第1回　その『じんましん』は本当に蕁麻疹？私がまだ大学で働いていた頃のこと。時間外受付のナースに「じんましんの患者さんがいます」と呼ばれていったところ、診察で皮膚を見たら「『中毒疹』だった」ということがありました。日頃、皮膚科の外来でも「じんましんが出来て…」と自己申告してくる患者さんは割といます。「どれ膨疹でも出ているかな」と服をあげて診ると、丘疹が集蔟した「湿疹」だったり。紅暈を帯びた小水疱が帯状に並んだ「帯状疱疹」だったり…と。意外と正しい蕁麻疹ではなかったりします。こうした発言を聞いていると、どうも「何か赤いものができた」ことを指し、「じんましん」と称しているようです。医療者にとっての蕁麻疹とは必ずしも一致しないため、問診で「じんましん」と書かれていても、すぐには信じないようになりました。もちろんなかには、過去に蕁麻疹の経験があり自己判断できる患者さんや、実際に膨疹を写真に撮って見せてくれる、正しい蕁麻疹の患者さんもいます。前情報が何であれ、問診や診察で正しい診断はつくのですが、冒頭ナースの例もあり、患者さんの主訴を鵜呑みにしないことは大事だなあと思った次第です。

　QOLや社会的機能が改善された臨床的寛解を達成するためには、患者特性ごとに最適な治療を考慮する必要がある。これまでのエビデンスでは、統合失調症の再発予防に対する抗精神病薬持効性注射剤（LAI）の使用が支持されている。関西学院大学のStephane Cheung氏らは、統合失調症と診断された日本人患者の特徴を明らかにし、再入院または救急受診率についてLAIと経口抗精神病薬（AP）のアウトカムを比較した。Clinical Drug Investigation誌オンライン版2017年3月30日号の報告。　2013年7月～2015年6月におけるICD-10コードF20xの日本のDPC指定の病院データは、メディカル・データ・ビジョン社より得た。併存診断条件をフィルタリングするため、患者をサブグループに分類した。サブグループ間の差異は、カイ2乗検定またはANOVAを用いて評価した。発症率比（IRR）を計算し、退院後30日間の再入院または救急受診率について、経口APとLAIの薬物療法間の比較または定型LAIと非定型LAI患者との比較を行った。調整推定値は、年齢、性別、Charlson co-morbidity index（CCI）スコアに割り付けられた傾向スコアにより算出した。　主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬使用リスクが報告されているにもかかわらず、データの4分の1において、認知症またはせん妄の併存診断に対し抗精神病薬が処方されていた。・年齢、性別、併存疾患で調整した後、LAIは経口APよりも再入院（IRR：0.38、95％CI：0.17～0.74）および救急受診率（IRR：0.56、95％CI：0.34～0.91）を低下させた。　著者らは「併存診断の分類に基づく統合失調症薬物療法におけるDPC病院データの利用が実証された。LAI使用は、経口APと比較して、統合失調症患者の再入院、救急受診率の低下に寄与する」としている。関連医療ニュース 統合失調症の認知機能に関連する独立因子：産業医大 統合失調症患者への抗精神病薬高用量投与、自律神経系への影響は：横浜市大 統合失調症患者の再入院、ベンゾジアゼピンの影響を検証：東医大

　2017年4月17日、東京において日本イーライリリー株式会社主催で「関節リウマチにおけるPROの重要性と患者さんの求めるQOL」と題したプレスセミナーが開催され、リウマチ医療における最新のPRO（患者報告アウトカム）1）研究に携わるオックスフォード大学のピーター・C・テイラー氏より、関節リウマチ（RA）治療においてPROが果たす役割や、PROを用いた患者とリウマチ医による疾患管理の重要性などが語られた。RA治療は「寛解」や「低疾患活動性」を目指せる時代に　かつて、RAは、強い疼痛や変形が生じる「不治の病」として恐れられてきたが、近年、リウマチ治療は大きく進展し、新たな薬剤の登場によって「寛解」や「低疾患活動性」を目指せる時代となった。現在の治療は、目標達成に向けた治療「Treat to Target」の概念に基づき、関節破壊の進行を抑え、長期予後の改善、とくに身体機能障害の防止と生命予後を改善することが重要視されている。PROという評価基準　一方で、治療の進歩にかかわらず、残存する症状（倦怠感・関節に限らない痛み・朝のこわばり）やそれらの評価などを含むPROという評価基準への注目が高まりつつある。医師と患者では治療目標に乖離があり、RAの改善に対する評価が異なるためである。具体的にいえば、医師は「症状のコントロールと長期障害の予防」を目標に治療を行っているが、患者は「今日のこの痛みを何とかしたい」、「日常の活動ができるようになりたい」と考えている。患者にとって、腫脹や圧痛関節数が改善しただけではRAが改善したとはいえないのである。そのため、患者自身が語る症状や健康状態をもとに、疾患がもたらす負担や治療アウトカムを評価するPROの考え方は、RA患者のQOL向上・医療の質の向上に非常に有効であると考えられる。RAの評価に使用されるPROの種類　PROは、患者が待合室で規定の用紙に記入するか、電子フォームに入力する。記入には数分しかかからず、スコアの計算も簡単であるという。RAの評価に使用されるPROの種類としては、下記が挙げられる。　・健康状態全般：SF-36、VAS、FACIT、MOS、Sleep　・健康効用値：EQ-5D、HUI　・疾患特異的項目：HAQ-DI　・疾患が患者へ及ぼす影響：RAID　・疾患活動性：RAPID、RADAI、PASS-II、Pt-DAS28、OMERACT Flare Q「患者はPROを通じて、自身の疾患管理に関与していることを実感でき、治療満足度が上がる」とテイラー氏は語る。PROの重要性に対する認識は高まりつつある　RA治療においては、臨床徴候のみならず、疾患の影響全体を勘案することが重要である。また、多くの医療機関では、1人の医師が長期観察を実施するのは非現実的である。そして、リウマチ医の診察時に毎回関節数の評価を実施できない可能性もある。これらを鑑みると、PROの評価により別次元からの情報を得て、治療の意思決定を行うことは必要不可欠であると考えられる。第10回OMERACT2）会議では、PROにより患者主観をアウトカム評価に取り入れることの重要性が強調され、現在は臨床試験へのPROの適用を規制当局より求められることも増えているという。「患者の主観は重要であり、医師による評価指標より有益な場合もある」とテイラー氏は強調し、講演を締めくくった。RA患者の治療満足度向上のために、PROを役立ててみてはいかがだろうか。1）PRO（Patient-reported outcome）とは、“臨床医やその他の誰かによる解釈を介さない、患者から直接得られた患者の健康状態（症状や満足度）に関するあらゆる報告”を指す。FDA 2009指針を参照2）Outcome Measures in Rheumatology

