虚血性心疾患や虚血性脳卒中の既往歴を有する患者における心血管疾患の予防では、ビタミンB類やオメガ（ω）-3脂肪酸を含むサプリメントのルーチンな使用は推奨されないことが、フランス・パリ第13大学衛生医学研究所（INSERM）のPilar Galan氏らが実施した「SU. FOL. OM3」試験で示された。心血管疾患の発症は、ビタミンB類（葉酸、ビタミンB6）やω-3多価不飽和脂肪酸の摂取あるいはその血漿濃度と逆相関を示すことが観察試験で報告されている。しかし、無作為化試験ではビタミンB類の血管疾患に対する有意な作用は確認できず、ω-3多価不飽和脂肪酸の臨床試験では相反する結果が得られているという。BMJ誌2011年1月1日号（オンライン版2010年11月29日号）掲載の報告。サプリメント摂取による2次予防効果を評価するプラセボ対照試験　研究グループは、虚血性心疾患あるいは虚血性脳卒中の既往歴を有する患者に対するサプリメントとしてのビタミンB類およびω-3脂肪酸の、心血管イベント予防効果を評価する二重盲検無作為化プラセボ対照試験を行った。　フランスの257施設417名の循環器、神経科などの医師のネットワークを介して、45～80歳の心筋梗塞、不安定狭心症、虚血性脳卒中の既往歴を有する患者2,501例が登録された。　これらの患者が、5-メチルテトラヒドロ葉酸（560μg）、ビタミンB6（3mg）、ビタミンB12（20μg）を含むサプリメントを毎日摂取する群（622例）、ω-3脂肪酸（600mg中にエイコサペンタエン酸とドコサヘキサエン酸を2対1の割合で含有）を含むサプリメントを毎日摂取する群（633例）、双方を摂取する群（620例）、プラセボ群（626例）に無作為に割り付けられた。　摂取期間中央値は4.7年であった。主要評価項目は主な心血管イベントであり、非致死的心筋梗塞、脳卒中、心血管疾患による死亡の複合エンドポイントと定義した。いずれのサプリも、主要評価項目にプラセボ群との差を認めず　ビタミンB類群は、血漿ホモシステイン濃度がプラセボ群に比べ19％低下したが、重篤な血管イベントの発症頻度には差を認めなかった（ハザード比：0.90、95％信頼区間：0.66～1.23、p＝0.50）。　ω-3脂肪酸群は、血漿ω-3脂肪酸濃度がプラセボ群に比し37％増加したが、重篤な血管イベントの発症頻度は同等であった（ハザード比：1.08、95％信頼区間：0.79～1.47、p＝0.64）。　著者は、「虚血性心疾患や虚血性脳卒中の既往歴を有する患者の心血管疾患の予防において、ビタミンB類やω-3脂肪酸を含むサプリメントのルーチンな使用は推奨されない」と結論し、「特に、初回イベントの急性期が経過した後にサプリメントを開始する際、これらは使用すべきでない」としている。

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社メディカル カンパニーは12月27日、同社が行った「動脈硬化に関する意識」調査結果を発表した。この調査は2010年12月上旬、国内に居住する40～70歳代の男女800名に対してインターネット上で行われたもの。動脈硬化の危険因子有無について聞いたところ、「高血圧」が30.4%と最も多く、続いて「肥満」（24.1%）「脂質異常症」（18.1%）「喫煙習慣がある」（15.6%）「糖尿病」（11.8%）「過去に狭心症・心筋梗塞や脳卒中を起こした」（5.4%）の順となり、一つでも持っている人は64.5%にのぼった。この結果は、3人に2人が動脈硬化の危険因子を持っているということを示している。性別年代別で見た場合には、60代以上の男性においては8割が動脈硬化の危険因子を持っていることもわかった。動脈硬化が起きる部位として知っているものについて聞いたところ、「心臓」（86.9%）「頭」（77.6%）という回答が多かったのに対し、「足」（32.1%）「首」（29.8%）「腹部」（17.1%）「腎臓」（8.9%）は昨年の調査結果同様、わずか約3割程度にとどまった。また、動脈硬化が起きる部位によっては5年後の生存率ががんより低いことを知っていると回答した人は15.1%で、動脈硬化の危険因子を持つ人においても、認知度はわずか16.7%であった。同社は、「全身に起きる動脈硬化は、部位によっては症状が出にくい場合もあり、発見や遅れによりQOL（Quality Of Life）の低下や生命予後を悪化させるケースがあります」と述べている。詳細はプレスリリースへhttp://www.jnj.co.jp/jjmkk/press/2010/1227/index.html

生活習慣が対照的な北アイルランドとフランス2ヵ国の50代男性の、飲酒パターンが虚血性心疾患に及ぼす影響を調査した結果、毎日決まって中等量（平均アルコール消費量32.8g、参考値：ビール中瓶20g　http://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/alcohol/a-02-001.html）の飲酒を習慣とするフランス男性の虚血性心疾患リスクは低く、一方、1日の平均アルコール消費量、飲酒者割合ともフランスより低かったものの不節制飲酒（毎週1日以上50g以上消費）が多くみられた北アイルランド・ベルファストに住む男性の同リスクは高いことが明らかにされた。フランス・トゥールーズ医科大学校疫学部門/INSERM U558のJean-Bernard Ruidavets氏らの報告による。BMJ誌2010年11月27日号（オンライン版2010年11月23日号）掲載より。生活習慣、虚血性心疾患発病率が対照的と知られるフランスと北アイルランドで評価飲酒パターンと虚血性心疾患との関連については、相関、逆相関ともに報告があり、またワイン、ビール、蒸留酒といった酒類別に言及したものもあるが、生活習慣や酒癖が対照的と知られる国と国との比較を検討したものはほとんどないという。そこでRuidavets氏らは、虚血性心疾患の発病率が対照的である両国（フランスは低く、北アイルランドは高い）における関連について、「PRIME（Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction）」試験のコホートデータを解析し評価した。評価は、週のアルコール消費、不節制飲酒（週1日以上50g以上アルコール消費）の発生率、定期飲酒（毎週1日以上、1回のアルコール消費は50g未満）の発生率、アルコール摂取量、飲酒頻度、酒の種類について包括的に行われた。コホートは10年追跡され、その間に起きたすべての冠動脈イベントが前向きに記録され、Cox比例ハザード回帰分析法により、基線における被験者の特徴と、心筋梗塞または冠動脈死（hard冠動脈イベントと規定）との関連、および狭心症イベントとの関連が評価された。hard冠動脈イベント発生、1,000人年あたり北アイルランド5.63、フランス2.78解析されたコホートは、1991～1994年に、北アイルランド（ベルファスト）の1施設から2,405例、フランス（リール、ストラスブール、トゥールーズ）の3施設から7,373例、いずれも50～59歳の虚血性心疾患を有していない被験者、計9,778例だった。1週間に1日以上飲酒をする人は、ベルファストでは1,456例（60.5％）、フランスは6,679例（90.6％）だった。　そのうち、毎日飲むと回答した人は、ベルファストでは12％（173/1,456例）だったが、フランスでは75％（5,008/6,679例）だった。平均アルコール消費量は、ベルファストは22.1g/日、フランスは32.8g/日だった。不節制飲酒者の割合は、ベルファスト9.4％（227/2,405例）に対して、フランス0.5％（33/7,373例）だった。追跡期間10年の間に、虚血性心疾患イベントはコホート全体（9,778例）で683例（7.0％）が記録された。内訳は、hard冠動脈イベント322例（3.3％）、狭心症イベント361例（3.7％）だった。hard冠動脈イベントの年間発生率は、1,000人年あたり、ベルファストでは5.63（95％信頼区間：4.69～6.69）、フランスでは2.78（同：2.41～3.20）だった。多変量（代表的な心血管リスク因子、登録施設）調整後の、定期飲酒者との比較によるhard冠動脈イベントのハザード比は、不節制飲酒者1.97（95％信頼区間：1.21～3.22）、非飲酒者2.03（同：1.41～2.94）、元飲酒者1.57（同：1.11～2.21）だった。ベルファストとフランスとの比較によるhard冠動脈イベントのハザード比は、補正前は1.76（同：1.37～2.67）、飲酒パターンとワイン飲酒で補正後は1.09（同：0.79～1.50）だった。なおワイン飲酒者だけの解析では両国とも、hard冠動脈イベントリスクは低かった。（朝田哲明：医療ライター）

