2016年5月17～20日、フランス・パリでEuroPCR 2016が開催されます。EuroPCRでは今年も魅力的な最新研究が多数発表されます。ケアネットでは、聴講スケジュールを立てる際の参考としていただけるよう、Late Breaking Trialをはじめとした注目演題に関するアンケートを実施し、その結果を学会開催前にご紹介します。また、観光名所やレストランなど開催地パリのおすすめスポットについて、会員の方々から情報をお寄せいただきました。ぜひご活用ください。EuroPCR 2016 開催地パリのおすすめスポットはこちら欧州留学中の循環器内科医が選んだEuroPCR 2016注目の演題はこちら※演題名および発表順は4月20日時点でEuroPCR 2016のウェブサイトに掲載されていたものです。当日までに発表順などが変更となる可能性がございますのでご注意ください。Update on BRSChairperson: A. Al Nooryani M. JonerPanellist: S. Cook M. Sabaté M. Valgimigli R. Vijayvergiya P. Vranckx A. Yildirim＜5/17（火） 12:00-13:30、Theatre Bordeaux＞1.Two-year clinical, angiographic and serial OCT follow-up after implantation of everolimus-eluting BRS and everolimus-eluting metallic stent: insights from the randomised ABSORB Japan trial2.Six-year follow-up of the first-in-man use of a polylactide everolimus-eluting BRS for the treatment of coronary stenosis: an assessment of FFR by multislice CT3.Effect of DAPT termination at 12 months on very late scaffold thrombosis in regular clinical practice: data of a regional collaboration including 868 patients 4.Thirty-day results of the Italian diffuse / multivessel disease ABSORB prospective registry (IT-DISAPPEARS)5.Clinical outcomes following coronary revascularisation with the everolimus-eluting BRS in patients with diabetes: the ABSORB trial diabetic study6.Thirty-day outcome of the Italian ABSORB registry (RAI), a prospective registry of consecutive patients treated with biovascular scaffold7.France ABSORB registry: in-hospital and one-month results in 2,000 patientsQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するLate-breaking trials and trial updates in coronary interventionsChairpersons: T. Cuisset J.F. TanguayPanellist: S. Cook M. Sabaté M. Valgimigli R. Vijayvergiya P. Vranckx A. Yildirim＜5/17（火） 15:30-17:00、Theatre Bordeaux＞1.The balance of thrombosis and bleeding in patients at high bleeding risk from Leaders Free trial2.Six-month versus 12-month DAPT following long-length everolimus-eluting stent implantation3.Randomised, double-blinded, placebo-controlled trial of intramyocardial autologous bone marrow CD133+ cells on left ventricle perfusion and function in patients with inducible ischaemia and refractory angina (REGENT-VSEL) 4.The final 5-year results from the COMPARE II trial: the first real long-term results between biodegradable polymer biolimus-eluting stent and durable polymer everolimus-eluting stent5.5-year non-enrolled TWENTE: clinical outcome of participants in the randomised TWENTE trial vs. non-enrolled eligible patients, treated with the same second-generation DES6.3-year clinical follow-up of the RIBS V randomised clinical trial7.A randomised control trial comparing two DES on the degree of early stent healing and late neointima progression using longitudinal sequential OCT follow-up: the OCT-ORION studyQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するTAVI-registriesChairpersons: A. Cribier A.S. PetronioPanellist: M. Chen U. Gerckens K. Hayashida＜5/17（火） 15:30-17:00、Room Maillot＞1.Late outcomes of TAVI in high-risk patients: FRANCE 2 registry2.SOURCE 3 post-approval registry - early outcomes in 1,946 TAVI patients with a third-generation balloon expandable transcatheter heart valve3.30-day registry results using a second generation transfemoral aortic valve implantation system for the treatment of patients with severe aortic stenosis 4.Implantation of novel balloon-expandable transcatheter heart valves into degenerated surgical aortic bioprostheses: matched comparison and insights from the Valve-In-Valve International Data (VIVID) registry 5.Acute and 30-day outcomes of women after TAVI: results from the first Women IN Transcatheter Aortic Valve Implantation (WIN-TAVI) real world registry 6.TAVI in hospitals with and without on-site cardiac surgery department: insights from the prospective German aortic valve replacement quality assurance registry (AQUA) in 17,919 patients7.The RESPOND study: safety and efficacy of a fully repositionable and retrievable aortic valve used in routine clinical practiceQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するAdvances in PCI procedural techniqueChairperson: I. Al Rashdan W. WijnsPanellist: D. Kettles R. Mohd Ali S. Nakamura S. Pala A.Pichard M. Singh Sandhu＜5/18（水） 08:30-10:00、Theatre Bordeaux＞1.Impact of radial vs. femoral access on acute kidney injury in patients with ACS invasively managed: the AKI-MATRIX (Acute Kidney Injury-Minimising adverse hemorrhagic events by TRansradial access site and systemic Implementation of angioX) substudy2.The first report of a prospective, controlled, randomised, open-labeled, multicentre, clinical study “rap and beat trial” to evaluate safety and efficacy of novel 6Fr small outer diameter sheath for transradial coronary angiography and intervention.3.What is the better stent and the better access for the treatment of the left main in the era of second-generation DES? Insights from the FAILS-2, a multicentre registry including 1,270 patients 4.Upper extremity function post-transradial (TR)-PCI: interim results 5.Sealing intermediate non-obstructive coronary SVG lesions with DES as a new approach to maintaining vein graft patency and reducing cardiac events: the VELETI II randomised clinical trial6.Prospective randomised comparison of clinical and angiographic outcomes between everolimus-eluting vs. zotarolimus-eluting stents for treatment of coronary restenosis in DES: IVUS volumetric analysis 7.Impact of coronary CT angiography on planning of bifurcation PCI8.Structural damage of jailed guidewire during the treatment of coronary bifurcations: a microscopic randomised trialQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するNew valvular interventions and enabling technologiesChairpersons: M. Buchbinder T. FeldmanPanellists: P.J. Fitzgerald R. Makkar G. Manoharan I. Reda＜5/18（水） 14:45-16:15、Room Maillot＞1.Does use of a direct thrombin inhibitor prevent the occurrence of cerebral emboli during TAVI? Insights from the BRAVO-3 study2.A pooled analysis of triguard cerebral protection compared to unprotected transcatheter aortic valve replacement. Results of a pooled patient level analysis3.12-month results of a novel large access closure device: insights from the FRONTIER II trial4.LAA occlusion vs. standard care in patients with atrial fibrillation and intracranial hemorrhage: A propensity matched score follow-up study5.One-year follow-up date of a novel self-expanding TAVI system in a prospective, bi-centric, single arm pilot trial 6.Mitral valve repair using a novel percutaneous septal sinus shortening device7.Millipede percutaneous mitral annuloplasty ringQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するFFR/iFRChairperson: C. Di MarioPanellists: C. Berry N. Curzen J. Davies N.R. Holm＜5/19（木） 10:30-12:00、Room Maillot＞1.Impact of routine FFR on management decision and one-year clinical outcome of ACS patients insights from the POST-IT and R3F integrated multicentre registries - implementation of FFR in routine practice (PRIME-FFR)2.iFR/FFR and IVUS-guided percutaneous coronary revascularisation with new-generation DES in patients with De Novo three vessel disease: 30-day outcomes of the SYNTAX II trial3.DEFINE REAL: a prospective, observational, non-randomised, European, multicentre registry, collecting real-life information for the utilisation of instantaneous wave-free ratio (iFR) in assessing coronary stenosis relevance in the multivessel disease patients population4.Image-based FFR during coronary catheterisation5.Diagnostic accuracy of a fast computational approach to derive FFR from coronary X-ray angiography: results from the international multicentre FAVOR (Functional Assessment by Various flOw Reconstructions) pilot studyQ.上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大する欧州留学中の循環器内科医が選んだEuroPCR 2016注目の演題EuroPCR 2016開催に当たり、欧州で循環器内科臨床医として活躍する金子 英弘氏が注目の演題を厳選して紹介する。さすが世界最大のカテーテルインターベンション・ライブコース！というラインアップで、どれも注目演題ですが、個人的な興味も含めて紹介させていただきます。Two-year clinical, angiographic and serial optical coherence tomographic follow-up after implantation of everolimus-eluting bioresorbable scaffold and everolimus-eluting metallic stent: insights from the randomised Absorb Japan trial今回のEuroPCRでもBRS（bioresorbable scaffold：生体吸収性スキャフォールド）についての演題が目立ちます。その中で、Absorb Japan trialからのデータが、late-breaking trialとして発表されます。Absorb Japanについては、治療後12ヵ月のメインデータがすでに昨年のEuropean Heart Journal誌に掲載されていますが1)、今回は術後2年の臨床成績、そして血管造影・OCT解析の結果が報告されます。EuroPCRのlate-breaking trialということで世界的にも大きな注目を集める発表になりますが、日本でのBRS導入を間近に控えた今、日本からの参加者にとっては間違いなく見逃せない演題です。TAVI関連からは2つの演題を選びました。SOURCE 3 post-approval registry - early outcomes in 1946 TAVI patients with a third generation balloon expandable transcatheter heart valveSOURCE 3は、次世代TAVIデバイスであるSapien 3（Edwards Lifesciences社）の、CEマーク取得後のヨーロッパでの多施設レジストリです。Sapien 3は、ヨーロッパではすでにTAVIの標準デバイスとしての地位を確立し、先のACC 2016では外科大動脈弁置換術を上回る良好な結果が報告されたばかりです2)。近々、日本でも導入が予定されていることから、日本でTAVIを行っている施設の先生方も注目されるのではないかと思います。Implantation of novel balloon-expandable transcatheter heart valves into degenerated surgical aortic bioprostheses: matched comparison and insights from the Valve-In-Valve International Data (VIVID) registry変性した生体外科大動脈弁に対するTAVI（valve-in-valve）のレジストリからのデータです。欧米では標準的な治療として行われているvalve-in-valveの手技ですが、日本ではTAVIの適応から外れています。一方で、日本人の患者さんは長寿の方が多く、今後、生体弁による外科大動脈弁置換術手術を受けた方の再治療で、TAVIを考えざるを得ない患者さんに出会う機会も増えてくるのではないかと予想されます。今回のような大規模レジストリで良好な結果が報告されれば、日本でも将来的にvalve-in-valveにもTAVIの適応が広がる可能性があります。そういった意味でも、本試験の結果には注目が集まります。New valvular interventions and enabling technologiesのセッションにも注目演題が並びます。LAA occlusion vs. standard care in patients with atrial fibrillation and intracranial haemorrhage: a propensity matched score follow-up study脳出血の既往のある心房細動患者に対する抗凝固療法は、実臨床において非常に難しい判断を要します。そして、このような患者さんこそが左心耳閉鎖の最も良い適応と考えられます。現在、勤務している施設では左心耳閉鎖についてはconservativeな適応としていますが、それでも脳出血の既往のある方には、積極的に左心耳閉鎖を行っています。日本でも、このような患者さんを念頭に置いた左心耳閉鎖デバイスへの期待は高まっており、きわめて実臨床のニーズに即した研究です。Mitral valve repair using a novel percutaneous septal sinus shortening deviceMillipede percutaneous mitral annuloplasty ring僧帽弁閉鎖不全（MR）に対するニューデバイスに関する発表です。MRに対するカテーテル治療のデバイスとしては、MitraClip（Abbott Vascular社）が最も普及しており、ヨーロッパでのMRに対するカテーテル治療の98％以上がMitraClipを用いて行われていると言われています。しかしながら、MitraClipですべてのMRが治療できるわけではなく、現在、約40種類ものデバイスが開発中です。本セッションで紹介されるデバイスがMitraClipに続くデバイスとなるのでしょうか？これ以外にもHot Lineセッションを含め、EuroPCR 2016は見どころ満載です。初夏のパリを舞台に発表される、カテーテルインターベンションの最新知見の数々、非常に楽しみです。参考文献1）Kimura T, et al. Eur Heart J. 2015;36:3332-3342.2）Thourani VH, et al. Lancet 2016 Apr 1 [Epub ahead of print] .

