2012年11月、AHA（米国心臓病学会）学術集会が開催され、多くの新しい知見が発表された。その中に、日本では、ほとんど報道されてはいないが、冠動脈疾患の二次予防において、臨床的にきわめてインパクトの高い試験結果が発表されていた。その試験名は、「The LoDoCo Trial」という。LoDoCo試験に用いられた新たな治療選択肢は、わが国でも古くから使用されている痛風発作予防薬コルヒチンだった。ケアネットでは、この試験に注目し、情報を提供してくださった東海大学医学部 後藤信哉氏に直接お話を伺った。後藤氏は、AHA発表時のDiscussantでもある。安定狭心症への低用量コルヒチン投与によって心血管イベントが減少　LoDoCo (Low Dose Colchicine)試験は、低用量コルヒチンが、安定狭心症患者の心血管イベントを抑制するかを検討したオープン試験である。血管造影にて確認された安定狭心症532例を、低用量コルヒチン（0.5mg/日）群（282例）またはコルヒチン非投与群（250例）に無作為に割り付け、最初の臨床イベント（急性冠症候群、院外心停止、非心原性脳梗塞）を主要評価項目として、平均３年間追跡した。その結果、イベント発症率は、非投与群が40/250（16％）、低用量コルヒチン群が15/282（5.3%）となり、HRは0.33 (95%CI: 0.18～0.60、p

　ドイツのバイエル ヘルスケア社と米国オニキス・ファーマシューティカル社は3日、放射性ヨウ素治療抵抗性の局所進行性または転移性分化型甲状腺がん患者を対象としたネクサバール錠（一般名：ソラフェニブトシル酸塩）の第III相臨床試験において、主要評価項目である無増悪生存期間の統計学的有意な延長が認められたことを発表した。バイエル薬品が10日に報告した。　DECISION (stuDy of sorafEnib in loCally advanced or metastatIc patientS with radioactive Iodine refractory thyrOid caNcer）試験は、無作為化プラセボ対照の国際多施設共同試験。　同試験では、化学療法やチロシンキナーゼ阻害剤、VEGFまたはVEGF受容体を標的としたモノクローナル抗体、またはその他の分子標的薬の前治療歴のない、放射性ヨウ素治療抵抗性の局所進行性または転移性分化型甲状腺がん（乳頭がん、濾胞がん、ヒュルトレ細胞がん、低分化がん）の患者さん417名が登録され、ネクサバール400mgを経口で1日2回投与する群と、同量のプラセボを投与する群に、無作為に割り付けられた。プラセボ群の患者の病勢が進行した場合は、患者の状態を考慮した上で、治験責任医師の判断により、ネクサバールの投与に切り替えるとが可能であった。本試験の主要評価項目は、RECIST基準に基づいた無増悪生存期間で、副次評価項目は、全生存期間、無増悪期間、奏効率、奏効期間などであり、併せて安全性と忍容性も検討されたという。　試験の有効性および安全性に関する詳細な分析の結果は、今後開催される医学学会で発表される予定とのこと。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://byl.bayer.co.jp/html/press_release/2013/news2013-01-10.pdf

　Pier Luca Bencini氏らは、Qスイッチレーザーのタトゥー除去のアウトカムと後遺症への影響について前向き観察コホート研究を行った。その結果、臨床効果を減じる因子として喫煙や色（黒と赤以外）などが関連していることを明らかにした。著者によると、本検討はQスイッチレーザーによる効果的なタトゥー除去のための予後因子を評価する初の研究であるという。Archives of Dermatology誌2012年12月号（オンライン版2012年9月17日号）の掲載報告。　本研究は、Qスイッチレーザーのタトゥー除去の治療方針と予後に影響を及ぼす因子について解析することを目的とし、イタリア・ミラノのレーザー治療センターで行われた。　被験者は全員、同一の施術者によって、Q-switched 1,064/532nm Nd:YAG laserまたはQ-switched 755-nm alexandrite laserにより除去手術を受けた。レーザーセッションのスケジュールは、6週間以上の間隔が空けられた。　主要評価項目は、治療の成功（タトゥー除去が一時的な皮膚表面の低色素や黒ずみを除く有害事象を伴うことなく行われた場合）と定義した。　主な結果は以下のとおり。・1995年1月1日～2010年12月31日の間に397人の連続患者が登録された。そのうち352人（男性201人、女性151人、年齢中央値30歳）が解析に組み込まれた。・タトゥー除去に成功した患者の累積割合は、レーザーセッション10回後で47.2％（95％CI：41.8～52.5％）、15回後で74.8％（同：68.9～80.7％）であった。・治療の臨床効果の減少と関連していた因子として、喫煙、赤と黒以外の色がある場合、タトゥーが30cm2超、下肢にあるまたは36ヵ月以上前からのタトゥー、高い色密度、治療間隔が8週間未満、黒ずみの発現が認められた。・以上の結果から、著者は「タトゥー除去の治療プランでは、有効率に影響を及ぼす因子について考慮すべきである」と提言する。

