遺伝子型2および3型のC型肝炎ウイルス（HCV）感染患者の治療において、ソホスブビル（SOF）とvelpatasvir（VEL）の併用療法は、従来の標準治療に比べ持続性ウイルス学的著効（SVR）の達成率が優れることが、英国・ロンドン大学クイーンメアリー校のGraham R Foster氏らが実施した2つの臨床試験（ASTRAL-2、-3試験）で示された。ヌクレオチドアナログNS5Bポリメラーゼ阻害薬であるSOFは、リバビリン（RIB）との併用で2/3型HCVの治療薬として使用されている。VELは、すべての遺伝子型のHCVに抗ウイルス活性を有する新規NS5A阻害薬であり、SOFとの併用の第II相試験で慢性2/3型HCV感染患者において良好なSVR率が報告されている。NEJM誌オンライン版2015年11月17日号掲載の報告。遺伝子型別の2つの試験に800例以上を登録　ASTRAL-2試験は遺伝子型2型HCVを、ASTRAL-3試験は3型HCVを対象とする多施設共同非盲検無作為化第III相試験（Gilead Sciences社の助成による）。　対象は、両試験とも年齢18歳以上で、6ヵ月以上のHCV感染歴がある患者とし、インターフェロンを含むレジメンでSVRが達成されなかった患者を約20％、代償性肝硬変を有する患者を約20％登録することとした。　ASTRAL-2試験では、SOF（400mg）とVEL（100mg）を1日1回、12週投与する群（SOF＋VEL群）またはSOF（400mg）とRIB（体重＜75kg：1,000mg、≧75mg：1,200mg）を1日1回、12週投与する群（SOF＋RIB群）に無作為に割り付けられた。ASTRAL-3試験では、SOF＋VEL群はASTRAL-2試験と同じく12週、SOF＋RIB群は24週の投与を行った。　主要評価項目は、治療終了から12週時のSVRとし、SVRはHCV RNA＜15IU/mLと定義した。　ASTRAL-2試験では、2014年10月15日～12月18日に米国の51施設に266例が登録され、SOF＋VEL群に134例、SOF＋RIB群に132例が割り付けられた。ASTRAL-3試験では、2014年7月30日～12月17日に北米、欧州、オセアニアの8ヵ国の76施設に552例が登録され、SOF＋VEL群に277例、SOF＋RIB群には275例が割り付けられた。12週時SVR達成率：2型 99 vs.94％、3型 95 vs.80％　平均年齢は、ASTRAL-2試験が両群とも57歳、ASTRAL-3試験はSOF＋VEL群が49歳、SOF＋RIB群が50歳で、男性がそれぞれ64％、55％、61％、63％であった。ASTRAL-2試験は肝硬変患者が両群とも14％、既治療例がそれぞれ14％、15％含まれ、ASTRAL-3試験は肝硬変患者が29％、30％、既治療例は両群とも26％だった。　治療終了から12週時のSVR達成率は、遺伝子型2型HCVではSOF＋VEL群が99％（95％信頼区間[CI]：96～100）と、SOF＋RIB群の94％（95％CI：88～97）に比べ有意に良好であった（p＝0.02）。3型HCVでは、それぞれ95％（95％CI：92～98）、80％（95％CI：75～85）であり、SOF＋VEL群で有意に優れた（p＜0.001）。　治療終了後の再燃が、2型HCVではSOF＋VEL群には認めなかったが、SOF＋RIB群で6例（5％）にみられ、3型HCVではそれぞれ11例（4％）、38例（14％）に認められた。治療中のウイルス学的治療不成功が、3型HCVのSOF＋RIB群で1例に認められた。　3型HCVでは、未治療の非肝硬変例の12週時SVR達成率はSOF＋VEL群が98％、SOF＋RIB群は90％、肝硬変例はそれぞれ93％、73％であり、既治療の非肝硬変例は91％、71％、肝硬変例は89％、58％と、いずれもSOF＋VEL群で良好な傾向がみられた。　最も頻度の高い有害事象は、疲労（2型：SOF＋VEL群15％、SOF＋RIB群36％、3型：SOF＋VEL群26％、SOF＋RIB群38％）、頭痛（18、22、32、32％）、悪心（10、14、17、21％）、不眠（4、14、11、27％）であった。有害事象による治療中止は、2型HCVのSOF＋VEL群で1例（不安、頭痛、集中力低下で第1日に中止）、3型HCVのSOF＋RIB群で9例に認められた。　重篤な有害事象は、2型HCVのSOF＋VEL群で2例（1％、肺炎が1例、腸炎と腹痛が1例）、SOF＋RIB群で2例（2％、関節炎が1例、うつ状態が1例）、3型HCVではSOF＋VEL群が6例（2％）、SOF＋RIB群が15例（5％）に発現した。　著者は、「代償性肝硬変例を含む遺伝子型2および3型HCVに対し、ソホスブビル＋velpatasvir併用療法は、前治療の有無にかかわらずソホスブビル＋リバビリンによる標準治療よりも高いSVR率を達成し、有害事象や検査値異常の頻度が低かった」とまとめ、「遺伝子型1、2、4、5、6型HCVを対象としたASTRAL-1試験の結果と統合すると、SOF＋VEL併用の12週投与は遺伝子型にかかわらず高い有効性を発揮すると考えられる」と指摘している。

