入院がん患者ではせん妄を発症することは少なくない。せん妄の治療においては、しばしば抗精神病薬が用いられる。日本医科大学武蔵小杉病院 岸氏らは、非定型抗精神病薬であるリスペリドンのがん患者のせん妄に対する有効性を検証するとともに、重症度による評価を行った。Psychiatry Clin Neurosci誌オンライン版2012年8月号の報告。　対象はせん妄を発症し、精神科のコンサルテーションを受けたがん患者29例（平均年齢：68.9±12.5歳、男性69％）。リスペリドンは1日1回、経口投与（平均投与量：1.4±1.3㎎/日）を行った。標準化された定量的な尺度を用いて、試験開始前および終了後（7日目）の認知機能、せん妄、身体的な機能障害を評価した。主な結果は以下のとおり。・ルーチンの臨床処置におけるリスペリドン投与はせん妄治療に有効で、48％が反応、38％は寛解に至った。・せん妄の重症度は79％の患者で減少した。・せん妄の重症度の変化は、年齢、性別、一般的な認知機能障害、基礎疾患の重症度とは無関係であった。・リスペリドンは、興奮や知覚障害の変化に加え、ほかのせん妄症状にも効果的であった。　なお、国内におけるリスペリドンの効能・効果は「統合失調症」である（2012年7月末現在）。関連医療ニュース　・がん患者の悪夢に有効な治療法は？　・気温31℃超で気分症状が再発！入院も増加　・せん妄対策に「光療法」が有効！

　黒人の男性間性交渉者（MSM）は、非黒人MSMに比べHIV陽性者が多く、抗レトロウイルス薬併用療法（cART）を受けている者が少なく、低所得などの構造的障壁を持つ者が多いことが、米国疾病対策予防センター（CDC）のGregorio A Millett氏らの検討で示された。2009年の米国のHIV感染者の約4分の1を、全人口の1%に満たない黒人MSMが占め、人種間の感染隔差の最大の要因となっているという。CDCによれば、2009年の若年の黒人MSMにおける新規HIV感染者は2006年に比べ48%も増加した。Lancet誌2012年7月28日号（オンライン版2012年7月20日号）掲載の報告。黒人MSMのHIV感染リスク関連因子をメタ解析で評価　研究グループは、カナダ、英国、米国の黒人のMSMにおけるHIV感染リスクの関連因子の評価を目的にメタ解析を行った。　データベース（Embase、Medline、Google Scholar）およびオンライン版の学会記録集に登録されたデータ（1981年1月1日～2011年12月31日）を検索して、HIVの感染リスクや感染状況に関連するアウトカムを人種間で量的に比較した試験を抽出した。　全試験のデータをアウトカムごとに統合して全体の効果量（effect size）を推算し、黒人MSM（10万6,148人）の黒人以外の人種のMSM（58万1,577人）に対するサマリー・オッズ比（OR）に変換した。構造的障壁の除去、治療を受けにくい状況の改善が必要　カナダの7試験、英国の13試験、米国の174試験が解析の対象となった。いずれの国でも、HIV感染者と非感染者間の安全でない性交渉の頻度は、黒人MSMと黒人以外の人種のMSMで同等だった。カナダと米国では、黒人MSMは非黒人MSMに比べ薬物使用歴のある者の頻度が有意に低かった［カナダ、OR：0.53、95%信頼区間（CI）：0.38～0.75、米国、OR：0.67、95%CI：0.50～0.92］。　英国と米国では、黒人MSMは非黒人MSMに比べHIV陽性者が有意に多かった（それぞれ、OR：1.86、95%CI：1.58～2.18、OR：3.00、95%CI：2.06～4.40）が、両国ともHIV陽性黒人MSMはHIV陽性非黒人MSMよりもcARTの施行率が有意に低かった（それぞれ、OR：0.78、95%CI：0.69～0.88、OR：0.40、95%CI：0.26～0.62）。　米国では、HIV陽性黒人MSMはHIV陽性非黒人MSMに比し、健康保険加入者、CD4陽性細胞数＞200/μL、cART服薬遵守、ウイルス抑制の割合が低かった。とくに、米国の黒人MSMは、HIV感染リスクを増加させる構造的障壁（失業、低所得、被拘禁歴、低学歴など）を有する者が非黒人MSMの2倍以上多かったが、HIV感染に対する予防的行動をとる者が有意に多かった（OR：1.39、95%CI：1.23～1.57）。　米国では、HIV感染関連因子のうち、構造的障壁、性的パートナーの年齢や人種については黒人MSMと非黒人MSM間に大きな差がみられたが、性的リスク（肛門性交、コンドーム使用、男性パートナー数など）は両群間でほとんど差がなかった。　著者は、「黒人MSMにおける高頻度のHIV感染状況を解消するには、構造的障壁やHIV治療を受けにくい環境を改善する必要がある」と結論している。

