日常のプライマリケアにおいて、下気道症状を有する患者の肺炎診断に、体温＞37.8℃、crackle、SpO2＜95％、脈拍＞100/分の4つの所見が予測因子となることが、英国サウサンプトン大学のMichael Moore氏らの前向きコホート研究により示唆された。The European Respiratory Journal誌2017年11月22日号に掲載。　本研究は日常診療における肺炎の診断に役立てるために実施された。2009～13年に英国の診療所5,222施設から、下気道感染（LRTI）による成人急性咳嗽患者2万8,883例が登録された。症状・徴候・治療について、診察時およびその後のイベント時に記録し、カルテ審査によって30日間追跡した。著者らは、最初の1週間での肺炎診断における、患者特性・主症状・臨床所見の予測的有用性を確立した。　主な結果は以下のとおり。・2万8,883例中720例（2.5％）が診察の1週間以内にレントゲン撮影を実施され、そのうち115例（16.0％、2万8,883例の0.40％）でdefiniteもしくはprobableの肺炎診断を受けた。・レントゲン検査で確認された肺炎において、体温＞37.8℃（リスク比[RR]：2.6、95％CI：1.5～4.8）、聴診におけるcrackle（RR：1.8、95％CI：1.1～3.0）、SpO2＜95％（RR：1.7、95％CI：1.0～3.1）、脈拍＞100/分（RR：1.9、95％CI：1.1～3.2）の4つが有意で独立した予測因子であった。・ほとんどの肺炎患者（99/115、86.1％）がこの4つの臨床徴候の1つ以上を示し、その陽性的中率は20.2％（95％CI：17.3～23.1）であった。　著者らは、日常臨床では、LRTIの短期合併症として肺炎は非常にまれである（1/270）ことを紹介し、また、このセッティングにおける肺炎診断にパルスオキシメトリーが役立つ可能性を指摘している。

　米国・ウィスコンシン大学マディソン校のKaren J. Cruickshanks氏らは、ビーバーダム眼研究およびビーバーダム子孫研究のデータを解析し、加齢黄斑変性（AMD）の5年発症リスクは20世紀の出生世代ごとに減少してきていることを明らかにした。著者は、「このリスク低下を説明する因子は不明である」としたうえで、「しかしながらこのパターンは、心血管疾患および認知症のリスク低下の報告と一致しており、高齢となったベビーブーム世代（1946～64年生まれ）は前の世代に比べ、高齢でも網膜が健康である可能性を示唆している」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2017年11月16日号掲載の報告。　研究グループは、AMDの5年発症リスクが世代により低下しているかを明らかにし、リスク改善に寄与する因子を特定する目的で、ビーバーダム眼研究（1988年3月1日～1990年9月15日、1993年3月1日～1995年6月15日）およびビーバーダム子孫研究（2005年6月8日～2008年8月4日、2010年7月12日～2013年3月21日）のデータを解析した。これらは地域住民を対象とした研究で、ウィスコンシン州ビーバーダム市の43～84歳（1987～88年当時）の住民、およびその子孫で2005～08年時に21～84歳の住民が登録された。　解析対象は、登録時の眼底写真でAMDを発症するリスクが認められた4,819例（ベースライン時の平均年齢［±SD］54［±11］歳、男性2,117例［43.9％］、女性2,702例［56.1％］）。2016年2月18日～2017年6月22日にデータを解析し、2017年9月22日に追加の解析を終えた。　Wisconsin Age-related Maculopathy Grading Systemを用い、眼底写真からAMDを分類。主要評価項目は5年追跡時におけるAMDの発症で、発症は萎縮型または滲出型黄斑変性、色素上皮異常を伴うドルーゼン、または色素上皮異常を伴わない軟性ドルーゼンの存在と定義した。　主な結果は以下のとおり。・年齢および性別で調整したAMDの5年発症率は、「最も偉大な世代」（1901～24年生まれ）が8.8％、「沈黙の世代」（1925～45年生まれ）が3.0％、「ベビーブーム世代」（1946～64年生まれ）1.0％、「ジェネレーションX」（1965～84年生まれ）0.3％であり、各世代は前の世代よりAMD発症が60％超減少した（相対リスク：0.34、95％信頼区間[CI]：0.24～0.46）。・AMD発症リスク低下と世代との関連は、年齢、性別、喫煙、教育、運動、non-HDL コレステロール濃度および高感度CRP値、ならびに非ステロイド性抗炎症薬・スタチン・マルチビタミンの使用について調整後も有意なままであった（相対リスク：0.40、95％CI：0.28～0.57）。

　デュシェンヌ型筋ジストロフィー患者において、グルココルチコイドの長期治療は、余命において臨床的に重大な運動能の喪失リスクや上肢疾患進行リスクを抑制するとともに、死亡リスクも抑制することが、米国・カリフォルニア大学デービス校のCraig M. McDonald氏らによる前向きコホート試験の結果、示された。グルココルチコイド治療は、デュシェンヌ型筋ジストロフィーの標準治療として推奨されている。しかし、長期治療の有益性を評価した試験は数件しかなかった。Lancet誌オンライン版2017年11月22日号掲載の報告。筋ジストロフィー440例を10年間フォローアップ　試験は9ヵ国20施設で、2～28歳のデュシェンヌ型筋ジストロフィー男性患者を登録して行われた。登録は、2006～09年と2012～16年の2期間に行われ、440例の患者が10年間のフォローアップを受けた。　研究グループは、グルココルチコイド治療を受けなかった患者、または累積治療期間が1ヵ月未満の患者と1年以上の患者にグループ分けを行い、9つの疾患に関連した臨床的に重大な運動能と上肢の進行に関して比較した。具体的に、Kaplan-Meier法を用いて解析を行い、仰臥位からの立ち上がりに5秒以上を要する、同10秒以上を要する、仰臥位から立ち上がることができない、4段の昇段能、歩行能、頭上への完全挙手能、hand-to-mouth機能、手機能について比較した。また、死亡リスクも比較した。筋ジストロフィーへのグルココルチコイド1年以上治療群は進行が有意に緩徐、死亡リスクも低下　1年以上の筋ジストロフィーへのグルココルチコイド治療群は、1ヵ月未満治療群または未治療群と比べて、すべての疾患進行までの期間が有意に延長した（log-rank検定のp＜0.0001）。1年以上治療群は1ヵ月未満治療群と比べて、運動能喪失時の年齢が中央値で2.1～4.4歳高く、上肢機能喪失時の年齢も中央値で2.8～8.0歳高かった。　筋ジストロフィーへの治療薬別にみると、deflazacort群が、prednisoneまたはプレドニゾロン群と比べて、仰臥位からの立ち上がり・歩行能・hand-to-mouth機能の喪失時の年齢中央値が、2.1～2.7歳高かった（log-rank検定のp＜0.012）。　10年のフォローアップ中の死亡は45例であった。このうち39例（87％）は、デュシェンヌ型筋ジストロフィーが死因で、グルココルチコイドの使用期間が判明していた。死亡とグルココルチコイド使用との関連をみると、28例が1年以上のグルココルチコイド治療患者（28/311例、9％）、11例は治療歴のない患者（11/58例、19％）で、両群間のオッズ比は0.47（95％信頼区間：0.22～1.00、p＝0.0501）であった。