　閉経後日本人女性を対象とした前向きコホート研究の結果、カロテノイド（とくにβクリプトキサンチンとβカロテン）の血中濃度が高い人ほど、骨減少症および骨粗鬆症リスクが低いことが報告された。農研機構・果樹研究所の杉浦実氏らが、栄養疫学調査「三ヶ日町（静岡県浜松市）研究」の参加者を4年間追跡した結果、報告した。βクリプトキサンチンはみかんに、βカロテンはにんじんに豊富に含まれる。PLoS Oneオンライン版2012年12月20日号の掲載報告。　本研究は、先行疫学研究で、カロテノイドの摂取が高いことが骨の健康を保つのに有用であることが示されていたが、血中カロテノイドと骨密度（BMD）の変化との関連についてはほとんど知られていないことを受けて、血中カロテノイドと骨量減少とが関連するかを調べることを目的に行われた。　研究は、三ヶ日町研究に参加する男性146人と女性311人（閉経前99人、閉経後212人）の計457人を対象に行われた。　被験者は以前に行われたBMDサーベイに参加しており、その後4年間のフォローアップを完了した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ4年の間に、閉経後女性被験者のうち15人が、骨粗鬆症を新規発症した。一方、男性と閉経前女性被験者では発症者はいなかった。・男性と閉経前女性被験者において、ベースラインで測定した6つの血中カロテノイド類（リコペン、αカロテン、βカロテン、βクリプトキサンチン、ルテイン、ゼアキサンチン）と、骨量減少との関連はみられなかった。・一方、閉経後女性被験者においては、橈骨骨量の減少と、カロテノイド（とくにβカロテン）血中濃度とに逆相関の関連が認められた。・交絡要因を補正後、βカロテン血中濃度最高三分位値の最低三分位値に対する骨粗鬆症に関するオッズ比（OR）は0.24（95％CI：0.05～1.21）であり、同βクリプトキサンチンについては0.07（同：0.01～0.88）であった。・βクリプトキサンチンの血中濃度は、骨減少症や骨粗鬆症（両方またはどちらかの）リスクとも逆相関の関連が認められた（傾向のp＝0.037）。・さらに後ろ向き解析の結果、試験期間中の骨粗鬆症や骨粗鬆症（両方またはどちらか）を発症した被験者は、健常者群よりも、ベースラインでのβクリプトキサンチンとβカロテンの血中濃度が有意に低かったことが明らかになった。・以上の結果、閉経後女性被験者において、抗酸化物質のカロテノイド（とくにβクリプトキサンチンとβカロテン）は、橈骨BMDと逆相関の関連がある。

　第二世代抗精神病薬（SGA）は2型糖尿病リスクを増大する。そのメカニズムは、薬剤による体重増加を中心に、インスリン抵抗性の代謝異常カスケードが始まり、インスリン産生の増大と膵β細胞の機能障害によるものだと考えられている。米国・ザッカーヒルサイド病院のPeter Manu氏らは、SGAであるクロザピン、オランザピン、クエチアピン、リスペリドンについて、インスリン分泌への影響を検討した。Schizophrenia Research誌オンライン版2012年12月8日号の掲載報告。　SGAは2型糖尿病リスクを増大する。そのメカニズムは、薬剤による体重増加を中心に、インスリン抵抗性の代謝異常カスケードが始まり、インスリン産生の増大と膵β細胞の機能障害によるものだと考えられている。SGAのインスリン分泌への独立した影響については、これまで動物モデルの試験においては示唆されていたが、臨床では実証されていなかった。研究グループは、SGA治療中の患者における負荷試験後インスリン分泌について評価することを目的に、単一施設で代謝評価を受けた連続する783例の成人精神疾患入院患者コホートのうち、520例の非糖尿病患者を対象とした試験を行った。インスリン分泌は、75gブドウ糖負荷試験後のベースライン、30分、60分、120分時点での記録を基に作成した曲線下面積［AUC（インスリン）］で評価し、インスリン分泌の独立予測因子について、サンプル全体で、または正常耐糖能（NGT）と糖尿病前症患者に分けて回帰分析を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・被験者520例の内訳は、クロザピンを服用する群が73例、オランザピン群190例、クエチアピン群91例、リスペリドン群166例であった。・負荷後AUC（インスリン）の独立予測因子は、AUC（グルコース）・腹囲・トリグリセリド値・低年齢（p＜0.0001）、非喫煙（p=0.0012）、クロザピン治療（p=0.021）であった。・モデルが示すインスリン分泌バリアンスは、33.5％であった（p＜0.0001）。・クロザピンの影響は、NGT群ではみられたが、糖尿病前症患者群では認められなかった。関連医療ニュース ・抗精神病薬誘発性の体重増加に「NRI＋ベタヒスチン」 ・統合失調症患者の体重増加、遺伝子との関連を検証！ ・「糖尿病＋うつ病」に対する抗うつ薬の有効性は“中程度”

