＜先週の動き＞1.コロナ第10波とインフルエンザが同時流行、警戒を呼びかける／厚労省2.診療報酬改定、医療従事者の処遇改善とともに入院基本料・初診料を引き上げへ／厚労省3.岸田首相、認知症施策推進本部で認知症対策の強化を指示／政府4.小児とAYA世代のがん患者の10年後の生存率が明らかに／国立がん研究センター5.新型コロナ後も続く少子化、2023年出生数が大幅減／厚労省6.労災認定された過労死自殺の遺族が病院に2億円超の賠償請求／兵庫1．コロナ第10波とインフルエンザが同時流行、警戒を呼びかける／厚労省厚生労働省の発表によると、新型コロナウイルスの新規感染者数が9週連続で増加していることが明らかになった。1月15日～21日の間に約5,000の定点医療機関から報告された新規感染者数は計6万268人で、1定点当たり12.23人となり、前週の8.96人から約1.36倍に増加した。入院患者数も昨年末の約2倍に増加している。都道府県別では、福島県が最多で18.99人、茨城県が18.33人、愛知県が17.33人と続いている。東京都は8.33人、大阪府は7.96人、福岡県は10.40人。新規入院患者数は3,462人で、前週から600人増加したが、集中治療室（ICU）に入院している患者数は115人で、前週より21人減少。季節性インフルエンザの新規感染者数も増加しており、1定点当たり17.72人となっている。専門家は「新型コロナはすでに冬の流行期に入っており、『第10波』入り」を指摘している。参考1）「コロナ第10波に入った」の声…インフルと同時流行（読売新聞）2）全国のコロナ感染者数、9週連続で増加 入院患者は昨年末の2倍に（朝日新聞）3）新型コロナ インフルエンザ ともに患者数増加 感染対策徹底を（NHK）2．診療報酬改定、医療従事者の処遇改善とともに入院基本料・初診料を引き上げへ／厚労省厚生労働省は、1月26日に中央社会保険医療協議会（中医協）総会を開催し、来年度の診療報酬改定で入院基本料の引き上げを決定した。今回の改定の主な目的は、40歳未満の勤務医や事務職員の賃上げを実現すること。また、医療従事者の処遇改善や日常的な感染防止対策の原資として、初診料や再診料の引き上げも含んでいる。入院基本料の見直しでは、栄養管理体制の基準の明確化、患者意思決定支援の推進、身体的拘束の最小化などが求められている。今回の改定により、国費ベースで約800億円の財源が確保され、医療行為の対価に当たる本体部分が0.88％引き上げられる。そのうち、0.61％分の財源は看護職員や病院薬剤師、コメディカルの賃上げに充てられ、2024年度に2.5％、2025年度に2.0％のベースアップが行われる。また、40歳未満の勤務医や薬局に勤務する薬剤師、事務職員らの賃上げに0.28％分程度の財源が回される予定。急性期入院医療に関しては、急性期充実体制加算や総合入院体制加算の要件が厳格化され、急性期病棟のリハビリテーション、口腔管理、栄養管理の充実に向けた新加算が評価される。同時に、DPC（診断群分類）参加基準も厳格化され、基礎係数の見直しが行われる。参考1）個別改定項目（その1）について（厚労省）2）入院基本料引き上げへ、若手勤務医らの賃上げで 初・再診料もアップ 24年度診療報酬改定（CB news）3）急性期充実・総合入院体制加算の要件厳格化、急性期病棟のリハ・口腔・栄養管理を新加算で評価、DPC参加基準厳格化－中医協総会（1）（Gem Med）4）若手勤務医や事務員等の処遇改善は「入院料や初再診料アップ」で対応、「点数増が処遇改善につながったか」の検証は？－中医協総会（2）（同）3．岸田首相、認知症施策推進本部で認知症対策の強化を指示／政府2024年1月26日、政府は認知症対策に関する国の基本計画を策定するため、「認知症施策推進本部」の初会合を開催した。岸田 文雄首相は、認知症の当事者やその家族から意見を聞き、今秋に計画を策定することを目指している。岸田首相は、認知症になり得るすべての人々が尊重され、支え合いながら共生する活力ある社会の実現を強調した。この基本計画では、認知症の人々が尊厳と希望を持って暮らせるようにするための基本理念を定めている。政府は、認知症の人々と共生できる社会環境の整備、認知症の予防、治療薬の開発などについて議論し、関連施策をまとめる予定。また、岸田首相は、認知症と共に希望を持って生きる新しい認知症観の理解促進の重要性を指摘し、高齢者の生活課題への取り組みに生かすことを強調した。参考1）岸田首相 認知症対策強化へ “政府一丸で必要な取り組みを”（NHK）2）認知症基本計画、今秋策定へ 推進本部が初会合－政府（時事通信）3）認知症の人との共生、今秋めどに基本計画策定 施策推進本部が初会合（朝日新聞）4．小児とAYA世代のがん患者の10年後の生存率が明らかに／国立がん研究センター国立がん研究センターは、2011年にがんと診断された小児（0～14歳）とAYA世代（15～39歳）の患者の10年後の生存率を初めて集計し、公表した（この結果は全国341施設の約36万例のデータを基にしている）。小児がんの生存率は比較的高く、とくに白血病の10年生存率は86.2％、脳腫瘍は71.5％で、5年生存率と比べて大きな低下はみられなかった。AYA世代では、がんの種類によって生存率に差があり、乳がんの10年生存率は83.5％、脳・脊髄腫瘍は77.8％となった。子宮頸部・子宮がんの10年生存率は87.2％で、大きく低下していないことが確認された。全体のがん患者の10年生存率は実測で46％、がんの影響を直接的に計算した生存率は53.5％だった。研究者は、「小児がん患者の長期の予後が良いことを示すデータが乏しかったが、この研究で裏付けられた」と指摘している。また、「AYA世代のがん患者には、がんの種類や年齢に応じたきめ細かいケアが必要である」と強調している。参考1）院内がん登録2022年登録例集計 公表 2022年のがん診療連携拠点病院等におけるがん診療の状況（国立研究開発法人 国立がん研究センター）2）がん診断の0～39歳 10年後の生存率を初集計 “実感”裏付け（毎日新聞）3）小児がん、10年生存70～90％ 初の集計、大人より高い傾向（日経新聞）4）小児・「AYA世代」 がん患者 10年後の生存率 初公表（NHK）5．新型コロナ後も続く少子化、2023年出生数が大幅減／厚労省厚生労働省がまとめた人口動態統計速報によると、2023年1月～11月までの日本の出生数が69万6,886人に減少し、前年同期比で5.3％の減少を記録したことが明らかになった。これは2004年以降で初めて70万人を下回る数値であり、2023年通年の出生数は過去最少となる見通し。同期間の婚姻件数も前年比5.6％減の45万1,769組と減少し、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の影響による出会いの機会減少が一因とされる。しかし、COVID-19が感染症法上の5類に移行した後も婚姻件数の回復はみられない。一方で、死亡数は1.4％増の144万4,146人となり、自然増減はマイナス74万7,260人に達した。出生数の減少と高齢化の進行により、わが国の人口減少が進んでいる。政府は2024年度から3年間で少子化対策を強化し、出生減に歯止めをかける計画を立てている。これには児童手当や育児休業給付の拡充が含まれ、26年度までに年3.6兆円の予算が確保される予定。参考1）2023年の出生数、過去最少か 1～11月出生数69万6千人（産経新聞）2）23年1～11月までの出生数が70万人割れ（CB news）3）23年1～11月の出生数、69.6万人 前年同期比5.3％減（日経新聞）6．労災認定された過労死自殺の遺族が病院に2億円超の賠償請求／兵庫2024年1月27日、兵庫県神戸市の甲南医療センターに勤務していた26歳の医師、高島 晨伍さんが自殺した事件に関して、遺族が病院の院長らに対し、2億3,000万円余りの損害賠償を求める民事訴訟を起こすことが報道で明らかになった。高島さんは亡くなる直前まで100日間連続で勤務し、亡くなる直前の1ヵ月間の時間外労働は207時間余りだった。西宮労働基準監督署は「極度の長時間労働により精神障害を発症し自殺した」として、すでに労災認定をしている。遺族によると、高島さんの両親は運営法人「甲南会」と具 英成院長を相手取り、過重労働を知っていたにも関わらず是正措置をとらなかったため自殺したと主張している。また、この事件の発生前に他の若手医師も過酷な勤務状況を訴えていたが、病院幹部は「僕ら昔の世代の人間やから…意識が違う」と述べ、適切な対応がなされていなかったことも明らかになっている。参考1）100連勤・月200時間超の時間外労働で若手医師が自殺 病院の院長らに2億3,000万円余りの損害賠償求め来週にも提訴へ（MBS）