　機能的な三尖弁逆流（TR）は有病率が高いうえ進行することが多く、予後にも影響を与える。AHA/ACC（American Heart Association/American College of Cardiology guidelines）のガイドラインによると、三尖弁の修復術は、左室の開心術と同時に行う場合のみ、NYHA分類Iの適応となっている。三尖弁の修復術は患者にとって有益であるが、患者の多くは左心の開心術の際に、三尖弁の修復術を受けていない。一方で、経カテーテルによる治療は増えており、重症TRはこれらの患者の予後にも影響を与えている。このような背景から、経カテーテルによるTR治療が注目されている。　こうした中、Percutaneous Tricuspid Valve Annuloplasty System for Symptomatic Chronic Functional Tricuspid Regurgitation（症候性の慢性機能性三尖弁逆流症に対する経皮的三尖弁輪形成術システム）における初期の実用性を評価するSCOUT試験の結果を、米国コロンビア大学のRebecca T. Hahn氏らが報告した。Journal of American College of Cardiology誌4月号に掲載。NYHA分類 II以上の機能性TR15例を前向きに評価　本研究は、多施設共同で行われた前向きのシングルアーム試験である。　2015年11月～16年6月、NYHA分類II以上で、中等度以上の機能性TRを有する患者15例が登録され、手技が成功し、30日目までの段階で再手術が行われないことをプライマリエンドポイントとして評価した。心エコーによる三尖弁径、有効逆流口面積（EROA）、左室の拍出量（LVSV）の計測と、QOLの評価（NYHA分類、ミネソタ心不全QOL質問票、6分間歩行テスト）が、ベースライン時と30日後に行われた。　85歳以上、ペースメーカー患者、肺動脈圧＞60mmHg、LVEF＜35％、心エコーでTAPSE（tricuspid annular plane systolic excursion）＜3mm、三尖弁のEROA＞1.2 cm2の患者は除外された。1ヵ月後におけるデバイス植込み成功率は80％　すべての患者（平均年齢73.2±6.9歳、87％が女性）において、デバイスの植込みが成功し、死亡、脳卒中、心タンポナーデおよび弁に対する再手術は認められなかった。30日後における手技の成功率は80％で、3例でプレジェットが弁輪から外れていた。残りの12例では、三尖弁輪とEROAは共に有意に縮小し（三尖弁輪：12.3±3.1cm2から11.3±2.7cm2、p＝0.019、EROA：0.51±0.18cm2 vs.0.32±0.18cm2、p＝0.020）、左室の拍出量は有意に増加していた（63.6±17.9mL vs.71.5±25.7mL、p＝0.021）。Intention-to-treatコホートの解析でも、NYHA分類（NYHA≧I、p＝0.001）、MLHFQ（47.4±17.6から20.9±14.8、p＜0.001）、6分間歩行（245.2±110.1mから298.0±107.6m、p＝0.008）で有意な改善がみられた。　30日後におけるSCOUT試験の結果により、新しい経カテーテルデバイスの安全性を確認した。経カテーテル三尖弁形成デバイスは、三尖弁輪およびEROAを縮小させるとともに左室拍出量を増加させ、QOLを改善することが示された。（カリフォルニア大学アーバイン校 循環器内科　河田 宏）関連コンテンツ循環器内科　米国臨床留学記