　ボストン・サイエンティフィック ジャパンは7日、新型のペースメーカー「インジェニオ」を発売した。　インジェニオはペースメーカーとしての先進的な機能に加え、変時性不全等の心拍数の上がりにくい疾患に対して、生理的な心拍数を提供するためにデザインされたライトレート ペーシングテクノロジーを有している。ライトレートは、同社のミニッツ ベンチレーションセンサーの新しい呼称であり、従来機種よりもその設定を簡略化し、診療時間の短縮が期待できるという。さらに、不必要な心室ペーシングを低減させるリズミック機能を搭載したことで、従来に比べてよりよい生理的なペーシングを提供することができるようにもなったという。同社ではこの2機能を併用したペーシング方法をLife Adaptive Pacingと称している。詳細はプレスリリースへhttp://www.bostonscientific.jp/NewsEvents/NewsRelease.bsci?method=DETAIL&id=10179252&navRelId=1006.1017

　MSDは10日、同社が運営する花粉症対策情報サイト「花粉なう」（http://www.kafun-now.com/）に、新たなコンテンツ「花粉症道場」を追加し、同日付でサイトをリニューアルオープンしたことを発表した。　花粉なうは、花粉症に悩む患者に対して、花粉症対策に役立つ情報を提供するウェブサイト。昨年の「花粉症　症状ちぇっく」「病医院検索」「花粉温度なう！」「花粉飛散予報」に加えて、今年は花粉症に関する情報を学べる「花粉症道場」が新たに追加された。　花粉症道場は、花粉症に悩む登場人物が、“相談者”として“師範”の問いに答えていくクイズ形式のコンテンツとなっている。「花粉症とは？」「花粉症の症状」「花粉症の治療」「花粉症の対策」の全4章で構成され、1章1～2問のクイズにより短時間で花粉症について学ぶことができる。詳細はプレスリリースへhttp://www.msd.co.jp/newsroom/msd-archive/2013/pages/product_news_0110.aspx

　クリスマスソングに登場する世界で最も有名なトナカイのルドルフ。歌にあるように、トナカイの鼻が明るく赤く発光しているのは、鼻腔微小血管の赤血球が豊富で血管密度が高い（ヒトよりも25％高値）からであることを、オランダ・エラスムス大学のCan Ince氏らが、ハンディカムタイプの生体内用ビデオ顕微鏡を使った観察研究によって明らかにした。同ビデオ顕微鏡の登場でヒトの臓器の微小血管を描出することが可能になったが、これまで鼻腔微小血管の描出は行われたことがないという。BMJ誌2012年12月22日号（オンライン版2012年12月14日号）掲載「クリスマス特集」より。ビデオ顕微鏡でヒトとトナカイの鼻腔微小血管を観察　研究グループは、生体内用ビデオ顕微鏡がルドルフ（空を飛ぶこともできるとされる）の赤く光る鼻の謎を解くことに役立つのではないかとして、同器具を用いた観察研究を行った。　ノルウェーのトロムソ（北極の近く）とオランダのアムステルダムで、5人の健康なボランティアと2頭の大人のトナカイ、およびグレード3の鼻ポリープを有する患者1人を対象に行われた。　主要評価項目は、鼻中隔粘膜の微小血管構造と下鼻甲介の上部構造、赤血球速度、塗り薬に対する微小血管のリアルタイム反応性であった。伝説のトナカイの赤鼻の謎も明らかに　結果、ヒトとトナカイの鼻腔微小血管は類似していることが明らかになった。　トナカイの鼻中隔粘膜のヘアピン様の毛細血管は、赤血球が豊富であり、潅流血管密度は20（SD 0.7）mm/mm2であった。　赤血球が流れる毛細血管に囲まれるように点在する陰窩や腺様の構造が、トナカイおよびヒトの両者で認められた。　健康なボランティアに対して行った鼻腔微小血管の反応性テスト（局所麻酔薬で血管収縮を引き起こす）の結果は、毛細血管の血流をダイレクトに停止させたことが確認された。　また、鼻ポリープを有する患者では、微小血管の異常が認められた。　以上の結果を踏まえて著者は、「トナカイの鼻腔微小血管は赤血球が豊富で、潅流血管密度もヒトより25％高かった。これらの結果は、ルドルフの鼻は赤く光るという伝説が、固有の生理学的な性質であることを示す。その特性は、そりを引いている間に鼻が凍らないようにして、トナカイの脳内温度を調節するためであり、極寒下でサンタクロースをそりに乗せて飛ぶのに必須なものであることが強調された」とまとめている。

