母乳哺育の乳児における気分安定薬の安全性について、トルコ・ネジメッティン・エルバカン大学のFaruk Uguz氏らが検討を行った。Bipolar disorders誌2016年6月号の報告。　1995年1月1日～2015年8月30日の期間に英語で発表された文献を対象に、PubMedを用いて、キーワード（母乳哺育 、授乳、産後期、産褥、気分安定薬、リチウム等）に該当する文献の検索を行った。相対的な幼児用量、乳汁対血漿比、乳児薬物血漿レベル、有害事象といった関連データを含む症例報告、ケースシリーズ、プロスペクティブ研究、横断的研究を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・関連文献604件中26件を研究対象とした。・内訳は、ラモトリギン（12件、122例）、リチウム（5件、26例）カルバマゼピン（5件、64例）、バルプロ酸（3件、9例）、oxcarbazepine（2件、2例）であった。・26件中、1件にカルバマゼピンとバルプロ酸の両方が含まれていた。・これらのレポートによると、リチウムとラモトリギンはかなりの割合で母乳中に排出されることが示唆された。・バルプロ酸とoxcarbazepineのデータは十分ではなかったが、乳児/母体の血漿中薬物濃度の比率が、他の気分安定薬と比較し、バルプロ酸の曝露では低いと考えられる。・気分安定薬に曝露された乳児における有害事象の発生率は、非常に低いことが報告されている。　結果を踏まえ、著者らは「気分安定薬は、たいていの乳児においていかなる有害事象も起こすことなく、授乳中の女性に処方可能であることが示唆された。また、乳児の肝機能、腎機能、甲状腺機能を含む臨床検査値異常が少ないことも示唆された。母乳哺育中の乳児における気分安定薬の短期的、とくに長期的影響を調査するさらなる研究が必要とされる」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬服用中の授乳、安全性は 妊娠中のSSRI使用、妊婦や胎児への影響は 抗精神病薬や気分安定薬を服薬中の女性、妊娠・出産のリスクはどの程度

　若年者のぶどう膜炎の多くは、両眼性であり、全身性疾患との関連はないことが、東京の3次医療施設における調査で示された。杏林大学の慶野 博氏らが、杏林アイセンターを受診した20歳未満のぶどう膜炎若年患者の臨床的特徴、全身疾患との関連、治療および視力予後を分析したもの。眼炎症のコントロールに全身療法を要した患者は5分の1のみで、視力予後はほとんどの患者で良好であった。British Journal of Ophthalmology誌オンライン版2016年6月22日号の掲載報告。　研究グループは、2001～13年に杏林アイセンターを受診した20歳未満のぶどう膜炎患者のカルテを後ろ向きに調査した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は64例で、受診時の平均年齢は12.9歳（4～19歳）、女性（70％）ならびに両眼性（81％）が多数を占めた。・平均追跡調査は、46ヵ月（3～144ヵ月）であった。・前部ぶどう膜炎が56.3％、汎ぶどう膜炎が28.1％、後部ぶどう膜炎15.6％で、中間部ぶどう膜炎の患者はいなかった。・最も頻度が高い病型は、分類不能ぶどう膜炎（57.8％）であった。・全身疾患との関連は10.9％で観察されたが、若年性特発性関節炎と診断された患者はいなかった。・眼合併症は71.9％で観察された：視神経乳頭充血/浮腫40.6％、硝子体混濁23.4％、虹彩後癒着18.7％、眼圧上昇17.1％、白内障14.1％。・6例は眼手術を受けた：水晶体摘出5例、緑内障手術2例。・12例（18.7％）は、副腎皮質ステロイド、免疫抑制剤または生物学的製剤のいずれかの全身投与を受けた。・視力が1.0以上の患者の割合は、ベースライン時87.1％、6ヵ月後91.3％、12ヵ月後89.6％、36ヵ月後87.5％であった。

　マスコミがスタチンのリスクとベネフィットについて広く報道し世間で激しい議論が繰り広げられた後、患者のスタチン服用中止率は一時的に上昇した。英国・London School of Hygiene and Tropical MedicineのAnthony Matthews氏らが、同国のプライマリケアのデータを用いて分割時系列分析を行い、報告した。著者は、「これは、一般のマスコミで広く扱われる健康に関する記事が、ヘルスケア関連行動に影響する可能性があることを強調している」と述べている。これまでにも、デンマーク、オーストラリア、トルコ、フランスの研究で、マスコミの否定的な報道がスタチンの中止率や処方率に影響を及ぼすことが示唆されている。英国では2013年10月、スタチンに関して物議を醸す論文2報が発表され、その後、スタチンのリスクとベネフィットについてマスコミで議論が繰り広げられていた。BMJ誌オンライン版2016年6月28日号掲載の報告。マスコミ報道後のスタチンの開始・中止についてプライマリケアのデータを分析　研究グループは、英国のプライマリケアの診療記録が登録されたClinical Practice Research Datalink（CPRD）のデータを用い、2011年1月～2015年3月の各月に、心血管疾患（CVD）の1次予防または2次予防でスタチンを新規または継続で服用している40歳超の患者を対象に、前向きに収集された電子データの分割時系列分析を行った。　主要評価項目は、マスコミ報道の過熱（2013年10月～2014年3月）後のスタチン服用の開始および中止に関する補正オッズ比であった。なお、この期間は、スタチンに関する論文がBMJで発表された日を開始日とし、終了日はGoogleにおける「スタチン副作用」の検索回数を分析し設定した。スタチン開始は変化なし、中止は1次予防で11％、2次予防で12％それぞれ増加　スタチンの開始については、マスコミ報道の過熱が関連したというエビデンスは、CVDリスクが高い患者（1次予防）またはCVDイベントの最近の既往のある患者（2次予防）のいずれにおいても確認されなかった（それぞれのオッズ比[OR]は、0.99［95％信頼区間[CI]：0.87～1.13、p＝0.92］、1.04［95％CI：0.92～1.18、p＝0.54］）。　一方、スタチンをすでに服用している患者については、マスコミ報道の過熱後、1次予防または2次予防のいずれも服用を中止する傾向が有意にみられた（それぞれORは1.11［95％CI：1.05～1.18、p＜0.001］、1.12［95％CI：1.04～1.21、p＝0.003］）。　層別解析では、高齢者および長期服用者がマスコミ報道過熱後にスタチンの服用を中止する傾向が認められた。また、事後解析の結果、服用中止率の増加は最初の6ヵ月間に限定されていたことも示された。　なお、結果について著者は、スタチンの開始・中止は処方記録に基づいており、実際に処方されたかあるいは患者が服用したかどうかは不明であることや、低用量スタチン（OTC）の使用は含まれていないなどの点で研究には限界があるとしている。

