統合失調症に対するアリピプラゾール月1回投与（AOM）とパリペリドンパルミチン酸エステル（PP）の相対的な有効性および忍容性を比較するため、韓国・カトリック大学校のChi-Un Pae氏らが検討を行った。International clinical psychopharmacology誌オンライン版2017年4月20日号の報告。　AOMおよびPPを使用した短期プラセボ対照ランダム化研究を、広範なデータベースより検索した。2つの長時間作用型抗精神病薬注射剤（LAIA）の間接的な治療比較を行った。有効性の主要エンドポイントは、LAIAとプラセボのPANSS総スコアの平均変化量とした。エフェクトサイズは、2つのLAIA間の有効性の主要エンドポイントと安全性、忍容性についての平均差、オッズ比（OR）、95％CIとした。　主な結果は以下のとおり。・有効性の主要エンドポイントにおける平均差は有意に異なっており、PPよりもAOMで良好であった（OR：－6.4、95％CI：－11.402～－1.358）。感度分析と非劣性テスト（AOM vs.PP）が主要な結果であることを確認した。・全体の早期脱落率は、両群間で有意な差は認められなかった（OR：1.223、95％CI：0.737～2.03）。・しかし、有効性の欠如による早期脱落率について、PPよりもAOMで有意に良好であった（OR：0.394、95％CI：0.185～0.841）。　著者らは「本分析には限界があるものの、統合失調症の短期治療において、PPよりもAOMに相対的な利点があることが示唆された」としている。関連医療ニュース 急性期統合失調症に対するアリピプラゾール持効性注射剤の効果を解析 統合失調症に対する短期治療、アリピプラゾール vs.リスペリドン 2つの抗精神病薬持効性注射剤、その違いを分析

　既存の研究は方法・データに違いがあるため、糖尿病の疾病コストの国別の比較は難しい。今回、ドイツ・ゲッティンゲン大学のChristian Bommer氏らは、すべての国で統一された枠組みで、2015年における成人（20～79歳）の糖尿病による世界全体の経済的負担を推定した。その結果、経済的負担は1兆3,100億ドルと大きく、またこの負担が高所得国だけの問題ではないことが示唆された。The lancet. Diabetes & endocrinology誌オンライン版2017年4月26日号に掲載。　著者らは、184ヵ国の疫学的および経済的データを用いて、糖尿病による世界全体の経済的負担を推定した。直接費用は、WHO一般医療費支出の数字と国際糖尿病連合（IDF）糖尿病アトラス2015年版の罹患率データを基に、トップダウン式アプローチを用いて算出した。また間接費は、糖尿病関連の罹患率と早期の死亡率を含む人的資本アプローチを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・2015年の糖尿病での世界全体のコストは、1兆3,100億ドル（95％CI：1兆2,800億～1兆3,600億）で、世界全体のGDPの1.8％（同：1.8～1.9）であった。・間接費は、国によって割合と構成に大きな違いがあったが、総負担の 34.7％ （95％CI：34.7～35.0）を占めていた。・北米はGDPに関して最も影響を受けており、また世界全体の絶対的コストにも最も大きく寄与していた。・経済的負担の対GDP比率は、平均すると、高所得国より中所得国で大きかった。

　染色体不安定性（chromosome instability）を介して誘導される腫瘍内不均一性（intratumor heterogeneity）は、非小細胞肺がん（NSCLC）の再発や死亡のリスクを高めることが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのMariam Jamal-Hanjani氏らTRACERxコンソーシアムの検討で示された。この知見は、肺がんの予後予測因子としての染色体不安定性の可能性を支持するものだという。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2017年4月26日号に掲載された。NSCLCの腫瘍内不均一性やゲノム進化（genome evolution）の詳細な探索については、小規模な後ろ向きコホート研究しか行われておらず、治療戦略の指針となる腫瘍内不均一性の臨床的重要性や、ドライバー・イベントのクローン性は不明とされている。100例の327の腫瘍領域をシーケンシング　本研究は、早期NSCLCにおける腫瘍内不均一性と臨床転帰の関連を調査し、ドライバー・イベントのクローン性およびゲノム進化の過程の解明を目的とする前向きコホート試験である（Cancer Research UKなどの助成による）。患者登録は2014年4月に開始され、最終的に842例の登録を目標としており、今回は100例の解析結果が報告された。　全身療法を受けていない早期NSCLC患者100例（Stage IA～IIIA）から切除された検体を用いて、多領域全エクソームシーケンシングを行った。腫瘍の進化の過程を明らかにし、クローン（すべてのがん細胞に発現）およびサブクローン（一部のがん細胞に発現）のイベントを調査し、腫瘍内不均一性と無再発生存の関連を評価するために、327の腫瘍領域のシーケンシングを行い解析した。　腫瘍内不均一性については、変異（mutation、一塩基置換/ジヌクレオチド塩基置換、小挿入・欠失）または体細胞性コピー数変化（somatic copy-number alteration、染色体セグメントの獲得または喪失を反映）の評価を行った。コピー数不均一性の増加で再発・死亡リスクが上昇　対象の内訳は、男性が62例、女性が38例で、喫煙者が40例、元喫煙者が48例、非喫煙者が12例であり、組織型は腺がんが61例、扁平上皮がんが32例、その他が7例であった。　変異、体細胞性コピー数変化の双方で、広範な腫瘍内不均一性が観察され、サブクローンとして同定された体細胞変異の中央値は30％（範囲：0.5～93）、サブクローンとして同定された体細胞性コピー数変化の中央値は48%（範囲：0.3～88）であった。これは、腫瘍の発育過程で、変異および染色体レベルでのゲノム不安定性が進行していることを示唆する。　EGFR、MET、BRAF、TP53遺伝子のドライバー変異は、ゲノム重複（genome duplication）の発現前も、ほぼ常にクローン性であり、発がんへの関与が示唆された。一方、進化の後期に発現する不均一性ドライバー変化が腫瘍の75％以上に認められ、この変化はPIK3CA遺伝子やNF1遺伝子のほか、クロマチン修飾やDNA損傷応答・修復に関与する遺伝子に一般的にみられた。　ゲノム倍化（genome doubling）および進行する動的染色体不安定性は、腫瘍内不均一性と関連し、結果としてCDK4、FOXA1、BCL11A遺伝子の増幅を含む体細胞性コピー数のドライバー変化の平行進化（parallel evolution）が認められた。　また、変異の割合の増加は再発および死亡のリスク上昇と関連しなかったが、コピー数不均一性が増加すると再発および死亡のリスクが有意に上昇し（ハザード比[HR]：4.9、p＝4.4×10－4）、多変量解析を行っても有意な差が保持されていた（HR：3.70、p＝0.01）。　著者は、「現在進められている単一の遺伝子変異を標的とする取り組みに加え、同時に多数の遺伝子のコピー数を変化させる可能性のある染色体不安定性をよりよく理解する必要があり、このプロセスを抑制する治療は、無再発生存の低下を促進する不均一性や、腫瘍の進化を防止する可能性がある」としている。

