症候性の非急性硬膜下血腫患者（多くが穿頭ドレナージを受けた）の治療において、通常治療と比較して中硬膜動脈塞栓術は、90日の時点での症状を伴う硬膜下血腫の再発または進行の発生率はほぼ同じだが、重篤な有害事象の頻度は有意に低いことが、中国・海軍軍医大学のJianmin Liu氏らMAGIC-MT Investigatorsが実施した「MAGIC-MT試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2024年11月21日号に掲載された。中国の医師主導型無作為化対照比較試験　MAGIC-MT試験は、中国の31施設で実施した医師主導の非盲検無作為化対照比較試験であり、2021年3月～2023年5月に患者を募集した（Shanghai Shenkang Hospital Development Centerなどの助成を受けた）。　年齢18歳以上、症候性の非急性硬膜下血腫でmass effectがみられ、日常的な活動性が自立している（修正Rankin尺度のスコアが0～2点）患者を対象とした。これらの患者を、外科医の裁量で穿頭ドレナージを行う群または非外科的治療を行う群に割り付け、次いで各群の患者を液体塞栓物質を用いた中硬膜動脈塞栓術を受ける群または通常治療を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。開頭術や緊急血腫除去を要する病態の患者は除外した。　主要アウトカムは、無作為化から90日以内における症候性の硬膜下血腫の再発または進行とした。副次アウトカムにも差はない　722例を登録し、塞栓術群に360例、通常治療群に362例を割り付けた。全体の年齢中央値は69歳（四分位範囲[IQR]：61～74）、596例（82.5％）が男性で、診断時に頭部外傷が379例（52.5％）で確認され、53例（7.3％）が抗血栓薬の投与を受けていた。また、565例（78.3％）が穿頭ドレナージを受け、塞栓術群では99.6％の患者が塞栓術後に穿頭ドレナージを受けた。　90日の時点での症候性硬膜下血腫の再発・進行の発生率は、塞栓術群が6.7％（24例）、通常治療群は9.9％（36例）と、両群間に有意な差を認めなかった（群間差：－3.3％ポイント、95％信頼区間[CI]：－7.4～0.8、p＝0.10）。　副次アウトカムである90日後の修正Rankin尺度スコア中央値は、両群とも0点（IQR：0～1）であり、変化量の補正済み共通オッズ比は1.10（95％CI：0.82～1.46）であった。また、他の副次アウトカム（90日後の生活の質［EQ-5D-5Lスコア］、平均入院日数、再入院率、退院後のリハビリテーション病院受診、画像上の血腫の変化など）についても両群間に差はなかった。塞栓術関連合併症の発現率は0.8％　安全性の主要アウトカムである90日間に発生した重篤な有害事象（死亡を含む）の割合は、塞栓術群が通常治療群に比べ有意に少なかった（6.7％［24例］vs.11.6％［42例］、相対リスク：0.58、95％CI：0.34～0.98、p＝0.02）。また、90日間の死亡率は、塞栓術群0.6％（2例）、通常治療群2.2％（8例）だった（相対リスク：0.27、95％CI：0.06～1.25）。　塞栓術群では、塞栓術関連合併症が3例（0.8％）で発現した（顔面神経麻痺1例、造影剤に対するアレルギー反応2例）。穿頭ドレナージ関連合併症の発生率は、塞栓術群2.5％（9例）、通常治療群1.1％（4例）だった（相対リスク：2.26、95％CI：0.69～7.40）。　著者は、「先行研究における中硬膜動脈塞栓術後の再発または進行の発生率は1.4～8.9％であり、通常治療は9.3～27.5％であるが、本研究では中硬膜動脈塞栓術群で発生率が有意に低いことは示されなかった」とまとめ、「穿頭ドレナージを再度行うか、レスキューとして行うかの判断は、各参加施設の医師の裁量に任され、治療医とコアラボラトリーのメンバーは試験群の割り当てを知っていたため、アウトカムの評価にバイアスが生じた可能性がある」としている。

　心血管イベントのリスクが高く、リポ蛋白(a)濃度が上昇した患者において、プラセボと比較して経口低分子リポ蛋白(a)阻害薬muvalaplinは、12週間の投与でリポ蛋白(a)を大幅に減少させ、忍容性も良好であることが、オーストラリア・モナシュ大学のStephen J. Nicholls氏らが実施した「KRAKEN試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年11月18日号で報告された。国際的な無作為化プラセボ対照第II相試験　KRAKEN試験は、リポ蛋白(a)濃度が上昇した患者におけるmuvalaplinのリポ蛋白(a)抑制効果の評価を目的とする二重盲検無作為化プラセボ対照第II相試験であり、2022年12月～2023年11月に日本を含む8ヵ国43施設で患者の無作為化を行った（Eli Lilly and Companyの助成を受けた）。　年齢40歳以上で心血管イベントのリスクが高く、リポ蛋白(a)濃度が175nmol/L以上の患者233例（年齢中央値66歳、女性33％）を対象とした。心血管リスクが高い状態は、冠動脈疾患、虚血性脳卒中または末梢動脈疾患の既往歴があるか、2型糖尿病、家族性高コレステロール血症を有する場合と定義した。　これらの患者を、muvalaplin 10mg/日（34例）、同60mg/日（64例）、同240mg/日（68例）、またはプラセボ（67例）を12週間経口投与する4つの群に無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、12週の時点におけるリポ蛋白(a)のモル濃度のベースラインからのプラセボで補正した変化率とし、インタクトなリポ蛋白(a)の測定法と従来のアポリポ蛋白(a)ベースの測定法を用いて評価した。アポリポ蛋白Bも用量依存性に低下　インタクトなリポ蛋白(a)測定法では、プラセボ群と比較したmuvalaplin群のリポ蛋白(a)濃度のプラセボ群で補正した低下率は、10mg/日群で47.6％（95％信頼区間[CI]：35.1～57.7）、60mg/日群で81.7％（78.1～84.6）、240mg/日群で85.8％（83.1～88.0）であった。また、アポリポ蛋白(a)測定法による低下率は、それぞれ40.4％（28.3～50.5）、70.0％（65.0～74.2）、68.9％（63.8～73.3）だった。　副次エンドポイントであるアポリポ蛋白Bのベースラインから12週までの変化率は、プラセボ群に比べ用量依存性に低下し、muvalaplin 10mg群で8.9％（95％CI：－2.2～18.8）、60mg群で13.1％（4.4～20.9）、240mg群で16.1％（7.8～23.7）の低下率であった。　高感度C反応性蛋白については、muvalaplinの3つ用量群のいずれにおいてもプラセボ群と比較して有意な変化はみられなかった。安全性、忍容性に関する懸念は認めなかった　安全性および忍容性に関する懸念は、muvalaplinのいずれの用量にも認めなかった。試験期間中の治療関連有害事象の発現は3つの用量で同程度（49.2～52.9％）、重篤な有害事象は3用量とも6％未満（2.9～5.9％）であり、試験薬の投与中止に至った有害事象は240mg/日群で6例（8.8％）にみられた。　いずれかの用量群で少なくとも5％の患者に発現した治療関連有害事象は、下痢、悪心、インフルエンザ、背部痛、筋肉痛、貧血などであった。　著者は、「市販のリポ蛋白(a)測定法では、muvalaplinと結合したアポリポ蛋白(a)や遊離アポリポ蛋白(a)に加えて、インタクトなリポ蛋白(a)粒子中のアポリポ蛋白Bと結合したアポリポ蛋白(a)を測定するため、muvalaplinのような薬剤によるリポ蛋白(a)の低下の程度を過小評価する可能性があるが、インタクトなリポ蛋白(a)測定法は臨床では使用できず、まだ広く評価されていない」「muvalaplinが臨床イベントを減少させ、心血管疾患の予防において役割を果たすかについては、今後の研究が必要である」としている。

