抗精神病薬は、錐体外路系副作用（EPS）など、さまざまな望ましくない運動反応を誘発することがある。広く認識されているEPSの根底にある薬理学的メカニズムとして、線条体のD2受容体占有率がある。しかし、EPSの薬物動態の背景についてはわかっていない。ドイツ・アーヘン工科大学のGeorgios Schoretsanitis氏らは、リスペリドン（RIS）を処方され、EPSのためにビペリデンを用いた患者の薬物動態パターンをin vivoで分析した。International clinical psychopharmacology誌オンライン版2016年5月10日号の報告。　大規模治療薬物モニタリングデータベースより、成人入院外来患者2,293例のRISおよび代謝物9-ヒドロキシリスペリドン（9-OH-RIS）の血漿濃度を分析した。RIS単独群772例とビペリデン併用群68例の比較を行った。血漿濃度、RISおよび9-OH-RISの用量調節血漿濃度（C/D）、と活性部分（AM）［RIS＋9-OH-RIS］、同様に濃度比（9-OH-RIS/RIS）を算出した。EPSの間接的な報告とし、ビペリデン処方を考慮した2群間の異なる化合物の血漿中濃度比を比較した。　主な結果は以下のとおり。・RISの1日投与量に2群間で差はなかった。・血漿濃度およびRIS、代謝物のC/Dは、2群間で差は認められなかった。・しかし、AMの血漿中濃度は、ビペリデン併用群で有意に高く（p＝0.032）、活性代謝物の9-OH-RISにおいて、高い傾向が示された（p＝0.053）。・EPS治療のためにビペリデンを投与した患者において、リスペリドンのAM血漿中濃度を高めることが示唆された。・AMの高い血漿中濃度と治療が必要なEPSとの関連性が認められた。関連医療ニュース 統合失調症患者のEPSと認知機能の関連は 統合失調症患者の副作用認識状況は：さわ病院 抗精神病薬の併用療法、有害事象を解析

　関節リウマチ（RA）治療の生物学的製剤導入療法として、TNF阻害薬とリツキシマブを比較する、初となる無作為化比較試験が、英国・グラスゴー大学のDuncan Porter氏らにより行われた。有効性、安全性、費用対効果について調べた結果、リツキシマブのTNF阻害薬に対する非劣性が認められたという。Lancet誌オンライン版2016年5月16日号掲載の報告より。有効性、安全性、費用対効果を比較検証　検討は、非盲検無作為化対照非劣性試験として、英国内35のリウマチ治療部門から患者を集めて行われた。　被験者は、活動性、リウマチ因子陽性で、従来型合成DMARDs効果不十分のRA患者であった。　研究グループは被験者を、リツキシマブまたはTNF阻害薬を投与する群に、メトトレキサート不耐性に留意しながら、webベースの無作為化システムを用いて無作為に割り付けた。　リツキシマブ群には、1gを1、15日目に投与し、その後治療反応が認められるがDAS28-ESRスコア＞3.2の場合26週後に投与を行った。TNF群には、アダリムマブ（隔週1回40mg皮下注）またはエタネルセプト（週1回50mg皮下注）を、患者またはリウマチ専門医の選択によって投与した。なお患者には、薬物関連の毒作用や効果不十分または減弱の場合、治療を切り替える選択肢が認められていた。　主要評価項目は、per-protocol集団（割り付けを行い1年時点でフォローアップできた被験者）における、DAS28-ESRスコアのベースラインから12ヵ月時点までの変化であった。安全性の評価は、試験薬を少なくとも1回投与した全患者を対象に行った。また、各治療戦略の費用対効果も評価した。　非劣性マージンは、DAS28-ESRスコアで0.6とした。有効性、安全性は同等、健康関連費用はリツキシマブが有意に低額　2009年4月6日～2013年11月11日に、295例の患者が無作為に割り付けられ、リツキシマブ（144例）またはTNF阻害薬（151例）の投与を受けた。　12ヵ月時点で、DAS28-ESRスコアの変化は、リツキシマブ群が－2.6（SD 1.4）、TNF阻害薬群が－2.4（SD 1.5）であり、両群差は－0.19（95％信頼区間[CI]：－0.51～0.13、p＝0.24）で事前規定の非劣性マージン内であった。　健康関連費用（薬剤費、診療費、血液検査、画像検査の計）については、リツキシマブ群はTNF阻害薬群と比べて有意に低かった（9,405ポンド vs.1万1,523ポンド、p＜0.0001）。　有害事象の報告は、リツキシマブ群137/144例（95％）、TNF阻害薬群143/151例（95％）であった。重篤有害事象の報告は、リツキシマブ群37件、TNF阻害薬群26件であったが、そのうち薬剤関連のもの（possibly、probably、definitelyを含む）は27件で、発現頻度は両群で同程度であった（15 vs.12、p＝0.5462）。死亡は各群1例ずつであった。

