間欠性跛行を呈する末梢動脈疾患（PAD）患者に対し、血管内血行再建術と運動療法の併用は、運動療法単独と比べて有用であることが、オランダ・エラスムス大学医療センターのFarzin Fakhry氏らによる無作為化試験の結果、明らかにされた。1年後時点で、併用群のほうが歩行距離および健康関連QOLが有意に大きく改善した。間欠性跛行に対しては運動療法が第一選択治療とされている。血管内血行再建術との併用については有望視はされていたが、これまで比較検討されたデータはほとんどなかったという。JAMA誌2015年11月10日号掲載の報告。212例を対象に無作為化試験、12ヵ月後の最大歩行距離の差を評価　試験はオランダ国内の10施設で2010年5月17日～13年2月16日に、212例の患者を対象に行われた。　患者は、血管内血行再建（選択的ステント）術＋運動療法（106例）または運動療法単独（106例）を受ける群に無作為に割り付けられ、12ヵ月間追跡を受けた。　主要エンドポイントは、12ヵ月時点での両群間のトレッドミル最大歩行距離の差。副次エンドポイントは、疼痛なしトレッドミル歩行距離、VascuQOLスコア（最不良アウトカム1点～最良好アウトカム7点）、SF-36領域スコア［身体機能、身体的日常役割機能、体の痛み、全体的健康感（著しく制限あり1点～制限なし100点）などであった。併用群で有意に大きく改善、歩行距離の差は282m　12ヵ月時点で、最大歩行距離は、併用群は264mから1,501mに1,237m延長した一方、運動療法単独群は285mから1,240mへと955mの延長で、併用群のほうが有意に大きく改善した（平均群間差：282m、99％信頼区間[CI]：60～505m、p＝0.001）。　疼痛なし歩行距離も、併用群は117mから1,237mに1,120m延長した一方、運動療法単独群は135mから847mへと712mの延長で、併用群のほうが有意に大きく改善が認められた（平均群間差：408m、99％CI：195～622m、p＜0.001）。　同様に、疾患特異的VascuQOLスコア（併用群1.34[99％CI：1.04～1.64] vs.単独群0.73[同：0.43～1.03]；平均群間差：0.62[99％CI：0.20～1.03]、p＜0.001）、SF-36身体機能スコア（22.4[99％CI：16.3～28.5] vs.12.6[同：6.3～18.9]；9.8[99％CI：1.4～18.2]、p＝0.002）についても、併用群で有意に大きな改善が認められた。　SF-36領域のうち、身体的日常役割機能（両群差：14.0、p＝0.02）、体の痛み（同：7.6、p＝0.02）、全体的健康感（同4.1、p＝0.11）については有意差はみられなかった。

　日本糖尿病学会「第二次 女性糖尿病医をpromoteする委員会」は、「女性糖尿病専門医実態調査アンケート」の結果を学会ホームページ内「女性糖尿病医サポートの取り組み」で公開した。　アンケートは、同学会ホームページ内「My Page」（会員専用サイト）を利用して女性の糖尿病専門医を対象に実施され、専門医取得時期／研修指導医取得状況／現在の勤務形態および役職を中心にその実態を調査したもの。同委員会では、女性糖尿病専門医の実態を把握することにより、より的確な支援につなげていくことを目的としている。　結果については、以下関連リンクより閲覧可能。関連リンク「日本糖尿病学会からのご案内 ：女性専門医実態調査アンケート（2015年10月）」（日本糖尿病学会「女性糖尿病医サポートの取り組み」）

　扁平上皮がんは肺がんの20～30％にみられる。しかし、進化著しい非扁平上皮がんの治療に比べて、扁平上皮がん治療の進歩は遅れている。こうした中、2015年11月26日から開催された第56回日本肺癌学会プレナリーセッションにおいて、名古屋医療センターの坂 英雄氏が、扁平上皮NSCLC1次治療の新たな選択肢としてネダプラチン併用レジメンの有用性を検討したWJOG5208L試験の結果を報告した。　ネダプラチンは、従来のプラチナ製剤で問題になっていた消化器症状、腎毒性を軽減させた第2世代プラチナ製剤であり、ドセタキセルとの併用による良好な結果が、第II相試験で報告されている。　今回発表されたWJOG5208L試験は、ネダプラチンとドセタキセルの併用群（以下、ND群）とシスプラチンとドセタキセルの併用群（以下、CD群）を比較した第III相試験。西日本がん研究機構（WJOG）所属の全国53施設で実施された。　試験対象は、StageIIIBおよびIVの扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）で、化学療法naiveの355例。被験者は無作為にND群とCD群に1対1で割り付けられた。ND群にはネダプラチン100mg/m2 とドセタキセル60mg/m2 を3週ごと4～6サイクル、CD群にはシスプラチン80mg/m2 とドセタキセル60mg/m2 を3週ごと4～6サイクル投与した。主要評価項目は、全生存期間（OS）、副次的評価項目は無増悪生存期間（PFS）、奏効率、有害事象であった。　結果、主要評価項目のOSはND群13.6ヵ月に対し、CD群では11.6ヵ月とND群が有意に優れていた。1年生存率はND群、CD群でそれぞれ55.9％と43.5％であった（HR 0.81、p＝0.037）。副次的評価項目であるPFSは、ND群4.9ヵ月に対し、CD群では4.5ヵ月（HR 0.87、p＝0.05）であった。奏効率については、ND群55.8％に対し、CD群では53.0％であった（p＝0.663）。安全性については、Grade3以上の有害事象発現率は、ND群の91.5％に対し、CD群では89.7％であった。ND群では血液毒性が、CD群では消化器毒性が多くみられた。　坂氏は最後に、ネダプラチンとドセタキセルの併用は、進行・再発扁平上皮NSCLC1次治療の新たな標準治療と考えられる、と述べた。