　若年者のうつに対して抗うつ薬を使用すべきかどうかという、長い長い論争（と膨大な文献）における、最新の報告である。端的には、fluoxetine以外の抗うつ薬は、有効性を明確に示せなかったということが報告されているが、論争は続くだろう。　fluoxetineのみが有効性を示した事に関してであるが、言うまでもなく、そもそも本邦では承認されていない。加えて、性格を明るくするハッピードラッグなどと言われたり、“Prozac Nation”などという有名な本もあり、米国文明批評をする言説の標的となっている感もあり、なんともコメントしづらい。いや、臨床医としては、自分が処方したことがない以上、この薬剤についてコメントしてはならないだろう。　なお、fluoxetineは、FDAが未成年への使用を承認した唯一の抗うつ薬であり、したがって、本論文でも圧倒的に多くの報告が組み込まれている。このことは、結果にどのような影響を与えているのだろうか。　誤解のないように付記するが、もともと若年者には抗うつ薬が初めから処方されることはなく、2004年のFDA警告（子供の自殺リスクを増やす可能性、ただし、いまだに論争あり）を踏まえれば、むしろ処方しないに越したことはなく、米国国立精神衛生研究所（NIMH）のサイトでも、まず心理療法（認知行動療法や対人関係療法）がなされるべきだと明記している。しかし、それでも症状が改善しない場合にどうするか。未成年においてもさまざまな報告がある以上、本論文のようなメタアナリシスの重要性を否定するつもりはないが、社会的要因（恵まれた家庭の子息では抗うつ薬よりも心理療法が効果的）を示す報告（ref※）もあり、十把一絡げの解析を盲目的に信じるのも抵抗がある。　最後に、高齢者を専門とする臨床医として感想を一言述べたい。高齢者においては「うつ病エピソード」はさまざまな理由で起こりうるが、表面的な現象であることも多い。外来に「うつです」と来院される年配の方は多いが、初期のアルツハイマー型認知症のために仕事の失敗が増えて、当然の反応として抑うつ的になっている方や、レビー小体型認知症（DLB）の一症状としてのうつという方も多い。中枢神経の変性疾患の方に、抗うつ薬を処方すると有害事象が生じやすく、とくにDLBでは非常に危険なのである。また、高齢期はさまざまな環境変化（多くは別れと喪失）の時期でもあり、抗うつ薬で治るようなものではない。結果的に、私はほとんど抗うつ薬は処方しないが、しばしば純粋なうつ病の方には処方し、著効する。しかし、世間では、認知症なのに表面的な操作診断に基づいて抗うつ薬を処方されている方は多いようだ。児童思春期・高齢期は、心の成長期・収穫期という違いはあるが、安定した成人期の前・後という点では共通点も多いように感じている。エビデンスは重要だが、この論争にはなかなか決着はつかないのではないか、と思う次第である。参照文献※ Curry J, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006;45:1427-1439.　

第1回　感染対策総論 第2回　多剤耐性菌って何？ 第3回　感染対策の基本はMRSA 第4回　どうする？多剤耐性菌の感染対策 第5回　最も大変！インフルエンザの感染対策 第6回　感染力が強いノロウイルス 第7回　命にかかわる！カテーテル関連血流感染症 第8回　入院中の患者が下痢！クロストリジウム ディフィシル感染症 第9回　ワクチン接種が自分自身と患者を守る 感染対策の理想を言うことは簡単です。でも、実際の医療の現場において、理想的な対策をとることは非常に困難です。また、どんなに感染対策を講じても、感染を“ゼロ”にすることはできません。感染が起こったときに問われることは「どこまでの対策をやったか」ということ。アウトブレイクを防ぐためにも、また、医療訴訟に負けないためにも、理想論ではなく、置かれている医療機関の現状を踏まえ、実際にやるべき感染対策について、感染症コンサルタント岸田が明確にお教えします。第1回　感染対策総論 感染対策の理想をいうことは簡単です。でも、実際の現場において、理想的な対策をとることはできません。そのなかで、置かれている医療機関の現状を踏まえ、本当に何をどこまでやれば良いのか。そのGOALは意外に明確です。第2回　多剤耐性菌って何？ MRSAはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌すなわちメチシリンに耐性であるということが明確ですが、多剤耐性緑膿菌、多剤耐性アシネトバクターなどの多剤耐性菌の“多剤”とはどのようなを示すのかご存知ですか？複数の抗菌薬に耐性があることなのでしょうか？これからさまざまな微生物の感染対策に進む前に、定義を確認しおきましょう。対策のためにもちろんですが、「国や自治体への報告の義務」にも関わってくるので、しっかりとして理解が必要です。第3回　感染対策の基本はMRSA なんといっても感染対策の基本はMRSAです。最近ではMRSAに関する報道もなく、MRSAに慣れっこになっていませんか？でも実は日本の医療機関で検出される黄色ブドウ球菌に占めるMRSAの割合はなんと50％！まだまだ高いのが現状です。そのMRSAを抑えることができれば、院内感染を“ゼロ”に近づけていくことも可能です。MRSAの感染対策について理想論を語るのではなく、理想と現実のギャップを理解した上で、実際にどうすべきかをお教えします。MRSAを制するものは感染対策を制する！第4回　どうする？多剤耐性菌の感染対策 感染対策の一番の基本である、MRSAの次の微生物といえば多剤耐性緑膿菌（MDRP）です。多剤（薬剤）耐性緑膿菌の定義は覚えていますか？IMP (イミペネム)、AMK (アミカシン)、CPFX (シプロフロキサシン) の３剤に耐性を持つ緑膿菌です。でも、こうなってしまうと、治療の選択肢がなくなってしまうのです。そうなる前に手をうつことが重要です。そうなる前とはどういったことか？そして何をすればいいのか？臨床現場でやるべきことについて詳しく解説します。もちろん緑膿菌だけでなくアシネトバクター、セラチアなどの多剤（薬剤）耐性菌の感染対策についても見ていきます。第5回　最も大変！インフルエンザの感染対策 インフルエンザの感染対策について見ていきましょう。感染対策を考える上で重要なことは、感染経路と感染性のある期間についてキチンと知っておくことです。また対策は、患者さんだけではありません。医療者が発症した場合についても考えておく必要があります。どこで線を引くのか、現実的な対策について、一緒に考えていきましょう。第6回　感染力が強いノロウイルス ノロウイルスは10～100個程度の少量のウイルスで感染が成立、僅かな糞便や吐物から空気を介して経口感染するなど、非常に感染力が強いウイルスです。しかも、手指衛生の基本であるアルコールも無効で感染対策は一筋縄ではいきません。その為、医療者も病院も、そして一般の人たちもノロウイルスの感染対策は重要だと思っているかと思います。でも、ノロウイルスだけが重要なのでしょうか。冬季下痢症の原因はノロウイルスだけではありません。ロタウイルスやアデノウイルスなどさまざまです。それぞれのウイルスに対しての対策を講じるのか？感染症コンサルタントがお答えします。第7回　命にかかわる！カテーテル関連血流感染症 医療関連感染症の中でも、急激な経過をたどることが多い重篤な感染症　カテーテル関連血流感染症（CRBSI：catheter-related bloodstream infection)についてみていきます。CRBSIを疑うと、カテーテルを抜去しないといけないのでしょうか？CRBSIの診断に重要なことは何なのか！予防のためにできることは？そして予防するための特効薬は？実例やエビデンス、そしてコンサルタント岸田の経験を提示しながら、詳しく解説します。第8回　入院中の患者が下痢！クロストリジウム ディフィシル感染症 今回のテーマはクロストリジウム・ディフィシル感染症です。クロストリジウム・ディフィシル（CD）の感染対策については、診断・治療などの臨床の側面を押さえておくことが重要です。入院中の患者さんが突然下痢に！さあ、あなたならどう対応しますか？抗菌薬が入っている、それならばCDIだと、治療と感染対策を進めますか？抗菌薬が入っているからCDIだろうと疑ってかかるのは大きな間違いです！どのように診断をすすめ。治療はどうするか？そして感染対策は？感染症コンサルタントが事例を提示しながら詳しくお教えします。第9回　ワクチン接種が自分自身と患者を守る 受けていますか？ワクチン接種。既に御存知の通り、ワクチン接種は、病気からあなた自身を守ります。もちろん患者さんにもワクチン接種を進めましょう。ですが、医療者として忘れてはならないのは、あなた自身の接種が患者さんを守るということです。医療者がワクチンを接種していないことで起こった実際の事例を取り上げ、やるべき対策とそれを実現するための道筋をお教えします。

