ブリストル・マイヤーズ株式会社とファイザー株式会社は2016年1月27日、プレスセミナー「静脈血栓塞栓症（VTE）治療の変遷と最新動向」を開催した。その中で、中村真潮氏（三重大学 客員教授、村瀬病院 副院長/肺塞栓・静脈血栓センター長）は下記のように述べた。　本邦における静脈血栓塞栓症（以下、VTE）は増加しており、今後もさらに増加すると予測される。しかしながら、VTEの認知度は欧米に比較して低い。さらに診断の難易度が高いこともあり、診断率も低い。　VTE治療の基本は薬物療法である。従来の標準療法は、迅速に効果を発揮する未分画へパリンを発症後から投与し、5日目からワルファリンを追加、その後ワルファリンの単独治療に移行する。しかし、薬物療法を行っても、VTEの再発は経時的に一定に起こる、とくに急性期の発現は顕著であり、それには急性期に投与する未分画ヘパリンのコントロールの難しさが一因となっている可能性もある。一方、ワルファリンの抗血栓効果は高く、投与を中止するとVTEの発症率は上昇する。長期間継続したいが、その場合、出血合併症が問題となっている。とくにアジア人の脳出血の発生率は高い。そのため、投与期間は個々の患者状態で判断しているのが現状である。このように課題が残る中、導入がシンプルで、出血が少なく長期間使える薬剤の登場が望まれてきた。　近年、NOAC（非ビタミンK阻害経口抗凝固薬）によるVTE2次予防のエビデンスが集積され、保険適応も追加されてきた。FXa阻害薬であるアピキサバン（商品名：エリキュース）も2015年12月、「静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症および肺血栓塞栓症）の治療および再発抑制」の適応が追加承認された。　アピキサバンのVTEに対する効果と安全性は、海外第III相試験「AMPLIFY」で確認されている。AMPLIFYは急性症候性VTE患者を対象に、アピキサバン単独投与群と低分子ヘパリン/ワルファリン投与群を比較した試験である。主要有効性評価項目である、症候性VTE再発またはVTE関連死については、低分子ヘパリン/ワルファリン投与群に対して非劣性を示し（2.3％対2.7％、HR：0.84、95％CI：0.60～1.18）、主要安全性評価項目である大出血発現率については、優越性を示している（0.6％対1.8％、HR：0.31、95％CI：0.17～0.55）。また、本邦で行われたAMPLIFY-J試験においても、例数は少ないながらも、主要評価項目である大出血または臨床的に重篤な非大出血発現率は、未分画ヘパリン/ワルファリン投与群と比較して少ないという結果が出ている。　中村氏はまとめとして、アピキサバンはVTE治療において、標準療法と同等の効果を示し、出血に関する安全性を向上させた。また、内服のみで治療できることから、外来症例や軽症例についても介入しやすくなるであろう、と述べた。

　失禁によって引き起こされる皮膚損傷の機序は、さまざまな実験的研究から提示されているが、長期臥床者で失禁に起因する皮膚特性を検討した研究は非常に限られている。花王株式会社 生物科学研究所の藤村 努氏らは、寝たきり高齢者、健常高齢者および壮年者とで失禁による皮膚特性の変化を比較検討し、その違いを明らかにした。著者らは、「今回検討したパラメータが、失禁に起因するおむつ皮膚炎を防ぐための新しいおむつの開発に適していることが示された」とまとめている。International Journal of Dermatology誌オンライン版2015年12月29日号の掲載報告。　研究グループは、寝たきりの失禁を伴う高齢者35例（平均83.5±9.7歳）、失禁のない健常高齢者41例（75.9±5.6歳）および壮年者20例（41.3±2.8歳）を対象に、前腕および臀部の皮膚pH、皮膚水分量、経皮水分蒸散量および細菌数について測定した。　主な結果は以下のとおり。・臀部の皮膚水分量および経皮水分蒸散量は、失禁高齢者と健常高齢者とで有意な差が認められた。・臀部の皮膚pHおよび細菌数についても、同様の結果が観察された。・前腕では、これらのパラメータについて有意差は認められなかった。・臀部の皮膚pHを除き、排尿の有無で有意差はなかった。・失禁を伴う高齢者において臀部の皮膚pHと細菌数に有意な相関が認められたが、それ以外は観察されなかった。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第17回となる今回は、前回に引き続きジカウイルス感染症についてです。さて、前回はジカウイルス感染症が世界的に拡大していること、そして妊婦の感染と胎児の小頭症発症との関係が示唆されていることについてお話いたしました。今回はジカウイルス感染症の臨床像、鑑別診断、治療や予防についてお話したいと思います。ざっくり言うと「ジカウイルス感染症＝劣化版デング熱」ジカウイルス感染症の臨床像ですが、簡単に言うと「劣化版デング熱」です。デング熱といえばフラビウイルス科デングウイルスによる、発熱、頭痛、関節痛・筋肉痛、皮疹を呈する蚊媒介性感染症ですが、ジカウイルスもフラビウイルス科に属することもあり、デング熱に臨床像が似ています。しかし、デング熱ほど症状は激しくありません。発熱はみられますが、デング熱ほど高熱にはならず37℃程度の微熱にとどまり、頭痛や関節痛・筋肉痛もデング熱のように、のたうちまわるほど強いことはまれとされます。つまり、劣化版デング熱なのであります。皮疹もデング熱によく似た紅斑がみられます（図1）が、デング熱が発症から5～7日くらい経って解熱する頃に皮疹が出ることが多いのに対して、ジカウイルス感染症ではもう少し早く、発症から数日くらいで出現することが多いとされます。また、ジカウイルス感染症では眼球結膜充血（図2）が現れる頻度が高いといわれています1）。ジカウイルス感染症の感染者の大半は予後良好であり、これまでのところジカウイルス感染症による死亡者は報告されていません。しかし、合併症としてジカウイルス感染症罹患後にギラン・バレー症候群を発症した患者が報告されています。頻度については不明ですが、2013年に大流行したフランス領ポリネシアでは42人、現在流行中のブラジルでは121人がジカウイルス感染症罹患後にギラン・バレー症候群を発症しています。画像を拡大する画像を拡大する疑ったら即、鑑別診断ジカウイルス感染症の鑑別診断ですが、ジカウイルス感染症が劣化版デング熱であるということを考えると、自ずと鑑別診断はデング熱や、これまたデング熱に似た蚊媒介性感染症であるチクングニア熱が挙がります。この3疾患は非常によく似た臨床像を呈しますが、微妙に違う点もあります（表）。しかし、このような細かい違いに臨床医はこだわる必要はありませんッ！（私はこだわりますけど）。要するに、前回も言いましたが、デング熱を疑ったときにはチクングニア熱とジカウイルス感染症も必ず鑑別診断に挙げるということが大事なのですッ！　その他、代表的な輸入感染症であるマラリア、腸チフス、レプトスピラ症、リケッチア症なども鑑別診断となります。画像を拡大する治療は対症療法、予防は防蚊対策ジカウイルス感染症に特異的な治療は今のところありません。発熱や頭痛などに対して対症療法を行うことになります。予防についても、ジカウイルス感染症のワクチンはまだありません。防蚊対策が最大の予防、ということになります。防蚊対策については、デング熱の回をご参考ください。ヒトスジシマカが媒介するということから、ジカウイルス感染症もデング熱やチクングニア熱と同様に、日本国内で流行する可能性のある疾患です。海外で感染したジカウイルス感染症患者が日本国内でヒトスジシマカに吸血されると国内の蚊がジカウイルスを持つようになり、流行が広がる可能性があります。これを防ぐためには、（1）渡航者への防蚊対策の啓発、（2）ジカウイルス感染症患者の早期診断と速やかな防蚊対策の指導、（3）ベクターコントロール、の3つが重要です。われわれ臨床医にできることはとくに（1）と（2）ですね。日本でジカウイルス感染症が流行して、小頭症が増加…という悪夢を現実にしないために、ジカウイルス感染症の国内侵入を防ぎましょう！※本文中の「ジカ熱」の表記を「ジカウイルス感染症」に変更いたしました。1）Duffy MR, et al. N Engl J Med.2009;360:2536-2543.2）Shinohara K, et al. J Travel Med.2016;23.pii:tav011.3）Kutsuna S, et al. Euro Surveill.2014;19.pii:20683.4）Ioos S, et al.Med Mal Infect.2014;44:302-307.