　SPRINT試験の結果が、国内外に衝撃を与えている。SPRINT試験は、高リスク高血圧患者を対象とした無作為化比較試験である。心血管病既往、慢性腎臓病、フラミンガムリスクスコアの高リスク、あるいは75歳以上のいずれかを認める高血圧（収縮期血圧130～180mmHg）患者9,361例が、収縮期血圧120mmHg未満を目標とする積極的降圧療法群と、140mmHg未満を目標とする通常治療群に無作為に割り付けられた。糖尿病および脳卒中既往者については、SPRINT試験と同じNIH（米国立衛生研究所）からの研究費により実施されたACCORD BP試験およびSPS3試験により、積極的降圧療法の効果を検討されていたため、本研究の対象からは除外された。平均3.3年間追跡された時点で、積極的降圧療法の効果が明白となり、試験は予定より早く終了した。その結果は、収縮期血圧120mmHg未満を目標とした積極的降圧療法が、冠動脈疾患・脳卒中・心不全および心血管病死亡からなる複合主要評価項目を25％減少した（p＜0.001）という素晴らしいものであった。　SPRINT試験は、高リスク高血圧患者において、現在のガイドラインよりも低い降圧目標（収縮期血圧120mmHg未満）を設定することにより、心血管病のさらなる予防が可能であることを明らかにした。以前より、血圧レベルにかかわらず（たとえ正常域血圧であっても）、降圧療法による心血管病の相対リスク減少は同程度であると報告されているので1）2）、収縮期血圧180mmHgで危険因子のない高リスク者においても、収縮期血圧130mmHgで臓器障害を有する高リスク者においても、同じような降圧療法の心血管病予防効果が期待される。しかし、多くの高血圧治療ガイドラインは、高リスクな正常域血圧者における降圧療法を推奨していない。一方、オーストラリアの高血圧治療ガイドライン3）は、高リスク者において血圧レベルにかかわらず（たとえ至適血圧であっても）降圧療法を行うよう推奨している。SPRINT試験の結果を考慮すると、現行の降圧目標を達成してもなお心血管病のリスクが高いと考えられる者については、オーストラリアのガイドラインが推奨するように、さらなる降圧を行ってもよいかもしれない。　前述したように、SPRINT試験では脳卒中既往および糖尿病のある対象者が除外されている。しかし、ラクナ梗塞既往者3,020例（平均追跡期間3.7年）を対象として、収縮期血圧130mmHg未満を目標とする積極的降圧療法の効果を検討した無作為化臨床試験SPS3では、統計学的に有意ではないものの、脳卒中再発が19％（p＝0.08）、心血管病が16％（p＝0.10）抑制された4）。2型糖尿病患者4,733例（平均追跡期間4.7年）を対象として、収縮期血圧120mmHg未満を目標とする積極的降圧療法の効果を検討した無作為化臨床試験ACCORD BPでは、心筋梗塞・脳卒中および心血管病死亡からなる複合主要評価項目が統計学的に有意ではないものの12％抑制され（p＝0.20）、脳卒中は41％有意に抑制された（p＝0.01）5）。　SPS3試験およびACCORD BP試験では、積極的降圧療法の主要評価項目に対する効果は統計学的に有意でなかったが、相対リスクの減少がSPRINT試験よりもやや小さいにもかかわらず、追跡人年がSPRINT試験よりもかなり小さいことを考慮すると、どちらの試験においも統計学的検出力が十分になかった可能性が高い。つまり、脳卒中既往や糖尿病を有する高リスク者においても積極的降圧療法が有用である可能性はあるので、この点についてさらなる検討が必要と考えられる。　SPRINT試験の結果を、実際に高リスク高血圧患者の治療に適用するに当たっては、いくつかの注意が必要と考えられる。まず、SPRINT試験の結果を低リスクおよび中等リスクの高血圧患者に当てはめることはできないので、このような患者さんの降圧目標は現状維持されるべきである。また、心血管病の高リスク者では、動脈硬化が進んでいる可能性がある。両側主幹脳動脈に狭窄のあるような症例では、血圧を下げることで脳卒中が増加するという報告もあるので6）、積極的降圧を行う前に全身をきちんと評価する必要がある。また、SPRINT試験では、積極的降圧療法群で低血圧・急性腎障害などの重篤な有害事象や電解質異常が増加していた。積極的降圧に当たっては、全身管理に十分な注意が必要と考えられる。　最後に、SPRINT試験は、高リスク高血圧者における降圧目標の設定に、重大な影響を与えうる重要な研究である。SPRINT試験に含まれなかった脳卒中既往や糖尿病を有する高リスク高血圧患者においても、積極的降圧療法は有用である可能性があるので、この点についてさらなる検討が必要である。また、これらの結果が、日本を含むアジア人に当てはまるかどうかについても、今後検討が必要と考えられる。参考文献1）Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208.2）Czernichow S, et al. J Hypertens. 2011;29:4-16.3）National Heart Foundation of Australia. Guide to management of hypertension 2008, updated 20104）SPS3 Study Group, et al. Lancet. 2013;382:507-515.5）ACCORD Study Group, et al. N Engl J Med. 2010;362:1575-1585.6）Rothwell PM, et al. Stroke. 2003;34:2583-2590.関連コメント厳格な降圧が心血管発症を予防、しかし血圧測定環境が違うことに注意！（解説：桑島 巖 氏）75歳以上の後期高齢者でも収縮期血圧120mmHg未満が目標？（解説：浦 信行 氏）