　4月13日（木）、都内で日本肺癌学会主催の第15回 肺がん医療向上委員会が開催され、「肺がん領域におけるプレシジョン・メディシン：その影響と将来」をテーマに後藤 功一氏（国立がん研究センター東病院 呼吸器内科）が講演を行った。自身が研究代表者を務める希少肺がん領域の遺伝子スクリーニングネットワーク「LC-SCRUM-Japan」の取り組みを中心に、日本におけるプレシジョン・メディシン（精密医療）の進展と今後の展望について論じた。希少肺がんの治療薬開発を医師主導で　患者数の多いEGFR遺伝子変異やALK融合遺伝子に対しては分子標的薬の開発が進んでいるが、希少な遺伝子変化に対する製薬会社主導の積極的な治療薬開発、臨床試験の実施は難しい。しかし、非小細胞肺がんの1～2％で希少といわれる遺伝子変化であっても、年間約7万人が亡くなる肺がん患者数を考えれば決して小さな数字ではない、と後藤氏。　そこで2013年2月、全国の医療機関で対象患者を集めるための遺伝子スクリーニングを行い、医師主導の臨床試験を実施して治療薬開発を目指すプロジェクト「LC-SCRUM-Japan」が発足。非扁平上皮非小細胞がん患者を対象にスタートし、2015年には扁平上皮がん、小細胞がん患者にも対象が拡大され、2017年3月時点で4千例超の肺がん患者が登録されている。　2015年2月からは、消化器がん領域の遺伝子スクリーニングネットワーク「GI-SCRUM-Japan」と統合し、アカデミアと臨床現場、企業が一体となって進める大規模プロジェクト「SCRUM-Japan」として始動。全国約240の医療機関と製薬企業15社が参加している（2017年3月時点）。　これまでに実施された臨床試験によって、RET 融合遺伝子陽性肺がんに対するバンデタニブの有効性が確認され、現在適応拡大申請の準備が進んでいる。また、マルチプレックス遺伝子診断薬の臨床応用にも取り組んでおり、複数の遺伝子を一度に解析できる診断薬の承認申請に向けて準備中だ。地域差なく臨床試験にアクセス可能　後藤氏は、希少肺がん患者がこのネットワークを活用して病院・地域を超えて自分に合った臨床試験に参加するチャンスが生まれることが非常に重要、と話す。「LC-SCRUM-Japan」に全国の参加医療機関を通じて登録した患者は、まず検体（新鮮凍結組織＋プレパラートあるいは胸水のどちらか）を提供する。提供された検体は検査会社で一元的に遺伝子解析され、結果が各医療機関に報告される。併せて、診断された遺伝子変化をターゲットとした企業治験を含む臨床試験の情報が提供されるという流れで、遺伝子検査費用は企業が負担するため、遺伝子検査費用について患者の自己負担は発生しない。日本ならではの「プレシジョン・メディシン」確立に向けて　2017年4月からは、「SCRUM-Japan」の第2期として2年計画のプロジェクトを開始。遺伝子解析結果と臨床データを紐づけた臨床ゲノムデータベースの構築や、血液を用いた解析が可能なマルチプレックス遺伝子診断薬の導入、肺がん免疫療法におけるバイオマーカー探索のための観察研究などに取り組む予定だという。　最後に後藤氏は、日本ならではの良質なサンプルに基づいた効率のよい遺伝子スクリーニング、臨床試験情報・患者情報の共有による試験登録や海外との統合解析等を引き続き推進しながら、より多くの患者に有効な治療薬を届けるための仕組みを構築し、世界に先駆けてプレシジョン・メディシンを確立していきたい、と結んだ。

　米国の若年者における1型および2型糖尿病の発症は、2002～12年に有意に増加し、とくに少数人種・民族で増加率が高いことが、米国・ノースカロライナ大学チャペルヒル校のElizabeth J Mayer-Davis氏らが行ったSEARCH for Diabetes in Youth Studyで明らかとなった。研究の成果は、NEJM誌2017年4月13日号に掲載された。若年期に診断された1型および2型糖尿病は、疾患管理の問題や急性期、慢性期の合併症のリスクによって臨床上および公衆衛生上大きな負担が生じる。研究グループは以前、2001～09年に有病率は1型、2型とも増加したことを確認しているが、糖尿病の最新の疾病負荷をより深く理解するには、発症動向のデータを要するという。20歳未満の罹患率動向をGARMAモデルで評価　本研究は、米国の5つの研究施設が参加し、5つの人種・民族の若年者における1型（0～19歳）および2型糖尿病（10～19歳）の罹患率の動向を調査するために実施された（米国国立糖尿病・消化器病・腎臓病研究所[NIDDK]と疾病管理予防センター[CDC]の助成による）。　分母は国勢調査または医療保険の加入者数から得た。2002～12年の年間罹患率を算出し、一般化自己回帰移動平均（generalized autoregressive moving-average：GARMA）モデルを用いて2年移動平均による動向分析を行った。　若年の1型糖尿病患者は、5,423万9,600人年（年間平均約490万人）の分母から1万1,245例が、2型糖尿病患者は2,802万9,000人年（年間平均約250万人）の分母から2,846例が同定された。1型、2型とも有意に線形増加　1型糖尿病の全体の未調整年間罹患率の推定値は、2002～03年の10万人当たり19.5例から、2011～12年には21.7例に上昇し、年間増加率は1.4％と統計学的に有意であった（p＝0.03）。　調整後の一対比較（pairwise comparisons）における1型糖尿病の年間増加率は、ヒスパニック系が4.2％と非ヒスパニック系白人の1.2％よりも有意に大きかった（p＜0.001）。また、年齢、性別、人種・民族で調整後の1型糖尿病罹患率の相対的年間増加率は1.8％（95％信頼区間[CI]：1.0～2.6、p＜0.001）であった。　2型糖尿病の全体の未調整年間罹患率の推定値は、2002～03年の10万人当たり9.0例から、2011～12年には12.5例に上昇し、年間増加率は7.1％であり有意な差が認められた（人種・民族、性別、年齢によるサブグループの傾向検定：p＜0.001）。　調整後の一対比較における2型糖尿病の罹患率の相対的年間増加率は、非ヒスパニック系白人（0.6％）が非ヒスパニック系黒人（6.3％）、アジア・太平洋諸島系（8.5％）、米国先住民（8.9％）よりも有意に低く（すべての比較でp＜0.05）、ヒスパニック系（3.1％）と米国先住民（8.9％）との間にも有意な差がみられた（p＝0.01）。また、年齢、性別、人種・民族で調整後の2型糖尿病の相対的年間増加率は4.8％（95％CI：3.2～6.4、p＜0.001）だった。　著者は、「1型、2型とも、有意な線形増加を示した」とし、「人口統計学的なサブグループ間の増加率のばらつきは、糖尿病に影響を及ぼす遺伝、環境、行動学的な因子の違いを反映している可能性がある」と指摘している。