　非心臓手術施行例では、術後3日間の高感度心筋トロポニンT（hsTnT）のピーク値が30日死亡リスクと関連することが、カナダ・マックマスター大学のP.J.Devereaux氏らが行ったVISION試験で示された。心筋虚血の臨床所見がみられない場合でも、hsTnT値上昇は30日死亡と関連したという。研究の成果は、JAMA誌2017年4月25日号に掲載された。非心臓手術後心筋障害（myocardial injury after noncardiac surgery：MINS）は、術後30日以内に発症した心筋虚血に起因する心筋障害と定義され、死亡との独立の関連が確認されている。非高感度心筋トロポニンTアッセイに基づくMINSの診断基準が確立されているが、米国食品医薬品局（FDA）は最近、hsTnTの使用を承認し、世界的に多くの病院でhsTnTアッセイが用いられている。13ヵ国の2万例以上を対象とする前向きコホート試験　本研究は、非心臓手術時の周術期hsTnT値と、術後30日死亡および心筋障害との関連を検討する前向きコホート試験であり、13ヵ国23施設の参加の下、2008年10月に開始され2013年12月にフォローアップを終了した（Roche Diagnostics社など60件以上の助成を受けた）。　年齢45歳以上、全身または局所麻酔下に非心臓手術を受け、術後1晩以上入院した患者2万1,842例が対象となった。術後6～12時間にhsTnT値を測定し、1日1回、3日間の測定が行われた。　修正Mazumdarアプローチ（hsTnT値の閾値を探索する反復的プロセス）を用いて、独立して30日死亡と関連し、補正ハザード比（HR）≧3.0、30日死亡率≧3％を満たす、予後予測に重要な術後hsTnTの閾値の最低値を確定した。　また、MINSの診断基準を明らかにするために、診断には術後hsTnT値上昇とともに、30日死亡に関連する心筋虚血の臨床所見（虚血性症状または心電図所見）が必要かを確定する回帰分析を行った。hsTnT値≧20ng/L、絶対値≧5ng/L上昇で死亡リスク増大　対象の平均年齢は63.1（SD 10.7）歳、49.1％が女性であった。術後30日以内に266例（1.2％、95％信頼区間[CI]：1.1～1.4）が死亡した。　多変量解析では、参照群（ピークhsTnT値＜5ng/L）と比較して、術後ピークhsTnT値20～＜65ng/L、同65～＜1,000ng/L、同≧1,000ng/Lの群の30日死亡率は、それぞれ3.0％（123/4,049例、95％CI：2.6～3.6％）、9.1％（102/1,118例、95％CI：7.6～11.0）、29.6％（16/54例、95％CI：19.1～42.8）であり、補正後HRは23.63（95％CI：10.32～54.09）、70.34（95％CI：30.60～161.71）、227.01（95％CI：87.35～589.92）と、ピーク値が上昇するほど死亡リスクが高くなった。　hsTnT値の変化の絶対値≧5ng/Lの上昇は、30日死亡リスクの増大と関連が認められた（補正HR：4.69、95％CI：3.52～6.25）。また、虚血の臨床所見のない場合でも、術後hsTnT値上昇（術後ピークhsTnT値20～＜65ng/Lの群のうち絶対値で≧5ng/L上昇した例および≧65ng/L群）は30日死亡と関連した（補正後HR：3.20、95％CI：2.37～4.32）。MINSを発症した3,904例のうち、3,633例（93.1％、95％CI：92.2～93.8）には虚血性症状がみられなかった。　著者は、「術後ピークhsTnT値≧20ng/LおよびhsTnT値の絶対値で≧5ng/Lの上昇が、30日死亡リスクの上昇と関連した」とまとめ、「これらの知見に基づき、MINSの診断基準は、虚血の臨床所見を要さない心筋虚血（非虚血性の病因のエビデンスはない）の結果と判定される術後hsTnT値の上昇であり、MINSは重大な心血管合併症リスクの増加と関連した」としている。

　中等症～重症の尋常性乾癬および関節症性乾癬に対する経口PDE4阻害薬アプレミラスト（商品名：オテズラ）は、156週以上の長期投与においても安全性プロファイルは良好であり、忍容性も概して良好であることが示された。米国・Bakersfield DermatologyのJeffrey Crowley氏らが、アプレミラストの有効性および安全性を検証する海外第III相無作為化比較試験のESTEEM-1および2のプール解析を行い明らかにした。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2017年4月14日号掲載の報告。　研究グループは、アプレミラストのESTEEM-1および2の長期継続試験から、0～156週以上の投与における安全性について解析した。　解析対象は、アプレミラスト30mg1日2回を0～156週以上投与の1,184例であった（曝露量1,902.2患者年）。　主な結果は以下のとおり。・0～52週における発現率5％以上の主な有害事象は、下痢、悪心、上気道感染症、鼻咽腔炎、緊張性頭痛および頭痛であった。・0～156週以上において、新しい有害事象（発現率5％以上）は報告されなかった。・有害事象、重篤な有害事象、および有害事象による投与中止の頻度は、長期投与で増加しなかった。・0～156週以上において、0～52週と比較し、主要心イベント（曝露期間で調整した発現率[EAIR]：0.5/100患者年）、悪性腫瘍（EAIR：1.2/100患者年）、うつ病（EAIR：1.8/100患者年）、および自殺企図（EAIR：0.1/100患者年）の増加は認められなかった。・重篤な日和見感染、結核の再活性化または臨床的に意味がある臨床検査異常は報告されなかった。・本試験は脱落率が高かったが（156週以上投与された患者1,184例中249例[21％]）、ほとんどは安全性の問題とは関連がなかった。

