精巣胚細胞腫瘍（TGCT）の病因についてこれまでのデータから、出生後の環境や生活習慣が関与する可能性が示唆されている。今回、米国ワシントン大学のMary L Biggs氏らが集団ベースの症例対照研究で調べた結果、青年期や成人期の飲酒がTGCTリスクの増加に関連する可能性があることが示唆された。International journal of cancer誌オンライン版2016年7月30日号に掲載。　本試験は、米国の18～44歳のTGCT患者540人の症例群と、年齢をマッチさせた1,280人の対照群による症例対照研究である。　参加者には、ビール、ワイン、蒸留酒についてそれぞれ、7～8年生時、9～12年生時、基準日（症例群では診断日、対照群では対応日）前5年間における消費量を尋ねた。著者らは、ロジスティック回帰を用いて、期間別、全体および飲料別、セミノーマと非セミノーマそれぞれで、飲酒とTGCTリスクの関連におけるオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・基準日前5年間でみたところ、非飲酒者と比較すると、飲酒量が週当たり1～6杯、7～13杯、14杯以上のOR（95％CI）はそれぞれ、1.20（0.85～1.69）、1.23（0.81～1.85）、1.56（1.03～2.37）であった（傾向のp＝0.04）。9～12年生時の飲酒における結果はそれぞれ、1.39（1.06～1.82）、1.07（0.72～1.60）、1.53（1.01～2.31）であった（傾向のp＝0.05）。7～8年生時での飲酒はまれで、TGCTとの間に統計的学的に有意な関連は認められなかった。・基準日前5年間における飲酒量との関連はセミノーマよりも非セミノーマで強くみられたが、その差は統計的学的に有意でなかった（p＞0.05）。・アルコール飲料の種類が異なっても関連は同様であった。

第1回　なぜ極論が必要なのか？ 第2回　あなたはなぜその抗菌薬を出すのか 第3回　その非劣性試験は何のためか 第4回　急性咽頭炎の診療戦略のシナリオを変えろ！ 第5回　肺炎・髄膜炎 その抗菌薬で本当にいいのか？ 第6回　CRPは何のために測るのか 第7回 急性細菌性腸炎　菌を殺すことで患者は治るのか第8回　ピロリ菌は除菌すべきか第9回　カテ感染　院内感染を許容するな 第10回 インフルエンザ　検査と薬の必要性を考えろ 第11回　HIV/AIDS　医療者が知っておくべきHIV/AIDS診療の今 きょく ろん 【極論】1.極端な議論。また，そのような議論をすること。極言。2.つきつめたところまで論ずること。　　　　　　　　　　　大辞林第3版（三省堂）イワケンこと岩田健太郎氏が感染症内科・抗菌薬について極論で語ります。「この疾患にはこの抗菌薬」とガイドラインどおりに安易に選択していませんか？それぞれ異なった背景を持つ患者にルーチンの抗菌薬というのは存在するはずがありません。抗菌薬が持つ特性や副作用のリスクなどを突き詰めて考え、相対比較をしながら目の前の患者に最適なものを特定することこそが、抗菌薬を選択するということ。イワケン節でその思考法をたたきこんでいきます。※本DVDの内容は、丸善出版で人気の「極論で語る」シリーズの講義版です。　書籍「極論で語る感染症内科」は2016年1月丸善出版より刊行されています。　　http://pub.maruzen.co.jp/book_magazine/book_data/search/9784621089781.html第1回　なぜ極論が必要なのか？ 抗菌薬選択、感染症治療に関してなぜ“極論”が必要なのかをイワケンが語ります。これまでの感染症の診断・治療の問題点を指摘しながら、どういう方向に向かっていかなければならないのか、何をすればよいのかを示していきます。“感染症とはなにか”が理解できる内容です。第2回　あなたはなぜその抗菌薬を出すのか抗菌薬を処方するとき、何を基準に選択していますか？ほとんどの場合において「スペクトラム」を基準にしていることが多いのではないでしょうか？否。本当にそれでいいのでしょうか。移行性、時間依存性、濃度依存性などの抗菌薬が持つ特性や副作用のリスクなどを突き詰めて考え、、相対比較をしながら最適なものを特定することこそが、抗菌薬を選択するということ。イワケン節でその思考法をたたきこみます。第3回　その非劣性試験は何のためか近年耳にする機会が増えている「非劣性試験」。既存薬よりも新薬の効果のほうが劣っていないことを示す試験で、新薬が主要な治療効果以外に何らかの点で優れているということを前提としてが実施するものである。本来患者の恩恵のために行われるべきこの試験が価値をもたらすことは当然ある。しかしながら、臨床的には意味の小さいいわゆる「me too drug」を増やす道具になりかねないということも、また事実である。この試験のあり方にイワケンが警鐘を鳴らす。第4回　急性咽頭炎の診療戦略のシナリオを変えろ！いよいよ疾患の診療戦略に入っていきます。まずは誰もが診たことのある急性咽頭炎。急性咽頭炎の診療において、溶連菌迅速検査の結果が陽性の場合は、抗菌薬（ペニシリン系）を投与を使用し、陰性の場合は、伝染性単核球症などとして、抗菌薬を使用しないという治療戦略が一般的。しかし、細菌性の急性咽頭炎の原因菌は「溶連菌」だけではなかった！つまり、検査が陰性であっても、抗菌薬が必要な場合もある！ではそれをどのように見つけ、診断し、治療するのか？イワケンが明確にお答えします。第5回　肺炎・髄膜炎 その抗菌薬で本当にいいのか？今回は、肺炎と髄膜炎の診療戦略について見ていきます。風邪と肺炎の見極めはどうするか？グラム染色と尿中抗原検査、その有用性は？また、髄膜炎のセクションでは、抗菌薬の選択についてイワケンが一刀両断。細菌性髄膜炎の治療に推奨されているカルバペネム。この薬が第1選択となったその理由を知っていますか？そこに矛盾はないでしょうか？ガイドライン通りに安易に選択していると、痛い目を見るかもしれません。番組最後には耐性菌についても言及していきます。第6回　CRPは何のために測るのか炎症の指標であるCRPと白血球は感染症診療において多用されている。多くの医療者は感染症を診るときに、白血球とCRPしか見ていない。CRPが高いと感染症と判断し、ある数値を超えると一律入院と決めている医療機関もある。しかし、それで本当に感染症の評価ができていると言えるのだろうか。実例を挙げながらCRP測定の意義を問う。第7回 急性細菌性腸炎　菌を殺すことで患者は治るのか細菌性腸炎の主な原因菌は「カンピロバクター」。カンピロバクターはマクロライドに感受性がある。しかし、臨床医として、安易にマクロライドを処方する判断をすべきではない。抗菌薬で下痢の原因菌を殺し、その抗菌薬で下痢を起こす・・・。その治療法は正しいといえるのか？イワケン自身がカンピロバクター腸炎に罹患したときの経験を含めて解説します。第8回　ピロリ菌は除菌すべきか世の中は「ピロリ菌がいれば、とりあえず除菌」といった圧力が強い。ピロリ菌が胃炎や胃潰瘍、さらには胃がんなど多様な疾患の原因となる菌であるからだ。一方で、ピロリ菌は病気から身を守ってくれている存在でもあるのだ。そのピロリ菌をやみくもに除菌することの是非を、イワケンの深い思考力で論じる。第9回　カテ感染　院内感染を許容するなカテーテルを抜去して解熱、改善すればカテ感染（CRBSI：catheter-related blood stream infection）と定義する日本のガイドライン。また、カテ感染はカテーテルの感染であると勘違いされている。そんな間違いだらけの日本のカテ感染の診療に、イワケンが切り込む。限りなくゼロにできるカテ感染（CRBSI）。感染が起こることを許容すべきではない。第10回 インフルエンザ　検査と薬の必要性を考えろインフルエンザの診療において迅速キットを使って診断、そして、陽性であれば抗インフルエンザ薬。そんなルーチン化した診療にイワケンが待ったをかける。今一度検査と抗インフルエンザ薬の必要性と意義を考えてみるべきではないだろうか。また、イワケンの治療戦略の1つである、「漢方薬」についても解説する。第11回　HIV/AIDS　医療者が知っておくべきHIV/AIDS診療の今HIV/AIDSの診療は劇的に進化し、薬を飲み続けてさえいれば天寿をまっとうすることも可能となった。そのため、HIV/AIDS診療を専門としない医師であっても、そのほかの病気や、妊娠・出産などのライフイベントで、HIV感染者を診療する機会が増えてきているはず。その患者が受診したとき、あなたはどう対応するのか。そう、医療者として、“患者差別”は許されない！普段通りの診療をすればいいのだ。しかしながら、薬の相互作用や患者心理など、気をつけるべきことを知っておく必要はある。その点を中心に解説する。

