QLifeは25日、「EPDS（エディンバラ産後うつ病自己調査票）」の日本語版iPad向けアプリをリリースしたことを発表した。アプリは無料で利用できるが、別途QLMIDへの登録が必要になる。　EPDS（エディンバラ産後うつ病自己調査票）は、産後うつ病を発見するために開発されたもので、全部で10項目あり、質問に点数をつけ、その合計点数で産後うつ病かどうかを調べる目安にするものとなっている。EPDSの回答内容と点数は電子カルテに添付可能　EPDSアプリの主な機能は以下のとおり。・調査票は、画面に表示された選択肢をタップするだけで回答が完了。いちいち電卓片手に集計したり検算したり調査票を紙で管理する必要もなくなり省力化を図れると同時に、情報管理においても大幅な安全性向上を見込める。・EPDSの回答内容と点数は、そのまま画像としてメール送信でき、電子カルテに添付可能。訪問診療や訪問カウンセリングなどでも活用できる。・EPDSの集計結果は医療者のみが見られるようになっており、患者が自己完結することなく、最終的な診断を医師が行える。・EPDS日本語版の訳者でもある医学博士 宗田 聡 氏による監修を受けている。詳細はプレスリリースへhttp://www.qlife.co.jp/news/3009.html

デンマーク・コペンハーゲン大学のOjvind Lidegaard氏らは、経口避妊薬やパッチ、膣リングを含む新しい各種ホルモン剤による避妊法に伴う血栓性脳卒中と心筋梗塞の発生について調べた結果、絶対リスクは小さかったが、エチニルエストラジオール20μg含有薬で0.9～1.7倍、同30～40μg含有薬では1.3～2.3倍のリスク増大が明らかになったと報告した。プロゲスチン種類別リスクの差異は比較的小さいことも示された。新しいホルモン避妊法の血栓塞栓合併症のリスクは重大な問題だが、これまで静脈血栓塞栓症リスクについて評価した研究はあるものの、動脈性合併症について検討した研究は少なく、相反する結果が示されていた。NEJM誌2012年6月14日号より。健常女性を15年間追跡研究グループは、1995年1月～2009年12月の15年間にわたるデンマーク人の女性についてヒストリカルコホート研究を行った。デンマークでは出生時に全員に個人特定番号が割り振られ、社会保障や学校教育などの公的レジストリに、生涯もしくは移民するまで一貫して用いられる。研究グループはその登録データを利用して、心血管疾患またはがんの既往歴がなく、妊娠していない15～49歳の女性について、4つの全国登録からホルモン避妊法の利用、臨床エンドポイント、潜在的交絡因子に関するデータを入手し追跡調査した。調査対象は、女性162万6,158人、総計1,425万1,063人・年の観察データだった。追跡期間中に3,311件の血栓性脳卒中（10万人・年につき21.4件）と1,725件の心筋梗塞（10万人・年につき10.1件）が発生した。エチニルエストラジオール30～40μg含有1.3～2.3倍、同20μg含有0.9～1.7倍非利用のケースと比較して、エチニルエストラジオール30～40μg含有経口避妊薬を使用している場合の血栓性脳卒中と心筋梗塞発症について、プロゲスチン種類別にみた場合、以下のような相対リスク（95％信頼区間）の増加がみられた。norethindrone：2.2（1.5～3.2）と2.3（1.3～3.9）レボノルゲストレル（商品名：アンジュ、トリキュラーほか）：1.7（1.4～2.0）と2.0（1.6～2.5）norgestimate：1.5（1.2～1.9）と1.3（0.9～1.9）デソゲストレル（商品名：マーベロン、ファボワール）：2.2（1.8～2.7）と2.1（1.5～2.8）gestodene：1.8（1.6～2.0）と1.9（1.6～2.3）drospirenone：1.6（1.2～2.2）と1.7（1.0～2.6）また、エチニルエストラジオール20μg含有の場合は、以下のとおりだった。デソゲストレル：1.5（1.3～1.9）と1.6（1.1～2.1）gestodene：1.7（1.4～2.1）と1.2（0.8～1.9）ドロスピレノン（商品名：ヤーズ）：0.9（0.2～3.5）と0.0経皮パッチの相対リスクは3.2（0.8～12.6）と0.0、膣リングは2.5（1.4～4.4）と2.1（0.7～6.5）だった。（朝田哲明：医療ライター）

医療制度研究会中澤　堅次 2012年6月25日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行 　この文章の目的は、医療事故調査制度に関心を持たれている人たちに、問題を共有していただくことで、中澤の個人的な感想として書かせていただいています。代表する団体がなく、どのような資格で参加したのか自分でもわかりませんが、個別の診療に責任を持ってきた一臨床医としての立場で、皆様のご意見をいただき、具体化が進む議論の参考にさせていただきたいと思います。第4回はささえあい医療人権センターＣＯＭＬ理事長山口育子氏のプレゼンから始まり、そのあとでいよいよ、事故調の目的、対象と範囲、調査を行う組織というようにテーマを絞って決めてゆく段階になりました。次回は7月26日に開催予定です。1）山口育子氏の発表山口理事長の発表は、家族の声が反映されるので、実態に即した分析が行われ、今後議論の核になるポイントを良くおさえていると思いました。家族の不信の原因は、説明不足など情報の共有がなされていないことや、医療者の態度と対応にまずさがある。家族が求めることは、真相究明、謝罪、賠償、処分、再発防止であり、現行制度では訴訟以外に訴え出るところがなく、納得のゆく第三者の説明を求めている。山口氏がイメージする第三者は、公的で地域格差がなく、迅速な対応が得られ、手続きが簡単な、専門的で多角的で、臨床経験者による検証が望まれる。また、患者側にわかりやすい説明が出来る説明者が必要で、検討の結果を現場にフィードバックできる組織を求めており、調査は双方からの申し出により始まり、死亡だけに限定されない組織を考えているとの内容でした。その他、医療の不確実さ、専門性、幅の広さなどが要求され簡単ではないことにも触れています。問題の本質をつかんでおり良い発表と思いました。質疑では、不満の解消に院内調査の重要性が議論され、大方は共通した方向性になりましたが、原告団を代表する立場で参加されている豊田氏からは、院内調査には技術的に限界があるとの意見がだされていました。2）本題の討論1.目的について院内調査重視の小生と、第三者機関重視の樋口氏では目的の認識も異なりましたが、大方の意見は、目的は原因究明と再発防止でした。また原因究明は目的ではなく手段だという認識もあり、目的は再発防止だという点で一致していました。小生は被害を受けた人の希望に沿って、補償と再発防止だと主張しましたが、補償の考えはほかの委員には重視されず、取り上げられませんでした。処分が目的という議論が表面に出ないので、処分と再発防止は両立しないことをはっきりさせるために、産科医療補償制度を例にとって説明したところ、多くのメンバーが産科医療補償制度の設立にかかわっており、事実認識の相違と反論が小生に集中しました。弁護士の加藤氏と宮澤氏から具体的な説明がされ、報告書は公正なものであり、司法判断に事実上使われるのは仕方がないという意見だったので、それが問題であることを伝えました。同じく制度設立にかかわった飯田氏は同じ意見を出したが受け入れられなかったことを述べられ、看護協会代表の松月氏からも、看護師が処分の対象になっていることに対する懸念が出されました。2.対象範囲について対象は死亡例に限り、発展的には死亡例以外に広げるというのが大方の意見です。第三次試案では院長に課せらた強制的な届出によるケースが対象でしたが、家族または医療者が届け出たケースが基本になるということで異論がないようでした。小生としては、犯罪死と故意の疑われる事故死は対象としないことを確認する必要があると思っていますが、目的が再発防止に絞られたので意見を出すチャンスがありませんでした。3.調査を行う組織について小生を除きすべての構成員は第三者組織を作るという意見で、小生にいいかと確認されましたので、今の段階で決めずに、議論が進んだ後でもう一度振り返りの議論を認めてもらうことをお願いしました。そして第三者機関が出来るとしても、その場合は司法と行政からは独立したものでなくてはならないことを強調しておきました。今後第三者を作るということを軸に議論は進むと思われます。

