暦年齢は心血管疾患のリスクとなるが、内皮障害など生物学的年齢と関係するバイオマーカーが探索されてきた。その候補のひとつ、テロメア長が組織の種類により異なり加齢で短縮すること、組織により短縮速度が異なること、テロメア長に個人差が大きいことを2002年に田久保らは報告した。　一方、WOSCOPS試験が、白血球のテロメア長が冠動脈疾患の予測因子になることを2007年のLancetに報告したことから、白血球のテロメア長が注目を集めるようになった。　テロメア長は有力な老化のマーカーのひとつではあるが、論文により試験デザインの差、測定方法、交絡因子の処理、統計手法、有疾患患者のコホートか一般人のコホートかなどの違いがあり、さらに、個人差が大きいこともあって、これまで心血管疾患との関連におけるエビデンスには相反する結果が報告されていた。　本論文は、白血球テロメア長が従来血管リスク因子とは独立した冠動脈疾患のリスク因子であり、テロメア長が短いと冠動脈疾患との関連が強いことをシステマティックレビューとメタ解析により示した。しかし、脳血管疾患と確実な関連性は得られなかった。　そもそもテロメアは、染色体の末端に単純な塩基配列の繰り返しとして存在し、一定の長さを維持することで、染色体内の遺伝子の恒常性の維持に関与する。体細胞においてテロメアは増殖のたびに長さを短縮し、生存するための限界の長さにまで短縮すると分裂限界に至り細胞死を迎える。または、老化細胞となり細胞増殖が停止する。　一方、無限の細胞分裂を必要とする生殖細胞や血液幹細胞にはテロメアを伸長させる逆転写酵素の1種であるテロメレースが存在し、テロメアの進展、維持が図られている。　冠動脈疾患と白血球テロメア長との関係については、老化細胞がプラークにたまり、炎症や内皮障害を惹起するとか、平滑筋の分裂ができなくなってfibrous capが薄くなるといった仮説が出されている。これらが事実ならば、将来テロメレースを局所導入することで治療が可能になるかもしれない。　すでに2010年には、テロメア長を測る企業が設立されている。がんにおけるテロメア長測定の意義は確立していない。しかし、加齢に加え、糖尿病合併や酸化ストレスを増強するリスク因子の集積によりテロメア長はより短縮すること、冠動脈疾患患者の子孫の生来のテロメア長はすでに短縮していることが報告されている。生まれた時のテロメア長を測って生物学的年齢が高ければ、生活習慣に介入して冠動脈疾患を予防するといった使い方が今後できるかもしれない。

Q4循環器内科に紹介すべき不整脈を教えてほしいのですが…。消化器内科、呼吸器内科、神経内科など他の専門科に紹介する感覚で臨みましょう。自分も迷う非専門医から専門医への紹介、私も迷うことが多いのが実際です。「軽症そうだけど、紹介して大丈夫だろうか」、「的外れではないだろうか」、「これまで見逃してしまっていたようだが、いまさら大丈夫だろうか」、そんなことを考えながら紹介すべきかどうか迷っています。で、結局のところ、「専門でもない自分が、どれだけ迷っても仕方がない」と開き直って紹介している有様です。見当はずれのことも多いのですが、紹介先から「迷惑だ」とは聞きません。3つの選択枝循環器内科への紹介もそれと同じでいいのではないでしょうか。医療の基本は、1）放置する2）自分で様子観察する3）人（専門家）に任せるという3つの選択肢のうち、どれか1つを選ぶことです。この選択に迷うようであったら、とりあえず専門家に判断だけでもしてもらったほうが楽でしょう。患者さんサイドに立ってもメリットはたくさんあるはずです。重篤な病気であればもちろんのこと、そうでなくても、担当医がわざわざ診療情報書を書いてくれた（あるいは自分のために専門病院にまで電話してくれた）という感謝、そして専門医からの説明で得られる安心感等々です。自信があるかないかがすべてなので、不整脈別に紹介すべきかどうかを語るのは難しく、その不整脈に自信がなければ紹介してしまうというのが回答になりそうです。あえていえば、症状のない心房期外収縮、心室期外収縮、II度Wenckebach型房室ブロック、洞性不整脈は、自信をもって放置してよい不整脈にあたり、それ以外は紹介しておくというのが非専門家として合理的な医療かもしれません。Q5発作性心房細動はすべてのケースで抗不整脈薬を投与するのでしょうか？いいえ、発作性心房細動患者のすべてに抗不整脈投与は行いません。患者はさまざま一口に発作性心房細動といっても、患者はさまざまです。