診察室収縮期血圧が150～180mmHgで降圧薬を服用していない患者に対する腎デナベーションは、収縮期・拡張期血圧を5～10mmHg程度低下させる可能性があることが示された。米国・ペンシルベニア大学のRaymond R. Townsend氏らが、80例の患者を対象に行った概念実証試験「SPYRAL HTN-OFF MED」の結果で、Lancet誌オンライン版2017年8月25日号で発表した。これまでに行われた腎デナベーションの無作為化試験では、一貫した降圧効果が示されていない。本検討では、降圧薬を服用していない場合の腎デナベーションの効果を明らかにすることが目的だった。米国、欧州、日本などの21ヵ所で試験を実施　SPYRAL HTN-OFF MED試験では、米国、欧州、日本、オーストラリアの21ヵ所の医療機関を通じて、降圧薬を未服用または服用を中断した患者を対象に、無作為化シャム（擬似的処置）対照単盲検試験を行った。被験者は、診察室収縮期血圧が150mmHg以上180mmHg未満、診察室拡張期血圧が90mmHg以上、24時間自由行動下の収縮期血圧が140mmHg以上170mmHg未満を適格とした。　研究グループは、被験者に対し腎血管撮影を行った後、無作為に2群に分け、一方には腎デナベーションを、もう一方にはシャム処置を行った。　主要エンドポイントは、3ヵ月後の血圧値変化だった。3ヵ月後に診察室収縮期血圧は10.0mmHg低下　2015年6月25日～2017年1月30日に被験者のスクリーニングを行い、80例を無作為化し、腎デナベーション（38例）またはシャム処置（42例）を行った。　3ヵ月後の診察室・24時間自由行動下の血圧は、腎デナベーション群ではいずれも有意に低下した。減少幅は、24時間自由行動下・収縮期血圧が－5.5mmHg（95％信頼区間[CI]：－9.1～－2.0、p＝0.0031）、24時間自由行動下・拡張期血圧が－4.8mmHg（同：－7.0～－2.6、p＜0.0001）、診察室収縮期血圧が－10.0mmHg（同：－15.1～－4.9、p＝0.0004）、診察室拡張期血圧が－5.3mmHg（同：－7.8～－2.7、p＝0.0002）だった。　一方、シャム処置のコントロール群では、診察室・24時間自由行動下の血圧はいずれも有意な低下は認められなかった。変化幅は、24時間自由行動下・収縮期血圧が－0.5mmHg（p＝0.7644）、24時間自由行動下・拡張期血圧が－0.4mmHg（p＝0.6448）、診察室収縮期血圧が－2.3mmHg（p＝0.2381）、診察室拡張期血圧が－0.3mmHg（p＝0.8052）と、いずれも有意差はなかった。　ベースラインから3ヵ月時点までの血圧低下幅の群間差は、24時間自由行動下・診療室血圧ともに腎デナベーションで大きかった。24時間自由行動下・収縮期血圧の同群間差は－5.0mmHg（p＝0.0414）、24時間自由行動下・拡張期血圧は－4.4mmHg（p＝0.0024）、診察室収縮期血圧は－7.7mmHg（p＝0.0155）、診察室拡張期血圧が－4.9mmHg（p＝0.0077）だった。　なお、両群ともに重大な有害イベントは認められなかった。

　本報告では、閉経後女性で、比較的低リスクの乳がん、2mm以上の断端陰性を確保した場合に、部分照射の適応となっている。実際、大部分が腫瘍グレード2以下、リンパ節転移陰性、ホルモン受容体陽性、HER2陰性である。そのため、化学療法はほとんどの例で行われておらず、内分泌療法のみである。　このような対象に対して、部分照射は見事に非劣性を示し、有害事象も少なかった。IMRTは現在の標準的な方法であり、多くの施設で実行可能である。今後は症例を選択し、部分照射を行うことが標準となるべきであろう。一方でaccelerated partial breast irradiation（APBI）の有用性も示されつつあり、どのように部分照射とAPBIを使い分けていくかが課題となる。　また、ACOSOG Z0011で示されたように、腋窩リンパ節転移陽性例における郭清の省略は、全乳房照射（WBI）を行っていることが条件となっている。したがって腋窩転移例ではいまだWBIが標準としておくのが無難である。