　せん妄に対する薬物治療に関して、どの薬剤を第1選択とすべきかについて専門家のコンセンサスはほとんど得られていない。医療経済研究機構の奥村 泰之氏らは、レイティングベースのコンジョイント分析を用いて、臨床的特徴が多岐にわたるせん妄の第1選択薬（経口薬および注射薬）に関して、専門家の意見を評価するため検討を行った。International psychogeriatrics誌オンライン版2016年1月18日号の報告。　著者らは、横断的研究を実施した。日本総合病院精神医学会が認定するすべての一般病院連携精神医学専門医/指導医にアンケートを郵送した。　主な結果は以下のとおり。・136名（回答率：27.5％）の専門家の回答によると、68％以上の専門家が、過活動型（hyperactive）せん妄に対しリスペリドンまたはクエチアピンの経口投与を推奨すると回答した（ただし、糖尿病と腎機能障害の合併例を除く）。・静脈ラインが確保されている場合には、67％以上の専門家が、過活動型せん妄に対しハロペリドールの静脈内投与を推奨した。・活動低下型（hypoactive）せん妄治療においては、半分以上の専門家が推奨する薬剤がなかった。　著者らは、「決定的な治療トライアルが存在しない中で、第1選択薬に関して合意できる部分とコンセンサスが欠如している部分の両方が存在する。ルーチンに情報収集する努力が必要であり、これにより実臨床における種々薬剤の有効性や安全性の比較が可能になると考えられる」とまとめている。関連医療ニュース せん妄治療への抗精神病薬投与のメタ解析：藤田保健衛生大 せん妄患者への抗精神病薬、その安全性は せん妄管理における各抗精神病薬の違いは

　下痢型過敏性腸症候群（IBS）に対し、新規経口薬eluxadolineは男女を問わず下痢症状を軽減し新たな治療薬となりうることが、Anthony J. Lembo氏らによる2件の第III相試験（多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照並行群間比較試験）の結果、示された。100mgの1日2回投与で6ヵ月間の持続効果が確認された。eluxadolineは混合型オピオイド作用（μ/κオピオイド受容体アゴニストとδオピオイド受容体アンタゴニスト）を有する製剤。対プラセボの100mg、200mg用量（いずれも1日2回）の検討が行われた第II相試験では、200mg用量の効果に優位性はなく、むしろ有害事象が多かったことから、第III相試験では75mg、100mg用量について対プラセボの有効性（26週）、安全性（52週）を評価した。NEJM誌2016年1月21日号掲載の報告。eluxadoline75mgまたは100mg/1日2回とプラセボを比較　試験は2,427例の下痢型IBS成人患者を、eluxadoline（75mgまたは100mg）またはプラセボを1日2回投与する群に無作為に割り付けて、26週間（IBS-3002試験）または52週間（IBS-3001試験）の治療を行った。　主要エンドポイントは、腹痛の軽減（ベースライン平均スコアより30％以上軽減）、便性状の改善（便性状スコアが5未満）の両効果が同一日に確認された患者（レスポンスあり）の割合とした。レスポンスありの定義は、初期12週間（米国FDA規定のエンドポイント）、26週間（欧州医薬品庁［EMA］エンドポイント）のそれぞれの評価期間中50％以上（最低60日、110日）効果ありの記録日があった患者とした。12週間評価、26週間評価とも100mg群の効果が優れる　第1～12週では、eluxadoline（75mgまたは100mg）群のほうがプラセボ群よりも、主要エンドポイントを達成した患者の割合が多かった。IBS-3001試験被験者ではプラセボ群17.1％に対し、75mg群23.9％（p＝0.01）、100mg群25.1％（p＝0.004）。IBS-3002試験被験者ではプラセボ群16.2％に対し、75mg群28.9％（p＜0.001）、100mg群29.6％（p＜0.001）であった。　第1～26週の評価については、IBS-3001試験被験者ではプラセボ群19.0％に対し、75mg群23.4％（p＝0.11）、100mg群29.3％（p＜0.001）。IBS-3002試験被験者ではプラセボ群20.2％に対し、75mg群30.4％（p＝0.001）、100mg群32.7％（p＜0.001）であった。　安全性の評価（IBS-3002試験とIBS-3001試験の両被験者データ）では、プラセボ群と比較して75mg/100mg群で最も多く共通してみられた有害事象は、悪心（5.1％ vs.8.1％/7.5％）、便秘（2.5％ vs.7.4％/8.6％）、腹痛（4.1％ vs.5.8％/7.2％）であった。膵炎の発症は、安全性評価集団（1,666例）中5例（0.3％）であった（75mg群2例、100mg群3例）であった。