HDLコレステロール（HDL-C）値の測定は、初回心血管疾患のリスクの評価には有用だが、HDL-C値はスタチン治療でLDL-Cが著明に低下した患者の残存血管リスクの予測因子ではないことが、アメリカ・ブリガム＆ウィメンズ病院のPaul M Ridker氏らが行ったJUPITER試験のサブ解析で明らかとなった。HDL-C値は心血管イベントの発症と逆相関を示す。スタチンは心血管疾患の治療薬として確立されているが、スタチン治療を行ってもなお残存する血管リスクはHDL-C値が低いことである程度説明でき、HDL-Cの不足は治療ターゲットとなる可能性が指摘されている。Lancet誌2010年7月31日号（オンライン版2010年7月22日号）掲載の報告。JUPITER試験のエンドポイントを、HDL-C値の四分位に分けて解析研究グループは、高用量スタチン治療でLDL-C値が著明に低下した患者においても、HDL-C値と心血管イベントの発症とは逆相関の関係を示すかについて解析を行った。JUPITER試験の対象は心血管疾患の既往歴のない非糖尿病の成人で、ベースライン時のLDL-C値＜3.37mmol/L、高感度C反応性蛋白（hs-CRP）値≧2mg/Lの者であった。これらの参加者が、ロスバスタチン20mg/日を投与する群あるいはプラセボ群に無作為に割り付けられた。今回の解析では、対象をHDL-C値とアポリポ蛋白A1値の四分位に分けて、JUPITER試験の主要評価項目である非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、不安定狭心症による入院、冠動脈血行再建術、心血管死について評価した。ロスバスタチン群では、HDL-C値と血管リスクは関連しない17,802例を対象とした主解析では、エンドポイントの発現率はロスバスタチン群がプラセボ群に比べ44％低下した（p＜0.0001）。プラセボ群［8,901例（50％）、治療時のLDL-C中央値2.80mmol/L］では、HDL-C値と血管リスクはベースライン時（四分位の最低値群に対する最高値群のハザード比：0.54、95％信頼区間：0.35～0.83、p＝0.0039）および治療時（同：0.55、同：0.35～0.87、p＝0.0047）ともに有意な逆相関を示した。これに対し、ロスバスタチン群［8,900例（50％）、治療時のLDL-C中央値1.42mmol/L］では、HDL-C値と血管リスクはベースライン時（四分位の最低値群に対する最高値群のハザード比：1.12、95％信頼区間：0.62～2.03、p＝0.82）および治療時（同：1.03、同：0.57～1.87、p＝0.97）ともに有意な関連はなかった。アポリポ蛋白A1値は、プラセボ群ではエンドポイントの発現率と強い相関を示したのに対し、ロスバスタチン群では関連はほとんど認めなかった。著者は、「HDL-C値の測定は初回心血管疾患のリスクの評価には有用であるが、HDL-C値はスタチン治療でLDL-Cが著明に低下した患者の残存血管リスクの予測因子ではない」と結論したうえで、「現在までのところ、この仮説を支持する有望なデータはないが、コレステリルエステル転送蛋白（CETP）阻害薬などには可能性が残っているため、無作為化試験で検証する必要があるだろう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

痛風・高尿酸血症の治療薬として用いられているアロプリノール（商品名：ザイロリックなど）の高用量投与により、慢性安定狭心症患者の運動能が有意に改善することが、イギリスDundee大学Ninewells病院のAwsan Noman氏らが行った無作為化試験で明らかとなった。実験的な研究では、キサンチンオキシダーゼ阻害薬は1回拍出量当たりの心筋酸素消費量を低下させることが示されている。このような作用がヒトでも起きるとすれば、アロプリノールなどこのクラスのキサンチンオキシダーゼ阻害薬が狭心症患者における心筋虚血の新たな治療薬となる可能性があるという。Lancet誌2010年6月19日号（オンライン版2010年6月8日号）掲載の報告。高用量アロプリノールの運動能改善効果を評価する二重盲検プラセボ対照クロスオーバー試験研究グループは、高用量アロプリノールによる慢性安定狭心症患者の運動能の延長効果について検討する二重盲検プラセボ対照クロスオーバー無作為化試験を行った。イギリスの1病院と2診療所に、血管造影にて冠動脈疾患を認め、運動負荷試験で冠動脈の狭窄が確認された18～85歳の慢性安定狭心症患者（2ヵ月以上が経過）65例が登録された。これらの患者が、アロプリノール600mg/日を投与する群あるいはプラセボ群に無作為に割り付けられ、6週間の治療ののち治療法のクロスオーバーが行われた。主要評価項目はST低下までの時間とし、副次評価項目は総運動時間および胸痛発現までの時間とした。ST低下までの時間が43秒、総運動時間が58秒、胸痛発現までの時間は38秒有意に延長クロスオーバー前の6週間の治療においては、アロプリノール群に割り付けられた31例のうち28例が、プラセボ群の34例のうち32例が評価可能であった。クロスオーバー後の治療では、60例全例で評価が可能であった。ST低下までの時間の中央値は、アロプリノール群がベースラインの232秒から6週後には298秒にまで延長したのに対し、プラセボ群の延長は249秒までであり、有意な差が認められた（p＝0.0002）。両群間の絶対差は43秒（95%信頼区間：31～58秒）であった。総運動時間の中央値は、アロプリノール群がベースラインの301秒から393秒にまで延長したのに対し、プラセボ群の延長は307秒までであり、有意な差を認めた（p＝0.0003）。両群間の絶対差は58秒であった（95%信頼区間：45～77秒）。胸痛発現までの時間の中央値は、アロプリノール群が234秒から304秒へ、プラセボ群は272秒まで延長し、やはり有意な差が確認された（p＝0.001）。両群間の絶対差は38秒であった（95％信頼区間：17～55秒）。治療に関連した有害事象は両群ともにみられなかった。著者は、「アロプリノールは、狭心症患者の運動能の改善薬として有用であり、安価で耐用性にも優れ高い安全性を有する可能性が示唆された」と結論している。（菅野守：医学ライター）

心血管疾患10年リスクを予測するものとして英国ノッティンガム大学のQRESEARCH研究グループによって開発されたQRISKスコアのパフォーマンス検証試験が、英国オックスフォード大学Wolfso校医学統計センターのGary S Collins氏らにより行われた。検証されたスコアは最新のQRISK2で、英国政府機関NICEが推奨するFramingham方式との比較、およびQRISK1との比較が行われた。BMJ誌2010年6月5日号（オンライン版2010年5月13日号）掲載より。住民158万人、心血管イベント7万例超のデータを用い各スコアの識別、検定力を検証試験は、英国の開業医365人からの診療データが集約されるTHIN（The Health Improvement Network）データベースを活用して行われた。158万人分の患者データ（1993年1月1日～2008年6月20日）のうち、心血管イベント例は、35～74歳（940万人・年）で7万1,465例あった。主要評価項目は、開業医で記録された最初の心血管疾患（心筋梗塞、狭心症、冠動脈心疾患、脳卒中、一過性虚血性脳卒中）の診断記録とされた。QRISK2とQRISK1との間のパフォーマンスの違いはあまりなしQRISK2は、NICEのFramingham方式が示した心血管疾患10年リスクの予測を改善したことが認められた。識別および検定統計は、QRISK2の方がより良好だった。なお、QRISK2とQRISK1との間のパフォーマンスの違いはあまりなかった。具体的に、QRISK2が示した10年リスクは男性33％、女性40％。これに対しNICEのFramingham方式は、29％、34％だった。QRISK1は、32％、38％だった。男性ハイリスク群の心血管イベント発生率は、QRISK2では1000人・年につき27.8件（95％信頼区間：27.4～28.2）だったが、NICEのFramingham方式は21.9件（21.6～22.2）だった。QRISK1は24.8件（22.8～26.9）。女性ハイリスク群の同発生率は、QRISK2は24.3件（23.8～24.9）、NICEのFramingham方式は20.6件（20.1～21.0）、QRISK1は21.8件（18.9～24.6）。Collins氏は、「QRISK2は、NICEのFramingham方式より、英国の心血管疾患ハイリスク群をより正確に特定することができる」と結論している。

