重症外傷患者に対する即時の全身CTスキャン診断は、標準放射線精密検査を行った場合と比較して、院内死亡の低下には結び付かないことが、オランダ・アムステルダム大学医療センターのJoanne C Sierink氏らによる無作為化試験の結果、示された。先行研究において、外傷患者の初期評価における、全身CTスキャンの生存へのベネフィットが示唆されていた。ただし、レベル1のエビデンス報告はなかった。Lancet誌オンライン版2016年6月28日号掲載の報告。標準精密検査との比較で院内死亡の差を評価　検討は、オランダの4病院とスイスの1病院で行われた。被験者は、18歳以上、易感染性バイタルパラメーターを有し、臨床的に生命の危険が伴うまたは重症の外傷患者であった。被験者を、即時全身CTスキャンを行う群と標準精密検査を行う群（従来画像診断のうえで選択的CTスキャンを施行）に、1対1の割合でALEA法を用いて無作為に割り付けた。割り付けについて医師も患者もマスキングはされなかった。　主要エンドポイントは、院内死亡率で、intention-to-treat集団での解析、およびサブグループ解析として多発性外傷患者群と外傷性脳損傷（TBI）群について分析した。死亡率の差はχ2検定で評価した。有意差なし、サブグループの多発性外傷群やTBI群の解析でも　2011年4月22日～2014年1月1日の間に、5,475例が試験適格の評価を受け、1,403例が無作為化を受けた（即時全身CTスキャン群702例、標準精密検査群701例）。　主要解析には、即時全身CTスキャン群541例、標準精密検査群542例が組み込まれた。解析の結果、院内死亡は、即時全身CTスキャン群86例（16％）、標準精密検査群85例（16％）で群間差はみられなかった（p＝0.92）。　サブグループ解析の結果も同様だった。多発性外傷患者群（解析対象はそれぞれ362例、331例）については、81例（22％） vs.82例（25％）で有意差はみられず（p＝0.46）、TBI群（178例、151例）についても、68例（38％） vs.66例（44％）で有意差はみられなかった（p＝0.31）。　重篤有害事象は、即時全身CTスキャン群3例（1％）、標準精密検査群1例（＜1％）の報告であった（p＝0.37）。そのほかに無作為化後に除外された被験者1例でも報告されている。死亡は全体で5例であった。　著者は、「即時全身CTスキャン診断を受けた患者の院内死亡は、標準放射線精密検査を受けた患者と比較して抑制されない」と結論し、「放射線照射量の増大を考慮し、さらなる検討は患者を絞り込んで、即時全身CTによるベネフィットがあるかを調べるべきであろう」とまとめている。

　米国食品医薬品局（FDA）は2016年7月5日、冠動脈疾患治療に対する初の完全生体吸収性ステントを承認した。Abbott Vascular社のAbsorb GT1生体吸収性スキャフォールドシステム（BVS）は、瘢痕組織の成長抑制のためにエベロリムスを溶出し、約3年間で徐々に体内に吸収される。　Absorb GT1 BVSは、poly（L-lactide）と呼ばれる生体分解性ポリマーで構成される。これは縫合糸など生体吸収性の医療機器に使用される材料である。ステントが不要になると、デバイスは生体に吸収され、動脈内の異物としての存在は徐々に消えていく。吸収後は、心臓専門医の識別のために、留置場所の動脈壁に4つの非常に小さなプラチナマーカーだけが残る。　FDAはAbsorb GT1 BVSの承認に当たり、薬剤溶出金属ステントとの主要心臓有害イベント発生率を比較した2,008例の無作為化試験のデータを評価した。1年後の主要心臓有害事象発生率は、Absorb GT1 BVS群で7.8％であり、対照群（6.1％）と臨床的な同等性を示した。また、1年後のデバイス内の血栓形成率は、Absorb GT1 BVS群で1.54％、対照群では0.74％であった。　Absorb GT1 BVSの禁忌は、エベロリムスまたはpoly（L-lactide）、poly（D、L-lactide）、プラチナなどのデバイス材料に過敏症またはアレルギーを有する患者。また、血管形成術の対象ではない患者、造影剤過敏症患者、アスピリンと他の抗血小板薬の長期併用療法が実施できない患者にも禁忌である。FDAのプレスリリースはこちら

インデックスページへ戻る第3回　理解しておきたい検定セクション13　カイ2乗検定セクション１　セクション２　セクション３　セクション４　セクション５セクション６　セクション７　セクション８　セクション９　セクション10セクション11　セクション12これまでt検定について学習しました。セクション13では、臨床統計ではおなじみのカイ2乗検定を学びます。■カイ2乗検定を学ぶ今まで学習してきたｔ検定は、数量データを扱うときの検定方法でしたね。これから学習するカイ2乗検定は、標本調査のクロス集計表を用いて、母集団における2項目間の関連性があるかないかを調べる方法です。表38と39を例にみてみましょう。表38　所得層と支持政党表39　所得層と支持政党のクロス集計高所得層はJ政党、中間所得層はM政党、低所得層はK政党の割合が他政党より高く、両者に関連性があるように思われますが、所得階層と支持政党の関係をカイ2乗検定で検証してみましょう。■カイ2乗検定の検定手順を学ぶカイ2乗検定の検定手順を下記に示します。1）仮説を立てる。帰無仮説所得階層と支持政党とは関連性がない。 クロス集計表の実測度数と期待度数は等しい。対立仮説所得階層と支持政党とは関連性がある。2）調査データについて、クロス集計を行う。3）仮説検定の公式を用い、実測度数、期待度数、カイ2乗値、棄却限界値、p値を算出する。4）有意差判定方法1　カイ2乗値と棄却限界値を比較カイ2乗値＞棄却限界値　対立仮説を採択所得階層と支持政党とは関連性があるといえるカイ２乗値≦棄却限界値　対立仮説を採択しない所得階層と支持政党とは関連性があるといえない方法2　p値と有意点を比較（よく用いられる有意点は0.05 ） p値＜0.05　対立仮説を採択所得階層と支持政党とは関連性があるといえるp値≧0.05　対立仮説を採択しない所得階層と支持政党とは関連性があるとはいえない■カイ2乗検定の計算方法表40のようなクロス集計表の件数（度数）を「実測度数」といいます。表40　実測度数表40のセルごとに、縦計×横計÷全数で求めた値を「期待度数」（表41）といいます。期待度数の横％は、どの行も同じになります。すなわち、期待度数で作られるクロス集計では、所得階層と支持政党の関連性がないことになります。表41　期待度数（縦計×横計÷全数）実測度数と期待度数の一致度を、表42のように調べていきます。表42　一致度の算出この合計をカイ2乗値といいます。自由度（項目1のカテゴリー数－1）×（項目2のカテゴリー数－1）＝2×2＝4棄却限界値、p値はExcelなどで求められる。棄却限界値　＝CHIINV（0.05、自由度）　＝　CHIINV（0.05、4） →　9.49p値 ＝CHIDIST（カイ2乗値、自由度）　＝　CHIDIST（12.21、4）→　0.0159カイ2乗値＞9.49　or　p値＝0.0159＜0.05所得階層と支持政党とは関連性があるといえます。■今回のポイント1)標本調査のクロス集計表を用いて、母集団における2項目間の関連性があるかないかを調べる方法がカイ2乗検定！2)実測度数が期待度数に近い値であれば関連性が弱く、かけ離れていれば関連性が強いと判断できる！インデックスページへ戻る

