英国では狭心症が疑われる早期例のうち高齢者、女性、南アジア系、貧困地区住民には冠動脈造影が十分に実施されておらず、適切な冠動脈造影を受けていない症例は冠動脈イベントのリスクが高いことが、Barts and the London NHS Trust心臓病部門のNeha Sekhri氏らによる調査で明らかとなった。心血管疾患の管理における不平等が予後に影響を及ぼす可能性がある。これまでの心臓病検査へのアクセスの不平等に関する研究の多くは検査の適切性を考慮していないという。BMJ誌2008年5月10日号（オンライン版2008年4月24日号）掲載の報告。冠動脈造影の実施状況と冠動脈イベントの発生を評価するコホート研究本試験は、安定狭心症が疑われる症例に対する冠動脈造影が公平に行われているか否かを評価し、実施状況が不十分な場合はそれが冠動脈イベント発生率を上昇させているかを検討するための多施設共同コホート研究である。対象は、2003年1～12月の間に英国の6つの外来診療施設を受診し、Rand consensus法で冠動脈造影の施行が適切とされた1,375例。主要評価項目は冠動脈造影の受療状況、冠動脈死、急性冠症候群のイベント発生とし、5年間のフォローアップが行われた。冠動脈造影へのアクセスの不平等、未受療例の予後不良が明らかに冠動脈造影の施行が適切とされた症例のうち、実際に受療していたのは420例（31%）であり、69%が受療していなかった。多変量解析では、冠動脈造影の施行率は50歳以下よりも64歳以上の症例で有意に低かった（ハザード比：0.60、95%信頼区間：0.38～0.96）。また、男性よりも女性（0.42、0.35～0.50）、白人よりも南アジア系（0.48、0.34～0.67）、Townsend indexによる貧富の5段階のうちの上位4段階よりも最貧困層（0.66、0.40～1.08）で有意に低かった。冠動脈イベントは230例に見られた。冠動脈造影の施行が適切とされたが受療しなかった症例は、受療した症例に比べ冠動脈イベントの発生率が有意に高かった（1.71、1.24～2.34）。Sekhri氏は、「狭心症が疑われる早期例のうち高齢者、女性、南アジア系、最貧困層には冠動脈造影が十分に実施されておらず、適切な冠動脈造影を受けていない症例は冠動脈イベントのリスクが高かった」と結論し、「個々の症例の管理法の決定を支援する臨床ガイダンスに基づく介入を行えば、必要な検査へのアクセスおよびアウトカムが改善される可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

インドの急性冠症候群（ACS）患者は先進国に比べST上昇心筋梗塞（STEMI）の割合が高く、貧困層はエビデンスに基づく治療を受けにくいために30日死亡率が高いことが、インドSt John's医科大学のDenis Xavier氏が実施したCREATE registryにより明らかとなった。2001年には世界で710万人が虚血性心疾患で死亡したが、そのうち570万人（80%）が低所得国の症例であった。インドは世界でACSによる負担がもっとも大きい国であるが、その治療およびアウトカムの実態はほとんど知られていない。Lancet誌2008年4月26日号掲載の報告。心筋梗塞疑い例を対象としたレジストリー研究CREATE registryは、インドの50都市89施設で実施されたプロスペクティブなレジストリー研究である。対象は、明確な心電図上の変化（STEMI、非STEMI、不安定狭心症）が見られ急性心筋梗塞（MI）が疑われる症例、あるいは心電図上の変化は見られないが虚血性心疾患の既往を有しMIが疑われる症例とした。臨床的アウトカムおよび30日全原因死亡率の評価を行った。70%以上が貧困層～中間所得下位層2002～2005年の間に2万937例が登録され、明確な心電図上の変化により診断がなされた2万468例のうち1万2,405例（60.6%）がSTEMIであった。全体の平均年齢は57.5歳であり、非STEMI例/不安定狭心症（59.3歳）よりもSTEMI例（56.3歳）のほうが若年であった。1万737例（52.5%）が中間所得層の下位層であり、3,999例（19.6%）が貧困層であった。