患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者コレステロールと中性脂肪は同じものですか？医師確かに、両方ともあぶらなので同じように思えますね。けれど、その働きは違うんです。患者えっ、どう違うんですか？医師中性脂肪はエネルギー源です。ですから、使われないと肝臓や身体に溜まってしまいます。患者肝臓や身体に溜まる？医師そうです。肝臓に溜まると脂肪肝、身体に溜まると体脂肪になります。患者なるほど。運動して、エネルギーを使わないといけないわけですね（気付きの言葉）。●ポイント中性脂肪がエネルギー源であることを説明し、使われないと肝臓や身体に溜まることを説明します

　これまでの研究では、統合失調症患者の音楽能力は損なわれていると報告されている。東京都立松沢病院の阿部 大樹氏らは、悲しみをマイナーコードに関連付ける患者の能力を評価するための簡便な音楽ベースの試験法を開発し、さらに音楽的障害と精神症状との相関関係の特性を明らかにした。Schizophrenia research誌オンライン版2016年12月23日号の報告。　対象は、統合失調症患者29例と年齢、性別、音楽的背景にマッチした対照群29例。対象者には、最初にCメジャー進行コード、次にCマイナー進行コードと2つの音楽刺激を与えた。対象者は、どの刺激が悲しみと関連しているかを回答した。精神症状重症度は、PANSSを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・マイナーコードが悲しみと関連していた割合は、統合失調症患者で37.9％（95％CI：19.1～56.7）、対照群で97.9％（95％CI：89.5～103.6）であった。・治療抵抗性統合失調症と診断された4例は、マイナーコードと悲しみが関連しなかった。・マイナーコードを悲しいと認識しない患者は、すべてのPANSSサブスケールにおいて有意に高いスコアを示していた。　著者らは「簡便なテストで、統合失調症患者の音楽誘発感情を評価することができ、音楽誘発感情と精神症状との潜在的な関連も示されるであろう」としている。関連医療ニュース 統合失調症、男と女で妄想内容は異なる 音楽療法にうつ症状改善は期待できるか 音楽療法が不眠症に有用

　軽～中等度の飲酒は認知症を予防できるが、過度の飲酒はむしろリスクを増加させる可能性があると考えられている。しかし、これらの知見については研究方法がさまざまであることや標準的定義がないことから、解釈には慎重を要する。今回、中国海洋大学のWei Xu氏らが前向き試験のメタ解析で、アルコール摂取量と認知症リスクとの量-反応関係を検討したところ、1日当たりのアルコール摂取量が12.5g*以下であればリスク低下と関連し、6gで最もリスクが低く、38g以上ではリスクが高まる可能性を報告した。European journal of epidemiology誌オンライン版2017年1月17日号に掲載。*アルコール12.5gの目安：ビール（5%）約310mL、日本酒（15%）約100mL、ワイン（14%）約110mL　本研究では、電子データベースの系統的検索によって、参加者7万3,330人とすべての認知症（All-Cause Dementia、以下ACD）4,586症例を含む11研究、参加者5万2,715人とアルツハイマー型認知症1,267症例を含む5研究、参加者4万9,535人と血管性認知症542例を含む4研究を特定した。リスクの推定はランダム効果モデルを用いて統合した。　主な結果は以下のとおり。・アルコール摂取量とACDリスクとの間に非線形の関係を認めた（pnonlinearity＜0.05）。・認知症リスク低下に関連するアルコール摂取量は最大12.5g/日までで、約6g/日でリスクが最も低くなった（RR≒0.9）。・アルコール摂取量が23杯/週もしくは38g/日を上回ると、ACDリスクは上昇（約10％）するようであった。・認知症に関するアルコールの影響は60歳未満でより大きい可能性があることが、サブグループ分析で示された。

　日本メドトロニック株式会社から低侵襲の植え込み型心臓モニタReveal LINQ（リビール リンク）が2016年9月発売された。この機器は、体積比で従来品から87％小型化しており、皮下挿入型長時間心電計（以下、ICM）ともいわれる。原因が特定できない失神と潜在性脳梗塞の診断に適応を持ち、胸部皮下に挿入することで最長3年間の持続的な心電図モニタリングが可能である。また、データの自動的送信機能により遠隔からでも医師がイベントを確認できる。Reveal LINQの発売にあたり開催されたメディアセミナーにて「失神診療への貢献が期待される皮下挿入型心電計」と題し、産業医科大学 不整脈先端治療学 安部治彦氏が講演した。ICMを失神患者の診断に使用する頻度は米国に比べきわめて少ない　失神で医療機関を受診する患者は年間で80万人と多い。これは、医療機関入院患者の1～3％、救急外来受診者の3～5％を占める。失神の原因は多様だが、原因疾患により予後は大きく異なる。なかでも、心臓突然死の原因となるなど、生命予後が非常に悪い心原性失神は失神全体の15％を占める。この心原性失神の危険因子として、基礎心疾患と共に不整脈は重要な所見である。　失神の治療は原因疾患によって異なる。とはいえ、失神は瞬間に起こる症状であり、画像所見など形としての異常が残らないため、発作の瞬間を捉える必要がある。そのため、さまざまな検査をしても原因疾患の特定に至らないことが多いのが現状である。本邦では、失神患者の診断にホルター心電図、心エコーを行う頻度が多いが、これで原因がわかることはまずない、と安部氏は言う。心臓突然死が多い米国では、この2つの検査で陰性でも、さまざまな検査と行う。なかでも、体外式長時間心電計と共に、ICMの本邦医療機関での使用頻度は米国に比べきわめて少ない。　ICMは心原性失神の原因を特定するために有用なのであろうか？安部氏は、講演の中で、産業医科大学における原因不明の失神患者に対するICMの診断有用性の評価試験の途中経過を紹介した。86例の原因不明の失神患者のうち、ICMで確定診断に至ったのは61例（71％）にのぼった。また、確定診断に至った患者のうち心原性失神は42例（64％）であった。そのなかには、長年にわたり診断がつかない再発性の失神患者も存在する。　本邦医療機関でのICMの普及遅れの背景として、失神の診断についての知識不足という医療者側の問題と共に、ICMの抵抗感による患者の拒否という要因も否めない。当デバイスは、従来に比べ1割強に小型化され、さらに挿入方法の工夫により侵襲も低くなっていることもあり、患者の抵抗感が少なくなるのではないか、と安部氏は言う。　ICMは失神の原因診断率が高い検査であり、いつ発生するかわからない失神の原因把握に有用性が高いといえる。失神は突然死の原因となるだけでなく、就労や自動車運転の制限など社会的な影響も大きい。ICMの新デバイスがこれらの問題解決の一翼を担うことを期待したい。

