患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師体調のほうは、いかがですか？ 患者最近、仕事が忙しくて、睡眠時間が短くなって…ナポレオンは3時間しか寝てなかったというし…もっと頑張らないと…。 医師それは大変ですね。昼間に眠気はありませんか？ 患者昼食後に無性に眠くなることがあります。仕事の効率も落ちてきて…。 医師それはいけませんね。実は、ナポレオンも昼間に居眠りをたびたびしていて、夜中には無呼吸だった可能性もあると歴史家は分析しています。 患者えっ、そうなんですか。私も妻に「いびきがうるさい」「呼吸が止まっている」と言われて…。そういえば、体重がだんだん増えてきて…。 医師それなら、一度睡眠時の検査をしておいたほうがよさそうですね。無呼吸があると交感神経が過緊張して、朝の血圧がだんだん上がってきますからね。 患者はい。よろしくお願いします。●ポイント体重増加は睡眠時無呼吸リスクが高まり、血圧上昇もしやすいことを説明します1）Sotos JG. Chest. 2004;125:1588.

　心理療法などの非薬物療法におけるスポンサーバイアスは、十分に研究されていない。ルーマニア・Babes Bolyai UniversityのIoana A Cristea氏らは、うつ病に対する心理療法と薬物療法を直接比較したランダム化比較試験における企業の資金調達と著者の利益相反（COI）について調査した。The British journal of psychiatry誌オンライン版2016年11月3日号の報告。　企業出資の有無、著者の金銭的COIの有無による臨床試験を比較し、メタ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・45件の研究が抽出された。・ほとんどの分析によると、企業出資による試験において、薬物療法は一貫して心理療法を上回る有意な有効性を示していた（g＝－0.11、95％CI：－0.21～－0.02）。・企業出資の有無による臨床試験の差は有意であり、感度分析において結果は部分的に確認されただけだった。・金銭的COIを報告していなかった元文献の著者は5例特定された、　著者らは「企業出資によるうつ病の臨床試験では、心理療法よりも薬物療法を好む傾向がある。製薬企業からのすべての出資の開示が奨励されるべきである」としている。関連医療ニュース 抗うつ薬の有害事象、学術論文を鵜呑みにしてよいのか 魚を食べるほどうつ病予防に効果的、は本当か 晩年期治療抵抗性うつ病の治療戦略に必要なものとは

　薬剤溶出ステント留置後の2剤併用抗血小板療法（DAPT）の投与期間は、短期か長期か。スイス・ベルン大学のGiuseppe Gargiulo氏らが、メタ解析により糖尿病患者と非糖尿病患者を層別化して検討した。その結果、糖尿病はステント留置後の重大有害心血管イベント（MACE）の独立予測因子であることが明らかになったが、MACE発生のリスクは、糖尿病患者また非糖尿病患者についてもDAPT投与期間の短期（6ヵ月以下）と長期（12ヵ月）で有意な差はなく、一方で長期DAPTは出血リスクを増大することが示された。BMJ誌2016年11月3日号掲載の報告より。MACE発生との関連について1万1,473例のデータをメタ解析　メタ解析は、Medline、Embase、Cochrane databases、国際学会の抄録から、薬剤溶出ステント留置後のDAPTの投与期間について調べた無作為化対照試験を検索。被験者個別データをプールして、試験によって層別化したCox比例回帰モデルを作成し糖尿病のアウトカムへの影響を調べた。　主要試験アウトカムは、心臓死、心筋梗塞、definite/probableのステント塞栓症で定義したMACE。すべての解析はintention-to-treatにて行った。　検索により6つの無作為化試験の被験者1万1,473例のデータをプールした。そのうち、糖尿病患者は3,681例（32.1％）、非糖尿病患者は7,708例（67.2％）で、平均年齢はそれぞれ63.7（SD 9.9）歳、62.8（10.1）歳であった。残る84例については情報が紛失し不明であった。また、糖尿病患者のうち、短期DAPT群は1,828例、長期DAPT群は1,853例、非糖尿病患者はそれぞれ3,860例、3,848例であった。追跡1年時点のMACEリスク減少効果は、短期と長期で有意差なし　解析の結果、糖尿病はMACEの独立予測因子であった（ハザード比[HR]：2.30、95％信頼区間[CI]：1.01～5.27、p＝0.048）。　しかしながら追跡1年時点で、長期DAPT群は短期DAPT群と比べて、MACEのリスク減少との関連が、糖尿病患者群（1.05、0.62～1.76、p＝0.86）および非糖尿病患者群（0.97、0.67～1.39、p＝0.85）のいずれにおいても認められなかった（交互作用のp＝0.33）。　心筋梗塞のリスクについて、糖尿病・非糖尿病患者別で検討した場合は、糖尿病患者群での有意な増大が認められたが、DAPT投与期間の長短で比較すると、糖尿病患者群（0.95、0.58～1.54、p＝0.82）、非糖尿病患者群（1.15、0.68～1.94、p＝0.60）共に差はみられなかった（交互作用のp＝0.84）。　definite/probableのステント塞栓症のリスクは、糖尿病・非糖尿病患者別で検討した場合は、糖尿病患者群で有意差はないが数的には増大が認められた（HR：1.89、95％CI：0.31～11.38、p＝0.49）。DAPT投与期間の長短で比較すると、ランドマーク解析法では、両群共にベネフィットがある傾向が示されたが、陽性交互検定では、糖尿病患者群で長期DAPT群のほうが短期DAPT群よりも有意な低下が認められ（0.26、0.09～0.80、p＝0.02）、非糖尿病患者群では観察されなかった（1.42、0.68～2.98、p＝0.35）（交互作用のp＝0.04）。　大小の出血リスクについては、糖尿病の有無にかかわりなく、長期DAPT群で高かった。