　米国では1997年8月に財政赤字への懸念から連邦均衡予算法（Balanced Budget Act of 1997）が可決され、メディケアプログラム下の医師への診療報酬（ドクターフィー）の引き下げが命じられた。個々のドクターフィー引き下げそのものによる節減効果と、加えて報酬引き下げは労働インセンティブを低下させ、結果としてアウトプットが減り節減効果がもたらされる、という2つの支出コスト抑制効果があると考えられたためであったという。その一方で、「症例数を増やして個々の減額分の穴埋めをするようになるから、かえって支出コストの増大につながる可能性がある」との指摘もあった。米国・ペンシルベニア大学整形外科のJoseph Bernstein氏らは、個々の症例に対する報酬の引き下げは総量の増大に結びつくとの仮説を整形外科領域で検証するため、1995～2006年の間の人工膝関節形成術（TKA）数などを調べた。Orthopedics誌2012年12月号の掲載報告。　整形外科治療の総コストは一般に、ドクターフィーの何倍も大きく、大部分はインプラントのコストが占めている。そのため、労働アウトプットの増大は、とくに整形外科手術のような分野でかなりの経済的影響がみられることから、研究グループはTKAを対象に調査を行った。　手術件数は、Healthcare Cost and Utilization Project（HCUP）の全国入院患者サンプルから入手し、メディケア・メディケイドサービスセンターから65歳以上患者の数を入手し分析した。　主な結果は以下のとおり。・1996～2005年の10年間で、TKAに対するドクターフィーは年率でおよそ5％ずつ引き下げられ、2,847ドルから1,685ドルへと減額していた。・一方で同期間に、手術件数は25万3,841件から49万8,169件へと増加（年間のメディケア受給者1,000人当たりTKA件数は7.6から13.9へと増加）していたこと、また病院に対する支払いが医師への支払いを大きく上回っているため、TKAに関する総コストは劇的に増大した。・1996年のドクターフィー総計は7億2,300万ドルであったが、その後の9年間は平均6億5,400万ドルであった。10年間の総計は66億800万ドルであった。・一方、ホスピタルフィー総計は、10年間で推定71億ドル以上増えていた。10年間の総計は360億ドルであった。・以上の結果を踏まえて著者は、「ドクターフィーを引き下げ続けると、医療費コストは増大し続ける結果が示された。、全体的な医療費コストをコントロールするための最良の戦略としては、外科の報酬は低くするよりも、高くするほうがよい可能性がある」と述べている。

　糖尿病患者におけるうつ病発症は高頻度にみられ、不良な予後と関連する。ドイツ・フライブルグ大学のHarald Baumeister氏らは、うつ病を併発した糖尿病患者への、うつ病治療としての精神療法および薬物療法の効果について、システマティックレビューを行った。その結果、いずれもうつ病改善に中程度の有意な臨床的効果をもたらすことが示され、また血糖コントロールについても、薬物療法群では短期間での改善が認められたという。精神療法の血糖コントロールへの効果については確たるエビデンスが得られなかった。Cochrane Libraryオンライン版2012年12月12日号の掲載報告。　本研究は、糖尿病とうつ病を有する患者を対象に、うつ病治療としての精神療法と薬物療法の効果について評価することを目的とした。CENTRAL in The Cochrane Library、MEDLINE、EMBASEなどの電子データベースをソースとして2011年12月までに発行された論文（無作為化試験を適格）を検索した。参照リストも調べて著者と接触する機会も持った。主要アウトカムは、うつ病および血糖のコントロールであった。副次アウトカムは、糖尿病治療のアドヒアランス、糖尿病合併症の発症、全死因死亡、医療コスト、健康関連QOL（HRQoL）などであった。データ収集と解析は、2人の独立レビュワーにより行われた。全体の推定治療アウトカムの算出のため、ランダム効果モデルでのメタ解析が行われた。　主な結果は以下のとおり。・データベース検索により、3,963件の文献が同定された。そのうち、19試験、参加者計1,592例分のデータが解析に組み込まれた。【精神療法試験】・精神療法試験（8試験・被験者1,122例、治療期間3週～12ヵ月、治療開始後追跡期間0～6ヵ月）のレビューから、短期的（治療終了時など）・中期的（治療1～6ヵ月後など）・長期的（治療後6ヵ月超など）に、うつ病重症度の改善効果が認められた［8試験の標準化平均差の範囲（SMD）：－1.47～－0.14］。しかし試験間の不均一性が大きく、精神療法試験の結果に関するメタ解析は行われなかった。・通常ケアと比較して精神療法群は、短期的うつ病寛解率（OR：2.88、95％CI：1.58～5.25、p=0.0006、4試験・被験者647例）、中期的うつ病寛解率（同：2.49、1.44～4.32、p=0.001、2試験・296例）の上昇がみられた。・精神療法試験の血糖コントロールに関するエビデンスは、不均一で不確定であった。・QOLについては3試験で、通常ケアと比較して有意な改善は認められなかった。・糖尿病およびうつ病の薬物治療のコストおよびアドヒアランスについては、検討されていたのが1試験のみで、信頼できる結論を導き出すことはできなかった。・糖尿病合併症および全死因死亡は、精神療法試験では検討項目に含まれたものがなかった。【薬物療法試験】・一方、薬物療法試験（対プラセボ8試験・被験者377例、治療期間3週～6ヵ月、治療後追跡なし）からは、抗うつ薬の中等度の効果が、短期的うつ病重症度の改善に認められた（7試験・被験者306例のSMD：－0.61、95％CI：－0.94～－0.27、p＝0.0004／SSRIに関する5試験・241例は同－0.39、－0.64～－0.13、p＝0.003）。・短期的うつ病寛解率は、抗うつ薬治療の試験で上昇が認められた（OR：2.50、95％CI：1.21～5.15、p＝0.01、3試験・被験者136例）。・また短期間での血糖コントロールの改善がみられた［HbA1cの平均差（MD）：－0.4％、95％CI：－0.6～－0.1、p＝0.002、5試験・被験者238例］。・健康関連QOLおよびアドヒアランスは、検討されていたのが1試験のみであり、いずれの項目についても統計的有意差はみられなかった。・薬物療法試験では、中期および長期うつ病ならびに血糖コントロールのアウトカム、医療コスト、糖尿病合併症および全死因死亡について検討されていなかった。・異なる薬物療法を比較した試験間（3試験・被験者93例、治療期間12週、治療後追跡なし）の結果に有意差はみられなかった。ただし、フルオキセチン治療患者では、シタロプラム治療と比較して血糖コントロールの有意な改善がみられた（HbA1cのMD：－1.0％、95％CI：－1.9～－0.2、1試験・被験者40例）。関連医療ニュース ・うつ病に対するミルタザピンvs他の抗うつ薬 ・SSRIの短期治療、うつ症状改善に先立ち正常化する扁桃体機能 ・うつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」