アステラス製薬株式会社とアストラゼネカ株式会社は22日、成人気管支喘息治療薬シムビコートタービュヘイラーによる維持療法に加えて頓用での吸入が新たな用法・用量として承認取得されたことを発表した。シムビコートタービュヘイラーは、1日2回投与のドライパウダー吸入式の喘息治療配合剤として、2010年1月に発売された。新たに承認された1日2回投与の定期吸入に加えて頓用吸入する治療法では、まず発作発現時に1吸入し、数分経過しても発作が持続する場合には、さらに追加で1吸入することができるという。必要に応じてこれを繰り返すことができるが、1回の発作発現につき最大6吸入までとなっている。シムビコートタービュヘイラーは、1剤で気管支喘息の病態である気道炎症と気道狭窄の両方に優れた効果を示すのが特徴。喘息患者の多くは「季節の変わり目の気温差」や「ウイルス感染」など何らかの刺激を受けることで炎症が悪化し、症状の発現や増悪を経験してしまうことが報告されている。詳細はプレスリリースへhttp://www.astrazeneca.co.jp/activity/press/2012/12_6_22_1.html

常に危険と隣り合わせの現場で働く人々にとって心的外傷後ストレス症候群（PTSD）は大きな問題となる。Berger氏らはレスキュー隊員におけるPTSD有病率と発症に影響を与える要因をシステマティックレビューおよびメタ解析にて検討し、「アジアの救急隊員やレスキュー隊員はPTSDの発症リスクが高い可能性がある」ことを報告した。Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol誌2012年6月号掲載（オンライン版2012年6月18日号）。20,424人のレスキュー隊員 を含む40サンプルについて調査した計28試験を抽出した。すべての試験における有病率データにはランダム効果モデルを使用していた。多変量メタ解析モデルは有病率に影響を与える要因を特定することに利用した。主な結果は以下のとおり。 ・全世界的にみるとレスキュー隊員におけるPTSD有病率は10％であった。・アジア大陸で実施された試験における平均的なPTSD有病率は、欧州と比較してより高値であったが、北米大陸との比較では高くはなかった（メタ回帰分析）。・救急隊員 では消防士や警察官と比較しPTSDの推定有病率が高かった。・レスキュー隊員 は一般人よりもPTSD発症リスクが高い。・アジアの救急隊員やレスキュー隊員 はPTSDの影響を受けやすいと考えられる。・継続的な予防措置を実施する必要性がある。（ケアネット　鷹野 敦夫） 関連医療ニュース　・厚労省も新制度義務化：精神疾患患者「社会復帰」へ　・境界性人格障害の自殺対策へ期待「DBT PEプロトコール」パイロット試験　・認知機能への影響は抗精神病薬間で差があるか？

　悪性胸水による呼吸困難症状の緩和に対し、胸腔カテーテル留置法と、タルクを用いた胸膜癒着術とを比較した結果、症状緩和の効果は同等であることが報告された。ただし胸腔カテーテル留置法はタルク胸膜癒着術に比べ、当初の入院期間は短く、再胸膜処置の実施率も少なかったが、有害事象発生率は約5倍と高かったことも示されている。英国・オックスフォード大学のHelen E. Davies氏らが、悪性胸水患者106人について行った非盲検無作為化比較試験の結果で、JAMA誌2012年6月13日号で発表した。悪性胸水は呼吸困難を伴い患者は短命である。胸水ドレナージで症状を緩和できるが最も効果的な第一選択の治療は何かは定まっていない。胸腔カテーテル群と胸膜癒着術群を処置後42日間、VASで呼吸困難症状を評価　研究グループは、2007年4月～2011年2月にかけて、英国内7つの病院で治療を受けた悪性胸水患者106人について、非盲検無作為化比較試験を行い、1年間追跡した。被験者を無作為に、胸腔カテーテル留置法を受ける群と、胸腔チューブとタルク混濁液注入による胸膜癒着術を受ける群に割り付け、呼吸困難症状の緩和効果について比較した。　被験者は、処置後42日間にわたり毎日、100mmスケールの視覚的アナログ尺度（visual analog scale：VAS、0mmは呼吸困難なし、100mmは最大呼吸困難度を示す。臨床的に意味のある有意差は10mm）を用いて、呼吸困難症状について評価された。平均格差について、最小変数を補正した混合効果線形回帰モデルを用いて解析した。初回入院期間は胸腔カテーテル群が胸膜癒着術群に比べ有意に短かった　結果、両群で処置後の呼吸困難症状は改善し、42日間の平均VASは、胸腔カテーテル群24.7mm（95％信頼区間：19.3～30.1）、胸膜癒着術群では24.4mm（同：19.4～29.4）と、有意な格差はみられなかった（格差：0.16mm、同：－6.82～7.15、p=0.96）。　6ヵ月後の呼吸困難症状は、胸腔カテーテル群で胸膜癒着術群より大幅に改善がみられ、平均VASの格差は、－14.0mm（同：－25.2～－2.8、p=0.01）だった。　初回入院期間は、胸腔カテーテル群が中央値0日（四分位範囲：0～1）と、胸膜癒着術群の同4日（同：2～6）にくらべ有意に短かった（格差：－3.5日、95％信頼区間：－4.8～－1.5、p

