コメント対象論文Angermann CE, et al. JAMA. 2016;315:2683-2693.　MOOD-HFは、うつを合併する慢性心不全患者（左室駆出率＜45％）における選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitors：SSRIs）、escitalopramの有効性・安全性を検証した、プラセボ対照二重盲検ランダム化比較試験である。これまで、うつ合併の慢性心不全患者に対するSSRIの効果を調べた研究は SADHART-CHFのみで、この試験ではセルトラリンのうつ症状改善効果は示されなかった。また、治療期間が12週間と短期であった。MOOD-HFは、うつを合併する心不全患者におけるSSRIの長期効果を検証したという点で新規性があり、結果が注目されていた研究である。　MOOD-HFの分析対象者は372例、escitalopram群およびプラセボ群の治療期間（中央値）はいずれも18ヵ月であった。両群間で主要評価項目の「死亡および入院」および副次評価項目の「うつ症状」に有意差は認められず、安全性を評価した指標についても差はなかった。本結果はSADHART-CHFの結果と一致する。　サブ解析では、プラセボに比して、escitalopramがうつ症状および主要評価項目であった「死亡・入院」を増加させる可能性が示唆された。さらに、高齢患者や重症な心不全患者・重度のうつ症状を有する患者・認知障害を有する患者では、escitalopramによって全死亡・入院のリスクが高まる傾向が示唆された。これらは、大変興味深い結果である。　海外と同様に、本邦のうつ合併の慢性心不全患者は少なくなく、心不全入院および死亡リスクも高い。また、うつを合併する患者では、服薬などのセルフケアのアドヒアランスが低いことがわかっている。このような結果を鑑みれば、うつ病を合併する心不全患者、とくに高齢患者や重度のうつ症状を有する患者、認知障害を有する患者に対しては、SSRIを用いた治療ではなく、カウンセリングやセルフケア支援、運動療法、認知行動療法、家族サポートなどを効果的に組み合わせたケア提供が有効であるかもしれない。一方で、心不全が重症であるほど、うつ症状の頻度が高くなることもわかっている。それゆえ、ケアのみならずエビデンスの確立された心不全治療薬の最適化は、うつ症状改善のためにも不可欠であろう。　言い換えると、心不全に合併する「うつ」はうつ病のそれと似て非なるもので、実は心不全の一症状である可能性が高い。