　FDAによる承認後、多くの薬剤が適応外で処方されている。適応外の使用における有効性や安全性をサポートする明確なエビデンスが存在する場合には、医薬品承認事項変更申請（sNDAs）を通じて、正式にFDAの承認を申請することができる。米国・ハーバード大学医学部ブリガム＆ウィメンズ病院のBo Wang氏らは、小児に対し抗精神病薬を処方するうえで、小児使用に関するsNDAsのFDA決定への影響を評価した。PloS one誌オンライン版2016年3月31日号の報告。　2003～12年の3つの抗精神病薬（オランザピン、クエチアピン、ziprasidone）の新規処方に関して、レトロスペクティブにセグメント時系列解析を行った。FDAは、2009年12月にオランザピンとクエチアピンの小児使用に関するsNDAsを承認したが、ziprasidoneは承認しなかった。　主な結果は以下のとおり。・小児使用に関するsNDAsのFDA承認前の数ヵ月間、オランザピンの新規処方は、小児、成人の両方で減少した。・FDA承認後、オランザピンの処方率の増加は、小児、成人ともに同様であった（統合失調症および双極性障害：p＝0.47、他の適応症：p＝0.37）。・小児使用に関するsNDAsのFDA承認後、クエチアピンの使用は、小児、成人ともに減少した（p＝0.88、p＝0.63）。・同様に、ziprasidoneの処方は、小児使用に関するsNDAsのFDA非承認後、小児、成人ともに減少した（p＝0.61、p＝0.79）。　著者らは、「抗精神病薬の小児使用に関するsNDAのFDA決定は、抗精神病薬使用に変化を及ぼさず、非承認の場合には不利に働く」とし、「臨床医と政府機関の専門家のコミュニケーションの改善が求められる」としている。関連医療ニュース 小児に対する抗精神病薬、心臓への影響は 第2世代抗精神病薬、小児患者の至適治療域を模索 非定型抗精神病薬、小児への適応外使用の現状

