当然ながら、上気道感染症のほとんどに抗菌薬の処方は不要とされている。しかしながら、多くの病院やクリニックでは、安易に抗菌薬が処方されている。これは、患者からの希望、クリニックの評判、何か処方しないと満足度が得られない、抗菌薬が不要であることのインフォームドコンセントの時間が十分取れない、など医学的な側面以外の問題が影響しているかもしれない。当院でも、上気道症状を有する患者の多くは、すでに近医でフルオロキノロンを処方された状態で来院してくる。　この研究は、抗菌薬の不適切使用を減らすにはどうしたらよいかという疑問に基づいて、アメリカの47のプライマリケア施設で実施された臨床試験である。試験デザインは、クラスターランダム化比較試験で、同施設に勤務する248人の臨床医が登録され、合計18ヵ月間で介入を受けた。　具体的な介入方法としては、代替治療の提案（電子カルテで上気道炎に対して抗菌薬を処方しようとすると不適切使用のアラートが表示）、抗菌薬使用の理由をフリーコメント欄に記載（コメントは電子カルテ上に表示される）、同僚との比較（全参加者の中で自分の抗菌薬不適切使用の頻度を表示し、順位も定期的に配信）の3経路である。これら介入を単独あるいは組み合わせて実施された。また、全群で抗菌薬処方の教育が介入前に実施された。プライマリアウトカムは、介入前後の抗菌薬不適切処方の変化率である。どうだろう、どの手法が1番効果的と思われるだろうか。　その結果、抗菌薬の不適切使用の割合は、とくに処方理由を電子カルテにコメントさせること、同僚との順位付け比較を行うことで有意に減少した。そりゃそうだろう、という結果だ。抗菌薬が不適切だと電子カルテでも非難されて、それでもなお処方できる医師などそう多くはないはずである。　これら介入による弊害はどうだろうか。抗菌薬を処方しなかった患者のうち、細菌感染のため再受診した割合は、代替治療提案＋理由記載の群でのみ1.41％と有意な増加があったが、それ以外では有意差はなかった。　ふむふむ、不適切使用は確かに減るだろう。とくに理由を記載するというアイデアは良いと思う。しかし、順位付けというのが、どうしても過剰な介入に思えてならないのは私だけだろうか。おそらく、そうしたレベルを分けた介入を行うことも本研究の意図だったのだろう。　日本の場合、上気道炎や感冒という病名をつけて抗菌薬を処方する医師はいない。おそらく、細菌性肺炎、細菌性気管支炎など抗菌薬の処方が明らかに妥当と認識されるよう病名をつけることが多いだろう。保険診療の根幹に根付く こうした“しきたり”に介入できる試験は、いつの日か日本で実施可能だろうか。

臨床で使える小さなマニュアル-これをポケットに入れておけば大丈夫！「Dr. 倉原の”おどろき”医学論文」でおなじみの倉原 優氏の著書の登場です。内容としては、肺炎などの感染症、閉塞性肺疾患、間質性肺疾患、じん肺、慢性咳嗽、呼吸不全など日常診療で診る機会の多い疾患を中心に掲載。巻末には薬品名一覧や略語一覧も付いています。また、本書のポイントして、次の3つが挙げられます。呼吸器疾患の診療手順/処方例/診療指針・ガイドラインを掲載 患者さんへの病状説明のポイント、よくある質問の解答例も掲載 最新情報にアップデート。内容量は前年版の1.5倍！ 2015年版より少し大きくなって、内容がさらに充実した本書を手に、外来で、ベッドサイドでお役立てください！画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。   ポケット呼吸器診療2016臨床で使える小さなマニュアル ―これをポケットに入れておけば大丈夫！定価　1,600円 + 税判型　新書サイズ（172×105×7mm）頁数　153頁発行　2016年2月著者　倉原 優監修　林 清二Amazonでご購入の場合はこちら

　人口の高齢化に伴い、どこの施設、いずれの科においても、高齢者・超高齢者の治療方針が問題となっているのではないだろうか。本論文のdiscussionの中に大変重要な一節があるので、直接引用する。The elderly population with acute coronary syndrome is a heterogeneous group with variable frailty and differences in physiological ageing, comorbidity, functional status and social aspect.　誠にそのとおりだろう。そして、世界の権威あるガイドラインといえども、実はこのような患者さんたちの治療方針について、しっかりしたエビデンスをもって定められたものではないのである。Thus, they are rarely included in clinical trials, and guidelines are often based on extrapolation of data from a substantially younger population.　重要な指摘だろう。ガイドラインといえども、より若い人たちのデータを外挿することによって作成されているというのである。　では、読者のみなさんの手元にまとまったデータベースがあったとして（これは現在では非現実的な仮定ではないだろう）、皆さんならどのような研究デザインを考えるだろうか。　まず考えつくのは、すべての治療例を集め、その中から合併症、予後のデータを集めて多変量解析を行うという方法があるだろう。年齢は重要な決定因子となるのだろうか？ 年齢が上がるにつれて治療成績はどのように変化するのだろうか？ 実際、評者自身も以前このような解析を行ったことがあるが、そのような方法には限界があるというのが、冒頭の指摘なのである。多変量解析は既知の因子について、その関与の度合いを検討するためには優れた方法であるが、未知の因子を割り出してはくれないのである。　つまり、こういうことである。前日まで元気で働いていて、ある日の会議中に突然前胸部違和感を覚えて搬送された47歳のサラリーマンがいたとしよう。一方で、老人ホームの廊下を伝い歩きしていたところ、胸部圧迫感のためにしゃがみ込んでしまった85歳の老人がいたとして、この両者を同じ土俵で比較できるのか。　著者らが指摘しているように、この両者の疾病の背景はあまりにも異なっているのである。実際、このサラリーマンが大酒飲みで、血液データだけ見れば老人のデータのほうが良い場合すらあるかもしれない。しかし、老化に伴うどうしようもない相違がそこにはあり、しかも、われわれにはそれら諸因子を列挙することが不可能なのである。　では、どうするのか？ このような場合、不確定な諸因子を問題にしないでよい方法は1つしかない。同年代の患者さんたちのみを集め、無作為割り付けをすることによって不確定因子を相殺する。これ以外に方法はない。本研究は、そのような発想からデザインされた一点集中型の研究なのである。　このようなデザインは、高齢者・超高齢者に対してある治療法（この場合は侵襲的治療）を選択することの可否の答えは明確に出してくれるが、細かな因子の重要性の解析には向かない。しかし著者らは、あえてこの一点集中型のデザインを選択したのである。　本研究において、著者らは高齢者に対してでも侵襲的な治療を選択することの妥当性を証明することに成功した。残念ながら、超高齢者の分析をするためには統計パワーが足りなかったとあるが、これは致し方ないだろう。これ以上の無作為データを得ることには限界があるからである。もし、85歳以上を無作為配列したとして、death from any causeの中に多数の老衰が含まれてしまっては研究にならないからである。この研究は、ギリギリの線に迫った貴重な研究と位置付けられるのではないだろうか。

　北海道大学の朝倉 聡氏らは、日本人社交不安症（SAD）患者におけるエスシタロプラム（10および20mg/日）の有効性、忍容性をプラセボ対照二重盲検試験により比較を行った。Current medical research and opinion誌オンライン版2016年2月5日号の報告。　一次的診断でSAD（DSM-IV-TR定義）と診断された18～64歳の患者（ベースライン時のLSAS-Jスコア：60以上、CGI-Sスコア：4以上）をプラセボ群、エスシタロプラム10mg群、エスシタロプラム20mg群に無作為に割り付けた。主要評価項目は、階層検定手順を使用し、エスシタロプラム10mg群、同20mg群対プラセボにおけるLSAS-J総スコアのベースライン時から12週目までの変化量（ANCOVA、FAS、LOCF）とした。事前に設定した副次評価項目にはLSAS-J感度分析が含まれた。　主な結果は以下のとおり。・有効性の主要評価項目について、LSAS-Jにおけるプラセボ群との差異は、エスシタロプラム10mg群で－3.9（p＝0.089）であった。・エスシタロプラム10mg群における対プラセボ群の優位性は確認できなかったが（多重性の調整なしの分析）、エスシタロプラム20mg群において差が認められた（p＜0.001）。・事前に設定した感度分析におけるプラセボとの差は、エスシタロプラム10mg群で－4.9（p＝0.035［ANCOVA、FAS、OC］）、－5.0（p＝0.028［MMRM、FAS］）、エスシタロプラム20mg群で－10.1（p＜0.001［ANCOVA、FAS、OC］）、－10.6（p＜0.001［MMRM、FAS］）。・主な有害事象は、傾眠、悪心、射精障害であった（発生率5％およびプラセボと有意に異なる）。　結果を踏まえ、著者らは「エスシタロプラムは、日本人SAD患者に効果的かつ安全で、良好な忍容性を示した。患者の特性を含めた研究の限界について、議論すべきである」とまとめている。関連医療ニュース うつ病や不安障害患者は、季節性の症状変化を実感 妊娠初期のうつ・不安へどう対処する 双極性障害患者の約半数が不安障害を併存