中等度～重度の急性虚血性脳卒中の治療において、シチコリン（商品名：シチコリン、シスコリンほか）、はプラセボを上回る効果はないことが、スペインGermans Trias i Pujol大学病院（バダロナ）のAntoni Davalos氏らが行ったICTUS試験で確認された。現在、欧米の急性虚血性脳卒中の治療では、発症後4.5時間以内の遺伝子組み換え組織プラスミノーゲンアクチベータ（rt-PA）の投与が唯一、推奨されている。シチコリンは神経血管の保護と修復作用を併せ持つ新規薬剤で、動物モデルでは虚血発作から数時間後でも急性の脳損傷の抑制や機能の回復効果を示すことが報告され、統合解析で有効性のエビデンスが示されている。Lancet誌2012年7月28日号（オンライン版2012年6月11日号）掲載の報告。シチコリンの有効性をプラセボ対照無作為化試験で評価ICTUS（international citicoline trial on acute stroke）試験は、急性虚血性脳卒中に対するシチコリンの有効性を検証する国際的な多施設共同プラセボ対照無作為化試験。対象は、中等度～重度の急性虚血性脳卒中による入院患者とした。これらの患者が、発症後24時間以内にシチコリンあるいはプラセボを投与する群［1～3日は12時間ごとに1,000mgを静注投与し、その後6週間は12時間ごとに錠剤（500mg）×2錠を経口投与］に無作為に割り付けられた。患者には治療割り付け情報がマスクされた。主要評価項目は、90日後の3つの指標に基づく総合評価による回復の達成とした［NIH脳卒中スケール（NIHSS）≦1、修正Rankinスケール（mRS）≦1、Barthelインデックス≧95］。安全性は、rt-PA治療後の症候性脳出血、神経学的増悪、死亡について評価した。中間解析で早期中止に2006年11月26日～2011年10月27日までに、スペインの37施設、ポルトガルの11施設、ドイツの11施設から合計2,298例が登録された。シチコリン群に1,148例（平均年齢72.9歳、70歳以上67.4%）が、プラセボ群には1,150例（同：72.8歳、67.6%）が割り付けられた。3回目の中間解析で、2,078例のデータに基づき両群間に有効性および安全性の差は認めないと判定され、試験は中止された。最終的に2,298例全例のデータの解析が行われた。総合的回復率は両群で同等で（オッズ比：1.03、95%信頼区間［CI］：0.86～1.25、p＝0.364）、3つの指標のいずれにおいても有意な差はなかった（NIHSS≦1、OR：1.09、95%CI：0.87～1.36、mRS≦1、OR：1.07、95%CI：0.85～1.36、Barthelインデックス、OR：0.95、95%CI：0.77～1.17）。重篤な有害事象は、出血性/虚血性脳卒中がシチコリン群の5.2%、プラセボ群の4.5%に、心疾患がそれぞれ3.9%、3.4%に、肺炎が2.7%、2.7%にみられ、安全性にも差は認めなかった。著者は、「シチコリンは、中等度～重度の急性虚血性脳卒中の治療においてプラセボを上回る効果は認めなかった」と結論している。

