CONCORDワーキンググルーブでは、1995～2009年における67ヵ国のがん登録データを調査し、がん種別、国・地域別、期間別に5年生存率を推定した結果を報告した。生存率の大きな違いは、早期診断と最適な治療へのアクセスの差による可能性が高い。著者らは、「継続的な世界的サーベイランスは、がん患者と研究者において不可欠な情報源となり、また保健政策と医療システム改善のための政治家への刺激となるだろう」と述べている。Lancet誌オンライン版2014年11月26日号に掲載。　本サーベイランスには、67ヵ国279集団のがん登録から、1995～2009年にがんと診断され、2009年12月31日以降まで追跡された成人（15～99歳）2,570万例および小児（0～14歳）7万5千例の記録が提出された。ワーキンググループは、胃がん、結腸がん、直腸がん、肝臓がん、肺がん、乳がん（女性）、子宮頸がん、卵巣がん、前立腺がん（成人）、白血病（成人・小児）について、年齢（1歳毎）、性別、暦年、人種や民族（一部の国において）によって調整した5年生存率を推定した。計算にあたっては、年齢で調整した生存率計測のための世界標準人口（International Cancer Survival Standard）に沿って行った。　2005～2009年に診断された各がん患者における5年生存率は以下のとおり。【結腸がん・直腸がん・乳がん】ほとんどの先進国で着実に上昇している。結腸がん・直腸がんでは22ヵ国で60%以上に達し、乳がんでは17ヵ国で85%以上に上昇した。【肝臓がん・肺がん】すべての国で低いままである。ヨーロッパではどこの国も20%未満、北米では15～19%、モンゴルとタイでは7～9%と低い。【前立腺がん】多くの国で著しく上昇した。南米、アジア、ヨーロッパの22ヵ国で、1995～1999年から2005～2009年の間に10～20%上昇した。しかし、ブルガリアやタイでは60%未満、ブラジルやプエルトリコ、米国では95%以上と、国によって開きがある。【子宮頸がん】50%未満から70%以上と地域によって大きな差がある。1995～1999年から2005～2009年の間の改善はわずかである。【卵巣がん】エクアドル、米国、アジアおよびヨーロッパの17ヵ国のみ、40％以上であった。【胃がん】他の国が40%未満であるのに比べて、日本（54.0%）と韓国（57.9%）が高かった。【成人白血病】胃がんと対照的に、日本（18.9%）と韓国（23.4%）が他のほとんどの国に比べて低かった。【小児急性リンパ芽球性白血病】いくつかの国で60％未満だが、カナダ、欧州の4ヵ国では90％と高い。

　プライマリ経皮的冠動脈インターベンション（pPCI）は、入院から再灌流までの時間（door-to-balloon：D2B）が短いほど、患者個人レベルでは入院死亡率や6ヵ月死亡率は低下することが明らかにされた。D2Bが10分短縮するごとに、入院死亡率は8％低下、6ヵ月死亡率は6％低下することが示されたという。米国・ミシガン大学のBrahmajee K. Nallamothu氏らが、423病院15万例超のpPCI実施症例について行った後ろ向き試験の結果、明らかにした。近年、D2Bは徐々に短縮しているが集団レベルの死亡率は低下していなかった。今回の分析でも集団レベルでは、永続的な死亡増大傾向が示され、著者は、「D2B短縮の重大性は変わらないこと、および集団レベルの傾向を個人レベルの傾向として解釈すべきではないことが示された」と述べている。Lancet誌オンライン版2014年11月19日号掲載の報告より。D2Bと死亡率の関連を、個人・集団レベルでそれぞれ分析　本検討では、D2B短縮と死亡率との関連について、各死亡率の項目について集団レベルと個人レベルでみた場合に、異なる相関性がみられないかを調べた。具体的に、pPCIを受けた患者集団が変化しても、死亡リスクの増大傾向は変わらないが、個人レベルでみると、D2Bが短い患者ほど死亡リスクは低下すると仮定して検証を行った。　全米心血管データ登録名簿（National Cardiovascular Data Registry）を基に、2005年1月1日～2011年12月31日にpPCIを行ったST上昇型心筋梗塞患者15万116例を対象として、入院から再灌流までの時間と、死亡率との関連について後ろ向きに年単位で分析し変化の動向を調べた。　分析では、入院から再灌流までの時間が15分未満、または3時間超の人は除外した。　マルチレベルモデルを用いて、D2Bと入院死亡率、65歳以上については6ヵ月死亡率との関連を、個人レベルと集団レベルで調べた。D2Bが10分短縮で入院死亡率は0.92倍、6ヵ月死亡率は0.94倍に　対象期間中、pPCIを受けた患者は、2005年1万5,730例から2011年2万4,449例へとおよそ1.5倍（55％増）となっていた。　D2Bの年間中央値は、2005年の86分から2011年は63分に有意に短縮していた（p＜0.0001）。同期間中、リスク補正後の入院死亡率は4.7％から5.3％に有意ではないが上昇し（p＝0.06）、同6ヵ月死亡率は12.9％から14.4％に有意に上昇していた（p＝0.001）。　マルチレベルモデル分析の結果、個人レベルでは、D2B短縮と入院死亡率、6ヵ月死亡率の低下に一貫した関連がみられた。D2Bの10分短縮につき、入院死亡率は0.92倍（補正後オッズ比：0.92、95％信頼区間[CI]：0.91～0.93、p＜0.0001）、6ヵ月死亡率は0.94倍（同：0.94、0.93～0.95、p＜0.0001）と有意に低下することが示された。　しかし、集団レベルでみた補正後入院死亡率、6ヵ月死亡率は、患者個人レベルでみたD2Bとの関連とは異なり、試験期間中のpPCIを受けた患者集団の規模および変化とともに増大することが示された。D2Bが年単位で変化（短縮）するごとに、入院死亡率は1.12倍（同：1.12、1.09～1.15、p＜0.0001）、6ヵ月死亡率は1.11倍（同：1.12、1.07～1.14、p＜0.0001）と有意に増大した。