最近のゼロカロリージュースについて０キロカロリーのコーラなどが最近は多く売られてますが、代謝内分泌学的には糖尿病の方に自信を持って勧められているのでしょうか？あくまで噂に過ぎないのですが、ああいうゼロカロリー飲料そのものには確かにカロリーがなくても、一緒に他の食事を摂った時に他の糖質の吸収を促進する作用があると聞きました。。。。PS:そもそも、人工甘味料のアスパルテームが身体に良いかどうかわかりませんし、炭酸飲料は身体に悪いのかもしれませんが。。。実際に、カロリーゼロ表示の飲料物を飲んでもらい、３０分から１２０分まで、採血したところ、血糖の増加はほとんど見られないものもありましたが、なかにはあがるものもあり、原因は、カロリーゼロ表示は、糖質０．５％以下で使っているとのことでした。ですから、成分表示で、糖分ゼロと明記しているものは大丈夫でしょうが、それ以外のものは、大量飲めば、血糖は上がる可能性があります。アスパルテームについては、アミノ酸摂取として評価してよいと思われます。極端に、多用しなければ問題ないと思います。高感度ＣＲＰについて高感度ＣＲＰは動脈硬化の一つのいい指標でしょうが、上気道炎、歯肉炎などの炎症にても上昇すると理解しています。そうすると、風邪の流行している季節などでは動脈硬化の判定ができずらくなるということはないでしょうか？その通りで、CRPは体内でほかに目立った炎症がない場合にのみ、動脈硬化（炎症性反応としての）の指標として意味がありますが、特異性は、高感度CRPを用いてもありません。大規模スタデイで、ある治療の効果などをみるにはよいでしょう。しかし、日常診療で、個々の例に当てはめ、それのみで、あなたは動脈硬化があります、ありませんとの判定に用いるのは、困難と思います。逆に、動脈硬化のためと決め込んで、ほかの炎症、癌などの初期を見逃す可能性もあります。個人には参考にする程度でよいのではないでしょうか。破壊性甲状腺炎の診断動悸、全身倦怠、微熱、軽い咽頭痛の症状で他院受診。FT3 10.4,FT4 4.6 TSH感度以下、 抗体陰性（TPO、TG、TRAb,TSAb)でCRP 1前後、血沈正常からやや亢進、甲状腺エコーでまだら様low echo部位のある患者さんが当院紹介となりました。ヨードuptake 1%以下で破壊性甲状腺炎と診断しましたが、一貫して頸部痛はありません。頸部痛のない亜急性甲状腺炎と判断するのか、咽頭炎併発の無痛性甲状腺炎と迷いました。これでTPO抗体やTG抗体が陽性であればさらに橋本病の急性増悪とも迷うところです。頸部痛のない亜急性甲状腺炎という病態はあると考えて宜しいのでしょうか。また今回のケースではありませんが橋本病の抗体が陽性の場合、無痛性甲状腺炎と橋本病の急性増悪との鑑別についてもご教授いただければ幸いです。甲状腺機能亢進でTSAb、TRAb陰性、さらにヨードuptakeの低下という所見は破壊性甲状腺炎に矛盾しません。破壊性甲状腺炎には、亜急性甲状腺炎と無痛性甲状腺炎があります。亜急性甲状腺炎は炎症反応があり、low echo部位を認めるととも頸部痛はほぼ必発です。本例では頸部痛なしなので、亜急性甲状腺炎とは言えないでしょう。従って、無痛性甲状腺炎の可能性が強くなります。無痛性甲状腺炎は、多くは橋本病を基盤とした疾患とされており、本例がTPO、TGの抗体が陰性であることから、合致しません。まだ特定されていませんが何らかのウィルスによる甲状腺炎かもしれません。実際、本症例をどうするかですが、私なら経過観察が重要と考えます。ホルモン値を追跡し、下がればそれでよく、もし、炎症反応が強くなったり、頸部痛が出現してきたりすれば、亜急性甲状腺炎と考えて、ステロイド投与も考慮していくべきでしょう (当面はNSAIDでも十分)。甲状腺機能亢進症が長引くようであれば、甲状腺中毒症状に応じて、メルカゾールを適量処方、経過観察します。術前術後の糖尿病コントロール経口糖尿病薬は手術前後は禁忌となっています。手術前後とはどれくらいの期間をいうのでしょうか。その間はインシュリンでコントロールすることになりますが基本的なやりかたをご教示ください。手術の種類、術後の食事摂取の状況からも、ことなり、一律にはいえないと思います。一般に消化管手術は、吸収が不安定なこともあり、最低前１日、後７日間くらいは、血糖測定下でのインスリン治療が望まれます。SU剤を中止してのインスリン量の決定は、個々異なり、試行錯誤ですが、グリペングラマイド（２．５ｍｇ）３T/日では、およそ、インスリン必要量は、８－１２単位くらいではないでしょうか。当院では、毎食前血糖測定後、血糖（ｍｇ/ｄｌ）１００－１２０、　　１２０－１５０、１５０－２００、２００－２５０、２５０－３００　それぞれ、インスリン(レギュラー)２－４、４－６、６－８、８－１０、１０－１２単位打つことを目安にしています。大学病院に足りないもの先生が大学病院の経営のみならず、臨床の現場でもご活躍されている様子、記事で拝見しました。大学病院の上から下までご存知の先生にお聞きしたいことがあります。「今、大学病院に足りないもの」を一つ挙げるとしたら、なんでしょうか？今や大学病院も収入につながる診療に振り回され、臨床研究の機会がどんどん減っているような感があります。周りの若手を見ても、診療に疲れて、「大学病院でバリバリ研究するぞ！」という気概を感じることができません。魅力ある大学病院を作るために何が必要なのか？何が足りないのか、日々悩んでいる状況です。ご教授頂けると幸いです。こんな時代の今こそなぜ、大学病院にいるのか、どのような姿勢をとるのか、原点が問われていると思います。それというのも、いろいろ言われていますが、医療の原点である患者さんの満足度（医療レベルもふくめ）を中心に、医師をきちんと配備し、グループ、科の壁を乗り越え、互いに手を出し合ってゆけば、大学病院は採算的にやってゆけるというのが実感でした。ただそこには、多くの若い医師たちがいるということ、即ち、採算的にみると、薄給でがんばってくれている若手医師がいるからこと成り立つことを忘れてはなりません。それに対して、彼らが大学病院にいる存在意義を見出すには、スタッフが魅力的な医療技能を提示でき、全身全霊をかけて患者さんを診ているすばらしい姿をみせること。若手医師は今の医療を学ぶのみでなく、医療を開拓していくメンバーの１人として、テーマを持ち未解決なものを解決する術を身につけることの充実感とそれによる自信が必要と思います。従って、大学スタッフの責任は重大で（それだけやりがいがあるという意味です）、面白い研究テーマを見つけ、その解決を目指してあらゆる手段を用い（基礎、臨床研究）、しかもそれを楽しみながらやっている姿勢を見せ続けることです。そして、病院の業務に追われ疲れているように見えた時こそ、それらを吹き飛ばす面白い研究テーマを突きつけるべきです。マンネリと疲労から脱出させる最良の方法となります。先生のようなやる気のある上級医師は、遠慮せず、怖がらず若手医師に語りかける続けることでしょう。今の医学教育は研究の面白さ楽しさを感じ取るレセプターを育成していませんから、苦労しますが、でも、わかってくれる日が必ず来ると思います。CAVIの開発についてCAVIにはいつもお世話になっています。お恥ずかしい話、先生が開発に携わっていたこと、知りませんでした。このような新しい技術や検査機械の開発はどのように始まり、進行していくものなのでしょうか？また、このように周りを上手く巻き込んでいく時のポイント、秘訣などありましたらご教授頂きたいです。宜しくお願いします。CAVIは、今次々と新しい事実が見出されています。大切なことは、若い先生方に興味を持ってもらえ、いったん途絶えていた血管機能学が代謝学と連携して再度面白くなり始めたことです。CAVIと巡り合ったいきさつですが、たまたま、開発初期に相談をうけたわけで、私が発想し持ち込んだわけではありません。ただ、血管機能については興味をもち３０年前から大動脈脈波速度（長谷川法＝血圧補正法）を毎年透析患者さんで10数年にわたり測定していました。そこでPWVの限界と可能性を私なりに理解していたつもりです。今回CAVIの初期のデータとりをする中で、計算式決定まで多少紆余曲折がありましたが、バイオメカニクスの科学と臨床成績から現在の式が最終決定され、以後広い臨床評価が始まりました。そこには、長年血管機能解析に興味を持ち続け誠実にデータを蓄積分析してくれていた施設と人がいたこと、会社も、科学性と臨床データ両面を尊重し互いに納得のいくまで検討できたこと、また脈波感知と分析に高度の技術を発揮した優秀なスタッフがいたことが幸運だったと思います。加えて、全国の大御所というよりは若手研究者の方がCAVIに素直に興味をもってくれ、いわゆる大学の研究室よりは、一般病院で、素養のある先生方が先行して出された研究が多く、現場で開拓心旺盛な医師の存在が大きく浮かび上がりました。新しい世界を開くのは情熱ある若手医師とつくづく思いました。無理に誰かを巻き込もうとしたこともなく、CAVIそのものの原理と測定の安定性が最大の牽引力であったと思います。でもまだまだ、これから多くを検証する必要があります。佐倉病院でないとできないこととある病院で研修医やっている者です。先生の記事を興味深く読ませて頂きました。文末にある「佐倉病院でないとできないことに向けて頑張っていく」という言葉が印象的です。記事を読んでいると、佐倉病院さんはとてもチームワークが良く、ドクターもコメディカルも同じ目標に向かって猛進しているような印象を受けました。（先生のところだけかもしれませんが...。）「佐倉病院にしかできないこと」というのは、そのように「チームワークが良い病院でしかできないこと」なのでしょうか？それともまた何か他とは違う特徴が佐倉病院さんにはあるのでしょうか？基礎も臨床もしっかり行い、しかも全て患者さんのためになっている様子に感銘を受けました。ご回答宜しくお願いします。どこの場にいても、そこを、地球上で一番すばらしいところにしてやろうという気持ちが大切です。恵まれてすべてが整っているところほど、これからの人にとってつまらない場所はないと思います。とにかく、その場での問題点を探し、皆が一番困っているところを見つけ出し、その解決に向けて、できるとところを一歩一歩解決してゆく姿勢を評価、支援しあえる環境が佐倉病院にはあるということです。内科も、外科医に負けないような患者さんに感謝される治療学を確立しようと、研究テーマの根幹は、酸化、再生、免疫制御、栄養の4本柱で、おのおの磨いているところです。たとえば、呼吸器は抗酸化療法で間質性肺炎に挑戦、代謝は、肥満治療を分子から栄養、こころの問題と多面的に捉える治療、特に肥満外科治療が開始されましたがその術前術後のフォロー、フォーミュラー食（低エネルギー低糖質、高たんぱく食）の応用と基礎、糖尿病腎症に対するプロブコールを用いた抗酸化療法で透析療法移行抑制試験、循環器は、インターベンションに加えて、これから、難治性心不全に対する鹿児島大鄭教授の開発した和温療法実施と評価、睡眠時無呼吸と不安定狭心症の関係をみつけその治療システムの確立、消化器は、炎症性腸疾患のメッカとして、顆粒球除去療法、レミケード療法、神経内科は、排尿障害を中心に、パーキンソン病の深部脳刺激治療のバックアップ、再生医療も狙っています。研究は、各グループ専門を超えて互いに連携しています。原則として、できれば自然の法則性を体感するため、医師は基礎研究もする機会を経験してもらいたいものです。研究開発部の協力のもとに細胞培養、酵素学、遺伝子実験をできる体制を敷いています。要するに、病気を多面的にいくつかの独自の視点をもって診、医療を開拓してゆける人の育成がもっとも大切と考え、それには、チーム医療、他コメヂィカルとも力を合わせ、初めてできることと考えています。理想の地域連携とは先生がお考えになる「理想の地域連携」の姿とはどんなものでしょうか？また、その理想の姿になれない、理想の姿になるのを阻んでいる障害はなんでしょうか？（実現されていたら申し訳ないです。）現在、私も地域連携について勉強はしているものの、なかなか思うような形にできません。障害が多すぎて、「理想的」どころが「現実的」な連携フローにもなっていません。宜しくお願いします。地域となるとさまざまな価値観の人がおり、同じ言葉でも受け取り方が違ったり、利益配分に問題が出たりで、そう簡単に理想的な地域連携ができるわけではありません。しかし、今の医療は、個々の医療人が隔離状態で医療行為を行えるほど甘くなく、互いに、助け合って連携せざるをえないと思います。でも問題は、ただ患者さんを送りあえば医療連携になるかといえばそうでもなく、問題は患者さんも含めて、互いにわかりあい納得できることが大切で、それには情報の整理集約が必須です。私どもは、生活習慣病を中心としたヘルスケアファイルと呼ばれるノートを患者さん全員にお渡ししています。そこには、動脈硬化リスク因子、標準体重、ＢＭＩ、臓器障害の有無、程度、さらに主要な検査値はグラフで提示するシステムを用いています。これで、関わる医師は無論、クラークさん、看護師さんも経過が一目瞭然。するとアドバイスも適切。また家族もわかり、応援しやすくなります。これを地域に広げたいというのが私どもの夢です。ただこのファイルは、血圧、糖尿、脂質、尿酸、体重、一般検査を含んでおり、全部網羅していると思います。わがままかもしれませんが、これ一冊にしていただきたいのです。一般には、００手帳が3つも5つももっておられる方もいますね。でもなんだかわからないというのが実情です。大人版、母子手帳を作るべきだと思います。チームワーク先生、チームをまとめ上げるために必要なものはなんでしょうか？チームワークというと「みんな仲良く」というイメージがありますが、決してそうではないと思います。きっと先生は、今までのご苦労の中から「これが大事！」というもの発見されていると思います。それを教えてください。宜しくお願いします。リーダーは、今自分らの分野で何が問題で、それを解決するために、どう力を互いに出し解決するかを提言し続けること。　即ち、小さなグループミーチングでも、プロジェクトを提示し、その成果がささやかでも出たら皆で確認し、面白がること。プロジェクトは、参加者全員が順に一つずつ持つように絶えず心がけていると、みんなに参加意識と存在感さらい自信が生まれます。すると、とたんに楽しく動き始めます。低糖質食私も低糖質食でメタボを脱却したものですが、抵糖質食の心血管病変に対してrisk reductionあるのでしょうか？食事の内容によっても大きく変化するのでしょうか？低糖質、高蛋白食が減量に効果があるとともに、血圧、血糖、脂質異常などの冠動脈リスク因子を減らすことは、海外のスタデイでも、ほぼ一致して報告されています。インスリン抵抗性解除作用と思います。ただし長期（１年）になると元に戻るとの報告もあり、それを鵜呑みに意味がないという人もいます。しかしその食事調査結果をみると、実際の摂取成分がもとに戻っており、実はそう長くは自己調整を続けられなかたというのが実態で、低糖質、高蛋白食は長期になると効果がなくなるというものではないわけです。御質問の「では実際、心血管イベントを減らせたか」はもっとも重要な点ですが、上述のごとく、通常食で成分調整を長年にわたり継続すること自体がほとんど不可能なため、年余にわたる低糖質、高蛋白食の冠動脈疾患の発生を抑えるかどうかの研究自体ができないのです。本当は、このような基本となる栄養組成の研究こそ、国が、コンプライアンスを保障できる食事の宅配便制度などを利用し、長期にわたる調査を企画運営すべきです。そこにこそ研究費をつぎ込むべきです。薬物のようにメーカー主導のエビデンスベーストメデイシンは、この分野では行われることはないでしょう。現在、ある程度コンプライアンスをよくして低糖質、高蛋白食の効果を見る方法とすれば、フォーミュラ食を一日一回用いるなどの方法が考えられます。また、長期のイベントの発生調査を、より短期に予測しうる方法があれば、即ち、動脈硬化のよいサロゲートマーカーがあれば早期に結論が出せるかもしれません。それには、新しい動脈硬化指標CAVIが使えるかもしれないとの淡い期待を、持っています。教授 白井厚治先生「「CAVI」千葉県・佐倉から世界へ　抗動脈硬化の治療戦略」