　エベロリムス溶出生体吸収性冠動脈スキャフォールド（BVS）は、エベロリムス溶出金属ステント（EES）に比べ、中期的には冠動脈造影上の性能が劣るものの1年時の標的病変の再血行再建率は同等であり、その一方で亜急性期のステント血栓症のリスクは増大することが、ドイツ・ミュンヘン工科大学のSalvatore Cassese氏らの検討で示された。経皮的冠動脈インターベンション（PCI）では、生体吸収性冠動脈ステントがアウトカムを改善する可能性が示唆されている。エベロリムス溶出BVSは最も研究が進んでいるプラットホームであるが、EESと比較した性能は十分には知られていないという。Lancet誌オンライン版2015年11月16日号掲載の報告。6試験、3,738例のメタ解析で有用性を比較　研究グループは、経皮的血行再建を受けた虚血性心疾患患者において、エベロリムス溶出性のBVSとEESの有効性と安全性を比較するメタ解析を行った（研究助成は受けていない）。　2006年11月30日～15年10月12日に、4つの医学関連データベースおよびこれらのデバイスの無作為化試験関連のウェブサイトを検索して文献を選出し、各論文の文献リストも調査した。　有効性の主要評価項目は標的病変の血行再建、安全性の主要評価項目はdefinite/probableステント（スキャフォールド）血栓症とし、副次評価項目は標的病変不全（心臓死、標的病変心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建の複合エンドポイント）、心筋梗塞、死亡、デバイス内遠隔期血管内腔損失とした。　6試験（ABSORB China試験、ABSORB II試験、ABSORB III試験、ABSORB Japan試験、EVERBIO II試験、TROFI II試験）に参加した3,738例（BVS群：2,337例、EES群：1,401例）が解析の対象となった。フォローアップ期間中央値は12ヵ月であった。より大規模な長期フォローアップ試験が必要　全体の年齢中央値は62.3歳（四分位範囲：58.6～65.0）、約4分の3が男性で、約4分の1が糖尿病を有し、おおよそ3分の1がPCI施行時に急性冠症候群（ACS）を呈していた。ベースラインの平均狭窄率は70.8％、対照血管径は2.70mm、病変長は13.4mmであった。　BVS群のEES群に対する標的病変血行再建のオッズ比（OR）は0.97（95％信頼区間[CI]：0.66～1.43）であり、有意差は認めなかった（p＝0.87）。　また、標的病変不全（OR：1.20、95％CI：0.90～1.60、p＝0.21）、心筋梗塞（同：1.36、0.98～1.89、p＝0.06）、死亡（同：0.95、0.45～2.00、p＝0.89）にも、両群間に有意な差はなかった。　definite/probableステント血栓症のORは1.99（95％CI：1.00～3.98）であり、BVS群で有意にリスクが高かった（p＝0.05）。急性期（留置後24時間以内）のリスクは両群間に差はなかった（OR：0.36、95％CI：0.07～1.71、p＝0.21）が、亜急性期（1～30日）に有意差が認められた（同：3.11、1.24～7.82、p＝0.02）。　デバイス内遠隔期血管内腔損失（加重平均差：0.08、95％CI：0.05～0.12、p＜0.0001）およびセグメント内遠隔期血管内腔損失（同：0.05、0.01～0.09、p＝0.01）も、BVS群で有意に大きかった。　著者は、「エベロリムス溶出BVSの長期的な便益を十分に評価するには、より多くの患者で長期にフォローアップを行う臨床試験実施が必要だ」と指摘している。

　2015年11月27日都内にて、オマリグリプチン（商品名：マリゼブ）新発売を受けて「糖尿病治療における週1回投与のDPP-4阻害薬の役割」をテーマにメディアセミナーが開催された（主催：MSD株式会社）。以下、セミナーの概要を伝える。2型糖尿病治療に大きな影響をもたらした「DPP-4阻害薬」　DPP-4阻害薬は「血糖依存的にインスリン分泌量を調節する」というこれまでにないアプローチで、日本の2型糖尿病市場で大きな存在感を放っている。事実、2009年に本邦初のDPP-4阻害薬・シタグリプチン（商品名：ジャヌビア、グラクティブ）の発売以来、DPP-4阻害薬は、現在日本の2型糖尿病市場においてシェア第1位を誇っている。しかし、依然として糖尿病治療薬の服薬順守率は決して高くはない。そのため、服薬負担が少なく、患者の多様なライフスタイルに対応できる薬剤の登場が望まれている。週1回で効果が続くメカニズム　オマリグリプチンは2015年11月26日に発売となった、本邦2成分目の週1回投与・長時間作用型DPP-4阻害薬である。本薬剤が長時間作用するのは、主に以下の4つの働きが関与し、半減期が延長したためである（t1/2＝82.5時間）。（1）肝代謝をほとんど受けない（2）特定の組織に蓄積せず、分布容積が大きい（3）血流にのって腎臓へ移行する薬物量が少なく、濾過量が少ない（4）尿細管で薬剤の大部分が再吸収され、再び全身循環する有効性・安全性は連日投与製剤と同程度　国内第III相臨床試験の結果より、本薬剤はシタグリプチンと同程度の有効性、忍容性・安全性を有していることが示唆された。さらに、スルホニル尿素薬、ビグアナイド薬など他の経口糖尿病治療薬との併用においても臨床効果が確認された。　なお、本剤は腎排泄型の薬剤であるため重度腎機能障害のある患者、末期腎不全患者（eGFR＜30）は減量して使用する必要がある点に注意が必要である。週1回製剤のメリット　現在、海外における本剤の心血管安全性を評価する大規模臨床試験が進行中であり、さらなるエビデンスが収集されている。試験結果によっては、2型糖尿病治療薬においてDPP-4阻害薬の重要性はますます高まってくる。　演者の石井 均氏（奈良県立医科大学 糖尿病学講座 教授）は、「週1回投与のDPP-4阻害薬によって、従来の血糖降下作用に加えて、その利便性が患者のQOLにも好影響を及ぼす可能性がある。これは患者にとって非常に大きなメリットとなる」と強調し、セミナーを結んだ。プレスリリースはこちら（ケアネット　中野 敬子）関連コンテンツマリゼブ新発売情報