　英国において、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するワクチン接種が推奨回数に満たないワクチン接種不足者が、2022年6月時点の同国4地域別調査で32.8～49.8％に上り、ワクチン接種不足が重症COVID-19のリスク増加と関連していたことが、英国・エディンバラ大学のSteven Kerr氏らHDR UK COALESCE Consortiumが実施したコホート研究のメタ解析の結果で示された。ワクチン接種不足は完全接種と比較して、COVID-19による入院や死亡といった重症アウトカムのリスク増大と関連している可能性がある。研究グループは、ワクチン接種不足の要因を特定し、ワクチン接種不足者の重症COVID-19のリスクを調査する検討を行った。Lancet誌オンライン版2024年1月15日号掲載の報告。英国のほぼ全国民をカバーする医療データセットを用いて解析　研究グループは、イングランド、北アイルランド、スコットランド、ウェールズの4地域におけるTrusted Research Environment（TRE）の医療データセットを用いてコホート研究を行った。このデータデットには、ほぼ全国民をカバーする匿名化された電子健康記録のデータが含まれている。　5歳以上を対象に2022年6月1日時点のワクチン接種不足の補正後オッズ比を推定するとともに、同日～9月30日の4ヵ月間における重症COVID-19の発生について、ワクチン接種不足との関連を解析した。ワクチン接種は、英国の予防接種に関する共同委員会（Joint Committee on Vaccination and Immunisation：JCVI）による年齢層別の推奨接種回数を満たしている場合を完全接種、満たしていない場合を接種不足と定義した。　重症COVID-19とワクチン接種不足との関連は、4地域の各TREで解析を行った後、逆分散加重固定効果メタ解析を用いて統合した。完全接種なら、重症COVID-19の2割弱（7,180/4万393件）は回避できた可能性　2022年6月1日時点のワクチン接種不足者は、イングランドで5,896万7,360人中2,698万5,570人（45.8％）、北アイルランドで188万5,670人中93万8,420人（49.8％）、スコットランドで499万2,498人中170万9,786人（34.2％）、ウェールズで235万8,740人中77万3,850人（32.8％）であった。4地域全体の接種不足者は3,040万7,626人（44.4％）であった。　5～74歳の集団において、若年、社会経済的貧困度が高い、非白人、合併症の数が少ないといった人ほど、ワクチン接種不足の可能性が高かった。　重症COVID-19の発生は、全体で4万393件であった。このうちワクチン接種不足者での発生は1万4,156件であった。ワクチン接種不足は、すべての年齢群、すべての地域で、とくに75歳以上において重症COVID-19のリスク増大と関連していた。　2022年6月1日時点で、すべての人がワクチンを完全接種していたと仮定して分析したところ、追跡期間4ヵ月時点で、5～15歳210件（95％信頼区間[CI]：94～326）、16～74歳1,544件（1,399～1,689）、75歳以上5,426件（5,340～5,512）、合計7,180件の重症COVID-19を減少したと推定された。　75歳以上におけるCOVID-19重症化の補正後ハザード比は、推奨回数より1回少ない場合で2.70（95％CI：2.61～2.78）、2回少ない場合で3.13（2.93～3.34）、3回少ない場合で3.61（3.13～4.17）、4回少ない場合で3.08（2.89～3.29）であった。

はじめここでは特定のワクチンではなく、医療機関で働く医療者に対して接種が推奨されるワクチンを一括して扱う。本稿の対象は、医療機関で働き患者と対面での接触がある職員（医師、看護師、各種技師、受付事務員など）に加え、医療現場で実習を行う医療系学生（医学生、看護学生など）である。以降は、まとめて「医療職員」と記載する。医療職員は、常にさまざまな病原体にさらされている。伝染性疾患の患者は、そうと知らずに治療を求めて病院を訪れるし、易感染性状態にある免疫弱者も同じ空間に密集しうる。これら両者に対応する医療職員も、また、常に病原微生物に曝露されている。したがって、医療職員が感染すると、自身が感染症患者になるだけでなく、無関係な来院者や入院患者へ2次感染を起こす原因にもなりうる。これを回避するためにワクチンがある（ワクチンで予防できる）感染症（VPD）については最大限に対策する必要がある。以上の観点から、対象となるのは以下のVPDとなる。1．空気感染もしくは飛沫感染するVPD2．接触感染または針刺しが原因となるVPD3．一部の医療従事者で必要となるVPD4．曝露後対応を要するVPDワクチンで予防できる疾患（疾患について・疫学）1．空気感染もしくは飛沫感染するVPD1）麻疹、風疹、ムンプス、水痘（1）いずれも代表的なVPDで、飛沫やエアロゾルによる強烈な感染力がある。ムンプス以外は定期接種に指定されているが、海外からの持ち込みなどもあり根絶には程遠い状況にある。（2）近年は医学部などの卒前教育課程でワクチン接種が推奨される医療系学生も増えてきたが、記録の確認は確実に行っておく必要がある。医療資格を持たない事務系職員も忘れずに対応する必要がある。2）季節性インフルエンザ（1）インフルエンザウイルスによる流行性感冒。A型とB型があり、それぞれ流行の度に表面抗原も微妙に異なる。（2）わが国では晩秋から春にかけて流行することが多いが、沖縄を含む熱帯地方では年間を通じて循環している。海外との往来や温暖化により、流行時期は増えている。（3）感染既往やワクチン接種による免疫は発症を予防するほど十分でないため、ワクチンを接種しても罹患するなど個人レベルでは恩恵を実感しにくいが、集団としてはワクチン接種率が高いほど疾病負荷が減るため有益性がある。3）SARS-CoV-2（COVID-19）（1）2019年末から世界的パンデミックを起こしたコロナウイルス。2023年現在はオミクロン株派生型が主流で、軽症にとどまることが多いもののエアロゾル感染を起こすため強い感染力がある。4）百日咳（1）飛沫により感染する細菌感染症。成人が感染すると乾性咳が長く続き、新生児が感染すると致死的な経過を取ることがある。以上から、新生児と接触がある成人に免疫付与するコクーニング（cocooning）による新生児感染予防が推奨されている。2．接触感染または針刺しが原因となるVPD1）B型肝炎（1）ヒトのあらゆる体液（汗を除く）から感染するウイルス性疾患で、15年以上の経過で肝硬変や続発する肝がんの原因となる。（2）世界保健機関（WHO）が1992年からuniversal vaccinationキャンペーンを展開して感染抑制が進んだ地域も多い中、わが国は定期接種化が2016年と世界的には後発であり、高齢者の陽性キャリアはいまだ多い。3．一部の医療者のみ考慮の対象となるVPD1）破傷風（1）土中の芽胞菌である破傷風菌が損傷皮膚に感染して起こす疾患で、発症後の死亡率は30％と高い。肉眼で確認できない微細な損傷でも感染が成立する。（2）屋外で転倒する可能性を考えれば全住民に免疫付与が望まれるが、医療機関での業務として考えた場合、土壌に触れる業務がある職員（清掃職員、園芸療法に関わる者など）で接種完遂が求められる。2）髄膜炎菌（1）飛沫感染によって細菌性髄膜炎を起こす。集団生活や人の密集状態で、時に集団発生することが知られている。（2）救急外来や病理検査室のように、曝露を受ける可能性が高い部署では職員に対して接種を勧める。4．曝露後対応を要するVPD（曝露後緊急接種に用いる）1）MR、水痘（1）麻疹と水痘への曝露があった場合、すみやかに追加接種（72時間以内だが早いほど良い）することで、免疫がなくても高い発症阻止効果が期待できる。（2）風疹とムンプスでは曝露後接種の有効性は示されていないが、曝露の時点でワクチン接種歴が明らかでなければ将来利益も考慮して接種を推奨する。2）HBV（B型肝炎ウイルス）（1）接種未完了者がHBV陽性体液に曝露された場合、免疫グロブリンに加えてHBVワクチン1シリーズ（3回）接種を開始することで感染を予防できる可能性がある。3）破傷風（1）屋外での外傷により発症リスクが懸念される場合、追加接種を行う。医療職員が未接種である可能性は低いが、その場合は免疫グロブリン投与も必要となる。ワクチンの概要（効果、副反応、生または不活化、定期または任意・接種方法）1）MR、ムンプス、水痘（1）上記いずれも生ワクチンであり、MRと水痘は現在国の定期接種となっているが、1回接種だった時代もあり、接種回数が不足している可能性がある。2）季節性インフルエンザ（1）4価の不活化ワクチン（A型2価＋B型2価）が最も一般的。成人はシーズン前に1回接種。（2）上記の通り、個々人の発症や重症化を予防する効果は高くないが、集団発生の確率を減らすことで疾病負荷を軽減するために接種が推奨される。3）SARS-CoV-2（COVID-19）（1）パンデミック対策として各種ワクチンが緊急開発・供給された中、初めて実臨床使用されたmRNAワクチンが、現時点までもっとも安全かつ有効なワクチンである。（2）2023年現在、野生株とオミクロン株の2価ワクチンが流通している。（3）伝統的なワクチンに比べて発熱や疼痛などが強い傾向はあるものの、重篤な副反応はとくに多いとはいえず、安全性は他のワクチンと大差はない。4）百日咳、破傷風（1）3種または4種混合として定期接種化されている不活化ワクチン。（2）免疫能を維持するために10年ごとの追加接種が望ましいとされているが、追加分は定期接種に設定されていないため、可能なら医療機関で職員の接種時期を把握しておき、接種を知らせたい。接種のスケジュールや接種時の工夫いずれのワクチンについても、接種歴を確実に記録し、必要な追加接種が遅れずに実施できるように努める。1）MR、ムンプス、水痘（1）「生後1年以降に2回の接種」が完遂の条件。間隔が長くても問題ない。（2）上記を満たさない・記録が確認できない場合は、不足分を接種する。（3）2回接種が必要な場合、1ヵ月以上時間を空ける。（4）混合ワクチンにより3回以上の接種となる成分があっても問題ない。（5）接種前後での抗体検査は必要ない。2）百日咳、破傷風（1）小児期の基礎免疫が完遂している場合、沈降精製百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン（商品名：トリビック）を1回接種する。（2）小児期の基礎免疫が不明なら、基礎免疫として0、1、2ヵ月で3回接種する。（3）破傷風の単独ワクチンを接種していても、百日咳の免疫付与が必要ならトリビックを接種して良い。3）季節性インフルエンザ（1）一般的な4価の不活化ワクチンは、流行前に1回接種する。（2）添付文書上は皮下注とされているが、効果や副作用の観点からは筋注が望ましいため、実臨床では「深い皮下注」を心がけると良い。4）SARS-CoV-2（COVID-19）（1）院内感染対策の一環として、医療職員は都度すみやかに接種を行うことが望ましい。日常診療で役立つ接種ポイント（例：ワクチンの説明方法や接種時の工夫など）業務上の必要性から職員へ接種を勧める観点から、以下の点に留意したい。職種により事前の説明を調整する接種費用は医療機関が負担する接種記録は人事記録として保管する妊娠や治療などが接種不可の理由になることから、ワクチン接種情報はプライバシー保護の対象として対応する。たとえば、「集団一斉接種をしない」、「接種対象者名簿を公開しない」など。年次健康診断や新人オリエンテーションと一緒に接種するなど、業務への影響を最小限に抑える工夫をする曝露後接種の取り扱いは、あらかじめ院内感染予防マニュアルに手順を明記しておく。そうすることで、発生報告からワクチン接種まで迅速に処理され接種時期を逃さない。参考となるサイト環境感染学会医療者のためのワクチンガイドライン 第2版/第3版こどもとおとなのワクチンサイト講師紹介