　精管切除と前立腺がんリスクに関連性は認められないことが、カナダ・トロント大学Madhur Nayan氏らが行ったオンタリオ州の住民を対象とした大規模集団適合コホート研究の結果、示された。先行研究では、両者の関連について相反する結果が示されており、またそれらの結果は、試験規模やバイアスなどにより限定的なものであった。BMJ誌2016年11月3日号掲載の報告。精管切除を受けた32万例について適合コホート研究で評価　研究グループは、1994～2012年のオンタリオ州のヘルスデータ（多変量について検証済み）を用いて、適合コホート研究を行った。先行研究の限界などを基に設定した健康に関する探索行動指標について補正を行い、精管切除と前立腺がんとの関連を調べた。　データから特定した、20～65歳の男性で精管切除を受けた32万6,607例と、年齢（±2歳）、コホート登録年、併存疾患スコア、および地理的要因で適合した精管切除を受けなかった対照32万6,607例を比較検討した。　主要アウトカムは、前立腺がんの発症率とした。副次アウトカムは、前立腺がんの悪性度、ステージ、そして死亡率であった。補正前の関連ハザード比1.13、補正後は1.02　追跡期間中央値10.9年後において、前立腺がん3,462例を特定した。精管切除群は1,843例（53.2％）、非精管切除群は1,619例（46.8％）であった。　未補正解析の結果、精管切除は、前立腺がんの発症をわずかに増大することが認められた（ハザード比[HR]：1.13、95％信頼区間[CI]：1.05～1.20）。　しかしながら、健康探索行動指標（コホート登録前の専門医受診やその後の一般医受診など）について補正後、同様の関連性は認められなかった（補正後HR：1.02、95％CI：0.95～1.09）。さらに、精管切除と、悪性度の高い前立腺がん（補正後OR：1.05、95％CI：0.67～1.66）、転移性前立腺がん（同：1.04、0.81～1.34）、死亡（同：1.06、0.60～1.85）との関連はいずれもみられなかった。　著者は、「結果は、精管切除と前立腺がんの独立した関連性を支持しないものであった」と結論している。

　経口抗凝固薬ダビガトランに対する特異的中和剤であるイダルシズマブ（商品名：プリズバインド、日本ベーリンガーインゲルハイム）が、7ヵ月という短い審査期間で今年9月に承認され、11月18日に発売された。11月15日の発売記者説明会では、国立病院機構九州医療センター脳血管センター脳血管・神経内科の矢坂正弘氏が、抗凝固薬による出血リスク、イダルシズマブの効果や意義について紹介し、「迅速・完全・持続的に効果を示すイダルシズマブは臨床現場で有用な薬剤になるだろう」と述べた。DOACでも大出血は起こりうる　心原性脳塞栓症予防のための抗凝固療法において、直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）はワルファリンと比較し、「管理が容易」「脳梗塞予防効果は同等かそれ以上」「大出血は同等かそれ以下」「頭蓋内出血が大幅に低下」というメリットがあり、ガイドラインでも推奨されるようになった。しかしDOACでも大出血は起こりうる、と矢坂氏は強調する。大出血時の一般的な対応は、まず休薬し、外科的処置を含めた止血操作、点滴でのバイタルの安定、出血性脳卒中なら十分な降圧を行うことである。この処置に加えて、活性炭や第IX因子複合体（保険適応外）の投与などの工夫がなされてきたが、より急速な中和剤が望まれていた。このような現状の中、ダビガトランに特異的な中和剤イダルシズマブが承認された。　商品名のプリズバインド（PRIZBIND）は、PRazaxaとIdaruciZumabがBIND（結合）して効果を発揮することに由来しているという。効能・効果は次のとおり。　以下の状況におけるダビガトランの抗凝固作用の中和　　・生命を脅かす出血又は止血困難な出血の発現時　　・重大な出血が予想される緊急を要する手術又は処置の施行時中和剤に求められる特性を達成　矢坂氏は、中和剤に求められる特性として、「迅速に」「完全に」「持続的に」効くという3つを挙げ、「イダルシズマブはこれを達成した中和剤と言える」と紹介した。　国内第I相試験によると、イダルシズマブ静注後1分以内に、希釈トロンビン時間（dTT）が正常値上限を下回り（すなわち、抗凝固作用を完全に中和）、それが24時間持続することが示され、第III相試験（RE-VERSE AD試験）においても同様に、迅速・完全・持続的な中和効果が認められている。　RE-VERSE AD試験における患者において、出血の種類は消化管出血・頭蓋内出血が大部分を占め、緊急手術・処置の理由は骨折が最も多かった。　また、同試験の中間集計では、243例中13例（5.3％）に脳梗塞や深部静脈血栓症などの血栓性イベントが発現したが、1例を除き血栓性イベント発現時点で抗凝固療法を再開していなかった。矢坂氏は、これは抗凝固療法を適切な時点で再開するようにというメッセージを示していると述べた。ダビガトランの場合は24時間後に再開が可能であり、他の抗凝固薬であれば24時間以内でも投与できる。中和剤は自動車のエアバッグのようなもの　矢坂氏は、中和剤の必要性について、「DOACはワルファリンに比べて頭蓋内出血は大幅に低下するがゼロになるわけではなく、また避けられない転倒や事故による出血も起こりうるので、リバースする中和剤は必要である」と指摘した。　中和剤はよく自動車のエアバッグに例えられるという。エアバッグがなくても運転できるし、ほとんどの人は事故に遭わないが、なかには衝突し、エアバッグがあったので助かったということも起こりうる。このエアバッグに相当する中和剤があるということは「抗凝固薬選択のオプションの1つになるだろう」と矢坂氏は述べ、講演を終えた。

　日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社（本社：東京都品川区、代表取締役社長：青野 吉晃、以下「日本ベーリンガーインゲルハイム」）とアステラス製薬株式会社（本社：東京都中央区、代表取締役社長CEO：畑中 好彦、以下「アステラス製薬」）は2016年11月18日、「ミカルディス錠」(AT1受容体拮抗薬(ARB)、持続性カルシウム拮抗薬（CCB）アムロジピンベシル酸塩およびチアジド系利尿薬ヒドロクロロチアジド（HCTZ）の3剤合剤「ミカトリオ配合錠」の発売を発表した。　ミカトリオ配合錠は、日本で初めてのレニンアンジオテンシン系阻害薬、カルシウム拮抗薬、少量利尿薬の3成分を含有した配合剤。従来のARB/CCB配合剤やARB/HCTZ配合剤に比べ、高い降圧効果が24時間持続することが期待できるという。　また、ミカトリオ配合錠は、これまでのテルミサルタン製剤と同様に、日本ベーリンガーインゲルハイムが製造し、アステラス製薬が販売を行い、両社で共同販促を行っていく。（ケアネット　細田 雅之）関連リンク新薬情報：ミカトリオ配合錠

