2016年8月27～31日、イタリア・ローマでESC（欧州心臓病学会）2016が開催されます。ケアネットでは、聴講スケジュールを立てる際の参考にしていただけるよう注目演題に関するアンケートを実施しましたので、その結果を学会開催前にご紹介します。また、ローマのおすすめスポットについても、会員の方々から情報をお寄せいただきました。併せてご活用ください。ローマのおすすめスポットはこちらイタリア留学経験のある循環器内科医が選ぶESC 2016注目の演題はこちら※演題名および発表順は、8月12日時点でESC 2016ウェブサイトに掲載されていたものです。当日までに発表順などが変更となる可能性がございますのでご注意ください。Clinical Trial Update coronary artery diseaseChairperson: Stephan ACHENBACH8/29（月）14:00 - 15:30、Forum - The Hub1.5-year outcomes after implantation of biodegradable polymer-coated biolimus-eluting stents versus durable polymer-coated sirolimus-eluting stents in unselected patients2.A life-time perspective on the effects of an early invasive compared with a non-invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome - the FRISC II 15 years follow-up3.10-year follow-up of clinical outcomes in a randomized trial comparing routine invasive versus selective invasive management in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome.4.Comparative Efficacy of Coronary Artery Bypass Surgery Versus Percutaneous Coronary Intervention in Diabetic Patients with Multivessel Coronary Artery Disease With or Without Renal Dysfunction5.The effect of CABG by age in patients with heart failure: 10 year follow data from the STICHES study6.ABSORB Japan: 2-year clinical results from a randomized trial evaluating the Absorb Bioresorbable Vascular Scaffold vs. metallic drug-eluting stent in de novo native coronary artery lesionsQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line coronary artery disease and imagingChairpersons: Fausto Jose PINTO, Michael HAUDE8/29（月）16:30-18:00、Rome - Main Auditorium1.CONSERVE - Direct catheterization versus selective catheterization guided by Coronary Computed Tomography in patients with stable suspected Coronary Artery Disease2.DOCTORS - Does Optical Coherence Tomography Optimise Results of Stenting?3.CE-MARC 2 - A randomized trial of 3 diagnostic strategies in patients with suspected coronary heart disease.4.PACIFIC trial - Head-to-head comparison of coronary CT angiography, myocardial perfusion SPECT, PET, and hybrid imaging for diagnosis of ischemic heart disease5.AMERICA - Systematic detection and management of multivascular involvement of atherothrombosis in coronary patients in comparison with treatment of coronary disease onlyQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するRegistries coronary artery disease, stroke and interventionChairperson: Elliott ANTMAN, Leonardo BOLOGNESE8/29（月）16:30-18:00、Sarajevo - Village 21.SWEDEHEART: Stent thrombosis and all-cause mortality in bivalirudin and heparin treated ST-elevation myocardial infarction patients undergoing primary percutaneous intervention2.Feasibility and safety of direct catheter-based thrombectomy in the treatment of acute ischemic stroke. Prospective registry PRAGUE-163.Quality Indicators for Acute Myocardial Infarction: rate of implementation and relation with 3 year survival. A study using data from the nationwide FAST-MI 2005 and FAST-MI 2010 registries4.Modulators of the response to CRT in international practice: the ADVANCE CRT registry5.ELECTRa (European Lead Extraction ConTRolled) Registry: a deeper snapshot on transvenous lead extraction in europe6.Two year prospective follow up of patients treated with dabigatran etexilate for stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation: The GLORIA-AF RegistryQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大するHot Line coronary artery disease and stentingChairpersons: Steen Dalby KRISTENSEN, Andreas BAUMBACH8/30（火） 11:00-12:30、Rome - Main Auditorium1.NorStent - Comparison of long term effects of new generation DES vs contemporary BMS on mortality, morbidity, revascularization, and quality of life2.BASKET-SAVAGE - Drug-eluting vs. bare metal stents in saphenous vein grafts3.PRAGUE -18 - Randomized comparison of ticagrelor versus prasugrel in ST elevation myocardial infarction4.Can patients with acute coronary syndromes caused by plaque erosion be treated with anti-thrombotic therapy without stenting?5.BBK II trial - Culotte versus T-stenting for treatment of coronary bifurcation lesionsQ. 上記のうち、注目している演題は？（複数回答可、n=100）画像を拡大する欧州留学経験のある循環器内科医が選ぶESC 2016の注目演題ESC 2016開催に当たり、欧州留学経験のある循環器内科臨床医、大野 洋平氏が注目の演題を厳選して紹介する。ESCならではの循環器領域の多岐にわたる興味深い臨床研究が幾つもあり、会場でのdiscussionも含めて非常に楽しみである。まずは、ABSORB Japanの2年フォローアップの臨床結果に注目したい。ABSORB Japanは、薬剤溶出性生体吸収スキャフォールドAbsorbと第3世代薬剤溶出性ステントXienceの無作為化比較試験であり、昨年ロンドンで開催されたESC 2015のLate Breakingで1年フォローアップのデータが発表された。現在、スキャフォールド血栓症が話題であるが、本試験でのVery Late Scaffold Thrombosisが比較対象のXience 群と比べてどうだったのか、非常に気になるところである。血管内イメージング王国である日本では、IVUSあるいはOCTガイドによるPCIが日常臨床で行われている。しかし、OCTガイドPCIがはたして良好な治療転帰につながるかという明確な答えはまだ存在しない。今回のHot Lineでは、OCTはPCIの治療成績を最適化するか？という命題に答えを出すべく、フランスの多施設で実施されているDOCTORS（NCT01743274）試験の結果が発表される。非ST上昇型急性冠症候群の患者を「通常透視のみ使用群」と「OCTガイド群」に無作為に割り付け、DESあるいはBMSを留置するというもので、ステント留置後にFFRを評価する1次エンドポイントが特徴の試験である。半年後の有害心イベント（死亡、心筋梗塞の再発、ステント血栓症、標的血管血行再建）と併せて結果を確認したい。金属ステントだけでなく、BRSも入ってくるともっと面白いのだが。“Hot Line coronary artery disease and stenting”のセッションでは、“Can patients with acute coronary syndromes caused by plaque erosion be treated with anti-thrombotic therapy without stenting?”という演題に注目したい。近年、急性冠症候群を呈した患者の血管内イメージングにて、“plaque erosion”というplaque ruptureは来していないが病変に血栓を伴う症例が報告されるようになり、ステントを留置せず、抗血小板療法や抗凝固療法といった抗血栓療法のみで加療が可能ではないかという議論がある。こういった病変に対して金属ステントを留置することなく、抗血栓療法のみで安全に加療できるのであれば、非常に意義のあることだと考える。それを裏付ける結果が得られるかどうか、楽しみである。TAVI関連の臨床試験は今回あまり多くはないようだが、SENTINEL（NCT02214277）試験に注目したい。TAVIの合併症の1つに脳梗塞がある。幸い、後遺症を残すようないわゆるdisabling strokeに臨床で遭遇することはあまりないが、もちろん可能であれば予防したい。ちなみに、最新の自己拡張型生体弁であるMedtronic社のEvolut Rを使用した臨床試験（Evolut R CE Study）では、30日のdisabling strokeはなんと0%。より太いシステムであるEdwards Lifesciences社のSapien 3を使用した臨床試験（PARTNER II S3 Trial）でも0.9%と非常に良好な成績が報告されている。本試験で使用する脳梗塞予防デバイスはClaret Medical社のSentinelという脳保護システムである。右橈骨動脈よりアプローチして、右腕頭動脈および左総頸動脈にフィルターをかけるデバイスである。日本人オペレーターであれば、フィルターの留置に難渋することは少ないと思われるが、処置時間が短くなってきた現在のTAVIという治療の中では、やはり時間のかかる操作になる。筆者もイタリアで使用経験があるが、時間がかかるわりに効果はどうなのか、という印象がある。脳梗塞ハイリスクの一部の患者のみをターゲットにすれば有用である可能性はあるが、少なくとも全例に使用するデバイスではないと考える。どういった結果が出るのか、注目したい。