五百十三の段　色々襲来！寒くなりました。ニュースでは今季1番の寒波とか、10年に1度の寒波だとか報道されています。今朝起きてカーテンを開けたら窓ガラス越しの冷気にやられて、慌ててカーテンを閉めました。さて、襲来しているのは寒波だけではありません。第10波と正式に呼ばれているのか否かは知りませんが、新型コロナも増えつつあります。ERでも外来でも、ちょっとでも疑いのありそうな患者さんを検査すると軒並みコロナ陽性！受診時には平熱でも「実は2～3日前に38度台の熱が……」と切り出されたら、即座に発熱外来に行って検査をしてもらっています。しばらくすると検査科から電話がかかってきて「○○さん、コロナ陽性でした」という結果が知らされるわけです。もう1つコロナを肌で感じるのは入院患者数の多さ。いつもは会議等で「先生方、もう少し入院患者数を増やしていただいて……」などと事務方から言われているのですが、今は満床が続いてしまって、新たな患者さんが入院する余地がありません。満床の原因として、近隣医療機関で軒並みコロナクラスターが発生して新入院を停止しているからではないか、という説があります。真偽不明の単なる憶測に過ぎませんが……ではデータ的に、コロナはどうなっているのでしょうか。2023年5月8日以降にコロナが第5類になってから、すっかり報道が減ってしまい、数値的に実態を把握することが難しくなっています。調べた範囲内では、厚生労働省からのプレスリリース「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発生状況について」が、数字だけでなくグラフも表示されていてわかりやすいものでした。この中で「新型コロナウイルス感染症入院患者数の推移」というグラフを見ると、第8波のピークが2023年1月2日～8日の週で、その後に3月末から4月初め頃に底を打っていたものの、再び増えて、2023年8月21～27日の週にピークとなっています。これを第9波とすると、その後は減って11月半ばに底を打ってから再び増加し、現在も恐ろしい勢いで増加中です。全体を俯瞰すると、大体1年間に2回、冬と夏にピークがありそうに見えます。画像を拡大する図. 厚生労働省：2024年1月19日 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発生状況について　資料よりいずれウチの病院でもクラスターが発生したり、大勢の職員が罹患したりして大変なことになるかもしれません。コロナの報道がされなくなるとともに、世間ではマスクをしていない人たちばかりになってしまいましたが、やはりマスクと手洗いは欠かせませんね。読者の皆さんも、くれぐれもお気を付けください。最後に1句辰年に　寒波とコロナ　襲来す

　軽症～中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の成人患者において、simnotrelvir＋リトナビルの早期投与（発症後72時間以内）は、明らかな安全性の懸念はなく、症状消失までの時間を短縮したことが、中国・中日友好医院のBin Cao氏らが1,208例を対象に行った第II/III相プラセボ対照無作為化二重盲検試験の結果で示された。simnotrelvirは、中国で開発中の経口3-キモトリプシン様プロテアーゼ阻害薬で、in vitroでSARS-CoV-2に対する活性を示すことが見いだされ、第Ib相試験で有用である可能性が示されていた。NEJM誌2024年1月18日号掲載の報告。11のCOVID-19関連症状が2日連続で認められない状態までの時間を比較　研究グループは中国の研究施設35ヵ所において、発症後3日以内の軽症～中等症のCOVID-19患者1,208例を、simnotrelvir 750mg＋リトナビル100mgを投与する群（603例）、プラセボを投与する群（605例）に無作為に割り付け、1日2回5日間投与した。　有効性の主要エンドポイントは、持続的なCOVID-19症状消失までの時間とし、11のCOVID-19関連症状が2日連続で認められない状態と定義した。安全性と、ウイルス量の変化についても評価した。　発症後72時間以内に試験薬かプラセボを投与した患者について、修正ITT解析を行った。持続的な症状消失まで約1.5日短縮、ウイルス量もより減少　持続的なCOVID-19症状消失までの時間中央値は、プラセボ群216.0時間（95％信頼区間[CI]：203.4～228.1）に対し、simnotrelvir群は180.1時間（162.1～201.6）と有意に短かった（群間差中央値：－35.8時間、95％CI：－60.1～－12.4、Peto-Prentice検定のp＝0.006）。　投与5日目の時点で、ウイルス量のベースラインからの減少量も、simnotrelvir群がプラセボ群より大きかった（平均群間差：－1.51log10コピー/mL、95％CI：－1.79～－1.24）。　初回投与から29日目までの有害事象の発現率は、simnotrelvir群（29.0％）がプラセボ群（21.6％）より高率だった。ほとんどの有害事象は軽度～中等度だった。

　米国・ハーバード大学T.H. Chan公衆衛生大学院のGillian K. SteelFisher氏らの研究グループは、新型コロナウイルス感染症ワクチンとインフルエンザワクチンに対して、人々の有効性や安全性の捉え方、接種の意向、躊躇する理由などについて調査した。その結果、有効性については両ワクチンとも40％の人が非常に効果的だと考える一方で、インフルワクチンのほうがコロナワクチンに比べて安全性への信頼度が高く、同様に接種の意向も高いことが示された。JAMA Network Open誌2023年12月21日号Research Letterでの報告。　本調査は2023年7月7～16日に、米国の18歳以上の成人の確率に基づくサンプルを対象にアンケート調査を実施した。　主な結果は以下のとおり。・調査に招待された3,232人のうち、1,430人（44％）がアンケートに回答した。・ほぼ同数の割合が、ワクチン接種が重篤な症状や入院を防ぐのに非常に効果的であると回答した。コロナワクチン42％ vs.インフルワクチン40％。・ワクチンの安全性については、コロナワクチンと比べてインフルワクチンは非常に安全だと思っている割合が高かった。コロナワクチン41％ vs.インフルワクチン55％。・今シーズンにワクチンを接種する可能性が非常に高いと答えた割合も、コロナワクチンと比べてインフルワクチンのほうが多かった。コロナワクチン36％ vs.インフルワクチン49％。・50歳以上（659人）に限っても、全年代と同様の傾向がみられた。・ワクチン接種を躊躇する人において、コロナワクチンとインフルワクチンで懸念する理由が異なっていた。・コロナワクチンを懸念する理由として最も多い順に、より多くの研究をしてほしい（60％）、ワクチンの安全性への懸念がある（51％）、政府機関によるワクチンの推進を信頼していない（45％）、ワクチンが予防に非常に有効だと思わない（40％）、ワクチンよりも感染して自然免疫を得たい（38％）、ワクチンの製薬企業を信頼していない（38％）が挙げられた。・インフルワクチンを懸念する理由として最も多い順に、ワクチンよりも感染して自然免疫を得たい（37％）、人々があまりにも多くのワクチンを接種することを期待されていると感じる（30％）、政府機関によるワクチンの推進を信頼していない（27％）、ワクチンが予防に非常に有効だと思わない（27％）、感染しても重症になると考えていない（27％）、ワクチンの安全性への懸念がある（25％）が挙げられた。　人々がインフルワクチンよりも新型コロナワクチンの接種に、より消極的であることが示された。著者は本結果を踏まえて、医療者がワクチンに関する情報提供などの患者とのコミュニケーションにおいて、同時接種が提案される際はより人気のあるインフルワクチンを先に始めたり、両ワクチンの安全性と有効性について一貫したメッセージを提供したりすることを勧めている。今シーズン以降のワクチンの普及を促進するためには、医療者やコミュニケーターが公衆の意見の微妙な違いに対応することが不可欠だとしている。