　日本人の一般集団において、「男性」、「脳卒中」や「胃潰瘍」の病歴を持つことなどが呼吸不全死のリスクであることが、山形大学医学部内科学第一（循環・呼吸・腎臓内科学）講座の小林 真紀氏らにより報告された。Scientific reports誌2016年5月16日号掲載の報告。　一般集団の呼吸不全死のリスク因子は、まだ確立されていない。著者らは過去の研究で、1秒量（FEV1）の低下と全死因死亡および心血管疾患死亡との関連を示したが、FEV1は呼吸器疾患死亡に対する独立したリスク因子ではなく、呼吸器疾患死亡には肺機能以外にも別の要因が関わっていることが考えられた。本研究は、日本人の一般集団を対象に、呼吸不全によって死亡した個人の特性を探索することを目的とした。　対象は、2004～06年の間に山形県東置賜郡高畠町で行われた地域の健康診断に参加した40歳以上の3,253人である。アウトカムは2010年末までの死亡とし、Cox比例ハザードモデルを用いて呼吸不全による死亡者の特性を生存者および呼吸不全以外の疾患による死亡者と比較することにより、ハザード比（HR）とその95%信頼区間（CI）を求めた。さらに、同定したリスク因子による呼吸不全死の予測モデルを作成し、C統計量を算出してその予測精度を評価した。臨床検査値は、ROC曲線を用いて最も感度および特異度の高くなるカットオフ値を検討し、モデルに投入した。　主な結果は以下のとおり。・2010年までの死亡者数は127人で、そのうち呼吸不全による死亡は27人であった（肺炎：22人、COPD：1人、肺線維症：3人、気管支喘息：1人）。・男性（HR 8.16 [95%CI：2.81～26.31]）、高齢（3.58 [2.00～6.84]）、Dダイマー高値（1.27 [1.08～1.38]）、フィブリノーゲン高値（HR 1.71 [1.23～2.25]）、BMI低値（0.44 [0.27～0.69]）、総コレステロール低値（0.57 [0.37～0.87]）、脳卒中歴あり（7.74 [1.19～28.78]）、胃潰瘍歴あり（3.84 [1.51～9.07]）が呼吸器疾患による死亡の独立したリスク因子であった。・年齢、性別、BMIを予測因子として投入したモデルに病歴（脳卒中、胃潰瘍）と臨床検査値（Dダイマー、フィブリノーゲン、総コレステロール）を加えたところ、純再分類改善度（NRI）や統合識別改善度（IDI）の有意な増加がみられた（NRI：HR 0.415 [95%CI：0.181～0.624]、IDI：0.093 [0.052～0.311]）。

　毎年5月の最終水曜日は、「World MS Day」（世界多発性硬化症の日）※1。その日を前に、多発性硬化症（MS）患者や家族などを対象とした、啓発イベント「ゆるMeeting & Sportsデー」（主催：バイオジェン・ジャパン株式会社）が、NEW PIER HALL（東京都港区）にて、5月22日に開催された。　イベントではMSの理解を深めるための講演、そして、MS患者と専門医のアドバイスを受け“世界ゆるスポーツ協会”※2とバイオジェン・ジャパンが開発したオリジナルスポーツが初披露された。イベント司会には、元・吉本芸人で現放送作家のWマコト氏、ゲストには女子レスリング選手の浜口 京子氏が招かれ、会場を盛り上げた。本イベントの概要をレポートする。多発性硬化症（MS）とはどんな病気か？　MSへの理解を深めるため、東京女子医科大学八千代医療センター 神経内科 准教授 大橋 高志氏によって講演が行われた。　多発性硬化症（MS）は国が指定する特定疾患の1つだ。脳、脊髄、視神経などに炎症が起こることで、多様な神経症状が再発を繰り返しながら進行していく。症状としては、感覚障害、運動障害、疲労、視力障害、性機能障害、疼痛など実にさまざまである。MSは若年成人に発病することが最も多く、女性の割合が高い（平均発病年齢：30歳前後、男女比：約1 : 2～3）1）。　MSは早期治療によって再発や進行を抑制できると考えられている。そのため、MSの認知を高めていくことは重要な課題である。MS患者に適したオリジナル“新”スポーツとは？　MSの理解を深める講演の後、いよいよ“新”スポーツのお披露目となった。　今回行ったスポーツは「スポーツかるた」と「シーソー玉入れ」の2種類だ。どちらもMSの特徴である“疲労”を考慮したルールになっている。また、チームの協調性が求められる内容になっているため、参加者は笑顔でコミュニケーションを取り合いながらゲームを進めていた。【MSオリジナルスポーツかるた】床に置かれた巨大なかるたに、MS患者の体のストレッチとなる動きが書かれている。相手チームより早く札を取り、札に書かれた動きをチームでこなすことができると得点が得られる。【シーソー玉入れ】ある程度玉を入れるとカゴが傾き、玉がすべて外に出され、20秒間ゲームがストップしてしまう。ゲーム終了時にカゴが傾く“ぎりぎり”を目指して玉入れをする。また、敵チームも玉入れに参加し、カゴを傾けることができる。カゴの玉の数、敵チームの動き、制限時間をみながら、チームで戦略的に玉を入れていく。　スポーツには浜口 京子氏も参加し、ゲームを大きく盛り上げていた。また、最後は逆転優勝となるなど白熱したゲーム展開となり、イベントは終始笑顔に包まれた。　本イベントを企画したバイオジェン・ジャパン 代表取締役社長のスティーブ・スギノ氏は「このイベントを通じて、より多くの方に多発性硬化症についての知識と、患者さんへの理解を深めていただけたと思います」と述べた。このようなイベントをきっかけとして、MSの認知と理解が深まることが望まれる。※1 World MS Day（世界多発性硬化症の日）： MS世界連合と世界各国のMS協会により、MSの認知度向上などを目的として2009年制定された。※2 世界ゆるスポーツ協会：子供から高齢者まで誰もが気軽に楽しめるスポーツを開発している団体。