インデックスページへ戻る第3回　理解しておきたい検定セクション14　ロジスティック回帰分析を学ぶセクション１　セクション２　セクション３　セクション４　セクション５セクション６　セクション７　セクション８　セクション９　セクション10セクション11　セクション12　セクション13近年の論文では、ロジスティック回帰分析を目にすることがとても増えてきています。ロジスティック回帰分析は、疫学調査などの大規模なスタディには必須となっています。セクション14では、このロジスティック回帰分析の手法について学んでいきます。■ロジスティック回帰はどのようなときに使うのかたとえば、脳卒中の危険因子を検討する場合、いろいろな分析方法が考えられます。脳卒中発症の有無に対して、性別、飲酒量、γ-GTP、喫煙、血圧、不整脈症状などについて t 検定を行う方法や、ある薬剤の服用の有無についてカイ2乗検定を行う方法などが簡単な分析方法です。しかし、仮に脳卒中を発症する群がγ-GTPの高い値の群に多かったとした場合、同時に飲酒量の多い群も脳卒中が多い群になってしまうかもしれません。γ-GTPで有意差が得られたとしても、それはお酒の飲み過ぎで肝臓が悪くなり、γ-GTPの検査値に影響した可能性が大きいと考えられ、正しい検定ではなくなってしまうことがあります。このような交絡因子、つまり2つ以上の因子が混じり合って、分けることができない状態が存在する場合の検定に役立つのが「ロジスティック回帰分析」です。この場合、脳卒中は目的変数（または従属変数）と、性別、飲酒量、γ-GTP、喫煙、血圧、不整脈症状などは説明変数（または独立変数）と呼びます。■ロジスティック回帰分析はどのような手法かロジスティック回帰とは、2群（たとえば健康の有無）を判別するのに、重要な要因は何かを明らかにする。任意の例の確率（健康である可能性）を予測するモデル式を作る。表43のようにモデル式を用い、Ｗさんの確率を予測する。という手法です。表43　モデル式適用できるデータは、目的変数は2群（1、0の2値データ）、説明変数は数量データです。■ロジスティック回帰分析の解析手順（表44）表44　解析の手順■ロジスティック回帰分析のモデル式ロジスティック回帰分析は、1、0の2値データを目的変数として、回帰分析を行う方法です。ロジスティック回帰分析は、表45のような形の式を導き出す解析手法です。表45　導入式■ロジスティック回帰－理論値の算出方法モデル式に回答データを代入し、理論値（各例の健康状態の程度）を求めます。理論値は、モデル式に説明変数のデータを代入することにより算出できます。〔例〕表46の回答者No.2について、理論値の求め方を示しましょう。表46　理論値と確率の相関モデル式モデル式の分母である下記の値を求めます。は手計算では求められません。Excelなどの計算により0.4681と算出されます。次にYの値を求めます。Y＝1÷（１＋0.468）＝0.681理論値は、0.681　となります。■ロジスティック回帰－確率すべての回答者の理論値を算出します。理論値は、健康状態の程度を示す確率として適用できます。表46で、たとえば回答者No.2の健康状態が良い確率は68.1％です。判別分析との大きな違いは、確率が求められることです。（再掲）表46　理論値と確率の相関モデル式次に、モデル式が、予測に適用できるかどうかを検討します。統計モデルの良さを評価するための指標として、AIC（Akaike's Information Criterion: 赤池情報量基準）を用います。AICは、統計数理研究所 元所長の赤池 弘次氏が1971年に考案し、1973年に発表した、統計学の世界では非常に有名な指標であり、多くの統計ソフトに備わっています。AICはモデルの精度を調べる尺度である。AICは値が小さいほど良いモデルといえる。いくつ以下なら良いという基準はない。他のモデル式と比較するときに用いる。寄与率は、重回帰分析の決定係数と類似している。0.5以上のモデル式は良いと判断できる。判別的中率は、75％が良いモデル式と判断できる。母集団において、モデル式が適用できるかを検定します（表47）。表47　モデルの予測式の適合p＜0.05は、母集団の予測に適用できると判断できます（表48）。表48　モデルの適合情報■ロジスティック回帰－モデル式の検討説明変数について検討します。回帰係数はモデル式の係数になります（表49）。オッズ比、Wald-square、標準回帰係数は、説明変数の目的変数への影響度を調べる尺度です。値が大きいほど、影響度が高い項目といえます。p値は、母集団において説明変数が有意であるかどうかを調べる尺度となります。オッズ比はe回帰係数で求められる値です。表49　回帰係数のモデル式■ロジスティック回帰－分割表の解析表50のデータについて、分割表、リスク比、オッズ比を求めてみましょう。表50　ロジスティック回帰解析のデータ表不整脈症状に対する影響度が最も強いのは喫煙の有無、次にギャンブル嗜好、飲酒の有無は3番目でした。ギャンブル嗜好のほうが、飲酒の有無より不整脈症状に対して影響度が高いのは違和感がありますね。そこで、要因相互間の関係をみてみましょう。■ロジスティック回帰－説明変数相互の関係表51の説明変数相互の分割表を作成し、リスク比を求めます。すると、ギャンブル嗜好は、喫煙の有無の影響要因となっていることがわかります。表51　データからリスク比を算出表52のリスク比で3要因の関係をみてみましょう。表52　リスク比3要因の関係喫煙するからギャンブルが好きなのか、ギャンブルが好きだから喫煙するのか因果関係の方向はわかりませんが、両者の関係は強いようです。ギャンブル嗜好と不整脈症状の関係が強いのは、ギャンブル嗜好が喫煙の有無の影響を受けているからだと考えられますね。そのため、ギャンブル嗜好と不整脈症状との真の相関関係（喫煙の有無の影響を除去した相関）を調べる必要があるのです。これを解決してくれる解析手法がロジスティック回帰です。■ロジスティック回帰 － 両解析のオッズ比の比較表53でカテゴリデータを1点、0点の数量データに変換してロジスティック回帰を行います。表53　ロジスティック回帰のためのデータ整理これによりギャンブル嗜好は、不整脈症状の影響要因でなかったことがわかります。■ロジスティック回帰 － 解析結果の解釈ロジスティック回帰を行うと、オッズ比が出力されます。オッズ比から順位が把握できるので、不整脈症状の影響要因の1位は喫煙の有無で、次に飲酒の有無となります。ギャンブル嗜好は、不整脈症状にそれほど影響がないことがわかります。表53の分割表のオッズ比とロジスティック回帰でのオッズ比が異なっています。影響要因が複数あるとき、要因相互で高い相関があるとこのような事象が起こります。ロジスティック回帰の結果は、影響要因相互の影響を除去して算出されるので、見かけでない真の結果といえると思います。■傾向スコア（propensity score : PS）とは最後に、ロジスティック回帰を用いて計算される傾向スコア（propensity score：PS）について簡単に説明します。通常の臨床試験では、無作為化割付試験を行って治療群とコントロール群に割り当てられる個々の患者の確率は、等しく50％とします。しかしながら実際の臨床現場においては、さまざまな患者の背景を考慮して治療が割り当てられるため、治療群とコントロール群（場合によっては治療A群と治療B群の比較）では患者背景が異なることがほとんどです。このような治療の割り当てに影響する因子を用いて、治療割り当ての確率であるPSを算出し、同じPSの得点の患者同士を比較することで、疑似的に観察研究のデータを無作為化割り付け試験のように解析するというのが、PSを用いた解析の概念です。PSを用いて治療群とコントロール群の背景因子を調整するために、通常はロジスティック回帰モデルを用いて、年齢、性別、人種などの背景因子から、それぞれの患者個人が介入される確率（0.0～1.0）を計算します。この確率こそがPSなのです。■今回のポイント1)ロジスティック回帰で適用できるデータは、目的変数が2群（1、0の2値データ）、説明変数が数量データ！2)ロジスティック回帰によって、特定の患者リスクを計算することができる！3)母集団において、モデル式を検定し、p＜0.05であれば、母集団の予測に適用できる！インデックスページへ戻る

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師仕事が忙しそうですね。ちゃんと休んでおられますか？ 患者いや～、なかなか休みがとれなくて…。 医師そうですか。仕事中に倒れないようにしてくださいね。米国の大統領で、高血圧で有名だった人がいます。 患者それは誰なんですか？ 医師世界大恐慌後にニューディール政策を打ち出した第32代のルーズベルト大統領です。 患者ああっ、昔、教科書で習いました。 医師その頃は、良い血圧の治療薬もなかったので、就任前には140/100mmHgだったとも…。 患者その後、どうなったんですか？ 医師咳が続いて…その原因は心不全だったそうです。最後は脳出血で亡くなったそうです。 患者なるほど。血圧管理は大切なんですね（納得した顔）。●ポイント血圧が高かった大統領を紹介しながら、血圧の自然史について説明します1）Mahmood SS, et al. Lancet.2014;383:999-1008.参考資料1）日本心臓財団ホームページ耳寄りな心臓の話（第26話）『車椅子大統領の高血圧』 川田志明2）映画『私が愛した大統領』（2013年/キノフィルムズ配給）

Investigators InterviewTAVI 世界の現状と今後日本でも実績が積まれ、徐々に普及しつつあるTAVI。その長期予後、合併症に関する現在のエビデンスとは？また、データの蓄積、新デバイスの登場により、TAVIの適応、施行施設は今後どのように変化していくのか？SAVRとの比較を含め、欧米での現状、そしてPARTNER2試験など最新の臨床試験結果を踏まえて、日本初のTAVI指導医である慶應義塾大学 循環器内科 林田健太郎氏がTAVIの現状と今後を語る。講師紹介

