研究実績や診療技術とはまったく関係ない基準で教授などを選んでいたとは……。いやはやです。この仕組みは、岩本理事長が至誠会の代表理事を務めていた2018年（当時岩本氏は同大副理事長、2019年から同大理事長）にスタートさせていました。至誠会は昨年4月、代表理事を務めていた岩本同大理事長を解任、10月には昇格などに至誠会への寄付金などを考慮するこの制度を撤廃しています。なお、文部科学省は同大に対し、寄付を人事に反映させた経緯や運用実態について調査を行い、詳細を報告するよう求めたとのことです。医学部卒業生の子女らを対象にした推薦入試で受験生の親族から寄付金を受け取るもう1つの不祥事は、推薦入試がらみで起きていました。6月23日付の東京読売新聞によれば、東京女子医大が、医学部卒業生の子女らを対象にした推薦入試で、受験生の親族から寄付金を受け取っていたのです。さらに、出願資格を審査した至誠会も寄付を受け取っていました。同記事によれば、問題の入試は、「3親等以内に至誠会の会員（卒業生）か準会員（在校生）がおり、同会の推薦を受けた生徒」が対象で、この制度も2018年に始まっていました。毎年、9月初め頃に推薦依頼の受付を開始し、筆記と面接試験を行い、同大に推薦する受験生を10人程度選び、11月に試験を行うという流れでした。同記事は、「同大は18～22年、推薦審査の受付開始約1ヵ月前の8月から合格発表の12月初旬に、少なくとも生徒8人の親族から計1,630万円の寄付を受領。同会も同時期に同18人の親族から計1,800万円の寄付を得ていた。4人の親族は双方に寄付していた」「19、20、22年の推薦審査では、寄付額を『貢献度』として点数化し、面接や筆記などの結果と合わせた得点表が作成されていた」と書いています。なお同記事によれば、「18～22年の5年間で、生徒計57人が至誠会に審査を申請。7割弱の39人が大学に推薦され、最終的に37人が合格した。合格率は95％だった」そうです。なお、昨年4月に岩本理事長が至誠会の代表理事を解任されたことをきっかけに、今年度から子女枠の推薦入試に至誠会が関与しない仕組みに変更されたとのことです。かつて一部の私立医大の入試では高額の寄付金が当たり前でしたが、2002年10月1日の文部科学事務次官通知（私立大学における入学者選抜の公正確保等について）で、私大の入学に関して寄付金を収受することなどを禁止しています。同省は、この問題についても同大に調査結果を報告するよう求めたとのことです。すべてが現在の岩本理事長がらみで起きた問題それにしても、3月の警視庁の家宅捜索といい、今回の女子医大OGの教員人事での至誠会への寄付実績の評価や推薦入試での寄付金の受け取りといい、東京女子医大のガバナンス不全は相当なものだと感じます。すべてが現在の岩本理事長がらみで起きていることも問題だと言えます。同大は同窓会組織から勤務実態のない元職員に給与が不正に支払われていたとされる問題などを調べるため、第三者委員会を設置、7月末にも報告をまとめる予定とのことです。その報告内容や大学の対応如何によっては、文科省も相当厳しい態度で臨まざるを得なくなるかもしれません。東京女子医大病院の病床稼働率はわずか50.7％東京女子医大の令和5年度事業報告書（速報版）によれば、稼ぎ頭であるはずの本院、東京女子医科大学病院（1,190床）の1日外来患者数は、令和3年度が2,862人、令和4年度が2,705人、令和5年度が2,538人と減少傾向でした。そして何よりも衝撃的なのが病床稼働率です。令和3年度が61.7% （1,193床）、令和4年度が53.2% （1,193床）、令和5年度が50.7％（1,190床）と、もはや半分しか病床が稼働していないのです。想像ですが、いろいろな報道の影響で紹介も含めて患者が来ないことに加え、看護師をはじめとする職員不足で病棟を開けたくても開けられない、という事情もあるのではないでしょうか。なお、大学全体の事業活動収支計算書によれば、医業収入は全体で693.8億円、予算比91.6％でした。特定機能病院の再承認はさらに遠のき、私学助成金も減額される可能性も女子医大は2014年に起こったプロポフォール過量投与事件によって、2015年に特定機能病院の承認が取り消されて以降、再承認されていません。今回の大学人事や推薦入試での不正によって、特定機能病院の再承認はさらに遠のき、加えて私学助成金（私立大学等経常費補助金）も大幅に減額される可能性もあります（令和5年度で総額20億円）。仮にそうなれば、病院経営、大学経営に対するダメージは計り知れないでしょう。私がカムイエクウチカウシ山に登った当時、東京女子医大と言えば、他大学からスター教授をヘッドハントして臓器別センターを次々と開設、イケイケドンドンの医大でした。それが半世紀近くを経てのこの凋落ぶり。50%の病床稼働率を80%、90％に持っていくのは、どんな優秀な経営者であっても相当難しいことです。仮に東京女子医大にXデーが来て、理事長や経営陣が変わったとしても、その先行きの不透明感が一気に弱まることはないと思います。