米国で1996～2010年の間にCTなどの先端的な画像診断検査を受けた人の割合が増大し、それに伴い1人当たりの放射線被曝量は約2倍に増大したことが報告された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のRebecca Smith-Bindman氏らが、6つの統合ヘルスケアシステム（HMO）加入者について調べた結果で、JAMA誌2012年6月13日号で発表した。米国では近年、診療報酬支払動向での有意な画像診断利用の増加がみられるようになっていたという。しかし患者がどのような画像診断を受けているのかについては不明で、研究グループは、画像診断検査の傾向および被曝との関連について調査を行った。CT実施率は年率8％、MRI実施率は年率10％増加研究グループは、米国6つの大手HMO加入者の電子医療情報を後ろ向きに追跡し、各種の画像診断検査による放射線被曝量を推定した。1996～2010年にかけて、年間100～200万人の加入者データが得られた。その結果、15年間（2,580万人・年）の試験期間中に、加入者が受けた画像診断検査は3,090万件に上った。1人・年当たりの検査数は1.18件（95％信頼区間：1.17～1.19）で、そのうち35％がCTやMRIといった高度画像診断検査だった。CT実施率は、1996年の52/1,000人から2010年の149/1,000人へと、年率7.8％（同：5.8～9.8）の割合で増加した。同期間のMRI実施率は、17/1,000人から65/1,000人で、年率10％（同：3.3～16.5）増加、超音波検査実施率は134/1,000人から230/1,000人へと年率3.9％（同：3.0～4.9）増加していた。1人当たりの平均放射線実効線量、1.2mSvから2.3mSvへ倍増同期間で、核医学的診断法の実施率は、32/1,000人から21/1,000人へと減少した。一方で、2004年以降、ポジトロン断層法（PET）の実施率は、0.24/1,000人から3.6/1,000人へと、年率57％で増加した。1996～2010年のCT実施率の増加により、加入者一人あたりの平均放射線実効線量は、1.2mSvから2.3mSvへ、年間20～50mSv被曝した人の割合は1.2％から2.5％へ、年間被曝量が50mSvを超えた人の割合は0.6％から1.4％へと、いずれも約2倍に増大した。2010年までに、年間20～50mSvの高線量被曝をした人の割合は6.8％、年間50mSv超の超高線量被曝をした人は3.9％に上っていた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

米国の大学で医学研究に従事する医師（physician researcher）の給与について、専門性、研究施設の特性、学問的生産性、大学ランク、労働時間、その他の格差の因子で補正後も、男女の格差が存在することが明らかにされた。米国・ミシガン大学のReshma Jagsi氏らが行った調査の結果による。一般に同じように働いている男性と女性の医師に同様の給与が支払われているかどうかは不明であった。JAMA誌2012年6月13日号で発表した。NIHアワードK08、K23授与者1,853人を対象に調査研究グループは、比較的均一な医師研究者集団に性差による給与格差があるのか、あるとすれば、その格差は専門性や生産性その他の因子で説明できるかどうかについて調査を行った。調査は、2009～2010年にかけて郵送調査で行い、対象は、2000～2003年に米国国立衛生研究所（NIH）からアワードK08およびK23の研究費を授与された1,853人のうち、住所が特定できた1,729人だった。郵送調査の回収率は71％。解析対象は、米国内の大学施設で診療へと結びつけており、現在の年俸を報告した800人の医師に限定した。主要評価項目は自己申告による年俸で、以下の特性を踏まえた線形回帰モデルで解析した。性、年齢、人種、婚姻状況、子どもの有無、付加的な学位等級、大学での職位、指導的地位、専門性、研究施設のタイプ、地域、NIHの資金提供順位、Kアワード授与以降の施設経験、授与されたKアワードタイプ、Kアワードによる資金提供研究施設、Kアワード授与後の年数、資金提供額、出版実績、労働時間、研究に費やす時間。同じ能力なら女性医師の給与はいまより1万2,000ドル超高いはず調査集団における平均給与は、女性医師が16万7,669ドル（95％信頼区間：15万8,417～17万6,922）、男性医師が20万433ドル（同：19万4,249～20万6,617）だった。専門性、大学での職位、指導的地位、出版実績、研究時間で補正後の最終モデルでも、男性のほうが高給だった（+1万3,399ドル、P=0.001）。Peters-Belson解析（男性の回帰モデルから導き出された係数を女性にあてはめた）の結果、女性医師の平均給与は、もし女性医師が正確に計った特性を備えている男性だとすると、観察された給与より1万2,194ドル高くなるはずであることが示された。（朝田哲明：医療ジャーナリスト）