まったく症状のない患者や症状はあるけれども軽度で気にならないという患者もいれば、発作になると日常生活や仕事がまったく何もできなくなるという症状のひどい患者もいます。症状がある患者でも、その発作の頻度はさまざまです。年に1回という患者から、毎週生じるという患者まで、その多様性は先生方も経験済みのことでしょう。多様な患者すべてに対して、1つの医療を当てはめてしまうことには無理があります。そもそも効果判定はどうする？そして、抗不整脈薬をもし投与するなら、あらかじめその薬が効いたかどうかをどのようにして判断するのか決めておかねばなりません。効いていない薬を一生飲み続けるほど無駄なことはないからです。このあたりは、高血圧や糖尿病に対する薬とは大きく異なります。これらの薬は血圧や血糖で効いているかどうかを判断できるからです。では、抗不整脈薬はどうでしょう。たまたま記録する心電図だけで判断するのは難しく、これは24時間心電図にも当てはまります。では残るものといえば……それは症状にほかなりません。抗不整脈薬は症状を軽減するのが目的つまり、症状の乏しい患者に抗不整脈薬を投与したとしても、効いているのかいないのかさえわからない……これが出発点です。だから、症状があり、薬が効いているかどうかがわかる患者に投与するしかありません。さらに、発作頻度がきわめて低い（たとえば半年に1回）患者に薬を毎日服薬させることにも無駄が多いということもわかるでしょう。このような場合は、投薬するにしてもpill-in-the-pocket、つまり頓服で対処するのが合理的です。では、症状のあまりない患者の心房細動はただただ慢性化してしまうのを放置することになるのではないか…と不安に思うかもしれません。それは、また別の機会に述べたいと思いますが、抗不整脈薬にはその役割は与えられていないと思うのです。Q6心房細動の心拍数調節の目標とは？この目的、わかっているようで、私には正直なところ悩むことも多いのです。心房細動の心拍数に関する原則そもそも心房細動の心拍数が高いと何が悪いのでしょう。頻脈性心房細動といえば「心不全」ですね。では、低ければよいのでしょうか。いやいや、たとえば心拍数40/分のように低すぎてもいけないでしょう。この場合も、徐脈性「心不全」を起こしてしまいます。心拍数と心不全発症率の関係はU字状の関係にあり、このことから心房細動心拍数の原則は「高すぎず、低すぎず」になりそうです。心不全以外に知っておくべき原則はあるでしょうか。症状がこれにあたるでしょう。心不全発症率…患者によってさまざまさて、症状は患者個別に対応するとして、心不全予防にはどれくらいの心拍数が望ましいのでしょうか。困ったことに、U字の関係にあるのはよしとしても、U字の底にあたる心拍数がまったくわからないのです。昔は洞調律と同じぐらい（60～80/分）だろうと考えていたのですが、RACE II試験ではそれほど厳格でなくてよいということが判明してしまいました。私自身は現在、90/分台前半までは、心不全予防になっていると考えることにしていますが、その根拠は残念ながらありません。もちろん、心不全は心房細動心拍数だけで決まるものでないので、患者それぞれの心機能によっても、あるべき心拍数はきっと異なるのでしょう。心拍数をどうやって測る？現場では、それ以前に迷うことがあります。12誘導心電図で心房細動を見るとRR時間が揺れているという当たり前のことなのですが……。どこを測るのが心拍数を把握するには適切なのでしょう。今では、自分で測るのがもっともあてにならないと考えて、コンピューター計測値をみていますが、ときどきその心拍数と心電図の見た目がそぐわないときもあるのです（なぜだかわかりませんが）。そう、「心房細動の心拍数」という出発点が、私にはまだ疑問です。回答になっていなくてすみません。

解説200床未満の病院の事例である。静脈採血料がB事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）を理由に査定となった。診療報酬点数表を確認してみる。事例では、血液検査と採血料のみを考えるのではなくB001の3の「悪性腫瘍特異物質治療管理料」を合わせて考えることが、ポイントである。同管理料の算定要件には、悪性腫瘍であるとすでに確定診断がされた患者に対して腫瘍マーカー検査を行い、当該検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に算定するとある。また、当該腫瘍マーカーの検査に要する費用は、同管理料の所定点数に含まれるとある。この所定点数に含まれる費用には、「当該腫瘍マーカーに対する検査判断料および検査用血液採取のための静脈採血料が含まれる」と集団指導などで説明されている。したがって、1日につき1回の算定とされている静脈採血料は、同管理料で算定済みと解釈され、同一日に行った他の検査に対する静脈採血料は算定できないことを理由に、査定されたものである。

