米国・デューク大学のTerrie E. Moffitt氏らは、成人期注意欠如・多動症（ADHD）と小児期発症神経発達症との関連を明らかにするため、ニュージーランドで1972～1973年に生まれた1,037例について解析を行った。その結果、成人期ADHDの90％が小児期ADHD歴を有していないことを報告した。成人期ADHDは小児期発症神経発達症であるとの仮説が広く知られているが、これまで成人期ADHD患者の小児期に言及した長期前向き試験はなかったという。American Journal of Psychiatry誌オンライン版2015年5月22日号の掲載報告。　研究グループは、1コホートにおいて、成人期に診断されたADHD患者のフォローバック解析を、小児期に診断されたADHD患者のフォローフォワード解析と共に報告した。ニュージーランド、ダニーデンで1972～1973年に出生した1,037例の被験者を同時出生コホートとし、38歳まで追跡調査した（保持率95％）。ADHD症状、臨床的特徴、合併症、神経心理学的欠陥、ゲノムワイド関連研究による多遺伝子リスク、生活障害指標を評価した。データは、被験者、両親、教師、その他の情報提供者、神経心理学的検査の結果、薬歴などから収集した。成人期ADHDは研究アウトカムの評価基準に基づくDSM-5分類により診断し、発症年齢およびcross-settingによる確証は考慮しなかった。 　主な結果は以下のとおり。・予想されたとおり、小児期ADHDは6％に認められ（大部分が男性）、小児期の合併症、神経認知障害、多遺伝子リスク、残された成人期の生活障害と関連した。・同じく予想どおり、成人期ADHDは3％（性差なし）に認められ、成人期の薬物依存、生活障害および受療との関連が認められた。・一方、予想に反して、小児期ADHD群と成人期ADHD群は実質的にまったく重複する部分がなかった。すなわち、成人期ADHDの90％が小児期ADHD歴を有していなかった。・同様に予想に反して、成人期ADHD群では小児期、成人期のいずれにおいても神経心理学的欠陥が認められず、また、小児期ADHD患者の多遺伝子リスクが認められなかった。　以上より、ADHDの臨床像を示す成人が小児期神経発達症を有していない可能性が考えられた。著者らは「もし結果が再現されれば、本疾患の分類体系における位置付けを再考するとともに、研究を行って成人期ADHDの病因を追及すべきと思われる」と指摘している。関連医療ニュース 成人ADHDをどう見極める メチルフェニデートへの反応性、ADHDサブタイプで異なる 成人発症精神疾患の背景に自閉スペクトラム症が関連

　SIMPLE試験は、植込み型除細動器（ICD）挿入時の除細動閾値テストの有効性、安全性を検討した非劣性無作為化割付試験である。ICDが臨床で使用できるようになった当時は、ICD植込み直後に心室細動を誘発し、ショックにて停止できることを2回確認するよう推奨されていた。植え込んだICDがしっかり作動するか確認することは一見理にかなっているが、テストの有用性を示唆するエビデンスがほとんど存在しないのが実情である。そもそも人工的に誘発された心室細動が、臨床上発生する心室細動と電気生理学的に同様のものかという問題点がある。また、ショック自体の心筋に与える有害性や、ショックによる予後悪化の報告もあり、近年では除細動閾値テストを行わない施設が増えている。このような背景で、除細動閾値テストの必要性を検討すべく本試験が行われた。　主要エンドポイントは不整脈停止の失敗と不整脈死で、2次エンドポイントは全死亡としている。結果は、除細動閾値テストの施行あり、なしでエンドポイントに差はなかった。テストによって除細動閾値が高い症例を見つけ、プログラム変更などの介入をしても予後に差はなかったわけである。安全性に関して、除細動閾値テストによる重大な合併症は0.4％であったが、予期せぬ挿管や心臓マッサージの施行が、テストありの群に多い傾向にあった。効果、安全性から、除細動閾値テストは行わない方向になりそうだが、本試験の対象となるICD適応は1次予防が73％と多いところが海外独特であり、2次予防が適応として多い本邦に直接当てはめるのは避けなければいけない。　今回の試験では除外されている右側胸部植込みの症例は、除細動閾値テストはまだ必要と思われる。また、本試験は虚血性心疾患をベースにした症例が多く、肥大型心筋症などの心筋症は少数であり、疾患別にテストを行うかを検討したほうが良さそうである。