　「統合失調症」へ呼称変更されてから10年が経過した。この間を振り返り、「統合失調症呼称変更で何が変わったか？」との演題で、国立精神神経医療研究センター 高橋清久氏がヤンセンファーマメディアセミナーにて講演した（2012年6月14日）。社会復帰を目指した「統合失調症」への呼称変更　2002年、世界精神医学会（WPA）横浜大会と同時開催された日本精神神経学会総会において「精神分裂病」から「統合失調症」へ呼称が変更された。変更の背景には、精神分裂病という病名が「精神そのものの分裂」と誤解されることによる患者や家族の苦痛が、予後や社会復帰への悪影響につながっていることがあった。そのため、病名が患者や家族に不利益をもたらさないよう考慮し、さまざまな新病名案の中から「統合失調症」が選ばれ、これに改めることとした。さらなる「統合失調症」への理解を求める　本セミナーでは20代～60代の一般人男女500名を対象に、統合失調症に対する理解度やイメージに関する全国web調査の結果も報告された。精神疾患の病名に対する認知状況では、「うつ病」が92.4％と最も高い一方で、「統合失調症」は55.6％と約半数程度であった。さらに「精神分裂病」に対する認知度は64.6％と統合失調症よりも依然として高い結果であった。また、「統合失調症」の認知状況は、「あまり知らない」「全く知らない」と回答した割合が61％、「非常によく知っている」「よく知っている」と回答した割合が14％と大きな開きがあり、病名および疾患全般に関する理解が十分でないことを示す結果となった。統合失調症患者との触れ合いがポイント　統合失調症のイメージに関する調査では、多くの方が「実際よりも重い病状の病気である」との認識を持っている。そして、以前の調査よりは減少してはいるものの、「なるべく関わりたくない」と不安を抱いている割合が高かった。また、「統合失調症」に対する認知が高い（非常によく知っている/よく知っていると回答）人ほど統合失調症患者は差別されているというイメージを持っていることもわかった。　高橋氏は「統合失調症に対する誤ったイメージを是正する手段として、患者との触れ合いを体験することが重要である」と語る。看護学生を対象に、統合失調症患者への実習体験前後のイメージ調査の報告を紹介し、実習前は統合失調症に対し「怖い」「暗い」「コミュニケーションが取れない」と感じていたが、実習後は「怖くない」「やさしい」「普通」とイメージが変化することから、より多くの方々に触れ合い体験する機会を持ってほしいと述べた。統合失調症の治療ゴールは「社会復帰」　社会復帰を目指す上で、治療薬や治療ターゲットも変化している。入院主体の医療から外来移行、社会復帰を目指し、第二世代抗精神病薬を主体とした単剤治療や再発防止をターゲットとした治療が求められるようになってきた。最近では第二世代抗精神病薬の剤型も豊富になっており、「液剤」や「口腔内崩壊錠」「徐放錠」「持続性注射剤」など患者の希望や生活スタイルに合わせた剤型選択が可能となり、服薬アドヒアランスの向上および再発予防に寄与するものと考えられる。高橋氏は「持続性注射剤の使用は社会復帰やQOL向上などメリットが大きい」ということを具体的な事例を交えて強調した。統合失調症患者の「社会復帰」へ厚労省も動き出す　厚生労働省は、新たに精神障害者の採用を企業に義務づける方針を固めた。障害者雇用促進法は、企業などに、全従業員に占める障害者の割合を国が定める障害者雇用率以上にするよう義務づけている。これまで、障害者の範囲は「身体障害者」「知的障害者」に限られていたが、「統合失調症」や「うつ病」などの精神疾患患者を新たに加える。これにより、統合失調症患者の社会復帰がさらに進み、より多くの方々の統合失調症に対する認知向上と偏見の是正がもたらされることが期待される。関連医療ニュース 日本おける抗精神病薬の用量はアジア各国と比較し、まだ多い―REAP調査― パリペリドンはリスペリドンより安全性プロファイルが良好 認知症の在宅支援強化へ、厚労省が新対策  担当者へのご意見箱はこちら

臨床医は、新たなRCT（Randomized Control Study）の情報に乗り遅れないよう、論文のアブストラクトだけを読むことがある。しかし、論文の結語（conclusion）は、アブストラクトと本文中で記載内容が一致していないことがある。このアブストラクトの不一致についてカナダQueen’s UniversityのAltwairgi氏らが分析し、その結果がJournal of Clinical Oncologyオンライン版2012年5月29日に掲載された。分析対象となったのは2004年～2009年の間に発表された肺がん全身療法のRCTである。アブストラクト中と本文中の結語は、7段階のリッカート尺度を用いて階層化された（スコア1は対照群を強く支持、4は双方に中立、7は試験群を強く支持）。双方の点数差が２以上の場合、不一致と判定された。また、不一致関連因子の特定にはχ2検定とロジスティック回帰分析が用いられた。結果、114件のRCT(非小細胞肺がん90件、小細胞肺がん24件)が選出され、そのうち11件(10%)の論文で、結語の不一致が示された。不一致は、実験群がアブストラクト中の結語で強く支持されるケースで最も多かった(9/11 件、82%)。また、不一致の要因を分析したところ、掲載誌のインパクトファクター、肺がん進行度、スポンサーシップの有無など試験関連因子からは独立したものであることがわかった。Altwairgi氏らは、実臨床において、RCTに関する論文のアブストラクトだけを確認して診療変更を検討するような場合は、注意を払うべきであると、結語で述べている。（ケアネット　細田 雅之）