臓器や組織の時刻依存的な機能性に着目し、治療効果を高め副作用を小さく留めるように一日の中の"時刻"を意識して行なう治療法が、「時間治療」（クロノテラピー）として注目されています。今回は大学病院勤務の先生方に対し、がん治療のほか糖尿病・高血圧など生活習慣病においても効果・活用方法が研究されつつあるこの考え方について、認知度や活用実態を尋ねてみました。結果概要はこちらコメントはこちら設問詳細「時間治療」（クロノテラピー）についてお尋ねします。あらゆる臓器や組織の機能性が、「サーカディアンリズム」と呼ばれる周期で時刻依存的に毎日の調節を受けているとされ、こうしたメカニズムから「どの時間帯にどのような疾患リスクが高まるか」といったことが徐々にわかってきています。こうした考えから、病気の治療に"時間のものさし"の視点を導入し、「治療効果を高め、副作用を小さく留めるように一日の中の"時刻"を意識して行なう治療法」が、「時間治療」（クロノテラピー）として注目されています。副作用の起きない範囲で大量に抗がん剤を投与するのが基本とされるがん治療に加え、腎臓疾患、その他糖尿病、高血圧、脂質異常症などの生活習慣病においても、時間治療の効果および活用方法が研究されています。そこで先生にお尋ねします。Q1. 「時間治療」（クロノテラピー）をご存知でしたか？知っている知らなかったQ2. （「知っている」とお答えになった先生のみ）「時間治療」（クロノテラピー）の考え方を治療に取り入れていますか。取り入れている今後取り入れたいと考えている取り入れていない自分の専門分野では対象外だと思うその他（　　　　　　　）Q3. コメントをお願いします（どのように取り入れているか、今後知りたいこと、患者からの要望などどういったことでも結構です）アンケート結果Q1. 「時間治療」（クロノテラピー）をご存知でしたか？Q2. （「知っている」とお答えになった先生のみ）「時間治療」（クロノテラピー）の考え方を治療に取り入れていますか。2012年7月20日（金）～26日（木）実施有効回答数：674件調査対象：CareNet.com医師会員のうち大学病院および関連施設の勤務医結果概要大学病院勤務医の3人に1人が"時間治療"を知っている全体の34.0％が時間治療（クロノテラピー）について「知っている」と回答。「知らなかった」と回答した医師からも、「エビデンスや具体例などを詳しく知りたい」といった声が多数寄せられた。20人に１人が「既に取り入れている」、10人に１人が「今後取り入れたい」と回答知っている医師のうち、時間治療の考え方を治療に取り入れているとした回答者は16.6％（全体の5.6％）。抗がん剤治療のほか、降圧剤の服用時間を夜間にするといったコメントが寄せられた。取り入れていない医師からも「今後の研究結果次第では積極的に取り入れたい」とした声が多く見られた。「自分の専門分野では対象外だと思う」と回答した医師は9.6％。また「抗がん剤使用は夜間の方が有効だが、点滴の煩雑さから夜勤看護師の協力は得難いと思われる」といった、実施する上での環境面の制約を挙げた声も見られた。CareNet.comの会員医師に尋ねてみたいテーマを募集中です。採用させて頂いた方へは300ポイント進呈！応募はこちらコメント抜粋　（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「抗癌剤治療のときに取り入れています。」（40代,内科）「プラセボ効果が大きいと思う。 」（50代,眼科）「どの時間帯に薬を投与した方が良いという考え方は新しいと思う」（30代,外科）「うつに対する光療法として取り入れている」（30代,精神・神経科）「ABPMや家庭血圧による血圧日内変動の評価を行った上で適応のある患者には降圧薬の一部の就眠前投与を行っている．」（40代,内科）「全く初めて聞きました。ベーシックなことから教えていただきたいです。」（50代,血液内科）「コンプライアンスの高い患者なら、時間治療の考え方は効果があるかも知れませんね。 ちなみに、ショートパルスみたいな使い方でステロイドを使うことが多いのですが、夜に飲むと不眠などの症状が問題になりやすいので、朝に飲んでもらっています。これ、時間治療ですね。」（40代,耳鼻咽喉科）「抗ガン剤治療などに取り入れてみたい」（60代,泌尿器科）「時間治療の効果が発揮できるように降圧剤を就寝前に投与する」（50代,循環器科）「発熱の副作用の多いサイトカイン療法は夜間に行う。」（40代,泌尿器科）「夜間の抗がん剤投与は病棟スタッフのサポート体制を考えると現実的ではない。従来通りの昼間の抗がん剤投与を行っている。」（30代,血液内科）「もっと一般的になれば実施したい。」（40代,小児科）「抗がん剤治療で有効性を高めるのと副作用を抑える効果が期待できる。具体例を教えてほしい」（40代,外科）「概日リズムも大切だが、それ以上に臨床上重要な部分が他にあると思う。」（40代,循環器科）「ACE阻害薬による乾咳を防ぐために、ACE阻害薬を夕方に投与している。」（60代,循環器科）「現時点で使わなくても良い状況にある。 対象となる患者の選択方法などがあると良い。」（50代,精神・神経科）「脳出血の発症がどうしても朝方に多いことと、降圧薬の内服が朝だとたとえ持続性であるとはいえ効果が切れてくるのが朝方になるのが重なってしまうため、持続型の降圧薬を基本的に夜に内服するように処方している。」（30代,脳神経外科）「医者のように不規則な生活リズムで生活していたら恩恵に預かれないのでしょうか」（30代,外科）「精神科では、よく話をきく。」（30代,アレルギー科）「現在の所は未解明な部分が多いが、解明が進むにつれて少しずつ取り入れたい。 ただ、時間治療について知るにつれ、自分の不摂生を大きく恥じるかもしれないのが辛い。」（20代,総合診療科）「降圧薬、スタチン、甲状腺ホルモン剤等の夕食後投与。ステロイド薬の午前中投与などで取り入れている。」（50代,代謝・内分泌科）「内分泌疾患では関連あると思っていましたが、がん治療で関係があるとは思いませんでした。」（40代,小児科）「興味はあり、今後の研究結果次第では積極的に活用してゆきたいと考えている。」（30代,小児科）「　高血圧などでは時間帯による変動の激しい人がいるので勉強したい。 」（50代,血液内科）「そもそも糖尿病や高血圧などの昔からの処方タイミング自体が時間治療にあたると思う」（30代,代謝・内分泌科）「サーカディアンリズムはともかく、これが治療に応用できるということは全く知らなかった」（40代,救急医療科）「もっと直感的に分かる名称がいいと思います。」（40代,脳神経外科）「心筋梗塞や脳梗塞の発症は、朝方に多いので、モーニングサージや朝方の交感神経の高まりを抑制するように、夕方に処方を変更したりなど行っています。」（40代,循環器科）「抗がん剤使用では夜間の方が有効だが、点滴の煩雑さから、夜勤の看護師の協力は得難いと思いわれる。」（40代,呼吸器科）「がん治療に実際どのように取り入れられているか知りたい」（30代,外科）「サーカディアンリズムに個人差がないのか、それによる治療効果の差がないのかが気になる」（30代,内科）「ある程度考慮しています。ただしケースバイケースです。」（40代,膠原病科）「クロノテラピーについて、根拠のある否定的な意見と肯定的・推進的意見を両方とも知りたい。」（30代,神経内科）「クリニカルパスと連動してできたら良いと思う。」（30代,血液内科）「現時点では効果は部分的なものだと思う．マスコミなどで画期的な方法のように取り上げられているのは違和感を感じる．」（50代,膠原病科）「時間により治療を行う方針は間違ってないと思うが、現在のようなエビデンスベースの医療ではそのエビデンスを示すことは難しいと考えます。」（40代,リウマチ科）「夜間に抗癌剤投与を行うほうがいいとする意見があったが、夜間投与中に副反応などが生じた時のリスク対処を考えるとベネフィットは少ないと思う」（30代,呼吸器科）「夕方・夜間の抗がん剤投与は、マンパワー不足で、現実的に無理」（30代,血液内科）「生体における個体差をどのように克服できるのかが不安でもあります。」（50代,外科）「もっと学術的な後押し、証明がなされたら取り入れる。テレビの影響で患者からの要望は多いが、より科学的なデータを望む。」（30代,消化器科）「患者からの要望はあるが、今後も取り入れる予定はない。」（40代,泌尿器科）「時間栄養学が提唱されており、夜間に食事をすると肥満しやすいことの理論的根拠が確立されてきた。 時計遺伝子が食事をはじめ体のリズムを調整している。スタチン製剤を夕方に処方するのも脂肪合成の日内リズムに基づいている」（60代,代謝・内分泌科）「サーカディアンリズムに従えば，有り得る治療と思う．」（40代,皮膚科）「睡眠覚醒リズムの補正が感情・情緒の改善に不可欠であると教育している。」（40代,精神・神経科）「H2 blockerは1回のときは夜に使用している。」（40代,外科）「神経疾患にも取り入れられているのか知りたい。特にステロイド大量療法（パルス療法）でも導入されているのか？」（40代,神経内科）「人間の体は不思議なもので、いつの間にか勝手に治るというのが、これで実証されていくのかと勝手に想像します。すべて知りたいです。」（30代,循環器科）

　心筋梗塞や心不全患者において心血管イベント予防効果が示唆されている魚油に豊富なn-3脂肪酸について、2型糖尿病患者またはそのリスクを有する患者について検討した結果、心血管イベントの有意な減少はみられなかったことが報告された。糖尿病予備軍および早期糖尿病患者1万2,500例超を長期追跡する「ORIGIN」試験グループが報告した。NEJM誌7月26日号（オンライン版2012年6月11日号）掲載より。糖尿病治療中の1万2,536例をn-3脂肪酸群とプラセボ群に無作為化し中央値6.2年追跡　ORIGIN（Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention）はインスリン グラルギン（商品名：ランタス）治療と標準的治療が心血管系イベントの発生に及ぼす影響を比較するとともに、長期のn-3脂肪酸サプリメント服用についても検討した2×2要因二重盲検無作為化臨床試験。　被験者は、40ヵ国573施設から登録され、中央値6.2年（範囲：5.8～6.7）追跡された。心血管イベントが高リスク（ベースラインで59%が心筋梗塞、脳卒中、または血行再建術実施）の、空腹時血糖異常、耐糖能異常あるいは2型糖尿病を有する患者で、インスリン グラルギン（商品名：ランタス）［目標空腹時血糖値≦95mg/dL（5.3mmol/L）］または標準治療のいずれかを受けるように無作為化された。また、毎日n-3脂肪酸エチルエステル900mg以上（90%超）を含有する1gカプセルのサプリメントまたはプラセボを服用する群に無作為化され追跡された。　n-3脂肪酸服用に関する解析対象となった被験者は1万2,536例（平均年齢64歳、女性35%）で、服用群6,281例、プラセボ6,255例。主要アウトカムは、心血管系が原因の死亡だった。中性脂肪の値は有意に低下、しかし主要アウトカムの心血管死は有意差認められず　結果、追跡期間中の主要アウトカム（心血管死）の発生は、n-3脂肪酸群574例（9.1%）、プラセボ群581例（9.3%）で有意な差は認められなかった（ハザード比：0.98、95%信頼区間：0.87～1.10、p=0.72）。　n-3脂肪酸群はプラセボと比較して、重大血管性イベントの発生［1,034例（16.5%）対1,017例（16.3%）、ハザード比：1.01、0.93～1.10、p=0.81］、全死因死亡［951例（15.1%）対964例（15.4%）、同：0.98、0.89～1.07、p=0.63）、不整脈死［288例（4.6%）対259例（4.1%）、同：1.10、0.93～1.30、p=0.26）に対し有意な効果は認められなかった。　中性脂肪の低下については、n-3脂肪酸群がプラセボ群よりも14.5mg/dL（0.16mmol/L）有意に大きな低下が認められた。しかしその他の脂質には有意な影響は認められなかった。　有害事象の発生は両群で同程度だった。

