不動産投資を成功へ導く6ステップこんにちは、自由気ままな整形外科医です。前回は、不動産は資産の王様であり、経済的に自由な状況へ到達するためには避けて通れないことをお話ししました。しかし、不動産は高額であるため、事前に不動産投資手法をしっかり勉強する必要があることを忘れてはいけません。不動産投資でOJTは禁忌！医療という職業柄、医師は業務を通して行う「教育訓練（On-The-Job Training：OJT）」を好む傾向にあります。ご存知のように、医療には理論と実際の臨床との間に、少なからず乖離があります。そのため、教科書だけ勉強しても、実際の臨床現場で使える知識を習得できるとは限りません。この点に関しては不動産投資も医療と同様で、書籍だけでは得ることのできない知識があります。医療においては、業務を通して行う教育訓練（OJT）が一般的ですが、これをそのまま不動産に当てはめると大変なことになります。何といっても不動産は高額であるため、最初の方向性を間違えると取り返しのつかないことになるからです。では、どうすればスムーズに不動産投資を開始できるのでしょうか？不動産のおススメ勉強法私が不動産投資を開始したのは2004年です。当時はまだ不動産投資が一般的ではなく、今のように手軽に学べる不動産投資の書籍や不動産コミュニティーは存在しませんでした。このため、失敗を積み重ねながら、独学で不動産投資手法を習得せざるを得ませんでした。このような経験を踏まえたうえで、私が今から初心者の立場に立ったとして、不動産投資の勉強を開始するのであれば、どのように勉強するのが良いでしょうか？最も効率が良いと私が思う勉強方法は次の6ステップです。1）『不動産投資の正体』（猪俣 淳/著. 住宅新報社. 2014）を一読する2）不動産投資の書籍を50冊ほど購入3）これらの書籍を1ヵ月以内に完全読破4）何度も『不動産投資の正体』を熟読5）地元の不動産大家の会に参加6）物件情報収集と物件調査を繰り返す『不動産投資の正体』は、不動産投資コンサルタント兼実践投資家である猪俣 淳氏による渾身の力作です。ページ数はさほど多くないものの、理路整然としていながら非常に難解です。この書籍では、不動産投資の基本を学ぶことができます。『不動産投資の正体』を一読した後は、いろいろな考え方に触れるために、ジャンルを問わずに不動産投資本を50冊ほど読みます。さまざまな書籍を読破することで、不動産投資に対するイメージが頭の中でぼんやりと形作られていきます。その後『不動産投資の正体』を何度も熟読して、不動産投資の考え方を確実に理解しましょう。このようにして不動産投資の基本を押さえた後に、評判の良い地元の不動産大家の会に入会します。大家の会では、たくさんの先輩投資家やメンターを見つけることができます。そして、不動産投資の理論と実際の乖離を埋めるために、いよいよ物件情報収集と物件調査を何度も繰り返します。まずは100件の物件調査を目標にしましょう。不動産投資をなめてはいけませんこれくらいの下準備をして、ようやく不動産投資のスタートラインに立つことができます。何でもそうですが、おいしい話が向こうから勝手にやってくることはありません。不動産業者さんからもらった「30年間借上げなので安心！」とうたっている物件資料だけで購入を決めてしまうなどあり得ません。しかし、実際にはこのような物件をつかんでしまう人が後を絶ちません。くれぐれもご注意を！

　養護老人施設における認知症ケア改善のための、メディケアおよびメディケイド・サービスセンター（CMS）国家パートナーシップ（以下、パートナーシップ）は、抗精神病薬の処方の割合を測定し、認知症者のケアの質を向上させるために設立された。米国・ミシガン大学のDonovan T. Maust氏らは、長期介護を受ける高齢者への抗精神病薬および他の向精神薬の処方傾向とパートナーシップとの関連について検討を行った。JAMA internal medicine誌オンライン版2018年3月17日号の報告。　2009年1月～2014年12月までのメディケアサンプル20％の断続的な時系列分析を、パートD（処方箋薬剤給付保険）を有する長期介護のメディケア受給者63万7,426例を対象に実施した。データ分析は、2017年5月1日～2018年1月9日に行われた。主要アウトカムは、抗精神病薬と他の向精神薬（抗うつ薬、気分安定薬［バルプロ酸、カルバマゼピンなど］、ベンゾジアゼピン、他の抗不安薬、催眠鎮静薬）の四半期における使用率とした。　主な結果は以下のとおり。・対象者63万7,426例のうち、女性は44万6,538例、男性は19万888例で、養護老人施設入所時の平均年齢は79.3±12.1歳であった。・対象者における向精神薬使用は、気分安定薬を除き、パートナーシップ開始前に減少していた。・2009年の第1四半期において、14万5,841例中3万1,056例（21.3％）に抗精神病薬が処方されており、これはパートナーシップ開始まで四半期ごとに－0.53％減少していた（95％CI：－0.63～－0.44％、p＜0.001）。・その時点での、四半期ごとの減少率は－0.29％であり（95％CI：－0.39～－0.20％、p＜0.001）、パートナーシップ後の四半期ごとの減少率は0.24％と減速していた（95％CI：0.09～0.39％、p＝0.003）。・気分安定薬の使用は、パートナーシップ開始前に増加し続けており（率：0.22％、95％CI：0.18～0.25％、p＜0.001）、開始後にはそれが加速し（変化率：0.14％、95％CI：0.10～0.18％、p＜0.001）、2014年の最終四半期までに35万5,716例中7万1,492例（20.1％）まで達した。・抗うつ薬は全体として最も頻繁に処方された薬剤であり、2009年初めには14万5,841例中7万5,841例（52.0％）に処方されていた。・抗精神病薬と同様に、抗うつ薬の使用は、パートナーシップ開始前後どちらでも減少していたが、減少率は減速していた（変化率：0.34％、95％CI：0.18～0.50％、p＜0.001）。・認知症者に限定した場合でも、同様な結果が得られた。　著者らは「長期介護において向精神薬の処方は減少していたが、パートナーシップでこの減少は加速しなかった。パートナーシップ開始後に、長期介護者や認知症者に対する気分安定薬の使用が増加し、それが加速したことは、抗精神病薬の代替品として使用されたためであると考えられる。抗精神病薬のみの使用を評価することは、ケアの質の面では不十分であり、リスクとベネフィットのバランスが良くない代替品への処方変更に寄与している可能性がある」としている。■関連記事警告後、認知症への抗精神病薬処方は減少したのか認知症者への抗精神病薬投与の現状は日本では認知症への抗精神病薬使用が増加

　動脈管開存症（PDA）の早産児への薬物療法による動脈管閉鎖の効果では、高用量の経口イブプロフェンが、標準用量の静脈内イブプロフェンや静脈内インドメタシンに比べて良好であることが、カナダ・ダルハウジー大学のSouvik Mitra氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2018年3月27日号に掲載された。早産児のPDAでは保存的管理が重視されるようになっているが、血行動態的に重要なPDAを発症した患児への薬物療法による介入では、さまざまな治療法が行われているという。一般的な薬剤の効果をネットワークメタ解析で評価　研究グループは、血行動態的に重要なPDAを発症した早産児において、一般的に使用されている薬剤を用いた介入による、動脈管閉鎖の相対的な可能性を評価し、有害事象の発現率を比較するために、文献を系統的にレビューし、メタ解析を行った。　2015年8月15日までに3つの医学データベースに登録された文献を検索し、2017年12月31日にアップデートを行うとともに、2017年12月までに発行された学会プロシーディングを調べた。心エコー検査で臨床的に、血行動態的に重要なPDAと診断された在胎期間37週未満の早産児を対象に、静脈内または経口インドメタシン、イブプロフェン、アセトアミノフェン投与と、他の薬剤、プラセボ、無治療を比較した無作為化臨床試験を対象とした。　6人のレビュワーが2人1組で、それぞれデータの抽出を行った。ランダム効果を用いたベイジアン・ネットワークメタ解析によりデータを統合した。主要アウトカムは血行動態的に重要なPDAの閉鎖であり、副次アウトカムには外科的閉鎖、死亡、壊死性腸炎、脳室内出血などが含まれた。死亡、壊死性腸炎、脳室内出血は、プラセボや無治療と差がない　68件の無作為化試験に参加した4,802例の患児が、解析の対象となった。これらの論文は1980～2017年に発表され、インドメタシン、イブプロフェン、アセトアミノフェンは、投与経路、用量、期間、投与法の違いによる14種類の方法で使用されていた。67.4％（2,867/4,256例）で、治療によりPDAが閉鎖し、そのうち38％はプラセボ群または無治療群だった。　PDA閉鎖のオッズは、高用量経口イブプロフェンが、標準用量静脈内イブプロフェン（オッズ比[OR]：3.59、95％確信区間[CrI]：1.64～8.17、絶対リスク差：199/1,000例以上、95％CrI：95～258）および標準用量静脈内インドメタシン（2.35、1.08～5.31、124/1,000例以上、14～188）に比べ有意に高かった。　順位統計値に基づくと、高用量経口イブプロフェンはPDA閉鎖に関する最も優れた薬物療法の選択肢であり（SUCRA曲線：0.89［SD 0.12］）、外科的PDA結紮（SUCRA曲線：0.98［SD 0.08］）の低減にも有用と考えられた。　死亡、壊死性腸炎、脳室内出血のオッズは、プラセボおよび無治療が、これ以外の治療法と比較して有意な差を認めなかった。　著者は、「高用量および標準用量の経口イブプロフェンと、経口アセトアミノフェンは、全体としてアウトカム全般が高順位であることから、現在使用されている静脈内イブプロフェンや静脈内インドメタシンの標準的なレジメンに代わる有効な治療法となる可能性がある」とし、「このネットワークメタ解析の結果の妥当性を確証または反証するには、これらの薬剤の有効性と安全性に関して、臨床的に重要な差の検出に十分なサンプルサイズを有し、適切にデザインされた無作為化臨床試験が求められる」と指摘している。