　多くの国において、最新で高品質なエビデンスを有する自殺予防戦略の開発が必要とされている。米国・コロンビア大学のGil Zalsman氏らは、2005年以降の自殺予防介入の有効性をアップデートした。The Lancet. Psychiatry誌2016年7月号の報告。　2005年1月1日～2014年12月31日に発表された研究を、自殺予防に関連する複数の用語を使用してPubMed、Cochrane Libraryより検索を行った。著者らは、公共および医師の教育、メディア戦略、スクリーニング、自殺手段へのアクセス制限、治療、インターネットまたはホットラインによるサポートの7つの介入について評価した。データより、自殺行動（自殺、自殺企図、自殺念慮）などの関心のある主要アウトカムと中間または副次的アウトカム（治療検討、個人リスクの同定、抗うつ薬の処方や使用率、専門医への紹介）を抽出した。13の欧州諸国の自殺予防の専門家18人により、文献をレビューし、オックスフォード基準を用いて、エビデンスの質を評価した。集団の異質性および方法論のため、本分析においてはメタ分析は許容されず、ナラティブ分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・1,797報の研究が抽出された。そのうち、システマティックレビュー23報、メタアナリシス12報、無作為化比較試験（RCT）40報、コホート研究67報、環境調査または集団ベース調査22報が含まれた。・自殺予防のための、致死的な自殺手段へのアクセス制限は、2005年以降強化されていた。とくに、鎮痛薬の制御に関しては43％の減少、飛び降り自殺のホットスポットは86％（79％～91％）減少していた。・学校ベースの認識プログラムは、自殺企図（OR：0.45、95％CI：0.24～0.85、p＝0.014）、自殺念慮（OR：0.5、95％CI：0.27～0.92、p＝0.025）を低減させることが示唆された。・クロザピンとリチウムの抗自殺効果が認められているが、これまで考えられていたよりもその効果は低い可能性がある。・うつ病に対する効果的な薬理学的および心理的な治療は、自殺予防に重要である。・プライマリケア、一般的な公共教育、メディアガイドラインにおけるスクリーニングの自殺予防に対する効果を評価するためのエビデンスは不十分であった。・ゲートキーパーのトレーニング、医師の教育、インターネットおよびヘルプラインサポートを含む他のアプローチについては、さらなる調査が必要とされる。・予防的介入の評価において、RCTの不足が主要な制限因子であった。　結果を踏まえ、著者らは「効果的な自殺予防の取り組みの探求は、単一の戦略では明らかにすることが難しい。個人レベルと集団レベルでの科学的根拠に基づいた戦略の組み合わせは、しっかりとした研究デザインで評価すべきである」としている。関連医療ニュース 自殺念慮と自殺の関連が高い精神疾患は何か 自殺と不眠は関連があるのか 自殺リスクの危険因子の検証、年齢別のうつ症状との関係

　高度催吐性化学療法（highly emetogenic chemotherapy：HEC）を受けるがん患者において、オランザピンは悪心・嘔吐の予防に有効であることが、米国・インディアナ大学のRudolph M Navari氏らの検討で示された。研究の成果はNEJM誌2016年7月14日号にて発表された。オランザピンは非定型抗精神病薬であり、中枢神経系のドパミン受容体（D1、D2、D3、D4）、セロトニン受容体（5-HT2a、5-HT2c、5-HT3、5-HT6）、アドレナリンα1受容体、ヒスタミンH1受容体など多くの神経伝達物質を遮断する。体重増加や糖尿病リスクの増加などの副作用がみられるが、とくにD2、5-HT2c、5-HT3受容体は悪心・嘔吐に関与している可能性があり、制吐薬としての効果が示唆されている。悪心・嘔吐の予防効果を無作為化試験で検証　研究グループは、HECによる悪心・嘔吐に対するオランザピンの予防効果を検証する二重盲検無作為化第III相試験を行った（米国国立がん研究所[NCI]の助成による）。　対象は、年齢18歳以上、全身状態（ECOG PS）0～2で、前化学療法歴がなく、シスプラチンを含むレジメンまたはシクロホスファミド＋ドキソルビシンによる治療が予定されているがん患者であった。　これらの患者が、化学療法の第1～4日にオランザピン（10mg、1日1回）またはプラセボを経口投与する群に無作為に割り付けられた。全例に、5-HT3受容体拮抗薬、デキサメタゾン、NK1受容体拮抗薬が投与された。　主要評価項目は悪心の予防とし、副次評価項目は嘔吐完全制御（CR）率などであった。「悪心なし」は、視覚アナログスケール（VAS、0～10点、点数が高いほど重度）が0点の場合とし、全期間（0～120時間）、急性期（0～24時間）、遅発期（25～120時間）に分けて評価を行った。CRは、嘔吐のエピソードがなく、かつレスキュー治療が行われなかった場合とした。　2014年8月～2015年3月までに、米国の46施設に380例が登録され、オランザピン群に192例、プラセボ群には188例が割り付けられた。第2日の鎮静が増加、食欲増進に差はない　全体の年齢中央値は57.0歳（範囲：28.0～89.0歳）、女性が72.4％を占めた。原発巣は乳がんが63.7％、肺がんが12.9％、その他が23.4％であった。化学療法は、シスプラチンを含むレジメンが35.8％、シクロホスファミド＋ドキソルビシン療法は64.2％だった。　悪心なしの割合は、急性期ではオランザピン群が73.8％、プラセボ群は45.3％（p＝0.002）、遅発期ではそれぞれ42.4％、25.4％（p＝0.002）、全期間は37.3％、21.9％（p＝0.002）であり、いずれもオランザピン群で有意に良好であった。　臨床的に問題となる悪心がない患者（VAS：0～2点）の割合も、急性期（87 vs.70％、p＝0.001）、遅発期（72 vs.55％、p＝0.001）、全期間（67 vs.49％、p＝0.001）のすべてでオランザピン群が有意に優れた。　また、CRの割合も、急性期（86 vs.65％、p＜0.001）、遅発期（67 vs.52％、p＝0.007）、全期間（64 vs.41％、p＜0.001）のすべてでオランザピン群が有意に良好だった。　Grade3の有害事象はオランザピン群で2件（疲労、高血糖）、プラセボ群でも2件（腹痛、下痢）にみられ、Grade4の有害事象はそれぞれ3件（そのうち2件が血液毒性）、0件だった。Grade5は認めなかった。　オランザピン群は、ベースラインと比較した第2日の鎮静の発現（5％が重度）が、プラセボ群に比べ有意に多かったが、第3、4日に継続投与しても第3～5日の鎮静の発現に有意な差はなく、鎮静による治療中止もなかった。また、第2～5日の望ましくない食欲増進の発現にも差は認めなかった。　著者は、「今後の試験では、より高用量および低用量での効果や毒性の評価、多サイクルの化学療法での効果の検討を考慮すべきである」としている。