糖尿病予備軍および早期糖尿病患者1万2,500例超を長期追跡した「ORIGIN」試験グループは、インスリン グラルギン（商品名：ランタス）による6年超にわたる空腹時血糖正常化の心血管およびその他のアウトカムへの影響について発表した。心血管アウトカムとがんへの影響は中立的であったこと、低血糖エピソード増とわずかな体重増は認められたが糖尿病の新規発症は減少したという。結果を踏まえて研究グループは、さらに血糖正常化の微細血管などへの影響について検討する必要があるが、現段階ではインスリン グラルギンの標準療法としての位置づけ変更を支持しないとする見解を示している。NEJM誌7月26日号（オンライン版2012年6月11日号）掲載より。中央値6.2年追跡、インスリン グラルギン治療と標準治療を比較ORIGIN（Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention）はインスリン グラルギン（商品名：ランタス）治療と標準的治療が心血管系イベントの発生に及ぼす影響を比較するとともに、長期のn-3脂肪酸サプリメント服用についても検討した2×2要因二重盲検無作為化臨床試験。被験者は、40ヵ国573施設から登録され、中央値6.2年（範囲：5.8～6.7）追跡された。心血管イベントが高リスク（ベースラインで59%が心筋梗塞、脳卒中、または血行再建術実施）の、空腹時血糖異常、耐糖能異常あるいは2型糖尿病を有する患者で、インスリン グラルギン［目標空腹時血糖値≦95mg/dL（5.3mmol/L）］または標準治療のいずれかを受けるように無作為化された。また、毎日n-3脂肪酸エチルエステル900mg以上（90%超）を含有する1gカプセルのサプリメントまたはプラセボを服用する群に無作為化され追跡された。空腹時血糖正常化の心血管イベントへの影響についての解析は、被験者1万2,537例（平均63.5歳）で、インスリン グラルギン群6,264例、標準治療群6,273例。共通主要アウトカムは、第1は非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中または心血管死とし、第2は第1のイベントに加えて血行再建または心不全による入院とした。このほか、微小血管アウトカム、糖尿病の発症、低血糖の発生、体重、がんについても両群間で比較した。心血管アウトカム、がんの発生に有意差認められず、2型糖尿病の新規発症は有意に減少結果、両群の心血管アウトカムの発生率は同程度であった。第1共通主要アウトカムの発生率は100人・年当たり、インスリン グラルギン群2.94、標準治療群2.85で（ハザード比：1.02、95%信頼区間：0.94、～1.11、p=0.63）、第2共通主要アウトカムは5.52、5.28（同：1.04、0.97～1.11、p=0.27）だった。2型糖尿病の新規発症については、治療中止後3ヵ月時点での発生が、インスリン グラルギン群30%に対し、標準治療群は35%だった（オッズ比：0.80、95%信頼区間：0.64～1.00、p=0.05）。重症低血糖の発生率は100人・年当たり、インスリン グラルギン群1.00、標準治療群0.31。平均体重の変化は、インスリン グラルギン群が1.6kg増加、標準治療群は0.5kg減少だった。がんの発生については、両群間に有意差は認められなかった。発生率は100人・年当たり両群ともに1.32だった（オッズ比：1.00、95%信頼区間：0.88～1.13、p=0.97）。

　ドネペジルは可逆的アセチルコリンエステラーゼ阻害薬であり、アルツハイマー病（AD）患者に使用される。最近の研究では、ドネペジル治療により末梢血単核球（PBMC）で炎症性サイトカインの産生を抑制することが報告されている。また、筋組織に由来する炎症性サイトカインが、下肢虚血モデルにおいて血管新生に重要な役割を果たすとの報告もある。九州大学 宮崎氏らは片側大腿動脈結紮にて作成した下肢虚血モデルマウスを用い、ドネペジルの虚血下肢での血管新生に及ぼす影響を検証した。Clin Sci (Lond)誌2012年8月号の報告。主な結果は以下のとおり。・2週間後の血流量回復とCD31陽性細胞の毛細血管密度は、コントロール群と比較してドネペジル群では有意に減少した。フィゾスチグミンでも同様に有意な減少がみられた。・ドネペジル群では、インターロイキン-1β（IL-1β）と血管内皮細胞増殖因子（VEGF）の発現が減少した。・IL-1β筋肉内注射により、ドネペジルによって誘発されたVEGFダウンレギュレーションと抗血管新生作用が逆転した。・C2C12筋芽細胞における低酸素で誘導されるIL-1βの発現は、アセチルコリン、LY294002、PI3Kのプレインキュベーションよって阻害された。・ドネペジルは虚血下肢でAkt（プロテインキナーゼB：PI3K下流キナーゼ）のリン酸エステル化を阻害した。・アセチルコリンエステラーゼ阻害薬によるコリン作動性刺激がPI3Kにより媒介されるIL-1β誘導抑制を通じて、VEGF発現の減少、血管新生を抑制することが示唆された。関連医療ニュース　・新たな選択肢か？！「抗精神病薬＋COX-2阻害薬」自閉症の治療　・せん妄対策に「光療法」が有効！　・検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム

関西医科大学5年宮崎 貴子2012年8月6日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。事の始まりは、大学の社会医学実習である。社会医学実習は、基本的に福祉施設や保健所で行うことが多い。私は自主テーマ班に配分された。自主テーマ班は自ら研修先を手配し、研修内容も自ら決めることができる。様々な人との出会いがあり、東京で研修を受けることになった。東京での研修期間中、茨城県北茨城市にある医療法人誠之会　廣橋第一病院に同行させて頂く機会があった。私は、茨城県に行くこと自体が初めてだった。茨城県は南北に広く、北茨城市は福島県の県境にある。日立駅から車で約30分、あと数駅電車に乗れば福島県に入る所にこの病院はあった（スライド1： http://expres.umin.jp/mric/MRIC.vol.563.pptx　）。廣橋第一病院は6階建て。1階は外来、2階は検査室、3～5階は療養病棟である。昭和48年創業なので、約40年続く病院ということになる。近隣に高い建物はなく、病院6階の屋上から先を見渡すと海が見えた。すぐ側には川が流れていた。この病院も震災の被害が残る病院の一つである。津波に飲み込まれる程ではないが、すぐ側の川が氾濫したそうだ。地震によって、白い建物全体に灰色のひびが入っていた。「斜めに走る亀裂は、壁表面の傷ではなく壁内部の梁が弱くなっているらしいです。」と事務局長の石澤敏さんが説明してくれた。3階の外壁には、X状にクロスしたひびがあった。5階の天井は部分的に崩れ落ち、当時屋上にあった給水塔も倒壊したため、天井からの雨漏りがずっと続いていたそうだ。3～5階の中は、まるで廃墟のようだった。マットもシーツもはがれた病床のベッド台は一部屋に固められ、食堂の机や椅子も端に山積みにされていた。ナースステーションに医療機器らしいものは何も見当たらない。閑散とした病室前には、患者さんの名前が書かれたプレートや誰かが作ったくす玉が残ったままだった。一年以上経った現在もなお、ここの入院病床は稼動しておらず、補修された1、2階で外来診療をかろうじて行っている状況であった。廣橋第一病院の復旧が遅れている理由は、多くの要因が存在する。一つは、震災の被害を大きく受けている地域にも関わらず、東北3県の影となり、国や市からの支援補助が十分でないこと。もう一つは、廣橋病院の医療従事者の不足および高齢化である。「入院病床を再び稼動させるには、病院を取り壊して新たに開設する必要があるが、どこからも支援がない状況でそれを遂行するのは難しい。仮に開設できたとしても、このまま医療従事者が減る一方では元も子もない。」と理事長の廣橋幽香子さんは頭を悩ませていた。しかし、これは廣橋第一病院だけの問題ではないことに注目して欲しい。北茨城市では、医療施設の不足・医師不足が甚だしい。これは現地に赴いてみると、すぐにわかる。大きな道路沿いでもクリニックが存在しなかった。この機会を用いて、茨城県の市町村ごとの医師偏在について調べた。すると、水戸市、つくば市周辺を除いた8割以上の地域で、日本人口千人あたりの平均医師数2.2人を大きく下回っていた。具体例を挙げると、北茨城市の人口千人あたりの医師数は0.8人である。世界で例えると、北茨城市はなんと『東南アジア』の平均と同等のレベルと言える（スライド2： http://expres.umin.jp/mric/MRIC.vol.563.pptx ）。余談であるが、私の生まれである愛媛県今治市も少子高齢化が進む地域であり、気になったので同様の統計をとることにした。今治市の人口千人あたりの医師数は1.8人、世界では『トルコ』であり、日本の平均を下回る地域が愛媛県の7割を占める。自分の生まれの地域と比較していると、茨城県の医師不足の惨状がイメージしやすくなり、ただの数値の結果ではなく親身になれた。話は戻るが、北茨城市の医療は、市立総合病院とこの廣橋第一病院および第二病院でほとんどを担っている。もしもこの病院が完全に運営できなくなれば、北茨城市の医療崩壊は容易に目に浮かぶだろう。つまり、地域全体の問題であり、北茨城市を通して茨城県全体の問題でもあるといえる。また、北茨城市は、放射線による風評被害でも厳しい状況に置かれている。有名なアンコウは観光客を呼び込める目玉商品だが、客足は大きく遠のいた。国や県はホームページを通じて、随時セシウムの数値を公表しているが、一般の消費者には伝わりにくいのが現状である。医療現場だけでなく、産業面でも問題は多く残っているようだ。「医療崩壊を何とか食い止めたい。落ちてしまった医療レベルを引き上げたいんだ。」という思いを理事長の廣橋さんが話して下さった。「復旧に向けてアクションを起こしたい！そのためには人材が必要。」と言う。関西のただの医学生である私に今すぐお手伝いできることは数少ないが、この事態を認識し、関西でもなるべく多くの所に発信していきたいと思う。地震直後、廣橋第一病院に入院されていた患者さんは、そこから車で10分弱のところにある廣橋第二病院に移動したそうだ。現在も21人もの人がそこで入院しているが、その環境は決して良いとは言えなかった。その患者さん達のためにも今後の地域のためにも、新たなる廣橋第一病院の再稼動と北茨城市の再興を望む。また、廣橋さんの強い意志にも敬意を払いたい。

子宮頸部細胞診が正常で発がん性ヒトパピローマウイルス（HPV）陰性の女性において、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染の有無による、高度扁平上皮内病変以上（HSIL＋）や子宮頸部上皮内腫瘍2以上（CIN2＋）の、5年発症リスクの増大は認められないことが報告された。米国・Albert Einstein College of MedicineのMarla J. Keller氏らが、約700人の女性について行った試験で明らかにしたもので、JAMA誌2012年7月25日号で発表した。HIV感染約400人と非感染の約300人を5年追跡研究グループは、2001年10月1日～2002年9月30日にかけて、試験開始時点で子宮頸部細胞診が正常だった、HIV感染の420人と、HIV非感染の279人の女性について、2011年4月30日まで追跡した。主要エンドポイントは、HSIL＋とCIN2＋の、5年累積発生率だった。被験者の平均年齢は、HIV感染群が34歳（標準偏差：7）、HIV非感染群が30歳（同：8）だった。被験者のうちHPV陰性は、HIV感染群中369人（88%、95%信頼区間：84～91）、HIV非感染群中255人（91%、同：88～94）だった。HIV感染群・非感染群ともに、HSIL＋発症は1例、CIN2＋発症は5%結果、追跡期間中にHSIL＋が認められたのは、HIV非感染群で1人、HIV感染群でも1人（発症者のCD4細胞数は500/μL以上）だった。CIN2＋も、HIV非感染群が145人中6人（累積発生率：5%、95%信頼区間：1～8）に対し、HIV感染群は219人中9人（同：5%、同：2～8）だった。9人は、CD4細胞数350/μL未満は1人（2%）、350～499/μLは1人（2%）、500/μL以上は7人（6%）だった。CIN3＋発症はHIV感染群とHIV非感染群でそれぞれ1人ずつだったが、がんの発症は認められなかった。