解説200床未満の病院の事例である。6ヵ月前の右肘関節骨折のフォローで、X線単純撮影診断を行っていた。比較するために健側のX線撮影も同時に行い、別途に算定したところ、C査定（医学的理由による不適当：適用外）となった。診療報酬点数表の留意事項には、「耳・肘・膝などの対称器官または対称部位の健側を患側の対照として撮影する場合における撮影料、診断料については、同一部位の同時撮影を行った場合と同じく一連と取扱う」とある。したがって、レセプトに記載された“健側比較”というコメントと、病名が右肘のみであることを理由に、左肘の撮影は患側である右肘の撮影に対照する健側の撮影として一連の算定に変更されたのである。もしも、事例のレセプトに“健側比較”のコメントが無く、右肘とは別に左肘に対する傷病名の記載があれば一連と取扱われず、左右別々にX線撮影を算定することができる。ただし、カルテから診断経過と診断名が確認できていることが必須である。

　日本の認知症高齢者に対する向精神薬の使用状況を、医療経済研究機構の奥村 泰之氏らが調査した。その結果、いくつかの国では、認知症高齢者への抗精神病薬使用に対し、安全上の警告が出されているにもかかわらず、日本では適応外の抗精神病薬使用がわずかではあるが増加していた。International psychogeriatrics誌オンライン版2014年9月12日号（2014年11月5日訂正公開）の報告。　2002～2010年の社会医療診療行為別調査（SMCA-PHI、毎年6月審査分の全国代表断面調査）データを利用した。コリンエステラーゼ阻害薬が処方された65歳以上の外来患者1万5,591例における調査月の向精神薬使用を調査した。　主な結果は以下のとおり。・2008～2010年における、認知症高齢者に対する向精神薬は、鎮静薬・睡眠薬（27.3％）、抗精神病薬（21.3％）、抗うつ薬（11.4％）、気分安定薬（2.8％）であった。・2002～2004年と2008～2010年を比較すると、第二世代抗精神病薬の使用が、4.9％から11.2％に増加し、第一世代抗精神病薬の使用は、17.4％から12.1％に減少していた。・全体の抗精神病薬使用の普及率で調整後、抗精神病薬の使用は1.1倍増加していた。・クエチアピンが4.8倍増加、リスペリドンが1.8倍増加していた一方で、ハロペリドールは2.3倍減少した。　本結果を踏まえ著者らは、「認知症に伴う重篤な興奮、攻撃性、精神症状に対する抗精神病薬の有効性について、緊急に評価する必要があることが示された。さらに、抗精神病薬全体の使用を減少させるために、心理社会的介入および抗精神病薬の離脱戦略が必要である」とまとめている。関連医療ニュース 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット 認知症への新規抗精神病薬、有害事象のモニタリングが不十分 脳血管性認知症患者に非定型抗精神病薬を使用すべきか  担当者へのご意見箱はこちら

　急性冠症候群に対する新たなLp-PLA2阻害薬ダラプラジブ（darapladib）について、プラセボと比較した長期有効性の結果が報告された。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のMichelle L. O’Donoghue氏らによる第III相多施設共同の無作為化二重盲検プラセボ対照試験SOLID-TIMI 52の結果で、3年時の主要冠動脈イベントの発生リスクは、プラセボと有意な差は示されなかった。Lp-PLA2は、炎症を介したアテローム発生に関与する酵素で、ダラプラジブはLp-PLA2を選択的に阻害する経口薬として開発が進められてきた。JAMA誌2014年9月10日号掲載の報告より。1万3,026例を対象にダラプラジブ群vs. プラセボ群　試験は、2009年12月7日～2011年10月28日に、36ヵ国868施設で、ACS（ST非上昇型またはST上昇型の心筋梗塞）を発症した入院30日以内の患者1万3,026例を対象に行われた。　