　2015年に韓国で中東呼吸器症候群コロナウイルス（MERS-CoV）感染症の大規模なアウトブレイクが発生した。韓国・成均館大学校医学部/サムスン医療センターのSun Young Cho氏らはアウトブレイク疫学調査の結果、過密な緊急救命室（ER）に入室した1人の感染患者からの大規模伝播である可能性が大きいことが示されたと報告した。著者は、「調査の結果は、医療施設は世界的視野の下で、新興感染症への備えをする必要があるという確たる証拠を提示するものであった」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年7月8日号掲載の報告。1病院ERでの伝播のリスクを調査　韓国のMERSアウトブレイクは2015年5～7月に発生し、ソウル市にある高次医療機能病院のサムスン医療センターのERで第1号患者（68歳男性）が診断され、最終的に全国的に186例が確認されるに至った。第1号患者は、中東への旅行・帰国者で、サムスン医療センターでMERSと診断されたが、その前に複数の医療施設を受診していた。今回研究グループは、サムスン医療センター内でのMERS-CoVアウトブレイクの疫学調査を行った。　調査は、2015年5月27日～5月29日の診断症例と、その間にERにいて接触した可能性があるすべての患者および医療従事者とした。患者はER内での曝露に基づきグループ分けした。Aグループは、同一ゾーンにいた患者群、Bグループはゾーンは異なるが受付エリアや放射線検査エリアを共有、Cグループはゾーンが異なった患者群であった。　MERS-CoV感染症の症例を記録し、痰検体をRT-PCR法で調べて確認。罹患率（attack rates）、ウイルスの潜伏期間、伝播リスク因子について分析した。MERS-CoV伝播の主要リスク因子は曝露した場所　接触者として患者675例、医療従事者218例が特定された。MERS-CoV感染症は87例（患者33例、医療従事者8例、来訪者41例）で確認された。　罹患率は、Aグループで最も高く20％（23/117例）であった（p＜0.0001）。Bグループは5％（3/58例）、Cグループは1％（4/500例）であった。　医療従事者の罹患率は2％（5/218例）であった。なお最終的には8例報告されているが、3例は、当初は接触感染者と確認されていなかった（1例は警備員、1例は医師、1例は転院者）。　9例（発症日が確認できなかった6例とデータが不足していた3例の来訪者）を除外して算出したウイルス潜伏期間中央値は、7日（範囲：2～17、IQR：5～10）であった。また、同潜伏期間中央値は、Cグループ（11日［IQR：6～12］）との比較で、Aグループ（5日［同：4～8］）で有意に短期であった（p＜0.0001）。　なお、5月29日のER患者および来訪者において感染が確認された症例はなかった。また、感染例と直接的に接触しておらず環境曝露のみであった場合も感染症例は確認されなかった。　MERS-CoV伝播の主要リスク因子は、曝露した場所であった。

　7月4日（月）、都内で「医療者（医師）は医療費のことを考えるべきか？」をテーマに第12回 肺がん医療向上委員会が開催され、後藤 悌氏（国立がん研究センター中央病院 呼吸器内科）が講演を行った。今後のがん治療を変えると言われる免疫チェックポイント阻害薬、ニボルマブが昨年末に肺がんの適応を取得したことで、高額な医療費をめぐる問題に対する関心がますます高まっており、こうした問題は米国では“financial toxicity（経済的毒性）”とも表現される。今回、同氏は医療者の立場からこの問題を論じた。薬価を下げると新薬が開発されなくなる？　日本では、新医薬品の薬価は薬価算定方式により定められ、市場拡大再算定制度によって販売額のきわめて大きい医薬品の薬価を引き下げるなど、国が薬価の伸びを制御している。しかし、医薬品を開発するには膨大なコストがかかる。1つの化合物が新薬として承認される確率は2万5,482分の1であり、その開発費は1,000億円に上るという。医薬品開発費は年々上昇し続けており、上市されない限りコストが回収できない医薬品開発はどの業種よりも効率が悪い。　開発しても、規制当局による製造販売の承認が必要である。それによって安全性や効果を担保している反面、医薬品の価格上昇の一因にもなっている。また、開発費だけでなく、市販後の安全性調査の費用も製造元が負担するなど、医療の発展は製薬会社などの私企業に負うところが大きい。したがって、医薬品の価格を下げると、日本に新規薬剤が導入されなくなるリスクが生じるという矛盾がある、と後藤氏は説明する。日本で医療技術評価が根付かない理由は？　一方で、治療にかかるコストを考えなければならない差し迫った現実があることも事実である。医薬品の価値を考える際、生存期間とQOLを考慮した質調整生存年（Quality Adjusted Life Year：QALY）が効果指標として用いられるが、これに基づき従来の治療薬の1QALY獲得当たりのコストを評価すると、肺がん治療薬のクリゾチニブが2,306万円/QALY、乳がん治療薬のペルツズマブが8,738万円/QALYなど、高額な治療薬が数多くあることがわかる。後藤氏は、ニボルマブの薬価が問題になる以前から、コストの問題を考えずに医療を行ってきた現実を指摘する。しかし、国民皆保険制度と高額療養費制度によって、実際に患者が負担するのはごく一部であり、残りの費用は健康保険料や税金で賄われている。現状のままでは、この“financial toxicity”は将来世代へ重くのしかかることになる。　わが国では、患者が世界でも最低の自己負担額で最善の治療を受けることができ、医師も患者にとって最善の治療をコストに関係なく選択することができる。後藤氏によると、このように現在の医療システムの中で誰も損をしない構造が、日本で医療技術評価が根付かない根底にあるという。そのうえで、この経済的負担を次世代に先送りしないためには、エビデンス、コスト、社会を意識した医療を考えていかなければならず、医療者として今後、類似医薬品を比べるだけの研究ではなく、完治を目指した研究や医療費削減を目的とした研究を進めていく必要がある、と結論を示した。