　原発不明悪性黒色腫（MUP）の疫学はよくわかっていない。米国・ケース・ウェスタン・リザーブ大学附属病院のJeffrey F. Scott氏らは、米国の地域がん登録を用いて解析を行い、StageIV MUPの発生率が増加しており、その予後因子は年齢や外科治療など、原発既知のStageIV悪性黒色腫（MKP）と類似していることを明らかにした。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2018年3月23日号掲載の報告。　研究グループは、住民ベースのがん登録においてStageIV MUPの特徴を明らかにするため解析を行った。Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）プログラムのSEER-18（1973～2014年）を用い、StageIV MUP例を確認するための新しい検索アルゴリズムを開発し、StageIV MUPとStageIV MKPについて、年齢標準化発生率、人口統計学的特性、補正後疾患特異的生存率（DSS）およびハザード比などを算出した。　主な結果は以下のとおり。・SEER-18で1973～2014年の間に、StageIV MUP患者322例、StageIV MKP患者1万2,796例が確認された。・StageIV MUPの発生率は、とくに30歳未満で増加していた。・多変量解析の結果、StageIV MUPの負の予後因子として、50歳以上、外科治療なしが示された。・MKPと比較しStageIV MUPでは、相対生存率は高かった。しかし、5年補正後DSSについては、その高さは示されなかった。

　肺がんの発症には環境的因子や遺伝的因子の影響が強いが、組織型別の遺伝的寄与は不明である。メリーランド大学のShamus R. Carr氏らが喫煙者と非喫煙者における組織型への寄与を調査したところ、非喫煙者の非扁平上皮がんの発症における遺伝的素質を支持する結果が得られた。Journal of thoracic oncology誌オンライン版2018年4月4日号に掲載。　著者らは、喫煙者（1,751例）と非喫煙者（818例）における肺がんの組織型への遺伝的寄与を評価するために、州のがんレジストリの肺がん症例（5,408例）にリンクした、集団ベースのコンピューター化された家系図リソースを分析した。肺がん症例における有意な過剰の関連性を調べるために統計的手法を用いた。　主な結果は以下のとおり。・小細胞肺がんのサブセット（p＝0.213）を除いて、分析したすべての肺がんの組織型によるサブグループで有意な過剰の関連性がみられた。・肺がんの喫煙者および非喫煙者の組織型によるサブセットを検討すると、過剰な関連性は、非喫煙者の非小細胞肺がんでみられ（653例、p＝0.026）、とくに、非喫煙者の非扁平上皮がんでみられた（561例、p＝0.036）。・非喫煙者の非扁平上皮がんの有意な過剰リスクを示した61家系が同定され、これらの高リスク家系の症例は女性のほうが多かった。

番外編　全国初、県医師会主導で電話通訳事業を進めるねらいとは最終回となる今回は、番外編として、医師会主導では全国初の取り組みとなる「外国人向け電話医療通訳を活用した実証事業」を開始した石川県医師会の近藤会長に、地域レベルで本事業を開始した背景と、今後の展望についてお話を伺いました。本事業はJIGH運営の遠隔医療通訳サービス「メディフォン」が提供する計12言語の電話通訳サービスを参加医療機関が1年間利用できるもので、2017年10月から県内の37医療機関において開始されています。対談相手石川県医師会会長　近藤 邦夫 氏澤田：まず、石川県医師会として、本事業の実施を決めた背景について、教えていただけますか。近藤：北陸新幹線の開通で訪日外国人旅行者が増加していることから、医療現場において言葉が通じず、困ることが増えたという声が上がるようになりました。また、事務の方でも医療費請求にあたっての説明が不十分なことによる医療費未払いが発生するようになり、しっかりと医療を提供するためのツールとして、電話医療通訳の提供を開始することにしました。どういった手法を用いるかについては、継続性があるか、使い勝手は良いか、コスト面で効率的か、などさまざまな視点で検討する必要があります。まず日本医師会の代議委員会で代表質問をし、各地域ではどのように対応しているか、現状について情報を収集しました。大病院については国として体制整備を補助していく方向性であることを厚生労働省から聞いたものの、県内の病院で国からの補助を受けて体制整備している病院は多くないようでした。一方で、愛知県のように独自の体制を構築している地域があることを知り、石川県でも県独自の取り組みとして電話による医療通訳実証事業を始めてみることにしたのです。澤田：全国初の取り組みとして、ほかの地域からも注目を集めているのではないでしょうか。近藤：先ほど言及した愛知県のように、大都市圏では進んでいるところもあるものの、北陸地区では体制整備をしている地域はないようでしたので、石川で良いモデルを作ることができれば、より広域で同様の取り組みも出てくると思います。そのためには、実績データをしっかり発信していく必要があると思っています。また、使い勝手が良いかどうかも大事です。成功事例を見せていく必要があります。澤田：実証事業前後での参画機関の反応はいかがですか。近藤：ありがたいという声が届いています。ただ、言葉だけでは十分でなく、体制をしっかり整備していく必要があるとは思っています。医療者側は応召義務があるのでどのような状況でも医療を届けるわけですが、受け入れ体制を整備しておかないと、医療安全に関わるトラブルを生む可能性もありますので。澤田：医療者と患者さんの双方の安全のためにも体制整備は重要だと思います。それでは最後に、どのように医療機関が変わっていくと外国人患者さんの受け入れ体制が整ったといえるようになりますか。近藤会長のお考えを伺うことができればと思います。近藤：本事業はスタートしたところです。まずは電話医療通訳というツールがある、ということを医療側に知っていただく、利用していただくことが重要です。まだまだ広報が足りていないと思います。今後訪日外国人数がもっと増えるのであれば、地域の中で対応するという自覚を持つことが求められるでしょう。また、訪日外国人数の増加は、我が国の政策そのものであり、訪日外国人の医療対応も、国として取り組むべきと考えます。国として財源を確保し、公的な施設を作るなり民間に任せるなり、必要性を考え、判断する必要があると思います。その判断のためにはデータが必要となるので、石川県としてはそれを提供できればと思っています。今後ICT化がよりいっそう進めば、アプリや画像での対応などさまざまな他の選択肢が出てくるでしょう。今は過渡期です。石川県としてベストかどうかはわからないがベターであると判断し、電話医療通訳をツールとして選定し、その有用性などについて検証しているところです。澤田：石川モデルが全国に広がることを願っています。本日はお忙しい中、本当にありがとうございました。＜本事例からの学び＞現状の選択肢の中から最適なモデル構築を！　収集したデータを検証し、成功事例として発信