第11回　米国の地域病院でのがん診療（会員からのリクエスト・トピック）キーワード米国の非専門施設でのがん診療Hospitalist

セクション3　俺の必殺フィジカル～意識障害を左右差で診断！講師　坂本 壮氏（西伊豆健育会病院 内科）第3弾は「救急」です。順天堂大学練馬病院救急・集中治療科で研修を積んだ坂本 壮氏がレクチャーする救急のフィジカル。そのキーワードは「左右差」です。左右差の何が重要か、視聴後、診断力が上がります！

九十六の段　仕事モードの会話 （その1）先日、介護付有料老人ホームに入居している叔父を見舞ってきました。叔父は片麻痺があるので移動は車椅子です。他の入居者は歩行できる方と車椅子が半々くらいでしょうか。圧倒的に女性が多いのは当たり前です。さて、扉を開けたまま親戚一同で話をしていると、どこからともなく高齢の女性が迷い込んできました。服装からすると入居者のようです。中島「お名前はなんとおっしゃいますか？」女性「鈴木（仮名）です」中島「鈴木さん、どうされました？」女性「トイレに行きたくて」中島「あらまあ」ついこちらも職業モードに入ってしまい、「お名前は？」と対応してしまいました。鈴木さんとおっしゃる女性は部屋を間違えて入って来ただけでなく、トイレという切羽詰まった事情も抱えています。事は急ぎますね。中島「鈴木さんがトイレだそうですよーっ！」職員「あ、すみません。すぐに参ります」廊下に向かって叫んだら、すぐに職員が来てくれました。職員「どうもすみません。御迷惑をおかけしました」中島「いえいえ」職員「さあ鈴木さん、お部屋に戻りましょうか」女性「はい」中島「鈴木さん。お大事になさって下さいね」女性「はい」職員に手をひかれていく鈴木さんは心なしかうれしそうでした。女房「やりとりがスムーズすぎる！」中島「毎日やっとるからな、何も考えなくても口が勝手にしゃべりよるんや」女房「思わず尊敬した」（その2）ある日、近隣の病院に入院中の親戚を訪ねたところ、南〇階病棟ということだけしか聞いておらず、迷ってしまいました。休日のこととて職員もまばら。その時、廊下の向こうから電子カルテを押しながら看護師さんが歩いてきました。思わず「ラッキー！」と心の中で呟きつつ…中島「すみません」看護師「はい」中島「〇田△彦さんの見舞いに来たのですが、何号室かわからなくて」看護師「〇田さんですね」そう言いながら電子カルテの病棟一覧を開ける看護師さん。すかさず覗き込む中島。中島「あっ、ここか。上から3番目の〇〇号室」看護師「ええ」中島「助かりました」看護師「この廊下に沿って左側です」中島「ありがとう。お疲れさま」看護師「お疲れさまです」彼女の手を止めたのは、ほんの10秒ほどだと思います。ひょっとすると、「私より電カルを読むのが早い！」くらいは思われたかもしれませんね。最後に1句他院でも　仕事モードの　会話かな