　一過性脳虚血発作（TIA）発症後の心血管系イベントリスクは先行研究報告よりも低いことを、フランス・Bichat HospitalのPierre Amarenco氏らTIAregistry.org研究グループが、21ヵ国4,789例の患者を対象とした国際多施設共同前向き観察試験の結果、明らかにした。1997～2003年に行われた研究では、TIAまたは軽症脳卒中の発症後3ヵ月間の脳卒中または急性冠症候群発症のリスクは12～20％と推定されていた。その後、TIA治療は大きく変化したが、最近の患者の予後やリスクスコアシステムの有用性については明らかになっていない。研究グループによるTIAregistry.orgプロジェクトは、脳卒中専門医が緊急性を評価するようになった現行医療体制下で治療を受けた、TIAまたは軽症脳卒中患者の最新のプロファイル、再発等のリスク因子、そしてアウトカムを明らかにするようデザインされた研究であった。NEJM誌2016年4月21日号掲載の報告。21ヵ国61施設で4,789例を登録し前向き観察研究　試験は、2009～11年に21ヵ国61施設で4,789例を登録して行われた。　試験参加施設はいずれも、TIAの緊急性評価を行う体制が整備されており、被験者は発症から7日以内のTIAまたは軽症脳卒中患者であった。　研究グループは、1年後の脳卒中リスク、および脳卒中・急性冠症候群・心血管系が原因の死亡の複合アウトカムのリスクを推定。また、脳卒中リスクを評価するABCD2スコア（範囲：0［最低リスク］～7［最高リスク］）、脳画像所見、およびTIAまたは軽症脳卒中発症と、1年間の脳卒中再発リスクとの関連を調べた。発症後1年時点の複合心血管転帰の発生率6.2％、脳卒中は5.1％　解析には被験者4,583例が組み込まれた。平均年齢は66歳、男性が60.2％を占め、病歴は高血圧が70.0％、脂質異常症69.9％など、元喫煙者は24.6％、現在喫煙者は21.9％などであった。入院期間中央値は4日、発症後24時間以内に脳卒中専門医の評価を受けたのは3,593例（78.4％）であった。臨床的症状で最もよくみられたのは、筋力低下（55.0％）、言語の異常（48.3％）。また、ABCD2スコアについて、発症後24時間以内に脳卒中専門医による評価を受けた患者のほうが（4.7±1.5）、24時間後に評価を受けた患者（3.8±1.6）よりも有意に高かった（p＜0.001）。　また全体で、患者の33.4％（1,476/4,422例）で急性期脳梗塞が、23.2％に頭蓋外・頭蓋内血管の50％以上の狭窄が1ヵ所以上、および10.4％（410/3,960例）に心房細動が認められた。　被験者の91.0％（4,200例）が中央値27.2ヵ月の追跡を受けた。Kaplan-Meier法で推定した1年時点の複合心血管アウトカムの発生率は6.2％（95％信頼区間[CI]：5.5～7.0）であった。同法推定による脳卒中発生率は2日時点1.5％、7日時点2.1％、30日時点2.8％、90日時点3.7％、365日時点5.1％であった。　多変量解析において、「脳画像検査で認められた複数の梗塞」「大動脈のアテローム硬化」「ABCD2スコア6～7」のそれぞれについて、脳卒中リスク2倍超との関連が認められた。　著者は、「今回得られた所見は、現在のTIAまたは軽症脳卒中を発症した患者の、心血管イベント再発リスクが反映されたものである。ABCD2スコアは良好なリスク予測因子であることが明らかになった。脳画像検査で認めた複数梗塞、および大動脈アテローム硬化性疾患も血管系イベント再発の強力な独立予測因子であることが判明した」と述べ、今回の結果は将来的な無作為化試験の試験デザインと解釈に役立つだろうとまとめている。

　進行性悪性黒色腫の治療において、免疫チェックポイント阻害薬pembrolizumabは、高い有効性と良好な安全性を発揮することが、米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のAntoni Ribas氏らが行ったKEYNOTE-001試験の長期データの解析で示された。研究の成果は、JAMA誌2016年4月19日号に掲載された。pembrolizumabは、プログラム細胞死1（PD-1）に対するヒト型モノクローナルIgG4-κ抗体であり、同試験の悪性黒色腫の拡大コホート奏効例のフォローアップ期間中央値11ヵ月時の解析では、投与スケジュールの違いやイピリムマブ投与歴の有無により25～52％の客観的奏効率が報告されている。4ヵ国、655例の第Ib相試験の長期的な統合データを解析　KEYNOTE-001試験は、さまざまながん種に対するpembrolizumabの安全性と抗腫瘍効果を評価する非盲検第Ib相試験であり、研究グループは今回、進行性悪性黒色腫の長期的な統合データの解析を行った（Merck社の助成による）。　対象は、年齢18歳以上、全身状態（ECOG PS）が0～1の切除不能な進行性悪性黒色腫の患者であった。イピリムマブの投与を受けていない患者は前治療レジメン数を1～2とし、同薬の投与を受けた患者はレジメン数に制限を設けなかった。　被験者は、pembrolizumab10mg/kgを2週ごとに投与する群、同10mg/kgを3週ごとに投与する群、同2mg/kgを3週ごとに投与する群に割り付けられ、病勢進行、耐用不能な毒性の発現、担当医が中止すべきと判断するまで継続された。　主要評価項目は、ベースライン時に測定可能性病変を有していた患者における確定された客観的奏効率（完全奏効[CR]＋部分奏効[PR]）とし、中央判定を行った。　2011年12月～13年9月までに、オーストラリア、カナダ、フランス、米国の研究施設に655例が登録された。このうち135例が非無作為化コホート（イピリムマブ未治療：87例、同既治療：48例）で、520例は無作為化コホート（イピリムマブ未治療：226例、同既治療：294例）であった。奏効率33％、1年PFS 35％、OS 23ヵ月、Grade 3/4の有害事象14％　ベースラインの全体の年齢中央値は61歳（範囲：18～94歳）、男性が62％（405例）であり、測定可能病変は655例中581例に認められた。フォローアップ期間中央値は15ヵ月（範囲：8～29ヵ月）であった。　客観的奏効率は33％（194/581例、95％信頼区間[CI]：30～37）であり、前治療を受けていない例では45％（60/133例、同：36～54）に達した。イピリムマブ既治療例は29％（87/304例）、未治療例は39％（107/277例）だった。　最終的なデータ・カットオフ日（2014年10月18日）の時点で、測定可能病変以外の患者を含めた全体の奏効例のうち、74％（152/205例）で奏効が持続しており（前治療のない患者では82％［53/65例］）、奏効期間が1年以上の患者は44％（90/205例）、6ヵ月以上は79％（162/205例）であった。　1年無増悪生存（PFS）率は、全体では35％（95％CI：31～39）であり、前治療なしの患者では52％（同：43～60）であった。　全体の全生存（OS）期間中央値は23ヵ月（95％CI：20～29）であり、1年OS率は66％（同：62～69）、2年OS率は49％（同：44～53）であった。前治療なしの患者では、それぞれ31ヵ月（同：24～未到達）、73％（同：65～79）、60％（同：51～68）だった。　PFSおよびOSは、イピリムマブによる治療歴のある患者とない患者でほぼ同じであった。　Grade3/4の治療関連有害事象を1件以上経験した患者の割合は14％（92/655例）であり、治療関連有害事象による治療中止は4％（27/655例）であった。また、治療関連の重篤な有害事象は9％（59/655例）にみられた。治療関連死は認めなかった。　著者は、「これらの結果は、もう1つの抗PD-1抗体製剤であるニボルマブの同様の試験（奏効率31％、1年OS率62％、2年OS率43％）と類似していた」としている。