　ヒト化抗CD20モノクローナル抗体ocrelizumabは、一次性進行型多発性硬化症の臨床的および画像上の疾患進行を抑制することが、スペイン・バルデブロン大学病院のXavier Montalban氏らが実施したORATORIO試験で示された。研究の成果は、NEJM誌2017年1月19日号（オンライン版2016年12月21日号）に掲載された。多発性硬化症の組織傷害のメカニズムは不明であるが、B細胞が抗原の発現や自己抗体の産生、サイトカインの分泌を介する機序に関与しており、B細胞の除去が治療に有効である可能性が示唆されている。ocrelizumabは、CD20陽性B細胞を選択的に除去するが、B細胞の再構築能および既存の液性免疫は保持されるという。治療効果をプラセボ対照比較試験で評価　ORATORIOは、一次性進行型多発性硬化症の治療におけるocrelizumabの有効性と安全性を評価する、二重盲検無作為化プラセボ対照並行群間比較第III相試験（F. Hoffmann-La Roche社の助成による）。　対象は、年齢18～55歳、McDonald診断基準（2005年改訂版）で一次性進行型多発性硬化症と診断され、総合障害度評価尺度（EDSS）スコアが3.0～6.5（0～10、点数が高いほど機能障害が重度）、機能別障害度評価尺度の錐体路機能スコアが2（0～6、点数が高いほど機能障害が重度）以上の患者であった。　被験者は、ocrelizumab（600mg）またはプラセボを24週ごとに静脈内投与する群に2対1の割合で無作為に割り付けられた。治療期間は120週以上とし、事前に規定された件数の機能障害の進行イベントが発生するまで継続することとした。　主要評価項目は、time-to-event分析で12週時の機能障害進行が確定された患者の割合であった。障害進行は、ベースラインのEDSSスコアが5.5以下の患者は、ベースラインから1.0以上の上昇、5.5以上の患者は0.5以上の上昇と定義した。　2011年3月3日～2012年12月27日に732例（ITT集団）が登録され、ocrelizumab群に488例、プラセボ群には244例が割り付けられた。120週の治療に到達したのは、ocrelizumab群が402例（82％）、プラセボ群は174例（71％）であった。試験期間中央値は、それぞれ2.9年、2.8年だった。12週時進行割合：32.9％ vs.39.3％、MRI脳病変総体積：－3.4％ vs.7.4％　ベースラインの平均年齢は、ocrelizumab群が44.7±7.9歳、プラセボ群は44.4±8.3歳、女性がそれぞれ48.6％、50.8％含まれた。症状発現からの平均経過期間は6.7±4.0年、6.1±3.6年、診断からの平均経過期間は2.9±3.2年、2.8±3.3年、平均EDSSスコアは4.7±1.2、4.7±1.2だった。　12週時に機能障害進行が確定された患者の割合は、ocrelizumab群が32.9％と、プラセボ群の39.3％に比べ有意に良好であった（ハザード比[HR]：0.76、95％信頼区間[CI]：0.59～0.98、p＝0.03）。　24週時に機能障害進行が確定された患者の割合は、ocrelizumab群が29.6％であり、プラセボ群の35.7％と比較して有意に優れた（HR：0.75、95％CI：0.58～0.98、p＝0.04）。　ベースラインから120週時までの、25フィート時間制限性歩行試験（T25FW）の悪化の割合は、ocrelizumab群が38.9％と、プラセボ群の55.1％よりも有意に低かった（p＝0.04）。　T2強調MRI上の脳病変の総体積は、ocrelizumab群が3.4％減少したのに対し、プラセボ群は7.4％増加した（p＜0.001）。また、脳体積は、ocrelizumab群が0.90％減少したのに対し，プラセボ群の減少は1.09％であった（p＝0.02）。　SF-36の身体機能サマリースコアの変化には、有意な差はみられなかった（補正平均変化量＝ocrelizumab群：－0.7 vs.－1.1、p＝0.60）。　ocrelizumab群は、注射部位反応（39.9％ vs.25.5％）、上気道感染症（10.9％ vs.5.9％）、口腔ヘルペス感染症（2.3％ vs.0.4％）の頻度が、プラセボ群に比べ高かった。腫瘍は、ocrelizumab群の2.3％、プラセボ群の0.8％に認められた。また、重篤な有害事象（20.4％ vs.22.2％）および重篤な感染症（6.2％ vs.5.9％）の発生率は、両群間に臨床的に有意な差はみられなかった。　著者は、「長期の安全性と有効性を明らかにするには、拡大試験による観察を要する」としている。