　オピオイド使用障害の患者では、「リスク軽減ガイダンス（Risk Mitigation Guidance; RMG）」に基づくオピオイド処方により、過剰摂取による死亡および全死因死亡の発生率が有意に低下し、違法薬物に代わる医薬品の提供は有望な介入策となる可能性があることが、カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のAmanda Slaunwhite氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2024年1月10日号で報告された。カナダ・ブリティッシュコロンビア州の後ろ向きコホート研究　研究グループは、RMGに基づくオピオイド（モルヒネ）および精神刺激薬（デキストロアンフェタミン、メチルフェニデート）の処方が、薬物の過剰摂取と新型コロナウイルス感染症（COVID-19）という公衆衛生上の二重の緊急事態下に、死亡と急性期治療のための受診に及ぼした影響を明らかにする目的で、住民ベースの後ろ向きコホート研究を行った（カナダ健康研究所［CIHR］などの助成を受けた）。　2020年3月27日～2021年8月31日に、カナダ・ブリティッシュコロンビア州で、RMG処方としてオピオイド（5,356例、年齢中央値38歳、女性36.4％）または精神刺激薬（1,061例、39歳、38.5％）の処方を受けたオピオイド使用障害または精神刺激薬使用障害の患者5,882例（535例が両方の処方を受けた）を解析に含めた。RMG精神刺激薬処方では予防効果はない　高次元傾向スコアマッチング法による解析では、RMGに基づく1日分以上のオピオイド処方を受けた患者（5,356例）は、同処方を受けていない対照群の患者（5,356例）と比較して、処方日から1週間以内の全死因死亡率（補正後ハザード比[HR]：0.39、95％信頼区間[CI]：0.25～0.60）および過剰摂取関連死亡率（0.45、0.27～0.75）が有意に低かった。　一方、RMGに基づく1日分以上の精神刺激薬処方を受けた患者（1,061例）と、同処方を受けていない対照群の患者（1,061例）の比較では、1週間以内の全死因死亡率（補正後HR：0.50、95％CI：0.20～1.23）および過剰摂取関連死亡率（0.53、0.18～1.56）の低下について、いずれも有意差を認めなかった。　また、RMGオピオイド処方による1週間以内の死亡の予防効果は、特定の週に処方された薬剤の日数が多いほど高くなった。RMGオピオイド処方を4日分以上受けた患者は、対照群と比較して、全死因死亡（補正後HR：0.09、95％CI：0.04～0.21）および過剰摂取関連死亡率（0.11、0.04～0.32）が有意に低下し、いずれも1日分以上の処方よりも優れた。RMG精神刺激薬処方は全原因による急性期受診を抑制　RMGオピオイド処方は、あらゆる要因による急性期治療のための受診（オッズ比[OR]：1.02、95％CI：0.95～1.09）および過剰摂取による急性期治療のための受診（1.09、0.93～1.27）のいずれにも有意な変化をもたらさなかった。　また、RMG精神刺激薬処方は、あらゆる要因による急性期受診（OR：0.82、95％CI：0.72～0.95）を有意に低下させたが、過剰摂取による急性期受診（0.88、0.63～1.23）には影響しなかった。　著者は、「RMG処方を受けた人々の多くは、不安定な住宅事情と貧困の割合が不釣り合いに高いことから、劣悪な健康状態への寄与が示されている重層的で複雑な社会的・経済的な不平等を経験していることが示唆される」としている。

　Moderna（米国）の日本法人モデルナ・ジャパンは、2024年1月19日付のプレスリリースで、同日に新型コロナウイルスワクチン「スパイクバックス筋注」の新規剤形を、厚生労働省に承認申請したと発表した。　今回申請した新規の剤形は以下のとおり。・0.5mLバイアル製剤　この新規剤形は、2023年9月に開始された予防接種法上の特例臨時接種において使用されることはない。　モデルナ・ジャパンは、新型コロナウイルス感染症の感染状況が地域によっては第10波に入ったともいわれているため、1年を通した感染状況のモニタリングや、とくに高齢者や免疫不全といったリスクの高い人のワクチン接種の重要性について引き続き啓発していきたい、としている。

　他人との関係を築こうとせずに「社会的ひきこもり」の状態にあるとされる成人には、子どもの頃に学校で逆境体験のあった人が多いとするデータが報告された。公益社団法人子どもの発達科学研究所の和久田学氏らの研究によるもので、詳細は「Frontiers in Public Health」に10月26日掲載された。　小児期の逆境体験（adverse childhood experience；ACE）は、成人後のメンタルヘルスに悪影響を及ぼすことが知られている。就労や婚姻などの人生の重要なイベントに多大な影響が生じる成人後のひきこもりも、ACEと関連のある可能性が考えられるが、そのような視点での検討は十分なされていない。また、ACEに関するこれまでの研究の多くは主として家庭内で保護者から受けた行為の影響を調査しており、学校で教師や級友から受けた行為の影響については理解があまり進んでいない。これらを背景として和久田氏らは、学校でのACEを体験した成人の割合、それらの体験と成人後の抑うつ・不安レベルおよび社会的ひきこもりとの関連についてのインターネット調査を行った。　調査対象は、ネット調査パネルに登録している20～34歳の成人4,000人であり、匿名で回答してもらった。回答者の1人はトラップ項目（盲目的に回答している人を除外するために設けた質問）に反応したため、解析対象は3,999人となった〔平均年齢27.2±4.3歳、男性と女性がともに49.4％（その他1.2％）〕。　ACEの評価には、10項目（保護者による身体的虐待、言葉の虐待、性的虐待、ネグレクト、夫婦間の家庭内暴力、離婚、死別など）のトラウマ体験を問い、「はい」と回答した項目数を「総ACEスコア」として解析に用いた。学校でのACEの評価には、教師から受けたACEについては前記の質問の主語の「保護者」を「学校または幼稚園の先生」と置き換えて質問し、該当項目数を「教師ACEスコア」として解析。子ども間でのACEについては、同級生または上級生によるいじめ被害の体験を「いじめACEスコア」として解析した。また、教師ACEスコアといじめACEスコアを統合した「学校ACEスコア」も解析に用いた。　抑うつや不安のレベルは、PHQ-4という4項目の質問から成る評価指標を用いて把握した。PHQ-4は0～12点でスコア化され、スコアが高いほど抑うつや不安が強いと評価される。本研究では6点以上を中等度以上の抑うつ・不安と定義した。　病気や妊娠、家族の介護、新型コロナウイルス感染症対策、自然災害などの理由がないにもかかわらず、6カ月以上にわたり他者との交流を伴う外出をしていない場合を「社会的ひきこもり」と定義すると、138人（3.5％）が該当した。解析対象全体のACEスコアは平均0.76±1.37で、1点以上が35.9％、4点以上が6.1％だった。学校ACEスコアの平均は0.96±1.18で、1点以上が55.1％、教師ACEスコアは0.32±0.75、いじめACEスコアは0.64±0.71だった。またPHQ-4は2.65±3.16で、16.3％が中等度以上の抑うつ・不安を抱えていると判定された。　社会的ひきこもり状態を目的変数、年齢、性別、教育歴、世帯人員、生活環境（収入源や暮らし向き）、および総ACEスコア、学校ACEスコアを説明変数とするロジスティック回帰分析の結果、世帯人員〔1人多いごとのオッズ比（OR）1.14（95％信頼区間1.01～1.30）〕とともに、学校ACEスコア〔1点高いごとにOR1.29（同1.13～1.47）〕が独立した正の関連因子として抽出された。反対に、教育歴が長いこと〔OR0.65（0.57～0.74）〕や生活環境が良好なこと〔OR0.65（0.58～0.74）〕とは、負の有意な関連が認められた。一方、年齢や性別、および総ACEスコア〔OR1.01（0.89～1.13）〕は、社会的ひきこもりとの有意な関連が示されなかった。　学校ACEスコアの代わりに教師ACEスコアといじめACEスコアの二つを説明変数として用いた解析でも、世帯人員以外の有意な正の関連因子は、教師ACEスコア〔OR1.23（1.01～1.51）〕といじめACEスコア〔OR1.37（1.06～1.78）〕であり、総ACEスコアは非有意だった。なお、中等度以上の抑うつ・不安を目的変数とする解析では、学校ACEスコアとともに総ACEスコアも有意な正の関連因子として抽出された。　以上の結果を基に著者らは、「学校関連のACEは家庭内でのACEより高頻度で発生している可能性があり、かつ成人後の社会的ひきこもりの発生とメンタルヘルスの悪化に関連していた。教育関係者は、学校が成人期まで影響が続く危害を子どもたちに及ぼし得る場であることを認識する必要があるのではないか」と述べている。