　3月12日（土）に第6回医療法学シンポジウムが、「少子高齢化社会を乗り越える医療制度の実現に向けて」をテーマに開催される。少子高齢化が進展するわが国で、将来も安定した医療体制を提供することができるのか、国内の有識者が問題解決への糸口を探る。　各講演のテーマならびに講演者は次の通りである。プログラム（敬称略）・開会のあいさつ　武見 敬三（参議院議員）・第1部　講演　12：10～12：30　「2035のビジョンがなぜ必要か」　渋谷 健司（東京大学大学院医学系研究科国際保健政策学教室教授）　12：30～12：50　「健康日本21　エビデンスに基づいた医療政策決定」　羽鳥 裕（日本医師会常任理事、稲門医師会会長）　12：50～13：10　「認知症患者ケアと終末期の実際」　灰田 宗孝（東海大学理事、東海大学医療技術短期大学学長、稲門医師会副会長）　13：10～13：30　「医療経済学と向き合う」　中田 善規（帝京大学大学院公衆衛生学研究科教授）　13：30～13：50　「医療法学における視点」　大磯 義一郎（浜松医科大学法学教授、日本医科大学医療管理学客員教授、帝京大学医療情報システム研究センター客員教授、稲門医師会理事）　13：50～14：10　「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の実践 静岡県西部の現在と未来」　井上 真智子（浜松医科大学地域家庭医療学講座特任教授）・第2部　パネルディスカッション　14：20～14：50　パネルディスカッション　14：50～15：00　閉会のあいさつ　土屋 了介（公益財団法人がん研究会理事、神奈川県顧問、地方独立行政法人神奈川県立病院機構 理事長）開催日時ならびに会場日時：2016年3月12日（土）　　　　講演・シンポジウム　12：00～15：00　　　レセプション　15：30～17：30（要予約、場所は追って連絡いたします）会場：早稲田大学大隈記念講堂（大隈小講堂）　　　〒169-0071 東京都新宿区戸塚町1-104　　　早稲田大学へのアクセスマップはこちら費用：無料（ただしレセプション参加には3,500円必要）対象：医師、看護師、医療従事者、医学生など申込：氏名、所属、連絡先、レセプション参加希望の有無を記載のうえ、下記事務局宛までお申込みください。　　　事務局メールアドレス：lawjimu@hama-med.ac.jp

　フラミンガム心臓研究の参加者では、30年間に認知症の発症率が経時的に低下していることが、米国・ボストン大学医学部のClaudia L Satizabal氏らの検討で明らかとなった。研究の成果は、NEJM誌2016年2月11日号に掲載された。認知症の有病率と関連医療費は、平均寿命の延長に伴い急速に増加すると予測されているが、高所得国では年齢別の認知症発症率（＝特定の年齢層における認知症リスク）が減少しているという。時間的傾向（temporal trend）は、典型的な地域のサンプル集団において、新規の症例を一貫性のある診断基準を用いて継続的にモニタリングすることで信頼性が最も高くなるが、この条件を満たす既報のデータは限られている。60歳以上の約5,200例で、4期の5年発症率を評価　研究グループは、フラミンガム心臓研究の参加者のデータを用いて1975年以降の30年間における認知症の発症率の時間的傾向について検討を行った（米国国立保健研究所[NIH]の助成による）。　60歳以上の5,205例を対象に、年齢と性別で補正したCox比例ハザードモデルを用いて、4つの時期（第1期：1977～1983年、第2期：1986～1991年、第3期：1992～1998年、第4期：2004～2008年）における認知症の5年発症率を算出した。　また、各時期と年齢、性別、アポリポ蛋白（APO）Eε4、教育水準の交互作用を検討し、これらの交互作用が時間的傾向に及ぼす影響を解析するとともに、血管リスク因子および心血管疾患の影響の評価を行った。寄与因子は不明、1次、2次予防が重要　ベースラインの各時期の平均年齢は69～72歳（傾向検定：p＜0.001）、範囲は60～101歳で、女性が56～59％（同：p＜0.01）を占めた。各時期でMMSE（mini-mental state examination）スコアに差はなかった。　371例が認知症を発症した。年齢と性別で補正した認知症の5年累積ハザード比（HR）は、第1期が100人当たり3.6、第2期が同2.8、第3期が同2.2、第4期は同2.0であり、経時的に低下した。相対的な発症率は、第1期に比べ第2期は22％減少し、第3期は38％、第4期は44％低下した。　各時期と年齢、性別、APOEε4の交互作用が、認知症発症率の時間的傾向に影響を及ぼすことを示唆するエビデンスは認めなかった。一方、リスクの低下は高校卒業以上の集団にのみ認め（HR：0.77、95％信頼区間[CI]：0.67～0.88）、高校を卒業していない集団では有意差はなかった。　肥満と糖尿病を除くほとんどの血管リスク因子の有病率と、脳卒中、心房細動、心不全関連の認知症リスクは、いずれも経時的に減少したが、これらの傾向だけでは認知症の発症率の低下を十分には説明できなかった。　著者は、「認知症の発症率は30年間で経時的に減少したが、これに寄与した因子は同定されなかった」とまとめ、「認知症リスクを有する高齢者数の増加により、今後、認知症の疾病負担が爆発的に増大することが予測され、これを抑制するには1次および2次予防が重要と考えられる。本試験の結果は、認知症の予防あるいは少なくとも遅延の可能性という、わずかな希望をもたらすものだが、時間的傾向の理解の不十分さを強調するものでもあり、寄与因子のさらなる探索が求められる」と指摘している。

　2016年2月15日、都内にて「多発性骨髄腫における最新治療」をテーマにメディアセミナー（主催：セルジーン株式会社）が開催された。本セミナーは、昨年末に未治療の多発性骨髄腫に対する追加承認を取得したレナリドミド（商品名:レブラミド）に関する最新の知見や、他の新規治療薬に関する情報が提供された。レナリドミドの追加承認に関するエビデンス　レナリドミドが初発の多発性骨髄腫（以下、MM）治療に対する適応を取得した背景に、「FIRST試験」がある1）。本試験は、移植非適応患者における現在の標準治療であるMPT※）療法とレナリドミド＋デキサメタゾン併用のLd※※）療法（継続治療群/18サイクル固定群）の3群間ランダム化比較試験である。この結果、以下の3点が示唆された。1. 継続的なLd療法群は他群より無増悪生存期間を有意に延長した2. 1の結果は75歳以上/未満でも同等の成績であった3. Ld療法において、両群における有害事象は75歳以上/未満で同程度であった　上記の結果から、Ld継続投与は高齢者にも安心して使用できる、移植非適応初発骨髄腫に対する標準治療になりうるとされた。レナリドミドの追加承認がもたらす影響　レナリドミドは2015年12月の効能・効果の追加承認取得を受けて、ファーストラインでの使用が可能となった。本邦において、これまで未治療MMではボルテゾミブが選択されるケースが多かったが、これからはレナリドミドも選ぶことができる。そのため、両薬剤の使い分けが重要になってくる。ボルテゾミブvsレナリドミド、最適な患者像を探る　演者の木崎 昌弘氏（埼玉医科大学総合医療センター 血液内科 教授）は、2剤の使い分けのコツや利点について、以下のような考えを提案した。・レナリドミド：経口であるため幅広い患者に使用でき、副作用もマネジメントしやすい・ボルテゾミブ：幹細胞に影響を与えにくく、移植を考慮している患者にも使用しやすい。副作用の1つである末梢神経障害は、皮下投与にすることで軽減可能　各製剤の利点・欠点を考慮し、安全性を重要視したうえで適切な患者を選定していくことが重要であるという。選択肢が増え続ける多発性骨髄腫治療、今後の展望は？　現在サードラインの位置づけであるポマリドミドは、ボルテゾミブ/レナリドミド投与歴なしの患者に対する使用を念頭に置き、セカンドライン取得に向けた試験を開始している。また、がん免疫療法薬など新薬の開発も始まっている。　さらに、既存の治療に対するエビデンス収集も着々と進んでいる。たとえば、Ld継続治療において、レナリドミド長期投与における二次発がんと、ステイロイド長期投与における白内障が問題視されている。これらを評価するための市販後調査が現在進行中である。　多発性骨髄腫は現時点では完治が難しく、また、移植以外の外科的療法で治療を行うことができない。そのため、いかに多くの薬剤が開発されるかが重要になってくる。木崎氏は治療選択肢の増加と生存期間に強い相関があることを述べたうえで、今後の治療薬開発の意義を強調し、セミナーを結んだ。※）MPT療法：メルファラン/プレドニゾロン/サリドマイド併用※※）Ld療法：レナリドミド/低用量デキサメタゾン併用