　抗菌薬クラリスロマイシンの使用は、心筋梗塞、不整脈および心臓死リスクの有意な増大と関連していることが、中国・香港大学のAngel Y S Wong氏らが行った住民ベース試験の結果、示された。ただしその関連は短期的なもので、長期的な関連は観察されなかったという。先行疫学研究で、クラリスロマイシンが重篤な心血管アウトカムのリスク増加と関連していることが示唆されていたが、リスクが短期的なものか長期にわたるのか不明であった。BMJ誌オンライン2016年1月14日号掲載の報告。香港住民対象にクラリスロマイシン使用と心血管アウトカムの関連を調査　研究グループは、住民ベース試験でクラリスロマイシン使用と心血管アウトカムとの関連を調べるため、香港で2005～09年にクラリスロマイシンとアモキシシリン投与を受けた18歳以上成人の心血管アウトカムを比較した。　5歳単位の年齢群、性別、使用暦年をベースに各クラリスロマイシン使用者1例に対し、1または2例のアモキシシリン使用者を適合。クラリスロマイシン使用者10万8,988例とアモキシシリン使用者21万7,793例を含むコホート解析を行った。また、自己対照ケースシリーズおよび症例クロスオーバー分析には、ヘリコバクターピロリ（H.pylori）除菌治療でクラリスロマイシン投与を受けた患者も含んだ。　主要アウトカムは、心筋梗塞。副次アウトカムは、全死因死亡、心臓死、非心臓死、不整脈、脳卒中などであった。治療開始後1～14日のみリスク増大、脳卒中のリスク増大はみられず　抗菌薬治療開始後14日間（現在使用群）の心筋梗塞の発症は、クラリスロマイシン使用者132例（1,000人年当たり44.4例）、アモキシシリン使用者149例（同19.2例）で、クラリスロマイシン使用者の率比は2.72（95％信頼区間[CI]：2.15～3.44）、傾向スコア補正後率比は3.66（同：2.82～4.76）であった。　しかし、リスクの増大は長期的には観察されず、傾向スコア補正後率比は、抗菌薬治療開始後15～30日1.06（95％CI：0.44～2.60）、31～90日1.10、91～365日0.90、366～730日1.17、731～1,095日1.01であった。　副次アウトカムについても同様の結果がみられ、クラリスロマイシンの現在使用群のみで、リスクが増大した（不整脈発症の傾向スコア補正後率比2.22、全死因死亡1.97、心臓死1.67、非心臓死2.10）。ただし、脳卒中だけは増大はみられなかった（同率比1.11、95％CI：0.80～1.54）。　また自己対照ケースシリーズ分析で、H.pylori除菌治療でのクラリスロマイシン使用と心血管イベントが関連していることが確認された（14日間のイベント発生率比は、心筋梗塞3.38、不整脈5.07）。そのリスクは治療終了後（15～30日の心筋梗塞0.78、不整脈0.00）は、治療前レベルに戻った（治療前14日間の心筋梗塞0.81、不整脈2.45）。　症例クロスオーバー分析でも、同様のリスク増大が確認された。　クラリスロマイシン現在使用のアモキシシリン現在使用に対する補正後絶対リスク差は、心筋梗塞イベントについては1,000患者につき1.90例（95％CI：1.30～2.68）であった。　著者は、「心筋梗塞、心臓死の絶対リスクは、75歳超で高血圧や糖尿病を有する患者で高いとみられており、これら高リスク患者では抗菌薬の選択に注意を払わなければならない」と述べている。