　がん悪液質はがん患者の70％に発現し、とくに進行非小細胞肺がん患者で多く認められる。がん悪液質は複合的な代謝疾患であり、食欲不振および筋肉減少を主体とした体重減少を特徴とし、がん患者のQOLおよび予後を悪化させる。さらに進行すると難治性悪液質となり、PS不良や治療抵抗性を示し、生命予後3ヵ月未満と非常に重篤な状態になる。しかしながら、現在は有効な治療方法が存在しない。　そのようななか、第56回日本肺癌学会プレナリーセッションにおいて、杏林大学医学部 呼吸器内科 横山 琢磨氏が、非小細胞がん（NSCLC）にともなうがん悪液質に対するONO-7643の第II相試験の結果を発表した。　ONO-7643（anamorelin）は新たに開発された経口可能なグレリン様作用薬。経口投与でグレリンと同様の効果を発揮する。グレリンは食欲増進、摂食量の増加、また成長ホルモンやIGF-1の分泌を促進することで蛋白合成の促進、筋肉量の増加をもたらし、それにともない体重増加、QOLの改善をもたらす。ONO-7643は肺がんマウスによる動物実験で、成長ホルモンとIGF-1の有意な分泌促進が認められている。成長ホルモンとIGF-1の分泌促進作用から腫瘍増殖が危惧されたが、動物モデルでの腫瘍増殖効果はみられない。　当試験は、NSCLCに対するONO-7643の有効性と安全性を検討する、プラセボ対照二重盲検比較試験である。対象は手術不能のStageIII～IVのNSCLCで、過去6ヵ月以内に5％以上の体重減少を認め、4ヵ月以上の生存が期待できる患者。これらの患者をプラセボ（n＝60）、ONO-7643 50mg（n＝65）、同100mg（n＝55）の3群に無作為に割り付け、それぞれ12週間投与した。主要評価項目は除脂肪体重（DEXA）、握力の平均変化率。副次的評価項目は体重、QOL、PS、KPS（Karnofsky Performance Status）などであった。　結果、ONO-7643 100mg群において除脂肪体重でプラセボ群に比べ有意な増加を認めたが、全体的にみると、用量依存的な増加を認めるものの、主要評価項目における統計学的な有意差はみられなかった。副次的評価項目である体重については、ONO-7643 50mg、100mgともにプラセボに比べ有意な増加を認めた。QOLについては合計スコアなどで100mg群に有意な改善を認め、とくに食欲に関する項目で顕著であった。さらに、KPSも優位に改善した。OSはプラセボ群と差は認めなかったが、体重減少の有無で比較すると体重減少なし群で有意に延長しており、この群ではONO-7643投与患者が多い傾向にあった。有害事象に関しては3群で有意な差はなかったが、副作用については実薬群で多かった。しかし、その頻度は少なく重篤なものも認めなかった。　ONO-7643は、がん悪液質の主要評価項目において優位性は示せなかったものの、除脂肪体重、体重増加傾向、食欲、QOLの改善を認めるとともに、副作用は軽度で少なく高い忍容性を示す。がん悪液質の新たな治療薬として期待される薬剤であり、今後もさらなる検討が行われるであろう。

第1回　心筋梗塞 第2回　大動脈弁狭窄症第3回　大動脈弁逆流症 第4回　僧帽弁逆流症 第5回　閉塞性肥大型心筋症 第6回　拡張型心筋症 循環器の専門医以外でも、心エコー図の診断・評価を求められる場面は多いはず。このDVDでは、心筋梗塞、大動脈弁の狭窄・逆流、僧帽弁逆流、心筋症という、一般医にも的確に診断が求められる代表的な心疾患に絞り、エコー図を数多く表示。重要疾患を見逃さないコツや、疾患ごとの画像評価のポイントを学ぶことができます。エコーを動画で見ることができるのも映像教材だからこそ。ナベちゃん先生こと東京ベイ・浦安市川医療センターの渡辺弘之先生のレクチャーで、心エコーの読影に自信が持てるようになること間違いなしです！第1回　心筋梗塞心筋梗塞は、心エコー検査で局所壁運動異常を評価することができます。ナベちゃん先生曰く、「虚血診断の基本は、壁運動で診断する」。どの領域の壁運動に異常が起きているのかがわかると、どの冠動脈に狭窄が起きているかがわかります。提示するエコー動画は傍胸骨短軸像、心尖部長軸像・四腔像・二腔像。像の動きから心筋の異常を見極め、心筋梗塞を正確に診断する方法を学びましょう。第2回　大動脈弁狭窄症今回のテーマは大動脈弁狭窄症。高齢化に伴い、大動脈弁狭窄の患者が増えてきました。大動脈弁狭窄になると、加齢性または動脈硬化性の変化で大動脈弁の動きが低下します。基本的な画像をさまざま提示する中で、とくに注目すべき傍胸骨短軸像。確実に診断できるポイントとは？さらに、連続波ドプラ法による大動脈弁狭窄ジェットの血流速度波形、圧較差の計測法など、大動脈弁狭窄症の診断を確定するための評価から重症度診断まで、詳しく解説します。第3回　大動脈弁逆流症大動脈弁逆流は、重症度がそれほど高くないのに心機能が落ちていく場合があります。心エコーを使ってしっかり評価しましょう。評価の際に一番重要な画像は傍胸骨短軸像。逆流が起こっている大動脈弁の弁葉、弁尖の周辺の「穴」をどう見つけるか？重症度は、カラードプラに切り替えて逆流ジェットで評価します。計測する方法や場所、注意するべき弁口の形など、評価のポイントを徹底的に解説します。第4回　僧帽弁逆流症 聴診で全収縮期雑音を聴いたときに、必ず鑑別診断の中に入る僧帽弁逆流症。その評価に心エコーはとても有用です。僧帽弁逆流を見るときは僧帽弁だけに注目するのではなく、僧帽弁複合体として、左心室や弁輪なども含めて全体を僧帽弁として捉えることが大切です。循環器領域で常識的に行われている僧帽弁の考え方を、解剖図やシェーマを用いて詳しく解説します。第5回　閉塞性肥大型心筋症 息切れや失神、胸痛などの症状が現れる閉塞性肥大型心筋症（HOCM）。傍胸骨長軸像で見ると、収縮期に僧帽弁が左室流出路へ倒れこむように動いていることがわかります。これが、閉塞性肥大型心筋症の最大の特徴です。心尖部長軸像や二腔像など様々な像で、僧帽弁が左室流出路を狭窄している様子や壁の肥厚を見ていきます。そのほか、肥大型心筋症（HCM）共通の特徴である局所性肥厚の分布を見るときの像についてなど、ナベちゃん先生がじっくりと解説していきます。第6回　拡張型心筋症 ちょっとした息切れ、または健康診断での心房細動などから拡張型心筋症の発見につながることが多々あります。心臓の中で起こっている心室と心房の拡大、壁運動の低下などがどの断面でどう見えるかを基本5断面でしっかりと確認していきます。さらにこの疾患の場合は、収縮期だけでなく拡張期の心機能もみていくことが大切。呼吸困難のステージを見極め、的確な治療につなげましょう。