　好きな酒の種類が、その人の生活習慣を知る手がかりになる可能性を示す研究結果が報告された。ビール好きの人は、ワインや蒸留酒などを好む人と比べて不健康な生活習慣を送っている人が多いことが明らかになったという。米テュレーン大学医学部研修医プログラムのMadeline Novack氏らによるこの研究結果は、米国肝臓学会議年次学術集会（AASLD 2024、11月15～19日、米サンディエゴ）で発表され、「Nutrients」に11月13日掲載された。　Novack氏は、「米国では、アルコールの過剰摂取が肝硬変の主な要因となっている。また、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD）も急増している」と話す。同氏はまた、「これらの肝疾患は併存することも多く、管理や予防には生活習慣の改善が重要だ。そのためには、飲酒と栄養不良の関係について理解することから始める必要がある」とAASLDのニュースリリースの中で述べている。　Novack氏らは今回の研究で、飲酒習慣がある1,917人の米国成人（平均年齢46.8±0.8歳、男性56.5％）の全国調査データを分析した。調査の回答者は、食習慣に関する詳細な質問に答えていた。　調査では、回答者の38.9％がビールのみ、21.8％がワインのみ、18.2％が蒸留酒/カクテルのみ、21.0％が複数種類の酒を飲むと回答していた。また、飲んでいる酒の種類にかかわらず、飲酒習慣のある人で食事の質の評価指標である健康食指数（HEI、100点満点）で、十分に健康的な食生活と見なされる80点を達成している人はいなかった。　ビールのみを飲む人は、ワイン、または蒸留酒/カクテルのみを飲む人、複数種類の酒を飲む人と比べて、世帯収入と食事の質が低く、身体活動量が少なく、喫煙者が多い傾向が認められた。具体的には、ビールのみを飲む人では、貧困ラインの閾値を下回る人の割合が高く（12.7％、ワインのみ飲む人5.7％、蒸留酒/カクテルのみ飲む人9.6％、複数種類の酒を飲む人6.0％、以下、同順で記載）、HEIが低く（49.3点、55.1点、52.8点、52.6点）、喫煙者の割合が高く（27.8％、10.0％、19.9％、15.3％）、身体活動量が十分な人の割合が少なかった（42.2％、59.8％、46.1％、59.3％）。さらに、ビールのみを飲む人は、1日当たりの総カロリー摂取量が最も多かった。　Novack氏は、ビールのみを飲む人に多く認められた、食事の質の低さ、身体活動量の少なさ、喫煙といった生活習慣要因は、すでに過度の飲酒習慣があり、肝疾患の発症リスクがある人の健康に大きな影響を与える可能性があることを指摘している。　またNovack氏は、飲む酒の種類によってどんな食品を食べるかが決まる傾向があることも、食事の違いを生んでいる可能性があるとの見方を示している。その例として、ビールは食物繊維が少なく炭水化物が多い食品や、加工肉などとともに飲まれがちである一方で、ワインは肉や野菜、乳製品と一緒に飲む場合が多いことを同氏は指摘している。また、食品の種類によって特定のアルコール飲料を飲みたくなることも、要因の一つとして考えられると同氏は付け加えている。例えば、揚げ物や塩分の多い食べ物は、ワインや蒸留酒よりもビールを飲みたい気持ちにさせる可能性が高いとしている。

　早発卵巣不全（POI）と診断された女性で、重度の自己免疫疾患の有病率が上昇するという研究結果が、「Human Reproduction」に9月25日掲載された。　オウル大学病院（フィンランド）のSusanna M. Savukoski氏らは、1988～2017年に自然発症のPOIと診断された女性3,972人と一般女性対照群1万5,708人を対象として、集団ベースの登録研究を行い、POI診断前後の重症自己免疫疾患との関連を検討した。　解析の結果、POIの女性における1つ以上の重度の自己免疫疾患の有病率は5.6％であった。POI女性は対照群と比較して、基準日以前に、多腺性自己免疫症候群、アジソン病、血管炎、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、サルコイドーシス、炎症性腸疾患（IBD）、甲状腺機能亢進症を含む、複数の特異的な自己免疫疾患の有病率が高かった。1型糖尿病または強直性脊椎炎の有病率に、差は見られなかった。POI診断後の最初の3年間に重度の自己免疫疾患と初めて診断される標準化罹患比は2.8であったが、12年後には1.3に減少した。　著者らは、「この研究結果は、POIの発症機序に自己免疫機構が重要な役割を果たしているという仮説を補強するものである」と述べている。

　麻疹ワクチン接種率の低下により、2022年から2023年にかけて、世界中で麻疹罹患者が20％増加し、2023年には1030万人以上がこの予防可能な病気を発症したことが、世界保健機関（WHO）と米疾病対策センター（CDC）が共同で実施した研究により明らかになった。この研究の詳細は、「Morbidity and Mortality Weekly Report」11月14日号に掲載された。　CDC所長のMandy Cohen氏は、「麻疹罹患者が世界中で増加しており、人命と健康が危険にさらされている。麻疹ワクチンはウイルスに対する最善の予防策であり、ワクチン接種の普及拡大に向けた取り組みに引き続き投資する必要がある」とCDCのニュースリリースで述べている。　一方、WHOのテドロス事務局長（Tedros Adhanom Ghebreyesus）は、「麻疹ワクチンは過去50年間で、他のどのワクチンよりも多くの命を救ってきた。さらに多くの命を救い、この致死的なウイルスが最も影響を受けやすい人に害を及ぼすのを阻止するためには、居住地を問わず、全ての人がワクチンを接種できるように投資しなければならない」と話している。　WHOとCDCによると、2023年には2220万人の子どもが2回接種の麻疹ワクチンの1回目さえ受けていなかったという。これは、2022年から2％（47万2,000人）の増加であった。2023年の世界全体での子どもの麻疹ワクチンの1回目接種率は83％であったが、2回目を接種したのはわずか74％であった。保健当局は、麻疹のアウトブレイクを防ぐために、麻疹ワクチン接種率を95％以上に維持することを推奨している。また、CDCは、麻疹ウイルスに感染した人がウイルスに対する免疫を保持していない場合、周囲の人の最大90％にウイルスが広がる可能性があるとしている。　麻疹のアウトブレイクが報告された国は、2022年の36カ国から2023年には58％増加の57カ国となった。57カ国中27カ国（47％）はアフリカであった。2023年の麻疹罹患者（1034万1,000人）は、2000年（3694万人）と比べると72％減少していたが、2022年（罹患者864万5,000人）からは20％増加していた。一方、麻疹による2023年の死者数（10万7,500人、主に5歳未満）は、2020年（死亡者80万人）からは87％、2022年（11万6,800人）からは8％減少していた。WHOとCDCは、2022年と比べて2023年に死亡者がわずかに減少したのは、子どもが麻疹に罹患しても、医療環境が整っていて死亡する可能性が低い地域で最大の感染拡大が起きたことが主な理由だと述べている。CDCによると、米国では、2024年の11月21日時点で、すでに31州とワシントンDCで麻疹のアウトブレイクが16回発生し、280症例が報告されている。2023年には、わずか4回のアウトブレイクしか発生していなかった。　麻疹の症状には、高熱、咳、結膜炎、鼻水、口内の白い斑点（コプリック斑）、頭からつま先まで広がる発疹などがある。WHOは、乳幼児は肺炎や脳の腫れなど、麻疹による重篤な合併症のリスクが最も高いとしている。なお、麻疹のワクチン接種率は、新型コロナウイルス感染症パンデミック中に世界的に低下し、2008年以来最低の水準に達した。