　感染症が疑われる救急部門受診患者に対して、迅速連続臓器不全評価（qSOFA）スコアの使用は、全身性炎症反応症候群（SIRS）基準や重症敗血症基準と比較して、院内死亡の予測能に優れることが、フランス・パリ第6大学のYonathan Freund氏らによる国際前向きコホート試験の結果、示された。著者は、「所見は、最近新たに定義された敗血症と敗血症性ショックの国際基準Sepsis-3の、救急部門での使用を支持するものであった」とまとめている。Sepsis-3では、高死亡リスクの患者を識別するためSIRS基準に代わってqSOFAスコアを使用することが推奨されている。しかし、この新基準については前向きな確認が行われていない臨床設定があり、救急部門で付加価値をもたらすのかは不明であった。JAMA誌2017年1月17日号掲載の報告。院内死亡を、qSOFA、SOFA、SIRSを用いて評価　qSOFAの死亡予測を前向きに確認し、敗血症の新たな基準と既存の基準の有用性を比較する試験は、2016年5～6月に、フランス、スペイン、ベルギー、スイスの計30の救急部門で被験者を登録して行われた。4週の期間中に感染症が疑われ救急部門を受診した連続患者について、敗血症の既存および新定義の検体をすべて集め、退院または死亡まで追跡した。　主要評価項目は院内死亡で、qSOFA、SOFA、SIRSを用いて評価した。qSOFAの予測能、SIRS基準と重症敗血症基準より優れる　1,088例がスクリーニングを受け、879例が解析に包含された。年齢中央値は67歳（四分位範囲：47～81歳）、女性が47％、また379例（43％）が呼吸器感染症であった。　結果、院内全死亡率は8％であった。qSOFAスコア2点未満の院内死亡率は3％に対し、同2点以上は24％で、両スコアによる院内死亡率の絶対差は21％（95％信頼区間[CI]：15～26％）であった。　qSOFAスコアの院内死亡率の予測能は、SIRS基準および重症敗血症基準よりも優れていた。受信者動作特性曲線下面積（AUROC）は、qSOFAスコア0.80（95％CI：0.74～0.85）に対し、SIRS基準および重症敗血症基準はいずれも0.65（95％CI：0.59～0.70）で、有意差が認められた（p＜0.001、増分AUROC：0.15[95％CI：0.09～0.22]）。　qSOFAスコア2点以上の院内死亡との関連ハザード比は6.2（95％CI：3.8～10.3）であった。これに対して重症敗血症基準は3.5（95％CI：2.2～5.5）であった。

　「喘息と診断されている患者の3人に1人が誤診だ」と言われたら、どう思うだろうか。私はまっとうに診断をしていると反論する人もいれば、なんとなく喘息だと診断しているので何も言い返せない人もいるかもしれない。すべてが誤診だとバッサリ切り捨てているわけではないが、言い方を変えたとしても「喘息と診断されている患者の3人に1人が、適切に診断された喘息を現在有していない」と結論付けたのが本研究である。　過去5年で喘息と診断された613例の成人が解析の対象になっている。彼らは喘息薬を服用していた場合、4回の通院時に薬の量を漸減されている。もし彼らが現在喘息でないのなら、症状の悪化も気道過敏性も顕在化しないということだ。つまり、喘息と診断されている患者の中から“偽性喘息”をあぶり出そうというわけだ。　喘息の存在が否定されたのは、613例の被験者のうち203例（33.1％、95％信頼区間29.4～36.8％）だった。さらに、追加12ヵ月の追跡によって、最終的に181例（29.5％、95％信頼区間25.9～33.1％）が喘息のエビデンスなしと判断された。つまり、喘息患者の約3分の1が現在喘息があるとはいえない状態だったのだ。　これは一見プライマリケアに大きな衝撃を与えるように思われるが、実は日本の喘息診療ではそう不思議なことではない。というのも、喘息診断のハードルは意外に高いためである。プライマリケアでは気道可逆性検査はおろかスパイロメトリーすら実施できず、病歴と聴診だけで診断をつけられている喘息患者が少なくない。短期的に気管支攣縮を来している例でも、喘息という診断の下、長期の吸入薬が処方されているのが現状だ。　喘息の誤診における最も重大なものは、疾患の存在を見逃し適切な治療が導入されていないことである。そういう観点からは、過剰診断・過剰治療というのは、なんとなく「仕方がないよね」という赦免の風潮が医療界にはある。しかし時代は変わりつつある。パターナリスティックな過剰診断・過剰治療はもはやevidence basedとは対極にあるトンデモ医療のように扱われることが増え、不必要な薬剤は断つべきなのだろう。　この研究は、誤診しないことが重要だということを述べたいのではない、と私は感じた。喘息と診断されてもその後再評価することで喘息の治療をやめられる患者がいるということ、それが患者の利益につながることを示唆しているのである。　プライマリケア医・呼吸器内科医にとっては、自身の喘息診療を回顧するよい機会になるかもしれない。

肺腺がんはタバコと関係ない？ がんの多くは、がんができる前の細胞の性質が影響します。つまり、どの細胞ががんになるのかによって、がんの性質が変わります。 肺がんにも種類があります。そのなかで肺腺がんは「喫煙とは関係がないがん」と言われてきました。しかし、低タールタバコの普及に伴い、肺腺がんが増えています。 腺組織が多く、肺の深いところにできるのが、肺腺がんです。原因としては、タバコの薄い煙の影響が考えられています。※これに対して、扁平上皮が多く、肺の浅いところには扁平上皮がんができます。タバコの濃い煙の影響と考えられています。煙を吸う深さで、がんの深さが異なる ➡ タバコの煙はがんの原因！社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.Copyright © 2017 CareNet, Inc. All rights reserved.

第5回　腹部の診察を解剖の視点から極める！今回は、腹痛の診断の中でも押さえておきたい「虫垂炎」の身体診察をお届けします。腹部の身体診察の手技を振り返りながら、腹痛診断のポイント、解剖学的な虫垂炎の痛みの原因など、平島部長がコンパクトなレクチャーで解説していきます。具体的な内容として、問題編では、18歳・男性の症例で腹痛部位と疾患、Problem listの作成回診編（1）では、解剖を意識した虫垂炎診察のためのフィジカルのポイント回診編（2）では、実際の回診の様子、検査オーダーでのコメント作成など学んでいきます。視聴後、すぐ臨床で役立つ知識を、目いっぱい詰め込んでお届けするDr.平島のフィジカル教育回診。回診スタートです。

