統合失調症の初期症状に対する抗精神病薬治療は少なくとも1年間は有効であるが、第2世代の薬剤が第1世代よりも優れるとはいえないことが、EUFEST（European First-Episode Schizophrenia Trial）試験の結果から明らかとなった。第2世代抗精神病薬が上市されて10年以上が経過した。当初から、第1世代より有効で運動系の副作用も少ないとされるが、反対意見も多かった。オランダUtrecht医科大学Rudolf Magnus神経科学研究所のRene S Kahn氏が、Lancet誌2008年3月29日号で報告した。5つの薬剤を評価する非盲検の無作為化試験EUFESTの研究グループは、第1世代抗精神病薬ハロペリドールを対照として、4つの第2世代抗精神病薬amisulpride、オランザピン（国内商品名：ジプレキサ）、クエチアピン（セロクエル）、ziprasidone）の有用性を評価する無作為化対照比較試験を行った。対象は、18～40歳の統合失調症、統合失調症様障害、統合失調性感情障害の診断規準を満たす症例とした。2002年12月～2006年1月の間に、ウェブサイト経由のオンラインシステムを用いて14ヵ国50施設から498例が登録され、ハロペリドール（1～4mg/日）群に103例、amisulpride（200～800mg/日）群に104例、オランザピン（5～20mg/日）群に105例、クエチアピン（200～750mg/日）群に104例、ziprasidone（40～160mg/日）群に82例が無作為に割り付けられた。精神病理（PANSS）、重症度（CGI）、心理社会的機能（GAF）、うつ状態（CDSS）、QOL（MANSA）、錐体外路症状（SHRS）、性機能不全（UKU）などの評価を行った。フォローアップ期間は1年。主要評価項目は全原因による治療中止とし、割り付け時は患者も治療医も非盲検とした。治療中止率は優れるが、症状改善効果は同等Kaplan-Meier法で推計した1年間に治療中止となった症例の割合は、ハロペリドール群よりも第2世代の薬剤群で実質的に低かった［ハロペリドール群72%（63例）、amisulpride群40%（32例）、オランザピン群33%（30例）、クエチアピン群53%（51例）、ziprasidone群45%（31例）］。ハロペリドールとの比較における全原因治療中止のリスク低下のハザード比は、amisulpride群0.37（95%信頼区間：0.24～0.57）、オランザピン群0.28（0.18～0.43）、クエチアピン群0.52（0.35～0.76）、ziprasidone群0.51（0.32～0.81）であり、第2世代の薬剤が有意に優れていた。PANSSで評価した症状の改善効果および入院率は治療群間で差を認めなかった。CGI、GAFによる評価はamisulprideが優れており、クエチアピンおよびハロペリドールが最も低かった。うつ、QOL、服薬遵守率にも治療群間で差は見られなかった。Kahn氏は、「統合失調の初期症状に対する抗精神病薬治療は1年間は臨床的に有効なことが示唆された。第2世代抗精神病薬は治療中止率が優れていたが、症状の改善効果は必ずしも優れなかったことから、ハロペリドールよりも有効とはいえない」と結論している。（菅野守：医学ライター）

　多剤耐性結核（MDRTB）に罹患した子どもの治療にフルオロキノロンを使用すると、レボフロキサシン（LVFX）非感受性肺炎球菌およびその院内伝搬に起因する侵襲性肺炎球菌疾患（IPD）の発現を招くことが、Anne von Gottberg氏らGERMS-SA（南アフリカ）の研究グループによって明らかにされた。現在、抗生物質に対する肺炎球菌の耐性獲得が世界的な問題となっており、フルオロキノロンなど比較的新しい薬剤に対する耐性菌は、とくに市中肺炎の経験的治療（empiric treatment）において重要とされる。Lancet誌2008年3月29日号（オンライン版2008年3月21日付）掲載の報告。IPD例の中からLVFX非感受性肺炎球菌保有例を同定　南アフリカでは、2000～2006年に全国的な積極的サーベイランスを行っており、2003年には7州に導入された15の拠点病院においてサーベイランスを強化した。その結果、2万1,521例のIPDが同定された。　スクリーニングによりオフロキサシン耐性菌の保菌者1万9,404例（90%）を同定し、これらの患者においてLVFXの最小発育阻止濃度（MIC）を測定した。MIC≧4mg/Lを、LVFX非感受性と定義した。LVFX非感受性肺炎球菌に起因するIPDが検出された2つの結核専門施設で、65例の患児において肺炎球菌の鼻咽頭保菌を評価した。LVFX非感受性菌によるIPDと結核治療歴、院内感染率が関連　15歳以下の子どものうちLVFXに非感受性のIPDは12例であった。すべての分離株がリファンピシンに耐性を示した。このうち11例の転帰が判明し、5例（45%）が死亡した。　LVFXに感受性の肺炎球菌の感染児のうち結核治療歴を有する者の割合は18%（396/2,202例）であったのに対し、非感受性菌感染児では89%（8/9例）であり、非感受性菌によるIPDと結核治療歴の関連が示唆された（相対リスク：35.78、p＜0.0001）。　また、感受性菌感染児の院内感染率は4%（109/2,709例）であったのに対し、非感受性菌感染児では80%（8/10例）であり、非感受性菌によるIPDと院内感染にも関連が認められた（相対リスク：88.96、p＜0.0001）。　肺炎球菌の保菌者35例のうち31例（89%）がLVFX非感受性の菌を有していた。　これらの知見により、Gottberg氏は「子どものMDRTBの治療にフルオロキノロンを使用すると、LVFX非感受性肺炎球菌およびその院内伝搬に起因するIPDの発現を招くことが示唆された」と結論している。