　自己眼圧測定は、眼圧の頻繁な測定と、最高眼圧および眼圧変動の理解を高めることに寄与するが、英国・エディンバラ大学のSavva Pronin氏らによる検討の結果、大部分の緑内障患者が、反跳式眼圧計を用いて自ら眼圧測定を行うことができ、反復測定を受け入れ可能であることが示唆された。著者は、「自己眼圧測定は患者の関与を改善する可能性があり、自己眼圧測定によって眼圧の経時的な変動の全体像をより詳しく把握することもできる」とまとめている。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2017年8月31日号掲載の報告。　研究グループは、2016年3月1日～12月30日に大学病院の緑内障クリニックにおいて、本試験への参加に同意が得られた緑内障または高眼圧患者連続100例両眼を対象に試験を行った（平均年齢67.5［SD 10.9］歳、女性53％）。　参加した患者は、反跳式眼圧計による自己眼圧測定の訓練を受け、観察期間中に同法で眼圧を測定するとともに、自己眼圧測定に関するアンケートに回答した。また、医師による眼圧測定（反跳式眼圧計およびゴールドマン圧平眼圧計）も行った。　主要評価項目は、自己眼圧測定を実施できた患者の割合で、測定手技が良好、かつ、同じ眼圧計（反跳式眼圧計）を使用したときの患者による測定値と医師による測定値の違いが5mmHg以内の場合を「完全成功」と定義した。また、自己眼圧測定に関するアンケート（3項目）についても評価した。　主な結果は以下のとおり。・完全成功を達成した患者は、100例中73例（73％）であった。・自己眼圧測定はできたが医師測定値との差が5mmHgを超えた「部分成功」は、6例であった。・反跳式眼圧計測定による眼圧値は、ゴールドマン圧平眼圧計による眼圧に比べ平均2.66mmHg低かった（95％誤差許容範囲：－3.48～8.80mmHg）。・患者測定か医師測定かを問わず、反跳式眼圧計で測定した眼圧値は類似しており、同測定法には優れた再現性が認められた（クラス内相関係数：0.903、95％信頼区間[CI]：0.867～0.928）。・自己眼圧測定に関するアンケートにおいて、完全成功または部分成功が得られた計79例中、56例（71％）が「簡単だった（easy）」、73例（92％）が「快適にできた（comfortable）」、また同程度の患者が「今後も自己測定を行いたい」と回答した。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。今回は日本脳炎の続きのお話をしたいと思います。前回、日本国内での日本脳炎症例は戦後年間5,000例超を数えていましたが、現在では年間10例未満ほどまで減少しているというお話をしました。もはや「制圧寸前」と言っても過言ではないッ！では、日本脳炎ウイルスは、日本国内から消えようとしているというのかッ!?　実はそうではありません…日本脳炎ウイルスは今もわれわれの周りに存在しているのですッ！日本脳炎患者の発症傾向は「西高東低」画像を拡大する図は、国立感染症研究所が行ったブタさんの日本脳炎ウイルス抗体を地域ごとに調べたものです。なぜブタの抗体を調べるのかといいますと、1つは前回お話したとおり、ブタが日本脳炎ウイルスのリザーバーだからです。そしてもう1つは、ブタさんは必ず1年以内に出荷されてしまうからですッ！（泣）　つまり、その地域のブタの抗体陽性率は、リアルタイムにその地域における日本脳炎ウイルスの流行状況を反映していると言えるのですッ！　そういう点を踏まえて図をもう一度見てみましょう。2015年9月時点で、北海道から東北地方にかけては抗体陽性率が0％になっています。これらの地域では日本脳炎ウイルスは、蔓延しているとは言えないでしょう。福島県あたりから抗体陽性率＜50％の地域が出てきます。そして、関東から西日本にかけては、抗体陽性率が高い地域が多くなってきます。九州・四国では抗体陽性率が80％以上の地域も珍しくありません。実際にこのブタさんの抗体陽性率と一致して、ヒトでの感染例も西高東低の傾向にあります。昨年も長崎県対馬市で4例の日本脳炎症が報告されています。というわけで、ヒトへの日本脳炎の感染者数は減ってはいますが、日本脳炎ウイルス自体は、日本国内でまだまだ蔓延している状況がおわかりいただけましたでしょうか。急がれる「より早期のワクチン接種」では、なぜここまでヒトでの感染者数が減ったのかといいますと、やはり日本脳炎ワクチンの接種率向上によるものが大きいと考えられています。ワクチン、素晴らしいッ！　定期接種、最高ッ！　それでは現在の日本脳炎ワクチンの定期接種スケジュールが最高のものなのかというと…異議ありッ！ というのが私の意見です。2015年に千葉県で生後11ヵ月児の日本脳炎感染例が報告されました。生後11ヵ月児が日本脳炎に…ここに現在の日本脳炎ワクチンの定期接種スケジュールの落とし穴があるのです！現在の日本脳炎ワクチンの定期接種スケジュールは、次の表のとおりです。画像を拡大する上のように、3〜4歳から接種を開始することになっているのです。だから0歳児には罹患するリスクがあるというわけです。ほかにも過去10年くらいでは、熊本県で2006年に3歳児、高知県で2009年に1歳児、沖縄県で2011年に1歳児が日本脳炎に罹患したと報告されています。3歳になるまでにも日本脳炎に罹患することがあるのに、なぜ3歳から接種開始なのか…それは誰にもわからないのですッ!!（泣）　先日、ワクチンの専門家にこの話を伺ったところ、とくに3歳からである必然性はないとのことでした。実は定期接種1期として接種可能な時期は生後6～90ヵ月となっており、生後6ヵ月以上であればいつでも接種可能なのです。実際に、千葉県などでは日本脳炎ワクチンの定期接種スケジュールを前倒しにして、生後6ヵ月から接種を開始している都道府県もあります（素晴らしいッ！泣）。最近、日本小児科学会も日本脳炎患者が発生した地域やブタの日本脳炎抗体保有率が高い地域に居住する小児に対しては、生後6ヵ月からの日本脳炎ワクチンの接種を推奨しています。この動きが広がると良いなあと思っております。アジアからアフリカに渡った日本脳炎さて、最後に今年の日本脳炎のトピックをご紹介いたします。日本脳炎といえば前回お話したとおり、アジアで流行している感染症なのですが、なんと最近アフリカでも日本脳炎の症例が報告されました1)。アフリカで日本脳炎って…すごい世の中になったものです。昨年、アンゴラで黄熱がアウトブレイクしたことは本連載「黄熱に気を付けろッ その1」でもご紹介したとおりですが、そのときの黄熱の症例の中に日本脳炎との共感染の事例があったという報告が先日“The New England Journal of Medicine”に掲載されました。前回のその1でもお話したとおり、人は最終宿主ですから、人がアジアからアフリカまでウイルスを運んだわけではないでしょう。そうすると蚊か鳥かブタかということになりますが、蚊はそんなに距離を移動できませんし、ブタは紅の豚以外は飛べませんし、だとすると渡り鳥が運んだのでしょうか…非常に興味深い事例であります。これからはアフリカ帰国後の脳炎患者では、日本脳炎を鑑別に挙げる必要が…あるのでしょうかねえ…。さて、次回は日本でも罹患するかもしれない感染症「バベシア症」についてご紹介したいと思いますッ！1）Simon-Loriere E, et al. N Engl J Med. 2017;376:1483-1485.