ケアネットでは、学会に参加しながら歴史と芸術の都ローマを十分に楽しんでいただけるよう、会員の方々から募集したおすすめの観光名所、レストランなどの情報をご紹介します。また、イタリア留学経験のある大野 洋平氏（東海大学医学部内科学系 循環器内科学）に、ローマの“外せない”観光名所やおすすめのレストラン、さらに学会期間中に活躍しそうなイタリア語フレーズを教えていただきました。ぜひご活用ください。ESC 2016 注目の演題はこちら大野氏のおすすめはこちらローマ中心部から学会会場への移動学会会場のFiera di Romaは、フィウミチーノ空港から電車（FR1）で2駅（約5km）、ローマ市内中心部から約25kmのところにあります。市内中心部から会場へ向かう場合、Termini 駅から地下鉄でPiramide 駅へ、Piramide駅から徒歩でOstiense駅へ移動し、Ostiense駅から電車（FR1）に乗り換えてFiera Di Roma駅で下車します（所要時間約40分）。タクシーを利用する場合も同じく40分ほどかかるようです。名所旧跡ローマには多くの名所旧跡がありますが、とくに古代遺跡や映画「ローマの休日」に登場する観光スポットについての投稿を数多く頂きました。コロッセオ Colosseo絶対に外せない観光スポットの1つが、世界遺産の「コロッセオ」。常時観光客でごった返し、入場にかなり並びます。フォロ・ロマーノ、パラティーノの丘で共通チケットを購入または事前にネット予約しておくか、バスや地下鉄が乗り降り自由で美術館・遺跡の入場が割引になる「ローマパス」を持っているかするとスムーズに入れます。入場口では、入場券を持っている人は左レーンに並びます。右レーンは入場券を買う人で、いつも長い行列ができているのでご注意を。[アクセス] 地下鉄B線Colosseo駅スペイン広場 Piazza di Spagnaご存じスペイン広場です。映画「ローマの休日」で有名になったスペイン階段ですが、8月に入っても修復工事が続き閉鎖されていたようです。確認してから行かれたほうがよいかもしれません。ちなみに、修復が終わっていても、映画のオードリー・ヘップバーンのように階段でジェラートを食べることは文化遺産の保護のため禁止されていますので念のため。[アクセス] 地下鉄A線Spagna駅トレビの泉 Fontana di Treviローマに来たら必ず訪れたい場所ですね。この泉、古代の水道の終点だったそうです。いつも地下鉄の駅からたくさんの人が歩いていきますが、住宅地の中に突然姿を現します。スリにはくれぐれも注意。[アクセス] 地下鉄A線Barberini駅ナヴォーナ広場 Piazza Navonaローマで最も美しい広場だと言われています。ベルニーニの彫刻「四大河の噴水」とボッロミーニ設計の「サンタニェーゼ教会」が見どころ。[アクセス] トレビの泉から徒歩12分真実の口 Bocca della Verità「日本で有名なわりに、結構わかりづらい場所にあり、看板も出ていない」（Iicchhyy）地下鉄の駅を下車してすぐに見える古代ローマ遺跡、チルコ・マッシモに沿って真っ直ぐ。徒歩約10分。[アクセス] 地下鉄B線Circo Massimo駅トッレ・アルジェンティーナ広場 Largo di Torre Argentina共和制ローマ時代の遺跡の中に捨て猫の保護センターがあるので、別名“cat sanctuary”と呼ばれ、猫のパラダイスになっています。猫好きの先生はぜひ。[アクセス] バス停「Via Torre Argentina」下車すぐサンタンジェロ城 Castel Sant'Angeloテラスから、サン・ピエトロ大聖堂やローマの街並みが一望できます。ライトアップされた姿が美しいので、夕暮れ後の散歩もおすすめです。[アクセス] 地下鉄A線Lepanto駅から徒歩15分バチカン美術館バチカン市国には、バチカン博物館、サン・ピエトロ大聖堂など見どころがたくさんあります。バチカン市国全体が神聖な場所ですから、美術館入場の際にも服装チェックがあります。人気スポットだけあって、入場には行列覚悟です。訪れる方は、事前にネット予約をしていくのがおすすめです。[アクセス] 地下鉄A線Cipro駅サン・ピエトロ大聖堂 Basilica di San Pietro大聖堂のクーポラ（ドーム）に上れることをご存じですか。途中までエレベータを使っても320段の階段を上らなければならないのですが、頂上からの眺めは最高です。[アクセス] 地下鉄A線Ottaviano駅ヴェネト通り Via Venetoローマ一美しいと言われる通りで、フェデリコ・フェリーニ監督の60年代の名画「甘い生活」の舞台となった場所です。ローマの町の喧騒とは別世界、落ち着いた雰囲気で、高級なホテルや店が並んでいます。この通りの終点にはボルゲーゼ公園（Villa Borghese）があります。ここもローマとは思えないほど緑に囲まれた公園で、週末にはジョギングやサイクリングを楽しむ人で賑わいます。ジョガーの先生におすすめの場所です。[アクセス] 地下鉄A線Barberini駅ローマの骸骨寺 Santa Maria della Conceziones「骸骨寺（サンタマリアデッラコンツィオーネ）、ヴェネト通り沿い地下鉄駅近く。人骨シャンデリア、壁面飾りあり、一見の価値あり」（まつがえ）[アクセス] 地下鉄A線Barberini駅レストランさすが食の国イタリア、どこに行ってもおいしいものが食べられます。La Carbonaraローマのパスタといえば、カルボナーラ。こちらは1906年創業、なんとカルボナーラ発祥のお店とか。[アクセス] Roma Termini駅Ristorante Vecchia Romaローマパスタの1つ、豚のほお肉とトマトソースのアマトリチャーナが味わえます。この店では樽型のチーズにパスタをいれてチーズを絡めます。チーズ好きな方におすすめです。[アクセス] 地下鉄A線Vittorio Emanuele駅Ristorante Tullio素材を活かした料理が評判の老舗レストラン。白トリュフのパスタ、ボンゴレ、Ｔボーンステーキなどが人気のようです。ただし、とても混んでいますので、事前予約が必須です。[アクセス] 地下鉄A線Barberini駅ちょっと変わったお土産万年筆イタリアは万年筆が安く手に入ります。ものによっては日本の半額近いものも。トレビの泉近くのNovelli では、デルタ、ヴィスコンティなどのイタリア製はもちろん、モンブランやウォーターマンなど海外メーカーの万年筆も取り扱っています。小さなお店ですが、接客も丁寧で値引きもしてくれます。見つけにくい場所にありますので、地元の方に聞きながら行かれるとよいと思います。Novelli[アクセス] 地下鉄A線Barberini駅イタリア食材老舗の食料品店Volpettiには、チーズ、トリュフ塩、ソーセージにバルサミコ酢、オリーブオイルなど、おいしいイタリア食材が選ぶのに迷うほどあります。お店の方も親切で、いろいろ味見させてくれます。いずれも日本では味わえない味です。日曜定休、昼休みも長めなので、しっかり調べてから行かれたほうがよさそうです。Volpetti[アクセス] 地下鉄B線Piramide駅スリにご用心風光明媚なローマですが、スリの被害が後を絶たないようです。とくに地下鉄を利用するときは注意。乗り降りの際、混雑に紛れて不自然に体を押し付けてきたり、子供が後ろからついて来て、バッグに手を入れ財布などを盗むといった手口が多いそうです。また、アンケートや物乞いも要注意。複数人で話しかけてきて、気をとられている間に、別の人間が財布を抜くという手口もあるそうです。大野氏のおすすめおすすめスポット今回のESC 2016は、ローマで開催されるから、頑張って演題を出してローマに行きたい！とモチベーションの上がった先生方も多いのではないだろうか。何を隠そう、自分もそのうちの1人である。ヨーロッパはもちろんのこと、シベリア鉄道を使ってのユーラシア大陸横断、中国シルクロードの旅、タイ・ミャンマー・カンボジアの秘境訪問など、学生時代はバックパッカーをやっていたので、それなりにいろいろな街・歴史遺産を見てきたつもりではあるが、やはりローマは別格である。初めて訪れたときの感動はいまだに忘れられない。容易に古代ローマ時代にタイムスリップさせてくれる街、それがローマである。純粋に、歴史遺産や美術館を訪れるもよし、あるいは、「ローマの休日」、「ダ・ヴィンチ・コード」などの映画をテーマに、さらには自分も大好きな塩野七生さんの著書「ローマ人の物語」に思いを馳せながら周ってみるのもいいだろう。前述の通り、ローマはどこを歩いても絵になる、そんな街である。特別な場所に行かなくても特別な気分に浸ることができる。強いて自分の中の「ここは外せない3ヵ所」を挙げるとしたら､以下になるであろう。La Cappella Sistina del Vaticano（バチカン市国内のシスティーナ礼拝堂）キリスト教の総本山であるバチカン市国内にある世界的に有名な礼拝堂である。ローマ法王の公邸、バチカン宮殿に位置する。ミケランジェロやボッティチェリら、ルネサンス時代の巨匠による内装は圧巻である。なかでも最も有名なのが、システィーナ礼拝堂の天井画「アダムの創造」である。16世紀に曲面の天井に描かれたものであることを考えると、ただただ驚異的である。そして、システィーナ礼拝堂の主祭壇の背側に位置する同じくミケランジェロの「最後の審判」も必見である。システィーナ礼拝堂の後は、出口に向かわず、礼拝堂の右奥にある扉から出ると、サン・ピエトロ大聖堂に直結しているので、こちらもお見逃しなく！今回のESCには何とローマ法王もいらっしゃるというニュースが入ってきた。そういう意味でも、ここは外せないNo. 1スポットであろう。Foro Romano（フォロ・ロマーノ）ここはローマの中でも「古代」ローマ時代の遺跡の集まるところである。一度も訪れたことのない人も、必ずやテレビの世界紀行のような番組で見たことはあるだろう。言い伝えによると、ロムルスとレムス兄弟に率いられたラテン人がローマを建設したのが、紀元前753年頃と言われている。日本の縄文時代に当たる頃である。素晴らしい景観と雰囲気が味わえるが、8月のローマは暑いので、日中はあまりおすすめしない。早朝ないしは日没後の散歩やジョグを楽しむとよいかもしれない。Colosseo（コロッセオ）フォロ・ロマーノ内のメインストリートであるVia Sacra（聖なる道）を進んでいくと、言わずと知れたコロッセオに到着する。中を見たい！という強い希望があるのであれば別だが、意外と間近よりも遠目から眺めるのがよいかもしれない。その場合は、Monumento a Vittorio Emanuele II（ヴィットリオ・エマヌエーレ2世記念講堂）の上に上がって眺めるのが最高だろう。コロッセオだけでなく、フォロ・ロマーノ、サン・ピエトロ大聖堂まで見渡せる結構穴場的スポットである。レストランさて、観光よりも食事という人も多いであろう。まず、押さえておきたいのが、Trastevereというテヴェレ川の西側に位置するエリアとその向かいに当たるTestaccioというエリアである。いずれも、おいしいtrattoria、ristoranteなど食事処が多い。また、食事の時間帯以外であれば、barに気軽に立ち寄り、本場のespressoを頂きたい。Felice（Via Mastro Giorgio 29、+39 065746800）ローマに来たからにはローマ料理を存分に頂きたい。ここは地元にも愛されるトラットリア。どの料理もおいしいが、とくにローマで有名な“Cacio e Pepe”という胡椒とチーズのパスタがローマ随一と言われている。Grazia & Graziella（Largo M.D. Fumasoni Biondi 5、+39 065880398）カルボナーラは好きですか？ おそらく嫌いという人の方が少ないのではないだろうか。カルボナーラはローマの料理。もし絶品と言われるカルボナーラを食べてみたいのであれば、ここに行くのがよい。それ以外の料理も好評。Dar Poeta（Vicolo del Bologna 45、+39 06 5880516）ここは「ピザ派」の人にぴったりの場所。ここのピザはローマの地元の人々にも大人気。イタリア語フレーズ最後に、学会期間中に活躍しそうなイタリア語フレーズを幾つか紹介しておこう。Il conto, per favore.（イル コント ペル ファヴォーレ）「お会計お願いします」トラットリアやレストランでお会計をお願いするときの掛け声。Dov'è il bagno?（ドヴェ イル バーニョ？）「お手洗いはどこですか？」旅行中のトイレエマージェンシーに備えておこう。Vorrei andare a 〜.（ヴォレイ アンダーレ ア 〜）「～に行きたいです」タクシーを拾ってどこか行きたいときに使えるフレーズ。Vorrei andare a Fiera di Roma.「Fiera di Roma（学会場）に行きたいです」やVorrei andare al Colosseo.「コロッセオに行きたいです」など。イタリア人はとにかくおしゃべり好きなので、お店ではぜひ、Buon giorno!「こんにちは」やBuona sera!「こんばんは」、Grazie mille!「どうもありがとうございます」などと声を出してみよう。