被験者は、ガイドライン推奨治療に追加して、1日1回のダラプラジブ（160mg）またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。追跡期間は2009年12月7日～2013年12月6日で、中央値2.5年だった。　主要エンドポイント（主要冠動脈イベント）は、冠動脈性心疾患（CHD）死、心筋梗塞または心筋虚血による緊急冠血行再建術の複合とし、Kaplan-Meier法にて3年時の累積発生率を評価した。3年時の主要冠動脈イベントの発生、ハザード比1.00　結果、3年時の主要冠動脈イベント発生は、ダラプラジブ群903例（16.3％）、プラセボ群910例（15.6％）だった（ハザード比[HR]：1.00、95％信頼区間[CI]：0.91～1.09、p＝0.93）。　心血管死亡・心筋梗塞または脳卒中の複合発生率は、それぞれ824例（15.0％）、838例（15.0％）だった（同：0.99、0.90～1.09、p＝0.78）。　主要エンドポイントの各エンドポイント、その他副次エンドポイント、また全死因死亡（ダラプラジブ群371例・7.3％vs. プラセボ群395例・7.1％、HR：0.94、95％CI：0.82～1.08、p＝0.40）についても、両群間の違いはみられなかった。　なお、ダラプラジブ群のほうがプラセボ群よりも、臭いに対する懸念（11.5％対2.5％）、下痢（10.6％対5.6％）の報告例が多い傾向がみられた。

　喘息コントロールについて経口ステロイド薬を必要とする重症患者に対して、新たな抗IL-5抗体薬メポリズマブは、有意に経口ステロイド薬の服用を節減し、急性増悪の低下および喘息症状を改善したことが、オランダ・アムステルダム大学のElisabeth H. Bel氏らによる無作為化二重盲検試験の結果、報告された。メポリズマブについてはこれまでに、重症の好酸球性喘息患者において、急性増悪を低下したことは示されていた。NEJM誌オンライン版2014年9月8日号掲載の報告より。重症の好酸球性喘息患者135例を対象に経口ステロイド薬併用の低減効果を検討　研究グループが行ったのは、多施設共同無作為化プラセボ対照の二重盲検並行比較にデザインした第IV相試験であった。　重症の好酸球性喘息患者135例を無作為に、メポリズマブ（100mg用量）またはプラセボを投与群に割り付け、4週ごとに20週間皮下注にて投与し、ステロイドの節減効果について比較検討した。　主要アウトカムは、ステロイド用量低下の程度で、90～100％減少、75～90％未満減少、50～75％未満減少、0～50％未満減少、または減少せず、喘息コントロール不良で評価した。評価は、20～24週間または治療中止時に行った。　そのほかに、急性増悪、喘息コントロール、安全性の割合についても評価した。ステロイド用量低下の可能性はプラセボの2.39倍　結果、ステロイド用量低下の可能性は、メポリズマブ群がプラセボ群よりも、有意に2.39倍（95％信頼区間[CI]：1.25～4.56、p＝0.008）高かった。　ベースライン時からの割合の減少中央値は、プラセボ群は減少なしであったのに対し、メポリズマブ群は50％（95％CI：20.0～75.0％）であった（p＝0.007）。　ステロイド用量が減少したメポリズマブ群の患者について、プラセボ群と比較して、急性増悪の年間発生率は32％減少（1.44対2.12、p＝0.04）、喘息症状（喘息コントロール質問票5[ACQ 5]で評価、臨床的に意味のある差は最小で0.5ポイント）に関しては0.52ポイントの減少（p＝0.004）であった。　安全性プロファイルは、メポリズマブとプラセボで同等だった。