　糖尿病は、特異的な微小血管障害をもたらすことで、腎不全、網膜症、神経障害の原因になる。糖尿病治療のゴールは、こうした合併症を抑制し、健康長寿を全うすることにある。RA系阻害薬に、降圧を超えた臓器保護効果があるとされた結果、本邦のガイドラインでは、糖尿病合併高血圧の第1選択にRA系阻害薬が推奨されている。しかし、臨床研究の結果は、必ずしもRA系阻害薬の降圧を超えた腎保護効果を支持しているわけではない。ONTARGET試験・TRANSCEND試験1,2)を皮切りに、最近ではBMJ誌に掲載された報告3)（腎保護効果は、見せかけだった～RA系阻害薬は『万能の妙薬』ではない～）も、観察研究ではあるが、否定的な結果に終わっている。　1型糖尿病の腎保護については、ミネソタ大学のMauerらのRASS試験4)が、決定的な結果を報告している。本研究では、ARB（ロサルタン）、ACEI（エナラプリル）とplaceboの3群に分けた対象で、腎保護作用を検討している。本研究の特筆すべき点は、腎保護効果について、腎生検標本を用いて、厳密に評価していることにある。その結果は、メサンギウム分画容積をはじめとした、すべての病理学的評価指標に、3群間で差が認められなかった。　この結果を受けて、NKF（米国腎臓財団）によるKDOQI Clinical Practice Guideline For Diabetes And CKD/2012 Updateには、6章の6.1として、“We recommend not using an ACE-I or an ARB for the primary prevention of DKD in normotensive normoalbuminuric patients with diabetes.(1A)”とされた5)。この一文には、RA系阻害薬の糖尿病性腎障害抑制作用は、病理学的な変化をもたらすほどの効果はなく、微量アルブミン尿のような不正確な指標で評価された、見かけ上の効果でしかないとの意味が込められている。　英国・ケンブリッジ大学のM Loredana Marcovecchioらが行い、NEJM誌2017年11月2日号に掲載されたAdDIT試験は、スタチンとACE阻害薬を試験薬とし、2×2要因デザインで行われたRCTである。結果は、両試験薬ともに、primary endpointを達成することはできなかった。副次評価項目である、微量アルブミン尿の累積発症率には有意差が認められたが、EBMの原則に従って、著者らはこの結果を採用しなかった。しかしながら、“Many secondary outcomes in the published protocol were exploratory but considered to be clinically relevant in this population of adolescents.”とは、「夢の続きを見ていたい」という著者らの率直な心情の吐露なのかもしれない。

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「環境再生保全機構」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、エアゾール製剤とスペーサーを使用したより詳しい吸入の手順を説明します。手順としては、キャップをはずし、吸入器を数回振る→スペーサーに吸入器をはめ、スペーサーのキャップをはずす→呼吸を整え、ゆっくり十分に息を吐く→下を向かず、背筋を伸ばす→スペーサーの吸入口をくわえる（口角に隙間のないようにする）→ボンベを1回押すと同時に3秒間かけて、普通の呼吸で深く吸入する（そのとき舌を下げ、喉の奥を広げます）→吸入器をはずし、口を閉じ3～5秒息を止める→鼻からゆっくり息を吐く→うまくいかないときはスペーサーをくわえたまま、ゆっくり呼吸をする→うがいをする（口中3回、喉の奥3回）→吸入口をティッシュなどで拭き、キャップを閉める→吸入器をはずし、キャップを閉めて保管。■注意するポイント吸入器を逆さまに持ったり、水にぬらさないカウンターの回数をみて、試し打ちをする（カウンターがないものもある）スペーサーの中には、1回につき1度だけ噴射する吸うときは笛が鳴らないようにゆっくりと吸入するスペーサーをくわえられない場合、マスク型を使用する週に1度はスペーサーを洗浄する（分解し、洗浄し、よく乾燥させる）●主な製剤（2015年3月時点のデータ）フルティフォーム、アドエア、フルタイド、オルベスコ、キュバール、など。

　最近のガイドラインでは、双極性混合状態の認知や治療は、臨床的に関連性が高いものの、十分に評価されていない。WFSBP（生物学的精神医学会世界連合）ガイドラインでは、成人の双極性混合状態の急性期および長期治療に関するすべての科学的エビデンスのシステマティックレビューが行われた。本検討に関して、英国・ニューカッスル大学のHeinz Grunze氏らが報告を行った。The world journal of biological psychiatry誌オンライン版2017年11月3日号の報告。　ガイドラインに使用した資料は、さまざまなデータベースを用いてシステマティックに文献検索を行い、抽出した。エビデンスは6つのレベル（A～F）に分類され、実行可能性を保証するため異なる推奨グレードが割り当てられた。著者らは、双極性混合状態患者における躁症状およびうつ症状の急性期治療に関するデータ、躁症状またはうつ症状エピソード後の混合エピソード再発予防に関するデータ、混合エピソード後の躁症状またはうつ症状の再発に関するデータを調査した。主な結果は以下のとおり。・双極性混合状態における躁症状は、いくつかの非定型抗精神病薬による治療に反応しており、オランザピンによる治療において最も良いエビデンスが認められた。・うつ症状では、通常治療にziprasidoneを追加することが有用であると考えられる。しかし、躁症状の治療よりも限定されたエビデンスしか存在しなかった。・オランザピン、クエチアピンに加え、バルプロ酸、リチウムも再発予防のために考慮すべきである。本研究の限界として、混合状態の概念は時とともに変化しており、最近のDSM-５では包括的に扱われている。結果として、双極性混合状態患者における研究は、若干異なる双極性亜集団を対象としている。さらに、近年では急性期および維持治療の試験デザインが進歩している。　著者らは「現在推奨されている双極性混合状態への治療は、限られたエビデンスに基づいており、混合機能コンセプトを用いたDSM-５に準じた研究が求められる」としている。■関連記事双極性障害に対するアリピプラゾールの評価～メタ解析日本人双極性障害患者のリチウム治療反応予測因子：獨協医大双極性障害、リチウムは最良の選択か