慢性腎臓病（CKD）の概念が提唱され、10年が経ちました。この間、本疾患に対する注目度や臨床医の治療経験が飛躍的に向上し、今では、コモン・ディジーズの一つとなりました。このCKD診療の浸透に大きな役割を果たした『CKD診療ガイド』が、2012年6月に改訂されました。ケアネットでは、『CKD診療ガイド』改訂を機に、CKD診療に関する質問を会員の医師より募集しました。この質問に、常喜信彦先生（東邦大学医療センター大橋病院　腎臓内科 准教授）が回答します。常喜信彦先生東邦大学医療センター大橋病院　腎臓内科 准教授CKD患者を専門医に紹介するにしても、腎臓専門医の人数は少なく、それほど多くの患者を診療することは難しいかと思います。どのような患者であれば、専門医に紹介すべきでしょうか？とくに軽症の患者さんを専門医に送るときの判断について教えてください。たとえ蛋白尿が認められていても、またeGFRが45 mL/分/1.73m2と低下していたとしても、極論を言えばそれ以上悪くならなければ、臨床上まったく問題はないわけですが、進行性のCKDが疑われるならば、専門医への紹介が望まれます。進行性を疑う最も強力なマーカーは蛋白尿の量になります。1日換算量で0.5 g以上認められ、かつその量が半年から1年の経過で増加傾向を示す時には積極的に専門医に紹介すべきです。eGFRについても進行性に低下する場合は同様です。尿蛋白の測定は、どのようにしていますか？ 自費で行う場合もありますか？ 対象となる患者を教えてください。最も一般的な方法は、随時尿の蛋白尿量を尿中Cr値で割った1日換算量を求める方法です。この方法で算出された1日換算量は、24時間畜尿により求められた蛋白尿と非常によく相関することがわかっています。高血圧、糖尿病、高脂血症といったいわゆる古典的な動脈硬化危険因子で診療中の患者、メタボリックシンドロームの患者には積極的に尿蛋白の測定を行うことを推奨します。蛋白尿をきたす原因として、若年では慢性糸球体腎炎も頻度が高くなります。微量アルブミン尿は保険診療の上では、糖尿病性腎症が疑われる時に適応となります。日常診療の中で、それ以外の疾患にまで微量アルブミン尿を計測拡大させる必要はないと思います。それよりも、まず通常の尿蛋白1日換算量を忘れずに確実に測ることが推奨されます。病状評価にあたり、初診時に何を行いますか？　定期検査の頻度についても教えてください。慢性腎臓病の診断、重症度の評価をするときに必須の検査は、1日換算量の蛋白尿ないしアルブミン尿とeGFR値になります。この2つの検査は必須とお考えください。加えて、腎の形態的異常の把握のために腎臓超音波を行えば、慢性腎臓病の病状評価としては必要な検査はそろいます。今回renewalされたCKD診療ガイドでは、尿蛋白1日換算量とeGFR値から、腎臓専門医への受診間隔の目安が示されています。ご参考いただければと思います。腎臓専門医への受診間隔（月）画像を拡大する血圧やコレステロールもそれほど高くない患者の場合、尿所見とeGFRのみで患者さんの受診を持続させられるものでしょうか？ 患者さんの受診モチベーションをあげる方法などありますか？CKD診療ガイドに示されている、慢性腎臓病の重症度評価の色別表を使用されてはいかがでしょうか。将来、末期腎臓病に至るリスクや心血管イベントを起こすリスクが色別に表記されており、患者さんにお見せしても非常にわかりやすい表かと思います。今回、同時に、その表をもとにした、診療間隔目安表も公開されました。ご参考いただければと思います。CKDの重症度分類画像を拡大するLDL-Cと中性脂肪の両方が高いCKD患者さんには、フィブラートとスタチンのいずれを用いればよいでしょうか？まだ、答えの出ていない分野かもしれません。まずフィブラート系の治療薬はeGFR30 mL/分/1.73m2未満では使用できませんので、CKDステージ3までの患者でどう考えるべきか、ということになります。CKD患者における脂質代謝異常の治療に関する証拠はかなり限られたものになり、不十分と言わざるを得ません。しかしながらLDL-CとTGを比較したとき、どちらのパラメーターに関する治療成績が多いかと言えばLDL-Cになるかと思われます。選択するとなれば、LDL-C低下作用に秀でたスタチンになるかと思います。参考までに、スタチンとフィブラートの併用は横紋筋融解症の危険が高まるため、原則禁忌とされています。必然的にCKD患者の高TG血症へはニコチン酸系薬剤を使用することが多くなります。高尿酸血症の管理について、管理する患者や介入開始尿酸値、管理目標値などについて教えてください。高尿酸血症がCKDの発症、進行に深くかかわる因子であることが明らかとなってきました。わが国の報告で、住民健診で尿酸値について男性7.0mg/dL以上、女性6.0mg/dL以上を高尿酸血症と定義したとき、高値群で末期腎臓病への移行リスクが高くなることが報告されています。男性7.0mg/dL未満、女性6.0mg/dL未満を管理目標値と考えてよいでしょう。管理の第一段階は、過食、高プリン・高脂肪・高たんぱく質食の嗜好、常習飲酒、運動不足などを是正する生活習慣の改善です。一方、CKD ステージ 4～5 において生活習慣改善にもかかわらず血清尿酸値が9.0mg/dL 超える無症候性高尿酸血症では、証拠はないものの薬物治療が考慮される場合が多いです。結局は血圧、血糖、脂質を良好にコントロールすることがCKD進行の予防になると考えます。血清クレアチニン正常の患者さんをあえて混んでいる大病院腎臓内科に紹介するメリットは何でしょうか？ひとつは潜在する腎炎の合併を除外するためです。とくに蛋白尿量が多い患者さんでは、その疑いが強くなります。たとえ腎炎であっても、血圧、血糖、脂質の管理を厳密に行うことに変わりはありませんが、腎炎を併発していれば、その腎炎に介入治療することで、腎障害の進行を抑えられる可能性もあります。また、栄養指導、食事療法を行うという意味では、基幹病院の方が有利かもしれません。eGFR60以上でも、3-6ヵ月に1回、腎臓専門医を受診することが推奨されています。

2012年6月、3年ぶりに『CKD診療ガイド』が改訂された。ケアネットでは、この改訂における注目のポイントについて、緊急アンケートを実施したので、その結果を報告する。対象ケアネット会員の医師方法インターネットを介した調査実施期間2012年6月今回の診療ガイド改訂で、診療上に影響がある内容をお知らせください（複数回答可）先生はGFRが60ｍL/min/1.73m2以上の患者さんのフォローアップにおいて、どれくらいの頻度で蛋白尿ないしアルブミン尿を測定していますか？蛋白尿の程度により心血管死や末期腎不全の発症リスクが異なる数々のエビデンスを受け、今回のCKD診療ガイド改訂では、CKDの重症度分類に腎機能(GFR)に加えて、蛋白尿区分が加えられました。これを受けて、先生は、蛋白尿検査の頻度や対象者を増やそうと思いますか？先生がCKDのスクリーニングとして、生活習慣病（糖尿病を除く）の初診時に患者さんにおこなう検査は次のうちいずれですか？（複数回答可）先生が尿蛋白の定量（アルブミン尿を含む）をおこなうのは、どのような患者さんですか？CKD患者における降圧の目標値が、CKD診療ガイドでは、130/80mmHg以下となっています。この値についてどのように考えますか？

現在、薬剤溶出ステント（DES）留置後のデュアル抗血小板療法（DAPT）が超遅発型ステント血栓症（VLST）を減少させるというエビデンスは明らかに欠如している。しかし、臨床現場ではVLST発症を懸念し、DES留置後1年以上にわたりDAPT療法が広く行われている。この点に関して、京都大学の木村氏らは、J-Cypherステントレジストリの解析結果を発表した。その発表によると、シロリムス溶出ステント（SES）留置後1年を超えたチエノピリジンの長期使用は、VLSTリスクや、死亡、心筋梗塞または脳卒中を含む重篤な心血管イベントリスクの減少と有意な関連性を認めなかった。Cardiovasc Interv Ther誌オンライン版6月14日号掲載。研究対象集団は、少なくとも1本のシロリムス溶出ステント（SES）で治療されたJ-Cypherステントレジストリ内の12,812例。主な結果は以下のとおり。 ・ステント留置後1年で心筋梗塞、ステント血栓症や脳卒中を発症しなかった11,713例のうち、7,414例（63％）がチエノピリジンを継続し、4,299例（37％）が1年未満で中止していた。・チエノピリジン継続群の患者は、チエノピリジン中止群の患者よりも複雑な特性を有していた。・明らかなVLSTリスクやVLSTの累積発症率において、チエノピリジン継続群は、チエノピリジン中止群に比較し、有意な差を示さなかった [0.9 vs 1.2％、p=0.1、調整HR（95％CI）：0.71 （0.47～1.06）、p=0.11]。・死亡、心筋梗塞、脳卒中リスクやそれら疾患の累積発症率において、チエノピリジン継続群は、チエノピリジン中止群に対し有意な差を示さなかった [15.3 vs 14.3％、p=0.15、調整HR（95％CI）：0.99 （0.89～1.11）、p=0.89]。（ケアネット　鈴木 渉）