2015年も、4大医学誌の論文を日本語で紹介する『ジャーナル四天王』をはじめ、1,000本以上の論文をニュース形式で紹介してきました。その中で、会員の先生方の関心が高かった論文は何だったのでしょう？アクセス数順にトップ30を発表します！1位本当だった!? 血液型による性格の違い（2015/6/2）2位脳梗塞の発症しやすい曜日（2015/4/3）3位心房細動へのジゴキシン、死亡増大／Lancet（2015/3/30）4位緑茶で死亡リスクが減る疾患（2015/4/30）5位学会発表後になぜ論文化しない？（2015/3/3）6位食道がんリスクが高い職業（2015/2/4）7位「朝食多め・夕食軽く」が糖尿病患者に有益（2015/3/4）8位アルツハイマー病への薬物治療、開始時期による予後の差なし（2015/10/28）9位片頭痛の頻度と強度、血清脂質と有意に相関（2015/10/13）10位パートナーがうつ病だと伝染するのか（2015/5/14）11位コーヒー摂取量と死亡リスク～日本人9万人の前向き研究（2015/5/11）12位長時間労働は多量飲酒につながる／BMJ（2015/1/26）13位急性虫垂炎は抗菌薬で治療が可能か？／JAMA（2015/6/30）14位2型糖尿病と関連するがんは？／BMJ（2015/1/23）15位脳梗塞と脳出血の発症しやすい季節（2015/10/19）16位胃がん切除予定例のピロリ除菌はいつすべき？（2015/7/16）17位ジゴキシンは本当に死亡を増大するのか／BMJ（2015/9/14）18位甘くみていませんか、RSウイルス感染症（2015/10/9）19位認知症、早期介入は予後改善につながるか（2015/2/6）20位肺炎球菌ワクチン 接種間隔はどのくらい？（2015/4/22）21位新規経口抗凝固薬の眼内出血リスク、従来薬との比較（2015/8/12）22位5歳までのピーナッツ摂取でアレルギー回避？／NEJM（2015/3/9）23位軽度認知障害からの進行を予測する新リスク指標（2015/1/7）24位若白髪のリスク因子（2015/1/19）25位社会生活の「生きにくさ」につながる大人のADHD（2015/9/16）26位内科診療「身体診察」の重要性を再認識（2015/6/5）27位性別で異なる、睡眠障害とうつ病発症の関連：東京医大（2015/8/20）28位心不全患者へのASV陽圧換気療法は死亡を増大／NEJM（2015/9/18）29位低GI食、インスリン感受性や収縮期血圧を改善せず／JAMA（2015/1/5）30位唐辛子をほぼ毎日食べると死亡リスク低下／BMJ（2015/8/17）

　ベンゾジアゼピンおよび関連する薬剤（BZDR）は、アルツハイマー病（AD）の特定の症状を治療するために用いられることがある。しかし、高齢者ではBZDR使用に関連するリスクが高くなる。ADに対するBZDR使用についての報告はしばしばあるが、先行研究は、ADに対するBZDR使用の頻度に焦点を当てたものではなかった。東フィンランド大学のLaura Saarelainen氏らは、ADの有無別にBZDRの使用頻度について、5年間の追跡調査を行った。Journal of Alzheimer's disease誌オンライン版2015年10月17日号の報告。　対象は、フィンランド全土のレジスタベースMEDALZコホートより得られた2005～11年にADの臨床的診断を受けたすべてのAD症例7万718例、およびそれにマッチさせた対照者。ベンゾジアゼピン（ロラゼパム、アルプラゾラム、クロルジアゼポキシド、ジアゼパム、ニトラゼパム、oxazepam、temazepam）およびZ薬（ゾルピデム、ゾピクロン）を含むBZDRの使用頻度を、AD診断2年前～診断3年後のコホートより調査した。さらに、BZDR処方開始についても調査した。　主な結果は以下のとおり。・AD患者におけるBZDRの使用頻度は、AD診断12ヵ月前から高くなり、AD診断6ヵ月後でピークを迎えた（発生率比[IRR]：2.6、95％CI：2.5～2.8）。・ベンゾジアゼピンは、AD患者でより頻繁に開始されており、AD診断後6ヵ月の時点で使用頻度はピークに達し（IRR：4.5、95％CI：4.1～4.9）、対照者と比較し診断3年後まで3倍以上高かった。　結果を踏まえ、著者らは「BZDRによる早期対症療法は、AD治療ガイドラインに反している。BZDR早期治療により認知機能が損なわれることから、AD治療の有用性モニタリングが複雑化している可能性がある」とまとめている。関連医療ニュース ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は 長期ベンゾジアゼピン使用は認知症発症に影響するか アルツハイマー病へ進行しやすい人の特徴は  担当者へのご意見箱はこちら