　日本イーライリリー株式会社は、「世界糖尿病デー」の2017年11月14日、都内において「2型糖尿病患者の残薬に関する調査からみた患者中心の治療の重要性 ～残薬のある患者さんのタイプ別服薬課題を発表～」をテーマにプレスセミナーを開催した。約42％の糖尿病患者がHbA1c7.0％未満に未達　セミナーでは、寺内 康夫氏（横浜市立大学 分子内分泌・糖尿病内科学教室 教授）が先述のテーマについて語るとともに、寺内氏と同社が行った患者アンケート調査の概要およびアドヒアランスの治療への影響について解説が行われた。　厚生労働省の「平成28年 国民健康・栄養調査」によれば、現在、糖尿病の予備群はやや減少しているものの、患者数は増加し1千万人の大台にある。糖尿病の最終治療目標は、健康な人と変わらないQOLの維持、寿命の確保であり、そのため合併症予防にHbA1c7.0％未満という目標が示され、日々の診療に生かされている。　しかし、JDDM研究（2016年度集計）によると、経口血糖降下薬で治療中の患者のうちHbA1c7.0％以上の患者は42.3％に上り、2～4剤併用の患者でもHbA1c平均値は7.0％超だという。　糖尿病の国民医療費（平成27年度）が約1兆2,400億円という中で、医療資源が有効に活用されているか、残薬の問題も指摘されている。残薬が多い患者タイプは「楽観的志向」と「治療あきらめ志向」　そこで、経口糖尿病治療薬服薬中の2型糖尿病患者について、残薬の有無に影響する因子を明らかにするため「残薬に関する調査」を実施し、その結果を分析した1)。本調査は20歳以上、2型糖尿病と診断され現在通院している薬物療法中の患者2,942例を対象に、インターネット、郵送、訪問留置により行われた。　治療薬の残薬状況で、「残薬あり」と回答した患者は33.1％と、3人に1人は「残薬がある」という結果だった。その理由としては、（複数回答で）「ついうっかり忘れる」（56％）が一番多く、次に「外出の際の携帯忘れ」（39％）、「食事のタイミングが合わず服用できなかった」（24％）の順で多かった。また、残薬ありと回答した患者の特徴では、服薬に問題がある（薬の種類や一度に飲む量が多いなど）、服薬回数の問題（1日3回以上服用）、残薬の未申告（医師などに伝えていない）が見受けられた。　さらに「病識・治療態度」「生活スタイル・性格」による因子で患者を分類すると、「症状管理志向」「生活改善取り組み志向」「楽観的志向」「治療あきらめ志向」「慎重几帳面志向」「治療回避志向」の6つのタイプが存在することが明らかになった。この中で問題なのは、「楽観的志向」と「治療あきらめ志向」の患者タイプであるという。　「楽観的志向」は、自分は軽症で服薬管理は難しくないと考えており、服薬順守の重要性を軽視しがちであるため残薬になる。また、「治療あきらめ志向」は、フルタイム就業で生活が忙しく、服薬管理は難しいと感じていて、自分の病態の現状を諦めているため残薬になると分析する。　今後こうした患者の服薬アドヒアランスを高めるため、「治療薬の［一包化］や服薬回数の調整、医療者や家族とのコミュニケーションを通じた［服薬順守の重要性の気付き］などが必要となる」と寺内氏は説明する。アドヒアランス向上へのアプローチ　服薬アドヒアランスは血糖値だけでなく、入院・救急処置室の受診や死亡率など、さまざまなものに影響を及ぼし、その向上で血糖値の良好なコントロールができれば、心筋梗塞などの合併症リスクの低下につながることは広く知られている。　そこで、服薬アドヒアランス向上にむけて、　1）医師と患者のコミュニケーションを改善する　2）患者の不安への対処　3）治療方法の決定に患者意思を反映させる　4）自己管理の方法を指導し、継続的にサポートするなど、4つの多角的なアプローチが効果的だと提案する。　最後に寺内氏は「患者のアドヒアランスを良くするため、医師が患者の希望を聞くことが大事で、患者へのポジティブフィードバックができ、これが良い治療循環につながればと思う」と期待を語り、レクチャーを終えた。■参考文献1）寺内康夫 ほか. 薬理と治療. 2017.■参考本アンケートのプレスリリース（PDF）■関連記事eディテーリング　日本イーライリリー株式会社

　スマートフォンのカメラ機能の進歩（写真画質と画像転送の両方）は、患者と医師を直接つなぐ遠隔医療を成立させ、患者が治療を受ける機会を改善するのではと期待されている。では、小児皮膚疾患を、親から提供されたスマホ写真で正確に診断できるのか。米国・フィラデルフィア小児病院のDaniel M. O’Connor氏らによる前向き研究の結果、そうした方法で、正確な治療を提供可能なことが示された。JAMA Dermatology誌オンライン版2017年11月15日号掲載の報告。　研究グループは、2016年3月1日～9月30日に、フィラデルフィア小児病院の小児皮膚科クリニックにおいて前向き研究を行った。研究の主要目的は、親から提供されたスマホ写真に基づく診断と、対面診察での診断の一致率を評価することであった。また、副次目的は、親が写真の撮り方について指導を受けた場合と受けなかった場合とで、前記の一致率に影響がみられるかを評価することであった。　対象は40組の親子（女児22例、男児18例、平均年齢[±SD]：6.96［±5.23］歳）。登録後、スマートフォンを用いて最も良い写真を撮影する方法について指導を受ける（簡単な3つのステップから成る方法が記載された指導シートを渡す）介入群と、何も指導をしない対照群とに、半々に無作為に割り付けられた。そして、割り付けに基づき、診察室で親はスマートフォンで子供の気になる部位の皮膚写真を撮り、電子カルテにアップロードして送信した。その後、基本的な問診調査などを完了。そのうえで全例が、外来スケジュールに基づき2人いる医師のうちどちらかの対面診察を受けた。一方で、遠隔医療専門医が、アップロードされた写真と問診調査などの情報を基に診断を行った。　一致率は、評価者間で偶然起き得る一致を考慮してCohenκを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・全体において、写真に基づく診断と診察に基づく診断の一致率は83％（95％信頼区間[CI]：71～94％、κ＝0.81）であった。・写真の画質が診断するのに十分高かった37組のサブグループにおいて、診断の一致率は89％（95％CI：75～97％、κ＝0.88）であった。・介入群と対照群で、一致率に統計学的な差はなかった（85％ vs.80％、p＝0.68）。・診断に迷う症例については、適切なフォローアップが提案されていた。