抗うつ薬ミルタザピンはアドレナリンα2自己受容体とα2ヘテロ受容体に対し阻害作用を示し、ノルアドレナリン（NA）とセロトニン（5-HT）のモノアミントランスポーターを阻害することなく、NAおよび5-HTの神経伝達を増強する薬剤である。明治製菓薬品総合研究所の山内氏らはミルタザピンとSNRIの併用によるモノアミンの細胞外レベルへの影響を調査した。Neuropharmacology誌2012年6月号掲載。 ミルタザピンとSNRIであるミルナシプラン併用による薬理学的相乗作用が、ラットの脳においてモノアミンの細胞外レベルにどのような影響を与えるかを、マイクロダイアリシス法を用いて検討した。主な結果は以下のとおり。 ・ミルタザピンは背側海馬のNAと5-HTの細胞外レベルを上昇させた。・対照的に、前頭前野皮質では5-HTレベルを変動することなく、NAとドパミン（DA）のレベルを上昇させた。・ミルナシプランは両領域で重要なすべてのモノアミンレベルを上昇させ、その作用はミルタザピンとの併用により増強した。・α2受容体アンタゴニストであるイダゾキサンとミルナシプランの併用も前頭前野皮質でのすべてのモノアミンレベルを上昇させた。・5-HT2A受容体アンタゴニストであるケタンセリンとミルナシプランとの併用は効果を示さなかった。一方、5-HT2C受容体アンタゴニストであるSB242084とミルナシプランとの併用は前頭前野皮質の5-HTとDAレベルを上昇させた。・ミルタザピンによるα2受容体を介したNA、5-HT、DAの細胞外レベルでの増強作用は、ミルタザピン単独では領域に特異性を示し、ミルナシプラン併用時には領域特異性を示さなかった。（ケアネット　鷹野 敦夫） 関連医療ニュース　・うつ病治療“次の一手”は？SSRI増量 or SNRI切替　・統合失調症の病態にメラトニンが関与？！　・「双極性障害に対する薬物療法レビュー」世界精神医学会（WPA）での報告

高齢者に対する化学療法において併用療法の有用性が議論されている。今回、高齢の進行非小細胞肺がん（NSCLC）に対して、隔週ゲムシタビン（商品名：ジェムザールなど）＋低用量カルボプラチン（商品名：パラプラチンなど）併用療法が、有効性、安全性、忍容性において容認されるという結果が、無作為化第II相試験で得られた。2012年6月15日付Lung Cancer誌オンライン版に掲載された。著者の浜松医科大学の草ヶ谷氏らは、今回の結果を確認するために多数の患者でのさらなる検討が必要としている。本試験では、76歳以上の未治療NSCLC患者が、隔週ゲムシタビン＋カルボプラチン併用療法（ゲムシタビン1,000mg/m2＋カルボプラチンAUC3、1,15日目、4週ごと）に31例、ゲムシタビン単剤療法（1,000mg/m2、1,8,15日目、4週ごと）に30例が、無作為に割り付けられ検討された。患者の平均年齢は79.0歳、主要エンドポイントは全奏効率。主な結果は以下のとおり。 ・全奏効率は、併用療法が22.6％（95％CI：11.4～39.8）、単剤療法10.0％（95％CI：3.5～25.6）であった。・無増悪生存期間中央値は、併用療法が3.9ヵ月（95％CI ：0.5～8.5）で、単剤療法の2.4ヵ月（95％CI：0.5～6.7）に比べて有意に長かった。・グレード3/4の血液学的および非血液学的有害事象の発現率は、両群で有意差はなかった。（ケアネット　金沢 浩子）

慢性めまいに対する小冊子を配布し自宅で行うよう指導する前庭リハビリテーションは症状の改善効果に有効で、プライマリ・ケアにおいて簡易で費用効果に優れた方法であることが報告された。英国・サウサンプトン大学のLucy Yardley氏らが、慢性めまいに対し一般に行われているケアと、小冊子ベースの前庭リハビリテーション（電話サポートあり／なし）の臨床効果と費用対効果を評価することを目的とした単盲検無作為化試験を行った結果で、BMJ誌6月9日号（オンライン版2012年6月6日号）で発表した。前庭リハビリテーションは、前庭機能障害によるめまいの最も効果的な治療法で、簡単な自己エクササイズ法からなるが、自宅で実践可能な適格患者でも本療法を教授されるケースはほとんどないのが現状だという。一般的ケア群、小冊子前庭リハ群、＋電話サポート群で評価試験は、2008年10月～2011年1月に南イングランドの35のかかりつけ医（GP）の協力の下、18歳以上で慢性めまいを平均5年以上有し、前庭機能障害が疑われ（GPによる診断で）、頭部運動（患者自身による）で症状が悪化する患者を対象に行われた。被験者は、無作為に一般的ケア群、小冊子ベースの前庭リハビリテーション群、＋電話サポートあり群に割り付けられた。小冊子リハ群は、記述されている総合的なアドバイスに基づき自宅で毎日12週間にわたって治療に取り組み、電話サポートあり群はさらに、前庭リハビリテーションセラピストから3つのセッションを受けた。主要評価は、めまい症状スケールのVertigo symptom scale-short form（VSS-SF）、QALY当たりのめまい関連の総医療費とした。臨床的有効性解析はintention to treatにて、介入後の群間比較のため、基線症状スコアを調整し、共分散分析法を用いて行った。電話サポートありの小冊子前庭リハを5人が受ければ1人は1年時点で改善337例が無作為化され、276例（82％）が12週間の治療を完了し主要エンドポイントを受けた。また、263例（78％）が1年時点の追跡評価を受けた。12週間時点で、電話サポート群のVSS-SFスコアは、一般的ケア群と有意に異ならなかった（補正後平均差異：－1.79、95％信頼区間：－3.69～0.11、P=0.064）。1年時点では、電話サポート群（同：－2.52、－4.52～－0.51、P=0.014）、小冊子のみ群（同：－2.43、－4.27～－0.60、P=0.010）ともに、一般ケア群と比較して有意な改善が認められた。また、解析の結果から、両介入群の非常に高い費用対効果が認められた。すなわち、QALY当たりの医療費が非常に低く抑えられ、小冊子のみアプローチが最も費用対効果に優れ、電話サポートによるアプローチが加えられても1,200ポンド（1,932ドル）以上のQALY価値がある費用対効果があることが示された。電話サポートありの小冊子アプローチ療法を5（3～12）人が受ければ1人は、1年時点で主観的な改善を報告することが示された。

