第23回：自院の専門医の講演で市場開拓!?米国がんセンターのマーケティング活動

　アルツハイマー病（AD）とレビー小体型認知症（DLB）の鑑別診断には、18F-フルデオキシグルコース（FDG）PETと123I-ヨードアンフェタミン（IMP）SPECTが使用される。しかし、軽度認知障害（MCI）における鑑別診断に関する情報は少ない。順天堂大学・横浜市立大学の千葉 悠平氏らは、MCIがADによるものかDLBによるものかの鑑別が、FDG PETおよびIMP SPECTで可能かを検討した。Psychiatry research誌2016年3月30日号の報告。　対象は、十分に特徴付けられた通常のデータベースとstereotactic extraction estimation（SEE）法を用いて、FDG PETとIMP SPECT の情報を有するAD群9例、DLB群9例、ADによるMCI患者（MCI-AD群）8例、DLBによるMCI患者（MCI-DLB群）9例。　主な結果は以下のとおり。・AD群とDLB群では、後頭部のROC解析で、FDG PET、IMP SPECTともに有意な精度が示された。・MCI-AD群とMCI-DLB群では、ROC解析で、鑑別診断においてFDG PETのみが有意な精度を示した。　著者らは「FDG PETとIMP SPECTはどちらもADとDLBの鑑別に有効である。また、MCI-ADとMCI-DLBの鑑別には、FDG PETのほうがIMP SPECTよりも有用である」としている。関連医療ニュース レビー小体型とアルツハイマー型を見分ける、PETイメージング SPECT＋統計解析でアルツハイマー病の診断精度改善：東北大

　羊水過多および一過性の出生前バーター症候群の発症に、変異遺伝子MAGED2が関連していることが明らかにされた。MAGED2は、悪性黒色腫関連抗原D2（MAGE-D2）をコードし、X染色体に位置していた。ドイツ・フィリップ大学マールブルクKamel Laghmani氏らが、重度の羊水過多と早産合併例が一家系の男児3例の妊娠で認められた症例について、その発端家族構成員2人のDNAを解析し明らかにした。NEJM誌2016年5月12日号（オンライン版2016年4月27日号）掲載の報告。多症例の家系家族員のDNAをエクソーム解析　対象となった一家系男児3例の妊娠例では、1例は胎児死亡、残る2例は出生前バーター症候群を想起させる一過性の大量の塩類喪失と多尿がみられた。バーター症候群はX染色体上の遺伝子の異常により生じる。　研究グループは、症例の分子的原因を明らかにするため、発端家族構成員2人のDNAの全エクソーム解析を行った。また、同家系の別の構成員2人と、罹患男児がいる6つの家系についても分析を行った。さらに、男児妊娠で特発性羊水過多を呈した女性集団についても評価。免疫組織化学的解析、ノックダウン・過剰発現の実験、およびタンパク質間相互作用の検討を行った。全例でMAGED2変異を同定　一過性の出生前バーター症候群がみられた新生児13例について、解析の結果、全例でMAGED2変異が同定された。MAGED2は、悪性黒色腫関連抗原D2（MAGE-D2）をコードし、X染色体に位置していた。　また、特発性羊水過多を呈した2つの家系で、異なる2つのMAGED2変異を同定した。　周産期死亡例は4例、生存は11例であった。初発症状は既知のタイプの出生前バーター症候群よりも重症であり、羊水過多および陣痛が早期に発生した。すべての症状は、生存出生児では、フォローアップの間に自然消失した。　研究グループの検討は、MAGE-D2は、Na-Cl共輸送体のNKCC2およびNCC（遠位尿細管の塩類再吸収のキー要素）の発現および機能に影響を及ぼすことを示唆するもので、その機序としておそらく、アデニル酸シクラーゼ、サイクリックAMP（cAMP）シグナル伝達と細胞質内熱ショック蛋白を介することが示唆されたという。　結果を踏まえて著者は、「MAGE-D2は胎児の腎臓での塩類再吸収、羊水の恒常性、妊娠の維持に重要であることが判明した」とまとめている。