循環器内科での後期研修について初期研修1年目の者です。循環器内科に興味を持ち始めたのですが、循環器内科といっても幅が広く、心臓血管カテーテル以外にも多くの専門領域があると思います。大橋病院ではどのような体制で診療や研究を行うのでしょうか？入局してくるレジデントは、ある程度専門領域を決めて来るのでしょうか？少し場違いな質問ですが御教授願います。ご指摘のごとく、循環器の診療はカテーテル検査のみでなく、心臓超音波、心臓CT、核医学など画像評価、不整脈、心不全、リハビリテーションなど幅広い知識、経験が必要です。このため我々の診療科では初年度1年間は、画像診断、不整脈、心臓血管カテーテルをローテーションで勉強するシステムを構築しています。その間は、当該領域専門の医師の指導下で関係する検査、関係する疾患の診療を行います。その後に、自分の専門領域を決定します。従って、最初から自分の専門を決めてこられる人は多くありません。ローテーションで回っている間に興味を覚えさらに勉強したいと思った領域を選択する人が多いと言えます。大学では、主として自分の専門領域の診療、研究を行いますが、大学からの出張先ではオールラウンドな診療を行うこととなります。なお、近年自分の専門領域と他科との関わりの中での研究の必要性も高まっています。なお、我々の診療科は循環器として勉強を始める前に消火器科、腎臓内科、呼吸器科を研修するシステムを採用しています。他診療科との連携について先生のコメントの中に「他診療科との連携も重要となります。」とありますが、最近ではどのような科との連携が増えてきたのでしょうか？また、先生が他診療科との連携において最も重視されていること、ご苦労などございましたら教えて下さい。今日、診療はどんどん専門に特化していく方向ですが、複雑化、重症化すればするほど、また長期成績を見据えた治療を考えれば考えるほど他科の先生との連携は避けられなくなってきます。緊急で冠動脈バイパス術をお願いすることはほとんど皆無となりましたが、大動脈弁疾患、大動脈疾患の合併が増加、心臓血管外科の先生との連携は必須です。冠動脈インターベンションの40％以上は糖尿病症例です。糖尿病における冠動脈インターベンションの成績改善には糖尿病の管理は不可欠です。また、数％は透析症例であり、造影剤を用いる検査であるため、造影剤腎症の問題は避けて通ることはできません。今日、アテローム血栓症の概念が提唱されるようになりました。冠動脈と同様な病変は脳血管、頸動脈、腎動脈、下肢動脈と全身に及び、冠動脈の管理のみでは不十分であると考えられています。冠動脈インターベンションの経験はこれら動脈病変の治療において非常に有益です。しかし、頸動脈の治療においては脳外科の先生との連携が重要ですし、下肢閉塞性動脈硬化症の治療において、とくに重症虚血肢の症例では創傷治癒の診療をお願いする形成外科の先生、foot careチームとの連携が必須となります。たとえ、下肢の血流を再開のみでは本病態の改善が得られないからです。TASCにおいても多診療科の連携の重要性が述べられています。しかし、大学病院など大きな病院ではこれら診療科が縦割であり、横の連携が機能しにくい傾向があると指摘されています。専門化の弊害といえます。幸い、当院ではその垣根が低く、多くの先生に協力を得ながら診療を行っています。研修について記事拝見しました。研修で全国を回っていらっしゃることを初めて知りました。研修の内容をもう少し詳しくお聞きしたいです。（研修日程や内容、参加者数、参加者層、講師の先生のことなど。）また、先生の研修に参加することは可能でしょうか？このような機会はあまりないかと思いますので是非教えて頂きたいと思っております。年2回春と秋に土、日曜日の2日間行っています。場所は、郡山、神奈川、神戸、宮崎の4か所を持ち回りで行っています。井上直人先生、村松俊哉先生、横井宏佳先生、私の4名で実施しています。当初4名で実施しましたが、2回目以降は各地域の近隣の経験豊かな先生方に講師として協力していただき実施しています。これまでに7回行われ、次回は神戸で10月に実施予定です。対象は初心者の先生方。これから冠動脈形成術を始める、始めたばかりの先生方であり、基本的、標準的な実技をトレーニングしようとするものです。開催地区近隣の先生の参加が多いのが実情ですが、全国から参加可能です。参加者は20‐30名程度で4つのグループに分かれていただき、ローテーションで動物を用いたカテーテルのトレーニング（ガイドワイヤーの曲げ方、挿入、ステントの留置、バルーンの挿入、抜去、IVUSの操作）。コンピューターによるシィミレーション、モデルを用いたロータブレーターの手技などのトレーニングが行われます。実技を中心とした研修ですが、講義による座学も行われます。また、夜には困った、悩んだ症例をもちよりみなで議論、親交を深めております。アドバンスコースは年2回、土曜日の一日コースで及川先生、矢島先生、小川先生、濱崎先生と東京の先生に協力していただき、動物モデルで実施しています。10名前後の少数の研修で、人数の関係もあり東京限定で実施しています。これら研修は非常に体力を要し疲労しますが、若い先生の情熱を感じ、昔の自分達を思い出し、終了するたびにやめられないと企画者一同実感しております。薬剤溶出ステントの副作用について以前、薬剤溶出ステントの副作用について話題になったかと思いますが、現在はどのようになっているのでしょうか？欧米に比べると日本の副作用発生率は少ないとの発表もあったようですが、最前線にいらっしゃる先生のお考えをお聞きしたいです。宜しくお願いします。本邦でも、この種のステントが登場して5年を経過しました。この間、多くの成績が報告され、薬剤溶出ステントは揺るぎないものとなっています。しかし、現在のステントの問題点も指摘され、さらなる改善が望まれています。このデバイスの最大の利点は再狭窄を著しく軽減させたことにあります。ステントにても克服できなかった再狭窄の問題が解決に向け大きく前進しました。糖尿病、小血管など従来のステントで成績に限界があった病変、病態におけるインパクトが最大です。一方、従来のステントでは経験しないような留置後1年以降に生じるステント血栓症が新たな問題として浮かび上がりました。このため、チエノピリジン系の抗血小板薬、アスピリンの2剤の抗血小板薬を長期に服薬することが推奨されています。一方、これら薬剤による出血性リスクの懸念もあり、長期服薬の是非が問われています。この合併症の原因は依然として不詳ですが、解決すべく新たなデバイス開発がなされています。薬剤溶出ステントはステント、コーティング、薬剤の3者で構成されていますが、コーティング、最終的にはステントが溶けてなくなるようなデバイスもすでに臨床で試みられています。先生が指摘されたように、上記の合併症は幸いなことに諸外国に比し本邦では極めて低率であることが報告されています。この理由も定かではありません。幾つかの要因が指摘されています。人種差による血小板機能の差異、薬剤コンプライアンスの差異、血管内超音波を用いた治療手技の差異などです。実臨床では個々の症例で原因は異なっているものと考えられ、本邦の成績が良いのは複合的な作用の結果であろうと推測されます。いずれにしても、デバイスは有効性、安全性の両面が重要であり、このテーマは永遠に追求されていくものと思われます。カテーテルを極めるには？医大に通っています。心臓を悪くして亡くなった者がいるので、心臓血管カテーテルに大変興味があります。先生のように、カテーテルを極めるには、どのような進路や経験を積めば良いのでしょうか？心臓血管カテーテルは急速な進歩であり、これは我々の予想を大きく上回るものでした。まさに、成熟期を迎えたと言えます。幸いなことにこれら進歩を眼のあたりにしながら今日まで診療をすることができました。これらかの先生は今日の診療が当たりまえの位置からスタートするわけですから大変であろうと思います。まず、実技に入る前に清書を読むことをお勧めします。歴史を知ることは、今日の問題点が何故あるのか、どのような模索がされてきたかを理解することにつながります。広い視野が重要で、今後非常に参考になるでしょう。絶対的なルールはありませんが、次に大切なポイントはカテーテル検査を好きになることです。この領域は経験がものをいうことは否めませんから一歩、一歩、着実に前進するしかありません。手技は感覚的な要素も含まれるため、見て盗むといった古典的な手法が依然として必要になります。助手、または聴講者としてみているときも、つねに何故？その理論的背景は、自分ならどうするといった心構えが重要と思います。漠然と時間が過ぎていくのではなく、一例一例が重要です。その意味で色々なオプション、引きだしをもつことができるか、それを実践できるかが重要です。良い上司、環境は重要でしょうが、入ってみないと現状はわからないものです。多くの施設を訪問し、多くの先生の意見を聞いてみるのがよいと思います。その中で何か感じるものがあれば、あとは自分の努力で前進は可能です。昔より、勉強する機会、環境は非常に増えたと思います。狭心症患者に「カテーテル治療」と「バイパス手術」の選択について説明する時の注意点私はクリニックに勤めている医師ですが、近隣に住む、狭心症で大学病院にかかっている方から「カテーテル治療」と「バイパス手術」の選択について相談を受けました。患者の状態によって違うとは思いますが、せめて一般的なメリット、デメリット、再発率などを説明してあげたいと思っております。教科書通りの説明は本を読めばできるのですが、先生の御経験に基づいた注意点やポイントなどありましたら教えて頂ければと思います。両治療の差異は侵襲性と再血行再建の必要性にあります。両者に生命予後の点では差がないことが示されています。冠動脈形成術は、侵襲性が低く１－2時間で手技が終了、2－3日で退院可能です。死亡リスクは１％未満で、社会復帰も早期に可能です。最大のアキレス腱は再狭窄がある一定の頻度で生じることです。しかし、この問題も薬剤溶出ステントが登場して著しく軽減、数％となっています。このため、薬剤溶出ステントが汎用されていますが、この種のステントで治療した場合ステント血栓症を防止するためアスピリン、チエノピリジン系抗血小板薬2剤長期服薬が必須です。服薬アドヒアランスが低い患者さんには不向きと言えます。また、冠動脈形成術は局所の治療であるため、治療部位以外のイベントは回避困難であり、厳格なリスク管理が重要です。一方、冠動脈バイパス術は全身麻酔を要し、初期の侵襲性は高く、死亡リスクは１－３％、脳卒中、開胸に伴う合併症、麻酔に伴いトラブルなどのリスクが若干あります。一回で治療を完結できる可能性が高く、グラフトされた末梢での心血管事故防止効果も期待できます。初期に開存が得られ長期的な開存が期待できます（グラフトの種類により差異がある）。他に両治療戦略を選択する重要なポイントに病変形態、合併疾患の有無があります。病変形態が冠動脈インターベンション治療に向いているか否かの判断が極めて重要です。この事実は最近の臨床試験でも示されています。また、腎機能障害があれば複数回のカテーテル治療は腎機能を悪化させるリスクとなります。高齢者では合併症のリスクが高く、最も重要な病変のみ治療を行い薬物で補完することも戦略となります。穿刺部合併症心臓カテーテル検査を始めて3年目なのですが、穿刺部合併症を最近数例件しました。具体的には浅腸骨回旋動脈の穿孔や、血腫、仮性動脈、動静脈瘻を経験しました。　こういった合併症を防ぐために、普段どういったところに注意されていますか？　Femoral　Punctureでは穿刺部位は透視で大腿骨頭の位置を確認して刺していますが、シースを挿入する前のワイヤー操作はやはりほとんど透視しながらやった方が良いのでしょうか？仮性動脈瘤はlower punctureで合併しやすく、逆にhigher punctureは腹腔穿刺になるため大腿動脈穿刺において穿刺部位は極めて重要です。これは比較的狭い範囲です。先生が実施しているように透視で大腿骨頭の位置を確認することは重要です。当院では全例実施しています。今後も必ず実施してください。大腿骨頭の下縁以下、上縁以上は避けることになります。穿刺はsingle wall punctureが良いとされています。すなわち、血管の後壁を突き抜けないように動脈の前壁のみを穿刺する手法です。当院では外筒のないアルゴンニードルを使用しています。なお、この穿刺針とラジフォーカスは相性が悪く、スプリングワイヤーを用います。その後穿刺針にガイドワイヤーを挿入します。透視を見ながらの挿入は行っておりませんが、ゆっくり挿入し、抵抗を感じた場合必ず透視で確認を行います。この際にラジフィーカスを用いないのは、迷入しても気づきにくいからです。透視で迷入が確認された場合、検査後造影にて確認を行えば確実です。上記の理由でラジフォーカスを用いる場合は透視下で挿入する方が安全でしょう。静脈は動脈の内側に伴走していますが、血管の蛇行などで上下に重なっていることもあります。止血手技も重要です。Learning curveがあり、ある程度の経験が必要です。とくに高度肥満の人、高齢者、大動脈弁閉鎖不全症など脈圧が高い人は要注意です。皮膚の穿刺点と血管の穿刺点は高さが異なること、拍動を感じながら圧迫することなどが重要であり、single wall punctureが望ましく, lower punctureは止血困難な要因となります。どこに問題があったか、自問してみましょう。しかし、実際には動脈穿刺に伴う合併症はある一定の頻度で合併し得るものです。合併症は早期に見つけること、そのためには疑うことが肝要です。PCIにおけるステントの選択に関してPCIにおけるステントの選択ですが、私は、3mm以上の血管に対してはエンデバースプリント、2mm代の小血管に対してはCypher select、AMIに関してはDriver stentという選択をしております。ザイエンスが登場し、遠隔期の成績の良さはよくわかるのですが、メリットである通過性に関してもエンデバースプリントでことたりますし、ザイエンスのデリバリーバルーンのドッグボーン、コンプライアンスが良すぎるバルーン、ウイギング現象を考えるといまいちザイエンスの使い勝手が悪い気がします。中村先生は、ステント選択に関して何かいいポイントはありませんか？ぜひ教えてください。ステントの成績に関する報告は多数ありますが。これらの報告を実臨床にどのように生かすかが個々の医師に託された仕事であろうと思います。比較試験は限られた対象における検討であり、レジストリーデータは実臨床に近い対象になりますが、バイアスのかかった対象であり、近年はやりのマッチングを行っても比較試験と同等の意味をもたせるには限界があります。最近の臨床試験における各デバイスの差異は数％以内のものであり、基本的に大きな差異はないと言えるでしょう。薬剤の臨床試験と極めて類似して来ました。従って、どのステントを選ぶかは、そのステントの何を生かそうとして選択したかという点に尽きます。抗血小板薬長期服薬困難であるか、ステントのプラットフームが重要な病変であるか、通過性が重要な病変であるかなど個々に適したものを選択すればよいと思います。大切な点は、適切な拡張術で良好なステント拡張を得ることです。この点で、使いなれたステントを用いると予想された結果が得られやすいということは言えるでしょう。さてザイエンスです。ご指摘のごとくコンプライアンスが高く、留意が必要です。特に2.5ｍｍはコンプライアンスが高く、サイズを間違えないことが重要です。また、taper vesselでは近位に合わせたサイズを選択すると危険です。この点先生の意見に賛成です。私は高圧をかけず、低圧で長時間拡張後にステント内を高圧拡張行うようにしています。ステントの特徴はむしろマウントされているバルーンの性能とステントの相性によって決定されるといって過言でありません。従って各ステントにあった拡張を行うことが重要です。それは個々の先生の流儀と相性があるかもしれません。以上のごとく、病変、病態にあったステントを選択し、そのステントにあった拡張術（edge損傷なくステント面積を得る）を行うのが良いと考えています。予後50歳男性心筋梗塞発症15時間後に心カテ施行。１枝は凝固が強く、完全閉塞だが微小な側副血行あり。ヘパリン治療にて24時間経過、バイタルは安定、軽度左室肥大あり。今後の予後予測は？外科適応の指標などあればご教示下さい。ポイントは50歳と若年、1枝病変完全閉塞の2点にあります。本例の梗塞部位は不明ですが、初回梗塞の1枝病変で血行動態が安定しており、高齢でない点から予後は良好、機械的合併症発生のリスクは低いものと予想されます。本例は15時間経過した梗塞例で、側副路の発達が不良な完全閉塞であったとのことから、壊死はすでに完成しているものと推測され、このためこの時点で再灌流による心筋救済のメリットは小さいものと推測されます。結果としての梗塞サイズ、残存心機能が予後を規定します。再灌流が得られていないので梗塞後のリモデリング防止が重要となります。さて、慢性期に1枝完全閉塞であった場合の血行再建の適応は残存虚血の有無、病変部位によって決定されます。虚血がない、または小さい場合は薬物で管理。虚血が残存する場合、バイパス術、ＰＣＩなどの血行再建が必要になります。両者の別は病変形態、部位によって決定されます。冠動脈バイパス術は本例が主幹部、LADの近位部にあり、病変形態がPCIに不向きな場合に考慮されます。なお、急性期に完全閉塞であっても自然に再疎通し開存していることが少なくありません。従って、退院前に再造影することをおすすめします。教授 中村正人先生「カテーテルの歴史とともに30年、最先端治療の場で」