百二十六の段　先送りのすすめ大昔のこと。その日の仕事は必ずその日のうちに済ませてしまう、という同僚がいました。今考えても凄い人です。「その日の仕事」というのを具体的に挙げると、診断書の作成やメールの返事、送るべきファックスなどです。どんなに遅くなってもこれらを先延ばしにせず、必ず片付けてしまってから帰るわけですから、誰が見ても偉大な人といわざるをえません。とはいえ、忙しい時に限ってさらにいろいろな事が重なるのが世の常というもの。そろそろ帰ろうかと思ってから新しい案件が降ってきたり、片づいたはずの宿題に抜けが見つかったりすることは珍しくありません。もうヤケクソになって何もかも放り出して帰ってしまったことも一再ならずありました。ところが、翌朝4時頃に起き出して続きを始めるとアラ不思議！　あっと言う間に片付いてしまうではありませんか。夜なら2時間かかる仕事が朝なら30分。体感的にはそんな感じです。一仕事終えてシャワーを浴びてもまだ6時。ちょっと早いけど出勤するか～と思いつつ、何だか得した気分で家を出るわけです。朝は脳内前向き物質のようなものが分泌されているのかもしれません。Never leave that till tomorrow which you can do today.（今日できることは明日に延ばすな）とは、かのベンジャミン・フランクリンの名言ですが、事によっては翌日に持ち越すのも悪くないのでは、と思います。もちろん、朝4時に起きるというのが前提です。起き損なった時の悲惨な結末は想像したくないですね。最後に1句先送り　翌朝起きて　さあやるぞ

　ドパミン仮説に従って、ドパミンD2受容体（DRD2）の遺伝子についていくつかの研究が行われている。しかし、利用できるDRD2のトライトバイオマーカーはない。愛媛大学の吉野 祐太氏らは、白血球におけるDRD2上流領域におけるメチル化率について、統合失調症患者と対照健常者で異なっているかを検討した。The world journal of biological psychiatry誌オンライン版2016年7月6日号の報告。　著者らは、主要な転写因子を結合することができるDRD2上流領域における7CpGサイトを選択した。薬物治療中の統合失調症患者50例と非薬物療法統合失調症患者18例のメチル化率を、年齢をマッチさせた対照健常者と比較した。　主な結果は以下のとおり。・薬物治療中の統合失調症患者のメチル化率は、有意に低かった［CpG2（p＜0.0001）、CpG4（p＝0.013）、CpG7（p＜0.0001）、平均：12.9±1.8 vs.14.1±2.2（p＝0.005）］。・非薬物療法統合失調症患者のメチル化率も、有意に低かった［CpG1（p＝0.006）、CpG2（p＝0.001）、CpG3（p＝0.001）、CpG5（p＝0.02）、CpG6（p＝0.015）、CpG7（p＝0.027）、平均：9.86±0.9 vs.11.2±1.3（p＝0.002）］。・白血球におけるDRD2の低メチル化率は、統合失調症のトライトバイオマーカーとなりうることが示唆された。関連医療ニュース 統合失調症の新たなバイオマーカー：順天堂大学 統合失調症の診断・治療に期待！新たなバイオマーカー 統合失調症の遺伝的脆弱性を示す新たなマーカー

　軽度の脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）を呈した患者で、CYP2C19機能欠失型対立遺伝子キャリアの患者は、クロピドグレルとアスピリンを併用しても、脳卒中の発症リスクはアスピリンのみの投与と同等であることが示された。中国・首都医科大学のYilong Wang氏らが、同国の患者2,933例を対象に行った無作為化比較試験の結果、明らかにした。これまで、CYP2C19遺伝子異型と臨床的アウトカムについてのデータは限定的であった。JAMA誌オンライン版2016年6月23日号掲載の報告。CYP2C19対立遺伝子（*2, *3, *17）を持つ2,933例について試験　研究グループは2010年1月2日～2012年3月20日にかけて、中国国内73施設で急性軽度脳梗塞またはTIAを発症した、3つのCYP2C19対立遺伝子（*2, *3, *17）を有する2,933例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方の群にはクロピドグレルとアスピリンを、もう一方の群にはアスピリンのみを投与した。CYP2C19機能欠失型対立遺伝子が、クロピドグレルによる臨床的アウトカムに与える影響の有無について検証した。　主要有効性アウトカムは新たな脳卒中の発症だった。副次的有効性アウトカムは、新たな血管イベントの複合（虚血性脳卒中、出血性脳卒中、心筋梗塞、血管死）だった。また、安全性アウトカムとして出血について評価した。複合血管イベント発生リスクもクロピドグレル併用群で低下せず　被験者の66.4％が男性で、平均年齢は62.4歳だった。被験者のうちCYP2C19機能欠失型対立遺伝子（*2, *3）キャリアは58.8％（1,726例）で、非キャリアは41.2％（1,207例）だった。　90日後の新たな脳卒中発症率は、非キャリア群ではクロピドグレル併用群が6.7％と、アスピリン単独群の12.4％に比べ有意に低率だった（ハザード比[HR]：0.51、95％信頼区間[CI]：0.35～0.75）。一方、CYP2C19機能欠失型対立遺伝子キャリア群では、クロピドグレル併用群の同発症率は9.4％に対し、アスピリン単独群は10.8％と、両群で有意差はなかった（HR：0.93、95％CI：0.69～1.26）。　同様の結果は副次的有効性複合アウトカムについても認められた。非キャリア群では、クロピドグレル併用群の同アウトカム発生率は6.7％、アスピリン単独群は12.5％と有意差が認められたのに対し（HR：0.50、95％CI：0.34～0.74）、キャリア群では、それぞれ9.4％、10.9％と有意な差は認められなかった（同：0.92、0.68～1.24、交互作用p＝0.02）。　なお出血率については、非キャリア群とキャリア群で同等だった。クロピドグレル併用群の発生率はキャリア群2.3％、非キャリア群2.5％に対して、アスピリン単独群は1.4％、1.7％だった（交互作用p＝0.78）。