ケアネットでは、学会に参加しながら歴史と芸術の都ローマを十分にお楽しみいただくため、会員の方々から現地の名所、おすすめのレストラン情報などを募集しましたので、ここでご紹介します。※掲載されている情報は2016年8月時点のものです。名所ローマには多くの名所旧跡がありますが、とくに古代遺跡や映画「ローマの休日」に登場する観光スポットについての投稿を数多く頂きました。コロッセオ Colosseo絶対に外せない観光スポットの1つが、世界遺産の「コロッセオ」。常時観光客でごった返し、入場にかなり並びます。フォロ・ロマーノ、パラティーノの丘で共通チケットを購入または事前にネット予約しておくか、バスや地下鉄が乗り降り自由で美術館・遺跡の入場が割引になる「ローマパス」を持っているかするとスムーズに入れます。入場口では、入場券を持っている人は左レーンに並びます。右レーンは入場券を買う人で、いつも長い行列ができているのでご注意を。中を見たい！という強い希望があるのであれば別ですが、意外と間近よりも遠目から眺めるのがよいかもしれません。その場合は、Monumento a Vittorio Emanuele II（ヴィットリオ・エマヌエーレ2世記念講堂）の上に上がって眺めるのが最高でしょう。コロッセオだけでなく、フォロ・ロマーノ、サン・ピエトロ大聖堂まで見渡せる結構穴場的スポットです。[アクセス] 地下鉄B線Colosseo駅Colosseo（コロッセオ）スペイン広場 Piazza di Spagnaご存じスペイン広場です。映画「ローマの休日」で有名になったスペイン階段ですが、8月に入っても修復工事が続き閉鎖されていたようです。（2016年9月ごろに完工）確認してから行かれたほうがよいかもしれません。ちなみに、修復が終わっていても、映画のオードリー・ヘップバーンのように階段でジェラートを食べることは文化遺産の保護のため禁止されていますので念のため。[アクセス] 地下鉄A線Spagna駅トレビの泉 Fontana di Treviローマに来たら必ず訪れたい場所ですね。この泉、古代の水道の終点だったそうです。いつも地下鉄の駅からたくさんの人が歩いていきますが、住宅地の中に突然姿を現します。スリにはくれぐれも注意。[アクセス] 地下鉄A線Barberini駅ナヴォーナ広場 Piazza Navonaローマで最も美しい広場だと言われています。ベルニーニの彫刻「四大河の噴水」とボッロミーニ設計の「サンタニェーゼ教会」が見どころ。[アクセス] トレビの泉から徒歩12分真実の口 Bocca della Verità「日本で有名なわりに、結構わかりづらい場所にあり、看板も出ていない」（Iicchhyy）地下鉄の駅を下車してすぐに見える古代ローマ遺跡、チルコ・マッシモに沿って真っ直ぐ。徒歩約10分。[アクセス] 地下鉄B線Circo Massimo駅トッレ・アルジェンティーナ広場 Largo di Torre Argentina共和制ローマ時代の遺跡の中に捨て猫の保護センターがあるので、別名“cat sanctuary”と呼ばれ、猫のパラダイスになっています。猫好きの先生はぜひ。[アクセス] バス停「Via Torre Argentina」下車すぐサンタンジェロ城 Castel Sant'Angeloテラスから、サン・ピエトロ大聖堂やローマの街並みが一望できます。ライトアップされた姿が美しいので、夕暮れ後の散歩もおすすめです。[アクセス] 地下鉄A線Lepanto駅から徒歩15分バチカン美術館バチカン市国には、バチカン博物館、サン・ピエトロ大聖堂など見どころがたくさんあります。バチカン市国全体が神聖な場所ですから、美術館入場の際にも服装チェックがあります。人気スポットだけあって、入場には行列覚悟です。訪れる方は、事前にネット予約をしていくのがおすすめです。[アクセス] 地下鉄A線Cipro駅サン・ピエトロ大聖堂 Basilica di San Pietro大聖堂のクーポラ（ドーム）に上れることをご存じですか。途中までエレベータを使っても320段の階段を上らなければならないのですが、頂上からの眺めは最高です。[アクセス] 地下鉄A線Ottaviano駅ヴェネト通り Via Venetoローマ一美しいと言われる通りで、フェデリコ・フェリーニ監督の60年代の名画「甘い生活」の舞台となった場所です。ローマの町の喧騒とは別世界、落ち着いた雰囲気で、高級なホテルや店が並んでいます。この通りの終点にはボルゲーゼ公園（Villa Borghese）があります。ここもローマとは思えないほど緑に囲まれた公園で、週末にはジョギングやサイクリングを楽しむ人で賑わいます。ジョガーの先生におすすめの場所です。[アクセス] 地下鉄A線Barberini駅ローマの骸骨寺 Santa Maria della Conceziones「骸骨寺（サンタマリアデッラコンツィオーネ）、ヴェネト通り沿い地下鉄駅近く。人骨シャンデリア、壁面飾りあり、一見の価値あり」（まつがえ）[アクセス] 地下鉄A線Barberini駅La Cappella Sistina del Vaticano（バチカン市国内のシスティーナ礼拝堂）キリスト教の総本山であるバチカン市国内にある世界的に有名な礼拝堂です。ローマ法王の公邸、バチカン宮殿に位置します。ミケランジェロやボッティチェリら、ルネサンス時代の巨匠による内装は圧巻です。なかでも最も有名なのが、システィーナ礼拝堂の天井画「アダムの創造」。16世紀に曲面の天井に描かれたものであることを考えると、ただただ驚異的です。そして、システィーナ礼拝堂の主祭壇の背側に位置する同じくミケランジェロの「最後の審判」も必見。システィーナ礼拝堂の後は、出口に向かわず、礼拝堂の右奥にある扉から出ると、サン・ピエトロ大聖堂に直結しているので、こちらもお見逃しなく！Foro Romano（フォロ・ロマーノ）ここはローマの中でも「古代」ローマ時代の遺跡の集まるところです。一度も訪れたことのない人も、必ずやテレビの世界紀行のような番組で見たことはあるでしょう。言い伝えによると、ロムルスとレムス兄弟に率いられたラテン人がローマを建設したのが、紀元前753年頃と言われています。日本の縄文時代に当たる頃です。素晴らしい景観と雰囲気が味わえますが、8月のローマは暑いので、日中はあまりおすすめしません。早朝ないしは日没後の散歩やジョグを楽しむとよいかもしれません。レストランさすが食の国イタリア、どこに行ってもおいしいものが食べられます。La Carbonaraローマのパスタといえば、カルボナーラ。こちらは1906年創業、なんとカルボナーラ発祥のお店とか。[アクセス] Roma Termini駅Ristorante Vecchia Romaローマパスタの1つ、豚のほお肉とトマトソースのアマトリチャーナが味わえます。この店では樽型のチーズにパスタをいれてチーズを絡めます。チーズ好きな方におすすめです。[アクセス] 地下鉄A線Vittorio Emanuele駅Ristorante Tullio素材を活かした料理が評判の老舗レストラン。白トリュフのパスタ、ボンゴレ、Ｔボーンステーキなどが人気のようです。ただし、とても混んでいますので、事前予約が必須です。[アクセス] 地下鉄A線Barberini駅Felice（Via Mastro Giorgio 29、+39 065746800）ローマに来たからにはローマ料理を存分に頂きたいですね。ここは地元にも愛されるトラットリア。どの料理もおいしいですが、とくにローマで有名な“Cacio e Pepe”という胡椒とチーズのパスタがローマ随一と言われています。Grazia & Graziella（Largo M.D. Fumasoni Biondi 5、+39 065880398）カルボナーラは好きですか？ おそらく嫌いという人の方が少ないのではないでしょうか。カルボナーラはローマの料理。もし絶品と言われるカルボナーラを食べてみたいのであれば、ここに行くのがよいでしょう。それ以外の料理も好評です。Dar Poeta（Vicolo del Bologna 45、+39 06 5880516）ここは「ピザ派」の人にぴったりの場所。ここのピザはローマの地元の人々にも大人気。ショッピング万年筆イタリアは万年筆が安く手に入ります。ものによっては日本の半額近いものも。トレビの泉近くのNovelli では、デルタ、ヴィスコンティなどのイタリア製はもちろん、モンブランやウォーターマンなど海外メーカーの万年筆も取り扱っています。小さなお店ですが、接客も丁寧で値引きもしてくれます。見つけにくい場所にありますので、地元の方に聞きながら行かれるとよいと思います。Novelli[アクセス] 地下鉄A線Barberini駅イタリア食材老舗の食料品店Volpettiには、チーズ、トリュフ塩、ソーセージにバルサミコ酢、オリーブオイルなど、おいしいイタリア食材が選ぶのに迷うほどあります。お店の方も親切で、いろいろ味見させてくれます。いずれも日本では味わえない味です。日曜定休、昼休みも長めなので、しっかり調べてから行かれたほうがよさそうです。Volpetti[アクセス] 地下鉄B線Piramide駅スリにご用心風光明媚なローマですが、スリの被害が後を絶たないようです。とくに地下鉄を利用するときは注意。乗り降りの際、混雑に紛れて不自然に体を押し付けてきたり、子供が後ろからついて来て、バッグに手を入れ財布などを盗むといった手口が多いそうです。また、アンケートや物乞いも要注意。複数人で話しかけてきて、気をとられている間に、別の人間が財布を抜くという手口もあるそうです。イタリア語フレーズ最後に、学会期間中に活躍しそうなイタリア語フレーズを幾つかご紹介します。Il conto, per favore.（イル コント ペル ファヴォーレ）「お会計お願いします」トラットリアやレストランでお会計をお願いするときの掛け声。Dov'è il bagno?（ドヴェ イル バーニョ？）「お手洗いはどこですか？」旅行中のトイレエマージェンシーに備えておきましょう。Vorrei andare a 〜.（ヴォレイ アンダーレ ア 〜）「～に行きたいです」タクシーを拾ってどこか行きたいときに使えるフレーズ。Vorrei andare a Fiera di Roma.「Fiera di Roma（学会場）に行きたいです」やVorrei andare al Colosseo.「コロッセオに行きたいです」など。イタリア人はとにかくおしゃべり好きなので、お店ではぜひ、Buon giorno!「こんにちは」やBuona sera!「こんばんは」、Grazie mille!「どうもありがとうございます」などと声を出してみましょう。