経口糖尿病薬の1つ、速効型インスリン分泌促進薬ナテグリニド（商品名：スターシス、ファスティック）について、心血管疾患あるいは心血管リスクを有する耐糖能異常患者の糖尿病発症や心血管イベントを抑制しないとの報告が、NAVIGATOR研究グループによって発表された。同種の研究はこれまで行われておらず、本報告は追跡期間約5年、9,300名余を対象とした2×2二重盲検無作為化臨床試験により明らかにされた。NEJM誌2010年4月22日号（オンライン版2010年3月14日号）掲載より。9,306例をプラセボとの比較で中央値5.0年追跡NAVIGATOR（Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research）研究グループは、耐糖能異常と心血管疾患または心血管リスク因子を有する9,306例を対象に、2×2二重盲検無作為化臨床試験を行った。被験者は全員、生活習慣改善プログラムを受ける一方、ナテグリニド（最大60mgを1日3回）かプラセボ投与を受け、さらにそれぞれバルサルタン（商品名：ディオバン）またはプラセボの併用投与を受け、糖尿病の発症について、中央値5.0年追跡された。生存については中央値6.5年追跡された。解析ではナテグリニドの効果について、糖尿病の発症、中核の心血管転帰（心血管死，非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中、心不全による入院の複合）、広範な心血管転帰（中核の複合心血管転帰の各要素、不安定狭心症による入院、動脈血行再建の複合）の3つの共通主要転帰の発生を評価した。糖尿病発症、心血管転帰発生に有意な低下認められず多重検定補正後、ナテグリニド群（4,645例）はプラセボ群（4,661例）と比べて、3つの共通主要転帰の発生を、いずれも有意に低下しなかった。糖尿病の累積発症率は、ナテグリニド群36％、プラセボ群34％（ハザード比：1.07、95％信頼区間：1.00～1.15、P＝0.05）、中核の複合心血管転帰の発生率は7.9％、8.3％（同：0.94、：0.82～1.09、P＝0.43）、広範な複合心血管転帰の発生率は14.2％、15.2％（同：0.93、0.83～1.03、P＝0.16）だった。一方で、ナテグリニド群では低血糖リスクの増加がみられた。（医療ライター：武藤まき）