　老人性色素斑（日光黒子）は、ほとんどが日光に曝された領域に生じる良性の色素沈着病変である。この病変を取り除くのにQスイッチレーザーが有効であるが、黒い肌タイプにおいては炎症後色素沈着の発生が高まることが懸念されている。タイ・マヒドン大学のVasanop Vachiramon氏らは、アジア人の日光黒子に対する有効性と炎症後色素沈着の程度をQスイッチ Nd:YAGレーザーとフラクショナルCO2レーザーとで比較する検討を行った。その結果、前者のほうが効果は優れているものの、治癒に時間を要し、痛みを伴うことを明らかにした。一方、両者で炎症後色素沈着の発生に差は認められなかったという。結果を踏まえて著者は、「日光黒子に対するフラクショナルCO2レーザー治療については、適切なパラメーターと治療頻度を明らかにするさらなる研究が必要である」とまとめている。Lasers in Surgery and Medicine誌2016年4月号（オンライン版2016年1月12日号）の掲載報告。　研究グループは、上肢に2つ以上の日光黒子を有するタイ人患者25例（スキンフォトタイプIII～IV）を登録し、2つの病変を無作為に選択してQスイッチ Nd:YAGレーザーまたはフラクショナルCO2レーザーによる単回治療を実施した。　治療6および12週後に、医師による評価、色彩計による評価および患者の自己評価を行うとともに、副作用を記録した。　主な結果は以下のとおり。・Qスイッチ Nd:YAGレーザー（532nm）群では、6週後および12週後ともにフラクショナルCO2レーザー群と比較して、色彩計および医師による評価のいずれでも、色素沈着が有意に改善した。・炎症後色素沈着については、両群で有意な差は観察されなかった。・患者の自己評価に関しては、“非常に良い”が、Qスイッチ Nd:YAGレーザー（532nm）群で80％に対し、フラクショナルCO2レーザー群では8％であった。・フラクショナルCO2レーザー群では、Qスイッチ Nd:YAGレーザー群と比較して、治癒時間が早く、疼痛スコアが低かった。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師今日は何の日だと思いますか？ 患者今日は5月17日ですね。何の日だったかなぁ…。 医師正解は「高血圧の日」です。 患者高血圧の日!?　どうしてですか？ 医師「世界高血圧デー」と合わせたようなのですが、日本では2007年からスタートしています。その時のスローガンは…。 患者スローガンは？ 医師「ウデをまくろう、ニッポン！」でした。 患者ハハハ、面白いスローガンですね。頑張って私も腕をまくって血圧を測定します（嬉しそうな顔）。●ポイント「今日は何の日」をキーワードに、血圧測定の意義について説明します 1） 日本記念日協会　http://www.kinenbi.gr.jp/ 2） 協会認定記念日（5月17日）：多様な性にYESの日、お茶漬けの日、高血圧の日、国産なす消費拡大の日、いなりの日、生命・きずなの日

　長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬（AP）は、経口薬と比較し、いくつかの利点を有するが、日本国内で市販後初期の警戒すべき時期に起こった死亡例の報告により、安全性に対する懸念が広がってしまった。藤田保健衛生大学の岸 太郎氏らは、LAI-APが統合失調症患者の死亡率に影響を与える可能性を評価するため、メタ解析を行った。Schizophrenia bulletin誌オンライン版2016年4月16日号の報告。　複数のランダム化比較試験（RCTs）において、LAI-APs vs.プラセボ、LAI-APs vs.経口抗精神病薬（OAPs）、LAI-APs単独の直接比較による3つのカテゴリーにおけるメタ解析を行った。主要評価項目である全死因死亡と合わせて、自殺による死亡も評価した。リスク比（RRs）と95％CIを算出した。　主な結果は以下のとおり。・52報のRCTsが抽出された（53件の比較、総患者数：1万7,416例、LAI-APs：1万1,360例、OAP：3,910例、プラセボ：2,146例）。LAI-APs vs.プラセボの平均試験期間は28.9週、LAI-Aps vs.OAPsは64.5週だった。・単独もしくは複数のLAI-APs（アリピプラゾール、フルフェナジン、オランザピン、パリペリドン、リスペリドン）の全死因死亡（RR：0.64、p＝0.37）、および自殺による死亡（RR：0.98、p＝0.98）ともにプラセボとの差は認められなかった。・しかし、短期間のRCTs（13週以下）サブグループ解析のみで、LAI-APsの全死因死亡がプラセボよりも低い傾向を示した（RR：0.29、p＝0.08）。・LAI-APs（アリピプラゾール、フルフェナジン、ハロペリドール、オランザピン、パリペリドン、リスペリドン、zuclopenthixol）の全死因死亡（RR：0.71、p＝0.30）、および自殺による死亡（RR：0.94、p＝0.91）ともにOAPsとの差は認められなかった。・各LAI-APsとOAPsの死亡リスクは同様であった。・LAI-APsの直接比較のデータは不十分であった。　結論として、全死因死亡、自殺による死亡ともに、LAI-APsとプラセボもしくはOAPsとの間に有意な差は認められなかった。関連医療ニュース 月1回の持効性抗精神病薬、安全に使用できるのか 抗精神病薬は統合失調症患者の死亡率を上げているのか 100年前と比べ統合失調症患者の死亡は4倍増、最大の死因は自殺、とくに若者で