Investigators Interview日本のTAVIリアルワールドを示す「OCEAN-TAVIレジストリ」TAVIは、デバイスの進化、知見の集積、技術の向上により大きく発展している。日本でも2013年に保険償還され現在その施行数は増加している。今回は、日本で初めてTAVIのリアルワールドの実態を示した「OCEAN-TAVIレジストリ」について、同レジストリのLead principal investigatorであり日本初のTAVI指導医である慶應義塾大学 循環器内科 林田健太郎氏に研究の背景とその結果について聞いた。講師紹介

　藤田保健衛生大学の岸 太郎氏らは、抗うつ薬治療うつ病患者におけるZ薬補助療法の有効性や忍容性に関する包括的なメタアナリシスを行った。European archives of psychiatry and clinical neuroscience誌オンライン版2016年6月18日号の報告。　著者らは、うつ病患者におけるZ薬の無作為化プラセボ/抗うつ薬単独対照試験を抽出した。有効性と安全性の主要評価項目は、それぞれ寛解率と全原因による中止とした。副次評価項目は、反応率、HAMD合計スコアの改善、無効および有害事象による中止、個々の有害事象とした。リスク比（RR）、NNT/NNH、95％CI、標準化平均差（SMD）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・6件が抽出された。　SSRI＋ベンラファキシン（平均期間：10.5週、平均年齢：44.4±11.8歳）：2,089例　エスゾピクロン＋抗うつ薬：642例　プラセボ＋抗うつ薬：930例　抗うつ薬単独：112例　ゾルピデム＋抗うつ薬：405例・寛解率について、Z薬＋抗うつ薬は、プラセボ＋抗うつ薬よりも優れていた（RR：0.85、NNT：10）。・HAMDスコアの改善について、Z薬＋抗うつ薬は、プラセボ＋抗うつ薬、抗うつ薬単独よりも優れていたものの（SMD：－0.23）、反応率、無効による中止率に有意な群間差はみられなかった。・全原因による中止率に群間差はみられなかった。・有害事象による中止率に群間差はみられなかったが、Z薬＋抗うつ薬は、プラセボ＋抗うつ薬、抗うつ薬単独と比較して、1件以上の有害事象発生（RR：1.09、NNH：20）、めまい（RR：1.76、NNH：25）の発生率の高さとの関連が認められた。　著者らは「Z薬＋抗うつ薬は、プラセボ＋抗うつ薬、抗うつ薬単独と比較して、うつ病治療の有効性の改善が期待できるが、有害事象、とくにめまいへの密なモニタリングが必要である」としている。関連医療ニュース 不適切なベンゾジアゼピン処方、どうやって検出する メラトニン使用でベンゾジアゼピンを簡単に中止できるのか ベンゾジアゼピン系薬の中止戦略、ベストな方法は

　欧州連合（EU）で先に承認された医療機器は、米国で先に承認された医療機器と比べて、市販後の安全性に関する警告およびリコールの割合が高いことが、ハーバード大学リベラルアーツ学部のThomas J Hwang氏らによる検討の結果、示された。EUでは、医療機器の承認は民間の認証機関によって行われ、性能基準を満たし安全と見なされれば、同機関が有効性のエビデンスを求めることはほとんどない。そのためハイリスク医療機器についても、米国では食品医薬品局（FDA）が前向き臨床試験を求めるが、EUでは速やかに承認される。そうした中で、厳正な臨床試験が行われずに承認された埋設医療機器の安全性をめぐる議論が巻き起こったのを契機に、EUと米国で規制見直しを求める声が高まっているという。BMJ誌オンライン版2016年6月28日号掲載の報告。EU先行承認 vs.米国先行承認について調査　研究グループは、EUで先行して導入された高性能医療機器の安全性警告とリコール、主な試験アウトカムの公表およびその後の米国での承認について調べるコホート試験を行った。　対象としたのは、2005～10年の間にCEマーキング（Conformite Europeenne marking）の認証を受けEUで承認された心血管系、整形外科系および神経学系の新規医療機器。公的および民間のデータベースを2016年1月時点で検索して、承認についてのプレスリリースおよび発表状況を調べ、またFDAと欧州規制当局のデータベースで米国の承認および安全性警告とリコール状況を調べた。Medline、Embase、Web of Scienceでピアレビューについても調べた。　試験サンプル医療機器の新規性を“重大革新”と“転用拡大”に分類し、機器およびあらゆる安全性警告および回収に関する記述データを抽出。線形回帰モデルを用いて、因子と、EUと米国の承認の違いとの関連を調べた。また、Cox比例ハザードモデルを用いて、因子と安全性警告、リコールとの関連、および重大革新に分類された医療機器の試験アウトカム発表との関連を調べた。　モデルは、時間、治療区分、規制の経路、スポンサー会社の規模、EUでの先行承認、EUでのみ承認について調整を行った。承認後5年で試験結果が入手できるのは全体で37％　対象期間中、全体で309個の新規医療機器がCEマーキングの認定を受けていた。79％が心血管系で、整形外科系12％、神経学系9％であった。4分の1（75個、24％）が“重大革新”の医療機器で、多く（56％）が大会社によって開発されたものだった。　309個のうち206個（67％）が、米国およびEUの両者で承認されたものであったが、うち63％（129/206個）が、EUで先に承認されたものだった。これらEU先行承認医療機器について、米国先行承認医療機器と比較した安全性警告およびリコールに関する補正後ハザード比（HR）は、2.9（95％信頼区間[CI]：1.4～6.2、p＝0.005）であった。　重要試験の結果が発表されていた割合は、重大革新に分類される医療機器でも49％（37/75個）であった。また、全体の承認後5年の発表率は37％であった。　著者は、「試験発表率の低さは、より透明性の高い規制を求めていることを意味するものと受け止めるべき。患者および臨床医は、治療方針を決めるための情報を求めている」と指摘している。