　inavolisibは新規PI3K阻害剤である。2023年の「San Antonio Breast Cancer Symposium」で全生存期間（OS）の改善が期待されるデータが公表されてから、その詳細が待たれていた。inavolisibはPI3Kαを特異的に阻害する薬剤で、既存のPI3K阻害剤よりも有害事象が軽減することが期待されていた。　inavolisibの有効性を初めて証明した試験がINAVO120試験であり、2024年10月21日にNEJM誌に発表された。INAVO120試験では、ホルモン受容体陽性HER2陰性（HR+HER2-）進行乳がん（転移乳がんもしくは局所進行乳がん）のうち、組織、もしくはctDNAでPIK3CAの変異が検出された患者を対象として、フルベストラント＋パルボシクリブにinavolisibまたはプラセボを上乗せするデザインとなっていた。この試験は進行乳がんの1次治療の試験ではあるが、適格基準に特徴がある。すなわち、術後ホルモン療法中の再発、もしくは術後ホルモン療法完了後12ヵ月以内の再発の患者を対象としており、いわゆるホルモン感受性の低い患者へのエスカレーションとなっている。　inavolisib群に161例、プラセボ群に164例が割り付けられ、主要評価項目の無増悪生存期間（PFS）の中央値は15.0ヵ月vs.7.3ヵ月（ハザード比[HR]：0.43、95％信頼区間[CI]：0.32～059、p＜0.001）と統計学的有意にinavolisib群で良好であった。重要な副次評価項目のOSはHR：0.64（95％CI：0.43～0.97、p＝0.03）であり、inavolisib群で良好な傾向を認めるものの事前に規定された有意水準は満たさなかった。inavolisib群に特徴的な有害事象として高血糖、粘膜障害、下痢が挙げられ、Grade3以上の頻度は低いものの他のPI3K阻害剤と同様注意が必要と考えられた。　ホルモン感受性の低いHR+HER2-乳がん患者に対するホルモン療法の有効性を高めるのにどのような併用薬が有効かということは、非常に重要なクリニカルクエスチョンの1つである。他にも同様の試験としてAKT阻害剤であるカピバセルチブを併用するCAPItello-292試験も国際共同治験として実施されている（NCT04862663）。一方で、併用薬剤が増加しPFSが改善することで、有害事象の管理は困難になり、また患者の生活への影響は無視できなくなる。比較的有害事象が軽い場合もある抗体医薬複合体（ADCs）も多数開発されている。必ずしもホルモン療法と他の薬剤の併用が化学療法を始めとした他の機序の薬剤と比較して毒性が低いとはいえず、ADCsの時代にはHR+HER2-乳がんの治療ストラテジー全体を再考する必要があるのかもしれない。

交通事故死亡者の喉頭に残されていた意外なモノ著作者：pch.vector／出典：Freepik今回紹介する症例報告は、交通事故で亡くなった53歳男性の司法解剖の結果についてです。解剖の過程で意外な発見があり、死因の特定を複雑にしました。Mattu PS, et al. Chewing Gum in the Larynx: Foreign Body Aspiration or Iatrogenic Artifact?Challenges in Determining the Cause of Death in a Road Traffic Accident Victim WithResuscitation Intervention. Cureus. 2024 Aug 17;16(8):e67085.53歳の男性ドライバーが高速道路を運転している最中、事故を起こしました。車は蛇行し、加速して岩壁に衝突し、森林地帯で停止しました。救急隊が到着した時点で、被害者は反応がなく、気管挿管を含めた蘇生処置が行われましたが、蘇生できずそのまま帰らぬ人となりました。司法解剖が行われました。両側の肋骨骨折と胸骨骨折がありましたが、これはおそらく心肺蘇生によって起こった二次的なものであろうと推察されました。全身に多数の擦過傷、鈍的外傷が見られました。さらに、頭蓋骨の骨折がありました。死因はおそらく頭部外傷だろう、と思われました。しかし、喉頭に気になるものがありました。それは、チューインガムです。そもそもなぜこの53歳の男性は突然交通事故を起こしたのか。もしかして、運転中にガムを誤嚥し、それによって喉頭が刺激され、激しい咳や窒息を起こし、運転の妨げになったのではないか。あるいは、蘇生処置を行う際、気管挿管時に口腔内にあったチューインガムが人為的に喉頭に押し込まれてしまったのではないか。もしそうであれば、蘇生がかなわなかった理由というのは、実はチューインガムのせいかもしれません。法医学の世界では、時に複雑な因子が絡み合い、死因の特定を困難にします。今回の症例も、書面上は頭部外傷による死亡であると結論付けられていますが、チューインガムが背後に暗躍していた可能性は残るとしています。一見単純に見える交通事故でも、その背後に複雑な要因が隠れている可能性があることを忘れてはいけないという啓蒙的な結論になっています。

消費者向け（Direct-to-Consumer：DTC）遺伝子検査について目にしたことがある医療者も少なくないだろうと思う。私もこれまでネット上で目にはしていたが、眉唾モノとの印象が強く、完全無視を決め込んでいた。しかし、ある取材でこれを受けなければならなくなった。編集者が「早い・安い」で申し込んだ検査キットが届いたのは、今から約1ヵ月前。検査キットと言っても唾液採取のための容器とその補助装備、さらにID・パスワードが書かれた紙が入っていただけだ。まず、そのID・パスワードで検査会社のウェブサイトにアクセスし、個人情報や生活習慣、飲酒・喫煙歴、両親の出身地、自分と親の既往歴などについての簡単なアンケートに回答する。そのうえで同封されていた容器に自分の唾液を充填し、ポストに投函。翌日には検体が無事届いたとのメールが入り、それから1週間で自分のメールアドレスに検査結果終了の案内メールが届いた。体質分析の結果早速アクセスしてみた。200項目超の体質の項目を見る。大まかな項目は以下のとおり。基礎代謝量…高　　肥満リスク…低　　筋肉の発達能力…高短距離疾走能力…低　　有酸素運動適合性…低　　運動による減量効果…高アルコール代謝…普通　　酒豪遺伝子（意味不明だが）…普通　　二日酔い…低アルコール消費量…多　　アルコール依存症リスク…中　　ワインの好み…赤肌の光沢…低　　肌のしわ…多　　AGA発症リスク…低まあ、基礎代謝に関しては高いのかどうかわからないが、かつて幼少期の娘からは「お父さんと一緒に寝ていると、お布団の中がコタツを最強にした感じで、冬でも汗をかく」と言われたことがある。体質では「登山家遺伝子」なる項目もあり、そこは“高所登山家タイプ”となっていた。体質の食習慣に関する評価項目では、なぜか芽キャベツと甘いものは好まないとの評価だった（私は仕事場近くの焼き鳥・焼きとん屋に行き、野菜串焼きに芽キャベツがあると喜んで注文し、ムシャムシャ食べてしまうのだが…）。飲酒については、実生活と明確に異なるのは、私の好みのワインは「白」という点だ。肌については自覚がある。男性型脱毛症（AGA）の発症は確かに今のところその兆しはない。しかし、ここまで来ると、大きなお世話と言いたくもなる。いずれにせよ当たらずとも遠からずというか、当たっていると言えるものもあれば、明らかに違うと言えるものもある。ただ、自分の体のことはわかっているようで、わかっていない部分もあるので何とも言えない。性格分析の結果そして性格についても分析があり、同じ項目について事前アンケートの結果と検査結果が並列で記載がある。こちらもアンケート結果と検査結果がほぼ同一のものもあれば違うものもある。どちらかといえばほぼ同一のものがほとんどである。そして「総合性格タイプ」は、持ち前のタフな精神力で、自分の好奇心に従って未知の世界へどんどん飛び込んでいける“サバイバルYouTuber”タイプとの評価である。まあ、当たっていると言えなくもないが、同時にYouTuberと一緒にされるのもなんだかなという感じである。165疾患のリスク、その結果は…さてこの検査の本丸、というか受ける人の多くが気にするであろうと考えられるのが疾患リスクである。私の受けた検査では、「予防」なる大項目があり、さらに一般疾患と各種がんの合計165疾患についてリスクが表示されている。このリスク表示、疾患ごとにオッズ比のような数値と大、中、小の3段階の定性的表現で発症リスクが示してあった。がんの項目を見ていくと、ほとんど問題はなさそうである。が、後半にスクロールしている手が止まった。多発性骨髄腫の発症リスクが「大」とある。思わず「はあ？」と声が漏れてしまった。一瞬動揺してしまうと同時に、検査結果を見る当事者をそういう心理状況に置く結果通知をラーメン店の券売機にある「小」「並」「大」にも似たざっくりした表現で示された腹立たしさも入り混じった何とも言えない不快感である。さて当然のことながら多発性骨髄腫を知らぬわけはない。化学療法が奏功しやすい血液がんの中でも難治で知られるがんである。少なくとも数年前の5年相対生存率は50％未満だ。ちなみにこれ以外でも一般疾患では、痛風、狭心症、そしてなぜか慢性C型肝炎もリスク大と判定された（というか、C型肝炎に未感染であることはたまたま最近行ったある検査で判明している）。だが、やはり多発性骨髄腫のリスク大のインパクトが一番大きい。発症するとかなりの痛みを伴うことや激烈な化学療法が必要になること、そして治癒もコントロールも難しいことがわかっているからだ。もっともDTC遺伝子検査は、正確に言えば遺伝子そのものを調べているわけではなく、「一塩基多型（SNP、スニップ）」と疾患に関する相関を調べた研究を基にリスク判定しているため、各種固形がんや遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC）のような発症や増悪に関与する遺伝子変異の検査に比べれば、当たるも八卦当たらぬも八卦の域であることは私自身も百も承知である。ただ、実はちょっとだけ安堵感もあった。血液内科専門医の皆さんならご存じのように、昨今、この疾患では新薬開発が活発で治療選択肢も増えているからだ。治療法によっては5年相対生存率も60％近くまで伸びている。そんなこんなで日本血液学会の「造血器腫瘍診療ガイドライン2023」に記載された多発性骨髄腫のパートを改めて通読してみた。私にとってこれはこれで改めて知識の整理ができる利点もあった。ただ、ガイドラインで示されている治療の実際は、やはり文字で読んでいるだけでもきつそうである。とはいえ、今後本当に多発性骨髄腫を発症したとしても「あの時、ああいう結果が出てたしな」という感じで受け止められると考えれば、この検査が自分にとって無意味だったとまでは言えない。神社でおみくじを引いて、「凶」と出た直後にケガをしたら、「おみくじは凶だったし」と自分を納得させようとすることとどこか似ている。一部の専門家がDTC遺伝子検査の持つ不確実性を踏まえ、「占い」と評してしまうのはそうしたところにも起因しているのかもしれない。ただし、私のように割り切れる人はどれだけいるだろうか？ 気弱な人、生真面目な人ならばそうは簡単に割り切れない危険性は十分にある。そのように考えると、まったく科学的根拠がないわけではないとはいえ、ただ唾液を投函してこのような結果が示されるという今の在り方は、もう少し改善することも必要なのではないかとも考え始めている。