急性胸痛により集中治療室（ICU）で治療を受けた患者のうち、入室時の仰臥位収縮期血圧が高い人ほど、1年後の死亡リスクは低下するようだ。スウェーデンLinkoping大学医学健康科学部門のUlf Stenestrand氏らが、約12万人の患者について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2010年3月24/31日合併号で発表した。ICU入室時仰臥位収縮期血圧を四分位範囲に分類Stenestrand氏らは、1997～2007年にかけて、急性胸痛によりICUで治療を受けた11万9,151人について、入室時の仰臥位収縮期血圧を調べた。研究グループは被験者を同血圧の測定値によって、「Q1：128mmHg未満」「Q2：128～144mmHg」「Q3：145～162mmHg」「Q4：163mmHg以上」の四分位範囲に分類し、1年後死亡率との関係について分析した。追跡期間の平均値は、2.47年（標準偏差：1.5年、範囲：1～10年）だった。「163mmHg以上」群の1年死亡リスクは、「128～144mmHg」群の0.76倍補正は、年齢、性別、喫煙、拡張期血圧値、入・退院時の降圧薬の服用、退院時の高脂血症薬と抗血小板薬の服用について行った。その結果、入室時の仰臥位収縮期血圧「Q4：163mmHg以上」が、1年死亡リスクが最も低く、「Q2：128～144mmHg」群に対するハザード比は0.76（95％信頼区間：0.72～0.80）だった。Q2群に対するハザード比は、「Q1：128mmHg未満」群では1.46（同：1.39～1.52）、「Q3：145～162mmHg」群は0.83（同：0.79～0.87）だった。Q2群と比べた1年死亡絶対リスクは、Q4群が21.7％、Q3群が15.2％それぞれ低かった一方、Q1群は40.3％高かった。Q4群と比較したQ2群の予後悪化の独立因子は、BMI、前歴にあり、狭心症、急性心筋梗塞に患者を限定した場合も、Q2群と比べたQ4群の1年死亡絶対リスクのハザード比は、0.75（同：0.71～0.80）と低かった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

