自宅で行う脳刺激療法により、中等度から重度のうつ病を安全かつ効果的に治療できることが、米テキサス大学マクガバン医学部精神医学部長のJair Soares氏らが実施した臨床試験で示された。Soares氏らによると、経頭蓋直流電気刺激（tDCS）と呼ばれる非侵襲的な脳刺激療法は、治療反応率とうつ病寛解率においてシャム刺激よりも優れていたという。この研究結果は、「Nature Medicine」に10月21日掲載された。Soares氏は、「この研究結果は、気分障害に苦しむ患者に、近い将来、革新的な治療法が利用可能になるかもしれないという希望をもたらすものだ」と述べている。　Soares氏らは、ハミルトンうつ病評価尺度（HDRS）での評価で重症度が中等度以上と判定された18歳以上のうつ病患者174人（平均年齢38.3±10.92歳、女性120人）を対象に、自宅で10週間にわたって行うtDCSの有効性を、シャム刺激との比較で検討するランダム化比較試験を実施した。対象者は、脳に本物の電気刺激を受ける群（介入群）とシャム刺激を受ける群（対照群）にランダムに割り付けられた。試験で使用したtDCSは、うつ病患者で活動低下が頻繁に認められる背外側前頭前野をターゲットに、2つの電極を通して0.5〜2mAの弱い電流を流すもので、患者が自分で行うことができる。介入群に割り付けられた対象者は、自宅で1回30分の刺激を、最初の3週間は週5回、その後の7週間は週3回受けた。　その結果、10週間後のHDRSスコアは、介入群では9.41点低下したのに対し、対照群では7.14点の低下にとどまっており、介入群では対照群に比べてうつ病の症状が有意に軽減したことが明らかになった。また、HDRSでの評価に基づくと、介入群の臨床反応性は対照群よりも有意に高く、治療反応率は、介入群で58.3％、対照群で37.8％であった。うつ病寛解率は、同順で44.9％と21.8％であった。　論文の上席著者である、英キングス・カレッジ・ロンドン（KCL）情動神経科学・心理療法分野教授のCynthia Fu氏は、「うつ病の負担を強く感じているのは、今現在、症状と闘っている世界中の2億8000万人の人々だ。抗うつ薬とセラピーを組み合わせた治療は、多くの人において効果的ではあるが、薬は日常生活に支障を来す副作用を伴い得る」と話す。その上で同氏は、「われわれの研究は、tDCSが、治療を必要としているうつ病患者にとって治療の第一選択になる可能性があることを証明した」と付け加えている。なお、本研究は、tDCSで使う刺激装置の製造元であるFlow Neuroscience社から資金提供を受けて実施された。

　米国では、出生体重700g以上の動脈管開存症（PDA）に対するカテーテルによる閉塞器具が2019年に承認され、PDAに対するカテーテル治療は2018年の29.8％から2022年の71.7％へと増加している。こうした中、カテーテル治療を受けた児の短期予後は、外科手術を受けた児よりもわずかに良好であったとする研究結果が、「Pediatrics」8月号に掲載された論文で明らかにされた。　米バーモント大学のBrianna F. Leahy氏らは、2018年1月1日から2022年12月31日の間に米国の726カ所の病院でPDAに対する侵襲的な治療（カテーテル治療または外科手術）を受けた超低出生体重（VLBW）児（体重401～1,500g、または在胎週数22～29週で出生）を対象として、これら2つの治療法それぞれの短期予後について調査した。予後は、生存、入院期間、生存者の体重Zスコアの変化、早産関連の合併症（気管支肺異形成症、遅発型感染症、未熟児網膜症、壊死性腸炎または限局性腸穿孔、脳室内出血）、および退院後に必要となる医学的処置（胃瘻チューブ、各種酸素吸入、気管切開、在宅用心肺モニター；以下「退院支援」）とした。　研究対象期間に生まれた21万6,267人のVLBW児のうち、上記基準を満たしたのは4万1,976人であった。そのほとんど（96.3％、4万428人）は薬物治療を受けていた。カテーテル治療を受け、外科手術を受けなかったのは3,393人（カテーテル治療群）、外科手術を受け、カテーテル治療を受けなかったのは2,978人（外科手術群）であった。　一般化推定方程式により在胎週数、在胎不当過小（SGA）児、母親の高血圧、院内出生児/院外出生児、病院内でのクラスタリング効果で調整して解析すると、カテーテル治療群は外科手術群に比べて、生存する可能性の高いことが示された（調整リスク比1.03、95％信頼区間1.02〜1.04）。入院期間（同1.00、0.97〜1.03）、早産関連の合併症（同1.00、0.98〜1.01）、退院支援（同0.94、0.89〜1.01）については、両群の間に有意差は認められなかった。　対象者のうち、出生体重700g以上で2020～2022年生まれの児だけについて解析を行ったところ、生存と退院支援については同様の結果であったが（生存：同1.02、1.00〜1.04、退院支援：同0.90、0.81〜1.01）、カテーテル治療群では外科手術群よりも早産関連の合併症が生じにくく（同0.95、0.93〜0.98）、入院期間も短かった（同0.95、0.90〜0.99）。　著者らは、「PDAに対するカテーテル治療を受けたVLBW児の生存、早産関連の合併症、入院期間などの短期予後は、外科手術を受けたVLBW児よりもわずかに良好であると思われる。しかし、今回の研究は後ろ向きの観察研究であって、重要な臨床の因子であっても含まれていないものが多くあることから、今回統計学的に算出された結果は、新生児の臨床的な状況に照らして慎重に解釈すべきだ」と述べている。