　急性呼吸不全で人工呼吸器を要するICU入室患者に対し、早期からリハビリ療法を行っても、ICU通常治療を行った場合に比べ、入院期間の短縮にはつながらなかった。米国・ケンタッキー大学のPeter E. Morris氏らが、300例を対象に行った無作為化比較試験の結果、明らかにした。JAMA誌2016年6月28日号掲載の報告。人工呼吸器使用日数やICU入院日数、SPPBスコアなども比較　研究グループは2009年10月～2014年5月にかけて、単施設（ノースカロライナ州にあるウェイクフォレスト・バプティスト医療センター）にて、急性呼吸不全で人工呼吸器を要する患者300例を対象に無作為化比較試験を行った。被験者を無作為に2群に分け、一方には標準化したリハビリ療法（SRT）を毎日実施。もう一方の対照群には通常のICUにおける治療を行い、臨床チームから要請があった場合にのみ平日に理学療法を行った。SRT群には、受動的関節可動域訓練（実施日数中央値：8.0日）、理学療法（同：5.0日）、筋力増強訓練（同：3.0日）を行った。対照群の理学療法実施日数中央値は、1.0日だった。　主要評価項目は、入院期間だった。副次的評価項目は、人工呼吸器使用日数やICU入室日数、身体能力を評価するSPPB（Short Physical Performance Battery、簡易身体能力バッテリー）スコア、健康関連QOLの尺度であるSF-36（36-item Short-Form Health Surveys）スコア、日常生活難易度を評価するFPI（Functional Performance Inventory）スコア、認知機能を評価するMMSE（Mini-Mental State Examination）スコア、握力・ハンドヘルド・ダイナモメーター測定力だった。 　両群ともICU退室時および退院時、2、4、6ヵ月時に、評価者盲検テストを受けた。6ヵ月後のSPPB・SF-36身体機能スコアではSRT群が高値　被験者の平均年齢は58歳、うち女性は55％だった。入院日数の中央値は、対照群が10日（四分位範囲：7～16）に対し、SRT群も10日（同：6～17）と同等だった（p＝0.41）。人工呼吸器使用日数やICU入院日数についても、両群で有意差はなかった。　6ヵ月後の握力（p＝0.23）やハンドヘルド・ダイナモメーター測定力（p＝0.82）、SF-36身体スコア（p＝0.05）、SF-36メンタルヘルススコア（p＝0.19）、MMSEスコア（p＝0.17）のいずれについても、両群で同等だった。　一方で、6ヵ月後のSPPBスコアは、SRT群が対照群より有意に高かった（群間差：1.1、p＝0.04）。SF-36身体機能スコア（群間差：12.2、p＝0.001）、FPIスコア（群間較差：0.2、p=0.02）についても、SRT群が対照群より有意に高かった。

　昨年、社会的に話題となった「ジカウイルス感染症」について、国立国際医療センターが6月29日にメディア向けにセミナーを開催した。セミナーでは、山元 佳氏（国立国際医療センター 国際感染症センター）が、本症の最新知見と今夏の予防策について講演を行った。妊娠初期は要注意　1947年アフリカでジカウイルスが発見されて以来、感染が拡大。2015年には、南米・中南米での大流行が報告されたと現在の感染動向を説明した。ジカウイルスに感染すると現れる1番の症状としては、発疹であり、次に関節炎、結膜充血、頭痛、筋痛などであり、発熱の割合は多くないという1）。潜伏期間は14日以内と推定され、不顕性感染が80％以上、また、ギランバレー症候群、急性弛緩麻痺との関連が取り沙汰されている。診断は、RT-PCR法（発症から7日以内）か抗体検査で確定され、血液＜尿＜精液の順に長く持続検出されると推定されている。　ジカウイルス感染症で問題となるのは、妊婦が妊娠初期に感染した場合、胎児が小頭症で産まれることとの関連であり、ブラジル1）やフランス領ポリネシア2）からの報告で、ジカウイルスは先天異常を起こしうるとされている3）。最も影響があるのは、妊娠初期（14週まで）であり、先天感染率は風疹と同等とされている。　米国では、すでに流行国渡航中か渡航後2週間以内のリスク地に非居住の妊婦、リスク地居住で発熱・皮疹などの症状のある妊婦は、疑わしい症状があれば検査をするという。また、超音波検査で小頭症や脳内石灰化が確認された妊婦は再検し、母体の感染が証明できれば羊水検査実施など、暫定的な検査指針が示され対策が講じられている。　ジカウイルス感染症の予防　本症の予防のためには、流行地域への渡航回避、流行地域での防蚊対策のほか、感染者や流行地域渡航者との性交渉のタイミング、同じく妊娠計画のタイミングが必要とされる。とくに性交渉において、同症感染の男性については6ヵ月間は性交渉の際にコンドームの使用を、また、流行地渡航中の性交渉の際にも必ずコンドーム使用。また、流行地から帰国した男性は症状がなくても8週間は同じく使用するように米国では推奨されているという4）。　防蚊対策については、幼虫であるボウフラの温床を減らす、袖の長い服で露出部を減らす、蚊帳内や室内で眠る、蚊忌避剤の使用などが勧められている。蚊忌避剤は、DEET20％以上を含有したものが望ましいとされているが、わが国では最大12％含有のものしか販売されておらず、約2時間ごとに塗り直しが必要となる（最近発売されているイカリジン5％配合剤はDEET12％と同等）。　また、DEET使用時の注意点として、・汗・水で流れたらその都度塗りなおす・日焼け止めとの併用はよいが混合しない（最初に日焼け止め→20分後→蚊忌避剤を塗る）・粘膜に塗らない（また10歳以下の小児には自分で塗らせない）・リストバンド方式は使わない・合成繊維は溶解するので注意・皮膚過敏症の既往者には接触皮膚炎を生じさせることがあるなどが挙げられている5）。なお、DEETの妊婦への安全性については、基本的に安全に使用できるとされる。　最後に「現在、ジカウイルス感染症のワクチン開発などが進められているが、完成までまだ時間がかかる模様であり、現時点でできる防蚊対策とコンドームを使用した適切な性交渉などで感染の回避をはかってほしい」とレクチャーを終えた。参考文献1)Brasil P, et al. N Engl J Med.2016 Mar 4. [Epub ahead of print]2)Cauchemez S, et al. Lancet.2016;387:2125-2132.3)Rasmussen SA, et al. N Engl J Med.2016;374:1981-1987.4)Oster AM,et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2016;65:323-325.5) Goodyer LI,et al. J Travel Med.2010;17:182-192.関連リンク新興再興感染症に気を付けろッ！　ジカウイルス感染症に気を付けろッ！　その1厚生労働省ホームページ：ジカウイルス感染症について