　米国メディケア受給者を対象とした後ろ向きコホート研究において、白内障患者のうち手術をした人はしなかった人と比較して全死因死亡率が低いことが示された。研究を行った米国・カリフォルニア大学のVictoria L. Tseng氏らは、「白内障の手術と死亡リスク低下との関連の機序を調べるためにさらなる研究が必要」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2016年2月4日号の掲載報告。　研究グループは、白内障手術と全死因死亡との関連を調べることを目的に、2002～12年のDenominator and Physician/Supplier Part B ファイルからメディケア受益者の5％を無作為抽出し、白内障患者の手術の有無とその後の転帰を調査した。　主要評価項目は全死因死亡で、Cox比例ハザード回帰モデルを用い白内障手術と死亡率との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・メディケアの5％無作為標本には、白内障患者150万1,420例が含まれ、そのうち手術を受けていた患者は54万4,984例（36.3％）であった。・追跡期間は、白内障の手術を受けた患者は平均11.4四半期間、受けていない患者は平均12.9四半期間であった。・白内障患者において、全死因死亡率は白内障手術ありで2.78/100人年、白内障手術なしで2.98/100人年であった（p＜0.0001）。・白内障手術ありの患者は手術なしの患者と比較して死亡リスクが低下した（補正後ハザード比[HR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.72～0.74）。・サブグループ解析で強い関連が認められたのは次の患者群であった：傾向スコアが十分位の上位群（HR：0.52、95％CI：0.50～0.54）、80～84歳の高齢患者（HR：0.63、95％CI：0.62～0.65）、女性（HR：0.69、95％CI：0.68～0.70）、米国西部の患者（HR：0.52、95％CI：0.32～0.86）、中等度の全身性疾患を有する患者（HR：0.71、95％CI：0.69～0.72）、重度の白内障患者（HR：0.68、95％CI：0.66～0.70）。

1 疾患概要■ 概念・定義家族性大腸腺腫症（FAP）は、APC遺伝子の生殖細胞系列変異を原因として、大腸の多発性腺腫を主徴とする常染色体性優性遺伝性の一種のがん症候群である。■ 疫学FAPの発生頻度は、欧米では出生10,000～20,000人に1人と推定されている。日本においては17,400人に1人と推測されており、世界的にあまり差がない。■ 病因APC遺伝子の生殖細胞系列の変異が原因ではあるが、腺腫はAPC遺伝子の機能喪失、すなわちもう一方のAPC遺伝子の体細胞変異（結果的に両方の遺伝子の異常：細胞単位では劣性発現といえる）によって引き起こされる。APC遺伝子は、その機能としてはいわゆる腫瘍抑制遺伝子ともいえる。APC遺伝子の実際の機能あるいは大腸がんに至る遺伝子変異の詳細は不明である。■ 症状下痢、下血（排便時出血）、腹痛、貧血が主な症状である。このような症状が若年に起こるために、胃腸虚弱ないし痔核からの出血だろうと考えられて、大腸がんの危険性が見過ごされやすい。FAPあるいは大腸がんの家族歴があればより注意が必要である。■ 分類大腸腺腫数で分類するのが一般的である（表1）。大腸腺腫数の計測は困難であるが、おおよその数で分類されている。腺腫数はAPC遺伝子変異部位と関連するといわれる。傾向として腺腫数が多いほど発症年齢が若く、また大腸がんが発生しやすい。画像を拡大する100個未満の多発性ポリープを「oligo-polyposis」ということがある。また、大腸ポリポーシスにデスモイドあるいは外骨腫を合併する症例を「ガードナー症候群」ということがあるが、FAPの一部と考えられている。■ 予後大腸がんをはじめ、ほかの消化管がん、デスモイド腫瘍、そのほかのがんを早期に制御、治療できれば予後は良好である。主として大腸がんおよびほかの消化管がんのコントロールが重要である。ただしそれを生涯にわたって行わなければならない点で、患者の負担が大きく、その難しさがある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査1）最も有力な検査は、病理組織学的検査を伴う大腸内視鏡検査（図1）である。注腸造影検査によって大腸内のポリープの分布の様子が観察される。大腸にびまん性のポリポーシスを認め、それが腺腫である場合はFAPである可能性が強い。画像を拡大する2）上部消化管検査は必須である。（1）胃内視鏡検査：胃底腺ポリポーシス、腺腫およびがんの鑑別をして対応する。（2）十二指腸内視鏡検査：スピゲルマンによるおおよその病期分類を行い対応する（表2）。画像を拡大する（3）小腸検査：大腸手術後状態で、（大腸がんより小腸がんが先に出ることは少ない）腹痛などがあれば小腸検査が望ましい。バリウム造影、カプセル内視鏡がスクリーニングとして行われる。3）随伴病変（その他のがんを含む）の検査（1）先天性網膜色素上皮肥大（図2）：視力には影響ない。補助診断として用いられる。画像を拡大する（2）潜在骨腫または外骨腫（図3）：共に治療の必要はない。補助診断として用いられる。画像を拡大する（3）デスモイド腫瘍（図4）：過去にデスモイド既往がある場合、または家系内にデスモイド患者が出た場合は、よりデスモイド腫瘍が発生しやすいといわれている。画像を拡大する（4）甲状腺がん：若年女性に多い。乳頭がんであるが、そのなかに特徴的な組織像を示すことがある。治療成績は通常の乳頭がんと同様で良好である。触診ないしエコー検査を行う。（5）卵巣がん、子宮がん： 35歳以上では定期検査を勧めるべきである。■ 鑑別診断1）ポリープ数が少ない状態のFAP（attenuated FAP：AFAP）APC遺伝子変異はあるが、ポリープ数が100個に満たない（oligo-polyposisの状態）。2）MUTYH関連ポリポーシス（MAP）DNA酸化障害の修復に関わるMUTYH遺伝子変異の異常によって発生する大腸腺腫症。ポリープ数は少ない場合が多いが、まれに1,000個近くのこともある。常染色体劣性遺伝性である。3）ポリメラーゼ校正遺伝子関連ポリポーシス（PPAP）ポリープ数は多くて数個～数十個。形質発現はAFAP、MAPないしリンチ候群に類似すると思われるが、さらに症例の集積と検討が必要である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）FAPにおいては予後の項で述べたように、がん発生について生涯にわたり注意が必要である。各臓器の良性腫瘍の病期は発がんの危険性と相関するため、病期を維持ないし低減できればがん発生を抑えられる可能性がある。筆者はこれを「病期低減戦略（stage reduction strategy）」ないし「病期低減治療（stage reduction treatment）」と位置づけている。これはFAPのすべてに通ずる。■ 原則1）早期診断これにより病期を低いところでみつけることができる。2）病期低減治療大腸腺腫、十二指腸（乳頭部）腺腫、デスモイド腫瘍に当てはまるそれぞれ異なった病期に対して、それを維持ないし低減する方法が取られることになる。それは利益と損失を考慮して判断される。■ 大腸1）内視鏡治療今後の発展によって病期低減治療法の中心になる可能性がある。ポリープ数が比較的少ない状況で適応になる。また、5mm以下の小さいポリープは、早期にがん化するとは考えられず、必ずしも切除する必要はない。2）化学・薬物治療現在実用的ではない。3）手術治療次の3つの方法が一般的である。（1）大腸全摘・回腸瘻造設術：大腸に関しては最も根治的。生活の質も悪くはない。（2）結腸全摘・回腸直腸吻合術：病期低減治療である。直腸ポリープが少ない必要がある。直腸は最もがんが発生する危険性が高い。（3）大腸全摘・J型回腸嚢肛門管吻合術：上記2つの利点を取ったものである。ただし手術が複雑。良好な排便機能が得られるかどうか、不安定である。直腸がんの危険はかなり低減するが、肛門に近い直腸粘膜が残るため、理論上ゼロとはならない。時間と共にJ嚢内に腺腫が高率に発生することもわかっており、術後の内視鏡検査は引き続き必要である。■ 十二指腸、乳頭部腺腫経過観察、および病期が上がった場合に、それに応じて病期を下げる手段としては、（1）内視鏡的切除、（2）十二指腸切開局所切除、（3）膵温存十二指腸切除、（4）膵頭十二指腸切除などが選択される。■ デスモイド腫瘍悪性ではないが、浸潤性に発達しやすい線維腫症といえる状態で治療にやや難渋する。デスモイドの出やすい状況（診断の項を参照）であれば、内視鏡治療を優先して手術をなるべく遅くする。大腸切除術後の約8％に発生する。発生部位は腹腔内（後腹膜、腸間膜）および腹壁手術瘢痕部に発生する。死亡率は10％以下と考えられる。病期分類および治療の指針としてChurchによる分類がある（表3）。画像を拡大する4 今後の展望1）病期低減治療法として、内視鏡的ポリープ切除の効果について多施設研究が始まっている。まだ標準的治療法ではない。2）大腸癌研究会家族性大腸癌委員会において、いくつかの研究プロジェクトが計画施行されつつある。3）十二指腸腺腫：膵温存十二指腸切除術など、病期に応じた治療法が検討されつつある。5 主たる診療科消化器内科および消化器外科が主たる診療科となり、病態に応じて、婦人科、内分泌外科などに相談する。※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報国際消化管遺伝性腫瘍学会InSiGHT（医療従事者向けの英文サイト:ここからの情報は世界標準となる）大腸癌研究会（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報：日本の活動の現況がわかる）患者会情報ハーモニー・ライフ：関東の患者会（患者、患者家族向けの情報：ニュースレターほか、種々の情報が得られる）ハーモニー・ライン：関西の患者会（患者、患者家族向けの情報：疾患に関する冊子などが得られる）デスモイド基金（アメリカの患者支援組織、英文サイト）1）大腸癌研究会編. 遺伝性大腸癌診療ガイドライン2012年版.金原出版;2012.2）大腸癌研究会編. 大腸癌治療ガイドライン医師用2014年版.大腸癌研究会;2014.3）岩間毅夫．日内会誌.2007;96:207-212.4）岩間毅夫．日本大腸肛門病会誌.2004;57:859-863.公開履歴初回2013年10月24日更新2016年02月23日