あくびはヒトからイヌに伝染する FREEIMAGESより使用 こんな言葉をご存じでしょうか。 「あくびは感染症である」 この名言を残した偉人は、…いません。私が今思い付いただけです。すいませんすいません。 あくびがヒトからヒトへ伝染することはすでに知られており、私たちも日常的に経験するワケですが、今日紹介するのは、あくびはヒトからイヌへ伝染するという斬新な論文です。まさかイヌはないだろうとお思いのアナタ、ワンちゃんをナメたらあかんですよ。論文のタイトルもシンプルです。 Joly-Mascheroni RM, et al. Dogs catch human yawns. Biol Lett. 2008;4:446-448. ごく最近まで、あくびがうつるのはヒトの間だけだろうと考えられてきました。その後、チンパンジーでも確認され、ではもっともヒトに近い距離にいるイヌではどうだろうかという議論が起こりました。2008年に報告されたこの研究は、29人の被験者ならぬ、29匹の被験犬が参加したあくびの試験です。被験犬の平均年齢は6.4歳でした。方法はシンプルで、イヌの名前を呼んだ後にアイコンタクトを取りながらあくびをしてイヌのあくびを誘発するというものです。あくびではなくただ口をアーンと開ける疑似動作も取り入れました。その結果、ヒトがあくびをした場合、29匹中21匹であくびが伝染したそうです。疑似動作の場合は、誰1人として、いや、誰1匹としてあくびは伝染しませんでした。実はヒトのあくびというのはより親しい間柄では伝染しやすいことが知られています1)。さらに、イヌにおいてもその同様の機序が存在することが報告されています。飼い主と見知らぬ人のあくびを見た場合、飼い主のほうがより伝染性のあくびを生じやすいというのです2)。いやあ、こういう報告って探せばたくさんあるものですね。参考文献1）Norscia I, et al. PLoS One. 2011;6:e28472.2）Romero T, et al. PLoS One. 2013;8:e71365.インデックスページへ戻る

　先行研究で、小胞体の4つのタンパク質複合体（ステロール調節配列結合タンパク［SREBP］、SREBP-cleavage-activating protein［SCAP］、インスリン誘導遺伝子［INSIG］、プロゲステロン受容体膜成分-1［PGRMC1］）が、非定型抗精神病薬による脂質異常の重要な調節因子であることが示唆されている。今回、中国・中南大学湘雅二医院のHua-Lin Cai氏らは、ラットの肝臓を用い、定型および非定型抗精神病薬ならびにグルココルチコイド受容体拮抗薬mifepristoneの、PGRMC1/INSIG/SCAP/SREBP経路に対する作用および脂質への影響を調べた。その結果、非定型抗精神病薬による脂質異常は、体重増加が出現する前の初期段階で生じる可能性があることが示唆されたという。結果を踏まえ、著者らは「非定型抗精神病薬による脂質異常は、PGRMC1経路を増強するmifepristoneの追加投与により改善できる可能性があることを示すもので、PGRMC1/INSIG-2シグナル伝達が非定型抗精神病薬による体重増加治療のターゲットになりうる」と報告している。Translational Psychiatry誌2015年10月20日号の掲載報告。　研究グループは、ラットに各種薬剤を投与し、定量的リアルタイムポリメラーゼ連鎖反応（qPCR）と、ウエスタンブロット解析を用いて肝臓のPGRMC1/INSIG/SCAP/SREBP経路への作用を調べるとともに、血清中のトリアシルグリセロール、総コレステロール、遊離脂肪酸および各種ホルモン（プロゲステロン、コルチコステロン、インスリン）も同時に測定した。　主な結果は以下のとおり。・クロザピン、リスペリドンを投与したラットでは、PGRMC1/INSIG-2の阻害およびSCAP/SREBP発現の活性化を介した脂質生成およびコレステロール生成の増加を認めた。・これらの代謝異常は、アリピプラゾール、ハロペリドールを投与したラットでは認められなかった。・mifepristoneの併用投与は、PGRMC1/INSIG-2発現の上方制御とそれに続くSCAP/SREBPの下方制御を介して、非定型抗精神病薬により誘発された脂質異常を改善する効果を示した。関連医療ニュース 抗精神病薬誘発性の体重増加に関連するオレキシン受容体 どのような精神疾患患者でメタボリスクが高いのか 抗精神病薬、日本人の脂質異常症リスク比較：PMDA  担当者へのご意見箱はこちら