　スタチン治療患者の中断率および再開率を調べた結果、1次予防目的での服用開始患者の中断率は47％、うち再開率は72％であり、2次予防患者ではそれぞれ41％、75％であったという。英国・パーク大学のYana Vinogradova氏らが、同国プライマリケア・データベースを用いた前向きオープンコホート試験の結果、報告した。スタチン治療については先行試験で、中断率が高く、アドヒアランスが低いことが示されている。また傾向として、若年層または高年齢層、女性、マイノリティ、喫煙者、BMI低値、非高血圧または非糖尿病の患者でアドヒアランスが低いことが示されていた。しかし、大半の試験が一般市民の代表を対象としたものではなく、試験デザイン、曝露やアウトカムの定義がまちまちであった。BMJ誌オンライン版2016年6月28日号掲載の報告。英国プライマリケア・データベースで、中断率、再開率および患者特性を調査　研究グループが活用したのは、英国のClinical Practice Research Datalinkで、664人の一般医（GP）が関与していた。2014年10月時点でデータを抽出し、スタチン治療の中断率および再開率を調べ、それぞれの患者の特性を調べた。　対象被験者は、2002年1月～2013年9月の間にスタチン治療を開始した25～84歳。研究グループは、被験者を1次予防群と、2次予防群（心血管疾患の診断歴のある患者）の2群に分類した。試験登録前の12ヵ月間にスタチン処方を受けていた患者は除外した。　主要アウトカムは、スタチン治療中断率（最終処方日と推定される日から90日の間がある）、および中断者における再開率（再開の定義は、中断以降の試験終了までのあらゆる処方）とした。中断-再開の詳細な患者傾向が判明　1次予防群は43万1,023例。追跡期間中央値137週において、中断率は47％（20万4,622例）であり、うち再開率は72％（14万7,305例）であった。2次予防群は13万9,314例。追跡期間中央値182週において、中断率は41％（5万7,791例）であり、うち再開率は75％（4万3,211例）であった。　患者特性を調べた結果、若年層（50歳以下）、高年齢層（75歳以上）、女性、慢性肝疾患の患者は、中断率が高く、再開率が低い傾向が認められた。一方で、マイノリティ、現在喫煙、1型糖尿病の患者は、中断率は高いが再開率も高い傾向がみられた。一方で、高血圧、2型糖尿病の患者は、中断率が低く、たとえ中断しても再開する割合が高い傾向が認められた。　これらの結果は、1次予防群と2次予防群でほとんど変わらなかった。　著者は、「スタチン使用者のうち中断する人は多いが、そのほとんどで再開がみられた。“中断”が想定される大多数の患者にとって、スタチン治療の中断は、幅広く存在する低率アドヒアランス問題の一部にすぎないのだろう」と述べ、「どの患者が中断群または中断-再開群となるかを識別することは、患者および医師にとってポジティブな意味があり、さらなる検討領域であることが示唆される」とまとめている。

　ノボノルディスクファーマ株式会社は6月27日に都内にて2016年米国糖尿病学会（ADA）ハイライトセミナーを開催し、関西電力病院総長/関西電力医学研究所所長の清野 裕氏が「糖尿病治療の流れと最適な治療薬の選択を考える」をテーマに講演した。ADA 2016でとくに注目を集めたトピックとして、「最適な2型糖尿病の管理を目指して新しい糖尿病治療薬をどのように使うか」「糖尿病治療薬の心血管系への影響（大規模心血管アウトカム試験の結果から）」が紹介され、それらを中心に同氏が解説した。個々の状態と病態に合わせた目標設定と治療法選択を　糖尿病治療においては血糖値の低下だけを目指して、低血糖が発生したり、体重が増加したりすることは好ましくないため、「血糖値の改善」「低血糖発現の抑制」「体重の維持または減量」を最終目標とすることが重要であることのことだ。　そして、欧米で第1選択薬となっているメトホルミンへの追加投与として、リラグルチドとグリメピリドを比較した臨床試験の結果を基に、GLP-1受容体作動薬の追加は前述の目標達成に有用であることが説明された。欧米における糖尿病は肥満型が多いため、SU薬の効果が出にくい、という側面があるものの、日本でもGLP-1受容体作動薬の使用について再評価する必要があるのではとの考えが示された。またADAおよび欧州糖尿病学会（EASD）においても患者中心のアプローチをより重要視する傾向になってきており、年齢、罹患期間、生活環境など個々の状態と病態に合わせた目標と治療法選択が必要であることを清野氏は強調した。糖尿病治療薬の心血管系への影響をどう考えるか？　これまでに発表された糖尿病薬の心血管アウトカム試験はDPP-4阻害薬を対象としたものが3件、GLP-1受容体作動薬を対象としたものが1件あったが、いずれもプラセボと比較して非劣性という結果であった。しかし、昨年発表された、SGLT2阻害薬エンパグリフロジンのEMPA-REG OUTCOME試験で初めて優越性が示された。それに続き、今回発表されたGLP-1受容体作動薬リラグルチドを用いたLEADER試験でも優越性が認められた。　LEADER試験の主な結果としては、プライマリエンドポイントである心血管死、非致死性心筋梗塞または非致死性脳卒中のいずれかが発現するまでの時間に関して、プラセボ群に対しリラグルチド群において、13％の有意なリスク低下が示された。また、全死亡については15％の有意な低下がみられ、心血管死単独では22％の有意なリスク低下が認められた。顕性アルブミン尿、血清クレアチン倍加、末期腎不全、腎死亡のいずれかの腎障害が発生するリスクについても22％の有意な低下が認められ、部分集団解析では、eGFR60未満の腎機能低下群でリラグルチドによる心血管イベントリスクの有意な抑制が認められた。優越性が認められた2つの試験結果の違いとは？　プラセボ群に比較して心血管アウトカム抑制の優越性が認められたEMPA-REG OUTCOME試験とLEADER試験だが、清野氏によると、「これら2つの試験では心血管イベントの抑制の仕方が異なる」とのことだ。　両試験を比較すると、イベント発生の傾向に差が認められるようになるのは試験開始後3ヵ月付近である。EMPA-REG OUTCOME試験では、3ヵ月頃からプラセボ群とイベント発生数に顕著な差がみられるようになる。これはエンパグリフロジンに対して著しい反応性を示す患者が存在するためではないかと清野氏はみている。一方でLEADER試験では、1.5年ころから少しずつ両群に差が開いてきている。これはリラグルチドの心血管系への効果が少しずつ現れているためではないかと説明した。　さらに、個別のイベント発生に注目すると、大きな違いがみられる。心血管死については、リラグルチドでも有意な抑制が示されたが、エンパグリフロジンではより顕著な差がみられる。また、非致死性心筋梗塞や非致死性脳卒中についても傾向が異なっており、とくに非致死性脳卒中については、エンパグリフロジンはプラセボ群よりむしろ増加する傾向が示されていることを指摘した。　心不全による入院や心血管死がエンパグリフロジンにより著しい抑制が認められたのは、エンパグリフロジンが血行動態に対して好影響を与えているためではないかとの見方が示された。一方でリラグルチドに関しては、動脈硬化に対して抑制的に働いたのでは、と考えることができ、これら2つの試験におけるイベントの抑制の期間による発現の差、個別のイベント発生率の差は、それぞれの薬剤が異なる作用機序により心血管イベントを抑制しているからでは、との推論が展開された。　最後に、「DPP-4阻害薬の心血管アウトカム試験はすべて非劣性であったが、LEDEAR試験で優越性が示されたのはGLP-1受容体作動薬の作用の強さによるものなのか」との会場からの質問に対し清野氏は、血中の活性型換算からそれも1つの理由である可能性があるが、試験デザインの影響もあることを説明した。これらの試験は心血管イベント既往のある重症度の高い患者を対象としており、これらの条件で優越性を示すことは難しいと考えられ、より軽症患者を対象により長期の試験を行えば優越性が示される可能性もあるのでは、との見解を示した。

