エビデンスに基づく臨床実践ガイドラインにおける双極性障害I型II型のための薬物療法は、双極性障害治療のために利用可能である。スウェーデン・サールグレンスカ大学病院のCharlotte Persson氏らは、本ガイドラインがスウェーデンの臨床現場でどの程度利用されているかを調査した。Lakartidningen誌オンライン版2017年1月10日号の報告。　双極性障害のための国際品質のレジスタ（BipolaR）を用いて、2015年の双極性障害患者に対する薬物療法を分析した。そして、双極性障害I型（BD I）とII型（BD II）とを比較した。　主な結果は以下のとおり。・大部分の患者に対し、単剤療法または一部併用療法で気分安定薬が処方されていた（BD I：87％、BD II83％、p＜0.001）。・リチウムはBD I（BD I：65％、BD II：40％、p＜0.001）、ラモトリギンはBD II（BD I：18％、BD II：42％、p＜0.001）に対して、もっとも一般的な気分安定薬として処方されていた。・抗うつ薬は、BD IにおいてBD IIよりも使用されていなかった（BD I：35％、BD II：53％、p＜0.001）。・抗精神病薬（第1または第2世代）は、BD IにおいてBD IIよりも頻繁に使用されていた（BD I：49％、BD II：35％、p＜0.001）。・中枢神経刺激薬は、あまり使用されていなかった（BD I：3.1％、BD II：6.6％、p＜0.001）。・気分安定薬と抗精神病薬の併用は、BD IにおいてBD IIよりも多かった（BD I：27％、BD II：12％、p＜0.001）のに対し、気分安定薬と抗うつ薬の併用は、BD IにおいてBD IIよりも少なかった（BD I：16％、BD II：28％、p＜0.001）。　著者らは「ほとんどの双極性障害患者に対し気分安定薬が使用されており、BD IとBD IIの違いは臨床症状の違いと合理性があると結論付けられる。また、長年議論されている双極性障害に対する抗うつ薬の使用は、非常に高かった」としている。関連医療ニュース 双極性障害の過去のエピソードや治療反応を評価する簡便なスケール 双極性障害に抗うつ薬は使うべきでないのか 成人てんかんに対するガイドライン準拠状況は

　心房細動（AF）はTAVR（経カテーテル大動脈弁置換術）を受ける患者においてよく認められ、心房細動と関連がある左心耳血栓は、周術期の脳梗塞の原因となりうる。TAVRの患者群における左心耳血栓の発生率とその臨床的な影響は報告されていない。また、左心耳血栓を診断するうえでどの画像診断が最適であるかも明確になっていない。そこで、英国のThe James Cook University HospitalのSonny Palmer氏らは、TAVRを受ける患者群において、左心耳の血栓の発生率と臨床的な影響と心臓CTの役割を評価した。JACC Cardiovascular Intervention誌2017年1月号に掲載。TAVRを検討する198例で心臓CTを施行　TAVRに紹介された連続198例の患者に対し、二相性心臓CTが施行された。経食道エコー（TEE）も併せて施行された患者においては、心臓CTの結果をTEEの結果と比較した。対象者は、男性が113例（57％）で、平均年齢は82.6±6.1歳。CHA2DS2-VASc Scoreの平均値は4.0±1.4、左室駆出率が30％以下の患者は37例（18.7％）だった。心臓CTにより、全体の11％、AF既往患者の32％で左心耳血栓を診断　心臓CTで左心耳血栓の確定診断に至ったのは22例（11％）、左心耳血栓が否定されたのは166例（84％）、残りの10例（5.1％）は左心耳血栓が否定できない、という結果であった。つまり、198例中188例（95％）で、心臓CTによって左心耳血栓の有無を診断できた。また、左心耳血栓が認められた患者のうち 2例（1.6％）においては、AFの既往がなかった。AFは、心臓CTで診断された左心耳血栓のリスクファクターであった（オッズ比[OR]：19.8、95％信頼区間[CI]：4.5～88、p

　救済放射線療法にビカルタミド150mg/日経口投与を24ヵ月間併用することにより、放射線療法＋プラセボと比較し、12年全生存率が有意に上昇するとともに、転移性前立腺がん発生率や前立腺がん死亡率が有意に低下した。米国・マサチューセッツ総合病院のWilliam U Shipley氏らが、前立腺摘除術後再発に対する抗アンドロゲン療法長期併用の有効性を評価する無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験（RTOG 9601試験）の結果を報告した。根治的前立腺摘除術後の前立腺特異抗原（PSA）再発には救済放射線療法が行われるが、約半数は後に疾患進行を認める。ビカルタミド150mg/日経口投与は前立腺がんに有効であることが知られているが、放射線療法との併用が、がんのコントロールをさらに改善し、長期的に全生存期間を延長するかどうかは明らかにされていなかった。NEJM誌2017年2月2日号掲載の報告。前立腺摘除術後PSA再発患者760例を無作為化し、全生存率を評価　研究グループは、1998～2003年の間に、初期治療としてリンパ節郭清を伴う前立腺全摘除術（病理検査はステージT2：腫瘍が前立腺内に限局しているが切徐断端陽性、T3：腫瘍が前立腺被膜の外へ進展）を受け、術後8週以降にPSA値が0.2～4.0ng/mLかつリンパ節転移陰性であった患者760例を、放射線療法＋抗アンドロゲン療法（ビカルタミド150mg/日経口投与、24ヵ月間）を行う群（ビカルタミド併用群）と、放射線療法＋プラセボ併用投与を行う群（対照群）に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、全生存率とした。放射線療法＋ビカルタミド2年間併用で、全生存率が上昇　患者の年齢中央値は65歳、試験登録時のPSA中央値は0.6ng/mL、生存患者における追跡期間の中央値は13年であった。　追跡期間12年時点の生命表法による全生存率は、ビカルタミド併用群76.3％に対し、対照群71.3％であった（死亡に関するハザード比：0.77、95％信頼区間[CI]：0.59～0.99、p＝0.04）。中央評価による12年時点の前立腺がん死亡率はビカルタミド併用群5.8％、対照群13.4％（p＜0.001）、転移性前立腺がん累積発生率はそれぞれ14.5％、23.0％であった（p＝0.005）。　放射線療法関連晩期有害事象の発現率は、両群で同程度であった。女性化乳房は、ビカルタミド群で69.7％にみられたのに対し、対照群では10.9％であった（p＜0.001）。　本試験が開始されてから20年が経過した現在、ビカルタミドに替わりゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）アゴニストが放射線療法と併用する内分泌療法の第1選択となっており、ビカルタミドの150mg/日経口投与はこの治療目的に関して承認されていないが、「本試験は、救済放射線療法と抗アンドロゲン療法の併用が、前立腺がんの転移率や死亡率の有意かつ臨床的に重要な低下と関連していることを証明するものである」と著者は述べている。