加藤浩晃氏の著書プライマリ・ケア医&救急医のための眼科診療ガイド: これだけで眼科がわかる!（メディカ出版）

七十一の段　名医の形知り合いの女性。いつしか額に小さなツノが生えてきたのです。みっともないので絆創膏やガーゼで隠していたのですが、数年かかって徐々に大きくなってきました。ある日、思い切って皮膚科のクリニックに行ったところ……皮膚科「これはがんだ！　紹介するから〇〇病院で診てもらってくれ」女性「でもお、ホントにがんなのでしょうか？」皮膚科「つべこべ言わずに今すぐ行きなさい」ということでこの女性、〇〇病院のＸＸ先生に診てもらったそうです。ＸＸ先生「うーん。がんのような日光角化症のような」女性「どっちなんでしょうか？」ＸＸ先生「どちらかといえば日光角化症じゃないかな」と言いつつＸＸ先生は、やおら道具箱からニッパー（！）のようなものを出してきてパッチンとツノを切り取り、根っこの部分はシャチハタのようなメスでくり抜いてしまいました。皮膚の縫合は3針ほどです。病理の結果が出るのは2週間後。がんと診断されたら、拡大切除をしなくてはなりません。そして運命の日！　ありがたいことに病理の結果は日光角化症でした。中島「最初に診てもらった皮膚科クリニックの先生に御礼を言わないといけませんねえ」女性「でも、『がんに違いない』と言われたけど、結局は誤診だったわけだし」中島「わざとそう言ったんですよ。『がんだ！』と言われたから、あわてて〇〇病院に行ったのでしょう？」女性「そりゃあ確かにそうかも」中島「大変な名医だと私は思います」もし「がんかもしれないけど、そうじゃないかもしれない」などと曖昧なことを言ったりしていたら、この女性はいつまでも病院に行かず、今でもツノを生やしたままだったに違いありません。患者さんに正しい行動を取ってもらうためには、敢えて断言するべき場面もあるということですね。最後に1句「誤診」でも　結果よければ　それでよし

　混合型経口避妊薬の服用は、静脈血栓塞栓症（VTE）発症リスクを3倍近く増大することが明らかにされた。なかでも新世代の避妊薬では約4倍と、第2世代避妊薬に比べ有意に高い。英国・ノッティンガム大学のYana Vinogradova氏らが、2件の大規模なプライマリケアデータベースを用いたコホート内ケース・コントロール試験を行い明らかにした。BMJ誌オンライン版2015年5月26日号掲載の報告より。　英国一般診療所の2つのデータベースから抽出　　研究グループは、2001～2013年にかけて、15～49歳でVTEの初回診断を受けた女性と、年齢などをマッチングしたコントロール群について試験を行い、混合型経口避妊薬とVTEの発症リスクの関連を分析した。　被験者は、英国の一般診療所が加入する、Clinical Practice Research Datalink（CPRD、618診療所が加入）とQResearch primary care database（722診療所が加入）の2つのデータベースから抽出した。服用1万人ごとのVTE追加発症数、デソゲストレルとcyproteroneは各14例　試験期間中にVTEを発症したのは、CPRDコホート5,062例、QResearchコホート5,500例だった。　混合型経口避妊薬の服用者は、前年の同非服用者に比べ、VTE発症リスクがおよそ3倍増大した（補正後オッズ比：2.97、95％信頼区間[CI]：2.78～3.17）。　同オッズ比は、新世代のデソゲストレルでは4.28（95％CI：3.66～5.01）、gestodeneは3.64（同：3.00～4.43）、ドロスピレノンは4.12（同：3.43～4.96）、cyproteroneは4.27（同：3.57～5.11）であり、第2世代避妊薬のレボノルゲストレルの同オッズ比2.38（同：2.18～2.59）、ノルエチステロンの2.56（同：2.15～3.06）、norgestimateの2.53（同：2.17～2.96）に比べ、リスクが顕著に高かった。　服用1万人につきVTE追加発症数は、最少がレボノルゲストレル6例（95％CI：5～7）、norgestimate6例（同：5～8）である一方、最大はデソゲストレル14例（同：11～17）、cyproterone14例（同：11～17）だった。