　悪性胸水を有する患者に対し、胸腔カテーテル留置法はタルク胸膜癒着術と比べて、治療から死亡に至る間の入院日数を有意に短縮するが、両者の差は臨床的に意義のあるものではないことが、オーストラリア・サー・チャールズ・ゲアードナー病院のRajesh Thomas氏らによる非盲検無作為化試験「AMPLE試験」の結果、示された。胸腔カテーテル留置法とタルク胸膜癒着術は、悪性胸水を有する予後不良の患者の治療として確立している。著者は、「今回の結果は、患者が悪性胸水の治療法を選択するのに役立つ情報となるだろう」と述べている。JAMA誌2017年11月21日号掲載の報告。胸腔カテーテル留置法とタルク胸膜癒着術に無作為に割り付け　研究グループは、悪性胸水を呈した患者の残された時間において、胸腔カテーテル留置法がタルク胸膜癒着術よりも、病院で過ごす時間を減らせるかについて検討した。　2012年7月～2014年10月に、オーストラリア、ニュージーランド、シンガポール、香港の9施設で、症候性の悪性胸水を有する患者を登録して行われた。被験者を無作為に1対1の割合で、胸腔カテーテル留置法を受ける群またはタルク胸膜癒着術を受ける群に割り付け、悪性腫瘍（中皮腫 vs.その他）、trapped lungの認否で最小化し、試験地域（オーストラリア vs.アジア）による層別化も行った。フォローアップ期間は12ヵ月であった（最終フォローアップは2015年10月16日）。　主要エンドポイントは、処置から死亡に至るまで、または12ヵ月時点までに病院で過ごした全日数。副次アウトカムは、胸膜ドレナージの介入追加、患者が申告した呼吸困難、EQ-5D質問票スコアやVASスコアなどで測定したQOLの程度、有害事象などであった。胸腔カテーテル留置法群とタルク胸膜癒着術群に有意差　146例（年齢中央値70.5歳、男性56.2％）が無作為化を受けたが、intention-to-treat解析には、介入前に離脱した両群1例ずつを除外した144例（胸腔カテーテル留置法群73例、タルク胸膜癒着術群71例）が包含された。右肺に施術を受けたのは胸腔カテーテル留置法群59％、タルク胸膜癒着術群53％、中皮腫が原因であった患者は各群27％、25％、Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）スコア0～2は72％、74％など、両群のベースライン特性は良好に適合していた。　病院で過ごした全日数は、胸腔カテーテル留置法群が中央値10日（IQR：3～17）、タルク胸膜癒着術群が同12日（同：7～21）で、統計的有意差が認められた（推定差：2.92日、95％信頼区間[CI]：0.43～5.84、p＝0.03）。その要因は主に、悪性胸水に関連した入院日数の有意差にあり、胸腔カテーテル留置法群1日（IQR：1～3日）、タルク胸膜癒着術群4日（同：3～6）で、両群のHodges-Lehmann（HL）法による推定差は2.06日（同：1.53～2.58）であった（p＜0.001）。また、同側胸膜ドレナージの実施も、胸腔カテーテル留置法群（4.1％）がタルク胸膜癒着術群（22.5％）よりも有意に少なかった（率差：0.18、95％CI：0.08～0.29、p＝0.001）。　息苦しさやQOLについて、群間の有意差は認められなかった。有害事象は両群ともに認められ、胸腔カテーテル留置法群22例（30％）で30件、タルク胸膜癒着術群13例（18％）で23件が報告された。

　欧米では動脈硬化の初期症状として、冠動脈疾患が出現することが多い。アジア人では脳血管疾患が多いが、脳血管疾患は梗塞と出血の境界線が明確でないので抗血栓薬の開発は困難である。出血合併症の多い抗凝固薬が、血栓イベントの既往のない非弁膜症性心房細動に使用されているのは筆者には奇異であるが、ランダム化比較試験のエンドポイントとされた脳卒中と臨床家が恐れる心原性脳塞栓を混同させたマーケット戦略、巨大企業による徹底した情報管理の勝利であった。しかし、第III相試験にて示されたDOACによる年率3％の重篤な出血合併症は実臨床においても事実であろうから、特許切れまで企業が情報管理を継続できるか否かには疑問も残る。　一度、血栓性の心筋梗塞、脳梗塞を発症した症例の2次予防であれば、出血合併症の多いDOACにもチャンスはある。出血と梗塞の境界が微妙な脳梗塞を除いて、心筋梗塞後の症例に限局すれば、重篤な出血イベント年率0.2％、血栓イベント抑制効果25％のアスピリンの標準治療には多少抗血栓薬を追加する余地がある。心房細動例に使用する用量よりもはるかに少ない2.5mg×2/日のリバーロキサバンによる、重篤な出血の増加は年率1％であった。過去に血栓イベントの既往のない心房細動症例に使用されている、15（20）mg/日による3％に比較すればはるかに少ない。アスピリンにごく微量のリバーロキサバンを追加すれば、心房細動のときに用いるほどではないが重篤な出血が増加する。しかし、増加した出血と同じ程度の年間1％程度の血栓イベントの低下効果は期待できる。　抗Xa薬の臨床開発において、筆者は抗Xa薬には用量依存性の重篤な出血がないかもしれないと考えて各企業に協力した。第III相試験を主導している途中で、並行していた第II相試験が抗Xa薬でも用量依存性の出血を起こすことを示して、筆者の期待は急速に萎んだ。心房細動であろうと、心筋梗塞であろうと、1％の血栓イベントを予防するための用量では1％の重篤な出血合併症が、3％の血栓イベントを予防するためには3％の重篤な出血合併症が起こるDOACの価値を見いだすことは難しい。売れているから企業には危機感が少ないかもしれないが、将来に向けて出血しない薬効標的を探す努力が必要である。

　AstraZenecaは2017年11月28日、本邦に続き、欧州医薬品局が、未治療のEGFR変異陽性の局所進行または転移性非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療に対する第3世代EGFR-TKIオシメルチニブ（商品名：タグリッソ）の市販承認申請を受理したと発表した。　この市販承認申請は、上記患者において、オシメルチニブが現在の1次治療EGFR-TKIであるエルロチニブまたはゲフィチニブと比較して、有意に無増悪生存期間（PFS）を改善した第III相FLAURA試験のデータに基づくもの。■参考AstraZeneca（グローバル）プレスリリースFLAURA試験（New England Journal of Medicine）FLAURA試験（Clinical Trials.gov）■関連記事オシメルチニブ、EGFR変異肺がん1次治療の適応を国内申請／アストラゼネカオシメルチニブ、EGFR変異陽性NSCLCの1次治療でブレークスルー・セラピーに指定HR0.46、オシメルチニブが1次治療で標準治療を上回る（FLAURA）／ESMO2017