CTにより測定される冠動脈カルシウムスコアは、従来のリスク因子とは別に冠動脈性心疾患が予測できる独立したリスク因子であることが報告されている。ただしこれは白人を母集団にした場合で、その他の人種・民族集団においても独立したリスク因子となりうるかどうかは明らかではない。カリフォルニア大学放射線部門のRobert Detrano氏らは、白人、黒人、ヒスパニック系、アジア人（中国人）の4つの人種・民族集団を対象とした循環器系疾患の前向き研究であるMESA（Multiethnic Study of Atherosclerosis）参加者のデータを用い検証した。NEJM誌2008年3月27日号にて掲載。MESA被験者男女計6,722例を3.8年経過観察対象となったのは全米6地点（シカゴ、フォーサイス、ノースカロライナ、ロサンゼルス、ニューヨーク、セントポール）の医療センターで2000年7月～2002年9月の間に集められたMESA被験者男女計6,722例。年齢は45～84歳、登録時点で心血管疾患を有していない参加者の冠動脈カルシウム検査値を調べ、中央値3.8年にわたり経過を観察した。被験者の人種内訳は白人38.6%、黒人27.6%、ヒスパニック系21.9%、中国系11.9%。結果、162例の冠動脈イベントがみられ、そのうち89例が心筋梗塞または冠動脈性心疾患による死亡例だった。スコアが増すほどリスクも増大冠動脈イベントリスクを被験者の冠動脈カルシウム沈着有無別で比較すると、沈着が認められなかった被験者と比べ冠動脈カルシウムスコア（石灰化指数）101～300を持つ被験者ではイベントリスクが9.67倍に、スコア300以上の被験者では7.73倍だった（両群比較P

正期産となるかは妊娠初期の子宮の膨張に依存されることは、生理学および生化学の研究によって示唆されている。また妊娠中期の子宮頸管の短縮が自然早産のリスク増加に関係していることも知られている。英国ケンブリッジ大学産科・婦人科のGordon C.S. Smith氏らは、逆に妊娠中期に子宮頸管が長いままだと、正期産で帝王切開分娩になるリスクの増大につながるのではないかと仮説を立てた。NEJM誌2008年3月27日号より。妊娠23週で子宮頸管長16mm以上の初産女性27,472例を対象研究対象は、妊娠期間の中央値23週の時点における子宮頸管長が16mm以上だった、正期産の初産女性27,472例。正期産での帝王切開リスクは最長群が最短群の1.8倍正期産で帝王切開分娩だった割合は、妊娠中期の子宮頸管長が最低四分位群の「16～30mm」で最も低く16.0%、次いで「31～35mm」18.4%、「36～39mm」21.7%、「40～67mm」25.7%と長くなるにつれて有意に高まった（傾向P