　コントロール不良の2型糖尿病患者に対し、食前インスリンリスプロ併用下でのGLP-1受容体作動薬dulaglutideの週1回投与は、同併用での就寝時1日1回インスリン グラルギン（以下、グラルギン）投与に対し、非劣性であることが示された。米国Ochsner Medical CenterのLawrence Blonde氏らが行った第III相の非盲検無作為化非劣性試験「AWARD-4」の結果、示された。Lancet誌2015年5月23日号掲載の報告より。26週時のHbA1c変化の平均値を比較　試験は2010年12月9日～2012年9月21日にかけて、15ヵ国、105ヵ所の医療機関を通じ、コントロール不良の18歳以上、2型糖尿病患者884例を対象に52週にわたって行われた。　同グループは被験者を無作為に3群に分け、（1）dulaglutide 1.5mg/週（295例）、（2）dulaglutide 0.75mg/週（293例）、（3）1日1回就寝時グラルギン（296例）を、それぞれ食前インスリンリスプロ併用で投与した。　主要アウトカムは、26週時のHbA1c変化の平均値だった。非劣性マージンは0.4％とし、ITT解析を行った。HbA1c変化平均値、dulaglutide群でグラルギン群より大幅増　26週時のHbA1c変化平均値は、dulaglutide 1.5mg群が－1.64％、－17.39mmol/mol、dulaglutide 0.75mg群が－1.59％、－17.38 mmol/molであり、グラルギン群は－1.41％、－15.41mmol/molであった。　グラルギン群に比べた変化幅は、dulaglutide 1.5mg群－0.22％（非劣性のp＝0.005）、dulaglutide 0.75mg群が－0.17％（同p＝0.015）であり、いずれのdulaglutide投与群ともに非劣性であることが示された。　無作為化後の死亡は5例（1％未満）であった。死因は、敗血症（dulaglutide 1.5mg群の1例）、肺炎（dulaglutide 0.75mg群の1例）、心原性ショック、心室細動、原因不明（グラルギン群の3例）だった。　重度有害事象の発生件数は、dulaglutide 1.5mg群が27例（9％）、dulaglutide 0.75mg群が44例（15％）、グラルギン群が54例（18％）だった。グラルギン群に比べdulaglutide群でより多く発生した有害事象は、吐き気、下痢、嘔吐などだった。

　多発性骨髄腫の治療において、レナリドミドは2次治療に位置付けられており、その効果の大きさから重要な役割を担っている。現在、初発の多発性骨髄腫に対して適応追加の申請中であり、その重要性はますます大きくなっていく可能性がある。　レナリドミドは重大な副作用として静脈血栓症があるため、予防目的でワルファリンが併用されていることも多い。ワルファリンは薬物相互作用が多い薬剤として有名であるが、米国・セルジーン社・Daniel Weiss氏らの調査の結果、レナリドミドとの併用は、薬物相互作用の観点において問題ないことが示唆された。Clinical Drug Investigation誌オンライン版2015年5月30日号にて掲載報告。　調査はプラセボ対照、無作為化二重盲検2期クロスオーバー試験にて行った。対象は18人の健康な男女で、レナリドミドを1日10mgまたはプラセボを9日間投与した。投与4日目に、両群に対して1日25mgのワルファリン単回経口投与を行った。採血を行い、両薬剤のINR・PT・AUC・Cmaxを測定した。　主な結果は以下のとおり。・レナリドミド、プラセボの両群間におけるAUCやCmaxの幾何平均値比は、ワルファリンの光学異性体（R体およびS体）について生物学的同等性の範囲内（80～125％）であった（90％信頼区間）。・ワルファリン投与後0時間～144時間のAUCINRとINRのピーク値は、レナリドミド群・プラセボ群ともに85～125％の範囲内であった（90％信頼区間）。・レナリドミドのAUCとCmaxはワルファリンの併用によって変化はなかった。

　急性躁病または混合エピソードに対する抗精神病薬の一連の試験において、ヤング躁病評価尺度（YMRS）やMontgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）による治療前の重症度評価は、うつ病、躁病、睡眠障害、判断力/衝動性、焦燥/敵意といった精神症状の主要構成要素の複合因子を特定するために用いられる。しかし、これらの因子が治療効果を予測するかどうかは不明である。米国・スタンフォード大学のMichael J Ostacher氏らは、双極性障害の治療反応を予測する因子について検討した。International journal of bipolar disorders誌オンライン版2015年5月号の報告。　本検討では、成人双極I型障害患者の急性躁病または混合エピソードに対するアリピプラゾールの無作為化二重盲検比較試験6報のデータがプールされ、治療前の評価項目とそれらの値の治療後の変化を調査した。治療効果は、アリピプラゾール1,001例、ハロペリドール324例、リチウム155例、プラセボ694例について、ベースライン、4、7、10日目、その後毎週および試験終了時について調査した。ベースラインから3週目までの因子スコアの平均変化を、4日目、1週時点の変化率からROC曲線により評価した。　主な結果は以下のとおり。・アリピプラゾール、ハロペリドール、リチウム投与を受けた患者では、プラセボと比較し躁病因子スコアの有意な改善が認められた。・アリピプラゾールのエンドポイントでの有効性を最も予測する因子は、4日目時点の判断力/衝動性と1週目時点の躁病であった。・転帰予測のための最適な因子スコアの改善は、約40～50％であった。・初期の有効性は、すべての因子において転帰を予測したが、1週時点での反応は4日時点での反応よりも優れた予測因子であった。・双極性躁病患者に対する早期の治療および評価が臨床的メリットをもたらすこと、混合または躁病エピソードにおける特定の症状が、治療反応を最も予測することが示唆された。関連医療ニュース うつ病と双極性障害、脳の感情調節メカニズムが異なる うつ病と双極性障害を見分けるポイントは 双極性障害の症状把握へ、初の質問票が登場  担当者へのご意見箱はこちら

