2026年3月、『細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014』と『単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2017』を統合した『細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2026』（日本神経学会・日本神経感染症学会監修、南江堂）が発刊された1）。　5月20～23日に開催された第67回日本神経学会学術大会の生涯教育セミナーにおいて、本ガイドライン作成委員会委員長を務めた中嶋 秀人氏（日本大学医学部内科学系神経内科学分野 主任教授）が「細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2026の改訂のポイント」と題して講演を行った。講演レポートとして、「細菌性髄膜炎」を取り上げた前編に続き、後編では「単純ヘルペス脳炎」、そしてガイドライン外の重要なトピックである「水痘・帯状疱疹ウイルス中枢神経感染症」について紹介する。【単純ヘルペス脳炎】初期治療の迅速性と診断のゴールドスタンダード　単純ヘルペス脳炎（HSE）も細菌性髄膜炎と同様に「Time is Brain」の疾患である。発熱・意識障害・けいれんでHSEを疑ったら検査結果を待たず、受診から6時間以内にアシクロビル（ACV）投与を開始するのが望ましい。診断のゴールドスタンダードは髄液HSV PCRであり、高感度PCR（リアルタイムPCR）とFilmArray髄膜炎・脳炎パネルは、いずれも実臨床で有用である。FilmArrayは迅速診断に有用だが、検出感度はリアルタイムPCRより劣る可能性がある。なお発症72時間以内はウイルス量が少なく、4〜24％で偽陰性となりうるため、臨床的に強く疑われる場合は治療を中断せず、3〜7日後に再検する。治療はACV 10 mg/kg/回を8時間ごとに点滴静注し、髄液中HSV-DNAが高感度PCRで2回連続して陰性化するまで継続する（免疫正常例14〜21日間、免疫不全例21日間以上が目安）。HSEと自己免疫性辺縁系脳炎の鑑別　HSEは自己免疫性辺縁系脳炎（ALE）と類似の画像を示すため、初期の鑑別が課題となる。鑑別には実臨床で即座に使えるMRIの3基準が有用で、（1）拡散強調画像（DWI）での拡散制限、（2）側頭葉外（島回・前頭葉眼窩面）への病変進展、（3）ガドリニウム造影効果、のいずれも認めない（3基準すべて陰性）場合、感度95％・特異度100％でHSEを否定し、ALEを支持できる。HSE後自己免疫性脳炎（AE post-HSE）　HSE後自己免疫性脳炎（AE post-HSE）は、HSE発症後2週〜3ヵ月に患者の7〜27％で発症し、HSEの治療後に症状の動揺・再燃として顕在化するため注意を要する。ウイルスの再活性化ではなく、ウイルス感染を引き金とした免疫介在性の病態であり、検出される自己抗体は抗NMDA受容体抗体が64〜70％と最多で、約3割は既知抗体陰性（未知の神経表面抗体）である。ガイドラインにはAE post-HSEのフローチャートが新設された。HSE治療後に症状の動揺・新規出現・再発がみられた場合は、まず速やかにACVを再開し、髄液HSV-DNAの高感度PCRを再検する。陰性でAEが疑われれば神経表面抗体スクリーニングを実施し、初期免疫療法（ステロイドパルス［IVMP］・IVIg・血液浄化療法）へ移行する。臨床像は年齢で異なり、乳幼児（4歳以下）では舞踏アテトーゼやジスキネジア、4歳以上の小児・成人では急性発症の異常言動・精神症状・認知機能低下が前景に立つ。HSEの後遺症とサポート　HSEは適切なACV治療を行っても予後は楽観できず、生存者の18〜45％に高度な後遺症が残る。その内訳は記憶障害が34〜69％と最多で、次いで人格障害・失語・てんかん・見当識障害・嗅覚障害などがみられる。これらはQOLに甚大な影響を与えるため、認知療法・行動療法・理学療法・作業療法・言語療法を含む多角的なリハビリテーションの継続が望まれる。臨床で急増する水痘・帯状疱疹ウイルス中枢神経感染症（ガイドライン外）　本講演では、神経領域で重要性が増している新たなトピックとして、ガイドライン外である水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）中枢神経感染症についても中嶋氏が補足した。VZV感染は高齢化と免疫抑制薬の普及を背景に実臨床で急増しており、中嶋氏らの自施設における10年間（2013～22年）の解析では、成人の無菌性髄膜炎のうちVZVが約30％を占め、原因が判明した症例の中で最多であった。　診断上のピットフォールとして、VZV中枢神経感染症の約13％は特徴的な皮疹を伴わない（無疹性帯状疱疹、zoster sine herpete）。皮疹がなくとも、激しい頭痛・発熱や神経痛様疼痛があれば躊躇なく髄液PCR（VZV-DNA）を行う必要がある。また70歳以上ではVZV脳炎が増加する一方、50歳以上では頭痛・項部硬直が乏しく診断が遅れやすい。さらにVZVは血管壁に感染して炎症・血管リモデリングを起こすと考えられ、感染後数ヵ月は脳卒中リスクが上昇する。とくに眼部帯状疱疹ではそのリスクが高く（メタ解析でRR 1.91）、発症後6ヵ月間は脳血管イベントを監視する必要がある。すべての臨床医へ：「疑ったらまず治療」―予後を握る初期対応　細菌性髄膜炎、単純ヘルペス脳炎、そしてVZV中枢神経感染症は、いずれも早期診断・早期治療が転帰を決定するTime is Brainの疾患である。中嶋氏は本ガイドラインについて、「これらの疾患を専門とする医師だけでなく、プライマリケアや救急などを担当する多くの医師も鍵を握っています。『疑ったら、検査結果を待たずにまず治療を始める』―細菌性髄膜炎は1時間以内、単純ヘルペス脳炎は6時間以内、という大原則を心に留めていただければと思います。新しい診断ツールや知見を柔軟に活用しつつ、迷ったときに頼れる身近な一冊として、日常診療のそばに置いていただけたら幸いです」と展望を述べた。