1位北朝鮮が日本上空を通過する弾道ミサイルを発射 北朝鮮が相次いでミサイルを発射し、中には日本上空を通過するものもあり、危機感が強まりました。また、2月にはマレーシアで金正男氏が殺害され、9月には核実験を実施するなど、年間を通して北朝鮮情勢から目が離せない1年となりました。日本を通過するミサイルが発射されたのは、2016年2月以来5回目。「Jアラート」という言葉が頻繁に聞かれるようになり、今後も警戒が必要な状況が続きそうです。2位将棋の藤井4段、歴代単独トップの29連勝 6月26日、将棋の史上最年少プロ棋士、14歳（当時）の藤井聡太四段がデビュー戦以来負けなしの29連勝を飾りました。「公式戦29連勝」は30年ぶりの新記録で、対局中の食事などその一挙手一投足が話題に。7月2日の佐々木勇気五段との対戦で連勝はストップしたものの、11月には中学生棋士最速で通算50勝目を達成しています。3位衆院選、野党第1党は分裂、自公が3分の2超の議席獲得 任期満了より約1年早く、9月28日に衆議院が解散、10月22日に総選挙が行われました。選挙前に野党第1党の民進党が分裂し、一部の議員は小池百合子氏が代表を務めていた希望の党に合流するなど、急きょ野党が再編される形に。結果として自民・公明の連立与党だけで改憲発議に必要な3分の2超の議席を獲得しました。一方で投票率は低迷し、戦後2番目の低さとなっています。4位座間市のアパートで9人の切断遺体発見 神奈川県座間市のアパートで10月30日、行方不明となっていた東京都八王子市の女性を含む9人の切断遺体が見つかり、この部屋に住む男が死体遺棄容疑で逮捕されました。被害者の多くは若い女性で、うち4人は10代。SNS上に書き込まれた自殺願望を利用して被害者を誘い出していたとされ、外部の目が届きにくい、SNSを悪用した犯罪防止策の必要性が浮き彫りとなりました。5位森友学園・加計学園を巡る問題 学校法人森友学園への国有地売却、学校法人加計学園の国家戦略特区での獣医学部新設に関して、安倍晋三首相や財務省の関与を巡り、いまだ国会で多くの時間を費やしています。「忖度」という言葉が流行し、マスコミの報道姿勢についても議論となりました。6位神戸製鋼、日産、スバル…「ものづくり」大企業で相次ぎ不正が発覚7位乳がん闘病を続けていた小林麻央さん死去8位豊田議員の秘書への暴言・暴力はじめ、政治家の不適切発言相次ぐ9位九州北部で記録的豪雨、福岡・大分両県で37人が犠牲に10位トランプ米大統領が初来日★アンケート概要アンケート名：『2017年を総まとめ！今年の漢字と印象に残ったニュースをお聞かせください』実施日：2017年11月9日調査方法：インターネット対象：CareNet.com会員医師有効回答数：552件

第25回 研究留学から臨床留学への移行臨床留学に関して、こちらで研究留学をしている先生から相談を受けましたので、まとめてみたいと思います。多くの日本人の先生方は2～3年の期限付きで、研究留学で渡米されていますが、留学中にご本人もしくは家族の希望で、引き続き臨床医として米国に残りたいという考えに至る方もいらっしゃるようです。今回は、そんな先生方の参考になれば幸いです。1.難易度は診療科次第外国医学部卒業者（FMG）にとって、極めて狭き門となっている診療科がいくつかあります。整形外科、眼科、耳鼻科、脳神経外科などです。これらの科は、米国人でも医学部で優秀な成績を修め、USMLE（米国医師免許試験）も満点に近い人しか進むことができません。一方、内科や家庭医学などは比較的FMGにも扉が開かれています。胸部外科（呼吸器外科、心臓血管外科の双方を含む）は、4～5年前までは米国人に人気がありませんでした1）。ところが、過去4～5年でポジションが減ったにもかかわらず、応募者が増え、希望者が候補者の数を上回っています。胸部外科、とくに心臓血管外科は責任が重く、リスクも高い仕事ですが、待遇も良いため（Cejka Search2）によると64万ドル、日本円換算で7,000万円）、今後も高い人気が続きそうです。こういった要素は、日本人の心臓外科のフェローの採用に影響が出ることも考えられます。2.臨床医までの道のり米国で研修を始めるには、USMLEのSTEP1、STEP2 CK（clinical knowledge）、STEP2 CS（clinical skill）という3つの試験をパスし、FMGのための教育委員会が発行するECFMG certificateを取得する必要があります。留学ガイドなどでECFMG certificateが「医師免許」と表記されていることがありますが、ECFMG certificateは医師免許ではありません。あくまでもACGME（米国卒後医学教育認定評議会）がFMGのために設けた「研修に参加してもよい」という許可証であり、2～3年の臨床研修を終了しない限り、いかなる州でも医師免許は発行されません。近年、米国での研修は競争が激しくなっていますから、いずれの診療科で研修を開始するにしても高得点を取ることが必要になってきます。インドやパキスタンからの受験者は軒並み高得点ですから、点数が良いだけでポジションが得られるわけではなく、点数が悪いとその時点でポジションの取得がかなり厳しくなります。さらに卒後5年以上経過している場合、それだけで足切りになることが多く、日本で経験を積んだからといって米国でポジションを掴むのは容易ではありません。2015年のデータによると、ECFMG certificateを取得した日本人が63人いたようです3）。このうち、内科でポジションを得た人は14～15人と思われます。外科から始める人や、心臓血管外科などでフェローから始める人もいるので、20～30人の日本人医師が何らかの形でECFMG certificateを行使して、臨床を始めていると思われます。逆にいえば、残りの半数近くの方はECFMG certficateの取得のみに留まり、マッチングでポジションを得るに至っていないということになります（ECFMG certificateを取得後、マッチングに応募しなかった方もいると思われます）。実際、私の回りでも、研究留学中に頑張ってECFMG certificateを取得したものの、マッチングできずに帰国した人がいらっしゃいます。3.ビザの移行の難しさ多くの研究者がJ1 researchビザで留学しています。仮にマッチングでポジションを得ることができれば、J1 clinicalやH1Bビザへの変更は可能です。ただし、J1 clinical ビザは2 years ruleが適応されますので、トレーニング終了後、Waiver（米国人が好まないへき地での診療）を選択するか、日本に帰国しなければ、グリーンカードやH1B ビザなどへの変更ができません。4.フェローからの臨床トレーニングという道も診療科によっては、フェローからの臨床トレーニングが可能です。米国人に人気のない科（感染症、腎臓内科、胸部外科［心臓血管外科など］）で、レジデンシーを経ずにフェローからトレーニングを始めるということが可能です（ダイレクトフェローシップ）。NRMPの2017年の実績4）によると、腎臓内科に占める米国人かつ米国医学部卒業者の割合はわずか13％で、ポジションが埋まったのは全体の60％です。プログラムディレクターが、フェローのポジションが埋まらなくて当直などの仕事が大変になるよりは、外国人で埋めようと考えるのは無理もありません。こうした科では、基礎や臨床研究中にフェロープログラムのボスに気に入られれば、道が開けます。ちなみに、私も循環器のサブスペシャリティである不整脈部門（Cardiac Electrophysiology）から始めましたが、運よくポジションが空いたのに加え、ボスに気に入られたというのが理由です。フェローから始めた場合の問題点は、専門医が取れないことです。基礎となる内科のレジデンシーを終えてない限り、いくら腎臓内科や循環器などのサブスペシャリティのトレーニングを終了しても専門医試験には応募できません。つまり、フェローを卒業しても就職ができない可能性があるということです。5.医局との関係日本の医局から留学する場合、現実的には医局の了解がなければ2～3年を超える滞在は難しいことが多いようです。そのためか、米国で臨床留学している人は日本の医局に所属していない人がほとんどです。6.家族との留学生活米国での留学生活は研究も大切ですが、日本での医師としての生活に比べると時間があるため、家族でいろいろな行事や旅行などに参加される方も多いです。そうしたことを含めた貴重な時間をUSMLEなどの勉強に費やすのは、並大抵なことではありません。USMLE対策のために本来の目的である研究がおろそかになることもあり得ます。臨床留学を考えている方は、できれば留学前にECFMG certificateを取得しておくことをお勧めします。1）2017 Main Residency Match2）Physician Salaries reported by the American Medical Group Association3）ECFMG4）Specialties MatchingService