　臨床現場で上部消化管出血（UGIB）患者に対する診療においては、迅速に出血源を発見して止血することと同時に、輸血を行うか否かを判断することが重要となる。「非盲検集団無作為化試験」が、この輸血施行の判断基準に関するエビデンスを得るための研究デザインとして、適切であるか否かを検証するために施行されたTRIGGER試験の結果が公表された。　TRIGGER試験では、大量出血症例を除くUGIB全症例を登録し、病院単位でヘモグロビン（Hb）濃度が8g/dL未満で輸血を行う制限群と、10g/dL未満でも輸血できる非制限群の2群に割り付けて検討した結果、「集団無作為化デザインは、両群共に被験者の迅速なエントリーが可能で、高いプロトコル順守率および貧血の解消に結び付き、有意ではないが制限群で赤血球輸血の減少に寄与する可能性が示唆された」。すなわち「臨床診療ガイドラインでUGIB患者に対する輸血の基準を明確にするためには、『非盲検集団無作為化試験』が適切な研究デザインであり、その実施が必須である」と結論されている。　UGIB患者に対する輸血に関して明確な基準はなく、大規模研究によるエビデンスの構築が期待されるところである。しかし、緊急症例に対するエントリー率や診療現場での無作為割り付けの困難性、さらに症例バイアスが大きいなどの理由から、実現可能で精度の高い介入試験デザインが探索されてきた。TRIGGER試験の結果から、施設を無作為に分ける方法が信頼性の高いエビデンス構築に有用であると示されたことから、今後、同デザインを用いた大規模なRCTが実践されるであろう。しかし、わが国におけるUGIBに対する診療の中心は、内視鏡検査での出血源の確認に引き続く内視鏡的止血の成否により輸血の必要性を決定することが多く、日本で本デザインを使用した多施設共同試験を実施する際には、各施設間において異なる内視鏡診療精度が課題となろう。

　コントロール不良の喘息患者に対し、1日100mgの大豆イソフラボンを24週間投与したが、喘息症状の改善には結び付かなかった。米国・ノースウェスタン大学のLewis J. Smith氏らが、386例の患者を対象に行った、無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果、示された。複数の慢性疾患治療において、大豆イソフラボンが用いられているが、使用を裏づけるデータは限定的であった。コンロトール不良の喘息患者については、大豆イソフラボンが有望であることを示唆するいくつかのデータが示されていたという。JAMA誌2015年5月26日号掲載の報告。24週後に、FEV1や喘息コントロールテストのスコアなどを比較　研究グループは、2010年5月～2012年8月にかけて、米国の喘息治療に関する研究ネットワーク（American Lung Association Asthma Clinical Research Centers）に属する19ヵ所の医療機関を通じて試験を行った。症状をコントロールする薬を服用しながらも、喘息症状が認められ、大豆摂取量が少ない12歳以上の患者386例を対象に試験を行った。　同グループは被験者を無作為に2群に分け、一方には総イソフラボン量100mgを含む大豆イソフラボン・サプリメントを、もう一方にはプラセボを、それぞれ毎日24週間にわたり投与した。　主要評価項目は、24週時点における1秒間努力呼気容量（FEV1）だった。副次的評価項目は、症状、喘息のコントロール不良イベント、喘息コントロールテストのスコア、全身・気道の炎症バイオマーカー測定値だった。FEV1、喘息コントロール、コントロール不良イベント数など、いずれも両群で同等　結果、24週後の気管支拡張薬使用前FEV1値は、プラセボ群が0.03L（95％信頼区間：－0.01～0.08）に対し、イソフラボン群は0.01L（同：－0.07～0.07）と、両群で有意差はなかった（p＝0.36）。　喘息コントロールテストの変化平均値は、プラセボ群が1.98に対しイソフラボン群が2.20（数値が高いほど症状減少を示す）、喘息のコントロール不良イベント数はそれぞれ3.3回と3.0回、呼気中一酸化窒素の変化量はそれぞれ－3.48ppbと1.39ppbであり、いずれも両群で有意差はなかった。　なお、サプリメントを投与された被験者では、平均血漿ゲニステイン値が4.87ng/mLから37.67ng/mLに有意に上昇していた（p＜0.001）。