スコットランドEdinburgh大学市民健康科学センターのF. Gerald R. Fowkes氏らは、心血管疾患症状はないものの、ABI（足関節/上腕血圧比）値が0.95以下の人に対し、アスピリンを投与しても、血管イベントリスクの低下は認められなかったことを報告した。無作為化プラセボ対照二重盲検試験を行い明らかにしたもので、JAMA誌2010年3月3日号で発表した。冠動脈イベントや脳卒中、血管再建術の総合イベントリスクに有意差なし同研究グループは、1998年4月～2008年10月にかけて、スコットランドに住む50～75歳の人で、心血管疾患症状が認められない2万8,980人について、ABI値を調べた。そのうち、ABI値が0.95以下だった3,350人を無作為に2群に分け、一方にはアスピリン100mg/日を、もう一方にはプラセボを投与した。主要エンドポイントは、冠動脈イベント、脳卒中、または血管再建術の実施のいずれかとした。副次エンドポイントは、（1）主要エンドポイントまたは、狭心症、間欠跛行、一過性脳虚血発作のいずれか、（2）総死亡率とした。追跡期間の平均値は、8.2年（標準偏差：1.6年）で、その間の主要エンドポイント発生は357人（13.5/1,000人・年、95%信頼区間：12.2～15.0）だった。同発生率については、プラセボ群が13.3/1,000人・年に対しアスピリン群が13.7/1,000人・年で、有意差はみられなかった（ハザード比：1.03、95%信頼区間：0.84～1.27）。総死亡率も両群で有意差なし、出血イベントも両群で同等副次エンドポイントの血管イベント発生率についても、プラセボ群22.9/1,000人・年に対し、アスピリン群は22.8/1,000人・年と、両群で有意差はなかった（ハザード比：1.00、95%信頼区間：0.85～1.17）。総死亡率も、アスピリン群の死亡数が176人、プラセボ群が186人と、両群で有意差はなかった（ハザード比：0.95、同：0.77～1.16）。なお、入院を要する多量出血の初回イベントは、アスピリン群34人（2.5/1,000人・年）、プラセボ群20人（1.5/1,000人・年）で、両群で有意差はなかった（ハザード比：1.71、同：0.99～2.97）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

急性冠症候群の30日死亡率は、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）では女性が男性より高率だが、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）や不安定狭心症の場合には男性の方が高率であることが報告された。急性冠症候群（ACS）後の予後に関する性別格差についてのこれまでの試験では、概ね女性のほうが悪いとする結果が出ていたという。米国New York大学のJeffrey S. Berger氏らが、ACSの13万人超のデータベースをもとに調べ、明らかにしたもので、JAMA誌2009年8月26日号で発表した。補正前30日死亡率は女性が1.9倍、補正後は有意差なしBerger氏らは、1993～2006年に行われたACSに関する11の無作為化試験の被験者データベースに納められた、13万6247人のデータについて調査を行った。そのうち28％が女性だった。女性被験者の26％がSTEMI、29％がNSTEMI、40％が不安定狭心症だった。補正前の30日死亡率は、男性が5.3％に対し女性が9.6％と、有意に高率だった（オッズ比：1.91、95％信頼区間：1.83～2.00））。ところが、臨床症状などで補正を行った後、同死亡率に男女間格差はなくなった（補正後オッズ比：1.06、同：0.99～1.15）。NSTEMI患者30日死亡率は女性が0.77倍、不安定狭心症では0.55倍臨床症状別に見てみると、STEMI患者の30日死亡率は女性の方が有意に高かった（補正後オッズ比：1.15、95％信頼区間：1.06～1.24）。一方、NSTEMI患者の同死亡率は女性の方が低く（補正後オッズ比：0.77、同：0.63～0.95）、また不安定狭心症の患者の同死亡率も女性が低率だった（補正後オッズ比：0.55、同：0.43～0.70）。さらに、血管造影データが得られた３万5128人について調べたところ、女性の方が、冠動脈閉塞がない割合が高かった（女性15％に対し男性8％）。また、冠動脈閉塞が2ヵ所（女性25％に対し男性28％）、や3ヵ所（女性23％に対し男性26％）認められる人の割合は、共に女性に少なかった。血管造影による疾患の程度を補正に加えたところ、ACSの種類にかかわらず、30日死亡率には男女間格差は見られなくなった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

ファイザー株式会社とアステラス製薬株式会社は26日、持続性Ca拮抗薬／HMG-CoA還元酵素阻害剤「カデュエット配合錠」（一般名：アムロジピンベシル酸塩・アトルバスタチンカルシウム水和物配合剤）に関し、日本国内におけるコ・プロモーション（共同販促）契約を締結したと発表した。カデュエット配合錠は、ファイザーが販売する高血圧症・狭心症治療薬「ノルバスク錠」（一般名：アムロジピンベシル酸塩）とファイザーとアステラス製薬で共同販促する高コレステロール血症治療剤「リピトール錠」（一般名：アトルバスタチンカルシウム水和物）の有効成分を配合した経口治療剤。現在、70以上の国と地域で承認され、日本ではファイザーが2009年7月7日に製造販売承認を取得した。本契約に基づき、ファイザーはカデュエット配合錠の製造と販売を行い、アステラス製薬と共にプロモーション活動を実施する。なお、カデュエット配合錠は、薬価収載後に発売する予定とのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.pfizer.co.jp/pfizer/company/press/2009/2009_08_26.html(ファイザー)http://www.astellas.com/jp/corporate/news/detail/post-63.html(アステラス製薬)

テルモ株式会社は27日、狭心症などの治療に用いるPTCAバルーンカテーテル「Tazuna」を全国の医療機関向けに発売した。カテーテルの先端をわずか0.41mmと細くするなど、血管内の通過性能を追求したことで、手首の細い血管からカテーテルを入れる治療法にも使いやすくなったという。この方法は、太ももの血管を使った時と比べて、出血が少ない、治療後の止血時間が短いなど、患者の負担が軽減されるため、国内でも普及が進んでいる。また、完全に詰まった血管にも通りやすいという。詳細はプレスリリースへhttp://www.terumo.co.jp/press/2009/018.html

低用量アスピリン使用中の患者にみられる消化管潰瘍の予防に、ファモチジン（商品名：ガスター、など）が高い効果を示すことが、イギリスGlasgow大学Crosshouse病院のAli S Taha氏らが行った第III相試験（FAMOUS試験）で明らかとなった。低用量アスピリンは世界的に最も広範に使用されている薬剤のひとつであり、心血管疾患、脳血管疾患、糖尿病に対する抗血栓療法のOTC薬および処方箋薬として使用量が増大しているという。一方、消化性潰瘍による出血、穿孔などの上部消化管合併症やときに死亡例もみられるなどの問題をかかえており、有効な予防治療の確立が切望されている。Lancet誌2009年7月11日号（オンライン版2009年7月6日号）掲載の報告。3か月後の新規の胃・十二指腸潰瘍、びらん性食道炎の発症状況を評価ファモチジンは耐用性に優れるとされるヒスタミンH2受容体拮抗薬。FAMOUS（Famotidine for the Prevention of Peptic Ulcers in Users of Low-dose Aspirin）試験の研究グループは、血管保護の目的で低用量アスピリンを使用中の患者において、消化性潰瘍およびびらん性食道炎の予防治療としてのファモチジンの効果を評価するために二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験を実施した。Crosshouse病院（Kilmarnock）の心血管・脳血管・糖尿病クリニックから、他の心保護薬の使用の有無にかかわらず低用量アスピリン（75～325mg/日）投薬中の成人患者（18歳以上）が登録された。ベースライン時の内視鏡検査にて潰瘍あるいはびらん性食道炎の存在が否定された患者が、ファモチジン20mg×2回/日を投与する群（204例）あるいはプラセボ群（200例）に無作為に割り付けられた。無作為割り付け後12週目に最終的な内視鏡検査が行われた。1次エンドポイントは、12週目における新規の胃・十二指腸潰瘍あるいはびらん性食道炎の発症とした。両群とも、少なくとも1回の投与を受けた全症例が解析の対象となった。消化管障害が80～95%も低下、上部消化管出血は認めずすべての割り付け例が1回以上の投与を受けITT解析の対象となった。82例（ファモチジン群：33例、プラセボ群：49例）が最終の内視鏡検査を受けなかったが、正常所見として解析された。投与中止のおもな理由は患者による継続拒否であった。12週目における胃潰瘍の発症率は、ファモチジン群が3.4%（7/204例）と、プラセボ群の15.0%（30/200例）に比べ有意に低下した（オッズ比：0.20、95%信頼区間：0.09～0.47、p＝0.0002）。十二指腸潰瘍は、ファモチジン群0.5%（1/204例）、プラセボ群8.5%（17/200例）（オッズ比：0.05、95%信頼区間：0.01～0.40、p＝0.0045）、びらん性食道炎はそれぞれ4.4%（9/204例）、19.0%（38/200例）（オッズ比：0.20、95%信頼区間：0.09～0.42、p＜0.0001）と、いずれもファモチジン群で有意な低減効果を認めた。有害事象の発現例数も、ファモチジン群（9例）がプラセボ群（15例）よりも少なかった。入院を要する上部消化管出血は、プラセボ群で4例に認めたが、ファモチジン群では見られなかった。狭心症がファモチジン群で2例に、プラセボ群では4例に認められた。著者は、「ファモチジンは、低用量アスピリン使用中の患者における胃・十二指腸潰瘍およびびらん性食道炎の予防治療として有効である」と結論したうえで、「ファモチジンは、血管保護を要する患者における消化管障害の予防治療の新たな選択肢である。過剰処方や使用期間の長さが指摘されるプロトンポンプ阻害薬に代わる可能性もある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