第7回　腎臓 第8回　消化器（肝胆膵） 第9回　消化器（消化管）（※正誤表） 日本内科学会の認定内科医試験を受験する先生方、必見です。出題基準ランクAの疾患を中心に各領域の予想問題を作成、出題意図と関連知識を解説していく“完全対策”DVDができました（全4巻）。講師は、若手育成に定評があり数々の資格試験を突破してきた、聖マリア病院の長門直先生。総合内科専門医試験を受ける先生方にとっては、基礎固め、総復習に最適。これを見れば、勉強するポイント、頻出のトピックがわかります！第7回　腎臓腎臓の領域では、ネフローゼ症候群の病型別の違いや、IgA腎症に関する出題が多い傾向があるようです。過去10年の試験を分析し、そうした試験に“出るところ”を細部にわたって解説していきます。試験前の復習にお役立てください。第8回　消化器（肝胆膵）出題数の多い消化器領域。今回は肝胆膵について取り上げます。肝胆膵は、疫学・検査と画像所見に関する出題が多い傾向があります。またC型肝炎に関しては新薬の上市やガイドラインの改訂が頻繁に行われるので、最新のものを常に確認しておきましょう。第9回　消化器（消化管）ガイドラインの改訂が続いている消化管領域。新ガイドラインで新しく取り上げられた項目や変更点を中心に予想問題を作成し解説します。消化管ポリポーシスについては毎年1～2題必ず出題される！といった過去の出題傾向もしっかり押さえています。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第21回となる今回は、前回に引き続き黄熱ですッ！　前回で終わる予定だったんですが、思った以上に黄熱の流行が拡大しているため続編をお届けすることにいたしましたッ！黄熱の拡大が止まらないッ！前回掲載の時点では「3月30日までで1,794人が黄熱と診断され、そのうち198人が亡くなっています」と書きましたが、5月20日時点ではアンゴラだけで2,420の疑い例、298人の死亡者となっています1)。また、コンゴ民主共和国やウガンダでは、アンゴラからの輸入例だけでなく、渡航歴のない黄熱症例も出ています。つまり、コンゴ民主共和国やアンゴラに分布する蚊（主にネッタイシマカ）も黄熱ウイルスを保有し感染性を持つようになってしまったわけです。テラヤバス!!2016年5月19日、WHOは黄熱の流行に関して緊急会議を開きました。この会議では現在の黄熱の流行がPHEIC（国際的な公衆衛生上の脅威となる緊急事態）に相当するかどうかが検討されましたが、今回は「まだ慌てる時間じゃない by 仙道」ということでPHEICは見送られました。しかし…実際にはすでに慌てる時間なのですッ!!　サハラ以南アフリカに渡航する旅行者は、これまで以上に黄熱に警戒する必要があります。禁忌のために黄熱ワクチンが接種できない旅行者は、防蚊対策を徹底する必要があります。流行地渡航前は黄熱の予防接種を忘れずに当然ですが、黄熱の流行地域に渡航する場合、黄熱に罹患する可能性があります。では黄熱の流行地域がどこか、改めて復習しておきましょう。前回ご紹介したように、黄熱は南米とアフリカで流行しています。厚生労働省検疫所が作成しているFORTHというホームページによると、黄熱に感染する可能性のある国は以下のようになっています2)。アフリカ地域：アンゴラ、ウガンダ、エチオピア、カメルーン、ガーナ、ガボン、ガンビア、ギニア、ギニアビサウ、ケニア、コンゴ共和国、コンゴ民主共和国、コートジボワール、シエラレオネ、南スーダン、セネガル、赤道ギニア、中央アフリカ、チャド、トーゴ、ナイジェリア、ニジェール、ブルギナファソ、ブルンジ、ベナン、マリ、南スーダン、リベリア、モーリタニア南アメリカ地域：アルゼンチン、エクアドル、ガイアナ、コロンビア、スリナム、パナマ、フランス領ギアナ、ブラジル、ペルー、ベネズエラ、ボリビア、トリニダード・トバゴ、パラグアイこれらの地域に渡航する前には、黄熱ワクチンの接種を考慮しましょう。リオオリンピックで黄熱が流行する可能性は？2016年8月にはブラジルのリオ・デ・ジャネイロでオリンピックが開催されます。前述の「黄熱が流行している国」の中に、ブラジルも入っています。では、オリンピック観戦にいく人は皆、黄熱ワクチンを接種してから渡航すべきなのでしょうかッ!?答えはノエスです。ノーとイエスを合わせて、ノエスです。オリンピック観戦で、リオ・デ・ジャネイロにしか滞在しない人は、黄熱に罹患するリスクはありません。図1はブラジルにおける黄熱の流行地域です。黄色く塗られた地域が黄熱の流行地域です。これを見ますと、リオ・デ・ジャネイロやサンパウロといった海岸沿いの大都市は黄熱の流行地域ではありません。ですので、これら大都市のみの観光の予定であれば黄熱ワクチンを接種する必要はありません。画像を拡大するただし、「せっかくブラジルに来たんだから、やっぱイグアスの滝、見たいよね～」という方は、黄熱の流行地域に入るため注意が必要です。「流行地域に入る＝黄熱に罹患する」ではないため、イグアスの滝にいく人は、絶対に黄熱ワクチンを接種しなければならないわけではありませんが、滞在期間によっては黄熱ワクチン接種を考慮するべきでしょう。また、競技によっては、予選会でブラジル内陸の地域で行われるものもあります。例えば、サッカーはマナウスというアマゾン川流域の都市で開催されますが、ここはおもいっきり黄熱の流行地域に入っています。ですので、こうした地域まで観戦にいく人は、黄熱ワクチンを接種しておいた方がいいかもしれません。黄熱ワクチンとイエローカードというわけで、黄熱の流行している国に渡航する場合でも、渡航地域や渡航内容によってはかならずしも黄熱ワクチンの接種は必要ありません。ただし、国によっては入国の際に黄熱ワクチンの接種証明書（いわゆるイエローカード）が必要になります（図2）。このあたりは前述のFORTHを見て、あらかじめ自分の渡航経路にイエローカードが必要になるのか確認しておきましょう。ちなみにブラジルは、どの国から入国する場合もイエローカードは必要ありません。画像を拡大するまた、これまでイエローカードは「接種した10日後から10年間」に限り有効でしたが、2016年7月11日からは有効期間が無期限になります。これは黄熱ワクチン接種によって生涯免疫が獲得できるというワクチンの効果の持続期間に合わせての変更です。これは制度変更前に接種した人も含まれます。黄熱ワクチンは全国の検疫所で接種することができます（宣伝ですが、例外的に国立国際医療研究センター病院 トラベルクリニックでも接種できます！）が、生ワクチンですので接種できない方もいらっしゃいます。詳しくは検疫所でご確認ください。1）World Health Organization. Yellow fever situation report. 20 May 20162）厚生労働省検疫所 FORTH「黄熱について」3）Centers for Disease Control and Prevention.Yellow Fever & Malaria Information, by Country