　関節リウマチ（RA）に対し、従来型合成DMARDsを用いた3剤併用（メトトレキサート[MTX]＋サラゾスルファピリジン＋ヒドロキシクロロキン）は、現在最もよく処方されている生物学的DMARDs＋MTXと同程度、疾患活動性コントロールに対する効果があり、MTX未治療および既治療の患者を問わず概して忍容性も良好である。カナダ・カルガリー大学のGlen S Hazlewood氏らが、Cochraneシステマティックレビューとネットワークメタ解析の結果、明らかにした。これまでに生物学的DMARDs＋MTX併用療法は、MTX単独療法よりも疾患活動性のコントロールに優れていることがメタ解析の結果、報告されていたが、MTXと従来型合成DMARDsの有用性については検討されていなかった。BMJ誌オンライン版2016年4月21日号掲載の報告。生物学的製剤、JAK阻害薬などと比較した効果をメタ解析　研究グループは、MTX未治療または効果不十分のRA成人患者に対するMTX単独と、MTX＋従来型合成DMARDsの併用、または生物学的製剤、もしくはJAK阻害薬トファシチニブとの併用を評価する、システマティックレビューとベイズ統計のランダム効果ネットワークメタ解析を行った。2016年1月19日時点でMedline、Embase、Cochrane Centralのデータベース、2009～15年の欧米2大RA学会の要約、2大臨床登録試験サイト（Clinical Trials.govほか）を検索し、さらにCochrane reviewsの手動検索を実施。MTXと他のあらゆるDMARDs、またはDMARDs併用と比較した無作為化もしくは準無作為化試験で、治療間比較のネットワークエビデンス構築に寄与していたものを選択した。　主要評価項目は、ACR50反応率（主要臨床的改善）、X線画像所見での疾患進行、有害事象による投与中断とした。　比較療法間に統計的有意差があるか否かは、効果なしを除外して算出した95％信頼区間（CI）を評価し、97.5％超確率で優越性が認められる場合とした。MTX未治療患者でのACR50、56～67％で類似　検索により得られたのは患者3万7,000例超が参加した158試験のデータで、各アウトカムについて、10～53試験からデータを分析に包含した。　MTX未治療患者集団についての検討では、ACR50反応率についてMTX単独よりも統計的に効果が優れていることを示す療法として、3剤併用療法、生物学的製剤（アバタセプト、アダリムマブ、エタネルセプト、インフリキシマブ、リツキシマブ、トシリズマブ）、トファシチニブが認められた。推定ACR50反応率はMTX単独41％に対し、これらの治療は56～67％の範囲で類似していた。　MTXとアダリムマブまたはエタネルセプト、セルトリズマブペゴルもしくはインフリキシマブとの併用は、X線所見上の疾患進行についてMTX単独よりも有意に優れていた。しかし、年間の推定平均変化値は、臨床的意義がある最小差（Sharpスコア5）よりも小さかった。　3剤併用療法は、MTX＋インフリキシマブよりも有害事象による投与中断が有意に少なかった。　一方、MTX効果不十分の集団についての検討では、ACR50反応率についてMTX単独よりも統計的に効果が優れていることを示す療法として、3剤併用療法、MTX＋ヒドロキシクロロキン、MTX＋レフルノミド、MTX＋金療法、MTX＋大半の生物学的製剤、MTX＋トファシチニブが認められた。推定ACR50反応率は、3剤併用療法は61％、その他は27～70％と広範囲にわたっていた。　X線所見上の疾患進行についてMTX単独と比較して統計的に優れている療法はなかった。　MTX＋アバタセプトは、有害事象による投与中断率が複数の治療と比べて統計的に有意に低かった。　著者は、「検討の結果は、3剤併用療法が、MTX未治療または効果不十分の患者両者で効果があることを示すものであった。また、疾患活動性コントロールについてMTX＋生物学的製剤と統計的に有意差はないことも示された」と述べ、「3剤併用療法のコストは生物学的製剤の10～20分の1と低いことを考慮し、初回あるいはMTX効果不十分後のいずれにおいても、有効な治療選択肢とすべきである」とまとめている。

　吸入ステロイド（ICS）でコントロール不良のハウスダストダニ（house dust mite: HDM）アレルギー性喘息に対し、HDMアレルゲン舌下免疫療法（SLIT）が有効かつ安全であることが確認された。HDM舌下錠は、ICS減量期の中等度～重度の喘息増悪を9～10％減少させる。ドイツ・ロストック大学のJ. Christian Virchow氏らが、HDM舌下錠の国際多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験の結果を報告した。HDM舌下錠はHDMアレルギー性鼻炎に対する治療薬として発売されているが、HDMアレルギー性喘息患者において喘息増悪リスクを減少させるかどうかはわかっていなかった。今回の結果を踏まえて著者は、「HDM舌下錠はHDMアレルギー性喘息の新たな治療オプションとなりうる」とまとめている。JAMA誌オンライン版2016年4月26日号掲載の報告。 ダニアレルギー性喘息患者約800例で無作為化二重盲検プラセボ対照試験を実施　研究グループは、2011年8月～2013年4月に、欧州13ヵ国109施設において無作為化二重盲検プラセボ対照試験を実施した。対象は、HDMアレルギー性鼻炎の1年以上の病歴があり、FEV1予測値70％以上、過去3ヵ月以内に喘息増悪による入院歴がない、ICS（配合剤を含む）でコントロール不良のHDMアレルギー性喘息患者834例。プラセボ群、6SQ-HDM錠投与（6SQ）群、12SQ-HDM錠投与（12SQ）群に1対1対1の割合で無作為に割り付け、ICSならびに短時間作用型β2刺激薬サルブタモールと併用投与した（SQ[standardized quality]とは、HDM舌下錠製品の力価を表すために欧州内で用いられている単位）。　試験は、7～12ヵ月間の介入期と6ヵ月間のICS減量期から成り、ICS減量期では最初の3ヵ月でICSを50％減少、その後3ヵ月間でICSからの離脱を図った。　有効性の評価はICS減量期に行い、主要評価項目は同期間中における初回中等度～重度喘息増悪発生までの期間とした。HDM舌下錠投与により喘息増悪リスクが有意に減少　無作為化された834例は、平均年齢33歳（範囲17～83歳）、女性48％であった。　プラセボ群（277例）と比較し6SQ群（275例）および12SQ群（282例）で、中等度～重度の喘息増悪のリスクが有意に減少することが認められた。6SQ群のハザード比（HR）は0.72（95％信頼区間[CI]：0.52～0.99、p＝0.045）、12SQ群のHRは0.69（同：0.50～0.96、p＝0.03）であった。　介入期に脱落した症例を除いた解析の結果、喘息増悪の絶対リスク差（プラセボ群－HDM群）は、6SQ群0.09（95％CI：0.01～0.15）、12SQ群0.10（95％CI：0.02～0.16）で、6SQ群と12SQ群とで有意差はなかった。　副次的評価項目について、喘息症状の悪化を伴う喘息増悪までの期間は、プラセボ群と比較してHDM群で改善し（6SQ群；HR：0.72、95％CI：0.49～1.02、p＝0.11／12SQ群：HR：0.64、95％CI：0.42～0.96、p＝0.03）、アレルゲン特異的IgG4は有意に増加した。6SQ群と12SQ群とで、喘息コントロール質問票（asthma control questionnaire：ACQ）または喘息QOL質問票スコアの変化に差はなかった。　主な有害事象は、軽度～中等度の口腔そう痒感（6SQ群13％、12SQ群20％、プラセボ群3％）、口腔浮腫、咽頭刺激感で、重篤な全身性アレルギー反応の報告はなかった。