　中等度の細気管支炎に対する高流量加温加湿鼻カニューレ酸素療法（HFWHO）は、低流量鼻カニューレ酸素療法（標準酸素療法）と比較して、酸素離脱までの時間を短縮しないことが示された。オーストラリア・John Hunter小児病院のElizabeth Kepreotes氏らが、HFWHOの有用性を検証することを目的とした第IV相無作為化非盲検比較試験の結果を報告した。細気管支炎は乳幼児で最も一般的な肺感染症であり、治療は呼吸困難や低酸素症の管理が中心となる。HFWHOの使用は増加しているが、これまで無作為化試験は行われていなかった。今回の結果について著者は、「中等度細気管支炎に対するHFWHOの早期使用は、基礎疾患の経過を緩和するものではないことを示唆するが、HFWHOには、費用が高額な集中治療を必要とする小児を減らす緊急処置としての役割があるかもしれない」とまとめている。Lancet誌オンライン版2017年2月1日号掲載の報告。2歳未満の細気管支炎患児約200例で、HFWHOと標準酸素療法を比較　研究グループは、オーストラリア・ニューサウスウェールズ州にあるJohn Hunter病院救急診療部またはJohn Hunter小児病院を受診し、中等度細気管支炎と診断された24ヵ月未満の小児を、HFWHO群（空気-酸素が1対1の混合ガス、最大流量1L/kg/分、上限20L/分、FiO2上限0.6）と、標準療法群（乳児用鼻カニューレを介した100％酸素、最大流量2L/分の低流量）に1対1の割合で、封筒法を用いて無作為に割り付けた（ブロックサイズ4、出生時の妊娠週数で層別化）。　主要評価項目は、無作為化から酸素療法を離脱するまでの時間で、無作為化された全小児を対象に、主要および副次安全解析が行われた。　2012年7月16日～2015年5月1日の期間で、小児202例がHFWHO群と標準療法群に101例ずつ無作為に割り付けられた。酸素離脱までの時間に有意差はないが、HFWHOは治療失敗までの時間を遅らせる　酸素療法離脱までの時間（中央値）は、標準療法群が24時間（95％信頼区間[CI]：18～28）であったのに対して、HFWHO群は20時間（95％CI：17～34）であった（ハザード比[HR]：0.9、95％CI：0.7～1.2、log rank検定p＝0.61）。　治療の失敗（最大流量でもSpO290％未満、呼吸困難悪化など）に関しては、HFWHO群が14例（14％）で、標準療法群の33例（33％）より少なかった（p＝0.0016）。また、治療失敗児において、標準療法群と比較してHFWHO群で治療失敗までの時間の延長が認められた（HR：0.3、95％CI：0.2～0.6、p＜0.0001）。標準療法群の治療失敗児33例中20例（61％）が、HFWHOによる緊急対応で改善した。集中治療室への入室を要したのは、標準療法群12例（12％）、HFWHO群14例（14％）であった（差：－1％、95％CI：－7～16、p＝0.41）。　有害事象は4例（HFWHO群で機械の接続不良による酸素飽和度低下と回路からの結露の吸引が1例ずつ、標準療法群で酸素チューブ接続不良が2例）発生したが、いずれも試験中止には至らず、酸素吸入に関連した重大な有害事象（気胸、圧損傷、出血など）は認められなかった。

　アルツハイマー病では、脳内にアミロイドベータ（Aβ）が蓄積することにより神経細胞に異常が現れると考えられている。最近、Aβの集合体（Aβオリゴマー）がこれらの病態の引き金になることが明らかになってきたが、この引き起こされた神経細胞の障害が回復する可能性について明確な実証はなされていなかった。今回、国立精神・神経医療研究センターなどの研究グループが、ラット由来の神経細胞モデルを用いて検討した結果、Aβオリゴマーによって引き起こされる神経細胞の障害は、Aβオリゴマーを除去することによって回復可能であることを初めて実証した。Molecular Brain誌オンライン版2017年1月31日号に掲載。 　研究グループは、ラットの胎児脳由来の神経細胞をAβオリゴマーで2日間処理した後、Aβオリゴマー処理を継続する細胞と、Aβオリゴマーを含まない培養液に交換しAβオリゴマーを除去する細胞に分け、さらに2日間培養した。　主な結果は以下のとおり。・最初の2日間のAβオリゴマー処理後の細胞では、無処理の細胞に比較し、カスパーゼ3の活性化などのアポトーシス誘導性の変化が現れるとともに、リン酸化や分子内切断の増加といったタウタンパク質の異常変化が認められた。また、シナプスの形成・維持などに重要な役割を持つβカテニンの異常変化も観察された。・Aβオリゴマー処理と除去に分けた2日間で、Aβオリゴマー処理を継続した細胞では、細胞死誘導性変化は増悪し、タウタンパク質やβカテニンの異常が持続した。一方、Aβオリゴマーを除去した細胞では、細胞死誘導性変化やタウタンパク質の異常が無処理の細胞と同程度まで回復し、βカテニンの異常も部分的に回復した。　これらの結果から、Aβオリゴマーが主に細胞外から毒性作用を発揮し、その結果生じる細胞内の障害性変化は可逆的なものであること、また、Aβオリゴマーを除去することにより回復可能なことが示唆された。国立精神・神経医療研究センターのプレスリリースはこちら

　市販後調査（PMS：Post Marketing Surveillance）は、医薬品や医療機器が販売された後に行われるもので、有効性・安全性の担保を図るために重要なものである。実際の医療現場では、医薬品や医療機器が治験の段階とは異なる状況下で使用されることもあり、治験では得られなかった効果や副作用が発生する可能性がある。しかし、企業のみによるPMSにはさまざまな問題点がある。現在、世界的には産官学の連携による市販後レジストリの構築が重要とされている。よくデザインされた質の高い市販後レジストリによって、迅速な安全対策の実施や患者治療の最適化につながる可能性があるからである。　今回、血管止血デバイスの1つであるMynxデバイスのPMSの結果がNEJM誌オンライン版2017年1月25日号に掲載された。この研究では、DELTAという前向きレジストリシステムを用いている。その結果、Mynxデバイスは、ほかの血管止血デバイスと比較して、全血管合併症のリスクが有意に増加していた。合併症の増加が有意であることが最初に認められた時点は、モニタリング開始後12ヵ月以内であったという。つまり、DELTAシステムを用いてPMSを施行することによって、早く医療機器の問題点を同定することが可能となったことを示した論文である。この論文のタイトルは「Registry-Based Prospective, Active Surveillance of Medical-Device Safety」となっており、血管止血デバイスを想起することは不可能な論文タイトルである。質の高い市販後レジストリシステムの有用性を示すことが主目的であり、血管止血デバイスはわかりやすい実例として紹介されているにすぎない。今後の日本におけるPMSの方向性が示唆される論文である。本論文内で具体的な政策提案をしているわけではないが、NEJM誌は時に政策的な論文を掲載する。NEJM誌は純粋に医学的な興味を越えた論文も積極的に扱うことを示した実例といえる。すでに、わが国でも産官学の連携によるJ-MACS（日本の補助人工心臓市販後レジストリ）や、TAVIレジストリなどの市販後レジストリが開始されていることも紹介しておく。　ここで、米国におけるNEJM誌の位置付けを考えてみたい。同誌はアイビー・リーグ（米国東部私立大学連合）に代表されるエスタブリッシュメント勢力を反映した医学雑誌である。ドナルド・トランプ氏は合衆国大統領に就任して以来、排外主義的な施策を実施し、波紋を投げかけている。ご存じのように、トランプ旋風を支えたのは反エスタブリッシュメント勢力である。NEJM誌オンライン版2017年2月1日号には「Denying Visas to Doctors in the United States」と題された一文が掲載されている。これは、米国で働く外国人医師へのビザ発給が拒否される懸念について述べたもので、相当に政治的な内容である。現場で医療を遂行していくには、政策との関わりなしには困難である。米国の医療関係者は政治的な立場を鮮明にして仕事を行っている。日本人医師は政治的にあまりに能天気なのであろうか。　自分は今、深夜にこの原稿を執筆している。まもなく明け方になろうか。2月初旬の奈良の冷え込んだ凛とした空気の中で思いつくままに書き散らしてみた。