　てんかんの主症状である「てんかん発作」は適切な治療により、多くの患者で抑制が可能となる。しかし、患者が就学・就労をはじめとした普通の暮らしをしていくためには発作の管理だけでなく、患者の「リカバリー」をサポートすることが必要だ。　「リカバリー」を実現するためにはどのような治療・支援が必要だろうか。2016年7月12日に開催された「てんかん患者さんのリカバリー」と題したプレスセミナーの内容から考えていく。（大塚製薬株式会社・ユーシービージャパン株式会社共催、講師：医療法人福智会 すずかけクリニック 院長 福智 寿彦 氏）リカバリーの難しさ　18歳以上のてんかん患者を対象としたアンケート調査（平成19年 日本てんかん協会調べ）では、約75％の人が就労していないことが明らかとなっている。なぜ患者の就労は難しいのだろうか。　その要因には「てんかん発作」の影響が大きい。直接仕事に支障がなくても職場で発作を起こすことから解雇される、発作への対応方法が分からないから受け入れられないなど、たった年に1回発作が起こる人であっても、企業側は受け入れをためらうことがある。また、発作のときに休まざるをえないことで肩身が狭いといった患者側の悩みもある。患者が抱える発作以外の“困難”　このように「てんかん発作」の存在は就労に大きな影響を及ぼすが、就労を阻害する要因は発作以外にもある。たとえば、抗てんかん薬による副作用、発作時の周囲の反応による傷つき体験、過保護な親子関係、周囲からの偏見なども要因となる。患者のリカバリーを実現するためには、このような『発作消失』以外の要素に目を向ける必要がある。　そして、講師の福智氏は「発作をなくす・抑制することはリカバリーの十分条件ではない」と語る。薬物・外科治療によって発作抑制が可能になっても、その治療により副作用が発現することで、患者の人生の何かを犠牲にするリスクがある。患者一人ひとりの人生を見つめ、犠牲になるものは本人の望む人生においてどの程度重要視されるべきかを考えることは重要だ。本人が自分らしい生き方を実現できるようになる支援こそが、リカバリーの目指すべき姿である。リカバリー支援を実現するために　また、福智氏は「社会、医療従事者、家族、そして自分自身による偏見がある限り、発作を減らすだけでは患者の社会参加は進まない。疾患啓発活動も治療の一環として行おうという動きがある」と話す。　福智氏が運営委員長を務める「全国てんかんリハビリテーション研究会」では、てんかん啓発キャンペーン「パープルデー」の日本での運営を担っている。「パープルデー」とは、3月26日を記念日とした全国同時開催のてんかん啓発キャンペーンだ。紫色を身に着け、てんかんを持つ人へ応援のメッセージを発信する。誰もが気軽に、楽しく参加することを目指しており、これまでにはゲストにアイドルを誘致した啓発イベントの開催、紫色の公式Tシャツを身に着け皇居の周りをランニングする「皇居RUN」の開催などを行っている。こうしたイベントを通して、世界各国でてんかんの正しい情報が広まっていく。またこのようなサポートは、患者や家族が病気を乗り越え、社会へ復帰していくための力となっていく。　てんかん患者のリカバリーを実現するには、患者がどのようなことに苦しんでいるかを医療従事者、社会がより理解を深めていくことが重要となる。リカバリーをサポートする治療・活動がさらに充実し、一人でも多くのてんかん患者がよりよい人生を送ることが望まれる。

　わが国のリアルワールドでの心血管高リスク患者の集団における調査から、日本動脈硬化学会（JAS）ガイドラインが推奨しているLDLコレステロール（LDL-C）目標値の達成率は低く、スタチンや他の脂質修飾薬の処方率も低いことが、帝京大学臨床研究センターの寺本 民生氏らの研究で明らかになった。Atherosclerosis誌オンライン版2016年7月4日号に掲載。　LDL-Cは、心血管疾患発症においてキーとなる修正可能な危険因子である。JASが2012年に発行したガイドラインでは、心血管イベントリスクが高い患者ではLDL-Cを低下させるための薬物治療の第1選択薬として、スタチンを推奨している。本研究では、国内の心血管高リスク集団において、推奨されたLDL-C管理目標値の達成と脂質修飾薬（LMT）の使用について調査した。　本研究の対象は、わが国の病院ベースの請求データベースであるメディカル・データ・ビジョン（MDV）データベースから、以下の選択基準を満たした患者とした。［2013年にLDL-Cを測定、20歳以上、データベースに2年以上表出、心血管高リスクの状態（最近発症した急性冠症候群（ACS）、他の冠動脈疾患（CHD）、虚血性脳卒中、末梢動脈疾患（PAD）、糖尿病）］　LDL-C目標の達成は、JASガイドラインにおけるLDL-C目標値に基づいて評価した。　主な結果は以下のとおり。・3万3,325例の心血管高リスク患者が選択基準を満たした。・全体として、コホートの68％がガイドライン推奨のLDL-C目標を達成し、スタチン治療を受けていたのは42％にとどまった。・LDL-C目標の達成率は、ACS患者で68％、CHD患者で55％、虚血性脳卒中、PAD、糖尿病の患者でそれぞれ80％であった。・非スタチン系の脂質修飾薬の併用率は低かった。