　4日、先頃、発表されたONTARGET試験の発表を受けて、日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社、アステラス製薬株式会社は、ARBテルミサルタン（販売名：ミカルディス）が心血管疾患のハイリスク患者に対して、既に心血管疾患の発症抑制効果が確立しているACE阻害薬ラミプリルと同等の効果を有することを発表し、同日、檜垣實男氏（愛媛大学大学院 病態情報内科学 教授）はその意義についてプレスセミナーにおいて講演した。ここではその内容を基にONTARGET試験に関していくつかの観点からレビューする。ONTARGET試験では心血管イベントハイリスク患者を対象にARB（ミカルディス、一般名：テルミサルタン）単独投与のACE阻害薬(一般名：ラミプリル)単独投与に対する非劣性と、テルミサルタンとACE阻害薬併用療法のACE阻害薬単独投与に対する優越性を検証された。その結果は3月31日、第57回米国心臓病学会(ACC)にて発表された。また、この内容はNew England Journal of Medicine誌4月10日号に発表される予定である(インターネット上には31日、掲載されている)。（1）ACE阻害薬とARBの併用療法はもはや有用でない　ONTARGET試験の中で、最も注目した結果は、ACE阻害薬とARBの併用療法が、ACE阻害薬単独投与に比べて優越性を示せなかったことである。ONTARGET試験では、1次評価項目として「心血管死、心筋梗塞、脳卒中、心不全による入院のいずれかの発現」と複合心血管イベントが設定されたが、その発現率は、ACE阻害薬単独投与群で16.5%、ACE阻害薬とARBの併用群で16.3%であった。1次評価項目における併用療法のACE阻害薬に対するハザード比は0.99(95%信頼区間：0.92-1.07)であり、ACE阻害薬にARBを併用しても有意な心血管系イベントの改善には至らなかったのだ。　そもそも、なぜ、この試験が行われたか。ACE阻害薬はアンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換を促進させる酵素ACEを阻害することによってアンジオテンシンIIの産生を抑制する。しかし、アンジオテンシンIIはキマーゼなどACE以外の酵素によっても産生され、完全にはレニン・アンジオテシン系（RAS）をブロックできない。ARBはアンジオテンシンII受容体を直接遮断する。したがってACE阻害薬とARBの併用によるRASのデュアルブロックによって、ACE阻害薬で証明されている数々の心血管疾患発症抑制効果がさらに増強されると期待されていた。　これまでにACE阻害薬とARBの併用療法の有用性を検証した臨床試験はONTARGET試験が初めてではない。大規模な試験としては、心筋梗塞後の左室収縮不全または心不全例に対してバルサルタン（販売名：ディオバン）とカプトプリル（カプトリル）の併用療法の有用性を検証したVALIANT試験と、慢性心不全例に対してカンデサルタン（販売名：ブロプレス）とACE阻害薬（どのACE阻害薬を選択するかは医師の判断：エナラプリル27%、リシノプリル19%、カプトプリル17%）の併用療法の有用性を検証したCHARM-Added試験がある。　これらの結果は対照的なものとなった。すなわち、VALIANT試験では併用療法がACE阻害薬単独投与に対して優越性を示せず、CHARM-Added試験では併用療法が単独療法に対して優越性を示したのである。　Yusuf氏らはONTARGET試験やVALIANT試験の対象は、他の薬剤によって治療が成功している集団であったため、ACE阻害薬とARBの最大投与量を用いたRASのデュアルブロックによる臨床ベネフィットはほとんど得られなかったのではないかと考察している。　また、安全性面に目を向けてみると、ONTARGET試験では、ACE阻害薬とARBの併用療法によって低血圧、失神、腎機能障害、高カリウム血症が有意に増加し、透析を必要とする腎不全も増加傾向にあった。これらを受け、檜垣氏は「ハイリスク例では副作用が増加するだけで、併用療法の有用性は心不全例を除いては期待できない」と述べた。　血圧値は141.8/82.1mmHgからACE阻害薬投与によって6.4/4.3mmHg降下し、ACE阻害薬とARBの併用療法によって9.8/6.3mmHg降下した。すなわち、その差は2.4/1.4mmHg。この血圧差からは4－5%のイベント抑制が期待できるとしているが、今回はそこまでの結果に至らなかった。テルミサルタンを併用しても血圧差が2.4/1.4mmHgであったこと、血圧差があったにも関わらず、一次評価項目で全く差がなかったのはなぜか、まだ疑問は残る。　一方、わが国で保存期腎不全例を対象にACE阻害薬（トランドラプリル）とARB（ロサルタン）の併用療法は、それぞれの単独療法に比べ腎不全への進行を抑制することができたことがCOOPERATE試験より証明されており、我々もLancet誌発表直後に著者の中尾尚之氏に独占インタビューした。心血管疾患発症抑制ではなく、腎疾患の進展抑制における併用療法の効果について期待できるかもしれない。　2007年6月に弊社が独自に調査した結果によると、高血圧症例を10例/月に診察している医師(n=503)がCa拮抗薬およびARBが投与されている例で降圧効果が不十分な場合、増量、切り換え、追加などの中から、ACE阻害薬を追加投与し、3剤併用を選択する割合は平均5.2%であった。まだ、臨床においてはARBとACE阻害薬の併用投与が行われている。今回のONTARGETの結果は、ハイリスク患者における心血管疾患発症抑制を目的としたACE阻害薬とARBの併用療法の臨床意義は期待できないことを証明したといえる。　次回は「ARB投与による冠動脈疾患発症抑制」についてレビューする。