百五十六の段　30秒で名医になれる！先日、とある講習会を受講した時のことです。出席者それぞれが自分の専門診療科に関することで3分間のプレゼンを行い、誰が上手いかを競うというセッションがありました。最初は7人1グループの中での予選です。内科や外科の先生方に混ざって、脳外科の私もプレゼンを行い、無事に代表に選ばれました。決勝は各グループからの代表4人の対戦です。最初は病理の先生が「病理に誤診させる3つの方法」というひねったタイトルでプレゼンをされました。次が外科の先生、「ピロリ菌陰性だからといって安心できない」というもの。そして内科の先生の「歯科技工士の塵肺例」という症例報告っぽいお話。いずれも各グループから選ばれただけあって、素晴らしいプレゼンでした。そして最後が私の番です。私のタイトルは「30秒で名医になれる！」というものです。せっかくなので、以下に再現いたします。脳外科の中島です。本日、私は「30秒で名医になれる！」というタイトルでお話しさせていただきます。脳外科に限らず、内科、外科、ここにお集まりの皆さん全員が名医になれる方法を伝授しましょう。お話する疾患は、私の外来を訪れる患者さんの中で3番目に多い頭痛です。多い頭痛の1番と2番は、言うまでもなく緊張型頭痛と片頭痛です。3番目が意外なことに低髄圧症、またの名を髄液減少症という頭痛なのです。そもそも脳というのは普段、髄液という水の上に機嫌良くプカプカ浮いているのです。ところが、髄液が漏れて減ってしまうと脳が下に引っ張られて頭が痛くなったり、耳鳴りがしたり、といろいろな愁訴が現れます。こうなると寝ている時は調子がいいのですが、座ったり立ったりすると、途端に頭が痛くなります。また、朝起きたときは調子いいのですが、昼から夜にかけて髄液が漏れてどんどん頭が痛くなります。このような特徴的な病歴を確認しておいてから診断をいたします。確定診断のための検査は、造影MRIとかRIシンチとかいろいろありますが、私は診察室で患者さんの頸を絞めてその場で診断しています。ここで聴衆から「ええーっ！」というどよめきが聞こえてきました。椅子に座っている患者さんの後方に回り、後ろから両手を回して軽く頸を絞めます。この程度が重要で、静脈還流をとめて頭蓋内圧を上げる程度のごく軽い圧迫です。決して頸動脈を絞めてはなりません。腰椎穿刺の時に行う、いわゆるクエッケンステット試験ですね。実際に椅子に1人座っていただき、実演して見せました。そうすると、さっきまで頭を痛がっていた患者さんが「先生、楽になりました」と仰います。そこでパッと頸から手を放すと、再び「痛たたた！」となります。手間のかかる検査をしなくても、たった30秒で誰でも簡単に診断できます。この時点で目の前に置かれたタイマーは残り30秒を示していました。後は治療です。私の経験では、早ければ1週間、長くても3ヵ月でほとんどの方が自然軽快してしまいます。ブラッドパッチという大がかりな治療が必要になるのは、20～30人に1人もいないんじゃないでしょうか。自然に治りはしますが、早く楽になろうと思ったら、患者さんにできるだけゴロゴロしてもらうといいです。「決して無理をしてはなりません。ソファに寝転がって、テレビを見ながらポテトチップスを食べましょう。家事なんかは全部、御主人にやってもらいなさい」と患者さんに申し上げると、大変感謝されます。タイマーは残り5秒、やはり時間を使い切りたいところ。するべきことは、ソファに寝転んでリモコン持って、テレビに「ピッ」、貴方に「ピッ」ここでちょうど3分ピッタリになりました。貴方に「ピッ」というのは、リモコンで亭主を操って、家事もゴミ捨ても全部やってもらえ、という意味です、言うまでもないことですが。自分では思い通りにプレゼンできたと思いましたが、残念ながら優勝はピロリ菌にさらわれてしまいました。まあ、皆さん、プレゼンが上手だったので仕方ありません。プレゼンのポイントを1つ挙げるとするなら、冒頭で「会場の全員が名医になれる」と宣言し、私だけの話ではなく聴衆1人ひとりの話題にした事です。聴衆の中には病理の先生も眼科の先生もおられたので、さすがに頭痛の診療は関係なさそうですが、あえて「全員が30秒で名医になれる」と言い切りました。自分の話をするより、相手の話をする方が耳を傾けてもらえます。聴いていた先生から、後で一言いただきました。貴方に「ピッ」なんて、咄嗟によく出てきましたね。あの台詞、僕は一生忘れません！お褒めいただき、ありがとうございました。最後に1句プレゼンは　掴みが大切　全力で

　抗精神病薬の切り替えは、臨床現場では日常的に行われているが、一括置換法と漸減漸増法のどちらが好ましいスイッチング法であるかは不明である。一括置換法は、リバウンドや離脱症状の出現や増悪と関連しているのに対し、漸減漸増法はクロスオーバーアプローチで用いられる場合、相加的または相乗的な副作用リスクをきたすと考えられる。慶應義塾大学（カナダ・オタワ大学）の竹内 啓善氏らは、抗精神病薬のスイッチング戦略について検討を行った。Schizophrenia bulletin誌オンライン版2017年1月1日号の報告。　MEDLINE、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trialsをシステマティックに検索した。統合失調症および、または統合失調感情障害患者の抗精神病薬スイッチングにおける一括置換法と漸減漸増法を調査した無作為化比較試験を抽出した。臨床結果に関するデータは、試験中止、錐体外路症状、治療中に出現した有害事象を含むデータが抽出された。　主な結果は以下のとおり。・メタ解析には、適格基準を満たした9研究1,416例が含まれた。・両スイッチング法で、臨床的に有意な差は認められなかった（all Ps＞0.05）。・感受性分析では、アリピプラゾールへのスイッチングが行われた研究または抗精神病薬の一括置換法が行われた研究では、結果が変わらなかったが、オランザピンまたはziprasidoneへのスイッチングでは、有意な差が認められた。　著者らは「これらの知見より、抗精神病薬の一括置換法と漸減漸増法は実行可能な治療選択肢であることが示唆された。臨床医は、個々の患者ニーズに応じて、抗精神病薬のスイッチング戦略を選択することが推奨される。抗精神病薬の多剤併用を是正するためのスイッチングは、一括置換法が有効である可能性がある」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬の変更は何週目が適切か 抗精神病薬の切り替えエビデンス、どう評価すべきか 統合失調症のLAI切替、症状はどの程度改善するのか