【FFRとiFR】　iFR（instantaneous wave-free ratio）は、ずっとFFRの背中を追いかけてきた。　FFR（fractional flow reserve)は、冠動脈病変の生理的・機能的評価のゴールドスタンダードである。最大充血を誘発することで末梢血管抵抗を最小値かつ一定にし、狭窄前後の圧力比を血流量比に落とし込むことを可能とする。しかし、最大充血を誘導する薬剤の副作用（アデノシンでは狭心症誘発・血圧低下・房室ブロック・気管支攣縮など、塩酸パパベリンではQT延長・VT/Vfなど）、短い半減期（とくにアデノシン）、手技時間延長などの欠点がある。最大充血を誘発しないことでFFRのアキレス腱を排除したiFRは、ADVISE study1）でFFRとの高い相関性（診断精度95％）を示し、VERIFY study2）で「FFR：0.6.0.9の範囲では相関性が低い」と否定されると、ADVISE II study3）では相関性の低いiFR：0.86.0.93の区間にFFRを併用（iFR＋FFRハイブリッド法）して生き残りを目指した。　iFRには当初より批判的な意見も多い。iFRは血管抵抗が最小かつ一定になる（これにも議論が多いが）拡張末期の特定時相（wave free period）において、本研究にも助成しているVolcano社独自のアルゴリズム（未公開）で圧較差として算出されるが、その方法論の客観性・安定性に疑問符が投げかけられている。またFFR派・iFR派双方のグループがデータを出し合い第三者機関で解析したRESOLVE study4）では、iFRの診断精度は80％で、アデノシン非投与時の全時相の平均圧較差と同程度であった。さらにiFRのカットオフ値：0.90に明確な根拠はなく、これを基にiFR＋FFRハイブリッド法の精度を検証したVERIFY 2 study5）では約10％に誤分類が生じていた。【DEFINE-FLAIR試験について】　これだけの逆風の中、単なる数値の比較ではなく臨床的意義でFFRと初めて対峙したのがDEFINE-FLAIRである。虚血の判断に迷う40～70％狭窄の新規病変を対象とし、急性冠症候群症例では非責任病変について検討した。同じジャーナルに掲載されたiFR-SWEDEHEARTもほぼ同一のプロトコールで行われ、患者背景こそ異なるものの両試験は判で押したように同じ結論：MACEでは非劣性、手技時間や手技に伴う不快感・有害事象はiFRが優れる、であった。　果たして、20％程度の診断精度不良は臨床現場ではかき消されてしまうということなのだろうか？　同じくDES時代で、FFRのマイルストーンであるFAME試験（多枝病変、陽性率63％）6）やFAME II試験（陽性率76％）7）と比較すると、軽症病変で6割が一枝のみでの検討だったDEFINE-FLAIR試験の平均FFR：0.83は明らかに高く、両群とも虚血陽性率が低かった（FFR群：34.6％、iFR群：28.6％）。iFR群でより陽性率が低かったのはカットオフ値（0.89）を引き下げたためかもしれないが、いずれにしろFAME／FAME IIとは明らかに対象の重症度が異なっている。軽症例でPCIと薬物療法との差がつきにくいことは多くの臨床試験で指摘されており、したがって、DEFINE-FLAIR試験ではiFRの精度の低さがカモフラージュされた可能性が否定できない。【冠動脈病変の生理的・機能的検査に求められるもの】　FAME試験（2年次）6）において「治療不要」のDefer群で自然発症心筋梗塞：0.2％、血行再建率：3.2％（明らかな病変進行：1.9％）という数字に驚かされたことがある。しかし生理的・機能的検査はその瞬間を捉え虚血の有無や血行再建の適応を判定する手法であって、その後の病変の運命を予言できるとは限らない。一方、FAME II試験7）で示されたように、「治療すべき」と判定された場合、薬物療法だけでは予後もQOLも不良となる。　冠動脈の生理的・機能的検査は血行再建のappropriatenessに直結する。血管造影では判定できない有意病変を拾いだす一方で、不要なPCIを回避して無益な合併症やコストを削減するのが使命となる。本試験のように似て非なるモダリティーの優劣を比較するには、「是」とした症例・病変と「否」とした症例・病変の行く末を別々に検討する必要がある。診断精度・カットオフ値の議論は脇に置くとしても、本試験のように「是」と「否」をひとまとめにするのはいかにも乱暴であり、結論をミスリードする可能性がある。　面倒な手続きを省いたインスタントなこの新しい手法が、老舗であるFFRと肩を並べたと声高に叫ぶのは、本試験の結果だけではいささか早計であろう。いうなれば、バイアスのかかったアンテナショップで好評を得た程度の感じである。今後、FAME／FAME IIのような重症群のそろうリアルワールドで、より丁寧な比較検討が必要と思われる。参考文献1）Sen S, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;59;1392-1402.2）Berry C, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61;1421-1427.3）Escaned J, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8;824-833.4）Jeremias A, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63;1253-1261.5）Hennigan B, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9;e004016.6）Pijls NH, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56;177-184.7）Bruyne BD, et al. N Engl J Med. 2014;371;1208-1217.

　ロシュ社は2017年4月18日、米国食品医薬品局（FDA）がプラチナベース化学療法不適格の局所進行または転移性尿路上皮がん患者に対するアテゾリズマブの投与について、迅速承認したことを発表した。　アテゾリズマブは、プラチナベース化学療法歴のある局所進行または転移性尿路上皮がん患者への投与について、既に承認を取得していたが、今回はプラチナベース化学療法不適格に対する1次治療での承認。　この適応症は、第II相臨床試験であるIMvigor 210試験の成績（奏効率および奏効期間）に基づき迅速承認された。承認の継続には、検証試験での臨床的有用性の証明が必要となる。■参考中外製薬ニュースリリースロシュ社ニュースリリースIMvigor210試験 コホート1（ClinicalTrials.gov）■関連記事テゾリズマブ 尿路上皮がんの1次治療に申請：シスプラチン不適患者にアテゾリズマブ、小細胞肺がんのOS、PFS改善（IMpower133）／NEJM