　オランザピンなどの非定型抗精神病薬は、過度な体重増加や2型糖尿病を誘発することがある。しかし、これらの薬物誘発性代謝異常の根底にあるメカニズムは、あまりわかっていない。米国・テキサス大学サウスウェスタンメディカルセンターのCaleb C. Lord氏らは、オランザピン誘発性代謝異常のメカニズムについて、動物実験により検討を行った。The Journal of clinical investigation誌オンライン版2017年8月14日号の報告。オランザピンがマウスの過食症および体重増加を誘発　本検討では、メスのC57BL/6マウスでオランザピン誘発性過食症および肥満を再現する実験モデルを用いた。　オランザピン誘発性体重増加について動物実験により検討した主な結果は以下のとおり。・オランザピンは、マウスの食物摂取量を急増させ、耐糖能異常を引き起こし、身体活動およびエネルギー消費を変化させることが明らかとなった。・オランザピン誘発性過食症および体重増加は、セロトニン2C受容体欠損マウスにおいて鈍化した。・選択的セロトニン2C受容体アゴニストであるlorcaserinによる治療は、オランザピン誘発性過食症および体重増加を抑制することが示された。・lorcaserinは、オランザピン投与マウスの耐糖能を改善させた。　著者らは「オランザピンは、セロトニン2C受容体への拮抗作用を介して、有害な代謝系副作用を発現することが示唆された」としている。■関連記事オランザピン誘発性体重増加を事前に予測するには：新潟大学抗精神病薬による体重増加や代謝異常への有用な対処法は：慶應義塾大学オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学

　ロシュ・ダイアグノスティックス株式会社（本社：東京都港区/代表取締役社長 兼 CEO：小笠原 信）は、非小細胞肺がん患者のうち、ALK陽性患者の判定補助に用いる体外診断用医薬品「ベンタナ OptiView ALK （D5F3）」を2017年9月15日に発売する。　「ベンタナ OptiView ALK (D5F3)」は、ALK阻害剤のうち、クリゾチニブ（商品名：ザーコリ）およびセリチニブのコンパニオン診断薬として、治療効果が見込めるALK陽性非小細胞肺がん患者の判定補助に用いる。免疫組織化学（IHC）法を測定原理とし、ベンタナ シリーズの全自動免疫染色装置を用いて検出を行う。　全自動染色のため煩雑な手技が必要なく、光学顕微鏡による確認ができるため、院内検査に取り入れやすく、効率的かつ迅速な検査が期待できるという。保険点数は2,700点。■参考ロシュ・ダイアグノスティックス株式会社プレスリリース

　認知障害は健康に影響する重要な要素であり、早期診断が重要である。今回、久留米大学の福本 義弘氏らの研究グループが、比較的若年の集団において、認知機能が血清シスタチンCおよび微量アルブミン尿と有意に逆相関することを初めて証明した。Atherosclerosis誌オンライン版2017年8月26日号に掲載。　本研究の被験者は、2009年に田主丸（福岡県久留米市）で健康診断を受けた1,943人（男性774人、女性1,169人、平均年齢65.8歳）。被験者の認知機能はmini-mental state examination（MMSE）を用いて評価し、血清シスタチンCはラテックス免疫比朧法を用いて測定した。また、微量アルブミン尿は随時尿で測定した。MMSEスコアとシスタチンCまたは微量アルブミン尿との関係は、多変量線形回帰分析を用いて評価した。すべての統計分析はSASシステムを用いて行った。　主な結果は以下のとおり。・血清シスタチンCと微量アルブミン尿をそれぞれ対数変換した平均値は、0.95（範囲：0.41～7.11）mg/L、10.7（範囲：1.1～2,600）mg/g・Crであった。・MMSEスコアの平均は27.7±2.5であった。・年齢および性別を調整した多変量線形回帰分析では、MMSEは収縮期血圧（p＝0.024、逆相関）、シスタチンC（p＝0.046、逆相関）、微量アルブミン尿（p＝0.019、逆相関）と有意に関連を示したが、推算糸球体濾過量（eGFR）との関連は有意ではなかった（p＝0.197）。・段階的重回帰分析では、年齢、脳卒中歴、収縮期血圧、血清シスタチンCが独立してMMSEスコアと関連していた。