　これまで、アジア人集団で経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）の安全性と有効性を十分に評価した無作為化試験や観察研究は報告されていない。アジア人での解剖学的特徴からTAVRの安全性と有効性が懸念されていたが、今回、日本を含むアジアTAVRレジストリで臨床アウトカムを評価したところ、既報の試験や観察研究と比べて良好な結果が得られたことを、韓国・アサン医療センターのSung-Han Yoon氏らが報告した。JACC Cardiovascular interventions誌2016年5月9日号に掲載。　本研究は、アジア5ヵ国でTAVRを受けた大動脈弁狭窄症患者を登録した、アジアTAVRレジストリによる国際多施設共同研究である。　主な結果は以下のとおり。・5ヵ国11施設で2010年3月～2014年9月に計848例が登録され、STSスコアの平均は5.2±3.8%であった。・患者の64.7%にEdwards社のSapien、また35.3%にMedtronic社のCoreValveがそれぞれ移植された。・手技成功率は97.5%であった。・30日および1年死亡率はそれぞれ2.5%と10.8%であった。・デバイス間の1年死亡率に差はなかった（Sapien 9.4%、CoreValve 12.2%、log-rank p＝0.40）。・脳卒中、致死的な出血、主要な血管合併症、急性腎障害（ステージ2～3）の発生率は、それぞれ3.8%、6.4%、5.0%、3.3%であった。・中等度または重度の弁周囲漏出はCoreValveがSapienより有意に多かった（14.4% vs.7.3%、p＝0.001）。・多変量モデルによる解析では、「より高いSTSスコア」「より低いBMI」「NYHA心機能分類III～IV」「糖尿病」「脳血管障害の既往」「ベースライン時の低い平均圧較差」「中等度または重度の弁周囲漏出」が生存率の低下と有意に関連していた。

　心不全を伴ったLVEF 35％以下の虚血性心筋症（ICM）における内科治療に、CABGを付加することの生命予後に対する利点は明確ではない。　CABGの適応と考えられるICM 1,212症例を、ガイドラインに沿った内科治療にCABGを付加する群（CABG群 610例）と内科単独治療群（内科群 602例）に無作為に割り付けた。primary end pointは全死亡とし、major secondary outcomeは心原性死亡および（全死亡＋心原性再入院）とした。経過観察期間の中央値は9.8年であった。　全死亡はCABG群で359例（58.9％）、内科群で398例（66.1％）であり、CABG群で全死亡率は有意に低かった（p＝0.02）。心原性死亡はCABG群247例（40.5％）、内科群297例（49.3％）であり、CABG群で有意に少なかった（p＝0.006）。さらに、（全死亡＋心原性再入院）はCABG群467例（76.6％）、内科群524例（87.0％）であり、CABG群で有意に少なかった（p＜0.001）。10年の経過観察で、CABG群は内科群に比較して生命予後は有意に良好であった。【コメント】　心不全を伴ったLVEF 35％以下の虚血性心筋症（ICM）において、内科治療にCABG治療を併施したCABG群は、内科単独治療群に比較して10年生存率でみた生命予後は有意に良好であった。CABGを積極的に併施することの利点を証明した論文であり、とくに（全死亡＋心原性再入院）を、CABG併施により10％以上改善できた利点は大きい。