　急性期脳出血に対する、積極的降圧療法の効果を検討したATACH-2試験の結果が、N Engl J Med誌に掲載された。ATACH-2は、無作為化オープン比較試験である。発症4.5時間以内で、収縮期血圧180mmHg以上の脳出血患者が、収縮期血圧110～139mmHgを目標とする積極的降圧療法群と、140～179mmHgを目標とする通常治療群に無作為に割り付けられた。当初のサンプルサイズは、1,280例であったが、中間解析で「治療効果なし」と判定され、1,000例の段階で早期終了となった。その結果、3ヵ月間後の高度身体機能障害あるいは死亡（modified Rankin Scale 4-6）の頻度に、割付群間で差を認めなかった（積極的降圧療法群38.7％ vs.通常治療群37.7％、相対危険1.04、p＝0.72）。　ATACH-2の結果は、私がシドニー大学在職中に従事したINTERACT2試験1）の結果と異なるものであった。INTERACT2も無作為化オープン比較試験であり、発症6時間以内で、収縮期血圧150～220mmHgの脳出血患者2,839例が、収縮期血圧140mmHg未満を目標とする積極的降圧療法群と、180mmHg未満を目標とする通常治療群に無作為に割り付けられた。その結果、積極的降圧療法により3ヵ月後の高度身体機能障害あるいは死亡（modified Rankin Scale 3-6）の頻度は約4％減少した（相対危険0.87、p＝0.06）。　なぜ、ATACH-2試験とINTERACT2試験で異なる結果が得られたのであろうか？理由の1つとして、対象者の治療開始前の収縮期血圧の違いがあるかもしれない。ATACH-2試験では収縮期血圧の上限がなかった（平均約200mmHg）のに対し、INTERACT2試験では収縮期血圧の上限を220mmHgに設定していた（平均約179mmHg）。来院時の収縮期血圧が220mmHg以上と非常に高い脳出血患者では、慎重な降圧が必要なのかもしれない。別の理由として、治療開始後の降圧レベルの差もあるかもしれない。ATACH-2試験の積極的降圧療法群では、収縮期血圧110～139mmHgが目標とされ、治療中の収縮期血圧平均値は120mmHg程度であった。一方、INTERACT2試験の積極的降圧療法群では、収縮期血圧130mmHg未満で治療を一時中断するプロトコルだったため、実質的には収縮期血圧130～139mmHgが目標とされており、治療中の収縮期血圧の平均値も140mmHg程度であった。INTERACT2試験のサブ解析において、予後の最も良い至適降圧レベルは130mmHg付近であり、それ以下では、高度身体機能障害/死亡が増加する傾向にあった2）ことを考えると、過度な降圧は避けたほうがよいのかもしれない。　現時点のエビデンスに基づいた場合、脳出血の急性期に血圧をどう管理すべきであろうか？ INTERACT2試験で積極的降圧療法が予後を改善する傾向にあったこと、ATACH-2試験で少なくとも死亡や身体機能障害を増悪させることはなかったことを考えると、今後も積極的降圧療法を行っていくべきであろう。ただし、来院時の収縮期血圧が非常に高い（220mmHg以上）場合には、慎重な降圧が必要かもしれない。また、ATACH-2試験およびINTERACT2試験サブ解析の結果から、過度の降圧を避け、収縮期血圧130～139mmHgを降圧目標とすることが望ましいであろう。