未成年者も禁煙治療を受けよう！ 未成年の喫煙は、違法ではありますが処罰の対象ではありません。 未成年者はタバコの害から保護される立場であり、未成年者喫煙禁止法にも罰則は規定されていません（行政処分として喫煙器具の没収が行われる）。処罰の対象は未成年者にタバコを販売した人や喫煙を制止しなかった保護者となっています。 2016年4月から、未成年者の禁煙治療に対しても医療保険が使いやすくなりました。子供の喫煙を防ぐのは保護者やタバコ販売者の役目です！社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.

なぜ少年はエレキギターで骨折したのか FREEIMAGESより使用 エレキギターは電源に接続していますから、何らかのトラブルによって電撃傷を来すことがあるかもしれません。しかし、重度の場合、骨折することもあるのです。え、本当？ Pappano D.Radius fracture from an electrical injury involving an electric guitar.South Med J. 2010;103:242-244.これは、14歳の少年がエレキギターを弾いていたところ、トラブルによって感電し、腕の疼痛を訴えたという症例報告です。彼の腕を精査してみると、電撃傷による皮膚障害だけでなく橈骨骨折までもが観察されました。感電に驚いて、手でもぶつけたのでしょうか？実はほかにも似たような報告があります。感電した後に、上腕骨の骨折を来した例1),2)、肩甲骨の骨折を来した例3), 4)、そして腕の骨折を来した例…5),6)。しかも多くの症例報告が、どういうわけか両側同時骨折という奇妙な結果です。感電と骨折に関連があります。電流が体を流れると、筋肉が極度に収縮します。部位によってはとてつもなく強い収縮を来すことがあり、その四肢の捻転によって骨折を来すとされています。そのため、このエレキギターの少年も、腕に通った電流によって筋肉が収縮し、橈骨を骨折したものと考えられます。外でエレキギターを弾く時には、雨が降っていないかどうか注意したほうが良いかもしれません。参考資料1）Stueland DT, et al. J Emerg Med. 1989;7:457-459.2）Zbuchea A. Chirurgia (Bucur). 2015;110:490-492.3）Yilmaz F, et al. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2006;46:387-390.4）Kotak BP, et al. J R Soc Med. 2000;93:143-144.5）Adams AJ, et al. Injury. 1997;28:227-278.6）Tucciarone L, et al. Pediatr Med Chir. 1997;19:71-72.インデックスページへ戻る

生体吸収性スキャフォールド（BRS）の現状と今後の期待次の時代のPCIデバイス生体吸収性スキャフォールド（BRS）。新デバイスの世界的な評価の現状、今後の期待はどのようなものか？東海大学 中澤 学氏を進行役に、米国CVPathインスティテュートでBVSの研究に携わった国立循環器病研究センター 大塚 文之氏が病理の観点から、オランダ エラスムス大学 胸部疾患センターで数々のBRSの試験に携わる小沼 芳信氏が臨床の観点から最新情報を紹介する。講師紹介

　うつ病や双極性障害の女性は、望まない妊娠をするリスクが高い。米国疾病対策予防センターのH Pamela Pagano氏らは、うつ病や双極性障害女性に対するホルモン避妊法の安全性を検討した。Contraception誌オンライン版2016年6月27日号の報告。　2016年1月までに発表された論文を対象に、うつ病や双極性障害を有する女性のうち臨床的診断またはスクリーニングツールによる検証で閾値レベル以上であった女性における、任意のホルモン避妊法を使用した際の安全性に関する論文を検索した。症状変化、入院、自殺、薬物療法の変更（増量、減量、薬剤変更）をアウトカムとした。　主な結果は以下のとおり。・2,376件中、6件が選択基準を満たした。・臨床的にうつ病や双極性障害と診断された女性に対する研究は以下のとおり。　1）経口避妊薬（OCs）は、双極性障害女性の月経周期全体にわたって気分を変動させなかった。一方、OCsを使用しなかった女性では月経周期全体にわたって気分が有意に変動した。　2）デポ型酢酸メドロキシプロゲステロン（depot medroxyprogesterone acetate：DMPA）、子宮内避妊用具（IUDs）、不妊手術を用いた女性における精神科入院頻度に有意な差は認められなかった。　3）OCsの使用有無にかかわらず、fluoxetine、プラセボのどちらの治療群においても、うつ病女性のうつ病尺度のスコア増加は認められなかった。・スクリーニングツールでの測定によりうつ病の閾値を満たした女性における結果は以下のとおり。　1）OCsを併用した思春期女性は、プラセボ群と比較し、3ヵ月後のうつ病スコアが有意に改善した。　2）OC使用者は、非使用者と比較し、フォローアップ時にうつでなかった割合は同程度であった。　3）OC併用者では、IUD使用者と比較して、11ヵ月にわたりうつ頻度が少ないことが示唆された。　著者らは「6件の限られた研究から得られた結果によると、OC、レボノルゲストレル放出IUD、DMPAを使用したうつ病または双極性障害の女性では、ホルモン避妊法を使用しなかった女性と比較して、症状の臨床経過の悪化との関連はみられなかった」としている。関連医療ニュース 妊娠中のSSRI使用、妊婦や胎児への影響は 妊娠に伴ううつ病、効果的なメンタルヘルス活用法 妊娠初期のうつ・不安へどう対処する