　体のさまざまな部位に発作性の浮腫が繰り返し生じる疾患、遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema：HAE）。このHAEをテーマにしたプレスセミナーが、4月26日、CSLベーリング株式会社の主催により都内で開催された。原因不明の浮腫、医師も原因に気付かない　本セミナーではまず、医師でありHAE情報センター顧問の大井 洋之氏が「日本におけるHAE啓発活動の経緯と現状」と題して講演を行った。　HAEは補体成分C1インヒビター（C1-INH）の遺伝子異常が原因で、7～8割に家族歴がみられるという。顔面や口唇、四肢などの体表面、消化器、喉頭部などに痛みを伴わない浮腫の急性発作が生じ、浮腫の生じた部位により消化器症状（腹痛、吐き気、下痢など）や呼吸困難を来す。血液検査で鑑別でき、C1-INH製剤による補充療法など有効な治療法もあるにもかかわらず、臨床現場での疾患認知度が低いため、診断に至らず長年こうした症状に苦しむ人が多いのだという。診察時に診断名が思い浮かぶかどうか　大井氏は2008年にHAEの啓発活動に取り組み始めた。全国の救命救急センターを対象にした当時のアンケート調査の結果によると、HAEを知っていると答えた医師は回答者計4,490人のうち全体で44.8％であった。さらに、今考えるとHAEであったと思われる症例を経験したと回答した医師が全体の11.5％で、その症例数はのべ638例であった。喉頭浮腫による気道閉塞から命を落とす可能性もあるため、救命救急科で41.3％と認知度が低いことはとくに問題である、と大井氏は指摘する。知ってさえいれば鑑別、治療ができることから、まずはHAEという疾患を広く知らせることが急務であろう。　認知度の低い理由に、発作が起きても数日で症状が消失するため診断されないまま放置される例が多いことなどがある。また、単独の症状のみを診断の材料にすることもHAEの診断に不利であるという。　大井氏は過去の活動経験から、インターネットを介した情報提供がHAE診断率の向上にとくに有効であることを強調し、今後も多方面から情報を発信しHAE認知度向上のための活動を行っていく決意を表した。HAE患者の自立を目指して　続いて、HAEの患者や家族などが参加するNPO法人HAEジャパンの理事長、山本ベバリーアン氏が講演を行い、患者としての疾患との向き合い方などを語った。山本氏自身、HAEを発症してから診断されるまでの約40年の間、頻繁な発作、誤診に伴う治療による体調悪化などに苦しんだという。現在は患者としての立場からHAEの啓発活動を行っており、最終的にはC1-INH静注製剤の自己所有、自己投与が認められる治療環境を整え、患者の自立を実現することが目標である、と同氏は述べた。　5月16日は世界国際患者会HAEiが定めた“HAE DAY”であるが、今年、日本記念日協会の記念日にも登録された。患者が笑顔でメッセージを発し、世界の患者と笑顔の輪を広げていく活動を象徴する日にしたい、と山本氏は講演を締めくくった。

　冠危険因子としてのLDL-コレステロール（LDL-C）をスタチンにより低下させることによって、冠動脈疾患の1次予防、2次予防が有効になされることは、多くの大規模臨床試験で示されてきた。しかし、スタチンの服用により、筋肉痛あるいは無痛性の筋肉障害があることが知られている。その頻度は、1～5％、時には20％くらいあるといわれている。このようにスタチンで筋肉症状を訴える患者のコレステロール治療としては、吸収阻害薬であるエゼチミブが用いられていた。一方、LDL-Cと結合したLDL-C受容体は、血中のPCSK9が結合すると細胞内で壊され再利用ができなくなる。PCSK9を阻害する抗体であるエボロクマブにより、スタチン服用患者でもLDL-Cが60％以上減少することが示されている。　このGAUSS-3試験では、まずアトルバスタチンで筋肉痛により服薬できない患者を選択して、エゼチミブを投与する群とエボロクマブを月に1回投与する群で無作為化盲検試験を行った。その結果、22～24週後のLCL-Cの平均変化率がエゼチミブ群で－16.7％であったのに比べて、エボロクマブ群で－54.5％と有意な低下を認め、エボロクマブ単独でのLDL-C低下作用の有効性が確認された。　ただ、イベントの減少を検討した大規模臨床試験がスタチンを用いたものであったことから、2013年のACC/AHAガイドラインでは、スタチン投与の重要性が強調され、それ以外の薬剤や目標のLDL-C値が記載されていない。スタチン以外でLDL-C低下を可能としたIMPROVE-IT試験でも、エゼチミブの効果はLDL-C低下ではなく、吸収抑制による可能性が指摘されている。　エボロクマブは、LDL-レセプターパスウェーでスタチン以外にLDL-C低下作用が示された初めての薬剤である。この薬剤の効果を検証するFOURIER試験で心血管イベントの抑制がなされれば、LDL-Cの“The Lower the betterが示されることになる。　エボロクマブが、スタチンを服用できなかった患者に大きな福音となるかどうか、大規模臨床試験の結果を見守りたい。

【骨粗鬆症】【食事療法】ビタミンＤの入っている食材を、教えてくださいビタミンＤは、カルシウムの吸収を助ける栄養素です。イワシ、サバといった青魚に多く含まれています。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

Google Glassでバイタルサインの異常を察知！ >Google Glass（Wikipediaより使用） 皆さんは、Google Glassについてご存じでしょうか。ウエアラブル端末と呼ばれる、メガネ型のコンピュータです。手を触れることなく、映像やデータが流れてくるという、名探偵コナンもビックリのシロモノなのです。 これを医療に応用しようという動きがあり、PubMedでもGoogle Glassに関する論文が増えてきました。紹介する研究は、外科的処置中にGoogle Glassを通して患者さんのリアルタイムのバイタルサインを送ることの効果を調べたものです。 Liebert CA, et al. Novel Use of Google Glass for Procedural Wireless Vital Sign Monitoring. Surg Innov. 2016 Feb 3. [Epub ahead of print] このランダム化比較試験では、外科レジデント14人がベッドサイドの外科的処置の最中に、患者さんのバイタルサインをGoogle Glassからストリーミングで受け取る群と、通常のベッドサイドモニターを見る群に割り付けられました。調べられたのは、バイタルサインの悪化を把握する時間などです。そりゃGoogle Glassはメガネに情報が流れてくるんだから、把握する時間は短いに決まってるじゃないか、というツッコミが出てきそうですが…。結果、Google Glass群では、通常のベッドサイドモニターと比べてバイタルサインの把握に90％の時間短縮が可能だったそうです（p＝0.003）。また、通常のベッドサイドモニターと比較して、バイタルサインの異常の把握が早かったそうです。装着した外科レジデントの評判もなかなか良かったそうです。内科医としては、内科領域でGoogle Glassの報告が増えてほしいなと思います。インデックスページへ戻る

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者先生、給料日前なので質素な食事をしています。 医師ハハハ…それは、身体にいいかもしれませんね。 患者給料が入ったら、いいものを食べます。 医師それはいいですね。健康にいいものをお願いします。ところで、給料の語源をご存知ですか？ 患者給料の語源ですか…。 医師そうです。 患者私は、サラリーマンなんですが…。 医師そのサラリー（Salary）の語源は、ソルト（Salt）。つまり、塩なんです。その起源は古代ローマにまで遡るそうですが、昔は塩が貴重だったので、貨幣と同じように給料として使われていたんですね。 患者なるほど。塩はいろいろな意味で大切にしないといけませんね。●ポイント給料の語源を紐解きながら、塩分の話題へと展開します

　青年期にみられる閾値下うつ病の主な行動特性は、環境中の報酬知覚の頻度が低い。そのため、単純な介入が短いセッションで行われており、積極的な補強活動を増加させることに焦点を当てることは、報酬の可能性を高めるうえで有効であると考えられる。広島大学の高垣 耕企氏らは、毎週60分間のセッションを5週間実施した行動活性化プログラムの有効性を調べるため、ランダム化比較試験を実施した。European child & adolescent psychiatry誌オンライン版2016年3月22日号の報告。　18～19歳の閾値下うつ病の大学生は、治療群（n＝62）、対照群（n＝56）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、BDI-II ベック抑うつ質問票スコアとした。　主な結果は以下のとおり。・治療群は、対照群と比較して、抑うつ症状の有意な改善が認められた（エフェクトサイズ：－0.90、95％CI：－1.28～－0.51）。・治療群は、QOL質問票の評価と行動特性において有意な改善を示した。　著者らは、「この行動活性化プログラムの検討は短期間でシンプルな介入であったにもかかわらず、きわめて有意な効果を示しており、多くの異なる施設で利用可能であると考えられる。また、長期的影響については、今後の研究対象にすべきである」とまとめている。関連医療ニュース 治療抵抗性うつ病は本当に治療抵抗性なのか 若者の新型うつ病へのアプローチとなりうるか 生徒のうつ病に対する教師サポートの影響は