　認知症患者が生活する環境デザインは納得できるもの、そして患者がパーソナルアイデンティティを強く保ち、彼らの能力を維持していけるようなものであるべきである。これまでは認知症患者がうまく生活することに重点を置いてきたため、終末期が近い患者の物理的環境支援へのニーズや希望が考慮されてこなかった。オーストラリア・ウーロンゴン大学のRichard Fleming氏らは、認知症患者が良好なQOLを保ちつつ人生の最期を迎えるのに適切な環境を明らかにするため、認知症患者、介護家族、医療従事者らからなるフォーカスグループインタビューを行った。その結果、環境デザインとして求められる15の特性についてコンセンサスが得られたことを発表した。BMC Palliative Care誌オンライン版2015年5月12日号の掲載報告。　本研究では、フォーカスグループインタビューとデルファイ法とを組み合わせ、認知症患者、介護家族、専門家が、終末期に向けて良好なQOL維持をサポートするために重要とする物理的環境について調査した。　研究グループは、オーストラリア東海岸に位置する3都市で、文献レビューに基づくディスカッションガイドを用いて3つのフォーカスグループインタビューを実施。フォーカスグループは、最近遺族となった認知症患者の介護家族（FG1）、認知症患者と認知症の介護家族（FG2）、終末期あるいは終末期に近づいている認知症患者の診療にあたる医療従事者（FG3）の3つで、フォーカスグループの会話は参加者の同意を得て録音した。　オーディオファイルを基に速記録を作成し、人生の最期に向けて望ましい生活を提供するという目的の達成を促す環境的特性を判断するため、テーマ分析を実施した。フォーカスグループの録音記録分析より引き出されたデザイン特性リストを、認知症の各分野に携わるさまざまな専門家に確認してもらい、妥当性についてのコンセンサスを探り、終末期に近い認知症患者にとってふさわしい環境デザインの特性を判断した。　主な結果は以下のとおり。・3つのフォーカスグループへの参加者は18人であった（認知症患者2人、現在介護をしている家族、あるいは最近まで介護していた遺族介護者11人、医療従事者5人）。・重要だと考える環境に関する事項について、意見の相違が認められた。・認知症患者および介護家族は、関与全般を通しての快適性、心の安らぎ、穏やかな環境、プライバシーと尊厳、そして連続的な技術の活用が重要であるとした。・医療従事者らがとくに重要としたテーマは、介護業務を容易にするデザインと、制度面での業務への影響であった。・認知症の各分野に関わる専門家21人が、フォーカスグループの発言記録から分析された、環境デザインに求められる特性についてのコンセンサスを得るべく検討を行い、15項目の特性で意見が一致し認定した。・15の特性は、動くことができる認知症患者に対するデザイン方針と対応しているが、感覚的な関与により重点が置かれていた。　結果を踏まえ、著者らは「これら15の特性を介護の一環として考慮することにより、優れた介護の実現をサポートし、認知症患者に最後まで良い人生を提供し、また介護家族にも患者と共に生きる最期の日までより有意義な体験を与えることができるものと考える」とまとめている。関連医療ニュース 認知症治療、薬物療法にどの程度期待してよいのか 認知症への運動療法、効果はあるのか 複雑な薬物療法レジメン、認知症介護者の負担増加  担当者へのご意見箱はこちら

　米国ファイザー社は5月28日（現地時間）、世界13ヵ国の成人関節リウマチ患者3,600人以上を対象に行った調査の結果を発表した。同社の日本法人であるファイザー株式会社が6月8日に報告した。データによると、患者と医療従事者の関係、そして関節リウマチとその治療に対する患者の認識が疾患管理に影響する可能性が示唆されたという。　RA NarRAtive患者調査は、2012年9月4日から2015年1月13日にかけて、ファイザー社に代わりHarris Poll社が世界13ヵ国の18歳以上の関節リウマチ患者3,649人 ［アルゼンチン（217人）、オーストラリア（481人）、ブラジル（324人）、カナダ（237人）、フランス（122人）、ドイツ（525人）、イタリア（204人）、日本（354人）、韓国（168人）、スペイン（122人）、トルコ（123人）、英国（246人）、米国（526人）］ を対象にインターネット上で調査を実施したもの。患者の治療や疾患管理における経験や満足度だけでなく、患者と医療従事者の関係やコミュニケーションについても同時に評価した今回の患者調査は、この種の調査としては初めてのケースとのこと。　調査データによると、患者の関節リウマチ治療に対する満足度、そして医療従事者との良好な関係が、疾患管理にプラスに影響する可能性があるという。調査では、心配事や不安を医師や医療従事者に相談できる患者のほうがそうでない患者と比べて、自身の健康状態全般について「とても良い」または「良い」と回答している割合が高かった（43％ vs.29％）。　一方で、いくつかの問題も残っており、治療に対する満足度の自己報告と関節リウマチ管理に関わる病状の間にずれがあるという。調査では、関節リウマチ治療薬を処方されている患者の5人中4人（78％）が「治療法に満足している」と回答しているものの、同じ患者の中で自身の疾患が「コントロールできている」と答えたのはわずか30％であった。また、医療従事者によって病状が中等度から重度、または重度であると判断された患者の場合、患者本人の満足度と疾患管理に対する認識のずれがより顕著であった。　治療目標設定時にシェアード・ディシジョンメイキング（医師と患者がともに意思決定に関与すること）を実践することが最も望ましいとされているが、調査の結果、患者は治療目標や不安、とくに疾患管理や治療法について、医療従事者とよく話し合っていない可能性があることがわかったという。疾患管理のために現在医療従事者にかかっている患者の大多数（83％）が、関節リウマチ治療に関する医療従事者との話し合いに満足していると回答していた。一方で、やはり大多数（85％）が医療従事者との関係がよくなれば疾患管理がさらに改善されるであろうと回答している。　現在さまざまな治療薬や治療法があるにもかかわらず、一部の患者では最適な疾患管理が行われていない可能性があるという。今回調査を行った全関節リウマチ患者のうち47％が、日常生活の中で何らかの活動をあきらめたと回答していた。さらに、関節リウマチ治療薬に関しては、全回答者の42％が、関節リウマチの治療は関節リウマチとともに生きるのと同じくらい困難であると考えていた。詳細はファイザー株式会社のプレスリリースへ