　女性眼科医の数は増加しているが、彼女らの臨床活動や報酬についてはわかっていない。米国ジョンズ・ホプキンス大学のAshvini K Reddy氏らの分析の結果、2012年および2013年におけるメディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）からの報酬は、女性眼科医による請求の提出が少なく、男性眼科医と女性眼科医とでまったく異なっていた。著者は、「臨床活動は類似しており機会は公平でありながら差があることについて、その根本原因をさらに調査する必要がある」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2017年1月19日号掲載の報告。　研究グループは、CMSからの眼科医への償還に反映される請求が性別によって違うか、また臨床活動に関連する差異があるかを調べる目的で、CMSのデータベースを用い、2012年1月1日～2013年12月31日における眼科医への支払いを後ろ向きに調査した。解析期間は2016年2月1日～5月30日で、JコードとQコードを除いた後、個々の眼科医への総支払い額および請求回数を求めた。　主要評価項目は、外来診療所などにおける男性眼科医および女性眼科医へのCMS支払い額の平均値および中央値、副次評価項目は提出された請求の数と最も一般的な請求の種類であった。　主な結果は以下のとおり。・本研究に組み込まれた眼科医の人数は、2012年が計1万6,111人（女性3,078人[19.1％]、男性1万3,033人[80.9％]）、2013年が計1万6,179人（女性3,206人[19.8％]、男性1万2,973人[80.2％]）であった。・2012年において、女性眼科医に支払われた金額は、男性眼科医での金額1ドルにつき平均値で0.58ドル（95％信頼区間[CI]：0.54～0.62ドル、p＜0.001）、中央値で0.56ドル（95％CI：0.50～0.61ドル、p＜0.001）であった。2013年も同様であった（p＜0.001）。・1請求当たりの平均支払い額は、男性眼科医と女性眼科医とで同じであり、2012年で66ドル、2013年で64ドルであった。・回収額と臨床活動の成果との間には強い関連があった。すなわち、女性眼科医では男性眼科医に比べ、メディケアへの請求が少なかった（2012年の中央値：1,120、差：－935、95％CI：－1,024～－846、p＜0.001／2013年は1,141、－937、－1,026～－848、p＜0.001）。・類似の臨床活動について修正して比較した場合でも、まだ女性眼科医で報酬が低かった。・両年とも、報酬が高い眼科医の中で女性は少なかった。

　心臓移植非適応の進行心不全患者において、左心補助装置（LVAD）の新しいタイプ「小型心膜内遠心ポンプ」は、市販既存タイプの「軸流ポンプ」に対し、非劣性であることが示された。米国・デューク大学のJoseph G Rogers氏らが、多施設からの被験者446例を対象に行った無作為化試験で明らかにした。LVADは進行心不全患者の確立した治療法である。研究グループは今回、移植ができない患者に対する新しいデザインの有効性について、後遺症を残した脳卒中や機能不全・不具合によるデバイス除去のない生存を指標に検討した。NEJM誌2017年2月2日号掲載の報告より。2年後の後遺症のある脳卒中やデバイス除去のない生存について比較　試験は、米国48ヵ所の医療機関を通じて、心臓移植非適応の進行心不全で、NYHA心機能分類IIIB/IVの患者446例を対象に行われ、2対1の割合で遠心ポンプ装置群（297例）と軸流ポンプ装置群（対照群、148例）に割り付け各装置を植込んだ。被験者は、永久使用を目的としたLVAD植込み基準を満たしていた。　主要エンドポイントは、2年時点の後遺症を残した脳卒中や不具合によるデバイス除去のない生存で、遠心ポンプ装置の軸流ポンプ装置に対する非劣性（非劣性マージン15ポイント）を検証した。群間差3.7ポイント　主要エンドポイントの発生は、遠心ポンプ群の164例、対照群の85例に認められた。Weibullモデルによる推定成功率は、遠心ポンプ群が55.4％、対照群が59.1％で、遠心ポンプの非劣性が示された（絶対差：3.7ポイント、95％上側信頼限界12.56ポイント、非劣性p＝0.01）。　故障や不具合で装置の交換を要した人の割合は、遠心ポンプ群8.8％に対し、対照群が16.2％と高率だった。一方で脳卒中発症率は29.7％、12.1％と、遠心ポンプ群で高率だった。生活の質（QOL）と機能的能力の改善については、両群で同等だった。

　死亡リスクの増大には、多量の飲酒や喫煙、高血圧といったリスク因子に加え、社会経済的地位も関連することが、被験者総数175万人超のコホート試験に関するメタ解析で明らかになった。スイス・ローザンヌ大学病院のSilvia Stringhini氏らが行った。WHOでは2011年から、「2025年までに非感染性疾患による死亡率を25％削減する」を目標に、先に挙げた3つのほか、身体不活動、塩分・ナトリウム分摂取、糖尿病、肥満の合計7つのリスク因子をターゲットとするアクションプラン「25×25イニシアチブ」を表明している。研究グループは、それら7リスク因子に含まれていない社会経済的地位と死亡リスクとの関連を検証した。WHOメンバーの高所得国7ヵ国、48試験についてメタ解析　研究グループは、社会経済的格差と職業的地位、多量の飲酒や喫煙、高血圧などの25×25イニシアチブ・リスク因子と死亡率についての情報を含む、WHOメンバー高所得国7ヵ国で行われた48の前向きコホート試験について、メタ解析を行った。被験者総数は175万1,479例で、うち女性は54％だった。　社会経済的格差と25×25イニシアチブ・リスク因子の、全死因死亡率や原因別死亡率との関連について、最小補正後や相互補正後のハザード比（HR）と95％信頼区間[CI]を推算した。また、リスク因子について、人口寄与割合や損失生存年（YLL）も調べた。社会経済的地位が低い人、40～85歳における平均余命が2.1年短縮　平均追跡期間は13.3年（標準偏差：6.4）、延べ追跡期間は2,660万人年で、期間中の死亡は31万277例だった。　25×25リスク因子と死亡との関連HRは、ばらつきがみられた。男性肥満1.04（95％CI：0.98～1.11）から男性現在喫煙2.17（2.06～2.29）にわたっていた。　社会経済的地位が低い人は高い人に比べ、死亡リスクが約1.3～1.4倍高かった（男性HR：1.42、95％CI：1.38～1.45、女性HR：1.34、同：1.28～1.39）。この関連性は、25×25リスク因子などを含む相互補正を行った後も認められた（男性・女性を合わせたHR：1.26、95％CI：1.21～1.32）。　人口寄与割合が最も高かったのは喫煙で、次が身体不活動、そして社会経済的地位と続いた。　社会経済的地位が低い人（男女計）は、40～85歳における平均余命が2.1年短く、対応するYLLは、多量アルコール摂取が0.5年、肥満が0.7年、糖尿病3.9年、高血圧症1.6年、身体不活動2.4年、そして喫煙が4.8年だった。　結果を踏まえて研究グループは、「死亡率を低下するために、地域、または国際的な健康戦略および健康リスクサーベイランスに、25×25イニシアチブ・リスク因子に加えて社会経済的状況の方針も盛り込むべきだ」と提言している。