　NPO法人「ヘルスケアリーダーシップ研究会（IHL）」は、医療・ヘルスケアの未来を変革しようとする志を持つ、医師・看護師、介護従事者、IT・製薬企業、官僚などを対象とした1年間のリーダーシップ醸成プログラムである。各界のヘルスケア分野に携わる人たちが、選りすぐりの著名講師や仲間たちとリーダーシップを磨く、学びと研鑽の場である同研究会では、このたび2016年度（第8期）の新規メンバーの募集に伴い、7月16日に説明会を開催する。　説明会の概要は以下のとおり。【日時】2016年7月16日（土）開場 13：45　説明会 14：00～14：45【場所】帝人株式会社グループ会議室　カンファランス1〒100-8585　東京都千代田区霞が関3-2-1 霞が関コモンゲート西館30階＜アクセス＞東京メトロ銀座線 虎ノ門駅 1番出口 徒歩4分都営三田線 内幸町駅 A4出口 徒歩8分※説明会にご参加を希望される場合、事前申し込みが必要です。　7月8日（金）までに申し込みフォームより、ご登録をお願いいたします。◆セミナー見学・懇親会について・IHL2016説明会後、第11回セミナー（15：00～19：00）をご見学いただけます （無料）。・懇親会（19：00～21：00）は、会費として4,000円を申し受けます。※説明会へのご参加は選考には関わりませんので必須ではありません。　説明会当日のご参加が難しい方は個別にご相談も可能ですので、下記メールアドレスまでご連絡ください。　ihl.recruit@gmail.com　説明会・募集の詳細はこちら※ヘルスケアリーダーシップ研究会（Institute for Healthcare Leadership：IHL）「ヘルスケアに関わる者として、自分の価値観（死生観・医療観）を持ち、強い意志のもと、人々の共感を得ながら、社会の変革と創造を推進することができるリーダーを輩出する」ことをミッションとしたNPO法人。「セミナー活動」「研究会活動」「キャリア支援」を活動の柱として、2009年4月より法人化、本格的に始動。代表者：武藤真祐（医療法人社団 鉄祐会 祐ホームクリニック 理事長）

エンパグリフロジンによる糖尿病腎症の進展阻止　SGLT2阻害薬であるエンパグリフロジンが、心血管イベントの既往がある2型糖尿病患者において心血管死、総死亡を抑止することを示したEMPA-REG OUTCOME試験のサブ解析が第76回米国糖尿病学会で発表され、その詳細がNew Engl J Med誌に掲載された（オンライン版2016年6月14日号）。　顕性腎症の発症（尿アルブミン＞300mg/gCr）、推定GFR（eGFR）が45mL/min/1.73m 2以下となり血清クレアチニン値が倍増する、腎代替療法の導入、腎疾患による死亡の4つのアウトカムを「腎症の発症・進展」として、Cox比例ハザードモデルによる解析を行った結果、腎症の発症・進展がエンパグリフロジン投与群で12.7％（4,124例中525例）、プラセボ群18.8％（2,061例中388例）でエンパグリフロジンでの有意なリスク低下が確認された（ハザード比0.61、95％信頼区間：0.53～0.70、p＜0.001）。対象者のeGFRは30mL/min/1.73m2以上で、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAS）阻害薬が80％に、利尿薬が58％に処方されている。顕性腎症への進行、血清クレアチニン値の倍加、腎代替療法導入の各項目単独でもエンパグリフロジンは有意にリスクを低下させた。しかし、腎症を伴わない患者が早期腎症（尿アルブミン≧30mg/gCr）に至るリスクは軽減されていない（エンパグリフロジン群：51.5％、プラセボ群：51.2％、ハザード比0.95、95％信頼区間：0.87～1.04、p＝0.25）。腎症の進展と発症に関わるメカニズムは違うのか　エンパグリフロジン投与群では、投与量（10mg、25mg）にかかわらず、一過性にeGFRが2～3mL/min/1.73m2低下するが、その後回復傾向を示している。一方、プラセボ群ではeGFRが経時的に緩やかに低下している。　糖尿病では、尿糖の排泄に伴い近位尿細管でのグルコース量が増加すると、SGLT2の作用によりグルコースとともにNa＋の再吸収が活性化するため、遠位尿細管にある傍糸球体装置の緻密斑（macula densa）に到達するNa、Clが減少し、GFRの低下によるClの減少と同様な事態が生じる。そこで、尿細管糸球体フィードバック（TGF：tubuloglomerular feedback）機構のシグナルが作動し、糸球体の輸入細動脈を拡張させて糸球体内圧を上昇させるために糸球体過剰濾過がもたらされる。一方、SGLT2阻害薬が投与されると、グルコースの再吸収は阻害され、近位尿細管でのNa+の再吸収も減少し、緻密斑に到達するNa、Clが増加する。そのため、GFRの低下が改善された状態と同様な状況となり、輸入細動脈の拡張が解除されて糸球体内圧の過剰濾過が是正されるというのである。このTGF機構の回復が、腎症の進展を抑止したのではないかと推察されている。　心血管イベントの既往がある2型糖尿病患者における腎症の進展が、エンパグリフロジンで抑止されうることは示された。しかし、早期腎症の発症抑止にはつながらない可能性も同時に示唆された。今後は、その背景にある病態の解明が待たれる。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第22回となる今回は「ヒト顆粒球アナプラズマ症」です。もう一度言いますが、ヒト顆粒球アナプラズマ症です。読者の皆さまは「オイオイ、そんな訳のわからん病気、気を付ける必要ねえだろ！」とお思いかもしれませんが、決して私の頭がおかしくなったわけではなく、本当にヒト顆粒球アナプラズマ症に、われわれ日本人は気を付けないといけないのですッ!!名前から疾患をひもとくそもそも名前の意味がわからないですよね。「何だよヒト顆粒球アナプラズマ症って」って思いますよね。僕もそう思います。「こういう時は1つずつかみ砕いて考えればいいっ」てお母さんに教わりましたので、かみ砕いていってもよろしいでしょうか。とくに反対意見がないようなのでかみ砕いていこうと思います。まず、「ヒト」からいきましょう。ヒトって何かわかりますか？　いわゆる1つのヒューマンですね。これは説明しなくてもわかるか。すいません。では次、「顆粒球」とは何でしょう。これは好中球、好酸球、好塩基球の総称であります。最後にアナプラズマ症ですが、これはリケッチアの一種であるアナプラズマによる感染症でありまして、マダニにより媒介されます。ウシとかシカの赤血球に感染する動物の病気なんですね。ということで、これをつなげて考えると、ヒトの顆粒球に感染するアナプラズマによる感染症ということになりますッ！　さらに通は“Human Granulocytic Anaplasmosis”、略して“HGA”と呼んでいます。爆笑問題の薄毛のCMみたいですね。HGAの特徴と日本での広がりさて、HGAは顆粒球に特異的に感染する偏性寄生性のグラム陰性桿菌であるAnaplasma phagocytophilumによる感染症です。このA. phagocytophilumもウマやヒツジに感染しアナプラズマ症を起こすので、人畜共通感染症と考えられています。HGAが最初に見つかったのは、わりと最近で1991年のことです。アメリカで発熱性疾患患者の好中球の中にエーリキア様細菌の感染が認められ、1996年にはその病原体が分離報告されました。こうして今まで知られていなかった疾患が認知されるようになり、今ではアメリカで年間1,800例以上のHGAが報告されています。とくに、ロードアイランド州、ミネソタ州、コネチカット州などで多く発生しています。「いやー、アメリカっていろんな感染症があるんだなあ、日本は平和で何よりだ…」と思ったあなたッ！　安心してはいられませんッ！　日本でもHGAに感染するかもしれないのですッ！　2006年の時点で、すでに日本の静岡県、山梨県のマダニがA. phagocytophilumを保有することが疫学調査によって明らかになっていました。近年の調査ではさらに三重県、和歌山県、鹿児島県、長崎県のマダニもA. phagocytophilumを保有していることが判明しています。ということは…日本でもHGAに感染する可能性があるということですッ!!（ドヤッ）とか言ってたら、最近、実際に日本でHGAが報告されました。最初の2例は高知県での診断例です。どちらも山の中でマダニに咬まれている事例であり、テトラサイクリン系抗菌薬を投与され治癒しています。1例は日本紅斑熱との共感染でした。今では高知県以外でも数例の症例が報告されています。日本でもHGAに感染する可能性があるのですッ！HGAの診療それではHGAは、どのような臨床症状を呈するのでしょうか。ぶっちゃけ「煮え切らない症状」です、HGA。発熱、頭痛、関節痛、筋肉痛って感じの、特定の臓器の症状がなく、非特異的発熱を呈するのが典型的であります。臨床症状だけだと日本紅斑熱によく似ていますが、日本紅斑熱で頻度の高い皮疹はHGAではまれだと言われています。血液検査では白血球減少や血小板減少がみられることがあり、この辺も日本紅斑熱に似ています。診断は、抗体検査またはPCR法によります。保健所を介した行政検査ではできないんですが、国内の特定の研究施設で検査することができます。そこにいきなり検査が集中するとご迷惑をおかけするかもしれないので、もしHGAを疑う患者さんがいらっしゃいましたら、まずは忽那までご連絡くださいッ！※HGAの検査を希望される場合は、skutsuna@hosp.ncgm.go.jp　まで！治療は、テトラサイクリン系抗菌薬が有効と考えられています。ドキシサイクリン 100mg 1日2回を10日間というのが、今のところよく行われている治療です。ここまでのところでお気付きかと思いますが、日本紅斑熱といろいろと似ているところが多い疾患です。マダニに咬まれて1週間くらいで発症するところも、皮疹以外の臨床症状も、血液検査所見も、テトラサイクリンが効くところも、クリソツですッ！　ということは、マダニ刺咬後に発熱を呈し、日本紅斑熱が疑われた事例で、とくに皮疹がない症例ではHGAを疑うべしッ！ということになります。もしかしたら、われわれはすでにHGA症例を見逃しているのかもしれません…。そして日本には、まだまだわれわれの知らない病原体が潜んでいるのかもしれません…。「いや～、新興再興感染症って本当に奥が深いですねえ」（水野晴郎っぽい締め）。1）大橋典男. IASR.2006;27:44-45.2）Gaowa, et al. Emerg Infect Dis.2013;19:338-340.3）Ohashi N, et al. Emerg Infect Dis.2013;19:289-292.