症状発現から来院までの所要時間中央値は360分、来院から血栓溶解療法開始までの時間は50分。糖尿病が6,226例（30.4%）、高血圧が7,720例（37.7%）、喫煙者は8,242例（40.2%）であった。30日死亡率はSTEMI例および貧困層で有意に高いSTEMI例は非STEMI例よりも血栓溶解薬（96.3%がストレプトキナーゼ）（58.5% vs 3.4%）、抗血小板薬（98.2% vs 97.4%）、ACE阻害薬/アンジオテンシン受容体遮断薬（ARB）（60.5% vs 51.2%）、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）（8.0% vs 6.7%）の施行率が有意に高かった（いずれもp＜0.0001）。逆に、STEMI例は非STEMI例/不安定狭心症に比べβ遮断薬（57.5% vs 61.9%）、脂質低下薬（50.8% vs 53.9%）、冠動脈バイパス移植術（CABG）（1.9% vs 4.4%）の施行率が有意に低かった（いずれもp＜0.0001）。STEMI例の30日アウトカムが死亡8.6%、再梗塞2.3%、心停止3.4%、脳卒中0.7%であったのに対し、非STEMI例/不安定狭心症ではそれぞれ3.7%、1.2%、1.2%、0.3%と有意に良好であった（いずれもp＜0.0001）。富裕層は貧困層に比べ血栓溶解療法（60.6% vs 52.3%）、β遮断薬（58.8% vs 49.6%）、脂質低下薬（61.2% vs 36.0%）、ACE阻害薬/ARB（63.2% vs 54.1%）、PCI（15.3% vs 2.0%）、CABG（7.5% vs 0.7%）の施行率が有意に高かった（いずれもp＜0.0001）。貧困層の30日死亡率は富裕層よりも有意に高かった（8.2% vs 5.5%、p＜0.0001）。治療法で補正するとこの差は消失したが、リスク因子およびベースライン時の患者背景で補正した場合は維持された。Xavier氏は、「インドのACSは先進国に比べSTEMI例が多かった。これらの患者の多くは貧困層であり、それゆえにエビデンスに基づく治療を受けにくく、30日死亡率が高かった」と結論し、「貧困層における病院へのアクセスの遅れを解消し、高額すぎない治療法を提供できれば、罹患率および死亡率が低減する可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

米ファイザーは、慢性安定狭心症（胸痛）患者において、リピトール（アトルバスタチンカルシウム）80mgが心筋虚血（心臓への血液供給と酸素が不十分な状態）に対する想定以上に強力な減少効果を示した、と発表した。それによると、リピトールは試験開始より第18週目までの虚血性の心臓発作数を平均70％近く減らし、心臓発作の総持続時間を60％以上減らした。また第26週まで維持した。リピトール治療群に割付けられた患者の60％は、すべての虚血性の心臓発作が試験終了まで全くなかった。その結果、狭心症の発作が実質的に減少し、ニトログリセリン治療の必要性も大きく減少した。詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2008/2008_04_07.html

不安定狭心症のイベント再発防止に使われる抗血小板薬クロピドグレルの投与中止が患者の短期リスクを増大させるかどうかはわかっていない。アメリカ・デンバー退役軍人病院P. Michael Ho氏らのグループは、全米の急性冠症候群（ACS）患者を対象に、クロピドグレル投与中止後の有害事象発生率の評価を行った。JAMA誌2008年2月6日号より。投与中止後90日以内に有害事象が有意に多発本研究は、2003年10月1日から2005年3月31日の間に127の退役軍人省病院を退院し、退院後にクロピドグレル治療を受けたACS患者3,137例を対象とした後ろ向きコホート研究。主要評価項目はクロピドグレル中止後の全原因死亡率または急性心筋梗塞（AMI）発生率とした。クロピドグレル投与の内科的治療のみを受けた患者（n=1,568）の投与中止後の平均フォローアップ期間は196（SD 152）日。