今回のキーワード宗教体験幻聴被害妄想知覚の異常思考の異常宗教妄想皆さんは、「神のお告げが聞こえる」「私たちは罰を受けている」と説かれるとどう思いますか？ これらのいわゆる預言や神罰の境地、つまり宗教体験は、古くから世界各地で共通してみられます。一方で、率直なところ、周りで誰も話していないのに声が聞こえる幻聴や、周りから何かされているのではないかと思い込む被害妄想と何が違うのでしょうか？この答えを探るために、今回は、映画「ミスト」とドラマ「ザ・ミスト」を合わせて取り上げます。この2つの作品は、原作が同じで、展開もかなり似ていますが、登場人物の設定が違い、ドラマの方がより複雑な人間関係になっています。ただ、この2つの作品に共通して一際存在感を発揮していくキャラクターがいます。映画では「カーモディさん」、ドラマでは「ナタリー」です。今回は、この2人に焦点を当て、精神医学の視点から、宗教体験と幻覚妄想は表裏一体であるわけを説明し、統合失調症という心の病の二面性について一緒に考えてみましょう。なお、今回は、このシネマセラピーの記事における映画「ミスト」の後編になります。前編「宗教の起源」と中編「マインドコントロールのメカニズム」については、以下の記事をご覧ください。宗教体験が幻覚妄想と表裏一体であるわけは？あるのどかな田舎町に突然立ち込めた濃い霧（ミスト）。その中に入ってしまった町の人たちは、次々と大けがをして死んでいきます。何とかその霧から逃れた人たちは、大きな建物の中に避難しますが、そこに閉じ込められてしまいます。彼らは、わけがわからず恐怖に震え、途方に暮れるだけだったのでした。そんななか、映画ではカーモディさん、ドラマではナタリーが、信仰心によって存在感を発揮していきます。まず、この2人の言動から、宗教体験が幻覚妄想である理由を大きく2つ挙げて、精神医学的に説明しましょう。（1）神のお告げが聞こえる―幻聴映画版のカーモディさんは、異常事態の当初、トイレの中で涙を流しながら神と対話していました。彼女は、「どうか私にこの人たちを助けさせてください」「あなたの言葉を説かせてください」「光で導かせてください」「悪人ばかりではないはずです」「あなたの赦しによって何人かは救うことができるはずです」「天国の門をくぐれるはずです」「1人でも救えたら、私の人生に意義が見いだせます」「私の役割を果たせるのです」「そしてあなたのおそばに行ける」「あなたのご意志を全うできるのです」と語ります。ドラマ版のナタリーは、アリやクモを神格化して、会話しているようなシーンが描かれていました。1つ目の宗教体験は、神のお告げが聞こえ、神と対話することです。これらは、宗教的には預言と見なされますが、精神医学的にはそれぞれ命令幻聴、対話性幻聴が当てはまります。なぜなら、周りで誰も話していないのに声が聞こえてくるという知覚の異常としては、このような宗教体験も幻聴もやはり区別できないからです。（2）私たちは罰を受けている―被害妄想映画版のカーモディさんはやがて、周りの人たちに「真実が見えない？」「私たちは罰を受けている」「神のご意思に背くことをしているから」「禁じられた神の古き掟を破っているから」「月面を歩いたり、原子を分裂させたり、幹細胞の研究や中絶！」「生命の神秘を破壊する」「神だけに許された世界への冒涜よ！」「神の審判が下ったのよ」「地獄の魔物が解き放たれた」「燃える星が天から落ちてきた」などと熱心に説き続けます。ちなみに、この神罰の一連のセリフは、9.11テロの直後にキリスト教原理主義の高名な総帥が言った言葉のパロディです。ドラマ版のナタリーは、以前に森林警備隊員から聞いた話を語り出します。「クマの母親が3頭の子グマを生んだの。でも、その母クマはそのうちの2頭を殺したの。彼はショックを受けたわ。そして、すぐに残りの1頭を保護したの。でも、あとからわかったのは、母グマはその2頭が感染症にかかっていたのを知っていたからなの。残りの1頭の命を守るためだったの」「この霧の目的はそれと同じ」「人間も自然の一部よ」と確信して言っていました。2つ目の宗教体験は、私たちは罰を受けていて、それはもともと人間は罪深いからと思い込むことです。これらは、宗教的には神罰や原罪と見なされますが、精神医学的にはそれぞれ被害妄想と罪業妄想が当てはまります。なぜなら、合理的な根拠なく思い込んでしまう思考の異常としては、このような宗教体験も妄想もやはり区別できないからです。なお、「罰を受ける」根拠を「人間の存在が罪（原罪）だから」としている点では、後付けの関係妄想とも言えます。つまり、すでに問題が起きているという状況（被害）が先であることから、被害妄想がこの宗教体験の本質であると言えます。次のページへ　>>

じゃあなんで宗教体験は統合失調症と見なされないの？宗教体験と幻覚妄想は、知覚や思考の異常という精神医学的な視点では区別できないことがわかりました。そして、幻覚妄想を主症状とする精神障害は統合失調症ですが、実際の研究でも、宗教体験とこの統合失調症は、同じ脳領域が過活動になっていることがわかっています1）。それでは、なぜ宗教体験は統合失調症と見なされないのでしょうか？その理由は、宗教体験は、宗教という文化として世界中で古くから受け入れられてきたからです。つまり、正常か異常か、健康か病気かは、社会で受け入れられるかどうか、常に多数決で決まっていることがわかります。なお、この健康の概念の詳細については、関連記事1をご覧ください。以上より、同じ知覚や思考の異常でも、社会的に受け入れられている場合は宗教体験、受け入れられていない場合は統合失調症になるわけです。この点で、たとえ宗教体験であっても、それでトラブルを起こし、社会的に受け入れられなくなれば、宗教妄想を呈した統合失調症と診断します。逆に言えば、宗教体験は、統合失調症と同じ心理現象（幻覚妄想）のプラス面を見ているだけと言い換えられます。これが、統合失調症の二面性です。つまり、統合失調症は、宗教に関連した何らかの存在理由があることが想定できます。それは一体、何なのでしょうか？（次回へ続く）1）「宗教の起源」p.246：ロビン・ダンバー、白揚社、2023<<　前のページへ■関連記事ドキュメンタリー「WHOLE」（後編）【自分の足を切り落とすことが健全!?（健康の定義）】