第17回 内科系フェローシップ選考の実際（後編）今回は、前回に引き続き米国の内科系フェローシップ選考について、自身の経験を踏まえて具体的に書いてみます。広いアメリカ、かさむ面接費用多くのプログラムは、自分の大学や病院の内科のレジデンシーにポジションの3分の1程度を確保しています。たとえば私のいるプログラムでは、5つのポジションのうち、２つは同じ大学のレジデントに与えられます。これはプログラム、候補者双方にメリットがあります。同じ病院で数年間働き、人間性や勤勉さを知っているレジデントを取るほうが、1回のインタビューで判断したレジデントを採用するよりも安全です。一方、候補者にとっても自分のプログラムから3人応募者がいて、同じ大学・病院の循環器プログラムが自前のレジデントに3つのポジションを確保していれば、ほぼ確実に循環器フェローになれますし、ほかの病院に面接などに行かなくても済みます。こういった事情で、約800ある循環器フェローのうち、およそ250程度は内部からのレジデントに確保されているので、外部候補者にはさらに狭き門となります。私のレジデンシーは、Ohio州のFMG（外国医学部卒業者）ばかりのプログラムでした。プログラムディレクターは教育的で、素晴らしいプログラムでした。しかしながら、FMGが多いということは一般的には評価の高いプログラムではありません。同期のパキスタンやペルー出身の4人が循環器に応募しましたが、マッチングできたのは私1人でした。私が獲得した5つのインタビューも、ほとんどがコネクションに頼ったもので、コネクションがなければ、アンマッチに終わっていた可能性が高いと思います。ただし、同じFMGでもMayoなど有名なレジデンシープログラム出身だと、よりたくさんのインタビューに呼ばれますので、マッチングに有利になります。インタビューはお金がかかります。広いアメリカですから、東海岸から西海岸のプログラムの面接にたった1回行くだけで、400～500ドルはかかります。また、面接に行く間、誰かが仕事をカバーしなければならないので、20件以上呼ばれても、あらかじめ10件程度に絞るのが一般的です。循環器や消化器などの競争率が高いフェローシップでは、統計的に5つ以上の面接に呼ばれればマッチする可能性が高いと言われます。私の場合は、現在のプログラムやテレビドラマERのモデルともいわれている、シカゴのCook County病院などを含めて、呼ばれた5件のインタビューすべてに行きましたが、旅費だけで2,000ドル近くかかりました。面接当日の様子面接の実際の様子について書きたいと思います。面接の日に、行われる講義や昼食にわれわれフェローが参加することがあります。フェローとしては、礼儀をわきまえないなど問題がある候補者が自分のプログラムに来ると困りますので、そういった候補者をプログラムディレクターに報告し、マッチングのリストから外すように求めます。面接では、なぜ循環器や消化器などに進みたいのか、これまでにどのような研究をしてきたのか、将来はアカデミック（大学に残って研究や教育に従事）に進みたいのか、プライベートな病院に進みたいのか、などを聞かれます。面接に来る多くのレジデントは、行儀よく振る舞い、当たり障りのない返答をする（研究に興味がなくても、興味があると答えるなど）ので、面接だけで判断するのは難しいことが多いです。プログラムも、さまざまな手を使って候補者を判断します。候補者が在籍するレジデントプログラムに知り合いがいれば、連絡を取り、その候補者がどのような人柄なのかを調べます。LOR（Letter of Recommendation）と呼ばれる推薦状も重要です。この手紙は、基本的に、候補者には読めないように推薦者からプログラムに直接送られます。実際に、候補者のことをあまりよく書いていない推薦状も存在しますから、候補者はどの指導医に推薦状を書いてもらうかを慎重に選ばなければなりません。循環器フェローシップの面接に来るような米国人は、アイビーリーグやStanford、UCLAなどの有名大学出身でエリートが多いですから、自信に満ち溢れていますし、話も上手です。そんな候補者と比べて、英語が母国語でない私は、話がうまく弾むかすら不安でした。ですから、面接の際は、プログラムにいる指導医をあらかじめ調べ、その先生の論文などに目を通し、話が弾むように準備しました。12月に発表されるマッチング提出された書類や面接を基に、プログラムが候補者をランキングします。マッチングに際しては、プログラムが直接、候補者にランクを伝えることは禁止されているはずですが、実際には、プログラム側が来てほしい候補者に「あなたを高く評価している」というメールを送ることがほとんどです。最終的に、12月にマッチングが発表になります。マッチしなかった場合、hospitalistやchief residentなどになり、翌年再チャレンジする人もいます。ただ、われわれのようなFMGおよびvisa保有者にとって、希望のフェローシップに進むのは容易ではありませんし、visaで米国に滞在している場合、アンマッチは帰国を意味します。アンマッチ後、どうしても米国に残りたい場合、chief residentやその他のサブスペシャルティーに進むこともできますが、必ずしもうまくいくとは限りません。

　夜間摂食症候群（night eating syndrome：NES）は、一般的に重症度尺度である夜間摂食アンケート（Night Eating Questionnaire：NEQ）を用いて評価するが、これはすべての診断基準を評価するものではない。また、夜間栄養診断アンケート（Night Eating Diagnostic Questionnaire：NEDQ）は、すべての診断基準を評価することができるが、完全に検証されたわけではない。米国・ワグナー大学のLaurence J Nolan氏らは、NEQおよびNEDQの妥当性を検証した。Appetite誌オンライン版2016年12月23日号の報告。　対象は、学生254人、一般集団468人。NEQ、NEDQ、ピッツバーグ睡眠質問票、ツァンうつ病自己評価尺度（Zung Self-report Depression Scale：SDS）、Yale Food Addiction Scale（YFAS）を用いて評価を行った。またNESの他の研究と同様に、NEDQスコアの上昇は、うつ病の増加、睡眠の質の低下、食品依存（food addiction）、BMIと関連するかも検討した。　主な結果は以下のとおり。・NEQおよびNEDQのスコアは有意に正の相関を示し、有効性が実証された。・NESの診断においてNEQとNEDQの結果は一致していた。NEDQによって診断された患者の56％がNEQの閾値スコアを満たしていた。・ NEQの閾値スコアを満たした33例中5例だけがNEDQ診断基準を満たしていなかった。・高NEDQは、高SDS、YFASスコア、睡眠の質の低下と関連していた。・NEDQによるFull-syndrome NESは、一般集団ではBMIが高かったが、学生では認められなかった。・他のすべてのアンケートのスコアは、一般集団のほうが高かった。・NEQとNEDQの診断の相違は、アンケートの構成の違いによるものであり、診断のために設計されたNEDQに起因する可能性がある。　著者らは「NEQは、NESの重症度を診断するため便利であるのに対し、NEDQは臨床的に有用な診断ツールである」としている。関連医療ニュース 女子学生の摂食障害への有効な対処法 神経性過食症と境界性パーソナリティ障害との関連 拒食に抗精神病薬、その是非は