五百五十五の段　ChatGPTの活用法いろいろ日本の衆院選に続いて米国大統領選も終わり、4年ぶりに共和党のドナルド・トランプ前大統領が返り咲きました。次に何を言い出すやら予測不能なトランプ大統領のこと。果たして今後の4年間、日本はどんな影響を受けることになるのでしょうか？さて、先日オンライン講演会の演者をしました。「ChatGPTを使った英会話上達法」という演題です。主催者によれば、普段の聴衆とは少し違ったメンツが集まったとのこと。皆さん、それぞれに英語では苦労しているのでしょう。私はChatGPTのパソコン版とスマホ版を使っての上達法を紹介しました。とくにスマホを使った実演は、見ていた人たちには随分なインパクトを与えたようです。早速その場でアプリをダウンロードした人もおられました。さて、講演会の後は恒例のフリートークです。それぞれの人が自分のChatGPT活用法を紹介しており、いろいろと参考になりました。1つ目。某医療機関のリハビリ担当者。患者さん向けにポスターやパンフレットを作成しているのですが、そのタイトルをChatGPTに考えてもらうというもの。3つほど考えてもらって、その中から選ぶそうです。私もこの「新・徒然草」のタイトルをChatGPTに考えてもらうことがあります。ただ、私の場合は20個ほど考えてもらい、その候補をさらに組み合わせて作っています。2つ目は推薦状です。誰かの昇進や異動に伴う推薦状は、何をどう書いていいやらさっぱりわかりません。そこでChatGPTに下書きさせるという先生がおられました。氏名や簡単な経歴、被推薦者の長所などの情報を入れて「貴院の○○というポジションに相応しい人物だ」という形での推薦状作成です。すると「おいおい、ちょっと誉めすぎと違うか」としか思えないようなものが出来てきたのだとか。で、念のため推薦される本人に見せてみると頷きながら読み、「ありがとうございます。まあ、こんなものでしょうね」みたいな反応だったそうです。決して「先生、これは誉めすぎですよ！」という反応ではなかったとか。さすがにそのまま提出するのも憚られたので、現実的な方向に軌道修正したそうです。3つ目は患者さんの質問に対する回答。外来で診ている患者さんからは、思わぬ質問が来ることがあります。たとえば、検査結果をプリントしてお渡しした時に「○○が異常値なのですが、どうしてでしょうか？」など。「基準値の上限をちょっと超えているくらい気にしなくていいのに」と言っても、納得しない人が大勢おられます。そこでChatGPTに「病気がないのに○○の検査結果が基準値をわずかに上回っている場合、どのような原因が考えられますか？」と尋ねると、即座に10個ほどの原因らしきものを挙げてくれます。たとえば喫煙加齢炎症性疾患や慢性疾患良性疾患妊娠やその他の一時的状態食生活や一時的な要因薬剤の影響遺伝的要因女性のホルモンバランスの異常一過性の自己免疫反応などですね。「病気がないのに」とわざわざ断っているのに、炎症性疾患、慢性疾患、良性疾患などを挙げるのがChatGPTらしいところですが、そこは大目に見ておきましょう。また、「遺伝的要因」などと言うと、余計に患者さんを心配させてしまいます。ここは「体質」と言ったほうが無難でしょうね。4つ目は英文校正です。何か英語の論文や文書を作成した時の校正は、皆さんそれぞれに工夫しておられることと思います。ネイティブによる英文校正サービスを使っている先生も何人かおられましたが、人力ではいくら速くても数時間から数日のタイムラグができてしまいます。その点、ChatGPTは瞬時に校正してくれるので、役立つことこの上ないのが正直なところ。とくに、どういう理由でこの部分を直したのかも教えてくれるところが親切です。しかも、同じ部分を修正したとしても、そのたびに何度でも校正可能。これは大変ありがたい機能で、いわば親切で忍耐強いバイリンガルが、24時間そばにいてくれるみたいなものです。ただ、ChatGPTも使いようです。フリートークでのディスカッションでは、英会話におけるスピーキングは確かにChatGPTで鍛えてもらうことはできるけれども、リスニングはどうなのか、ということがありました。これについては誰からもいいアイデアが出ませんでした。私自身も現在は模索中です。ただChatGPT自身の進化、そしてユーザー側の使い方の工夫も相まって、近いうちに効果的なリスニングの向上法が見いだされるのではないかと期待しております。最後に1句立冬や　もはや友達　AIは