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者先生、テレビでよくやっているトクホのものは血圧にいいんですか？ 医師宣伝、凄いですね。あれを見ていると、薬よりも効きそうな感じですね。出ている人も元気そうだし…。 患者実際に効果があるんですか？ 医師まずは、摂取上の注意をよく読んでみてください（摂取上の注意の欄を指さす）。 患者「○○は高血圧症の予防薬及び治療薬ではありません。体調によりまれにせきが出ることがあります」って、副作用があるんですか？　薬でもないのに。 医師そうなんです。じつは今、飲んでもらっている薬と同じような作用（ACE阻害作用）があるんです。ただし、薬と比べると、その効果はかなり弱いようですね。 患者そうなんですか。それなら薬をきちんと飲んだ方がよさそうですね。●ポイントACE阻害作用を持つトクホについては、摂取上の注意をよく読むよう指導します●資料トクホ製品の摂取上の注意例：「○○は高血圧症の予防薬及び治療薬ではありません。体調によりまれにせきがでることがあります。その際は医師にご相談ください。高血圧症の治療を受けている方、妊娠中又は妊娠している可能性のある方、及び腎機能が低下している方は、医師とご相談の上、引用して下さい」

　統合失調症患者は心血管疾患リスクが高く、全死亡率は一般集団と比較して高い。抗精神病薬の代謝系副作用は広く研究されているが、抗精神病薬にリチウムやバルプロ酸など従来の気分安定薬を併用した場合の、代謝系リスクへの影響という観点からの評価はない。米国・マサチューセッツ総合病院のBrenda Vincenzi氏らは、第2世代抗精神病薬とリチウムまたはバルプロ酸との併用治療が、併用しない場合と比較し、代謝アウトカムの不良と関連しているかを検討した。Journal of psychiatric practice誌2016年5月号の報告。　3件の研究からのベースラインデータ、BMI、胴囲、空腹時血糖、インスリン、HOMA-IR（ホメオスタシスモデル評価によるインスリン抵抗性指数）、インスリン感受性指数、グルコース消費、グルコースへの急性インスリン反応に関する測定データを用い分析を行った。主な結果は以下のとおり。・リチウムまたはバルプロ酸の併用は、併用しない場合と比較して、空腹時血糖、空腹時インスリン、HOMA-IRの差は認められなかった。・インスリン感受性は、リチウムまたはバルプロ酸併用患者で低かった。・リチウムまたはバルプロ酸を併用している患者では、従来の気分安定薬を併用していない患者と比較し、BMIが高かったが、統計学的に有意な差は認められなかった。　結果を踏まえ、著者らは「第2世代抗精神病薬とリチウムまたはバルプロ酸を併用している患者では、インスリン感受性やBMIをモニタリングすることが有益である」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬による体重増加や代謝異常への有用な対処法は：慶應義塾大学 アリピプラゾールと気分安定薬の併用、双極性障害患者の体重増加はどの程度 オランザピンの代謝異常、アリピプラゾール切替で改善されるのか