1 疾患概要■ 概念・定義全身性エリテマトーデス（Systemic Lupus Erythematosus：SLE）は、自己免疫異常を基盤として発症し、多彩な自己抗体の産生により多臓器に障害を来す全身性炎症性疾患で、再燃と寛解を繰り返しながら病像が完成される。全身に多彩な病変を呈しうるが、個々人によって障害臓器やその程度が異なるため、それぞれに応じた管理と治療が必要となる。■ 疫学本疾患は指定難病に指定されており、令和元年（2019年）度末の特定医療費（指定難病）受給者証所持者数は6万1,835件であり、計算上の有病率は10万人中50人である。男女比は1対9で女性に多く、発症年齢は10～30代で大半を占める。■ 病因発症要因として、遺伝的背景要因に加えて、感染症や紫外線などの環境要因が引き金となり、発症することが考えられているが、不明点が多い。その病態は、抗dsDNA抗体を主体とする多彩な自己抗体の出現に加え、多岐にわたる免疫異常によって形成される。自然免疫と獲得免疫それぞれの段階で異常が指摘されており、樹状細胞・マクロファージを含めた貪食能を持つ抗原提示細胞、各種T細胞、B細胞、サイトカインなどの異常が病態に関与している。体内の細胞は常に破壊と産生を繰り返しているが、前述の引き金などを契機に体内の核酸物質が蓄積することで、異常な免疫反応が惹起され、自己抗体が産生され免疫複合体が形成される。そして、それらが各臓器に蓄積し、さらなる炎症・自己免疫を引き起こし、病態が形成されていく。■ 症状障害臓器に応じた症状が、同時もしくは経過中に異なる時期に出現しうる。初発症状として最も頻度が高いものは、発熱、関節症状、皮膚粘膜症状である。全身倦怠感やリンパ節腫脹を伴う。関節痛（関節炎）は通常骨破壊を伴わない。皮膚粘膜症状として、日光過敏症や露光部に一致した頬部紅斑のほかに、手指や四肢体幹部に多彩な皮疹を呈し、脱毛、口腔内潰瘍などを呈する。その他、レイノー現象、腎炎に関連した浮腫、肺病変や血管病変と関連した労作時呼吸困難、肺胞出血に伴う血痰、漿膜炎と関連した胸痛・腹痛、神経精神症状など、さまざまな症状を呈しうる。■ 分類SLEは障害臓器と重症度により治療内容が異なる。とくに重要臓器として、腎臓、中枢神経、肺を侵すものが挙げられ、生命および機能予後が著しく障害される可能性が高い障害である。ループス腎炎は組織学的に分類されており、International Society of Nephrology/Renal Pathology Society（ISN/RPS）分類が用いられている。神経精神ループス（Neuropsychiatric SLE：NPSLE）では大きく中枢神経病変と末梢神経病変に分類され、それぞれの中でさらに詳細な臨床分類がなされる。■ 予後生命予後は、1950年代は5年生存率がおよそ50％であったが、2007年のわが国の報告では10年生存率がおよそ90％、20年生存率はおよそ75％である1）。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）検査所見として、抗核抗体、抗（ds）DNA抗体、抗Sm抗体、抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、β2GPⅠ依存性抗カルジオリピン抗体など）が陽性となる。また、血清補体低値、免疫複合体高値、白血球減少（リンパ球減少）、血小板減少、溶血性貧血、直接クームス陽性を呈する。ループス腎炎合併の場合はeGFR低下、蛋白尿、赤血球尿、白血球尿、細胞性円柱が出現しうる。SLEの診断では1997年の米国リウマチ学会分類基準2）および2012年のSystemic Lupus International Collaborating Clinics（SLICC）分類基準3）を参考に、他疾患との鑑別を行い、総合的に判断する（表1、2）。2019年に欧州リウマチ学会と米国リウマチ学会が合同で作成した新しい分類基準4）が提唱された。今後はわが国においても本基準の検証を元に診療に用いられることが考えられる。画像を拡大する表2　Systemic Lupus International Collaborating Clinics 2012分類基準画像を拡大するループス腎炎が疑われる場合は、積極的に腎生検を行い、ISN/RPS分類による病型分類を行う。50～60％のNPSLEはSLE診断時か1年以内に発症する。感染症、代謝性疾患、薬剤性を除外する必要がある。髄液細胞数、蛋白の増加、糖の低下、髄液IL-6濃度高値であることがある。MRI、脳血流シンチ、脳波で鑑別を進める。貧血の進行を伴う呼吸困難、両側肺びまん性浸潤影あるいは斑状陰影を認めた場合は肺胞出血を考慮する。全身症状、リンパ節腫脹、関節炎を呈する鑑別疾患は、パルボウイルス、EBV、HIVを含むウイルス感染症、結核、悪性リンパ腫、血管炎症候群、他の膠原病および類縁疾患が挙がるが、感染症を契機に発症や再燃をすることや、他の膠原病を合併することもしばしばある。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）SLEの基本的な治療薬はステロイド、免疫抑制薬、抗マラリア薬であるが、近年は生物学的製剤が承認され、複数の分子標的治療が世界的に試みられている。ステロイドおよび免疫抑制薬の選択と使用量については、障害臓器の種類と重症度（疾患活動性）、病型分類、合併症の有無によって異なる。治療の際には、（1）SLEのどの障害臓器を標的として治療をするのか、（2）何を治療指標として経過をみるのか、（3）出現しうる合併症は何かを明確にしながら進めていくことが重要である。SLEの治療選択については、『全身性エリテマトーデス診療ガイドライン2019』の記載にある通り、重要臓器障害があり、生命や機能的予後を脅かす場合は、ステロイド大量投与に加えて免疫抑制薬の併用が基本となる5）（図）。ステロイドは強力かつ有効な免疫抑制薬でありSLE治療の中心となっているが、免疫抑制薬と併用することで予後が改善される。ステロイドの使用量は治療標的臓器と重症度による。ステロイドパルス療法とは、メチルプレドニゾロン（商品名：ソル・メドロール）250～1,000mg/日を3日間点滴投与、大量ステロイドとはプレドニゾロン換算で30～100mg/日を点滴もしくは経口投与、中等量とは同じく7.5～30mg/日、少量とは7.5mg/日以下が目安となるが、体重により異なる6）（表3）。ステロイドの副作用はさまざまなものがあり、投与量と投与期間に依存して必発である。したがって、副作用予防と管理を適切に行う必要がある。また、大量のステロイドを長期に投与することは副作用の観点から行わず、再燃に注意しながら漸減する必要がある。画像を拡大する画像を拡大する寛解導入療法として用いられる免疫抑制薬は、シクロホスファミド（同：エンドキサン）とミコフェノール酸モフェチル（同：セルセプト）が主体となる（ループス腎炎の治療については別項参照）。治療抵抗性の場合、免疫抑制薬を変更するなど治療標的を変更しながら進めていく。病態や障害臓器の程度により、カルシニューリン阻害薬のシクロスポリン（同：サンディミュン、ネオーラル）、タクロリムス（同：プログラフ）やアザチオプリン（同：イムラン、アザニン）も用いられる。症例に応じてそれぞれの有効性と副作用の特徴を考慮しながら選択する（表4）。画像を拡大するリツキシマブは、米国リウマチ学会（American College of Rheumatology：ACR）および欧州リウマチ学会（European League Against Rheumatism：EULAR）/欧州腎臓学会-欧州透析移植学会（European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association：ERA-EDTA）の推奨7,8）においては、既存の治療に抵抗性の場合に選択肢となりうるが、重症感染症や進行性多巣性白質脳症の注意は必要と考えられる。わが国ではネフローゼ症候群に対しては保険承認されているが、SLEそのものに対する保険適用はない。可溶型Bリンパ球刺激因子（B Lymphocyte Stimulator：BLyS）を中和する完全ヒト型モノクローナル抗体であるベリムマブ（同：ベンリスタ）は、既存治療で効果不十分のSLEに対する治療薬として、2017年にわが国で保険承認され、治療選択肢の1つとなっている9）。本稿執筆時点では、筋骨格系や皮膚病変にとくに有効であり、ステロイド減量効果、再燃抑制、障害蓄積の抑制に有効と考えられている。ループス腎炎に対しては一定の有効性を示す報告10）が出てきており、適切な症例選択が望まれる。NPSLEでの有効性はわかっていない。ヒドロキシクロロキン（同：プラケニル）は海外では古くから使用されていたが、わが国では2015年7月に適用承認された。全身症状、皮疹、関節炎などにとくに有効であり、SLEの予後改善、腎炎の再燃予防を示唆する報告がある。短期的には薬疹、長期的には網膜症などの副作用に注意を要し、治療開始前と開始後の定期的な眼科受診が必要である。アニフロルマブ（同：サフネロー）はSLE病態に関与しているI型インターフェロンα受容体のサブユニット1に対する抗体製剤であり、2021年9月にわが国でSLEの適応が承認された。臨床症状の改善、ステロイド減量効果が示された。一方で、アニフロルマブはウイルス感染制御に関与するインターフェロンシグナル伝達を阻害するため、感染症の発現リスクが増加する可能性が考えられている。執筆時点では全例市販後調査が行われており、日本リウマチ学会より適正使用の手引きが公開されている。実臨床での有効性と安全性が今後検証される。SLEの病態は複雑であり、臨床所見も多岐にわたるため、複数の診療科との連携を図りながら各々の臓器障害に対する治療および合併症に対して、妊娠や出産、授乳に対する配慮を含めて、個々に応じた管理が必要である。4 今後の展望本稿執筆時点では、世界でおよそ30種類もの新規治療薬の第II/III相臨床試験が進行中である。とくにB細胞、T細胞、共刺激経路、サイトカイン、細胞内シグナル伝達経路を標的とした分子標的治療薬が評価中である。また、異なる作用機序の薬剤を組み合わせる試みもなされている。SLEは集団としてヘテロであることから、適切な評価のためのアウトカムの設定方法や薬剤ごとのバイオマーカーの探索が同時に行われている。5 主たる診療科リウマチ・膠原病内科、皮膚科、腎臓内科、その他、障害臓器や治療合併症に応じて多くの診療科との連携が必要となる。※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　全身性エリテマトーデス（公費対象）（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報全国膠原病友の会（膠原病患者とその家族の会）1）Funauchi M, et al. Rheumatol Int. 2007;27:243-249.2）Hochberg MC, et al. Arthritis Rheum. 1997;40:1725.3）Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-2686.4）Aringer M, et al. Ann Rheum Dis. 2019;78:1151-1159.5）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業 自己免疫疾患に関する調査研究（自己免疫班），日本リウマチ学会（編）：全身性エリテマトーデス診療ガイドライン2019．南山堂，2019.6）Buttgereit F, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61:718-722.7）Hahn BH, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:797-808.8）Bertsias GK, et al. Ann Rheum Dis. 2012;71:1771-1782.9）Furie R, et al. Arthritis Rheum. 2011;63:3918-3930.10）Furie R, et al. N Engl J Med. 2020;383:1117-1128.公開履歴初回2018年04月10日更新2022年02月25日