第4回　お酒の適量はどのくらい？【TIPS編】

Investigators Interview重症下肢虚血に対するEVTの今後末梢動脈疾患（PAD）に対する治療は、末梢血管インターベンション（EVT：endovascular treatment）の進歩により大きく発展しているが、重症下肢虚血（CLI）に対するエビデンスは十分とはいえない。CLIに対するEVTはどのように展開していくのか？宮崎市郡医師会病院 循環器内科 仲間達也氏に聞いた。TASC（Transatrantic intersociety consensus）ⅡNorgren L, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45: S5-67.講師紹介

　認知症や認知機能障害は、高齢者において有病率の高い疾患である。そのため、これらに関連する潜在的に修正可能なリスク因子を確認することが重要である。認知症のリスク因子として、生涯を通して従事した職業が関連している可能性がある。スペイン・サラゴサ大学のAna Cristina Gracia Rebled氏らは、高齢者における生涯従事した主な職業と認知症や認知機能障害との関連を分析した。Revista espanola de salud pública誌2016年6月21日号の報告。認知症リスクが高かった職業は肉体労働　1990～2014年3月までの科学文献をシステマティックレビューし、職業とMMSEを用いた認知機能との関連を分析した。ISI Web of Knowledge、PubMed、その他のデータベースよりレビューした。包括基準は、対象期間内に発表され、MMSEを用いた認知機能評価を行った55歳以上の集団、研究変数として職業および認知症、認知機能障害を含み、スペイン語、英語、フランス語で記載された論文とした。　生涯従事した主な職業と認知症や認知機能障害との関連を分析した主な結果は以下のとおり。・18文献を選定した。・断面研究5報と縦断研究6報より、職業と認知機能障害との関連を分析した。断面研究2報と縦断研究8報より職業と認知症との関連を分析した。・67％において、職業タイプと成人期の認知能力との関連が確認された。・主に肉体労働に生涯従事している人は、知的な要件の高い職業に従事している人よりも、認知機能障害や認知症のリスクが高いことが示唆された。関連医療ニュース 認知症に進行しやすい体型は 仕事の早期リタイアは認知症リスクを高める うつ病の寛解率、職業で差があるか