一方、経皮的冠動脈形成術（PCI）を受けた患者（n=1,569）の平均フォローアップ期間は203（SD 148）日だった。内科的治療を受けた患者の平均継続投与期間は302（SD 151）日で、死亡またはAMIは患者の17.1%（n=268）に出現した。クロピドグレル投与中止後、イベントが出現した期間および比率の内訳は、0～90日が60.8%（n=163）、91～180日が21.3%（n=57）、181～270日が9.7%（n=26）。投与継続期間因子補正後の多変量解析では、クロピドグレル投与中止後最初の90日間が、有害事象の高リスクと有意に相関していた（91～180日と比べた発生率リスク比1.98、95%信頼区間：1.46～2.69）。一方、PCIを受けたACS患者のクロピドグレルの平均継続投与期間は278（SD 169）日で、死亡またはAMIは患者の7.9%（n=124）に出現した。投与中止後、イベントが出現した期間と比率の内訳は、0～90日が58.9%（n=73）、91～180日が23.4%（n=29）、181～270日が6.5%（n=8）だった。投与継続期間因子補正後の多変量解析の結果、内科的治療群と同様、クロピドグレル投与中止後の最初の90日間が有害事象の高リスクと有意に相関していた（1.82、1.17～2.83）。クロピドグレル投与中止とイベント頻発との因果関係解明が急務研究グループは、内科的治療かPCI治療かにかかわらず、ACS患者がクロピドグレル投与中止後の最初の90日間に有害事象が集中して認められたことから、リバウンド・エフェクトの可能性が裏づけられたと述べている。今後はクロピドグレル投与中止後の有害事象の集中を確かめるためにさらなる研究が必要と述べている。さらに、心血管系に起因する死亡率とクロピドグレル中止の理由との関係、この現象のメカニズムを判定し、頻発するクロピドグレル投与中止後のイベントを減少させるための治療戦略を早期に確立することが必要だとまとめた。（朝田哲明：医療ライター）

薬剤溶出性ステントの承認は比較的小規模の治験結果に基づいているが、実際の診療においては幅広い患者を対象に使われる。本研究は、Gentofte大学病院（デンマーク）Anders M. Galloe氏らによって、先頭を走るシロリムス（免疫抑制剤）溶出性ステントとパクリタキセル（抗癌剤）溶出性ステントの2つの入手可能な薬剤溶出性ステントを用いて行われたSORT OUT IIの結果報告。診療実態に沿って、主要な症状の予防効果に重点が置かれた。JAMA誌2008年1月30日号より。PCI患者2098例をシロリムス群とパクリタキセル群に割り付け試験は2004年8月から2006年1月にかけてデンマークの5つの大学病院で、無作為盲検方式にて実施された。対象は経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた男女合わせて2,098例（平均63.6 歳［標準偏差10.8］）で、シロリムス溶出性ステント群（n=1,065）と、パクリタキセル溶出性ステント群（n=1,033）にランダムに割り付けられた。PCIの適応にはST上昇心筋梗塞（STEMI）、非STEMIまたは不安定狭心症、安定狭心症が含まれた。主要評価項目は重大な心イベントの複合エンドポイント（心臓死、急性心筋梗塞、対象病変の血行再建術、血管再形成術によると定義）。二次評価項目には、全原因死亡率とステント血栓症も含まれた。両剤に転帰上の有意差は見いだせず結果、両剤ステント群間には、重大な有害心イベントについても（98例［9.3%］対114例［11.2%］、ハザード比0.83［95%信頼区間0.63－1.08］、P=0.16）においても、あるいはどの二次的エンドポイントの結果にも有意差は確認できなかった。ステント血栓症発生率はそれぞれ、シロリムス群27例（2.5%）、パクリタキセル群30例（2.9%）で、ハザード比0.87［95%信頼区間、0.52－1.46］、P=0.60）。この結果から研究グループは、シロリムスあるいはパクリタキセル溶出性ステントによる治療を受けた患者間で、臨床転帰上の有意差は見いだせなかったと結論づけた。（朝田哲明：医療ライター）