　待機的か緊急を問わずPCI施行患者を対象とした試験で、新たな技術が用いられている超薄型ストラット生体吸収性ポリマー・シロリムス溶出ステント（Orsiro）は、非生体吸収性ポリマー・エベロリムス溶出ステント（Xience）と比較して、臨床的アウトカムに関する非劣性が100％見込まれることが発表された。米国・Piedmont Heart InstituteのDavid E. Kandzari氏らによる13ヵ国90の病院で行われた無作為化試験「BIOFLOW V試験」の結果で、著者は「今回の試験結果は、次世代薬剤溶出ステント技術の改善に新たな方向性を示すものであった」と述べている。　これまでに冠動脈薬剤溶出ステントは、新たなメタル合金を含むもの、ステント構造を変化したもの、そして生体吸収性ポリマーを含むものが開発されてきた。研究グループは、これらの臨床的安全性および有効性改善の向上について先行の無作為化試験では示されていないとして、広範なPCI施行患者集団で、生体吸収性ポリマー・シロリムス溶出ステントと非生体吸収性ポリマー・エベロリムス溶出ステントの臨床的アウトカムを比較する検討を行った。Lancet誌オンライン版2017年8月26日号掲載の報告。13ヵ国90の病院で待機的または緊急PCI施行患者を対象に無作為化試験　BIOFLOW V試験は、13ヵ国（オーストラリア、ベルギー、カナダ、デンマーク、ドイツ、ハンガリー、イスラエル、オランダ、ニュージーランド、韓国、スペイン、スイス、米国）にある90の病院で、待機的または緊急にPCIを受ける患者を登録して行われた。適格とされたのは、18歳以上の新規未治療の冠動脈病変にステント留置予定である虚血性心疾患の患者で、超薄型（60μm）生体吸収性ポリマー・シロリムス溶出ステントまたは非生体吸収性ポリマー・エベロリムス溶出ステントを用いる群に、2対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、12ヵ月時点の標的病変不全の発生であった。また、ベイズ法を用いて、両ステントの2つの無作為化試験のデータと複合し非劣性に関する比較を行った。解析は、intention to treatにて行った。12ヵ月時点の標的病変不全の発生率は6％ vs.10％　2015年5月8日～2016年3月31日に、4,772例の患者が本研究に登録された。1,334例が包含基準を満たし、無作為に割り付けられた（生体吸収性ステント群884例、非生体吸収性ステント群450例）。　生体吸収性ステント群は52/883例（6％）、非生体吸収性ステント群では41/427例（10％）で、12ヵ月時点の評価による標的病変不全の発生が認められた（95％信頼区間[CI]：－6.84～－0.29、p＝0.0399）。標的血管心筋梗塞の発生に関しても、有意な差が認められた（39/831例［5％］ vs.35/424例［8％］、p＝0.0155）。　生体吸収性ステントの非生体吸収性ステントに対する非劣性は、100％と見込まれた。ベイズ分析（2,208例）で、標的病変不全の発生頻度の差は－2.6％（95％確信区間[credible interval]：－5.5～0.1）であった（非劣性マージンは3.85％）。

第45回：がん代替医療のサバイバルへの影響：NCI誌で明らかにキーワード肺がんメラノーマ代替医療alternative medicineJohnson SB, et al. Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival. JNCI. Aug 10. 2017[Epub ahead of print]

緊急の呼び出し、外勤への移動など医師はクルマを使う機会が多いこともあり、クルマをこよなく愛する方も少なくない。CareNet.comでは、そんな愛車症候群（シンドローム）ドクターの実態を調査すべく、会員医師にクルマ（四輪車）に関するアンケートを実施した。その結果を3回に分けて配信する。

緊急の呼び出し、外勤への移動など医師はクルマを使う機会が多いこともあり、クルマへの思い入れが強い方も少なくない。CareNet.comでは、会員医師にクルマ（四輪車）に関するアンケートを実施。回答者総数は307名であった。その結果を3回に分けて報告する。第1回は「医師のクルマ所有台数」。結果概要クルマを所有している医師の9割は家族で2台までクルマを所有している医師のうち、約半数は所有台数1台、2台所有も4割程度おり、双方で約90％を占める。一方、3～5台という多数所有者も1割程度みられる。■設問　家族で所有しているクルマ（四輪車）は何台ですか？往診専用車を除いた台数をお答えください。（回答は１つ）1）1台、2）2台、3）3～5台、4）6～9台、5）10台以上勤務形態でみると、勤務医の半数は1台、開業医の6割は複数台所有クルマ所有の勤務医では、9割が2台以内の所有台数である。一方、開業医（経営者）では1台4割で、残りの6割は複数台所有、2割は3台以上を所有する。画像を拡大する画像を拡大する20代～30代のクルマ所有医師では1台が過半数、50代以上は複数台所有が過半数年代別にみると、年齢が上がるにつれて所有台数が増加。20～30代では、クルマ所有者の半数以上が1台だが、50歳以上から複数台所有が半数以上となり、60歳以上では2台所有者の割合が1台所有者を上回る。画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する南関東、関西は1台、それ以外の地域は2台以上地域別にみると、南関東（東京、神奈川、千葉、埼玉）および関西（大阪、京都、兵庫、滋賀、和歌山）では1台所有が半数以上を占めるものの、他地域は6～8割は複数台所有と回答。とくに北関東・甲信越・北陸では複数台所有が8割という結果となった。画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大する

ケアネットでは今年3月、2型糖尿病患者を1ヵ月10例以上診察している医師を対象にアンケート調査を実施し、経口血糖降下薬の処方割合やその理由などを聞いた。その回答は、「ケアネット白書～糖尿病編2017」としてまとめているが、本稿では、主な質問項目とその回答について抜粋して紹介する。CONTENTS1．調査概要2．結果（1）回答医師の背景（2）薬剤の処方状況（1stライン）（3）薬剤の処方状況（2ndライン）（4）薬剤選択の際に重要視する項目