【第2回】薬物療法のキホン（総論）－薬物療法のポイントを教えてください。 糖尿病では、血糖のみならず、体重、血圧、脂質の良好なコントロール状態を維持し、細小血管合併症や動脈硬化性疾患の発症・進展を抑制し、健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）を維持し、寿命を確保することが求められます1)。そのために、まず、食事・運動療法から開始し、効果がなければ薬物療法を開始しますが、そのときも重要なのは“食事・運動療法”です。 第1回でもお話ししましたが、糖尿病では、食事・運動療法は治療の大前提です（第1回　食事療法・運動療法のキホン）。食事・運動療法、とくに食事療法が守られなければ、薬物療法の効果が十分に得られないからです。薬物治療を開始する際には、患者さんに“食事療法の代わりになる薬はない”こと、“食事療法が守られないと、どんな薬を使っても十分な効果が得られない”ことをお伝えするとよいでしょう。また、薬物療法で期待できる効果が得られないときには、食事・運動療法が守られていない可能性があるので、生活習慣が乱れていないかを確認してください。－経口血糖降下薬のファーストチョイスは？DPP-4阻害薬かメトホルミンかで迷っています。 DPP-4阻害薬、メトホルミンのいずれの薬剤も単独で低血糖を来しにくく、体重増加を来さないという点で使いやすい薬剤です。 DPP-4阻害薬は、腎機能、あるいは肝機能障害に注意が必要ですが、薬剤によって異なるので、各薬剤の腎・肝機能障害のある患者さんに対する適応を確認して選択します。メトホルミンは、高齢者や腎機能低下進行例注）では注意が必要ですが、薬価が安いというメリットがあります。糖尿病患者さんは他の薬剤を服用していることも多いため、経済的事情を考慮するのも大切な視点です。 私は、メトホルミンを最初に処方することが比較的多く、メトホルミンが使えない場合はDPP-4阻害薬を選択することがあります。また、メトホルミンで治療を開始するも、副作用である消化器症状のために治療が継続できない場合には、DPP-4阻害薬に切り替えることがあります。 DPP-4阻害薬はインスリン分泌促進系の薬剤で、メトホルミンはインスリン抵抗性改善系の薬剤ですので、若くて肥満があり、食事療法が守れない方であればメトホルミン、非肥満、高齢であればDPP-4阻害薬という考え方もよいと思います。それぞれの薬剤の特性や副作用、禁忌などを考慮し、患者さんに適した薬剤を選択するとよいでしょう。注：メトグルコを除くビグアナイド薬は、腎機能障害患者に禁忌となっています。－機序の異なる薬の使い分け・効果的な組み合わせを教えてください。 日本糖尿病学会の「糖尿病治療ガイド」1)では、病態に合わせた経口血糖降下薬の選択が示されています。病態で分けるとすれば、インスリン分泌能低下、あるいはインスリン抵抗性のどちらが優位かによって薬剤を選択できます。いずれかを使っても目標とする血糖コントロールが得られなければ、異なる作用機序の薬剤を組み合わせるのも有用です。 もう1つは、「平均血糖」と「血糖変動」という考え方です。診断、あるいは治療開始後の血糖コントロール状況の確認のために、空腹時血糖値とHbA1cでみることが多いと思いますが、HbA1cは、過去1～2ヵ月の血糖値の平均をみているものです。しかし、血糖値は1日の中で常に変動していて、その変動する血糖値をならした「平均血糖」を反映しているのがHbA1cであり、そこに大きく影響するのは基本的には空腹時血糖値です。 血糖値は、食事のたびに上昇し、食後1時間半～2時間の間にピークを迎えますが（食後血糖値）、糖尿病、あるいは予備軍であるIGT（境界型）で、食後高血糖が心血管疾患のリスクになることが、幾つかの大規模臨床試験で示されています2,3)。しかし、食後高血糖をHbA1cでみることはむずかしく、空腹時血糖値やHbA1cで良好な血糖コントロールが得られている患者さんで、CGM（Continuous Glucose Monitoring：持続血糖測定）により24時間の血糖変動をみたところ、空腹時血糖値は正常範囲でしたが、食後高血糖が認められたというケースも少なくありません。 糖尿病で血糖値を下げる目的は、合併症の予防です。生命予後を左右する心血管疾患などの大血管障害予防のために、空腹時血糖のみならず、食後の急激な血糖上昇を抑制し、血糖変動幅を縮小させる治療が重要だと私は考えています。血糖変動幅の縮小によりHbA1cが低下することを、われわれは「“上質”なHbA1cの低下」と呼んでいます。 平均血糖、つまり主に空腹時血糖値を低下させる薬剤には、スルホニル尿素（SU）薬、チアゾリジン薬、BG薬、SGLT2阻害薬があります。対して、食後高血糖を抑制し、血糖変動幅を縮小させる薬剤には、α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）と速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）があります。DPP-4阻害薬はいずれの作用も持ちます。空腹時血糖値、食後血糖値ともに高い患者さんであれば、空腹時血糖値を低下させる薬剤と食後高血糖を改善する薬剤を組み合わせるのもよいでしょう。 このように病態や血糖日内変動幅などの観点から患者さんに適した薬剤を選択しますが、加えて年齢や肝・腎などの生理機能、肥満の有無や低血糖を起こしにくい、といった視点も合わせて、最適な治療を決めていきます。－同グループ内での薬剤の選択、使い分けを教えてください。 いざ、薬剤を選択しようとすると、同種・同効の薬剤が多いものもあり、どれを選べばよいか迷うこともあると思います。とくに比較的新しい薬剤はそうですね。 DPP-4阻害薬は血糖低下作用についてはおおむね同等ですが、排出経路が薬剤によって異なります。主に腎で排泄される薬剤と肝で排泄される薬剤があるので、腎機能、もしくは肝機能障害がある患者さんで使い分けるとよいでしょう。また、半減期の違いから、1日1回投与のものと2回投与のものがあるので、服薬回数で選択するというのもよいでしょう。 最も新しい薬剤であるSGLT2阻害薬は、腎の近位尿細管で糖の再吸収を担うSGLT2を阻害することで、腎における糖の再吸収を抑制し、尿中への糖排泄を促進させて血糖を低下させます。SGLT2阻害薬の血糖低下作用についてもおおむね同等と思っていますが、私は、SGLT2以外に腎でブドウ糖の再吸収を担うSGLT2と同じファミリーであるSGLT1に注目しています。 腎における糖の再吸収の90％はSGLT2によるものですが、残り10％を担っているのがSGLT1です4）。このSGLT1は主に小腸に存在し、腸管からの糖の吸収・再吸収という役割を担っています5）。SGLT2に選択性が高い場合、腎における糖の再吸収抑制という点ではよいのですが、食直後に消化管から糖が吸収されるスピードに、尿細管での糖の再吸収阻害がどうしても追い付かないという問題が出てきます。SGLT2阻害薬の中にはSGLT2に対する選択性が低い、つまりSGLT1の阻害作用を持つ薬剤もあり、その場合、食後の消化管における糖の吸収遅延が期待できます。実際に、カナグリフロジン（商品名：カナグル）で、小腸での糖の吸収を遅らせ、食後の血糖上昇を抑制したというデータもあります6）。α-GIと同じ作用と考えてよいでしょう。このSGLT1の小腸における糖の吸収・再吸収という作用に着目し、SGLT2とSGLT1の両方を阻害するデュアルインヒビターが現在、海外では開発中です。 インスリン分泌を促進する消化管ホルモンであるインクレチンに着目し、7年前にその関連薬として臨床応用できるようになったのがDPP-4阻害薬と、もう1つGLP-1受容体作動薬があります。間接的に作用するのがDPP-4阻害薬であるのに対し、直接作用するのがGLP-1受容体作動薬です。GLP-1受容体作動薬は注射ですので、インスリン療法のようにきめ細やかな用量設定の必要はないものの、患者さんの注射に対する心理的障壁もあって、導入は容易ではないかもしれません。GLP-1受容体作動薬では、血糖低下以外に体重減少が期待できますが、これは、中枢神経系にも作用して食欲を抑制する以外に、胃の内容物の排出を遅らせることで、内容物が胃にとどまっている時間が長くなり、満腹感を感じやすいことにもよります。 GLP-1受容体作動薬には、半減期の長い長時間作用型［リラグルチド（商品名：ビクトーザ）、持続性エキセナチド（同：ビデュリオン）、デュラグルチド（同：トルリシティ）］と、半減期の短い短時間作用型［エキセナチド（同：バイエッタ）、リキシセナチド（同：リキスミア）］があり、短時間作用型のものは、高濃度のGLP-1が維持されないため、胃排泄の遅延作用に対するタキフィラキシー（効果減弱）が起こりにくいという特徴があります。胃排泄の遅延作用が継続するため、体重減少効果が期待でき、さらに、食後高血糖の抑制作用が期待できます。対して、長時間作用型のものは、高濃度のGLP-1が維持されるため、空腹時の血糖低下作用が期待できます。1）日本糖尿病学会編・著. 糖尿病治療ガイド2015-2016. 文光堂;2016. 2）DECODE Study Group, the European Diabetes Epidemiology Group. Arch Intern Med 2001;161:397-405.3）Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22:920-924.4）Fujita Y, et al . J Diabetes Investig. 2014;5:265-275.5）稲垣暢也編. 糖輸送体の基礎を知る. SGLT阻害薬のすべて. 先端医学社;2014. 6）Polidori D et al. Diabetes Care. 2013;36:2154-2161.