　米国・ミネソタ大学のErin M. Warshaw氏らは、2007～2010年の北米における接触皮膚炎のデータを分析し、ボディピアスと金属アレルギー性の接触皮膚炎について調べた。結果、ニッケルアレルギーの有病率は女性が男性よりも高率だったが、男性のほうがピアスとの関連が有意に強く用量依存的に増大することなどを報告した。Dermatitis誌2014年9・10月号の掲載報告。　検討は、ピアスとパッチテストで調べた金属（ニッケル、コバルト、クロミウム）への感受との関連を調べることを目的とした。　対象は、2007～2010年の北米接触皮膚炎グループにより検査を受けた9,334例であった。　主な結果は以下のとおり。・1個以上のピアスとの関連において、ニッケルに対する感受性が統計的に有意であった（リスク比[RR]：2.52、95％信頼区間[CI]：2.26～2.81、p＜0.0001）。・ニッケルアレルギーの割合は、ピアスの数が多いほど高率であった（ピアス1個で16％、5個以上で32％）。・ニッケルアレルギーの有病率は、女性（23.2％）が男性（7.1％）よりも高率だった。・一方で、ピアスとの関連では、男性（RR：2.38、95％CI：1.72～3.30、p＜0.0001）のほうが、女性（同：1.30、1.13～1.49、p＝0.0002）よりも強かった。・粗分析の結果、コバルトに対する感受性は統計的に有意であったが（RR：1.63、95％CI：1.40～1.91、p＜0.0001）、層別化解析の結果、同関連はニッケルが交絡因子であることが示唆された。・ニッケルアレルギーで補正後、ピアスとコバルトの関連を示すリスク比は0.78で、有意ではなかった。・クロミウムへの感受性は、ピアスと逆相関を示した（RR：0.60、95％CI：0.48～0.75、p＜0.0001）。

　脳梗塞症例のうち20～40％は、適切な診断評価を行っても原因が不明とされ、これをCryptogenic stroke（原因不明の脳梗塞）という。心房細動による心原性脳梗塞は再発の頻度が高く、しかも重篤な症状を残すことが多い。初回脳梗塞発作時に適切に心房細動と診断し適切な抗血栓療法を行えば、患者の予後を改善する可能性がある。しかし発作性心房細動症例では脳梗塞発症時に洞調律に戻っていると、その診断に苦慮することがある。　本研究は55歳以上で心房細動と診断されたことがない、6ヵ月以内に原因不明の脳梗塞、一過性脳虚血発作を起こした症例を対象に、24時間ホルター心電図検査を施行する群（コントロール群）と30日間のループ式イベントレコーダーを施行する群（インターベンション群）に無作為に割り付け、30秒以上持続する心房細動の有無を比較した（EMBRACE試験1)）。このイベントレコーダーは着用型で胸部に乾燥型の電極付きのベルトを巻き付け、イベント発生時最長2.5分の心電図を記録するものである。結果的に90日以内に30秒以上の心房細動はインターベンション群で280人中45人（16.1％）、コントロール群で277人中9人（3.2％）で検出（p＜0.001）。2.5分以上持続する心房細動に関してはインターベンション群で284人中28人（9.9％）、コントロール群で277人中7人（2.5％）で検出された（p＜0.001）。経口抗凝固薬による治療はインターベンション群で280人中52人（18.6％）、コントロール群で279人中31人（11.1％）に行われ、インターベンション群で有意に多かった。　New England Journal誌の同号には同じように原因不明の脳梗塞症例を対象にした植込み式ループレコーダーとホルター心電図による半年間の心房細動検出率を比較した研究（Crystal AF試験）が掲載されている2)。結果はループレコーダー群で221人中19人（8.9％）、ホルター群で220人中3人（1.4％）と有意にループレコーダー群で高かった。数値的にはCrystal AF試験の植込み型ループレコーダーよりも、EMBRACE試験で使用された着用型レコーダーのほうが心房細動の検出率が高い。これはEMBRACE試験の対象患者が72.5±8.5歳で、Crystal AF試験の対象患者の61.6±11.4歳より高齢であるということに主として起因するが、着用型レコーダーの実用性も十分に示されたと考えてよいだろう。　この研究は短時間の心房細動と脳梗塞の発症との因果関係を明らかにしたわけではなく、また結果的に抗凝固薬の使用が患者の予後改善に結び付くのかという点も明らかではない。ただし3ヵ月間の長期的なモニタリングは、原因不明の脳梗塞患者の潜在的な心房細動の診断に有用であることは明確に示された。今後の原因不明の脳梗塞患者のマネジメントに一石を投じる研究である。