インデックスページへ戻る1.調査概要本調査の目的は、糖尿病診療に対する臨床医の意識を調べ、その実態を把握するとともに、主に使用されている糖尿病治療薬を評価することである。調査はインターネット上にてアンケート形式。2017年3月1～8日に、ケアネットの医師会員約13万人のうち、2型糖尿病患者を1ヵ月に10人以上診察している医師500人を対象に実施した。2.結果（1）回答医師の背景回答医師500人の主診療科は、糖尿病・代謝・内分泌科が234人（46.8％）で最も多く、一般内科167人（33.4％）、循環器科42人（8.4％）などが続いた。医師の所属施設は、一般病院が190人（38.0％）で最も多く、以下、医院・診療所・クリニック134人（26.8％）、大学病院92人（18.4％）、国立病院機構・公立病院83人（16.6％）など。医師の年齢層は50代が159人（31.8％）で最も多く、次いで40代（135人、27.0％）、30代（128人、25.6％）が続いた。（2）薬剤の処方状況（1stライン）糖尿病治療薬をSU薬、α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）、ビグアナイド（BG）薬、チアゾリジン薬、速効型インスリン分泌促進薬（グリニド）、DPP-4阻害薬、インスリン、GLP-1、SGLT2阻害薬、その他に分類し、食事・運動療法に加えて薬物療法を実施する際の1stラインの処方状況を聞いた（図1）。図1を拡大する処方が最も多かったのはDPP-4阻害薬で、回答した医師全体の38.4％が1stラインで使っている。しかしながらその割合は、昨年と比べて6.1ポイント減少し、過去5年間において最も少ない。次いで多かったのはBG薬（26.3％）で、昨年（26.6％）とほぼ横ばいであった。＜糖尿病・代謝・内分泌科での1stライン＞回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科の場合、1stラインでの処方割合が最も多かったのはDPP-4阻害薬（35.9％）だが、これに続くBG薬が33.4％であり、割合は拮抗している。一方、SU薬とα-GIは過去5年の推移をみても一貫して減少傾向にあるようだ（図2）。図2を拡大する＜その他の診療科（糖尿病・代謝・内分泌科以外）での1stライン＞回答医師の属性がその他の診療科の場合、1stラインの処方割合はDPP-4阻害薬が最も多いものの、前年より7％減少し、その分、その他（併用など）が増加した。BG薬（20.1％）とSU薬（6.9％）は、前年と比べほぼ横ばいであった（図3）。図3を拡大する（3）薬剤の処方状況（2ndライン）DPP-4阻害薬単剤処方例からの治療変更1stラインでDPP-4阻害薬を単剤投与しても血糖コントロールが不十分だった場合、2ndラインではどのような治療変更を行うかについて、1.SU薬を追加、2.速効型インスリン分泌促進薬を追加、3.α-GIを追加、4.GU薬を追加、5.チアゾリジン薬を追加、6.GLP-1を追加、7.インスリンを追加、8.SGLT2阻害薬を追加、9.他剤への切り替え、10.その他―の分類から処方状況を聞いた（図4）。図4を拡大する最も多かったのはBG薬の追加で、回答した医師の40.3％に上った。過去5年の推移を見ると一貫して増加傾向にありSGLT2阻害薬の追加も9.9％に増加した。一方、SU薬の追加やα-GIの追加は減少傾向にある。回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科とその他の診療科を比較すると、専門医ではBG薬の追加が全体平均よりも高い傾向にあり、逆にSGLT2阻害薬の追加を選ぶ医師は少ない傾向があった。専門医以外では、SGLT2阻害薬の追加やα-GIの追加を選択する割合が多い傾向があるようだ（図5）。図5を拡大するBG薬単剤処方例からの治療変更また、1stラインでBG薬を単剤投与しても血糖コントロールが不十分だった場合2ndラインではどのような治療変更を行うかについて、1.SU薬を追加、2.速効型インスリン分泌促進薬を追加、3.α-GIを追加、4.チアゾリジン薬を追加、5.DPP-4阻害薬を追加、6.GLP-1を追加、7.インスリンを追加、8.SGLT2阻害薬を追加、9.他剤への切り替え、10.その他―の分類から処方状況を聞いた（図6）。図6を拡大する最も多かったのは前年に引き続きDPP-4阻害薬の追加（55.6％）であった。SGLT2阻害薬の追加（8.0％）を選択する医師の割合は、前年比で2.2ポイント増となり、SU薬の追加（8.3％）と拮抗する結果となった。回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科とその他の診療科を比較すると、専門医で最も多かったのはDPP-4阻害薬の追加（56.4％）で、次いでSGLT2阻害薬の追加（9.3％）、SU薬の追加（8.3％）となっていた。その他の診療科と比べると、SGLT2阻害薬の追加が多かった（図7）。図7を拡大する（4）薬剤選択の際に重要視する項目本調査では、薬剤を選択する際に重要視する項目についても聞いている（複数回答）。最も多いのは昨年に続き「低血糖を来しにくい」で、75.2％の医師が挙げている。以下、「重篤な副作用がない」（68.48％）、「血糖降下作用が強い」（66.4％）などが続いた（図8）。図8を拡大する＜糖尿病・代謝・内分泌科での重要視項目＞回答医師の属性が糖尿病・代謝・内分泌科の場合も、薬剤選択で重要視する項目として最も多かったのは「低血糖を来しにくい」で、81.6％の医師が挙げている。次いで多かったのが、「体重増加を来しにくい」（73.5％）で、他科も含めた全体では56.4％だったのと比べると顕著に割合が高く、専門医に特徴的な傾向といえる。＜その他の診療科（糖尿病・代謝・内分泌科以外）での重要視項目＞回答医師の属性がその他の診療科の場合も、薬剤選択で重要視する項目として最も多かったのは「低血糖を来しにくい」であった（69.5％）。以下、「重篤な副作用がない」（65.4％）、「血糖降下作用が強い」（63.9％）などが続いた。インデックスページへ戻る

　米国・ブラウン大学のEric Jutkowitz氏らは、認知症によるコストを見積もるために、非認知症者をケアするコストと、それを上回る認知症者ケアコストを比較、検討した。Journal of the American Geriatrics Society誌オンライン版2017年8月17日号の報告。　著者らは、新たに認知症と診断された方の疾患進行をシミュレートする、エビデンスベースの数学的モデルを開発した。認知、機能、行動および心理学的症状のデータドリブン曲線を用いて疾患進行をモデル化し、コストを予測した。モデルを用いて、認知症者の生涯および年間コストの評価、認知症の臨床的特徴の有無によるコストの比較、12ヵ月間の機能低下または行動および心理学的症状の10％低下（MMSEスコア21点以下）による影響の評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・診断時（平均83歳）から、認知症者の生涯総ケアコストは、32万1,780ドルであった。・コスト負担は、家族70％（22万5,140ドル）、メディケイド（公的医療保険）14％（4万4,090ドル）、メディケア（高齢者および障害者向け公的医療保険）16％（5万2,540ドル）であった。・認知症者の生涯ケアコストは、非認知症者と比較し、18万4,500ドル（家族負担86％）高かった。・年間総コストは8万9,000ドル、純コストは7万2,400ドルでピークに達した。・機能低下または行動および心理的症状を10％軽減することで、自然な疾患進行よりも、生涯コストはそれぞれ3,880ドル、680ドル軽減された。　著者らは「認知症は、生涯ケアコストを大幅に増加させる。家族が最も多くのコストを負担するため、家族支援のための長期にわたる効果的な介入が必要である」としている。■関連記事認知症になりやすい職業は米国の認知症有病率が低下、その要因は認知症の根治療法研究、どの程度進んでいるか