【概要】背景　冠動脈バイパス術（CABG）は、左主冠動脈疾患（LM）に対する標準的な治療法と考えられてきたが、近年、LM病変に対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI）治療が増加している。本研究は、PCIとCABGのLM疾患治療における有効性を比較することを目的とした。方法　北欧の36心臓センターが参加し、LM症例を対象としてCABG群とPCI群を1：1に割り付けた前向き無作為、非盲検、非劣性試験を実施した。試験参加適格症例は、安定狭心症、不安定狭心症または非ST上昇心筋梗塞症例とした。除外基準は、24時間以内のST上昇型心筋梗塞、CABGやPCIのリスクが高すぎる症例、または1年の生命予後が期待できない症例とした。　主要評価項目は主要な有害心臓および脳血管イベント（MACCE）の複合（全死因死亡、心筋梗塞、冠動脈に対する再血行再建術、および脳卒中）とした。CABG群に対するPCI群の非劣性は、5年間の経過観察で1.35のハザード比（HR）を超えないことを必要条件とした。結果　2008年12月9日～2015年1月21日の間に、1,201例のLM症例を無作為にPCI群598例とCABG群603例に割り付け、各グループ592例を分析対象とした。　5年間カプランマイヤーカーブのMACCE推定値は、PCI群29％（121イベント）、CABG群19％（81イベント）で、HR：1.48でPCIが劣性の結果であった。CABG群の治療成績は、PCI群に対して有意に良好であった（p＝0.0066）。5年間のMACCEの発症推定値をPCI群 vs.CABG群で比較すると、全死因死亡率は12％ vs.9％（p＝0.77）、心筋梗塞は7％ vs.2％（p＝0.0040）、再血行再建術は16％ vs.10％（p＝0.032）、脳卒中は5％ vs.2％（p＝0.073）で有意水準まで到達していない項目もあるがいずれもCABG群のほうが成績良好であった。コメント　これまでのPCIに適したLM病変に対してPCIを推奨するとしたガイドラインは主に、SYNTAX試験結果に基づき作成されてきた。また、ガイドラインは無作為化試験であるLE MANS試験、PRECOMBAT試験、Boudriot試験などの結果も参照しているが、患者サンプル数が少ないため、PCIをunprotected LM病変の最良の治療法と決定するためにはエビデンスとしては弱いと考えられていた。　今回のNOBLE試験は、unprotected LM治療でCABG群と比較してPCI群は非劣性の臨床結果をもたらすと仮定して実施されたが、結果は逆にPCI群はCABG群に対して劣性であった。本研究の結果は、LM治療においてCABGの治療成績がPCIよりも優れている可能性を示唆している。

禁煙にチャレンジするあなたに贈る5つのメッセージ楽々卒煙 あいうえお「あかるくやめよう」卒煙すれば元気になり、肌もきれいになり、お金もたまり、楽しいことばかり！タバコ代が浮いた分増える楽しみの選択肢あれこれ…「楽々卒煙あいうえお」は、タバコフリー京都で活躍した故・繁田正子先生が遺した標語です。NPO法人京都禁煙推進研究会 タバコフリー京都http://web.kyoto-inet.or.jp/people/zensyou/社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.禁煙にチャレンジするあなた贈るに5つのメッセージ楽々卒煙 あいうえお「いっきにやめよう」中途半端に減らしても、ニコチン血中濃度は減りません。″減煙“ではなく、思い切って一気に″禁煙”してしまいましょう！「楽々卒煙あいうえお」は、タバコフリー京都で活躍した故・繁田正子先生が遺した標語です。NPO法人京都禁煙推進研究会 タバコフリー京都http://web.kyoto-inet.or.jp/people/zensyou/社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.禁煙にチャレンジするあなたに贈る5つのメッセージ楽々卒煙 あいうえお「うごいてやめよう」じっとしていると、タバコのことばかり考えがちです。ストレッチやウオーキングなどで体を動かして、気分をうまく切り替えて乗り越えましょう。「楽々卒煙あいうえお」は、タバコフリー京都で活躍した故・繁田正子先生が遺した標語です。NPO法人京都禁煙推進研究会 タバコフリー京都http://web.kyoto-inet.or.jp/people/zensyou/社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.禁煙にチャレンジするあなたに贈る5つのメッセージ楽々卒煙 あいうえお「えん（縁）を結んでやめよう」1人で、意志の力でやめるのは大変です。意志だけに頼らず、医師の力も借りて、科学的に禁煙しましょう！みんなで、あなたを応援していますよ！「楽々卒煙あいうえお」は、タバコフリー京都で活躍した故・繁田正子先生が遺した標語です。NPO法人京都禁煙推進研究会 タバコフリー京都http://web.kyoto-inet.or.jp/people/zensyou/社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.禁煙にチャレンジするあなたに贈る5つのメッセージ楽々卒煙 あいうえお「おきあがりこぼしでやめよう」一度で禁煙できなくて当たり前。そこで諦めずにできるまで何度でもチャレンジしてみましょう！やめようと頑張ってはみたんですが、飲み会の席で1本どう？って勧められちゃってそれでつい…ゴニョゴニョでは、次は勧められてもキッパリ断れるようになりましょうね！「楽々卒煙あいうえお」は、タバコフリー京都で活躍した故・繁田正子先生が遺した標語です。NPO法人京都禁煙推進研究会 タバコフリー京都http://web.kyoto-inet.or.jp/people/zensyou/社会医療法人敬愛会 ちばなクリニック 清水 隆裕氏Copyright © 2016 CareNet, Inc. All rights reserved.