1 疾患概要■ 定義酒さは20歳代以降に好発し、顔面中央部の前額・眉間部、鼻部、頬部（中央寄り）、頤部に、紅斑・潮紅や毛細血管拡張による赤ら顔を来す疾患である。■ 疫学白人（コーカソイド）では5～10％程度までとする報告が欧米の地域からなされている。アジア人（モンゴロイド）では数～20％程度までの報告がある。日本人の酒さの罹患率の正確なデータはないが、自覚していない軽症例を含めると0.5～1％程度の罹患率が見込まれる。■ 病因酒さに一元的な病因は存在しない。酒さの病理組織学的病変の主体は、脂腺性毛包周囲の真皮内にあり、脂腺性毛包を取り囲む炎症と毛細血管拡張を来す。コーカソイドを祖先に持つ集団でのゲノムワイド関連解析（GWAS）調査では酒さ発症に遺伝的背景の示唆がある1）。後天的要因として、環境因子からの自然免疫機構・抗菌ペプチドの過活性化2,3）や肥満細胞の関与する皮膚炎症の遷延化4）、末梢神経応答などの関与する知覚過敏や血管拡張反応などが病態形成に関与することが示されている。■ 症状・分類酒さの皮疹は眉間部、鼻部・鼻周囲、頬部、頤部の顔面中央部に主として分布する。まれに頸部や前胸部、上背部の脂腺性毛包の分布部に皮疹が拡大することもある。酒さは主たる症候・個疹性状に基づいて、紅斑血管拡張型酒さ、丘疹膿疱型酒さ、瘤腫型酒さ・鼻瘤、眼型酒さの4病型・サブタイプに分類される。1）紅斑血管拡張型酒さ脂腺性毛包周囲の紅斑と毛細血管の拡張を主症候とし、酒さの中で最も頻度が高い病型である。寒暖差などの気温変化、紫外線を含む日光曝露、運動や香辛料の効いた食餌などの顔面血流が変化する状況で、火照りや顔の熱感などの自覚症状が悪化する。2）丘疹膿疱型酒さ尋常性ざ瘡と類似の丘疹や膿疱が頬部、眉間部、頤部などに出現する。背景に紅斑血管拡張型酒さにみられる紅斑や毛細血管拡張を併存することも多い。尋常性ざ瘡と異なり、丘疹膿疱型酒さには面皰は存在しないが、酒さと尋常性ざ瘡が合併する患者もあり得る。尋常性ざ瘡との鑑別には面皰の有無に加えて、寒暖差による火照り感や熱感などの外界変化による自覚症状の変動を確認するとよい。3）瘤腫型酒さ・鼻瘤皮下の炎症に伴って肉芽腫形成や線維化を来す病型である。とくに、鼻部に病変を来すことが多く、「鼻瘤」という症候名・病名でも知られている。頬部の丘疹膿疱型酒さを合併することがまれではない。紅斑毛細血管拡張型酒さや丘疹膿疱型酒さは女性患者の受診者が多いが、瘤腫型酒さ・鼻瘤では男女比は1対1である5）。4）眼型酒さ眼瞼縁のマイボーム腺周囲炎症・機能不全を主たる病態とし、初期症状は、眼瞼縁睫毛部周囲の紅斑と毛細血管拡張、そして眼瞼結膜の充血や血管拡張である。自覚症状として眼球や眼瞼の刺激感や流涙を訴えることが多い。眼型酒さのほとんどは、他の酒さ病型に併存しており、酒さの眼合併症という捉え方もされる。■ 予後生命予後は良い。紅斑血管拡張型酒さの毛孔周囲炎症と毛細血管拡張の改善には数年を要する。丘疹膿疱型酒さの丘疹・膿疱症状は、3～6ヵ月程度の治療で改善が期待できる。瘤腫型酒さ・鼻瘤は鼻形態の変形程度に併せて、抗炎症療法から手術療法までが選択されるが、症候の安定には数年を要する。眼型酒さの炎症症状（結膜炎や結膜充血）は3～6ヵ月程度の治療で改善が期待できる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）酒さの診断のための特定の検査方法はなく、皮疹性状や分布、臨床経過から総合的に酒さを診断する。酒さ患者にはアトピー素因やアレルギー素因を有する患者が20～40％ほど含まれており、特異的IgE検査（VIEW39など）を行い、増悪因子の回避に努める5）。アレルギー性接触皮膚炎の併存が疑われる場合にはパッチテスト（貼布試験）を考慮する。酒さ病変部では、毛包虫が増えていることがあり、毛包虫の確認には皮膚擦過試料の検鏡検査を行う。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）酒さの治療では、主たる症候を見極めて治療計画を立てる。一般的には、抗炎症作用を有する治療薬で酒さの脂腺性毛孔周囲の紅斑、丘疹、膿疱の治療を3～6ヵ月程度行う。炎症性皮疹のコントロールの後に、器質的変化による毛細血管拡張や、瘤腫や鼻瘤にみられる線維化と形態変形に対する治療を計画する。酒さ症候は、生活環境や併存症によっても症状の増悪が起こる5,6）。酒さの再燃や増悪の予防には、患者毎の増悪因子や環境要因に沿った生活指導と肌質に合わせたスキンケアが重要である。■ 丘疹膿疱型酒さに対する抗炎症外用薬・内服薬1）メトロニダゾール外用薬欧米では、メトロニダゾール外用薬（商品名：ロゼックスゲル）が酒さの抗炎症薬として1980年代から使用されている7,8）。わが国でも2022年に国際的酒さ標準治療薬の1つであるメトロニダゾール外用薬0.75％が酒さに対して保険適用が拡大された9）。メトロニダゾール外用薬は、その炎症反応抑制効果から丘疹膿疱型酒さにみられる炎症性皮疹の丘疹と膿疱の抑制効果、脂腺性毛包周囲の炎症による紅斑に対して改善効果が期待できる。2）イオウ・カンフルローションイオウ・カンフルローションは、わが国では1970年代から発売されざ瘡と酒さに対して保険適用がある。ただ、イオウ・カンフルローションの保険適用は、わが国での酒さ患者を対象とした臨床試験に基づいた承認経過の記録が見当たらず、現代のガイドライン評価基準に則した本邦での良質なエビデンスはない。イオウ・カンフルローションは、エタノールを含んでおり、皮脂と角層内水分の少ない乾燥肌の患者に用いると、乾燥感や肌荒れ感が強くなる場合がある。イオウ・カンフルローション懸濁液は、淡黄色で塗布により肌色調が黄色調となることがある。肌色調が気になる患者には、上澄み液だけを用いるなどの工夫をする。3）テトラサイクリン系抗菌薬ドキシサイクリンは、丘疹膿疱型酒さの炎症性皮疹（丘疹、膿疱）に有効である。酒さ専用内服薬としてドキシサイクリンの低用量徐放性内服薬が欧米では承認されている。ミノサイクリンは、ドキシサイクリン低用量徐放性内服薬と同等の効果が示されているが、間質性肺炎や皮膚色素沈着などの副作用から、長期服用時に留意が必要である10）。■ 紅斑毛細血管拡張型酒さに対する治療紅斑毛細血管拡張型酒さの主たる症候は、毛細血管の拡張に伴う紅斑や一過性潮紅である。治療には拡張した毛細血管を縮小させる治療を行う。パルス色素レーザー（pulsed dye laser：PDL）［595nm］、Nd：YAGレーザー［1,064nm］、Intense pulsed light （IPL）が、酒さの毛細血管拡張と紅斑を有意に減少させることが報告されている。これらのレーザー・光線治療は酒さに対しては保険適用外である。4 今後の展望2022年にメトロニダゾールが酒さに対して保険適用となり、わが国でも酒さ標準治療薬が入手できるようになった。酒さの診断名登録が増えており、医療関係者と患者ともに酒さ・赤ら顔に対する認知度の増加傾向が感じられる。しかしながら、潮紅や毛細血管拡張を主体とする紅斑毛細血管拡張型酒さに対する保険適用の治療方法は十分ではなく、今後の治験や臨床試験が期待される。5 主たる診療科皮膚科顔面の丘疹・膿疱を主たる皮疹形態とする疾患の多くは皮膚表面の表皮の疾患ではなく、真皮における炎症、肉芽腫性疾患、感染症、腫瘍性疾患である可能性が高い。皮膚炎症性疾患に頻用されるステロイド外用薬は、これらの疾患に効果がないばかりか、悪化させることがしばしば経験される。酒さは、ステロイドで悪化する代表的な皮膚疾患であり、安易なステロイド使用が患者と医療者の双方にとって望ましくない経過につながる。顔面に赤ら顔や丘疹や膿疱をみかける症例は、ステロイドなどの使用の前に鑑別疾患を十分に考慮する必要があるし、判断に迷う場合には外用薬を処方する前に速やかに皮膚科専門医にコンサルタントすることをお勧めする。※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報酒さナビ（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）National Rosacea Society（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）American Acne and Rosacea Society（医療従事者向けのまとまった情報、米国の本症の診療サイト）1）Aponte JL, et al. Hum Mol Genet. 2018;27:2762-2772.2）Yamasaki K, et al. Nat Med. 2007;13:975-980.3）Yamasaki K, et al. J Invest Dermatol. 2011;131:688-697.4）Muto Y, et al. J Invest Dermatol. 2014;134:2728-2736.5）Wada-Irimada M, et al. J Dermatol. 2022;49:519-524.6）Yamasaki K, et al. J Dermatol. 2022;49:1221-1227.7）Nielsen PG. Br J Dermatol. 1983;109:63-66.8）Nielsen PG. Br J Dermatol. 1983;108:327-332.9）Miyachi Y, et al. J Dermatol. 2022;49:330-340.10）van der Linden MMD, et al. Br J Dermatol. 2017;176:1465-1474.公開履歴初回2024年11月14日

【11月14日　アンチエイジングの日】〔由来〕「いい（11）とし（14）」（良い歳）と読む語呂合わせから、アンチエイジングネットワークが2007年に制定。生活習慣病を予防する予防医学の定着と、年齢を経ても「見た目の若さ」を保ち続ける方法の認知拡大が目的。関連コンテンツ“抗加齢医学”の実学創造～北里 柴三郎博士の思いを継いで～週どのくらい身体を動かすと良い？［成人編］【患者説明用スライド】コーヒーの成分トリゴネリンが老化に伴う筋肉消耗を防ぐ【バイオの火曜日】男性機能の維持にも、テストステロン増加に最適な運動／日本抗加齢医学会手引き改訂で診断基準に変化、テストステロン補充療法／日本メンズヘルス医学会

言葉の由来「てんかん」の英名は“epilepsy”（エピレプシー）といいます。この言葉は、ギリシャ語の“epilambanein”（取りつかれる）から派生したもので、古代ギリシャの魔術的な信仰を反映しています。当時、てんかんは悪霊に取りつかれて起こると考えられていたようです1）。そして、この言葉は、ラテン語を経て現代の英語にまで引き継がれています。言葉にも現れているとおり、古代から中世にかけて、てんかんの患者は不浄や悪と見なされており、てんかんに関連した差別も生み出されました。てんかんの発作も悪霊によるものと信じられていたため、治療として儀式やおはらいが行われました。18世紀に入って、てんかんが脳の異常な電気活動によるものであるという認識が広まり、現代の医学では、てんかんは脳の神経細胞の異常な放電が原因であることが明らかになっています。併せて覚えよう！ 周辺単語けいれんseizure神経内科neurology異常な電気活動abnormal electrical activity抗てんかん薬antiepileptic drugs（AED）脳波electroencephalogram（EEG）この病気、英語で説明できますか？Epilepsy is a neurological disorder characterized by recurrent seizures caused by abnormal electrical activity in the brain. Seizures can vary in intensity and frequency and may include convulsions or loss of consciousness.参考1）Patel P, et al. Epilepsia Open. 2020;5:22-35.講師紹介