強化インスリン療法　インスリン分泌には、1日を通して分泌される「基礎分泌」と、食べ物を食べた時に分泌される「追加分泌」がある。1型糖尿病のインスリン治療は、基礎分泌と追加分泌をインスリン製剤で補う「強化インスリン療法」が基本となる。　強化インスリン療法には主に2つの方法、ペン型の注入器でインスリン製剤を皮下に注射する「頻回注射法」と、インスリンポンプという機械でインスリンを注入する「持続皮下インスリン注入法」がある。頻回注射法と持続皮下インスリン注入法　頻回注射法は2種類のインスリン製剤を用いて、通常は基礎分泌を補うために持効型インスリンを1日1～2回注射し、追加分泌を補うために超速効型インスリンを1日3回各食事の直前に注射する。　持続皮下インスリン注入法は超速効型インスリン製剤をインスリンポンプにセットし、あらかじめ設定した速度でインスリンを皮下へ持続的に注入することによって基礎分泌を補う。また、ポンプのボタン操作で食事の前にインスリンを追加で注入し追加分泌を補う。　頻回注射法は手技が簡便であるが、1日4～5回皮下注射を行う必要がある。一方、持続皮下インスリン注入法は機械の操作がやや難しいが、皮膚に留置するカニューレの交換は2～3日に1回のため穿刺の回数は少なくて済む。1型糖尿病の治療：頻回注射法と持続皮下インスリン注入法の比較　1型糖尿病の治療では、低血糖をできるだけ回避しながら血糖コントロールを良好に保つことが求められる。強化インスリン療法には上述の2種類の方法があり、それぞれ長所と短所がある。これまでに持続皮下インスリン注入法は頻回注射法と比較し、血糖コントロールをより改善する、あるいは重症低血糖の頻度が低下するという報告が散見されるが、いずれも症例数が少なく、期間も短いため明確な結論は得られていない。　今回のREPOSE試験では、成人の1型糖尿病267症例を対象に、持続皮下インスリン注入法群と頻回注射法群の2群に割り付けてHbA1cの低下や重症低血糖の頻度を2年間にわたり観察した。また両群とも割り付ける前にインスリン治療に関する教育が行われた。結果であるが、HbA1cレベルは持続皮下インスリン注入法群でより低下する傾向がみられたが両群間で有意差はなかった。重症低血糖の頻度は両群とも低下したが、両群間で有意差は認めなかった。また心理社会的指標は治療に対する満足感やQOLに関する一部の項目で持続皮下インスリン注入法のほうが有意に改善したが、両群間で有意差はなかった。　持続皮下インスリン注入法群が頻回注射法群よりも、血糖コントロールが有意に改善しなかった理由は不明である。1つの可能性として、持続皮下インスリン注入法および頻回注射法への好みがない患者を2群に振り分けており、持続皮下インスリン注入法群でインスリンポンプを使用するモチベーションがあまりなかったのかもしれない。今回の研究では、両群とも血糖コントロールは改善したもののガイドラインで推奨されているレベルには到達しておらず、コントロール不良の成人1型糖尿病に対して持続皮下インスリン注入法を積極的に推奨することを支持する結果は得られなかった。

禁煙への第一歩にはならない!?新型タバコの泥沼 流行の新型タバコ。使用するには4,000円～10,000円の初期投資（本体購入）が必要です。 中身のカートリッジの値段は、普通のタバコと同程度～やや高めです（420～460円程度）。つまり…タバコを吸い続ける限り、本体価格を回収することはできません！新型タバコは「やめるきっかけ」の第一歩にはならないのです！社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2017 CareNet, Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