血清ナトリウム192mEq/Lの食塩中毒 >FREEIMAGESより使用 食塩を大量に摂取するのは至難の業です。もちろん、あまりにしょっぱくて随意的にできるものではないからです。久々に日本の文献を紹介したいと思います。 泉谷義人ほか. 食塩過剰摂取により食塩中毒を来した1例 日救急医会誌. 2016;27:251-255. この症例報告は、統合失調症の患者さんが食塩約200gを5～6時間かけてゆっくり摂取し、自宅で嘔吐しているところを家族に発見されたのが始まりです。救急搬送時、血液検査で血清ナトリウム値192mEq/L、血漿浸透圧385mOsm/Lと、とんでもないデータを示していました。通常高ナトリウム血症の場合、ゆるやかにナトリウム値を下げるのが望ましいとされていますが、本症例では補正速度を 2mEq/L/時間以内に調整しました。入院してから10時間後血清ナトリウム値は170mEq/Lと救急搬送時よりは20mEq/L以上の低下がみられたものの、自発呼吸は消失し、瞳孔は散大し、著明な脳浮腫がみられたそうです。賢明な治療が続けられましたが、入院30日目の時点で脳機能停止と判断され、その1週間後に亡くなりました。過去の症例報告では、Carlbergらが1クォート（約1リットル）のしょうゆを飲用し、血清ナトリウム値が190mEq/L以上に陥った19歳男性の事例がよく知られています1)。この症例は、30分で6リットルもの点滴が行われ、希釈によるナトリウム降下治療によって救命できたそうです。本症例報告の考察によれば、脳細胞は浸透圧性物質を細胞内に産生することで浸透圧較差を是正し、脳浮腫に対する防御機構が数時間～2日間で成立するとされています。防御機構が成立した後に急激なナトリウム補正を行うと、再び細胞内外の浸透圧較差が生じて脳浮腫を来すとされています。そのため、数時間～2日以内であれば急激な補正は理論上可能ということになり、致死的な食塩中毒では防御機構が成立する前に早期に血清ナトリウム値を正常範囲内に戻すことが需要であると書かれています。参考資料1）Carlberg DJ, et al. J Emerg Med. 2013;45:228-231.インデックスページへ戻る

Investigators InterviewABSORB臨床試験プログラムのグローバルリーダーGregg W. Stone氏生体吸収性スキャフォールド（BRS：bioresorbable scaffold）の先駆的臨床試験であるABSORB臨床試験プログラム。その最高責任者であり、数多くのBRSの臨床試験に携わるGregg W. Stone氏にケアネットが単独インタビュー。本邦でも近々の承認が予想されるAbsorb BVSをはじめとしたBRSについて、Stone氏はどう考えるのか。ゲスト：Gregg W. Stone氏    Columbia大学 メディカルセンター Cardiovascular Research Foundation後編はこちらから生体吸収性スキャフォールド（BRS）の開発目的について教えてください。PCI患者の慢性期の結果を良好にすることが開発の目的です。なぜ生体吸収なのか？たとえば骨折の治療を考えてみてください。骨折したらギプスをして治癒を促進し、治ったらギブスを取り除きます。その後もつけたままだと害になるだけです。心臓も同じです。ステントとしての機能は最初の半年間、薬剤溶出も最初の3～4ヵ月で十分です。それ以上冠動脈にステントがあると、長期間の炎症、拍動の制限、血管の伸展など、血管にストレスを与えることになります。またステントの残存が、将来的な血管の狭小化、不安定プラークの発生、ステントフラクチャーによる血栓症の原因になることもあり得ます。ステントは、その機能を果たしたら血管からなくなるほうが、患者さんの長期的なアウトカムを改善する可能性があるのです。スキャフォールドが吸収された後の組織はどうなるのですか？スキャフォールドがあった部分には、まずプロテオグリカンなどが入り込んでいきます。その後、細胞が入り込み、心臓の収縮や弛緩に合わせて動く機能性を持った組織に置き換わり、運動性のある血管に戻っていきます。BRSでは血管運動性、内腔拡大といった生体吸収後のアドバンテージが期待されていますが、それは臨床でも確認されているのでしょうか？これはABSORBコホートB試験で多く報告されています。1年以降からの血管運動性の回復、晩期内腔拡大がLancetなどの著名な医学誌で発表されています。また、ABSORB II試験では、主要評価項目として3年後の血管運動性と最小血管径の変化を見ています。この試験の3年目の中間報告はTCT（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics）2016で発表されます。ABSORB Japanの2年の試験結果が発表されました。標的病変不全（TLF）や血栓症発症などが1年の間に上昇し、有意ではないもののXIENCEとの差が開いています。この結果についてどのようにお考えですか？どのような試験でもそうですが、小規模試験の結果を見る時は、その試験のLimitationおよびその試験が実臨床を反映しているか、を見ることが重要だと思います。ABSORB Japan試験は400例の小規模試験であり、この結果を見る時には注意が必要です。考えなければならないのは、ABSORB Japanでは日本の実臨床とは異なる手技で行われたという点だと思います。これを顕著に表しているのは、この試験でのイメージングの使用率です。日本の実臨床では、およそ9割でIVUS（血管内超音波検査）やOCT（光干渉断層撮影）が使われていますが、本試験での使用率は2割未満でした。日本のPCIの試験結果は世界的に最も優れているのが通常ですが、今回ABSORB Japanの結果は、海外の一連のABSORB試験と比べても最も悪いものだといえるでしょう。これはBVS群だけでなくXIENCE群でも同様でした、このことから、通常とは違う手技を強いられたことが結果に影響している可能性があると考えられます。