　左室駆出率（LVEF）45％未満で慢性心不全の悪化が認められる患者に対し、新規開発中の可溶型グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬vericiguatの投与は、プラセボに比べ、NT-proBNP値を有意に低下しなかった。忍容性は認められ、またvericiguatの用量増加に伴うNT-proBNP値は有意に低下した。米国・ノースウェスタン大学のMihai Gheorghiade氏らが、456例を対象に行った第II相無作為化臨床試験の結果、明らかにした。JAMA誌オンライン版2015年11月8日号掲載の報告。12週間後のNT-proBNP値の対数変換値を比較　試験は2013年11月～15年1月にかけて、欧州、北米、アジアに住む456例を対象に行われた。被験者は、臨床的に安定したLVEFが45％未満で、慢性心不全の増悪から4週間未満の患者だった。　研究グループは被験者を無作為に5群に分け、vericiguatを1.25mg/日（91例）、2.5mg/日（91例）、5mg/日（91例）、10mg/日（91例）とプラセボ（92例）を、それぞれ投与した。　最終フォローアップは2015年6月で、主要評価項目は、12週間後のNT-proBNP値の対数変換値だった。高用量3群とプラセボ群、NT-proBNP値対数変換値の変化は同等　被験者のうち試験を終了した351例（77％）について分析を行った。　主要解析では、vericiguat高用量3群とプラセボ群について比較した。その結果、12週間後のNT-proBNP値の対数変換値は、vericiguat高用量3群とプラセボ群で有意差はなかった（変化値の差：－0.122、90％信頼区間：－0.32～0.07）。　探索的副次分析では、vericiguat用量増加に対するNT-proBNP値の対数変換値の変化を分析した。その結果、より高用量のvericiguat群で、低用量の群に比べ、NT-proBNP値対数変換値のより大幅な低下が認められた（p＜0.02）。　研究グループは今回の結果を受けて、プラセボと統計的有意差はみられなかったが、忍容性は高く、用量反応関連に基づいたさらなる試験が必要だとまとめている。

　プライマリケア診療でのLDLコレステロール（LDL-C）値コントロールに関して、目標値を達成した場合にプライマリケア医と患者の双方に対して金銭的成功報酬を与えると効果があることが示された。米国・ペンシルベニア大学のDavid A. Asch氏らが、医師340人と患者1,503人を対象に行った4群クラスター無作為化試験の結果で、医師のみ、または患者のみへの成功報酬では、成功報酬がない場合と比べて有意な差は示されなかったという。JAMA誌2015年11月10日号掲載の報告より。医師340人、患者1,503人を対象に試験　研究グループは2011～14年にかけて、米国3ヵ所のプライマリケア診療所を対象に、12ヵ月間の検討を行った。被験者の患者は年齢18～80歳、10年フラミンガム・リスクスコアが20％以上、LDL-C値120mg超で冠動脈疾患歴あり、またはスコア10～20％でLDL-C値140mg/dL超の1,503例だった。　研究グループは、被験者のプライマリケア医340人を無作為に4つの群に分け、患者がLDL-C目標値を達成した場合に、（1）医師のみに患者1人当たり最大1,024ドルを（医師のみ成功報酬群）、（2）患者のみに最大1,024ドルを（患者のみ成功報酬群）、（3）医師と患者に分配報酬を（成功報酬分配群）、（4）アウトカム報酬は両者に与えないが患者のみに参加報酬を355ドル（対照群）、それぞれ与えた。　主要評価項目は、12ヵ月間のLDL-C値の変化量だった。成功報酬分配群のLDL-C年間変化量、対照群との差は8.5mg/dL　結果、各群のベースラインから12ヵ月時点へのLDL-C値は、成功報酬分配群160.1mg/dLから126.4mg/dL、医師のみ群159.9mg/dLから132.0mg/dLへ、患者のみ群160.6mg/dLから135.5mg/dLへ、対照群161.5mg/dLから136.4mg/dLへ減少。それぞれの平均変化値は、成功報酬分配群33.6mg/dL（95％信頼区間[CI]：30.1～37.1）、医師のみ群27.9mg/dL（同：24.9～31.0）、患者のみ群25.1mg/dL（同：21.6～28.5）、対照群25.1mg/dL（同：21.7～28.5）で、いずれも有意な変化が認められた（4群ともp＜0.001）。　対照群と比較してLDL-C低下の統計的有意差が認められたのは、成功報酬分配群のみで、その差は8.5mg/dL（95％CI：3.8～13.3、p＝0.002）だった。　今回の結果について著者は、「低下の差はわずかで、成功報酬というやり方に価値があるのかどうか、さらなる検証が必要だ」と述べている。