　アスピリン誘発小腸傷害に対するプロバイオティクスの効果はまだ十分に検討されていない。今回、東海大学の鈴木孝良氏らが実施したプラセボ対照二重盲検比較試験で、ラクトバチルスガセリOLL2716（LG）が、アスピリン誘発小腸傷害の軽減および消化管症状の緩和に有用であることが示された。Digestion誌2017年1月号に掲載。　本試験では、アスピリンを1ヵ月以上投与された64例の患者が登録され、LG入りヨーグルト（112mL）またはプラセボを1日2回6週間摂取した。小腸傷害はヨーグルト摂取の前後のカプセル内視鏡検査によって評価した。また、患者の症状への効果についても、摂取前後にFSSG（Frequency Scale for the Symptoms of GERD）とGSRS（Gastrointestinal Symptom Rating Scale）の質問票を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時の患者特性および小腸粘膜傷害の数について、2群間に有意な差はなかった。・LG群ではプラセボ群に比べ、6週間後の小腸粘膜傷害や発赤が有意に少なかった（p＜0.01）。・FSSGおよびGSRSのスコアもLG群では有意に改善し、プラセボ群では改善しなかった。

　スイスRoche社は2017年1月9日、FDA（米国食品医薬品局）がアテゾリズマブの生物学的製剤承認一部変更申請（sBLA）と優先審査を受理したことを発表した。対象はシスプラチンによる化学療法の適用がない局所進行または転移性尿路上皮がんで、前治療歴なし（1次治療）、あるいは術前・術後補助化学療法12ヵ月以降で病勢進行した患者。　このアテゾリズマブに関するsBLAの提出はIMvigor210試験を基にしており、FDAは2017年4月30日までに結論を出す予定。　IMvigor210試験は単群の第II相試験で、局所進行または転移性尿路上皮がん患者に対するアテゾリズマブの安全性と効果をBD-L1発現にかかわらず評価している。対象患者はコホート1と2の2つのコホートに登録された。今回の申請の基となったのは、シスプラチン適用のない未治療（1次治療）または術前術後補助化学療法12ヵ月以降で病勢進行した患者を対象としたコホート1。　アテゾリズマブは2016年5月、FDAにより、既治療の進行膀胱がんに対して30年ぶりに認められた。尿路上皮がんは、腎盂、尿管、尿路にみられ、膀胱がんの90％を占めている。■参考Roche社：プレスリリースIMvigor210試験 コホート1（ClinicalTrials.gov）■「アテゾリズマブ」関連記事アテゾリズマブ、小細胞肺がんのOS、PFS改善（IMpower133）／NEJM

　2017年1月19日、NPO法人表皮水疱症友の会DebRA Japan／公益財団法人共用品推進機構は、「稀少難病『表皮水疱症』を学ぶ～日常生活での不便さ・便利さ、もの・ことについて」と題するセミナーを開催した。　「表皮水疱症」は10万人に1人の頻度で生まれる遺伝性の稀少難病で、日本国内の推定患者数は1,000人程度とされている。日常生活における軽微な刺激や摩擦によって安易に全身の皮膚や粘膜にびらんや水疱を生じる。指定難病に指定されているが、根治療法はない。表皮水疱症とは　はじめに、新熊 悟氏（北海道大学病院皮膚科）が「表皮水疱症」の疾患の概要を説明した。　表皮水疱症は、皮膚の表皮と真皮の接着タンパクの異常で表皮と真皮が剥がれ、びらんや水疱を生じる皮膚病である。本症は、「単純型表皮水疱症」（表皮下層に裂隙）、「接合部型表皮水疱症」（表皮と真皮結合部に裂隙）、「栄養障害型表皮水疱症」（表皮直下に裂隙）の3つに大別される。原因となるタンパクの違いで、臨床症状も多岐にわたる。　なかでも「栄養障害型表皮水疱症」は、手指の癒着、粘膜障害、水疱の傷あとが皮膚がんとなる場合もある。　本症を取り巻く環境として、根治療法がない、専門家が少なく、診断できない医師が多い、診断検査実施可能な施設が限られている、医療以外の日常生活における支援が病院側では対処できていないことなどを挙げ、それらに対応すべく、表皮水疱症センター設立の必要性を述べ、最後に、「最終目標は新規治療法の開発である」と講演を結んだ。患者の立場から　続いて、本症患者の石井 真里奈氏が日常生活における不便さや病気とどう付き合っているかを語った。「常に痛み、かゆみがあり、力を入れようとすると水疱ができて皮がむけてしまうため、ペットボトルのふたを開けるのにも苦労する。たくさん不便なことはあるが、それで気に病むのではなく、前向きな気持ちを持つことが大事である」と述べた。　最後に、NPO 法人表皮水疱症友の会 DebRA Japan代表の宮本 恵子氏が患者会の必要性について語った。　今年で患者会設立から10年が経ち、「この病気と向き合うことで、たくさんの仲間ができた」と述べた。患者会の活動によって2010年に在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料が認められ、在宅におけるガーゼなどの衛生材料が保険の算定対象となった。しかし、皮膚科医がいまだにこの制度を知らない場合もあり、恩恵を受けられない患者もいるという。こういった状況を踏まえ、「患者や医師、医療従事者患者などが情報を得られる拠点づくりをしていきたい」と、講演を結んだ。