　慢性炎症性皮膚疾患のアトピー性皮膚炎（AD）に対しては、しばしば長期にわたる局所治療が必要となるが、ホスホジエステラーゼ4（PDE4）阻害薬のcrisaborole軟膏は、長期投与においても治療関連有害事象の発現率が低いことが示された。米国・カリフォルニア大学のLawrence F. Eichenfield氏らが、2件の第III相試験を完遂後のAD患者を対象とした48週間の延長試験で明らかにした。なお、本試験では、長期有効性については解析されていない。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2017年8月17日号掲載の報告。　研究グループは、crisaborole軟膏の長期安全性を評価する目的で、2歳以上の軽症～中等症AD患者を対象にcrisaborole軟膏を28日間投与する第III相ピボタル試験2件（AD-301試験［NCT02118766］、AD-302試験［NCT02118792］）を完遂した患者を対象に、48週間の延長試験（AD-303試験）を行った。　医師による全般重症度評価（Investigator's Static Global Assessment：ISGA）を4週ごとに行い、軽度以上（ISGAスコアが2以上）であればcrisaborole軟膏による治療（1日2回塗布、1サイクル4週間）を開始し、ISGAスコアが1以下は休薬とした。　評価項目は、有害事象（治療下に発現した有害事象［TEAE］）および重篤な有害事象である。　主な結果は以下のとおり。・ピボタル試験およびAD-303試験の期間中、TEAEは65％の患者で認められ、ほとんどは軽度（51.2％）または中等度（44.6％）で、93.1％は治療と関連なしと判定された。・AD-303試験において、12週毎のTEAEの発現率および重症度は一貫していた。・ピボタル試験およびAD-303試験における治療関連有害事象の発現率は10.2％で、主なものはAD（3.1％）、塗布部位疼痛（2.3％）および塗布部位感染（1.2％）であった。・TEAEのため延長試験を中止したのは、9例（1.7％）であった。

　高血圧患者における試験では、厳格な降圧が心血管疾患死や全死亡のリスクを低下させる一方、慢性腎臓病（CKD）の発症や進行のリスクを高める可能性が示唆されている。これまで、一般的なCKD患者において厳格な降圧が死亡におけるベネフィットと関連するのかどうか不明である。今回、米国・カリフォルニア大学サンディエゴ校のRakesh Malhotra氏らが無作為化試験（RCT）の体系的レビューとメタ解析を行った結果、高血圧とCKD（ステージ3～5）の併存患者において、厳格な降圧が低強度の降圧より死亡リスクが低かった。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2017年9月5日号に掲載。　本研究では、1950年1月1日～2016年6月1日において、定義された2つの血圧目標を比較した試験（降圧治療vs.プラセボまたは無治療、もしくは、厳格降圧vs.低強度降圧）で、18歳以上のステージ3～5（eGFR＜60mL/分/1.73m2）のCKD患者が登録されたRCT、もしくはCKDのサブグループが記載されたRCTを、Ovid MEDLINE、Cochrane Library、EMBASE、PubMed、Science Citation Index、Google Scholar、clinicaltrials.govの電子データベースを用いて抽出した。2人の研究者が独立して試験の質を評価し、各試験の介入期間でのCKD患者の特徴と死亡を抽出した。CKD群での結果が公表されていなかった場合はCKDサブセットのデータを研究者に依頼した。主要アウトカムは治療期間中の全死亡率とした。　主な結果は以下のとおり。・選択基準に潜在的に合致する30のRCTを特定した。・CKDサブセットにおける死亡データは18試験で抽出され、1万5,924例のCKD患者のうち1,293例が死亡していた。・ベースラインの平均収縮期血圧は、厳格降圧および低強度降圧の両群で148（SD：16）mmHgであった。・平均収縮期血圧は、厳格降圧群では16mmHg低下し132mmHgに、低強度降圧群では8mmHg低下し140mmHgになった。・厳格降圧群の全死亡リスクは低強度降圧群より低く（オッズ比：0.86、95％CI：0.76～0.97、p＝0.01）、この結果は有意な異質性がなく、複数のサブグループにわたって一貫していた。