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）とC型肝炎ウイルス（HCV）の重複感染者では、肝線維化が進んでいるほど末期肝疾患・肝細胞がん・死亡の複合リスクが増大することが明らかにされた。米国・ジョンズ・ホプキンス大学のBerkeley N. Limketkai氏らが、600人超の患者について行った、前向きコホート試験の結果明らかにしたもので、JAMA誌2012年7月25日号で発表した。638人を中央値5.8年追跡研究グループは、HIVとHCVの重複感染者で、ジョンズ・ホプキンスHIVクリニックで診察を受けている638人（黒人80%、男性66%）について、1993年7月～2011年8月まで、前向きに追跡した。追跡期間中央値は5.82年（四分位範囲：3.42～8.85）だった。肝線維化ステージについては、METAVIRスコアシステムで評価した。主要アウトカムは、末期肝疾患、肝細胞がんまたは死亡の複合アウトカム発生率だった。結果、試験開始時の肝線維化ステージが高いほど主要アウトカム発生率も増加することが示された。主要アウトカム発生率は1,000人・年当たり、肝線維化ステージF0の人は23.63、F1では36.33、F2は53.40、F3は56.14、F4は79.43だった（p

　一般的に、抗精神病薬による代謝系の副作用は、第一世代抗精神病薬と比較し、第二世代抗精神病薬でより顕著に認められる。Schreiner氏らは代表的な第二世代抗精神病薬であるパリペリドンとオランザピンが、統合失調症患者の代謝系へ及ぼす影響と臨床効果を長期的に比較検討した。J Clin Psychopharmacol誌2012年8月号の報告。　統合失調症患者を対象とした6ヵ月間のオープンラベル多施設共同ランダム化並行群間比較試験。パリペリドン群（パリペリドンER錠を6-9㎎/日投与）239例、オランザピン群（オランザピン経口剤を10-15㎎/日投与）220例。主要評価項目は、インスリン抵抗性の指標であるTG/HDL比のベースラインからの平均変化量とした。その他の評価指標は、PANSSスコア、脂質とグルコース代謝の測定、体重とした。主な結果は以下のとおり。・両群ともに統合失調症症状の有意な改善が認められた（p

　注意欠陥多動性障害（ADHD）患者は一般人と比較して喫煙率が高く、低年齢から喫煙を開始しており、禁煙が困難な場合が多い。そして、メチルフェニデートを使用することで喫煙の増加が短期的にみられることも、実験データから明らかになっている。しかし、長期的な影響に関してはまだわかっていない。Bron氏らは、メチルフェニデートにナイーブなADHD患者に対するメチルフェニデートの使用が、喫煙に与える短・長期的な影響、およびニコチンへの欲求に与える影響に関して調査を行った。Eur Neuropsychopharmacol誌オンライン版2012年7月17日号の報告。　対象はメチルフェニデートにナイーブなADHD患者325例。対象患者はベースライン時、メチルフェニデートによる治療開始後2週間目、3ヵ月目に喫煙に関する質問票（SQ）を記入した。SQの質問項目には、人口統計学的な属性データ、たばこの消費、ニコチンへの欲求、生活でのイベント、精神科診断、薬の使用が含まれていた。主な結果は以下のとおり。・ADHD患者におけるベースライン時の喫煙率は一般人の2倍であった（50.2％ vs 25.6％、p