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問9（続き）　多変量解析を学ぶ前に知っておくべき統計の基礎を教えてください（その2）質問９（その1）前回は、統計学の役割と活用方法について学びました。今回は統計の一番基礎となる基本統計量についてご説明します。■統計学で用いるデータの種類下の表1は健康診断の結果より得たデータの一部を示したものです。データを見ると、身長、血液型どちらも数値で表されています。表1　健康診断のデータ身長のデータでは、たとえば｢井山さんは161cmで、大竹さんの178cmより低い｣といったことがいえます。また、全員の身長を合計し、総人数で割り、身長の平均値を求めることもできます。血液型についても同じようなことができるでしょうか。血液型のデータはA型を1、O型を2、B型を3、AB型を4とコード化し、コード番号に置き換えて表されているだけです。｢井山さんの血液型2（O型）は小林さんの1（A型）より大きい｣ということや血液型の平均値を算出するなどは意味がないことがおわかりいただけるでしょう。データを大別すると、1つは身長のような「数量データ」で、もう1つは血液型のような「カテゴリーデータ」です。数量データは、データ間の大小関係を比較したり、演算を行ったときに意味のある数値となるデータです。カテゴリーデータは、データ間の大小比較や演算をしても無意味で、ここでの数値は単なる分類の意味しか持ちません。カテゴリーデータは分類データですから平均値は出せませんが、各分類が全体の中で何％あるかという割合（比率）を計算することはできます。血液型であればA型は10人中4人で、割合は40％ということです。以上のことから、統計学で用いるデータは｢数量データ｣と｢カテゴリーデータ｣で、両データの基本的な統計処理は、前者が平均値、後者が割合（比率）となります。*数量データのことを「量的データ、距離尺度」ともいいます。*カテゴリーデータのことを「質的データ、名義尺度」ともいいます。■集団の代表値とバラツキを示す基本統計量基本統計量は、集団の特徴や傾向を1つの数値で表現する方法です。集団の代表値を示す指標が平均であり、集団のバラツキを示す指標に偏差平方和、分散、標準偏差があります。これらの値を次の例題で計算してみましょう。下の表2は6人の成人男性について、γ-GTP、飲酒量、喫煙の有無を調べたものです。表2　例題見本データまず、個人についてデータから平均値を引き、その2乗（平方）を求めます。求められた値の合計を算出します。この値を「偏差平方和」といいます（表3）。表3　算出された偏差平方和調べた人数をnとします。偏差平方和を（n－1）で割った値が「分散」、その平方根（ルート）が「標準偏差」です（表4）。表4　算出された分散と標準偏差■偏差値（基準値）それでは、次に高校・大学受験で大いに受験生を悩ませる「偏差値」について解説します。偏差値（基準値）は、集団の中での個体（個人）の位置を明らかにする解析手法です。下の表5は、英語と数学のテスト成績と偏差値を示したものです。表5　偏差値算出の基礎データ偏差値からは次のことがわかります。No.1の英語は90点、No.2の数学は90点とどちらも素晴らしい成績ですが、偏差値でみると、英語のほうが数学より評価が高いといえます。平均と同じNo.5の英語の偏差値は50です。偏差値計で成績の順位をつけるとNo.1が1番です。偏差値は次の考え方で算出されています。英語と数学はどちらが難しいテストか平均が低いほうが難しいテスト→得点と平均との差が大きいほど評価が高い英語と数学の得点のバラツキはどちらが小さいかバラツキが小さいほうが高い点を出しにくいテストと考える得点をバラツキ（標準偏差）で割った値が大きいほど評価が高い今回のポイント1）統計学で用いるデータは｢数量データ｣と｢カテゴリーデータ｣であり、両データの基本的な統計処理は、前者が平均値、後者が割合（比率）である！2）集団のバラツキを示す指標に、偏差平方和、分散、標準偏差がある！3）偏差値（基準値）は集団の中での個体（個人）の位置を明らかにする解析手法である！インデックスページへ戻る

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者コレステロール値がなかなか下がらなくて…。医師どんなことに気を付けておられますか？患者卵をなるべく食べないようにしています。コレステロールが含まれているので…。医師なるほど。全然、卵は食べないんですか？患者そうなんです。「脂質異常症」と診断されてから、1個も食べていません。それでもなかなかコレステロール値が下がらなくて…。医師ちょっと、減らし過ぎな感じもしますけど。ちょっと、これを見てもらえますか？このチーズ蒸しパン、何でできていて、何が多く含まれていると思いますか？（チーズ蒸しパンを見せる）患者やっぱり、チーズですか？　それとも小麦粉？医師正解は食品の裏の原材料名を見るとわかります。多く含まれている順番に書かれています。患者そうすると、一番多いのが砂糖で、次が卵なんですか！　知らなかった。これからは原材料名も見るようにします。●ポイント食品の原材料名の確認を勧めることで、患者さん自身が何をよく食べているか理解する助けとなります文献1)Nakamura Y, et al. Am J Clin Nutr. 2004;80:58-63.2)Kurotani K, et al. Br J Nutr. 2014;112:1636-1643.3)Kojima M, et al. Nutr Cancer. 2004;50:23-32.