【第4回】安すぎる名著こんにちは倉原です。チャラ書評、ウザ書評という新しい分野を開拓している最近です。「倉原先生、 “この先生の本だったら読んでみたい！”っていうドクターいませんか？」と聞かれて、一時期「萩野先生ですね」とルーチンで返していた時期があります。そんな私の迷惑発言と関係しているのかどうかは不明ですが、Dr.ハギーこと萩野 昇先生の本が刊行されました。ちなみに萩野先生の名前を“荻”野先生と間違うと、漏れなくFacebookにアップされるのでみなさん注意してください。『ロジックで進めるリウマチ・膠原病診療』萩野 昇/著. 医学書院. 2018通読した感想を述べましょう。あまりにも、安すぎる。何考えてんだ、医学書院！　（←冗談なので怒らないでくださいね）この本は、リウマトロジストのための専門書というよりも、広く内科を診る医師向けに書かれたものです。しかし、その内容は恐ろしいほど濃厚です。内科医にとっては、「ステロイドの使い方」は必読の章。プレドニゾロンが増量されるに連れ、どういう作用が台頭してくるのか、なぜステロイドパルス療法がメチルプレドニゾロンなのか、などが解説されています。この本を読んで、ちょっと自身のプラクティスを見直そうかと思いました。私は「勉強になったなぁ」と思うところに蛍光ペンでマーカーを付けるのですが、1ページの半分以上がマーカーになってしまっていることに気付き、この本のヤバさに気が付きました。このままでは、この本だけで蛍光ペンのインクがなくなってしまう！この本の至る所に注釈が加えられているですが、その多くは「Huggy’s Memo」というミニコラムです。1つだけ紹介しましょう。プロフェッショナルのリウマトロジストが書いた、こんなよもやま話がほぼ全ページにびっしり書き込まれているんですよ。Huggy’s Memo※“palpable purpura”を「Lは舌先を硬口蓋につけて、Rは舌先を歯根部に近づけるが接しない」ことを意識して発音すると、舌が痙攣しそうになる。私、研修医のときpalpable purpuraの症例をローレンス・ティアニー先生の前で発表したことがあるのですが、関根 勤さんのジャイアント馬場のモノマネみたいな発音を20回くらい修正されたのを思い出します。萩野先生には、お互い仮面ライダービルドファンとしてFacebookで絡んでいただいているのですが、毎度毎度、選ぶ言葉のセンスに心動かされています。あの先生が医学書を書いたら、とんでもない出来になるんだろうなぁと思っていたら、予想を超える逸品が出てきました。膠原病の分野は、出版医学書が多くありません。そのため、その初動に悩んでいる医師も多くいると思います。この本、2倍の値段の7,600円でも買いですよ。『ロジックで進めるリウマチ・膠原病診療』萩野 昇/著出版社名医学書院定価本体3,800円+税サイズB5版刊行年2018年　関連番組のご紹介（ CareNeTV ）Dr.ハギーの関節リウマチ手とり足とり～まずは触ってみる～早期介入編Dr.ハギーの関節リウマチ 手とり足とり～もっと工夫してみる～ 長期罹患編※視聴には有料の会員登録が必要です。

　最近の疫学研究では、アルコール以外のさまざまな種類の飲料の消費とうつ病リスクとの関連が検討されているが、その関連性は矛盾した結果として報告されている。韓国・慶煕大学校のDami Kang氏らは、この関連性についての定量的な評価を行うため、観察研究のシステマティックレビューおよびメタ解析を行った。European journal of clinical nutrition誌オンライン版2018年3月2日号の報告。　PubMedおよびWeb of Scienceのデータベースより、2017年2月までの適格な研究を検索し、それらの参考文献リストを調査した。重要な交絡因子を調整した後、プールされた相対リスク比（RR）と95％信頼区間（CI）を算出するため、ランダム効果モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・飲料消費とうつ病との関連を研究した15件の観察研究（横断研究：9件、プロスペクティブ研究：6件）より、2万572例のうつ病患者を含む34万7,691例が抽出された。・コーヒーの消費に関して、高消費群vs.低消費群のプールされたRRは、0.73（95％CI：0.59～0.90）であった。・紅茶の消費に関して、高消費群vs.低消費群のプールされたRRは、0.71（95％CI：0.55～0.91）であった。・しかし、ソフトドリンクの消費に関しては、高消費群vs.低消費群のプールされたRRは、1.36（95％CI：1.24～1.50）であった。・これらの関連性では、性別、国、高消費のカテゴリおよび、アルコールや喫煙、身体活動といった調整因子による変化は認められなかった。　著者らは「コーヒーや紅茶の摂取が多いほど、うつ病リスクは低下し、ソフトドリンクの摂取が多いほど、うつ病リスクは上昇することが示唆された。今後、うつ病リスクに対するさまざまな種類の飲料の影響を明らかにし、決定的なエビデンスを提供するためには、よく設計された大規模な研究が必要である」としている。■関連記事アルツハイマーやうつ病の予防、コーヒーに期待してよいのか1日1杯のワインがうつ病を予防とくに女性は要注意！コーヒーの飲み過ぎでうつ病に