　いくつかの研究において、思春期のマリファナ使用が、統合失調症の早期発症を予測することを示唆されており、これは重要な予後指標となる。しかし、多くの調査において、薬物使用と疾患発症の明確な時間関係を正確に立証できていなかった。米国・エリモー大学のMary E Kelley氏らは、この関連を明らかにするため、検討を行った。Schizophrenia research誌オンライン版2016年1月16日号の報告。　6つの精神科ユニットより、初回エピソード精神疾患患者247例を登録し、そのうち210例の患者から、生涯のマリファナ、アルコール、タバコの使用および前駆症状と発症年齢に関する情報を収集した。発症前使用のさまざまな因子が精神疾患発症に及ぼす影響について、ハザード比（HR）を定量化するため、Cox回帰（生存）分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・発症前5年間のマリファナ使用の増加（たとえば、非使用～毎日使用）は、発症リスク上昇の高い予測因子であった（HR 3.6、p＜0.0005）。・時間特性測定の分析によると、アルコール、タバコの同時使用で調整後、毎日のマリファナ使用は発症率を約2倍にした（HR 2.2、p＜0.0005）。・これまでの研究を踏まえ、マリファナの累積使用は、性別や家族歴とは関係なく、精神疾患発症率の増加と関連していることが示された。これはおそらく、マリファナ開始時の年齢が本コホートにおける発症率と関連しているためだと思われる。関連医療ニュース アルコール依存症治療に期待される抗てんかん薬 統合失調症のカフェイン依存、喫煙との関連に注意 青年期からの適切な対策で精神疾患の発症予防は可能か

　診療記録や患者登録など、規定どおりに収集された医療データ（routinely collected health data：RCD）を用いた観察研究は、同じclinical question（CQ）に関してその後に行われた無作為化試験とは異なる答えをもたらし、実質的に治療効果を過大に評価している可能性があることが、米国・スタンフォード大学のLars G Hemkens氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌オンライン版2016年2月8日号に掲載された。無作為化試験が行われていない場合、診療の意思決定の支援にRCDによる観察研究が活用される機会が増えているという。一方、観察研究は、交絡による固有のバイアスのリスクがあり、RCDには正確性や信頼性の面でも問題があるとされる。2種の試験で、死亡の抑制効果を比較　研究グループは、RCDを用いた観察研究と、その後に同じCQについて行われた無作為化対照比較試験のエビデンスの間に、死亡の抑制効果に関してどの程度の差があるかを検討した。　RCD試験は、2010年までに公表され、傾向スコアを用いて交絡バイアスを調整し、死亡への相対的な介入効果の記載があるものとした。解析には、同一のトピックに関する既報の臨床試験に先立って行われたRCD試験のみを含めた。　RCD試験と無作為化対照比較試験で、治療効果、信頼区間（CI）、効果量（effect size、オッズ比[OR]）を比較した。ランダム効果モデルで複数の試験をメタ解析的に統合してサマリーオッズ比（OR）を算出し、相対OR（無作為化試験のサマリーORをRCD試験の推定ORで除したもの）およびサマリー相対ORを得た。　サマリー相対OR＞1の場合に、RCD試験のほうがその後の臨床試験よりも死亡率の結果がより良好であると判定した。無作為化試験よりも治療効果が31％も高い　16件のRCD試験（12件が循環器関連）と、同一のCQを検討した36件の無作為化対照比較試験（1万7,275例、死亡例835例）が解析の対象となった。RCD試験終了から無作為化試験の報告までの期間中央値は3年だった。　16のCQのうち8つのRCD試験で有意な差が認められた。5つ（31％）のCQでは、無作為化試験の死亡への治療効果が、RCD試験とは逆であった。これら5つのCQの無作為化試験はいずれも有意な差はなかったが、RCD試験は1つの試験で有意差がみられた。　9つ（56％）のRCD試験では、そのCI内に無作為化試験の死亡への効果の推定ORが含まれなかった。また、全体では、RCD試験の死亡抑制効果の推定ORは無作為化試験よりも31％有意に優れていた（サマリー相対OR：1.31、95％CI：1.03～1.65、I2＝0％）。　著者は、「RCDを用いた観察研究は、最良の治療法に関して必ずしも最も信頼性の高い答えをもたらさないことが示唆されるため、臨床的な意思決定が間違った方向に導かれないよう注意を払う必要がある」と結論し、「無作為化試験がない場合、治療効果はRCD試験の知見よりも不確定で、より小さい可能性を考慮すべきであり、無作為化試験のエビデンスが確立されるまでは、高価な介入は差し控えるのがよいかもしれない」と指摘している。

　非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と勃起不全（ED）との間に有意な関連性が示されたことが、トルコ・マルマラ大学のDeniz Guney Duman氏らによる研究で初めて明らかにされた。The Journal of Sexual Medicine誌オンライン版2016年2月4日号掲載より。　NAFLDは、メタボリックシンドローム（MetS）における肝症状の現れと考えられており、MetSは、EDと関係していることがよく知られている。しかしながら、NAFLDとEDの関連性を調査した臨床研究は、数が乏しい。そこで、著者らは、NAFLDとEDの関連性を評価するため研究を行った。　本研究では、肝生検によりNAFLDの診断を受けた男性患者が、ED問診票（5項目の国際勃起機能スコア［IIEF-5］）に記入したスコアと、患者の臨床的、組織学的変数との比較が行われた。主要評価項目は、IIEF-5、EDおよび/またはMetSのNAFLD患者割合、組織学的肝障害の重症度とEDとの関連性とした。　主な結果は以下のとおり。・肝生検によりNAFLDの診断を受けた平均年齢40.13±10.22歳（24～57歳まで、33歳の年齢幅）の男性患者40人は、IIEF-5の中央値が16（9～25）で、MetSが23人（57.5％）存在した。・EDの重症度分布はそれぞれ、中等度：11人（27.5％）、軽度：16人（40％）、EDではない：13人（32.5％）であった。・組織学的NAFLDスコアは、EDではない患者と比較して、ED患者で有意に高かった（5.63±1.39 vs. 4.15±1.46、p＝0.006）。・MetSと診断された患者は、EDではない患者と比較して、ED患者で有意に多かった（19人［70.4％］vs. 4人［30.8％］、p＝0.018）。・ED患者とEDではない患者を比較すると、MetSの構成要素はEDと相関しなかったのに対し、ガンマグルタミルトランスフェラーゼ（GGT）は、EDで有意に低かった。・多変量解析を行っても、NAFLDスコアは、EDと有意に関連していた（オッズ比：2.38、95％信頼区間：1.079～5.238、p＝0.03）。