　植物エストロゲン含有サプリメントの利用は、更年期におけるホットフラッシュや膣乾燥の頻度をわずかだが低下する効果がある一方、寝汗は低下しない。オランダ・エラスムス大学医療センターのOscar H. Franco氏らによる、システマティックレビューとメタ解析の結果で、JAMA誌2016年6月21日号で報告している。西欧諸国の女性のうち40～50％が、更年期症状を緩和するため補完療法を用いているといわれる。研究グループは、植物ベース療法と更年期症状の関連を明らかにするため本検討を行った。システマティックレビューとメタ解析で、ホットフラッシュ等の症状との関連を分析　検討は、電子データベースのOvid MEDLINE、EMBASE、Cochrane Centralを用いて系統的に検索し、2016年3月27日以前に発表された試験を適格とした。包含した試験の参照リストなども検索した。　植物ベース療法およびホットフラッシュ、寝汗、膣乾燥について評価していた無作為化試験を特定し、2人の独立したレビュワーが、あらかじめデザインしていた収集法でデータを抽出し評価した。植物ベース療法は、（1）植物エストロゲンを含む生物学的ベース療法（食事性大豆イソフラボン、大豆イソフラボンおよびアカツメクサ・イソフラボンなどのサプリメントおよびエキスほか）、（2）メディカルハーブ（中医学ハーブやその他を含む）であった。大豆イソフラボンはホットフラッシュと膣乾燥を減少　検索により総計62試験を特定し、女性6,653例について包含した。　結果、植物エストロゲン使用と、日々のホットフラッシュの発現回数の減少（変化のプール平均差：－1.31、95％信頼区間[CI]：－2.02～－0.61）、膣乾燥スコアの減少（同：－0.31、－0.52～－0.10）との関連が認められた。一方、寝汗の発現回数についての関連は認められなかった（同：－2.14、－5.57～1.29）。　個別にみると大豆イソフラボン（食事性およびサプリメント）は、日々のホットフラッシュの改善（同：－0.79、－1.35～－0.23）、膣乾燥スコアの改善（同：－0.26、－0.48～－0.04）との関連が認められた。　メディカルハーブは、全体的に血管運動神経症状（vasomotor symptoms）の減少との関連がみられた。ただし中医学ハーブは除く。　なお今回の結果について著者は、入手できた試験の質について全体的にばらつきが大きく、46試験（74％）で、試験の質の3領域以上で高値のバイアスリスクが示されたことを指摘し、植物ベース療法と更年期の健康とに関するさらなる厳密な試験が必要だと述べている。