　MSD株式会社は、「シニアの海外旅行と肺炎～日頃の肺炎予防の重要性」をテーマに、11月19日、都内でプレスセミナーを開催した。シニア世代の海外旅行が増える中で、現地で肺炎を発症し、医療機関にかかるケースを紹介。どのようなリスクと対策があるのかを保険と医療のエキスパートが語った。治療費だけではない、海外旅行先での不慮の事態　はじめに加藤 修氏（ジェイアイ傷害火災保険株式会社）が、「シニアの海外旅行における事故と予防策」と題し、海外旅行先でシニアが遭遇する事故の傾向と特徴、そして、予防への取り組みについて説明を行った。　2014年度の海外旅行保険事故概況（ジェイアイ傷害火災保険調べ）によれば、事故発生率は3.53％（約28人に1人）に上り、その半数が治療・救援費用であること。また、最近、海外旅行先でシニアの事故が増加していると報告した（65歳以上と65歳未満では重症事故発生は65歳以上が約6倍）。そして、シニア旅行者が、旅先で入院など加療をした場合、治療費だけでなく、医療通訳や搬送費など費用がかさむことを指摘。たとえばシニア旅行者が、北米で肺炎に罹患し、約50日間入院・手術した場合、支払保険金額が約9,330万円に上った高額事例を紹介した。旅行前にリスク予防を啓発　シニア旅行者の事故原因は、転倒による外傷のほか、脳疾患、心疾患、肺炎が多く、高額保険金支払い上位5つのうち、4つまでがシニア旅行者であり、原因疾患も肺炎だったと報告した。そのため、同社では、予防に力を入れており、海外旅行保険への加入はもちろんのこと、渡航前のリスク情報の収集、肺炎球菌などのワクチンの積極接種、転倒防止などの事故予防グッズの購入、英文診断書作成などの渡航前健康準備をシニア旅行者に啓発している。とくに70歳以上の利用者には『健康・安全・保険情報BOOK』を配布し、実践してもらうことで、安全で楽しい旅をしてもらいたいとしている。インフルエンザ後の肺炎は要注意　続いて内藤 俊夫氏（順天堂大学医学部総合診療科 教授）が、「海外旅行者と高齢者肺炎」と題し、肺炎予防に焦点を当て、レクチャーを行った。　はじめに概要として、肺炎はわが国における死亡原因第3位であり、肺炎で亡くなった方の96.5％は65歳以上の高齢者である。肺炎の原因菌では、肺炎球菌が一番多く、ついでインフルエンザ菌であること、また、インフルエンザに罹患後、肺炎となる細菌性肺炎は予後が悪く、いわゆる「スペイン風邪」はこのタイプであり、臨床現場ではとくに注意が必要と語った。　こうしたインフルエンザや肺炎の発症予防・軽快のためにワクチンが存在するが、わが国ではワクチンの接種は、医療経済上の問題で進んでいない。　ワクチンの予防効果として、高齢者施設の入所者に対する23価肺炎球菌ワクチン（商品名：ニューモバックスNP）の予防効果に関する研究1)によれば、プラセボと比較し、肺炎発症減少率で63.8％、死亡減少率で100％だった。23価肺炎球菌ワクチンとインフルエンザワクチンの併用接種者と未接種者の肺炎による入院率を比較した研究2)では、未接種者が約9％に対し、併用接種者では約5％と減少効果が認められたと語った。迷ったらワクチン接種を　わが国の肺炎球菌ワクチン接種状況をみると、長らく公的補助がなかったなどの要因により、接種率は全国平均で20.9％であり3)、欧米諸国の接種率50％超と比較すると、依然として低い。今後、定期接種の普及により欧米並みに接種率が上がることが期待される。　外来の現場でとくに高齢者にワクチン接種を勧めるタイミングとしては、初診時、健康診断時、退院時、インフルエンザ接種時、海外旅行時など5つの場面が想定される。その際、過去の接種歴が定かでない場合でも、接種は積極的に行ったほうが良いとされ、インフルエンザワクチンと同時に接種すると、より高い予防効果が得られる2)。　また、高齢者の海外旅行では、肺炎球菌ワクチンのほかにも肝炎ワクチン、トキソイドワクチンも考慮し、接種を勧めるようにお願いしたい。その際、少なくとも出発の2週間前には接種を受けておく必要がある。　最後に「日本の高齢者は元気な方も多く、医療機関に頻繁に通うわけではない。診療の場で的確に機会を捉え、ワクチン接種へ医療者から誘導してほしい」と述べ、レクチャーを終えた。肺炎球菌ワクチンに関しては、「肺炎予防.jp」まで（ケアネット　稲川 進）関連コンテンツケアネット・ドットコム　特集「肺炎」はこちら。参考文献1) Maruyama T, et al. BMJ.2010;340:c1004.2) Hung IF, et al. Clin Infect Dis.2010;51:1007-1016.3) Naito T, et al. J Infect Chemother.2014;20:450-453.

　2型糖尿病は、インスリン分泌低下やインスリン抵抗性増大により、インスリン作用不足を来し高血糖が持続する疾患である。薬物療法は通常、経口血糖降下薬で開始し併用することが多いが、進行するとGLP-1受容体作動薬や持効型インスリンを併用したり、強化インスリン療法に変更したりする。2型糖尿病の症例に強化インスリン療法を長期間続け、インスリン投与量を徐々に増やしていくと、しばしば体重の増加と低血糖症の出現が問題となる。　今回、BMJ誌に掲載されたMDI Liragultide Trialは、強化インスリン療法を行っている血糖コントロール不十分な2型糖尿病患者に対し、GLP-1受容体作動薬リラグルチド（商品名：ビクトーザ）1.8mgを24週間併用することで、血糖コントロールが改善するか、また体重やインスリン投与量を減らすことができるかを、プラセボと比較検討した試験である。スウェーデンの14施設で施行され、リラグルチド投与群ではHbA1cが開始前より約1.5％有意に低下した。また、体重も3.8 kg有意に減少し、インスリン投与量も18.1単位有意に低下した。さらにCGMで血糖変動も評価しており、リラグルチド群はプラセボ群と比べて有意に血糖変動を改善した。有害事象については、低血糖は両群間で有意差はなく、悪心はリラグルチド投与群で多く認めた。　経口血糖降下薬あるいは持効型インスリンを投与中の2型糖尿病症例に、GLP-1受容体作動薬を追加して効果を検討した試験はすでにあるが、強化インスリン療法にGLP-1受容体作動薬を追加した試験はこれが初めてである。これまで、強化インスリン療法まで行っても血糖や体重のコントロールができない場合、次の一手に困る「手詰まり」感があったが、インクレチン関連薬であるGLP-1受容体作動薬を追加することにより、血糖コントロールが改善し、体重が減少し、さらにインスリン投与量を減らせることが示された意義は大きい。この試験のリミテーションは、観察期間が24週間と短いため、リラグルチドを長期間併用した際の有害事象や心血管イベントに対する影響が不明であること、また、わが国で承認されているリラグルチド投与量の0.9mgより多いという点である。今後、日本人の糖尿病患者を対象とした検討に期待したい。