　オーストラリア・マッコーリー大学のJohn Panagopoulos氏らは、腰痛に対する標準的な理学療法に腹部触診（visceral manipulation）を加えることで腰痛は改善するのか、無作為化プラセボ対照比較試験を行い検討した。その結果、腹部触診の追加は短期的には腰痛を改善しないものの、1年後の評価では臨床的に意義のある改善が認められたという。European Journal of Pain誌オンライン版2014年11月7日号の掲載報告。　検討は、理学療法クリニックで治療を受けている腰痛患者64例で、標準的な理学療法＋腹部触診群（32例）および標準的な理学療法＋プラセボ腹部触診（32例）に無作為に割り付けて追跡評価を行った。　主要評価項目は、6週後の疼痛強度（数値的評価スケール0～10で測定）とし、副次的評価項目は、2週・52週後の疼痛強度、2週・6週・52週後の機能障害（ローランド・モリス障害質問票で測定）、および2・6・52週後の機能（患者特異的機能スケールで測定）であった。　主な結果は以下のとおり。・腹部触診の追加は、主要評価項目である6週後の疼痛に影響しなかった（－0.12、95％信頼区間[CI]：－1.45～1.21）。・2週後の疼痛、2・6・52週後の機能障害および機能については、治療群間で有意差は認められなかった。・52週後は、理学療法＋腹部触診群が、＋プラセボ群よりも疼痛が軽減していた（平均1.57、95％CI：0.32～2.82）。・いずれの治療群も、有害事象は報告されなかった。

　第二世代抗精神病薬（SGA）は、いくつかの精神疾患に対し広く使用されている。その際、抗精神病薬誘発性の体重増加が問題となるが、そのリスクは薬剤間で異なる。抗精神病薬誘発性の体重増加は、メタボリックシンドロームや心血管イベントの増加と関連しており、これらのリスクに対する知識は、さらなるモニタリングや対策を行ううえで重要である。ドイツのルートヴィヒ・マクシミリアン大学ミュンヘンのRichard Musil氏らは、関連する直接比較試験についてシステマティックレビューとメタアナリシスを行った。Expert opinion on drug safety誌オンライン版2014年11月15日号の報告。　著者らは、PubMed、Web of Scienceから、2010～2014年に公表されたサンプルサイズが100例以上、ゾテピン以降に発売されたSGA、体重増加に関するデータが含まれた無作為化対照試験、自然観察研究を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・最近公表されたデータは、これまでにレビューされていたSGAのランク付けを支持するものであった。高リスク：クロザピン、オランザピン中リスク：アミスルプリド、アセナピン、イロペリドン、パリペリドン、クエチアピン、リスペリドン、セルチンドール低リスク：アリピプラゾール、ルラシドン、ジプラシドン・NNH（何人の患者を治療すると1例の有害症例が出現するかを示す指標）は、本メタアナリシスでは大きく変動した。・若年患者とベースラインのBMIが低い患者が、最も影響を受けやすかった。・体重増加の大半は、治療開始1週以内に認められた。・抗精神病薬誘発性の体重増加は、すべての診療群で発生し、第一世代抗精神病薬による治療でも一般的に認められる。そのため、体重増加への注意はどの抗精神病薬を使用する場合においても不可欠である。関連医療ニュース 抗精神病薬による体重増加や代謝異常への有用な対処法は：慶應義塾大学 最初の1年がピーク、抗精神病薬による体重増加と代謝異常 オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学

　非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）の本邦における患者数は、200万人を超えると推定されている。さらに、NASHの病態の進行により、肝硬変・肝がんが生じることが明らかにされている。　本研究は、NASHに対するオベチコール酸（ファルネソイドX受容体[FXR]のリガンド）の治療効果に関する多施設無作為化試験[Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acid for non-cirrhotic, non-alcoholic steatohepatitis （FLINT試験）]の報告である。　オベチコール酸投与群 141例：対照群 142例を対象とし、投与前と投与開始後72週において肝生検を行い、病理所見の改善（NAFLD Activity Score [NAS]において、線維化の悪化がなく、2点以上の改善を呈する）を主要評価項目とした。その結果、オベチコール酸投与群 50例/110例(45％)において病理所見の改善を認め［対照群 23例/109例(21％)］、オベチコール酸がNASHにおいて病理所見を改善させたことを報告した。　本邦では、同様のプロトコールによる第II相試験が行われており、その報告が待たれる。

解説事例ではF400「処方せん料（その他）」が、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）として「処方せん料（7種以上）」へと査定となった。レセプトをみてみると月2回来院されているが、処方せん料の算定が1回のみである。処方せんの内容確認用に印字された薬剤すべてが、1回の処方せん発行にて処方されていることがわかる。薬剤の種類を数えてみると8種類が数えられる。処方せん料の第2項には「7種類以上の内服薬の投薬を行なった場合の所定点数」が定められている。そのため今回の処方せん料は、7種類以上の項目を算定することが妥当であるとして査定となったものと推測できる。計算担当者に確認したところ、一包化を指定した場合には一包化の範囲内で1種類と数えると考えていた。F200薬剤の留意事項に7種類の数え方が定められており、そのうちの1項目に「処方料の算定単位となる1処方において剤型が変わらない場合は1銘柄ごとに1種類と計算する」とある。臨時投薬と剤型の区別がつかなくなる散剤などの混合以外は、銘柄ごとに1種類と数えることを説明して査定対策とした。