本報告は、コレステロールエステル転送蛋白（CETP）の抑制が血漿リポ蛋白レベルに重要な影響を及ぼすことが示され開発が進められていた、CETP阻害薬torcetrapib（2006年12月開発中止）の臨床試験ILLUMINATEの結果。NEJM誌オンライン版11月5日付け、本誌11月22日号で掲載された。強力なCETP阻害薬torcetrapibが重大な心血管イベントを減少させるかどうかについて調査された本治験は、結果として投与を受けた患者の死亡リスクと心イベントが増加したため早期に中止された。HDL-Cの増加とLDL-Cの減少は有意も血圧上昇を伴うILLUMINATEは、心血管リスクの高い15,067例の患者を対象とする無作為化二重盲検試験。患者はtorcetrapib＋アトロバスタチンの併用、またはアトロバスタチン単独のいずれかに割り付けられた。主要評価項目は最初の重大な心血管イベントまでの期間とした。重大な心血管イベントとは、虚血性心疾患による死亡、非致死的心筋梗塞、脳卒中、不安定狭心症による入院と定義された。12ヵ月時点で、torcetrapibを投与された患者はベースラインと比較して、高比重リポ蛋白コレステロール（HDL-C）が72.1%上昇、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）は24.9%低下（P

仕事の負担によって冠動脈心疾患（CHD）イベントのリスクが増すことは明らかとなっているが、初回心筋梗塞（MI）後の繰り返すCHDイベントの危険度と仕事の負担との関連については不明のままである。　そこで仕事の負担がCHDイベントの危険度を増すかどうか、前向きコホート研究がカナダ・ケベック州にあるUniversite LavalのCorine Aboa-Eboule氏らによって行われた。JAMA誌10月10日号掲載の報告より。仕事の負担度を4区分設定し調査対象は、1996年2月10日～2005年6月22日の間に、初回MIを発症後職場復帰を果たした35～59歳までの男女972例。職場復帰までの期間は平均6週間。調査は面談形式で、復帰後2年後時点と6年後時点の仕事の負担について聞き取りが行われた。仕事の負担は、「負担が大きい（high strain）」：要求が高度で自由裁量の幅もない、「積極的であることが求められる（active）」：要求は高度だが自由裁量の幅がある、「受動的である（passive）要求は低度だが自由裁量の幅がない）、「負担は小さい（low strain）」：要求が低度で自由裁量の幅がある、の4区分が設定された。仕事の負担が慢性的なものかどうかは、2回のインタビューに基づき、1回のインタビューで高負担に曝されていると判定できたものと、2回のインタビューで高負担に曝されていると判定できたものとに分けられた。生存率分析は、2.2年以前と2.2年以降の2区分に分け行われた。職場復帰後2.2年以降でハザード比2.20主要アウトカム指標とされたのは、致命的なCHD、非致死性のMI、不安定狭心症の複合で、結果として206例の患者で実証され、慢性的な仕事の負担は2.2年以降の区分で、繰り返すCHDと関連していることが明らかとなった（ハザード比2.20、95%信頼区間：1.32－3.66）。慢性的な仕事の負担に曝されている患者のCHDイベント発生率は6.18/100人年、曝されていない患者は2.81/100人年だった。多変量モデル解析後も、また結果を混乱させている可能性のある26のCHDリスク因子について補正後も、ハザード比は2.00（95%信頼区間：1.08－3.72）で、「慢性的な仕事の負担」は繰り返すCHDイベントの独立予測因子であることが示された。この結果を踏まえEboule氏らは、「初回MI後の慢性的な仕事の負担は、繰り返すCHDのリスク増加と関連していた」と結論づけている。（武藤まき：医療ライター）