実臨床での使用が始まり、イメージングがより多く使用されれば結果は変わってくると思います。個人的には、ABSORB Japan試験から得られた最も重要な知見は、イメージングのフォローアップから1年以降の超遅発性スキャフォールド血栓症に関するものだと思います。初期段階で良好な結果を得るためには、最初の留置の段階でしっかり圧着させて、きちんと被覆される状態を作り上げることの重要性が再度確認されました。BRSにおける被覆不全と血栓症はどのように関係するのですか？Absorb BVSのような大きなストラットが血管内に留置される場合、最初にうまく圧着されないと、その後、組織で十分に被覆されないことがあります。スキャフォールドは分解過程でもろい状態になりますが、その時に被覆されていないと、ストラットが血管内腔に落ちてしまいます。いわゆるISDL（inter luminal scaffold dismantling）と呼ばれる現象ですが、それが血栓を誘発することがあります。通常、血管壁に圧着されたストラットは被覆され、分解は組織内で起こる為に問題にはなりませんが、まれにこのようなケースがあるのです。イベント発生には拡張不足も関与していると思いますが、BRSの拡張不足の原因としては十分な圧力をかけていないことが主なものでしょうか？BRSの拡張については、圧力ではなくサイズが合っていないことで問題が起こります。サイズさえ合っていれば、高い圧力をかけても問題は起きないのです。たとえば3mmのスキャフォールドを3mm～3.5mmのNCバルーンで拡張する場合は100atmかけても問題は起きません。しかし、過拡張は問題となります。3mmのスキャフォールドを4mmのバルーンで拡張する場合、低圧でもリスクがあります。BRSは素材的にメタルステントに比べ拡張能力が少ないのです。過拡張を恐れるあまり十分な圧力をかけられなかった、これがイベント発症の大きな原因の1つである可能性があります。今までの一連のABSORB試験を振り返って得られたBRSのベネフィットは？そもそも1年で本来のベネフィットが出てくることは期待していません。現在最高レベルのDESであるXIENCEに対して1～2年で非劣性を示していることは、良好な結果だと言えるでしょう。ABSORB II、III、Japan、Chinaの4つの試験からは、直径2.5mm以下の小血管は避けたほうが良いという点、留置手技については、イメージングを活用すること、後拡張はより確実に行うことが非常に重要だという貴重な知見を得られたと思います。今後のABSORB試験について現在、TLFを主要評価項目とした3,000例登録予定の大規模試験であるABSORB IV試験が進行中で、現時点で2,400名が登録されています。初年度の登録後1年目の結果が発表されます。さらに、ABSORB IVとIIIを合わせた5,000例の大規模分析も予定しています。BRSのアドバンテージの仮説が検証できるのは、デバイスが完全になくなってからですので、10年かかるかもしれません。それもあり、ABSORB III試験は1年のデータが発表されましたが、これから5年まではブラインドです。ABSORB IVも1年のデータ以降は5年目までブラインドです。また、どちらの試験も7年のフォローアップが可能なデザインになっています。デバイスがなくなった血管とメタルフレームが残った血管を、10年、20年という長い年月が経過した多くの患者さんで比較した時に、初めて結果がわかるのだと思います。BRSはどういう患者さんに適しているとお考えですか？すべてのBRSに言えることですが、最も恩恵を受けるのは、デバイス吸収後も長期間生きる患者さん、たとえば75歳以下の患者さんだと思います。第1世代であるAbsorb BVSの場合、非複雑病変、重度石灰化がない病変、太い血管、位置としては近位から中間部の病変が、その特性から適していると思います。現在の実臨床を考えると、およそ3分の1の患者さんに適用できると考えています。ACS（急性冠症候群）病変については適していると思いますか？証明するエビデンスは揃っていませんが、肯定的な仮説はいくつかあります。ACSでは第1世代のメタルステントでは治癒が十分進まず、ストラットがむき出しのままの状態がよく見られます。第2世代では改善されたものの、まだ十分とは言えません。治癒が遅延するような病変では、完全になくなるデバイスのほうが、より良好な治癒を促進する可能性が考えられます。また、ACSでは責任病変が大きい血管で、プラークはソフトな性状であることが多く、より拡張しやすいこともBRSに有利です。実際に、STEMI（ST上昇心筋梗塞）症例でAbsorb BVSと第2世代DESを比較したTROFI II試験では、第2世代DESよりも有意にhealing scoreが改善しています。Absorb BVSが初のBRSとして登場したわけですが、このほかにはどのようなBRSが開発されていますか？ストラットの厚さを改良したデバイスが開発されています。Absorb BVSは厚さが150μmでしたが、同社の次世代のデバイスもそれ以外のメーカーの新しいBRS もほとんどが100μm程以下になっています。それにより、デリバリー性能が向上し、小血管への留置も可能となるでしょう。拡張能力も向上し、メタルステントのように+1mm、+1.5㎜の拡張も可能となっています。また、従来のBRSの欠点であった視認性の改善のため、ポリマーにヨウ素を入れ、造影で確認できる製品も開発されています。さらに、Radial Strengthを高めて内腔保持機能を向上させるために、マグネシウムのような金属を採用している製品もあります。そのほか、自己拡張機能のある製品など、進化したデバイスが数多く開発されています。BRSについて本邦の臨床医へのメッセージ※この動画はTCT2016開催前に収録したものです。講師紹介