　過去に医師から喘息と診断されたことがある成人患者のうち、33.1％は現在喘息ではないと診断された。カナダ・オタワ大学のShawn D Aaron氏らが、喘息と診断された成人患者を対象に、現在も喘息であるという診断を除外できるか、また、喘息治療薬を安全に中止できるかを検証する目的で行った多施設前向きコホート研究の結果、報告した。著者は、「医師から喘息と診断されたことがある患者は、その診断を再評価したほうがいいかもしれない」と提言している。喘息は慢性疾患であるが、成人喘息の自然寛解や診断の確実性については不明であった。JAMA誌2017年1月17日号掲載の報告。喘息の診断歴がある成人患者約700例で、現在も喘息かどうかを再評価　研究グループは2012年1月～2016年2月に、カナダ10都市でRDD（random digit dialing）法を用い、過去5年以内に医師から喘息と診断された18歳以上の成人患者を無作為に抽出し（長期ステロイド内服患者と、スパイロメトリー検査ができない患者は除外）、診断した医師から喘息の初期診断に至った過程について情報を得た。　電話によるスクリーニングにおいて1,026例が基準を満たし、そのうち701例（68.3％）が本試験に登録された。全例、在宅ピークフロー値、症状モニタリング、スパイロメトリー、および気管支誘発試験にて評価し、日常的に喘息治療薬を使用している患者では、4回の受診で薬を徐々に減らした。最終的に現在喘息であることが否定された患者については、1年間は気管支誘発試験を繰り返し、臨床的に追跡した。　主要評価項目は、現在喘息ではないと判定された患者（すべての喘息治療薬を中止後、または本試験の呼吸器専門医が他の診断を確定後に、喘息症状の急性増悪・可逆性気道閉塞・気管支過敏性の所見を認めなかった患者と定義）の割合、副次評価項目は、12ヵ月後に喘息が否定された患者の割合、および初期に適切な診断的精密検査を受けていた患者の割合であった。33％が現在喘息なし、1年の追跡調査後も約30％が喘息ではなかった　701例（平均年齢51±16歳、女性67％）中、613例が試験を完遂し最終評価を受けた。その結果、613例中203例が現在喘息ではないと判断された（33.1％、95％信頼区間[CI]：29.4～36.8％）。また、12例（2.0％）は重篤な心呼吸器疾患（虚血性心疾患、声門下狭窄、気管支拡張症、間質性肺疾患、肺高血圧症、サルコイドーシス、気管支軟化症）であり、地域で喘息と誤診されていたことが判明した。　12ヵ月の追跡調査で喘息が否定された患者は181例（29.5％、95％CI：25.9～33.1％）であった。現在喘息ではないと判断された患者は、喘息であると確認された患者と比較し、地域での初期診断で気流制限検査の実施が少ない傾向にあった（それぞれ43.8％ vs.55.6％、絶対差：11.8％、95％CI：2.1～21.5％）。　著者は本研究の限界として、追跡調査期間の短さや、気管支誘発試験の特異度が80％未満であること、長期ステロイド内服患者は除外されていることなどを挙げている。

　多剤耐性菌とクロストリジウム・ディフィシル（C. difficile）は、入院患者の死亡をもたらす医療関連感染の主要原因であるが、終末消毒（感染患者が入院していた部屋の消毒）の強化により、感染リスクが低下することが示された。米国・Duke Infection Control Outreach NetworkのDeverick J Anderson氏らが、4種の消毒法の有効性を検証するBenefits of Enhanced Terminal Room（BETR）Disinfection試験を行い報告した。先行研究で、標準消毒法に殺胞子活性を有する化学薬剤や他の殺菌技術を追加することで病院内感染リスクが低下することは示されていたが、このような強化戦略を評価した多施設無作為化試験は行われていなかった。Lancet誌オンライン版2017年1月16日号掲載の報告。4種類の終末消毒法をクラスター無作為化クロスオーバー法で比較　研究グループは、米国南東部の病院9施設で実務的クラスター無作為化クロスオーバー試験を実施した。標的とする細菌（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌・バンコマイシン耐性腸球菌・C. difficile・多剤耐性アシネトバクター）の感染・保菌患者が使用していた病室を患者退室後に次の4種の方法で最終的に消毒することとし、順次4種の方法を行うよう参加施設を1対1対1対1の割合で無作為に割り付け、各方法をそれぞれ7ヵ月間、連続して4種を実施した。（1）標準消毒法（標準群）：C. difficile以外は第4級アンモニウム消毒剤、C. difficileには漂白剤を使用、（2）標準消毒法＋UV（標準＋UV群）：C. difficile以外は第4級アンモニウム消毒剤＋紫外線殺菌（UV-C）、C. difficileには漂白剤＋UV-C、（3）漂白剤（漂白剤群）、（4）漂白剤＋UV法（漂白剤＋UV群）。　主要評価項目は、消毒後の病室に次に入院した患者を曝露患者としたときの、曝露患者における全標的菌の感染率または保菌率、およびC. difficile感染率でintention-to-treat解析にて評価した。標準消毒法＋紫外線殺菌追加で、次の入室患者の感染・保菌率が低下　曝露患者は3万1,226例で、基準を満たした解析対象は2万1,395例（69％；標準群4,916例、標準＋UV群5,178例、漂白剤群5,438例、漂白剤＋UV群5,863例）であった。　標準群では、曝露期間2万2,426日中の標的菌感染・保菌者は115例、頻度は51.3/1万日であったのに対し、標準＋UV群では曝露期間2万2,389日においてそれぞれ76例、33.9/1万日であり、標準群より有意に低かった（相対リスク[RR]：0.70、95％信頼区間[CI]：0.50～0.98、p＝0.036）。　一方、漂白剤群（101例、41.6/1万日、RR：0.85、95％CI：0.69～1.04、p＝0.116）、ならびに漂白剤＋UV群（131例、45.6/1万日、RR：0.91、95％CI：0.76～1.09、p＝0.303）は、標準群と有意差は認められなかった。C. difficile感染率も同様に、漂白剤のみと漂白剤＋UV-Cで差はなかった（36vs .38例、31.6/1万日 vs.30.4/1万日、RR：1.0、95％CI：0.57～1.75、p＝0.997）。