セクション2　書いて覚えるフィジカル～脾臓は触れるか講師　平島 修氏（徳洲会奄美ブロック総合診療研修センター/フィジカルクラブ 部長）第2弾は、今回の主宰者、フィジカルクラブ部長の平島 修氏の登場です！奄美の白い砂浜の上で繰り広げられる腹部のフィジカル。臓器の位置を実際に体に書くことで、さらに理解が深まります。

　英国・ニューカッスル大学のLiam Trevithick氏らは、うつ病に対する電気ショック療法（ECT）時にケタミンを併用することで、ECT後に認められる認知機能への影響を軽減しうるか否かを明らかにする多施設無作為化プラセボ対照二重盲検試験「ケタミン-ECT試験」を計画している。今回、その試験概要を報告した。試験について著者らは、「本研究は、補助的ケタミンをNHS臨床診療におけるうつ病に実施するECTにルーチンで適用すべきかどうかに関する、重要なエビデンスを提供するものになると思われる」と述べている。BMC Psychiatry誌2015年10月21日号の掲載報告。　重篤で治療抵抗性のうつ病に対し、ECTの急性効果を支持する強力な経験的エビデンスがある。しかし、重大な限界要因であり、おそらく本療法の使用を減少させる理由となっているのが、ECTが認知機能、とくに前向性記憶、逆行性記憶、実行機能に関する機能障害と関連するということである。一方で、前臨床およびヒトにおける予備的データにおいて、ケタミンが、麻酔薬として単剤あるいは他の麻酔薬との併用のいずれにおいても、ECTによる機能障害を軽減あるいは抑制することが示唆されている。そして、ケタミンがグルタミン酸受容体拮抗作用を通して、ECTの際に発生する過剰興奮性神経伝達刺激を防止するという仮説が想定される。　こうしたことから研究グループは、「ケタミン-ECT試験」により、ケタミンの併用がECTに起因する認知機能障害を軽減しうるか否かを検討することを計画した。副次目的は、ケタミンがECTによる臨床的改善のスピードを速めるか否かを検討することとした。　試験概要は以下のとおり。・ケタミン-ECT試験は、多施設無作為化プラセボ対照二重盲検試験である。・当初、ECTを実施している中等度～重度のうつ病患者160例の登録を予定したが、その後、登録人数の達成が困難という理由で100例に変更した。・患者は、ECTにおける標準的麻酔薬にケタミンを併用する群、または生理食塩水を投与する群に1対1に無作為に割り付けられた。・主要神経心理学的アウトカムは、4回のECT実施後の前向き言語記憶（Hopkins Verbal Learning Test-Revised delayed recall task）、副次的認知機能アウトカムは、発話の流暢性、自伝的記憶、視空間記憶、digit Span（数唱）であった。・有効性は、うつ症状に対する観察者の評価および自己報告に基づいて評価する。・サブサンプルを用い、認知機能課題実行中の皮質活性に対するECTおよびケタミンの影響を機能的近赤外線分光法（fNIRS）により検討する予定である。関連医療ニュース ケタミンは難治性うつ病に使えるのか 双極性障害のうつ症状改善へ、グルタミン酸受容体モジュレータの有用性は 統合失調症へのECT、アジア諸国での実態調査  担当者へのご意見箱はこちら