心血管系高リスクあるいは既往を認める糖尿病患者では、血圧に関わりなくACE阻害薬＋利尿薬を用いた降圧により血管系イベントが減少することが、 Lancet誌9月8日号に掲載されたADVANCE試験の結果より明らかになった。本研究は論文掲載に先立ち、欧州心臓病学会（ESC）において報告されている。高リスク糖尿病を対象、血圧は不問本試験の対象は55歳以上の2型糖尿病患者11,140例だが、心血管系イベント既往あるいは心血管系リスクを有する「心血管系高リスク」患者だった。心血管系リスクとされたのは「細小血管症」、「糖尿病性眼症」、「喫煙」、「脂質異常症」、「微量アルブミン尿」、「糖尿病歴10年以上」か「65歳以上」 ──である。試験参加に関し、血圧値は問われなかった。これら11,140例はACE阻害薬ペリンドプリルと利尿薬インダパミドの合剤を服用する「降圧薬群」（5,569例）と「プラセボ群」（5,571群）に無作為割り付けされ、二重盲検法で追跡された。試験開始時の背景因子は、平均年齢66歳、2型糖尿病発症平均年齢が58歳、32％に心血管系イベント既往を認めた。また降圧治療を受けていたのは69%、血圧平均値は145/81mmHgだった。1次評価項目は9％有意に減少4.3年間の平均追跡期間の血圧平均値は、「降圧薬群」で5.6/2.2mmHg有意に低かった。特に収縮期血圧は「降圧薬群」では試験開始6ヵ月後以降135mmHg前後が保たれていたのに対し、プラセボ群では常に140mmHg前後だった。その結果、1次評価項目である「大血管症（心血管系イベント）＋細小血管症」の発生率は「プラセボ群」16.8%に対し「降圧薬群」では15.5%で、相対的に9％の有意な減少となった（95%信頼区間：0－17%、p=0.041）。年齢、試験開始時高血圧の有無や血管症既往の有無などで分けて検討しても、「降圧薬群」で1次評価項目が増加傾向を示すサブグループはなかった。また1次評価項目を大血管症と細小血管症に分けて比較すると「降圧薬群」における減少は有意差ではなくなるが、「主要冠動脈イベント」と「その他の冠動脈イベント（血行再建術施行や無症候性心筋虚血、不安定狭心症による入院）」を併せた「全冠動脈イベント」のリスクは相対的に14%、「降圧薬群」で有意に低下していた。同様に、「微量アルブミン尿出現」も「降圧薬群」において相対的に21%、有意にリスクが低下していた。これらより報告者らは、「ペリンドプリルとインダパミド合剤は、血圧の高低にかかわらず2型糖尿病患者の大血管症＋細小血管症を減少させるだろう」と結論している。なお同号に掲載された「論評」ではUniversity of Texas（米国）のNorman M. Kaplan氏が、プラセボ群の83%が何らかの降圧薬（55%はペリンドプリル）を服用していたにもかかわらず5.6/2.2mmHgの血圧差があった点など、いくつか考慮すべきポイントを指摘している。（宇津貴史：医学レポーター）

うつ病は世界中で重要な公衆衛生問題であり主要な病因の1つとなっている。また他の慢性疾患との共存で健康状態を悪化させることは、少数ではあるが先行研究として伝えられてきた。　Lancet誌9月8日号に掲載された本報告は、世界保健機構（WHO）のSaba Moussavi氏らによる世界健康調査（World Health Survey：WHS）からの、うつ病の健康状態への影響を分析した結果。うつ病単独の有病率は3.2%WHSは18歳以上成人の健康状態および健康に関するデータ収集を目的とした調査で、世界60ヵ国、245,404例の参加者データから、うつ病と、ICD-10に基づく4つの慢性疾患（狭心症、関節炎、喘息、糖尿病）に関する有病率および健康スコアの分析が行われた。単独疾患の1年有病率は糖尿病が最も低く2.0%（95%信頼区間1.8－2.2）、次いで低かったのがうつ病で3.2%（同3.0－3.5）、その他は喘息3.3%（同2.9－3.6）、関節炎4.1%（同3.8－4.3）、狭心症4.5%（同4.3－4.8）だった。有病率9.3％～23.0％のうつ病＋慢性疾患の状態が最も健康を悪化一方で、うつ病＋4つの慢性疾患のうちのどれか1つ以上の有病率は、平均9.3％～23.0％までにわたっており（うつ病＋糖尿病：9.3％、うつ病＋狭心症：10.7％など）、前述のうつ病単独有病率よりも有意に高い（p＜0.0001）。また社会経済的要因と健康状態を調整した後の健康スコアの比較からは、国や各人口統計学的特性を問わず、うつ病が健康スコアのマイナス要因として最も大きく影響していることが明らかとなった。Saba 氏らは、「うつ病が慢性疾患よりも健康状態を大きく減退させることが明らかとなった。特にうつ病＋慢性疾患が共存する疾病状態は、うつ病単独よりも、慢性疾患単独よりも、また複数の慢性疾患共存状態よりも健康を悪化させる。うつ病対策に最優先で取り組なければならない」とまとめている。