　幸福であること、または不幸であることは死亡率に直接的影響を与えない、という結果がLancet誌に掲載された1）。この論文の共著者であるオックスフォード大学のRichard Peto氏は、今までも生物統計学のあり方についてさまざまな切り口で論じてきた。そのなかでも有名なのは、ISIS-2のサブ解析、通称Gemini and Libraだろう。全体では明らかに有効であったアスピリン治療が、12星座別に解析すると、双子座（Gemini）と天秤座 (Libra)の患者グループでは有効でなかった、という結果をLancet誌に発表したのだ2）。もちろん、Peto氏は本気で星座ごとにアスピリン治療の有効性が違うと信じていたわけではなく、サブグループ解析を繰り返せば、偶然に誤差を招く可能性（play of chance）があることを統計学的に証明し、当時のサブグループ解析を重要視する風潮を警告したのである。　それから17年経て、オックスフォードグループは同じくLancet誌で、統計学的手法の違いによりいかに異なる解析結果が出るか、ということを証明してみせた。今回著者たちが挑んだのは、幸福度と死亡率、という興味深いが難しいテーマである。幸せであると、免疫および代謝を活発化させ寿命が延びる、という仮説に対して、英国の全国調査Million Women Studyのデータを解析、検証した。　Million Women Studyは、1996年から2001年の間、50～69歳の英国女性約130万人を登録し、女性の健康について調べた国家事業である。参加者には、登録から3年経過した時点で、健康状態、生活様式などを含むベースラインの質問票が送付され、約10年の間追跡された3）。今回の解析では、逆因果関係の可能性を排除するため、悪性腫瘍、心疾患、脳卒中、COPDの既往を有する女性は除外し、約72万人を解析対象としている。解析の結果、ベースライン時における健康状態（自己評価）と幸福度（不幸）には強い相関が認められた（Oradj：0.298、99％CI：0.293～0.303） 。しかし、幸福度（不幸）を年齢、健康状態、高血圧・糖尿病・喘息・関節炎・うつ状態・不安神経症の治療、社会的因子、生活様式因子で補正すると、幸福度と総死亡率の相関性は失われた（RRadj：1.02、95％CI：0.98～1.05）。したがって、筆者らは、“不健康は不幸の原因となる可能性はあるが、幸福度は総死亡率には直接的な影響はない”と結論付けている。　この研究論文の強みはなんといっても、約70万人の10年間ものデータという、とてつもなく膨大な情報量であろう。また、筆者らがさまざまな交絡因子を考慮し、洗練された解析を行っていることも評価できる。一方で、limitationも多い。なによりも、当スタディの対象者は、National Breast Cancer Screening Programに訪れた50～69歳の英国女性、という特定のグループでしかない。したがって、同研究の結果は今までの仮説を否定するものでも肯定するものでもなく、男性、異なる年齢層の女性、異なる人種を対象にしても同様の結果が出て、初めて重みを持つ。　しかし、おそらく筆者らはこのようなlimitationも重々承知だったと考えられる。Million Women Studyは、女性のさまざまな健康問題について解明することを目的としたものではあるが、質問票の内容、順番などから、幸福度と死亡率の相関関係の究明を想定してつくられたものではないことが容易にうかがえる。この論文は、統計学的pitfallを証明するためのツールであり、いわば、第2のGemini and Libraといえるだろう。　Evidence based medicineの提唱により、多くの論文が世に出回るようになったが、一流雑誌といわれる医学雑誌にでさえ、バイアスや交絡因子が適切に処理されていない、または意図的に操作されているものを見受ける。また、昨今、有用なデータはオープン化し共有していくべき、という動きが盛んだ。これは新たな可能性を生む反面、正しい解析知識がなければ、偽の情報に操られてしまう危険性をはらむ。　Million Womenの長寿のカギを握るもの ──それは幸か不幸ではなく、正しい解析知識とデータを正しく読む力、ということをこの研究論文を通じて伝えたかったのではないだろうか。参考文献はこちら1）Liu B, et al. Lancet. 2015 Dec 9.[Epub ahead of print]2）ISIS-2 Collaborative Group. Lancet. 1988;2:349-360.3）The Million Women Study: Million Women Study.http://www.millionwomenstudy.org/introduction/ (Accessed 2016-01-28).

　心不全症状が認められるものの、左室収縮能が保持された心不全（heart failure with preserved ejection fraction：HFpEF）が、循環器診療において、現在非常に問題になっている。HFpEFは、心不全患者の約半数を占め、その予後は不良といわれている。　左室収縮能が低下した心不全（heart failure with reduced ejection fraction：HFrEF）に対しては、レニン・アンジオテンシン系阻害薬やβブロッカー、利尿薬が有効であることが確立している。HFpEFに対しても、これらの薬物を用いて大規模臨床研究がいくつも行われてきたが、有効性を示すエビデンスは得られていない。　一方、肥満や過体重が血管内皮機能を障害し、心不全のリスクとなることは以前から示唆されていた。しかし、減量がはたして心不全に有効であるかは、ほとんど臨床試験が行われておらず、心不全に関するガイドラインでも、ダイエットや運動といった生活習慣への介入は、HFpEFに対しては強く勧められてはいなかった。　本論文において、Wake Forest大学のグループは、60歳以上でBMIが30以上のHFpEF患者100例を、カロリー制限する群（n＝24）、有酸素運動する群（n＝26）、カロリー制限しかつ有酸素運動する群（n＝25）、何も介入しないコントロール群（n＝25）に分けた。　運動群では、運動処方に従い1時間の運動を監視下で週3回行った。カロリー制限群では、管理栄養士が考案した低カロリー食を3食食べた。体重は、20週間の治療介入で、有酸素運動群で4kg（3％）、カロリー制限群で7kg（7％）、両方を行う群で11kg（10％）、コントロール群で1kg（1％）減少した。主要評価項目である最大酸素摂取量は、運動群で1.2mL/kg/分、カロリー制限群で1.3mL/kg/分、両方行う群で2.5mL/kg/分、有意に増加した。　各種循環器疾患に対して、心臓リハビリテーションが予後を改善することが知られている。今まで有効な治療法がないとされてきたHFpEFに対しても、カロリー制限と有酸素運動が良いというエビデンスが、本研究によって得ることができた。　循環器疾患を持った患者には、生活習慣病に対して各種薬剤が大量に処方されることが往々にしてあるが、食事、運動など生活習慣への介入は基本である。しかし、食事療法、運動療法の大切さを患者に話してもなかなか実行が難しいことを経験する。本研究では専門家が指導することで、運動、ダイエットとも脱落例が少なく、88～100％と高い割合で介入を成功させている。　本研究で得られたエビデンスに基づき、食事、運動に介入して生活習慣を改善させるため、患者教育、支援の体制作りが重要になってくると思われる。

子供は親のマネをする?! 両親に喫煙者がいると、子供の喫煙率が高くなることが知られています。 子供は親の言うことを聞くよりも親の行動をマネします。両親の喫煙が子供の喫煙に与える影響（高校生男子 2,012名）倍3過去また 2は現喫煙リ 1スク-父親の喫煙によりリスクは1.7倍父母の喫煙によりリスクは3倍-父（ー）母（ー）父（＋）母（ー）父（ー）母（＋）父（＋）母（＋）両親の喫煙の有無Ozawa M, et al．Asian Pac J Cancer Prev．2008;9:239-245.お子さんに自分と同じ苦しみを与えないためにも、タバコのない生活を！社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