　メルクセローノ株式会社（本社：東京都目黒区、代表取締役社長：アレキサンダー・デ・モラルト）とファイザー株式会社（本社：東京都渋谷区、代表取締役社長：梅田一郎）は2017年11月27日、両社が共同開発を行っている抗PD-L1抗体アベルマブ（商品名：バベンチオ）を発売した。　効能・効果は、「根治切除不能なメルケル細胞癌」。メルケル細胞がん（MCC）は悪性度の高い皮膚がんの一種で、日本での患者数は100人に満たないと推定されるが、治療選択肢が限られているうえに、非常に進行が早く、予後不良である。　アベルマブはMCCに対し日本で承認された唯一の治療薬であり、日本初のヒト型抗PD-L1抗体薬でもある。2016年12月に、MCCに対して希少疾病用医薬品の指定を厚生労働省から受けている。同指定およびこの度の承認取得は、日本も参加した転移性MCC患者を対象とした多施設共同第Ⅱ相試験JAVELIN Merkel 200の結果に基づいている。　同薬剤は、米国食品医薬品局が2017年3月に、転移性MCCに対する初の治療薬として、5月には進行性尿路上皮がんに対する治療薬として承認している。また、9月には、スイス医薬品局が化学療法後に進行した転移性MCCに対する治療薬として、欧州委員会が成人の転移性MCCに対する治療薬として承認している。■参考ファイザー株式会社プレスリリースJAVELIN Merkel 20試験（Clinical Trials.gov）■関連記事日本初の抗PD-L1抗体アベルマブ、他の抗体との違いも抗PD-L1抗体アベルマブ、メルケル細胞がんに国内承認

　睡眠に関する問題は、注意欠如多動症（ADHD）においてよく報告されているが、典型的な発達（TD）においてもよく見られる特徴である。英国・ロンドン大学（UCL）のFrances Le Cornu Knight氏らは、睡眠とADHD様行動や認知不注意との関連について、ADHD児とTD児においてどのように出現するかを検討した。Behavioral sleep medicine誌オンライン版2017年10月26日号の報告。　対象は、ADHDと診断された5～11歳の子供18例および年齢の一致したTD児20例。睡眠プロファイルは、子供の睡眠習慣に関するアンケートおよびアクチグラフ測定を用いて評価した。行動機能は、Conners' Parent Report Scaleを用い、注意力は、コンピューター化されたConners' Continuous Performance Taskを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・実際の睡眠時間に差がないにもかかわらず、ADHD群では睡眠の質が悪かった・TD児の睡眠の質の低下は、注意力と関連がないにもかかわらず、ADHD様行動の増加が予測された。・行動との関連がないにもかかわらず、ADHD児の注意力低下を予測する睡眠の質の低下に関して一貫した傾向が認められた。　著者らは「不十分な睡眠の質は、さまざまな形で発達のサブグループに影響を及ぼす。ADHD児では、睡眠不足が注意欠如を悪化させ、TD児では、ADHD様行動を誘発した。本知見は、小児期の過剰なADHD診断および睡眠に基づく介入の必要性を考えるうえで、重要な意味を持つ。まずは、すべての子供において、より良い睡眠習慣を促進することが重要である」としている。■関連記事ADHD発症しやすい家庭の傾向小児攻撃性に対する抗精神病薬の効果～メタ解析ADHD児への運動効果は

　2017年11月20日、都内にて「進行乳がん治療におけるパラダイムシフトとは」と題したセミナー（主催：ファイザー株式会社）が開催された。演者として中村 清吾氏（昭和大学医学部 乳腺外科学 教授）、岩田 広治氏（愛知県がんセンター中央病院 乳腺科 部長）が登壇し、2017年9月に本邦で承認されたサイクリン依存性キナーゼ（CDK）4/6阻害薬イブランス（一般名：パルボシクリブイブランス）を中心に、転移・再発乳がん治療の今後の展望について語った。パルボシクリブは新たな治療戦略となりうる　はじめに登壇した中村氏は、転移・再発乳がん治療の特徴とその変遷について講演した。I期およびII期乳がんの5年生存率が90％以上あるのに対し、IV期（転移・再発乳がんはIIIC期およびIV期を指す）では約34％に留まる。それでも、他のがん腫と比較するとIV期の5年生存率は前立腺がんに次いで高く、中村氏は「がんと付き合いながら治療を続ける期間」が長いことを指摘。転移・再発乳がんの治療では、初期乳がんのように治癒を目指すのではなく、患者一人ひとりの個別性や希望に応じて「QOLを維持しながら延命する治療」を選択していく必要性があると語った。　パルボシクリブの適応となるホルモン受容体陽性（HR＋）HER2陰性（HER2－）の患者は、乳がん患者全体の約70％を占める。ホルモン療法に感受性があり、比較的予後が良いとされているが、2002年のフルベストラントのFDA承認以降、2012年のエベロリムス+エキセメスタンの登場まで、約10年間新しい治療薬が出てこない状況が続いていた。そのような状況の中で、「パルボシクリブはCDK4/6を直接的に阻害し、細胞増殖を抑制するという新しい作用機序で無増悪生存期間（PFS）延長の効果を証明しており、新たな治療戦略となりうる」と中村氏は期待を示した。患者にパルボシクリブによる治療法を説明するとしたら？　続いて登壇した岩田氏は、パルボシクリブの承認に用いられた2つの国際共同第III相試験（PALOMA-2、PALOMA-3試験）の結果を交えながら、患者とどのように情報共有し、治療法の１つとして活用していくかについて解説した。PALOMA-2試験は、日本人46例を含む全身治療歴のないHR＋HER2－閉経後手術不能または再発乳がん患者666例を対象に、パルボシクリブ+レトロゾールの有効性と安全性について検討した試験。PFSはレトロゾール単剤と比較して10.3ヵ月延長（ハザード比[HR]：0.58、95％信頼区間[CI]：0.46～0.72、p＜0.000001）し、奏効率（42.1％ vs.34.7％、p=0.0310）、臨床的有用率（84.9％ vs.70.3％、p＜0.0001）についても改善された。本試験の結果から、岩田氏は再発後の1次治療にレトロゾール併用でパルボシクリブを使用する場合の患者への説明として、・次の治療までの期間は平均2年（ただし、術後早期の再発の場合は約16ヵ月）・パルボシクリブを併用しても効果のない場合が、全体の15％程度ある・副作用は好中球減少、倦怠感に注意が必要だが、重篤なものはなく、QOLもレトロゾール単剤と比べて大きく変わらないとまとめた。　PALOMA-3試験は、日本人35例を含むホルモン療法後に疾患進行を認めたHR＋HER2－手術不能または再発乳がん患者521例を対象に、パルボシクリブ+フルベストラントの有効性と安全性について検討した試験。主要評価項目のPFSはフルベストラント単剤と比較して6.6ヵ月延長（HR：0.497、95％ CI：0.398～0.620、p＜0.000001）し、奏効率（21.0％ vs.8.6％、p=0.0001）、臨床的有用率（66.3％ vs.39.7％、p＜0.0001）についても改善がみられた。また、患者報告によるQOLの評価でも、パルボシクリブ併用群で改善されていた。これらの結果から、岩田氏は2次または3次治療にフルベストラント併用でパルボシクリブを使用する場合の患者への説明として、・約1年投与が継続できる・再発1次治療でホルモン療法に効果を示さなかった場合、無再発期間（DFI）が短い（12ヵ月以内）場合では、効果は7ヵ月程度になる・再発後に抗がん剤を1度使用している場合でも、9ヵ月程度の効果が期待できる・QOLの低下はない・副作用は好中球減少、倦怠感などとまとめている。「閉経前」の患者でもパルボシクリブ使用可能　最後に岩田氏は、本邦では今回の承認で、閉経前の転移・再発乳がん患者に関しても、卵巣機能抑制剤のLH-RHアゴニスト併用という条件の下、パルボシクリブ+フルベストラントの投与が可能になったことに言及。一方で手術の補助療法としては本剤の有効性は現状確立されていないことに触れたうえで、「臨床医には臨床試験のデータ、ガイドラインなどを基に、適応の患者に対して正確な情報を提供し、患者と共に治療法を決定していくことが求められている」と述べた。　なお、イブランスは、25mg（1カプセル）：5576.4円、125mg（1カプセル）：2万2560.3円として11月22日に薬価基準に収載された。12月15日の発売が予定されている。