　急性心筋梗塞による入院患者へのハロペリドール投与開始から7日以内の死亡リスクは、非定型抗精神病薬に比べわずかに高いことが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のYoonyoung Park氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2018年3月28日号に掲載された。外来患者や介護施設入居者の研究では、定型抗精神病薬は非定型抗精神病薬に比べ、死亡リスクが高いことが一貫して示唆されている。一方、抗精神病薬を入院患者のせん妄の症状管理に使用した場合の相対的な安全性に関するエビデンスは、ほとんどないという。全米700以上の病院のデータを用いたコホート研究　研究グループは、心筋梗塞による入院患者におけるハロペリドールの院内死亡リスクを、非定型抗精神病薬と比較するコホート研究を行った（ハーバード大学T.H. Chan公衆衛生大学院などの助成による）。　解析には、全米にある700以上の病院の患者データを用いた。2003～14年の期間に、急性心筋梗塞の初回診断を受け、入院中に経口ハロペリドールまたは経口非定型抗精神病薬（オランザピン、クエチアピン、リスペリドン）の投与を開始した18歳以上の患者6,578例を対象とした。　主要アウトカムは、治療開始からフォローアップ期間7日までの死亡であった。死亡リスクは最初の4日間で最も上昇　6,578例（平均年齢75.2歳）のうち、ハロペリドール群が1,668例（25.4%）、非定型抗精神病薬群は4,910例（74.6%）であった。入院から投与開始までの平均期間（5.3 vs.5.6日）と、入院期間（12.5 vs.13.6日）はほぼ同様であったが、平均投与期間はハロペリドール群が短かった（2.4 vs.3.9日）。　1対1傾向スコアマッチング法で交絡を調整し、マッチさせたコホートでintention to treat解析を行ったところ、投与開始から7日以内の100人日当たりの絶対死亡率は、ハロペリドール群が1.7（129例が死亡）、非定型抗精神病薬群は1.1（92例が死亡）であり、退院によるフォローアップ不能例を考慮すると、7日時の生存率は、それぞれ0.93、0.94であった。補正前および補正後の死亡のハザード比［HR］は、それぞれ1.51（95%信頼区間[CI]：1.22～1.85）、1.50（1.14～1.96）だった。　リスクの上昇度は投与開始から最初の4日間が最も大きく、5日目には明確ではなくなった（HR：1.12、0.79～1.59）。7日時のas-treated解析では、補正前および補正後HRは、それぞれ1.90（1.43～2.53）、1.93（1.34～2.76）だった。　著者は、「ハロペリドールは、長い間、入院患者の不穏やその関連症状の管理に使用されてきたが、重度の不穏で未承認の抗精神病薬を要する急性心筋梗塞の高齢患者では、非定型抗精神病薬のほうが害が少ない可能性が示唆される」とし、「残余交絡は完全には排除できないものの、この知見は心合併症を伴う入院患者にハロペリドールを使用する際、考慮に値する」と指摘している。

　若年者のHelicobacter pylori（以下、ピロリ菌）感染に対する除菌治療は、胃がん予防に有効である。今回、JAPAN GAST Study Groupが、プロトンポンプ阻害薬ベースのトリプル療法（PACおよびPAM）について若年者での有効性を多施設無作為化比較試験で検討したところ、PAMによる除菌率がPACより有意に高いことが示された。研究グループは「抗菌薬感受性試験が実施できない場合、PAMが若年者のピロリ菌除菌の第1選択となりうる」としている。Journal of Infection and Chemotherapy誌オンライン版2018年3月28日号に掲載。　本試験は2012年2月～2015年3月に実施。ピロリ菌感染者を青年期（13～19歳）と若年成人期（20～39歳）に層別化し、クラリスロマイシンベース（PAC）またはメトロニダゾールベース（PAM）のトリプル療法（1週間）に無作為に割り付けた。　主な結果は以下のとおり。・137人がPAC、169人がPAMによる除菌治療を受けた。・青年における除菌率は、ITT（intention-to-treat）解析およびPP（per-protocol）解析でそれぞれ、PACで60.5％および63.4％、PAMで98.3％および100％であった。・若年成人における除菌率は同様に、PACで67.0％および66.7％、PAMで95.5％および96.3％であった。・PAMによる除菌率はどちらの年齢層でもPACより有意に高かった。・両群とも重篤な有害事象は認められなかった。

　ロシュ社は2018年3月20日、第III相臨床試験であるIMpower131試験において、2つの主要評価項目の1つである無増悪生存期間（PFS）について、アテゾリズマブ（商品名：テセントリク）と化学療法（カルボプラチン＋nab-パクリタキセル）の併用療法により、化学療法単独と比較して、進行扁平上皮非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療における病勢進行または死亡リスクが低下（PFS延長）したことを発表した。アテゾリズマブと化学療法の併用における安全性は、これまで各薬剤で認められている安全性プロファイルと一致しており、新たな安全性のシグナルは確認されなかった。今回の中間解析の時点では、統計学的に有意な全生存期間（OS）の延長は観察されておらず、試験は計画どおり継続する。これらの成績は、今後開催されるがん関連学会で発表される予定。　IMpower131試験は、化学療法未実施のStage IVの扁平上皮NSCLCを対象とし、アテゾリズマブとカルボプラチン＋nab-パクリタキセル、またはアテゾリズマブとカルボプラチン＋パクリタキセルの併用療法と、化学療法（カルボプラチン＋nab-パクリタキセルの併用）単独の有効性および安全性を比較検討するオープンラベル多施設共同無作為化第III相臨床試験である。本試験には、下記の3群に1:1:1に無作為割り付けた1,021例が登録された。・A群：アテゾリズマブとカルボプラチン＋パクリタキセルの併用・B群：アテゾリズマブとカルボプラチン＋nab-パクリタキセルの併用・C群（対照群）：カルボプラチン＋nab-パクリタキセル2つの主要評価項目は、治験参加医師がRECIST v1.1を用いて評価したITT集団におけるPFS（B群対C群）およびITT集団におけるOS（B群対C群）である。　IMpower131試験の統計解析計画では、C群（カルボプラチン＋nab-パクリタキセルの）に対するB群（アテゾリズマブとカルボプラチン＋nab-パクリタキセルの併用）の統計学的に有意なOSの延長が認められた場合に、C群に対するA群（アテゾリズマブとカルボプラチン＋パクリタキセルの併用）の解析（PFSおよびOS）を実施することがあらかじめ計画されている。　現在、ロシュ社はアテゾリズマブ単独または他剤との併用において、肺がんを対象とした8つの第III相臨床試験を実施しており、そのうちの5つの試験成績について本年発表する予定である。■参考IMpower131試験（Clinical Trials.gov）■「アテゾリズマブ」関連記事アテゾリズマブ、小細胞肺がんのOS、PFS改善（IMpower133）／NEJM