百五十四の段　ゴルゴ13の架空診察前回、ゴルゴ13の右腕の痺れはてんかんの一種で、単純部分発作ではないか、と述べました。まず、ゴルゴ13を御存じない人のために、簡単に説明しておきます。『ゴルゴ13』というのは、さいとう・たかを原作による漫画です。1968年11月に開始され、48年余り経った現在も連載中という超大作で、世界を舞台に超一流のスナイパーであるゴルゴ13が、ある時は個人から、またある時はCIAやMI6から依頼を受けて次から次へと要人の暗殺を行うというストーリーです。話の中で世界中の政治経済の裏事情などにも触れられているため、一種の蘊蓄漫画とも言えます。実際、麻生太郎元総理大臣は「あれ以上、国際情勢をわかっている漫画はそんなにはない」と言ったそうです。殺人マシーンのように困難な狙撃を次々と成功させるゴルゴ13ですが、ある時、右手が痺れるという症状に襲われました。痺れは突然起こって、拳銃も持てなくなるのですが、しばらくすると何事もなかったかのように元に戻るのです。最初にこの症状が出てきたのは、数百話あるうちの初期の頃、第34話「喪服の似合うとき」です。この症状が再び出てきたのは、第57話「キャサワリー」だと記憶しています。ゴルゴ13は、医療機関を受診して「ギラン・バレー症候群疑い」という診断名を得ていますが、あまり症状が合いません。私は、外傷性てんかんによる単純部分発作が起こったというのが、最も妥当な診断ではないかと思っています。ということで、以下、ゴルゴ13がデューク東郷という偽名を名乗って私の外来を訪れたとして、架空のやりとりを想像してみましょう（会話内は、ゴルゴ13をG13と表記）。中島「デューク東郷さん。どうぞお掛け下さい。時々、右手が痺れるということですね」G13「そうだ」中島「いつ頃からでしょうか？」G13「最初に起こったのは20年以上前になる」中島「どのくらいの頻度で起こりますか？　1日数回とか、1週間に1回とか」G13「平均で1年に1回程度だ」中島「痺れるだけですか、それとも手に力も入らなくなるのでしょうか」G13「力も入らなくなる」中島「持っている物を落としてしまうとか」G13「ああ」中島「ところで痺れはどのくらい続くのでしょうか？」G13「1回が5～30分ぐらいだ。1日の間に繰り返し起こることもある」中島「痺れが始まる前に、前兆みたいなものはありますか？」G13「前兆はまったくない」中島「原因についての心当たりは何かありますか」G13「他の病院でギラン・バレー症候群かもしれないと言われたことがある。また別の病院ではストレスが原因とも」中島「そうですか……」G13「結局、治るのか治らないのか！」よそのクリニックの先生も、こんな風に怒鳴られていました。怒らせていい相手でないのは確かです。中島「まあまあ、そう感情的にならないでくださいよ」G13「俺はいつも冷静だ」中島「そうお願いします。これまでに頭を強く打ったことはありますか？」G13「何度かある」中島「意識を失うほどの強さでしたか？」G13「そう考えてもらって結構だ」中島「では、私の考えを申し上げてもいいですか？」G13「ぜひ、頼む」ゴルゴ13に「ぜひ、頼む」と言われたら、なんだか自分が大物になったみたいな気がしますね。中島「外傷性てんかんによる単純部分発作だと思います、私は」G13「外傷性てんかん？」中島「頭を強く打ったときに脳に小さな傷が残り、そこがフォーカスになって、スパイクと呼ばれる痙攣発作の波を時々出すんだと思いますよ」G13「痙攣発作？」中島「そうです。てんかんとか痙攣発作というと、全身が痙攣して倒れるというイメージがあると思いますが」G13「ああ」中島「もっと軽いもので、体の一部分だけに短時間の発作が起こることもあるのです。それを単純部分発作と呼びます」G13「なるほど。俺がこれまで聞いた中で、一番スジの通った説明だ」中島「もし私の診断が正しいとすれば、抗痙攣薬を服用することによって右手の発作を予防することができます」G13「その抗痙攣薬というのは1回だけのめばいいのか。それともずっと服用し続ける必要があるのか」中島「ずっとのみ続けていただかなくてはなりません」G13「……」中島「でも、1年に1回だけせいぜい30分ほど右手が痺れるくらいなら、別にのまなくても差し支えないかもしれませんね」G13「いや、仕事の最中だと差支えがある」中島「えっと、お仕事は何をしておられるのでしょうか？」G13「ん……、貿易関係だと予診票に書かなかったか？」ギロリとこちらを見る視線が怖い！中島「あ、はい。確かにそのように書いておられますが、私がお尋ねしたいのは、デスクワークとか、肉体労働とか、営業で外回りとか。あ、営業のはずはないですよね」G13「それはどういう意味だ」中島「す、すみません」こんな怖い営業がいるはずない。でも、押し売りなら可能かも。G13「で、俺はどうするのが一番いいんだ」中島「右手の痺れがまったく出ないようにしてくれというのであれば、抗痙攣薬を毎日のんでください」G13「わかった」中島「気が付いたら5年間も痺れが起こっていない、ということになれば治療は大成功です」G13「なるほど」中島「とはいえ、時々診察に来ていただくといいのですが」G13「痺れが出ていなくても診察が必要なのか？」中島「本当に発作が起こっていないかとか、副作用が出ていないかとか、そんなことをチェックしておきたいのです。来月の予定はどうでしょうか？」G13「来月はずっと海外だ。日本に戻った時に診察に寄らせてもらう」中島「わかりました。でも、お薬は最大で90日分しか出せないのですけど」G13「同じものを入手してのんでいればいいんだな」中島「そうですね」G13「わかった」目の前に座っているのが、もしやゴルゴ13では、と思うと全身汗びっしょり、口の中がカラカラです。でも、ついつい好奇心から……中島「あの、どっかでお見かけしたような」G13「……」中島「漫画の主人公だったかな。確か名前は、ゴル……ゴルゴ」G13「ドクター」中島「ええ」G13「長生きしたかったら、余計な詮索はしないことだ」中島「は、はい！」こ、怖い！　要らんことを聞かなきゃ良かった。というわけで架空のゴルゴ13、番外編でした。最後に1句ゴルゴ来て　薬を出すのも　命懸け