　経口インスリン製剤は、1型糖尿病患者の近親者における1型糖尿病の発症を予防しないことが、米国・フロリダ大学のJeffrey P Krischer氏らType 1 Diabetes TrialNet Oral Insulin Study Groupの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2017年11月21日号に掲載された。Diabetes Prevention Trial-Type 1（DPT-1）試験では、経口インスリン製剤はプラセボに比べ糖尿病の発症を抑制しなかったが、インスリン自己抗体に関する事後解析ではベネフィットが得られるサブグループの存在が示唆されている。DPT-1試験の後継となる本試験では、経口インスリン製剤の糖尿病発症の遅延効果のさらなる探索が進められてきた。自己抗体陽性近親者を対象にプラセボと比較　本試験は、1型糖尿病患者の自己抗体陽性近親者において、経口インスリン製剤による1型糖尿病発症の遅延効果を評価する国際的なプラセボ対照無作為化試験である（Type 1 Diabetes TrialNet Oral Insulin Study Groupなどの助成による）。　対象は、1型糖尿病患者の3～45歳の第1度近親者（きょうだい、父母、子供）または3～20歳の第2・3度近親者（めい、おい、おば、おじ、いとこ）で、糖尿病を有しておらず、インスリン自己抗体が陽性の集団であった。被験者は、遺伝子組み換えヒトインスリン結晶（7.5mg）を1日1回経口投与する群またはプラセボ群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、第1群における糖尿病発症までの期間とした。第1群（389例）は、インスリン自己抗体（IAA）陽性で、膵島細胞自己抗体（ICA）陽性またはグルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）とインスリノーマ関連抗原-2（IA-2）の双方が陽性であり、静脈内ブドウ糖負荷試験で初回インスリン分泌が閾値を超える集団とした。　第2群は、第2-1群（55例、IAA陽性、ICA陽性またはGADとIA-2の双方が陽性で、初回インスリン分泌が閾値未満）、第2-2群（114例、IAA陽性、ICA陽性またはGADかIA-2のいずれかが陽性、初回インスリン分泌が閾値以上）、第2-3試験群（3例、IAA陽性、ICA陽性またはGADかIA-2のいずれかが陽性、初回インスリン分泌が閾値未満）の3群に分けられた。第1群の年間糖尿病発症率：8.8％ vs.10.2％　2007年3月2日～2015年12月21日の期間に、9ヵ国87施設で患者登録が行われた。560例（登録時年齢中央値：8.2歳、IQR：5.7～12.1歳、男児：170例［60％］、非ヒスパニック系白人：90.7％、きょうだいが1型糖尿病：57.6％）が無作為割り付けの対象となった。このうち550例が試験を完遂し、第1群の389例（登録時年齢中央値：8.4歳、男児：245例［63％］）の完遂例は382例（96％）だった。　フォローアップ期間中央値2.7年（IQR：1.5～4.6）時の第1群における糖尿病診断率は、経口インスリン投与群が28.5％（58/203例）、プラセボ群は33％（62/186例）であった。年間糖尿病発症率はそれぞれ8.8％、10.2％と、両群間に有意な差を認めなかった（ハザード比[HR]：0.87、95％信頼区間[CI]：0～1.2、p＝0.21）。　第2-1群（55例）の糖尿病診断率は経口インスリン投与群が48.1％、プラセボ群は70.3％であり、年間糖尿病発症率はそれぞれ18.1％、34.1％（HR：0.45、95％CI：0～0.82、p＝0.006）と有意な差がみられ、発症までの期間中央値は55.3ヵ月、24.3ヵ月であり、経口インスリン投与群で31.0ヵ月の発症遅延が認められた。　第2-2群と第2-3群を合わせた集団（116例）のHRは1.03（95％CI：0～2.11、p＝0.53）、登録全患者（560例）のHRは0.83（95％CI：0～1.07、p＝0.11)であり、いずれも有意な差はなかった。　最も頻度の高い有害事象は感染症で、254例（経口インスリン投与群：134例、プラセボ群：120例）に認められた。試験関連有害事象は両群間に差はなかった。　著者は、「これらの知見は、糖尿病の予防における経口インスリンの使用を支持しない」としている。