　無作為に抽出した高齢者において、看護師主導による心血管リスク因子に焦点を絞った多面的な介入は、認知症発症率の減少には至らなかった。オランダ・Academic Medical CenterのEric P Moll van Charante氏らが、The Prevention of Dementia by Intensive Vascular care trial（preDIVA試験）の結果、報告した。先行研究では、心血管リスク因子の改善が認知症を予防する可能性が示唆されていた。今回の研究で介入の効果を確認できなかった理由について著者は、「ベースライン時、すでに軽度の心血管リスクを有し、プライマリケアで高い水準のリスク管理が行われていたことによる」と考察したうえで、未治療の高血圧患者においては介入により臨床的に意味のある効果が得られていることから、「今後は選択された集団で介入の有効性を評価すべきである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年7月26日号掲載の報告。高齢者約3,500例を6年追跡し、多面的介入と通常ケアの認知症発症率等を比較　preDIVA試験は、オランダにて、26の医療センタービルにある116の一般診療所（家庭医）を拠点に実施された、多施設共同非盲検クラスター無作為化比較対照試験であった。　研究グループは、研究参加者として70～78歳の高齢者を募集し、2006年6月7日～2009年3月12日に、適格基準を満たし研究への同意が得られた3,526例を、看護師主導の多面的な心血管系への介入を6年間行う群（介入群）と通常ケアを行う群（対照群）の2群に診療所単位で無作為化した（介入群：63施設1,890例、対照群：53施設1,636例）。　介入群には、6年間にわたって4ヵ月に1回計18回一般診療所を受診してもらい、看護師が心血管リスク因子（喫煙習慣、食事、運動、体重、血圧）の評価と、動機づけ面接法による生活習慣の指導や支援を行った。　主要評価項目は、6年時の累積認知症発症率および障害スコア（Academic Medical Center Linear Disability Score：ALDS）。副次的評価項目は、心血管疾患の発症率および死亡率などであった。評価者盲検とし、アウトカムデータを入手し得たすべての参加者を解析に組み込んだ。認知症発症率や障害スコアに両群間で有意差なし　主要評価項目の解析対象は3,454例（98％）で、平均追跡期間は6.7年（2万1,341人年）であった。介入群では1,853例中121例（7％）、対照群では1,601例中112例（7％）が認知症を発症した（ハザード比[HR]：0.92、95％信頼区間[CI]：0.71～1.19、p＝0.54）。追跡期間中に測定された平均ALDSスコアは、両群間で差は認められなかった（介入群85.7［SD 6.8］、対照群85.7［7.1］、補正平均差：－0.02、95％CI：－0.38～0.42、p＝0.93）。　副次的評価項目については、死亡率は対照群16％（269/1,634例）に対し介入群は16％（309/1,885例）であり、両群間に差はなかった（HR：0.98、95％CI：0.80～1.18、p＝0.81）。心血管疾患発症率も同様にそれぞれ17％（228/1,307例）および19％（273/1,469例）で差は認められなかった（HR：1.06、95％CI：0.86～1.31、p＝0.57）。　サブグループ解析の結果、アドヒアランスが良好であった未治療の高血圧症を有する高齢者の場合、認知症発症率は介入群4％（22/512例）に対し対照群は7％（35/471例）であった（HR：0.54、95％ CI：0.32～0.92、p＝0.02）。

　フォンウィルブランド因子（VWF）の高分子量マルチマーの欠損の存在と、アデノシン二リン酸被覆カートリッジの血栓形成による閉塞までの時間（closure time：CT-ADP）の延長は、いずれも経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）後の大動脈弁閉鎖不全症（AR）の予測因子であり、術後1年時の死亡率高値と関連していることが明らかとなった。フランス・リール大学病院センターのE. Van Belle氏らが、高分子量VWFマルチマーの評価あるいは血小板機能分析器（PFA-100）を用いた止血のポイントオブケア検査によりTAVR中のARをモニタリングできる、という仮説を検証する目的でコホート研究を行い、結果を報告したもの。大動脈弁狭窄症に対するTAVRを受ける患者の10～20％は術後ARを発症する。TAVR術後ARはただちに修復可能なので術中に検出することが望ましいが、実際には困難で、迅速かつ確実なスクリーニング法の開発が求められていた。NEJM誌2016年7月28日号掲載の報告。TAVR施行患者で、術中に高分子量VWFマルチマーと血小板機能を評価　研究グループは、2012年8月～2014年4月にリール大学病院でTAVRを受ける183例を第1コホートとして登録した。初回TAVR後に経食道心エコー検査でARが確認された患者には、バルーン拡張術が追加された。ベースラインおよびTAVRの各段階の5分後に、高分子量VWFマルチマーの定量と、PFA-100を用いたCT-ADP測定が行われた。また、術後1年時の死亡率を評価した。　さらに、第2コホートとして201例を登録し、CT-ADPによるAR同定の妥当性を検証した。高分子量VWFマルチマー比率とCT-ADP値が術後ARおよび術後1年死亡率と関連　初回TAVR後、ARが確認されなかった患者137例では高分子量VWFマルチマー比率が正常化した。ARが確認された患者46例においては、追加施行のバルーン拡張術が成功した20例では同比率が正常化したが、ARが持続した26例では正常化しなかった。高分子量VWFマルチマー比率の最適閾値は0.8で、感度92.3％、特異度94.9％、陰性的中率98.7％であった。　CT-ADPも同様の結果であった。ARを検出するCT-ADP値は180秒以上で、感度92.3％、特異度92.4％、陰性的中率は98.6％であった。検証コホートでもそれぞれ83.3％、92.4％、および96.9％と類似の結果であった。　1年の追跡期間中、33例（18％）が死亡した。多変量解析の結果、TAVR終了時の高分子量VWFマルチマー比率ならびにCT-ADP値が、1年時の死亡率と関連していることが示された。