　2014年11月26日、都内にて「経口抗凝固療法の新潮流」をテーマにプレスセミナー（主催：第一三共株式会社）が開催された。本セミナーは、今年9月に同社のリクシアナ（一般名：エドキサバン）が、「非弁膜症性心房細動患者における虚血性脳卒中及び全身性塞栓症の発症抑制（AF）」および「静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症）の治療及び再発抑制（VTE治療･二次予防）」に対する、効能追加承認を取得したことを受けて行われたものである。ここでは、孟 真氏（横浜南共済病院　心臓血管外科部長）によって講演された静脈血栓塞栓症にフォーカスし、レポートする。静脈血栓塞栓症とは　「静脈血栓塞栓症」は深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症に大別される。静脈壁損傷、血流停滞、凝固異常などが原因となって脚部、下腹部などに血栓が発生する疾患が、深部静脈血栓症である。血栓が血流に乗って肺へ到達し、肺動脈が詰まると、致死的な肺塞栓症となる。現在の静脈血栓治療の課題　静脈血栓塞栓症は抗凝固療法で予後が改善するというエビデンス1）に基づき、これまで本邦では注射薬（へパリン、Xa阻害薬）と経口薬（ワルファリン）による治療が行われてきた。しかし、効果に個人差があり、細やかな用量調節が必要、頻回な採血が必要、経口薬は効果発現に時間がかかる、薬物・食物間に相互作用が多い、などの課題が存在する。リクシアナへの期待　リクシアナは日本で2011年7月に発売された。これまで「下肢整形外科手術施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制」の適応があったが、本年9月26日、「静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症及び肺血栓塞栓症）の治療及び再発抑制」もリクシアナの適応となった。　この適応拡大の科学的根拠となった第III相臨床試験がHokusai-VTE study2） だ。Hokusai-VTE study は37ヵ国439施設から8,292例の急性静脈血栓塞栓症患者（初期治療としてへパリン投与）が登録された無作為化二重盲検非劣性国際共同治験。対象はエドキサバン60mgまたは30mgを1日1回投与する群と、ワルファリンを投与する群のいずれか2群に無作為に割り付けられた。主要有効性評価項目は症候性静脈血栓塞栓症の再発、主要安全性項目は、重大な出血または重大ではないが臨床的に意義のある出血とされた。　本試験の結果、有効性の1次エンドポイントと設定された症候性静脈血栓塞栓症の再発は、エドキサバン群 130/4,118例（3.2％）とワルファリン群 146 /4,122例（3.5％）に発生し、ワルファリンに対するエドキサバンの非劣性が示された（ハザード比 0.89、95％信頼区間0.70～1.13、非劣性の ｐ＜0.001）。安全性の1次エンドポイントと設定された重大または臨床的意義のある出血は、エドキサバン群 349/4,118 例（8.5％）とワルファリン群 423 /4,122例（10.3％）に発生した（ハザード比 0.81、95％信頼区間0.71～0.94、優越性の ｐ＝0.004）。　この臨床試験の結果より、リクシアナは静脈血栓塞栓症再発における効果は標準治療であるワルファリンと同等で、重大または臨床的意義のある出血が有意に少ないことが示された。　また、リクシアナを使用することで、効果はモニタリングが不要で、頻回な採血を必要としないため患者の身体的・経済的な負担が軽減される、薬物・食事間の相互作用が少ない、など前述のような課題が解決することが期待される。　今回のリクシアナの適応拡大により、静脈血栓塞栓症における治療が大きく変わる可能性が示唆される。リクシアナの適応拡大における問題点　前述のとおり、リクシアナは2011年より、「下肢整形外科手術施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制」を目的に、整形外科領域では20万例以上の投与経験がある。　しかし、今回承認された適応症への投与は、特定の基準を満たし、限定された医療機関で、徹底した治療管理を受けた、治験という特殊な集団におけるデータであり、リアルワールドでどのような結果になるかは予測できない。Xa阻害薬は、大出血などの重大な有害事象を発現する恐れがあり、リクシアナも、まずは専門医が使用経験を積み、投与データを収集・蓄積していくことが望まれる。

　薬剤溶出ステント（DES）留置後に、チエノピリジン系薬とアスピリンによる2剤併用抗血小板療法を1年を超えて行うことは、ステント血栓症発症率や心血管イベント発生率を有意に減少するが、中程度～重度出血率も増大することが明らかにされた。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のLaura Mauri氏らが、DESを留置した1万例弱について行った無作為化比較試験「DAPT」の結果、報告した。冠動脈ステント留置後には、血栓性合併症予防のため2剤併用抗血小板療法が推奨されているが、1年を超えて行うことのベネフィットやリスクについて不明であった。NEJM誌2014年12月4日号（オンライン版2014年11月16日号）掲載の報告より。術後12～30ヵ月のステント血栓症と主な有害心血管・脳血管イベントを比較　試験は、DESを留置した9,961例を対象に行われた。被験者全員に対し、2剤併用抗血小板療法（チエノピリジン系薬＋アスピリン）を12ヵ月間行った後、無作為に2群に分け、一方の群にはさらに18ヵ月間にわたり同治療を継続し（チエノピリジン継続群）、もう一方の群にはプラセボ＋アスピリン（プラセボ群）を投与した。　主要有効性評価項目は2つで、術後12～30ヵ月のステント血栓症と主な有害心血管・脳血管イベントのそれぞれの発生率だった。安全性に関する主要評価項目は、中程度～重度出血だった。1年超継続群、ステント血栓症リスクは約7割減だが　結果、ステント血栓症発生率は、プラセボ群1.4％に対し、チエノピリジン継続群で0.4％と、有意に低率だった（ハザード比[HR]：0.29、95％信頼区間[CI]：0.17～0.48、p＜0.001）。　また、主な有害心血管・脳血管イベントの発生率も、プラセボ群5.9％に対し、チエノピリジン継続群で4.3％と低率だった（HR：0.71、95％CI：0.59～0.85、p＜0.001）。なかでも心筋梗塞発生率が、プラセボ群4.1％に対しチエノピリジン継続群2.1％と、有意に低かった（HR：0.47、95％CI：0.37～0.61、p＜0.001）。　一方で中程度～重度出血率は、プラセボ群で1.6％に対し、チエノピリジン継続群で2.5％と、有意に増大した（p=0.001）。　全死因死亡の発生率は、プラセボ群1.5％、チエノピリジン継続群2.0％で、プラセボ群で有意に低かった（HR：1.36、95％CI：1.00～1.85、p＝0.05）。