　コーヒーの飲用は、一般的な量であれば全般に安全で、1日3～4杯の飲用でさまざまな健康転帰のリスクが大幅に低減され、有害性よりも利益が勝る可能性が高いことが、英国・サウサンプトン大学のRobin Poole氏らの検討で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2017年11月22日号に掲載された。コーヒーは世界的に消費量が多く、とくに慢性肝疾患における利益の可能性が高いとされるが、コーヒー飲用の利益や有害性との関係は多岐にわたる。コーヒーと健康との関連を理解することは、介入研究に先立つ、有害性との関連の探索において重要であるとされている。飲用の健康転帰との関連をアンブレラレビューで検証　研究グループは、コーヒーの飲用とさまざまな健康上の転帰との関連の既存のエビデンスを検証するために、観察研究および介入研究のメタ解析の包括的レビュー（umbrella review）を行った（研究助成は受けていない）。　医学データベースを用いて、成人におけるコーヒー飲用と健康転帰の関連を評価した観察研究および介入研究のメタ解析の論文を選出した。コーヒー代謝の遺伝学的多形性の研究は除外した。　67の健康転帰に関する観察研究のメタ解析201件、および9つの健康転帰に関する介入研究のメタ解析17件が同定された。妊婦および女性の骨折を除き、高い安全性　コーヒーの飲用は、摂取量の多寡、飲用の有無、1日の飲用杯数の1杯の差などのすべてで、健康転帰に関して有害性よりも利益との関連を示すエビデンスが多かった。　コーヒーをまったく飲まない集団に比べ1日3～4杯飲用する集団は、全死因死亡（相対リスク：0.83、95％信頼区間[CI]：0.83～0.88）、心血管死（0.81、0.72～0.90）、心血管疾患（0.85、0.80～0.90）などの相対リスクが有意に低いことを示す要約推定値が得られ、飲用と健康転帰の間には非線形関係のエビデンスが認められた。　飲用量の多い集団は少ない集団に比べ、がんの発症リスクが18％低かった（相対リスク：0.82、95％CI：0.74～0.89）。また、飲用はいくつかのがん種や神経疾患、代謝性疾患、肝疾患のリスク低下と関連した。　高飲用量の妊婦は低飲用量または非飲用の妊婦に比べ低出生体重児（オッズ比[OR]：1.31、95％CI：1.03～1.67）の頻度が高く、妊娠第1期の早産（1.22、1.00～1.49）、第2期の早産（1.12、1.02～1.22）、妊娠損失（1.46、1.06～1.99）が多かったが、これらを除くと、喫煙で適切に補正することで、コーヒー飲用による有害な関連はほとんど消失した。　また、女性ではコーヒー飲用と骨折リスクに関連がみられたが、男性には認めなかった。　著者は、「これらの関連の因果関係の有無を理解するには、頑健な無作為化対照比較試験を行う必要がある」とし、「重要なのは、妊婦を除き、既存のエビデンスによって、コーヒーは害を引き起こす重大なリスクなしに、介入法として検証の対象となる可能性があることが示唆される点である。なお、骨折リスクが高い女性は除外すべきだろう」と指摘している。

　人工弁選択は、要するに抗凝固合併症の可能性と劣化・再手術の可能性の選択である。古いテーマゆえ膨大な論文があるが、生体弁の改良をはじめ多くのconfounding factorで見解は一定せず、2014年にAHA/ACCが「大動脈弁置換（AVR）65歳、僧帽弁置換（MVR）70歳」とのガイドラインを発行した後も未決着の感が強い。本論文はカリフォルニア州の142施設が18年間に初回の単弁置換をした症例の追跡調査で、個々のデータは、とくに日本胸部外科学会の全国集計と比較すると興味深い。　たとえばこの期間にAVRは130％に増加、MVRは65％への減少だが、日本はAVRが450％と激増した一方、MVRは90％と微減に留まっている（ちなみに僧帽弁形成は370％に激増）。また、生体弁の比率は米国でもAVRで12％→52％、MVRで17％→54％と著増しているが、日本はもっと極端で、AVRは11％→81％、MVRで9％→57％と、日本人の残念な気質が端的に表れている（しかもすべて輸入品！）。というのも再AVRの30日死亡率は7.1％、再MVRは14.0％とかなり高い。日本の統計は、僧帽弁については交連切開の術後を大量に含むので参考にならないが、再AVRは30日死亡5.4％、在院死亡9.4％と、本論文と大差ない由々しき数字であり、再弁置換は極力避けたい事態だからである。「TAVRがあるさ」と楽観していてよいだろうか？　結果のほうは、50歳未満の生体弁MVRの30日死亡率が高かったこと以外は凡庸（若い人は機械弁、年配者は生体弁）なのだが、実にモヤモヤ感が残る。最も目立つのは年齢区分で、AVRは45～54歳と55～64歳の2群、MVRは40～49歳、50～69歳、70～79歳の3群で検討しているが、区分の食い違いに結局は根拠がなく、65歳以上のAVRの検討がない点も言及がない。COIは明示されていないが、これでは何らかの恣意を感じずにはおれない。　さらに、より本質的なのは、研究の限界ではあろうが、15年という経過観察期間である。観察期間の中央値は機械弁では8年前後だが、生体弁は実は4～5年で、15年時点のpatient at riskが4％未満の群もある。これを「ありがちなこと」と容認するとしても、グラフをよく見ると、10年過ぎあたりから多くの群で両者の生存曲線はじわっと乖離しはじめている。昨今の生体弁は、10年ほどはかなり成績が良いがそれ以降に不具合が増えるので、観察期間が延びれば大差がつく可能性が高い。ところが55～64歳の10年後は65～74歳、15年後でも70～79歳で、日本人だと男性の平均寿命にも満たないのに、この論文の結論だけをうのみにすると、高齢の再手術（TAVRを含む）患者が大量生産されかねない。当然、成績は上記よりさらに悪い。それでよいだろうか？　ガイドラインにも言及したい。日本独自のRCTが乏しく、同じ参考文献に基づくせいで、日本のガイドラインは欧米のコピーに近い。しかし2015年の日本の平均寿命は83.7歳、米国79.3歳と5年近く、女性に限定すれば5年以上も日本のほうが長寿なのに、人工弁選択の推奨年齢が米国と同じでよいだろうか？ エビデンスとは言えないが、寿命差を加味するよう付記すべきではないか？（さらには5年以上違う性差についても）　治療方針は最終的には患者さんの自己決定ではあるが、その自己決定はわれわれ医療者の説明に大幅に依存している。われわれは周到に学び、賢明に判断し、親身に助言する必要がある。

　MSD株式会社（本社：東京都千代田区、社長：ヤニー・ウェストハイゼン、以下MSD）は2017年11月30日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）について、再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫に対する効能・効果を追加する国内製造販売承認事項一部変更の承認を取得したことを発表した。　ペムブロリズマブは、再発又は難治性の古典的ホジキンリンパ腫の患者を対象とした国際共同第II相臨床試験（KEYNOTE-087試験）において、有効性および安全性を示した。　ペムブロリズマブは、国内で根治切除不能な悪性黒色腫およびPD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がんの効能・効果で承認を取得している。また、2017年4月28日に局所進行性又は転移性の尿路上皮がんに対する効能・効果について製造販売承認事項一部変更承認申請を行った。さらに、乳がん、大腸がん、食道がん、胃がん、頭頸部がん、肝細胞がん、腎細胞がん、卵巣がん、前立腺がんなどを対象とした後期臨床試験が進行中。海外では、米国を含む50ヵ国以上で承認を取得しており、世界で600以上の臨床試験で30種類以上のがんの検討が行われている。■参考MSD株式会社プレスリリース■関連記事ペムブロリズマブ、難治性の古典的ホジキンリンパ腫に承認：FDA