百三十の段　良い習慣づくり何事も3週間続けると習慣として定着するのだそうです。ということで、良い習慣を身につけるためのスマホアプリ、その名もズバリの「Good Habits」。自分が身に付けたいと思っている習慣を一覧表にしておき、毎日こなしてはチェックを入れていくわけです。習慣としてリストに挙げる項目は固定したものではなく、新たに付け加えたり削除したりすることも可能です。身に付けたい習慣としてアプリ作成者が例に挙げていたのは、デンタルフロス、エクササイズ、服薬、トランペットの練習などです。デンタルフロスがあるのはアメリカのアプリらしいところ。当然ながら英語の勉強などという項目はありません。早速、私も自分のスマホにダウンロードして始めてみました。私が習慣付けたい項目として挙げたのは、エクササイズ、ストレッチ、医学の勉強、英語の勉強、片付け、血圧測定などです。あまり大袈裟なものを持ってこないのがコツのようです。私の場合、医学の勉強といっても「知ってそうで知らない疾患の定義を3行にまとめる」という程度。英語の勉強なら「英語ニュースの中の知らなかった単語を1つ書き出す」といったものです。たとえば、RS3PE症候群を3行でまとめると、両手がボクシンググローブのように腫れる予後良好な多関節炎でステロイドで治療するといったところ。英語ニュースを読んでいて知らなかった単語としては「手足などを切断する」という意味の mutilate がありました。ミューティレイトと発音しますが、手足だけでなく鼻や耳やいろいろなものを切り落としたというニュースがあふれています。世の中、物騒なものですね。Good Habits を開始してから血圧を測定して朝夕記録するということはするようになりました。患者さんたちに「血圧を毎日つけなさい」とガミガミ言っている割には、これまで自分ではできていませんでした。あと、エクササイズやストレッチも今のところ皆勤です。全部の項目にチェックを付けないと1日が気持ち良く終われないような気がします。さて、どこまで続けることができるのか？今後も進行状況を報告いたします。最後に1句3週間　つづけたアナタは　本物だ

　抗精神病薬による維持療法について、長時間作用型注射剤（LAI）と経口剤（AMT）における統合失調症患者の主観的ウェルビーイング、薬物に対する姿勢、QOLの違いを実臨床での証拠を提示するために、イタリア・フィレンツェ大学のF Pietrini氏らは検証を行った。European psychiatry誌オンライン版2016年7月18日号の報告。　対象は、オランザピンまたはパリペリドンを処方された統合失調症外来患者20例。維持療法での経口剤からLAIへの切り替え患者（LAI-AMT群）の選択は、切り替え前に行った。対照群は、主要な社会人口学的、臨床的および治療変数がマッチした、経口AMT治療統合失調症患者20例（経口AMT群）とした。参加者の治療アウトカムは、客観的（PANSS、YMRS、MADRS）および主観的（SWN-K、DAI-10、SF-36）な観点で、ベースライン（T0）と6ヵ月後（T1）に評価した。　主な結果は以下のとおり。・LAI-AMT群は、経口AMT群と比較しPANSS総合精神病理尺度、DAI-10、社会的統合を除くSWN-Kの項目において、有意に高い改善率を示した。・LAI-AMT群では、6ヵ月後の健康関連QOLと日常生活のほぼすべての機能について良好であった。・対照的に経口AMT群では、感情と社会的機能に関する健康関連QOLの悪化が報告された。　結果を踏まえ、著者らは「主観的経験の観点から、統合失調症維持治療におけるLAIの処方は、経口剤を上回る利点を示している」としている。関連医療ニュース LAIを適切に使用するための5つのポイント 錠剤埋め込み型服薬管理システムは、安全なのか パリペリドン持効性注射剤、国内市販後の死亡例分析結果

　成人うつ病患者に対し、認知行動療法（cognitive behavioural therapy：CBT）よりも簡便な行動活性化療法（behavioural activation：BA）で、CBTに劣らない効果が得られることが、英国・エクセター大学のDavid A Richards氏らによる無作為化対照非劣性試験の結果、明らかにされた。CBTは最もエビデンスに優れた治療だが複雑でコストを要する。今回の結果を踏まえて著者は、「うつ病の効果的な治療は、コストを要せずとも、また高度な訓練を受けた専門家でなくても実施可能なようだ」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年7月22日号掲載の報告。行動活性化療法と認知行動療法を12ヵ月時点のPHQ-9によるうつ病重症度で比較　研究グループは、英国のデヴォン、ダラム、リーズ各都市のプライマリケアおよび精神科治療サービス部門でDSM-IVの大うつ病性障害の基準を満たした18歳以上成人を対象に試験を行った。精神科治療を受けている人、アルコール/薬物依存症の人、直近2ヵ月で自殺企図/未遂を図った人、認知障害、双極性障害、精神病/精神病性障害の人は除外した。　被験者を、コンピュータを用いて無作為に1対1の割合で2群に割り付け、一方には精神療法の専門的訓練を受けていない下級の精神保健従事者（junior mental health workers）による行動活性化療法を、もう一方には心理セラピスト（psychological therapists）による認知行動療法を行った。なお割り付け時に、Patient Health Questionnaire 9（PHQ-9）スコアで評価したうつ病重症度別（スコア19未満群と19以上群）の層別化も行った。無作為化は研究者にはマスキングされ、治療は非盲検下で行われたが、アウトカム評価者には知らされなかった。　主要アウトカムは、12ヵ月時点のPHQ-9で評価したうつ症状だった。解析は、無作為化を受け完全データが揃っていたすべての人を対象に（修正ITT[mITT]）、また、割り付けを受け完全データが揃っていた8セッション以上治療を受けた人（per protocol[PP]）について行った。安全性はmITT集団で評価した。非劣性マージンはPHQ-9スコアで1.9ポイントとした。行動活性化療法の認知行動療法に対する非劣性が示された　2012年9月26日～2014年4月3日にかけて、BA群に221例（50％）、CBT群に219例（50％）を無作為に割り付けた。mITT集団（主要アウトカム）評価が可能だったのは、BA群175例（79％）に対してCBT群189例（86％）だった。PP集団はそれぞれ135例（61％）に対して151例（69％）だった。　結果、行動活性化療法の認知行動療法に対する非劣性が示された。mITT解析でのPHQ-9スコアはCBT群8.4（SD 7.5）ポイント、BA群8.4（SD 7.0）ポイント、平均差0.1ポイント（95％信頼区間[CI]：－1.3～1.5、p＝0.89）だった。PP解析では、CBT群7.9（SD 7.3）ポイント、BA群7.8（SD 6.5）ポイント、平均差0.0ポイント（95％CI：－1.5～1.6、p＝0.99）だった。　試験に関連しない死亡が2例（1％）（多剤毒性によるBA群1例[1％]、がんによるCBT群1例[1％]）、うつ病関連の治療に関連していない重篤有害事象15件（BA群3件、CBT群12件）が報告された。15件は、BA群の被験者3例（2％）（過剰摂取2例[1％]、自傷行為1例[1％]）、およびCBT群8例（4％）（過剰摂取7例[4％]、自傷行為1例[1％]）で発生したものだった。