　統合失調症患者の多くは、時間の経過とともに、抗精神病薬の減量または中止を望んでいる。デンマークでは、政府の資金で専門外来クリニックが設立され、抗精神病薬の減量指導が行われてきた。デンマーク・コペンハーゲン大学のAlexander Nostdal氏らは、クリニック通院患者における抗精神病薬減量の動機および過去の経験に関するデータを収集し、報告を行った。Psychiatric Services誌2024年11月1日号の報告。　対象患者は、抗精神病薬の中止または減量についての動機に関する自由記述式調査に回答した。過去の投薬中止経験、症状、動機、副作用レベルに関する情報も併せて収集した。　主な結果は以下のとおり。・88例中76例（86％）が調査に回答した。・抗精神病薬を中止した主な動機は、副作用（71％）、抗精神病薬服用の必要性に関する不安（29％）であった。・その他の要因には、長期的な影響への懸念、診断への同意、効果不十分の経験、服薬によるスティグマを感じるなどが挙げられた。・抗精神病薬中止に関する過去の経験は42例から報告され、そのうち23例は再発経験を報告した。・ほとんどの患者は、減量（75例中73例、97％）または中止（75例中62例、83％）を実現可能だと考えていた。　著者らは「専門家の指導による抗精神病薬の減量の動機付け要因は、中止を選択した患者を対象とした過去の研究結果と一致していた。抗精神病薬中止による再発を経験した患者においても、そのほとんどが減量または中止が実現可能であると考えていた。最適な治療連携を行ううえで、患者の動機と信念を理解することは最も重要である。指示に従い減量を行うことで、抗精神病薬の突然の中止や根拠のない中止を減らすことが可能である」と結論付けている。

　ビジネスパーソンにとってユニフォーム的な存在である「スーツ」。一方、医師の仕事着といえば白衣のイメージがあるが、実際には勤務中に何を着ているのか？スーツを着る機会はいつなのか？ケアネット会員の男性医師を対象に、仕事中の服装やスーツの所有状況などについてアンケート形式で聞いた。対象：ケアネット会員の男性医師1,008人（30代以下、40代、50代、60代以上の年代別で各252人）実施日：2024年10月30日診療中の服装、若手ほどスクラブ派が多数、ベテランはワイシャツ＆白衣派も　「Q1. 診察中の服装として、最も多い服装は？」（単一回答）との質問では、「スクラブのみ」「スクラブ＆白衣」が同率の27％だった。とくに30代以下の若手医師では7割以上が「スクラブのみ」もしくは「スクラブ＋白衣派」だった。一方、ベテランになると「ケーシー」や「スラックス＋ワイシャツ（＝スーツのジャケットなしの服装）＆白衣」という回答が増えた。年配の医師は開業している割合が高く、検査や手技をする機会が限られる、手術を行う機会が減る、といった事情も影響していそうだ。実際、「スラックス＋ワイシャツ＆白衣」の回答は20床未満の診療所の勤務者で最も多かった（16％）。「その他」の回答としては外科系の医師を中心に「術衣」「術衣＋白衣」との回答が目立った。スーツを着るのは「学会参加時」、所有数は3着以内が7割　「Q2. 勤務中にスーツを着るシチュエーションを挙げてください」（複数回答）との質問には「学会に参加するとき」が751人（75％）と最多となった。その後には「講演をするとき」が528人（52％）、「会食・パーティ」が289人（29％）などとなった。一方で、「着る機会はない」「ほぼない」との回答も複数あった。　「Q3. 現在、スーツを何着持っていますか？」（数値で回答）との質問には、平均3.4着、中央値2着という結果だった。0着12人（1％）、1着156人（16％）、2着337人（34％）、3着202人（20％）と3着以内で7割、以後4着95人（9％）、5着101人（10％）と5着以内で9割を占めた。一方で、「50着」「30着」という回答もあった。購入場所は量販店が半数、予算は年齢が上がるにつれ変化　「Q4. 通常、スーツをどこで買うことが最も多いですか？」との質問には洋服の青山、スーツセレクトなどのスーツ量販店が最多で半数近く（47％）を占め、続いてデパート・ブランド店（39％）だった。「Q5. スーツ1着（上下一式）のおおよその予算はいくらですか？」への回答では全体では「5～8万円台」が最多で32％、続いて「2～4万円台」が30％だった。年齢が上がるにつれ量販店での割合が減る一方で、デパート・ブランド店やオーダースーツ専門店の割合が上がり、同時に1着当たりの予算も上がる傾向があった。1着当たりの予算が2万円以下とした人は20代では13％だったが、60代では6％と半分以下に減り、一方で5～8万円台との回答は20代で28％だったが、60代以上では42％に増え、9万円以上との回答者も35％存在した。機能性重視が大半だが、オーダーメイドへの憧れの声も　最後に「Q6.スーツに対する思いや要望」を自由回答で聞いたところ、「動きやすいものがいちばん」（消化器内科・20代）、「洗濯がしやすいもの」（循環器内科・40代）、「伸縮性の良いもの」（循環器内科・40代）、「ポケットがめちゃくちゃ多いもの」（消化器外科・60代）など、機能面の要望に集中した。とくに「学会出張時、シワになりにくい」（糖尿病・代謝・内分泌内科・30代）との回答は多数あった。「内科とはいえ処置の機会が多いため、季節を問わず常に半袖のケーシー。スーツ着用の機会はほとんどないので、とにかく安いものが良い」（内科・60代）といった実用的な回答が目立った。　一方で、「イタリアンスタイルが体格に合う」（内科・60代）、「ずっとアルマーニに決めている」（循環器内科・60代）、「普段は着ないので、着る時は楽しみたい。オーダースーツは裏地もこだわることができるし、生地を決めている時も楽しい」（循環器内科・30代）という、“スーツこだわり派”からの回答もあった。「オーダーメイドスーツを作りたいが敷居が高い」（糖尿病・代謝・内分泌内科・30代）という回答も10人近くから寄せられており、「状況が許せばオーダースーツに挑戦したい」という層も一定数いるようだ。アンケート結果の詳細は以下のページで公開中。スーツに関するアンケート／医師1,000人アンケート

　持続性心房細動（AF）患者の治療において、肺静脈隔離術（PVI）にマーシャル静脈内エタノール注入（EIVOM）を併用した線状アブレーションを追加することにより、PVI単独と比較して12ヵ月以内の心房性不整脈再発が有意に改善された。中国・Beijing Anzhen HospitalのCaihua Sang氏らPROMPT-AF investigatorsが、中国の3次医療機関12施設で実施した研究者主導の多施設共同無作為化非盲検試験「PROMPT-AF試験」の結果を報告した。これまでの無作為化試験では、PVI後に線状アブレーションを追加したときのPVI単独に対する優越性は検証されていなかった。EIVOMは僧帽弁輪峡部でのアブレーションを容易にし、線状アブレーション戦略の有効性を改善する可能性があるとされていた。JAMA誌オンライン版2024年11月18日号掲載の報告。EIVOM併用線状アブレーション追加の有効性をPVI単独と比較　研究グループは、2021年8月27日～2023年7月16日に、18～80歳で、少なくとも1種類の抗不整脈薬に抵抗性を示し、AFアブレーション歴のない持続性AF（持続性AFエピソードが3ヵ月以上持続）患者498例を対象に試験を行った。被験者を、PVI群またはPVI＋EIVOM＋線状アブレーション群（介入群）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　介入群では、最初にEIVOMを行った後、PVIと左房天蓋部、僧帽弁輪峡部、三尖弁下大静脈間峡部の線状アブレーションを行った。　患者にウェアラブル単極誘導心電図（ECG）パッチを1週間に24時間装着してもらいモニタリング。また、症状発現時にECGやホルター心電図を追加した。　主要エンドポイントは、アブレーション後12ヵ月以内（3ヵ月のブランキング期間を除く）に抗不整脈薬を使用せず30秒以上続くあらゆる心房性不整脈が認められなかった患者の割合であった。副次エンドポイントには、心房性不整脈の再発、AF、複数回の処置後の心房性不整脈の再発、抗不整脈薬の有無にかかわらず記録された心房頻拍または心房粗動、AFの重症度、および生活の質（QOL）の改善が含まれた。主要エンドポイントはEIVOM併用線状アブレーション追加が良好　無作為化された患者498例のうち、495例（99.4％）が主要解析に組み入れられた。平均（±SD）年齢は61.1±9.7歳、男性が361例（72.9％）であった。　主要エンドポイントである12ヵ月以内の抗不整脈薬不使用で30秒以上続く心房性不整脈が認められなかった患者の割合は、介入群で246例中174例（70.7％）、PVI単独群で249例中153例（61.5％）であった（ハザード比：0.73、95％信頼区間：0.54～0.99、p＝0.045）。介入効果は、事前に規定されたすべてのサブグループで一貫していた。　副次エンドポイントについては、有意な結果は認められなかった。また、手技に関連する有害事象の発現率に両群で差はなかった（p＝0.15）。