　テロメア疾患患者に対し、合成性ホルモンのダナゾールの経口投与による治療によって、テロメア伸長がもたらされたことが示された。米国立心肺血液研究所（NHLBI）のDanielle M. Townsley氏らが同疾患患者を集めて行った第I-II相前向き試験の結果で、NEJM誌2016年5月19日号にて発表された。テロメア維持・修復の遺伝子異常は、骨髄不全、肝硬変、肺線維症を引き起こすこと、またがんに対する感受性を高めることが知られている。歴史的に、骨髄不全症候群の治療としてアンドロゲンが有用とされてきたが、組織培養と動物モデルにおける検討で、性ホルモンがテロメラーゼ遺伝子発現を調節することが確認されていた。テロメア疾患患者27例に1日800mg、24ヵ月間経口投与　検討は、テロメア疾患患者に、合成性ホルモンダナゾールを1日800mg、24ヵ月間経口投与して行われた。　治療目標は、テロメア短縮の抑制で、主要有効性エンドポイントは、24ヵ月時点の評価において、テロメア短縮が年換算で20％減少することとした。主要安全性エンドポイントは、治療毒性であった。また、治療の血液学的効果を複数のポイントで調べ、副次的有効性エンドポイントとして評価した。　登録された被験者は、27例（年齢中央値41歳、女性15例）であった。テロメア伸長は6ヵ月、12ヵ月時点でも76～89％で確認　本試験は、被験者27例のうち、主要エンドポイントを評価できた12例全例において、テロメア短縮の抑制が認めら、早期に中止となった。intention-to-treat解析における主要有効性エンドポイント達成率は、12/27例（44％、95％信頼区間[CI]：26～64）であった。　また、意外なことに、ほぼ全患者（11/12例、92％）が、ベースラインと比較して24ヵ月時点でテロメアの伸長が認められた（平均伸長：386bp、95％CI：178～593）。　探索的解析の結果、同様の伸長は、6ヵ月時点でも76％（16/21例、平均伸長：175bp、95％CI：79～271）、12ヵ月時点でも89％（16/18例、同：360bp、209～512）で認められた。　血液学的効果は、3ヵ月時点での評価（19/24例の79％対象）、24ヵ月時点での評価（10/12例の83％対象）において認められた。　ダナゾールの既知の有害作用の発現として、肝酵素上昇が41％、筋痙攣が33％（いずれもGrade2未満）報告された。

　急性呼吸促迫症候群（ARDS）の発症に、アスピリンの早期投与は効果があるのか、米国・メイヨークリニック大学のDaryl J. Kor氏らが、第II相の多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験を行い検討した。救急部門（ED）に出現した高リスク患者390例を対象に検証した結果、7日時点のARDS発症に有意差は認められなかったという。ARDS治療は支持療法が主である。一方で、早期介入の発症予防効果は明らかになっていなかった。研究グループは、アスピリンを用いた早期介入の有効性と安全性を検証したが、試験の結果を踏まえて、「より大規模な第III相試験の実施を支持するデータが得られなかった」と結論している。JAMA誌オンライン版2016年5月15日号掲載の報告より。24時間以内にアスピリン投与開始、7日間の発症を主要評価　試験は、米国16の大学病院で行われた。2012年1月2日～2014年11月17日に救急部門（ED）に出現したARDSリスク（肺傷害予測スコア[LIPS]≧4）を有する7,673例についてスクリーニングを行い、そのうち400例を、ED出現後24時間以内にアスピリンを投与する群（初日投与325mg、その後7日、退院または死亡まで81mg/日）とプラセボ群に無作為に割り付けた。最終修正解析（intention-to-treat）は、10例を除く390例を対象に評価が行われた。　主要アウトカムは、試験開始7日までのARDSの発症。副次アウトカムは、人工呼吸器離脱期間（日）、入院およびICU入室期間、28日生存率、1年生存率、ARDSに関連した血清バイオマーカー値の変化などであった。主要アウトカムの統計的有意性について、最終α値が0.0737（すべてのα＝0.10）を要するとした。主要・副次評価とも有意差認められず、これ以上の臨床試験無用と結論　最終修正解析対象の390例（各群195例）は、年齢中央値57歳、女性187例（48％）であった。ED出現から入院までの時間中央値は7.3時間（IQR：5.1～10.2）、ベースラインのLIPSスコアはアスピリン群6.0（IQR：5.0～7.5）、プラセボ群5.5（同：4.5～7.0）で両群間に有意差はなかった。　入院期間中央値は6日（IQR：3～10）であった。　解析の結果、7日時点のARDS発症について、アスピリン（10.3％）はプラセボ（8.7％）と比較し有意に抑制はしなかった（オッズ比[OR]：1.24：92.6％信頼区間[CI]：0.67～2.31、p＝0.53）。　副次アウトカムについても、両群間の有意差はみられなかった。28日時点評価の人工呼吸器離脱期間平均値（SD）は24.9日（7.4） vs.25.2日（7.0）（平均差：－0.26、90％CI：－1.46～0.94、p＝0.72）、ICU入室期間平均値（SD）は5.2日（7.0） vs.5.4日（7.0）（同：－0.16、－1.75～1.43、p＝0.87）、入院期間平均値（SD）は8.8日（10.3） vs.9.0日（9.9）（同：－0.27、－1.96～1.42、p＝0.79）であった。　また、28日生存率は90％ vs.90％（ハザード比：1.03、90％CI：0.60～1.79、p＝0.92）、1年生存率は73％ vs.75％（同：1.06、0.75～1.50、p＝0.79）であった。　出血関連有害事象の発現頻度は両群で、同程度であった（5.6％ vs.2.6％、OR：2.27、90％CI：0.92～5.61、p＝0.13）。