早産は小児の罹病率や死亡率を高める主要な要因とされるが、長期にわたる健康や生活の質への影響については明らかにされていない。米国ノースカロライナ州にあるデューク大学医療センターのGeeta K. Swamy氏らのグループは、早産の、生存、生殖、そして次の世代の早産といった長期的な影響を調べる縦断観察研究を行った。JAMA誌2008年3月26日号の報告より。ノルウェー人の大規模コホートを在胎期間、性別で解析対象はノルウェーのMedical Birth Registryのデータベースから、1967～88年にかけて生まれた単胎早産児116万7,506例のデータ。Medical Birth Registryでは2002年まで追跡調査が行われているが、学業達成度と生殖アウトカムを評価するため1967～1976年に生まれた者を抽出し、2004年時点で存命していた約58万例について詳しく解析を行った。主要評価項目は、性別、出生時の在胎齢と、死亡率、胎児・幼児・小児・青年期の死亡リスク、生殖能力と早産リスクとの関係。全解析の基準群として、在胎期間37～42週の群の性別による死亡率と生殖アウトカムが用いられた。早産児は低年齢での死亡率が高く生殖アウトカムも低い早産児のパーセンテージは女児（4.7%）より男児（5.6%）が高かった。また早産児は、幼児期全体を通して高い死亡率を示した。在胎期間22～27週で生まれた男児の死亡率は、1～5.9歳の小児早期で1.33%（相対危険度：5.3、95%信頼区間：2.0～14.2）、6～12.9歳の小児後期で1.01%（同7.0、2.3～22.0）。一方、22～27週で生まれた女児の死亡率は小児早期1.71%（同9.7、4.0～23.7）、小児後期の死亡例はみられなかった。また在胎期間28～32週で生まれた男児の死亡率は小児早期0.73%（同2.5、1.6～3.7）、小児後期0.37%（同2.3、1.3～4.1）で、同一在胎期間の女児では、死亡率の有意な増加はみられなかった。生殖アウトカムは早産群ほど低値を示した。在胎期間22～27週で生まれた者の生殖率は、男性が13.9%（同0.24、0.17～0.32）、女性が25%（同0.33、0.26～0.42）。28～32週で生まれた者の生殖率は、男性38.6%（同0.7、0.66～0.74）、女性59.2%（同0.81、0.78～0.85）。すなわち、早産で生まれた男性より女性のほうが早産児を出産するリスクが高かった。研究グループは、早産は長期生存と生殖能力の減少が認められると結論し、早産児のケア改善が生存率改善とQOL向上にどのように貢献するかを継続的に研究する必要があると述べている。（朝田哲明：医療ライター）

癌は、生殖細胞変異と体細胞イベントから生じる多重遺伝子性疾患だが、癌組織におけるヘテロ接合消失（LOH）を研究していた米国クリーブランド・ゲノム医学研究所のGuillaume Assie氏らは「生殖細胞の癌組織には、ホモ接合性（homozygosity）の傾向を持つ特異的な遺伝子座が存在する」として、ホモ接合性が発癌リスク評価やマネジメントで重要な素因となる可能性を示唆した。JAMA誌2008年3月26日号より。乳癌、前立腺癌、頭頸部癌患者385例を調査Assie氏らは、種類が異なる固形腫瘍を有する一連の患者群と、住民ベースの対照群とを比較して、生殖細胞のホモ接合性の頻度を測定した。癌患者群は3タイプの癌計385例（乳癌147例、前立腺癌116例、頭頸部癌122例）。腫瘍のDNAを取り出し、全ゲノム（345-マイクロサテライトマーカー）についてLOHを分析した。主要評価項目は、癌患者群と対照群それぞれのホモ接合性の頻度、および高度ホモ接合性遺伝子座における癌性体細胞のLOHの頻度とした。共通する16遺伝子座でホモ接合性が有意に増加癌患者群は対照群と比較して、生殖細胞のホモ接合性の頻度が有意に増加しており、3タイプの癌で共通する16遺伝子座を確認した（P＜0.001）。これら16遺伝子座の体細胞イベント頻度を分析（LOH頻度を測定）したところ、LOH平均値58%（SD 4.2%）で、対照群（ホモ接合性の増加が見られなかった197マーカー）の生殖細胞では50%（SD 7.5%）（P＜0.001）。ゲノム全体でも同様の相関がみられた（r=0.46、95%信頼区間：0.37～0.53、P＜0.001）。さらに、白人の肺癌205例のデータから、単一ヌクレオチド遺伝子多型において、高頻度の生殖細胞のホモ接合性と、特異的な遺伝子座の関係も確認（P＜0.05～P＜0.001）。ゲノム全体の生殖細胞のホモ接合性とLOH頻度間の相関も同様の傾向が確認された（r=0.21、95%信頼区間：0.18～0.24、P＜0.001）。Assie氏らは「4タイプの固形腫瘍で、生殖細胞のホモ接合性の増加が特定の遺伝子座で生じていることが確認された。それら遺伝子座で生殖細胞のヘテロ接合が起きていると、同一の腫瘍遺伝子座で、LOH対立遺伝子不均衡が高頻度に生じていた」とまとめ、発癌リスク評価とマネジメントにおいて、生殖細胞のホモ接合性/ヘテロ接合の相対度数を知ることの重要性を示唆している。（朝田哲明：医療ライター）