　本論文は、アメリカ・カナダ・フランス・オーストラリアにおいて行われた第III相試験（UNITY-2 study）に関する報告である。対象は、1型（1a/1b）HCVによる代償性C型肝硬変202例（初回治療例 112例、既治療例 90例）である。治療法は、ダクラタスビル（30mg）、アスナプレビル（200mg）、ベクラブビル（75mg）を1日2回の内服とし、半数にリバビリン（1,000～1,200mg/日）を加えた。治療期間は12週間とし、治療終了後24週間の経過観察を行った。SVR12（治療終了後12週におけるHCV陰性化）は、初回治療例で98％、既治療例で93％と高い効果を示した。　わが国におけるC型慢性肝炎の患者数は約200万人と推定されている。従来のC型慢性肝炎に対する治療法の主体は、インターフェロンを含むものであった。しかし、昨年の9月に保険収載されたダクラタスビル・アスナプレビル併用療法（1型HCV：24週）を皮切りに、今年の5月にはソホスブビル・リバビリン併用療法（2型HCV：12週）が保険収載され、順次、ソホスブビル・レディパスビル併用療法（1型HCV：12週）、オムビタスビル・パリタプレビル・リトナビル併用療法（1型HCV：12週）、グラゾプレビル・エルバスビル併用療法（1型HCV：12週）が承認されることが予想され、さらに選択肢が広がることとなった。　本論文のように、欧米では3剤の併用療法が主体であるのに対し、日本では1型HCVの大多数は1b型で、1a型はまれであるため、2剤の併用療法が主体である。いよいよ、わが国においても、C型慢性肝炎に対する経口薬併用療法の時代が到来した。C型慢性肝炎の患者さんにとって大きな福音がもたらされたと考える。

解説事例では、骨粗鬆症の治療方針決定のために実施した Ｂ008「20」I型コラーゲン架橋N-テロペプチド（NTX）が、縦覧点検においてD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）により査定となった。同検査の算定留意事項には、「骨粗鬆症の薬剤治療方針の選択時に1回、その後6月以内の薬剤効果判定時に1回に限り、また薬剤治療方針を変更したときは、変更後6月以内に1回に限り算定できる」とある。また、レセプトの記載要領には、「算定回数が複数月に1回のみとされている検査を実施した場合は、『摘要』欄に前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載する」とある。事例のレセプトでは、記載要件どおりであり、11月に検査を実施してから6月以内の翌年3月に再検査されたことが読み取れる。しかし、何のために実施されたが記載されていない。そのため、再検査は薬剤効果判定もしくは薬剤変更のコメントがなければ認めないと査定になったものと推測できる。事例のように複数の算定要件が示されている場合には、記載要領にて指示されていなくともいずれの算定要件を満たしているのかが読み取れるように補記することが必要であった。