　毎日の適度な身体活動（1日約60～75分）は、長時間座位と関連する死亡リスクを排除すると思われることが、英国・ケンブリッジ大学のUlf Ekelund氏らによる男女100万人超のデータをメタ解析した結果、明らかにされた。一方で、同活動はTV視聴時間と関連する死亡リスクについては、低減はするが排除するまでには至らなかった。長時間座位は多くの慢性症状や死亡との関連が示唆されている一方、身体活動が長時間座位による有害作用を減少もしくは排除にまで至るのかは不明であった。著者は、「検討の結果は、とくに長時間座位労働者が増えており、今後パブリックヘルスの推奨が行われていく社会において、身体活動のベネフィットについてさらなるエビデンスを提供するものだった」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年7月27日号掲載の報告。長時間座位、身体活動度と全死因死亡との関連をメタ解析　研究グループは、長時間座位および身体活動度と、全死因死亡との関連を調べる調和メタ解析を行った。6つのデータベース（PubMed、PsycINFO、Embase、Web of Science、Sport Discus、Scopus）を刊行開始～2015年10月にかけて検索し、システマティックレビューで前向きコホート研究を選定した。具体的には、個人レベルの曝露とアウトカムデータ、日々の座位時間またはTV視聴時間、および身体活動に関するデータ、全死因死亡、心血管疾患死、または乳がんと大腸がんの死亡について報告しているものとした。　検索により16試験（システマティックレビューによる14試験、未発表試験だがデータを入手できた2試験）を包含。すべてのデータを調和プロトコル――1日の座位時間で4分類（＜4、4～＜6、6～8、＞8時間/日）、1日のTV視聴時間で4分類（＜1、1～2、3～4、≧5時間/日）、また身体活動度（MET時間/週）で4分位に分類（最高分位：＞35.5、第3分位：30、第2分位：16、最低分位：＜2.5MET時間/週）した。その後、すべての試験データを統合し、座位時間および身体活動度と全死因死亡の関連を解析し、Cox比例ハザードモデルを用いた要約ハザード比を推算した。同様に、座位時間をTV視聴時間に置き換えた評価も行った。身体活動度が高ければ、座位時間が長時間でも死亡リスクを抑制　16試験のうち座位時間と全死因死亡のデータが得られたのは13試験で、包含データは100万5,791例、追跡期間は2～18.1年だった。同期間中の死亡は8万4,609例（8.4％）だった。　参照群（座位時間：＜4時間/日、身体活動度：最高分位の＞35.5MET時間/週）との比較において、死亡率は身体活動度の第2分位群と最低分位群で高くなることが認められた。ハザード比（HR）でみると、「第2分位の最短＜4時間/日」群1.12（95％信頼区間[CI]：1.08～1.16）～「最低分位の最長＞8時間/日」群1.59（同：1.52～1.66）にわたっていた。　身体活動度が高ければ、座位時間/日と全死因死亡との関連はみられず、最高分位内では最も座位時間の長い＞8時間/日群のHRも1.04（95％CI：0.99～1.10）だった。しかし、身体活動度が低くなるほどその関連性は強まり、最低分位内では、座位時間の最も短い＜4時間/日群と比較した最も長い＞8時間/日群のHRは1.27（同：1.22～1.31）と顕著なリスク増大がみられた。　TV視聴時間に関するデータは6試験で得られた（46万5,450例、死亡4万3,740例）。　結果、座位時間身体活動度の最高分位を除けば、視聴時間3時間以上で顕著な死亡増大がみられた。身体活動度最高分位でも、視聴時間5時間以上群になると死亡の増大がみられ、HRは1.16（95％CI：1.05～1.28）と顕著であった。

　近年、報告が相次ぐ新規糖尿病治療薬の心血管アウトカム試験は、そのたびに大きな注目を集め、われわれ臨床家・研究者に新たな研究テーマをもたらしている。しかしその一方で、それら欧米での試験結果が、本邦での糖尿病日常診療にどれほどのインパクトを与えているのか、いまだ不透明な部分もある。事実、それらの心血管アウトカム試験では非常に限定的な対象者に対して、ごく短期間で従来治療群との間に非劣性を証明するための試験デザインが組まれており、当該薬剤のポテンシャルを十分に引き出せているのかどうかについては、熟考の余地があるように思われる。とくに過去の一部の試験では、心不全入院のリスクや心血管死、さらには総死亡のリスク増加を証明された薬剤もあり、一度植えつけられたそれらのリスクを払拭するのは容易なことではない。　本論文では、英国のプライマリケア施設における47万例もの糖尿病患者のデータベースを基にしたコホート研究であり、糖尿病治療薬の種類や組み合わせの違いによる心血管アウトカムへの影響が調査された。欧米での第1選択薬であるメトホルミンの使用は、やはり総死亡・心不全・心血管疾患のリスク低下に有意に関連しており、糖尿病治療における同薬の確固たる地位が再度示された。また、興味深いことにグリタゾン系とグリプチン系のいずれの薬剤の使用においても、総死亡や心不全のリスクを有意に低下させており、従来のアウトカム試験で示されてきた非優位性は証明されなかった。さらに、それら薬剤とメトホルミンとの併用療法においても心血管アウトカムの有意な改善につながることが示された。　本結果は、ランダム化プラセボ比較のアウトカム試験だけでは十分に得られない実地糖尿病臨床における薬剤選択の新たな知見を含んでおり、薬剤の持つポテンシャルを判定するためには、1つの試験結果にとらわれず、多角的な評価の重要性を示唆しているものと思われる。また、本邦発の同様の臨床データの蓄積・発表にも今後期待したい。

第6回　見過ごせない!? 飲み物に含まれる意外な糖質量【TIPS編】

　不眠症は、いくつかの健康上有害なアウトカムと関連している。これは、小規模な臨床研究により、不十分な栄養状態が関連していることが示唆されているが、住民ベースコホート研究による大規模な検討は行われていない。米国・ペンシルベニア州立大学のFeon W Cheng氏らは、不眠症の疑い例や不眠症状例のエネルギー摂取量と2年後の食事指数（AHEI）を用いて評価した食事の質について調査した。その結果、不眠症疑い例では、総エネルギー、トランス脂肪酸、ナトリウムの高摂取および野菜の低摂取との関連が認められたことを報告した。The American journal of clinical nutrition誌2016年8月号の報告。　対象は、2004年に不眠症状に関する情報が報告された医療従事者フォローアップ研究に参加した、がん、心血管疾患、糖尿病でない米国男性1万5,273人（年齢：58～93歳）。食物摂取は、2002年と2006年に食品摂取頻度調査を用いて評価した。対象者と2004年に不眠症疑いなし例について、不眠症状に関連する共変量を調整しながら、2006年の総エネルギー摂取量の調整後平均差、AHEI成分スコア、95％CIを算出した。　主な結果は以下のとおり。・主要な慢性疾患やその他の潜在的交絡因子により制御された2002年の食事摂取後において、不眠症疑いの男性は、平均より35.8kcal/日消費が高く（95％CI：17.4～54.1kcal/日）、3つのAHEI要素（トランス脂肪酸、野菜、ナトリウム）で低スコアを示した。これは、トランス脂肪酸とナトリウムの消費量が多く、野菜の摂取量が少ないことを示している（すべてにおいてp≦0.01）。・個々の不眠症状については、ノンレム睡眠と中途覚醒は、高いエネルギー摂取と関連していた（p-trend≦0.007）。・入眠障害を有する男性においても、同様な傾向が確認された（p-trend＝0.007）。・入眠の困難さと2年後のAHEI低スコアとの間に有意な関連が認められた（p-trend＝0.004）。関連医療ニュース 不眠の薬物療法を減らすには 就寝時、部屋は暗くしたほうがよいのか：奈良医大 不眠症の人おすすめのリラクゼーション法とは