　アトピー性皮膚炎モデルマウスの実験において、ドコサヘキサエン酸（DHA）が治療戦略として有効であることを示唆する所見が得られた。韓国・済州大学校のSang-Chul Han氏らが報告した。DHAの薬効は多くの疾患について報告されているが、これまで免疫系を調節する機序については十分には解明されていなかった。今回の所見を踏まえて著者は、「DHAは、慢性炎症性疾患に対して有用な治療戦略となると思われた」とまとめている。Journal of Investigative Dermatology誌オンライン版2014年11月18日号の掲載報告。　制御性T細胞（Tregs）は、さまざまな免疫細胞の分化や増殖を抑制し、免疫応答においてカギとなる役割を果たす。研究グループはDHAが、アレルギー反応を抑制するのか、またCD4＋Foxp3＋T細胞生成を上方制御するのかを検討した。また、アトピー性皮膚炎モデルマウスに、DHAとともにIL-10/TGF-β修飾マクロファージ（M2マクロファージ）を注入した場合の効果についても調べた。　主な結果は以下のとおり。・DHA投与は、TGF-β依存性CD4＋Foxp3＋Tregs生成を上方制御することが示された。・DHAは、T細胞反応低下と、Tヘルパー（Th）-1とTh2およびTh17細胞と関連するサイトカインを下方制御した。・CD4＋T細胞へのFoxp3＋Tregsの分化は、DHA-M2マクロファージによって直接的に媒介されたものであり、作動因子のマクロファージを不活化し、CD4＋T細胞の増殖を阻害した。・DHAは、アトピー性皮膚炎モデルマウスで治療効果を示した。・これらの結果は、DHAがM2マクロファージの機能を強化し、Tregs生成が炎症性免疫障害からマウスを効果的に保護することを示すものであった。・以上から、DHAは慢性炎症性疾患の有用な治療戦略になりうると考えられた。

　抗うつ薬の使用は選択的妊娠中絶と関連するのであろうか。また、薬剤間で差はあるのだろうか。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）や三環系抗うつ薬、ミルタザピン、ベンラファキシン、その他の抗うつ薬が妊娠後の中絶にどのような影響を与えるかを、スウェーデン・カロリンスカ研究所のH Kieler氏らが評価した。BJOG誌オンライン版2014年11月14日号の報告。　1996年～2007年のデンマーク、フィンランド、ノルウェーの全国レジスターのデータを利用したケースコントロール試験。対象は、妊娠12～23週に人工妊娠中絶を行った女性1万4,902例。コントロール群は、妊娠を継続し、かつ主要な因子をマッチングした14万8,929例。主要評価項目は、妊娠中の抗うつ薬使用と妊娠12～23週における中絶（胎児異常、母体の健康障害、社会経済的問題による）との関連とした。　主な結果は以下のとおり。・少なくとも1つの抗うつ薬が処方されていた女性は、中絶群で3.7％、コントロール群で2.2％であった。・いずれかの抗うつ薬の使用と、母体の健康状態または社会経済的問題による中絶との間に関連が認められた（オッズ比[OR]：2.3、95％CI：2.0～2.5）。・胎児異常による中絶はミルタザピンの使用と関連していた（OR：2.2、95％CI：1.1～4.5）。他の抗うつ薬の使用と胎児異常による中絶との間には関連が認められなかった。関連医療ニュース 統合失調症女性の妊娠・出産、気をつけるべきポイントは 妊娠初期のうつ・不安へどう対処する 新規抗てんかん薬の催奇形性リスクは  担当者へのご意見箱はこちら