　定型抗精神病薬は、錐体外路症状（EPS）などの有害事象が多く発現する。一方、非定型抗精神病薬による有害事象発生頻度は低い。そのため、統合失調症治療には非定型抗精神病薬が広く使用されている。しかし、定型、非定型抗精神病薬のEPS発現頻度には、差が認められないとの報告もある。日本大学の小瀬 英司氏らは、日本の医薬品副作用（JADER）データベースを用いて、定型、非定型抗精神病薬治療におけるEPS発現プロファイルの評価を行った。Yakugaku zasshi誌2017年号の報告。定型、非定型抗精神病薬の報告オッズ比に違いがほとんどなかった　JADERデータベースのEPS報告を分析し、EPSに関連する抗精神病薬の報告オッズ比（ROR）を算出した。データベースのtime-to-event dataには、ワイブル分布を用いた。　主な結果は以下のとおり。・定型、非定型抗精神病薬のRORに、違いがほとんどなかった。・EPSの発現時期に関連する有意な差は認められなかった。・しかし、各薬剤を比較すると、パリペリドン、ペロスピロン、ブロナンセリン、アリピプラゾールは、早期にEPSが発現していた。・一方、リスペリドン、クロザピン、オランザピン、クエチアピンは、早期だけでなく長期使用後もEPSが発現していた。

　週1～2回の運動でも、全死因・心血管疾患・がんによる死亡リスクを低減するのに十分かもしれないという、英国ラフバラ大学のGary O'Donovan氏らの研究結果が報告された。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2017年1月9日号に掲載。　本研究はサーベイランス研究のプール分析で、イングランドとスコットランドの健康調査において回答した40歳以上の男女のデータを分析した。データは1994～2012年に収集し、2016年に分析した。運動パターンは、自己申告による運動の強度と頻度によって以下のように分類した。「運動していない」：中程度の運動も強い運動もしていない「運動が不十分」：中程度の運動が週150分未満かつ強い運動が週75分未満、さらに頻度により分類「週末戦士」：週1～2回の運動、中程度の運動を週150分以上または強い運動を75分以上「定期的に運動」：週3回以上の運動、中程度の運動を週150分以上または強い運動を75分以上　主な結果は以下のとおり。・回答者6万3,591人（男性45.9％、平均年齢［SD］：58.6［11.9］歳）のうち、フォローアップ期間中に計8,802人が死亡した。このうち、心血管疾患による死亡が2,780人、がんによる死亡が2,526人であった。・全死因死亡のハザード比（HR）は、「運動していない」群と比較して、「運動が不十分、週1～2回」の群で0.66（95％CI：0.62～0.72）、「週末戦士」群で0.70（同：0.60～0.82）、「定期的に運動」している群で0.65（同：0.58～0.73）であった。・心血管疾患による死亡のHRは、「運動していない」群と比較して、「運動が不十分、週1～2回」の群で0.60（95％CI：0.52～0.69）、「週末戦士」群で0.60（同：0.45～0.82）、「定期的に運動」している群で0.59（同：0.48～0.73）であった。・がんによる死亡のHRは、「運動していない」群と比較して、「運動が不十分、週1～2回」の群で0.83（95％CI：0.73～0.94）、「週末戦士」群で0.82（同：0.63～1.06）、「定期的に運動」している群で0.79（同：0.66～0.94）であった。

　小野薬品工業株式会社とブリストル・マイヤーズ スクイブ社は2017年1月20日、標準治療が不応または不耐の切除不能な進行または再発胃がん患者を対象に実施したニボルマブ（商品名：オプジーボ）の無作為化二重盲検第III相臨床試験（ONO-4538-12試験）の結果が、2017 Gastrointestinal Cancer Symposium（ASCO-GI 2017）で発表されたことを明らかにした。　ONO-4538-12 試験は、日本、韓国、台湾において、標準治療が不応または不耐の切除不能な進行または再発胃がん（食道胃接合部がんを含む）患者を対象にONO-4538（ニボルマブ）の有効性および安全性について、プラセボ群を対照として実施された多施設共同第III相臨床試験である。主要評価項目は全生存期間（OS）。副次的評価項目は、無増悪生存期間（PFS）、奏効率（ORR）、安全性等が含まれた。本試験では、過去に2回以上の化学療法後に不応であり、ECOG PS 0～1で20歳以上の上記患者493例を3mg/kgのニボルマブ（n＝330）とプラセボ（n＝163）に2：1 の比率で無作為に割り付け、病勢進行、もしくは高度な有害事象などの発現が認められるまで2週間ごとに投与された。　本臨床試験の最終解析において、ニボルマブ群がプラセボ群に対して主要評価項目である全生存期間（OS）の有意な延長を示した（HR：0.63、95％CI：0.50～0.78、p＜0.0001）。最後に患者が無作為化されてから5.6ヵ月後のOS中央値はニボルマブ群で5.32ヵ月、プラセボ群で4.14ヵ月であった。12ヵ月全生存率は、ニボルマブ群で26.6％、プラセボ群で10.9％、6ヵ月全生存率は、ニボルマブ群で46.4％、プラセボ群で34.7％であった。副次的評価項目であるORRは、ニボルマブ群で11.2％（95％CI：7.7～15.6）、プラセボ群で 0％（95％CI：0.0～2.8）（p＜0.0001）であった。PFS中央値は、ニボルマブ群で1.61ヵ月、プラセボ群で1.45ヵ月であった（HR：0.60、95％CI：0.49～0.75、p＜0.0001）。Grade3 以上の薬剤関連有害事象（AE）は、ニボルマブ群の11.5％、プラセボ群の5.5％で発現した。薬剤関連AE（Gradeを問わず）による投与中止は、ニボルマブ群で2.7％、プラセボ群の2.5％であった。本臨床試験のデータは、米国サンフランシスコで開催された 2017 GastrointestinalCancer Symposium（ASCO-GI 2017）にて発表された。（ケアネット　細田 雅之）参考ブリストルマイヤーズスクイブ社・小野薬品工業：ニューススリリース（PDF）ASCO-GI 2017の発表ONO-4538-12試験（ClinicalTrials.gov）