　COPDを診断する際、誰もが知っているように1秒率70％未満という呼吸機能検査上の診断基準がある1）。ただし、この診断は絶対ではない。COPDの診断基準を満たさない一般人でも、COPDと同じような臨床経過をたどる一群が存在する。たとえば、胸部CTで明らかに気腫肺があっても、10人に1人はGOLD基準あるいはATS/ERS基準（LLN）のいずれのCOPDの診断基準も満たさないという報告すらある2）。　つまり、未診断のCOPDだけでなく、診断基準という枠組みから漏れたCOPDのような患者（本当はCOPDと同じ病理学的変化が起こっているのに病的でないと判断されたCOPD予備軍）がいるのは間違いない※。　今回のWoodruff氏らの報告は、喫煙歴のある人と喫煙歴のない人に対してCATスコアおよびスパイロメトリーを実施した観察研究で、「COPDの診断基準を満たさないものの呼吸器症状がある人（CATスコア10点以上）は健康なのかどうか」を調べたものである。COPDの診断基準を満たさない、というのは具体的には1秒率が70％以上で努力性肺活量が正常下限値を上回るということである。GOLD I期の軽症例であっても呼吸器症状を呈さない患者がいる中で、非COPD例でも呼吸器症状を呈する人がいるという不可解な現状に一石を投じてくれる臨床試験だ。　その結果、喫煙歴を有する有症状の非COPDの人は、呼吸機能悪化率が無症状者や非喫煙者と比べて有意に高いことがわかった。また、有症状の喫煙者では活動制限が大きいことも明らかになった。つまり、間違いなく一般人の中にCOPD予備軍が存在するということである。　実臨床でもこうした患者をよく診る。COPDにマッチした強い呼吸器症状があるにもかかわらず、何度測定しても1秒率が70％を下回らないのだ。この研究でも多くの患者が気管支拡張薬を処方されていたが、日本のプライマリケアでも同様の結果になるかもしれない。こうした安易な吸入薬の処方が、「現場は至極柔軟に対応している」と評価されるべきなのか、「不適切な治療をしている」と非難されるものなのか、答えはまだない。 ※この研究に照らし合わせると、「smokers with preserved pulmonary function」という呼び方が妥当なのだろう。「COPD with preserved pulmonary function」のほうがわかりやすいかと思ったが、これだと用語自体が定義上矛盾してしまう。

携帯灰皿では煙まで回収できない！ 禁煙エリアで、携帯灰皿を利用して喫煙する人がいます。 携帯灰皿で吸い殻は回収できても、煙までは回収できません。 禁煙エリアは、受動喫煙を防止するための場所です。吸い殻だけの問題ではありません。携帯灰皿を使っても、禁煙エリアでは喫煙禁止！社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.

みたび帰ってきたシリーズ最新作「アマゾンの先住民はどのくらいヘビに噛まれている？」「長女と次女、太りやすいのはどっち？」「若い血を輸血すると若返る？」「転落事故の生存例、最高記録は何メートル？」「怒りっぽい人ほど心臓死が少ない」「夜勤明けに手術をしても大丈夫？」などなど、実在する驚きの症例報告、大真面目なだけにどこか笑える論文、臨床に役立つ（かもしれない）論文を紹介。医学論文の世界はやっぱり面白い！画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。   本当にあった医学論文3定価　2,000円 + 税判型　A5判頁数　138頁発行　2016年4月著者　倉原 優（近畿中央胸部疾患センター）Amazonでご購入の場合はこちら

　統合失調症の精神病理的な治療（たとえば、陰性症状やうつ症状）は、いまだに非定型抗精神病薬のわずかな有効性により行われている。臨床現場では、統合失調症の陰性症状やうつ症状を改善するために、抗精神病薬とSSRIの併用が行われているが、陰性症状、うつ症状、強迫症状に対する有効性のデータは対照的である。イタリア・ミラノ大学のMassimiliano Buoli氏らは、統合失調症に対するSSRIの使用および有効性の概要を得るため、メインデータベースを用いた検討を行った。Expert opinion on pharmacotherapy誌オンライン版2016年5月5日号の報告。　専門家の主な意見は以下のとおり。・決定的な根拠となるには、データが乏しかった。予備的な手法によると、統合失調症の抑うつ症状に対しSSRIは効果を示さないことが利用可能なデータで示唆された。・陰性症状については、研究は対照的であったが、SSRIの中ではパロキセチンが最も有効であると考えられる。・限られたデータではあるが、統合失調症の強迫症状に対しSSRI（とくにフルボキサミン）は、有効であると考えられる。・抗精神病薬と抗うつ薬を併用する場合には、潜在的に重篤な副作用や血漿薬物投与に及ぼす影響を、臨床的および薬理学的にモニタリングする必要がある。関連医療ニュース 統合失調症患者への抗うつ薬併用、効果はどの程度か 統合失調症の陰性症状に対し、抗うつ薬の有用性は示されるのか なぜSSRIの投与量は増えてしまうのか