第68回　猫はペストを駆逐し、文豪の心を掴んだ、2024年は猫祭りの年だ！2024年を迎えました。明けましておめでとうございます。猛威を振るった新型コロナウイルス感染症（COVID-19）も、徐々に制圧されてきました。今年は正常な社会活動を取り戻すことを願っております。2024年に開催される大きなイベントをご存じでしょうか。私が思い浮かべるのは、パリで開催されるオリンピックではなく、「イーペルの猫祭り」です。これは、ベルギーのフランドル地方の街イーペルで3年に1度、5月に開催される祭りです。世界中の猫好きが街を埋め尽くします。猫耳を付けて仮装した子供から大人、世界各地で人気の猫のキャラクターがパレードする様子は楽しげです。私は残念ながら参加したことはなく、近い将来に行進の先頭に立つ日を夢見ております。祭りのクライマックスは、街にそびえる高さ70mの鐘楼から蒔くように投げられる猫のぬいぐるみをゲットすることです。幸福のぬいぐるみといわれています。イーペルの猫祭りのパレードcirdub：CC BY-SA猫の愛好家の方々に正直にお伝えしますが、この祭りは必ずしも猫に対する愛情を表現する場ではなかったのです。鐘楼から猫を投げた行事が祭りの起源とのことです。このような動物虐待に当たる行為が現在は禁止されていることは当然ですが、1817年までは本物の猫が投げられていたとする資料もあるそうです。この祭りの背景には、猫と魔女や魔術との関係があります。中世ヨーロッパでは、魔女狩りと称し無実の人々が死刑に処されました。猫が魔女の手先とみなされ、猫を殺害することで悪霊を祓うという儀式が存在したのです。中世末からルネサンス期のヨーロッパでは、ペスト（黒死病）が大流行し、人口の3分の1が死亡したといわれます。ペストの蔓延は、猫を殺し過ぎたために鼠が大繁殖したことも一因とされています。人々が猫を飼うようになり、ペストの流行も収まったといわれています。鼠を捕まえる猫は、都市の人々を感染症の危機から救ってくれる価値ある存在へと変化しました。このような猫に対する陰と陽の複雑な気持ちが凝縮された祭りが「イーペルの猫祭り」です。ペストのパンデミックから人々を解放した猫をリスペクトして、猫を題材にした文学作品を紹介し、「ケアネットの猫祭り」を開催したいと思います。すべては私の主観によるものです。『源氏物語』紫式部光源氏が41歳のときに、15歳ほど年下の女三の宮を正妻として迎えます。女三の宮のもとで飼われていた猫がじゃれ合って、つないでいた紐が絡まり、外と室内を隔てていた御簾が引き上げられます。当時の貴族の女性には、不用意に男性に顔を見られるということは禁忌ですが、女三の宮は柏木という男性に姿を見られてしまいます。柏木は、女三の宮の美しい姿に恋心を募らせ密通に及びます。ありがちな源氏物語のドロドロです。その後、女三の宮は柏木の子を出産し、光源氏は他人の子を我が子として抱くのです。このような大事件を引き起こす大役を猫に与える紫式部のセンスの良さが光ります。このように、最古の恋愛長編小説にも猫は登場します。現代の文豪にも愛される理由ですね。『吾輩は猫である』夏目 漱石誰もが最初に思い浮かべる猫の文学はこれです。漱石自身がモデルである英語教師の主人が飼うのが「吾輩」です。猫による人間観察の視点で書かれた本書は、時を経ても常に新鮮です。一番有名なのは、新潮文庫から出版されている文庫本です。昭和36年刊行で、123刷、200万部超の金字塔です。『吾輩も猫である』赤川 次郎・新井 素子・石田 衣良・荻原 浩・恩田 陸・原田 マハ・村山 由佳・山内 マリコ先に『吾輩は猫である』を紹介したのは、この『吾輩も猫である』を紹介したかったからです。夏目 漱石没後100年＆生誕150年記念で企画された新潮文庫です。8人の超人気作家による猫アンソロジーです。アンソロジーとは、同一の主題の下にまとめられた諸作家の選集を意味します。猫好き作家陣が『吾輩は猫である』を模しながらも超越しようと挑む作品集です。「ねね、ちょっと、私だって猫なんですけどぉ～。名前はまだ無いんですけどぉ～」といった感じです。各々が短編で読みやすいです。電車に乗ると、乗客全員がスマホの画面を凝視している様子に不気味さを感じることはありませんか？ その車内で文庫本のページをめくる貴方は素敵です。その場面で手にするのに相応しい一冊です。『100万回生きたねこ』佐野 洋子100万回死んで、生き返って、いろんな飼い主に愛された猫の話の絵本です。「死ぬのなんか平気だった」がキーフレーズです。野良猫となり自由を得て、自分が愛したシロ猫に愛された猫は、再び生き返ることはなかったのです。さまざまな人生の苦労を体験した大人には意味深いストーリーですが、この内容をしみじみと語り感動する子供は少し怖いかもしれません。この本を幼少期に読むことよりも、この本の良さを理解できる大人に成長することを願います。この本のタイトルを、『100万回死んだねこ』と間違って記憶している人が多いので注意しましょう。本書をモチーフとして、13名の著名な作家により執筆された『100万分の1回のねこ』が、講談社文庫から出版されています。これも一読に値します。『What's Michael？』小林 まこと踊る猫・マイケルを主人公にした漫画です。この本を読んでいない猫好きは、バイブルを手にしたことのないキリスト教徒のごときです。「ワッツ マイケル？」ではなく、「ホワッツ マイケル？」と発声することによって通を装うことが可能となります。何巻も続くのですが、第1巻の第1話で、マイケルがマンションの高層階から転落死するのは驚きです。ゾンビの如く復活することは当然です。マイケルが、何かを失敗した時に誤魔化すように踊る姿は秀逸です。『猫と庄造と二人のをんな』谷崎 潤一郎猫を溺愛している愚かな男である庄造、猫に嫉妬し追い出そうとする庄造の妻の福子、男への未練から猫を引き取って男の心をつなぎとめようとする庄造の元妻の品子、この3人の複雑な人間関係を描いた作品です。三者三様の痴態を通じて、猫の小悪魔的な魅力が伝わります。晩年に、溺愛していたペルシャ猫「ペル」を亡くし、剥製にして残し書斎に置いていた話は有名です。兵庫県芦屋市にある谷崎潤一郎記念館に、私もこの剥製を見学にいきました。自分には真似できない世界だと感じました。谷崎 潤一郎が雌猫しか飼わず、猫よりも魅力的な女性に出会ったことがないと語る領域は一線を越えていると感じます。文化勲章受章者たりうるには常識を超越することが必要なのでしょう。この原稿を書いた後の、2024年1月1日に能登半島地震が発生しました。地震とその関連の事故によって犠牲になられたすべての方々にお悔やみを申し上げます。私の実家は石川県金沢市ですが、幸いにも被害はありませんでした。私にも能登地域に多くの知人がおります。被災者の方々に心よりお見舞い申し上げ、皆さまの安全と1日も早い復興をお祈りしております。