　2001～2011年間のイラク戦争で死亡した米国軍人の剖検からアテローム性動脈硬化症の有病率を調べた結果（8.5％）から、朝鮮戦争（77％）およびベトナム戦争（45％）当時よりも減少が示唆されたことが、米国・Uniformed Services University of the Health SciencesのBryant J. Webber氏らによる調査の結果、示された。米国では朝鮮・ベトナム戦争時の剖検結果から、虚血性心疾患が発症する20、30年前から冠動脈のアテローム性動脈硬化症が進行している可能性が示唆され、以来、軍人のみならず小児や若者をターゲットとした健康政策が実行されてきたという。その成果がみられるとしながらも著者は、「年齢別、心血管リスク因子別にみると、さらなる改善の目標は残っている」と報告した。JAMA誌2012年12月26日号掲載より。2001～2011年のイラク戦争死亡軍人の剖検記録を解析　研究グループは、米国軍人の冠動脈および大動脈アテローム性動脈硬化症の最近の有病率を調べることを目的とした縦断研究を行った。2001年10月～2011年8月の間、イラク戦争に出征して戦闘または不慮の事故で死亡した米国軍人について、2012年1月に入手できた心血管剖検記録からアテローム性動脈硬化症の有病率を調べ、人口統計学的特性や病歴について解析した。冠動脈硬化症の重症度分類は、朝鮮・ベトナム戦争時の研究データとの整合性を図るためデータを解析する前に、軽度（脂肪線条のみ）、中等度（血管内腔10～49％の狭窄が1以上）、重症（血管内腔50％以上の狭窄が1以上）の指標によって評価した。　主要評価項目は、年齢、性、自己申告の人種/民族、教育程度、職業、所属部隊、階級、入隊時のBMI、ICD-9準拠診断の心血管リスク因子でみた冠動脈および大動脈アテローム性動脈硬化症の有病率とした。冠動脈硬化症有病率、高年齢や脂質異常症、高血圧、肥満症の人のほうが有意に上昇　解析に組み込まれた剖検数は3,832例だった。平均年齢は25.9歳（範囲：18～59歳）、98.3％が男性であった。　結果、あらゆる冠動脈硬化症の有病率は8.5％（95％信頼区間：7.6～9.4）だった。重症の冠動脈硬化症は2.3％（同：1.8～2.7）、中等度は4.7％（同：4.0～5.3）、軽度は1.5％（同：1.1～1.9）だった。上記について朝鮮戦争時（解析300例）は、77％、15％、27％、35％、ベトナム戦争時（同105例）は、45％、5％（中等度、軽度は報告なし）だった。　アテローム性動脈硬化症有病者の平均年齢（SD）は30.5（8.1）歳と、非有病者の25.3（5.6）歳と比べて有意に年齢が高かった（p＜0.001）。　また心血管リスク因子がなかった人の有病率は11.1％（95％信頼区間：10.1～12.1）であったが、脂質異常症を有していた人［有病率：50.0％（95％信頼区間：30.3～69.7）、年齢補正後有病率比：2.09（95％信頼区間：1.43～3.06）］、高血圧症を有していた人［同：43.6％（27.3～59.9）、1.88（1.34～2.65）］、肥満症の人［同：22.3（15.9～28.7）、1.47（1.10～1.96）］は有意に高かった。しかし、喫煙者のアテローム動脈硬化症の有病率は高くなかった［同：14.1％（8.0～20.2）、1.12（0.73～1.74）］。　著者は、「戦闘または不慮の事故で死亡した軍人の剖検において、アテローム硬化症の有病率は、年齢および心血管リスク因子による違いが明らかとなった」と結論し、軍人および民間人を問わずヘルスケアシステムによる幼少期から成人期までの継続した心血管リスク因子を減らす取り組みが求められるとまとめている。