　一般的に、認知症の行動症状に対し、抗精神病薬が使用されているにもかかわらず、欧州医薬品庁や英国の医薬品・医療製品規制庁、イタリア医薬品庁の規制当局は、2004年と2009年に認知症への抗精神病薬使用に対する安全性警告を発行した。イタリア・メッシーナ大学のJanet Sultana氏らは、英国とイタリアのデータベースを使用し、両国の認知症者への抗精神病薬使用に対する安全性警告の短期的および長期的な影響を調査した。CNS drugs誌オンライン版2016年7月16日号の報告。　英国ではHealth Improvement Network（THIN）、イタリアではHealth Search Database-Cegedim-Strategic Data-Longitudinal Patient Database（HSD-CSD-LPD）をデータベースとして使用した。65歳以上の認知症者におけるクラス別、薬剤別のAP使用率を四半期ごとに算出し、安全性警告の効果を調査するため、一般化線形モデルを使用した。　主な結果は以下のとおり。・2000～12年の65歳以上の認知症者は、THINデータベースより5万8,497例、HSD-CSD-LPDデータベースより1万857例が抽出された。・2004年の警告後2009年まで、両国ともに非定型抗精神病薬使用が減少し、定型抗精神病薬使用が増加した。・リスペリドン、オランザピンの使用が減少し、クエチアピンの使用は増加していた。・2009年の警告後2012年まで、英国では非定型、定型抗精神病薬の使用は減少していたが（11→9％、5→3％）、イタリアでは増加していた（11→18％、9→14％）。　著者らは「2004年の警告後、オランザピンとリスペリドンの使用が減少し、クエチアピン、定型抗精神病薬の使用が増加した。そして2009年からは、英国でのみ抗精神病薬の使用が減少した。2国間の違いは、英国ではイタリアよりも、抗精神病薬使用削減に向け、より積極的なアプローチを行ったためだと考えられる」としている。関連医療ニュース 認知症者への抗精神病薬投与の現状は BPSDに対する抗精神病薬使用、脳血管障害リスクとの関連 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット

　重症大動脈弁狭窄症への経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）施行時の脳保護デバイス「Claret Montage Dual Filter System」（Medtronic社製）使用の有用性が、ドイツ・ライプツィヒ大学のStephan Haussig氏らが行った無作為化試験「CLEAN-TAVI」の結果、示された。TAVI後の死亡の重大予測因子としてなお脳卒中が存在している。検討では脳病変部位の検出に、拡散強調MRI（DW-MRI）が用いられ、保護領域と思われる部位の虚血性脳血管障害の頻度減少が示されたという。JAMA誌2016年8月9日号掲載の報告。TAVI後2日時点の保護領域の新規病変の変化で評価　試験は、脳保護デバイスの有効性を評価するため、TAVI後患者の脳病変の数および容積を評価して行われた。ライプツィヒ大学ハートセンターでTAVIを施行するハイリスクの重症大動脈弁狭窄患者を対象とし、研究者主導の単施設盲検無作為化試験であった。　被験者を無作為に2群に割り付け、一方にはTAVI施行時に脳保護デバイスを使用（フィルター群）、もう一方には同デバイスを用いなかった（対照群）。ベースライン、TAVI後2日目、7日目に脳MRIを行った。患者の登録は2013年4月～2014年6月に行われ、2014年7月時点で少なくとも1ヵ月間のフォローアップが行われていた。　主要エンドポイントは、TAVI後2日時点で保護領域と思われる病変で術後新たに認められたDW-MRI陽性病変数であった。第1階層副次アウトカムは、TAVI後に保護領域と思われる病変で認められた新病変の容積であった。新規虚血性病変の数、容積とも有意に減少　試験には100例が登録された。平均年齢はフィルター群（50例）が80.0（SD 5.1）歳、対照群（50例）が79.1（4.1）歳、logistic EuroScoresで評価した手術リスクスコアは、フィルター群16.4（10.0）％、対照群14.5（8.7）％であった。　主要エンドポイントの発生数は、フィルター群4.00（IQR：3.00～7.25） vs.対照群10.00（6.75～17.00）で、フィルター群が有意に少なかった（差：5.00、IQR：2.00～8.00、p＜0.001）。　第1階層副次アウトカムについて、TAVI後の新規病変容積は、フィルター群242mm3（95％信頼区間[CI]：159～353） vs.対照群527mm3（同：364～830）で、フィルター群で有意に少なかった（差：234mm3、95％CI：91～406、p＝0.001）。　有害事象とみなされた報告例は、対照群の1例で、30日間のフォローアップ終了前に発生した死亡例だった。生命に関わるような重大出血は、フィルター群1例、対照群1例で、重大血管合併症はそれぞれ5例と6例、急性腎不全は1例と5例の発生であった。また、フィルター群3例で、開胸手術が行われた。　結果を踏まえて著者は、「より大規模な試験で、神経学的・認知機能への脳保護デバイス使用の効果を評価すること、また新規部位発症を予防するため脳全体を保護可能なデバイスを開発していく必要があるだろう」と述べている。

　先天性ジカ症候群（Congenital Zika syndrome）として関節拘縮症の詳細な特徴が明らかにされ、同症候群を先天性感染症と関節拘縮症の鑑別診断に加えるべきとする見解を、ブラジル・Barao de Lucena HospitalのVanessa van der Linden氏らが、後ろ向きケースシリーズ研究の結果、報告した。最近まで、先天性ウイルス感染症と関節拘縮の関連報告はなかったが、ブラジルでのジカウイルスと関連した小頭症のアウトブレイク以後、両者の関連を示唆する2件の報告が発表されたが、詳細については述べられていなかった。BMJ誌2016年8月9日号掲載の報告。7例について後ろ向きケースシリーズで詳細所見を検証　研究グループは、ジカウイルスによると思われる先天性感染症に関連した関節拘縮症を有する小児のシリーズ症例について、臨床的、放射線学的および筋電図検査による特色を明らかにする検討を行った。ブラジル・ペルナンブーコ州のAssociation for Assistance of Disabled Childrenにて、ブラジル国内で小頭症が流行していた期間中に、関節拘縮症を有し先天性ジカウイルス感染症が疑われる診断例7例について調べた。　主な臨床的、放射線学的および筋電図検査の所見と、臨床的所見とプライマリな神経学的異常の所見との関連性を評価した。先天性感染症と関節拘縮症に特徴的な所見　全7例における脳画像は、先天性感染症と関節拘縮症に特徴的なものであった。2例については、脳脊髄検査でジカウイルスのIgM陽性が認められた。　関節拘縮は、腕部と脚部に認められたのが6例（86％）、脚部のみが1例（14％）であった。　また、全7例で、股関節部に両側性の脱臼が放射線学的に認められた。3例（43％）では外反膝に関連した膝蓋骨亜脱臼がみられ、そのうち2例（29％）は両側性であった。　関節部の高解像度超音波検査は全7例に行われたが、異常を示す所見は認められなかった。　針筋電図（単極）検査では、運動単位のリモデリングのわずかなサインと漸減パターンが示された。　脳CTおよびMRIは5例に行われ、残る2例は脳CTのみが行われた。結果、全例に、皮質形成の発達異常、皮質と皮質下白質（とくに皮質との境界面）の大部分で石灰化がみられ、脳容積の減少、脳室拡大、脳幹と小脳の形成異常がみられた。4例の脊椎MRI所見では、脊髄の顕著な菲薄化と前根の減少がみられた。　著者はこれらの所見を踏まえて、先天性感染症と関節拘縮症の鑑別診断に、先天性ジカ症候群を加えるべきとしている。また、「関節拘縮は関節部の異常とは関連していなかったが、神経に起因するものと思われ、中心および末梢運動神経が慢性的に関与し、子宮内での固定された姿勢の結果として奇形に結び付いていると思われた」と述べている。最後に、神経生理学的観察に基づき2つの考えられるメカニズムとして、末梢および中心運動神経の関与または血管障害に関連した神経細胞の向性（tropism）を提示した。

　近年、DPP4阻害薬、GLP-1受容体作動薬、SGLT2阻害薬の登場により、数多くの糖尿病治療薬が使用できるようになった。欧米では2型糖尿病の第1選択薬はメトホルミンであるが1）、日本では患者の年齢および病態に応じて薬剤を選択することが勧められており、どの薬剤でも選択可能である2）。最近、経口血糖降下薬とインスリン、GLP-1受容体作動薬を含む、すべての糖尿病治療薬の効果と有害事象を比較したメタ解析の結果が報告された3）。　解析対象はランダム化され、24週以上の期間で行われた301の臨床研究であり、主要評価項目は心血管死、副次評価項目は総死亡、重篤な有害事象、心筋梗塞、脳卒中、HbA1c、治療失敗、低血糖、体重である。結果は、心血管死と総死亡については単剤投与、2剤投与、3剤投与のいずれの場合も薬剤間で有意な差は認められなかった。一方、単剤投与の場合、HbA1cはメトホルミンと比較し、SU薬、チアゾリジン薬、DPP4阻害薬、αグルコシダーゼ阻害薬で有意に高かった。また、低血糖はメトホルミンよりSU薬と基礎インスリンで有意に多く、体重増加はメトホルミンよりSU薬とチアゾリジン薬で有意に多かった。メトホルミンを含む2剤投与の場合、メトホルミンとどの薬剤を併用してもHbA1cは同程度であったが、メトホルミンとSGLT2阻害薬の併用が最も低血糖が少なかった。また、メトホルミンとSU薬を含む3剤投与の場合、基礎インスリンとの併用が最も治療失敗が少なく、GLP-1受容体作動薬との併用が最も低血糖が少なく、SGLT2阻害薬との併用が最も体重増加が少なかった。　このメタ解析の目的は、どの薬剤が2型糖尿病治療において最も有効かつ安全かを明らかにすることであった。結果は、インスリンを含む9種類の薬剤間で心血管死や総死亡には差がなく、単剤投与ではメトホルミンが他のすべての薬剤と比較しHbA1cを同程度もしくはより低下していた。また、併用療法ではメトホルミンに他のどの薬剤を併用しても効果は同等であった。つまり、2型糖尿病治療の第1選択薬はやはりメトホルミンであり、第2、第3選択薬は患者の病態に応じて選択するという、アメリカ糖尿病学会（ADA）のリコメンデーションを支持する内容であった。一方、日本ではADAのリコメンデーションとは異なり、第1選択薬は明確に示されていない。2型糖尿病の病態やライフスタイルが異なるわが国では、欧米の薬剤選択が実情に合致しないため、日本糖尿病学会は年齢や病態などに応じて最適な薬剤を選択するように推奨している2）。しかし、実際の臨床現場ではインスリン分泌能やインスリン抵抗性の程度の評価が難しい場合もあり、どの薬剤を投与するべきか悩むことがある。その意味で、今回の研究報告は主に欧米で行われた研究のメタ解析ではあるが、実地臨床において参考になる内容である。　2015年にSGLT2阻害薬エンパグリフロジン、2016年にGLP-1受容体作動薬リラグルチドの心血管死あるいは総死亡を抑制するという試験結果が次々と報告され話題となっている4）5）。注意しなければならないことは、これらの試験が単剤投与あるいはメトホルミンとの併用投与ではなく、通常の治療に追加して行われた試験であるという点である。また、心血管リスクの高い糖尿病患者を対象としている点も考慮しておかなければならない。心血管リスクの低い糖尿病患者も含めた通常の糖尿病診療において、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬をメトホルミンと比較する、あるいはメトホルミンと併用する試験の結果に期待したい。　興味深いことに、単剤投与においてメトホルミンと比較し、治療失敗はDPP4阻害薬で多く、SGLT2阻害薬で少ないことが示された。また、2剤投与においてもメトホルミンにDPP4阻害薬あるいはαグルコシダーゼ阻害薬を併用した場合に治療失敗が多く、メトホルミンにSGLT2阻害薬あるいはSU薬を併用した場合に治療失敗が少ないことが示された。日本ではメトホルミンよりもDPP4阻害薬が第1選択薬として、あるいは他の薬剤に併用して使用される頻度が高いが、DPP4阻害薬の有効性に関する比較検討はまだ少ないので今後の検討が待たれる。