o1-previewOpenAI社のChatGPTで私がよく使っているモデルの1つに、o1-preview1）というものがあります。複雑な推論を実行するために強化学習で訓練された新しいAIモデルで、選択する際も「高度な推論」とわざわざ明記されています。さて、推論といえば、臨床推論ですよね。この推論のプロであるo1-previewに医師国家試験を解かせたらどうなるか、という興味深い研究が行われました2）。人間の皆さん、悲報です。われわれはもうAIには勝てません。正答率98％超研究では主に2つの重要なベンチマークテストが使用されました。1つは医療分野の知識を評価する1,273問の多肢選択式問題セット「MedQA」です。このMedQAテストにおいて、モデルの進化による著しい性能向上が確認されました。医療特化型の初期モデルであるPubMedBERTは38.1％という低い正答率でしたが、GPT-3.5で60.2％まで向上し、GPT-4では86.1％に達しました。その後、Medpromptというプロンプト技術を使用したGPT-4は90.2％まで性能を引き上げることができ、さらにGoogleのMed-Geminiは91.1％を達成しました。そして最新のo1-previewは、プロンプトエンジニアリングを使用せずとも96.0％という驚異的な正答率を示しています。もう1つの重要なベンチマークは、日本の2024年2月実施の医師国家試験から作成された「JMLE-2024」です。これは275問から構成される新しいテストセットで、とくに重要なのは、この試験がモデルの知識カットオフ日以降に実施されたものという点です。このJMLE-2024において、o1-previewは98.2％というきわめて高い正答率を達成しました。この結果は、モデルが単に学習データを記憶しているだけでなく、真の推論能力を持っていることを示唆しています。さらに、日本語での出題にもかかわらずこのような高い正答率を達成したことは、言語の壁を越えた知識理解と推論能力の証拠となっています。やべえ！もう勝てねえ！ただ、今回の研究は、画像を含む問題や複数の正解がある問題を除外しています。私たちが悩むのは、単一問題よりも、複数回答がある問題ですよね。なので、まだきっとわれわれにも勝機はあるはず…、に違いない！参考文献・参考サイト1）Introducing OpenAI o1-preview. 2024 Sep 12.2）Nori H, et al. From Medprompt to o1: Exploration of Run-Time Strategies for Medical Challenge Problems and Beyond. arXiv:2411.03590v1 [cs.CL] 06 Nov 2024.

　統合失調症患者における急性期電気けいれん療法（ECT）後の再発リスクに関するエビデンスは、うつ病患者の場合と比較し、再発率に関する明確なコンセンサスが得られていない。関西医科大学の青木 宣篤氏らは、統合失調症における急性期ECT後の再発に関する縦断的な情報を明らかにするため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Schizophrenia Bulletin誌オンライン版2024年10月4日号の報告。　統合失調症および関連疾患に対する急性期ECT後の再発や再入院に関するランダム化比較試験（RCT）、観察研究をシステマティックレビューおよびメタ解析に含めた。主要アウトカムは、ECT後3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月、24ヵ月時点における再発統合推定値とし、ランダム効果モデルを用いて算出した。サブグループ解析では、維持療法の種類別にECT後の再発率を評価した。　主な結果は以下のとおり。・6,413件中29研究（3,876例）が適確基準を満たした。・バイアスリスクは、すべてのRCT（4件）では一貫して低く、観察研究（25件）では低〜高の範囲であった。・急性期ECTで治療反応が認められた統合失調症患者の再発統合推定値は、次のとおりであった。【3ヵ月時点】24％（95％信頼区間[CI]：15〜35）【6ヵ月時点】37％（95％CI：27〜47）【12ヵ月時点】41％（95％CI：34〜49）【24ヵ月時点】55％（95％CI：40〜69）・急性期ECT後、継続/維持ECTに抗精神病薬を追加した場合、6ヵ月後の再発率は20％（95％CI：11〜32）であった。　著者らは「統合失調症に対する急性期ECTは、6ヵ月以内の再発が多く、とくに最初の3ヵ月以内に起こる可能性が高かった。再発率は、6ヵ月には横ばいとなったが、約半数は2年以内に再発すると予想される。統合失調症患者に対する急性期ECT後の治療戦略を最適化するためには、さらに質の高い研究が求められる」と結論付けている。

　肥満は、腎臓に悪影響を及ぼし、慢性腎臓病（CKD）の発症や悪化に繋がるリスクとなる。最近の透析導入患者でも肥満者の割合が高まっていることが、米国などから報告されているが、わが国の割合の経年変化は検討されていなかった。そこで、新潟大学大学院医歯学総合研究科臓器連関学講座の若杉 三奈子氏らの研究グループは、2006〜19年の間にわが国の透析導入患者について、肥満者とやせた人の割合について経年変化を評価した。その結果、男女とも肥満者の割合が有意に増加し、その増加率は一般住民を上回っていたことが判明した。Nephrology誌オンライン版2024年10月27日号に掲載。男女とも末期腎不全患者における過体重/肥満有病率が増加　研究グループは、2006〜19年の日本透析医学会の統計調査および国民健康・栄養調査から、透析導入患者（20歳以上）と一般住民（20歳以上）におけるBMIデータを男女別・年齢階級別に入手し、年齢調整後にジョインポイント分析で年平均変化率（AAPC）を評価した。また、各年齢階級別でも評価し、最後に、透析導入の原疾患（糖尿病性腎症、腎硬化症、慢性糸球体腎炎、そのほか）別でのAAPCも評価した。　主な結果は以下のとおり。・末期腎不全（ESKD）発症の患者群において過体重/肥満の年齢調整有病率は、男性のAAPCが3.36（95％信頼区間[CI]：2.70～4.09）、女性がAAPCで2.86（95％CI：1.65～4.19）と増加した。・一般住民における過体重/肥満の年齢調整有病率は、男性では0.87（95％CI：0.26～1.42）と増加したが、女性では0.01（95％CI：－0.55～0.57）と増加しなかった。・年齢調整したやせた人の割合は、透析導入患者では男女とも有意に減少していたが、一般住民よりは高かった。　これらの結果から研究グループは、「わが国におけるESKD患者群では、過体重/肥満の増加傾向が観察された。ESKD患者群における低体重と過体重/肥満の両方に対処することが喫緊の課題」と結論付けている。

　がん悪液質は進行がん患者の30〜80％に発現するとされる。また、がん治療の効果を下げ、毒性を上げ、結果として、がん死亡の30％を占める予後不良因子となる。そのため、がん悪液質には、より早期の段階からの介入が重要とされている。　肺がんはがん悪液質の合併が多い。そして、ドライバー遺伝子変異やPD-L1発現などの検査が必要となるなど、現在の肺がん治療は初診から治療開始までに時間を要する。そのため、悪液質の進行や新規発現による治療成績の悪化が懸念される。関西医科大学の勝島 詩恵氏は、自施設を受診した肺がん患者に対して後方視的コホート研究を行い、初診から治療開始までのがん悪液質発現、治療への影響について第65回日本肺癌学会学術集会で報告した。　対象は2023年1～2月に関西医科大学を受診し、肺がんの確定診断を受けた患者61例であった。患者を「初診時すでに悪液質を発現していた群（C）」「初診から治療開始までに悪液質を発現した群（OC）」「悪液質を発現しなかった群（NC）」の3つに分けて評価した。初診時の悪液質合併は3割、治療開始時には5割に増加　初診から治療開始までの期間はC群39日、OC群45.5日、NC群は40日と、いずれも1ヵ月以上を要している。　集団全体において初診時に悪液質を発現していた患者は34.4％（61例中21例）だったが、治療開始時には50.8％（61例中31例）に増加していた。とくに進行がんでは新規に悪液質を発症する患者が増え、ほかの病期と比べ、StageIVでは有意に悪液質の発現が増加していた（p＝0.008）。　初診時から治療開始までの身体・栄養状況をみると、最も待機期間の長かったOC群では、NC群に比べ、体重、BMI、握力、MNA‐SF（Mini Nutritional Assessment-Short Form）が有意に低下していた（各p値：0.001、0.001、0.049、0.001）。治療選択、治療効果に悪影響をおよぼず悪液質の合併　初診ののち抗がん治療に進めずにベストサポーティブケア（BSC）となった患者は、C群で10例中2例、OC群で10例5例、NC群では13例中2例であった。BSCとなった理由をみると、最も移行が多かったOC群では、ほとんどがPSの悪化だった。　病勢制御率はC群37.5％、OC群100％、NC群100％で、とくに初診時から悪液質を合併しているC群で不良であった（p＝0.007）。　勝島氏は最後に、従来のがん悪液質への介入は早くても治療開始時だが、実際はそれ以上に早く行うべき可能性があるのではないかと指摘した。