　母乳哺育の乳児における気分安定薬の安全性について、トルコ・ネジメッティン・エルバカン大学のFaruk Uguz氏らが検討を行った。Bipolar disorders誌2016年6月号の報告。　1995年1月1日～2015年8月30日の期間に英語で発表された文献を対象に、PubMedを用いて、キーワード（母乳哺育 、授乳、産後期、産褥、気分安定薬、リチウム等）に該当する文献の検索を行った。相対的な幼児用量、乳汁対血漿比、乳児薬物血漿レベル、有害事象といった関連データを含む症例報告、ケースシリーズ、プロスペクティブ研究、横断的研究を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・関連文献604件中26件を研究対象とした。・内訳は、ラモトリギン（12件、122例）、リチウム（5件、26例）カルバマゼピン（5件、64例）、バルプロ酸（3件、9例）、oxcarbazepine（2件、2例）であった。・26件中、1件にカルバマゼピンとバルプロ酸の両方が含まれていた。・これらのレポートによると、リチウムとラモトリギンはかなりの割合で母乳中に排出されることが示唆された。・バルプロ酸とoxcarbazepineのデータは十分ではなかったが、乳児/母体の血漿中薬物濃度の比率が、他の気分安定薬と比較し、バルプロ酸の曝露では低いと考えられる。・気分安定薬に曝露された乳児における有害事象の発生率は、非常に低いことが報告されている。　結果を踏まえ、著者らは「気分安定薬は、たいていの乳児においていかなる有害事象も起こすことなく、授乳中の女性に処方可能であることが示唆された。また、乳児の肝機能、腎機能、甲状腺機能を含む臨床検査値異常が少ないことも示唆された。母乳哺育中の乳児における気分安定薬の短期的、とくに長期的影響を調査するさらなる研究が必要とされる」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬服用中の授乳、安全性は 妊娠中のSSRI使用、妊婦や胎児への影響は 抗精神病薬や気分安定薬を服薬中の女性、妊娠・出産のリスクはどの程度

　若年者のぶどう膜炎の多くは、両眼性であり、全身性疾患との関連はないことが、東京の3次医療施設における調査で示された。杏林大学の慶野 博氏らが、杏林アイセンターを受診した20歳未満のぶどう膜炎若年患者の臨床的特徴、全身疾患との関連、治療および視力予後を分析したもの。眼炎症のコントロールに全身療法を要した患者は5分の1のみで、視力予後はほとんどの患者で良好であった。British Journal of Ophthalmology誌オンライン版2016年6月22日号の掲載報告。　研究グループは、2001～13年に杏林アイセンターを受診した20歳未満のぶどう膜炎患者のカルテを後ろ向きに調査した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は64例で、受診時の平均年齢は12.9歳（4～19歳）、女性（70％）ならびに両眼性（81％）が多数を占めた。・平均追跡調査は、46ヵ月（3～144ヵ月）であった。・前部ぶどう膜炎が56.3％、汎ぶどう膜炎が28.1％、後部ぶどう膜炎15.6％で、中間部ぶどう膜炎の患者はいなかった。・最も頻度が高い病型は、分類不能ぶどう膜炎（57.8％）であった。・全身疾患との関連は10.9％で観察されたが、若年性特発性関節炎と診断された患者はいなかった。・眼合併症は71.9％で観察された：視神経乳頭充血/浮腫40.6％、硝子体混濁23.4％、虹彩後癒着18.7％、眼圧上昇17.1％、白内障14.1％。・6例は眼手術を受けた：水晶体摘出5例、緑内障手術2例。・12例（18.7％）は、副腎皮質ステロイド、免疫抑制剤または生物学的製剤のいずれかの全身投与を受けた。・視力が1.0以上の患者の割合は、ベースライン時87.1％、6ヵ月後91.3％、12ヵ月後89.6％、36ヵ月後87.5％であった。

　マスコミがスタチンのリスクとベネフィットについて広く報道し世間で激しい議論が繰り広げられた後、患者のスタチン服用中止率は一時的に上昇した。英国・London School of Hygiene and Tropical MedicineのAnthony Matthews氏らが、同国のプライマリケアのデータを用いて分割時系列分析を行い、報告した。著者は、「これは、一般のマスコミで広く扱われる健康に関する記事が、ヘルスケア関連行動に影響する可能性があることを強調している」と述べている。これまでにも、デンマーク、オーストラリア、トルコ、フランスの研究で、マスコミの否定的な報道がスタチンの中止率や処方率に影響を及ぼすことが示唆されている。英国では2013年10月、スタチンに関して物議を醸す論文2報が発表され、その後、スタチンのリスクとベネフィットについてマスコミで議論が繰り広げられていた。BMJ誌オンライン版2016年6月28日号掲載の報告。マスコミ報道後のスタチンの開始・中止についてプライマリケアのデータを分析　研究グループは、英国のプライマリケアの診療記録が登録されたClinical Practice Research Datalink（CPRD）のデータを用い、2011年1月～2015年3月の各月に、心血管疾患（CVD）の1次予防または2次予防でスタチンを新規または継続で服用している40歳超の患者を対象に、前向きに収集された電子データの分割時系列分析を行った。　主要評価項目は、マスコミ報道の過熱（2013年10月～2014年3月）後のスタチン服用の開始および中止に関する補正オッズ比であった。なお、この期間は、スタチンに関する論文がBMJで発表された日を開始日とし、終了日はGoogleにおける「スタチン副作用」の検索回数を分析し設定した。スタチン開始は変化なし、中止は1次予防で11％、2次予防で12％それぞれ増加　スタチンの開始については、マスコミ報道の過熱が関連したというエビデンスは、CVDリスクが高い患者（1次予防）またはCVDイベントの最近の既往のある患者（2次予防）のいずれにおいても確認されなかった（それぞれのオッズ比[OR]は、0.99［95％信頼区間[CI]：0.87～1.13、p＝0.92］、1.04［95％CI：0.92～1.18、p＝0.54］）。　一方、スタチンをすでに服用している患者については、マスコミ報道の過熱後、1次予防または2次予防のいずれも服用を中止する傾向が有意にみられた（それぞれORは1.11［95％CI：1.05～1.18、p＜0.001］、1.12［95％CI：1.04～1.21、p＝0.003］）。　層別解析では、高齢者および長期服用者がマスコミ報道過熱後にスタチンの服用を中止する傾向が認められた。また、事後解析の結果、服用中止率の増加は最初の6ヵ月間に限定されていたことも示された。　なお、結果について著者は、スタチンの開始・中止は処方記録に基づいており、実際に処方されたかあるいは患者が服用したかどうかは不明であることや、低用量スタチン（OTC）の使用は含まれていないなどの点で研究には限界があるとしている。