雲雀ヶ丘病院堀　有伸2012年8月2日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。筆者は、今年の4月から志願して福島県南相馬市にある精神科単科の雲雀ヶ丘病院の常勤医になりました。震災前のこちらの病院では4病棟が稼働し、定床は250人強でした。現在は60床の閉鎖病棟が一つのみ再開されていて、ここが福島県の相双地区で唯一の入院できる精神科病棟となっています。常勤医は3人のみで、各方面からさまざまなご支援をいただいておりますが、厳しい勤務体制が続いています。こちらでの生活がもうすぐ4カ月となります。皆様は原発事故による放射能の影響を最初に連想されるかもしれません。もちろんそのことの不安がない訳ではありませんが、差し迫って感じるのは交通の不便さと住宅事情の悪さです。唯一の鉄道であった常磐線や、南へ向かう道路は原発事故のために断ち切られています。福島市に向かうには自動車を利用しなければなりません。カーブの多い山道を超えて1時間半から2時間かかります。公共交通機関は、2つの会社が運行するそれぞれ1日4本のバスだけになります。余暇などを楽しむ場合には、仙台を目指す方もたくさんおられます。住宅難も深刻です。私も勤務して最初の20日ほどは住まいが見つからず、ビジネスホテル住まいで、そこも毎日ホテル内で部屋を移動する状況でした。病院の昔からの職員の中にも仮設住宅や借り上げ住宅に暮らしている人が少なくないので、不満が言えるような状況ではありません。何とか病院がアパートを借りてくれましたが、そこは市内でも放射線量の高い地域でした。慣れない土地の単身生活で心細かったのですが、身に沁みたのはこちらの人々の気持ちの暖かさです。南相馬市の人々は本当に優しく、世話好きの方が多いのです。みんな気さくにいろいろと話しかけてくれます。しかし、そんな所で耳にする震災に関連した物語にも、驚くような話が少なくありませんでした。例えば、病棟でみんなが「あ～釣りに行きたい」と話しています。その中の誰かが、「あの家は津波で釣りの道具ごと流されたから諦めがつくだろうけど、うちは道具が残っているんだよね」と言っています。別の誰かは、「この前、はじめてお金を出してヒラメを買っちゃったよ」とつぶやいていました。その数日後に別の所で、「ヒラメをさばいたら、人の髪や爪が出てきたんだよ。そうしたら、もうヒラメを見るのも怖くなっちゃった」という話を聞きました。※注　現在、この地域で地元の方が自分で魚を釣ってそれを食べるということは、基本的に行われておりません。哀しさにあふれても仕方のない土地なのに、人々は明るく我慢強いのです。ボランティアなどでこの土地に来ている方々からも、逆に自分たちが土地の人々に癒されたという話を聞くことが少なくありません。海山の恵みに感謝し、きちんと土地と向かい合いながら皆さんが暮らしてきた様子が感じられました。こちらでの勤務が始まってしばらくした段階で、病院の中で他の職員に守られながら居心地良く過ごしている自分に気がついて驚いたことがありました。そして同時に、精神科医泣かせの土地かもしれないとも感じました。皆さん、精神科への通院や服薬を潔とされません。市内には潜在的な精神症状の保持者がたくさんいると予想されるのにも関わらず、なかなか外来を訪れる方が増えないもどかしい思いも持っております。今年の5月28日、警戒区域内の自宅を一時帰宅した男性が自殺を遂げ、現地の人々に強い衝撃を与えました。伝えられている所によると、遺書はなかったものの、今までの商売を継続できなくなったことを日頃から家族に嘆いていたそうです。普段、いろいろな悲しみを呑み込んで何とか暮らしていた方が、一時帰宅という形で失われてしまったものの現実に触れた時に、何かが起こってしまったのかもしれません。地元の保健センターの仲介で、私たちには仮設住宅や借り上げ住宅を訪問する機会が与えられています。ある仮設住宅の集会場でうつ病について説明させていただいたのですが、その時にこんなお話をうかがいました。ある女性がとても精神的につらくなり、市内の心療内科で睡眠薬を処方してもらい、そのおかげで夜に眠れるようになったそうです。しかし仮設住宅の防音は不十分です。その方は睡眠薬で深く眠った結果として、隣人からいびきについて責められてしまいました。それでも相手に不満を述べることもなく、かえって気持ちの余裕をなくしている相手のことを心配されていました。「うつ病」について語る私に対して、決して責めるのではなかったのですが、「先生、申し訳ないのですけど、先生のお話を聞いても私たちのつらいのは解決しないんです」と声をかけてくれた方もおられました。私は悟りました。今までのように病院や診療所の中に座って待っている精神科医療では、この土地の問題には対応できないことを。土地に根づいた生活をしていた方々が、その培ってきた人間関係から引き剥がされました。孤立や混乱、時には対立がある中で、将来の見通しが立たないまま、不自由な生活が長期化しています。どこかで人々の気持ちが折れてしまうのではないかと、多くの人が心配をしています。それでも南相馬市には、自分のことを二の次にして周囲の世話を焼いてくれる人が少なくありません。例えば、より原発に近い地域にもともとお住まいで、現在避難中の方々の一部を受け入れているのも、南相馬市です。福島第一原発の廃炉のための作業が行われていますが、こちらにも当然多くの貢献を行っています。ある意味では、この土地の人々の努力と犠牲の恩恵に、日本全体が浴しているわけです。そして、私たち外部からの「支援者」の世話を焼いてくれているのも、南相馬市の方々です。この南相馬市の人々が我慢強く優しいのに甘えて、周囲が負担を押し付けるばかりで、その苦難が適切に省みられないのだとしたら、それは正当なこととは思えないのです。まだまだ分からないことばかりですが、こちらでの診療活動を続けて行くつもりです。若輩者ですから、皆様からのご指導ご鞭撻をいただけますことを、お願い申し上げる次第です。

　うつ病患者のうち、抗うつ薬が奏効するのはわずか2／3程度であり、治療に難渋することも少なくない。近年、抗うつ薬に非定型抗精神病薬を併用するうつ病の薬物治療は、効果的かつ高い忍容性が認められるといわれている。産業医科大学 吉村氏らは難治性うつ病患者におけるSSRIとアリピプラゾールとの併用による有効性を検討した。Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry誌オンライン版2012年7月17日号の報告。　対象は、少なくとも2種類以上の抗うつ薬による治療が奏功しなかった大うつ病患者24例（DSM-Ⅳ基準を満たす、男：女＝9：13、年齢28～66歳[平均±SD=39±12]）。対象患者に対しパロキセチン（11例）またはセルトラリン（13例）を4週間投与し、その後HAMD17スコア減少率が50％以下であった患者に対し、アリピプラゾール併用を4週間行った。主な結果は以下のとおり。・SSRI単独療法と比較し、アリピプラゾール併用療法はHAMD17スコアを低下させた。・パロキセチン＋アリピプラゾール群とセルトラリン＋アリピプラゾール群におけるHAMD17スコアの変化量には、有意な差は認められなかった。・難治性うつ病に対する薬物治療として、パロキセチンまたはセルトラリンにアリピプラゾールを併用することは効果的かつ良好な忍容性が認められる。　なお、国内におけるアリピプラゾールの効能・効果は「統合失調症」「双極性障害における躁症状の改善」である（2012年7月末現在）。関連医療ニュース　・うつ病治療“次の一手”は？SSRI増量 or SNRI切替　・うつ病治療におけるNaSSA＋SNRIの薬理学的メリット　・PETでみるアリピプラゾール「なぜ、EPSが少ないのか」