【骨粗鬆症】【食事療法】ビタミンＫの入っている食材を、教えてくださいビタミンKは、カルシウムの定着を助ける栄養素です。納豆のほか、ホウレンソウ、アシタバなど軟弱野菜（収穫後鮮度が早く落ちる野菜）にも、多く含まれています！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　米国では、性行為感染症（STDs）やうつ病は、毎年100万人に大きな影響を与え、直接医療費は410億ドルを超える。これらの相互の影響はほとんど理解されておらず、それぞれが歴史的に別々に対処されてきたが、プライマリケアにおける対処が増えている。米国・南イリノイ大学のWiley D Jenkins氏らは、うつ病とSTDとの関連を検討した。Preventive medicine誌オンライン版2016年4月4日号の報告。　著者らは、過去1年間にSTD（STDy）と診断された米国における12歳以上の施設非入所者について、全米を対象とした横断的調査である住民サーベイ2014National Survey of Drug Use and Health（NSDUH）より、18～25歳のデータを分析した。独立変数には、人口統計、生涯のうつ病エピソード（MDE）診断、STDリスクに関連する行動、精神疾患治療に関連する（臨床的に観察された）診療データが含まれた。　主な結果は以下のとおり。・1万8,142人中、MDE有病率は15.3％、STD有病率は2.4％であり、それぞれ性別や人種により有意な差が認められた。・MDEと関連するSTDリスクの増加は、女性（OR：1.61、95％CI：1.18～2.20）、男性（OR：2.23、95％CI：1.15～4.70）、白人（OR：3.02、95％CI：2.02～4.53）、低所得水準・保険の状態で認められた。・単変数モデリングでは、メンタルヘルス治療を受けていること、マリファナ、アルコール、違法薬物の使用が、それぞれSTDyの有意な増加と関連していた。・多変量ロジスティック回帰分析では、メンタルヘルス治療を受けることがSTDyの予防につながることが示された（調整OR：0.55、95％CI：0.32～0.95）。　結果を踏まえ、著者らは「うつ病歴のある人は、性行為感染症のリスクが高く、このリスク要因はプライマリケアでも確認できる」とし、「うつ病治療をもっとプライマリケアに組み込むことが、より効果的な介入手段となりうる」としている。関連医療ニュース うつ病既往で感染症リスク増加 アジアの勃起障害患者、うつ発症に注意が必要 てんかんと寄生虫感染との関連説を確認

　dupilumabは、コントロール不良の持続型喘息患者において、吸入ステロイド（ICS）＋長時間作用性β2刺激薬（LABA）への併用投与により、血中好酸球数にかかわらず肺機能を改善し、重度の喘息増悪の発現を減少することが認められた。安全性プロファイルは良好で、QOLの改善も示唆された。米国・ピッツバーグ大学のSally Wenzel氏らが、dupilumabの4用量を検討した第IIb相試験の結果、報告した。dupilumabは、インターロイキン（IL）-4受容体αサブユニットに対する完全ヒトモノクローナル抗体で、2型ヘルパーT細胞による免疫反応の鍵となるIL-4およびIL-13のシグナル伝達を阻害する。第I相ならびに第IIa相試験において、喘息患者におけるdupilumabの有効性と安全性が示されたが、対象が好酸球数高値の患者に限られ、検討された用法も週1回投与のみであった。Lancet誌オンライン版2016年4月26日号掲載の報告。中～重度の持続型喘息患者を対象に無作為化比較試験を実施　研究グループは、16ヵ国174施設において、中等症～重症の持続型喘息患者に対するdupilumabの有効性および安全性を評価する無作為化二重盲検プラセボ対照用量検討試験（第IIb相試験）を実施した。　対象は、Global Initiative for Asthma（GINA）2009ガイドラインに基づき喘息と診断され12ヵ月以上経過し、中～高用量のICS＋LABA併用療法でコントロール不良の成人患者（18歳以上）であった。dupilumab 300mgを2週ごと投与群、200mgを2週ごと投与群、300mgを4週ごと投与群、200mgを4週ごと投与群またはプラセボ投与群に1対1対1対1対1の割合で無作為に割り付け、24週間皮下投与した。ICSおよびLABAは用量を変更することなく継続した。　主要エンドポイントは、ベースラインの血中好酸球数≧300/μLの患者（好酸球数高値集団）における、投与12週時のベースラインからの1秒量（FEV1）の変化量とした。2週ごと200mgおよび300mg投与群でFEV1の増加あり　2013年6月～14年6月までに776例が割り付けられ、うち769例が1回以上試験薬の投与を受けた（dupilumab群611例、プラセボ群158例）。　好酸球数高値集団において、主要評価項目である12週時のFEV1の変化量は、プラセボ群［変化量（最小二乗平均値）0.18L、SE 0.05］との比較において、2週ごと300mg投与群［同：0.39L（SE 0.05）、プラセボ群との差：0.21（95％信頼区間[CI]：0.06～0.36、p＝0.0063）］、ならびに2週ごと200mg投与群［同：0.43L（SE 0.05）、プラセボ群との差：0.26（95％CI：0.11～0.40、p=0.0008）］で、有意に大きかった。　全体集団および好酸球数正常集団（血中好酸球数＜300/μL）においても同様の結果が認められた（全体：2週ごと300mg投与群のp＜0.0001、2週ごと200mg投与群のp＜0.0001／好酸球数正常集団：2週ごと300mg投与群のp＝0.0086、2週ごと200mg投与群のp＝0.0034）。また、同変化は24週まで持続して認められた。　喘息増悪の年間発現率は、dupilumabの2週ごと投与群で最も減少した（減少率：全体集団：70～70.5％、好酸球数高値集団：71.2～80.7％、好酸球数正常集団59.9～67.6％）。プラセボ群と比較しdupilumab群で発現率が高かった有害事象は、上気道感染（35％ vs.33～41％）、注射部位反応（13％ vs.13～26％）であった。　現在、さらなる有効性と安全性を評価する第III相試験が進行中である。