　心房細動を伴う虚血性脳卒中後の直接経口抗凝固薬（DOAC）の投与開始時期について、早期開始（4日以内）は晩期開始（7～14日）に対して、90日時点での複合アウトカム（虚血性脳卒中の再発、症候性頭蓋内出血、分類不能の脳卒中、全身性塞栓症）発生に関して非劣性であることが示された。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのDavid J. Werring氏らOPTIMAS investigatorsが、第IV相の多施設共同非盲検無作為化エンドポイント盲検化並行群間比較試験「OPTIMAS試験」の結果を報告した。著者は、「われわれの検討結果は、心房細動を伴う虚血性脳卒中後のDOAC開始を晩期とする、現行のAHA/ASA脳卒中ガイドラインの推奨を支持するものではなかった」と述べている。Lancet誌オンライン版2024年10月24日号掲載の報告。90日時点の複合アウトカム発生を評価　OPTIMAS試験は、心房細動を伴う急性虚血性脳卒中患者におけるDOACの早期開始と晩期開始の有効性と安全性を比較した試験で、英国の100病院で行われた。対象者は、心房細動を伴う急性虚血性脳卒中の臨床診断を受けており、医師が最適なDOAC開始時期を確信していなかった成人患者とした。　研究グループは被験者を、あらゆるDOACによる抗凝固療法の早期開始（脳卒中発症から4日以内）群または晩期開始（7～14日）群に1対1の割合で無作為に割り付けた。被験者および治療担当医は治療割り付けをマスクされなかったが、マスクされた独立外部判定委員会によって、すべての入手できた臨床記録、脳画像レポート、ソース画像を用いてすべてのアウトカムの評価が行われた。　主要アウトカムは、修正ITT集団における90日時点の、虚血性脳卒中の再発、症候性頭蓋内出血、分類不能の脳卒中、または全身性塞栓症の複合であった。解析にはゲートキーピング法による階層的アプローチを用い、2％ポイントの非劣性マージンについて検定を行い、次いで優越性の検定を行うこととした。早期開始群の晩期開始群に対する非劣性を確認、優越性は認められず　2019年7月5日～2024年1月31日に、3,648例が早期開始群または晩期開始群に無作為化された。適格基準を満たしていなかった、またはデータを包含することの同意を得られなかった27例を除く、3,621例（早期開始群1,814例、晩期開始群1,807例）が修正ITT集団に組み入れられた。　主要アウトカムは、早期開始群59/1,814例（3.3％）、晩期開始群59/1,807例（3.3％）で発生した（補正後リスク群間差[RD]：0.000、95％信頼区間[CI]：－0.011～0.012）。補正後RDの95％CI上限値は、2％ポイントの非劣性マージンを下回っていた（非劣性のp＝0.0003）。優越性は認められなかった（優越性のp＝0.96）。　症候性頭蓋内出血の発生は、早期開始群11例（0.6％）に対して晩期開始群12例（0.7％）であった（補正度RD：0.001、95％CI：－0.004～0.006、p＝0.78）。

　切除可能なトリプルネガティブ（TN）乳がんの予後は満足のいくものではなく、術後補助化学療法の最適化が必要とされている。中国・復旦大学上海がんセンターのMin He氏らは、開発した多遺伝子シグネチャーを用いてリスク層別化を行い、それに基づく高リスク患者に対してアントラサイクリン/タキサンベースの治療にゲムシタビン＋シスプラチンを組み合わせた強化レジメンが、無病生存期間（DFS）を改善し毒性は管理可能であったことを示した。BMJ誌2024年10月23日号掲載の報告。統合mRNA-lncRNAシグネチャーを用いてリスク層別化、DFSを評価　研究グループは2016年1月3日～2023年7月17日に、中国の7つのがんセンターで、切除可能なTN乳がん患者に対して多遺伝子シグネチャーを用いることで、最適な個別化補助療法の提供が実現可能かを評価する多施設共同第III相無作為化試験を行った。　被験者は、早期TN乳がんで根治手術を受けた18～70歳の女性。研究グループが開発した、統合されたmRNA-lncRNAシグネチャー（3つのmRNA［FCGR1A、RSAD2、CHRDL1］、2つのlncRNA［HIF1A-AS2、AK124454］）を用いてリスク層別化を行い、高リスク患者を強化補助化学療法（ドセタキセル＋エピルビシン＋シクロホスファミドを4サイクル後、ゲムシタビン＋シスプラチンを4サイクル）を受ける群（A群）、または標準療法（エピルビシン＋シクロホスファミドを4サイクル後、ドセタキセルを4サイクル）を受ける群（B群）に1対1の割合で無作為に割り付けた。低リスクの患者はB群と同様の補助化学療法を受けた（C群）。　主要評価項目は、A群vs.B群についてITT解析で評価したDFS。副次評価項目は、B群vs.C群のDFS、無再発生存期間（RFS）、全生存期間（OS）および安全性などであった。強化補助化学療法vs.標準療法、3年DFS率のHRは0.51　504例が登録され（A群166例、B群170例、C群168例）、498例が試験の治療を受けた。追跡期間中央値45.1ヵ月の時点で、3年DFS率はA群90.9％、B群80.6％であった（ハザード比[HR]：0.51、95％信頼区間[CI]：0.28～0.95、p＝0.03）。　3年RFS率は、A群92.6％、B群83.2％（HR：0.50、95％CI：0.25～0.98、p＝0.04）。3年OS率は、A群98.2％、B群91.3％（0.58、0.22～1.54、p＝0.27）であった。　同様の化学補助療法を受けたB群vs.C群の評価では、C群のほうがDFS率が有意に高率であり（3年DFS率：C群90.1％ vs.B群80.6％、HR：0.57［95％CI：0.33～0.98］、p＝0.04）、RFS率（3年RFS率：94.5％ vs.83.2％、0.42［0.22～0.81］、p＝0.007）、OS率（3年OS率：100％ vs.91.3％、0.14［0.03～0.61］、p＝0.002）もC群が有意に高率であった。　Grade3/4の治療関連有害事象の発現率は、A群で64％（105/163例）、B群で51％（86/169例）、C群で54％（90/166例）であった。治療に関連した死亡は報告されなかった。