妊娠高血圧腎症が疑われる妊婦では、スポット尿を用いた尿蛋白/クレアチニン比の評価が、重度蛋白尿の検査法として有用なことが、英国・バーミンガム大学のR K Morris氏らの検討で示された。妊娠高血圧腎症は多系統的血管内皮障害（multisystem endothelial disease）で、糸球体血管内皮症を来し、重症化すると腎機能障害や腎不全に至る。妊婦および周産期の合併症や死亡の主な原因で、妊婦の2～8%が罹患するという。スポット尿検体を用いた尿蛋白/クレアチニン比は24時間尿蛋白の予測値とよく相関し、妊娠高血圧腎症の診断法として有望視されている。BMJ誌2012年7月21日号（オンライン版2012年7月9日号）掲載の報告。スポット尿検査による重度蛋白尿の診断精度をメタ解析で評価研究グループは、妊娠高血圧腎症が疑われる妊婦において、重度蛋白尿や不良な妊娠アウトカムに関する2つのスポット尿検査（尿蛋白/クレアチニン比、尿中アルブミン/クレアチニン比）の診断精度（accuracy）を評価するために系統的レビューとメタ解析を行った。データベースの1980～2011年のデータを検索し、論文の参考文献リストを調査し、専門雑誌に当たり、研究者と連絡を取った。対象は、高血圧がみられる妊婦に関する診断的試験であり、スポット尿検体を用いた尿蛋白/クレアチニン比や尿中アルブミン/クレアチニン比と24時間尿蛋白排泄量や不良な妊娠アウトカムを比較した試験とした。20試験、約3,000人の妊婦のデータを解析20試験に参加した2,978人の妊婦が解析の対象となった。多変量解析には、蛋白尿の検出に尿蛋白/クレアチニン比の評価を行った13試験が含まれた。尿蛋白/クレアチニン比の閾値は0.13～0.5で、感度は0.65～0.89、特異度は0.63～0.87であり、サマリー受信者動作特性（ROC）曲線下面積は0.69だった。全試験の尿蛋白/クレアチニン比の最適閾値（感度と特異度を統合して最適化）の平均値は0.30～0.35と推定された。しかし、試験の診断精度には閾値に関して著明な不均一性が認められた。尿蛋白/クレアチニン比と不良な妊娠アウトカムの関連を調査した試験はなかった。尿中アルブミン/クレアチニン比のメタ解析は不可能だった。尿中アルブミン/クレアチニン比と不良な妊娠アウトカムについて検討した試験が1つあり、周産期死亡の感度は0.82（同：0.48～0.98）、特異度は0.59（同：0.51～0.67）だった。著者は、「妊娠高血圧腎症が疑われる妊婦では、スポット尿を用いた尿蛋白/クレアチニン比の評価が、重度蛋白尿の有望な検査法となることが示された。一方、診断精度の不均一性のため、日常診療への尿蛋白/クレアチニン比の導入を支持するに十分なエビデンスはない。また、尿中アルブミン/クレアチニン比や、不良な妊娠アウトカムを予測する検査のエビデンスも不十分である」と結論している。

プライマリ・ケアにおける色素性皮膚病変の診断では、現行のbest practiceにコンピュータ化された新規診断法を追加しても、専門医への適切な紹介は改善されないことが、英国ケンブリッジ大学のFiona M Walter氏らの検討で示された。皮膚がんは英国における重大な死亡原因であり、発生率は年ごとに増加しており、予後の改善には早期の発見と管理が重要とされる。課題は、メラノーマ（悪性黒色腫）の、他の色素性皮膚病変との鑑別であり、プライマリ・ケアへの新たな診断技術の導入が診断能を改善し、高リスク色素性皮膚病変の専門医への適切な紹介につながる可能性があるという。BMJ誌2012年7月21日号（オンライン版2012年7月4日号）掲載の報告。新たな診断法追加の効果を無作為化対照比較試験で評価研究グループは、プライマリ・ケアにおける現行のbest practice（病歴、肉眼的検査、7項目のチェックリスト）に、新たにコンピュータ化された診断法（MoleMateシステム）を加えることで、色素性病変が疑われる患者の2次医療への紹介がより適切に行われるかを検討し、医師および患者に及ぼす影響を評価する無作為化対照比較試験を実施した。イングランド東部の15のプライマリ・ケア施設が参加し、即座に良性病変とは診断されなかった色素性皮膚病変患者1,297例が登録された。これらの患者が、best practiceのみの群（対照群）あるいはbest practiceにMoleMateシステムによる診断を加える群（介入群）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は「紹介の妥当性（紹介した病変のうち生検またはモニタリングが実施された病変の割合）」とし、副次的評価項目には医師関連（診断能、信頼性、学習効果）、患者関連（満足度、不安）の項目も含めた。紹介の妥当性：介入群56.8%、対照群64.5%1,297例の1,580病変が解析の対象となり、介入群に643例の788病変が、対照群には654例の792病変が割り付けられた。紹介の妥当性は、介入群が56.8%（130/229病変）、対照群は64.5%（111/172病変）で有意な差を認めなかった（群間差：-8.1%、95%信頼区間：-18.0～1.8%）。プライマリ・ケアで適切に管理された良性病変の割合は介入群99.6%、対照群99.2%（p=0.46）、専門医による生検、モニタリングの決定との一致率はそれぞれ98.5%、95.7%（p=0.26）で、いずれも有意な差はなかった。専門医による良性病変の判定との一致率は、介入群が84.4%と、対照群の90.6%に比し有意に低かった（p

　画像研究や死後脳研究などから, 統合失調症患者では前頭葉皮質内のミエリン形成の異常が多く認められる。ミエリンは、軸索伸長の阻害や神経可塑性に関わることで適切な神経ネットワークの構築に関与すると考えられている。　これまでのMRI研究では、統合失調症に対する抗精神病薬による治療において、初期段階で前頭皮質内のミエリンが増加し、その後、慢性期になるとすぐに減少することが示唆されている。慢性期統合失調症患者のミエリン減少は服薬アドヒアランス低下や薬物動態が関与しており、持効性注射製剤により改善する可能性もある。Bartzokis氏らは持効性注射製剤のミエリン形成に及ぼす影響を検討した。Schizophr Res誌オンライン版2012年7月16日号の報告。　初発統合失調症患者をリスペリドン持効性注射剤投与群（RLAI群）9名、リスペリドン経口剤投与群（RisO群）13名に無作為に割り付け、6ヵ月後の健常者（12名）との比較にて評価を行った。主要評価項目は、前頭葉皮質内のミエリンの変化量とした。ミエリン量はMRI画像による回転回復法（IR）、プロトン密度（PD）で評価した。また、服薬アドヒアランスを追跡調査した。主な結果は以下のとおり。・健常者と比較し、RLAI群ではミエリン量は有意に増加したが（p=0.005）、RisO群では有意な変化は認められなかった（p=0.39）。・両群における治療効果の差は、有意傾向であった（p=0.093）。・RLAI群は服薬アドヒアランスが良好であり、より多いミエリン量の増加が認められた（カイ二乗検定：p