政府が基準を設けて推奨する減塩加工食品生産と、国民への減塩喚起キャンペーンを組み合わせた自主的取り組みを促す減塩政策（soft regulation policy）は、世界中で高度な費用対効果をもたらしていることが示された。米国・スタンフォード大学のMichael Webb氏らが、183ヵ国の政策と費用対効果を定量化し明らかにした。BMJ誌2017年1月10日号掲載の報告。183ヵ国のsoft regulation policyの取り組みを評価　世界各国のsoft regulation policyは、成功したとされる近年の英国のプログラムをモデルとしている。各国の取り組みの減塩目標にはばらつきがあり、評価に当たっては、10年間に達成されたナトリウム摂取量減少10％、30％、0.5g/日、1.5g/日などさまざまなシナリオを包含して分析した。　183ヵ国のナトリウム摂取量、血圧値、血圧へのナトリウムの影響、心血管疾患への血圧の影響、2010年の心血管疾患率を、それぞれ年齢および性別で特徴付けた。国別のsodium reduction policyの費用は、World Health Organization Noncommunicable Disease Costing Toolで推算し、国別の死亡・障害調整生存年数（DALY）を比較リスク評価法でモデル化した。今回、研究グループは、プログラム費用のみを評価し、イベント予防による医療費削減は評価に組み込まなかった。　主要評価項目は、費用対効果比で、10年間のDALY当たりの費用を国際的な通貨ドルで換算して評価した。99.6％の国が高度な費用対効果を享受　世界中で、10年間でナトリウム摂取量の10％減少が、心血管疾患関連の約580万DALYs/年を回避すると見積もられた。　10年間の介入の1人当たりの人口加重平均で求めた費用は1.13ドルであり、人口加重平均で求めた費用対効果比は、約204ドル/DALYであった。　世界の9地域のうち、減塩の費用対効果が最も優れていたのは南アジア地域で推算116ドル/DALYであった。人口の多い上位30ヵ国では、ウズベキスタン（26.08ドル/DALY）とミャンマー（33.30ドル/DALY）が優れていた。　費用対効果が低かったのは、オーストラリア/ニュージーランドで880ドル/DALY、0.02×GDP/人であった。しかし、費用対効果の介入の標準閾値（＜3.0×GDP/人）よりはかなり良好で、高度な費用対効果（＜1.0×GDP/人）であった。　今回評価を行った各国生存成人の大半（96.0％）が、また、99.6％の国が、＜1.0×GDP/人の費用対効果比を有していた。

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問6（続き）　比較する群が3つ以上ある場合の母平均の差の検定方法は？（その2）質問６（その1）前回の質問6（その1）で多重比較法について解説してきましたが、読者の皆さまから説明が難しいとのお声をいただきました。もう少しわかりやすく、「なぜ多重比較法が必要なのか？」を解説いたします。X・Y・Zと3つの群があり、それぞれの平均値を比較するという場合、XとYの間にしか関心がないのであれば、多重比較を行う必要はありません。XとYのみのt検定を行えば良いのです。しかし、XやYのデータを、何らかの形でZとも関連させた結論を導き出したい場合は、Zとの関係によって「X＝Yであるか否か」の判断は変わる場合があります。つまり、XとYのt検定を行うだけでは、不適切になる可能性があります。つまり、Zというデータの存在が、XやYの確率分布に影響を与える関係にある（そういう関係になるような結論・考察を行いたい）場合に、多重比較法が必要になるということです。言い方を変えれば、Zというデータがあり、その存在を知っていたとしても、Zのデータの内容に関心がなく、それをXYと関連付けて結論・考察をしないのであれば、分析上も多重比較法など用いなくてよいわけです。少し前回の復習を補足させていただきました。では、今回の解説に入ります。前回は「3集団以上の場合は、従来の母平均の差の検定を使用してはいけない理由」、「多重比較法における有意水準の公式」について解説しました。今回は例題を提示し、その例題を解いていくことで、多重比較法についての理解を深めていきたいと思います。■多重比較法の公式に基づいて計算してみよう●解答1）各製品において母集団のデータが、正規分布に従っているかどうかを調べます。正規分布に従っている場合多重比較法が適用できます。正規分布に従わないことがはっきりわかっている場合ここで学んだ多重比較法は適用できません。その場合は、ノンパラメトリック検定（クラスカル・ウォリス検定）という手順で検定を行い、その結果から水準間の相互を判断します。正規分布に従っているかどうかあいまいな場合一般的には、ある統計手法が仮定している条件を満たしていないときにも、ほぼ妥当な結果を与えるとき、頑健（robust）である（頑健性を持つ）といいます。とくに、検定において、（1）母集団が正規分布である、（2）母分散が等しいという条件が満たされていなければなりませんが、（1）が満たされないときでも結論の正しさがあまり損なわなければ頑健性があると判断し、多重比較法を実行します。このデータでは、正規分布に従っていると仮定し、多重比較法を適用します。2）各集団の分散が等しいかどうかを調べます。【調べ方→バートレットの検定（等分散性の検定）】分散が等しい場合バートレットの検定で判定マークが[　]の場合、多重比較法が適用できます。分散が等しくない場合バートレットの検定で判定マークが[**][*]の場合、多重比較法は適用できません。その場合は、ノンパラメトリック検定⇒クラスカル・ウォリス検定⇒ノンパラメトリック多重比較法という手順で検定を行い、その結果から水準間の相互を判断します。ここでは、表1のデータでバートレットの検定を行います。表1　バートレット検定判定マーク[　]より3製品の分散は等しいことがわかりました。よって、多重比較法が適用できます。3）表2、3のデータのように各製品の平均値を算出し、3製品の評価平均得点に差があるかどうかを分散分析一元配置法で調べます。表2　平均値表表3　分散分析表差がある場合判定が[*]により、3製品の評価平均点に差がある（有意である）といえます。よって、多重比較法が適用できます。差がない場合判定が[　]の場合、水準間で差がない（有意でない）ということなので、多重比較法は適用できません。4）3製品の平均得点に差が認められたので、どの製品相互間に差があるかを多重比較法で調べます。●誤差（Ve）再掲　表3　分散分析表上記表3の誤差　　2.86●統計量●有意差判定統計量Tと棄却限界値 t（n－k,α´/2）の値を比較し、有意差判定を行います。製品X：製品YT ＝ 2.32 ＜ 3.13　　XとYは差があるといえない。製品X：製品ZT ＝ 2.32 ＜ 3.13　　XとZは差があるといえない。製品Y：製品ZT ＝ 4.35 ＞ 3.13　　YとZは差があるといえる。●有意確率（p値）p値から有意差判定を行うこともできます。t分布のtに対するp値（下図の斜線部）を、Excel関数を使って計算します。例題は、差があるかないかを調べるので、定数は「2」を指定。製品X：製品Y＝ TDIST（ 2.32 , 7 , 2）　　→　p　＝ 0.0531製品X：製品Z＝ TDIST（ 2.32 , 7 , 2）　　→　p　＝ 0.0531製品Y：製品Z＝ TDIST（ 4.35 , 7 , 2）　　→　p　＝ 0.0034求められたp値と棄却限界値α´を比較し、有意差判定を行います。5）例題の結論製品X：製品Y p＝0.0531 ＞ 有意水準0.0167 ［　］より、XとYとは有意でない（差があるといえない⇒差がない）製品X：製品Z p＝0.0531 ＞ 有意水準0.0167 ［　］より、XとZとは有意でない（差があるといえない⇒差がない）製品Y：製品Z p＝0.0033 ＜ 有意水準0.0167　［*］より、YとZとは有意である（差があるといえる⇒差がある）母集団が正規分布に従うかどうかを確認するには、シャピロ・ウィルク検定と適合度の検定の2つがよく用いられます。今回のポイント1）各群における母集団データが、正規分布に従っているかどうかを調べる！2）各集団の母分散が等しいかどうかを調べる！3）各集団の平均値を算出し、各集団の平均値に差があるかないかを調べる！4）多重比較法を用いて、各集団相互間に差があるかないかを調べる！インデックスページへ戻る