気管支喘息の治療においてヒト化モノクローナル抗体といえば、IgEをターゲットにしたオマリズマブ（商品名：ゾレア）が知られており、とくにステップ4の気管支喘息患者においては私も使用することがある。決して切れ味がよいとは思っていないが、いくばくかの効果が出る患者もいる。　インターロイキンをターゲットとした喘息治療は数多く報告されているが、その中でもインターロイキン-4に対するヒト化モノクローナル抗体であるデュピルマブ1)、インターロイキン-5に対するヒト化モノクローナル抗体であるメポリズマブ2)の治療効果がとくに期待されている。　今回は、そのうちのメポリズマブのプラセボ対照比較試験である。適格基準は、持続的な好酸球炎症による繰り返す喘息発作を有する患者で、高用量の吸入ステロイド薬でもコントロールが困難なケースである。すなわち、実臨床において「コントロールしにくい」と感じる、われわれが最も治療に難渋するケースを想定している。　この試験の結果で特筆すべきは、増悪の頻度がほとんど半減している点である。また、同号に掲載されたもう1つのメポリズマブの研究においても経口ステロイドの減量効果が認められており3)、今後の重症気管支喘息患者の治療選択肢が広がるだけでなく、経口ステロイドを使いにくい患者群での喘息コントロールに有効な選択肢になりえよう。　治療選択肢の限られた重症患者において、細胞内シグナル伝達系や転写因子に対する分子標的治療薬のさらなる報告を個人的に期待している。ただ、実現したとしても、抗体医薬品の高い薬価が患者にとって大きなハードルになることは否めない。

第12回：胆石のマネージメント～無症状の対応から、胆石発作や急性胆嚢炎を起こした場合の対処まで～監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 胆石は、腹部エコーを行ったら偶然見つかった、ということが日常診療では多いと思います。日本でも剖検による胆石保有率が2.4%1) と決して少なくありません。ここで、無症状の胆石への対応、胆石発作や急性胆嚢炎を起こした場合の対処を復習したいと思います。 以下、American Family Physician　2014年5月15日号2) より1.はじめに胆石は、消化器疾患の中でも最も多い疾患の1つである。胆石のリスクとして、糖尿病、肥満、女性、ホルモン製剤、避妊薬の内服がある。ほとんどの患者では無症状に経過し、超音波検査などで偶然見つかることが多い。偶然見つかった胆石患者のほとんどは、今後症状が出現する可能性は少ないが、一度症状が起きると胆石発作が繰り返される。2.症状、徴候胆石発作は、右上腹部の急性の疼痛として表現される。変動なく突然発症し、1時間でピークを迎える。90％が10年以内に再発をする。急性胆嚢炎の身体所見は何と言ってもMurphy sign（右季肋部を押さえると吸気時に痛くて呼吸が止まる）が重要である。3.診断腹部エコーがまず勧められる。胆石の診断において 感度が98％、特異度が95％である。MRCPは、エコーで描出できなかった場合に次に推奨される。胆石がある患者の6～12％に胆管結石があり、それらは膵炎や胆管炎のリスクになるので注意が必要である。MRCPとERCPは同等の診断精度を持つ。ただし、ERCPのほうが侵襲的で出血、膵炎、胆管炎が4～10％で生じる。4.治療胆石溶解剤の内服は、無症状の胆石に対する疼痛予防としては効果がない。手術の有無については、通常の無症状の胆石は経過観察をするが、例外として磁器様胆嚢（胆嚢がんのリスクあり）、溶血性貧血、3cm以上の胆石では手術を考慮する。胆石発作および胆嚢炎で手術を選択した場合は、ほとんどの症例で腹腔鏡下胆嚢摘出術が薦められる。ただし、経過観察も1つの選択肢となりうる。ある研究によると症状のある胆石に対しては35％に手術が必要で、平均5.6年手術を延長することができたとする報告がある。腹腔鏡下から開腹術に移行する可能性は、非炎症性であれば2～15％、胆嚢炎であると6～35％である3) 。待機的に行われた胆嚢摘出術であれば、予防的な抗菌薬の投与は不要である。ただし、ハイリスク（60歳以上、糖尿病を抱えるなど）であれば、予防投与により感染のリスクを軽減できるかもしれない。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） 山口和哉ほか. 日臨外医会誌 1997; 58): 1986-1992. 2） Abraham S, et al. Am Fam Physician. 2014;89:795-802. 3） Sherwinter DA, et al. Laparoscopic cholecystectomy. Medscape.