　性的パートナーの一方でHIV-1感染陽性が認められた場合、すみやかに抗レトロウイルス療法（ART）が行われるようになったのは、HIV-1血清陽性・陰性者カップル間での伝播予防について検討したHPTN（HIV Prevention Trials Network）052試験の中間報告で、96％超の伝播予防効果が報告されたことによる（追跡期間中央値1.7年、2011年5月発表）。同研究について、追跡5年超の解析結果が、米国・ノースカロライナ大学のM.S. Cohen氏らによって発表された。早期治療群のカップル間伝播の低減効果が持続していることが確認されたという。NEJM誌オンライン版2016年7月18日号掲載の報告。1,763組をART早期治療群と待機的治療群に割り付け追跡　HPTN052試験は9ヵ国（米国、ブラジル、インド、タイほかアフリカ5ヵ国）13都市で、一方のパートナーがHIV感染陽性のカップル1,763組を集めて行われた。被験者をARTの早期治療群（886組）または待機的治療群（877組）に無作為に割り付けて検討。早期治療群は登録後すぐに治療を開始し（登録時の患者のCD4＋細胞は350～550個/mm3）、待機的治療群はCD4＋細胞が連続250個/mm3以下もしくはAIDS疾患定義に基づく発症が認められた場合に治療を開始した。　試験の主要エンドポイントは、陰性パートナーにおける、カップル間の伝播を示すHIV-1感染の診断で、intention-to-treat解析で評価した。5年超時点も早期ART群の伝播抑制効果は97％　追跡期間中央値は早期ART群、待機的ART群ともに5.5年。解析には1万31人年、8,509組が組み込まれた。　試験期間中、78組のHIV-1感染が観察された（年間発症率：0.9％、95％信頼区間[CI]：0.7～1.1）。72組（92％）についてウイルス学的関連を調べた結果、カップル間伝播が確認されたのは46組（早期ART群3組、待機的ART群43組、発生率0.5％、95％CI：0.4～0.7）、26組は伝播が確認されなかった（同：14組、12組、0.3％、0.2～0.4）。　早期ARTは待機的ARTよりも、カップル間伝播のリスクが93％低かった（ハザード比：0.07、95％CI：0.02～0.22）。なお、カップル間伝播は、陽性パートナーがARTによってウイルス抑制効果が認められている間は観察されなかった。

　本年（2016年）7月に開催された第25回日本心血管インターベンション治療学会学術集会（CVIT2016）にて、オランダ・エラスムス大学 胸部疾患センター/アムステルダム大学の外海 洋平氏が「Can We Prevent Scaffold Thrombosis ?」と題し、これまでの研究データから、生体吸収性スキャフォールド（BVS）血栓症の原因、病態、予防方法について解説した。　BVS血栓症の発症率は、ABSORB-II、-III、-Japan、-Chinaなどをまとめたランダム化比較試験の2,330症例では、Early phaseで0.86％、Late phaseでは0.31％であった。また、All comers trialの7,043症例でみると、Early Phaseで1.08％、Late Phaseでは1.00％であった。　次に、血栓症の内訳について、Publishされた100例のケースレポート（2016年4月現在）のうち、イメージングデータを有する43例の分析結果として紹介した。Early PhaseのBVS血栓症では、malapposition、incomplete lesion coverage、under-deploymentが多く認められた。一方、Late（1ヵ月～1年）およびVery late Phase（1年以降の発症）のスキャフォールド血栓症では、malapposition、late discontinuity、peri-strut low intensity areaが多く認められた。　malappositionおよびincomplete lesion coverageでは、それ自体が引き金となって血栓を生じるケースが報告されている。under-deploymentについては、拡張不十分でストラットの密度が濃くなり、血流が障害され、血栓リスクが高くなる。late discontinuityは生体吸収の過程でプログラムされた現象であり、イベントへの関連は報告されていないが吸収過程のストラットが新生内膜でカバーされていない場合に血栓症リスクが高まる。一方、peri-strut low intensity areaについては血栓症との関連は明らかになっていない。　これらのイメージング所見から、BVS血栓の原因は病理学的に、（1）厚いストラットによりlaminar flow（層流）が障害され、endothelial shear stressが変化することで血小板が活性化し、血栓形成が促される。（2）PLLAの分解の過程で生じるプロテオグリカンが強い血栓原性を持ち、これが血流に接触することで血栓が生じる。（3）生分解の過程でストラット周囲に微小な炎症が起こり、血栓形成につながる可能性がある、の3つに分けられる。　BVS血栓症の予防対策としては、BVSに特化した留置戦略（BVS-specific implantation strategy）の使用が挙げられる。この戦略の内容は、（1）前拡張では、non compliantバルーンを用いreference vessel径まで広げる（2）バルーン拡張を造影で確認し、十分に拡張しているケースのみにBVSを用いる（3）reference vessel径と同じサイズのBVSを10～12気圧で留置する（4）後拡張では、non compliantバルーンを用い最大＋0.5mmまで14～16気圧で広げる、といったものだ。実際、このストラテジーを用いることで血栓症が減ることが研究で明らかになっている。また、現在開発中の次世代のBVSでは、ストラット厚が薄くなっており、血栓症発症リスクの改善が期待される。

　レーザースペックルフローグラフィ（LSFG）を用いて視神経乳頭と脈絡膜の血行動態を測定し、糖尿病の有無で血行動態パラメータと空腹時血糖値およびHbA1cとの関連を調べたところ、非糖尿病患者でもHbA1cが視神経乳頭と脈絡膜の血流に影響を及ぼすことを、東邦大学大森病院眼科の柴 智恵子氏らが明らかにした。著者は、「LSFGは無症候性の眼循環異常の検出に有用」とまとめている。Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology誌オンライン版2016年7月20日掲載の報告。　研究グループは、連続196症例（男性151例、女性45例）を対象に、眼底のLSFGパルス波形を解析して視神経乳頭および脈絡膜の血流速度（mean blur rate：MBR）、血流量（blowout score：BOS）および血流駆出時間（blowout time：BOT）を評価し、これらLSFGパラメータの独立した寄与因子を検討した。　また、非糖尿病患者147例におけるLSFGパラメータ、空腹時血糖値およびHbA1c値との関連も評価した。主な結果は以下のとおり。・重回帰分析の結果、ヘマトクリット値とHbA1cが、脈絡膜におけるMBRの独立した寄与因子であることが示された。・年齢、性別、脈圧、心拍数、球面屈折度およびHbA1cは、視神経乳頭におけるBOSの独立した寄与因子であった。・年齢、身長、脈圧、心拍数およびHbA1cが、脈絡膜におけるBOSの独立した寄与因子であった。・ピアソンの相関分析の結果、非糖尿病患者において視神経乳頭と脈絡膜のBOTがHbA1cと有意に相関していることが認められた。