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師将来の健康のことを考えると果物は、毎日、食べておきたいですね。患者量はどのくらい食べたらいいですか？医師ちょっとこぶしを握ってみてください。患者こうですか？（握りこぶしをつくる）医師そうです。このくらいの大きさの果物が目安になります。患者なるほど。大きな握りこぶしの人は、たくさん食べることができますね。医師ハハハ。確かに、そうですね。1日に200gを目安に、食べる習慣をつけてみてください。患者ミカンなら2個くらい。リンゴなら半分ですね。よくわかりました（納得した顔）。●ポイント果物の適切な摂取量を、身近なものを目安に具体的に説明します1） Li M, Fan Y, et al. BMJ Open. 2014;4:e005497.

第34回：脳転移、せん妄…緩和ケアの話キーワード脳転移せん妄LancetJAMA Intern MedMulvenna P, et al. Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2016; 388: 2004-2014. Agar MR, et al. Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016 Dec 5. [Epub ahead of print]

　ベンゾジアゼピン（BZP）の高用量投与は、統合失調症患者の認知機能およびQOLに悪影響を及ぼすことが報告されている。しかし、統合失調症の臨床経過におけるBZPの効果は明らかになっていない。東京医科大学の瀧田 千歌氏らは、BZPと統合失調症患者の再入院との関連についてレトロスペクティブ研究を行った。Neuropsychiatric disease and treatment誌2016年12月15日号の報告。　対象は、2009年1月～2012年2月に東京医科大学病院から退院した統合失調症患者のうち、退院後2年以上治療を継続した108例。臨床的特徴、BZPおよび抗精神病薬などの処方量、退院時の機能の全体的評価（Global Assessment of Functioning：GAF）スコアを調査した。主要アウトカムは、何らかの理由による中止とした。　主な結果は以下のとおり。・2年間の研究期間中に44例（40.7％）が再入院した。・Cox比例ハザードモデルによる多変量解析では、教育歴の低さ（HR：2.43、p＝0.032）、統合失調症発症年齢の低さ（HR：2.10、p＝0.021）、ジアゼパム換算投与量の高さ（HR：6.53、p＝0.011）が、退院後の再入院期間と有意に関連していた。　著者らは「統合失調症患者に対する退院時のBZP高用量投与は、再入院までの期間を短縮する可能性がある」としている。関連医療ニュース 不適切なベンゾジアゼピン処方、どうやって検出する 統合失調症の再入院、剤形の違いで差はあるのか 統合失調症の再入院、救急受診を減らすには