　非外傷性脳内出血の診断率および精度について、早期CT血管造影は大血管出血原因を検出する最初の診断法として適してはいるが、診断精度は低く、追加でMRI/MRAを行うことで海綿状血管腫の発見や代替診断法を明らかにすることが可能であり、その場合にデジタルサブトラクション血管造影（DSA）の診断が必要になるとの見解を、オランダ・ユトレヒト大学医療センターのCharlotte J J van Asch氏らが多施設前向きコホート研究の結果、報告した。BMJ誌オンライン版2015年11月9日号掲載の報告。早期CT血管造影、追加MRI/MRA、さらにDSA実施の診断率と精度を検証　脳内出血患者の大血管出血原因特定の診断アプローチには、大きなばらつきが存在している。CT血管造影とMRI/MRAの診断精度（DSAを参照標準とする）は高いと思われているが、先行研究では診断精度の過大評価に結び付く方法論的不備の可能性があったという。今回の検討では、高血圧や肺葉型血腫といった臨床的および放射線学的ベースライン特性も、大血管出血原因を有する患者を特定するのに役立つ点も考慮しながら、CT血管造影、MRI/MRA、DSAの診断率と精度を調べた。　オランダの22病院で、6年間にわたって患者298例（18～70歳）を登録した。出血後7日以内でCT血管造影を実施し、陰性の場合、4～8週後にMRI/MRAを行った。CT血管造影またはMRI/MRAの結果が未確定もしくは陰性の場合、DSAを実施した。　主要アウトカムは、動静脈奇形、動脈瘤、硬膜動静脈瘻、海綿状血管腫などの大血管出血の原因。3人の盲検化された神経放射線科医がそれぞれ大血管出血原因について画像を評価。参照標準（参照戦略）は、1年間のフォローアップ中のあらゆる所見から入手できた最良エビデンスとした。陽性適中率、早期CT血管造影72％、MRI/MRA追加35％、DSA追加100％　大血管出血原因は、69例（23％）の患者で特定できた。　291例（98％）がCT血管造影を受け、214例が陰性で追加のMRI/MRAを受けた。いずれも陰性であった97例がDSAを受けた。　早期CT血管造影で大血管出血の原因を検出できたのは51例（診断率17％、95％信頼区間[CI]：13～22％）であった。CT血管造影とMRI/MRAでさらに2例（18％、14～23％）を、DSA実施でさらに15例（23％、18～28％）を検出できた。また、後者の拡張戦略で、CT血管造影で未検出だった海綿状血管腫はフォローアップ中MRI/MRAで特定され、これを参照戦略として評価。陽性適中率は、CT血管造影72％（60～82％）、MRI/MRA追加35％（14～62％）、DSA追加は100％（75～100％）であった。　CT血管造影またはMRI/MRAによる合併症の報告例はなかったが、DSAを受けた患者では0.6％が永続的な後遺症を有した。ただし、本検討ではCT血管造影およびMRI/MRAが陰性であった患者全員がDSAを受けたわけではなかった。　また、DSAを受けなかった患者では、大血管出血原因発見の見込みが低かったが、動静脈奇形や硬膜動静脈瘻は見落とされる可能性があったとしている。

　間欠性跛行を呈する末梢動脈疾患（PAD）患者に対し、血管内血行再建術と運動療法の併用は、運動療法単独と比べて有用であることが、オランダ・エラスムス大学医療センターのFarzin Fakhry氏らによる無作為化試験の結果、明らかにされた。1年後時点で、併用群のほうが歩行距離および健康関連QOLが有意に大きく改善した。間欠性跛行に対しては運動療法が第一選択治療とされている。血管内血行再建術との併用については有望視はされていたが、これまで比較検討されたデータはほとんどなかったという。JAMA誌2015年11月10日号掲載の報告。212例を対象に無作為化試験、12ヵ月後の最大歩行距離の差を評価　試験はオランダ国内の10施設で2010年5月17日～13年2月16日に、212例の患者を対象に行われた。　患者は、血管内血行再建（選択的ステント）術＋運動療法（106例）または運動療法単独（106例）を受ける群に無作為に割り付けられ、12ヵ月間追跡を受けた。　主要エンドポイントは、12ヵ月時点での両群間のトレッドミル最大歩行距離の差。副次エンドポイントは、疼痛なしトレッドミル歩行距離、VascuQOLスコア（最不良アウトカム1点～最良好アウトカム7点）、SF-36領域スコア［身体機能、身体的日常役割機能、体の痛み、全体的健康感（著しく制限あり1点～制限なし100点）などであった。併用群で有意に大きく改善、歩行距離の差は282m　12ヵ月時点で、最大歩行距離は、併用群は264mから1,501mに1,237m延長した一方、運動療法単独群は285mから1,240mへと955mの延長で、併用群のほうが有意に大きく改善した（平均群間差：282m、99％信頼区間[CI]：60～505m、p＝0.001）。　疼痛なし歩行距離も、併用群は117mから1,237mに1,120m延長した一方、運動療法単独群は135mから847mへと712mの延長で、併用群のほうが有意に大きく改善が認められた（平均群間差：408m、99％CI：195～622m、p＜0.001）。　同様に、疾患特異的VascuQOLスコア（併用群1.34[99％CI：1.04～1.64] vs.単独群0.73[同：0.43～1.03]；平均群間差：0.62[99％CI：0.20～1.03]、p＜0.001）、SF-36身体機能スコア（22.4[99％CI：16.3～28.5] vs.12.6[同：6.3～18.9]；9.8[99％CI：1.4～18.2]、p＝0.002）についても、併用群で有意に大きな改善が認められた。　SF-36領域のうち、身体的日常役割機能（両群差：14.0、p＝0.02）、体の痛み（同：7.6、p＝0.02）、全体的健康感（同4.1、p＝0.11）については有意差はみられなかった。

　日本糖尿病学会「第二次 女性糖尿病医をpromoteする委員会」は、「女性糖尿病専門医実態調査アンケート」の結果を学会ホームページ内「女性糖尿病医サポートの取り組み」で公開した。　アンケートは、同学会ホームページ内「My Page」（会員専用サイト）を利用して女性の糖尿病専門医を対象に実施され、専門医取得時期／研修指導医取得状況／現在の勤務形態および役職を中心にその実態を調査したもの。同委員会では、女性糖尿病専門医の実態を把握することにより、より的確な支援につなげていくことを目的としている。　結果については、以下関連リンクより閲覧可能。関連リンク「日本糖尿病学会からのご案内 ：女性専門医実態調査アンケート（2015年10月）」（日本糖尿病学会「女性糖尿病医サポートの取り組み」）