　子宮内膜症あるいは子宮筋腫の既往歴のある女性は、生殖可能年齢を超え70歳未満での早期死亡の長期的リスクが高まる可能性があり、主に婦人科系がんによる死亡リスクの増加とも関連し、子宮内膜症はがん以外の死亡リスクの増加とも関連していた。中国・上海交通大学のYi-Xin Wang氏らが、前向きコホート研究の結果を報告した。子宮内膜症と子宮筋腫は、慢性疾患の長期的リスクを高めることが示されているが、早期死亡リスクに及ぼす影響は不明であった。BMJ誌2024年11月20日号掲載の報告。米国の女性看護師、約11万例を追跡　研究グループは、米国で1989年に開始された前向きコホート研究「Nurses’ Health Study II」に登録された25～42歳の女性看護師を対象とした。同研究では2019年までの30年以上にわたり、生殖特性、行動因子および健康状態に関して2年ごとに郵送または電子アンケート調査が行われている。　本検討では、心血管疾患またはがんの診断歴のある女性、子宮内膜症または子宮筋腫の診断前に子宮摘出術を受けた女性、子宮内膜症あるいは子宮筋腫を腹腔鏡検査あるいは超音波検査/子宮摘出で確認されたことがないと報告した女性は除外し、計11万91例を解析対象とした。　主要アウトカムは、2年ごとのアンケートで報告された腹腔鏡検査で確認された子宮内膜症、または超音波検査や子宮摘出で確認された子宮筋腫別の全死因死亡および死因別早期死亡で、Cox比例ハザードモデルによりハザード比（HR）を推定した。70歳未満の死亡を早期死亡と定義した。子宮内膜症や子宮筋腫は、70歳未満の早期死亡と関連　299万4,354人年の追跡調査（1人当たり27.2年）において、早期死亡は4,356例認められ、そのうち1,459例ががん、304例が心血管疾患、90例が呼吸器疾患によるものであった。　腹腔鏡検査で確認された子宮内膜症を有する女性と有していない女性における全死因による早期死亡の粗発生率は、それぞれ1,000人年当たり2.01および1.40であった。年齢補正モデルを用いた場合、腹腔鏡検査で確認された子宮内膜症は早期死亡と関連していた（HR：1.19、95％信頼区間[CI]：1.09～1.30）。行動因子を含む潜在的な交絡因子で補正した年齢調整モデルを用いた場合は、さらに関連が強まった（1.31、1.20～1.44）。　死因別死亡の解析の結果、腹腔鏡検査で確認された子宮内膜症は主に、老衰および原因不明の疾患（HR：1.80、95％CI：1.19～2.73）、非がん性呼吸器疾患（1.95、1.11～3.41）、神経系および感覚器官の疾患（2.50、1.40～4.44）、および婦人科悪性腫瘍（2.76、1.79～4.26）による死亡リスクが高かった。　超音波検査または子宮摘出術で確認された子宮筋腫は、全死因早期死亡とは関連していなかったが（HR：1.03、95％CI：0.95～1.11）、婦人科悪性腫瘍による早期死亡リスクの増加と関連していた（2.32、1.59～3.40）。心血管疾患および呼吸器疾患による死亡リスクは、子宮内膜症と子宮筋腫の併存状況によって異なり、子宮内膜症と子宮筋腫の両方を有している女性では全死因早期死亡リスクが増加した。

　メタボリックシンドローム（MetS）該当者の食事療法に時間制限食を用いることで、標準的な食事療法よりもHbA1cが有意に低下したとする研究結果が報告された。米ソーク生物学研究所のEmily N.C. Manoogian氏らの研究によるもので、詳細は「Annals of Internal Medicine」に10月1日掲載された。　時間制限食（time-restricted eating；TRE）は、1日の中でエネルギー量のある飲食物を摂取可能な時間帯を限定し、少なくとも14時間以上はエネルギーを摂取しないという食事療法。一方、摂取を禁止する時間帯以外はエネルギー量を考えず自由な飲食が可能で、総摂取量の増大が許容されることもある。この手軽さから人気が高まりつつあり、また減量や心代謝関連マーカーの改善につながるとする研究報告が増えているものの、まだ評価は確立されていない。　Manoogian氏らは、心代謝関連マーカーに対するTREの有用性を、標準的な食事療法と比較するランダム化比較試験を実施した。研究参加者は、空腹時血糖値高値またはHbA1c高値を含む代謝異常を呈している成人のMetS該当者。無作為にTRE群と標準的食事療法群（対照群）に割り付け、3カ月間の介入を行った。なお、食事療法の有用性を検討する場合、薬物療法施行中の患者は対象から除外することが多いが、本研究では対象に含めた。著者らは、これによって「薬物療法にTREを上乗せすることのメリットも検討し得た初の研究となった」としている。　介入に際して、TRE群では個人の起床/就床パターンを把握した上で、摂食可能時間が4時間以上短縮されるように個別に設定。その結果、起床1時間後から就床3時間前までの間の8～10時間が摂食可能時間として設定された。介入期間中の遵守状況は、スマートフォンのアプリを用いてリアルタイムで追跡された。研究参加者全員が標準的な治療を継続し、食事に関しては地中海式ダイエットに関する栄養カウンセリングが行われた。　研究参加者の89％に当たる108人が介入を終了した。ベースライン時点の主な特徴は、平均年齢59歳、女性56人、BMI31.22、摂食時間14.19時間だった。年齢の影響を調整後、介入後のTRE群のHbA1cは対照群に対して－0.10％（95％信頼区間－0.19～－0.003）であり、有意差が認められた。また、体重、BMI、腹部体幹脂肪（abdominal trunk fat）の低下幅も、対照群より3～4％多かった。減量時の一般的な懸念材料の一つである、除脂肪体重の有意な低下は認められなかった。全体として、重大な有害事象は報告されなかった。　著者らは、「個別化されたTREは成人MetS該当者の高血糖改善につながり、心代謝系の健康に広範なメリットをもたらす可能性のある、実践的なライフスタイル介入と言える」と述べている。

　喫煙、高血圧、心房細動の3つのリスク因子は、脳卒中リスクだけでなく、脳卒中の重症度を高める可能性のあることが、新たな研究により明らかになった。ゴールウェイ大学（アイルランド）老年医学分野のCatriona Reddin氏らによるこの研究の詳細は、「Neurology」に11月13日掲載された。　Reddin氏は、「脳卒中は、障害や死にさえつながる可能性があるが、生活習慣の是正や薬物療法により改善できるリスク因子は数多くある。われわれの研究結果は、障害を伴う重度の脳卒中を予防するためには、さまざまな脳卒中のリスク因子の中でも特に、高血圧、心房細動、喫煙の管理が重要であることを強調するものだ」と述べている。　今回の研究でReddin氏らは、世界32カ国で募集された患者を対象に、初発の急性脳卒中のリスク因子について検討した国際的な症例対照研究（INTERSTROKE）のデータを用いて、脳卒中のリスク因子が重症度にどのように影響するのかを検討した。対象は、急性脳卒中を発症した1万3,460人と発症していない1万3,488人の計2万6,948人（平均年齢61.74歳、男性59.58％）、検討した脳卒中のリスク因子は、高血圧（140/90mmHg以上）、心房細動、糖尿病、高コレステロール、喫煙、飲酒、食事の質、運動不足、心理的・社会的ストレス、ウエストヒップ比であった。対象者の脳卒中の重症度をmRS（修正ランキンスケール）で評価したところ、4,848人（36.0％）が重度の脳卒中（4〜6点）に該当し、残りの8,612人（64.0％）は非重度（軽度〜中等度）の脳卒中（0〜3点）であった。重度の脳卒中の発症者は、介助なしでは歩くことや身の回りのことができなくなり、生涯にわたって継続的な介護が必要になる場合が多いと研究グループは説明する。　年齢、性別、国籍、脳卒中のタイプで調整して解析した結果、高血圧に罹患していた人では正常血圧の人に比べて、重度の脳卒中の発症リスクが3.2倍（オッズ比3.21、95％信頼区間2.97〜3.47）、軽度から中等度の脳卒中の発症リスクが2.9倍（同2.87、2.69〜3.05）高いことが明らかになった。また、心房細動のある人ではない人に比べて、同リスクがそれぞれ4.7倍（同4.70、4.05〜5.45）と3.6倍（同3.61、3.16〜4.13）、喫煙者は非喫煙者に比べて同リスクがそれぞれ1.9倍（同1.87、1.72〜2.03）と1.7倍（同1.65、1.54〜1.77）高いことも示された。　こうした結果を受けてReddin氏は、「われわれの研究結果は、高血圧を管理することの重要性を明示している。高血圧は、世界的に見ても脳卒中の修正可能なリスク因子の中で最も重要だ」と述べている。同氏はさらに、「高血圧の管理は、特に、若年層での高血圧と脳卒中の発症率が急増している低・中所得国において重要だ」と付言している。