　40～50万程度いると推定される肝硬変患者、その合併症の1つである肝性脳症の治療に進歩がみられている。あすか製薬主催のプレスセミナー「知られざる肝性脳症の病態と最新治療」にて2017年1月18日、大阪市立大学 肝胆膵病態内科学 河田則文氏が新たな肝性脳症治療についての講演を行った。　肝性脳症の初期症状として、人格や行動の微妙な変化、判断力低下、睡眠パターンの乱れ、認知症、うつ病などの精神症状が現れる。初期では患者に自覚症状がないこともあり、家族もほとんど気付かない。その後、羽ばたき振戦、見当識障害、肝性口臭などの特徴的な症状が出て徐々に悪化し、最終的に昏睡に陥り寝たきり状態となる。　肝性脳症は、血中のアンモニアが高くなることで引き起こされると考えられている。アンモニアは食物を腸内細菌が代謝する過程で産生される。肝硬変になると、肝臓機能が低下しアンモニア解毒能が下がる、門脈―大循環シャントのためアンモニアが直接体循環内に入る、などが誘因となり高アンモニア血症から脳症を惹起すると考えられている。　肝性脳症の治療では、腸管内pHの低下や排便促進などによりアンモニア産生・吸収を抑制する合成二糖類、筋肉でのアミノ酸代謝を促進する分岐鎖アミノ酸製剤（以下、BCAA）、尿素回路を活性化させるカルニチン製剤などが用いられていた。そこに、腸内細菌に対し抗菌作用を示す難吸収性抗菌薬リファキシミン（商品名：リフキシマ）が登場した。リファキシミンは、BCAAや合成二糖類など既存の治療法で十分な効果が認められなかった場合に、治療効果を向上させるために用いられる。　リファキシミンは、腸内細菌叢におけるアンモニア酸性菌として報告されている菌群に対し抗菌活性を示すと共に、そのほとんどが体で吸収されず、消化管細菌叢に移行するという特徴を有する。二重盲検試験の結果、リファキシミン群の血中アンモニアレベルはプラセボ群に比べ有意に低下し（p＝0.008）、肝性脳症の点数であるPSEインデックスもプラセボに比べ、有意に低下することが明らかとなった（p＝0.0103）。また、肝性脳症による入院までの期間も、プラセボに比べ有意に延長した（p＝0.01）。さらに、肝硬変患者の生存率も、プラセボに比べ有意に延長した（p＝0.012）。　肝硬変が完治できない現在、肝性脳症も完治することはできない。しかし、難吸収性抗菌薬という新たな選択肢が加わった今、非代償性あっても代償性に近い時期であれば、高アンモニア血症の改善やアルブミン改善など治療を組み合わせることで代償性に戻る患者もいるという。症状が軽微な初期の段階から、肝臓専門医と他診療科医が連携し、肝性脳症の早期発見が進むことを期待したい。

　わが国での最近のインフルエンザとノロウイルス感染症の流行時における定点サーベイランスデータを用いた研究から、これら感染症の流行と土壌放射線が相関していることが報告された。本研究は岡山大学の井内田科子氏らによる探査的研究で、今回の結果から免疫力低下と土壌放射線による照射に潜在的な関連があることが示唆された。Epidemiology and infection誌オンライン版2017年1月16日号に掲載。　著者らは、インフルエンザとノロウイルス感染症の最近3回の流行期における定点サーベイランスデータ（20歳未満）を用いた。地理情報システム（GIS）の空間的解析手法を用い、定点発症率から流行拡大パターンをマッピングした。また、土壌中のウラン、トリウム、酸化カリウムのデータを用いて各定点での平均土壌放射線（dm）を算出、発症率を0.01μGy/h単位で調べ、発症率と平均土壌放射線との関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・インフルエンザとノロウイルス感染症の流行・集団感染は、放射線被曝が比較的高い地域でみられた。・発症率と放射線量との間に正の相関が認められ、インフルエンザでは r＝0.61～0.84（p＜0.01）、ノロウイルス感染症では r＝0.61～0.72（p＜0.01）であった。・放射線被曝が0＜dm＜0.01と0.15≦dm＜0.16の地域の間には発症率の増加が認められ、インフルエンザは1.80倍（95％信頼区間：1.47～2.12）、ノロウイルス感染症は2.07倍（同：1.53～2.61）高かった。

　二次性副甲状腺機能亢進症（SHPT）は、慢性腎疾患に伴う骨・ミネラル代謝異常の中で高頻度に発症し、生命予後やQOLに影響を与える病態である。　本研究では、SHPTを有する日本の血液透析患者における新規静脈内投与カルシウム受容体作動薬エテルカルセチド（商品名：パーサビブ、国内未発売）の有効性と安全性が検討された。Nephrology Dialysis Transplantation誌オンライン版2017年1月5日号掲載の報告。エテルカルセチドは血液透析下におけるSHPTの新たな治療選択肢＜試験デザイン＞　国内第III相プラセボ対照二重盲検比較試験＜方法＞　試験対象は、血液透析下の血清インタクト副甲状腺ホルモン（iPTH）濃度が300 pg/mL以上のSHPT患者155例。　対象者をエテルカルセチド群、プラセボ群に無作為に割り付けた。　エテルカルセチドおよびプラセボを初回用量5mg投与開始し、その後4週間隔で2.5〜15mgの範囲で用量調整を行い、週3回合計12週間、静脈投与した。　主要評価項目は、日本透析医学会が定めるiPTH 濃度の管理指針（60～240pg/mL）を達成した患者の割合とした。　副次評価項目は、ベースラインから血清iPTHが30％以上減少した患者の割合とした。　SHPTを有する血液透析患者におけるエテルカルセチドの有効性を検討した主な結果は以下のとおり。・主要評価項目に合致したSHPT患者の割合は、エテルカルセチド群で有意に高かった（エテルカルセチド群59.0％、プラセボ群1.3％）。・副次評価項目に合致したSHPT患者の割合も、エテルカルセチド群で有意に高かった（エテルカルセチド群76.9％、プラセボ群5.2％）。・血清アルブミン補正カルシウム、リンおよびインタクト線維芽細胞増殖因子23の濃度は、エテルカルセチド群で減少した。・エテルカルセチド群において認められた悪心、嘔吐および低カルシウム血症は軽度であった。・エテルカルセチドに関連する重大な有害事象は認められなかった。　本研究において、エテルカルセチドの有効性および安全性が実証された。エテルカルセチドは唯一の静脈内投与カルシウム感受性受容体作動薬として、血液透析下におけるSHPTの新たな治療選択肢となりうる。