　プライマリ・ケアでの深部静脈血栓症診断のためのDダイマー値について、カットオフ値を従来の500μg/Lではなく、50歳超では「年齢×μg/L」、60歳以上では「750μg/L」を用いるのが安全な除外に結びつくことが明らかにされた。オランダ・ユトレヒト大学メディカルセンターのHenrike J Schouten氏らが、後ろ向き断面診断解析の結果、報告した。BMJ誌6月9日号（オンライン版2012年6月6日号）掲載報告より。Dダイマーのカットオフ値を50歳超936例を含む1,374例で検討　研究グループは、オランダの3つの病院群に所属する110人のプライマリ・ケア医の協力で、1,374例の臨床的に深部静脈血栓症が疑われた連続患者［50歳超が936例（68.1％）］を対象に、2つのDダイマーのカットオフ値「50歳超では、年齢×μg/L」と「60歳以上では750μg/L」を当てはめ評価を行った。　主要評価項目は、2つのDダイマーのカットオフ値を当てはめた場合に除外できた患者の割合と、偽陰性だった数とした。Dダイマーの年齢依存性カットオフ値は最も高齢な80歳超群で最も高率に安全に除外　被験者のうち647例は、ウェルズ・スコアで深部静脈血栓症の可能性が低いと判断された。　これらの患者（全年齢）において、通常の500μg/LのDダイマーのカットオフ値を用いた場合に除外された患者は272例（42.0％）であったが、2つのDダイマーの年齢依存性カットオフ値を用いた場合は309例（47.8％）で、5.7％増加することができた（95％信頼区間：4.1～7.8%）。偽陰性事例の除外率はそれぞれ0.3％、0.5％で、0.2％増加した（同：0.004～8.6%）。　Dダイマーの年齢依存性カットオフ値を用いた除外率の増加は、最も高齢な80歳超の患者群で最も高率だった。80歳超の患者で安全に除外できたのは、通常のDダイマーのカットオフ値を用いた場合は13例（21.0%）だったが、Dダイマーの年齢依存性カットオフ値を用いた場合は22例（35.5％）で、14.5％増加した（6.8～25.8%）。　Dダイマーの年齢依存性カットオフ値と比較して、750μg/Lのカットオフ値も、同程度の除外率（307例、47.4％）および偽陰性率（0.3％）だった。