第4回　外国人受け入れ機関認証取得で思わぬメリットも国際化が進む中で、医療機関に求められている外国人患者受け入れ体制の整備。その体制を評価する「外国人患者受入れ医療機関認証制度（JMIP・ジェイミップ）」とはどのような制度なのでしょうか。また、認証を受けた医療機関ではどのようなメリットを得られたのか、JMIP認証を行う一般財団法人日本医療教育財団の石井氏に伺いました。対談相手一般財団法人 日本医療教育財団 認証事業課 課長　石井 雅典 氏澤田：まずはJMIPとはどのような制度か、教えてください。石井：JMIPは、国内の医療機関の外国人患者受け入れ体制を調査し、一定の基準を満たす医療機関に認証を与える制度です。弊団体には、一定の研修を通じて調査に必要な知識・技能を習得した認定調査員（サーベイヤー）が70名ほどおり、医療機関の審査を行っています。サーベイヤーの応募資格としては、医師や看護師など、医療機関での勤務経験があることが条件の1つとなっています。澤田：現在JMIP認証を取得している医療機関は全国にどれくらいあるのですか？石井：2017年4月時点で、23医療機関が認証されています。2012年から受審を開始し、初年度は3件と初動はゆっくりでしたが、2016年度より厚労省の外国人患者受け入れ体制整備のための補助金制度が始まったことなどにより、昨今、受審を申し込む医療機関が増加してきています。澤田：国の補助金制度は後押しになりますね。JMIP審査における評価項目はどのようなものでしょうか？石井：評価項目の内容には大きく分けて3つのポイントがあります。まず1つ目は、院内の各部署に外国人患者受け入れ対応マニュアルが整備されていることです。受付・会計、各診療科などにおける外国人患者への対応方法が、どのスタッフが見ても理解できるようにわかりやすく説明してあることを確認します。2つ目は、問診票や検査説明、同意書などの院内文書が外国語に対応していることです。澤田：対応言語に関する基準はあるのでしょうか？石井：言語については英語を必須としています。プラスアルファで、地域の特性や病院の特性に応じて必要と考えられる言語に対応していることが望ましいです。3つ目は、院内表示の外国語対応です。すべては対応が難しくても、とくに院内の主要な場所や、放射線管理区域、避難経路図といった安全面に関わる表示については外国語対応を求めます。認証取得で、医療現場で実際にみられたメリットとは？澤田：実際にJMIPを取得した医療機関に、院内でどのような変化が表れていますか。石井：まずは正式なマニュアルが完成することで、受け入れが実際に円滑になったことです。JMIP認証医療機関には、国際部のような外国人患者受け入れを担当する部署がもともとある病院も少なくありませんが、担当部署があるとそこばかりに頼ってしまい、知識やスキルが部署依存、もしくは属人的になりがちです。澤田：マニュアル化により院内全体で、どのスタッフでも対応できるようになるのですね。石井：そうです。またそれがすべての患者さんへの対応を向上させることにつながるという点もみえてきました。インフォームド・コンセントに関わる文書確認のプロセス改善や、宗教や慣習へ多様な対応ができるようになること、また院内表示が整備されることは、日本人患者さんにとっても助かる利点だったのです。澤田：なるほど。最後に、今後JMIPの認証取得を検討している医療機関の皆さんにメッセージがあればお願いします。石井：JMIP認証は、今後増加する外国人患者さんを受け入れる体制の整備のみならず、外国人患者さんに関する何らかのトラブルが発生した時に、準備があっても起こったやむを得ない事態だったことを証明できる自己防衛の手段にもなりうると思います。ぜひ病院全体の体制整備に活用いただければと思います。澤田：うまく活用すれば、外国人患者さんだけでなく、すべての患者さんにとってメリットがあるのですね。ありがとうございました。＜本事例からの学び＞受け入れ体制整備は、外国人患者さんだけでなく、すべての患者さんの利益につながる

　米国の疫学研究であるMESA（Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis）で、ベースライン時の冠動脈カルシウム（CAC）スコアが高いと、血管性危険因子、アポリポ蛋白E（APOE）-ε4、脳卒中発症に関係なく認知症リスクが有意に高かったことを、滋賀医科大学の藤吉 朗氏らが報告した。この結果は、血管損傷が認知症発症に関与するという仮説と一致する。Circulation: Cardiovascular Imaging誌2017年5月号に掲載。　著者らは、ベースライン時（2000～02年）に45～84歳で心血管疾患および著しい認知障害のなかった6,293人を調査した。認知症の同定には、入院および死亡証明書の「疾病および関連保健問題の国際統計分類」コードを用いた。また、Coxモデルを用いて、CAC分類またはlog2（CAC+1）の1SD当たりのハザード比を、一時的な脳卒中/心血管疾患を除外する/しないの両方において、血管性危険因子、APOE-ε4を調整して算出した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値12.2年の間に271例が認知症を発症した。・ベースライン時のCACと認知症リスクの間に段階的関連性が認められた。・認知症リスクは、CACがない場合と比べ、CACスコア1～400で23％、401～1,000で35％、1,001以上で71％増加した（傾向のp＝0.026）。・log2（CAC+1）が1SD高いと、認知症リスクが24％（95％信頼区間：8～41％、p＝0.002）増加した。・この関連は、一時的な脳卒中/心血管疾患で部分的に説明されたが、イベント除外後も、ベースライン時の年齢に関係なく有意に関連していた。

　就労者の不眠症は、QOLを低下させ、健康管理費の経済的負担やワークパフォーマンスの損失を引き起こす。これまでの研究では、職業性ストレスと不眠症との関連は報告されていたが、労働安全衛生研究における気質には、あまり注目されていなかった。大阪市立大学の出口 裕彦氏らは、気質、職業性ストレス、不眠症との関連について検討を行った。PLOS ONE誌2017年4月13日号の報告。　対象は、日中勤務の日本の地方公務員133例。気質の評価には、Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris, and San Diego-Auto questionnaire（TEMPS-A）を用いた。職業性ストレスの評価には、Generic Job Stress Questionnaire（GJSQ）を用いた。不眠症の評価には、アテネ不眠尺度（AIS）を用いた。ステップワイズ多変量ロジスティック回帰分析を行った。主な結果は以下のとおり。・ステップワイズ多変量ロジスティック回帰分析において、「役割葛藤」（OR：5.29、95％CI：1.61～17.32）と不安気質スコア（OR：1.33、95％CI：1.19～1.49）により細分化された高ストレスグループは、不眠症の有症と関連していた（他の要因を除外し調整されたモデルを使用）。・調査の限界は、本研究はサンプルサイズが小さく、日本の地方公務員のみが対象であった点である。　著者らは「本検討により、就労者の不安気質、役割葛藤と不眠症との関連を明らかにした。自分自身の不安気質を認識することは、自己洞察につながる。不安気質の認識と、上司や同僚による役割葛藤の軽減が、職場における就労者の不眠症有症率を低下させるであろう」としている。関連医療ニュース 不眠症になりやすい食事の傾向 仕事のストレスが大きいほど、うつ病発症リスクは高い：獨協医科大学 認知症になりやすい職業は