　慢性C型肝炎に対するRG-101の第IB相二重盲検無作為化試験の結果が、オランダ・Academic Medical CenterのMeike H van der Ree氏らにより報告された。2mg/kgまたは4mg/kgの単回投与は、いずれも忍容性良好であり、投与を受けた全患者28例で4週間にわたってウイルス量の低下が認められ、3例については76週にわたるウイルス量低下の持続が認められた。RG-101は、C型肝炎ウイルス（HCV）複製の重要な宿主因子であるmiR-122を拮抗するN-アセチルガラクトサミン抱合オリゴヌクレオチドをターゲットとする。Lancet誌オンライン版2017年1月10日号掲載の報告。2mg/kgまたは4mg/kgとプラセボを投与し評価　試験は、さまざまなHCV遺伝子型の患者を多施設から登録し、RG-101またはプラセボに7対1の割合で無作為に割り付けて行われた。被験者は、年齢18～65歳、男性および閉経後または子宮摘出後の女性で、HCV遺伝子型1、3または4に24週以上感染していると診断され、インターフェロンαベース未治療患者と同治療後再発患者を対象とした。複数ウイルスに感染（B型肝炎ウイルスやHIVウイルス）、非代償性肝硬変や肝細胞がん歴のある患者は除外した。無作為化はSAS procedure Proc Planを用いて独立的に非盲検下で統計家によって行われた。　試験は、第1コホートにはRG-101の2mg/kg皮下注またはプラセボを、第2コホートには4mg/kg皮下注またはプラセボをそれぞれ投与して行われた。　被験者は、無作為化後8週間のフォローアップ（全患者対象）と、最長76週間のフォローアップ（ウイルス増殖のない患者、プラセボ群への割り付け患者は除く）を受けた。試験の主要目的は、RG-101の安全性と忍容性の評価であった。2mg/kg、4mg/kgとも忍容性良好でウイルス量は持続的に低下　2014年6月4日～10月27日の間に32例が登録された。年齢中央値は52歳（IQR：49～57）、男性被験者が24例、女性は8例で、HCV遺伝子型別では1型16例、3型10例、4型6例であった。　第1コホートでは、14例がRG-101の2mg/kg皮下注群に、2例がプラセボ群に割り付けられた。第2コホートでは14例がRG-101の4mg/kg皮下注群に、2例がプラセボ群に割り付けられた。　結果、1つ以上の治療関連有害事象を報告したのは、28例中26例であった。　4週時点で、ベースラインからのウイルス量の持続的低下中央値は、2mg/kg皮下注群が4.42（IQR：3.23～5.00）log10IU/mL、4mg/kg皮下注群が5.07（IQR：4.19～5.35）log10IU/mLであった。また3例の患者については、RG-101単回投与後76週間、HCV RNAが検出されなかった。12週時点またはそれ以前のウイルス増殖は耐性出現と関連しており、HCV遺伝子の5’UTRにおけるmiR-122結合領域の代替と関わるものであった。

　扁桃体の活性化が心血管疾患の発症と関連し、活性化の増大は心血管疾患イベントの予測因子となる可能性があることが、米国・マサチューセッツ総合病院のAhmed Tawakol氏らの検討で明らかとなった。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2017年1月11日号に掲載された。慢性的なストレスは心血管疾患の増加と関連し、その寄与リスクは他の主要な心血管リスク因子に匹敵するとされるが、ストレスが心血管イベントに転換するメカニズムはよくわかっていない。認知や情緒のような複雑な機能に関与する脳のネットワークが活性化すると、恐怖やストレスと典型的に関連するホルモン、自律神経系、行動の変容が引き起こされるが、扁桃体はこのネットワークの主要な構成要素と考えられている。2つの相補的な研究で関連を評価　研究グループは、扁桃体の活性化と心血管疾患イベントの関連を評価するために、2つの相補的な検討（縦断的研究と横断的研究）を行った。　2005年1月1日～2008年12月31日に、マサチューセッツ総合病院で18F-フルオロデオキシグルコース（FDG）-PET/CT検査を受けた、心血管疾患や活動性のがん病変のない30歳以上の集団を対象に、縦断的な検討を行った。この研究では、安静時の扁桃体代謝活性、骨髄活性、動脈硬化性の炎症、心血管疾患イベントの関連を評価した。　また、別の横断的な研究では、知覚されたストレス、扁桃体活性、動脈の炎症、C反応性蛋白の関連を解析した。　画像解析および心血管イベントの判定は、相互に盲検化された研究者が行った。Coxモデル、log-rank検定、媒介分析（扁桃体の活性化が、メディエータ[骨髄活性、動脈炎]を介して心血管疾患の発症に影響を及ぼすかを解析）を使用して、扁桃体の活性化と心血管疾患イベントの関連を評価した。ストレスが心血管疾患の予防治療の対象となる可能性も　縦断的研究には293例（年齢中央値55歳[IQR：45.0～65.5]、男性42％）が含まれ、このうちフォローアップ期間中央値3.7年の間に22例（39件のイベント）が心血管疾患を発症した。　扁桃体の活性化は、骨髄活性の増大（r＝0.47、p＜0.0001）、動脈の炎症（r＝0.49、p＜0.0001）、心血管疾患イベントのリスク（標準化ハザード比[HR]：1.59、95％信頼区[CI]：1.27～1.98、p＜0.0001）と関連し、多変量で補正した後も有意な関連が維持されていた。　また、扁桃体の活性化は、ベースラインの前臨床的なアテローム性動脈硬化のエビデンスや冠動脈硬化リスク因子の高負荷の有無、がんの既往歴の有無にかかわらず、心血管疾患との関連が認められた。さらに、安静時扁桃体活性が高い集団は、活性が低い集団よりも心血管イベントが早期に発症する可能性が示唆された。　扁桃体の活性化と心血管疾患イベントの関連には、骨髄活性の増大や動脈の炎症が介在する可能性も示唆された。すなわち、扁桃体の活性化が増大すると骨髄活性が増大し、これが動脈の炎症を促進して心血管イベントを導く経路の存在が考えられた。　一方、心理測定分析を受けた13例の横断的研究では、扁桃体の活性化は動脈の炎症と有意な関連を示した（r＝0.70、p＝0.0083）。また、知覚されたストレスは、扁桃体の活性化（r＝0.56、p＝0.0485）、動脈の炎症（r＝0.59、p＝0.0345）、C反応性蛋白（r＝0.83、p＝0.0210）との関連が認められた。さらに、知覚されたストレスと動脈炎の関連の大部分に、扁桃体の活性化が介在することが示された（p＜0.05）。　著者は、「これらの知見は、情緒的ストレッサーが心血管疾患を誘導するメカニズムの考察に、新たな見識をもたらすもの」とし、「今後、慢性的なストレスは、心血管疾患の重要なリスク因子としてルーチンに検査され、治療の対象となる可能性がある」と指摘している。