　食生活の是正は、潜在的に認知症リスクを軽減する可能性があるが、果物の重要性や認知機能維持に必要な野菜や果物の量については不明である。中国・香港中文大学のAllen T C Lee氏らは、WHOにより推奨されている野菜や果物の1日の最低必要量が、認知症リスクを低下させる独立因子であるかを検討した。Age and ageing誌オンライン版2017年2月10日号の報告。　本住民ベースの観察研究では、香港の高齢者保健センターに通院している中国人高齢者1万7,700例のベースラインの食生活を調査し、6年間、認知機能状態をフォローした。WHOのレコメンデーションに従い、最低摂取カットオフ値を野菜3サービング/日、果物2サービング/日と定義した。6年後の認知症発症をアウトカムとした。認知症の診断は、ICD-10または臨床認知症評価法1～3に基づき評価した。　主な結果は以下のとおり。・多変量ロジスティック回帰分析では、年齢、性別、教育、主要慢性疾患、身体活動、喫煙で調整した後、ベースライン時の摂取における認知症推定オッズ比は以下のとおりであった。・野菜を3サービング/日以上摂取した場合：0.88（95％CI：0.73～1.06、p＝0.17）・果物を2サービング/日以上摂取した場合：0.86（95％CI：0.74～0.99、p＜0.05）・野菜を3サービング/日以上かつ果物を2サービング/日以上摂取した場合：0.75（95％CI：0.60～0.95、p＝0.02）　著者らは「高齢者は、毎日3サービング以上の野菜と2サービング以上の果物を摂取することで、認知症を予防できるかもしれない」としている。関連医療ニュース 魚を食べると認知症は予防できるのか 毎日5杯の緑茶で認知症予防：東北大 認知症になりやすい職業は

　インターロイキン-23（IL-23）のp19サブユニットを標的とするヒト型モノクローナル抗体製剤risankizumabは、活動期クローン病の臨床的寛解導入において、プラセボよりも高い効果を発揮することが、カナダ・ウェスタンオンタリオ大学のBrian G Feagan氏らの検討で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2017年4月12日号に掲載された。クローン病の発症には、遺伝学的、生物学的にIL-23経路の関与が認められる。予備的なデータでは、risankizumabは、IL-23経路が関与する慢性炎症性皮膚疾患である乾癬に有効なことが知られている。2つの用量とプラセボを比較する第II相試験　本研究は、北米、欧州、東南アジアの36施設が参加する二重盲検プラセボ対照無作為化第II相試験であり、2014年3月～2015年9月に患者登録が行われた（Boehringer Ingelheim社の助成による）。　対象は、年齢18～75歳、クローン病の診断後3ヵ月以上が経過し、スクリーニング時に中等症～重症クローン病と判定された患者であった（マスクされた中央判定で、回腸または結腸あるいは双方の粘膜潰瘍を伴い、クローン病活動指数[CDAI]スコアが220～450点、かつ大腸内視鏡検査でクローン病の内視鏡的活動性指標[CDEIS]スコアが7点以上[孤立性回腸炎の患者は≧4点]）。　試験は、第1期（12週の二重盲検静脈内投与期）、第2期（12週のオープンラベル静脈内投与またはウォッシュアウト期）、第3期（26週の皮下投与期）の3つの治療期間に分けて行われ、今回は第1期の結果が報告された。被験者は、risankizumab 200mg、同600mg、プラセボを0、4、8週に投与する3つの群にランダムに割り付けられた。　主要評価項目は、ITT集団における12週時の臨床的寛解（CDAIスコア＜150点）とした。安全性は、治験薬の投与を1回以上受けたすべての患者で評価した。　121例が登録され、risankizumab 200mg群に41例、同600mg群に41例、プラセボ群には39例が割り付けられた。高用量が有用な可能性　ベースラインの平均年齢は200mg群が39歳、600mg群が40歳、プラセボ群は36歳、女性がそれぞれ63％、61％、59％であった。CDAI中央値は、それぞれ311点、298点、295点、CDEIS中央値は12点、12点、11点だった。全体のクローン病の平均罹病期間は13（SD 9）年で、93％（113例）が1回以上の腫瘍壊死因子阻害薬（79％[96例]が治療不成功）の投与を受けていた。　12週時の臨床的寛解達成率は、200mg群が24.4％（10/41例）、600mg群が36.6％（15/41例）、プラセボ群は15.4％（6/39例）であった。2つの用量を合わせたrisankizumab群とプラセボ群の差は15.0％（95％信頼区間[CI]：0.1〜30.1）と、有意な差が認められた（p＝0.0489）。200mg群とプラセボ群の差は9.0％（－8.3〜26.2、p＝0.31）であり、有意差はみられなかったが、600mgとの差は20.9％（2.6〜39.2、p＝0.0252）と有意であった。　12週時の臨床的奏効（CDAIスコア＜150点またはCDAIスコアのベースラインから100点以上の低下）、内視鏡的奏効（CDEISスコアのベースラインから50％以上の低下）、完全寛解（臨床的寛解かつ内視鏡的寛解）は、いずれも200mg群とプラセボ群には差がなかったが、600mg群（それぞれp＝0.0366、p＝0.0106、p＝0.0164）および200mg＋600mg群（p＝0.0273、p＝0.0104、p＝0.0107）はプラセボ群に比べ有意に優れた。内視鏡的寛解（CDEISスコア≦4点）は、200mg群（p＝0.0357）、600mg群（p＝0.0107）、200mg＋600mg群（p＝0.0015）が、いずれもプラセボ群よりも有意に良好だった。　12週時の有害事象は、79％（95例）に認められた（200mg群：32例、600mg群：31例、プラセボ群：32例）。重度有害事象は18例（それぞれ6例、3例、9例）、治療中止の原因となった有害事象は12例（5例、1例、6例）、重篤な有害事象は24例（9例、3例、12例）に発現した。最も頻度の高い有害事象は悪心、最も頻度の高い重篤な有害事象はクローン病の増悪であり、死亡例はなかった。　著者は、「これらの知見は、p19の阻害を介するIL-23の選択的遮断は、クローン病の治療アプローチとして実行可能であることを示唆する」と指摘している。