　標準的ITT解析から逸脱した分析を行っている無作為化試験では、介入効果がより大きく示される傾向があることが、イタリア・ウンブリア州地方健康局疫学部門のIosief Abraha氏らが、300件以上の無作為化試験についてメタ疫学研究を行い明らかにした。ITT解析から逸脱した試験結果の報告例が増える中で、そうした試験が介入効果を過大評価するかどうかについては、これまで明らかではなかったという。BMJ誌オンライン版2015年5月27日号掲載の報告より。310件の無作為化試験について、ITT解析の内容で3群に分類　Abraha氏らは、2006～2010年にかけて、Medlineを用いて、43件のシステマティックレビュー（50件のメタ解析含む）、310件の無作為化試験について試験を行った。　分析対象とした試験について、（1）ITT群（標準的ITT解析を実施）、（2）mITT（modified intention to treat：標準的ではないITT解析を実施）、（3）no ITT（ITT解析について説明がない）の3群に分類した。　各メタ解析試験の中で、ITT群とmITT群、mITT群とno ITT群について、治療効果を比較した。mITT試験、補正後もITT試験に比べ介入効果が大　50件のメタ解析試験、322件の無作為化試験を比較分析した（12試験については、2回重複して分析）。　その結果、mITT試験はITT試験に比べ、介入効果がより大きく示された（統合オッズ比：0.83、95％信頼区間：0.71～0.96、p＝0.01、メタ解析間分散τ2＝0.13）。　被験者数、試験センターの種類、資金源、バイアスリスク項目、無作為化後の被験者除外基準、ログオッズ比のばらつきについて補正後も、結果は変わらなかった（0.80、同：0.69～0.94、p=0.005、τ2＝0.08）。　なおmITT群とno ITT群では、有意差は認められなかった（補正後統合オッズ比：0.92、同：0.70～1.23、τ2＝0.57）。　結果を踏まえて著者は、「標準的ITT解析が実施不可能な試験については、分析に含んだ被験者について明記すべきである」と提言した。

　米国・ペンシルベニア大学のGregory Kruse氏らは、医療技術評価（HTA）機関を支援するため、統合失調症患者に対し第2世代抗精神病薬の有用性を検討した試験のシステマティックレビューを行った。その結果、試験のタイプ、試験方法、アウトカムに大きなばらつきがあるうえ、HTAが好ましいとする試験のタイプは少なく、かつそれら試験は実施されていたとしてもバイアスリスクが高いことを報告した。PharmacoEconomics誌オンライン版2015年5月12日号の掲載報告。　HTA機関を支援するための効果比較の試みは、統合失調症治療に対する抗精神病薬の選択において重要な事項である。研究グループは、HTA機関の支援に向け、新規抗精神病薬の効果比較に関する疑問に対処するため、公表文献に報告されている試験方法とアウトカムの評価、ならびにエビデンスの妥当性と可能性を評価した。　2009年1月1日～2013年9月30日までのPubMed databaseを用いて系統的検索を行い、新規非定型抗精神病薬の効果比較について報告している研究を特定した。統合失調症患者を対象とした研究で、少なくとも2種類以上の薬剤の比較が行われており、少なくとも1群は第2世代抗精神病薬（リスペリドン、オランザピン、アリピプラゾール、パリペリドン、アセナピン、イロペリドン、ルラシドン、クエチアピンのいずれか）が投与されている試験についてシステマティックレビューを行った。また、陽性陰性症状評価尺度（PANSS）のスコア、体重増加、資源活用あるいはコストといった有効性、安全性、経済的アウトカムが含まれていることも試験の選択基準とした。 2人のレビュワーが独立して組み入れ基準を評価。意見が一致しなかった場合は、原著を検索してコンセンサスを得たうえで解決した。各試験から方法とアウトカムに関する情報を収集し、試験には薬剤の直接比較、患者集団、試験方法、統計解析法、アウトカムの報告、試験のサポート、掲載誌の種類などが記載されていることとした。　主な結果は以下のとおり。 ・電子検索により、合計198件の試験が特定された。・最も多かった試験のタイプは無作為化対照試験（RCT、73件、36.9％）で、その多くは規定のエンドポイントで直接比較されていた。・HTAが要望するコホート研究（53件、26.8％）、メタ解析（32件、16.2％）、経済性の研究（14件、7.1％）、および横断研究（13件、6.6％）は少数であった。・HTAが選択した直接比較の薬剤はオランザピンとリスペリドンが大勢を占め、それぞれ149試験（75.3％）、119試験（60.1％）であった。・規制当局に提出される資料として主要な試験のタイプであるRCTにおいて、バイアスはみられなかったが、HTAが要望した試験は同じようにして（バイアスがない状態で）実施されなかった。・コホート研究には、比較群における選択バイアスの問題、交絡因子の調整の欠如、脱落率の相違などの問題がみられた。・横断研究のグループではバイアススコアが十分に得られず、代表的なサンプルを特定できなかった。 ・経済性の研究では高い変数バイアスがみられ、有効性データ、妥当性が検証されていない仮説モデル、感度解析の欠如といった点においてバイアスがみられた。・なお本システマティックレビューは、2009～2013年までの研究のみを対象としたものであり、第1世代抗精神病薬の検討を含む初期の比較研究を除外したレビューという点で限界があった。関連医療ニュース 抗精神病薬の切り替えエビデンス、どう評価すべきか 第二世代抗精神病薬、QT延長に及ぼす影響：新潟大学 プロラクチン上昇リスクの低い第二世代抗精神病薬はどれか