　扁平上皮がんは肺がんの20～30％にみられる。しかし、進化著しい非扁平上皮がんの治療に比べて、扁平上皮がん治療の進歩は遅れている。こうした中、2015年11月26日から開催された第56回日本肺癌学会プレナリーセッションにおいて、名古屋医療センターの坂 英雄氏が、扁平上皮NSCLC1次治療の新たな選択肢としてネダプラチン併用レジメンの有用性を検討したWJOG5208L試験の結果を報告した。　ネダプラチンは、従来のプラチナ製剤で問題になっていた消化器症状、腎毒性を軽減させた第2世代プラチナ製剤であり、ドセタキセルとの併用による良好な結果が、第II相試験で報告されている。　今回発表されたWJOG5208L試験は、ネダプラチンとドセタキセルの併用群（以下、ND群）とシスプラチンとドセタキセルの併用群（以下、CD群）を比較した第III相試験。西日本がん研究機構（WJOG）所属の全国53施設で実施された。　試験対象は、StageIIIBおよびIVの扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）で、化学療法naiveの355例。被験者は無作為にND群とCD群に1対1で割り付けられた。ND群にはネダプラチン100mg/m2 とドセタキセル60mg/m2 を3週ごと4～6サイクル、CD群にはシスプラチン80mg/m2 とドセタキセル60mg/m2 を3週ごと4～6サイクル投与した。主要評価項目は、全生存期間（OS）、副次的評価項目は無増悪生存期間（PFS）、奏効率、有害事象であった。　結果、主要評価項目のOSはND群13.6ヵ月に対し、CD群では11.6ヵ月とND群が有意に優れていた。1年生存率はND群、CD群でそれぞれ55.9％と43.5％であった（HR 0.81、p＝0.037）。副次的評価項目であるPFSは、ND群4.9ヵ月に対し、CD群では4.5ヵ月（HR 0.87、p＝0.05）であった。奏効率については、ND群55.8％に対し、CD群では53.0％であった（p＝0.663）。安全性については、Grade3以上の有害事象発現率は、ND群の91.5％に対し、CD群では89.7％であった。ND群では血液毒性が、CD群では消化器毒性が多くみられた。　坂氏は最後に、ネダプラチンとドセタキセルの併用は、進行・再発扁平上皮NSCLC1次治療の新たな標準治療と考えられる、と述べた。

　SPRINT試験の結果が、国内外に衝撃を与えている。SPRINT試験は、高リスク高血圧患者を対象とした無作為化比較試験である。心血管病既往、慢性腎臓病、フラミンガムリスクスコアの高リスク、あるいは75歳以上のいずれかを認める高血圧（収縮期血圧130～180mmHg）患者9,361例が、収縮期血圧120mmHg未満を目標とする積極的降圧療法群と、140mmHg未満を目標とする通常治療群に無作為に割り付けられた。糖尿病および脳卒中既往者については、SPRINT試験と同じNIH（米国立衛生研究所）からの研究費により実施されたACCORD BP試験およびSPS3試験により、積極的降圧療法の効果を検討されていたため、本研究の対象からは除外された。平均3.3年間追跡された時点で、積極的降圧療法の効果が明白となり、試験は予定より早く終了した。その結果は、収縮期血圧120mmHg未満を目標とした積極的降圧療法が、冠動脈疾患・脳卒中・心不全および心血管病死亡からなる複合主要評価項目を25％減少した（p＜0.001）という素晴らしいものであった。　SPRINT試験は、高リスク高血圧患者において、現在のガイドラインよりも低い降圧目標（収縮期血圧120mmHg未満）を設定することにより、心血管病のさらなる予防が可能であることを明らかにした。以前より、血圧レベルにかかわらず（たとえ正常域血圧であっても）、降圧療法による心血管病の相対リスク減少は同程度であると報告されているので1）2）、収縮期血圧180mmHgで危険因子のない高リスク者においても、収縮期血圧130mmHgで臓器障害を有する高リスク者においても、同じような降圧療法の心血管病予防効果が期待される。しかし、多くの高血圧治療ガイドラインは、高リスクな正常域血圧者における降圧療法を推奨していない。一方、オーストラリアの高血圧治療ガイドライン3）は、高リスク者において血圧レベルにかかわらず（たとえ至適血圧であっても）降圧療法を行うよう推奨している。SPRINT試験の結果を考慮すると、現行の降圧目標を達成してもなお心血管病のリスクが高いと考えられる者については、オーストラリアのガイドラインが推奨するように、さらなる降圧を行ってもよいかもしれない。　前述したように、SPRINT試験では脳卒中既往および糖尿病のある対象者が除外されている。しかし、ラクナ梗塞既往者3,020例（平均追跡期間3.7年）を対象として、収縮期血圧130mmHg未満を目標とする積極的降圧療法の効果を検討した無作為化臨床試験SPS3では、統計学的に有意ではないものの、脳卒中再発が19％（p＝0.08）、心血管病が16％（p＝0.10）抑制された4）。2型糖尿病患者4,733例（平均追跡期間4.7年）を対象として、収縮期血圧120mmHg未満を目標とする積極的降圧療法の効果を検討した無作為化臨床試験ACCORD BPでは、心筋梗塞・脳卒中および心血管病死亡からなる複合主要評価項目が統計学的に有意ではないものの12％抑制され（p＝0.20）、脳卒中は41％有意に抑制された（p＝0.01）5）。　SPS3試験およびACCORD BP試験では、積極的降圧療法の主要評価項目に対する効果は統計学的に有意でなかったが、相対リスクの減少がSPRINT試験よりもやや小さいにもかかわらず、追跡人年がSPRINT試験よりもかなり小さいことを考慮すると、どちらの試験においも統計学的検出力が十分になかった可能性が高い。つまり、脳卒中既往や糖尿病を有する高リスク者においても積極的降圧療法が有用である可能性はあるので、この点についてさらなる検討が必要と考えられる。　SPRINT試験の結果を、実際に高リスク高血圧患者の治療に適用するに当たっては、いくつかの注意が必要と考えられる。まず、SPRINT試験の結果を低リスクおよび中等リスクの高血圧患者に当てはめることはできないので、このような患者さんの降圧目標は現状維持されるべきである。また、心血管病の高リスク者では、動脈硬化が進んでいる可能性がある。両側主幹脳動脈に狭窄のあるような症例では、血圧を下げることで脳卒中が増加するという報告もあるので6）、積極的降圧を行う前に全身をきちんと評価する必要がある。また、SPRINT試験では、積極的降圧療法群で低血圧・急性腎障害などの重篤な有害事象や電解質異常が増加していた。積極的降圧に当たっては、全身管理に十分な注意が必要と考えられる。　最後に、SPRINT試験は、高リスク高血圧者における降圧目標の設定に、重大な影響を与えうる重要な研究である。SPRINT試験に含まれなかった脳卒中既往や糖尿病を有する高リスク高血圧患者においても、積極的降圧療法は有用である可能性があるので、この点についてさらなる検討が必要である。また、これらの結果が、日本を含むアジア人に当てはまるかどうかについても、今後検討が必要と考えられる。参考文献1）Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208.2）Czernichow S, et al. J Hypertens. 2011;29:4-16.3）National Heart Foundation of Australia. Guide to management of hypertension 2008, updated 20104）SPS3 Study Group, et al. Lancet. 2013;382:507-515.5）ACCORD Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362:1575-1585.6）Rothwell PM, et al. Stroke. 2003;34:2583-2590.関連コメント厳格な降圧が心血管発症を予防、しかし血圧測定環境が違うことに注意！（解説：桑島 巖 氏）75歳以上の後期高齢者でも収縮期血圧120mmHg未満が目標？（解説：浦 信行 氏）