禁煙薬物標準治療と強化治療の禁煙率は同等　深刻な喫煙による健康被害のために、薬物治療を徹底的に比較評価することは禁煙率改善上重要である。2016年1月26日発行のJAMA誌に掲載された米国・ウイスコンシン大学公衆衛生学部門のTimothy B. Baker氏らは、禁煙治療に関心を持つ成人に対して、ニコチンパッチ、バレニクリン、併用ニコチン代替治療（C-NRT：ニコチンパッチ＋ニコチントローチ）を使って12週間薬物治療後、26週、52週後の禁煙率を生化学的検査により裏付けた結果から評価し、3群間に有意差は認めなかったと報告した。禁煙薬物治療初ガチンコの非盲検無作為化比較試験　ニコチンパッチ単独を除く、2種類の禁煙強化薬物治療、C-NRTとバレニクリンによる禁煙強化療法が、標準治療より優れているようにみられてきた。バレニクリン治療とC-NRTは費用面、処方の必要性、およびスクリーニングと継続モニタリングの強さの点で異なっている。そこで、米国ウイスコンシン州マジソンとミルウォーキーの喫煙者1,086例を対象に非盲検無作為化臨床試験を実施した。喫煙者は12週間禁煙薬物治療を受けるため、3群中のいずれかの群に非盲検でランダムに割り付けられた。（1）ニコチンパッチ単独群（n＝241）、（2）バレニクリン単独群（n＝424）、（3）C-NRT群（n＝421）。　この期間に6回のカウンセリングが実施され、主要評価項目は呼気一酸化炭素濃度測定により裏付けられた自己申告7日間禁煙率、副次評価項目は自己申告による初回禁煙、26週後の禁煙維持率、4、12、52週時点での7日間禁煙率とした。　26週での禁煙率はニコチンパッチ群23％、バレニクリン群24％、C-NRT群27％、また52週での禁煙率はニコチンパッチ群21％、バレニクリン群19％、 C-NRT群20％で、いずれの群間においても有意差は認めなかった。研究対象となった薬物治療は、すべて忍容性の高い治療薬であったが、バレニクリン治療はニコチンパッチ治療に比べて、鮮明な夢、不眠、嘔気、便秘、眠気、および消化不良といった有害事象をより多く引き起こした。本研究からのメッセージ　本研究は、バレニクリン治療とC-NRT薬物治療法を最初に直接比較した研究であり、研究の持つ意義は大きい。著者らは薬物投与終了後26週、52週での禁煙評価項目のいずれにおいても、これら3群間薬物治療に有意差を認めず、これまでの禁煙強化療法の優位性に関して疑問を投じた。本研究は、禁煙強化療法の優位性をうのみにせず、また否定することなく真実を明らかにすることの必要性について言及している。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第18回となる今回は、前回、前々回に引き続きジカウイルス感染症を取り上げたいと思います。「おいおい、どんだけジカウイルス感染症で引っ張るんだよ」と思われる読者の方もいらっしゃるでしょう。私もちょっと引っ張り過ぎかな～なんて思っています。でも…担当I氏が「ジカウイルス感染症、閲覧数伸びてます…伸びすぎてますよ～!!」と殊のほか喜んでおり、「まさかこの連載がこんなに注目されるとは…この勢いでもう1回、ジカウイルス感染症いっちゃいましょう！ まだ絞れば何か出てくるでしょう！」と無茶を言うので、今までどんだけ人気なかったんだこの連載とちょっと心配になりつつも、せっかくですのでもう一度ジカウイルス感染症について語りたいと思います。われわれ医療従事者にとって大事なことは、海外でジカウイルス感染症に感染して日本で発症した患者さんを早期に診断して、その患者さんがそれ以上蚊に咬まれないようにすることです。ジカウイルス感染症を正しく診断することが、国内流行の防止につながるのです！というわけで、今回は輸入感染症の診断の原則も振り返りつつ、実際の症例アプローチについて考えてみましょう。南太平洋の楽園には危険もいっぱい【症例　とくに既往のない20代男性】●現病歴受診4日前昼過ぎから発熱と頭痛が出現。熱は微熱程度であった。夜からは全身の関節痛も出現した。受診3日前朝起きた際に、顔・体幹に皮疹が出ていることに気付いた。受診当日皮疹の原因が気になり、当院を受診した。ジカウイルス感染症患者さんは、このような経過で病院を受診されます。私が診た3名の方は、皆さん「皮疹が出てビックリしたので」というのが受診理由でした（図1）。デング熱の患者さんは「熱がつらくて」「頭が痛くて」といった主訴で受診するので、この「重症感のなさ」はジカウイルス感染症の特徴かと思います。●身体所見体温 37.2℃、脈拍数 75/分、血圧 119/69mmHg、呼吸数 12/分、SpO2 97％(RA)両後頸部リンパ節の腫脹・圧痛あり顔面・体幹に一部癒合し浸潤を触れない紅斑を認めるその他、特記すべき異常所見なし画像を拡大する皮疹の性状だけでジカウイルス感染症と診断するのは困難でしょう。デング熱、麻疹・風疹、梅毒、急性レトロウイルス症候群などさまざまな疾患との鑑別になります。試しに『ヒフミル君』（医師のための簡単・無料の診断支援サービス）に皮疹の写真を送ってみましたが、ジカウイルス感染症という診断は返ってきませんでしたッ！（麻疹・風疹というご回答でした）注目すべきはバイタルサインです。体温37.2℃。微熱です。以前の名称「ジカ熱」と言いつつ、発熱と呼べるほどの高熱ではありません。ジカウイルス感染症患者では発熱がみられないことすらあります。そういう意味では「ジカ熱」という名称よりも、「ジカウイルス感染症」のほうが正しいと言えるでしょう。輸入感染症診療のロジック名著『症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z』（中外医学社）に書かれているように、輸入感染症の診断の第一歩は「海外渡航歴の有無を確認すること」から始まります。発熱、下痢、皮疹のいずれかの症状のある患者さんを診たら、海外渡航歴を聴取する習慣を付けましょう！●海外渡航歴：受診の12日前から5日前までタヒチのボラボラ島などで観光していたなんと！ これは驚きですッ！ 海外渡航歴がありましたッ！まあこの患者さんはジカウイルス感染症なので、海外渡航歴があるのは当たり前ですね。さて、しつこいようですが、名著『症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z』（中外医学社）には「輸入感染症診療のロジック」として「『(1)渡航地 (2)潜伏期 (3)曝露歴』の3つから鑑別を絞り込むべし」と書かれています。最初の渡航地とは渡航していた国、地域ですね。アフリカでかかる病気と東南アジアでかかる病気とでは大きく違います。各地域の疫学を知っておくことが重要です。本症例の渡航地であるタヒチ島があるオセアニア地域ではデング熱、チクングニア熱、ジカウイルス感染症の新興蚊媒介性感染症の三兄弟（私が勝手に呼んでるだけです）が、三つ巴状態で流行しています。本症例でもこれら3疾患は鑑別に加える必要があるでしょう。また、オセアニアではマラリア、A型肝炎、腸チフスなども鑑別に挙げる必要があります。次に潜伏期です。輸入感染症の診断において潜伏期の考え方は非常に重要です。この患者さんは受診の12日前から5日前までタヒチ島にいて、4日前から発熱が出現しています（図2）。そうしますと、この患者さんがタヒチ島で感染したと仮定すれば、この感染症の潜伏期は1～8日ということになります。この潜伏期がわかることによって、大幅に鑑別診断を絞ることができます。表は主な輸入感染症の潜伏期を3つに区切ってまとめたものです。本症例はこの表中の「短い潜伏期」グループに属します。つまり、この時点でマラリア、腸チフス、A型肝炎などは除外することができます。画像を拡大する画像を拡大する3つ目は曝露歴です。ジカウイルス感染症を考えた場合は、蚊に刺されたかどうかが重要になるわけですが、実際に自分が旅行中に蚊に咬まれたかなんて覚えてない人のほうが多いので、「具体的にどのような防蚊対策をしていたのか」を聞くことによって、蚊の曝露量を推定します。これまでわが国の輸入ジカウイルス感染症患者さんは、皆さん防蚊対策がされていませんでした。渡航者への防蚊対策の指導も、われわれ医療従事者の大事な仕事です。いよいよ確定診断へ渡航地、潜伏期、曝露歴などからデング熱、チクングニア熱、ジカウイルス感染症が鑑別に挙がりました。もちろん発熱と皮疹を呈する疾患として、これら輸入感染症とは別に、国内で感染した梅毒や急性レトロウイルス症候群なども鑑別に挙がるかと思います。さて、血液検査を見てみましょう。●血液検査WBC 4310/μL、RBC 488×104/μL、Hb 14.0 g/dL、Hct 41.5％、Plt 16.9×104/μL、CRP 0.48mg/dL、TP 7.6g/dL、Alb 4.2g/dL、AST 21IU/L、ALT 15IU/L、LDH 207IU/L、γ-GTP 20IU/L、ALP 189IU/L、T-bil 0.6mg/dLこの血液検査から何が言えるでしょうか？ ここから言えることは「何も言えねえ by 北島康介」ってことです。ジカウイルス感染症の血液検査所見は、これといった特徴がなく、血液検査所見で診断を詰めるのは困難です。ここまでの病歴・身体所見・渡航歴から、デング熱、チクングニア熱、ジカウイルス感染症、梅毒、急性レトロウイルス症候群などが鑑別疾患として挙がりました。さあ…ここからジカウイルス感染症までどう絞り込むのかが、今回の最大のポイント…ではなく、もうここまで絞り込めたら十分なのです。デング熱を鑑別に挙げたときには、ジカウイルス感染症も一緒に鑑別疾患として挙げる。これがボトムラインです。これさえ忘れなければ、ジカウイルス感染症を見逃すことはかなり少ないと言えるでしょう。というわけで、ここからはジカウイルス感染症の検査を保健所に依頼しましょう。血清のRT-PCRを行ってジカウイルスを検出することで診断となりますが、ジカウイルスは発症から数日で血中から消失すると考えられています。一方で、尿中からはもう少し長く検出されることがわかっています。ですので、発症から時間が経っている場合には、血液だけでなく尿も検体として採取しましょう。抗体検査による診断も可能です。デング熱と同様に、急性期と回復期のペア血清による診断を行います。この症例では、尿からジカウイルスが検出され、ジカウイルス感染症と診断されました。2016年2月15日よりジカウイルス感染症は「4類感染症」に指定されましたので、ジカウイルス感染症と診断した医師は、ただちに保健所に届け出なければなりません。そして、しつこいようですが、大事なことは患者さんが日本国内で蚊に咬まれないことです（とくに蚊が多い夏場は要注意）。さて、いかがでしたでしょうか。輸入感染症としてのジカウイルス感染症のイメージが湧きましたでしょうか？ 次に輸入ジカウイルス感染症を診断するのは、あなたかもしれません。輸入ジカウイルス感染症症例に備え、日ごろからイメトレをしておきましょう！1）忽那賢志. 症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z.中外医学社;2015.2）Centers for Disease Control and Prevention. Emergency Preparedness and Response: Recognizing, Managing, and Reporting Zika Virus Infections in Travelers Returning from Central America, South America, the Caribbean, and Mexico.