　ナッツやピーナッツにアレルギーを持っている人は、「飛行機の中で誰かがナッツを食べているかもしれない」と心配する必要はないようだ。一般的に言われている、「ナッツなどのアレルゲンが機内の換気システムを通じて広がる」という説を裏付けるエビデンスは見つからなかったとする研究結果が報告された。英インペリアル・カレッジ・ロンドン（ICL）国立心肺研究所アレルギー・免疫学臨床教授のPaul Turner氏と同研究所のNigel Dowdall氏によるこの研究結果は、「Archives of Disease in Childhood」に10月16日掲載された。Turner氏は、「実際、飛行中の食物アレルギー反応の発生件数は、地上に比べて10～100倍も少ない。これは、おそらく食物アレルギーのある乗客が飛行中にさまざまな予防措置を講じているためと思われる」と述べている。　この研究でTurner氏らは、1980年1月1日から2022年12月31日までの間に発表された、民間航空機の乗客がさらされる食物アレルギーリスクや、リスクの低減方法に関する文献のシステマティックレビューを実施し、その結果をまとめた。　レビューからは、全体的に、エアロゾル化した食物粒子により呼吸器系の症状が引き起こされることはまれなことが明らかになった。ただし、魚介類と小麦粉に関しては例外であり、調理中の蒸気への曝露や職業的な曝露（パン屋での小麦粉曝露による喘息、魚市場での魚介類への曝露など）がアレルギー反応を引き起こす可能性があるという。　一般的に、特に機内では、アレルゲンを含んだエアロゾルによりアレルギー反応が引き起こされやすいと考えられているが、レビューからは、それを示すエビデンスはほぼないことが示された。例えば、ピーナッツの殻をむくと、そのすぐ上の空気中に微量のピーナッツアレルゲンが検出されるが、それらはすぐに沈降するため、殻をむいている間しか検出されないのだという。　また、飛行中は客室の換気システムにより、3分程度で空気が完全に入れ替わる。研究グループによると、機内の空気取り入れ口の半分はエアフィルターを通過した再循環空気で、残りの半分は機外から取り入れられるのだという。それゆえTurner氏らは、「ピーナッツやナッツのアレルゲンが、飛行機の換気システムを通じて拡散するというエビデンスはない」と主張。「むしろ、主なリスクは、食事からのアレルゲン摂取回避の失敗、または環境表面に残留したアレルゲンとの接触によるものだ。残留アレルゲンの問題は、便間の折り返し時間（ターンアラウンドタイム）が非常に短い多くの格安航空会社ではより顕著だ」と指摘している。　またこの研究では、飛行中にナッツを食べないように乗客に要請するアナウンスによりアレルギー反応のリスクが軽減する可能性は低いことも示された。研究グループは、「それよりも、食物アレルギーのある乗客の搭乗を早めに許可し、座席テーブルやその他の表面の徹底的な清掃を促す方が賢明かもしれない」と述べている。研究グループによると、米国運輸省はすでに、ナッツアレルギーのある乗客に対するこのような対応を航空会社に義務付けているという。　研究グループは、「航空会社は、ウェブサイトやリクエストを通じて簡単に入手できる、食物アレルギーに関する明確なポリシーを持つべきだ。食物アレルギーのある乗客とその介護者に安心感を与えるために、グランドスタッフ（地上職員）と客室乗務員の両方がこれらのポリシーを一貫して適用する必要がある」と述べている。

　いつの日か、手のひらサイズの血液検査デバイスで、わずか1時間程度で結果を得られるようになる可能性を示唆する研究結果が報告された。この携帯型デバイスは手のひらに収まる大きさで、音波を使って少量の全血サンプルからバイオマーカーを分離・測定するもので、検査の全プロセスに必要な時間は70分足らずだという。米コロラド大学ボルダー校化学・生物工学分野のWyatt Shields氏らによるこの研究の詳細は、「Science Advances」10月16日号に掲載された。Shields氏は、「われわれは使いやすく、さまざまな環境で導入でき、短時間で診断に関する有用な情報を提供する技術を開発した」と話している。　このような少量の血液を用いた血液検査に関する報告は、今回が初めてではない。血液検査会社のTheranos社は「1滴の血液で数百種類のバイオマーカーを測定できる」との触れ込みで事業を展開していたが、2015年に虚偽であることが発覚。同社は2018年に解散し、創業者のElizabeth Holmes氏は禁固11年超の有罪判決を受け、現在も服役中である。　Shields氏らによると、今回報告された新たなデバイスは、システマティックな実験と査読を受けた研究をベースとしたものであり、Theranos社が主張した検査とは仕組みが異なるという。研究論文の筆頭著者でコロラド大学ボルダー校化学・生物工学分野のCooper Thome氏は、「彼らが主張したことを今すぐに実現するのは不可能だが、多くの研究者が似たようなことが可能になるのを望んでいる。今回の研究は、その目標に向けた1歩となるかもしれない。ただし、誰でもアクセスできる科学的根拠に裏付けられている」と話している。　現在使われている血液検査は、針や注射器で1本またはそれ以上のバイアルに血液を採取する必要があり、検査機関から結果が出るまで数時間から数日かかる。新型コロナウイルスへの感染や妊娠の有無を調べる迅速検査では、血中あるいは尿中のバイオマーカーの有無に基づき、迅速に「イエス」か「ノー」の情報が提供される。しかし、これらの検査ではバイオマーカーの量を測定することはできない。　今回報告された新たな検査技術は、血液サンプルの中のさまざまなバイオマーカーを捉えるように設計することができる「機能的負の音響コントラスト粒子（functional negative acoustic contrast particles；fNACPs）」を用いたもの。fNACPsは、特定のバイオマーカーを全血から直接捕まえるための「目印」を持っている。採取された血液サンプルをデバイス内でfNACPsと混ぜ合わせると、音波の作用によってターゲットとなるバイオマーカーを捕縛したfNACPsが採取チャンバーにとどまり、他の血液成分は洗い流される。fNACPsが捕縛した各バイオマーカーは蛍光タグで標識され、ポータブル蛍光計とフローサイトメーターでその量が測定されるという仕組みだ。Thome氏は、「われわれの検査は、基本的には極めて少量の液体から音波を使って迅速にバイオマーカーを分離している。これは血中のバイオマーカーを測定する全く新しい方法だ」と大学のニュースリリースで述べている。　このデバイスが実用化されるまでにはさらなる研究が必要であるが、ベッドサイドや移動診療所で指先穿刺によって採取された血液から重要な医療情報がただちに提供される日が来ることをShields氏らは思い描いている。Shields氏は、「急速に広がるウイルス感染症が出現した場合や、急性呼吸器疾患や炎症性疾患の場合、実際に何が起こっているのかを素早く正確に測定できるようにしておくことは重要だ」と言う。研究グループはまた、「この検査は、ブースター接種の必要性や、特定のアレルギーやがんに関連するタンパク質保有の有無を判定するのにも役立つ可能性がある」と述べている。