　東京都医学総合研究所の宮下 光弘氏らのこれまでの研究では、カルボニルストレスが統合失調症と密接に関連していることが示唆されていた。内因性分泌型終末糖化物質受容体（esRAGE）は、AGER遺伝子のスプライス変異であり、RAGEの可溶性形態の1つである。esRAGEは、終末糖化産物（AGE）閉じ込めることにより、カルボニルストレスの負担を軽減するための重要な物質であると考えられている。本研究では、AGERに焦点を当て、遺伝子関連解析を行った。Biochemical and biophysical research communications誌2016年10月21日号の報告。　統合失調症患者群212例と対照群214例の比較を行った。また、患者群104例と対照群89例でのesRAGEレベルを比較し、さらに、患者群25例と対照群49例の全循環可溶性RAGE（sRAGE）の測定を行った。　主な結果は以下のとおり。・遺伝子関連研究では決定的な結果が得られなかったが、重回帰分析では、特定のハプロタイプは、完全な連鎖不平衡（r2＝1）であるrs17846798、rs2071288、63bpの欠損が示された。また、rs2070600（Gly82Ser）は、血清esRAGEレベルの著しい減少と有意に関連していた。・統合失調症患者は、対照群と比較して、esRAGEレベル（p＝0.007）とsRAGEレベル（p＝0.03）が有意に低かった。・これは、血清esRAGEレベルが、AGERで新規に同定された特定のハプロタイプにより調整され、統合失調症患者が、カルボニルストレスに対して脆弱であることが示された最初の研究である。関連医療ニュース 統合失調症の病態生理とBDNFの関連：産業医科大 統合失調症、大脳皮質下領域の新発見：東京大学 統合失調症患者の脳ゲノムを解析：新潟大学

　経静脈植込み型除細動器（TV-ICD）は、心臓突然死のリスクがある患者の予後を改善するが、合併症の問題が残っている。一方、皮下植込み型除細動器（S-ICD）は、リードに関連した合併症を克服するために開発された。これら2つのICDをめぐっては、それぞれの患者特性が異なるため、これまでの研究では臨床成績の比較が難しかった。そこで、オランダの2施設の研究グループが、プロペンシティスコアによるマッチングによって、S-ICDとTV-ICDの長期臨床成績を後ろ向きに比較検討した。Journal of the American College of Cardiology誌2016年11月号に掲載。プロペンシティスコアにより両群それぞれ140例を解析　筆者らは、オランダにおいてICDの植込みを多数実施している2施設で、S-ICDもしくはTV-ICDを植込まれた1,160例について分析した。プロペンシティスコアを用いたマッチングは、病名を含めた16項目のベースライン特性に基づいて行われ、特性が一致した両群それぞれ140例（平均年齢の中央値：41歳、四分位範囲：30～52歳、40％が女性）をペアにして比較を行った。結果の評価は、外科的処置を必要としたデバイス関連合併症、適切もしくは不適切なICDによる治療を対象として行い、5年間のKaplan Meier生存率予測が用いられた。　合併症の発症率は、S-ICDの13.7％に対して、TV-ICDでは18.0％であった（p＝0.80）。感染症の発症率は、S-ICDが4.1％だったのに対し、TV-ICDでは3.6％であった（p＝0.36）。リードに関連した合併症は、S-ICDがTV-ICDに比べて有意に少なかった（0.8％ vs.11.5％、p＝0.03）。一方、リードに関連しない合併症は、S-ICDがTV-ICDより多かった（9.9％ vs.2.2％、p＝0.047）。　抗頻拍に対するペーシング、もしくは除細動の両方を含めた適切なICDの作動については、TV-ICDで頻度が高かった（ハザード比［HR］：2.42、p＝0.01）。適切な除細動（TV-ICDのHR：1.46、p＝0.36）および不適切な除細動（TV-ICDのHR：0.85、p＝0.64）は両群で同等であった。合併症の頻度は両群で同等、ただし合併症の種類が異なる　S-ICDはリード関連の合併症を有意に減らす一方で、リードに関連しない合併症が増加した。適切および不適切な除細動は両群で同等であった。しかし、合併症の種類が異なっていた。この研究で解析された患者は比較的若く、ほかの疾患をあまり有しておらず、この結果をICDが植込まれる一般的な患者に当てはめるのは難しいと思われる。さらに、プロペンシティスコアによるマッチングでは、解析に含まれていないベースライン特性の交絡を除外することは難しい。S-ICDとTV-ICDそれぞれの長所/短所を調べるには、より大規模で多様な特性を持つ患者を含む多施設のランダム化試験が必要だとしている。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　妊娠期間中の抗レトロウイルス療法（ART）は、ジドブジン単独療法と比較してHIVの母子感染率を有意に低下させたが、母親と新生児の有害転帰リスクの増加も認められた。米国・ジョンズ・ホプキンス大学医学部のMary G. Fowler氏らが、無症候性HIV感染妊婦を対象としたThe Promoting Maternal and Infant Survival Everywhere （PROMISE）試験の結果、報告した。ARTはHIV母子感染の予防に有効であるが、妊娠の転帰に悪影響を及ぼすことが示された研究も散見される。CD4高値のHIV感染妊婦における、ジドブジン＋ネビラピン単回投与とARTの、母子感染予防効果と安全性を比較した無作為化試験は十分ではない。NEJM誌オンライン版2016年11月3日号掲載の報告。約3,400例の無症候性HIV感染妊婦で、母子感染率と母子の安全性を評価　PROMISE試験は、7ヵ国14施設において、CD4高値の無症候性HIV感染妊婦を対象に妊娠期間中のARTの有効性と安全性を検討した無作為化非盲検比較試験である。　