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。いやー、しかしまったりとし過ぎましたね…。もう前回から4ヵ月も経っちゃってるし。隔週連載とか言ってたのに年3回ペースですね。でも、ほら、なんつーか、スランプなんですよ。もう納得できる原稿が書けないっつーか。イチローだってさすがに打率が1割切ったら引退するでしょ？ もうオレもケアネット引退しようかなって思ってたんですよ。引退する前に解雇されそうなんですけどね。そもそも連載は新興再興感染症の連載なんですけどね、皆さん、ぶっちゃけ新興再興感染症に興味ありますか？ ないでしょ。どうせビットコインとか加計学園とかのほうが興味あるでしょ。そんなこんなでスランプにあえいでいたらさ…嫁が励ましてくれるんですよ。いいから書けって。面白くなくてもいいから書けって。いい嫁でしょ？ とにかく書きなさいって言うんですよ。んで金を稼げって。住宅ローン組んだばっかりだろうがって、言うわけですよ。途中から「あ、これ励ましじゃないな」って気付いたんですけどね。まぁとにかく原稿を書いてローンを返済しろ、と。世知辛いですな。私が「スランプで原稿書けないんで、その代わり当直バイトするんで勘弁してください」って言ったら、「じゃあ当直中に原稿書け」って。天才かよって思いましたね。その手があったか！って、一挙両得じゃんって。そういうわけで、今まさに言われるまま、当直中に原稿を書いている私であります。エボラ出血熱とシンクロする流行地域そんなことで、今日は「ラッサ熱」の話でいいですか。前回、次はバベシアって言ったんですが、どうせ誰もバベシアとか興味ないし。だって今、ラッサ熱がナイジェリアでアウトブレイクしてるんですよ。2013～14年のエボラのような危機が訪れるのか、今まさにその瀬戸際にいるのですッ！ そんな感じでムリヤリ自分のテンションを高めながらラッサ熱を紹介していきますッ！と思ったら、看護師さんに呼ばれたんでちょっといってきます。そのまま待っててください。…すいません、おまたせしました。すっかりテンション下がっちゃいましたね。まぁいいか。ラッサ熱について紹介していきますね。ラッサ熱って病気を聞かれたことはありますでしょうか。ラッサ熱はアレナウイルス科ラッサウイルスによる感染症で、エボラ出血熱などと同じ、いわゆるウイルス性出血熱の1つです。日本では一類感染症に指定されています。つまり、ラッサ熱が疑われる患者がいた場合、ただちに保健所に連絡して、日本に約50施設ある特定または第一種感染症指定医療機関に搬送する必要があります。皆さま自身の身を守るためには、不要な曝露は避け、保健所の指示を仰いでください。自然宿主はマストミス（Mastomys natalensis）という野ネズミです。マストミスのフリー素材がありませんでしたので、代わりに図1に「かわいいフリー素材集 いらすとや」の野ネズミのイラストを貼っておきますね（いらねーっつーの）。「マストミス」でググってみると写真がいっぱい出てきますので、参考にしてください。図1　野ネズミ（マストミスもだいたいこんな感じ）画像を拡大するヒトはこのラッサウイルスに感染したマストミスに咬まれたり、尿や便などに接触したり、エアロゾル化した排泄物を吸引したり、あるいは食べたりすることによってラッサ熱に感染します。ラッサ熱の発生地域は、このマストミス分布と一致しているといわれています。また、ラッサ熱はウイルス性出血熱ですので、エボラ出血熱と同様にヒト-ヒト感染が起こりえます。ラッサ熱患者の血液、吐しゃ物、便などに曝露することによって感染することがあります。したがって、われわれ医療従事者は、とくにハイリスクということになります。診療に当たっては適切な標準防護具を装着するようにしなければなりませんし、日本では特定または第一種感染症指定医療機関で診療することとなっております。図2はラッサ熱の流行地域ですが、いわゆる西アフリカと呼ばれる地域の中でも、とくに赤道に近い国々ということになります。注意すべきポイントとしては、2013～14年にエボラ出血熱が流行したギニア、リベリア、シエラレオネもこのラッサ熱の流行地域になっていることです。すなわちッ！ これらの国から帰国後にウイルス性出血熱が疑われる場合には、ラッサ熱だけでなくエボラ出血熱も考慮すべしッ！ ということです。実際にはマラリアが多い地域ですので、まずはマラリアの除外が重要です。図2　ラッサ熱の流行地域画像を拡大する青色：ラッサ熱の症例やアウトブレイクが報告されている地域緑色：ラッサ熱の症例報告や抗体陽性者が見つかっている地域灰色：ラッサ熱の流行状況が不明な地域（文献2より引用）8割の患者は自然軽快するけれど…さて、臨床症状についてですが、ラッサ熱というと超ヤバい感染症のように思われますが、まぁ実際超ヤバい感染症なんですけど、エボラ出血熱と比較するともう少しマイルドな感染症だと考えられています。潜伏期は1～3週くらいで発症しますが、およそ8割の感染者は微熱、頭痛、倦怠感くらいで自然に軽快すると考えられています。そして、残りの2割は下痢・嘔吐・腹痛などの消化器症状、咽頭痛や咳嗽などの呼吸器症状、鼻出血や吐血・下血などの出血症状を呈します。重症例では多臓器不全で死に至ります。ラッサ熱患者全体の死亡率は1％程度ですが、入院するような重症例では死亡率は15～30％にもなります。エボラ出血熱は発症者がほぼ全員重症化し、30～40％が死亡していますので対照的ですね。血液検査上は他のウイルス性出血熱と同様に、白血球減少、血小板減少、肝酵素上昇、凝固系異常、腎機能障害などがみられます。お～っと、危ない！ もうそろそろドクターストップがかかりそうなんで、次回でいいですか。原稿は3,000字を超えるな、超える場合はコピペを多用しろって主治医に言われてますから。まぁ、主治医って私自身なんですけどね。まだスランプ中ですから、ゆっくりいきましょうよ。おかげさまでリハビリができましたので、次はさすがに4ヵ月は空けないと思います。次回は、日本国内での診断、治療として唯一報告されたウイルス性出血熱であるラッサ熱の輸入例について、また、ナイジェリアでの流行状況についてもご紹介したいと思います！1）Fisher-Hoch SP, et al. BMJ. 1995;311:857-859.2）Centers for Disease Control and Prevention . Lassa Fever Outbreak Distribution　Map.

第56回：腎がんのゲームチェンジャーキーワード腎細胞がんメラノーマ動画書き起こしはこちら音声だけをお聞きになりたい方はこちら //playstopmutemax volumeUpdate RequiredTo play the media you will need to either update your browser to a recent version or update your Flash plugin.こんにちは。ダートマス大学腫瘍内科の白井敬祐です。3月末、こちらではまだ雪がふったり、朝晩は氷点下になることがあったんですが、やっと雪が少しずつ融けてきて、春らしい雰囲気になってきました。ただ、油断はできないようで、来週もまだ朝晩は氷点下になるときがあるようなので、タイヤの交換は、もうちょっと待とうかなと思っています。（このビデオは3月間末に収録したものです）今日お話ししたいのは、腎がんですね。腎がんで、立て続けに、確実にPractice Changingになると思われる発表が出たので、報告したいと思います。またまた、Immune Checkpoint阻害薬の話になってしまいます。サンフランシスコで開かれたASCO-GUで発表されたのがMotzer先生（Sloan-Kettering Cancer Centerの先生ですけれども）のアテゾリズマブとベバシズマブ（アバスチン）を組み合わせた1st lineのPhaseIIIトライアルです。現在の標準治療とされるスニチニブと比べた試験なのですけれども、そこでOverall Response Rateが43％対35％で、Progression Free Survivalが11ヵ月と7ヵ月、Hazard Ratioが0.74（だったと思うんですけども）、と大きな差が認められました。副作用もアテゾリズマブとアバスチンのほうが少なかった、ということで、非常に大きく取り上げられています。腎がんは、ソラフェニブやスニチニブが出てから、かなり長い間1st lineは、それだったのですけど、大きく変わる可能性が出てきました。その発表の一週間後ぐらい、3月21日付けのNew England Journalに、これも1st authorはMotzer先生なんですけれども、イピリムマブとニボルマブのコンビネーション（アメリカではメラノーマに認可されているのですが）対スニチニブのPhaseIII試験、これも1st lineでの試験の結果がNEJMに掲載されました。注意しないといけないのは、今現在アメリカでメラノーマに認可されているイピリムマブ（の用量）は3g/kg、ニボルマブが1mg/㎏、3週おきなんですけれども、この臨床試験では、イピリムマブは1mg/kgでニボルマブは3mg/kgです。これは、腎がんのPhaseIで効果に差がなく、しかも副作用が少なかった、ということで採用されたようです。メラノーマに関してもPhaseIIIで、イピ3・ニボ1 versus イピ1・ニボ3の試験が、登録はすべて終わっています。結果発表待ちですが、副作用が低くて同じだけの効果がみられれば、メラノーマのほうも投与量が変わってくるかもしれません。（この試験での）Response Rateは42％対27％、スニチニブが27％ですね。特筆すべきなのは、Complete Responseがイピ・ニボのコンビネーション群で9%にみられたということです。従来、腎がんとかメラノーマでは、High Doseインターロイキン2療法でComplete Responseがみられることがあるというのは、よく知られた事実なのですが、それよりもさらに高いCR rate（メラノーマでもここまで高いCR rateはなかったと思うんですけど）が報告されています。非常に画期的な点だと思います。うちの腎がんの同僚からも、「ケイスケ、これから副作用についていろいろ聞くと思うから、よろしく頼む」ということを言われました。イピリムマブ、ニボルマブの組み合わせは、腎がんでは認可されてないのですけども、いずれも実際の臨床で使える薬なので、これだけPhaseIIIではっきりした結果が出ると、保険会社にこのNEJMのペーパーを付けて申請をすれば、認可される可能性もあります。もちろんNCCNガイドライン、あるいはNCCNのConpendium（便覧）に、この療法が掲載されると、多くの保険会社はFDAの認可の前に、許可をすることがあります。この辺が、ちょっと面白いところではあります。Atezolizumab Plus Bevacizumab Improves Progression-Free Survival in First-Line Treatment of Advanced Renal Cell Carcinoma進行性腎細胞がんの1次治療、ニボルマブとイピリムマブ併用が有効／NEJMMotzer RJ, et al. N Engl J Med. 2018 Mar 21. [Epub ahead of print]