＜先週の動き＞1.COVID-19の後遺症、倦怠感が最多、女性に多く発症2.大学病院勤務医の教育・研究の「研鑽」は労働時間と通知／厚労省3.保険医療機関に対する指導・監査、不正請求で19.7億円返還／厚労省4.救急車の過剰利用に対策、非入院患者に7,700円徴収開始／松坂市5.脳神経外科の不適切な手術記録や説明不十分な日赤病院に対して改善指示／京都市6.糖尿病を見落とし患者死亡、神戸徳洲会病院に改善命令／神戸市1．新型コロナウイルス感染症の後遺症、倦怠感が最多、女性に多く発症新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染者が国内で初めて確認されてから4年が経過し、ウイルス感染後の後遺症が重要な課題となっている。世界保健機関（WHO）は「症状が少なくとも2ヵ月以上続き、ほかの病気の症状として説明がつかないもの」と定義し、通常はCOVID-19発症から「3ヵ月たった時点にもみられるもの」とされている。後遺症には疲労感、呼吸困難、集中力の低下など200以上のさまざまな症状が報告されており、北野病院の調査によると、後遺症患者のうち女性は68.8％で、男性は31.2％と女性が多かった。とくに働き盛りの年代で発症しやすい傾向があることが判明している。後遺症の原因としては、持続感染、免疫機能の異常、腸の具合の悪化などが指摘されている。また、後遺症の患者の約7割が女性であり、主な症状には倦怠感が最も多いことがわかってきた。後遺症のメカニズムについて、免疫機能に関わる物質の変化や、コルチゾールの減少、リンパ球の増加、ヘルペスウイルスの再活性化などが関連していることが示されている。ただ、後遺症の予防には、ワクチン接種が有効であり、ワクチン接種によって後遺症の発症を抑える効果があることが報告されている。一方で、治療法はまだ確立されておらず、対症療法が主になっている状況。後遺症の患者支援に、時短勤務や産業医の支援などが必要とされている。参考1）新型コロナ 国内で初確認から4年 感染と後遺症への対策が課題（NHK）2）多様なコロナ後遺症 国内発生4年 不明だった実態、徐々に明らかに（朝日新聞）3）コロナ後遺症、発症者の7割が女性 倦怠感が最多 民間病院調査（毎日新聞）4）働き盛りの女性がコロナ後遺症になりやすく 予防するには？（同）2．大学病院勤務医の教育・研究の「研鑽」は労働時間と通知／厚労省厚生労働省は、1月15日に「大学病院に勤務する医師の教育・研究活動に関連する「研鑽」を労働時間に含めるべき」とする通知を改正した。これは、医師の働き方改革の一環として行われたもので、2024年4月から勤務医の時間外労働に上限が設けられることに伴う措置。改正された通知では、大学病院勤務医の教育・研究活動が本来の業務に含まれることを明示し、これに関連する研鑽も労働時間に該当するとされた。具体的には、医学部生への講義、試験問題の作成・採点、学生の論文指導、入学試験や国家試験に関する事務などが含まれる。この改正は、教育・研究活動が自己研鑽として扱われることによる時間外労働の問題を解決するためのもので、医師と上司間のコミュニケーションを重視し、正しい理解を促すことを目的としている。参考1）医師等の宿日直許可基準及び医師の研鑽に係る労働時間に関する考え方についての運用に当たっての留意事項について」の一部改正について（厚労省）2）医師等の宿日直許可基準及び医師の研鑽に係る労働時間に関する考え方についての運用に当たっての留意事項について」の一部改正について 新旧対照表（同）3）大学病院勤務医、教育・研究の「研鑽」は労働に該当 厚労省が明示（朝日新聞）3．保険医療機関に対する指導・監査、不正請求で19.7億円返還／厚労省厚生労働省は、2022年度の保険医療機関と薬局に対する指導・監査の結果、不正請求などで保険指定が取り消された施設は計18件（取り消し相当を含む）であったことを明らかにした。厚労省の指導・監査によって、医療機関や薬局からの返還総額は約19.7億円となり、コロナ感染拡大の影響もあり前年度からは約28.7億円減少していた。取り消し処分を受けた施設の内訳は、医科7件、歯科9件、薬局2件で、医療保険者や医療機関の従事者からの通報・情報提供が処分のきっかけとなったケースが多かった。また、保険医や保険薬剤師の登録取り消しは計14人に上った。不正請求の内容は架空請求、付増請求、振替請求など多岐にわたり、監査は診療内容や診療報酬の請求に不正やいちじるしい不当が疑われる場合に実施された。指導・監査の実施件数は、個別指導が1,505件、新規個別指導が6,742件、適時調査が2,303件、監査が52件となっている。参考1）令和4年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について（厚労省）2）保険医療機関・薬局の指定取消計18件 22年度、返還19.7億円（CB news）3）不正請求等で18件・14人の医師等が保険指定取り消し等の処分、診療報酬20億円弱を返還－2022年度指導・監査（Gem Med）4．救急車の過剰利用に対策、非入院患者に7,700円徴収開始／松坂市三重県松阪市は、2024年6月1日から、市内の3つの基幹病院（松阪中央総合病院、済生会松阪総合病院、松阪市民病院）に救急搬送されたが入院に至らなかった患者に対し、保険適用外の「選定療養費」として1件あたり7,700円（税込み）を徴収することを発表した。この措置は、救急車の過剰利用に歯止めをかけるために行われる。松坂市の救急車の出動件数は、2023年に過去最多の1万6,180件に達し、市は現行の医療体制が限界に近付いていると判断した。この新しい制度は、軽症者に救急車以外の選択肢を促し、医療従事者の負担軽減と緊急患者への適切な医療提供を目指している。ただし、紹介状を持参した患者や公費負担医療制度の対象者、医師の判断で必要とされる場合は徴収対象外とされる。参考1）6月から1件7,700円を徴収 救急車“便利使い”歯止め 三重・松阪市（夕刊三重）2）救急車はもはや“有料化”すべき？ 出動件数「過去最高」というハードな現実、賛否渦巻くワケとは（Merkmal）3）三重・松坂の救急搬送、入院しなかったら「7,700円」徴収へ…出動急増で「助かる命が助からない」（読売新聞）5．脳神経外科の不適切な手術記録や説明不十分な日赤病院に対して改善指示／京都市京都市の京都第一赤十字病院の脳神経外科で、手術の説明や記録が不十分だった事例が発覚し、京都市は同病院に対して改善を求める行政指導を行った。この問題は、病院関係者からの通報を受け、京都市が立ち入り検査を実施した結果、明らかになったもの。市の調査では、脳腫瘍やくも膜下出血などの手術において、患者や家族への説明の不備や、医療安全管理委員会への報告不足が確認された。さらに、手術や治療後に患者が死亡した12件の重大なケースについても、市は再検証を要求している。京都第一赤十字病院は、行政指導を真摯に受け止め、適切に対応する意向を示している。参考1）手術説明不十分、京都第一赤十字病院に行政指導 患者死亡の重大事例12件も（産経新聞）2）京都第一赤十字病院、手術の説明や記録で不適切対応 京都市が行政指導（京都新聞）3）手術の説明や記録不十分 京都市が病院に改善求める行政指導（NHK）6．糖尿病を見落とし患者死亡、神戸徳洲会病院に改善命令／神戸市神戸市の神戸徳洲会病院で、70代の男性患者が糖尿病の治療を受けずに死亡した問題について、神戸市は医療法に基づく改善命令を出す方針を固めた。この患者は新型コロナウイルス感染症に感染し、肺炎の悪化により一時的に大学病院に転院した後、徳洲会病院に戻ったが、糖尿病の持病があるにも関わらず、主治医である院長がこれを見落とし、インスリンの投与などの必要な治療が行われていなかった。同病院は、この事態を内部で検証したが、結論を出さずに放置していたとされている。神戸徳洲会病院は、以前から安全管理体制に問題があり、昨年8月にはカテーテル治療を受けた別の患者が複数死亡した事件に関連して行政指導を受けていた。兵庫県内で医療法に基づく改善命令が出されるのはこれが初めて。参考1）糖尿病既往歴見落とし、入院患者死亡 神戸徳洲会病院に改善命令へ（毎日新聞）2）神戸徳洲会病院に市が改善命令へ 入院患者に糖尿病治療行わず（NHK）

　香りのするシール（アロマシール）をマスクに貼ると、息切れなどの症状が軽くなり、メンタルヘルスにも良い影響が生じることが、無作為化二重盲検比較試験の結果として報告された。星薬科大学の湧井宣行氏らの研究によるもので、詳細は「PLOS ONE」に11月16日掲載された。　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック以降、マスクを着用する機会が増加した。マスク着用時に8割以上の人が息苦しさや暑苦しさなどのストレスを感じていると報告されている。COVID-19の感染抑止にマスクが有効であったことが示されたことから、パンデミック終息後にも他の呼吸器感染症のリスク低減のために、引き続きマスク着用が推奨される傾向が続くと考えられ、着用時のストレス対策の重要性が増している。　対策の一つとして香り（アロマ）が役立つ可能性があり、夜勤看護師を対象に行われた研究では、アロマスプレーをマスクに吹きかけると眠気が抑制されて注意力が高まると報告されている。しかし、スプレーで噴射したアロマ成分は短時間で蒸発してしまい、効果が長続きしないという欠点がある。これに対してアロマシールは香りが長時間持続するという特徴があり、マスク貼付用のシールも流通している。ただし、マスク用アロマシールの効果をエビデンスレベルの高い研究手法で検証した結果は報告されていない。以上を背景として湧井氏らは、エビデンスレベルが最も高い研究手法とされる、プラセボ対照無作為化二重盲検比較試験を行った。　研究参加者は、18歳以上の大学生62人（平均年齢21.1±1.6歳、女性88.5％）。アロマオイルを習慣的に用いている学生、アロマオイルが好きでない、またはアレルギーのある学生、慢性疾患のある学生などは除外されている。無作為に31人ずつの2群に分け、1群には柑橘系の香りのするアロマシールを支給し、他の1群には無臭のシールを支給して、2週間にわたって使用してもらった。香りが強すぎる場合はシールをハサミで切り、任意の大きさに調節して良いこととした。なお、柑橘系の香りは世界で最も人気がある香りとされている。　主要評価項目は、抑うつや不安・ストレスの程度を把握する「DASS-21」という指標のスコアとした。そのほかに、マスク着用時の不快感を5点満点で回答してもらうアンケートを用いた評価、および、世界保健機関（WHO）によるメンタルヘルスの評価指標である「WHO-5」のスコアを、副次的評価項目とした。なお、DASS-21は63点満点でスコアが高いほど抑うつや不安・ストレスが強いことを表し、WHO-5は25点満点でスコアが高いほどメンタルヘルスが良好と判定する。本研究参加者のベースラインのDASS-21は8.33±7.26、WHO-5は15.39±4.01で、不快感のアンケートのスコアは2.43±1.01だった。　ベースラインにおいて、年齢、性別の分布、上記3種類の評価指標のスコア、および、外出頻度、香りの好みに有意差はなかった。2週間の介入期間中のシール利用日数は、アロマ群は5.6±1.2/週、プラセボ群は5.4±1.3/週であり、プラセボ群の1人が介入期間中に脱落し、最終的にアロマ群31人、プラセボ群30人が解析対象となった。　結果について、まず主要評価項目であるDASS-21の変化に着目すると、アロマ群ではベースラインから2週後に－3.68（95％信頼区間－5.42～－1.93）と有意に低下（改善）していたのに対して、プラセボ群は－1.06（同－2.48～0.71）であり有意な変化が観察されなかった。最小二乗平均の差（LSMD）は－2.61（同－5.10～－0.12）で群間に有意差が確認された（P＝0.04）。また、DASS-21の下位尺度の中で、抑うつの指標についてもLSMDが－1.05（同－2.06～－0.04）であり、有意差が認められた（P＝0.04）。　不快感のアンケートのスコアも、アロマ群は2週後に－0.62（同－0.87～－0.37）と有意に低下していたのに対して、プラセボ群では－0.09（同－0.34～0.16）であり有意な変化は観察されなかった。LSMDは－0.53（同－0.88～－0.18）で有意差が確認された（P＝0.004）。　WHO-5については、下位尺度の「落ち着いたリラックスした気分で過ごした」というスコアの変化に有意差があり、アロマ群でより大きく上昇していた（P＝0.02）。有害事象として、アロマ群で頭痛、プラセボ群で胸痛がそれぞれ1件報告されたが、いずれもシール貼付との関連性は確認されず、2日以内に改善していた。　著者らは、本研究の対象が若年者のみであり、かつ、男性よりも嗅覚が優れているとされる女性が大半を占めていたという限界点を挙げた上で、「マスクにアロマシールを貼ることで呼吸の快適性が向上し、メンタルヘルス上のメリットも得られることが実証された」と述べている。また、感染症抑止という目的だけでなく、リラックス効果を得るという目的で、例えば飛行機の長時間フライト時にアロマシールを貼付したマスクを着用するという使い方もあるのではないかとの提案を付け加えている。