　一過性脳虚血発作（TIA）または軽度虚血性脳卒中（脳梗塞）後の早期再発リスクは、薬物療法によって低下し、とくにアスピリンが鍵となるとの結果を、英・オックスフォード大学のPeter M Rothwell氏らが、アスピリンの無作為化比較試験を統合し経時的解析を行い報告した。アスピリンは、脳梗塞の長期再発リスクを13％減少することが示され、TIAまたは脳梗塞の2次予防として推奨されている。しかしながら、重大な脳梗塞の再発リスクは急性期に高い。これまで、観察研究では早期から薬物療法を開始するほうが有用性は大きいことが示されていたが、アスピリンの効果は過小評価されていた。結果を踏まえて著者は、「従来考えられていたよりも、アスピリンを早期から開始することは有効であり、TIAが疑われる症状が現れた場合は自らアスピリンを服用するよう公衆衛生教育をしたほうがよい」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年5月18日号掲載の報告。TIAまたは脳梗塞の2次予防に関するアスピリンの無作為化比較試験を解析　研究グループは、TIAまたは脳梗塞の2次予防に関するアスピリンのすべての無作為化試験から、個々の患者データを統合し、脳梗塞再発リスクと重症度に対するアスピリンの効果を、経時的（無作為化後0～6週未満、6～12週未満、12週以上）に解析した。重症度は修正Rankinスケール（mRS）で評価し、シフト解析を用いた。また、作用機序を検討する目的で、アスピリンとジピリダモールの交互作用の時間特性を評価した。　さらに研究グループは、脳梗塞の再発リスクに対するアスピリンの超早期の効果、ならびにその効果がベースラインでの重症度によってどのように異なるかを確かめるため、急性脳梗塞発症後48時間未満の患者を対象としたアスピリンの無作為化比較試験について、ベースラインの神経障害の重症度で層別化し、データを解析した。発症後6週以内の脳梗塞再発リスクが60％低下、後遺障害等のリスクも70％低下　2次予防に関するアスピリンの無作為化比較試験は12件あり、計1万5,778例のデータを統合解析した。その結果、アスピリン投与により、発症後6週以内の脳梗塞再発リスクは60％低下することが認められた（アスピリン群8,452例中84例 vs 対照群7,326例中175例、ハザード比[HR]：0.42、95％CI：0.32～0.55、p＜0.0001）。後遺障害を伴うまたは致死的脳梗塞の再発リスクも，同様に70％低下した（それぞれ8,452例中36例 vs 7,326例中110例、HR：0.29、95％CI：0.20～0.42、p＜0.0001）。これらの効果は、とくにTIAまたは軽度脳梗塞患者で最も高かった（0～2週；アスピリン群6,691例中2例 vs 対照群5,726例中23例、HR：0.07、95％CI：0.02～0.31、p＝0.004／0～6週；それぞれ14例 vs 60例、HR：0.19、95％CI：0.11～0.34、p＜0.0001）。　早期再発に対するアスピリンの効果は、主に重症度の軽減によるもので、投与量、患者背景、TIAまたは脳卒中の病因とは独立していた。　また、アスピリン投与による脳梗塞再発リスクの低下は、12週を過ぎると確認されなかった。一方、ジピリダモール＋アスピリン群とアスピリン単独群を比較すると、ジピリダモール併用では12週以降に再発リスクが低下し、とくに後遺障害を伴うまたは致死的脳梗塞に関して顕著であった。　急性脳梗塞患者を対象とした無作為化比較試験は3件あり、計4万531例のデータを解析した。結果、14日目での脳梗塞再発リスクの低下は、ベースラインの神経障害が軽度の患者で最も大きく、とくに治療開始後2日目までが顕著であることが示された。

　インダカテロール（長時間作用性β2刺激薬[LABA]）/グリコピロニウム（長時間作用性抗コリン薬[LAMA]）は、過去1年間に増悪歴のある慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者において、サルメテロール（LABA）/フルチカゾン（吸入ステロイド[ICS]）と比較し、COPD増悪抑制効果が優れることが認められた。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのJadwiga A. Wedzicha氏らが、両薬剤を直接比較する多施設共同無作為化二重盲検第III相試験（FLAME試験）の結果、報告した。大半のガイドラインにおいて、増悪リスクの高いCOPD患者の治療には、第1選択としてLABA/ICSまたはLABA/LAMAが推奨されているが、LABA/LAMAの位置付けは明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2016年5月15日号掲載の報告。増悪リスクの高いCOPD患者約3,400例を対象に非劣性試験　FLAME試験は、2013年7月～2015年9月に、43ヵ国356施設で行われた52週間の無作為化二重盲検ダブルダミー非劣性試験である。対象は、過去1年間に1回以上増悪の経験がある40歳以上のCOPD患者で、インダカテロール110μg/グリコピロニウム50μg 1日1回吸入群（1,680例）、またはサルメテロール50μg/フルチカゾン500μg 1日2回吸入（LABA/ICS）群（1,682例）に無作為に割り付けた。　主要評価項目はすべて（軽度・中等度・重度）のCOPD増悪回数（回/人年）、副次評価項目はすべてのCOPD増悪初回発現までの期間、中等度または重度COPD増悪の初回発現までの期間ならびに年間発現回数などであった。増悪抑制効果はLABA/LAMAが優れる　インダカテロール/グリコピロニウム群は、主要評価項目においてLABA/ICS群に対し、非劣性だけでなく優越性も示された。すべてのCOPD増悪回数はそれぞれ3.59 vs 4.03、増悪回数比は0.89（95％信頼区間[CI]：0.83～0.96、p＝0.003）で、インダカテロール/グリコピロニウム群はLABA/ICS群と比較してすべてのCOPD増悪回数を11％減少させた。　また、インダカテロール/グリコピロニウム群はLABA/ICS群と比較し、すべてのCOPD増悪の初回発現までの期間が長く（中央値71日［95％CI：60～82］ vs.51日［95％CI：46～57］、ハザード比[HR]：0.84［95％CI：0.78～0.91］、p＜0.001）、中等度または重度COPD増悪の回数も少なく（0.98 vs.1.19、増悪回数比：0.83［95％CI：0.75～0.91］、p＜0.001）、中等度または重度COPD増悪の初回発現までの期間も延長した（HR：0.81、95％CI：0.66～1.00、p＝0.046）。　LABA/ICS群と比較したインダカテロール/グリコピロニウム群のCOPD増悪回数に関する有効性は、ベースラインで測定した好酸球値とは独立していた。　有害事象ならびに死亡の発現頻度は両群で類似していた。肺炎の発現率はインダカテロール/グリコピロニウム群3.2％、LABA/ICS群4.8％であった（p＝0.02）。