健保連　大阪中央病院顧問　平岡　諦 2012年6月20日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行 ※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。 ●弁護士とは何する人ぞ 　弁護士とは「基本的人権を擁護し、社会正義を実現する」ことを目指す専門家です。日本弁護士連合会（日弁連）の会則にはつぎのように記載されています。　第二条；本会は、基本的人権を擁護し、社会正義を実現する源泉である。第十条；弁護士は、人権の擁護者であり、社会正義を顕現するものであることを自覚しなければならない。日弁連のホームページにはつぎに様にも書かれています。「弁護士がその使命である人権擁護と社会正義を実現するためには、いかなる権力にも屈することなく、自由独立でなければなりません。そのため、日弁連には、完全な自治権が認められています。弁護士の資格審査、登録手続は日弁連自身が行い、日弁連の組織・運営に関する会則を自ら定めることができ、弁護士に対する懲戒は、弁護士会と日弁連によって行われます。弁護士会と日弁連の財政は、そのほとんど全てを会員の会費によって賄っています。このように、弁護士に対する指導監督は、日弁連と弁護士会のみが行うことから、弁護士になると、各地にあるいずれかの弁護士会の会員となり、かつ当然に日弁連の会員にもなることとされているのです。」●弁護士と日弁連との関係弁護士と弁護士集団である日弁連の関係を社会の側から見ると次のようになります。現在の社会は「人権を擁護し、社会正義を実現することを目指す専門職」を必要としています。それが現在の弁護士です。「人権を擁護し、社会正義を実現する」ためには、「いかなる権力にも屈することなく、自由独立でなければなりません」。これが社会の求めている「個々の弁護士としてのあり方」です。弁護士も人間です。人間とは時に過ちを犯すものです。個々の弁護士の努力に任せているだけでは、時に「個々の弁護士としてのあり方」を踏み外してしまいます。とくに権力からの「under the threat（脅迫の下）」では個々の弁護士の努力だけでは弱すぎます。弁護士集団に個々の弁護士をバックアップさせる必要があります。そこで社会は「完全な自治権」を弁護士集団に与えて、日弁連を作っているのです。全員加入を強制しているのは、「人権を擁護し、社会正義を実現する」という目的をすべての弁護士に強制する必要があるからです。日弁連は「基本的人権を擁護し、社会正義を実現する源泉である」ことを宣言しています（上記第二条）。この宣言は日弁連自体が「いかなる権力にも屈することなく、自由独立」であること、すなわち日弁連のindependence（自立）を宣言していることになります。宣言は個々の弁護士を後押しすることになります。また、日弁連は、宣言した内容に違反する会員弁護士に対する懲戒、指導監督のシステムを持っています。これは集団としてのself-regulation（自己規制）になります。違反した弁護士を求められている「あり方」に向かわせることになります。このようにして、完全な自治権を持つ、すなわち「自律」した日弁連が個々の弁護士をバックアップすることになるのです。カントは、絶えざる反省（self-regulation）による、本能からの自立（independence）を自律（autonomy）と呼びました。self-regulation（自己規制）によりindependence（自立）を得ている日弁連のあり方は、カントのAutonomy（自律）の概念に一致するものです。そしてまた、世界医師会（WMA）が各国医師会に勧める「医師集団としての自律（Professional autonomy）」とも一致するものです（次項）。なお、専門家集団の自律を考える時に、強制加入か否かは本質的な問題ではありません。●WMAが勧める「医師集団としての自律（Professional autonomy）」とはドイツ・ナチス政権下で行われた「合法的だが、非人道的な人体実験」の悲劇を二度と起こさないように、WMAは新しい「医の倫理」を形成し、各国医師会に受け入れを奨励してきました。法という時の権力の意向よりも（何よりも）患者の意向（自己決定、人権、権利）を優先すること、すなわち「患者の権利（人権）を最優先する医療」を目指すことを「個々の医師としてのあり方」としたのです。WMAはこれをClinical autonomyあるいはClinical independenceと呼んでいます。「患者第一；To put the patient first」の医療を実践するということです。医師も人間です。人間とは時に過ちを犯すものです。個々の医師の努力に任せているだけでは、時に「個々の医師としてのあり方」を踏み外してしまいます。とくに権力からの「under the threat（脅迫の下）」では個々の医師の努力だけでは弱すぎます。医師集団に個々の医師をバックアップさせる必要があります。そこでWMAが考えたのが「医師集団としての自律（Professional autonomy）」です。医師集団としての宣言（権力からのindependence）、そして過ちを犯した医師に対する自己規制システム（self-regulation）を作ることです。すなわち自律した医師会になることを各国医師会に勧めているのです。過去の「医の倫理」は患者・医師間の関係を規定するだけで良かったのです。そこに「悪法」という第三者の問題が出てきたため、患者・医師・第三者の関係を扱う「医の倫理」が必要になったのです。新しい「医の倫理」の第一目的が「患者の権利（人権）を最優先する」ことになりました。そして、その遵守のために医師集団のバックアップが必要になったということです。（注：片仮名の「プロフェッショナル・オートノミー」は日本医師会の造語です。「個々の医師としてのあり方」を指すことばですので、WMAのProfessional autonomyとは全く別物です。）なお、WMAは患者の権利（人権）を守るための「患者としてのあり方」をPatient autonomyと呼んできます。自己決定（self-regulation）により、実験の道具にされないために医師からの自立（independence）を図りなさいということです。WMAは、医師、医師集団、患者としての「あり方」がカントのAutonomyの概念に一致するため、それぞれをClinical autonomy、Professional autonomy、Patient autonomyと呼んでいるのです。●法と医師との関係「患者の権利（人権）を最優先する医療」を実践するためには、「時には、医師に非倫理的行為を求める法には従わないことを要求します」。すなわち医師には「遵法」とともに時には「法への非服従」が求められているのです。「法への非服従」とは「悪法であると主張して変化を求めること」です。その例がアメリカ医師会の倫理綱領（A physician shall respect the law and also recognize a responsibility to seek changes in those requirements which are contrary to the best interests of the patient.）です。詳しくは拙稿「日本医師会は「医の倫理」を法律家（弁護士）に任せてはいけない」（MRIC. vol. 496. 497）を参照ください。最後に述べる「岩田健太郎先生への反論」も参照ください。●法と弁護士との関係日弁連の会則を見ると次のように記載されています。第十一条；弁護士は、常に法令が適正に運用されているかどうかを注意し、いやしくも非違不正を発見したときは、その是正に努めなければならない。すなわち、弁護士が現行法に対してとる態度はあくまでも「遵法」です。「かれ（法律家）の職務とするところは、たんに現行法を適用することで、現行法そのものが改善の必要がないかどうかを探求することではない」（カント著「永遠の平和のために」、宇都宮芳明訳、岩波文庫、74頁）のです。多くの弁護士が現行法の改善や新たな法制定への行動を起こしています。それは「社会正義の実現」のためです。弁護士が「法への非服従」や「違法」を目指すことは決してありません。●日本医師会・参与の畔柳達雄弁護士の働き日本医師会にあって、WMAの「医の倫理」を日本に紹介している中心人物は畔柳達雄氏（日本医師会・参与、弁護士）です。しかし、氏は（意図的に）誤って日本へ紹介しています。例えばジュネーブ宣言や国際医の倫理綱領についての解説の中で、最も重要な「法」を含む第三者との関係についての解説が無いのです。「患者の権利（人権）」を守るための「法への非服従」の問題についての解説が無いのです。なぜ氏はこのようなことをするのでしょうか。それは日本医師会の意向を慮ってのことだと思われます。詳しくは拙稿「日本医師会は「医の倫理」を法律家（弁護士）に任せてはいけない」（MRIC. vol. 496. 497）を参照ください。「患者の権利（人権）」に関する重要な解説をせず、クライアントである日本医師会の意向に従っている、これが日本医師会・参与である、弁護士の畔柳達雄氏の行っていることです。問題は無いのでしょうか。極悪非道な人間にも弁護士が付きます。これは単に「クライアントの最大限の利益を擁護する」というよりも「極悪非道な人間にもある人権を、法が侵害しないように見守る」ということではないでしょうか。「クライアントの立場を斟酌して、翻訳に際して『意訳も加えて多少の手直し』をすることは有り得ると思われる」かも知れません。その通りです。決して違法をしている訳ではありません。ただ、弁護士としての倫理性はいかがかということが問われるのです。●岩田健太郎先生への反論（「医師と『法への不服従』に関する論考」；MRIC Vol.516への反論）第一に、「法への不服従」は決して「現行法を悪法だと無視して進んで違法行為を行う」ことではありません。本稿「法と医師との関係」の項を参照ください。第二に、アメリカ医師会の倫理綱領の文章と日医の『医師の職業倫理指針』にある文章について「主張はそう変わりがないのだ」と言われますが、読解力を疑います。「A physician shall respect the law and also recognize a responsibility to seek changes in those requirements which are contrary to the best interests of the patient.」と「法律の不備についてその改善を求めることは医師の責務であるが、現行法に違反すれば処罰を免れないということもあって、医師は現在の司法の考えを熟知しておくことも必要である」とでは、主張すべき点はまったく反対です。前者は「法への非服従」を、後者は「遵法」を強調していることになります。また、日医の文章では何に対する法律の不備であるかが不明瞭です。第三に、ジュネーブ宣言の原文「even under threat」に「いかなる」は含まれていないとするご指摘はその通りです。ただ、WMA医の倫理マニュアルの中のジュネーブ宣言では、「even under threat」の日本医師会訳は「いかなる脅迫があっても」となっています。どちらでも良いのではないでしょうか。

関節リウマチ治療に用いられる生物学的製剤のアバタセプトで、日本人を対象とした第II相臨床試験の結果が慶応義塾大学の竹内氏らにより報告された。Modern rheumatologyオンライン版、2012年6月9日掲載。MTXで効果不十分であった日本人の活動性関節リウマチ患者195例に対し、プラセボ対照二重盲検比較による用量反応試験が行われた。患者は全例でMTXを併用したうえで、アバタセプト2mg/kg群、10mg/kg群、プラセボ群の3群に同じ割合で無作為に割り当てられ、24週間投与された。主な結果は以下のとおり。 ・アバタセプト2mg/kg群と10mg/kg群には用量反応関係がみられた。・アバタセプト10mg/kg群はプラセボ群に対して、24週時点のACR20、50、70で有意差を示し（p