　大腿骨頚部骨折患者における人工股関節全置換術（THA）の施行に関して、患者間格差が存在することが、英国・リバプール大学のDaniel C Perry氏らが行った全英大腿骨骨折データベース（NHFD）を活用した観察コホート研究の結果、明らかにされた。貧困層や手術を週末に希望する患者でTHA施行が低い傾向が判明したという。大腿骨骨折患者には、半関節形成術よりもTHAのほうが機能的アウトカムは良好であり、同国NICE（National Institute for Health and Care Excellence）ガイドラインは、THAの施行を推奨している。しかし、今回の調査でガイドライン順守の低調さも明らかになった。著者は、「至適患者には適切に手術が行われるよう、改善に努めなくてはならない」と提言している。BMJ誌オンライン2016年4月27日号掲載の報告。英国患者60歳以上のデータを分析、THA施術の実態を調査　研究グループは、大腿骨頚部関節内骨折患者において、THAがガイドラインに基づき施行されているのか、また、体系的な不平等が存在するのかを住民コホート研究にて調べた。調査に用いたNHFDには、イングランド、ウェールズ、北アイルランドの全病院から、大腿骨骨折で治療を受けた成人患者のデータが登録されていた。　そのうち2011年7月1日～15年4月末に、大腿骨頚部関節内骨折について手術療法を受けていた60歳以上患者のデータを分析。患者へのTHA施行が、NICEの至適患者基準に則して検討されていたかを調べた。　分析には、大腿骨頚部骨折患者11万4,119例を包含。そのうち1万1,683例（10.2％）がTHAを受けていた。NICEガイドラインに基づくTHA施行は32％　NICE基準を満たしTHAが施行されていた患者の割合は、32％（6,780例）であった。一方で、42％（4,903例）が、NICE基準を満たしていなかった。再帰分割法によって、NICEの適格基準は、患者へのTHA施術の判断材料になっていないことが判明した。また優越性説明モデルにより、NICE非支持の区分として、76歳、歩行状態がカットオフ値として検出された。　NICE適格基準を満たした患者の分析から、次の要因があるとTHAの施行は低い傾向が明らかになった。高年齢（オッズ比：0.88、95％信頼区間[CI]：0.87～0.88）、簡易メンタルテスト（正常認知 vs.軽度認知障害）スコア不良（同：0.49、0.41～0.58）、米国麻酔学会スコア不良（0.74、0.66～0.84）、男性（0.85、0.77～0.93）、歩行状態（杖を要するvs.自立歩行）不良（0.32、0.28～0.35）、社会経済的地域の五分位貧困度が高位（0.76、0.66～0.88）である。さらに、週末よりも平日にTHA手術を受けた患者が多い傾向も認められた（0.90、0.83～0.98）。　これらの結果を踏まえて著者は「大腿骨骨折患者におけるTHA施行には格差が存在する。またNICEガイドラインの順守も低いことが判明した。貧困レベルが高い患者、週末に手術を希望する患者でTHAの施行は低い傾向が認められた」と総括。そのうえで、「NICE推奨が順守されていないことは、大腿骨骨折高齢者に対する至適治療は、受診した病院の所在や時間によって左右されることを意味するものだ」と問題点を指摘している。