　治療歴のないALK遺伝子陽性非小細胞肺がん（以下、ALK陽性NSCLC）に対し、ALKチロシンキナーゼ阻害薬クリゾチニブ（商品名：ザーコリ）は、標準的な化学療法よりも優れた有用性を持つことが、オーストラリア・メルボルンのPeter MacCallum Cancer CentreのBenjamin J Solomon氏らの研究で示された。 ALK陽性（ALK遺伝子の再配列）は、NSCLCの3～5％にみられ、若年者、非（軽度）喫煙者、腺がんに多くみられることが特徴である。一方、クリゾチニブはALK、ROS1、METを標的とするチロシンキナーゼ阻害薬である。すでにALK陽性NSCLCの2次治療に対する第III相試験（PROFILE 1007）では、単剤の化学療法に比べたクリゾチニブの有意な効果が示されている。しかしながら、同疾患の1次治療における標準化学療法（プラチナダブレット）との比較はなかった。NEJM誌2014年12月4日号掲載の報告より。オープンラベル無作為化試験で標準化学療法と比較　著者らは、進行性ALK陽性NSCLCの1次治療におけるクリゾチニブの有用性を標準化学療法と比較する、多施設国際オープンラベル無作為化比較第III相試験「PROFILE 1014」を開始した。対象は、全身療法治療歴のない進行性ALK陽性NSCLCであった。これらの患者は無作為にクリゾチニブ群（250mgx2/日投与）と標準的化学療法群（ペメトレキセド500mg/m2＋シスプラチン75mg/m2またはカルボプラチンAUC5～6）に割り付けられ、3週毎6サイクルの治療を受けた。病勢進行（PD）した化学療法群患者については、クリゾチニブへのクロスオーバーが許容された。主要評価項目は、放射線学的評価によるPFS（無増悪生存期間）であった。PFS中央値は10ヵ月以上に延長、肺がん症状、QOLも改善　2011年1月～2013年7月に343例が登録され、クリゾチニブ群172例、化学療法群171例に割り付けられた。両群間の患者背景に差はなく、被験者にはアジア人も含まれた（クリゾチニブ群45％、化学療法群47％）。PFS中央値は、クリゾチニブ群で10.9ヵ月と化学療法群の7.0ヵ月に比べ有意に延長した（HR：0.45、95％CI：0.35～0.60、p＜0.001）。この傾向は、プラチナ製剤の種類、患者のPS、人種、脳転移の有無といったすべてのサブグループで同様であった。奏効率は、クリゾチニブ群で74％（95％CI：67～81）と化学療法群の45％（95％CI：37～53）に比べ有意に良好であった（p＜0.001）。生存期間中央値は被験者の約7割がPFS評価時に追跡中であったことから、両群とも到達していない。1年生存率はクリゾチニブ群で84％（95％CI：77～89）、化学療法群では79％（95％CI：71～84）である。また、化学療法群の被験者の70％がクリゾチニブにクロスオーバーしている。　有害事象は、クリゾチニブへのクロスオーバーの影響で、両群の投与期間中央値に差がある状態で集計している（クリゾチニブ群10.9ヵ月、化学療法群4.1ヵ月）。両群の有害事象の大部分は、グレード1～2であった。クリゾチニブ群で多く報告された有害事象は、視覚障害（71％）、下痢（61％）、浮腫（49％）など。化学療法群で多く報告された有害事象は、疲労感（38％）、貧血（32％）、好中球減少（30％）などであった。2群間で同程度の発現率を示した事象は、嘔気（クリゾチニブ56％、化学療法59％）、食欲減退（クリゾチニブ30％、化学療法34％）などであった。グレード3～4のアミノトランスフェラーゼ上昇がクリゾチニブ群の14％（化学療法群では2％）に認められたものの、投薬中断または減量によって管理可能であった。グレード3～4の好中球減少症は、クリゾチニブ群11％、化学療法群15％で認められた。研究者の評価による治療関連死は認められていない。　患者のQOLは、クリゾチニブ群で有意に改善し（p＜0.001）、患者の自己申告による肺がん症状（咳嗽、呼吸困難、胸痛など）もクリゾチニブ群で有意に減少している（p＜0.001）。　著者は、「クリゾチニブの1次治療は、NSCLCの標準化学療法（ペメトレキセド＋プラチナレジメン）に比べ、ALK陽性NSCLCのPFSを有意に改善した。この1次治療の成績は、既報の2次治療の成績よりも優れている。1次治療としてクリゾチニブを投与することでALK陽性NSCLC患者の治療ベネフィットを最大にできる可能性がある」と指摘している。

　糖尿病の治療目標はその合併症の発症・進展を予防することにより生命予後の改善を図ることにある。しかしながら、現代医学はいまだ糖尿病をコントロールし、その生命予後に対する影響を十分に小さくすることに成功しているとはいえない。　糖尿病の合併症の中でも、生命予後に最も大きな影響を及ぼすのは心血管疾患であり、欧米の報告では、一般人口に比して糖尿病患者では心血管疾患発症リスクが2～4倍程度とする報告が多い。　多くの介入試験が行われているが、その結果をみわたしてみると次の2点が重要である。一口に強化療法というが、標準療法との有意差を認めるには10年程度のフォローが必要であって、比較的短い期間の介入試験では心血管系疾患の発症予防に有意差を出した研究はきわめて少数であること、また発症後10年以上経過してから介入を始めた臨床試験では、強化血糖コントロールの効果は現在のところ認められていないことである。　強化療法の有用性が予想以上に低い（場合によってはかえって有害な）理由としては、無症候性の低血糖の関与が考えられているが、結論が出ていない。　冠動脈造影CT検査（CCTA）は非侵襲的に冠動脈病変の評価を可能にした検査であり、その結果は従来の冠動脈造影所見とよく相関することが証明されている。今回の無作為化試験FACTOR-64では、64列multidetector CT angiographyを用いて無症候の糖尿病患者に無作為にCCTAを行うことにより、high risk groupを抽出することができることを前提として計画された無作為化介入試験である。　対象はユタ州のIntermountain Healthcare傘下の45のクリニックおよび開業医がフォローする、冠動脈疾患関連徴候を有しない900例の患者である。患者群をCCTA を行う群と行わない群に無作為にまず2分し、非施行群に対しては全例標準治療を、施行群ではCCTAで何らかの所見のあった群に対しては強化療法を、なかった群に対しては標準療法を施し、4.0±1.7年フォローアップした。割付と治療目標の詳細についてはオリジナルニュースを参考にしていただきたいが、結果的に両群で主要アウトカム、副次エンドポイントともに差がみられなかったというのが結論であった。　有名誌に掲載された論文であるからお読みになった方も多いと思うが、評者はこのスタディをみたとき、少なくとも2つの問題点が指摘されなければならないと思った。1つは本文の最初にまとめた現在までの一連の糖尿病介入試験の成果を無視している点であり、もう1つはデザインの問題である。　種々の介入試験の結果から強化療法の結果が明らかになるためには、10年程度のフォローアップ期間が必要であることがほぼ結論付けられている。本スタディの4年というフォローアップ期間は明らかに短すぎる。さらに論文中の患者プロファイルからいずれの群においても糖尿病罹病期間が平均12～13年であることは、強化療法の効果が期待できにくい患者を対象としていることがわかる。さらに無症候性CAD群をみると重症狭窄があるにもかかわらず無症候の症例が含まれていることがわかる。無症候性心筋虚血の原因についてはすべて解明されているわけではないが、糖尿病性自律神経障害によるものが多いとされ、当然罹病期間も長く、重症度も高い症例にみられやすいことが知られている。このように考えてみるとこの対象患者選択は正しかったのだろうか。　スタディデザインに言及するならば、非CCTA群は標準治療を受けた非CAD群と標準治療を受けた無症候性CAD群の和であり、同じくCCTA群は標準治療を受けた非CAD群と強化療法を受けた無症候性CAD群の和となっている。この場合非CCTA群ではCADの有無にかかわらず非標準治療を受けるため、結局両群の治療成績の差はCCTA群において強化療法を受けた無症候性CAD群の治療成績のいかんにより決定される。このデザインははたして妥当なものだったのだろうか。強化療法による成績が非常に優れたものであった場合には両群で差が出るが、もし効いていてもそれほど顕著ではなかった場合には差がみえにくくなってしまう可能性が考えられるからである。CCTAは治療手段ではないから、第2段階で無作為に振り分けることに意味があったのかが問われなければならないのである。　すなわち、CCTAによる振り分けの意義を検証しようとするならば、まず全例にCCTAを指向し、何らかの所見のあった群を対象として標準的治療と強化療法に無作為に振り分けるべきであった。さらにこれに標準療法を施した非CAD群の成績を対象として加えればデータはさらに有用なものになったと思われるのである。観察期間をもっと長く取れば、さらに有用性は増したであろう。介入試験のデザインには倫理的な考察が必要であるが、強化療法の有用性が確立していない現在、上記のような振り分けに倫理的な問題はないと思われる。　以上のようにこの介入試験はその計画段階から問題を抱えていたスタディであるといわざるを得ない。臨床医が何らかの理由でCADの存在を疑った場合、CCTAによるスクリーニングを行うことが有用であることはいうまでもない。しかしながら、単に危険因子を有するというだけでCCTAを行うことは、医学的に意味がないのみならず、医療経済的観点からも望ましい行為ではない。この点に評者は疑問を差し挟むものではないが、CCTAが高額（とくに米国では）の検査であり、このスタディが計画される背景に何とか医療費の抑制を図りたいとする意図があったとするならば、一連の介入試験立案の悪い前例となる可能性を危惧するものである。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者膝が痛くて、なかなか運動ができません。医師それなら、水中運動がお勧めですよ。近くにプールはありますか？患者あります。まだ、いったことはないんですが・・・。医師水には「浮力」がありますので、へそまでつかると体重は半分くらいになります。患者それなら、膝にも負担がかかりませんね。医師そうですね。水には「抵抗」がありますので、早く大きく動くほど筋肉をよく使います。患者なるほど。水中で歩く時に手を使うといいんですね。 医師そうです。それに、ちょうどよい「水温」は身体に心地よい刺激を与えますし、体温が奪われるので消費エネルギーもアップします。それに・・・。患者それに、なんですか？ 医師「水圧」の影響で、運動中の血圧上昇も少なくなるそうです。患者なるほど。頑張って、運動にプールにいってみます。●ポイント浮力、抵抗、水温、水圧など水中運動の長所を、上手に説明できるといいですね