1 疾患概要■ 概念・定義未分化大細胞型リンパ腫（anaplastic large cell lymphoma：ALCL）は、1985年Steinらによって初めて特徴づけられたaggressive lymphomaである。キール大学で開発されたCD30に対するKi-1抗体によって認識される活性化T細胞由来のリンパ腫で、Ki-1リンパ腫との異名ももっていた。以前「悪性組織球症」といわれていた症例の多くがこのリンパ腫であることが判明し、リンパ球の活性化マーカーであるCD30、CD25のほか、上皮性細胞マーカーであるEMAが陽性となる特徴を有する。腫瘍細胞は胞体が豊かなホジキン細胞様で馬蹄様核をもつhallmark cellが特徴的である（図）。画像を拡大するこの多形芽球様細胞の形態を示すリンパ腫には、全身性ALCLのほか、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫のanaplastic variantや病変が皮膚に限局する皮膚ALCLがある。また、豊胸手術後に乳房に発症するALCLも、最近注目されるようになった。ALCLは、あくまで末梢性T細胞リンパ腫の一病型であり、B細胞由来のものは含まれない。ALCLは、インスリン受容体スーパーファミリーの受容体型チロシンキナーゼであるanaplastic lymphoma kinase（ALK）をコードするALK1遺伝子の発現増強を認めるALK陽性ALCLと、発現増強を認めないALK陰性ALCLに分類される。皮膚ALCLや豊胸術後のALCLは共にALK陰性である。■ 疫学ALCLは、わが国で発症する非ホジキンリンパ腫の中で、3％程度を占めるまれな疾患である。ALK陽性ALCLは、ほとんどが50歳以下で発症し、発症のピークは10代の若年者である。一方、ALK陰性ALCLは、加齢とともに発症頻度が増し、50代に多い。両者ともやや男性に多く発症する。皮膚ALCLと豊胸術後のALCLについては、わが国での頻度は不明である。■ 病因ALK陽性ALCLは、t(2;5)(p23;q35)の染色体異常を80％程度に認める。2番染色体2p23に位置するALK1遺伝子が5q35のNPM遺伝子と結合して融合遺伝子を形成し、その発現増強が腫瘍の発症・維持に重要と考えられている。この転座によって生じるNPM-ALKはホモダイマーを形成し、midkineなどのリガンドの結合なしにキナーゼ活性を亢進させ、PI3KからAkt、STAT3やSTAT5などの細胞内シグナル伝達を活性化させる。ALK1遺伝子はNPM遺伝子以外にも1q21/TPM3などの遺伝子と融合するが、このような場合でもALKのホモダイマー形成が生じ、ALKの構造的活性亢進が起きるとされている。NPMは核移行シグナルをもち、NPM-ALKとNPMのヘテロダイマーは核まで移行するため、t(2;5)異常をもつALCLでは、ALKが細胞質のみならず、核も染色される。一方、ALK陰性ALCLの病因はすべて明らかにされているわけではない。アレイCGHやgene expression profilingによる解析では、ALK陰性ALCLは、ゲノム異常や遺伝子発現パターンがALK陽性ALCLとはまったく異なることがわかっている。ALK陰性ALCLの中には、t(6;7)(p25.3;q32.3)の染色体転座をもち、6p25.3に位置するDUSP22遺伝子の切断による脱リン酸化酵素機能異常が確認されている群がある。6p25には転写因子をコードするIRF4遺伝子も存在するが、末梢性T細胞性リンパ腫・非特定型や皮膚ALCLにおいても6p25転座が認められることがあり、それらとの異同も含めてまだ不確定な部分がある。皮膚ALCLはリンパ腫様丘疹症（lymphomatoid papulosis）との異同が問題となる症例があり、これらは皮膚CD30陽性リンパ増殖性疾患という範疇であって、連続性の疾患と捉える向きもある。豊胸術後のALCLについてはまだ不明な点が多い。■ 症状全身性ALCLは、診断時すでに進行期（Ann ArborシステムでIII期以上）のことが多く、B症状（発熱・体重減少・盗汗）を認めることが多い。リンパ節病変は約半数に認められ、節外病変も同時に伴うことが多い。ALK陽性ALCLでは、筋肉などの軟部組織や骨が多く、ALK陰性ALCLでは皮膚・肝臓・肺などが侵されやすい。皮膚ALCLは孤立性または近い部位に複数の皮膚腫瘤を作ることが多いが、所属リンパ節部位以外の深部リンパ節には病変をもたず、その点が全身性ALCLとは異なる。また、豊胸術後のALCLも80％以上の症例が乳房に限局しており、その中で腫瘤を作らずeffusion lymphomaの病態をとるものもある。両者とも発熱などの全身症状は認められないことが多い（表）。画像を拡大する■ 予後ALK陽性ALCLは、末梢性T細胞リンパ腫の中でも予後のよい病型である。5年の全生存割合は80％程度で、ALK陰性ALCLの40％程度と比べて、CHOP療法などのアントラサイクリン系抗生剤を含む初回化学療法によって、効果が期待できる疾患である。ヨーロッパの小児領域における3つの大規模臨床研究の結果から、（1）縦隔リンパ節病変（2）体腔内臓器浸潤（肺、脾、肝）（3）皮膚浸潤が予後不良因子として重要で、これら1項目でも満たすものを高リスク群とみなす。高リスク群は5年の全生存割合が73％と、標準リスク群の94％に比べて有意に下回る結果を示している。小児領域のALCLは、90％がALK陽性例で占められるが、成人領域と比べるとリスクに応じてかなり強度を上げた治療が施行され、高リスク群の治療成績は比較的良好な結果を示していると思われる。一方、成人例に多いALK陰性ALCLは、aggressive lymphomaで共通する国際予後指標（international prognostic index〔IPI〕： 年齢、performance status、LDH値、節外病変数、臨床病期からスコア化する）が参考となるが、（1）骨髄浸潤（2）β2ミクログロブリン高値（3）CD56陽性なども予後不良因子として認識されている。International T-cell lymphoma projectによる検討では、ALK陰性ALCLの60％程度を占めるIPI 3項目以上の患者群における5年の全生存割合は、CHOP療法主体の治療を受けても30％を下回る結果となっている。ただし、ALK陰性であっても皮膚ALCLや豊胸術後のALCLは限局例が多く、生命予後はそれほど悪くない。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）ほかの悪性リンパ腫と同様、ALCLの診断には、（1）組織診断による病型の確定（2）PET-CTなどの画像検査と骨髄検査による正確な臨床病期診断が必須である。また、皮膚に病変がある場合には、全身症状と病変の分布について、しっかりと把握しなければならない。■ 組織診断HE染色による腫瘍の形態観察とhallmark cellの有無を確認する。hallmark cellがあればALK染色によってALK陽性かALK陰性かを明らかにする。まれにsmall-cell variantや反応性の組織球増生が特徴的なlymphohistiocytic variantがあるので注意を要する。これらはALK陽性ALCLのうち、治療反応の乏しい形態学的亜型として注目されている。さらに腫瘍細胞の特定には、CD30、EMA、lineage marker、TIA-1、granzyme Bなどの細胞傷害性分子の発現を免疫染色で評価する。