　米国の民間保険加入の成人患者では、約5例に1例が経口副腎皮質ステロイド薬の短期投与を処方されており、主要有害事象である敗血症、静脈血栓塞栓症、骨折のリスクが、非投与例の自然発生率の約2～5倍に高まることが、米国・退役軍人省臨床管理研究センターのAkbar K Waljee氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2017年4月12日号に掲載された。経口副腎皮質ステロイド薬の慢性的な使用は、心血管、筋骨格、消化器、内分泌、眼疾患、皮膚、神経系への広範な作用などの合併症をもたらす。一方、その短期的な使用と関連するリスクの特徴は、十分には知られていないという。3年間に約150万例の約20％に処方、有害事象をSCCSで評価　本研究は、米国における経口副腎皮質ステロイド薬の短期投与の処方状況を調査し、主要有害事象（敗血症、静脈血栓塞栓症、骨折）との関連をレトロスペクティブに評価するコホート試験および自己対照ケースシリーズ（SCCS）である（米国退役軍人省などの助成による）。　民間の保険金請求の全国的なデータセットを用いて、2012～14年に登録された成人（18～64歳）のデータを収集した。30日未満を短期投与と定義し、経口副腎皮質ステロイド薬の投与例と非投与例の有害事象の罹患率を調べた。さらに、薬剤導入後30日以内および31～90日の有害事象の罹患率比の解析を行った。　154万8,945例が調査の対象となり、このうち32万7,452例（21.1％）が、3年間に1回以上の短期投与の外来処方を受けていた。ベースラインの平均年齢は、投与群が非投与群に比べ高齢で（45.5[SD 11.6] vs.44.1[SD 12.2]歳）、女性（51.3 vs.44.0％）、白人（73.1 vs.69.1％）、合併症数が多かった（すべてp＜0.001）。また、使用率は太平洋側地域（12.4％）が最も低く、東南中部（29.4％）や西南中部（27.6％）が高かった。20mg、6日投与で、30日時の敗血症リスクが5倍以上に　投与群の投与日数中央値は6日（IQR：6～12日）で、7日以上の投与を受けたのは47.4％（15万5,171例）だった。プレドニゾン換算1日用量中央値は20mg/日（IQR：17.5～36.8mg/日）で、40mg/日以上の投与を受けたのは23.4％（7万6,701例）だった。70.5％が1コース、20.7％が2コース、8.8％が3コース以上の投与を受けた。　投与群の最も頻度の高い症状は、上気道感染症、椎間板障害、アレルギー、気管支炎、（気管支炎を除く）下気道疾患で、これら5症状が全体の約半分を占めた。また、処方を行った医師は、家庭医と一般内科医が最も多く、救急救命医、耳鼻咽喉科医、整形外科医による処方も多かった。投与群で1,000人年当たりの発生頻度が最も高かったのは骨折（21.4件）で、次いで静脈血栓塞栓症（4.6件）、敗血症による入院（1.8件）の順であった。　SCCSの結果、非投与群と比較して、すべての用量の投与開始から5～30日に、敗血症による入院が5.3倍に増加し（プレドニゾン換算用量中央値：20mg/日、投与日数中央値：6日、罹患率比：5.30、95％信頼区間[CI]：3.80～7.41）、静脈血栓塞栓症は3.33倍（17.5mg、6日、3.33、2.78～3.99）、骨折は1.87倍（19mg、6日、1.87、1.69～2.07）に増加し、いずれも統計学的に有意な差が認められた（すべてp＜0.001）。また、3つの有害事象はいずれも31～90日に罹患率比が低下したが、有意差は保持されていた（敗血症による入院：2.91、2.05～4.14、静脈血栓塞栓症：1.44、1.19～1.74、骨折：1.40、1.29～1.53）（すべてp＜0.001）。　プレドニゾン換算用量が＜20mg/日、20～39mg/日、40mg/日以上の場合（投与日数中央値：5～7日）も、投与開始5～30日には、3つの有害事象はいずれも有意に頻度が高く（罹患率比：1.77～7.10、40mg/日以上の敗血症[p＝0.004]を除きp＜0.001）、31～90日の罹患率比は40mg/日以上の敗血症（5～30日の4.98[p＝0.004]から31～90日に5.20[p＝0.003]へ上昇）を除き低下した（罹患率比：1.40～5.20）が、＜20mg/日の静脈血栓塞栓症（p＝0.10）を除き有意差は保たれていた。　著者は、「低用量（＜20mg/日）でもほぼ同等のリスクがみられ、至適な使用法を同定するためにさらなる検討を要する」とし、「これらの薬剤の処方および有害事象のモニタリングにいっそう注意を払うことで、患者の安全性が改善される可能性がある」と指摘している。

　わが国では、2013年に厚生労働省が「積極的なHPV（ヒトパピローマウイルス）ワクチン接種勧奨の中止」を発表後、接種率が急激に低下した。今回、大阪大学産婦人科が中心となって運営している大阪府下での疫学研究OCEAN STUDY（Osaka Clinical Research for HPV vaccine）グループが、出生年ごとの将来の子宮頸がん発症リスクを評価した。Human vaccines & immunotherapeutics誌オンライン版2017年3月8日号に掲載。　本研究では、堺市の各年齢におけるワクチン接種率の最新データを調査し、子宮頸がん発症リスクを算出した。算出において、12歳、13歳、14歳、15歳、16歳、17歳、生涯での性交経験率をそれぞれ0％、1％、2％、5％、15％、25％、85％と仮定し、子宮頸がんリスクが生涯におけるHPV感染の相対リスクに比例するとした。また、HPVワクチン導入前の1993年生まれのリスクを1.0000とした。　主な結果は以下のとおり。・累積ワクチン接種率は、1994年生まれが65.8％、1995年生まれが72.7％、1996年生まれが72.8％、1997年生まれが75.7％、1998年生まれが75.0％、1999年生まれが66.8％、2000年生まれが4.1％、2001年生まれが1.5％、2002年生まれが0.1％、2003年生まれが0.1％であった。・1994～99年生まれの子宮頸がん発症の相対リスクは0.56～0.70に低下したが、2000～03年生まれでは0.98～1.0と上昇し、ワクチン導入前のリスクとほぼ同じになった。