セクション5　フィジカルのアウトカムとは？　-GRADE system-講師　片岡 裕貴氏（兵庫県立尼崎総合医療センター 呼吸器内科/臨床研究推進ユニット）第5弾は、最近ガイドラインなどでよく見かける「GRADE」についてお届けします。ややこしくて、わかりにくいこの内容をやさしく解きほぐしながら解説。最終的に覚えるのは、「犬の散歩をしている女性」のイメージだけ！　その心は？　レクチャーで、ぜひお確かめください。

　小児および青年に対する抗精神病薬の使用は、米国のみならず欧州においても大幅に増加している。しかし、小児に対する第2世代抗精神病薬（SGA）の心臓への安全性に関するエビデンスは限られている。スペイン・Sant Joan de Deu病院のJose A Alda氏らは、小児および青年に対するSGAの心臓への副作用を評価し、臨床、人口統計、治療因子による影響を検討した。Journal of child and adolescent psychopharmacology誌オンライン版2016年1月18日号の報告。　本研究は、抗精神病薬の治療を開始した未治療または準未治療の小児および青年216例を対象に、自然的縦断的多施設共同研究にて実施された。12ヵ月（ベースライン、3，6，12ヵ月）の補正QT（QTc）間隔や心拍数などの変数に対する抗精神病薬治療の影響を分析した。サンプルで使用された3種類の主要な処方薬（リスペリドン、クエチアピン、オランザピン）の違いを評価した。　主な結果は以下のとおり。・211例がクエチアピン、リスペリドン、オランザピンのいずれかで治療を行った。・フォローアップ期間中に有意なQTcの変動は認められなかった（p = 0.54）。・SGA間のQTc率の差は認められなかった（リスペリドン vs.オランザピン：p＝0.43、リスペリドンvs.クエチアピン：p＝0.42、オランザピンvs.クエチアピン：p＝0.23）。・人口統計、臨床、併用治療の変数を考慮すると、ベースラインの太り過ぎのみがQTc延長と相関していた（p＝0.003）。・全サンプルの心拍数は、フォローアップ期間中に減少傾向にあった（p＝0.054）。・しかし、クエチアピン治療患者は、リスペリドン治療患者と比較し、心拍数の増加が認められた（p＝0.04）。・本サンプルにおいて、SGAは小児や青年に対し安全な心臓への副作用プロファイルを有し、QTc間隔や心拍数の平均的な増加は認められなかった。関連医療ニュース 第2世代抗精神病薬、小児患者の至適治療域を模索 未治療小児患者への抗精神病薬投与、その影響は 統合失調症、心臓突然死と関連するプロファイルは

　妊娠前のジャガイモ摂取量が妊娠糖尿病（GDM）のリスクと有意に関係していることを、米国立衛生研究所のWei Bao氏らが10年にわたる前向きコホート研究の結果、報告した。ジャガイモを他の野菜・豆・全粒粉食品に置き換えると、GDM発症リスクが低下する可能性もあるという。これまで、ジャガイモ摂取量とGDMとの関連性については明らかにされていなかった。ジャガイモは、米国人のための食生活指針では、健康的な食物として野菜の中に分類されている。しかし、急速に吸収されるデンプンを多量に含むため、糖代謝に悪影響を及ぼすことが先行研究で示唆されていた。BMJ誌オンライン版2016年1月12日号の掲載報告。看護師健康調査の参加者約1万6,000人、4年ごとの食事摂取頻度調査にて評価　研究グループは、GDMとジャガイモの摂取量との関連を調べるため、1991年以降に看護師健康調査（Nurses’ Health Study）IIに参加し2001年まで追跡した1万5,632人のデータを解析した。　対象は、6ヵ月以上単胎児妊娠が継続し、GDMおよび慢性疾患（2型糖尿病、心血管疾患、がん）の既往がない女性で、1991年から4年ごとに、食事摂取頻度調査票を用い前年における日常の食事摂取量を評価した。ジャガイモの摂取に関しては、焼いたまたはゆでたジャガイモやマッシュポテト1カップ、あるいはフライドポテト113gを1皿とした。　GDM発症は医師から診断を受けたとの自己報告とした。そのうち94％は医療記録によって確認された。週約500g以上食べている女性の発症リスク、あまり食べない女性の1.5倍　10年間で2万1,693例の単胎児妊娠中、854例のGDM発症が認められ、妊娠前のジャガイモ摂取量が多い女性ほどGDM発症リスクが高かった。　年齢、出産経験、人種、糖尿病の家族歴、喫煙、食事・非食事因子および妊娠前のBMIで補正後、ジャガイモ摂取量が週1皿未満と比較した相対リスク（RR）は、週1皿で1.20（95％信頼区間[CI]：0.97～1.48）、週2～4皿で1.27（1.04～1.55）、週5皿以上は1.50（1.15～1.96）と有意なリスク増大との関連が認められた（傾向のp＝0.006）。　一方で、週2皿分のジャガイモを他の野菜・豆・全粒粉食品に置き換えることで、GDM発症リスクは9～12％低下した。リスク低下は、他の野菜類9％（RR：0.91、同：0.85～0.97）、豆類10％（0.90、0.83～0.99）、全粒粉食品12％（0.88、0.83～0.94）であった。　なお、妊娠中のジャガイモ摂取に関しても同様に、摂取量が多いほどGDM発症リスク増大との有意な関連が認められた。週1皿未満と比較した場合のGDM発症の補正後RR（95％CI）は、週1回で1.18（0.95～1.45）、週2～4皿で1.21（0.99～1.48）、週5皿以上で1.40（1.08～1.83）であった（傾向のp＝0.03）。　著者は本研究について、ジャガイモ摂取量とGDM発症が自己報告であり、GDMの重症度も不明、対象女性の90％以上が白人であるなどの限界があることを指摘。あくまで観察研究であり、今回の結果はジャガイモ摂取量とGDM発症との因果関係を示すものではないとし、「今後、介入研究や無作為化比較試験で確認する必要がある」とまとめている。