　免疫学的便潜血検査（FIT）陽性患者に対するフォローアップ大腸内視鏡検査の実施時期を明らかにする検討が、米国・カイザーパーマネンテ北カリフォルニアの研究部門のDouglas A. Corley氏らにより行われた。その結果、8～30日に実施群と比べて10ヵ月以降実施群は、大腸がんリスクが有意に高く、診断時に進行大腸がん（Stage III、IV）であるケースが有意に多いことが示された。FITは大腸がんスクリーニングで用いられる一般的な検査法で、陽性の場合は大腸内視鏡検査のフォローアップを受けることが必要とされている。しかしフォローアップ実施までの期間にはばらつきがあり、そのことが腫瘍の進行と結び付いている可能性が示唆されていた。JAMA誌2017年4月25日号掲載の報告。50～75歳の7万124例の実施時期と大腸がんリスクとの関連を評価　研究グループは、FIT陽性後の大腸内視鏡検査までの期間（日数）を評価し、同期間と大腸がんリスクとの関連、および診断時のステージ進行との関連を評価した。　カイザーパーマネンテ北カリフォルニアおよび南カリフォルニアの加入者を対象に後ろ向きコホート試験を実施（2010年1月1日～2014年12月31日）。被験者は、大腸がんスクリーニング適格、FIT陽性でフォローアップ大腸内視鏡検査を受けた患者50～75歳の7万124例であった。　主要評価項目は、全大腸がんリスク、および進行大腸がん（Stage IIIおよびIVと定義）リスクで、オッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を、患者の人口動態学的特性とベースライン時のリスク因子で補正を行い算出して評価した。大腸がんリスク、10～12ヵ月後実施群1.48倍、12ヵ月後以降実施群2.25倍　対象被験者7万124例は、年齢中央値61歳（IQR：55～67）、男性が52.7％であった。このうち、全大腸がんを有したケースは2,191例、進行大腸がんは601例で認められた。　全大腸がんリスクについて、フォローアップ大腸内視鏡検査を8～30日の間に実施した群（2万7,176例）と比較して、2ヵ月後実施群（2万4,644例）、3ヵ月後実施群（8,666例）、4～6ヵ月後実施群（5,251例）、7～9ヵ月後実施群（1,335例）はいずれも有意な差は認められなかった。1,000患者当たりの症例数は、8～30日群30例に対し、2ヵ月後群28例、3ヵ月後群31例、4～6ヵ月後群31例、7～9ヵ月後群43例であった。　また、進行大腸がんリスクについても有意差はみられなかった。1,000患者当たりの症例数は、8～30日群8例に対し、2ヵ月後群7例、3ヵ月後群7例、4～6ヵ月後群9例、7～9ヵ月後群13例であった。　しかし、10～12ヵ月後実施群（748例）は、全大腸がんリスク（1,000患者当たりの症例数49例）、進行大腸がんリスク（同19例）ともに有意に高かった。全大腸がんリスクのORは1.48（95％CI：1.05～2.08）、進行大腸がんリスクのORは1.97（95％CI：1.14～3.42）であった。また、12ヵ月超実施群（747例）では、さらなるリスクの上昇が認められた。全大腸がんリスクは1,000患者当たり症例数が76例、ORは2.25（95％CI：1.89～2.68）であり、進行大腸がんは同31例、ORは3.22（95％CI：2.44～4.25）であった。　なお、結果について著者は、「さらなる研究を重ね、今回示された関連は因果関係があるのかを調べることが必要である」と述べている。

　オピオイド依存症患者に対する、メサドン（商品名：メサペイン）やブプレノルフィン（商品名：レペタン）を用いた代替維持療法は、全死因死亡および過剰摂取死亡のリスクを大きく低下させる。スペイン・国立疫学センターのLuis Sordo氏らが、コホート研究を対象にしたシステマティックレビューとメタ解析により明らかにした。検討では、メサドンの治療導入期と治療中止直後は、死亡リスクが高いことも明らかにされた。著者は、「こうしたリスクを減らすためには、公衆衛生と臨床戦略の両輪で対処する必要がある」と述べたうえで、「今回の所見は重要であると思われるが、さらなる検討で、死亡リスクとオピオイド代替療法の比較ならびにそれぞれの治療期との比較における潜在的交絡や選択的バイアスを明瞭にすることが求められる」とまとめている。BMJ誌2017年4月26日号で発表された。19コホートを包含したメタ解析で検討　検討は、2016年9月時点でMedline、Embase、PsycINFO、LILACSを検索して行われた。適格とした試験は、オピオイド依存症患者が参加する前向きまたは後ろ向きコホート試験で、メサドンもしくはブプレノルフィンを用いたオピオイド代替療法の開始・中止後の追跡調査期間中の全死因死亡または過剰摂取死亡について報告していた試験とした。　2人のレビュワーがそれぞれデータを抽出し、試験の質を評価。治療中・治療中止後の死亡率は、メサドン群とブプレノルフィン群を統合して算出し、多変量ランダム効果メタ解析にて評価した。　結果、解析には適格基準を満たした19コホートが包含された。メサドン治療群は12万2,885例（治療期間1.3～13.9年）、ブプレノルフィン治療群は1万5,831例（1.1～4.5年）であった。死亡リスクは代替療法で低下するが、メサドン開始4週間は高い　プール全死因死亡率は、メサドン治療中・中止後（解析包含コホート16件）よりも、ブプレノルフィン治療中・中止後（同3件）のほうが低かった。　同死亡率は1,000人年当たり、メサドン治療中11.3、同中止後36.1（補正前中止後/治療中の発生率比：3.20、95％信頼区間[CI]：2.65～3.86）、ブプレノルフィン治療中4.3、同中止後9.5（2.20、1.34～3.61）であった。　一方プール傾向分析で、メサドン治療中の全死因死亡率は、開始当初4週間で激減すること、治療中止後2週間以降は漸減することが示された。ブプレノルフィン治療に関しては、治療中・中止後ともに増減は示されなかった。　過剰摂取死亡率についても同様の傾向がみられた（解析包含コホート：メサドン11件、ブプレノルフィン1件）。1,000人年当たりの死亡発生は、メサドン治療中2.6、中止後12.7（補正前中止後/治療中の発生率比：4.80、95％CI：2.90～7.96）、ブプレノルフィン治療中1.4、中止後4.6であった。