　ST上昇心筋梗塞に対するプライマリPCI（経皮的冠動脈形成術）施行の際に行う血栓吸引療法は、遠位部塞栓の予防および微小血管の灌流の改善に有効と考えられてきた。TOTAL試験は、ST上昇心筋梗塞患者をルーチンの手動による血栓吸引療法とPCI単独とに分けた無作為化試験であり、昨年New England Journal of Medicine誌に発表された。血管造影を基に行われた今回のサブスタディは、微小循環が血栓吸引療法によって改善したかどうかを、心筋ブラッシュグレード（myocardial blush grade：MBG）を用いて評価した。European Heart Journal誌オンライン版2016年4月28日号に掲載。プライマリPCI時の血栓吸引はMBGおよびTIMI分類を改善せず　TOTAL試験の対象となった1万732例から1,610例の冠動脈を無作為に選択し、冠動脈コアラボで解析した。プライマリアウトカムはMBGとPCI後のTIMI分類。2次評価項目は遠位部塞栓、PCIによる合併症および各合併症の発生率。　主要評価項目である最終のMBG［MBG 0/1：血栓吸引療法群221例（28%）vs. PCI単独群246例（30%）］およびTIMI分類［TIMI 3：血栓吸引療法群712例（90%） vs. PCI単独群733例（89.5%）］は両群で同等であった。　一方、遠位部塞栓の発生は血栓吸引療法群で有意に減少した［血栓吸引療法群56例（7.1%）vs. PCI単独群87例（10.7%）、p＝0.01］。梗塞関連冠動脈の突然閉塞は、PCI単独群と比べて血栓吸引療法群で有意に多かった［7例（0.9%）vs. 1例（0.1%）、p＝0.02）］。　多変量解析では、遠位部塞栓が独立した死亡の予測因子であった（HR 3.00、95% CI：1.19～7.58）が、MBGは独立因子ではなかった（HR 2.23、95% CI：0.94～5.3）。プライマリPCI時のルーチンの血栓吸引療法はMBGおよびPCI後のTIMI分類を改善しないという今回の結果は、血栓吸引療法が心血管イベントの改善に寄与しないというTOTAL試験の結果と一致するものであった。遠位部塞栓の減少が血管イベントの減少に結び付かなかった原因は？　遠位部塞栓が独立した死亡の予測因子であるにもかかわらず、TOTAL試験で遠位部塞栓を有意に減らす血栓吸引療法が血管イベント発生の改善に結び付かなかったのはなぜか？ 原因として、遠位部塞栓がPCI単独群で10%しか発生しなかった一方で、血栓吸引療法群でも7％と3分の1しか減少しておらず、血管イベントの発生に至るまでの差が生まれなかったからではないか、と著者らは考察している。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　順天堂大学大学院医学研究科 研究基盤センター分室の坪内 暁子氏ら『災害対策について「伴に」考える研究会』は、同大学医学部総合診療科と共同で、5月19日に定例会を開催する。　開催概要は以下のとおり。【日時】2016年5月19日（木）　18：30～20：30（※18：00開場）【場所】東京都文京区本郷2-1-1順天堂大学医学部10号館1階105号室周辺地図はこちら【内容】《講演》「熊本地震緊急レポート！ 被害の状況と避難・避難所における問題点」堀 潤氏（ジャーナリスト・キャスター/元NHKアナウンサー）《報告》熊本地震の被災地に業務で赴いた方やボランティアとして活動した方など数名から、それぞれの活動内容や避難所などの様子の報告、活動を通して実感したシステム的な問題点などについてお話いただきます。【参加費】無料【参加方法】下記の問い合わせ先まで、メールにてご連絡ください。メールの件名に「5月19日の参加申し込み」と記載し、本文に、氏名、所属、肩書き、メールアドレスをご記入のうえ、ご連絡ください。※参加をご希望の場合は、5月17日（火）までにご連絡をお願いいたします。※本講演会は原則研究会メンバー向けですが、今回は一般公開いたします。【問い合わせ先】順天堂大学研究基盤センター分室　坪内 暁子（世話人）E-mail：akiko@juntendo.ac.jp【共催】災害対策について「伴に」考える研究会順天堂大学医学部総合診療科順天堂大学大学院医学研究科第9回定例会の詳細はこちら。

　女性肥満患者がインスリン抵抗性を改善するには、骨格筋量の維持が必要であることを、関西医科大学の福島 八枝子氏らが報告した。Diabetes & metabolism journal誌2016年4月号に掲載。　近年、運動耐容能および脂肪指数に加えて、骨格筋が肥満者におけるインスリン抵抗性に重要な役割を持つことが示唆されている。著者らは、女性肥満患者の減量時において、インスリン抵抗性の改善に寄与する体組成因子を調査した。　著者らは、食事療法、運動療法、認知行動療法を含む介入プログラム後に、体重が5%以上減少した女性肥満患者92例（年齢：40.9±10.4歳、BMI：33.2±4.6）を調査した。骨格筋量の変化を調べるために、介入の前後の体組成を、DEXA（X線二重エネルギー法）で評価した。インスリン抵抗性の指標として、HOMA-IR（ホメオスタシスモデル評価によるインスリン抵抗性指数）を測定した。心肺運動負荷試験もすべての患者で実施した。　主な結果は以下のとおり。・体重（－10.3±4.5%）、運動耐容能（無酸素性代謝閾値：9.1±18.4％、最高酸素摂取量：11.0±14.2%）、HOMA-IR（－20.2±38.3%）が有意に改善した。・体組成については、総体脂肪量（－19.3±9.6％）、総除脂肪量（－2.7±4.3%）、体脂肪率（－10.1±7.5%）が有意に減少し、骨格筋率（8.9±7.2%）は有意に増加した。・従属変数としてのHOMA-IRの変化をみたステップワイズ法による線形重回帰分析では、骨格筋率の変化が独立した予測因子として同定された（β＝－0.280、R2＝0.068、p＜0.01）。