Q16心室性二段脈、三段脈がどうしても気になる…。むかし、医学生の時に覚えた印象が強いのでしょう。見た目が派手な心電図12誘導心電図で、心室性二段脈、三段脈を見ると、なかなか見た目は派手です。医学生の時にすんなりと頭に入ってきた理由も、そこにあるのかもしれません。では、二段脈、三段脈の患者さんに聞いてみましょう。「今、調子はどうですか？」多くの患者さんで「とくに変わったところはありません。」という答えが返ってきそうです。医師にとっては派手な検査所見、患者にとっては何ともない･･･このアンバランスさがかえって医師に危機感を覚えさせるのでしょうか。見た目は正常なのに、病気は重いこの逆を彷彿させる状態もあります。患者さんは胸痛を訴えている、しかし12誘導心電図は正常でST変化もまったくない･･･この一部は確実に急性冠症候群です。急性冠症候群の一部はこのように見逃され、後で大変なことになっているはずです。教科書には載っているが、PubMedの扱いは小さいちなみにPubMedで、「ventricular bigeminy」と「prognosis」をかけあわせると32件、「ventricular trigeminy」とかけあわせるとわずか9件しか文献がヒットしません。心電図が派手なので、記憶に残る･･･これは確かなのですが、それが医療上意味を持っているかどうかとはまったく別物です。こんなこともあるよねという気構えで、基礎心疾患がなければ、また症状がなければ、無視してもよいのではないでしょうか。