　成人結核性髄膜炎患者に対し、最初の2ヵ月間高用量リファンピシン＋レボフロキサシンを併用する初期強化標準治療を行っても、標準治療のみの場合と比較して生存率は上昇しなかった。ベトナム・オックスフォード大学臨床研究所のA. Dorothee Heemskerk氏らが、無作為化プラセボ対照二重盲検比較試験の結果、明らかにした。結核性髄膜炎はしばしば致命的であり、早期の抗結核治療とグルココルチコイドを用いた補助療法により生存率は改善するが、それでも患者の3分の1近くが死に至るとされている。研究グループは強化抗結核療法により、脳内結核菌への殺菌力が高まり死亡率を低下するのではないかと仮説を立て試験を行った。NEJM誌2016年1月14日号掲載の報告。4剤併用vs.高用量リファンピシン＋レボフロキサシンを追加した初期強化治療　試験は、2011年4月18日～14年6月18日に、ベトナム・ホーチミン市の結核専門病院または熱帯感染症専門病院に入院した18歳以上の結核性髄膜炎患者817例を対象とした（男性68.5％、年齢中央値35歳、疾患重症度[MRC]グレード1：38.9％、ヒト免疫不全ウイルス[HIV]感染者349例・42.7％）。　強化治療群（408例）と標準治療群（409例）に無作為化し、どちらの治療群にも、標準治療（リファンピシン10mg/kg/日＋イソニアジド5mg/kg/日[最大300mg/日]＋ピラジナミド25mg/kg/日[最大2g/日]＋エタンブトール20mg/kg/日[最大1.2g/日]の4剤併用療法を3ヵ月間行い、同用量のリファンピシン＋イソニアジドを6ヵ月間）を行った。加えて強化治療群には最初の2ヵ月間、リファンピシン5mg/kg/日（標準治療と合わせると15mg/kg/日となる）＋レボフロキサシン20mg/kg/日を、標準治療群にはプラセボを、二重盲検法にて投与した。　主要評価項目は、無作為化後9ヵ月間の死亡とし、副次評価項目は9ヵ月時点での神経障害、神経学的イベント発現/死亡までの期間、および重篤有害事象などとした。9ヵ月後の全死亡および神経障害に差はなし　9ヵ月の追跡期間中に強化治療群で113例、標準治療群で114例が死亡した（ハザード比[HR]：0.94、95％信頼区間[CI]：0.73～1.22、p＝0.66）。イソニアジド耐性結核菌感染患者群では強化治療の有効性が示唆されたが（HR：0.45、95％CI：0.20～1.02、p＝0.06）、全例および他のサブグループでは強化治療群と標準治療群とで9ヵ月間の生存に有意差はなかった。　Cox回帰分析の結果、予後不良の予測因子として治療開始時の重篤な神経学的症状（MRCグレード1に対してグレード2のHR：2.41、グレード3のHR：6.31）、HIV感染（HR：2.53）、多剤耐性またはリファンピシン耐性（HR：4.72）などが認められた。　9ヵ月時点での神経障害ならびに神経学的イベント発現/死亡までの期間は、全例および各サブグループいずれにおいても両群で差はなかった。Grade3以上の有害事象は、強化治療群と標準治療群とで視覚障害（14例 vs.4例、p＝0.02）およびけいれん発作（23例 vs.11例、p＝0.04）に有意差がみられたが、治療中断に至った有害事象の総数に差はなかった（95例 vs.64例、p＝0.08）。　今回、先行研究と異なり高用量リファンピシンとフルオロキノロンによる初期強化治療の有効性が示されなかった理由として、著者はリファンピシンの用量不足などを挙げている。一方、以前の研究と比較して、疾患重症度が軽度（MRCグレード1）の患者が比較的多く、薬剤耐性菌感染症に対する2次治療やHIV感染症の管理が改善したことなどにより、全死亡率は低かったとも述べ、「結核性髄膜炎患者の生存の鍵を握るのはより早期の診断と治療である」とまとめている。

　JPHC研究（Japan Public Health Center-based Prospective Study）グループの山内 貴史氏らは、糖尿病歴が外因死（自殺および事故死）のリスクに関連するかどうか、日本人の大規模集団における前向きコホートのデータを使用して検討した。その結果、男女とも59歳以下（ベースライン時）で、糖尿病歴のある人はない人と比べて外因死（とくに事故死）のリスクが有意に高かった。Diabetes & metabolism誌オンライン版2016年1月18日号に掲載。　著者らは、JPHCによる前向き研究における1990～2012年のデータを分析した。外因死の調整リスク比（RR）の計算にはポアソン回帰モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・集団コホートは日本における住民10万5,408人（男性4万9,484人・女性5万5,924人、平均年齢51.2［SD 7.9］歳）。・ベースライン時点で、男性3,250人（6.6％）と女性1,648人（3.0％）に糖尿病歴があった。・追跡期間中、糖尿病歴のある人のうち外因死が113人（自殺41人、事故死72人）に認められ、糖尿病歴がない人では外因死が1,304人（自殺577人、事故死727人）に認められた。・糖尿病歴のある人において、外因死のリスクが高かった（男性 RR：1.4、95％CI：1.2～1.8、女性 RR：1.6、95％CI：1.01～2.4）。・ベースライン時の年齢が40～49歳（RR：1.9、95％CI：1.3～2.7）および50～59歳（RR：1.4、95％CI：1.05～1.9）の人においても、糖尿病歴のある人で外因死のリスクが有意に高かった。