　変形性関節症（OA）、関節リウマチ（RA）の患者はいずれも約10人に4人が不安、抑うつ、線維筋痛症のうち少なくとも1つを合併しているとする研究結果が「ACR Open Rheumatology」に7月16日掲載された。これらの併存疾患は自記式の多次元健康評価質問票（MDHAQ）で適切にスクリーニングできる可能性があることも示された。　OA患者とRA患者の合併症は類似しており、いずれも抑うつ、不安や線維筋痛症の合併率が高いことが知られている。しかし、実臨床ではこれらの併存疾患のスクリーニングは十分に行われていない。米ラッシュ大学医療センターのJuan Schmukler氏らは、2011年から2022年にかけて同センターを受診したOA患者361人（平均年齢66.6歳、女性80％）およびRA患者488人（同56.9歳、86％）を対象に、MDHAQの回答から不安、抑うつ、線維筋痛症の有病率などを検討するため、後ろ向きの横断研究を実施した。　なお、MDHAQには全般的な状態を評価するRAPID3、線維筋痛症の評価ツールであるFAST4、抑うつ状態の評価ツールであるMDS2、不安の評価ツールであるMAS2が含まれている。また、これら3つの併存疾患の有無とMDHAQに含まれる疼痛など別の指標の結果との関連も検討した。解析にはMantel-Haenszel法を用いた。　その結果、OA患者の40.4％（361人中146人）、RA患者の36.3％（488人中177人）が不安、抑うつ、線維筋痛症のうち少なくとも1つが陽性と判定された。OA患者の8.6％（361人中31人）、RA患者の7.0％（488人中34人）は3疾患全て陽性だった。また、不安、抑うつ、線維筋痛症のそれぞれが陽性だった場合に、身体機能、疼痛、全体の評価、RAPID3それぞれが悪化するオッズ比（OR）を算出したところ、不安が陽性だったRA患者における身体機能悪化のORが2.58と最も低く、線維筋痛症が陽性だったRA患者における疼痛悪化のORが35.75と最も高く、その他の場合はこれらの数字の中間となった。　著者らは「MDHAQを使用すれば、不安、抑うつ、線維筋痛症のスクリーニングを臨床現場で行えることが分かった。これによってOAやRA患者の状態や予後、治療への反応について、よりよい情報が得られるだろう」と述べている。著者の一人は製薬企業との利益供与を明らかにしており、別の著者はMDHAQおよびRAPID3の著作権と商標を有している。

　わが国を含む多くの国において、大腸がん死亡を予防する目的で免疫学的便潜血検査（FIT法）を用いた大腸がん検診プログラムが実施されている。今回、台湾において2014年から2018年にかけて、FIT検診に加えて糞便中ヘリコバクター・ピロリ抗原検査（HPSA）を同時に施行しピロリ感染の有無を検査してピロリ除菌治療を勧める検診法により、大腸がんのみならず胃がんの発症率や死亡率に影響を与えるか否かを検討した興味深い臨床研究の結果が2024年9月のJAMA誌に掲載された。　本研究は台湾住民24万人を対象とした、最近はやりの大規模データベースを利用した臨床研究で、検診の受診前にFIT＋HPSA群とFIT単独群に割り付ける無作為化比較試験（RCT）であった。最初に住民を無作為に12万人ずつ2群に分類し、それぞれの群において試験参加者を募集した結果、最終的な試験参加者はFIT＋HPSA群26.2％とFIT単独群26.5％と低率であった。HPSAでピロリ陽性とされて除菌治療を受けた者はFIT＋HPSA群全体の7.2％であった。胃がんの発症率および死亡率は、住民全体を対象とした解析では両群間で有意な差がなく、住民検診の大腸がん検診プログラムにHPSA検査を追加しても胃がんの発症率や死亡率の低減に寄与する可能性は低いことが示唆された。　従来の報告からピロリ除菌による胃がんの抑制効果が明確に示されているので、今回のFIT検診にピロリ検診を組み込んだ胃がん予防の試みは素晴らしいアイデアであり、日本でも実施することが期待される。しかし本研究の結果から、胃がんの死亡率を低下させるためには対象住民の検診受診率および精密検査受検率の大幅な向上が肝要であることが再認識されたものと言えよう。　著者らは、大規模なデータベースを用いて行った本研究の弱点として、無作為化割り付け後の参加率の低さとピロリ除菌治療受診率の低さおよび追跡期間の短さを挙げている。胃がんの診断についても一般的には内視鏡検査が必須とされているが、大規模データベース研究では個々の症例におけるがん診断は直接的な画像診断や病理組織学的診断ではなく、がん登録や死亡者データベースから病名を取得するのが一般的である。個々の正確な胃がん診断やStageなどの信頼性に疑問が残るため、今後、大規模データベースを利用した臨床研究においては診断過程の方法を詳細に記述して、より精度の高い診断方法を期待したい。