第1回「素人独学漢方の世界へようこそ！」第2回「まずは体験！漢方的診療」第3回「キーワード　①漢方脳　②モデル」第4回「キーワード③方剤＝症候群」第5回「漢方理論の概観」第6回「桂枝湯から始める4段階独学法」 第1回「素人独学漢方の世界へようこそ！」先ずは、漢方診療の基本となる４つの用語を解説。「生薬」と「方剤」の違いは何？「証」って何？そして、漢方医学の歴史を知っておきましょう。実は、私たちが接する日本の漢方は、起源となる中国の漢方とは似て非なる発展を遂げてきたのです！第2回「まずは体験！漢方的診療」漢方診療の入口として、第一回は基本となる用語の解説と漢方医学の歴史を紹介。第二回では“西洋医学”的診療と“漢方”的診療のアプローチを比較。一体、どこが違うのか？先ずは、独学に必要な基本知識を身につけましょう！第3回「キーワード　①漢方脳　②モデル」漢方を独学しようとするとき、大きな壁として立ちはだかるのが、漢方特有の“曖昧”さ。西洋医学からかけ離れたこの世界に足を踏み入れる際、心にしっかりと留めておくべき３つのキーワードがあります。１つ目のキーワードは「漢方脳」。“分析的”思考の対極にある“感覚的”思考が、漢方の理解には欠かせません。そして、２つ目のキーワードは「モデル」。抽象化／簡略化をベースとするモデル診断＆治療を身につけて、漢方独学の壁を乗り越えましょう！第4回「キーワード　③方剤＝症候群」＜３つのキーワード＞と＜４段階独学法＞でマスターする守屋式漢方。今回は、３つ目のキーワード「方剤＝症候群」について解説します。漢方を理解する上で欠かせない概念的なキーワード「漢方脳」と「モデル」に対して、「方剤＝症候群」は実践的なコツをつかむためのキーワードです。例えば、桂枝湯が適応となる風邪の症状を“桂枝湯症候群”と名付けることで、桂枝湯にまつわる漢方理論を個別に学んでいきます。つまり、特定の“方剤”が有効な症状の集まりを“症候群”という枠でくくって、とらえどころのない漢方を少しずつマスターしていくのです。第5回｢漢方理論の概観｣“漢方理論”の把握に欠かせない６つのキーワードを網羅！①八綱（はっこう）→患者さんの症状を＜寒・熱＞＜表・裏＞など、二項分類で把握。②六病位（ろくびょうい）→疾患の進行度を６段階に分類。③気血水（きけつすい）→体内の循環バランスが崩れると疾病状態に。④五臓（ごぞう）→人体の機能を、５つの＜臓＞＝＜肝心脾肺腎＞に割り当てて解釈。⑤四診（ししん）→漢方流の問診・診察手技。⑥生薬・方剤（しょうやく・ほうざい）→漢方流の薬理学。これらの理論を念頭に、いよいよ実践に臨みましょう！第6回「桂枝湯から始める4段階独学法」“桂枝湯症候群”をサンプルとして、漢方流アプローチを具体的に紐解いていきましょう。患者さんに悪寒はありますか？関節痛は？咳は？熱は？舌苔は？・・・それらの有無で決まる分類の違いは何でしょうか？悪寒の有無は＜八綱＞の寒熱、関節痛や咳は＜八綱＞の表裏・・・等々、桂枝湯がもっとも効果的な症例を一つマスターするだけで、漢方理論の大枠がスラスラと頭に入ってきます！