　腎機能低下とうつ病リスクとの関連を解析した結果が報告された。推定糸球体濾過量（eGFR）が60mL/分/1.73m2を下回る比較的軽度な慢性腎臓病（CKD）患者でも、うつ病リスクの有意な上昇が認められるという。東京大学医学部附属病院循環器内科の金子英弘氏、候聡志氏らの研究によるもので、詳細は「European Journal of Clinical Investigation」に9月27日掲載された。　末期のCKD患者はうつ病を併発しやすいことが知られており、近年ではサイコネフロロジー（精神腎臓学）と呼ばれる専門領域が確立されつつある。しかし、腎機能がどの程度まで低下するとうつ病リスクが高くなるのかは分かっていない。金子氏らは、医療費請求データおよび健診データの商用データベース（DeSCヘルスケア株式会社）を用いた後ろ向き観察研究により、この点の検討を行った。　2014年4月～2022年11月にデータベースに登録された患者から、うつ病や腎代替療法の既往者、データ欠落者を除外した151万8,885人を解析対象とした。対象者の年齢は中央値65歳（四分位範囲53～70）、男性が46.3％で、eGFRは中央値72.2mL/分/1.73m2（同62.9～82.2）であり、5.4％が尿タンパク陽性だった。　1,218±693日の追跡で4万5,878人（全体の3.0％、男性の2.6％、女性の3.3％）にうつ病の診断が記録されていた。ベースライン時のeGFR別に1,000人年当たりのうつ病罹患率を見ると、90mL/分/1.73m2以上の群は95.6、60～89の群は87.4、45～59の群は102.1、30～44の群は146.5、15～29の群は178.6、15未満の群は170.8だった。　交絡因子（年齢、性別、BMI、喫煙・飲酒・運動習慣、高血圧・糖尿病・脂質異常症）を調整後に、eGFR60～89の群を基準として比較すると、他の群は全てうつ病リスクが有意に高いことが示された。ハザード比（95％信頼区間）は以下のとおり。eGFR90以上の群は1.14（1.11～1.17）、45～59の群は1.11（1.08～1.14）、30～44の群は1.51（1.43～1.59）、15～29の群は1.77（1.57～1.99）、15未満の群は1.77（1.26～2.50）。また、尿タンパクの有無での比較では、陰性群を基準として陽性群は1.19（1.15～1.24）だった。　3次スプライン曲線での解析により、eGFRが65mL/分/1.73m2を下回るあたりからうつ病リスクが有意に上昇し始め、eGFRが低いほどうつ病リスクがより高くなるという関連が認められた。　これらの結果に基づき著者らは、「大規模なリアルワールドデータを用いた解析の結果、CKDの病期の進行とうつ病リスク上昇という関連性が明らかになった。また、早期のCKDであってもうつ病リスクが高いことが示された。これらは、CKDの臨床において患者の腎機能レベルにかかわりなく、メンタルヘルスの評価を日常的なケアに組み込む必要のあることを意味している」と総括。また、「今回の研究結果は、サイコネフロロジー（精神腎臓学）という新たな医学領域の前進に寄与すると考えられる」と付け加えている。　なお、eGFRが90以上の群でもうつ病リスクが高いという結果については、「本研究のみではこの理由を特定することは困難だが、CKD早期に見られる過剰濾過との関連が検出された可能性がある」と考察されている。

五百五十八の段　会場騒然！医師の出番今年は紅葉が遅いですね。大阪では11月末から12月初めがピーク。その一方で、私のマンションでは中庭にクリスマスイルミネーションが出現しました。そんなわけで、紅葉とクリスマスイルミネーションが混在する不思議な日々になっています。さて先日のこと。女房の父親が出演するバイオリン発表会がありました。私にとっては義父にあたります。残念ながら義母は発表会に足を運ぶ元気がありません。1人での発表会というのもかわいそうなので、女房が応援に行きました。発表会後は立食形式の打ち上げです。打ち上げは発表者やその家族、関係者合わせて40人ほどが集まり、和やかに進んでいました。ところが、その場で1人の高齢女性が突然気分を悪くして倒れてしまったのです。瞬く間に場内は騒然となり、そこにいた人たちがあれこれ言い始めました。中でも年配の男性が「心臓マッサージだ！」と大きな声で叫ぶので、事態は混乱する一方。ついに「こりゃ駄目だ」と思った女房が「私は医師です」と名乗り出ました。「この方は呼吸していますから、胸骨圧迫は必要ありません」とその男性を制止します。さらに「どなたか救急車を呼んでください」と依頼しました。バイオリンの先生が通報してくれたのですが、なかなか要領を得ません。横で聞いていると、会場名の「○○会館」を告げると、救急隊から「住所を教えてほしい」と求められているようでした。先生は住所を探し出して何とか伝えたのですが、あまりにもしどろもどろだったので、女房が電話を代わりました。幸いにも話が通じ、救急車が来てくれることになりました。さらに女房は「どなたか会館の前に立って、救急隊を案内してください」と声をかけると、若い男性が名乗り出てくれました。○○会館には複数のホールがあり、大ホール、中ホール、小ホールと分かれています。そのため、誘導役が必要だったのです。そうこうしている間に、倒れた女性は徐々に意識を取り戻しました。何でも普段は△△病院にかかっているとのこと。ようやく救急隊が到着し、女性の様子を確認し始めます。妻も横で聞いていたのですが、女性は胃切除手術を受けたことがあると話していました。これを聞いた妻は「ははーん、これはダンピング症候群だな」と推測し、救急隊に「胃切除をした△△病院だったら近いしカルテもあるから、そこに搬送するのが一番スムーズだと思いますよ」と助言しました。幸いにも△△病院が応需してくれたので、救急車がそちらへ向かうことができました。ちなみに付き添い役は、女性のバイオリンの先生が引き受けてくれたそうです。後日、女房の父親がバイオリンレッスンに行った時のこと。発表会の出来事が話題に上りました。周囲から大いに称賛され、とくにその患者さんとバイオリンの先生からは深く感謝されたそうです。義父は「いやあ、娘は長らく患者さんを診ていないんですけどね」と謙遜したそうですが、後で妻から「余計なことを言わないでよ」と怒られていました。その後、私もこの件について少し調べてみました。脳外科医にとってダンピング症候群なんか無縁ですから。胃切除後に起こるダンピング症候群には、2種類あるのだとか。1つは食後30分以内に起こる早期ダンピングで、小腸に食物が急激に移動し、浸透圧の変化によって動悸や意識レベルの低下を引き起こすもの。もう1つは食後1時間以上経ってから起こる後期ダンピングで、血糖値の急激な乱高下により手の震えや意識障害を来すものです。発表会のケースでは、時間経過から見て、早期ダンピングだったのかもしれません。今回の出来事を通じて思ったのは、高齢者が集まる場では、突然の体調不良を起こす人がいるかもしれないということです。幸いにも大事には至りませんでしたが、いざという時にどう行動すべきか、われわれ医師も頭の片隅に入れておくことが重要ですね。ということで最後に1句冬の午後　いきなり倒れる　高齢者