嗜好品? それとも“死向品” !? 実は、英語などの外国語には「嗜好品」に当たる単語が存在しないようです。日本では、明治時代に森鷗外らによって使われるようになった言葉とされています。 1923（大正12）年発行の『看護学教科書』には、嗜好品として「酒精（アルコール）飲料、煙草（タバコ）、コーヒー、茶、阿片（アヘン）、清涼飲料等」の記載があります。 かつてアヘンが嗜好品であったように、嗜好品は安全が証明されているとは限りません。つまり「タバコは嗜好品だから安全である」とは言えないということです。 とくにタバコについては、“死向品”と呼ぶべきだという禁煙支援者もいます。社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.Copyright © 2017 CareNet, Inc. All rights reserved.

バラバラ殺人の頻度 FREEIMAGESより使用 テレビでは毎日のように殺人事件のニュースが流れており、また先進国でもテロの懸念があることから、多くの人が社会に不安を感じているでしょう。今回はバラバラ殺人について取り上げてみたいと思います。世の中にこういう医学論文があるという事実にも驚きました。こんな悲しい医学論文がなくなる時代が来てほしいものです。 Sea J, et al.Mutilation in Korean Homicide: An Exploratory Study.J Interpers Violence. 2016 Aug 15. [Epub ahead of print]この韓国の論文は、バラバラ殺人の頻度を調べた驚くべき報告です。他殺の多くは刺殺ですが、手足や首などを切断するケースは、強い怨恨がない限りはまれとされています。韓国で、1995年から2011年までに同定された殺人事件1,200件のうち、切断によるもの、つまりバラバラ殺人がどのくらいの頻度だったかをこの研究グループは調べました。すると、1,200件のうち65件（5.4％）がバラバラ殺人であることがわかりました。この研究グループは、韓国以外の国における頻度も参照文献として挙げていますが、国によっていろいろな特徴があることもわかりました。たとえばフィンランドでは、バラバラ殺人は共犯であることが多く、これは切断した死体を遠距離運ぶ必要があったことが示唆されています（都市部から遠くに捨てれば犯行が露呈しにくいと考えられた？）。ちなみにフィンランドでは、全殺人のうちバラバラ殺人の頻度は2.2％だったと報告されています1)。教育水準の低さや幼児期の被虐待などがリスクではないかと考えられています。日本の刑法では、死体をバラバラにすることは死体損壊罪・死体遺棄罪の適用になります。つまり、バラバラ殺人は殺人事件であるとともに死体損壊・遺棄事件でもあるため、「殺人・死体損壊事件」と呼ばれます。近年では神戸長田区小1女児殺害事件、佐世保女子高生殺害事件などが記憶に新しいところです。参考資料1）Hakkanen-Nyholm H, et al. J Forensic Sci. 2009 ;54:933-937.インデックスページへ戻る

「録音していいですか？」と聞く患者の真意とは！今回から連載コラム「患者コミュニケーション塾」を執筆することになりました認定NPO法人ささえあい医療人権センターCOMLの山口育子と申します。これまでに経験してきた全国の患者さんからの相談内容を踏まえて、患者さんと医療者がよりよい関係を構築していくためのヒントとなるようなさまざまな事例を紹介してまいります。どのような場合でも、立場が違えば同じ事柄でも捉え方が異なりがちです。とくに医療現場では患者と医師の思いのズレが起こりやすいと感じています。最近、病院の院内研修会での講演に招かれた際、医師からよく受ける質問として「患者さんに説明しようとしたら、『録音していいですか？』と言う人が増えてきました。これは認めないといけないと思いますか？」という内容があります。「説明内容を録音されると証拠を取られているようで、話に制約がかかる」、「揚げ足を取られないように非常に気を遣う」と医師の方々は言います。私もこれまで患者さんから電話相談を受けるなかで、相談終了時になって「今の相談のやりとりを録音していたのですが、家族に聞かせていいですか？」と言われたことが何度かあります。最初に「録音していいですか？」と言い出しにくいために、終了間際に言ったのだろうと頭では理解できるものの、正直なところ「後から言われてもなぁ…」という気持ちは生じますので、医師の方々が抵抗を覚える気持ちもわかります。でも、まだ「言ってくださるだけありがたい」と考え、今ではどの相談でも録音されていることを気持ちの上では前提にして対応するようにしています。患者が録音したい理由は「証拠を取るため」ではないところが、患者側にしてみると、録音したい理由は必ずしも「証拠を取るため」ではないのです。電話相談で「医師の説明を録音してもいいでしょうか？」と聞かれることがあります。その際、理由を問うと、ほとんどの場合「1回聞いただけでは理解できないので、何度も聞き直したい」「説明の場に同席できない家族に同じ内容の説明を聞かせたい」ということなのです。おそらく、証拠を取りたくて録音する人は、胸のポケットなどにICレコーダーやスマートフォンをしのばせてこっそり録音するでしょう。最近の機器は性能が良いので、机上に置かなくても小さな音声まで拾ってくれます。そう考えると、あらかじめ録音の是非を問う人は、何らかの理由があるはずなのです。そのため、患者が録音を希望した際には、「何のためですか？」と確認していただくと、このようなズレが生じることもなくなるのではないかと思います。かつて大きな誤解があった「セカンドオピニオン」も今や当たり前に最近では患者、医師共に随分抵抗がなくなってきたセカンドオピニオンに関しても、思いのズレがありました。患者が「セカンドオピニオンを求めたい」と望むと、かつては「この患者は私に不信感を抱いているのか」と受け止める医師が少なからずいました。でも、患者としては治療を受ける大きな決断をするときに、もう1人専門家の意見を聞いて「確認したい」というのが本音です。今では、セカンドオピニオンは患者の当然の権利と考える医師や、「セカンドオピニオンを受けてもらったほうが私への信頼を厚くして戻って来る」と言う医師まで登場しました。もちろん、時代の変化が後押ししている部分は大きいでしょう。でも、患者の要求や行動の理由を理解することができれば、物事は前向きに捉えられるのだと思います。どのようなときに思いのズレが生じるのか、患者と医師がもう一歩踏み込んだコミュニケーションを取ることによって、お互いの本音が出し合え、お互いの理解につながると思います。