糖尿病患者に対する冠動脈血行再建術選択に関しては、BARI studyの結果から冠動脈インターベンション（PCI）は冠動脈バイパス術（CABG）と比較すると糖尿病患者100人に対して5年間で15人、7年間で20人、10年間で22人死亡数が多いことが報告されているが、ランダム化試験のサブグループ解析結果でありエビデンスレベルはCであった。FREEDOM Trialは糖尿病管患者に対するDESを使用したPCIとCABGを比較した初のランダム化試験である。　冠血行再建術選択は、主として冠動脈狭窄病変の解剖学的条件に重点が置かれる傾向にあり、糖尿病合併の有無はその適応決定に影響しないという意見がある。実際に複雑病変（主幹部病変・3枝病変）を対象としたSYNTAX trialの結果では、4年の追跡期間でCABG群と比較してPCI群では死亡率、心筋梗塞発症率、再血行再建術率のすべてが高率であり、糖尿病の有無は予後に影響しなかった。　主幹部病変を含まない2枝病変のようなシンプルな冠動脈疾患の場合は、糖尿病合併の有無がPCIかCABGの選択に重要と思われる。Hlatkyらのメタ解析（主幹部病変を除外した2枝病変63％あるいは3枝病変37％）の結果で、糖尿病患者においてはPCIよりもCABGを選択する方が生命予後は良好であることが示されている。また、国内の多施設・大規模レジストリ研究であるCREDO-Kyoto研究でも、軽症冠動脈疾患（主幹部病変を除外した2枝病変49%または3枝病変51％）を対象とした場合、糖尿病患者ではPCIよりもCABGを選択した方が生命予後は良好であることが報告されている。さらに、糖尿病患者を対象としたBARI 2D試験では、積極的薬物治療下でも、CABGを施行することにより心筋梗塞発症率をさらに低下させることが示された。FREEDOM Trialの結果、追跡期間5年という短期間でもPCIはCABGと比較して死亡率、心筋梗塞発症率が高い結果となった。しかし、対象患者の80％以上が3枝病変であるので、「糖尿病・3枝病変ではCABGが有利［エビデンスレベルB］というのが冷静な解釈であると考える。Hlatkyらのメタ解析結果を超えるものではなく、今後糖尿病・シンプル病変におけるCABGの治療効果を評価するためのランダム化試験が必要である。

　1990～2010年の20年間の世界の障害生存年（years lived with disability：YLD）について、オーストラリア・School of Population HealthのTheo Vos氏らがGlobal Burden of Diseases Study 2010（GBD2010）の系統的解析を行い報告した。その結果、10万人当たりのYLD有病率は20年間でほぼ一定であったが、年齢に伴う着実な上昇が認められたという。背景には人口増加と平均年齢の上昇があった。またYLDの最も頻度の高い原因（メンタル問題、行動障害、筋骨格系障害など）の有病率は減少しておらず、著者は「各国のヘルスシステムは死亡率ではなく障害を有する人の増加について対処する必要があり、その上昇する負荷に対する効果的かつ可能な戦略が、世界中のヘルスシステムにとって優先すべきことだ」と提言した。Lancet誌2012年12月15/22/29日合併号掲載の報告。世界の289の疾患・外傷の1,160の後遺症について系統的な解析を実施　研究グループは、GBD2010のデータを基に、その291の疾患・外傷リストのうち、障害をもたらす289の疾患・外傷の1,160の後遺症について、有病率、発生率、軽快した割合、障害持続期間、超過死亡率について系統的解析を行った。データは、公表されている研究、報告症例、住民ベースがんレジストリ、その他疾患レジストリ、マタニティクリニック血清サーベイランス、退院データ、外来ケアデータ、世帯調査、その他サーベイおよびコホート研究から構成された。　YLDを、シミュレーション手法により共存症について補正し、年齢、性、国、年度レベルで算出した。主因は、メンタル問題、行動障害、筋骨格系障害、糖尿病や内分泌系疾患　解析の結果、2010年の全年齢統合の1,160の後遺症の世界的な有病率は、100万人当たり1例未満から35万例まで広範囲にわたった。有病率と健康損失をもたらす重症度との関連はわずかであった（相関係数：－0.37）。　2010年のあらゆるYLDの有病者は7億7,700万人で、1990年の5億8,300万人から増加していた。　YLDをもたらした主要な要因は、メンタル問題と行動障害、筋骨格系障害と糖尿病や内分泌系疾患であった。　YLDの主要な特異的要因は、1990年と2010年でほぼ同様であり、腰痛、大うつ病、鉄欠乏性貧血、頸痛、COPD、不安障害、偏頭痛、糖尿病、転倒であった。　年齢別YLD有病率は、全地域で年齢に伴う上昇がみられたが、1990年から2010年にかけてわずかだが減少していた。　10万人当たりのYLD有病率は20年間でほぼ一定であった。　YLDの主要な要因の地域別パターンは、早期死亡による生命損失年（YLL）とよく似ていた。サハラ以南のアフリカでは、熱帯病、HIV/AIDS、結核、マラリア、貧血がYLDの重大な要因であった。