　12月3日、アッヴィ合同会社とエーザイ株式会社は、都内で「長引く腰痛を見過ごさない！」をテーマに共催でプレスセミナーを開催した。セミナーでは、「“怠け病”ともみられがちな男性若年層に潜む難病『強直性脊椎炎』とは？」と題し、疾患に関するレクチャーが行われた。国民病である腰痛を分析する　はじめに「国民病の腰痛と知られていない強直性脊椎炎について」と題し、織田 弘美氏（埼玉医科大学医学部整形外科学 教授）より、いわゆる「腰痛」に関する概要と「強直性脊椎炎」に関する説明が行われた。　「腰痛」は、厚生労働省の調査によると、男性では有訴者率の1位、女性では「肩こり」に続く2位となっており、身近な疾患として知られている。ただ、その定義については、確立したものはなく、主に疼痛部位（解剖的な位置）、有症期間（急性、亜急性、慢性）、原因などから総合して診断される。たとえば、原因別分類であれば、脊椎由来、神経由来、内臓由来、血管由来、心因性、その他に分類され、整形外科をはじめとしてさまざまな専門領域で診療されているとのことである。　そして、鑑別診断では、動作に関係ない痛みであれば整形外科以外の疾患が考えられること、動作に関係のある痛みの場合、安静でも痛みがあれば炎症や腫瘍が、動作時だけ痛めば腰痛症、骨粗鬆症、腰椎分離・すべり症などが考えられると説明した。　次に、腰痛を起こす整形外科疾患として、腰痛症、変形性腰椎症、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症、腰椎分離症・腰椎すべり症、骨粗鬆症などを紹介、その原因と症状を述べた。そのうえで、腰痛を呈するその他の疾患として、脊椎関節炎、乾癬性関節炎、急性ぶどう膜炎、反応性関節炎などを挙げ、これらを網羅する形で強直性脊椎炎が存在すると解説した。　強直性脊椎炎の診断では、（1）発症年齢40歳未満、（2）潜行性に発症、（3）体操で改善、（4）安静では改善しない、（5）夜間疼痛（起き上がると改善する）の5項目のうち、4項目に該当する場合は本症が疑われる。とくに動作を行うと軽快するのは、他の腰痛と異なるポイントとのことである。　織田氏は「腰痛患者の中に慢性で長引く患者がいた場合、本症も疑ってもらいたい」とレクチャーを終えた。痛みを我慢して仕事を続ける患者像　続いて「長引く腰痛に関連する強直性脊椎炎について」と題し、門野 夕峰氏（東京大学医学部整形外科・脊椎外科 講師）が、強直性脊椎炎の具体的な診療内容や、本症がQOLに及ぼす影響について説明を行った。　強直性脊椎炎は、社会的に広く知られていないことから、初発から確定診断まで9年程度要している現状を紹介。患者は、症状が進行すると外見的に問題が無いようでも脊椎のこわばりから動作が不自然になったり（たとえば首の可動ができないなど）、周囲の期待する動きができなかったりすることで、誤解を受けているといった状況を説明した。　強直性脊椎炎の具体的な症状については、背部痛、関節炎などのほか、画像所見はMRIでの仙腸関節炎陽性やX線での仙腸関節炎が観察されると解説。　また、3ヵ月以上続く腰痛を有する人（n=1,236）へのアンケート調査を紹介し、約8割の人が痛みの程度を「かなりつらい」「つらい」と感じているにもかかわらず、現在、医療機関を受診している人は10％にとどまり、多くの人が「痛み」を我慢しているという状況を指摘した。また、その「痛み」により、約60％の人が仕事のモチベーションが低下したとしており、休職などで労働生産性が低下している現状が明らかになった。　強直性脊椎炎の治療では、痛みにはNSAIDsを使用した対症療法と脊椎病変への運動療法、理学療法が行われているが、近年ではTNF阻害薬も使用されていると説明。CRP正常値群と高値群におけるNSAIDsの効果を比較した試験では、NSAIDs治療継続群のほうが同間欠群よりも予後良好との報告や、TNF阻害薬とNSAIDsの比較では、TNF阻害薬処方群のほうがmSASSS変化で4年目以降に効果発現することなどが報告された。　最後に門野氏は、強直性脊椎炎を疑ったら、まずはリウマチや整形外科の専門医を探すこと、WEBなどで情報を収集することを勧め、早期に治療を受けてもらいたいとレクチャーを終えた。

　腎移植後レシピエントの重大合併症であるBKウイルス感染症に対して、移植後早期開始のレボフロキサシン（商品名：クラビットほか）療法（3ヵ月間投与）は、BKウイルス尿症発症を予防しなかったことが、カナダ・オタワ大学のGreg A. Knoll氏らによる、前向き二重盲検プラセボ対照無作為化試験の結果、判明した。BKウイルスの一般集団保有率は60～80％であり、移植後免疫療法は同ウイルスを再活性化することが知られる。ウイルス尿症に始まり、ウイルス血症、最終的にウイルス腎症に至る感染症の進行は、レシピエントの移植失敗に結びつくこと（10～100％）から問題視されている。今のところ同感染症に対する有効な治療戦略はないが、後ろ向き検討において、キノロン系抗菌薬の抗ウイルス効果が示されたことから、前向き試験による予防的投与の効果を検討する本試験が行われた。JAMA誌2014年11月26日号掲載の報告。移植後5日以内に3ヵ月間投与、プラセボ群と比較　試験は、2011年12月～2013年6月にカナダの7つの移植医療施設で行われた。被験者は、死体または生体腎移植を受けた154例で、移植後5日以内に開始する3ヵ月間のレボフロキサシン投与（500mg/日、76例）を受ける群と、プラセボ群（78例）に無作為に割り付けられ追跡を受けた。　主要アウトカムは、移植後1年以内のBKウイルス尿症発症（定量リアルタイムPCR法で検出）までの期間。副次アウトカムは、BKウイルス血症の発生率、ウイルス量最大値、拒絶反応、患者死亡率および移植片生着失敗率などであった。BKウイルス尿症発生のハザード比0.91で有意差なし、むしろ耐性菌リスク増大　本試験は、被験者154例のうち38例が追跡予定期間（12ヵ月）を完遂できなかった。38例のうち11例はウイルス尿症を発症したため、また27例はリスクが認められ、試験を早期に終了した（全被験者が完了した追跡期間は8ヵ月間）。全体の平均追跡期間は、レボフロキサシン群46.5週、プラセボ群46.3週であった。　BKウイルス尿症の発生は、レボフロキサシン群22例（29％）、プラセボ群26例（33.3％）で、両群に有意差は認められなかった（ハザード比：0.91、95％信頼区間[CI]：0.51～1.63、p＝0.58）。また、各副次エンドポイントについても、両群間で有意差はみられなかった。　一方で、レボフロキサシン群でキノロン耐性菌感染症のリスク増大が認められた（58.3％vs. 33.3％、リスク比：1.75、95％CI：1.01～2.98）。また、有意ではなかったが腱炎リスクの増大も認められた（7.9％vs. 1.3％、リスク比：6.16、95％CI：0.76～49.95）。　試験期間中の腎機能は両群で同等であった。