　集中治療室（ICU）の重症患者に対するケアの質を改善するため、毎日のチェックリスト・目標設定・臨床医の指示による多面的な介入を行っても、院内死亡率は減少しない。ブラジル・HCor病院のAlexandre B. Cavalcanti氏らが、観察研究とクラスター無作為化比較試験から成るCHECKLIST-ICU研究の結果、報告した。ICUでのチェックリスト等の導入による多面的質改善介入の有効性に関する研究は、これまですべて高所得国で実施されたものであり、無作為化試験によるエビデンスはなく、ブラジルのような低～中所得国での有効性は不明であった。JAMA誌2016年4月12日号掲載の報告。ICU 118施設でクラスター無作為化比較試験を実施　CHECKLIST-ICU研究は、ブラジル118施設のICUで実施された。第1期として、2013年8月～14年3月に、職場風土・ケアの手順・臨床転帰に関するベースラインデータを評価する観察研究が行われた後、第2期として2014年4月～11月にクラスター無作為化試験が行われた。各期には、ICU当たり48時間以上入院した連続60例が登録された。　参加したICUは多面的質改善介入群（介入群）と通常ケア群（対照群）に無作為に割り付けられた。介入群では、11のケア（人工呼吸器関連肺炎や尿路感染症予防など）に関してフォローアップについての医師による指示を伴う毎日のチェックリストや目標設定等を含む介入を行った。　主要評価項目は、院内60日死亡率、副次評価項目はケア順守、安全環境、臨床イベントなどであった。院内死亡率は、多面的質改善介入と通常ケアとで有意差なし　第1期で6,877例（平均59.7歳、女性46.8％）、第2期で6,761例（59.6歳、女性45.8％）が登録された。　第2期（介入群3,327例［59施設］、対照群3,434例［59施設］）において、60日死亡率は介入群32.9％、対照群34.8％であり、両群に有意差はなかった（オッズ比：1.02、95％信頼区間[CI]：0.82～1.26、p＝0.88）。　事前に定めた副次的評価項目20項目のうち、6項目（低1回換気量、過鎮静回避、中心静脈カテーテルの使用、尿道カテーテルの使用、チームワークの認識、患者安全性の認識）は介入群で有意に改善した（多重比較の補正なし）。一方、残りの14項目（ICU死亡率、中心静脈ライン関連血流感染、人工呼吸器関連肺炎、尿路感染、平均人工呼吸器離脱期間、平均ICU在室期間、平均在院期間、ベッド挙上30度以上、静脈血栓塞栓症予防など）は両群間に有意差はなかった。　今回の研究結果について著者は、介入期間が限られ、対象を48時間以上ICU滞在患者に限定するなど研究には限界があり、今回の結果は安全風土レベルが異なる状況では当てはまらない可能性があると指摘している。

　リノール酸を多く含む食事により冠動脈疾患または全死亡のリスクが低下する、という伝統的な仮説に否定的な見解が示された。リノール酸を多く含む食事は飽和脂肪酸を多く含む食事と比較して、血清コレステロール値を低下させるが、その低下が大きすぎるとむしろ死亡リスクは高まり、これまで飽和脂肪酸を植物性脂肪に置き換える効果が過大評価されてきた可能性があるという。米国立衛生研究所（NIH）のChristopher E Ramsden氏らが、Minnesota Coronary Experiment（MCE）研究の未発表文書を発見し、生データを再解析するとともに、類似の無作為化比較試験も含めてシステマティックレビューならびにメタ解析を行った結果、報告した。BMJ誌オンライン版2016年4月12日号掲載の報告。MCE試験の未発表を再解析、類似の無作為化比較試験を含めてメタ解析　MCE研究（1968～73年）は、飽和脂肪酸を、リノール酸が豊富な植物油で置き換えることで、血清コレステロール値が下がり冠動脈疾患や全死亡は減少するとの仮説を検証する目的で、米国ミネソタ州の介護施設1施設および州立精神科病院6施設の患者を対象に行った、無作為化二重盲検比較試験である。介入群には、飽和脂肪酸をリノール酸（コーン油またはコーン油の多価不飽和脂肪酸を多く含むマーガリン）に置き換えた食事を、対照群には動物性脂肪など飽和脂肪酸の多い通常の食事が1年以上提供された。　研究グループは、無作為化された男女9,423例（20～97歳）について、解析が完了した未発表文書、ならびに1年以上の本研究の食事を取った2,355例の血清コレステロール値に関するデータ、剖検が実施された149例のファイルを精査した。さらに、システマティックレビューにより、飽和脂肪酸の代わりにリノール酸が豊富な植物油を提供し血清コレステロール値が低下した無作為化比較試験5件（計1万808例）を確認し、そのデータも包含したメタ解析を実施した。　主要評価項目は、全死因死亡、血清コレステロール値と死亡率との関連性、剖検で検出された冠動脈硬化症および心筋梗塞とした。介入群で血清コレステロール値は有意に減少するも、死亡リスクは上昇　介入群では、対照群と比較して血清コレステロール値が有意に減少した（ベースラインからの平均変化：－13.8％ vs. －1.0％、p＜0.001）。Kaplan Meier法により死亡率を評価した結果、全体またはサブグループいずれにおいても、介入による死亡への効果はみられなかった。　共変量（ベースラインの血清コレステロール値、年齢、性別、食事順守率、BMI、収縮期血圧）で調整したCox回帰モデル分析において、血清コレステロール値が30mg/dL低下するごとに、死亡リスクは22％上昇することが認められた（ハザード比[HR]：1.22、95％信頼区間[CI]：1.14～1.32、p＜0.001）。介入群において、冠動脈硬化症や心筋梗塞に対する有効性は認められなかった。　メタ解析の結果、コレステロールを低下させる介入が冠動脈疾患による死亡（HR：1.13、95％CI：0.83～1.54）、または全死因死亡（1.07、95％CI：0.90～1.27）を低下させるというエビデンスは示されなかった。