　世界のてんかん有病率および発症率に関する集団ベースのコホート研究をレビューし、推定値間の異質性を明らかにする因子分析を行うため、カナダ・O'Brien Institute for Public HealthのKirsten M Fiest氏らは、メタアナリシスを行った。Neurology誌2016年1月号の報告。　システマティックレビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目に準じて行った。1985年以降のてんかん有病率または発症率に関する研究を、MEDLINE、EMBASEより検索した。アブストラクト、フルテキストレビュー、データ抽出を繰り返し行った。有病率または発症率、年齢層、性別、国の収入レベル、研究の質との関連項目を、メタアナリシスとメタ回帰分析を用い評価した。　主な結果は以下のとおり。・222件（有病率：197件、発症率：48件）の研究が抽出された。・活動性てんかんの有病率は6.38/1,000人（95％CI：5.57～7.30）、生涯有病率は7.60/1,000人（95％CI：6.17～9.38）であった。・てんかんの年間累積発症率は、67.77/10万人（95％CI：56.69～81.03）、発症率は61.44/10万人（95％CI：50.75～74.38）であった。・てんかんの有病率は、年齢層、性別、研究の質による影響を受けなかった。・年間有病率、生涯有病率、てんかん発症率は、中低所得国で低かった。・原因不明のてんかんおよびてんかん全般発作を有する患者の有病率が最も高かった。　著者らは「本検討において、発症率や年齢層別化に関する研究の不足が確認された」とし、「今後のてんかんの疫学研究において、標準化された報告が必要である」としている。関連医療ニュース 医学の進歩はてんかん発症を予防できるようになったのか 成人ADHD、世界の調査結果発表 認知症の世界的トレンドはどうなっているか

　重症下肢虚血（CLI）は予後は悪く、保存的療法後1年の大切断は73～95％という報告がある。CLIの救肢において、バイパス手術および血管内治療（EVT）による動脈血行再建は重要である。バイパス手術は、救肢率、創傷治癒率共に高いものの、その侵襲性から適応となる患者は多くない。そのような中、侵襲性の低さとバイパス手術に匹敵する救肢率からEVTが注目され始めている。一方、CLIでは足首以下の病変の合併が多く、この足首以下の病変の存在は、創傷治癒率を低下させ、創傷治癒遅延（DH）をもたらすことが明らかになっている。EVTによる足首以下の病変への補助的な血行再建（PAA）は、創傷治癒を改善させる可能性があり、有効性を示す単施設の研究も報告されている。しかしながら、EVTの創傷治癒率は高いとはいえない。そこで、多施設によるPAAの効果を評価するため、RENDEZVOUS（Retrospective Analysis for the Clinical Impact of Pedal Artery Revascularization Strategy for Patients With Critical Limb Ischemia） レジストリ研究が宮崎市郡医師会病院 仲間達也氏らにより行われ、JACC Cardiovascular Interventions誌で報告された。　RENDEZVOUSレジストリでは、国内の経験豊富な循環器センター5施設でEVTを施行した、膝下動脈と足首以下に病変を有する新規CLI患者257例（257肢）が、PAA施行群140例と非施行群117例の2群に分類され、後ろ向きに評価された。主要評価項目は、1年後の創傷治癒率と創傷治癒までの時間。副次的有効性評価項目は、救肢率、大切断回避生存率、再血行再建回避率。副次的安全性評価項目は、PAA成功率、手技関連合併症であった。また、創傷治癒遅延の独立危険因子を多変量解析で求め、危険因子の数から創傷治癒遅延スコア（DHスコア）を規定。DHスコア（危険因子数）0を低リスク、DHスコア1～2を中等度リスク、DHスコア3を高リスクに層別化し、各リスク群でのPAAによる1年後の創傷治癒率を評価した。PAA追加の基本的な適応は、1）標的血管血行再建後の血流が確認されない、2）足動脈のランオフ不良によるimpaired flow現象、3）広範囲な創傷、救肢と創傷治癒のために大量の血液供給が必要になる感染、とした。　主な結果は以下のとおり。・患者の平均年齢は73.2歳、男性が68.1％、51.4％が自立歩行不能、62.3％が透析患者、77.8％の患肢がRutherford分類5であった。・全体の救肢率は88.5％、大切断回避生存率は73.5％、創傷治癒率は49.5％であった。・主要評価項目である創傷治癒率は、PAA群57.5％、非PAA群37.3％とPAA群で有意に高かった（p＝0.003）。・同じく主要評価項目の創傷治癒までの時間は、PAA群211日、非PAA群365日とPAA群で有意に短かった（p＝0.008）。・副次的安全性評価項目であるPAA手技の成功率は88.6％、手技関連合併症は17例（6.6％）。PAA群と非PAA群で差はみられなかった。・副次的有効性評価項目はいずれも両群間で差はみられなかった。・DHの危険因子は、歩行不能、創傷の深さ（UTグレード2以下）、透析であった。・低リスク群の創傷治癒率は、PAA群93.3％、非PAA群69.2％とPAA群で高かったが、統計学的有意には至らなかった（p＝0.184）。・中等度リスク群の創傷治癒率は、PAA群59.3％、非PAA群33.9％とPAA群で有意に高かった（p＝0.001）。・高リスク群の創傷治癒率は、PAA群29.4％、非PAA群35.7％と、PAAによる創傷治癒への影響はみられなかった（p＝0.477）。　PAAによる介入は、救肢率や大切断回避生存率、再血行再建回避率には影響を及ぼさなかったものの、創傷治癒に関連するアウトカムには重要な影響を及ぼした。また、PAAの介入は、創傷治癒遅延中等度リスク群でとくに有効であった。当研究は後ろ向き非無作為化研究であったが、今後はさらに前向きの無作為化研究の実施が望まれる。（ケアネット　細田 雅之）原著および論説はこちらNakama T, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:79-90.Mustapha JA,et al. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:91-93.関連コンテンツ【CVフロントライン】CLIの創傷治癒を改善した足首以下の血行再建「RENDEZVOUSレジストリ」