　アテローム硬化性心血管疾患の新たなバイオマーカーとして、コレステロール流出能（cholesterol efflux capacity）が有望であることが、米国・テキサス大学サウスウェスタンメディカルセンターのAnand Rohatgi氏らによる検討の結果、明らかにされた。一般健康集団（心血管疾患のない）を対象とした検討において、コレステロール流出能とイベント発生が逆相関の関連性を有することが示され、同関連性は伝統的な心血管リスク因子、HDLコレステロール（HDL-C）値、HDL粒子数で補正後も維持されたことが示された。NEJM誌オンライン版2014年11月18日号掲載の報告より。コレステロール流出能とアテローム硬化性心血管疾患発生との関連を調査　HDL-C値がアテローム硬化性心血管疾患の原因と関連しているかどうかは明らかではなく、先行研究において、HDLコレステロール流出能（マクロファージからコレステロールを受け入れるHDL能でコレステロール排出におけるキーステップ）が、より重要な因子である可能性が示唆されていた。　研究グループは、大規模な多民族集団において、コレステロール流出能の疫学調査を行うとともに、アテローム硬化性心血管疾患発生との関連を調べた。　対象は、Dallas Heart Studyの被験者で心血管疾患のない2,924例。ベースラインでHDL-C値、HDL粒子数、コレステロール流出能を測定し追跡調査を行った。　主要エンドポイントは、アテローム硬化性心血管疾患（初発の非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、冠動脈再建術、心血管系による死亡で定義）とした。追跡期間中央値は9.4年であった。コレステロール流出能最高四分位範囲1.19～3.93群ではリスクが67％低い　被験者のベースライン時特性は、年齢は42歳、女性は57％であった。コレステロール流出能は0.21～3.93にわたり、4分位（0.21～0.83、0.84～0.99、1.00～1.18、1.19～3.93）に層別化して分析が行われた。　分析の結果、HDL-C値が複数の伝統的なリスク因子や代謝変数と関連していたのに対し、コレステロール流出能は、それらとはわずかな関連性しか示さなかった。　ベースライン時のHDL-C値は、心血管イベントとの関連が認められなかった（補正後分析におけるハザード比[HR]：1.08、95％信頼区間[CI]：0.59～1.99）。　一方、伝統的リスク因子、HDL-C値、HDL粒子数を含む完全補正後モデルにおいて、コレステロール流出能最高四分位範囲群は同最低四分位範囲群と比べて心血管リスクが67％低かった（HR：0.33、95％CI：0.19～0.55）。　コレステロール流出能を伝統的リスク因子に加えることで、統合識別改善指数や再分類指数は改善が示された。

　2014年12月3日、日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社によるスピリーバ レスピマット喘息適応追加記者発表会が都内にて行われた。当日は足立 満氏（国際医療福祉大学　臨床医学研究センター山王病院アレルギー内科）が「喘息治療の現状とスピリーバ レスピマットへの期待」と題し講演した。■本邦における喘息コントロールの課題　本邦における喘息死は大きく減少し2012年には1,728人と2000人を下回っている。だが、一見コントロールされているようでも、実際は症状が残る患者は少なくない。　2012年の本邦の報告によれば、ICS（吸入ステロイド薬）またはICS/LABA（吸入ステロイド・長時間作用性β刺激薬合剤）を継続使用しても喘息症状が発現・悪化する患者は86.2％、そのうち31.5％は緊急受診や入院などの喘息増悪を起こしている1)。このように患者のコントロールレベルは万全とはいえない状況である。さらにコントロール不十分・不良患者は重症例だけでなく軽症例でも6～7割みられる2)。■喘息治療薬として見直される抗コリン薬　抗コリン薬は喘息治療薬としては本邦では主流の位置付けとはいえない。しかし、海外では中等症から重症例の救急治療において使用が推奨されるなど、その位置付けは本邦以上に確立しているという。抗コリン薬の作用機序はβ刺激薬をはじめとする気管支拡張薬とは異なる。また気管支拡張による肺機能改善以外にも、入院の減少などの効果も認められることから、近年は治療選択肢の1つとして期待されている。　そのようななか、COPD治療薬の定番である長時間作用性抗コリン薬（LAMA）チオトロピウムについても、気管支喘息の臨床エビデンスが続々と報告されている。ICS/LABAでコントロール不能な中等～重症の喘息患者におけるチオトロピウム（スピリーバ レスピマット）の有用性を明らかにした国際大規模試験PrimoTinA3)に続き、本邦の国内長期試験であるCadenTinA試験の結果が紹介された。本試験は、中用量のICSによっても症状が持続する軽～中等症の喘息患者を対象に行われた無作為化並行群間比較試験である。結果、最も薬剤効果の低下するトラフ値の評価において、ICS/チオトロピウム（レスピマット5μg/日）併用群は、ICS単独群に比べ110mL以上の有意なFEV1の上昇を認め、喘息関連QOLも改善している。■重症持続型喘息とはいえ適応は広い　スピリーバ レスピマットの本邦での喘息の適応は重症持続型に限られる。ただし、この重症持続型とは、現在の治療ステップに、その治療による現状の症状を加味した評価である。つまり、ステップ2の軽症持続型の治療を行っていても、「症状が毎日ある」など現治療に対する症状が中等症持続型の基準を満たすほど不良な場合、重症持続型の治療適応となる（詳しくは喘息予防・治療ガイドラインを参照）。重症持続型の治療といっても、その適応範囲は広い。「調査データはないものの、現在の治療ステップに治療を加味した“真の重症持続型”はけっして少なくないであろう」と足立氏は述べた。　最後にレスピマット吸入デバイスのデモンストレーションが行われた。レスピマットは噴霧速度が遅く霧の状態が長く保たれることが、記者にも印象的であった。薬剤の効果以外にも薬剤噴霧と吸気を同調しやすいというメリットもありそうだ。【参考文献】1） 秋山一男. アレルギー・免疫. 2012; 19: 1120-1127.2） 大田健ほか. アレルギー. 2010; 59: 2010-2020.3）Kerstjens HA, et al. N Engl J Med. 2012; 367: 1198-1207.