厚労省は４月３日付で、非ステロイド系抗炎症剤のピロキシカムとアンピロキシカムについて急性期効能を削除する一変承認を行った。ピロキシカムカプセル剤とアンピロキシカムカプセル剤からは急性期効能の「外傷後、手術後、抜歯後の鎮痛・消炎」の効能・効果を、ピロキシカム坐剤からは「外傷後、手術後の鎮痛・消炎」の効能・効果を削除した。またカプセル剤の用法用量もピロキシカムは１日20mg、アンプロキシカムは１日27mgを超えないこととした。

武田薬品工業は、シカゴで開催されている第57回米国心臓病学会（ACC: American College of Cardiology Annual Scientific Session 2008）において、アクトス（塩酸ピオグリタゾン）が２型糖尿病患者を対象としたPERISCOPE試験の結果、冠動脈プラーク体積を減少し、冠動脈の動脈硬化進展を抑制することが明らかになったと発表した。PERISCOPE試験は、糖尿病治療薬として、初めて冠動脈における動脈硬化の進展抑制効果を血管内超音波法（IVUS:intravascular ultrasound）により評価した試験。543名の2型糖尿病患者を対象に、米国、カナダ、ラテンアメリカにおける97施設で実施された無作為二重盲検比較試験（アクトス群とスルフォニル尿素剤（SU剤）であるグリメピリド群の比較）。冠動脈プラークの変化率は、グリメピリド群では増加したが、アクトス群では減少し、アクトスはグリメピリドと比較して有意に動脈硬化の進展抑制効果を有することが認められた、という。詳細はプレスリリースへhttp://www.takeda.co.jp/press/article_26553.html

０８年度診療報酬改定を背景にジェネリック医薬品の促進を目指して医療関係者向けWEBサイトが相次いでリリースされた。ひとつは沢井製薬のhttp://med.sawai.co.jp製品検索の機能の充実と自己負担比較機能をより分かりやすくしたのが特徴。もう一つは日医工のhttp://www.nichiiko.co.jp/medicine/medicine_m_mps2.htmlジェネリック医薬品に加えて行政情報も提供する。

4月2日、塩野義、ヤンセンファーマ、テルモ、帝国製薬の４社は、がんで起きる痛みの緩和治療を普及するため、「がん性疼痛緩和推進コンソーシアム」を設立したと発表した。行政やがんセンター、学会などと協力しながら、患者が医師に痛みを適切に伝えるためのポイントや、医療用麻薬の有効性などを医療機関や消費者に広く伝えていく。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.shionogi.co.jp/ir/news/detail/080402.pdf

湧永製薬は肥満に関連する遺伝子検査キットを発売した。遺伝子解析に基づき「りんご型」「洋なし型」「バナナ型」「標準型」の肥満体質タイプを判定し、遺伝子タイプに合った食事や運動のアドバイスを実施する。希望小売価格は8000円、薬局などで扱う。５月12日に開く通信販売サイトでは9500円（送料込み）で提供予定。詳細はプレスリリースへhttp://www.wakunaga.co.jp/news/archives/2008040152.html

スタチンは、慢性腎疾患（CKD）患者の心血管死を一般人口と同程度にまで低減することが、無作為化試験のメタ解析の結果から明らかとなった。オーストラリアSydney大学公衆衛生学腎臓臨床研究センターのGiovanni F M Strippoli氏らが、BMJ誌2008年3月22号（オンライン版2008年2月25日版）で報告した。CKD患者は心血管病のリスクが増大している。スタチンは一般人口において心血管死や全原因死亡を低減することがわかっているが、CKD患者におけるスタチンの役割については不明な点が多い。CKDを対象としたスタチンの無作為化/準無作為化対照比較試験を抽出研究グループは、CKD患者（血清クレアチニン上昇、透析、腎移植）に対するスタチンのベネフィットおよび有害作用の評価を目的としたメタ解析を実施した。データベース（Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline、Embase、Renal Health Library）を検索して、CKDを対象にスタチンをプラセボあるいは他のスタチンと比較した無作為化/準無作為化対照比較試験を抽出した。2名の研究者が別個に、個々の試験の症例選択基準や得られたデータを検討し、試験の質を評価した。見解が異なる場合は協議により解決した。治療効果は、変量効果モデル（random effects model）を用いて相対リスクあるいは加重平均差（WMD）で表し、95%信頼区画を算出した。心血管イベントが低下、全原因死亡の改善効果は不明50試験に登録された3万144例が解析の対象となった。プラセボに比べ、スタチンは総コレステロール、LDL-コレステロール、蛋白尿を低下させたが、糸球体濾過値は改善しなかった。致死的および非致死的心血管イベントもスタチンにより低下したが、全原因死亡に対する有意な効果は認めなかった。メタ回帰分析では、CKDのステージによる有意な治療効果の差は確認されなかった。また、スタチンの副作用プロフィールはプラセボと同等であった。解析した試験の多くが小規模で質が高いものではなく、死亡に関するデータの拠出は少数の大規模試験に限られた。Strippoli氏は、「スタチンは、CKD患者の心血管死をステージにかかわりなく一般人口と同程度にまで低減する」と結論し、「腎保護効果が明確にならなかった原因は、相対的なデータ不足およびアウトカム報告バイアスによると考えられる。全原因死亡の改善効果や1次予防効果は現在進行中の無作為化試験（SHARP、AURORA）の結果によりある程度明らかになるだろう」と考察している。（菅野守：医学ライター）