　若年者のうつに対して抗うつ薬を使用すべきかどうかという、長い長い論争（と膨大な文献）における、最新の報告である。端的には、fluoxetine以外の抗うつ薬は、有効性を明確に示せなかったということが報告されているが、論争は続くだろう。　fluoxetineのみが有効性を示した事に関してであるが、言うまでもなく、そもそも本邦では承認されていない。加えて、性格を明るくするハッピードラッグなどと言われたり、“Prozac Nation”などという有名な本もあり、米国文明批評をする言説の標的となっている感もあり、なんともコメントしづらい。いや、臨床医としては、自分が処方したことがない以上、この薬剤についてコメントしてはならないだろう。　なお、fluoxetineは、FDAが未成年への使用を承認した唯一の抗うつ薬であり、したがって、本論文でも圧倒的に多くの報告が組み込まれている。このことは、結果にどのような影響を与えているのだろうか。　誤解のないように付記するが、もともと若年者には抗うつ薬が初めから処方されることはなく、2004年のFDA警告（子供の自殺リスクを増やす可能性、ただし、いまだに論争あり）を踏まえれば、むしろ処方しないに越したことはなく、米国国立精神衛生研究所（NIMH）のサイトでも、まず心理療法（認知行動療法や対人関係療法）がなされるべきだと明記している。しかし、それでも症状が改善しない場合にどうするか。未成年においてもさまざまな報告がある以上、本論文のようなメタアナリシスの重要性を否定するつもりはないが、社会的要因（恵まれた家庭の子息では抗うつ薬よりも心理療法が効果的）を示す報告（ref※）もあり、十把一絡げの解析を盲目的に信じるのも抵抗がある。　最後に、高齢者を専門とする臨床医として感想を一言述べたい。高齢者においては「うつ病エピソード」はさまざまな理由で起こりうるが、表面的な現象であることも多い。外来に「うつです」と来院される年配の方は多いが、初期のアルツハイマー型認知症のために仕事の失敗が増えて、当然の反応として抑うつ的になっている方や、レビー小体型認知症（DLB）の一症状としてのうつという方も多い。中枢神経の変性疾患の方に、抗うつ薬を処方すると有害事象が生じやすく、とくにDLBでは非常に危険なのである。また、高齢期はさまざまな環境変化（多くは別れと喪失）の時期でもあり、抗うつ薬で治るようなものではない。結果的に、私はほとんど抗うつ薬は処方しないが、しばしば純粋なうつ病の方には処方し、著効する。しかし、世間では、認知症なのに表面的な操作診断に基づいて抗うつ薬を処方されている方は多いようだ。児童思春期・高齢期は、心の成長期・収穫期という違いはあるが、安定した成人期の前・後という点では共通点も多いように感じている。エビデンスは重要だが、この論争にはなかなか決着はつかないのではないか、と思う次第である。参照文献※ Curry J, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45:1427-1439.　

第1回　感染対策総論 第2回　多剤耐性菌って何？ 第3回　感染対策の基本はMRSA 第4回　どうする？多剤耐性菌の感染対策 第5回　最も大変！インフルエンザの感染対策 第6回　感染力が強いノロウイルス 第7回　命にかかわる！カテーテル関連血流感染症 第8回　入院中の患者が下痢！クロストリジウム ディフィシル感染症 第9回　ワクチン接種が自分自身と患者を守る 感染対策の理想を言うことは簡単です。でも、実際の医療の現場において、理想的な対策をとることは非常に困難です。また、どんなに感染対策を講じても、感染を“ゼロ”にすることはできません。感染が起こったときに問われることは「どこまでの対策をやったか」ということ。アウトブレイクを防ぐためにも、また、医療訴訟に負けないためにも、理想論ではなく、置かれている医療機関の現状を踏まえ、実際にやるべき感染対策について、感染症コンサルタント岸田が明確にお教えします。第1回　感染対策総論 感染対策の理想をいうことは簡単です。でも、実際の現場において、理想的な対策をとることはできません。そのなかで、置かれている医療機関の現状を踏まえ、本当に何をどこまでやれば良いのか。そのGOALは意外に明確です。第2回　多剤耐性菌って何？ MRSAはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌すなわちメチシリンに耐性であるということが明確ですが、多剤耐性緑膿菌、多剤耐性アシネトバクターなどの多剤耐性菌の“多剤”とはどのようなを示すのかご存知ですか？複数の抗菌薬に耐性があることなのでしょうか？これからさまざまな微生物の感染対策に進む前に、定義を確認しおきましょう。対策のためにもちろんですが、「国や自治体への報告の義務」にも関わってくるので、しっかりとして理解が必要です。第3回　感染対策の基本はMRSA なんといっても感染対策の基本はMRSAです。最近ではMRSAに関する報道もなく、MRSAに慣れっこになっていませんか？でも実は日本の医療機関で検出される黄色ブドウ球菌に占めるMRSAの割合はなんと50％！まだまだ高いのが現状です。そのMRSAを抑えることができれば、院内感染を“ゼロ”に近づけていくことも可能です。MRSAの感染対策について理想論を語るのではなく、理想と現実のギャップを理解した上で、実際にどうすべきかをお教えします。MRSAを制するものは感染対策を制する！第4回　どうする？多剤耐性菌の感染対策 感染対策の一番の基本である、MRSAの次の微生物といえば多剤耐性緑膿菌（MDRP）です。多剤（薬剤）耐性緑膿菌の定義は覚えていますか？IMP (イミペネム)、AMK (アミカシン)、CPFX (シプロフロキサシン) の３剤に耐性を持つ緑膿菌です。でも、こうなってしまうと、治療の選択肢がなくなってしまうのです。そうなる前に手をうつことが重要です。そうなる前とはどういったことか？そして何をすればいいのか？臨床現場でやるべきことについて詳しく解説します。もちろん緑膿菌だけでなくアシネトバクター、セラチアなどの多剤（薬剤）耐性菌の感染対策についても見ていきます。第5回　最も大変！インフルエンザの感染対策 インフルエンザの感染対策について見ていきましょう。感染対策を考える上で重要なことは、感染経路と感染性のある期間についてキチンと知っておくことです。また対策は、患者さんだけではありません。医療者が発症した場合についても考えておく必要があります。どこで線を引くのか、現実的な対策について、一緒に考えていきましょう。第6回　感染力が強いノロウイルス ノロウイルスは10～100個程度の少量のウイルスで感染が成立、僅かな糞便や吐物から空気を介して経口感染するなど、非常に感染力が強いウイルスです。しかも、手指衛生の基本であるアルコールも無効で感染対策は一筋縄ではいきません。その為、医療者も病院も、そして一般の人たちもノロウイルスの感染対策は重要だと思っているかと思います。でも、ノロウイルスだけが重要なのでしょうか。冬季下痢症の原因はノロウイルスだけではありません。ロタウイルスやアデノウイルスなどさまざまです。それぞれのウイルスに対しての対策を講じるのか？感染症コンサルタントがお答えします。第7回　命にかかわる！カテーテル関連血流感染症 医療関連感染症の中でも、急激な経過をたどることが多い重篤な感染症　カテーテル関連血流感染症（CRBSI：catheter-related bloodstream infection)についてみていきます。CRBSIを疑うと、カテーテルを抜去しないといけないのでしょうか？CRBSIの診断に重要なことは何なのか！予防のためにできることは？そして予防するための特効薬は？実例やエビデンス、そしてコンサルタント岸田の経験を提示しながら、詳しく解説します。第8回　入院中の患者が下痢！クロストリジウム ディフィシル感染症 今回のテーマはクロストリジウム・ディフィシル感染症です。クロストリジウム・ディフィシル（CD）の感染対策については、診断・治療などの臨床の側面を押さえておくことが重要です。入院中の患者さんが突然下痢に！さあ、あなたならどう対応しますか？抗菌薬が入っている、それならばCDIだと、治療と感染対策を進めますか？抗菌薬が入っているからCDIだろうと疑ってかかるのは大きな間違いです！どのように診断をすすめ。治療はどうするか？そして感染対策は？感染症コンサルタントが事例を提示しながら詳しくお教えします。第9回　ワクチン接種が自分自身と患者を守る 受けていますか？ワクチン接種。既に御存知の通り、ワクチン接種は、病気からあなた自身を守ります。もちろん患者さんにもワクチン接種を進めましょう。ですが、医療者として忘れてはならないのは、あなた自身の接種が患者さんを守るということです。医療者がワクチンを接種していないことで起こった実際の事例を取り上げ、やるべき対策とそれを実現するための道筋をお教えします。