　急性心筋梗塞に対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI）施行時の抗凝固療法について、bivalirudinとヘパリンの単独投与を比較検討した結果、追跡180日間の死亡・心筋梗塞再発・大出血に関して有意な差は認められなかった。スウェーデン・ルンド大学のDavid Erlinge氏らが、多施設共同無作為化レジストリベースの非盲検臨床試験の結果、報告した。現行プラクティスに従い、橈骨動脈アプローチ法を用いたPCIを受け、強力なP2Y12阻害薬を投与するが糖蛋白IIb/IIIa阻害薬の投与予定のない急性心筋梗塞患者において、どの抗凝固療法戦略が有効かは明白になっていない。bivalirudinとヘパリンの比較に関する先行研究では相反する結果が示されており、またそれら試験では、ヘパリンは無作為化前に、bivalirudinはPCI後にと、異なるアプローチが用いられていた。P2Y12阻害薬の投与についても異なっていた。NEJM誌オンライン版2017年8月27日号掲載の報告。180日間の全死因死亡・心筋梗塞・大出血の複合発生率を比較　研究グループは、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）または非STEMI（NSTEMI）で、PCI施行、強力なP2Y12阻害薬（チカグレロル、プラスグレル、cangrelor）による治療を受けるが糖蛋白IIb/IIIa阻害薬の投与予定はない患者を登録し検討した。　被験者を、PCI施行中に、bivalirudinまたはヘパリンを投与する群に無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、追跡180日間に発生した全死因死亡・心筋梗塞・大出血の複合であった。　試験登録は、スウェーデン国内のPCIセンター29施設中25施設で行われ、2014年6月～2016年9月に、計6,006例（STEMI：3,005例、NSTEMI：3,001例）が登録され、bivalirudin群3,004例、ヘパリン群3,002例に無作為に割り付けられた。　PCIは、大半（90.3％）で橈骨動脈アプローチ法が用いられた。P2Y12阻害薬（94.9％がチカグレロル）は、被験者の61.6％においてPCI施行の少なくとも1時間前に投与された。ヘパリン（≦5,000U）が手術室入室前に投与されたのは36.6％であった。　PCI中の平均最長ACTは、bivalirudin群386秒、ヘパリン群305秒であり、bivalirudin群の65.3％で長時間投与（平均57分）が行われた。レスキュー糖蛋白IIb/IIIa阻害薬の発生は、bivalirudin群2.4％、ヘパリン群2.8％であった。bivalirudin群12.3％、ヘパリン群12.8％で有意差なし　180日時点の主要エンドポイント発生率は、bivalirudin群12.3％（369/3,004例）、ヘパリン群12.8％（383/3,002例）で、有意な差はなかった（ハザード比[HR]：0.96、95％信頼区間[CI]：0.83～1.10、p＝0.54）。この結果は、STEMI患者、NSTEMI患者別にみても、また主要なサブグループ別にみても変わらなかった。　個別エンドポイントのうち、心筋梗塞の発生はbivalirudin群2.0％、ヘパリン群2.4％であり（HR：0.84、95％CI：0.60～1.19、p＝0.33）、重大出血は両群とも8.6％であった（1.00、0.84～1.19、p＝0.98）。また、確認されたステント血栓症は0.4％、0.7％（0.54、0.27～1.10、p＝0.09）、死亡は2.9％、2.8％（1.05、0.78～1.41、p＝0.76）であった。

　EGFR変異陽性進行NSCLCの1次治療として、第1世代EGFR-TKIによる標準治療に比べ、オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）が病勢増悪および死亡のリスクを54％減少させた。第Ⅲ相ランダム化比較試験FLAURAの結果に基づき、米国Winship Cancer Institute of Emory UniversityのSuresh Ramalingam氏がスペイン・マドリードにおける欧州臨床腫瘍学会（ESMO2017）のPresidential Symposiumで報告した。　EGFR変異陽性進行NSCLCの1次治療は、ゲフィチニブやエルロチニブの第1世代EGFR-TKIが標準治療として推奨されているが、半数以上の患者はT790M変異による獲得耐性を生じる。オシメルチニブはEGFR変異およびT790M耐性変異の両方を阻害し、中枢神経系（CNS）転移に対する臨床活性を発揮する第3世代EGFR-TKIである。　FLAURA試験では、WHO PS 0～1、Del19またはL858RのEGFR遺伝子変異を有する未治療の局所進行または転移性NSCLC患者を対象とし、オシメルチニブ（80mg、1日1回内服）群および標準治療群（ゲフィチニブ250mg、1日1回内服またはエルロチニブ150mg、1日1回内服）に1:1の割合で無作為に割り付けた。層別化因子は、遺伝子変異のタイプ（Del19/L858R）および人種（アジア人/非アジア人）である。いずれの治療群でも病勢増悪が認められるまで治療を継続し、6週ごとにRECIST 1.1基準による評価を行った。標準治療群の患者では、病勢増悪およびT790M陽性が確認された場合、オシメルチニブへのクロスオーバー投与が許容された。主要評価項目は治験担当医師評価による無増悪生存期間（PFS）で、副次評価項目は奏効率（ORR）、奏効期間（DOR）、全生存期間（OS）、安全性などであった。　アジア、欧州、および北米より556例が登録され、オシメルチニブ群に279例、標準治療群に277例が割り付けられた。患者背景は両群でバランスがとれており、62％がアジア人、遺伝子変異タイプはDel19が63％、登録時にCNS転移を伴う症例はオシメルチニブ群で19％、標準治療群で23％であった。今回は、データカットオフ2017年6月12日の解析結果が報告された。　主要評価項目のPFS中央値は、オシメルチニブ群が18.9ヵ月（95％CI: 15.2～21.4）、標準治療群が10.2ヵ月（95％CI: 9.6～11.1）であり、ハザード比0.46（95％CI: 0.37～0.57、p＜0.0001）と有意なPFS延長が示された。両治療群のカプランマイヤー曲線は治療開始直後から大きく乖離していた。　登録時にCNS転移を合併していた患者（116例）におけるPFS解析では、オシメルチニブ群の標準治療群に対するハザード比は0.47（95％CI: 0.30～0.74、p=0.0009）であり、CNS転移を合併していなかった患者（440例）におけるハザード比0.46（95％CI: 0.36～0.59、p＜0.0001）と同等のPFSに対する改善効果が示された。　ORRはオシメルチニブ群が80％、標準治療群が76％（オッズ比1.28）であった。DOR中央値はオシメルチニブ群17.2ヵ月、標準治療群8.5ヵ月と、オシメルチニブ群で約2倍に延長していた。OS解析にはまた十分なイベントが起こっておらず、両治療群ともに生存期間中央値には未到達であったが、中間解析のハザード比は0.63（95％CI: 0.45～0.88）とオシメルチニブ群におけるOS延長傾向が認められた。　オシメルチニブ群における安全性プロファイルは、標準治療群とほぼ同等であったが、オシメルチニブ群のほうがGrade 3以上の有害事象の発現頻度が低く、治療中止に至る患者の割合も低かった。　以上の結果から、Ramalingam氏は「オシメルチニブはEGFR変異陽性の進行NSCLC患者に対する新しい標準治療となる」との結論を述べた。■参考ESMO2017プレスリリースFLAURA試験（Clinical Trials.gov）■関連記事EGFR変異陽性NSCLC1次治療薬としてのオシメルチニブの評価／JCOオシメルチニブ、肺がんFLAURA試験の主要評価項目を達成