第11回　米国の地域病院でのがん診療（会員からのリクエスト・トピック）キーワード米国の非専門施設でのがん診療Hospitalist

セクション3　俺の必殺フィジカル～意識障害を左右差で診断！講師　坂本 壮氏（西伊豆健育会病院 内科）第3弾は「救急」です。順天堂大学練馬病院救急・集中治療科で研修を積んだ坂本 壮氏がレクチャーする救急のフィジカル。そのキーワードは「左右差」です。左右差の何が重要か、視聴後、診断力が上がります！

九十六の段　仕事モードの会話 （その1）先日、介護付有料老人ホームに入居している叔父を見舞ってきました。叔父は片麻痺があるので移動は車椅子です。他の入居者は歩行できる方と車椅子が半々くらいでしょうか。圧倒的に女性が多いのは当たり前です。さて、扉を開けたまま親戚一同で話をしていると、どこからともなく高齢の女性が迷い込んできました。服装からすると入居者のようです。中島「お名前はなんとおっしゃいますか？」女性「鈴木（仮名）です」中島「鈴木さん、どうされました？」女性「トイレに行きたくて」中島「あらまあ」ついこちらも職業モードに入ってしまい、「お名前は？」と対応してしまいました。鈴木さんとおっしゃる女性は部屋を間違えて入って来ただけでなく、トイレという切羽詰まった事情も抱えています。事は急ぎますね。中島「鈴木さんがトイレだそうですよーっ！」職員「あ、すみません。すぐに参ります」廊下に向かって叫んだら、すぐに職員が来てくれました。職員「どうもすみません。御迷惑をおかけしました」中島「いえいえ」職員「さあ鈴木さん、お部屋に戻りましょうか」女性「はい」中島「鈴木さん。お大事になさって下さいね」女性「はい」職員に手をひかれていく鈴木さんは心なしかうれしそうでした。女房「やりとりがスムーズすぎる！」中島「毎日やっとるからな、何も考えなくても口が勝手にしゃべりよるんや」女房「思わず尊敬した」（その2）ある日、近隣の病院に入院中の親戚を訪ねたところ、南〇階病棟ということだけしか聞いておらず、迷ってしまいました。休日のこととて職員もまばら。その時、廊下の向こうから電子カルテを押しながら看護師さんが歩いてきました。思わず「ラッキー！」と心の中で呟きつつ…中島「すみません」看護師「はい」中島「〇田△彦さんの見舞いに来たのですが、何号室かわからなくて」看護師「〇田さんですね」そう言いながら電子カルテの病棟一覧を開ける看護師さん。すかさず覗き込む中島。中島「あっ、ここか。上から3番目の〇〇号室」看護師「ええ」中島「助かりました」看護師「この廊下に沿って左側です」中島「ありがとう。お疲れさま」看護師「お疲れさまです」彼女の手を止めたのは、ほんの10秒ほどだと思います。ひょっとすると、「私より電カルを読むのが早い！」くらいは思われたかもしれませんね。最後に1句他院でも　仕事モードの　会話かな