　脳室内出血に対し、脳室ドレーンを介したアルテプラーゼ注入による血腫洗浄を行っても、生理食塩水での洗浄と比較して機能の改善は認められなかった。米国・ジョンズ・ホプキンス大学のDaniel F Hanley氏らが、世界73施設で実施した無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験CLEAR IIIの結果を報告した。脳室内出血は、死亡率が50％を超え、機能転帰が良好な生存者は20％足らずと報告されているが、これまでメタ解析などで血腫の除去が閉塞性水頭症の軽減や神経毒性の減少をもたらし生存率や機能転帰を改善することが示唆されていた。今回の検討では、脳室ドレーンを介したアルテプラーゼ注入の安全性は確認されたことから、著者は「今後、アルテプラーゼにより迅速かつ完全に脳室内の血腫を除去し得るよう外科的カテーテル留置法を改良し、機能回復について検討する必要がある」とまとめている。Lancet誌オンライン版2017年1月9日号掲載の報告。500例で、アルテプラーゼ vs.生理食塩水投与で機能改善を比較　CLEAR III（Clot Lysis：Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage Phase III）は、出血量が30mL未満の非外傷性脳出血患者で、集中治療室にて状態が安定しており、脳室内出血により第3または第4脳室が閉塞し脳室ドレーンを留置した患者を対象に行われた。被験者を、アルテプラーゼ群（脳室ドレーンを介して8時間間隔でアルテプラーゼ1mgを最大12回注入）、またはプラセボ群（0.9％生理食塩水を同様に注入）に1対1の割合で無作為に割り付け、投与期間中24時間ごとにCTを撮影した。　主要有効性アウトカムは、良好な機能アウトカム（180日時点の修正ランキンスケール[mRS]が3点以下）とした。　2009年9月18日～2015年1月13日の間に500例が無作為化され、アルテプラーゼ群で249例中246例、プラセボ群で251例中245例が解析対象となった。アルテプラーゼ脳室内投与は安全であったが、機能改善効果は示されず　良好な機能アウトカムを示した患者の割合は、両群で同程度であった（アルテプラーゼ群48％ vs.プラセボ群45％、リスク比[RR]：1.06、95％信頼区間[CI]：0.88～1.28、p＝0.554）。脳室内出血量と視床出血で補正後の両群差は3.5％で有意差はなかった（RR：1.08、95％CI：0.90～1.29、p＝0.420）。　180日時点の致死率は、アルテプラーゼ群のほうが有意に低かったが（18％ vs.29％、ハザード比：0.60、95％CI：0.41～0.86、p＝0.006）、mRS 5点（寝たきりなどの重度障害）の割合も有意に多かった（17％ vs.9％、RR：1.99、95％CI：1.22～3.26、p＝0.007）。脳室炎（7％ vs.12％、RR：0.55、95％CI：0.31～0.97、p＝0.048）や重篤な有害事象（46％ vs.60％、RR：0.76、95％CI：0.64～0.90、p＝0.002）は、アルテプラーゼ群のほうが出現頻度は低かったが、症候性出血の割合は同程度であった（2％ vs.2％、RR：1.21、95％CI：0.37～3.91、p＝0.771）。