プライマリ・ケアにおける消化不良の初期治療では、ピロリ菌の検査・除菌とプロトンポンプ阻害薬（PPI）による胃酸分泌抑制の費用効果および症状抑制効果は同等であり、PPIは適切な治療戦略であることがMRC-CUBE試験の結果により示された。BMJ誌2008年3月22日号（オンライン版2008年2月29日号）で、英国Birmingham大学プライマリ・ケア科のBrendan C Delaney氏が報告した。英国の消化不良の治療ガイドラインでは、上部消化管の腫瘍が疑われる徴候がない場合は、これら2つの管理法が推奨されている。80ヵ所のGP施設に699例を登録MRC-CUBE試験の研究グループは、プライマリ・ケアにおける消化不良の初期治療としてのピロリ菌の検査・除菌と胃酸分泌抑制の費用効果を評価するための多施設共同無作為化対照比較試験を実施した。英国の80ヵ所のGP施設に、年齢18～65歳で上腹部痛、胸やけ、あるいはその双方が見られ、悪性腫瘍を疑わせる徴候のない699例が登録された。13C尿素呼気試験の陽性例に1週間の除菌治療を行う群あるいはPPI投与のみを行う群に無作為に割り付け、その後の患者管理は各GPの裁量に任された。費用効果はEQ-5Dを用いて生活の質で調整した生存年数（QALY）ごとのコストを算出し、消化不良症状に対する1年後の効果は略式Leeds 消化不良質問票のスコア、医療資源の使用度、患者満足度で評価した。ピロリ菌検査・除菌とPPIの費用効果は同等ピロリ菌検査には343例が割り付けられ、100例が陽性であった。そのうち78%が除菌に成功した。PPI治療には356例が割り付けられ、28日間にわたり治療が行われた。1年後の時点で、両群間にQALY、コスト、消化不良症状に差は認めなかった。初診時のピロリ菌の検査・除菌のコストは、1年後にはコスト抑制効果によって相殺されてPPI治療群と同等となった。Delaney氏は、「消化不良の初期治療におけるピロリ菌検査・除菌とPPI投与の費用効果は同等であった。PPIによる胃酸分泌抑制はプライマリ・ケアの初期治療において適切な治療戦略である」と結論している。また、同氏は「全体として両治療群のコストに差はないので、初診時にピロリ菌の検査を行うか、持続的な症状の評価のみを行うかは、各GPが個々の患者と相談して決めるべき」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

バイエル ヘルスケア社は、第23回欧州泌尿器科学会年会(EAU2008)において、レビトラ（塩酸バルデナフィル）が脂質代謝障害を有するＥＤ（勃起不全）患者に対する治療として有効であることが報告されたと発表した。約400名の男性が参加した二重盲検プラセボ比較試験で、高脂血症を伴うＥＤ患者へのレビトラの安全性及び効果をプロスペクティブ（前向き介入）に評価したもの。試験参加者全員がスタチン製剤による高脂血症の治療を受けていたが、12週間後、レビトラ錠はプラセボ（偽薬）群に比べて挿入の成功率と勃起の維持を有意に改善した。詳細はプレスリリースへhttp://byl.bayer.co.jp/scripts/pages/jp/press_release/press_detail/?file_path=2008%2Fnews2008-04-03.html

iPodをはじめとするデジタル音楽プレーヤーの心臓ペースメーカーへの影響が指摘されていたが、その影響はないとの研究が「Heart Rhythm」４月号に発表された。それによると、ペースメーカーまたは埋め込み型除細動器（ICD）を使用する患者51人を対象に検査を実施、４機種のデジタル音楽プレーヤー（Apple Nano, Apple Video, SanDisk Sansa, Microsoft Zune）をペースメーカーおよびICDの近くで再生した結果、影響は一切認められなかった、という。ただし、医師がペースメーカーを調整時にデジタル音楽プレーヤーを使用していると影響がでるとの指摘。詳細はアブストラクトへDigital music players cause interference with interrogation telemetry for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators without affecting device function