インデックスページへ戻る第3回　理解しておきたい検定セクション4　仮説検定の意味と検定手順セクション１　セクション２　セクション３セクション3では、データのばらつきを見る「標準偏差」を学びました。今回は、さらに一歩進んで仮説検定の意義とその検定手順を学習していきます。■仮説検定とは表15は、表1のデータから、外れ値を除外したデータで新薬Yと従来薬Xの低下体温の平均値を見たものです。この表の結果を解釈してみましょう。表15　表1データ（外れ値除外）における低下体温平均値表15から次の2つのことが言えます。1）新薬Yの低下体温についてみると、投与前体温平均値（38.35℃）に比べ、投与後体温平均値（36.20℃）は低いので、低下体温はプラス（2.15℃）の値になっている。プラスの値を示したことから、新薬Yの解熱効果があると言える。2）新薬Yと従来薬Xの低下体温を比べると、新薬Y（2.15℃）は、従来薬X（1.49℃）より0.66℃高く、新薬Yは従来薬Xより解熱効果があると言える。新薬Yは、今後何万人、何十万人など非常に多くの患者に処方されることになります。296例の一部の対象者について調べた結果から、多くの患者についても解熱効果があると言っても良いのでしょうか。調査結果からは解熱効果があると解釈できても、母集団においては効果がないと言うこともあります。それでは、母集団における解熱効果をどのようにして調べるかを勉強していきましょう。統計的な言葉では、「母集団について立てた仮説を検証する方法（仮説検定）を学ぶ」ということになります。「仮説検定（hypothesis test）」とは、文字通り“仮説”を“検定”することです。たとえば、「新薬Yについて、体温平均値は投与前に比べ投与後は低くなり、解熱効果があるという仮説」が成立するかどうかを、統計手法を用いて確認することです。この確認を「検定」と言います。■仮説検定の考え方と方法仮説検定の考え方と方法を簡単にご説明します。1）調査データに仮説検定の公式を適用し、統計量を算出します。2）統計量と統計学が決めた基準となる値を比較します。3）統計量が基準となる値より大きいか小さいかで、母集団において解熱効果があるかないかを判断します。仮説検定によって使われる統計量は次の3つです。（1）信頼区間　（2） t値　（3） p値では、それぞれの仮説検定の考え方とその方法を勉強していきましょう。■信頼区間による仮説検定表15の低下体温平均値ですが、新薬Yは2.15℃でしたが、別の患者を調べたら異なる値かもしれません。そのため、これから何万例（母集団）もの患者に処方されるであろう、新薬Yの低下体温平均値の取りうる範囲を知る必要があります。つまり、どんなに新薬Yに効き目があるからと言っても、低下体温平均値が5とか10になるはずがないので、その上限を知っておく必要があるわけです。仮に効き目がないとした場合、下限値がいくつになるのかを知っておくことも、もちろん大切です。この低下体温平均値の母集団の取りうる範囲を、統計学では「信頼区間」と言います。表15の低下体温平均値の信頼区間を求めると、2.08～2.22℃となります。下限値2.08が統計学で決められた基準の値（＝0）より大きければ、新薬Yは母集団において解熱効果があると判断します。信頼区間の求め方については、セクション7でしっかりと学びますので、ここでは信頼区間とは何か、だけ覚えておいてください。■t値による仮説検定仮説検定の公式によって求めたt値と、統計学が決めた基準の値（「棄却限界値」と言う）を比較します。t値＞棄却限界値なら、新薬Yは解熱効果があると判断します。■p値による仮説検定仮説検定の公式によって求めたp値と、統計学が決めた基準の値（「有意点」と言う、通常は0.05）を比較します。p値＜0.05なら、新薬Yは解熱効果があると判断します。また、t値、p値の求め方については、セクション8と9でさらに学びますので、ここでは簡単に述べることにします。■仮説検定の手順次に仮説検定の手順について説明します。1）仮説を2つ立てる。仮説1　「等しい」と言う仮説統計学では「帰無仮説」と言う。帰無仮説は統計学的観点から立てる仮説。【例】母集団の「新薬Yの投与前体温平均値と投与後体温平均値は等しい」仮説2　「異なる（解熱効果がある）」と言う仮説統計学では「対立仮説」と言う。対立仮説は分析者が結論（目的）とする仮説。【例】母集団の「新薬Yの投与前体温平均値と投与後体温平均値は異なる（解熱効果がある）」2）調査データについて、平均値、標準偏差、標準誤差（SE）を算出する。3）仮説検定の公式に標準誤差（SE）を用いて検定統計量を算出する。検定統計は、信頼区間、t値、p値の3つ。4）比較する。方法1信頼区間の下限値と上限値の符号（＋/－）を比較。方法2t値と棄却限界値を比較。方法3p値と有意点を比較（よく用いられる有意点は0.05）。5）判定する。3つの方法のいずれかで行う。どの方法を選択しても結論は同じ。(1)条件式が下記の場合、「等しい」という仮説を棄却し、「異なる」という対立仮説を採択する。方法1下限値と上限値の符号が同じ方法2t値＞棄却限界値方法3p値＜有意点（0.05）対立仮説の採択によって、母集団において、異なる（解熱効果がある）ということが言える。このことを、「信頼度95％で有意な差がある」という言い方をする。【例】母集団の「新薬Yの投与前体温平均値と投与後体温平均値は、信頼度95％で有意な差がある。母集団において新薬Yは、解熱効果があったと言える。信頼度は95％である。(2)条件式が下記の場合、「等しい」という仮説を棄却できず、「異なる」という対立仮説を採択しない。方法1下限値と上限値の符号が異なる方法2t値＜棄却限界値方法3p値＞有意点（0.05）対立仮説を採択できず、母集団において、異なる（解熱効果がある）ということが言えない。このことを、「信頼度95％で有意な差があると言えない」という言い方をする。【例】母集団の「新薬Yの投与前体温平均値と投与後体温平均値は信頼度95％で有意な差があるとは言えない。母集団において新薬Yは解熱効果があったとは言えない。信頼度は95％である。■今回のポイント1)信頼区間の下限値が統計学で決められた基準の値（＝0）より大きければ、新薬Yは母集団において解熱効果があると判断できる！2)仮説検定の公式によって求めたt値と統計学が決めた基準の値（「棄却限界値」と言う）を比較し、t値＞棄却限界値なら新薬Yは解熱効果があると判断できる！3)仮説検定の公式によって求めたp値と統計学が決めた基準の値（「有意点」と言う、通常は0.05）を比較し、p値＜0.05なら新薬Yは解熱効果があると判断できる！インデックスページへ戻る