　2023年12月時点で、オミクロン株BA.2.86の子孫株であるオミクロン株JN.1が世界各地で流行を拡大し、JN.1は世界保健機関（WHO）により「注目すべき変異株（VOI）」に分類されている。東京大学医科学研究所の佐藤 佳氏らによる研究コンソーシアム「The Genotype to Phenotype Japan（G2P-Japan）」の研究で、JN.1は、これまで主流の1つだったXBB系統のEG.5.1より高い伝播力（実効再生産数）を有し、自然感染やワクチン接種により誘導される中和抗体に対しても高い回避能を有していることが認められた1）。本結果は、The Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2024年1月3日号に掲載された。　2023年11月時点で、BA.2.86の子孫株であるJN.1（別名：BA.2.86.1.1）の感染が世界中で急速に拡大している。JN.1はBA.2.86と比較して、スパイクタンパク質の455番目のアミノ酸がロイシン（L）からセリン（S）に置換された変異（S：L455S変異）を有しており、JN.1の持つS：L455S変異が流行の拡大に重要であると考えられている。なお、11月30日～12月31日のデータによると、世界で検出された変異株のうちJN.1が占める割合は32.85％となり、世界の主流株になっている2）。　本研究ではJN.1の流行拡大のリスク、およびウイルス学的特性を明らかにするため、ウイルスゲノム疫学調査情報を基に、ヒト集団内におけるJN.1の実効再生産数を推定し、次に、培養細胞におけるウイルスの感染性を評価した。また、SARS-CoV-2感染によって誘導される中和抗体や、XBB.1.5対応ワクチンによって誘導される中和抗体に対しての抵抗性も検証した。　主な結果は以下のとおり。・フランス、英国、スペインのゲノム監視データを基にした調査において、JN.1の実効再生産数は、それまで主流だったEG.5.1やHK.3よりも高いことが確認された。・JN.1は親株のBA.2.86と比較して、S：L455S変異という1つのアミノ酸の違いしかないにもかかわらず、BA.2.86より高い感染価を示した。・XBB系統XBB.1.5およびEG.5.1のブレークスルー感染によって誘導される中和抗体の中和活性について検証したところ、JN.1はいずれの中和抗体に対しても、BA.2.86よりも3.8倍高い中和抵抗性を示した。・JN.1は、EG.5.1の子孫株であるHK.3に比べ、XBB.1.5ブレークスルー感染による中和抗体に対して2.6倍（p＝0.0016）、EG.5.1ブレークスルー感染による中和抗体に対して3.1倍高い（p＜0.0001）中和抵抗性を示した。・XBB.1.5対応1価ワクチンにより誘導される中和抗体に対して、JN.1は、XBB系統非感染の場合ではBA.2.86よりも3.6倍高い（p＝0.016）、XBB系統感染の場合ではBA.2.86よりも4.5倍高い（p=0.0020）中和抵抗性を示した。

　後発医薬品メーカーの不祥事などで医薬品供給不安が続いているなか、新型コロナウイルス感染症やインフルエンザの流行が鎮咳薬不足に追い打ちをかけている。昨年9月には厚生労働省が異例とも言える「鎮咳薬（咳止め）・去痰薬の在庫逼迫に伴う協力依頼」1）の通知を出し、処方医にも協力を仰いだことは記憶に新しい。あれから3ヵ月が経ち、医師の業務負担や処方動向に変化はあったのだろうか。今回、処方控えを余儀なくされていることで生じる業務負担や処方を優先する患者の選び方などを可視化すべく、『鎮咳薬の供給不足における処方状況』について、会員医師1,000人（20床未満：700人、20床以上：300人）にアンケート調査を行った。最も入手困難な薬剤、昨夏から変わらず　まず、鎮咳薬/鎮咳・去痰薬の在庫逼迫状況の理解について、勤務先の病床数を問わず全体の95％の医師が現況を認識していた。なお、処方逼迫について知らないと答えた割合が高かったのは200床以上の施設に勤務する医師（8％）であった。　次に入手困難な医薬品について、昨年8～9月に日本医師会がアンケート調査を行っており、それによると、院内処方において入手困難な医薬品名2,096品目の上位抜粋30品目のうち9品目が鎮咳薬/鎮咳・去痰薬であった2）。これを踏まえ、本アンケートでは鎮咳薬/鎮咳・去痰薬に絞り、実際に処方制限している医薬品について質問した。その結果、最も処方制限している医薬品には、やはりデキストロメトルファン（商品名：メジコン）が挙がり、続いて、チペピジンヒベンズ酸塩（同：アスベリン）、ジメモルファンリン酸塩（同：アストミンほか）などが挙げられた。この結果は1～19床を除く施設で同様の結果であった。処方が優先される患者、ガイドラインの推奨とマッチ？　鎮咳薬/鎮咳・去痰薬の処方が必要な患者について、2019年に改訂・発刊された『咳嗽・喀痰の診療ガイドライン 2019』によると、“可能な限り見極めた原因疾患や病態に応じた特異的治療（末梢に作用する鎮咳薬や喀痰調整薬など）が大切”とし、中枢性鎮咳薬（麻薬性：コデインリン酸塩水和物ほか、非麻薬性：デキストロメトルファン、チペピジンヒベンズ酸塩ほか）の処方にはいくつか問題点があることを注意喚起しながらも、“患者の消耗やQOL低下をもたらす病的な咳の制御は重要であり、進行肺がんなど基礎疾患の有効な治療がない状況では非特異的治療は必要であるが3）、少なくとも外来レベルでは初診時からの中枢性鎮咳薬の使用は明らかな上気道炎～感染後咳嗽や、胸痛・肋骨骨折・咳失神などの合併症を伴う乾性咳嗽例に留めることが望ましい”と記している。よって、「高齢者」「疾患リスクの高い患者」への適切な処方が望まれるものの、不足している中枢性鎮咳薬を処方する患者の見極めが非常に重要だ。以下には、参考までにガイドラインのステートメントを示す。＜ガイドラインでの咳嗽治療薬におけるステートメント＞◆FAQ＊1：咳嗽治療薬の分類と基本事項は　咳嗽治療薬は中枢性鎮咳薬（麻薬性・非麻薬性）と末梢性鎮咳薬に分類される。疾患特異的な治療薬はすべて末梢性に作用する。可能な限り原因疾患を見極め、原因に応じた特異的治療を行うことが大切である。中枢性鎮咳薬の使用はできる限り控える。＊frequently asked question◆FAQ2：咳嗽治療の現状は　さまざまなエビデンスが年々増加しているものの、咳が主要評価項目でなかったり評価方法に問題がある研究が多い。多種多様の治療薬選択における標準化はいまだ十分ではなく、臨床現場での有用性を念頭に本ガイドラインの改訂に至った。　では、処方の実際はどうか。本アンケート結果によると、20床未満の場合、2023年7月以前では「咳が3週間以上続く患者」「高齢者」「咳があるすべての患者」「処方を希望する患者」「喘息などを有する高リスク患者」の順で処方が多く、希望患者への処方が高リスク患者へのそれよりも上回っていた。しかし、12月時点では、「喘息などを有する高リスク患者」「咳が3週間以上続く患者」「高齢者」「処方を希望する患者」「咳があるすべての患者」と処方を優先する順番が変わり、希望患者への処方を制限する動きがみられた。一方、20床以上においては2023年7月以前では「高齢者」「咳が3週間以上続く患者」「処方を希望する患者」の順で多かったが、12月時点では、「咳が3週間以上続く患者」「高齢者」「喘息などを有する高リスク患者」の順で処方患者が多かった。このことからも、高齢者よりも咳が3週間以上続く患者（遷延性咳嗽～慢性咳嗽）に処方される傾向にあることが明らかになった。鎮咳薬不足による手間、1位は疑義照会対応　供給不足による業務負担や処方変化については、疑義照会件数の増加（20床未満：48％、20床以上：54％）、長期処方の制限（同：43％、同：40％）、患者説明・クレーム対応の増加（同29％、同17％）の順で医師の手間が増えたことが明らかになり、実践していることとして「患者に処方できない旨を説明」が最多、次いで「長期処方を控える」「処方すべき患者の優先順位を設けた」などの対応を行っていることがわかった。また、アンケートには「無駄な薬を出さなくて済むので、処方箋が一枚で収まるようになった（60代、内科）」など、このような状況を好機に捉える声もいくつか寄せられた。アンケートの詳細は以下にて公開中『鎮咳薬の供給不足における処方状況』＜アンケート概要＞目的：製造販売業者からの限定出荷が生じているなか、新型コロナウイルス感染症やインフルエンザ等の感染症拡大に伴い、鎮咳薬などの在庫不足がさらに懸念されることから、医師の認識について調査した。対象：ケアネット会員医師 1,000人（20床未満：700人、20床以上：300人）調査日：2023年12月15日方法：インターネット