　最近の研究で、プロトンポンプ阻害薬（PPI）服用者における認知障害や認知症リスクの増加が示唆されている。オーストラリア・モナッシュ大学のRiley Batchelor氏らが、これらの関連を系統的レビューにより検討したところ、PPI使用と認知症および急性の認知障害に正の相関が認められた。著者らは、今回の系統的レビューには方法論的な問題と相反する結果があるため、さらなる縦断研究が必要としている。Journal of gastroenterology and hepatology誌オンライン版2017年1月27日号に掲載。　著者らは、MEDLINE、EMBASE、Cochrane Controlled Trials（CENTRAL）、PSYCinfo、Scopus、Web of Science、ClinicalTrials.govにおいて、各データベースの開始から2016年6月30日までの公表論文を系統的に検索した。主要アウトカムはPPI使用と認知症もしくは急性の認知障害の診断であり、対象が18歳未満の論文は除外し、すべての研究デザインを対象とした。2名のレビューアーが独立して研究の質を評価し、データを抽出した。　主な結果は以下のとおり。・系統的な検索とスクリーニングにより11件の研究を同定した。PPI使用と認知症についての研究が4件、PPI使用と急性の認知障害についての研究が7件であった。・認知症について研究している4件中3件で、PPI使用と正の相関が認められた。・急性の認知障害を研究した大部分の研究でも、PPI使用と正の相関がみられた。

　2016年2月に、敗血症および敗血症性ショックの新しい定義（Sepsis-3）が発表された。感染症を疑った場合、ICU以外の場ではまず「意識の変容」「収縮期血圧100mmHg以下」「呼吸数22回/分以上」の3項目を評価する（qSOFA）。2項目以上を満たす場合には、続いて臓器障害の評価を行い、SOFAスコア2点以上の増加があれば敗血症と診断される。過去の後ろ向き研究において、qSOFAスコアの2点以上の増加が院内死亡率上昇と関連することが報告されていたが、前向き研究は行われていなかった。　本研究は、救急外来の敗血症患者におけるqSOFA、SOFA、SIRS、Severe Sepsisの院内死亡予測正確性を比較した多施設前向きコホート試験である。敗血症を疑う患者におけるqSOFAの院内死亡予測の感度は70％、特異度は79％であった。それぞれのスコアの院内死亡予測正確性を縦軸に真陽性率（感度）、横軸に偽陽性率（1－特異度）をとったROC curveの面積（AUROC）で比較すると、qSOFAが最も優れた予測正確性を示した（AUROC＝0.80、95％信頼区間：0.74～0.85）。　qSOFAは、意識、血圧、呼吸の3項目を評価するだけのとても簡便な指標であるが、今回の前向き研究で過去の後ろ向き研究と同等の優れた結果が得られた。重症感染症患者を見つけ出すツールとして、SIRSは感度に優れ、SIRSに乳酸値上昇を加えたSevere Sepsisは特異度に優れていたが、総合力ではqSOFAが優ったと解釈することができる。　敗血症はICUのみならず、一般病棟や救急外来などでもよくみられる疾患であり、新定義に精通することは一般内科医にとっても重要である。今回の前向き研究でqSOFAの精度が評価されたことで、さらにSepsis-3の考え方が広がっていくことが期待される。また、日本の医療現場では呼吸数を測定する習慣がない病院も見受けられるため、感染症診療における呼吸数の重要性に気付くいい機会になることを願う。

第18回　「夜の食べ過ぎ・朝食抜き」に要注意！【TIPS編】

　いくつかの研究によると、男女間でうつ病に関連した異なる症状が報告されているが、この関連を分析したシステマティックレビューやメタアナリシスはパブリッシュされていない。オーストラリア・Illawarra Health & Medical Research InstituteのAnna Cavanagh氏らは、うつ病に関連する症状の性差のエビデンスをレビューした。Harvard review of psychiatry誌2017年1・2月号の報告。　PubMed、Cochrane、PsycINFOのデータベースとリファレンスリストを調べた。32研究が基準を満たした。単極性うつ病の臨床サンプルおよびコミュニティサンプル10万8,260人を含んだ。32研究のすべてにおいて質を評価し、出版バイアスについて検討した。性差の影響を評価するため、32研究より抽出された26症状についてメタ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・本研究では、少数で重要な性別といくつかの症状との関連が示された。・うつ病男性は、女性と比較し、アルコールや薬物乱用（Hedges's g：0.26、95％CI：0.11～0.42）、リスクテイキング、脆弱な衝動性コントロール（g：0.58、95％CI：0.47～0.69）と関連していた。・うつ病女性は、抑うつ気分のようなうつ病の診断基準に含まれる症状（g：－0.20、95％CI：－0.33～－0.08）、摂食障害や体重変化（g：－0.20、95％CI：－0.28～－0.11）、睡眠障害（g：－0.11、95％CI：－0.19～－0.03）と関連していた。　著者らは「本結果は、物質使用と気分障害の有病率における性差に関する既存の研究結果と一致する。男性のうつ病を評価する際には、物質乱用、リスクテイキング、脆弱な衝動性コントロールをスクリーニングすることの有用性が強調される。うつ病と併存症状に関する性差を明らかにするためにも、今後の研究が必要とされる」としている。関連医療ニュース 統合失調症、男と女で妄想内容は異なる 女はビタミンB6、男はビタミンB12でうつリスク低下か 双極性障害、男女間で肥満割合に違いあり