　肥満、メタボリックシンドローム（Mets）、地中海式ダイエットの低い順守率は、うつ病患者で頻繁にみられ、それぞれが予後と関連している。うつ病のアウトカムに対する、これらの要因の6、12ヵ月の予測力を分析するため、スペイン・バレアレス大学のRachel H B Mitchell氏らは、検討を行った。Journal of child and adolescent psychopharmacology誌オンライン版2016年1月19日号の報告。　273例のうつ病患者から、うつ症状評価のためにベックうつ病評価尺度と14項目の地中海式ダイエット順守スコアを収集した。Metsは、国際糖尿病連合（IDF）の基準に従って診断した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時の地中海式ダイエット順守は、抑うつ症状と逆相関していた（p＝0.007）。・うつ病への反応は、正常体重の患者（p＝0.006）、非Mets患者（p＝0.013）で高かったが、地中海式ダイエットの順守率との関連は認められなかった（p＝0.625）。・Metsである肥満患者は、Metsでない肥満患者よりもうつ症状の改善傾向が低かった。・肥満やMets（ベースライン時における地中海式ダイエットの低い順守率を除く）は、12ヵ月時点でのうつ病の不良転帰を予測した。　結果を踏まえ、著者らは「肥満や食事よりむしろMetsが、うつ病の予後に対し負の影響を与える重要な要因であることが、本研究で示唆された。このことから、臨床医は、肥満うつ病患者（とくに治療成果が十分でない場合）におけるMets診断と治療について認識しておく必要がある」とまとめている。関連医療ニュース 女はビタミンB6、男はビタミンB12でうつリスク低下か MetSリスクの高い抗うつ薬は うつ病から双極性障害へ転換するリスク因子は

　男性は女性に比べ、高齢になるほどパーキンソン病を発症しやすいことが明らかとなった。パーキンソン病は女性よりも男性で1.5倍発症しやすいが、男女における発症率の差が年齢によって変化するかどうかはわかっていなかった。そこでフランス・健康監視研究所のMoisan F氏は国民健康保険データからの調査と、22件のコホート研究のメタ解析によって、パーキンソン病の有病率と発症率における男女比率を調査した。その結果、80歳を超える場合では女性よりも男性で発症率が1.6倍以上高まり、年齢に伴い男性の発症率がより高くなることを明らかにした。J Neurol Neurosurg Psychiatry誌オンライン版12月23日号の掲載報告。　研究グループはフランスの国民健康保険のデータを用い、14万9,672のパーキンソン病有症例（女性率50％）と2万5,438の発症例（女性率49％）を抽出した。抽出した症例に対してポアソン回帰分析を用い、有病率と発症率における男女比を全体/年齢別で算出した。　また、22のパーキンソン病に関するコホート研究（1万4,126例、女性率46％）をメタ解析し、年齢と有病率・発症率における男女比の関係を調べた。　主な結果は以下のとおり。・国民健康保険データから識別した症例において、年齢調整有病率・発症率は、女性よりも男性で高かった（男性：有病率=2.865、発症率=0.490、女性：有病率=1.934、発症率=0.328［単位：1000人年］）・全体として、男性は女性と比較して有病率が1.48倍（95％CI：1.45～1.51, p＜0.001）、発症率が1.49倍（95％CI：1.41～1.57、p＜0.001）であった。・男女比はそれぞれ10歳ごとに、有病率で0.05、発症率で0.14増加した。・50歳未満の男女では発症率は大きく変わらず（男女比 ＜1.2、p＞0.20）、80歳を超える場合では女性よりも男性で発症率が1.6倍以上高かった（p trend ＜0.001）。・コホート研究のメタ解析では、年齢に伴い女性よりも男性で発症率が高くなることが示された（10年ごとに0.26 倍、p trend＝0.005）。　研究グループは「男女比が年齢の上昇とともに高まることは、年齢に伴ってパーキンソン病の病因が変化することを示唆している。この結果は、パーキンソン病の病因研究に新たな知見を与え得るだろう」と結論付けている。

　大動脈弁狭窄症患者に対する経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）の使用は、急速に拡大しているが、TAVR後の大動脈弁圧較差の悪化についてのデータは限られている。TAVR後の1,521例のデータを解析した後ろ向き多施設共同研究が、Journal of The American College of Cardiology誌2016年2月号に報告された。　2007年5月から2014年10月までの間に、カナダやスペインなどの10施設で2,418例の患者がTAVRを受けた。術後に少なくとも2回（退院時と6～12ヵ月後）の経胸壁心エコーを受けた1,521例が対象。TAVR後の人工弁のピークフローは連続波ドップラーを用いて計測され、平均圧較差は修正ベルヌーイの式を使用した。絶対的な平均圧較差の変化は、最終フォローアップ時と退院時の差で計算し、年間の変化（mmHg/year）は絶対的な変化を時間で割って計算。弁血行動態の悪化は、フォローアップ期間中の10mmHg以上の平均圧較差の増加と定義された。TAVR患者の平均年齢は81±7歳、術前の平均圧較差は45.9±16.1mmHg、77.9%は径が23mmより大きい人工弁を使用　TAVR患者の平均年齢は81±7歳、術前の平均圧較差は45.9±16.1mmHg、左室駆出率（LVEF）の平均は55.6±14.4%であった。TAVRは、多くの患者において経大腿動脈アプローチで行われ、自己拡張型とバルーン拡張型の使用頻度はほぼ同様であった。77.9%の患者で、径が23mmより大きな人工弁が使用された。退院時に、半数以上の患者で抗血小板薬2剤併用療法が行われており、28%の患者でビタミンK阻害薬が投与されていた。すべての患者（1,521例）において6～12ヵ月の間に心エコーが行われ、625、258、129例の患者がそれぞれ、2、3、4年後の段階で心エコーを受けた。最後に行われた心エコーまでの期間は20±13ヵ月、平均のフォローアップ期間は28±16ヵ月。圧較差悪化（10mmHg以上）の予測因子は、抗凝固薬の不使用、valve-in-valve（外科的人工弁後のTAVR）、23mm以下の経カテーテル大動脈弁の使用、BMI高値　平均の経大動脈圧較差は、術前の45.9±16.1mmHgから9.96±5.37mmHg（退院時）に改善した。退院時からフォローアップ期間中の圧較差変化の絶対値は0.59±5.50mmHg（p＜0.001）。年平均での変化は0.30±4.99mmHg/年（中央値：0.00 [IQR：－1.38～2.00]）。多変量解析によると、弁圧較差の増加に有意に寄与する要因は、抗凝固薬の不使用、valve-in-valve（外科的人工弁後のTAVR）、23mm以下の経カテーテル大動脈弁の使用であった。VHD（退院時と比べて10mmHg以上の圧較差の増加）の頻度は、4.5%であり、1年後に起きた早期のVHDは2.8%であった。VHDが起きた患者に限定すると、平均圧較差は退院時の9.5±5.0mmHgから26.1±11.0mmHg に増加していた（p＜0.0001）。VHDが認められた患者において、圧較差が20、30、40mmHg以上の患者はそれぞれ47例、15例、8例であった。これらの患者の傾向として、若年（p＝0.022）、BMI高値（p＜0.001）、径の小さい弁（p＝0.038）、valve-in-valve（p＝0.008）があり、また、人工弁患者不適合はより高率に認められ、抗凝固薬がTAVR後に使用されていない傾向にあった。　著者らはDiscussionで、圧較差の変化はすべての患者で一様に起きるわけではなく、VHDが認められない患者では有意な圧較差の変化は認められなかったとし、TAVR後のVHDは特定のグループの患者に起きるのではないか、と述べている。ただ、平均のフォローアップ期間も20ヵ月（最小は6ヵ月）であり、VHDの発生が過小評価されている可能性がある。TAVR後の特別な抗血栓療法でVHDの発生が減少するかどうかを確かめるには、大規模な前向き研究が必要であるとしている。