　経皮的冠血行再建術に用いる薬剤溶出ステントについて、新型の極薄タイプの生分解性ポリマー・シロリムス溶出ステントの安全性、有効性の試験結果が報告された。スイス・ベルン大学病院のThomas Pilgrim氏らによる、耐久性ポリマー・エベロリムス溶出ステントとの比較で検討した無作為化単盲検非劣性試験BIOSCIENCEで、12ヵ月時点の安全性・有効性複合アウトカムは非劣性であることが示された。試験集団は、除外基準最小で、2剤併用抗血小板療法のアドヒアランスが高い（80％超）患者集団であった。また事前規定のサブグループ解析で、ST上昇型心筋梗塞患者における顕著な有益性がみられたが、著者はその点についてはさらなる検討が必要であるとしている。Lancet誌オンライン版2014年9月1日号掲載の報告より。12ヵ月時点の標的病変不全を評価　検討は2012年2月24日～2013年5月22日にスイスの9施設にて、18歳以上の慢性安定冠動脈疾患または急性冠症候群の患者を対象に行われた。被験者は1対1の割合で、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を新型の生分解性ポリマー・シロリムス溶出ステントまたは耐久性ポリマー・エベロリムス溶出ステントで受ける群に割り付けられた。試験に用いられた新型ステントは、「ORSIRO」（スイス、バイオトロニック社製）で、コバルトクロム合金製のストラット厚60μmという特徴を有する。　無作為化は、中央Webベースシステムで行われ、ST上昇型心筋梗塞の有無で層別化もされた。割り付けについて患者とアウトカム評価者には知らされなかったが、治療担当医にはマスキングはされなかった。　主要エンドポイントは、12ヵ月時点の標的病変不全で、心臓死・標的血管心筋梗塞・標的病変血行再建の複合とした。非劣性のマージンは3.5％と定義し、intention to treat分析にて評価した。ST上昇型心筋梗塞患者では有意なアウトカム改善　2,119例（治療病変3,139個）の患者が無作為に、生分解性ポリマー・シロリムス溶出ステント（1,063例、1,594病変）または耐久性ポリマー・エベロリムス溶出ステント（1,056例、1,545病変）に割り付けられた。ST上昇型心筋梗塞患者は407例（19％）であった（各群211例、196例）。　結果、12ヵ月時点の標的病変不全発生について、シロリムス溶出ステント群（69例、6.5％）は、エベロリムス溶出ステント群（70例、6.6％）に非劣性であることが示された（絶対リスク差：－0.14％、95％信頼区間[CI]上限値：1.97％、非劣性のp＜0.0004）。　確認されたステント血栓の発生率については、有意差はみられなかった（9例[0.9％]対4例[0.4％]、発生率比[RR]：2.26、95％CI：0.70～7.33、p＝0.16）。　事前規定の主要エンドポイントの層別化解析で、ST上昇型心筋梗塞患者のサブグループにおいて、シロリムス溶出ステント群はエベロリムス溶出ステント群よりもアウトカムの改善が認められた（7例[3.3％]対17例[8.7％]、RR：0.38、95％CI：0.16～0.91、p＝0.024、相互作用のp＝0.014）。

　米国・スタンフォード大学のShanil Ebrahim氏らは、「無作為化臨床試験（RCT）のデータを再解析することは、科学界が既報の試験結果の妥当性を評価するのに役立つ可能性がある」として、RCTデータの再解析報告の現状について調べた。オリジナル試験との方法論などの違いを特徴づける検討を行った結果、現在までに発表されたRCTの再解析報告はわずかで、完全に独立した著者により実行されたものはほとんどなかった。また再解析報告のうち35％が、オリジナル試験論文と比べて、治療すべき患者のタイプや数について異なる結論がみられたという。JAMA誌2014年9月10日号掲載の報告より。オリジナル試験論文との違いを調査　研究グループは、RCTデータの再解析報告を特定し、オリジナル試験との方法論およびその他の違いを明らかにすること、再解析を行った著者の独立性を評価し、オリジナル論文と治療すべき患者のタイプや数について結論が変わっていないかどうかを調べた。　2014年3月9日時点でMEDLINEにて論文を検索。論文のスクリーニングとデータの抽出は4名の研究者が独立して行った。　主要評価項目は、治療効果の方向性および大きさ、統計的有意性、治療すべき患者のタイプまたは数についての結論についての変化だった。35％で、オリジナル試験論文と結論が変化　検索により、発表論文36件、再解析報告適格37件を特定した。そのうち、まったく異なる研究者により行われた再解析は5件。内訳は、公的データに基づくものが2件、求めに応じて提供されたデータに基づくものが2件、残り1件はデータの入手元が不明であった。　再解析の大半は、統計または分析アプローチ法が異なり（18件）、アウトカムの定義または測定が異なっていた（12件）。　方向性が変化していた再解析は4件、治療効果の大きさが変化していたのは2件であった。一方で、4件が所見の統計的有意性の変化に至っていた。　オリジナル論文と結論が異なっていたのは13件（35％）であった。3件（8％）は、治療すべき患者が変わっており、治療すべき患者が少なくなっていたのは1件（3％）、治療すべき患者が多くなっていたのは9件（24％）であった。