医学生のOSCE試験「血圧を測定します。肩のあたりまでシャツをまくっていただけますか」学生が模擬患者に声をかけます。「腕を枕の上に置いて肘を伸ばした状態で力を抜いていてください」学生は上腕動脈を触知した後に、マンシェットを巻きます。そして、聴診器を肘窩にあてがいます。「きつくなりますよ」マンシェットを加圧した後にゆっくり減圧していきます。コロトコフ音の聴こえ始めが収縮期、聴こえなくなるのが拡張期の血圧です。「聴診法で収縮期血圧は118mmHg、拡張期血圧は74mmHgです」自信に満ちた口調で評価者（試験官）に報告します。優秀な「できる」学生です。OSCE試験の一場面です。バイタルサインのステーションで、血圧計を用いて聴診法での血圧測定という課題に対応をしています。OSCEは、Objective Structured Clinical Examinationの略語で「オスキー」と発音され、直訳すれば「客観的臨床能力試験」です。OSCEについては、本コラムの第49回「知っていますか？ 医師法改正、OSCE、共用試験、公的化…」でも紹介しています。医師となるための知識だけでなく、技能、態度などが十分であるかを評価する試験です。評価者の見ている前で、実際に模擬患者を診察します。学生は、いくつかのステーションを巡りながら試験の課題をこなしていきます。バイタルサインは、生命を維持している最小限の兆候で、体温・呼吸・脈拍・血圧のことを言います。これらは、全身状態の把握の最も基本となるものです。聴診法で血圧を正しく測定できることは、医師として必須の能力です。あまりに緊張して震える学生「血圧を測定します」次の学生が模擬患者に声を掛けます。緊張のあまり声が震えています。なんとか血圧計のマンシェットを巻いて加圧した後に減圧していきます。しばらくしても評価者への血圧値の報告はありません。再度マンシェットを加圧します。さらに、何度もマンシェットの加圧と減圧を繰り返します。学生の顔は真っ赤になり、額には玉のような汗が見られます。過度の緊張も加わり、聴診器でコロトコフ音が聴き取れないのです。焦って繰り返すほど聴こえないのでしょう。無残にも、この学生のバイタルサインステーションは終了となりました。血圧測定をできなかったのですから、このステーションの課題として不合格は免れません。おそらくは日を改めての再試験に挑むことになります。そこでの合格を願うばかりです。一概に「できる」学生、「できない」学生とは言えない自分もOSCE試験の評価者を務めることがあります。ここに記載したのは、評価者としての実体験です。試験ですから、私情をはさまずルールに従って粛々と役割を果たすことは当然です。しかし、試験終了後に個人的な想いを巡らせることがあります。OSCE試験に挑んだ2人の学生、前者は「できる」学生で、後者は「できない」学生でしょうか。前者は、友人と血圧測定の練習を繰り返し、試験当日に臨んだのでしょう。よどみなく一連の動作を行い、患者への声掛けや、測定値の報告も完璧です。優秀です。ただ、疑うわけでもないのですが、本当にコロトコフ音を確認したうえで、実際の測定値を述べたのかどうかの証拠もありません。儀式的にマンシェットの加圧・減圧を行い、その模擬患者として妥当と思われる血圧の値を述べている可能性も否定はできません。後者は、実直なまでに血圧を正しく測定しようとチャレンジし、コロトコフ音を上手く聴くことができなかったのです。コロトコフ音の大きさには個人差があるので、聴診法での血圧測定が難しい患者も存在します。血圧測定をできなかった事実を愚直に表現するこの学生を、自分には憎めない存在と感じます。試験の場面だからといって取り繕うことなく駆け引きをしない者を、評価したい気持ちです。医師にとって、正直で実直であることは患者さんとの信頼関係を築く上で欠かせない要素だからです。「あざとさ」も大切なスキル決して、優秀な前者の学生が実際にコロトコフ音を確認することなく、聴こえたかのように振る舞った「あざとい」人間だと言いたいわけではありません。しかし、技能や態度などを評価するという試験の性質上、そのような表面的な振る舞いが上手な者に有利に働く側面があることも事実です。何よりも、「あざとさ」も実際の医療の現場においては大切なスキルと考えられます。たとえば、複雑な病状を説明するときや、患者さんやその家族が心理的に不安定な場合、配慮をもって説明の仕方を調整することが必要です。このような場面では、ただ単に事実を述べるだけではなく、相手がどのように受け取るかを考慮し、コミュニケーションの仕方を柔軟に変えることが重要です。これは、医師の側が機転を利かせ、患者のニーズや感情に合わせた柔軟な対応が求められる瞬間です。また、「あざとさ」という言葉は時にマイナスの印象を持つこともありますが、相手に配慮した対応や、状況に応じて柔軟に対応する姿勢と捉えることができます。患者さんに安心感を与えるためにユーモアを交えたり、少しリラックスさせる会話を挟むなど、場を和ませるための機転は、医療現場では非常に有効です。こうした努力が明らかに見えている医師へ「あざとい人」というのは、むしろ褒め言葉かもしれません。「あざとくて何が悪いのかニャ」夜更けに原稿を書いていると、我が家の愛猫レオが、こう言いながら膝の上に乗ってきます。「ニャー…」という鳴き声ですが、自分には、レオがしゃべっているかのように聞こえるのです。「あざとさ」が、ネガティブなニュアンスを含んだ言葉とされるのはなぜでしょうか。「あざとい女」というように、自分を最大限に可愛く見せる方法を熟知している、計算された自己演出的な可愛さという意味で使われることが多いからでしょうか。言い換えれば、「男ウケを狙った私カワイイでしょ？」と言う雰囲気を指す表現が「あざとさ」かもしれません。当人がそれを狙ったかどうかは関係なく、もっぱら見る側の主観によって、結果として「あざとい」と判断される生き物がいます。それは猫です。レオは、おなかを天井に向けてバンザイして寝ていることがあります。舌をしまい忘れてアッカンベーしていることもあります。こういったポーズをとる猫は、カワイイ自分を意識していることは間違いありません。「猫好きを悩殺しよう！」という計略を巡らせる猫は、「あざとさ」のブラックホールです。とことん吸い込まれ脱出不能です。

ジャンパーなどを着ていて、下に着ていた服や下着がファスナーに挟まれたことがある人は少なくないと思います。では、皮膚がファスナーに挟まれることはあるのでしょうか？実は、ファスナーの開閉時に陰茎が挟まれることがあり、思春期の陰茎外傷の中でファスナーによる外傷は珍しくありません。2～12歳の男児において、4,000人に1人の割合でこの外傷が生じています。年齢を重ねると頻度が下がりますが、これは年齢を重ねると包皮が亀頭を覆う頻度が下がるためです。勢いよくファスナーを上げ下げすることがなくなることも影響していると思います。なので私は、ファスナー外傷は救急外来の男児しか診たことがありません。なお、ファスナーの呼称はさまざまで、日本では「チャック」、アメリカでは「ジッパー」、一般的な名称としては「ファスナー」とされています。これらはすべて同じ物を指す言葉ですが、今回は「ファスナー」とします。＜症例＞5歳、男児主訴陰茎がファスナーに挟まった。経過ズボンをはき、ファスナーを上げたところ、下着と一緒に包皮を挟んで取れなくなった。男性であれば挟まれた際の激痛を想像できるでしょう。処置にあたってはとてつもない痛みと恐怖が予想されます。不用意にファスナーを動かせば痛みが生じますので、まず挟んでいる部位に局所麻酔を実施します。陰茎ブロックも適応なのですが、手技に慣れが必要であることと、ファスナーが挟んでいる範囲が狭いことから、私は局所麻酔にしています。では、どのようにしてファスナーから解放できるのでしょうか。まず、ファスナーの構造を理解することが重要です（図）。図　ファスナーとスライダーの構造スライダーの中はダイヤモンド部分で上下が繋がっていて、内部はY字形のトンネルになっています。ここを通ると務歯の隙間が押し広げられ、務歯同士がかみ合ったり離れたりします。陰茎がスライダーと歯の間に挟まれた場合、構造上、このダイヤモンド部分をニッパーなどで切断すれば上下に分離します。切断が困難な場合は、石けんなどを使用して滑りをよくしたり、マイナスドライバーを歯の間に差し込んでねじって広げたりする方法を試みます。本症例は、局所麻酔後、ニッパーを用いてスライダーを切断し、除去しました。挟まれた部位は浅い挫創程度であったので、洗浄して軟膏を塗布したガーゼで覆って帰宅としました。なかなか診る機会がないファスナー外傷ですが、いざというときのために参考にしてください。

突き放したように聞こえているかも？患者さんから希望された検査や治療に関して、医療者が、「うちの病院ではそれはやっていないのでできません」とだけ答えてしまうケースを時に目にします。もちろん、病院ごとに地域における役割分担がありますから、すべての病院が同じ水準で検査や治療を行えるわけではありません。しかし、患者さんは、自分が治療を受けると決めた病院とは、ある意味で“運命共同体”のような気持ちをもっています。「うちではできないのでしない」という答えだけでは、患者さんに「この病院よりもっと良い治療が受けられる病院を選べばよかった」と後悔の念を抱かせてしまうことになります。また、ここで「じゃあ、それができる病院に行きますので紹介状を書いてください」とすんなり医師に言える患者さんも多くはないでしょう。したがって、医師の答え方には十分な注意が必要です。伝えるべきは判断の理由「希望された検査や治療はできないが、そもそも必要なものではなく医学的なアウトカムにも悪影響はない」というケースであれば、その旨をきちんと説明する必要があります。「当院ではその検査（治療）は行っていませんが、現時点の〇〇さんの病状であれば、それは必要ありません。もし病状が変化して、その検査（治療）が必要になることがあれば、適切な病院に紹介することは可能です」というように、理由やその後の対応まで含めて説明するのがよいでしょう。逆に、「希望された検査や治療を行ったほうが医学的に適切である」と考えられるケースでは、その理由を述べるとともに、紹介を検討すべきでしょう。なんとなく病院に不信感をもたれたまま治療を続けていると、治療がうまくいっている間はいいですが、何か問題が起きたとき一気に人間関係が崩れ、患者さんの不満が表出することになります。若手の先生であれば、患者さんからの希望に対する返事はいったん保留にしておき、指導医と十分に相談したうえで改めて説明の機会を設けるのがおすすめです。