　2018年3月29日、バイオジェン・ジャパン株式会社とエーザイ株式会社は、多発性硬化症に関するメディアセミナーを都内で共同開催した。セミナーでは、女性に多い本症について、疾患概要だけでなく、女性視点から闘病への悩みなども取り上げられた。多発性硬化症は全国で約2万人が苦しむ難病　セミナーでは、清水 優子氏（東京女子医科大学病院 神経内科 准教授）を講師に迎え、「多発性硬化症の治療選択－女性患者のアンメットニーズとライフステージ」をテーマに講演が行われた。　多発性硬化症は、中枢神経系の自己免疫性脱髄疾患であり、ミエリン（髄鞘）が障害されることで、視力障害や運動麻痺、排尿障害、感覚障害など、さまざまな症状を引き起こす。多発性硬化症の症状出現の仕方・時間は、患者の個人差も大きく、診断に苦慮する難病である。なお、多発性硬化症の診断では、一般的な問診・検査に加え、MRI検査により、ほぼ確定診断が行われる。主な診療は、神経内科が担当するが、眼科、整形外科、一般内科で気付かれる例も多いという。　多発性硬化症の発症年齢は20～30代にあり、患者は女性に多い。発症原因は不明で、わが国では患者数が年々増加しており2015年度で1万9,389例の患者が登録されている（特定疾患医療受給者証交付件数）。また、多発性硬化症の特徴として、治療が奏効しても再燃と寛解を繰り返し、徐々に症状の重症度が上がっていき（発症初期から進行性の経過をとる一次性進行型はまれ）、進行型の予測も難しいという。多発性硬化症の症状を疑ったらMRI検査へ　多発性硬化症の治療では、初発から再発寛解までの時間が、治療のゴールデンタイムと言われる。この時間に確定診断が行われ、きちんとした治療が行われるかどうかで予後が変わるという。しかしながら、初発の症状では、多発性硬化症と診断される例が少なく、確定診断まで平均3.7年かかるという報告もある（バイオジェン・ジャパンと全国多発性硬化症友の会との合同アンケート調査より）。「初発症状である温度変化による症状の悪化（ウートフ現象）、手足の突っ張り感、脱力、過労やストレス、風邪などの易感染、出産後3ヵ月間などの主訴から診断初期で、いかに本症を思い浮かべ、MRIなどの検査に送ることができるかが、治療を左右する」と清水氏は指摘する。　急性期、慢性期、再発防止の3期に分けて多発性硬化症の治療薬は使われる。急性期ではステロイド・パルス療法、血液浄化療法が、慢性期では対症療法、リハビリテーションが、再発防止ではインターフェロンβ1a/b、グラチラマー、フマル酸ジメチル、フィンゴリモド、ナタリズマブが、個々の患者病態に合わせて選択されている。しかし、完全寛解まで至る治療薬は現在ない。多発性硬化症患者の妊娠・出産の悩みに応える　続いて多発性硬化症の女性患者の出産、妊娠について解説を行った。多発性硬化症の発症時期は、こうしたイベントと重なることが多く、女性患者にとっては切実な問題だという。実際、妊娠、出産に関しては、病態が管理できているのであれば、いずれも問題はないという。ただ、妊娠中は免疫寛容が母体に働くために多発性硬化症の症状は安定または軽くなるものの、「出産後早期は、再発リスクがあり、注意が必要だ」と同氏は述べる。また、生まれてくる胎児への影響はなく、授乳も多発性硬化症の再発リスクにもならないが、「不妊治療については、悪化させる報告もあるので、妊娠を希望する場合、病態の安定化が重要だ」と同氏は指摘する。多発性硬化症の症状に周囲の理解が大事　女性患者の就労に関しては、脱力、しびれ感、目のかすみなどの症状が、外観から理解されにくく、誤解を受けやすいことから悩みを抱えている現状が紹介された。先に紹介したアンケート調査を引用し、「疾患により仕事内容の変更・異動、転職・退職を経験したことがあるか？」（n=210）との問いに複数回答ながら「退職」（34.3％）、仕事内容の変更（21.9％）、「就職をあきらめた」（19.5％）の順で回答が寄せられ、就労の難しさをうかがわせた。体が思うように動かない、多発性硬化症の症状の説明が周囲に難しいなどの理由により仕事に就きたいが就労できない状況が、さらに経済状態を悪化させ不安感を増大させるなどして、女性患者を負のスパイラルに陥らせていることを指摘した。　最後に清水氏は「女性にとって多発性硬化症の罹患年齢は、働き盛り、妊娠・出産の世代に重なる。そのため医療者をはじめとする一般社会の理解がないと、これらの問題解決は難しい。多発性硬化症の社会認識と理解・啓発、就労関係の整備が実現され、患者の社会貢献ができることを望む」と期待を述べ、レクチャーを終えた。

　市中肺炎（CAP）で入院した患者では、複数の併存疾患を有する高齢者において再入院が多く、臨床的および経済的負担が生じる。スペインのProject FIS PI12/02079 Working Groupが横断研究を行ったところ、65歳以上のCAP患者の11.39％が退院後30日以内に再入院し、その関連因子として「15歳未満の同居者あり」「発症前90日に病院受診が3回以上」「慢性呼吸不全」「心不全」「慢性肝疾患」「退院先が在宅医療サービスのある自宅」が挙げられた。BMJ open誌2018年3月30日号に掲載。　本研究は、2回のインフルエンザシーズン（2013～14年および2014～15年）にスペインの7地域20病院の入院患者において実施した。対象は、CAPと診断され救急部から入院した65歳以上の患者で、初回入院時に死亡した患者と30日以上入院した患者は除外した。最終的に1,756例のCAP症例が含まれ、これらのうち200例（11.39％）が再入院した。主要アウトカムは退院後30日以内の再入院とした。　主な結果は以下のとおり。・退院後30日以内の再入院に関連した因子の調整オッズ比（95％信頼区間）　　15歳未満の同居者あり：2.10（1.01～4.41）　　発症前90日に病院受診が3回以上：1.53（1.01～2.34）　　慢性呼吸不全：1.74（1.24～2.45）　　心不全：1.69（1.21～2.35）　　慢性肝疾患：2.27（1.20～4.31）　　退院先が在宅医療サービスのある自宅：5.61（1.70～18.50）・年齢、性別、入院前5年間での肺炎球菌ワクチン接種、入院前3シーズンでの季節性インフルエンザワクチン接種との関連はみられなかった。

　初回エピソード精神疾患の治療が成功した後、抗精神病薬を中止することによる長期的な影響は、十分に研究されていない。中国・香港大学のChristy L M Hui氏らは、初回エピソード精神疾患における早期維持療法の決定と10年間の臨床的アウトカムとの関連について評価を行った。The lancet. Psychiatry誌オンライン版2018年3月15日号の報告。　2003年9月5日～2014年12月30日までの10年間のフォローアップ研究として、香港の7施設におけるランダム化二重盲検試験が実施された。1年以上の抗精神病薬治療実施後、陽性症状が完全に消失した初回エピソード精神疾患178例を対象に、維持療法群89例（クエチアピン400mg経口投与）または早期治療中止群89例（プラセボ投与）にランダムに割り付け、12ヵ月間継続した。試験終了後、患者は自然療法に移行した。全体的にこの患者コホートは、フォローアップ研究に入る前に、約3年間の治療を受けていた（試験開始前2年間の維持療法と試験での1年間の治療）。主要アウトカムは、直接フォローアップが実施できなかった患者を含めた10年間の臨床的アウトカム良好または不良の割合とした。アウトカム不良は、持続的な精神症状、クロザピン治療の必要性、自殺による死亡の複合として定義した。　主な結果は以下のとおり。・10年後の臨床的アウトカム不良は、早期治療中止群では89例中35例（39％）、維持療法群では89例中19例（21％）であった（リスク比：1.84、95％CI：1.15～2.96、p＝0.012）。・フォローアップ期間中に発生した唯一の重篤な有害事象は自殺であった（早期治療中止群4例［4％］、維持療法群2例［2％］）。　著者らは「初回エピソード精神疾患患者に対し、治療開始後最初の3年間薬物治療を継続することで、再発や長期的な臨床的アウトカム不良リスクが低下するであろう」としている。■関連記事安定期統合失調症、抗精神病薬は中止したほうが良いのか維持期統合失調症治療、抗精神病薬の中止は可能か統合失調症に対し抗精神病薬を中止することは可能か