　順天堂大学の八田 耕太郎氏ら精神科救急医療機関の多施設共同研究グループ（JAST study group）は、統合失調症の急性期患者でリスペリドンまたはオランザピンの早期治療反応不良（ENR）例について、それぞれへの切り替えvs. 追加併用の検討を行った。結果、リスペリドンENR患者でオランザピンへの切り替えは、オランザピン追加併用よりもわずかだが優れる可能性が、一方でオランザピンENR患者ではリスペリドン追加併用がリスペリドン切り替えよりもわずかに優れる可能性が示されたことを報告した。Schizophrenia Research誌2014年9月号の掲載報告。　検討は、精神科救急医療部門で統合失調症の新規入院急性期患者を適格とし、評価者盲検無作為化試験にて行われた。最初に投与した抗精神病薬（リスペリドン[RIS]またはオランザピン[OLZ]）について、ENR（Clinical Global Impressions-Improvement[CGI]尺度：2週時点で4以上）であった患者を、もう一方の抗精神病薬を追加併用する群、または切り替える群に無作為に割り付けて検討した（RIS＋OLZ vs. RIS－OLZ、OLZ＋RIS vs. OLZ－RIS）。　主な結果は以下のとおり。・リスペリドン治療を2週間受けた患者60例のうち、早期治療反応（ER）例は33例、ENRは27例であった。後者の患者のうちRIS＋OLZに14例、RIS－OLZに13例が割り付けられた。・あらゆる要因による治療中止までの期間について、RIS＋OLZ群（54.1日、95％信頼区間[CI]：41.3～67.0日）は、RIS-ER群（同：68.7日、61.2～76.2日）よりも有意に短かった（p＝0.050）。・一方、RIS－OLZ群（同：58.5日、43.1～73.9日）はRIS-ER群と比較し、有意な差はなかった（p＝0.19）。・オランザピン治療を2週間受けた患者60例のうち、ER例は36例、ENRは24例であった。後者の患者のうちOLZ＋RISに11例、OLZ－RISに13例が割り付けられた。・あらゆる要因による治療中止までの期間について、OLZ－RIS群（56.1日、95％CI：40.7～71.5日）は、OLZ-ER群（同：74.9日、68.5～81.3日）よりも有意に短かった（p＝0.008）。・同期間について、OLZ＋RIS群（同：64.6日、49.6～79.6日）はOLZ-ER群と比較し、有意な差はなかった（p＝ 0.20）。　リスペリドンENR患者でオランザピンへの切り替えは、オランザピン追加併用よりもわずかだが優れる可能性が、一方でオランザピンENR患者ではリスペリドン追加併用がリスペリドン切り替えよりもわずかに優れる可能性が示された。結果を踏まえて著者らは、「これら所見のように日常診療を修正することが妥当か、さらなる検討を行う必要がある」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症治療、ベンゾジアゼピン系薬の位置づけは オランザピンによる急性期治療、心血管系に影響 統合失調症の急性増悪期、抗精神病薬の使用状況は？：国立精神・神経医療研究C  担当者へのご意見箱はこちら

　オーストラリア・シドニー大学のDanijela Gnjidic氏らによる調査の結果、高齢者において、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は適切に使用されていない可能性が報告された。シドニー在住の高齢男性を対象に横断的に調査したところ、その使用実態が、NSAIDsを高齢者に安全に使用するための臨床ガイドラインと一致していないことが明らかになったという。著者は「ガイドラインの勧告と現実世界で起きていることの差異をさらに検討しなければならない」とまとめている。Pain誌2014年9月号（オンライン版2014年6月20日号）の掲載報告。　研究グループは、シドニー在住の70歳以上の男性1,696例を対象に、疼痛有病率、NSAIDsの使用パターンや使用期間、プロトンポンプ阻害薬（PPI）の併用、薬物相互作用の発生などについて調査した。　主な結果は以下のとおり。・NSAIDsを定期的に使用していた（NSAIDs常用者）は8.2％（139例）、必要に応じて使用していた（頓用者）は2.9％（50例）であった。・NSAIDs常用者の平均治療期間は4.9年で、ガイドラインで推奨されている使用期間（短期使用）より長いことが示された。・ガイドラインではPPIの併用が推奨されているが、NSAIDs常用者における併用率は25.2％にすぎなかった。・NSAIDs常用者は頓用者と比較して、オピオイド鎮痛薬を使用している傾向が有意に高かった（p＜0.0001）。・NSAIDs常用者は頓用者と比較して、慢性疼痛（p＜0.0001）、最近の疼痛（p＝0.0001）、慢性の侵入的な疼痛（p＜0.0001）を有している可能性が有意に高かった。