　日本糖尿病学会「女性糖尿病医をpromoteする委員会」は、第60回年次学術集会（2017年5月18日（木） - 20日（土））内で以下のシンポジウムを開催する。シンポジウム「糖尿病学から繋がる未来への懸け橋―ひとりひとりが輝くための道を探る―」　（日本糖尿病学会 第60回年次学術集会）■ 2017年5月19日（金） 14：10 - 17：10■ 名古屋国際会議場　　2号館 3F　会議室234　（第60回年次学術集会： 第10会場）■ 座長：成瀬 桂子 氏 （愛知学院大学歯学部内科学講座）川浪 大治 氏 （東京慈恵会医科大学糖尿病・代謝・内分泌内科）■ 講演：● 糖尿病学会が目指すダイバーシティ　　植木 浩二郎 氏 （国立国際医療研究センター 糖尿病研究センター）● 糖尿病内科医として大学で経験してきたこと　　安孫子 亜津子 氏 （旭川医科大学内科学講座病態代謝内科学分野）● 基幹病院における糖尿病学の実践　　林 道夫 氏 （NTT東日本関東病院 糖尿病・内分泌内科）● 航空会社における産業医としての役割とそのやりがい　　大久保 景子 氏　 （日本航空株式会社 運航本部運航乗員健康管理部 兼 人財本部健康管理部）● 臨床も研究も 理想のクリニックを目指して　　戸崎 貴博 氏 （医療法人TDE糖尿病・内分泌内科クリニックTOSAKI）● 基礎医学から広がる糖尿病学　　高橋 倫子 氏　 （東京大学大学院医学系研究科疾患生命工学センター構造生理学部門）　関連リンク　女性糖尿病医サポートの取り組み ［女性医師応援ライブラリ］　（日本糖尿病学会 ホームページ）

百六十九の段　ゴールデンウィークの出来事読者の皆さん、連休中はどのようにお過ごしでしたか？私は日頃できなかった雑用や懸案を片付けることに専念していました。とはいえ、多少の息抜きができたことも事実です。そんな連休中、面白かった出来事を2つ挙げましょう。その1：宝塚トップスターを見た！宝塚の町を散歩していると、ずいぶん大勢の人が一斉にカメラを持って集まっている場所がありました。大半が若い女性。「一体何が始まるんですか？」と思いながら見ていると、黒塗りの車が停まり、中から宝塚歌劇団のスターが出てきたのです。なんでスターとわかったのか？背が高い細い顔が小さいもうスター以外の何者でもありません。サングラスをかけた金髪の彼女は歩道の端に立ち、そこでファンからの手紙を次々に受け取っていました。ファンの方もキチンと列をつくり、静かに手紙を渡していきます。ある程度の手紙を受け取ったところで、スターは劇場に向かって歩き始めました。小走りについていくファンの行列。そして劇場の通用門のところで再びファンは整列し、前の3列ほどが一斉にしゃがみました。そしてスターが中に入っていくのに合わせて、皆で手を振っていました。スターもカッコいいが、ファンにもルールがあるみたいです。私の知らなかった宝塚の世界でした。後で調べてみると、雪組トップスターの早霧せいな（さぎり・せいな）さんだったようで、今年の7月23日に退団することが決まっています。雪組のトップ娘役の咲妃みゆ（さきひ・みゆ）さんも、同時に退団することを決めました。いつ退団するかは個人の自由ですが、そんな中で相手の男役に合わせて娘役も退団することを、俗に「添い遂げ退団」というのだそうです。知りませんでした。阪急今津線なんかでは、ときどき宝塚音楽学校の生徒さんがグレーの制服で乗っているのを見かけます。彼女らは常に背筋を伸ばして立ち、決して座席に座ることはありません。学生のときからプロですね。われわれが、「年頃の娘さんはこうあってほしい」と思う願望を体現している存在だと思います。その2：浪曲を聴いた！浪曲なんて年寄りの趣味でしょう。そう思っていた私ですが、たまたま YouTube で聴いた浪曲が面白いの何のって。読者の皆さんも、生きているうちに一度は聴いておいたほうがいいですよ。私が聴いた演目は、二代目広沢虎造による「石松三十石船」というものです。石松というのは皆さん御存じの清水次郎長の子分、森の石松のことです。この石松が、船で乗り合わせたほかの客から次郎長親分の噂をいろいろ聞かされるわけですね。いつしか話は次郎長の子分、清水二十八人衆に及びます。どの子分が一番喧嘩が強いのかという話に、身分を隠して聞いている石松が、自分の名前がなかなか出てこないことにヤキモキするところが大笑い。「大政、小政、大瀬半五郎」と次々と名前を挙げられるのに、いつまで経っても自分の名前が出てきません。シビレを切らせた石松は、「次郎長の子分で肝心なのを一人忘れてやしませんかってんだ」と言い出し、さらに「遠州森のイ」と誘導尋問します。そこまで来て、ついに石松の求めていた台詞が出てきます。「客人すまねえ、清水一家で一番強いのを一人忘れていたよ」さらに「森の石松ってんだい。コレが一番強いやい！」と言ってもらうことができました。これを聞いた石松は大満足。「飲みねえ、飲みねえ。鮨を食いねえ。もっとこっちへ寄んねえ」とようやく御機嫌になりました。これまでまったく縁のなかった浪曲ですが、こんなに面白いものとは知りませんでした。この演目は20分ほどと手頃な長さで、冒頭2分ほどの節（ふし）の部分は退屈ですが、その後に続く小気味よい啖呵（たんか）の部分が笑えます。少しばかり時間を潰す必要ができたときにぴったりです。ぜひ聞いてみて下さい。最後に1句趣味問われ　浪曲だよと　答えたり