　近年、臨床および前臨床研究から、GABA受容体作動性神経ステロイドの量的変動と気分障害の病態との関連性が明らかになりつつある。イタリア・カリアリ大学のMauro Giovanni Carta氏らは、これまでに報告された基礎的ならびに臨床的研究をレビューし、神経ステロイド量の減少が気分障害の悪化に関連しており、神経ステロイド量の是正／増加が気分安定化につながる可能性を示唆した。Behavioral and Brain Functions誌オンライン版2012年12月19日号の掲載報告。　神経ステロイドは脳内で合成され、脳の興奮性を調節しているが、この神経ステロイドが鎮静作用、麻酔作用、抗痙攣作用を有し、さらに気分に影響を及ぼすというエビデンスが蓄積されつつある。一般に、神経ステロイドはプレグナン系（アロプレグナノロン、アロテトラヒドロデオキシコルチコステロン）、アンドロスタン系（アンドロスタンジオール、エチオコラノン）、サルフェート系（プレグネノロンサルフェート、デヒドロエピアンドロステロンサルフェート）などに分類されるが、とくにアロプレグナノロン、アロテトラヒドロデオキシコルチコステロンなどのプロゲステロン誘導体が気分障害の病態に関与し、気分安定化に重要な役割を果たしている可能性が示唆されている。　　著者は、これらは、以下の主な知見によって支持されるとした。・双極性障害の気分安定化への有効性が示されているクロザピンおよびオランザピンは、ラットの海馬、大脳皮質および血清中のプレグネノロンレベルを上昇させる。・リチウム投与マウスでは、非投与マウス（コントロール）に比べ血中アロプレグナノロン、プレグネノロンレベルの上昇が認められる。・双極性障害の女性では、概して月経周期に関連して症状の悪化がみられる。出産直後はプロゲステロン誘導体レベルの低下が認められ、それに伴って気分障害が発症または再発しやすい。・一方、双極性障害の改善を認めた女性では、月経前の期間に健常人または大うつ病性障害の女性に比べて血漿アロプレグナノロン濃度の上昇が認められる。・うつ病エピソードの期間、血中アロプレグナノロンレベルは低い。・フルオキセチンは、うつ病患者における神経ステロイドレベルを正常化する傾向にある。・以上の結果、「多くの抗痙攣薬が双極性障害に対して有効である、あるいは神経ステロイドに抗痙攣作用がみられるという事実と矛盾しない」とした上で、「神経活性ステロイドの作用に関するさらなる探究は、気分障害、とくに双極性障害の病因および治療の研究において、新分野の開拓につながりうる」としている。関連医療ニュース ・夢遊病にビペリデンは有望！？ ・オキシトシン鼻腔内投与は、統合失調症患者の症状を改善 ・南に住んでる日本人では発揚気質が増強される可能性あり

　オランダ・VU University Medical CentreのMarije K Bomers氏らは、イヌの優れた嗅覚を、便検体および入院患者のクロストリジウム・ディフィシル（C difficile）感染症の検出に活用できることを実証するための試験（principle study）を行った。その結果、感度・特異度ともに高く（便検体では100％）、検出が可能であることが示されたという。BMJ誌2012年12月22日号（オンライン版2012年12月13日号）掲載「クリスマス特集」より。イヌに嗅ぎ分けを訓練し、便検体および300人の患者で検証　研究は、ケースコントロール研究デザインの手法を用いて、オランダの2つの教育病院で行われた。　2歳のビーグル犬にC difficileを嗅ぎ分ける訓練を2ヵ月間行った後、2つの診断精度を検証する試験を行った。　1つは便検体を嗅ぎ分ける試験で、陽性検体50例と陰性検体50例を用いて行われた。C difficileの匂いを正確に嗅ぎ分けられるかを調べるため、それぞれの検体は異なる材質に貼付し環境や濃度を変えて繰り返し（10回）ビーグル犬に提示された。　もう1つは、300人の患者を嗅ぎ分ける試験だった。患者は30人がC difficile感染症群、270人が対照群で、トレーナー（患者の感染状態を知らされていない）がビーグル犬を病室に導いて行われた。各病室には、10人の患者（1人が感染症者、9人が対照群）がおり、ビーグル犬は、感染者を見つけたらその場に座るか伏せをするように訓練されていた。　主要評価項目は、便検体および患者対象の試験におけるC difficile検出の感度と特異度であった。検出の感度と特異度、便検体は100％・100％、患者は83％・98％　結果、便検体の試験では、感度、特異度ともに100％（95％信頼区間：91～100）であった。　患者検出試験では、感染者については30人中25人（感度83％、95％信頼区間：65～94）を正しく嗅ぎ分け、対照群については270人中265人（特異度98％、95％信頼区間：95～99）を正しく嗅ぎ分けた。　C difficile感染症は、早期かつ迅速に同定し十分な隔離と治療を開始することが感染の拡大を防ぐために重要となる。しかし先行研究によると、症状発現から治療開始までに平均3～8日を要していると報告されていた。本研究の結果を受けて著者は、「イヌがC difficile感染症を検出できるよう訓練することは可能であり、病棟スクリーニングに活用できる可能性がある。そのようなスクリーニングは、よくある診断の遅れを回避し、C difficile感染症のコントロールおよび拡大防止に役立つ可能性がある」とまとめている。