　2型糖尿病に進行するリスクが高い前糖尿病状態のスクリーニングとして、HbA1cは感度も特異度もどちらも不十分であり、空腹時血糖値は特異度が高いものの感度が低いことが示された。英国・オックスフォード大学のEleanor Barry氏らが、前糖尿病状態のスクリーニングと介入に関するシステマティックレビューとメタ解析の結果、明らかにした。前糖尿病患者を対象とした試験で、生活習慣病の評価やメトホルミンが2型糖尿病の発症を遅延または予防する可能性が示唆されていたが、前糖尿病状態をどう定義し検出するのが最も良いかについて統一した見解はこれまでなかった。著者は、「スクリーニングは不確かであり、不必要な予防的介入を受ける患者や、逆に必要であるにもかかわらず介入を受けていない患者が多くいるかもしれない」と指摘した上で、「早期発見・早期治療の方針は、糖尿病のハイリスク者すべてに有効というわけではなく、この方針だけでは2型糖尿病の世界的流行に実質的な影響はないだろう」とまとめている。BMJ誌2017年1月4日号掲載の報告。スクリーニングの診断精度と予防的介入の有効性をメタ解析で検証　研究グループは、Medline、PreMedline、Embaseを用い、前糖尿病状態の診断精度（耐糖能異常、空腹時血糖異常、HbA1c高値）を評価した実証的研究、ならびにスクリーニングで特定された集団で介入群と対照群を比較した研究（無作為化試験や介入試験）について、言語は制限せず検索するとともに、研究プロトコルおよび影響力が大きな論文についてはGoogle Scholarで引用追跡を行って試験の詳細と追加論文を調査し、システマティックレビューを行った。　2,874報（titles）が精査され、138試験（計148論文）が本レビューに組み込まれた。メタ解析は、前糖尿病状態を特定するスクリーニングの診断精度の検討、ならびに生活習慣改善とメトホルミン療法による2型糖尿病発症の相対リスクの検討の2部構成とし、スクリーニングに関する研究49件および介入試験50件が最終解析の対象となった。HbA1cは感度・特異度とも低く、空腹時血糖値は感度が低い　前糖尿病状態のスクリーニングに関しては、それぞれの研究で異なるカットオフ値を使用していたが、HbA1cの感度は0.49（95％信頼区間[CI]：0.40～0.58）、特異度は0.79（95％CI：0.73～0.84）、空腹時血糖値の感度は0.25（95％CI：0.19～0.32）、特異度は0.94（95％CI：0.92～0.96）であった。スクリーニング法の違いによって、特定される部分集団が異なった。例えば、HbA1cで前糖尿病状態と診断された人の47％は、空腹時血糖や耐糖能の評価では正常であった。　2型糖尿病の発症リスクについては、6ヵ月～6年間の追跡調査で生活習慣への介入により相対リスクが36％（95％CI：28～43％）低下し、追跡調査後には20％（95％CI：8～31％）となった。

百五十三の段　続・思わぬ解釈前回は、頭部外傷後に思わぬ才能が開花した患者さんの話を書きました。すなわち、事故の前に比べて作詞がうまくなったばかりか、他人の歌詞にも深く感動するようになり、おまけに写真撮影の構図が良くなったということでした。せっかくなので、事故前後に撮影した写真を見せてもらいました。風景とか食べ物の写真が主だったのですが、確かに変化があります。事故前は上から全体を撮ったものが多く、説明的と言ったらいいのでしょうか、平面的な写真です。事故後は斜め上から撮影し、立体感があります。もっと端的に言えば、見る人に「食べたい！」と思わせる写真でした。一緒に診察室にやって来た奥さんによると、事故の後には、内容はともかくとして文章を書くのが明らかに速くなったそうです。文章がうまくなったと聞くと、ついわれわれは面白いか否かという質的なことを考えがちですが、書くのが速くなったというのも立派な向上だと私は思います。後は、せっかく開花した才能を温存するとともに、カッとなる性格を穏やかにして、社会人としてうまくやってもらわなくてはなりません。多くの頭部外傷後高次脳機能障害の患者さんに共通することですが、理不尽な事に対して必要以上に腹が立つそうです。たとえば自転車が接触したとか、列の前に割り込まれたとか、電車内で携帯通話しているとか、そんな些細なことに対していちいち腹が立つのだとか。普通の人だったら「腹を立てるだけ損」で済ませるところ、高次脳機能障害の人は咄嗟に損得勘定ができないのかもしれません。このような症状には、抗痙攣薬で対処を試みているところです。頭部外傷にはしばしば痙攣発作が伴い、本人も周囲もそれに気付いていない可能性があるからです。抗痙攣薬を服用するようになってから怒りがいつまでも続かなくなったと御本人も言っておられるので、効果が期待できるのかもしれません。脳の働きの奥深さに感心しながら診療をするのも、医学の面白さですね。最後に1句あれこれと　理屈を考え　試したら脳の不思議に　びっくり仰天あれこれと　理屈を考え　試したら脳の不思議に　びっくり仰天★蛇足★マンガ「ゴルゴ13」の主人公は、時々右腕が痺れて困っています。ストーリーの中ではギラン・バレー症候群などと診断されていますが、わたしは外傷性てんかんによる単純部分発作ではないかという気がします。治療的診断として抗痙攣薬を処方してみたらどうなるか、興味のあるところです。読者の皆様はどう思われますか？

　自閉スペクトラム症を有する小児および青年（6～17歳）における易刺激性の治療に対するアリピプラゾールの有効性、安全性を評価するため、東京都立小児総合医療センターの市川 宏伸氏らは、8週間のプラセボ対照無作為化二重盲検試験を行った。Child psychiatry and human development誌オンライン版2016年12月21日号の報告。　対象患者には、フレキシブルドーズのアリピプラゾール（1～15mg/日）またはプラセボを投与した。対象患者92例は、アリピプラゾール群47例とプラセボ群45例にランダムに割り付けられた。親/介護者による異常行動チェックリスト日本語版（Aberrant Behavior Checklist Japanese Version ：ABC-J）の易刺激性サブスケールスコアを用いて評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・アリピプラゾール群の平均ABC-Jスコアは、第3～8週にかけて、プラセボ群と比較し有意に改善した。・アリピプラゾール群の平均医師CGI-Iスコアは、第2～8週にかけて、プラセボ群と比較し有意に高い改善効果を示した。・アリピプラゾール群のすべての患者が試験を完了し、重篤な有害事象は報告されなかった。・プラセボ群では、3例が中止した。　著者らは「日本人小児および青年の自閉スペクトラム症に伴う易刺激性の治療に対するアリピプラゾール投与は、効果的かつ一般的に安全で忍容性が良好である」としている。関連医療ニュース 自閉症とADHD症状併発患者に対する非定型抗精神病薬の比較 自閉症、広汎性発達障害の興奮性に非定型抗精神病薬使用は有用か 成人発症精神疾患の背景に自閉スペクトラム症が関連