　病変長が長い冠動脈病変に対する薬剤溶出ステント（DES）留置術では、血管内超音波（IVUS）ガイド下留置が冠動脈造影ガイド下留置よりも、予後は良好であることが、韓国・仁済大学上渓白病院のSung-Jin Hong氏らが行ったIVUS-XPL試験で示された。DESによる経皮的冠動脈インターベンション（PCI）では、びまん性の病変長の長い冠動脈病変は短い病変に比べ、ステント内再狭窄やステント血栓症の発症率が高い。IVUSは、複雑な冠動脈病変へのPCI施行前後の有益な情報の収集に有用であるが、合併症の可能性があり、DESでの使用のデータは少ないという。JAMA誌2015年11月24日号掲載の報告。IVUSガイド下DES留置術の臨床的有用性を無作為化試験で評価　IVUS-XPL試験は、病変長の長い冠動脈病変に対するエベロリムス溶出ステント（Xience prime）留置術におけるIVUSガイドの臨床的有用性を評価する医師主導の多施設共同無作為化試験（韓国Cardiovascular Research Centerなどの助成による）。　対象は、典型的な胸痛がみられるか、心筋梗塞が確認され、冠動脈造影で28mm以上のステントの留置を要すると判定された冠動脈病変を有する患者であった。　被験者は、エベロリムス溶出ステントをIVUSガイド下または冠動脈造影ガイド下に留置する群に無作為に割り付けられ、術後は6ヵ月以上のアスピリンとクロピドグレルの投与を受けた。　主要評価項目は、1年時の主要有害心イベント（心臓死、標的病変心筋梗塞、虚血による標的病変血行再建の複合エンドポイント）の発生とした。　2010年10月～2014年7月に、韓国の20施設に1,400例が登録され、IVUSガイド下DES留置群に700例、冠動脈造影ガイド下DES留置群に700例が割り付けられた。主に標的病変血行再建のリスク低下が寄与　全体の平均年齢は64±9歳、男性が69％で、平均標的病変長は39.3±12.7mmであり、背景因子は両群間でバランスがよく取れていた。1,323例（94.5％）が1年のフォローアップを完遂した。　1年時のIVUSガイド群の主要有害心イベント発生率は2.9％（19/660例）であった。冠動脈造影ガイド群の5.8％（39/663例）との絶対群間差は－2.97％（95％信頼区間[CI]：－5.14～－0.79）であり、IVUSガイド群で有意に低減した（ハザード比[HR]：0.48、95％CI：0.28～0.83、p＝0.007）。　虚血による標的病変血行再建は、IVUSガイド群が2.5％（17/660例）であり、冠動脈造影ガイド群の5.0％（33/663例）に比べ有意に良好であった（HR：0.51、95％CI：0.28～0.91、p＝0.02）。　一方、心臓死（0.4 vs.0.7％、HR：0.60、95％CI：0.14～2.52、p＝0.48）および標的病変心筋梗塞（0 vs.0.1％、p＝0.32）の発生率には、両群間に差を認めなかった。また、ステント血栓症の発生率も両群で同等であった（0.3 vs.0.3％、HR：1.00、95％CI：0.14～7.10、p＞0.99）。　著者は、「IVUSガイド下DES留置術は、冠動脈造影ガイド下DES留置術に比べ主要有害心イベントの発生率が低く、これは主に標的病変血行再建のリスクが低いためであった」とまとめ、「IVUSガイドの臨床的有用性には、最小血管径が比較的大きな血管に対し、大きなバルーンを用いて補助的な後拡張を行う頻度が高いことが寄与している可能性がある」と指摘している。

　日本緑内障学会により濾過胞感染に関する前向き多施設研究が行われている。広島大学の杉本 洋輔氏らは、その1つである「濾過胞感染発生率と治療に関する多施設共同研究（CBIITS）」において、線維柱帯切除術の有効性および安全性について解析。マイトマイシンC併用線維柱帯切除術後5年にわたり眼圧低下が得られ、線維柱帯切除術は有用な治療法であることを示した。手術成功率は、過去の緑内障手術回数、術前硝子体状態および術前眼圧などにより影響されることもわかった。Ophthalmology誌2015年11月号（オンライン版2015年9月26日号）の掲載報告。線維柱帯切除術の術後5年時には平均眼圧が有意に低下　研究グループは、国内34施設にてCBIITSに登録された緑内障患者で、線維柱帯切除術あるいは線維柱帯切除術/白内障同時手術を受けた829例829眼を対象に、眼圧、手術不成功のリスク因子および手術の合併症について、術後5年まで半年ごとに評価した。　手術成功は、眼圧（IOP）値により、（A）4mmHg＜IOP＜22mmHg、（B）4mmHg＜IOP＜19mmHg、（C）4mmHg＜IOP＜16mmHg、（D）4mmHg＜IOP＜13mmHgの4レベルに分けた。主要評価項目は、レベルごとの手術成功率とした。　線維柱帯切除術の有効性および安全性についての主な解析結果は以下のとおり。・平均眼圧は、術前24.9±9.0から、線維柱帯切除術の術後5年時には12.6±5.2mmHgに有意に低下した（p＜0.0001）。・線維柱帯切除術の手術成功率はレベルA、B、CおよびDでそれぞれ1年後90.1％、88.9％、77.6％および57.7％、5年後71.9％、66.7％、50.1％および29.9％であった。・3回目以降の線維柱帯切除術は、1回目および2回目と比較して効果がみられなかった。・術前の硝子体状態および高眼圧は、線維柱帯切除術の手術不成功のリスク因子であった。・穿刺および白内障手術は線維柱帯切除術の手術不成功のリスクと関連していた。・線維柱帯切除術の術後前房出血、浅前眼、房水漏出および脈絡膜剥離の割合はそれぞれ2.7％、3.1％、1.9％、および7.2％であった。