研究グループは、妊娠14週超でCD4数350/mm3以上のHIV感染妊婦3,490例（登録時妊娠期間中央値26週［四分位範囲：21～30］、CD4数中央値530/mm3）を、ジドブジン＋ネビラピン単回投与＋出産後テノホビル・エムトリシタビン1～2週間投与群（ジドブジン単独療法群）、ジドブジン＋ラミブジン＋ロピナビル・リトナビル投与群（ジドブジン併用ART群）、テノホビル＋エムトリシタビン＋ロピナビル・リトナビル投与群（テノホビル併用ART群）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は、生後1週時の新生児HIV感染および母子の安全性とし、intention-to-treat解析を実施した。ART群で有意に低下するも、低出生体重児や早産が増加　新生児HIV感染率は、ART群（両ART群の併合）でジドブジン単独療法群より有意に低下した（0.5％ vs.1.8％、絶対差：－1.3ポイント、反復信頼区間：－2.1～－0.4）。　一方、母親における有害事象（Grade2～4）の発現率は、ジドブジン単独療法群よりジドブジン併用ART群で有意に高かった（17.3％ vs. 21.1％、p＝0.008）。また、Grade2～4の血液検査異常値の発現率は、ジドブジン単独療法群よりテノホビル併用ART群で高かった（0.8％ vs.2.9％、p＝0.03）。血液検査値異常の有害事象に関して、両ART群に有意差は認められなかった（p＞0.99）。　出生時体重が2,500g未満の新生児の割合は、ジドブジン単独療法群と比較し、ジドブジン併用ART群（12.0％ vs.23.0％、p＜0.001）ならびにテノホビル併用ART群（8.9％ vs.16.9％、p＝0.004）で多く、妊娠37週未満の早産の割合もジドブジン単独療法群と比較し、ジドブジン併用ART群で多かった（13.1％ vs.20.5％、p＜0.001）。テノホビル併用ART群は、ジドブジン併用ART群と比較して妊娠34週未満の超早産率（6.0％ vs.2.6％、p＝0.04）、ならびに早期新生児死亡率（4.4％ vs. 0.6％、p＝0.001）が高かったが、ジドブジン単独療法群とは差はなかった（それぞれp＝0.10、p＝0.43）。　HIV非感染生存率は、ジドブジン併用ART群の新生児が最も高かった。　なお、WHOが推奨するART（テノホビル＋エムトリシタビン＋エファビレンツ）が本試験のレジメンより有害事象が少ないかどうかの評価はできていないことを、著者は研究の限界として挙げている。

　高リスク早期乳がん患者において、テーラードdose-dense化学療法は標準化学療法と比較して、乳がん無再発生存率を有意に改善するという結果には至らず、むしろ非血液学的毒性の頻度が高まることが示された。スウェーデン・カロリンスカ大学病院のTheodoros Foukakis氏らが、Pan-European Tailored Chemotherapy（PANTHER）試験の結果を報告した。体表面積を基に投与量を決定する標準化学療法は、患者の薬物動態・毒性・有効性の個人差が大きい。患者の状態に合わせて投与量を調整するテーラード化学療法と、投与間隔を短縮するdose-dense化学療法の組み合わせが、予後を改善できるかどうかについてはこれまで明らかになっていなかった。JAMA誌2016年11月8日号掲載の報告。約2,000例でテーラードdose-dense化学療法と標準化学療法を比較　PANTHER試験は、2007年2月20日～2011年9月14日に、スウェーデン・ドイツ・オーストリアの86施設で実施された多施設共同無作為化非盲検第III相臨床試験である。対象は、65歳以下のリンパ節非転移陽性あるいは高リスクリンパ節転移陰性乳がん術後患者2,017例で、テーラードdose-dense（dose-dense）群と標準化学療法（対照）群に1対1の割合で無作為割り付けした。　dose-dense群では、白血球最下点を基にエピルピジン（90mg/m2から開始、38～120mg/m2）＋シクロホスファミド（600mg/m2から開始、450～1,200mg/m2）を2週ごと4サイクル、その後ドセタキセル（75mg/m2から開始、60～100mg/m2）を2週ごと4サイクル投与した。対照群では、フルオロウラシル（500mg/m2）＋エピルビシン（100mg/m2）＋シクロホスファミド（500mg/m2）を3週ごと3サイクル、その後ドセタキセル（100mg/m2）を3週ごと3サイクル投与した。　主要評価項目は、乳がん無再発生存率（BCRFS）、副次評価項目は5年無イベント生存率（EFS）、遠隔無病生存率（DDFS）、全生存率（OS）、Grade3/4の有害事象発現率であった。乳がん無再発生存率はそれぞれ88.7％と85.0％で有意差なし　2,017例（dose-dense群1,006例、対照群1,011例、年齢中央値51歳、四分位範囲：45～58歳、ホルモン受容体陽性80％、リンパ節転移陽性97％）中、2,000例が1サイクル以上の治療を受けた（dose-dense群1,001例、対照群999例）。　追跡期間中央値5.3年（四分位範囲4.5～6.1年）において、乳がん再発が269件（dose-dense群118件、対照群151件）発生し、5年BCFRSはdose-dense群88.7％、対照群85.0％であった（ハザード比[HR]：0.79、95％信頼区間[CI]：0.61～1.01、log-rank検定のp＝0.06）。dose-dense群では対照群と比較しEFSが有意に改善した（5年EFS：86.7％ vs.82.1％、HR：0.79、95％CI：0.63～0.99、p＝0.04）。OS（5年OS：92.1％ vs.90.2％、HR：0.77、95％CI：0.57～1.05、p＝0.09）、およびDDFS（5年DDFS：89.4％ vs.86.7％、HR：0.83、95％CI：0.64～1.08、p＝0.17）は、両群で差はなかった。　Grade3/4の非血液学的有害事象の発現率は、dose-dense群52.6％、対照群36.6％であった。　著者は結果について、「追跡期間が短く、テーラード療法とdose-dense化学療法を組み合わせているため、どちらの方法による影響かを結論付けることはできない」と述べている。