　心不全症状が認められるものの、左室収縮能が保持された心不全（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction：HFpEF）が、循環器診療において、現在、非常に問題になっている。HFpEFは心不全患者の約半数を占め、その予後は不良といわれている。左室収縮能が低下した心不全（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction：HFrEF）に対しては、レニン・アンジオテンシン系阻害薬やβ遮断薬、利尿薬が有効であることが確立している。HFpEFに対しても、これらの薬物を用いて大規模臨床研究がいくつも行われてきたが、有効性を示すエビデンスは得られていない。　HFpEFの病態は、左室拡張末期圧ならびに左房圧の上昇、とくに労作時の上昇が息切れなどの自覚症状に直結するとされている。僧帽弁狭窄症も左房圧の上昇が病態生理的に重要である。僧帽弁狭窄症に心房中隔欠損症が合併するとLutembacher症候群として有名であるが、左房から右房へシャントが生じることで左房圧ならびに症状が軽減し、重篤な肺うっ血や肺水腫が起こりにくいことが報告されている。　そこで、米国のCorvia Medical社は、人工的に左房→右房シャント、すなわち、心房中隔に孔を作成するデバイスを開発した。本研究は、HFpEFを対象にして、このデバイスのパフォーマンスと安全性を確認するためのオープンラベルの第I相試験である。　左室駆出率が40％以上あり、肺動脈楔入圧が安静時に15mmHgより大、運動時に25mmHgより大になる患者が対象となった。66例中64例で植込みに成功し、周術期合併症はなかった。6ヵ月後、NYHA分類、6分間歩行距離、座位での運動時間が有意に改善した。また、右心カテーテルが施行できた59例中42例で、安静時もしくは運動時の肺動脈楔入圧の低下が確認できた。59例中23例では、安静時、運動時とも低下がみられたそうである。　本研究からは、このデバイスのHFpEF患者に対する有効性と安全性が期待されるが、少人数でしかも短期間の観察結果である。多くの症例を対象にした、長期観察試験が必要である。自覚症状の改善も、プラシーボ効果が大きかった可能性がある。侵襲的な治療であり、二重盲検は難しいとしても、患者、効果判定医は、カテーテルを用いて治療をしたのか、カテーテルは施行したが治療しなかった（シャム手術）のかを知らされるべきではないと思われる。　見た目のHDLコレステロールを上昇させるCETP阻害薬のように、短期的にバイオマーカーを改善するものの、長期的な予後を改善しない、もしくは悪化させる事例が過去にも多くみられた。個人的には、人為的に作成した左→右シャントが、将来、右心不全や肺高血圧をもたらし、長期予後は決して良くないのではないかという印象を持っている。今後の開発の経過を注意深く見守りたい。

百十七の段　外来効率化の工夫前回は私が実行しているスキマ時間の活用法を紹介しました。今回は、もう少しつけ加えて外来を早く終わらせる工夫を述べたいと思います。「次回の診察は〇月〇日でお願いします。ではお大事に」とこちらが言った後に、やおらスマホを出してきて入力しようとする高齢者の患者さんがおられます。外来が混んでいて大きく予定時間が遅れていてもお構いなしです。患者さん御本人ばかりか、付き添いの娘さんまで場を読んでくれないことも珍しくありません。患者「このスマホに入力したらエエんやな」娘「そうそう」患者「どないするんやったかな」娘「次の予約は7月でしょ」中島「あの、そろそろ時間が」患者「お前、ちょっとやってくれへんか？」娘「人に頼ったらダメよ！」中島「よかったら私がやりましょうか」娘「自分でやってごらん、お父さん！」といった調子です。ここで「多くの人がお待ちになっているのですから、できればそういうことは診察室の外でやっていただいたほうが」と正論で押す手もありますが、イライラさせられるわりには、あまり効果がないのも事実です。ここはひとつ、スキマ時間の有効活用を試みましょう。具体的には、次の患者さんのカルテや紹介状を先に読んでおくとか、別の患者さんの返書を作成するとか、いろいろ考えられますね。そうすると待ち時間を感じることなく爽やかな気分で過ごすことができます。また、脳外科では体の不自由な高齢の患者さんが多く、診察室の出入りにも時間がかかります。そんなとき私は素早く立ち上がってドアの開閉をすることにしています。そうすると多くの患者さんは「何て親切な先生なんだ！」と喜んでくれますが、単に時間の節約をしているに過ぎません。このドア開閉作戦は、話の終わらない患者さんにも使えます。処方箋や会計伝票を渡してもまだしゃべっている患者さんに対して、「それではお大事になさって下さい。そうそう、ドアを開けましょう」と言うと、大抵は「いやいや先生、自分でやりますから！」とドアノブの取り合いになるか、「おおきに、おおきに」と言いながら席を立ってくれるかどちらかです。どちらにしても、外来進行の助けになることは間違いありません。読者の皆さんもそれぞれに工夫をお持ちのことと思いますが、何かの折にはお互いに披露することにしましょう。とりあえず1句外来は　あの手この手で　効率化

【骨粗鬆症】【食事療法】タンパク質の入っている食材を、教えてくださいタンパク質は、骨を作るコラーゲンのもととなります。肉、魚、牛乳・乳製品、大豆・大豆製品など敬遠せず、毎日摂るように心がけましょう！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

　認知症高齢者が活動的でないことは、自己報告データで示されている。オランダ・フローニンゲン大学医療センターのHelena J M van Alphen氏らは、地域在住および施設入居の認知症者の歩行可能な認知症者の身体活動（PA）レベルを客観的に評価し、認知機能が正常な高齢者のPAレベルと比較した。本研究は、施設の認知症者だけでなく、地域在住認知症者のPAレベルを客観的に調査し、認知症者の非活動性を明らかにした最初の研究である。PLOS ONE誌オンライン版2016年3月31日号の報告。　PAレベルを評価するためアクチグラフィーを使用した。対象は、施設の認知症者（n＝83、83.0±7.6歳、MMSE：15.5±6.5）、地域在住認知症者（n＝37、77.3±5.6歳、MMSE：20.8±4.8）、健康高齢者（n＝26、79.5±5.6歳、MMSE：28.2±1.6）。ローデータに基づいてPAレベルを明らかにし、100カウント/分未満の場合を座位行動と分類した。　主な結果は以下のとおり。・施設の認知症者は、日々のPAレベルが最も低く（1.69±1.33カウント／日）、1日の72.1％は座って過ごしていた。また、午前8:00～9:00が最も活動的であった。・施設の認知症者は、地域在住認知症者と比べ、日々のPAレベルが23.5％低く（difference M：0.52、p＝0.004）、座って過ごす時間が9.3％長かった（difference M：1.47、p＝0.032）。・地域在住認知症者は、1日の66.0％を座って過ごし、最も活動的であったのは午前9:00～10:00、次いで14:00～15:00であった。・地域在住認知症者は、健康高齢者と比較し、日々のPAレベルが21.6％低く（difference M：0.61、p＝0.007）、座って過ごす時間が8.9％長かった（difference M：1.29、p＝0.078）。　著者らは、「施設および地域在住の認知症者は、1日のほとんどで座りがちであり、健康高齢者と比較しPAレベルが低い。認知症者は、朝ベッドから出る時が、PAのピークとなる。また、施設での生活が、認知症者の低PAレベルと関連していると考えられる」とまとめている。関連医療ニュース アルツハイマー病へ進行しやすい人の特徴は 認知症と介護、望まれる生活環境は 歩くスピードが遅くなると認知症のサイン

　リポ蛋白(a)（Lp(a)）は、主に心血管疾患発症の予測因子と考えられている。先行研究では、Lp(a)と糖尿病性細小血管合併症は関連している可能性が示された。韓国カトリック大学のJae-Seung Yun氏らは、2型糖尿病患者を対象とした前向きコホート研究を行い、糖尿病網膜症は血清Lp(a)値と関連していることを明らかにした。Journal of Clinical Lipidology誌2016年3・4月号（オンライン版2016年1月7日号）の掲載報告。　研究グループは、糖尿病網膜症を合併していない2型糖尿病患者連続787例を登録し、前向きに追跡して糖尿病網膜症の発症率と危険因子を調査した。　網膜症の評価は眼科医が毎年行った。主要評価項目は、糖尿病網膜症の新規発症であった。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は11.1年であった。・糖尿病網膜症を発症した患者群は、糖尿病罹病期間が長く（p＜0.001）、ベースラインのHbA1c値が高く（p＜0.001）、蛋白尿の程度が高く（p＝0.033）、血清Lp(a)値が高かった（p＝0.005）。・性別、年齢、糖尿病罹病期間、高血圧の有無、腎機能、LDLコレステロール値、平均HbA1c値、および薬物療法で調整後、糖尿病網膜症の発症は血清Lp(a)値と有意に関連した（Lp(a)の第4四分位値 vs.第1四分位値のハザード比[HR]：1.57、95％信頼区間[CI]：1.11～2.24、p＝0.012）。・血清Lp(a)値の四分位範囲が最高かつ平均HbA1c値≧7.0％の患者群は、両者が低い患者と比較して糖尿病網膜症発症のHRが5.09（95％CI：2.63～9.84、p＜0.001）であった。