　アトピー性皮膚炎と乾癬はいずれも慢性炎症性皮膚疾患で、乾癬では死亡リスクが高まることが知られている。アトピー性皮膚炎については死亡率に関する研究がほとんどなかったが、デンマーク・コペンハーゲン大学のAlexander Egeberg氏らは、デンマークの全国登録を用いて調査を行い、アトピー性皮膚炎による入院後の死亡率を調べた。その結果、10年死亡率は、乾癬に比べると低かったものの健康対照者と比較すると高いことが明らかになったという。なお、今回の検討について著者は「ライフスタイルが死亡リスクに影響を及ぼす可能性がある点で、研究には限界がある」と述べている。Journal of the American Academy of Dermatology誌2017年1月号（オンライン版2016年10月11日号）掲載の報告。　研究グループは、全国登録から1996～2002年の間に、アトピー性皮膚炎または乾癬のために初回入院した18歳以上の患者データを抽出し、アトピー性皮膚炎患者とマッチさせた健康対照者と比較した。解析は多変量Cox回帰法を用い、年齢、性別、社会経済学的状態、チャールソン併存疾患指数スコア、喫煙および薬物療法に関して調整したハザード比（HR）を求めた。　主な結果は以下のとおり。・最長10年の追跡期間で、入院患者はアトピー性皮膚炎576例、乾癬951例であった。・研究期間中の死亡例は、それぞれ65例および286例であった。・アトピー性皮膚炎患者の死亡リスクは、乾癬患者に比べ低かったが（HR：0.75、95％信頼区間[CI]：0.57～1.00）、健康対照者（5,760例）と比較すると高かった（HR：1.71、95％CI：1.20～2.44）。・アトピー性皮膚炎で入院した患者は、健康対照者よりも平均8.3歳短命であった。

　日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社（本社：東京都品川区、代表取締役社長：青野吉晃）と日本イーライリリー株式会社（本社：兵庫県神戸市、代表取締役社長：パトリック・ジョンソン）は2017年2月2日、エンパグリフロジン（商品名：ジャディアンス）によるEMPA-REG OUTCOME試験のアジア人サブグループ解析の結果が、1月25日Circulation Journalに掲載されたと発表した。　エンパグリフロジンはSGLT2に対して高い選択性を有するSGLT2阻害薬。EMPA-REG OUTCOME試験では、2型糖尿病患者において、標準治療にエンパグリフロジンを上乗せ投与した結果、複合心血管イベント（心血管死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中）のリスクを14％、心血管死リスクを38％、全死亡のリスクを32％いずれも有意に減少させた。　一方で、2型糖尿病の有病率、心血管イベントリスクの人種差を鑑み、EMPA-REG OUTCOME試験に参加したアジア人2型糖尿病患者1,517例（全体集団の22％）における心血管アウトカムの解析が行われた。　アジア人集団における複合心血管イベント（心血管死・非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中）に関して、エンパグリフロジン投与群は、プラセボ投与群に比べ、複合心血管イベントのリスクを32％減少させた（HR：0.68、95％CI：0.48～0.95）。また、エンパグリフロジン投与群は、心血管死のリスクを56％（HR：0.44、95％CI：0.25～0.78）、全死亡リスクを36％減少させた（HR：0.64、95％CI：0.40～1.01）。また、東アジア地域（日本、香港、台湾、韓国）から参加した587例の解析においても、エンパグリフロジンによる心血管アウトカムの結果は、全体集団の結果と一貫していた。　アジア人集団における有害事象の割合は、プラセボ投与群で26.6％（136/511例）、エンパグリフロジン10mg群で27.1％（137/505例）、25mg群で28.5％（143/501例）に認められた。　米国食品医薬品局（FDA）は2016年12月2日、心血管疾患を有する成人2型糖尿病患者に対する心血管死のリスク減少に関するエンパグリフロジンの新たな適応を承認した。欧州では、2016年12月16日に医薬品評価委員会（CHMP）が採択したエンパグリフロジンの心血管死のリスク減少に対する肯定的見解に基づき、2017年1月19日に欧州委員会（EC）が、エンパグリフロジンの心血管死のリスク減少に関するデータを含む添付文書の改訂を承認した。なお、日本におけるエンパグリフロジンの効能・効果は2型糖尿病であり、心血管イベントのリスク減少に関連する効能・効果の適応は取得していない。（ケアネット　細田 雅之）参考論文Kaku K, et al. Circ J. 2017; 81: 227-234.

　前立腺がんの診断において、マルチパラメトリック（MP）MRIは、約4分の1の患者で不要な生検を回避するとともに、臨床的に重要でないがんの過剰診断を抑制し、重要ながんの検出率を改善することが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのHashim U Ahmed氏らが行ったPROMIS試験で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2017年1月19日号に掲載された。血清前立腺特異抗原（PSA）が高値の男性には、通常、経直腸的超音波ガイド下前立腺生検（TRUS生検）が施行されるが、出血や疼痛、感染症などの副作用の可能性がある。MP-MRIは、前立腺組織の解剖学的情報だけでなく、その体積、細胞形態、脈管組織などの特性情報をもたらすため、高リスク病変の検出や、低リスク病変の系統的な除外に役立つとのエビデンスがあり、トリアージ検査として期待を集めている。基準検査と比較する検証試験　PROMISは、MP-MRIとTRUS生検の診断精度を基準検査（前立腺テンプレートマッピング生検[TPM生検]）と比較する多施設共同ペアードコホート検証試験（英国国立衛生研究所[NIHR]などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、前立腺生検の既往歴がなく、試験開始前3ヵ月間にPSAの上昇（最高15ng/dLまで）がみられる男性とした。　被験者は、MP-MRI（1.5Tesla）による検査ののち、TRUS生検およびTPM生検を受けた。個々の検査の施行と報告は、他の検査結果を伏せた状態で行われた。臨床的に重要ながんは、Gleasonスコア≧4＋3または最大コア腫瘍長≧6mmと定義した。　2012年5月17日～2015年11月9日に、11施設に740例が登録された。723例がMP-MRIを受け、このうち580例が2つの生検を完遂し、576例が解析の対象となった。MP-MRI検査から生検までの期間中央値は38日（四分位範囲：1～111）だった。感度と陰性適中率が高い、27％で不要な生検を回避　TPM生検では、576例中408例（71％）が前立腺がんと診断され、このうち230例（40％）が臨床的に重要ながんと判定された。　臨床的に重要ながんを検出する感度は、MP-MRIが93％（95％信頼区間[CI]：88～96）と、TRUS生検の48％（42～55）に比べ有意に高かった（p＜0.0001）。一方、特異度は、MP-MRIは41％（36～46）であり、TRUS生検の96％（94～98）よりも有意に低かった（p＜0.0001）。　また、陽性適中率は、MP-MRIが51％（95％CI：46～56）であり、TRUS生検の90％（83～94）よりも低く（p＜0.0001）、陰性適中率はMP-MRIが89％（83～94）と、TRUS生検の74％（69～78）に比べ高かった（p＜0.0001）。　MP-MRIをトリアージに用いた場合、27％の患者で不要な初回生検が回避され、臨床的に重要でないがんを過剰診断する割合が5％（相対的に31％[95％CI：22～42]の低下）に抑制される可能性が示された。　また、MP-MRI所見に基づいてTRUS生検を実施した場合、全例にTRUS生検を施行する標準的な診断過程に比べ、臨床的に重要ながんの検出率が最大18％増加する可能性が示唆された。　重篤な有害事象は740例中44例（5.9％）で報告された。尿路感染症に続発した敗血症が8例にみられ、尿閉が58例に認められた。　著者は、「MP-MRIは不要なTRUS生検を回避し、診断精度を改善する可能性がある」とまとめ、「PSA高値の男性では、前立腺生検前のトリアージ検査として、MP-MRIを使用すべきと考えられる」と指摘している。