喫煙シーンが喫煙者を増やす?!映画の喫煙シーンを見ることと年齢による喫煙の流行との関係性(%)50 年代による差はありますが、映画やドラマなどで喫煙シーンを多く見た子供ほどタバコに興味を持ちやすいことが知られています。 日本でも近年、アニメーション映画の中に登場する喫煙シーンの是非をめぐる議論がありましたね。子供はメディアによる視覚的な情報からの影響を受けやすいことに大人年齢（歳）9-1145121340喫煙を試してみた人の割合14-153530252015105が気付いて、子供を守る必要があります。00-5051-100101-150＞150(回)映画の中の喫煙シーンを見た回数Sargent JD, et al. BMJ. 2001; 323:1394-1397.社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.

40年間の爆破テロの解析 >FREEIMAGESより使用 最近のトルコをはじめ世界各地で自爆テロが起こっています。非常に悲しいことです。 さて、本日紹介する論文は、外傷診療医の間では有名のようです。爆破テロには、自爆テロ、時限爆弾テロ、遠隔操作によるテロなどいろいろなものがあります。最近の自爆テロの増加を懸念し、その影響を調べるためにメタアナリシスを実施したようです。 Edwards DS, et al. 40 years of terrorist bombings - A meta-analysis of the casualty and injury profile. Injury. 2016;47:646-652. Global Terrorism Database（GTD）やPubMedなどの電子データベースを用いて、1970年から2014年までの爆破テロの情報を集めました。GTDによれば、合計5万9,095人のテロリストによる爆破テロ情報が登録されていました。そのうち、5.08％が自爆テロだったようです。調査年が近年になるにつれて、テロの頻度は増えていました。テロ1回あたりの平均死傷者は、死亡1.14人、負傷3.45人という結果でした。しかし、これが自爆テロになると、死亡10.16人、負傷24.16人と被害は数倍に膨れ上がります (p＜0.05)。自爆テロのほうが、死亡者の占める割合が増えていることもわかります。オンラインで報告されている41文献にデータを限定すると、爆発した場所については、開放空間だったのが23.5％で、その他は閉鎖された空間で起こったとされています。開放空間と閉鎖空間では死亡率に差はみられませんでしたが、開放空間のほうが負傷率は有意に高いという結果でした。これは爆破片が遠くまで飛散するためと考えられます。ビルの倒壊を来した爆破テロもあり、この場合の死亡率は有意に高かったそうです。日本でのテロといえば地下鉄サリン事件が最も記憶に新しいものですが、今後国内でも爆破テロが起こらないとは言えない時代になりました。インデックスページへ戻る

　不安障害は、単極性うつ病と同様に双極性障害（BD）と高率に合併していることが、最近のデータで示唆されているが、まだあまり注目されていない。全般性不安障害（GAD）は、他の精神疾患と高率で合併する最も一般的な不安障害の1つである。イタリア・カリアリ大学のAntonio Preti氏らは、GADとBDの合併頻度を評価するため、システマティックレビュー、メタ解析を行った。Evidence-based mental health誌2016年8月号の報告。　著者らは、BD患者におけるGADの有無に関する主要なデータが含まれるすべての研究を検索した。文献の選択と結果の報告は、PRISMAガイドラインに沿って行われた。メタ解析は、variance-stabilizing Freeman-Tukey double arcsine transformationを用いて、推定有病率を計算した。すべての研究におけるサマリ効果を推定するため、固定効果とランダム効果モデルを使用し、逆分散法を行った。不均一性を評価し、CochranのQ検定、I2を用いてそれぞれ測定した。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析は、独立した研究データ28報より、ポイント有病率研究の合計患者2,975例、障害研究の患者4,919例を分析した。・BD患者におけるGADの全体的なランダム効果のポイント有病率は12.2％（95％CI：10.9～13.5％）、全体的なランダム効果の生涯推定値は15.1％（95％CI：9.7～21.5％）であった。・両推定値の有意な不均一性が報告された（各々、94.0％、94.7％）。・公表文献では、一般集団で報告された文献よりも、高不均一性で一貫して高い有病率が認められた。・GADの合併は、より重度なBDや自殺の増加と関連していると考えられるが、このような状態に対する最良の治療は不明である。関連医療ニュース 双極性障害と強迫症、併存率が高い患者の特徴 双極性障害患者の約半数が不安障害を併存 双極性障害で高率にみられる概日リズム睡眠障害：東医大

　さいたま市市民活動グループのメディカルアシスト（代表 笹岡 大史氏）は、9月18日（日）に、メディケア・アカデミー　第2回セミナー「認知症の妻を介護してきた医師」を開催する。ヒューマンドキュメンタリー映画『妻の病 ―レビー小体型認知症―』の主人公であり、小児科医の石本 浩市氏が登壇する。石本氏は、レビー小体型認知症の妻の介護を通して、介護家族の体験と認知症当事者としての気持ちを詳細に書き留めてきた。　開催概要は以下のとおり。【日時】9月18日（日）18：30～20：30（受付 18：00～）【場所】浦和コミュニティセンター　第15集会室さいたま市浦和区東高砂町11-1 コムナーレ9階（浦和駅東口隣接 パルコ9階）会場地図はこちら【スピーカー】石本 浩市氏（あけぼのクリニック 院長）【参加費】3,000 円（学生：1,000円）【参加募集人数】132名【持ち物】名刺をお持ちの方は名刺をご持参ください。（お持ちでない方は会場で名前・所属を記載していただきます）【参加方法】以下のいずれかの方法でお申し込みください。1）Facebookイベントページの参加をクリック　https://www.facebook.com/events/1745411079030796/2）TEL（070-3189-0100）3）メール（pinkoro100@gmail.com）※保育サービスがあります。ご希望の方は、年齢、性別、人数をご連絡ください。　保育料は500円です。【お問い合わせ】ピンコロカンパニー100　TEL：070-3189-0100【懇親会】参加費：4,000円時間：21：00～23：00人数：最大50名※懇親会の参加申し込みは、Facebookまたはメール（pinkoro100@gmail.com）へご連絡ください。懇親会の詳細はこちら【主催】さいたま市市民活動グループ　メディカルアシスト【協力】ピンコロカンパニー 100福祉クリエーションジャパンセミナーの詳細情報はこちら