2015年も、4大医学誌の論文を日本語で紹介する『ジャーナル四天王』をはじめ、1,000本以上の論文をニュース形式で紹介してきました。その中で、会員の先生方の関心が高かった論文は何だったのでしょう？アクセス数順にトップ30を発表します！1位本当だった!? 血液型による性格の違い（2015/6/2）2位脳梗塞の発症しやすい曜日（2015/4/3）3位心房細動へのジゴキシン、死亡増大／Lancet（2015/3/30）4位緑茶で死亡リスクが減る疾患（2015/4/30）5位学会発表後になぜ論文化しない？（2015/3/3）6位食道がんリスクが高い職業（2015/2/4）7位「朝食多め・夕食軽く」が糖尿病患者に有益（2015/3/4）8位アルツハイマー病への薬物治療、開始時期による予後の差なし（2015/10/28）9位片頭痛の頻度と強度、血清脂質と有意に相関（2015/10/13）10位パートナーがうつ病だと伝染するのか（2015/5/14）11位コーヒー摂取量と死亡リスク～日本人9万人の前向き研究（2015/5/11）12位長時間労働は多量飲酒につながる／BMJ（2015/1/26）13位急性虫垂炎は抗菌薬で治療が可能か？／JAMA（2015/6/30）14位2型糖尿病と関連するがんは？／BMJ（2015/1/23）15位脳梗塞と脳出血の発症しやすい季節（2015/10/19）16位胃がん切除予定例のピロリ除菌はいつすべき？（2015/7/16）17位ジゴキシンは本当に死亡を増大するのか／BMJ（2015/9/14）18位甘くみていませんか、RSウイルス感染症（2015/10/9）19位認知症、早期介入は予後改善につながるか（2015/2/6）20位肺炎球菌ワクチン 接種間隔はどのくらい？（2015/4/22）21位新規経口抗凝固薬の眼内出血リスク、従来薬との比較（2015/8/12）22位5歳までのピーナッツ摂取でアレルギー回避？／NEJM（2015/3/9）23位軽度認知障害からの進行を予測する新リスク指標（2015/1/7）24位若白髪のリスク因子（2015/1/19）25位社会生活の「生きにくさ」につながる大人のADHD（2015/9/16）26位内科診療「身体診察」の重要性を再認識（2015/6/5）27位性別で異なる、睡眠障害とうつ病発症の関連：東京医大（2015/8/20）28位心不全患者へのASV陽圧換気療法は死亡を増大／NEJM（2015/9/18）29位低GI食、インスリン感受性や収縮期血圧を改善せず／JAMA（2015/1/5）30位唐辛子をほぼ毎日食べると死亡リスク低下／BMJ（2015/8/17）

　ベンゾジアゼピンおよび関連する薬剤（BZDR）は、アルツハイマー病（AD）の特定の症状を治療するために用いられることがある。しかし、高齢者ではBZDR使用に関連するリスクが高くなる。ADに対するBZDR使用についての報告はしばしばあるが、先行研究は、ADに対するBZDR使用の頻度に焦点を当てたものではなかった。東フィンランド大学のLaura Saarelainen氏らは、ADの有無別にBZDRの使用頻度について、5年間の追跡調査を行った。Journal of Alzheimer's disease誌オンライン版2015年10月17日号の報告。　対象は、フィンランド全土のレジスタベースMEDALZコホートより得られた2005～11年にADの臨床的診断を受けたすべてのAD症例7万718例、およびそれにマッチさせた対照者。ベンゾジアゼピン（ロラゼパム、アルプラゾラム、クロルジアゼポキシド、ジアゼパム、ニトラゼパム、oxazepam、temazepam）およびZ薬（ゾルピデム、ゾピクロン）を含むBZDRの使用頻度を、AD診断2年前～診断3年後のコホートより調査した。さらに、BZDR処方開始についても調査した。　主な結果は以下のとおり。・AD患者におけるBZDRの使用頻度は、AD診断12ヵ月前から高くなり、AD診断6ヵ月後でピークを迎えた（発生率比[IRR]：2.6、95％CI：2.5～2.8）。・ベンゾジアゼピンは、AD患者でより頻繁に開始されており、AD診断後6ヵ月の時点で使用頻度はピークに達し（IRR：4.5、95％CI：4.1～4.9）、対照者と比較し診断3年後まで3倍以上高かった。　結果を踏まえ、著者らは「BZDRによる早期対症療法は、AD治療ガイドラインに反している。BZDR早期治療により認知機能が損なわれることから、AD治療の有用性モニタリングが複雑化している可能性がある」とまとめている。関連医療ニュース ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は 長期ベンゾジアゼピン使用は認知症発症に影響するか アルツハイマー病へ進行しやすい人の特徴は  担当者へのご意見箱はこちら

　左室駆出率（LVEF）45％未満で慢性心不全の悪化が認められる患者に対し、新規開発中の可溶型グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬vericiguatの投与は、プラセボに比べ、NT-proBNP値を有意に低下しなかった。忍容性は認められ、またvericiguatの用量増加に伴うNT-proBNP値は有意に低下した。米国・ノースウェスタン大学のMihai Gheorghiade氏らが、456例を対象に行った第II相無作為化臨床試験の結果、明らかにした。JAMA誌オンライン版2015年11月8日号掲載の報告。12週間後のNT-proBNP値の対数変換値を比較　試験は2013年11月～15年1月にかけて、欧州、北米、アジアに住む456例を対象に行われた。被験者は、臨床的に安定したLVEFが45％未満で、慢性心不全の増悪から4週間未満の患者だった。　研究グループは被験者を無作為に5群に分け、vericiguatを1.25mg/日（91例）、2.5mg/日（91例）、5mg/日（91例）、10mg/日（91例）とプラセボ（92例）を、それぞれ投与した。　最終フォローアップは2015年6月で、主要評価項目は、12週間後のNT-proBNP値の対数変換値だった。高用量3群とプラセボ群、NT-proBNP値対数変換値の変化は同等　被験者のうち試験を終了した351例（77％）について分析を行った。　主要解析では、vericiguat高用量3群とプラセボ群について比較した。その結果、12週間後のNT-proBNP値の対数変換値は、vericiguat高用量3群とプラセボ群で有意差はなかった（変化値の差：－0.122、90％信頼区間：－0.32～0.07）。　探索的副次分析では、vericiguat用量増加に対するNT-proBNP値の対数変換値の変化を分析した。その結果、より高用量のvericiguat群で、低用量の群に比べ、NT-proBNP値対数変換値のより大幅な低下が認められた（p＜0.02）。　研究グループは今回の結果を受けて、プラセボと統計的有意差はみられなかったが、忍容性は高く、用量反応関連に基づいたさらなる試験が必要だとまとめている。