　アムジェン社は2016年11月15日、冠動脈疾患（CAD）患者に対して最適用量のスタチン療法にエボロクマブ（商品名：レパーサ）を上乗せした結果、統計学的に有意なアテローム性動脈硬化の退縮が確認されたことを発表した。この第III相プラセボ対照無作為化二重盲検比較試験（GLAGOV試験）の結果は、2016年米国心臓学会議（AHA）学術集会での発表と同時に、Journal of the American Medical Association（JAMA）誌にも掲載された。　GLAGOV試験では、サブチリシン/ケキシン9型（PCSK9）阻害剤エボロクマブの、最適用量のスタチン療法を受けている患者に対する冠動脈のアテローム性プラーク進展への影響をベースラインおよび78週目の血管内超音波（IVUS）測定により検証した。　この試験は主要評価項目を達成し、エボロクマブの治療が、動脈血管内に占めるプラークの割合であるアテローム体積率（PAV：Percent Atheroma Volume）をベースライン時から統計学的に有意に減少することを明らかにした。　最適用量スタチン＋エボロクマブ（エボロクマブ群）ではPAVがベースラインに対し0.95％の減少が認められたが、最適用量スタチン＋プラセボ群では0.05％の増加が認められた（エボロクマブ群：p＜0.0001、プラセボ群：p＝0.78）。投与群間で統計的に有意な差が認められた（p＜0.0001）。さらに、エボロクマブ群ではプラセボ（プラセボ群）と比較し、より多くの患者でPAVの退縮が認められた（エボロクマブ群：64.3％、プラセボ群：47.3％、p＜0.0001）。　プラーク量測定のもう1つの基準である標準化した総アテローム体積（TAV：Total Atheroma Volume）の減少ついては、エボロクマブ群で平均5.8mm3、プラセボ群では0.9mm3で（エボロクマブ群：p＜0.0001、プラセボ群：p＝0.45）、2群間で統計的に有意な差が認められた（p＜0.0001）。　ベースラインでは、いずれの群でも患者の平均LDL-C値は92.5mg/dLであり、両群で98％の患者が高用量から中用量のスタチン療法を受けていた。78週間の治療期間中、エボロクマブ群のLDL-C値の時間加重平均は36.6mg/dLで、プラセボ群の93.0mg/dLと比較し59.8％の低下が認められた。78週目において、エボロクマブ群の平均LDL-C値は29mg/dLで、プラセボ群が90mg/dLを示したのに対し、ベースラインから68.0％低下を認めた。 　この試験では、安全性に関する新たな所見は認められなかった。治療中の有害事象の発現率は両群で同等であった（エボロクマブ群：67.9％、プラセボ群：79.8％）。本試験で検討された臨床的に重要な有害事象は筋肉痛（エボロクマブ群：7.0％、プラセボ群：5.8％）、新たに診断された糖尿病（エボロクマブ群：3.6％、プラセボ群：3.7％）、神経認知機能関連の事象（エボロクマブ群：1.4％、プラセボ群：1.2％）、注射部位反応（エボロクマブ群：0.4％、プラセボ群：0.0％）であった。 GLAGOV試験では結合抗体はほとんど認められず（エボロクマブ群：0.2％［1例］）、中和抗体は検出されなかった。　また、心血管イベントへの影響を評価する目的では設計されていないものの、明確に主要心血管イベントと判定された事象の発現率はエボロクマブ群で12.2％、プラセボ群で15.3％であった。判定された事象の多くは、冠動脈血行再生術（エボロクマブ群：10.3％、プラセボ群：13.6％）、心筋梗塞（エボロクマブ群：2.1％、プラセボ群：2.9％）、その他の判定された心血管イベントの発現率はいずれの治療群でも0.8％以下であった。GLAGOV試験について　GLAGOV（GLobal Assessment of Plaque ReGression with a PCSK9 AntibOdy as Measured by IntraVascular Ultrasound）試験は、臨床的に冠動脈造影が必要とされている最適用量のスタチン治療中の患者968例を対象に、冠動脈疾患における動脈硬化（プラーク）に対するエボロクマブの効果を評価するため設計された。患者は、最低4週間継続して定用量のスタチン療法を受けており、LDL-C80mg/dL以上か、60～80mg/dL の場合は、1件の重要な心血管リスク要因（冠動脈以外のアテローム性血管疾患、直前2年間における心筋梗塞または不安定狭心症による入院、もしくは2型糖尿病と定義）または3件の軽微な心血管リスク要因（現在喫煙している者、高血圧、HDLコレステロール低値、若年性冠動脈疾患の家族歴、2mg/dL以上の高感度C反応性タンパク質、50歳以上の男性、55歳以上の女性）があることが要件であった。被験者は、エボロクマブ420mg月1回またはプラセボに1：1で割り付けられた。最適用量のスタチン療法の定義は、20mg/日以上相当のアトルバスタチンを投与し、ガイドラインに沿ってLDL-Cを低下させられる投与用量とした。主要評価項目は、IVUS測定による、プラセボと比較した78週目におけるPAVのベースラインからの変化率。副次的評価項目は、PAVの減少（ベースラインからのすべての減少）、78週目におけるTAVのベースラインからの変化、およびTAVの減少（ベースラインからのすべての減少）であった。（ケアネット　細田 雅之）原著論文はこちらNicholls SJ, et al.JAMA. 2016 Nov 15. [Epub ahead of print]参考アムジェン社（米国）：ニュースリリースGLAGOV試験（ClinicalTrials.gov）