百三の段　結果にコミットする今年いただいた年賀状で一番インパクトがあったのは、「ライザップで腹筋を6つに割りました」というものです。送り主の年齢は推定65歳！私はライザップをよく知らなかったので調べてみたのですが、2ヵ月で30万円以上かかるパーソナルトレーニングのジムのようです。値段も驚きなら、60代で腹筋を割ることができたという効果にも驚きました。さて、腹筋を割るためには、腹直筋を鍛えることもさることながら、その直上にあるプヨプヨの脂肪をなくしてしまわなくてはなりません。脂肪さえなくなれば、皮下の腹直筋が浮かび上がって見えてきます。皮下の脂肪を減らすためには、摂取カロリーを減らし消費カロリーを増やすのみ。ただそれだけ。この簡単なことができないので皆が困っているのです。つまりわかってはいるものの実行が伴わないわけですね。「結果にコミットする」と謳うライザップでは、この実行部分に力を入れているのではないかと思います。漏れ聞くところでは、専任トレーナーとの間に築かれる人間関係だとか、毎食の写真をスマホで撮影してトレーナーにチェックしてもらうとか、コンビニで売っているものの中で、食べていいものと良くないものが示されるとか、あの手この手で会員は実行を促されるようです。よく考えられたシステムだと思います。「だったら中島先生もライザップを試したら？」そんな声が聞こえてきそうです。しか～し。たかが「摂取カロリーを抑えて、消費カロリーを増やす」というそれだけのことに、人様の力を借りてしまったら、私が意志の弱い人間だということを満天下に知らしめるようで、何だか抵抗を感じてしまいます。というわけで「1人ライザップ」なるものを考えました。摂取カロリーを抑える：間食を止める。腹八分目。消費カロリーを増やす：筋トレ＆ストレッチ。毎日歩く。数値目標を決めて、毎朝の体重測定と記録。後は実行のみ。何事も30日間続ければ習慣化するということなので、しばらく黙々と1人でやってみます。実は、ちょっとした秘策も考えついているのです。自分でやってみて成果が出れば秘策と共に皆様に報告します。報告がないときには……そっとしておいてやってください。最後に1句目標を　達成できたら　俺スゲエ

　てんかん発症患者は非発症者と比べて、てんかん診断前でも初回自殺企図のリスクが2.9倍高く、また自殺企図の再発リスクも1.8倍高いことが、米国・コロンビア大学のDale C. Hesdorffer氏らによる、住民ベースの後ろ向きコホート研究の結果、明らかにされた。JAMA Psychiatry誌2016年1月号の掲載報告。てんかんと自殺企図およびその再発の関連が診断前でもみられた　先行研究で、てんかん患者は自殺リスクが5倍高いことが示されているが、自殺企図に関してや、精神障害や抗てんかん薬が自殺企図リスクに影響を及ぼすかどうかは、ほとんど明らかとなっていない。そこで研究グループは、自殺企図とてんかんとの関連の程度を評価するため、てんかん診断以前に初回の自殺企図および2回目の自殺企図（自殺企図の再発）を試みた患者（症例患者）と、てんかんを認めず初回および再発の自殺企図がみられた患者（対照患者）を比較する検討を行った。また、同関連について、精神障害の併存、および抗てんかん薬処方の除外による影響についても評価した。検討は、住民ベースの後ろ向きコホート研究にて、英国のClinical Practice Research Datalinkを用いて、一般診療を受けている人から症例患者と対照患者を特定して行った。症例患者は1987～2013年に診断を受けた10～60歳。対照患者は、各症例患者のてんかん診断日以前にてんかんの診断を受けていない、誕生年、性別、一般診療を適合させた各4例（症例患者1例に対し、対照患者4例）を無作為に選定した。主要評価項目は、症例患者と対照患者の初回自殺企図および自殺企図再発のハザード比（HR）であった。　てんかんと自殺企図との関連の程度を評価した主な結果は以下のとおり。・症例患者1万4,059例（年齢中央値：36歳）vs.対照患者5万6, 184例（同36歳）において（年齢範囲は両群とも10～60歳）、症例患者のてんかん診断前における初回自殺企図リスクは2.9倍（95％信頼区間[CI]：2.5～3.4）高率であった。・症例患者278例（年齢中央値：37歳）vs.対照患者434例（同35歳）において（年齢範囲は両群とも10～61歳）、症例患者のてんかん診断前における自殺企図再発リスクは1.8倍（95％CI：1.3～2.5）高率であった。・診断日以前の抗てんかん薬処方を除外しても、自殺企図リスクについて結果に意味のある変化は認められなかった。・精神障害の有無別の解析でも、自殺企図リスクについての結果に意味のある変化は認められなかった。　著者らは、「てんかんと自殺企図およびその再発の関連が発症前でもみられたことは、両者の生物学的基盤が共通していることを示唆するものである」と述べ、「自殺企図およびその再発は、抗てんかん薬の服用がなくても、また精神障害の診断がなくても関連がみられ、機序は不明だが病因が共通しているとのエビデンスを強化する所見が示された」とまとめている。関連医療ニュース 自殺念慮と自殺の関連が高い精神疾患は何か てんかんドライバーの事故率は本当に高いのか 寛解後、抗てんかん薬はすぐに中止すべきか

　肥満外科手術を受ける患者は精神疾患を有する頻度が高く、なかでもうつ病は19％、過食性障害は17％と高いことが判明した。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のAaron J. Dawes氏らがメタ解析の結果、明らかにした。肥満外科手術を望む患者で精神疾患はよくみられるが、有病率や術後のアウトカムに与える影響については不明であった。JAMA誌2016年1月12日号掲載の報告。約30年の文献を基にメタ解析　Dawes氏らは1988～2015年にかけて、MEDLINE、PsycINFOなどの文献データベースを基に、肥満外科手術前後の精神状態に関する報告を含む試験を特定しメタ解析を行った。　試験の質についてバイアス・リスク評価ツールで、また試験結果のエビデンスの質については、GRADE（Grading of Recommendations Assessment、Development and Evaluation）で評価した。術前精神疾患と術後体重減の一貫した関連はなし　68件の発表論文を特定した。そのうち術前の精神状態の罹患率について報告したものは59件（被験者総数：6万5,363例）、術前の精神状態と術後アウトカムとの関連について報告したものは27件（同：5万182例）だった。　肥満外科手術を予定または実施した患者のうち、最も罹患率の高い精神疾患は、うつ病（19％、95％信頼区間：14～25）と過食性障害（17％、同：13～21）だった。　術前の精神疾患と、術後の体重減との関連については、一貫したエビデンスは得られなかった。また、うつ病も過食性障害も、術後体重減のアウトカムとの関連はなかった。　一方で肥満外科手術は、術後のうつ病罹患率低下（7試験、8～74％の減少）や、うつ症状の重症度（6試験、40～70％低減）と一貫した関連が認められた。著者は、「中等度のエビデンスだが、肥満外科手術と術後うつ病低下との関連が裏付けられた」とまとめている。