1 疾患概要■ 概念・定義封入体筋炎は中高年に発症する、特発性の筋疾患である。左右非対称の筋力低下と筋萎縮が大腿四頭筋や手指・手首屈筋にみられる。骨格筋には、縁取り空胞と呼ばれる特徴的な組織変化を生じ、炎症細胞浸潤を伴う。免疫学的治療に反応せず、かえって増悪することもある。嚥下障害や転倒・骨折に注意が必要である。■ 疫学厚生労働省難治性疾患克服研究事業「封入体筋炎（IBM）の臨床病理学的調査および診断基準の精度向上に関する研究」班（研究代表者：青木正志、平成22-23年度）および「希少難治性筋疾患に関する調査研究」班（研究代表者：青木正志、平成24-27年度）による調査では、日本には1,000～1,500人の封入体筋炎患者がいると考えられる。研究協力施設の146例の検討により男女比は1.4:1で男性にやや多く、初発年齢は64.4±8.6歳、初発症状は74％が大腿四頭筋の脱力による階段登りなどの障害であった。嚥下障害は23％にみられ、生命予後を左右する要因の1つである。顕著な左右差は、27％の症例でみられた。認知機能低下が明らかな症例はなかった。深部腱反射は正常または軽度低下する。約15％の封入体筋炎患者には全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、強皮症、サルコイドーシスなどの自己免疫性の異常が存在するが、多発筋炎や皮膚筋炎と異なり、肺病変、悪性腫瘍の発生頻度上昇などは指摘されていない。血清のクレアチンキナーゼ（CK）値は正常か軽度の上昇にとどまり、通常は正常上限の10倍程度までとされる。研究班の調査ではCK値の平均は511.2±368.1 IU/Lで2,000 IU/Lを超える症例はまれであった。約20％の封入体筋炎患者は、抗核抗体が陽性とされるが、いわゆる筋炎特異的抗体は陰性である。■ 病因封入体筋炎の病態機序は不明である。筋病理学的に観察される縁取り空胞が蛋白分解経路の異常など変性の関与を、また細胞浸潤が炎症の関与を想起させるものの、変性と炎症のどちらが一次的でどちらが副次的なのかも明らかになってはいない。変性の機序の証拠としては、免疫染色でAβ蛋白、Aβ前駆蛋白（β-APP）、リン酸化タウ、プリオン蛋白、アポリポプロテイン E、α1-アンチキモトリプシン、ユビキチンやニューロフィラメントが縁取り空胞内に沈着していることが挙げられる。β-APPを筋特異的に過剰発現させたモデルマウスでは筋変性や封入体の形成がみられることも、この仮説を支持している。しかしながら、多発筋炎や皮膚筋炎の患者生検筋でもβ-APPが沈着していることから疾患特異性は高くない。筋線維の恒常性の維持は、蛋白合成と分解の微妙なバランスの上に成り立っていると想像される。封入体筋炎の病態として、Aβ仮説のようにある特定の蛋白が発現増強し、分解能力を超える可能性も考えられるが、一方で蛋白分解系が破綻し、異常蛋白が蓄積するという機序も考えられる。蛋白分解経路に重要なユビキチンE3リガーゼの1つであるRING Finger Protein 5（RNF5）の過剰発現マウスでは、筋萎縮と筋線維内の封入体形成が観察されている。骨格筋特異的にオートファジーを欠損させたマウスでは、ユビキチンE3リガーゼの発現上昇や筋変性・萎縮がみられることも報告されている。封入体筋炎の骨格筋に、家族性筋萎縮性側索硬化症（ALS）の原因遺伝子産物であるTDP-43およびFUS/TLSが蓄積することも観察されている。TDP-43陽性線維は、封入体筋炎患者の生検筋線維の25～32.5％と高頻度に検出され、その頻度は封入体筋炎の病理学的指標とされてきた縁取り空胞やAβ陽性線維よりも高頻度である。家族性ALS関連蛋白の蓄積は、縁取り空胞を伴う筋疾患に共通する病理学的変化であり、封入体筋炎に対する疾患特異性は低いと考えられてきている。ユビキチン結合蛋白であるp62は、TDP-43以上の頻度で封入体筋炎の筋線維に染色性が認められる。近年、骨パジェット病と前頭側頭型認知症を伴う封入体性ミオパチーの家族例において、蛋白分解系の重要な分子であるVCPの遺伝子異常が見出されたが、このVCPも蛋白分解経路の重要な因子である。蛋白分解経路の異常は、封入体筋炎の病態の重要な機序と考えられる。封入体筋炎の病態として、炎症の関与も以前より検討されてきた。炎症細胞に包囲されている筋線維の割合は、縁取り空胞やアミロイド沈着を呈する筋線維よりも頻度が高いことから、炎症の寄与も少なくないと考えられる。ムンプスウイルスの持続感染は否定されたが、HIVやHTLV-1感染者やポリオ後遺症の患者で封入体筋炎に類似した病理所見がみられる。マイクロアレイやマイクロダイセクションを用いた検討では、CD138陽性の形質細胞のクローナルな増殖が、封入体筋炎患者の筋に観察され、形質細胞の関与も示されている。炎症細胞のクローナルな増殖は、細胞障害性T細胞が介する自己免疫性疾患である可能性を示唆している。ただ、封入体筋炎は、臨床場面で免疫抑制薬の反応に乏しいことから、炎症が病態の根本であるとは考えにくい。また、多発筋炎でも観察される現象であることから、疾患特異的な現象とも言いがたい。封入体筋炎は、親子や兄妹で発症したという報告も散見され、HLAなど遺伝的背景が推定されているが、元来は孤発性の疾患である。■ 症状封入体筋炎は慢性進行性で、主に50歳以上に発症する筋疾患であり、初発症状から5年以上診断がつかない例も多い。多発筋炎・皮膚筋炎が女性に多いのと対照的に、封入体筋炎は男性にやや多い。非対称性の筋脱力と筋萎縮が大腿四頭筋や手指・手首屈筋にみられる。肩の外転筋よりも手指・手首屈筋が弱く、膝伸展や足首背屈が股関節屈曲よりも弱いことが多い。■ 分類診断基準を参照されたい。■ 予後多くの症例では四肢・体幹筋の筋力低下や嚥下障害の進行により、5～10年で車いす生活となる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）1975年にBohanとPeterは炎症性筋疾患の診断基準を提唱したが、当時は封入体筋炎という概念が十分に確立されていなかった。1995年にGriggsにより封入体筋炎の診断基準が提唱され、2007年のNeedhamらの診断基準とともに国際的に広く用いられている。前述の難治性疾患克服研究事業の研究班では、全国の後ろ向き調査を基に、国内外の文献を検討し、診断基準を見直した（表）。本診断基準は、日本神経学会および日本小児神経学会から承認も受けている。表　封入体筋炎（Inclusion Body Myositis：IBM）診断基準（2013）（厚労省難治性疾患克服研究事業：希少難治性筋疾患に関する調査研究班）診断に有用な特徴A.臨床的特徴a.他の部位に比して大腿四頭筋または手指屈筋（とくに深指屈筋）が侵される進行性の筋力低下および筋萎縮b.筋力低下は数ヵ月以上の経過で緩徐に進行する※多くは発症後5年前後で日常生活に支障を来す。数週間で歩行不能などの急性の経過はとらない。c.発症年齢は40歳以上d.安静時の血清CK値は2,000 IU/Lを超えない（以下は参考所見）嚥下障害がみられる針筋電図では随意収縮時の早期動員（急速動員）、線維自発電位/陽性鋭波/（複合反復放電）の存在などの筋原性変化（注：高振幅長持続時間多相性の神経原性を思わせる運動単位電位が高頻度にみられることに注意）B.筋生検所見筋内鞘への単核球浸潤を伴っており、かつ以下の所見を認めるa.縁取り空胞を伴う筋線維b.非壊死線維への単核球の侵入や単核球による包囲（以下は参考所見）筋線維の壊死・再生免疫染色が可能なら非壊死線維への単核細胞浸潤は主にCD8陽性T細胞形態学的に正常な筋線維におけるMHC classⅠ発現筋線維内のユビキチン陽性封入体とアミロイド沈着過剰リン酸化tau、p62/SQSTM1、TDP43陽性封入体の存在COX染色陰性の筋線維：年齢に比して高頻度（電子顕微鏡にて）核や細胞質における15～18nmのフィラメント状封入体の存在合併しうる病態HIV、HTLV-I、C型肝炎ウイルス感染症除外すべき疾患縁取り空胞を伴う筋疾患※（眼咽頭型筋ジストロフィー・縁取り空胞を伴う遠位型ミオパチー・多発筋炎を含む）他の炎症性筋疾患（多発筋炎・皮膚筋炎）筋萎縮性側索硬化症などの運動ニューロン病※Myofibrillar myopathy（FHL1、Desmin、Filamin-C、Myotilin、BAG3、ZASP、Plectin変異例）やBecker型筋ジストロフィーも縁取り空胞が出現しうるので鑑別として念頭に入れる。特に家族性の場合は検討を要する。診断カテゴリー：診断には筋生検の施行が必須であるDefinite Aのa-dおよびBのa、bの全てを満たすものProbable Aのa-dおよびBのa、bのうち、いずれか5項目を満たすものPossible Aのa-dのみ満たすもの（筋生検でBのa、bのいずれもみられないもの）注封入体筋炎の診断基準は国際的に議論がなされており、歴史的にいくつもの診断基準が提案されている。本診断基準は専門医のみならず、内科医一般に広くIBMの存在を知ってもらうことを目指し、より簡便で偽陰性の少ない項目を診断基準項目として重視した。免疫染色の各項目に関しては感度・特異度が評価未確定であり参考所見とした。ヘテロな疾患群であることを念頭に置き、臨床治験の際は最新の知見を考慮して組み入れを行う必要がある。臨床的特徴として、「a.他の部位に比して大腿四頭筋または手指屈筋（とくに深指屈筋）が侵される進行性の筋力低下および筋萎縮」、「b.筋力低下は数ヵ月以上の経過で緩徐に進行する」とし、多くは発症後5年前後で日常生活に支障を来すことを勘案した。「数週間で歩行不能」などの急性の経過はとらず、診断には病歴の聴取が重要である。また、遺伝性異常を伴う筋疾患を除外するために「c.発症年齢は40歳以上である」とした。そして、慢性の経過を反映し「d.安静時の血清CK値は2,000 IU/Lを超えない」とした。さらに診断には筋生検が必須であるとし、「筋内鞘への単核球浸潤を伴っており」、かつ「a.縁取り空胞を伴う筋線維」、「b.非壊死線維への単核球の侵入や単核球による包囲」がみられるものとした。これらの臨床的特徴・病理所見の6項目すべてがみられる場合を確実例、臨床的特徴がみられるが、病理所見のいずれかを欠く場合を疑い例、病理所見が伴わないものを可能性あり、とした。欧米で取り入れられている免疫染色や電顕所見に関しては、縁取り空胞の持つ意義と同様と考え、診断基準には含めなかった。封入体筋炎の診断の際には、臨床経過が重要な要素であり、中高齢の慢性進行性の筋疾患では常に念頭に置くべきである。封入体筋炎症例の一部は病期が早いことにより、また不適切な筋標本採取部位などによって、特徴的な封入体を確認することができず、診断確定に至らない場合があると考えられる。最近、cN1Aに対する自己抗体との関連性が報告されているが、今後、病態解明の進展に伴い疾患マーカーが確立されることが望ましい。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）封入体筋炎の治療は確立されていない。ほとんどの例でステロイドの効果はみられない。CK値が減少したとしても、筋力が長期にわたって維持される例は少ない。免疫グロブリン大量静注療法（IVIg）は、封入体筋炎に対し、とくに嚥下に関して限定的な効果を示す例がある。しかし、対照試験では、一般的な症状の改善はわずかで、統計学的な有意差は得られず、治療前後の筋生検所見の改善のみが報告されている。根本的な治療がない現状では、運動療法・作業療法などのリハビリテーション、歩行時の膝折れ防止や杖などの装具の活用も有効である。さらに合併症として、致死的になる可能性のある嚥下の問題に関しては、食事内容の適宜変更や胃瘻造設などが検討される。バルーンカテーテルによる輪状咽頭部拡張法（バルーン拡張法）も封入体筋炎患者での嚥下障害改善に有効な可能性がある。4 今後の展望マイオスタチンの筋萎縮シグナル阻害を目的とした、アクチビンIIB受容体拮抗剤のBYM338を用いた臨床試験もわが国で行われている。5 主たる診療科神経内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　封入体筋炎（医療従事者向けのまとまった情報）希少難治性筋疾患に関する調査研究班班員名簿（27年度）（医療従事者向けのまとまった情報）厚生労働省のホームページ　指定難病　封入体筋炎の概要・診断基準（医療従事者向けのまとまった情報）1）青木正志編、内野誠監修. 筋疾患診療ハンドブック. 中外医学社; 2013: p.75-82.公開履歴初回2014年02月06日更新2016年05月03日