　持続性心房細動（AF）に対するアブレーションの成績は発作性AFと比べて劣る。近年、AFがローター（rotor：旋回）と呼ばれる渦巻きによって維持されるという理論に基づき、そのローターの部位を特定し焼灼するFIRM（focal impulse and rotor modulation）ガイド下アブレーションが注目されているが、最近その有効性を疑問視する報告が相次いでいる。今回、持続性AFに対してFIRMアブレーションと肺静脈隔離術や従来の標準的アブレーションとを比較した前向き無作為化試験の結果が、Journal of the American College of Cardiology誌オンライン版2016年4月28日号に掲載された。FIRMアブレーション vs. FIRM＋肺静脈隔離 vs. 肺静脈隔離＋後壁＋トリガーアブレーション　米国とドイツの3施設で持続性または長期持続性AF患者113例をFIRMアブレーション（グループ1）、FIRMアブレーションと肺静脈隔離（グループ2）、そして肺静脈隔離、後壁に加えて肺静脈以外のトリガーとなる心房頻拍や心房性期外収縮をターゲットとしたアブレーション（グループ3、一般的に広く行われている方法）に1：1：1に無作為に振り分けた。主要評価項目はAFおよび心房頻拍の再発の抑制。FIRMアブレーション実施の2群、手技時間が有意に長く再発率も有意に高い　グループ1～3の手技時間はそれぞれ222±49分、233±48分、131±51分であり、FIRMアブレーションを実施した2群の手技時間がグループ3より有意に長かった（p＜0.001）。　FIRMアブレーションを使用したグループ1と2でのrotorのみ焼灼後の心房細動の停止は、それぞれ12例（41%）と11例（26%）に認められた。追跡期間（中央値12±7ヵ月）中、AFおよび心房頻拍の再発が認められなかったのは、それぞれ4例（14%）、22例（52.4%）、32例（76%）であり、一般的に広く行われている手法のグループ3がFIRMアブレーションを使用した2群よりも有意に優れていた。当初の報告よりも悪い結果　FIRMアブレーション使用群での洞調律の維持率（グループ1：14%、グループ2：52.4%）は、当初報告されたFIRMアブレーションの成績（80～82%）に比べてもかなり低いものであった。今回の試験では、一般的に広く行われている肺静脈隔離＋後壁、トリガーアブレーションが最も有効であったと結論付けている。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　ノバルティス ファーマ株式会社（代表取締役社長：ダーク・コッシャ）は、ALK融合遺伝子陽性の非小細胞肺がん（以下、ALK+ NSCLC）の治療薬として、本年（2016年）3月28日に製造販売承認を取得したセリチニブ（商品名：ジカディア カプセル150mg）の販売を本日開始した。　セリチニブは、受容体チロシンキナーゼであるALKの自己リン酸化を阻害し、がん細胞の増殖を抑制する、強力かつ選択的な経口ALK阻害剤。現在、ALK+ NSCLCの治療には、複数のALK阻害剤が用いられているが、既存のALK阻害剤に不耐容であったり、効果が十分ではない、耐性により増悪するケースが報告されている。またALK+ NSCLCでは脳転移のリスクが増加することが示唆されており、脳転移が治療上の大きな課題となっている。　セリチニブは、化学療法及び既存のALK阻害剤（クリゾチニブ）治療歴があるALK+ NSCLC患者を対象とした国際共同第II相臨床試験（日本人を含む）において、奏効率37.1％（95％CI：29.1-45.7％）で主要目的を達成し、高い抗腫瘍効果を示した。同様に、ALK+ NSCLC患者においても、脳転移病変に対するセリチニブの抗腫瘍効果が示唆された。なお、　セリチニブの主な副作用は、悪心（77.9％）、下痢（77.1％）、嘔吐（58.6％）、ALT(GPT)増加（37.9％）、食欲減退（35.7％）、AST(GOT)増加（28.6％）であった。ノバルティス ファーマ株式会社のプレスリリースはこちら