　DPP（Diabetes Prevention Program）は、2型糖尿病発症の高リスク群に対するライフスタイルへの介入またはメトホルミンの投与が2型糖尿病への移行を抑制することを初めて明らかにした1）。　現在「2型糖尿病発症の高リスク群」はさまざまに定義されているが、その1つに前糖尿病（prediabetes）がある。prediabetesは、ADAの診断基準によれば、（1）空腹時血糖値（FPG）100～125mg/dL、（2）75gOGTT2時間値140～199mg/dL、（3）HbA1c 5.7～6.4％のいずれかを満たした場合と定義されている。一方、WHOの診断基準は（1）FPG 108～125mg/dL、（3）HbA1c 6.0～6.4％であり、一致していない。なるほど「旅行で大西洋を越えるだけで糖尿病になったり治癒したりする」と揶揄されるのも当然である。　本論文は、75gOGTT2時間血糖値140～199mg/dL（IGTに相当する）をprediabetes診断のゴールドスタンダードとした場合の、FPGおよびHbA1cの診断精度（感度または特異度）、prediabetesと診断された患者に対するライフスタイルへの介入による2型糖尿病発症予防効果をメタ解析により検討したものである。その結果、FPGの感度は0.25（95％信頼区間[CI]：0.19～0.32）、特異度は0.94（95％CI：0.92～0.96）、HbA1cの感度は0.49（95％CI：0.40～0.58）、特異度は0.79（95％CI：0.73～0.84）であった。つまり、prediabetesの診断において、HbA1cは感度・特異度ともに不十分であり、FPGは感度が低いことが明らかとなった。2型糖尿病発症予防効果は、6ヵ月～6年間の追跡調査でライフスタイルへの介入により相対リスクが36％（95％CI：28～43％）低下し、追跡調査後には20％（95％CI：8～31％）となった。　ライフスタイルへの介入または薬物投与（メトホルミン、ピオグリタゾン2）、α-GI3）4））により、IGTから2型糖尿病への進展が抑制されることはすでに証明されている。さらに近年、IGT患者への6年間にわたるライフスタイル介入により長期的には心血管死および総死亡が抑制できる可能性がDa Qing研究において明らかにされた5）。しかし、地域住民（population）のスクリーニングにより発見されたprediabetes患者へ介入（ライフスタイルまたは薬物）することで、地域住民の心血管死および総死亡を減少させること（これが真のアウトカムに相当する）ができるかは現時点で不明である。ADDITION-Cambridgeは地域住民スクリーニングにより発見された2型糖尿病患者に対して強力に介入することで、地域住民の心血管死および総死亡を減少させうるかを検討したが、結果は否定的であった6）。　2型糖尿病をはじめとする非感染性疾患（NCDs：non-communicable diseases）の予防には、疾患の高リスク患者を拾い上げて介入するハイリスクアプローチ（本論文ではscreen and treat policiesと呼ばれている）と、リスクの有無によらず地域住民に介入するポピュレーションアプローチの2つの方法がある。本論文で議論されている、prediabetes患者を拾い上げて介入する手法はハイリスクアプローチに相当する。われわれは、なんとなくこの方法が有益であるように考えているが、FPGまたはHbA1cでスクリーニングされたprediabetes患者は、本論文で述べているようにきわめてheterogeneousであり、多くの偽陽性患者が含まれ、逆に多くの偽陰性患者がスクリーニングからもれている。さらに前述したように、スクリーニングで発見されたprediabetes患者へ介入することで、地域住民の心血管死および総死亡を減少させることが出来るか否かは現時点では不明である点を考慮すると、地域住民に対する有益性はあるとしてもきわめて小さいと考えられる。より有益なのは、本論文の著者らも指摘するように、公園などの緑を増やすこと、もっと歩行が快適になるような環境を増やすこと、だれもが出来る安価なレジャーを増やすこと、食品表示をもっとわかりやすくすること、栄養摂取基準の設定に独立性を持たせること、食品広告を規制すること、果物や野菜を手に入りやすくすること、公教育でもっと情報を与えること、のように“upstream”に介入する、政府の介入を前提としたsoft-regulation strategyと呼ばれるポピュレーションアプローチと思われる。この点については減塩政策について論じた別の論文が参考になる7）。参考文献1）Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002;346:393-403.2）DeFronzo RA, et al. N Engl J Med. 2011;364:1104-1115.3）Chiasson JL, et al. Lancet. 2002;359:2072-2077.4）Kawamori R, et al. Lancet. 2009;373:1607-1614.5）Li G, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:474-480.6）Simmons RK, et al. Lancet. 2012;380:1741-1748.7）Webb M, et al. BMJ. 2017 Jan 10;356:i6699.関連コメントCLEAR!ジャーナル四天王食生活の改善は医薬品開発よりも効率的に健康寿命を延ばせることがわかった（解説：折笠 秀樹 氏）