【骨粗鬆症】【転倒防止対策】転びやすい場所、注意する場所を教えてください●家の内外の転びやすい場所とその特徴を覚えましょう！●特に床が濡れている（例.お風呂場、雨上りのマンホールなど）階段や段差（例.駐車場の車止め、部屋の仕切りなど）地面が不安定（例.路上のデコボコなど）こうした場所は特に注意してください。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　認知症スクリーニング検査the Rapid Dementia Screening Test日本語版（RDST-J）に含まれるスーパーマーケット課題は、スーパーマーケットで購入可能な物品の単語を迅速（1分間）に回答するテストである。このタスクは、クラスタサイズやスイッチを調べることができる。東京・駒木野病院の森山 泰氏らは、アルツハイマー病患者における認知症の重症度とスーパーマーケット課題のクラスタサイズや転換との関連を検討した。Psychogeriatrics誌オンライン版2016年6月30日号の報告。　非常に軽度～重度のアルツハイマー病患者250例と健康対照49例を対象に、RDST-Jを行った。患者のMMSEスコアは12～26であった。臨床的認知症評価尺度（CDR）スコアに基づき、4群に振り分けた（0.5、1、2、3）。対象4群と対照群の両方において、スーパーマーケット課題のクラスタサイズとスイッチスコアに基づいた統計学的な分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・クラスタサイズとスイッチスコアは、認知症の重症度に関連して悪化した。・CDRスコア0.5の患者群は、クラスタサイズは損なわれていたが、スイッチは損なわれていなかった。・スーパーマーケット課題のクラスタサイズとスイッチスコアは、アルツハイマー病患者における認知症症状の重症度を検出するために有用であると考えられる。関連医療ニュース 認知症になりやすい職業は 認知症に進行しやすい体型は たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能

　糖尿病治療薬の単独療法あるいは併用療法は、使用する薬剤によって心血管疾患（CVD）・心不全・死亡リスクに臨床的に重大な差があり、概してグリプチン系もしくはグリタゾン系（チアゾリジン系）を用いた場合はこれらを使用しない場合と比べて、CVD・心不全・死亡のリスクが低いことが明らかになった。英国・ノッティンガム大学のJulia Hippisley-Cox氏らが、英国プライマリケアのデータベースを用いた2型糖尿病患者のコホート研究の結果、報告した。これまでいくつかの糖尿病治療薬は、臨床試験や市販後調査において心不全のリスク増加との関連が示唆され、総合的なリスクとベネフィットに関する懸念が高まったことから、大規模な2型糖尿病患者集団での糖尿病治療薬長期使用による臨床的アウトカムのリスク定量化が望まれていた。著者は、「今回の結果は、服薬アドヒアランスの程度や服薬量に関する情報はなく、適応による交絡を受けているが、糖尿病治療薬の処方に影響するかもしれない」とまとめている。BMJ誌オンライン版2016年7月13日号掲載の報告。英国プライマリケア約1,200施設の2型糖尿病患者約47万例を追跡　研究グループは、2007年4月1日～2015年1月31日の間、英国プライマリケア1,243施設のデータベース「QResearch」を用い、25～84歳の2型糖尿病患者46万9,688例を対象に前向きコホート研究を行った。　主要評価項目は、患者の診療記録、死亡または入院記録に基づくCVD、心不全の初発あるいは全死因死亡の記録で、糖尿病治療薬（グリタゾン系、グリプチン系、メトホルミン、SU薬、インスリン、その他）の単独または併用投与との関連について、潜在的交絡変数を補正したCox比例ハザードモデルにて解析した。リスク低下に寄与する単独または併用療法が明らかに　追跡期間中、1つ以上の糖尿病治療薬の処方を受けた患者は27万4,324例（58.4％）で、グリタゾン系が2万1,308例（4.5％）、グリプチン系が3万2,533例（6.9％）、メトホルミン25万6,024例（54.5％）、SU薬13万4,570例（28.7％）、インスリン1万9,791例（4.2％）であった。　グリプチン系の使用は、非使用と比較し、全死因死亡のリスクが18％低下、心不全リスクが14％低下したが、CVDリスクの有意な変化は認められなかった。一方、グリタゾン系使用では、全死因死亡リスクが23％、心不全リスクが26％、CVDリスクも25％有意に低下した。　無治療（糖尿病治療薬の処方を受けていなかった期間）と比較すると、グリプチン系単独療法ではいずれのリスクとも有意な関連はなかったが、グリプチン＋メトホルミン2剤併用療法は3つのアウトカムすべてでリスクが有意に低下し（リスク低下：心不全38％、CVD33％、全死亡48％）、グリプチン＋メトホルミン＋SU薬3剤併用療法も同様であった（同：心不全40％、CVD30％、全死亡51％）。　無治療（糖尿病治療薬の処方を受けていなかった期間）と比較して、グリタゾン系単独療法は心不全リスクが50％低下し、グリタゾン系＋SU薬の2剤併用療法では心不全35％、CVD25％のリスク低下が認められた。また、グリタゾン系＋メトホルミンの2剤併用療法は、3つのアウトカムすべてのリスクが有意に低下した（心不全50％、CVD54％、全死因死亡45％）。グリタゾン系＋SU薬＋メトホルミンの3剤併用療法も同様であった（心不全46％、CVD41％、全死因死亡56％）。

　悪性黒色腫の抗PD-1抗体療法に対する耐性は、インターフェロン受容体シグナル伝達や抗原提示経路の異常と関連していることが明らかとなった。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のJesse M. Zaretsky氏らが、悪性黒色腫患者4例の生検サンプルを分析し報告した。抗PD-1抗体療法で奏効（objective response）が得られた悪性黒色腫患者の約75％は、効果が永続的に長期間持続するが、客観的腫瘍縮小が最初に確認された後、治療を継続しているにもかかわらず遅発性再発がみられることがある。このことについて、免疫監視機構の回避メカニズムは不明であった。NEJM誌オンライン版2016年7月13日号掲載の報告。抗PD-1抗体療法で奏効後に遅発性再発を来した症例の生検サンプルを分析　研究グループは、免疫チェックポイント阻害薬pembrolizumabを用いた抗PD-1抗体療法により客観的腫瘍縮小が確認され、数年後に病勢進行を認めた転移性黒色腫患者4例（再発までの平均期間は624日、範囲419～888日）を対象に、ベースライン時および再発時の病変の生検サンプルについて、免疫組織化学染色、免疫蛍光法、ウェスタンブロット法、フローサイトメトリー法、ならびに遺伝子転写プロファイリング（全エクソーム解析）等により分析を行った。なお、ベースライン時の検体採取は、症例1はBRAF阻害薬（ベムラフェニブ）投与初期、症例2～4についてはpembrolizumab投与直前であった。4例中3例で耐性獲得に関連する遺伝子変異を確認　4例中2例において、耐性に関連する遺伝子変異として、インターフェロン受容体関連ヤヌスキナーゼ1（JAK1）またはヤヌスキナーゼ2（JAK2）をコードする遺伝子の、野生型対立遺伝子の欠失を伴う機能喪失型変異を確認した。　症例3では、抗原提示蛋白β2ミクログロブリン（B2M）をコードする遺伝子の短縮型変異を認めた。JAK1とJAK2の短縮型変異は、がん細胞の増殖阻害作用低下を含むインターフェロンγの活性低下をもたらしており、B2Mの短縮型変異は主要組織適合遺伝子複合体（MHC）クラスIの表面発現の消失を引き起こした。　症例4では、T細胞に対する耐性を獲得したことは明らかであったが、明確な遺伝子変異は確認できず、インターフェロン誘導遺伝子の発現変化による非遺伝子メカニズムが関与している可能性が示唆された。