百二十六の段　先送りのすすめ大昔のこと。その日の仕事は必ずその日のうちに済ませてしまう、という同僚がいました。今考えても凄い人です。「その日の仕事」というのを具体的に挙げると、診断書の作成やメールの返事、送るべきファックスなどです。どんなに遅くなってもこれらを先延ばしにせず、必ず片付けてしまってから帰るわけですから、誰が見ても偉大な人といわざるをえません。とはいえ、忙しい時に限ってさらにいろいろな事が重なるのが世の常というもの。そろそろ帰ろうかと思ってから新しい案件が降ってきたり、片づいたはずの宿題に抜けが見つかったりすることは珍しくありません。もうヤケクソになって何もかも放り出して帰ってしまったことも一再ならずありました。ところが、翌朝4時頃に起き出して続きを始めるとアラ不思議！　あっと言う間に片付いてしまうではありませんか。夜なら2時間かかる仕事が朝なら30分。体感的にはそんな感じです。一仕事終えてシャワーを浴びてもまだ6時。ちょっと早いけど出勤するか～と思いつつ、何だか得した気分で家を出るわけです。朝は脳内前向き物質のようなものが分泌されているのかもしれません。Never leave that till tomorrow which you can do today.（今日できることは明日に延ばすな）とは、かのベンジャミン・フランクリンの名言ですが、事によっては翌日に持ち越すのも悪くないのでは、と思います。もちろん、朝4時に起きるというのが前提です。起き損なった時の悲惨な結末は想像したくないですね。最後に1句先送り　翌朝起きて　さあやるぞ

　ドパミン仮説に従って、ドパミンD2受容体（DRD2）の遺伝子についていくつかの研究が行われている。しかし、利用できるDRD2のトライトバイオマーカーはない。愛媛大学の吉野 祐太氏らは、白血球におけるDRD2上流領域におけるメチル化率について、統合失調症患者と対照健常者で異なっているかを検討した。The world journal of biological psychiatry誌オンライン版2016年7月6日号の報告。　著者らは、主要な転写因子を結合することができるDRD2上流領域における7CpGサイトを選択した。薬物治療中の統合失調症患者50例と非薬物療法統合失調症患者18例のメチル化率を、年齢をマッチさせた対照健常者と比較した。　主な結果は以下のとおり。・薬物治療中の統合失調症患者のメチル化率は、有意に低かった［CpG2（p＜0.0001）、CpG4（p＝0.013）、CpG7（p＜0.0001）、平均：12.9±1.8 vs.14.1±2.2（p＝0.005）］。・非薬物療法統合失調症患者のメチル化率も、有意に低かった［CpG1（p＝0.006）、CpG2（p＝0.001）、CpG3（p＝0.001）、CpG5（p＝0.02）、CpG6（p＝0.015）、CpG7（p＝0.027）、平均：9.86±0.9 vs.11.2±1.3（p＝0.002）］。・白血球におけるDRD2の低メチル化率は、統合失調症のトライトバイオマーカーとなりうることが示唆された。関連医療ニュース 統合失調症の新たなバイオマーカー：順天堂大学 統合失調症の診断・治療に期待！新たなバイオマーカー 統合失調症の遺伝的脆弱性を示す新たなマーカー

　軽度の脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）を呈した患者で、CYP2C19機能欠失型対立遺伝子キャリアの患者は、クロピドグレルとアスピリンを併用しても、脳卒中の発症リスクはアスピリンのみの投与と同等であることが示された。中国・首都医科大学のYilong Wang氏らが、同国の患者2,933例を対象に行った無作為化比較試験の結果、明らかにした。これまで、CYP2C19遺伝子異型と臨床的アウトカムについてのデータは限定的であった。JAMA誌オンライン版2016年6月23日号掲載の報告。CYP2C19対立遺伝子（*2, *3, *17）を持つ2,933例について試験　研究グループは2010年1月2日～2012年3月20日にかけて、中国国内73施設で急性軽度脳梗塞またはTIAを発症した、3つのCYP2C19対立遺伝子（*2, *3, *17）を有する2,933例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方の群にはクロピドグレルとアスピリンを、もう一方の群にはアスピリンのみを投与した。CYP2C19機能欠失型対立遺伝子が、クロピドグレルによる臨床的アウトカムに与える影響の有無について検証した。　主要有効性アウトカムは新たな脳卒中の発症だった。副次的有効性アウトカムは、新たな血管イベントの複合（虚血性脳卒中、出血性脳卒中、心筋梗塞、血管死）だった。また、安全性アウトカムとして出血について評価した。複合血管イベント発生リスクもクロピドグレル併用群で低下せず　被験者の66.4％が男性で、平均年齢は62.4歳だった。被験者のうちCYP2C19機能欠失型対立遺伝子（*2, *3）キャリアは58.8％（1,726例）で、非キャリアは41.2％（1,207例）だった。　90日後の新たな脳卒中発症率は、非キャリア群ではクロピドグレル併用群が6.7％と、アスピリン単独群の12.4％に比べ有意に低率だった（ハザード比[HR]：0.51、95％信頼区間[CI]：0.35～0.75）。一方、CYP2C19機能欠失型対立遺伝子キャリア群では、クロピドグレル併用群の同発症率は9.4％に対し、アスピリン単独群は10.8％と、両群で有意差はなかった（HR：0.93、95％CI：0.69～1.26）。　同様の結果は副次的有効性複合アウトカムについても認められた。非キャリア群では、クロピドグレル併用群の同アウトカム発生率は6.7％、アスピリン単独群は12.5％と有意差が認められたのに対し（HR：0.50、95％CI：0.34～0.74）、キャリア群では、それぞれ9.4％、10.9％と有意な差は認められなかった（同：0.92、0.68～1.24、交互作用p＝0.02）。　なお出血率については、非キャリア群とキャリア群で同等だった。クロピドグレル併用群の発生率はキャリア群2.3％、非キャリア群2.5％に対して、アスピリン単独群は1.4％、1.7％だった（交互作用p＝0.78）。