百十六の段　スキマ時間の利用当院に来た今年度の新研修医、医科歯科合わせて16名のうち、「掃除が趣味」と答えた人が男女各1名ずついました。片付け・掃除こそが大切だと思っている私としては、大変頼もしく思った次第です。もっとも、片付けや掃除が重要というのは誰でもわかっているのですが、それを実行するのが難しいわけですね。そこでスキマ時間の活用を提案したいと思います。ある台所名人は、料理をしながら同時に洗い物をして片付けをしていくのだとか。私なんかは到底できませんが、女房に言わせれば、煮物とかミネストローネのような待ち時間の長いものなら、料理と同時に皿を洗ったり片付けたりすることも可能だそうです。同じことは自分の職場でも言えます。自室にいるときは、プリントをしている間にその辺を拭いたり、本を本棚に片付けたりすることができます。外来診察室であれば、空き時間に不要な書類を捨てたり、引き出しの中を整理したりするといいですね。手術中でもフィブリン糊の溶解待ちの間に、術野で絡まっている吸引チューブや電気メスのコード類を整理したり、頭皮の止血をしたりしておくと、後の操作で時間もエネルギーも節約できます。自分が手洗いしていないときにも、手術室の床に落ちているものをゴミ箱に捨てたり片付けたりしておけば、その後の仕事も捗るというものです。片付け・掃除は、それ自体が目的ではありません。仕事を早く終わらせ、自分が疲れないようにするための手段です。私の方法が読者の皆様の省エネのヒントになれば幸いです。最後に1句片付けは　スキマ時間の　利用から