1 疾患概要■ 概念・定義舞踏病は中世ヨーロッパにおいて知られ、19世紀前半いくつかの遺伝性の舞踏病についての報告があるが、1872年のGeorge Huntingtonの報告を基に、疾病単位として確立され、ハンチントン舞踏病といわれるようになった。舞踏病は疾患の一面を示しているにすぎないので、現在は「ハンチントン病」という。ハンチンチン遺伝子（HTT）のCAGリピートの異常伸長による常染色体優性遺伝形式を取る、遺伝性の中枢神経変性疾患で、舞踏運動などの運動障害、認知機能障害、精神障害を呈し、進行性である。■ 疫学日本、東アジアでは比較的まれであるが、北ヨーロッパ（広義）やその地域からの移民では頻度が高い。わが国における有病率は人口10万人対0.6人程度、ヨーロッパ、北米およびオーストラリアからの報告のメタ解析では、人口10万人対5.7人と推計されている。■ 遺伝・病因常染色体優性遺伝を呈し、ほとんどの患者は変異アレルと正常アレルとのヘテロ接合体であるが、きわめてまれに変異アレルのホモ接合体（または複合へテロ接合体）例もある。両者は臨床的（表現型）には差はない。孤発例については、家族歴が不明のためか他疾患と考えられ、新生突然変異はほとんどないと考えられていたが、従来考えられていたよりは新生突然変異は少なくない。病因となるハンチンチン遺伝子（HTT）エクソン１のCAGリピートは、不安定で伸長しやすく、患者ではCAGリピートの繰り返し回数は36回以上である。ただし、36回から39回は不完全浸透で、発症するとは限らない。40回以上では、年齢依存的に発症率が異なるが、最終的には80歳代までにはほぼ100％発症する（完全浸透）。CAGリピートに関連して、2つの特徴が挙げられる。第1にCAGリピートの繰り返し回数が多いほど、発症年齢は若く、CAGリピートと発症年齢との間には負の相関が認められる。第2に親から子に遺伝する際に、繰り返し回数は多くなりやすく、とくに男親から遺伝する場合にその傾向は顕著である。小児発症例の男親が、後から発症することがある。すなわち、世代を経るごとに発症年齢が若年化し、重症化する遺伝学的表現促進現象が認められる。■ 病態・病理他のポリグルタミン病と共通する、異常伸長したポリグルタミン鎖を持つハンチンチンタンパク質による獲得毒性による機序と、ハンチンチンタンパク質の生理的な機能・局在などに関連した異常によるのが、大局的な分子病態と考えられる。ハンチンチンの生理的機能は十分には解明されていないが、ノックアウトマウスではホモ個体は致死的である。分子病態の全体像は完全には明らかにはされていないが、これまで、（1） 転写調節の異常、（2） アンチセンスRNAの関与、（3） タンパク質凝集、（4） ユビキチン－プロテアソーム系の異常、（5） オートファジーの異常、（6） アポトーシスの異常、（7） 軸索輸送の異常、（8） 成長因子の異常、（9） 繊毛形成障害、（10） ミトコンドリア機能障害、（11） 酸化ストレス、（12） 興奮性毒性など、さまざまな異常、病態への関与が報告されている。これらですべてかどうかは必ずしも明らかではないが、報告の多くはそれぞれ病態の一面を反映しているものと推察される。病理学的には、神経細胞の変性脱落を生じるが、その変化は線条体に顕著で、中型有棘神経細胞の脱落が特徴的である。進行に伴い、線条体は萎縮する。病理変化は、尾側から吻側へ、背側から腹側へ、内側から外側へ進行する。病理学的変化は、大脳皮質にも及び大脳全体が萎縮する。ポリグルタミン鎖を含む凝集体が核内封入体として認められる。■ 症状発症は小児期～80歳代まで幅広く、平均は40歳代で、30～60歳代に発症することが多い。20歳以下の発症は若年型といわれる。症状としては、運動症状、精神症状、認知症に大別される。運動症状は、舞踏運動が特徴的である。非典型的な不随意運動を認めることもある。また、小児などでは、筋強剛（固縮）などのパーキンソン症状を呈する（Westphal型）。精神症状としては、うつ、自殺企図を認め、また統合失調症との鑑別を要することもある。認知症としては、皮質下認知症を呈する。■ 予後緩徐進行性の経過で、臥床状態となり15～30年で合併症にて死亡する。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 診断のポイント診断に当たっては、家族歴が重要であり、確定診断されている家族歴のある場合には、診断は比較的容易である。ただし、家族歴がないからといって診断は除外できない。臨床症状、一般的検査で、特異的なものはない。■ 画像診断画像診断においては、CTおよびMRIで、尾状核ないし線条体の萎縮、脳室の拡大が疾患の進行に伴って認められ、進行例では、大脳皮質の萎縮も認める。尾状核の萎縮は水平断より冠状断（前額断）画像がみやすい。発症前ないし発症極初期においては、形態画像の異常は捉えにくいが、SPECTやPETによる機能画像検査において、尾状核の機能低下が捉えられる。■ 遺伝子診断遺伝子診断は、ハンチンチン遺伝子（HTT）のCAGリピートの異常伸長の有無による。遺伝子診断にて、確定診断および除外診断が可能である。■ 鑑別診断遺伝性、非遺伝性の舞踏運動などの不随意運動を呈する疾患、精神科疾患などが鑑別疾患として挙げられる。■ 臨床評価スケールUHDRS (Unified Huntington’s Disease Rating Scale)BOSH (The Behavior Observation Scale Huntington)3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 対症療法発症予防、進行抑制などの根本的治療法は実現していない。症状に対する対症療法が主である。運動症状、舞踏運動に対して、テトラペナジン（商品名: コレアジン）が有効で、保険収載されている。精神症状に対しては、当該症状に対する抗精神病薬（向精神薬）、抗うつ薬などが用いられる。認知症に対する有効な治療薬は知られていない。■ 介護、支援制度など1）指定難病「難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）」の対象で、医療費助成対象疾病である。2）介護保険「介護保険法」の被保険者の対象は65歳以上で、第2号被保険者に該当する疾患には含まれない。認知症がある場合は、初老期における認知症として40～64歳でも対象となる。3）身体障害「身体障害者福祉法」に基づいて、運動障害の程度に応じて、肢体不自由による身体障害者手帳の交付の対象となる。4）精神障害者精神障害を来している場合には、「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」による精神障害保健福祉手帳の交付の対象となりうる。■ 遺伝カウンセリング遺伝性疾患であり、婚姻、妊娠、発症前診断、出生前診断など、さまざまな臨床遺伝医学的課題、血縁者・家族に関連した問題がある。専門的には、臨床遺伝専門医などに紹介することが勧められる。4 今後の展望1993年に、原因遺伝子とその突然変異が報告され、以降、根本的に有効な治療法を目指したさまざまなレベルの研究が欧米を中心に行われている。臨床治験の行われた薬物もあるが、現在までのところ、発症の予防ないし遅延や進行の抑制を可能とする治療法は実現していない。研究の進展によって、これらが現実となることが望まれる。5 主たる診療科主たる診療科：神経内科（および小児神経科）精神症状の顕著な場合：精神科発症前診断や遺伝カウンセリングなど：遺伝診療科や遺伝子診療部門6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　ハンチントン病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) Huntington disease （英語）（医療従事者向けのまとまった情報）GeneReviews　Huntington chorea/ハンチントン病原文（英語）日本語版　（医療従事者向けのまとまった情報）The Centre for Molecular Medicine and Therapeutics　ハンチントン病の有病率（英語）（医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報日本ハンチントン病ネットワーク（JHDN）（患者とその家族向けの情報）1）Huntington G. Medical and Surgical Report. 1872;26:317-321.2）The Huntington’s Disease Collaborative Research Group. Cell. 1993;72:971-983.3）William J. Weiner MD, Eduardo Tolosa MD, editor. Handbook of Clinical Neurology Volume 100. Hyperkinetic Movement Disorders.Elsevier（NE）;2011.4）Bates G, Tabrizi S, & Jones L, editor. Huntington’s disease.4th ed. Oxford University Press（UK）;2014.5）金澤一郎. ハンチントン病を追って 臨床から遺伝子治療まで. 科学技術振興機構;2006．6）後藤 順. 神経症候群（第2版）II.日本臨牀; 2014. p.163-168.7）Pringsheim T, et al. Mov Disord. 2012;27:1083-1091.8）Huntington Study Group. Mov Disord. 1996;11:136-142.9）Timman R, et al. Cogn Behav Neurol. 2005;18:215-222.公開履歴初回2017年02月07日