　米国FDAが迅速審査で承認された薬剤を対象として、承認前と承認後の臨床研究について調査がなされた。迅速審査は悪性腫瘍や難病などの重篤な疾患に対して適用される制度であり、代替エンドポイントの結果に基づいて承認がなされる。その代わり、承認後に真のエンドポイントで科学的に立証することが求められている。2009～13年に迅速承認された22剤（24適応）が、今回の調査対象となった。そのうちの79％（＝19/24）は悪性腫瘍領域であった。承認前に実施された臨床研究は30件、承認後に実施された臨床研究は18件であった。　迅速承認された薬剤のうち、3年以内に求められた臨床研究を完了して論文化されたのは半分しかなかった。また、24適応のうち42％は承認後に必須事項を終わらせたが、58％（14適応）では完了できなかった。その中で、臨床効果を立証できなかったのが2適応、途中中止が2適応、1年以上も遅延したのが3適応、そして継続中が7適応あった。8つの適応については、5年以上経過しても臨床効果が確認できていなかった。　代替エンドポイントで迅速審査することは規制緩和の一環で出現したようだが、確かに末期がんや難病などの患者にとっては福音になったことだろう。しかしながら、承認後に行うべき臨床研究が遅延したこと、真のエンドポイントで立証できなかった例も多々あったこと、これは由々しき事実であろう。安倍内閣の岩盤規制緩和もそれ自体は良いことだが、その中身に疑問が呈されると崩壊しかねない。迅速審査制度もそれに似ている。承認後の臨床研究デザインが十分とはいえないようだった。抗がん剤が多いためか、承認前は腫瘍縮小という代替エンドポイントが70％を占めていたが、承認後でも50％で腫瘍縮小を評価していた。一方で、生存率という真のエンドポイントを使用した例は39％にとどまっていた。また、RCTは理想の試験デザインといわれるが、承認前40％に対して承認後56％までしか増えていなかった（統計学的に非有意な増加）。　このような研究はレギュラトリーサイエンス研究と呼ばれる。規制科学と呼ばれることもある。海外では医学領域のみならず、公衆衛生や経済などの研究者が実施する例も多い。日本でもレギュラトリーサイエンス学会が7～8年前に設立されたが、研究水準は欧米に比べるとまだ見劣りする。

　ファイザー社は2017年9月1日、inotuzumab ozogamicinが再発又は難治性の前駆B細胞性急性リンパ性白血病（ALL）の成人患者に対する治療薬として、米国食品医薬品局（FDA）より承認を受けたことを発表した。　今回の承認は、再発または難治性の前駆B細胞性ALL成人患者326例を対象とした第Ⅲ相INO-VATE ALL試験の結果に基づく。　本試験は、inotuzumab ozogamicinの安全性と有効性を、治験責任医師が選択した標準化学療法と比較したランダム化非盲検国際多施設共同試験。結果、血球数の回復の有無を問わない血液学的完全寛解率（CR/CRi）は、inotuzumab ozogamicin投与群で81%（95%CI：72%～88%）、標準化学療法群で29% （95%CI：21%～39%）であった。CR/CRiを達成した患者の微小残存病変（MRD）陰性率は、inotuzumab ozogamicin投与群の78%（95%CI：68%～87%）の方が、標準化学療法群の28%（95%CI：14%～47%）より高い値となった。造血幹細胞移植（HSCT）を施行した患者の割合は、inotuzumab ozogamicin投与群で48%、標準化学療法群で22%であった。全生存期間（OS）中央値は、inotuzumab ozogamicin投与群で7.7ヵ月（95%CI：6.0～9.2）、標準化学療法群で6.2ヵ月（95%CI：4.7～8.3）であった。本OSの結果は、予め設定した統計学的有意性の基準（HR：0.75、97.5%CI：0.57～0.99）を満たさなかった。　致死的および生命を脅かすものを含め、inotuzumab ozogamicinによる治療を受けた患者の14%に静脈閉塞性肝疾患（VOD）が発現した。HSCT施行後の非再発死亡率も、inotuzumab ozogamicinによる治療を受けた患者（39%）の方が標準化学療法を受けた患者（23%）よりも高い値となった。inotuzumab ozogamicinに関連して最も多く（20%以上）認められた有害事象は、血小板減少症、好中球減少症、感染症、貧血、白血球減少症、疲労、出血、発熱、悪心、頭痛、発熱性好中球減少症、トランスアミナーゼ増加、腹痛、γグルタミルトランスフェラーゼ増加、高ビリルビン血症であった。　inotuzumab ozogamicinは抗体薬物複合体（ADC）で、ほぼすべてのB細胞性ALLのがん細胞に発現する細胞表面抗原であるCD22を標的とするモノクローナル抗体および細胞傷害性化合物で構成されている。inotuzumab ozogamicinがB細胞性悪性腫瘍のCD22抗原と結合すると、細胞内に取り込まれ、細胞障害性を有するカリケアマイシンが放出されて細胞を破壊する。■参考ファイザー株式会社プレスリリース■関連記事inotuzumab ozogamicin、CD22＋前駆B細胞性ALLに欧州で承認