　JPHC研究（Japan Public Health Center-based Prospective Study、主任研究者：津金昌一郎氏）において、日本人の食事パターンと全死因、がん、心血管疾患による死亡との関連を調査した結果、健康的な食事パターンと欧米化された食事パターンでは、全死因および心血管疾患の死亡リスクが低いことが示唆された。欧米化された食事パターンでの結果はこれまでの報告と矛盾するが、研究グループでは塩の摂取が少ないことや飽和脂肪酸の高摂取による寄与の可能性を考察している。PLOS ONE誌2017年4月26日号に掲載。　対象は、JPHC研究の2次調査（1995～98年）に参加し、重大な疾患の既往歴のない45～74歳の男性3万6,737人と女性4万4,983人。食事パターンは、食事摂取頻度調査票によって確認された134品目の食品および飲料の摂取量から抽出した。また、2次調査から2012年までの死亡のハザード比は、cox比例ハザード回帰分析を用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・健康的な食事パターン（野菜、果物、大豆製品、いも類、海藻類、きのこ類、魚の摂取量が多い）は、塩の摂取が多いにもかかわらず、全死因および心血管疾患による死亡の低下と有意に関連していた。・健康的な食事パターンスコアの最低四分位に対する、最高四分位での死亡の多変量調整ハザード比（95％信頼区間）は、全死因死亡が0.82（0.77～0.86）、心血管疾患による死亡が0.72（0.64～0.79）であった（どちらも、傾向のp＜0.001）。・欧米化された食事パターン（肉類、加工肉、パン、乳製品、コーヒー、紅茶、ソフトドリンク、ドレッシング、ソース、マヨネーズの摂取量が多いが、塩の摂取量が少ない）も、全死因、がん、心臓血管疾患による死亡リスクと逆相関していた。・伝統的な日本の食事パターン（ご飯、みそ汁、漬け物、魚介類、果物などの摂取量が多い）は、これらのリスクと関連していなかった。

　腹部大動脈瘤の治療・予後について男女差があることが、2000年以降に行われた試験データについて行った系統的レビューとメタ解析の結果、示された。英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのPinar Ulug氏らが、ステントグラフト内挿術（EVAR）と外科的人工血管置換術（open repair）それぞれについて性別に調べた結果、女性は男性と比べてEVAR適応者の割合が低く、非介入率が高く、また手術死亡率が両修復術ともに高かったことが明らかにされた。本検討は、腹部大動脈瘤の予後は、女性のほうが男性よりも不良の可能性があるとの指摘を踏まえて行われたもので、結果を踏まえて著者は、「女性における腹部大動脈瘤治療マネジメントの改善が必要である」と述べている。Lancet誌オンライン版2017年4月25日号掲載の報告。系統的レビューとメタ解析で、EVAR適応、非介入、手術死亡の男女差を評価　研究グループは、試験期間が2000年以降のデータを用いて、腹部大動脈瘤修復について評価したアウトカムの、男女間の違いを系統的に定量化する、系統的レビューとメタ解析を行った。MEDLINE、Embase、CENTRALなどを検索し対象試験（無作為化、コホート、断面調査）を特定。2005年1月1日～2016年9月2日について2件の系統的レビュー（EVAR適応レビュー、非介入レビュー）を、2009年1月1日～2016年9月2日について1件の系統的レビュー（手術死亡レビュー）を行った。　適格とした試験は、男女別にデータが集計されていたもの、腹部大動脈瘤の治療評価がEVARまたは開腹術のいずれかについて行われていたものとした。また、EVAR適応レビュー（形態学的にEVARが適応とされた割合）は女性被験者が20例以上の試験を、非介入レビューは女性被験者が20例以上の試験を、手術死亡率（修復術後30日死亡率）は女性被験者50例以上の試験を包含した。なお、要約、エディトリアル、レター、ケースレポート論文は除外。手術レビューについては、ハザード比のみ、院内死亡率のみの報告であった試験も除外された。　また、試験の質の評価をNewcastle-Ottawaスコアシステムを用いて行い、必要に応じて著者とコンタクトを取り、追加のデータ提供を求めた。　全試験の結果はランダム効果メタ解析法で統合した。いずれも女性が男性よりも高率　EVARの形態学的な適格性評価を報告していた試験は5件（男性1,507例、女性400例）。全体のプールEVAR適応率は、女性（34％）が男性（54％）よりも低かった（オッズ比[OR]：0.44、95％信頼区間[CI]：0.32～0.62）。　非介入率を報告していた試験は4件（男性1,365例、女性247例）であった。全体のプール非介入率は、女性（34％）が男性（19％）より高かった（OR：2.27、95％CI：1.21～4.23）。　30日死亡率レビューには9試験の報告（男性5万2,018例、女性1万1,076例）が含まれた。EVARに関する全体プール推定率は、女性（2.3％）が男性（1.4％）より高かった（OR：1.67、95％CI：1.38～2.04）。また、開復術に関しても、女性（5.4％）のほうが男性（2.8％）よりも高かった（OR：1.76、95％CI：1.35～2.30）。