関節リウマチ治療における新たな生物学的製剤として、日本で開発されたヒト化抗インターロイキン（IL）-6受容体モノクローナル抗体トシリズマブ（商品名：アクテムラ）の有用性を示唆する第III相試験（OPTION study）の結果が、オーストリアVienna医科大学リウマチ科のJosef S Smolen氏によりLancet誌2008年3月22日号で報告された。IL-6は免疫および炎症反応に広範な作用を及ぼすが、この系を介して関節リウマチの発症にも関与すると考えられている。トシリズマブは、すでに日本およびヨーロッパの第II相試験で関節リウマチに対する有効性が示されていた。メトトレキサートとの併用で、2種類の用量とプラセボを比較トシリズマブはIL-6受容体を阻害することでIL-6を遮断する。Smolen氏らは、関節リウマチに対するトシリズマブの有用性を評価する二重盲検無作為化プラセボ対照パラレルグループ第III相試験を実施した。2005年2月～2006年11月の間に17か国の73施設から中等度～重度の関節リウマチ623例が登録された。これらの症例が、メトトレキサート（10～25mg/週）との併用においてトシリズマブ 8mg/kg（205例）、同4mg/kg（214例）、プラセボ（204例）を4週ごとに静注投与する群に無作為に割り付けられた。治療期間は24週で、16週の時点で腫脹関節数（SJC）および圧痛関節数（TJC）の双方の改善が20%に満たない場合は、トシリズマブ 8mg/kgを用いたレスキュー治療が行われた。主要評価項目は、24週の時点で米国リウマチ学会（ACR）の判定規準による関節リウマチの徴候および症状が20%以上改善した症例の割合（ACR 20%改善率）とした。ACR 20%改善率：8mg/kg群59%、4mg/kg群48%、プラセボ群26%622例がintention-to-treat解析の対象となった。ACR 20%改善率は、8mg/kg群が59%（120/205例）、4mg/kg群が48%（102/214例）、プラセボ群が26%（54/204例）であり、プラセボ群に対する8mg/kg群のオッズ比は4.0（p＜0.0001）、4mg/kg群のオッズ比は2.6（p＜0.0001）と有意な改善効果が認められた。ほぼ寛解とされるACR 70%改善率は、プラセボ群の2%に対し、8mg/kg群が22%、4mg/kg群が12%であった［プラセボ群に対するオッズ比はそれぞれ14.2（p＜0.0001）、7.0（p＜0.0001）］。少なくとも1つ以上の有害事象を発現した症例の割合は、プラセボ群の63%（129/204例）に対し、8mg/kg群が69%（143/205例）、4mg/kg群が71%（151/214例）と治療群で多い傾向が見られた。最も高頻度に見られた重篤な有害事象は、重症感染症あるいはインフェステーション（外寄生）であり、8mg/kg群で6例、4mg/kg群で3例、プラセボ群で2例が報告された。Smolen氏は、「トシリズマブは中等度～重度の活動性関節リウマチに対し有効な治療アプローチと考えられる」と結論し、「治療開始後2～4週には明らかな改善効果が認められ、効果は治療期間を通じて維持され、治療終了後も持続した。2種類の用量の比較は本試験の目的ではないが、8mg/kgのほうが強固な治療効果を示した」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