1 疾患概要■ 概念・定義混合性結合組織病（mixed connective tissue disease: MCTD）は、1972年にGC Sharpが提唱した疾患概念である。膠原病の中で2つ以上の疾患の特徴を併せ持ち（混合性）、しかも抗U1-RNP抗体と呼ばれる自己抗体が陽性となるものである。これは治療反応性がよく、予後も良好であったことから独立疾患として提唱された。その後、この疾患の独立性に疑問がもたれ、とくに欧米では全身性エリテマトーデスの亜型、あるいは強皮症の亜型と考えられ、英語文献でもあまりみられなくなった。しかし後述するように、高率に肺高血圧症を合併することや膠原病の単なる重複あるいは混合のみからは把握できないような特異症状の存在が明らかとなってきたことから、その疾患独立性が欧米でも再認識されている。■ 疫学本症は厚生労働省の指定難病に認定されており、その個人調査票を基にした調査では平成22年だけでおよそ9,000名の登録が確認されている。性別では女/男比で15/1と圧倒的に女性に多く、年齢分布では40代にもっとも多く、平均年齢は45歳である。また、推定発症年齢は30代が多く、平均年齢は36歳である。■ 病因本症の病因は他の膠原病と同様、不明である。全身性自己免疫疾患の1つであり、疾患に特徴的な免疫異常は抗U1-RNP抗体である。本抗体を産生するモデル動物も作成されており、関与する免疫細胞や環境因子について研究が進められている。■ 症状1）共通症状レイノー現象が必発である。また手指や手背部の浮腫傾向がみられ、「ソーセージ様手指」「指または手背の腫脹」が持続的にみられる。これらの症状は、多くの例で初発症状となっている。なお手指や手背部の浮腫傾向は強皮症でも初期にみられるが、強皮症ではすぐに硬化期に入り持続しない。2）混合所見全身性エリテマトーデス、強皮症、多発性筋炎/皮膚筋炎の3疾患にみられる臨床症状あるいは検査所見が混在してみられる。しかもそれぞれの膠原病の完全な重複ではなく、むしろ不完全な重複所見がみられることが多い。混合所見の中で頻度の高いものは、多発関節痛、白血球減少、手指に限局した皮膚硬化、筋力低下、筋電図における筋原性異常所見、肺機能障害などである。3）肺高血圧症肺高血圧症は一般人口では100万人中5～10人程度と非常にまれな疾患であり、しかも予後不良の疾患である。このまれな疾患がMCTDでは5～10%と一般人口の1万倍も高率にみられ、さらに本症の主要な死因となっていることから重要な特異症状として位置付けられている。大部分の症例では肺動脈そのものに病変がある肺動脈性の肺高血圧症である。心エコー検査などのスクリーニング検査やその他の画像・生理検査などが重要であるが、確定診断には右心カテーテル検査が必要である。4）その他の特徴的症状肺高血圧症以外にもMCTDに比較的特徴的な症状がある。三叉神経II枝、III枝の障害による顔面のしびれ感を主体とした症状は、MCTDの約10%にみられる。レイノー現象と同じく、神経の血流障害と推測されている。また、イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬による無菌性髄膜炎が、本症の約10%にみられる。MCTDあるいは抗U1-RNP抗体陽性患者では、この薬剤性髄膜炎に留意が必要である。5）免疫学的所見抗U1-RNP抗体が陽性である。間接蛍光抗体法による抗核抗体では斑紋型を示す。抗Sm抗体や抗Jo-1抗体、抗トポイソメラーゼ1抗体など他の膠原病の疾患特異的自己抗体が出現しているときには、本症の診断は慎重にすべきである。6）合併症上記以外にシェーグレン症候群（25%）、橋本甲状腺炎（10%）などがある。■ 予後当初は、治療反応性や予後のよい疾患群として提唱されてきた。確かに発病からの5年生存率は96.9%、初診時からの5年生存率は94.2%と高い。しかし、死亡者の死因を検討すると、肺高血圧症、呼吸不全、心不全など心肺系の死因が全体の60%を占めている。とくに肺高血圧症は、一般人口にみられる特発性肺高血圧症よりもさらに予後不良であり、その治療の進歩が望まれる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）わが国では1982年に厚生省の特定疾患に指定され調査研究班が結成されて以来、研究が続けられ、1993年には特定疾患治療研究対象疾患に指定された。1988年に「疫学調査のための診断の手引き」が作成され、何度か改訂されてきた。わが国の診断基準は国際的にも評価されていて、最も普遍的なものである。2004年の改訂では、共通所見に肺高血圧症が加えられ、中核所見と名称が変更された。この3所見のうち1所見以上の陽性と抗U1-RNP抗体陽性が必須であり、さらに混合所見の中で3疾患のうち2疾患以上の項目を併せ持てばMCTDと診断する（表1）。たとえば混合所見で多発関節炎とCK高値があれば、前者が全身性エリテマトーデス様所見、後者が多発性筋炎様所見として満たすこととなる。表1　MCTD診断の手引き（2004年度改訂版）■MCTDの概念全身性エリテマトーデス、強皮症、多発性筋炎などにみられる症状や所見が混在し、血清中に抗U1-RNP抗体がみられる疾患である。I.中核所見1.レイノー現象2.指ないし手背の腫脹3.肺高血圧症II.免疫学的所見抗U1-RNP抗体陽性III.混合所見A.全身性エリテマトーデス様所見1.多発関節炎2.リンパ節腫脹3.顔面紅斑4.心膜炎または胸膜炎5.白血球減少（4,000/μL以下）または血小板減少（10万/μL以下）B.強皮症様所見1.手指に限局した皮膚硬化2.肺線維症、肺拘束性換気障害（%VC：80%以下）または肺拡散能低下（%DLCO：70%以下）3.食道蠕動低下または拡張C.多発性筋炎様所見1.筋力低下2.筋原性酵素（CK）上昇3.筋電図における筋原性異常所見■診断1.Iの1所見以上が陽性2.IIの所見が陽性3.IIIのA、B、C項のうち、2項目以上につき、それぞれ1所見以上が陽性以上の3項目を満たす場合をMCTDと診断する。■付記抗U1-RNP抗体の検出は二重免疫拡散法あるいは酵素免疫測定法（ELISA）のいずれでもよい。ただし二重免疫拡散法が陽性でELISAの結果と一致しない場合には、二重免疫拡散法を優先する。（近藤 啓文. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病に関する研究班 平成16年度研究報告書:2005.1-6.）また、肺高血圧症については、予後不良であり早期発見、早期治療が必要なこともあり、その診断にはとくに継続的な注意が必要である。確定診断には、右心カテーテル検査が必要であるが、侵襲的検査であり、専門医の存在が必要なため、スクリーニング検査として心臓超音波検査が重要である。これを基にした「MCTD肺高血圧症診断の手引き」（図1）が作成されており、肺高血圧症を疑う臨床所見や検査所見がある場合には、早急に心臓超音波検査をすべきである。画像を拡大する＜脚注＞1）MCTD患者では肺高血圧症を示唆する臨床所見、検査所見がなくても、心臓超音波検査を行うことが望ましい。2）右房圧は5mmHgと仮定。3）推定肺動脈収縮期圧以外の肺高血圧症を示唆するパラメーターである肺動脈弁逆流速度の上昇、肺動脈への右室駆出時間の短縮、右心系の径の増大、心室中隔の形状および機能の異常、右室肥厚の増加、主肺動脈の拡張を認める場合には、推定肺動脈収縮期圧が36mmHg以下であっても少なくとも1年以内に再評価することが望ましい。4）右心カテーテル検査が施行できない場合には慎重に経過観察し、治療を行わない場合でも3ヵ月後に心臓超音波検査を行い再評価する。3）肺高血圧症の臨床分類、重症度評価のため、治療開始前に右心カテーテル検査を施行することが望ましい。（吉田 俊治ほか. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病に関する研究班 平成22年度研究報告書:2011.7-13.）3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 総論本症は自己免疫疾患であり、抗炎症薬と免疫抑制療法が治療の中心となる。非ステロイド性抗炎症薬もしばしば用いられるが、前述のごとく、時に無菌性髄膜炎が誘発されるので、その使用には慎重な配慮が必要である。急性期には、多くの場合で副腎皮質ステロイド薬が治療の中心となる。他の膠原病と同様、臓器障害の種類と程度により必要なステロイド量が決定される（表2）。表2　臓器障害別の重症度分類a）軽症レイノー現象、指ないし手の腫脹、紅斑、手指に限局する皮膚硬化、非破壊性関節炎b）中等症発熱、リンパ節腫脹、筋炎、食道運動機能障害、漿膜炎、腎障害、皮膚血管炎、皮膚潰瘍、手指末端部壊死、肺線維症、末梢神経障害、骨破壊性関節炎c）重症中枢神経症状、無菌性髄膜炎、肺高血圧症、急速進行性間質性肺炎、進行した肺線維症、重度の血小板減少、溶血性貧血、腸管機能不全（三森 経世 編. 混合性結合組織病の診療ガイドライン（改訂第3版）. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病の病態解明と治療法の確立に関する研究班:2011.）前表のように、中枢神経障害、急速に進行する肺症状・腎症状、血小板減少症を除いて大量のステロイドを必要とすることは比較的少ない。ただ、ステロイドを長期に使用することが多いため、骨粗鬆症や糖尿病、感染症の誘発などの副作用には留意が必要である。■ 肺高血圧症MCTDの生命予後を規定する肺高血圧症（PH）については、病態からみて肺動脈性のもの以外に間質性肺炎によるもの、慢性肺血栓塞栓症によるもの、心筋炎など心筋疾患によるものなどがあり、これらは治療方法も異なるため、右心カテーテル検査などで厳密に識別する必要がある。もっとも頻度の高い肺動脈性肺高血圧症については、しばしば大量ステロイド薬や免疫抑制薬が奏効するため、これらの薬剤の適応を検討すべきである。また、通常の特発性肺動脈性肺高血圧症に用いられる血管拡張薬も有用性が確認されているため、プロスタサイクリン系薬、エンドセリン受容体拮抗薬、ホスホジエステラーゼ5阻害薬を併用して用いる（図2）。画像を拡大する＜脚注＞*ETR拮抗薬エンドセリン受容体拮抗薬（アンブリセンタン、ボセンタン）**PDE5阻害薬ホスホジエステラーゼ5阻害薬（シルデナフィル、タダラフィル）（三森 経世 編. 混合性結合組織病の診療ガイドライン（改訂第3版）. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病の病態解明と治療法の確立に関する研究班:2011.）その後、マシテンタン(ETR拮抗薬)、リオシグアート(可溶性グアニルシクラーゼ刺激薬)なども使用できるようになっており、治療の幅が広がっている。これらは肺血管拡張作用に加えて肺動脈内皮細胞の増殖抑制作用も期待されている。ただ、肺血管のリモデリングが進行した場合や強皮症的要素の強い場合、これらの薬剤はしばしば無効であり、心不全のコントロールなども重要になるため、循環器内科などと共同して治療に当たることが必要になる。4 今後の展望遺伝子多型の検討やゲノムワイド関連解析によって、MCTDやMCTD合併肺高血圧症になりやすい危険因子が解明されつつある。これにより、さらに精度が高くこれらの診断を早期に行えることが期待される。また、予後に大きな影響を与える肺高血圧症に関する薬剤が少なからず開発されつつある。これらの出現により一段とMCTD合併肺高血圧症の治療成績が上昇する可能性がある。5 主たる診療科リウマチ膠原病内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター 混合性結合組織病（一般利用者と医療従事者向けの情報）患者会情報全国膠原病友の会（膠原病全般について、その患者と家族向け）1）近藤 啓文. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病に関する研究班 平成16年度研究報告書:2005.1-6.2）近藤 啓文. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病に関する研究班 平成16年度研究報告書:2011.7-13.3）三森 経世編. 混合性結合組織病の診療ガイドライン（改訂第3版）. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 混合性結合組織病の病態解明と治療法の確立に関する研究班:2011.7-13.公開履歴初回2014年10月07日更新2016年07月05日