　急性骨髄性白血病（AML）では、完全寛解中の分子レベルでの微小残存病変の検出が、再発率や生存率に関して、高度な独立の予後因子としての意義を持つことが、オランダ・エラスムス大学のMojca Jongen-Lavrencic氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2018年3月29日号に掲載された。AML患者は完全寛解に到達することが比較的多いが、再発率が依然として高い。次世代シークエンシングにより、ほぼすべての患者で分子レベルの微小残存病変の検出が可能となったが、再発の予測における臨床的な意義は確立されていないという。再発、生存の予測に臨床的な意義を付加するかを検証　研究グループは、次世代シークエンシングを用いた標的分子のモニタリングが、白血病の再発の予測に臨床的な意義を付加するかを検証する大規模なコホート研究を実施した（オランダがん協会のQueen Wilhelmina基金などの助成による）。　2001～13年の期間に新規に診断された、年齢18～65歳のAML患者を対象とした。診断時および寛解導入療法後の完全寛解時に、ターゲット次世代シークエンシングを用いて遺伝子変異の評価を行った。　エンドポイントは、4年時の再発率、無再発生存率、全生存率であった。加齢に伴うクローン性造血には、再発リスクとの関連はない　482例のAML患者が登録され、平均2.9ヵ所の遺伝子変異が検出された。1つ以上の変異が検出された430例（89.2％）の年齢中央値は51歳（範囲：18～66）で、216例が男性であった。診断時に検出された変異のうち頻度が高かったのは、NPM1（39％）、DNMT3A（33％）、FLT3（33％）などであった。　このうち51.4％で完全寛解中も変異が持続し、変異のアレル頻度にはばらつきがみられた（範囲：0.02～47％）。また、加齢に伴うクローン性造血を有する人に比較的多く発現する持続的なDTA変異（DNMT3A、TET2、ASXL1の変異）の検出は、再発率の上昇とは関連がなかった。　持続的なDTA変異を除くと、分子レベルの微小残存病変の検出は、検出されない場合に比べて、4年時の再発率が有意に高く（55.4 vs.31.9％、ハザード比[HR]：2.14、p＜0.001）、無再発生存率が低く（36.6 vs.58.1％、再発または死亡のHR：1.92、p＜0.001）、全生存率が低かった（41.9 vs.66.1％、死亡のHR：2.06、p＜0.001）。　多変量解析では、完全寛解中のDTA以外の遺伝子変異の持続的な検出は、再発率（HR：1.89、p＜0.001）、無再発生存率（再発または死亡のHR：1.64、p＝0.001）、全生存率（死亡のHR：1.64、p＝0.003）に関し、高度な独立の予後因子としての意義をもたらすことが確認された。　また、残存病変の検出におけるシークエンシングとフローサイトメトリーの比較では、シークエンシングは付加的な予後因子としての意義を有することが示された。　著者は、「DTA変異の持続は再発リスクの増加とは関連しなかったことから、再発を予防するためにこれらの残存細胞を除去する必要はないと考えられるが、さらに長期のフォローアップを行った場合に再発リスクが増加する可能性は排除されない」と指摘している。

　1980～2014年の米国における感染症死亡の動向を調べた結果、ほとんどの感染症疾患で死亡は減少していたが、郡（county）レベルでみるとかなりの格差があった。さらに同期間中に下痢症の死亡は増大していたという。米国・ワシントン大学のCharbel El Bcheraoui氏らによる調査報告で、JAMA誌2018年3月27日号で発表された。感染症はほとんどが予防可能だが、米国ではいまだに公衆衛生上の脅威とみなされている。そうした中でこれまで、郡レベルの感染症死亡の推定値は把握されていなかった。1980～2014年の下気道感染症、下痢症、HIV/AIDS、髄膜炎、肝炎、結核死亡率を推算　研究グループは、1980～2014年の下気道感染症、下痢症、HIV/AIDS、髄膜炎、肝炎、結核による年齢標準化死亡率と郡レベルの動向を、全米保健医療統計センター（National Center for Health Statistics：NCHS）の非識別死亡記録、国勢調査局（US Census Bureau）やNCHS、Human Mortality Databaseの集団計数を用いて推定した。郡レベルの感染症死亡率は、これらのデータを小地域別推定モデル（small-area estimation model）に適用して検証した。　主要評価項目は、下気道感染症、下痢症、HIV/AIDS、髄膜炎、肝炎、結核による年齢標準化死亡率で、郡、年次、性別ごとに推算し評価した。2014年の感染症死亡の主因は下気道感染症、26.87/10万人　1980～2014年に米国で記録された感染症死亡は、408万1,546例であった。　2014年の感染症死亡は11万3,650例（95％不確定区間[UI]：10万8,764～11万7,942）で、死亡率は10万人当たり34.10（95％UI：32.63～35.38）であったのに対し、1980年はそれぞれ7万2,220例（95％UI：6万9,887～7万4,712）、41.95（95％UI：40.52～43.42）であった。全体では、18.73％（95％UI：14.95～23.33）減少していた。　2014年の感染症死亡の主因は下気道感染症で（全感染症死亡数の78.80％）、死亡率は10万人当たり26.87（95％UI：25.79～28.05）であった。　すべての感染症による死亡率について、郡間にかなりの差があった。絶対死亡率の郡間のばらつきが最も大きかったのは下気道感染症で、死亡率の分布区分の差（10thパーセンタイル区分と90thパーセンタイル区分の差）は、10万人当たり24.5であった。ただし、死亡率の相対比（分布区分の10thパーセンタイル区分と90thパーセンタイル区分の比）が最も高かったのはHIV/AIDSで、10.0であった。　髄膜炎、結核の死亡率は、対象期間中すべての郡で低下していた。　しかしながら唯一、下痢症による死亡率だけは、2000～14年にかけて上昇していた。死亡率は10万人当たり2.41（95％UI：0.86～2.67）に達しており、高死亡率の郡の大部分は、ミズーリ州から米国北東部の地域にわたっていた。

第1回　腎臓 第2回　代謝 第3回　内分泌 第4回　血液 内科系試験に対応した全3巻の基本講座の第1巻です。試験内容が異なる認定内科医と総合内科専門医試験ですが、学生の頃に学んだことを復習するというスタートラインは同じ。全13領域で出題頻度の高いテーマを、わかりやすいシェーマと明快な講義で総復習しましょう。題名の「CUE」は放送業界用語の「キュー」、『臨床的有用性』（Clinical Utility）、そしてパーキンソン病医療における「CUE」から来ています。つまり、「動こうとしてもはじめの一歩が踏み出せない状態」に対して、このレクチャーが試験勉強を始める一歩を踏み出すきっかけになってほしいという思いです。講師の民谷先生の実臨床経験を組み込んだクリアな解説は、とても役に立ちます。専門外や苦手科目からチェックして、次のステップへ進んでください。第1回　腎臓 疾患をしっかり区別するためには解剖生理が非常に重要です。とくに腎の場合は、どこの部位で起こる障害かということをしっかり整理する必要があります。民谷式オリジナルのアニメーションでは腎疾患を大きく３つに分類。疾患を振り分けるコツをしっかりとレクチャーします。第2回　代謝 代謝のセクションではまず、物質が体内に入って分解・合成される流れをしっかりとおさらいします。物質の流れをもう一度理解すると、機能低下している箇所に必要な治療や薬剤といった知識がすんなりと頭に入ります。民谷式オリジナルのシェーマを参考に、代謝領域攻略のポイントをしっかりとつかんでください。第3回　内分泌 内分泌領域ではまず、それぞれの臓器の解剖生理をしっかり覚えることが、試験攻略の近道です。民谷式オリジナルのシェーマはわかりやすく簡略化してあるので、物質の流れが阻害されるとどんな病態になりどんな症状になるのか、すんなりと頭に入ります。第4回　血液 血液分野では、どこでなにが起こっているのかを考えるのが、頭を整理するうえで非常に大切です。また、日常診療では、骨髄標本と血液標本を間違えることはありませんが、ペーパーテストでは起こり得ることです。必ず、何を見ているかを確認する癖をつけましょう。