ALK陽性例についてはFISH検査で2p23の転座があるか確認する。■ 臨床病期診断ALCLはFDG-avidな腫瘍であり、FDG-PETを組み込んだPET-CT検査によって臨床病期診断のみならず治療効果の判定が可能である。皮膚に限局しているようにみえても、PETで深部リンパ節病変が指摘された場合には、全身性ALCLとして対応しなければならない。骨髄検査は、リンパ腫細胞の浸潤の有無と造血能の評価を行うことを目的とする。単なる形態診断だけでなく、免疫染色や染色体・FISH検査によって腫瘍の浸潤評価を行う必要がある。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）前述した通り、全身性ALCLは進行期例が多いことから、アントラサイクリン系抗生剤を含む多剤併用化学療法が施行される。ALK陽性ALCLでは、CHOP様レジメンで90％近くに奏効が得られ、再発・再燃の割合もALK陰性ALCLよりも低く、5年の生存割合は70％以上を維持できる。つまり、低リスク群の初回治療はCHOP様レジメンで十分といえる。高リスク群に対し、小児領域では髄腔内抗がん剤投与を含む強度を上げた治療が行われている。成人領域ではなかなか治療強度を上げることが難しいため、自己造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation: ASCT）が考慮される。また、小児領域の治療研究では、ビンブラスチン（商品名：エクザール）が単剤で再燃を延長させる効果をもつことが示されている。高リスク群では、この薬剤をいかに利用して再燃を防ぐことができるのか、今後のレジメン内容を考えるうえでも、さらなる検討が必要である。一方、成人に多いALK陰性ALCLに対しては、現時点で標準化学療法が確立した状況とはいえない。CHOP療法による奏効割合は80％程度期待できるものの、再発・再燃の割合も高く、無増悪生存割合は最終的に20％台まで落ち込んでしまう。成人領域のALCLに対する治療研究は、ほかの末梢性T細胞リンパ腫の病型と同時に含まれて対象とされるため、ALCLに限った治療法が開発されているわけではない。そのため今後も残念ながら、個々の病型に対する標準治療が確立しにくい状況なのである。ALCL患者を対象として多く含む、ドイツの複数の前向き治療研究の解析結果をまとめると、CHOP療法にエトポシド（同：ラステットほか）を加えたほうが完全奏効割合や無イベント生存割合が改善することがわかっている。また、末梢性T細胞リンパ腫全体では、治療強度を上げることが必ずしも全生存割合の向上に寄与しているとは証明されていないが、それは十分な治療効果を生む標準化学療法が確立していないことが背景にあるためと考えられる。全身放射線を前処置として用いないASCTを初回奏効例に施行する、ノルウェーから報告されたNLG-T01試験では、ALK陰性ALCLに対する5年の全生存割合は60％以上を示し、他の病型よりも期待のもてる結果を示している。小児領域のリスクに応じて強度を調節する治療研究の結果も踏まえて考えると、ALK陰性ALCLに対し、治療強度を上げることで生存に有利となる患者群がいることがわかる。こういった問題は、今後も前向き治療研究の場で確定していかなければならない。実地診療において現時点では、CHOPあるいはCHOEP、EPOCHなどのエトポシドを含むCHOP様レジメンが初回治療として選択されることになる。非常にまれな皮膚ALCLや豊胸術後のALCLについての標準治療法は確立されていない。皮膚ALCLは限局性であれば、外科的切除、電子線照射が試みられる。多発性腫瘤の場合には化学療法が行われるが、どのような治療が適切か確固たるエビデンスはない。経験的に少量メトトレキサート、少量エトポシドなどの内服治療が行われている。豊胸術後のALCLも外科的切除で、対応可能な限局期症例の予後は比較的良好であるが、両者とも進行期例に対する治療は全身性ALCLに準ずることになる。4 今後の展望小児領域のヨーロッパ・日本の共同研究で検討された中枢神経浸潤についてみると、全体の2.6％に中枢神経系のイベントが認められ、その半数に脳実質内腫瘤を認めている。ヨーロッパのintergroup（EICNHL）のBFM90試験において、メトトレキサートの投与法が24時間から大量の3時間投与として髄腔内投与を施行しなくとも、中枢神経系のイベントは変わらずに同等の治療効果を生むことが確認されている。Lymphohistiocytic variantでは、比較的中枢神経系イベントが多いとされているが、生命予後の悪い高リスク群患者に対して、いかに毒性を下げて治療効果を生むかという点について、今後も治療法の進歩が期待される。小児領域と成人領域では、治療強度とそれに対する忍容性が異なる。成人領域では治療強度を上げるためには、ASCTを考慮しなければならず、とくに10代後半～20代の患者群に対する治療をどうしていくか、まだまだ解決しなければならない課題は多い。ALK陽性ALCLはALKが分子標的となるため、ALK陽性非小細胞肺がんで効果を示しているALK阻害薬が、今後の治療薬として注目される。クリゾチニブ（同: ザーコリ）は第I相試験が海外で終了しており、今後ALCLに対する有効性の評価がなされていくことになる。わが国ではそれに先立ち、再発・難治性のALK陽性ALCLに対してアレクチニブ (同： アレセンサ) の第II相試験が現在進行中である。また、CD30を標的したマウス・ヒトキメラ抗体のSGN-30は、皮膚ALCLに対する一定の効果は認められたものの、全身性ALCLに対する効果は不十分であったため、SGN-30に微小管阻害薬であるmonomethylauristatin Eを結合させたSGN-35（ブレンツキシマブ ベドチン、同: アドセトリス）が開発された。ブレンツキシマブ ベドチンは再発・難治性のALCL58例に対し、50例（86％）に単剤で奏効を認めており（33例に完全奏効）、再発・難治例に期待できる薬剤である。有害事象として血球減少以外に、ビンカアルカロイドと同様の神経障害が問題となるが、ホジキンリンパ腫でABVD療法と併用した際に肺毒性が問題となっていて、ブレオマイシン（同：ブレオ）との併用は難しいものの、アントラサイクリン系抗生剤やビンブラスチンとの併用が可能であることを考えると、ALCLに対して化学療法との併用の可能性も広がると考えられる。5 主たる診療科血液内科、小児科、皮膚科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報European Intergroup for Childhood NHL（欧州で開催された医療従事者向けのフォーラムの内容）患者会情報グループ・ネクサス・ジャパン（悪性リンパ腫患者とその家族の会）1）Savage KJ, et al. Blood.2008;111:5496-5504.2）Kempf W, et al. Blood.2011;118:4024-4035.3）Ferreri AJ, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2012;83:293-302.4）Ferreri AJ, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2013;85:206-215.5）Miranda RN, et al. J Clin Oncol.2014;32:114-120.公開履歴初回2014年03月13日更新2016年08月02日