　心房細動後1年間の死亡率および脳卒中の発症について、カナダ・マックマスター大学のJeff S Healey氏らが47ヵ国の前向きレジストリのデータを分析した。その結果、大きな地域間格差が認められ、臨床変数以外の因子が重大な要因として考えられることが示唆されたという。心房細動は世界中で罹患や死亡の重大な原因となっているが、北米・欧州を除けば入手可能な個人の長期アウトカムデータが、とくにプライマリケアのものについて不足していた。研究グループは、心房細動からの罹患や死亡を減らすことを目的に、世界の異なる地域集団における、脳卒中および幅広く有害アウトカムの発生率を明らかにする検討を行った。Lancet誌オンライン版2016年8月8日号掲載の報告。世界8地域の心房細動後1年間の死亡・脳卒中例を分析　研究グループは、病院救急部門を受診し、1次的または2次的診断として心房細動または心房粗動を診断された患者が登録されている47ヵ国の前向きレジストリを活用したコホート研究を行った。　2007年12月24日～2011年10月21日の間に、コホートに含まれた8つの地域（北米・西欧・オーストラリア、南米、東欧、中東・地中海沿岸、サハラ以南アフリカ、インド、中国、東南アジア）全体において、受診後1年間で1万5,400例の死亡および脳卒中（主要アウトカム）の発生が報告されていた。これらの症例について、北米・西欧・オーストラリアを参照地域とし、他の7地域と比較した。死亡原因は心不全が30％、脳卒中は8％　1万5,400例のうち1万5,361例（99.7％）について、フォローアップを完了した。そのうち心房細動後1年以内の死亡は1,758例（11％）で、心房細動の1次的診断患者（377/6,825例、6％）よりも2次的診断患者（1,381/8,536例、16％）のほうが有意に多かった（p＜0.0001）。　死亡について地域別にみると、参照地域（366/3,800例、10％）との比較において、南米（192/1,132例、17％）、アフリカ（225/1,137例、20％）は、約2倍有意に多かった（p＜0.0001）。死亡要因は、心不全が最も多く（519/1,758例、30％）、脳卒中は148例（8％）であった。　心房細動後1年間の脳卒中発症は、604/1万5,361例（4％）で、心房細動の1次的診断患者は170/6,825例（3％）、同2次的診断患者は434/8,536例（5％）と有意な差が認められた（p＜0.0001）。　脳卒中発症を地域別にみると、アフリカ（89/1,137例、8％）、中国（143/2,023例、7％）、東南アジア（88/1,331例、7％）が高率であり、インド（20/2,536例、＜1％）が最も低率であった。参照地域は、94/3,800例（3％）であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「脳卒中および死亡発生について認められた不可解な地域間格差は、臨床変数以外に重大な原因があることを示唆するものであった。すなわち、心房細動の治療において最優先すべき重大事項は、心不全による死亡を予防することである」とまとめている。

　現行推奨レベルよりも数倍多い総身体活動量を達成している人の5疾病（乳がん、大腸がん、糖尿病、虚血性心疾患、虚血性脳卒中）のリスクは、有意に低いことが明らかにされた。米国・ワシントン大学のHmwe H Kyu氏らが、システマティックレビューとベイジアン用量依存メタ解析による世界の疾病負担研究2013の結果、明らかにした。これまでに多くのコホート研究およびメタ解析で、身体活動の健康効果が示され、WHOの最小身体活動量推奨値の提示（週に600MET分）に結び付いている。しかし、必要とされる総活動量の上限値は明らかになっていなかった。BMJ誌オンライン版2016年8月9日号掲載の報告。総身体活動量と5疾病の用量依存の関連を定量化　研究グループは、総身体活動量と5疾病（乳がん、大腸がん、糖尿病、虚血性心疾患、虚血性脳卒中）イベントリスクの、用量依存の関連を定量化する検討を行った。1980～2016年2月のPubMed、Embaseを検索し、関連システマティックレビューも参照。身体活動（あらゆる領域）と5疾病のうち少なくとも1つとの関連を調べていた前向きコホート研究を適格とした。　用量依存メタ解析は、Study on Global AGEing and Adult Healthの2007～10年から6ヵ国（中国、ガーナ、インド、メキシコ、ロシア、南アフリカ）のデータ、およびUS National Health and Nutrition Examination Surveysの1999～2011年のデータを用いて、特異的領域の身体活動量（包含試験で報告されていた）を総活動量に割り振って評価した。リスク軽減幅が大きかったのは低次活動量（最高3,000～4,000MET分/週）　特定された論文は174本。乳がんとの関連が検討されていたものは35本、大腸がん19本、糖尿病55本、虚血性心疾患43本、虚血性脳卒中26本（複数の論文に複数アウトカムを含む）であった。　総身体活動量が高値であるほど、すべてのアウトカムについてリスクが有意に低かった。ただし、低次の活動量（最高で3,000～4,000MET分/週）で、大きなリスク軽減が図られていた。たとえば糖尿病リスクは、身体活動なしと報告した人との比較において、600MET分/週（最小推奨値）の人では2％低下、600から3,600MET分/週と増えるにつれて、さらに19％まで低下したが、それより多いと得られる利益は少なくなり、9,000から1万2,000MET分/週の増大の間に低下したリスクはわずか0.6％だった。　総身体活動量を4分類し（＜600、600～3,999、4,000～7,999、≧8,000MET分/週）、不十分な人（600MET分/週未満）と比較した、身体活動量が高い人（≧8,000MET分/週）のリスク低下は、乳がんが14％（相対リスク：0.863、95％不確定性区間：0.829～0.900）、大腸がん21％（同：0.789、0.735～0.850）、糖尿病28％（同：0.722、0.678～0.768）、虚血性心疾患25％（同：0.754、0.704～0.809）、虚血性脳卒中26％（同：0.736、0.659～0.811）であった。　今回の結果を踏まえて著者は、「詳細な総身体活動量を定量化したさらに多くの研究を行うことで、活動量ごとのより正確な推定相対リスクが明らかになるだろう」とまとめている。

　左房と肺静脈をカテーテルアブレーションで電気的に隔離する心房細動の治療法は、この10年で大きく発展し、心房細動に対するマネージメントを大きく変えた。とくに高周波によるアブレーション治療は、薬物療法より洞調律維持効果が高いことを多くの大規模臨床試験が証明している。しかし、従来の高周波によるアブレーションは、肺静脈と左房を電気的隔離するために一点一点の多くの焼灼を必要とし、連続した円周上のブロックラインを作成するには、経験を必要とする。手技の複雑性のため、アブレーション治療成績は、個々のオペレーターの技術に大きく依存し、経験豊富な施設でも一定の割合で合併症が発生する。より手技がシンプルで、安全かつ治療効果が高いシステムとして冷凍バルーンアブレーションが開発された。　Fire and Ice trialは、症候性薬剤抵抗性発作性心房細動に対する肺静脈隔離術において、高周波アブレーションと冷凍バルーンアブレーションの効果と安全性を比較した無作為、前向き、非劣性試験である。　効果の主要エンドポイントは、初回アブレーション後の心房性不整脈の再発、もしくは再アブレーションや薬物療法などの治療の介入である。1年間のイベント発生率は、冷凍バルーン群で378例中138例（34.6％）、高周波群で384例中143例（35.9％）であり、非劣性が証明された（p＜0.001）。最近の報告では、高周波アブレーションや冷凍バルーンアブレーション後の心房細動再発率は2割を切るものも多く、本試験のイベント発生率はやや多い。理由として以下の2点が挙げられる。　まず、本試験の期間中に両システムがそれぞれ、第2世代にアップグレードしている。冷凍バルーンは、カテーテル、シースの操作性が増し、バルーンの表面をより広範囲に冷却できるようになった。高周波アブレーションは、カテーテルの先端に圧センサーが搭載され、カテの先端と心筋の接触圧をグラム表示することにより、肺静脈隔離の精度がさらに増した。サブ解析において、それぞれの新旧システムによる成績に有意差はなかったものの、第1世代を使用していた期間が最終結果に影響を与えた可能性はある。　2点目は、心房細動再発の検出方法も結果に大きく影響するというものである。通常、アブレーション後のフォローは3ヵ月おきの外来やホルター心電図に留まることが多いが、本試験は電話伝送心電図を採用している。これにより、毎週心電図を確認することができるため、より厳密に心房細動の再発を検出した可能性がある。本試験では、それに加え、再アブレーションや、抗不整脈薬の使用などもイベントに組み込んでいる。これらの因子は、不整脈再発とオーバーラップしている可能性もあるが、より広くイベント発生がカウントされた可能性がある。　安全性の主要エンドポイントは、死亡、脳梗塞、一過性脳虚血発作、有害事象の発生の複合であり、1年間のイベント発生率は冷凍バルーン群で40例（10.2％）、高周波群で51例（12.8％）であり、両群差はなかった（p＝0.24）。有害事象のほとんどが、穿刺部のトラブルや横隔神経障害などの致死的ではないイベントであり、今後、経験とともに改善の余地のある合併症であった。　今回の臨床試験で、冷凍バルーンアブレーションは従来の高周波アブレーションと比較して、同等の効果と安全性が証明された。また、冷凍バルーンアブレーションの手技時間は124分と高周波アブレーション群より有意に短く、シングルショットデバイスのメリットも結果に表れた。しかし、高周波アブレーション群も手技時間が140分、透視時間16分と短く、経験のある施設でのみ行われた試験というのがよくわかる。冷凍バルーンアブレーションの最大のメリットは、シンプルで簡便な手技でラーニングカーブが短いという点であり、むしろ、まだ経験の浅い術者や施設がより恩恵を被るであろう。