　脳卒中後、中等度の上肢後遺症が認められた患者のリハビリテーションについて、課題指向型リハビリテーションプログラム（Accelerated Skill Acquisition Program：ASAP）がもたらす機能回復は、従来型作業療法（usual and customary care：UCC）と比べて同等もしくは低いことが、米国・南カリフォルニア大学のCarolee J. Winstein氏らが361例を対象に行った無作為化試験ICAREの結果、明らかにされた。これまで早期リハビリ完了後の期間を対象に行われた2件の大規模臨床試験において、強度・回数を増した課題指向型リハビリを行うことで通常ケアと比べて機能回復が良好であることが示されていた。今回、研究グループは外来患者を対象に試験を行ったが、結果を踏まえて著者は、「課題指向型リハビリの優越性を支持しないものであった」とまとめている。JAMA誌2016年2月9日号掲載の報告。用量の異なる従来型作業療法とで比較　試験は単盲検にて、脳卒中後、運動機能に中等度の後遺症が認められた外来患者361例を対象に行われた。被験者は2009年6月～14年3月に7施設で1万1,051例についてスクリーニングを行って集められ、試験期間は44ヵ月間であった。　ASAPは基本原則に基づくプログラムで、機能障害にフォーカス、特異的課題、強度、必要度、自発性、患者中心などに留意し、1時間の介入を週3回10週間にわたって計30セッション行うというもの。　研究グループは被験者を、ASAPを行う群（119例）、ASAPと同量（30セッション）のUCCを行う群（DEUCC、120例）、UCCのモニタリングのみを行う群（UCC、122例）の3群に無作為に割り付け有効性を比較した。　主要アウトカムは、Wolf Motor Function Test（WMFT、平均15の上腕運動と手作業からなる）の時間スコアの12ヵ月間の変化（対数で評価）であった。副次アウトカムは、WMFT時間スコアの変化（臨床的に意義のある最小変化量[MCID]は19秒）、Stroke Impact Scale（SIS）上肢機能スコア（MCIDは17.8ポイント）が25ポイント以上改善した患者の割合などだった。12ヵ月間のWMFT時間スコアの変化に有意差なし　無作為化を受けた被験者361例（平均年齢60.7歳、男性56％、アフリカ系米国人42％、脳卒中発症後平均46日）のうち、12ヵ月間の主要アウトカム評価を完了したのは304例（84％）であった（ASAP群106例、DEUCC群109例、UCC群100例）。　主要アウトカムのintention-to-treat解析（361例対象）の結果、各群の平均スコアの変化は、ASAP群が2.2から1.4への変化（差：0.82）、DEUCC群は2.0から1.2（差：0.84）、UCC群は2.1から1.4（差：0.75）で、有意な群間差はみられなかった（ASAP vs.DEUCCは0.14、95％信頼区間[CI]：－0.05～0.33、p＝0.16／ASAP vs.UCC：－0.01、－0.22～0.21、p＝0.94／DEUCC vs.UCC：－0.14、－0.32～0.05、p＝0.15）。　副次アウトカムについても、ASAP群のWMFT時間スコアの変化が－8.8秒、SIS改善患者割合73％、DEUCC群はそれぞれ－8.1秒、72％、UCC群は－7.2秒、69％だった。ASAP vs.DEUCCのWMFT時間スコア差は1.8秒（95％CI：－0.8～4.5秒、p＝0.18）、SIS改善患者割合の差は1％（－12～13、p＝0.54）、ASAP vs.UCCのWMFT時間スコア差は－0.6秒（－3.8～2.6秒、p＝0.72）、SIS改善患者割合の差は4％（－9～16、p＝0.48）、DEUCC vs.UCCのWMFT時間スコア差は－2.1秒（－4.5～0.3秒、p＝0.08）、SIS改善患者割合の差は3％（－9～15、p＝0.22）であった。　重篤有害事象（入院、脳卒中再発など）は患者109例で168件報告された。8例の患者は試験中止となっている。介入に関連した有害事象は2例で、高血圧、手首の骨折であった。

　プライマリケアにおける急性上気道炎の抗菌薬不適切処方を減らすには、処方理由を書かせること、不適切処方割合の順位付けを行いメールで知らせる（ピア比較）介入が効果的である可能性が、米国・南カリフォルニア大学のDaniella Meeker氏らが248人のプライマリケア医を対象に行ったクラスター無作為化試験の結果、示された。JAMA誌2016年2月9日号掲載の報告。電子カルテシステム上で3つの介入を行い効果を比較　研究グループは、急性上気道炎の外来患者に対する抗菌薬の不適切処方（ガイドラインと一致しない）の割合を調べ、行動科学に基づく介入の効果を調べる検討を行った。　ボストンとロサンゼルスの47のプライマリケア施設で248人の医師を登録し、全員に登録時に抗菌薬ガイドラインの教育を受けさせ、次の3つの介入のいずれかもしくは複数または未介入（すなわち介入数0～3）を18ヵ月間受ける群に割り付けた。3つの介入は電子カルテを活用したもので、（1）選択肢の提示：処方オーダーセットをサポートするシステムとして急性上気道炎を選択すると、抗菌薬不要の治療であることが表示され、代替治療が表示される、（2）根拠の書き込みを促す：患者の電子カルテに自由記載で抗菌薬を処方する理由を書き込むよう促す、（3）ピア比較：不適切処方割合について最も少ない医師をトップに順位付けを行い、高位の医師には毎月「トップパフォーマー」であることを知らせる一方、低位の医師には「トップパフォーマーではない」こと、および順位、不適切処方割合を知らせ、急性上気道炎に抗菌薬は不要であること、トップパフォーマーとの不適切処方割合の差を知らせる。　介入は2011年11月1日～12年10月1日に開始、最終フォローアップは14年4月1日に終了した。なお対象患者のうち、併存疾患および感染症がある成人患者は除外された。　主要評価項目は、抗菌薬が不要な患者（非特異的上気道炎、急性気管支炎、インフルエンザ）に対して行われた抗菌薬不適切処方割合で、介入前18ヵ月間（ベースライン）と介入後18ヵ月間について評価した。各介入効果について、同時介入、介入前の傾向を補正し、診療および医師に関するランダム効果も考慮した。処方理由の書き込み、不適切処方割合の順位付けを知らせた群で有意に低下　抗菌薬不要の急性上気道炎の外来患者は、ベースライン期間中1万4,753例（平均年齢47歳、女性69％）、介入期間中は1万6,959例（同48歳、67％）であった。　抗菌薬が処方された割合は、対照（ガイドライン教育のみ）群では、介入スタート時点では24.1％、介入18ヵ月時点で13.1％に低下していた（絶対差：－11.0％）。一方、選択肢の提示群では22.1％から6.1％に低下（絶対差：－16.0％、対照群の差と比較した差：－5.0％、95％信頼区間[CI]：－7.8～0.1％、経過曲線差のp＝0.66）。根拠の提示を促す介入群では、23.2％から5.2％（絶対差：－18.1％）へと低下し、対照群との有意差が示された（差：－7.0％、95％CI：－9.1～－2.9％、p＜0.001）。ピア比較の介入でも19.9％から3.7％へと有意な低下が認められた（絶対差：－16.3％、差：－5.2％、95％CI：－6.9～－1.6％、p＜0.001）。　なお、介入間で統計的に有意な相互作用（相乗効果、相互干渉）はみられなかった。