子育て世代の女性インターベンショナリストの活躍ボストンでは10月中旬から最低気温0度を切るようになり、11月にもなると車のフロントガラスが凍っている日もあります。MGHでのおおよそ5ヵ月ほどのローテーションが終わりました。11月下旬からはホリデーシーズンで、11月28日はThanksgiving、翌日はBlack Friday、翌週の月曜はCyber Mondayと呼ばれ、多くのネット通販などでセールが始まり、1年の生活必需品（子供の靴など）を買い溜めする時期でもあります。今回は米国でカテーテル治療に従事する女性インターベンショナリストについて紹介します。米国では、日本に比べて女性インターベンショナリストが多いと思われます。実際に同僚のフェローは計11人いますが、うち4人が女性です。そのうち1人はCTO（chronic total occlusion：慢性完全閉塞）治療フェローであり、1年間の通常のcoronary interventionのフェローを終えて、CTOフェローをしています。CTOでは、患者さんおよび術者へのそれなりの被曝も懸念されますが、なんと妊娠中で、果敢に複雑病変を有する患者さんの治療に当たっていました。もちろん被曝しないようにさまざまな放射線防護を駆使し、妊婦さんへの被曝モニターも行われています。Rampertと呼ばれる巨大な放射線防護の壁も使用して、被曝を最小限に抑えたりもします。臨月近くなると数時間に及ぶCTOの治療中に、時折水分補給をしたり、椅子に座ったりと辛そうではありますが、本当にすごいです。現在は無事出産して3ヵ月ほどの育児休暇を取っています。米国では専修医（フェロー）中に育児休暇を取得するのは当たり前となっています。ほかの同僚のフェローはすでに2人子供がいて、弁膜症カテーテルを担当しています。もう1人のフェローはcoronary interventionをする忙しい立場です。前年はリサーチなど時間的ゆとりのある1年だったそうで、そこで出産をしたそうです。フェローの間は、このようなリサーチワークを選択でき、また、産休・育休が最大限取得できるので、出産に向けて時間を取りやすいこともあるのでしょう。もちろん働き方だけでなく、シッターが充実しているというのも米国ならではです。ColumnAHA 2024に参加してきました。筆頭著者は筑波大学研修医の先生。日本からの参加が難しいとのことで私が代わりにポスターの前に立っておきました。AHAでの発表と同時に、Circulation誌の姉妹誌であるCirculation Cardiovascular Interventions誌に掲載されました。ぜひご覧ください。Shimoda T, Kuno T, et al. Comparison of Transcatheter versus Surgical Tricuspid Repair among Patients with Tricuspid Regurgitation: Two-Year Results. Circ Cardiovasc Interv. 2024 Nov 18. [Epub ahead of print]画像を拡大する

1 疾患概要ターナー症候群（Turner syndrome：TS）は染色体の核型45，Xを基本として多彩な核型を示す表現型は女性の性染色体異常症である。X染色体の一部または全体が欠失（機能的な欠失も含む）することによって発症する。45，XのＸ染色体モノソミー、i（Xq）、Xp-、Yp-などの構造異常や、性染色体の関連するさまざまなモザイクがある。■ 症状表現形は女性で、基本症状としては、（1）低身長と（2）性腺異形成に伴う卵巣機能不全で、これらに加えて個々に（3）心疾患、（4）翼状頸、（5）盾状胸、（6）腎疾患などを合併することがある。上記の臨床症状があって、通常の染色体検査（G分染法）でX染色体短腕遠位部を含む染色体異常があれば、ターナー症候群と診断される。臨床症状と染色体異常の両方あることが診断に必要である。一般的に知的障害は伴わないが、学習障害や社会的スキルの発達に困難な例がみられる。発症頻度は出生女児の1,000人に1人程度とされている。原則として遺伝することはない。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）ターナー症候群の診断は、上記の身体的特徴、とくに低身長と無月経などの症状に基づいて行われる。小児期には症状が揃っていないことから、低身長で疑われることがほとんどである。小児期に原因不明の低身長を示す女性は、染色体検査の対象となる。ターナー症候群は、出生した時点で疾患自体は確定しているが、症状は出生時からみられるものと、思春期以降の年齢になるまで明らかにならないケースもあるため、診断時期が小児期を逃すと、次の診断時期は思春期で、原発性無月経を主訴に受診した際となる。思春期に原発性無月経で受診した際の診断のアルゴリズムを図に示す。図　原発性無月経の診断アルゴリズム（日本産婦人科医会 研修ノート No.106 思春期のケア（3）原発性無月経の診断2021年.より引用）画像を拡大する確定診断には染色体検査が必要である。末梢血リンパ球染色体分析が基本的な染色体検査である。通常のG分染法でよいが、複雑な構造異常がみられる場合などでは、高精度分染法などを追加する必要がある。これは卵巣形成不全が出現する思春期まで待っていては診断が遅れるからである。なお、症状が典型的なターナー症候群で、末梢血のリンパ球染色体で46，XYが検出される場合には、口腔粘膜などを用いた染色体検査で45，Xがみつかるようなケースもある。通常の染色体検査で診断困難な複雑な染色体異常では、マイクロアレイ法やFISH法、whole chromosome painting（WCP）解析などで、詳しい情報が得られることもある。また、胎児のターナー症候群は、健常な妊婦が出生前遺伝学的検査を受けた場合に、偶発的にみつかることもある。ただ、胎児がターナー症候群の核型を示す場合は高率（99％）に流産する。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）ターナー症候群の治療は、症状や合併症に応じて個別に行われる。成長ホルモン療法は小児期の低身長の改善を目的に実施される。第二次性徴が現れないなどで思春期に入ってから診断された場合は、エストロゲン補充療法が行われる。原発性無月経の場合には妊娠は困難である。ただ、原発性無月経ではなくて、初経があれば妊娠することもあるが、流産率や胎児の染色体異常の可能性は健常女性に比較して高くなる。成人期には心臓や腎臓の合併症については、個別に早期発見と管理・治療が必要である。染色体異常にY染色体が含まれる場合は、精巣由来の性腺が含まれる可能性があり、その場合はがん化のリスクがあるため、性腺切除を考慮する。4 今後の展望近年の研究により、ターナー症候群の理解と治療が進展している。ターナー症候群の原因は完全に解明されてはいないが、X染色体の短腕の欠失部位に存在するSHOX遺伝子が関連することが報告されている。SHOX遺伝子の欠失により各細胞では同遺伝子を2コピーではなく、1コピーしか持っていない。これにより産生されるSHOXタンパク質の量が減少し、このタンパク質の不足が本症の女性によくみられる低身長と骨格の異常（手首と肘の関節の異常な回転など）の一因となる可能性がある。こうした知見に基づき、遺伝子治療や新しいホルモン療法の開発が期待されている。一方で生活の質を向上させるための支援や心理的サポートや教育支援など、患者の全体的なケアが重要視されている。本症の女性の妊娠については、わが国ではまだ一般的ではないが、海外では第三者からの卵子提供や胚提供により妊娠が可能である。また、初経があれば、早発卵巣不全となる前の段階で、卵子凍結を行って、体外受精により妊娠することも理論上は可能である。5 主たる診療科ターナー症候群の治療は、以下の診療科で行われる。小児科：子供の成長や発達を管理産婦人科：生殖機能の管理と治療内分泌科：とくに成人期以降のホルモン療法や成長管理遺伝科：遺伝カウンセリングと染色体検査循環器科：心臓の異常に対する治療腎臓内科：腎臓の異常に対する治療※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報小児慢性特定疾病情報センター ターナー（Turner）症候群（公的助成制度の情報：一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）遺伝性疾患プラス ターナー症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）日本内分泌学会 ターナー症候群（一般利用者向けのまとまった情報）日本小児内分泌学会 低身長（一般利用者向けのまとまった情報）患者会情報club-turner.jp　全国のターナー症候群の家族会の一覧（全国に多数あるターナー症候群患者会の情報）1）岡田義昭 監修. 新版ターナー症候群. メディカルレビュー社;2001.2）Gravholt CH, et al. Nat Rev Endocrinol. 2019;15:601-614.3）Aly J, et al. Curr Opin Pediatr. 2022;34:447-460.4）日本産婦人科医会 研修ノート No.106 思春期のケア（3）原発性無月経の診断2021年.公開履歴初回2024年12月5日