百三十二の段　アクション指向型メモいささか季節外れの話になりますが、今年の1月に年賀状の整理をしながら気付いた事について述べたいと思います。年末年始というと、大慌てで年賀状を出したり受け取ったり、というのが恒例です。とはいえ、年賀状というものは出して受け取ったらそれで終わりということはありません。その後に、住所録の変更とか、書き損じた葉書の処理とか、当選したお年玉付き年賀葉書の景品引き換えとか、いろいろなこともする必要があります。まず行うことは、手元の葉書の分類です。以前の私は、喪中葉書とか、書き損じ葉書とか、自分に来たものとか、家族に来たものとか、それぞれの属性に応じて分類していました。でも、この分類だと住所録をアップデートしようとしたときに、「何をすべきか」を再び考えなくてはなりません。つまり二度手間になってしまうのです。そこでお勧めするのが、アクション指向型分類です。すなわち、自分に来たものだろうが、家族に来たものだろうが、年賀状に対するアクションは2軸しかないので、これに従って分類するのです。（1）住所録：変更する（訂正、削除、新規登録）、変更なし（2）郵便局：持っていく（景品と交換、新しい葉書と交換）、持っていかないということですね。たとえば当選したお年玉付き年賀葉書　→　郵便局で景品に引き換える自分が書き損じた葉書　→　郵便局で新しいものと交換する宛先不明で戻ってきたもの　→　住所録から削除するといったところ。まあ大部分の葉書は住所録を変更する必要もないし、郵便局に持っていく必要もありません。なので、残りの少数の葉書をアクション別に分類しておきます。そうすると5つくらいの山になるので、それぞれに「住所新規登録のみ」とか「住所訂正と景品に交換」というアクションを書いたメモを上に貼っておけばOK。1月半ば頃にメモに従って住所録をアップデートし、郵便局に持っていって交換します。最初に分類する時には少しだけ頭を使いますが、後で行動する時には頭を使わなくていいので楽です。この方法は冷蔵庫の食べ物の賞味期限にも応用できます。たとえば、開封してある牛乳を飲んでいいのか悪いのか、という現代人にとっての大問題。これを決める要素は、賞味期限開封後の日数という2つです。賞味期限を過ぎたものは、もちろん捨てるしかありません。また、開封から5日以上経ったら私は賞味期限内であっても捨てています。ヘンなものを飲んだらえらいことになりますから。ということは、開封した時点で捨てるべき日は一義的に決まってしまうので、牛乳パックに「～8月24日」などと書いておけばいいです。飲もうと思った日が8月24日なら躊躇なく飲む。8月25日なら躊躇なく捨てる。ただそれだけ。頭を使わなくていいので楽ですね。では、このアクション指向型メモを日常診療で応用する場面があるのか？私がやっているのは、外来カルテのSOAPの「P」の部分。ここに次の外来診察日にやることを書いておきます。P：〇〇を新たに処方する。次回の外来で効果と副作用のチェック、採血結果の確認。こんな風に書いておくと、次の外来診察の時に患者さんと世間話だけに終始して肝心な事を忘れていた、ということにはならないかと思います。読者の皆様、他にも応用する場面がありましたら、是非、教えてください。最後に1句メモ書いて　未来の自分へ　指示を出す

　主観年齢は、高齢者のアウトカム変動に関連する加齢の生物心理社会学的マーカーである。認知領域においては、高齢者が実年齢よりも高齢だと感じることが、低認知能力や急激な認知機能低下と関連するといわれている。フランス・モンペリエ大学のYannick Stephan氏らは、主観年齢と認知障害や認知症リスクとの関連を検討した。The journals of gerontology誌オンライン版2016年7月19日号の報告。　対象は、Health and Retirement Studyの被験者である65歳以上の高齢者5,748例。主観年齢、認知機能の測定および共変量は、ベースラインで調査し、認知機能についてはは2～4年間フォローアップ調査した。ベースライン時において、認知機能障害のない対象者のみ含まれた。フォローアップ期間中、対象者は「正常機能」「認知症ではない認知機能障害（CIND）」「認知症」の3群に分類された。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時の主観年齢の高さは、フォローアップ時のCIND（OR：1.18［1.09～1.28］）、および認知症（OR：1.29［1.02～1.63］）の傾向と関連していた（年齢、他の人口統計学的要因、ベースラインの認知機能で調整後）。・運動不足と抑うつ症状は、部分的に関連していた。　結果を踏まえ、著者らは「主観年齢の高さは、その後の認知機能障害や認知症リスクのマーカーとなりうる」としている。関連医療ニュース 認知症になりやすい職業は 認知症に進行しやすい体型は 日本食は認知症予防によい：東北大

　米国のオクラホマ州は、検眼士（Optometrist）がレーザー線維柱帯形成術（LTP）を行うことのできる数少ない州の1つで、他の州では検眼士がLTPやその他のレーザー治療を行えるよう特別な認可を得るためにロビー活動を行っている。一方で、検眼士による治療を受けた患者の転帰については不明であった。そこで、米国・ミシガン大学のJoshua D. Stein氏らは、メディケア受益者を対象に後ろ向き縦断コホート研究にて検証。その結果、初回LTP後に追加のLTPを要する患者の割合は、検眼士施行例と眼科医施行例とでは大きな差があり、前者で有意に高いことが明らかになった。著者は、「この差の理由がよりよく理解されるまで、健康政策立案者は検眼士によるレーザー治療施行の特別認可について慎重でなければならない」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2016年7月28日掲載の報告。　研究グループは、メディケアの医療費請求データベースを用い、2008年1月1日～2013年12月31日の間にオクラホマ州でLTPを受けた緑内障患者について、後ろ向き縦断コホート研究を行った。　データベースより手技ごとにLTPを行った眼治療専門家のタイプを特定し、LTP実施後に同じ眼で追加のLTPを必要とした割合を調査し、眼科医施行例と検眼士施行例で比較した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は、891例1,384眼であった。・眼科医がLTPを施行した患者は1,150眼（83.1％）、検眼士施行は234眼（16.9％）であった。・初回LTPの実施年齢は、眼科医施行例で平均（SD）77.7歳（7.5）、検眼士施行例で平均77.6歳（8.0）であった。・1,384眼中、258眼（18.6％）は同じ眼で追加のLTPを受けた。・検眼士施行眼のほうが眼科医施行眼より追加のLTPを行った割合が2倍以上高かった（それぞれ35.9％、15.1％）。・検眼士によるLTPを受けた患者では、眼科医によるLTPを受けた患者と比較して同じ眼で追加のLTPを要するリスクが、交絡因子調整後に189％増加した（ハザード比：2.89：95％信頼区間：2.00～4.17、p＜0.001）。

　北海道は、8月15日に道内の40代男性が「ダニ媒介脳炎」で死亡したと発表した。男性は、7月中旬ごろに道内の草むらでダニに咬まれて発症。発熱や筋肉痛、意識障害、痙攣などの症状を示し、13日に亡くなった。なお、男性には海外渡航歴はなかったという。　ダニ媒介脳炎は、日本脳炎と同じフラビウイルスに属するダニ媒介性の脳炎ウイルスが引き起こす感染症で、わが国では1993年に同じく道内の上磯町で1例の感染が報告されている。　本症は、ダニ刺咬後7～14日の潜伏期を経て、発熱、頭痛、倦怠感、関節痛といった非特異的な症状で発症し（第1相）、いったん症状が消失後、第2相として発熱と神経学的症状が出現する。この神経学的症状は髄膜炎から脳炎までさまざまであり、救命できても麻痺などの後遺症を残すこともある。　現在、有効な治療薬はなく、支持療法が主体となる。そのためダニに刺咬されない予防が重要となる。　予防策としては、流行地域などの病原体の存在が知られている地域で、マダニの生息域に入る際は、肌の露出の少ない服装とはき物で防御する必要がある。また、DEETを含む忌避剤の塗布も有効とのことである。海外ではワクチンの開発がされているが、国内では未承認となっている。（ケアネット）関連リンク新興再興感染症に気を付けろッ！　第12回 ダニ媒介性脳炎に気を付けろッ！厚生労働省　ダニ媒介脳炎について