結腸・直腸癌の肝転移に対し、手術と術前・後の化学療法を併用すると適格例および切除例の無増悪生存率（PFS）が改善することが、Bernard Nordlinger 氏らEORTC Intergroupの検討で明らかとなった。毎年、世界で約100万人が結腸・直腸癌と診断され、その40～50%に肝転移がみつかる。転移巣が切除可能な場合は5年生存率は35%に達するが、切除しても75%が再発するという。そのため、再発リスクを低減させるアプローチの探索が進められている。Lancet誌2008年3月22日号掲載の報告。術前FOLFOX4＋手術＋術後FOLFOX4群と手術単独群を比較研究グループは、結腸・直腸癌の切除可能肝転移例（転移巣数≦4）を対象に、手術＋術前・後化学療法と手術単独を比較する無作為化対照比較試験を実施した。今回の報告は、プロトコールに規定されていない時点での中間解析によるPFSの最終データについてであり、全生存率は含まれない。2000年10月～2004年7月の間に11か国の78施設から364例が登録され、FOLFOX4（フルオロウラシル/ロイコボリン＋オキサリプラチン）を6コース施行後に手術を行い、さらにFOLFOX4を6コース実施する群（182例）と手術単独群（182例）に無作為に割り付けられた。主要評価項目はPFSのハザード比≦0.71とした。intention-to-treat解析のほか、適格例（併用群：171例、単独群：171例）および切除例（併用群：151例、単独群：152例）に限定した解析も行った。ITT解析ではPFSに有意差なし、適格例、切除例で有意に改善術前FOLFOX4施行（中央値6コース）後は151例（83%）が切除可能であり、115例（63%）が術後FOLFOX4（中央値6コース）を受療した。手術単独群では152例（84%）が切除可能であった。3年PFSは、単独群の28.1%に対し併用群は35.4%と7.3%増加したが、ハザード比は0.79であり有意差を認めなかった（p＝0.058）。一方、適格例の3年PFSは、単独群28.1%、併用群36.2%と8.1%増加（ハザード比：0.77、p＝0.041）し、切除例ではそれぞれ33.2%、42.4%と9.2%増加（ハザード比：0.73、p＝0.025）しており、いずれも有意な差が見られた。解析時までに単独群で75例が、併用群では64例が死亡した。回復可能な術後合併症の頻度は、単独群（16%、27/170例）よりも併用群（25%、40/159例）で高かった（p＝0.04）。手術関連の死亡例は単独群2例、併用群1例であった。Nordlinger 氏は、「FOLFOX4による化学療法と肝転移巣切除術は併用可能であり、適格例および切除例では再発のリスクを低減する」と結論している。なお、同じ号の本論文に対するコメントで、米国MDアンダーソン癌センターのScott Kopetz 氏とJean-Nicolas Vauthey氏は、ITT解析では有意差がないこと、適格例と切除例の解析は事前にプロトコールに規定のない後付け解析である点に着目し、「本試験では、術前・後の化学療法の併用によるPFSに対するポジティブな効果は証明されていない」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

冠動脈インターベンション（PCI）後のスタチン投与が、心血管イベントの発症に与える影響を、糖尿病例と非糖尿病例のそれぞれに対し検討した試験の結果が、日本循環器学会総会・学術集会のLate Breakingにおいて発表された。発表者は、小島淳氏（熊本大学循環器病態学）。これまで、①糖尿病例に対するPCIは、非糖尿病例に比較し予後が悪いこと　②PCI施行後のスタチン投与は、フルバスタチンを用いたLIPSにより心血管イベントを抑制することが報告されていること　③糖尿病例へのスタチン投与は、アトルルバスタチンを用いたCARDSにより、心血管イベントの発症を抑制すること　等がわかっている。そこで、今回小島氏らは、PCI後のスタチン投与が、心血管イベントの発症に与える影響を、糖尿病例と非糖尿病例のそれぞれに対し検討した。試験で用いられたスタチンの用量は我が国の標準用量で、薬剤の内訳は、プラバスタチン約50％、アトルバスタチン約40％であった。試験終了時LDL-Cは100mg/dL未満に低下した。一次エンドポイントであった心血管イベント（MACCE）は、糖尿病例では、スタチン投与により相対リスクが66％減少し（p=0.002）、非糖尿病例では、24％減少したが、有意差は認められなかった。特に糖尿病例へのスタチン投与は、NNTが８となり、高い効果を示した。この試験により、正常なコレステロール値を持つ糖尿病患者に対し、PCI後に、我が国の標準用量のスタチンを処方することは、非糖尿病例に比較し、高い臨床的ベネフィットをもたらすことが示された。そして、小島氏は、糖尿病例と非糖尿病例の心血管イベント発症抑制作用の違いには、スタチンの糖尿病例へのPleiotropic effectがひとつの原因ではないか、と考察した。（ケアネット　鈴木　渉）

保存赤血球は時間とともに構造および機能が変化する。クリーブランド・クリニック（アメリカ）心臓麻酔部門のColleen Gorman Koch氏らは、心臓手術時に輸血された保存赤血球が古い（2週間超）と、術後の深刻な合併症および死亡率を増大させるとの仮説を立て検証を行った。NEJM誌2008年3月20日号より。保存期間14日以下輸血患者2,872例と14日超3,130例を検証Koch氏らは、1998年6月30日～2006年1月30日の間に、冠状動脈バイパス移植、心臓弁手術あるいは両手術の際に、赤血球輸血を受けた患者のデータを調査した。対象となったのは、保存期間14日以下（中央値11日）の「より新しい血液」8,802Uを受けた患者計2,872例と、14日超（中央値20日）の「より古い血液」10,782Uを受けた患者計3,130例。「古い」ほうが術後合併症のリスク増大、生存率低下と有意に関連結果、「より古い血液」を与えられた患者のほうが、合併症および死亡率は高率で、Koch氏らは「保存期間2週間超の赤血球輸血は、術後合併症のリスク増大、生存率低下と有意な関連がみられた」とまとめている。院内死亡率は2.8%（より新しい血液：1.7%、P=0.004）、72時間超の挿管9.7%（同5.6%、P