　心不全の悪玉は交感神経系とレニン・アンジオテンシン系である、といわれてきた。一方、診断や重症度分類に有用なナトリウム利尿ペプチドはANPとBNPが代表であり、血管拡張作用とあわせて善玉ではないかと推察されている。もっとも、この善玉は通常、悪玉に負ける弱いヒーローであるが、ネプリライシンという善玉分解酵素を抑制することで助け舟を出すとやっと力を発揮して、ついに（条件付きではあるけれども）ACE阻害薬を上回る効果を有する薬剤（sacubitril/valsartan）の開発に結実した。　では、そもそもANPやBNPを静注してみたらどうなのだろうと思うのは、当然わく疑問である。わが国においてはカルペリチドというANP静注製剤が急性心不全治療薬として非常にポピュラーであり、ほとんど無意識・無批判のうちに投与されてきたが、一転、海外に目を向けるとBNP静注製剤nesiritideはASCEND-HFという大規模臨床試験による検証を経て、そのシェアを著しく減らした。今回、同様のナトリウム利尿ペプチドであるularitideの大規模な検証が、このTRUE-AHF試験である。　結論から言うと、またもナトリウム利尿ペプチドは急性心不全に使用しても予後改善効果が得られず、ASCEND-HF試験と同じ結果に終わった。おそらく、ularitideは認可されることはないと思われる。この試験でNT-proBNPはularitide群で有意に低下しており、その利尿効果や血管拡張作用は心不全の血行動態改善に寄与していると考えられるが、それでも予後は差がない。　このようなことを考えると心不全のサロゲートマーカーとして観察研究では非常に有用である血中BNP濃度であるが、いつも予後のマーカーになるとは限らないわけである。この意味でBNPをエンドポイントにおいて一旦有用とされても、その後ハードエンドポイントで否定されることもありうる。その実例はアリスキレンのALOFT試験と、その後のATMOSPHERE試験である。急性心不全に対する治療薬は、ごく最近serelaxinも第3相試験で予後改善効果が認められなかったことが発表されて、新規薬剤承認の見通しが立たない様相を呈している。このようなグローバルの現況を受けて、わが国においてカルペリチドの予後改善効果について大規模臨床試験を行おうという声が、まったく出てこないのはどういうわけであろうか？

【皮膚疾患】アトピー性皮膚炎◆症状①痒み、②特徴的な身体症状（特有の皮膚症状と左右対称の分布）、③持続する症状（乳児は2ヵ月以上、そのほかは6ヵ月以上）の３つの要件があれば、アトピー性皮膚炎を考えます。皮膚症状は多彩で、年齢によって異なります。◆原因遺伝、生活環境、アレルギーなどが複雑に関係しています。悪化の原因は、ひとそれぞれ違います。◆治療と予防・皮膚の病変はステロイド外用薬とタクロリムス軟膏で治療します。痒み止めの服用も有効です。・予防としては、保湿薬を定期的に外用し皮膚のバリアを正常に保つようにします。●一言アドバイス悪化の原因を見きわめ、避けるようにしましょう。定期的な症状の観察と根気よい治療が必要となります。監修：浅井皮膚科クリニック 院長Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.浅井 俊弥氏

ジェットコースターは尿路結石に有効である いらすとやより使用 尿路結石といえば、尿管に結石ができるイタイイタイ疾患をイメージします。定義としては、尿路の結石なので腎臓から膀胱まですべての結石を指します。尿路結石の治療として、ジェットコースターがあることをご存じでしょうか。え、あれって都市伝説でしょ？とお思いの方、チッチッチ。ちゃんと医学論文があるのですよ。 Mitchell MA, et al.Validation of a Functional Pyelocalyceal Renal Model for the Evaluation of Renal Calculi Passage While Riding a Roller Coaster.J Am Osteopath Assoc. 2016 Oct 1;116:647-652.研究者らがこんなくだらな…、いや、面白い研究テーマを選んだきっかけは、とある腎結石患者から「ディズニーワールドのビッグサンダー・マウンテンに乗ったら腎結石が出た」という話を聞いたためだそうです。今はやりの3Dプリンターで腎臓モデル（図）を作り、中に大きさ4mm3以上の石を3つ配置しました。それを尿で満たして密封した装置をバッグに詰め込み、ディズニーワールドに行ったそうです。研究費でディズニーワールドを楽しんだんでしょうか、うらやましい。（図）Copyright © J Am Osteopath Assoc, 2016実験の結果、先頭車両よりも後部車両に乗るほうが結石の排出が良好だったそうです（16.67％ vs.63.89％）。また、結石が腎上部にある場合に限ると、ほぼ100％排出できたそうです。夢の治療法、というわけではなさそうで、要は結石が集合管まで到達しなければ排出されないため、事前の結石の位置を把握しておくことが重要になりそうです。ちなみに私は絶叫マシンが大の苦手なので、結石ができてもジェットコースターには乗れません。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「糖尿病ネットワーク（http://www.dm-net.co.jp/）」の動画ページが開きます。■今回の内容「糖尿病ネットワーク」「糖尿病リソースガイド」を運営する創新社がお届けする「糖尿病3分間ラーニング」。今回は「運動」がインスリン分泌へ及ぼす影響を学習します。運動には、筋力の増強、心肺機能の向上、屋外活動の増加、骨粗鬆症の予防、ストレス解消などの効果があるといわれています。では、糖尿病患者が運動をすると、どんなメリットがあるでしょうか。運動療法は、体重の減少だけでなく、運動することでインスリンの分泌をうながし、血糖コントロールに役立つというメリットがあります。そのほか高血糖の抑制と、これに伴う治療薬の効果を上げるなど、多くのメリットがあるようです。詳しくは、上の画像をクリックして、動画でご確認ください。