第一三共株式会社は11日、同社とイーライリリー・アンド・カンパニー（本社：米国インディアナ州）が共同開発をしていた、経皮的冠動脈形成術（PCI）による治療を受けている急性冠症候群（ACS）患者におけるステント血栓症を含む血栓性の心血管系イベントリスクの抑制を適応とするEffient錠（エフィエント錠、一般名：プラスグレル）の承認を米国食品医薬品庁（FDA）より10日（現地時間）取得したと発表した。米国では毎年150万人近い人々が心臓発作と不安定狭心症（胸部痛）を含むACSを発症し、その多くはPCIによる治療を受けている。推計では、2009年に米国で新たに心臓発作を起こす人の数は78万5,000人、再発作は47万人に達するとしている。同社は米国イーライリリーと協調して、今後数週間以内に米国で発売するとのこと。詳細はプレスリリースへ(PDF)http://www.daiichisankyo.co.jp/4less/cgi-bin/cs4view_obj.php/b_newsrelease_n1/950/20090711_%E3%83%97%E3%83%A9%E3%82%B9%E3%82%B0%E3%83%AC%E3%83%AB%E7%B1%B3%E5%9B%BD%E6%89%BF%E8%AA%8D_final.pdf

第4回　動脈硬化第5回　虚血性心疾患第6回　不整脈 [循環器編] 2 病気の仕組みを理解し原因を解き明かす病態生理学。 「複雑で難しい・・・」と苦手意識がある人は多いでしょう。このDVDでは、患者ケアをする際に必要不可欠な病態生理について、わかりやすく、かつ楽しく、解説します。従来の病態生理学の教材にはない、病気の意外なエピソードから始まり、身近な物事や面白い例え話も交えた、まさに痒いところに手が届く、”究極”の講義!いつの間にか病気の本質や仕組みを面白いほど理解していて、丸暗記という苦痛から開放されているはずです。医師・ナースをはじめ,臨床現場に携わるすべての医療従事者にオススメします!第4回　動脈硬化・日本人の死亡原因　(動脈硬化による死亡の割合は・・・)・動脈硬化とは何か?　(ヒトは血管とともに老いる)・動脈硬化の分類　(3タイプの動脈硬化)・動脈硬化の原因　(様々な原因の中でも代表的なものは・・・・アテローム硬化の機序　(LDL・sdLDLが高いと高リスク)・動脈硬化の進行　(進行パターンには男女差あり)・動脈硬化の診断 ①　(代表的な診断方法)・動脈硬化の診断 ②　(その他の診断方法)・動脈硬化の治療　(いかにして血流を確保するか)・動脈硬化の予防と進行の阻止　(コレステロールをコントロール)第5回　虚血性心疾患・虚血性心疾患とは何か?　(狭心症と心筋梗塞)・虚血性心疾患の分類　(狭心症と心筋梗塞)・狭心症の分類　(狭心痛発作の原因による分類)・心筋虚血の増悪過程　(動脈硬化から心筋梗塞まで)・狭心症の診断　(発作時でなければ心電図像は正常)・労作性狭心症の治療　(発作時と非発作時を分けて考える)・異型狭心症の治療　(発作時と非発作時を分けて考える)・心筋梗塞の発症機序　(狭心症と何が違ってくるか)・心筋梗塞の診断　(問診・心電図・血液検査が中心)・心筋梗塞の治療　(不整脈・ポンプ失調への対処と再開通療法)・虚血性心疾患のまとめ　(狭心症と心筋梗塞の違い)第6回　不整脈・脈拍はどのように生じるか　(刺激伝導系の大まかな流れ)・心電図の基礎　(心筋収縮の際の電気活動を見る)・不整脈の分類　(不整脈は心拍数から大別される)・徐拍型不整脈の分類　(脈拍が正常より遅い不整脈)・頻拍型不整脈の分類　(脈拍が正常より速い不整脈)・不整脈の危険度　(タイプによる危険度の高さに注意!)・不整脈の診断と治療　(不整脈は治療が重要)・不整脈の基礎となる疾患　(不整脈を誘発する疾患)・不整脈のまとめ　(タイプによる危険度の高さに注意!)

非ST上昇型急性冠動脈症候群の患者への冠動脈造影を、ルーチンに24時間以内に行うことが転機の改善に寄与することが明らかにされた。ただし、ハイリスク患者に限られる。これまで、侵襲的治療が転機の改善に寄与することは報告されていたが、介入の至適時期については明らかにされていなかった。カナダ・マクマスター大学病院Hamilton Health SciencesのShamir R. Mehta氏らによって行われた、TIMACS（Timing of Intervention in Acute Coronary Syndrome）試験からの報告で、NEJM誌2009年5月21日号で掲載された。36時間以降介入と比べ、6ヵ月後の死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合が28％低いTIMACSには、2003年4月～2008年6月に患者3,031例が参加。1,633例は急性冠症候群の最大規模の臨床試験OASIS-5からの参加者で、OASIS-5試験終了後1,398例が加わって構成され、結果的に盲検化された多施設共同パラレル無作為化試験。症状発症後24時間以内で非ST上昇型の不安定狭心症もしくは心筋梗塞で入院した患者のうち、60歳以上、ST上昇に関するバイオマーカーもしくは心電図記録のある人が適格とされた。被験者は、ルーチンの早期介入群（24時間以内に冠動脈造影を実施、1,593例）と、待機的介入群（36時間以降に冠動脈造影を実施、1,438例）とに割り付けられ、6ヵ月時点の死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合を主要転帰に、また、同時点での死亡、心筋梗塞、治療不応性虚血の複合を副次転機とし追跡された。冠動脈造影は、早期介入群は中央値14時間後に97.6％に、待機的介入群は中央値50時間後に95.7％に実施された。主要転帰の発生は、早期介入群9.6％、待機的介入群11.3％で、ハザード比は0.85（95％信頼区間：0.68～1.06、P=0.15）だった。さらに副次転帰の発生に関しては、早期介入群9.5％、待機的介入群12.9％で、ハザード比は0.72（0.58～0.89、P=0.003）、早期介入群が相対的に28％低いという結果だった。転帰改善に優れていたのはハイリスク群また、患者をリスクの度合いで階層化し比較した結果から、リスクが最も高い患者群（GRACEスコア140以上）では3分の1が、早期介入により主要転帰が改善していた（13.9％ vs. 21.0％、ハザード比：0.65、0.48～0.89）。しかし、低～中等度リスクの患者（同140未満）では、3分の2は改善しなかった（7.6％ vs. 6.7%、1.12、0.81～1.56、不均一性P=0.01）。以上を踏まえMehta氏は、「ルーチンの24時間以内介入は、主要転帰（死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合）の予防に関しては36時間以降介入と違いはなかった。しかし、副次転帰（死亡、心筋梗塞、治療不応性虚血の複合）の発生率は低下した。特にハイリスクの患者で、より優れていた」と結論した。（武藤まき：医療ライター）

薬剤抵抗性慢性心筋虚血に対し、自己骨髄由来単核球細胞を心筋内に注入すると、わずかではあるが心筋灌流が短期間で有意に改善することがわかった。オランダLeiden大学心臓病学部門のJan van Ramshorst氏らが、患者50人を対象に無作為化プラセボ対照二重盲検試験を行い明らかにしたもので、JAMA誌2009年5月20日号で発表した。負荷時合計スコアは平均3.4ポイント改善Ramshorst氏らは、被験者を2群に分け、一方の群には100×10（6）の自己骨髄由来単核球細胞を、心筋内に注入した。もう一方には、プラセボ液を注入した。被験者の平均年齢は64歳（標準偏差：8）、43人が男性だった。追跡期間は6ヵ月。主要アウトカムは、Tc-99mテトロフォスミンを用いた断層撮影法SPECTによる負荷時合計スコアとした。第2アウトカムは、左室駆出率、カナダ心臓血管協会（CCS）の狭心症重症度分類、シアトル狭心症質問表によるQOL（生活の質）スコアなど。結果、SPECTによる負荷時合計スコアについて、試験開始時と3ヵ月後を比較したところ、プラセボ群で平均24.8（標準偏差：5.5）から23.7（同：5.4）にわずかだが低下していた（p=0.004）。一方治療群では、同スコアは平均23.5（4.7）から20.1（4.6）へとより大幅に改善した（p

ファイザー株式会社と大日本住友製薬株式会社は23日、持続性カルシウム拮抗薬「ノルバスク錠／OD錠2.5mg／5mg」ならびに「アムロジン錠／OD錠2.5mg／5mg」（一般名：アムロジピンベシル酸塩）において、高血圧症に対し10mgまで増量可能とする用法・用量の一部変更承認を同日付で取得したと発表した。アムロジピンは、既に欧米など海外では10mg投与が承認されており、増量することによりさらに優れた降圧効果を発揮し、その有効性、安全性は、多数の大規模臨床試験でも確認されている。そのため、両社では、国内でもアムロジピン5mgを超えた投与における適切な有効性・安全性情報を提供するために、高血圧症に対して1日10mgまで増量可能とする開発を行っていた。アムロジピンは、持続的な臨床効果を特徴とし、数多くの臨床エビデンスを有する高血圧症ならびに狭心症の治療薬。日本では1993年の発売以降、降圧治療の第一選択薬の一つとして広く処方されている。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.ds-pharma.co.jp/news/pdf/ne20090223.pdf