　2016年7月28日（木）から3日間にわたって、第14回日本臨床腫瘍学会学術集会が開催される。これに先立って、先月、日本臨床腫瘍学会（JSMO）のプレスセミナーが開かれ、がん治療の最新動向と、今回のJSMOで注目すべき各領域のトピックが紹介された。　このうち、血液がんについては松岡 広氏（神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科 准教授）が登壇した。以下、松岡氏のコメントを紹介する。【松岡 広氏コメント】　血液領域では、多発性骨髄腫、悪性リンパ腫（B細胞性リンパ腫）の新規治療薬に関する講演に注目したい。多発性骨髄腫治療では良い治療薬に恵まれない時代が長く続いていたが、10年前よりプロテアソーム阻害剤や免疫調節薬（IMiDS）などの画期的な治療薬が登場し、患者予後は大きく改善した。これらは「新規治療薬」といわれ、時代を変えたといわれた。昨年からはさらなる新薬登場が相次いでおり、治療成績の向上が期待される。現在はいわば「新規治療薬の第二の波」といえる。シンポジウム29では、新規プロテアソーム阻害剤をはじめこれらの“新”新規治療薬について作用機序や治療成績について解説される。B細胞性リンパ腫においては、最近、ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）に対する阻害剤が慢性リンパ性白血病/小リンパ球性リンパ腫に対する治療薬として承認された。BTKはBリンパ球にとって重要な働きを持つ分子で、これに対する阻害剤はB細胞性リンパ腫治療薬の中で、いわば“横綱クラス”の薬剤になるのではないか、と期待されてきた。シンポジウム28では、BTK阻害剤をはじめB細胞リンパ腫に対する、期待される新しい治療法に関して講演される。【注目演題】　本学会で、松岡氏が血液がん関連の注目演題として挙げたのは、以下のとおり。International Symposium「Emerging new effective treatments of B-cell malignancies」日時：7月30日（土）10：10～12：10場所：Room6（神戸国際展示場1号館2F展示室B）JSH/JSMO Joint Symposium「New era of new drugs for multiple myeloma」日時：7月30日（土）13：30～16：00場所：Room6（神戸国際展示場1号館2F展示室B）一般口演「血液悪性腫瘍①」日時：7月28日（木）9：00～10：00場所：Room12（神戸国際会議場5階502会議室）【第14回日本臨床腫瘍学会学術集会】会期：2016年7月28日（木）～30日（土）会場：神戸国際展示場・神戸国際会議場会長：南 博信（神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科 教授）テーマ：Breaking through the Barriers：Optimizing Outcomes by Integration and Interaction第14回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページはこちら

　7月14日、国立国際医療研究センター病院/国際感染症センターは、蚊媒介感染症の1つである「黄熱」についてのメディアセミナーを同院で開催した、セミナーでは、流行状況、予防、診療の観点から解説が行われた。ゼロではない、黄熱持ち込みの可能性　はじめに、石金 正裕氏（同院国際感染症センター）が、「現在の流行状況：リスク評価」をテーマに説明を行った。　黄熱は、フラビウイルス科に属する黄熱ウイルスを原因とし、ネッタイシマカによって媒介・伝播される感染症である。そのため体液などを介したヒトヒト直接感染はないとされる。　主にアフリカ、南アメリカ地域で流行し、世界保健機関（WHO）の推計では、全世界の年間患者数は8万4,000人～17万人（うち死亡者は最大6万人）と推定されている。　感染後の潜伏期は3～6日、多くの場合は無症状であるが、頭痛、発熱、筋肉痛、嘔吐などの症状を呈し、重症化すると複数臓器からの出血、黄疸などを来すという（重症化した場合の致命率は20～50％）。多くの場合、症状発現後3～4日程度で回復するが、一部は重症化する。診断は、ウイルスの遺伝子または抗体のPCR法での検査による。現在、有効な治療薬はなく、輸液や頭痛、発熱などの対症療法が行われるが、黄熱ワクチンによる予防はできる。　アフリカ南西部のアンゴラでは、30年ぶりの黄熱のアウトブレイクが報告され、周辺地域への感染拡大が懸念されるとともに、流行地域である中南米のリオデジャネイロ（ブラジル）でのオリンピック開催に伴う、感染拡大も懸念されている。　媒介する蚊の性質の違いや他国の輸入例での感染不拡大をみると、輸入例を端緒として国内感染が起こる可能性は低いとしながらも、「わが国に持ち込まれる可能性はゼロではないため、引き続き流行地域渡航時のワクチン接種と防蚊対策は重要であり、医療者は患者さんへの渡航歴の聴取など漏らさず行ってほしい」と注意を促した。　なお、わが国では、第2次世界大戦以降、輸入例も含め報告例は1例もなく、現在4類感染症に指定されている。健康な旅行はワクチン接種から　次に竹下 望氏（同院国際感染症センター）が、「日本に黄熱を持ち込ませないために」と題して、黄熱ワクチンと防蚊対策に重点をおいて解説を行った。　黄熱の予防ワクチンは、1回接種で、0.5mLを皮下注射で接種し、生涯免疫が獲得できるとされている。国際保健規則（IHR）では、生後9ヵ月以上の渡航者が黄熱流行地域に渡航する際、その国や地域ごとに予防接種の推奨または義務付けがされている（接種後28日間は他のワクチン接種ができなくなるので注意）。　ワクチンの接種では、生後9ヵ月未満の子供、アレルギーを既往に持つ人（とくに卵）、免疫低下と診断され持病のある人、免疫抑制の治療中の人、胸腺不全/胸腺切除術を受けた人は、禁忌とされている（渡航時は禁忌証明書の発行が必要）。また、妊婦、授乳婦、免疫低下の疾患（たとえばHIVなど）を持病に持つ人、60歳以上の高齢者は、慎重な判断が必要とされている。　予想される副反応は、軽微なもので発熱、倦怠、接種部位の発赤、痒みなどがあり、約5～10日ほど続く。重度な副反応としては、重いアレルギー反応（5万人に約1人）、神経障害（12万人に約1人）、内臓障害（25万人に1人）が確認されている。ワクチンの接種は、全国20ヵ所の検疫所関連機関、2ヵ所の日本検疫衛生協会診療所、国立国際医療センター、東京医科大学病院などで受けることができる。　リオデジャネイロへの渡航については、沿岸部に1週間程度の滞在ならワクチンの接種は必要ないものの、アマゾン川上流域やイグアスなどに行く場合は接種を考慮したほうがよい。滞在中は防蚊対策（露出の少ない服装、虫よけ薬の塗布など）をしっかり行うこと、A型肝炎、破傷風などにも注意することが必要だという。　最後に「健康な旅行のための10か条」として、予防接種のほかに、渡航前に旅行医学の専門医に相談する、常備薬や服用薬の準備、旅行者保険への加入、現地での事故に注意する、性交渉ではコンドームを装着、安全な水・食糧の確認、日光曝露への対応、不必要に動物に近づかないなどの注意を喚起した。「旅行先で感染し、国内に持ち込ませないためにも、適切な時期にワクチンなどを接種することで予防計画を立てて旅をしてほしい」とレクチャーを終えた。黄熱との鑑別はどうするか　最後に大曲 貴夫氏（同院国際感染症センター長）が、「黄熱をうたがった場合の対応」として医師などが診断で気を付けるべきポイントを解説した。　黄熱の臨床所見は、先述のもの以外に仙腰痛、下肢関節痛、食欲不振など非特異的な症状がみられ、とくに病初期にはマラリアと酷似しており鑑別は難しいという。また、マラリアだけでなく、デング熱、チクングニア熱、ワイル病、回帰熱、ウイルス性肝炎、リフトバレー熱、Q熱、腸チフスなどの疾患とも症状が似ている。何よりも、外来ではまず「渡航歴」を聴くことが重要で、これで診断疾患を絞ることもできるので、疑わしい場合は問診で患者さんに確認することが大切だという。また、診断に迷ったら、専門医に相談することも重要で、日本感染症学会サイトの専門医を活用することもできる。　最後に、「患者が入院したときの対応として、『患者さんの体液、とくに血液に直接触れない』、『針刺し事故を起こさない』を順守し、感染防止を徹底してほしい」とレクチャーを終えた1)。厚生労働省検疫所-FORTH　黄熱について

百二十八の段　幸せになる勇気「幸せになる勇気」（岸見一郎ほか、ダイヤモンド社）とは、いささかヒネリの効きすぎたタイトルの本ですが、とあるミュージシャンのブログで絶賛されていたので、早速読んでみました。Kindle版もあるので、興味を持ったら即座にダウンロードできます。著者である岸見一郎氏はアドラー研究者として有名です。アルフレッド・アドラーは1870年生まれのオーストリアの精神科医で、フロイトやユングと並び称される心理学の三大巨頭と言われています。この本は、アドラー心理学に基づいて教育や結婚生活を中心に「いかに幸せになるか」という人類永遠のテーマを説いたものです。哲人と青年教師との対話形式なので大変読みやすく、実際、読みだしたら止まらなくなってしまいました。私も職員研修部長として、初期研修医の教育には心を砕いているのですが、考えさせられるところが多かったので、そのごく一部をかいつまんで紹介させていただきます。まずは教育の目的とは何か、ということです。われわれのところの臨床研修指導医講習会では、「教育とは学習者の行動に価値ある変化をもたらすもの」としています。これはこれで模範的な答えです。「幸せになる勇気」に登場する哲人によれば、教育の目的は「生徒の自立」だそうです。ちょっとわかりにくい答えです。そもそも「自立」とは何でしょうか？それは「わたし」の価値を自分で決定することだとされています。つまり、教師に褒められたり周囲に感心されたりなど、他者からの承認を求めるのではなく、自らの意思で、自らを承認するのです。哲人によれば、他者からの承認を欲するのはただの「依存」であり、「普通であることの勇気」が足りていないということになります。平凡な自分を、「その他大勢」としての自分を、そのまま受け入れることが大切なのだそうです。そして、教育とは介入ではなく、生徒の自立に向けた援助ということになります。ただのお手伝いですね。その結果、自立に至った生徒たちは、自らの力でそれを成し遂げたと感じます。教育者が「先生のお蔭で卒業できました」と本気で言われたりしたら、言った生徒はまだ自立に至っていないことになります。必然的に教育者は孤独な存在にならざるを得ません。生徒からの感謝を期待してはならず、生徒の自立という大きな目標に自分は貢献できたのだ、という貢献感の中に幸せを見出すしかないのだとか。「幸せになる勇気」は大変面白い本ではあるのですが、世間の常識に逆行する考え方も多いので、私もまだ自分の中で消化することができていません。アドラーの理論は、何よりも実践が大切だということなので、これからいろいろ試行錯誤してみます。職場での研修医教育や、家庭での子育てに関わっておられる読者の皆さまにとっても、一読する価値は十分にあると思います。よかったら読んでみてください。ということで、消化不良ながら最後に1句自立して　普通の自分を　承認だ

第5回　食事の適量を知る方法【TIPS編】