　外科的AVR（SAVR）がintermediate riskと考えられる症例で、SAPIEN 3を用いたTAVRとSAVRの長期成績を比較した。SAVR症例は、PARTNER 2A試験の背景のpropensity scoreを一致させたSAVR症例と、1年の全死亡、脳卒中合併症率、再手術率、大動脈弁周囲逆流発生率を比較した。primary end pointは、全死亡、脳卒中合併症率、中等度～高度大動脈弁周囲逆流発生率の複合治療成績を比較した。　TAVR群1,077例の1年の死亡数は79例（7.4％、transfemoral-access症例では6.5％）で、後遺症を残した脳卒中は24例（2％）に、AVR再手術は6例（1％）に、中等度～高度大動脈弁周囲逆流は13例（2％）に発生した。　　propensity scoreを一致させたSAVR症例との比較分析では、TAVR 963例とSAVR 747例が分析に組み込まれた。primary end point として、全死亡、脳卒中合併症率、中等度～高度大動脈弁周囲逆流発生率の複合治療成績は、SAVRに対してTAVRの非劣性（p＜0.0001）および優位性（p＜0.0001）が共に証明された。　結論として、SAPIEN 3を用いたTAVRは、1年の全死亡、脳卒中合併症率、中等度～高度大動脈弁周囲逆流発生率の複合治療成績はSAVRより良好で、SAPIEN 3を用いたTAVRが、intermediate risk症例に対してもより好ましい治療選択である可能性が示唆された。【コメント】　従来、SAVR不能例あるいはSAVRに対するhigh risk 症例に対して、TAVRが適応されてきた。しかし、SAPIEN 3の導入によるデバイスの進歩と術者の手技習熟度の向上に伴い、TAVRの治療成績は向上しつつあり、本論文はintermediate risk症例にTAVRを適応拡大することの優位性を証明するために報告された論文である。　本論文の経過観察は1年と短いが、さらなるデバイスの進歩に伴い、TAVRの適応拡大が進むことを予測させる論文である。今後、1年以上の長期経過観察で、長期予後を慎重に検討していく必要がある。

百十八の段　禅問答その昔、何かの会で某病院の副院長先生と同席した事がありました。その先生は禅宗に凝っているということで、「禅こそが医療安全の実現に役立つんだ」と力説しておられました。中島「そういえば、ウチは禅宗でした。今、思い出した」副院長「それは凄い！ 曹洞宗ですか臨済宗ですか？」中島「臨済宗です」副院長「だったら座禅じゃなくて禅問答ですね、悟りを開くのは」中島「ひゃあ、そんなこと知りませんでした」私も年を取るに従って仏事が多くなり、檀那寺の和尚さんと会うことも増えてきましたが、これまで一度たりとも禅問答の話になった経験はありません。今度和尚さんの顔を見たら、禅問答の事を聞いてみることにしましょう。さて、禅問答というのは、公案という無理難題を解くために考えて考えて考え抜くことによって、悟りの境地に達するという修行法だそうです。代表的な公案に、隻手音声（せきしゅおんじょう）というものがあります。「拍手するときには両手で音を出す。では片手で出すのはどんな音か」というのがその問題です。両手で打つから音がするわけで、片手では音を出しようがありません。ですから、この設定自体が無茶苦茶です。でも、この理不尽な問いに対して、何とか答えを出そうと頑張るのが修行なのでしょう。公案には正解はなく、まったく逆の2つの解が、両方とも正しいとされることがあるそうです。奥が深いといったらいいのか、不可解といったらいいのか。その事がむしろこの世の矛盾をよく表現しているのかもしれません。よく考えてみれば、われわれ医師は日常的に患者さんとの禅問答を強いられているように思います。たとえば外来での患者さんから発せられる質問です。「何故こんなにふらつくのでしょうか」「私の頭痛の原因は何ですか」「どうしてこんなに疲れるのですか」最初にパッと病名が思い浮かんだり、検査して診断をつけたりすることができればいいのですが、いくら考えても病名のわからない症例があるのも事実です。こんなときに限って、他の医師や診療科にコンサルトしてもこれといった診断をつけてもらえません。仕方がないので最後には「いやあ、私にはよくわからないので」と謝るしかないのですが、患者さんの「じゃあ私はどうすればいいのですか？」「何科に行ったらわかるのでしょうか？」と、形を変えた厳しい禅問答が延々と続きます。「それは年のせいでしょう」とか「心因性ですよ」と自分でも釈然としない説明をする方法もあるかと思いますが、なるべくそれはしたくないですね。かくして禅問答を解くことができず、苦しみが終わることはありません。ところが日々苦しんでいると、ある日、パッと自分にも患者さんにも腑に落ちるような説明を思いつくことがあります。それが医学的に正しいかと言われればまったく自信はないのですが。ともかく、私が「〇〇のせいでフラツキがあるのではないですか？」と尋ねて、患者さんが「ああそうか、そうですよね！」と納得してくれれば、医学的に正しかろうが誤っていようが、患者さんと私の間の問答はそこで完結します。その瞬間、修行僧である自分が師匠である患者さんに「よし、合格！」と言ってもらったような錯覚に陥ります。まさしく悟りが開けた境地とでもいいましょうか。もちろん、たびたびあるわけではないですが、それでも自分が医師として一皮むけたような気がして嬉しいのも事実です。ということで、最近、患者さんからの手強い質問に対しても、「これは禅問答だ、修行だ」と自らに言い聞かせるようにしています。そう考えると、診断のつかない苦しみも少しは和らぐような気がします。読者の皆さんはいかがでしょうか？とりあえず1句診療は　強いられ続ける　禅問答