糖尿病患者の主要な死因とされる心血管疾患だが、急性冠動脈症候群（ACS）後の死亡に関する糖尿病との関連については明確にされていない。そこで米国コーネル大学メディカルセンターのSean M. Donahoe氏らが、ACS後の糖尿病患者の死亡リスクについて検証した。JAMA誌8月15日号の報告から。ACS患者62,036例を検証対象としたのは、1997年～2006年の間にThrombolysis in Myocardial Infarction（TIMI）研究グループによって行われた11の無作為化臨床試験に登録されたACSを呈した患者62,036例。内訳はST上昇心筋梗塞患者46,577例（STEMI症例群）、不安定狭心症/非ST上昇心筋梗塞患者15,459例（UA/NSTEMI症例群）。また糖尿病患者は両群にわたって10,613例（17.1%）いた。主要評価項目は、糖尿病患者 vs 非糖尿病患者のACS後30日および1年死亡率。不安定狭心症/非ST上昇心筋梗塞後の死亡リスクが最も高い糖尿病患者 vs 非糖尿病患者の30日死亡率は、STEMI症例群では8.5% vs 5.4%（P＜0.001）、UA/NSTEMI症例群では2.1% vs 1.1%（P＜0.001）で、いずれも糖尿病患者で有意に高かった。また多変量モデリング（ACSイベントの基線特徴、所見、処置因子を調整）の結果、UA/NSTEMI症例群で糖尿病とのより高い関連が示された（STEMI vs UA/NSTEMIオッズ比；1.40 vs 1.78）。1年死亡率の対比でも、UA/NSTEMI症例群で糖尿病とのより高い関連が示された（STEMI vs UA/NSTEMIハザード比：1.22 vs 1.65）。なお、UA/NSTEMIを呈した糖尿病患者とSTEMIを呈した非糖尿病患者との1年死亡率の値が非常に接近していることが見て取れた（7.2% vs 8.1%）。Donahoe氏らは、「ACS治療の進展にもかかわらず、糖尿病は予後に悪影響を及ぼすことが明らかとなった。本研究の結果は、このハイリスク集団に対する虚血性心疾患マネジメントの積極的な戦略の重要性を強調するものだ」と結論付けた。（武藤まき：医療ライター）

服用による心筋梗塞リスク増加が懸念されている選択的COX2阻害薬だが、その1つcelecoxibは、薬剤溶出ステント（DES）留置前からの服用開始により6ヵ月間の経皮的冠血行再建術（PCI）再施行を減少させる可能性が示唆された。Lancet誌8月18日号にNational University of Seoul（韓国）のBon-Kwon Koo氏らが無作為化オープン試験の結果として報告した。抗血小板薬中止後の超遠隔期血栓がDESの最大問題となっている現在、この研究の臨床的価値はどのようなものだろうか──。追跡は6ヵ月間対象となったのは狭心症、あるいは負荷試験による虚血所見が陽性で、かつ責任病変にインターベンション歴のない274例。このうち136例を celecoxib群、138例を対照群に無作為化した後盲検化せずにパクリタキセル溶出ステントを留置し、アスピリンとクロピドグレル服用の上、6ヵ月間追跡した。追跡終了時のスタチン、β遮断薬、レニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬の服用率は両群で同等だった。再狭窄は有意に抑制され、PCI再施行も減少第一評価項目は「冠動脈造影（CAG）で評価した血管ステント留置部内腔径の変化」である。試験終了時にCAGを施行できたのはcelecoxib群、対照群とも112例だった。その結果、celecoxib群では対照群に比べ、ステント留置部の血管内腔径減少が0.26mm有意に（p