　カナダ・アルバータ大学のAminu K. Bello氏らが、世界130ヵ国を対象に腎疾患への対応能力などについて調べた結果、地域間および地域内で、サービスや人的資源について顕著なばらつきが認められることが判明した。本研究は、「腎疾患は世界中で医療・公衆衛生上の重大な課題になっているが、ケアに関して入手できる情報は限定的である」として行われたが、結果を踏まえて著者は、「今回の調査の結果が、現在の各国の腎疾患治療の現状を正確に反映しているものならば、その質的改善に努めるよう知らしめるのに有用なものとなるだろう」と述べている。JAMA誌オンライン版2017年4月21日号掲載の報告。ISN加盟130ヵ国にアンケート調査　研究グループは、現在の腎疾患治療提供に関する準備（readiness）、キャパシティ、能力（competence）について、各国および各地域の情報を集めるアンケート調査を行った。国際腎臓学会（ISN）を通じて、国および地域の腎臓病学のリーダーと特定された、ISN加盟130ヵ国の主要ステークホルダー（国の腎臓学会リーダー、方針の策定者、患者団体代表）に対し2016年5月～9月に実施した。　主要評価項目は、腎疾患治療についての国のキャパシティおよびレスポンスの中心エリアとした。透析・移植設備や、ガイドライン整備などで顕著な格差　回答があったのは、130ヵ国のうち125ヵ国（96％）、個人の回答率は289/337人（85.8％、回答者中央値は2[四分位範囲：1～3]）で、これは世界人口73億人のうち推定で93％（68億人）の回答率を示すものであった。　結果、世界各国のサービス供給に関する準備、キャパシティ、レスポンスや、資金、従事者、情報提供システム、およびリーダーシップやガバナンスは大きなばらつきがあることが認められた。　全体で、血液透析設備があるのは119ヵ国（95％）、腹膜透析設備は95ヵ国（76％）、腎移植設備は94ヵ国（75％）であった。対照的にアフリカ各国では、血液透析設備があるのは33ヵ国（94％）、腹膜透析設備は16ヵ国（45％）、腎移植設備は12ヵ国（34％）にあるという状況であった。　慢性腎臓病（CKD）のプライマリケアにおけるモニタリングで、血清クレアチニンとともに推定糸球体濾過量（eGFR）および尿蛋白測定報告が入手できたのは、それぞれわずか21ヵ国（18％）、9ヵ国（8％）であった。　血液透析、腹膜透析、移植医療について、公的資金が投じられ制限なく治療が受けられるのは、それぞれ50ヵ国（42％）、48ヵ国（51％）、46ヵ国（49％）であった。腎臓専門医の数にもばらつきがみられ、アフリカ、中東、南アジア、オセアニア、東南アジア（OSEA）地域で少なかった（100万当たり10人未満）。　健康情報システム（腎登録）の利用は限定的で、とくに急性腎障害（8ヵ国[7％]）、非透析CKD（9ヵ国[8％]）で顕著だった。また各国の急性腎障害およびCKDのガイドラインについて、利用可能と報告したのは、それぞれ52ヵ国（45％）、62ヵ国（52％）であった。　とりわけ開発途上国では、臨床研究に取り組む能力が相対的に低いことが認められた。

　米国食品医薬品局（FDA）は2017年4月28日、クリゾチニブ無効あるいは不耐のALK陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対し、brigatinibを迅速承認した。　承認はオープンラベル多施設共同比較試験ALTAの結果に基づいており、クリゾチニブで進行した局所進行または転移性ALK陽性NSCLC患者において、臨床的意義のある持続性の奏効率（ORR）を示した。　222例の患者が、brigatinib 90mg/日の7日間の導入後、90mg/日（n＝112）または180mg/日（n＝110）に無作為に割り付けられた。　独立審査委員会によるORRは、90mg群では48％（95％CI：39％～58％）、180mg群では53％（95％CI：43％～62％）であった。奏効期間中央値（DOR）は両群ともに13.8ヵ月であった。ベースラインで測定可能な脳転移を有する患者の頭蓋内ORRは、90mg群（n＝26）では42％（95％CI：23％～63％）、180mg群（n＝18）では67％（95％CI：41％～87％）であった。頭蓋内DOR中央値は、90mg群では推定できず、180mg群では5.6ヵ月であった。頭蓋内奏効患者においては、90mg群の78％、180mg群の68％の患者が、少なくとも4ヵ月間頭蓋内奏効を持続した。　安全性は219例の患者で評価され、brigatinib服用患者の一般的有害事象は、吐き気、下痢、疲労、咳、頭痛。頻度の高い重篤な有害事象は、肺炎および間質性肺炎であった。致死的な有害事象は3.7％で発生し、肺炎（2例）、突然死、呼吸困難、呼吸不全、肺塞栓症、細菌性髄膜炎および尿路性敗血症（各1例）であった。brigatinibの投与中止につながる有害事象は90mgの2.8％、180mgの8.2％で発現した。（ケアネット　細田 雅之）参考FDAリリースALTA試験（Clinical Trials.gov）

　九州大学の小原 知之氏らは、日本人高齢者における認知症の有病率、発症率、生存率について長期的傾向を包括的に調査した。Neurology誌オンライン版2017年4月19日号の報告。　65歳以上の日本人地域住民を対象に、1985、1992、1998、2005、2012年の5回にわたり認知症の横断的研究を実施した。1988年（803例）と2002年（1,231例）に認知症でない高齢者からなる2つのコホートを確立し、それぞれ10年間追跡調査を行った。　主な結果は以下のとおり。・すべての認知症およびアルツハイマー病（AD）の年齢標準化した有病率は、時間とともに増加した。しかし、血管性認知症（VaD）では変化が認められなかった。【すべての認知症】1985年：6.8％、1992年：4.6％、1998年：5.3％、2005年：8.4％、2012年：11.3％（p for trend＜0.01）【AD】1985年：1.5％、1992年：1.4％、1998年：2.4％、2005年：3.9％、2012年：7.2％（p for trend＜0.01）【VaD】1985年：2.4％、1992年：1.6％、1998年：1.5％、2005年：2.4％、2012年：2.4％（p for trend＝0.59）・年齢および性別により調整されたすべての認知症およびADの発症率（VaDではない）は、1988年から2002年のコホートまで増加した。【すべての認知症】調整HR：1.68、95％CI：1.38～2.06【AD】調整HR：2.07、95％CI：1.59～2.70【VaD】調整HR：1.18、95％CI：0.83～1.69・すべての認知症およびADの5年生存率は、1988年から2002年のコホートで改善した。【すべての認知症】1988年：47.3％、2002年：65.2％（p＜0.01）【AD】1988年：50.7％、2002年：75.1％（p＜0.01）　著者らは「AD発症率の増加と生存率の改善が、日本人高齢者におけるAD有病率の急激な上昇をもたらした可能性がある」としている。関連医療ニュース 米国の認知症有病率が低下、その要因は 抗認知症薬と抗コリン薬の併用、アジア太平洋諸国の現状 認知症になりやすい職業は