　オキシコドンの乱用防止製剤であるナルトレキソン含有オキシコドン徐放性製剤ALO-02は、中等度～重度の慢性腰痛を有意に改善し、安全性プロファイルは他のオピオイドと類似していることが、米国・Carolinas Pain InstituteのRichard L Rauck氏らによる第III相臨床試験で示された。Pain誌オンライン版2015年5月16日号の掲載報告。　研究グループは、中等度から重度の慢性腰痛に対するALO-02の有効性および安全性を検討する目的で多施設二重盲検プラセボ対照無作為化試験を行った。　非盲検用量調整期として全例にALO-02を投与した後、治療効果判定基準を満たす患者を二重盲検治療期に移行しAOL-02固定用量群またはプラセボ群に割り付けた。　評価項目は1日平均腰痛強度で、11段階の数値的評価スケールを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・スクリーニングされた663例中、410例が非盲検用量調整期にALO-02の投与を受け、そのうち281例が二重盲検治療期に移行した（ALO-02群147例、プラセボ群134例）。・治療期の最終2週間における平均疼痛スコアの無作為化時（ベースライン）からの変化量は、プラセボ群と比較してALO-02群が有意に大きかった（p＝0.0114）。・治療期の最終2週間における週間平均疼痛スコアのスクリーニング時からの改善が30％以上を達成した患者の割合は、ALO-02群57.5％、プラセボ群44.0％であった。・治療期における有害事象の発現率は、ALO-02群56.8％およびプラセボ群56.0％であった。・治療期においてALO-02に関連した有害事象で発現頻度が高かったのは悪心、嘔吐および便秘で、従来のオピオイド治療と変わらなかった。

　高血圧の降圧治療は、少なくとも糖尿病合併例では予後改善と臓器合併症抑制効果を示すことが、多くの治療介入試験で証明され、JAMA誌2015年2月10日号1)に大変素晴らしいメタ解析と総説が報告され、少なくとも高血圧例では降圧治療の多大な有用性が明らかにされている。しかし、CKD合併糖尿病を対象としたこのメタ解析研究の結果では、ACE阻害薬とARB、あるいはその併用は末期腎不全発症抑制には有用だが、それ以外の降圧薬も含めてすべての降圧戦略が生命予後を改善しなかったと報告された。先ほどのJAMA誌との結果と対比して考えると、CKDが合併すると結局は生命予後に何もメリットはないのだろうか？　しかし、このメタ解析にはいくつかの問題点があると思われる。　157試験4万3,256例を対象としており、血圧に関してはすべてプラセボより低下しているが、DBPでは一部有意ではあるものの、SBPはすべてが有意な降圧ではない。　個々の試験の内容をみると、対象が高血圧の例は1万2,656例、正常血圧例は2,193例、両者を含むものが2万8,407例であり、おそらく4割方が正常血圧例と推定される。　このメタ解析の1次エンドポイントは全死亡と末期腎不全であるが、33試験2万9,782例で全死亡を評価しており、末期腎不全は13試験2万4,477例で解析している。　原著では、1次エンドポイントを心血管疾患や生命予後にしたものは半数以下であり、そのほとんどがHTとNT両者を含むが、これを区別して解析していない。降圧戦略の効果を評価するのであれば、少なくともHTとNTの区別、層別解析も考慮すべきではなかったか？　また、そのなかでも最大の試験は8,606例のALTITUDE試験であるが、平均血圧は137/74 mmHgと高くなく、しかも追跡期間は32ヵ月と短い。これでは腎作用は評価できても、生命予後を評価するには不十分と考える。全体に追跡期間が短く、9試験1万7,258例は短期で終了している。著者も結果の部分で、一部の試験ではデータが不十分であり、明確な結論を引き出すのは困難、としている。であるのにこの結論を下すのは理解に苦しむ。　2次エンドポイントは腎イベントで、Crの倍化とアルブミン尿の減少はRA系阻害薬が良い。それとは別にAKIも評価しているが、その定義が試験ごとに違い、何といってもAKIはRA系阻害薬に多い傾向はあるものの有意ではなく、高K血症も同じ傾向で有意ではなかったのに、有害の可能性として考察にも結論にも強調されて記載されている。同じく2次エンドポイントの、ARBの心筋梗塞のリスク低減効果（18試験2万1,471例）は有意であるのに、結論にまったく記載されていない。メタ解析のあり方にも疑問を感じるが、著者らの結果の解釈にも疑問を感じざるを得ない。