　鼠径ヘルニアの修復に使用する合成メッシュについて、低価格の滅菌した蚊帳用メッシュを用いても、高額な市販軽量合成メッシュを使用した場合と術後1年の再発率や術後合併症リスクは、いずれも同等であることが明らかにされた。スウェーデン・ウメオ大学のJenny Lofgren氏らが、302例の男性患者を対象に行った試験で明らかにした。低・中所得国では、市販軽量メッシュは高価なため使えない患者も多く、滅菌した蚊帳用のメッシュが代替品として使われているという。ただしこれまでその治療アウトカムについて厳格な試験は行われていなかった。NEJM誌2016年1月14日号掲載の報告。術後1年のヘルニア再発と術後合併症リスクを比較　研究グループは、ウガンダ東部で、初発片側還納性鼠径ヘルニアの成人男性患者302例を対象に、二重盲検無作為化比較試験を行い、低価格メッシュと市販メッシュによる修復の治療アウトカムを比較した。両メッシュともに、軽量メッシュだった。　被験者は18歳以上で、手術は熟練の外科医4人がそれぞれ行った。　主要評価項目は、術後1年のヘルニア再発と術後合併症だった。ヘルニア再発率、低価格群で0.7％、市販メッシュ群で0％と同等　被験者の追跡率は、術後2週で97.3％、術後1年で95.6％だった。　ヘルニア再発率は、低価格メッシュ群0.7％（1例）、市販メッシュ群0％（0例）と、両群で有意差はなかった（絶対リスク差：0.7ポイント、95％信頼区間：－1.2～2.6、p＝1.0）。　また、術後合併症の発症率も、低価格メッシュ群30.8％（44例）、市販メッシュ群は29.7％（44例）と同等だった（絶対リスク差：1.0ポイント、同：－9.5～11.6、p＝1.0）。

　排便の際、通常の座位姿勢よりも、彫刻「考える人」の姿勢がより効率的になりうることを、米国・クリーブランドクリニックフロリダ 大腸外科のS.Takano氏らが報告した。Techniques in Coloproctology誌2016年2月号の掲載。排便時の姿勢「考える人」による影響を評価　著者らは、上体を曲げて「考える人」の姿勢を取ると、排便が容易になるという仮説のもと、排便時の「考える人」の姿勢による影響を評価した。　本研究は、単一グループの前向き研究であり、2013年1月～6月の期間、シネデフェコグラフィー中に、通常の座位姿勢でペーストを排泄できなかった患者が登録された。シネデフェコグラフィーは、初めに座った姿勢で行われたが、もし患者が、ペーストを排泄できなかった場合には、「考える人」を模擬した姿勢を取らせた。通常の座位姿勢でペーストを排泄することができた患者は、本研究から除外し、両方の姿勢（通常の座位、および「考える人」）で、いきんでいる間の肛門直腸角（ARA）、会陰面の距離（PPD）、恥骨直腸筋の長さ（PRL）をX線写真から測定した。　排便時の「考える人」の姿勢による影響評価の主な結果は以下のとおり。・22人の患者が、通常の座位姿勢ではバリウムペーストを排泄できず、「考える人」の姿勢でシネデフェコグラフィーを受けた。・22人中、17人の患者は、平均56歳（22～76歳）の女性であった。・「考える人」の姿勢は、通常の座位姿勢よりも、いきんでいる間のARAが有意に広く（113° vs. 134°、それぞれp=0.03）、PPDが有意に長く（7.1cm vs. 9.3cm、それぞれp=0.02）、PRLが有意に長かった（12.9cm vs. 15.2cm、それぞれp=0.005）。・22人中、11人の患者は、「考える人」の姿勢を取ることで、完全に排泄することができた。　著者らは、便秘患者を再教育する際、「考える人」の排便姿勢を取らせるという方法が役立つかもしれないとまとめている。

　70歳以上の高齢者では自動車衝突事故率が急増するが、視野障害と事故率との関連については一貫した研究結果が得られていなかった。米国・アラバマ大学のMiYoung Kwon氏らは地域住民ベースの後ろ向き研究を行い、高齢ドライバーの中で緑内障を有する人は有していない人と比較して過失のある事故率が高く、運転視野の障害が関連している可能性があることを明らかにした。Ophthalmology誌2016年1月号（オンライン版2015年10月14日号）の掲載報告。　研究グループは、高齢ドライバーにおける緑内障と自動車衝突事故との関連、ならびに視野障害の影響について、後ろ向き研究を行い調査した。　対象は、アラバマ州中北部に住む70歳以上のドライバー2,000例。州の記録より、本研究に登録前5年間における過失のある自動車衝突事故について調査した（主要評価項目）。また、視覚機能として、両眼遠距離視力、両眼コントラスト感度（CS）および両眼運転視野を測定した。　主な結果は以下のとおり。・緑内障のドライバー（206例）は非緑内障ドライバーと比較して、年齢および精神状態で調整した自動車衝突事故率が1.65倍高かった（95％信頼区間[CI]：1.20～2.28、p＝0.002）。・緑内障ドライバーにおいて、自動車衝突事故率は視力およびCSとは関連していなかったが、重篤な視野障害がある人はない人と比較して調整済事故率が2.11倍高かった（95％CI：1.09～4.09、p＝0.027）。・視野を6つの区域（水平線、垂直線、水平線より上半分と下半分、垂直線より左側と右側）に分けると、緑内障ドライバーでは左側、上および下半分の視野障害が高い事故率と関連した。なかでも左側の視野障害は、他の区域に比べ3.16倍と最も高かった（p＝0.001）。