　脂質異常症の患者に対する管理栄養士によるオンラインでの栄養指導は、対面での指導と同等の効果があるとする研究結果が報告された。米ミシガン大学のShannon Zoulek氏らの研究によるもので、詳細は「Journal of Clinical Lipidology」に11月17日掲載された。　オンラインによる遠隔医療は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックによって急速に普及した。その後、COVID-19は収束したが、引き続き遠隔医療を利用する患者が少なくない。本研究が行われたミシガン大学の心臓病予防のための栄養プログラムでは、2022年時点において受診者の約5人に1人が遠隔での指導を希望している。ただし、これまでのところ、脂質異常症に対する栄養指導の効果が、対面と遠隔で異なるのかどうかは十分検討されておらず、Zoulek氏らはその点を観察研究により検証した。　2019年3月末から2022年9月末に、同大学の心疾患予防プログラムの栄養指導を受けた274人のうち192人が解析対象とされた。このうち151人（78.6％）が対面、41人（21.4％）が遠隔で指導を受けていた。これら両群間で、性別、人種/民族、BMI、処方されているスタチンの強度、エゼチミブの処方率、およびその他の脂質異常症治療薬の使用状況などの群間差は非有意だった。　栄養指導の前と指導の後（間隔は中央値33日）に、血清脂質〔総コレステロール、善玉コレステロール（HDL-C）、中性脂肪〕を測定。それらの測定値からSampson式に基づき悪玉コレステロール（LDL-C）を算出し、また善玉以外のコレステロール（non-HDL-C）も算出した。これらの検査値の改善幅を両群間で比較したところ、総コレステロール、LDL-C、non-HDL-Cは、いずれも両群ともに指導後に有意に低下していて、低下幅に有意差は見られなかった。　この結果について論文の筆頭著者であるZoulek氏は、「われわれの研究は、バーチャルのフォーマットを利用した栄養指導でも、対面での介入と同等の短期的な臨床転帰を達成できるという考えを裏付けるものだ」と総括。その上で、「コレステロール値の改善は心血管イベントリスクの軽減につながると考えられ、治療アクセスの選択肢が増えることは、治療を受けようとしている患者にとってメリットとなるだろう」と付け加えている。　また、共著者の1人である同大学のBeverly Kuznicki氏は、「栄養ケアへのアクセスは非常に重要であり、われわれの研究はコレステロール値の改善に対してバーチャルケアがいかに効果的であるかを示している。バーチャルケアでは、栄養士が患者のキッチンの様子を覗き込み、2人が協力して冷蔵庫の中にある食材を使った献立を考えたりすることも可能だ」と、対面医療にはない遠隔医療の特色を強調している。　また研究グループによると、遠隔医療のそのほかのメリットとして、経済的弱者やマイノリティー、非都市部の居住者の医療アクセスが改善される可能性が、米国全土での調査結果として示されているという。さらに論文の上席著者である同大学のEric Brandt氏は、「バーチャルケアの推進は、COVID-19パンデミックという災禍の中から生まれた希望の光と言えるのではないか。従来型のケアにあった、いくつかの障壁の克服につながる多くのメリットが、バーチャルケアには存在している」と評している。

　新型コロナウイルス感染症流行下では、世界中で多くの医療者が燃え尽き症候群に直面し、多くの離職者が出た。そして、日本では2024年4月から医師の働き方改革がスタートし、時間外労働への規制が厳しくなる。この状況において、パンデミックの経験から学ぶべきことは何か。　米国ペンシルベニア大学のLinda H. Aiken氏らは、医師と看護師の健康状態と離職率を測定し、有害な転帰、患者の安全性、介入に対する好みと関連する実行可能な要因を特定することを目的とした調査を行った。具体的には、臨床医のメンタルヘルスを改善する介入を優先すべきか、ストレスや燃え尽き症候群の修正可能な原因に対処して病院の労働環境を変えるべきかについて比較検討した。JAMA Health Forum誌2023年7月7日号に掲載。　2021年に米国看護師資格認定センターの指定を受けた60施設の医師と正看護師、計2万1,050人から電子調査でデータを得た。回答者はメンタルヘルスと幸福感、職場環境因子と燃え尽き症候群（バーンアウト）、病院スタッフの離職率、患者の安全性についての質問に回答した。バーンアウトはMaslach Burnout Inventory（MBI）、不安は全般性不安障害スケール、うつ病はPatient Health Questionnaireスケールを用いて測定した。データは2022年2月21日～2023年3月28日に解析された。　主な結果は以下のとおり。・53病院の医師5,312人（平均［SD］年齢44.7［12.0］歳、男性2,362人［45％］、白人2,768人［52％］）と、60病院の看護師1万5,738人（平均［SD］年齢38.4［11.7］歳、女性1万887人［69％］、白人8,404人［53％］）が回答した。1病院当たりの医師数平均は100人、看護師数平均は262人、回答率は26％（医師22％、看護師27％）だった。・医師の約3人に1人、看護師の約半数が高いバーンアウト状態だったが、その割合は病院によって大きく異なり、医師では9～51％、看護師では28～66％だった。・医師の5人に1人以上（23％）が、「可能であれば1年以内に現在の病院を辞めたい」と回答した。病院間の差を考慮すると、いくつかの病院では3～4割の医師が可能であれば現在の病院を辞めたいと考えていることが示唆された。・「患者の安全性に関して、自院は好ましくない状況だ」と評価したのは医師12％、看護師26％だった。「看護師の数が少な過ぎる」は医師28％、看護師54％、「劣悪な職場環境である」は医師20％、看護師34％、「経営陣に対する信頼がない」は医師42％、看護師46％だった。「職場が楽しい」と回答者した医師は10％未満であった。・医師も看護師も、医師のメンタルヘルスを改善する介入よりも、病院の労働環境改善のほうがより重要である、と回答した。・介入策の中で、看護師の人員配置の改善が最も高く評価された（医師45％、看護師87％）。　研究者らは、「看護師の数が少な過ぎる、職場環境が好ましくないと医療者が考える施設は、医師の燃え尽き症候群と離職が多く、患者の安全性に関する評価が好ましくないと評価する割合が高かった。医療者は看護師の人員不足、医師の仕事量に対するコントロール不足、劣悪な職場環境への経営陣の対応を望んでおり、心身の健康に関するプログラムやトレーニングへの関心は低かった」とした。

　米国立保健統計センター（NCHS）によるデータ分析から、米国では2021〜2022年に成人の1.3％が筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群（ME/CFS）に罹患していることが示された。詳細は、「NCHS Data Brief」12月号に発表された。　ME/CFSは、年齢や性別、人種/民族にかかわりなく生じる、複雑で多系統に影響が及ぶ疾患。通常、休息によっても改善されない重度の疲労が6カ月以上続くほか、患者の多くは、運動や仕事などの活動後に悪化する痛み、ブレインフォグなどさまざまな症状を訴える。関連研究では、ME/CFSは感染症やその他の免疫系への衝撃に対する身体の長期にわたる過剰反応であることが示唆されている。しかし現状では、ME/CFSを確定診断するための検査法はなく、治療薬や治療ガイドラインもない。米ミシガン大学慢性疼痛・疲労研究センター所長のDaniel Clauw氏は、「ME/CFSと診断されるのはほんの一部の患者に過ぎないというのが専門家の考えだ。そのため、実際の有病率はこれよりも高い可能性がある」と語る。　この報告書の上席著者である米疾病対策センター（CDC）慢性ウイルス性疾患部門のElizabeth Unger氏は、AP通信の取材に対し、「ME/CFSは決して珍しい病気ではないが、新型コロナウイルス感染症罹患後の後遺症であるlong COVIDの患者がME/CFSの有病率を押し上げているのは確かだ」と話す。Long COVIDで現れる症状は多様だが、ME/CFSの患者と同じ症状を訴えることも多いと同氏は説明する。一方、米ベイトマン・ホーン・センターの専門医であるBrayden Yellman氏は、「われわれは、long COVIDとME/CFSを同じ疾患と見なしている。ただ、long COVIDは、ME/CFSよりも医師に受け入れられているため、診断されるのも早い」と話す。　今回、NCHS Data Briefに発表された内容は、2021年と2022年に米国の成人5万7,133人（2021年：2万9,482人、2022年：2万7,651人）を対象に実施された調査結果に基づくもの。これらの調査では、参加者全員に、医師または他の医療専門家からME/CFSであると告げられたことがあるかどうか、また現在もME/CFSを患っているかどうかを尋ねた。　その結果、参加者の1.3％が両方の質問に「イエス」と答えたことが明らかになった。CDCによると、この割合を成人人口に換算すると、約330万人に相当するという。また、ME/CFS罹患者数は、男性（0.9％）よりも女性（1.7％）の方が多く、人種/民族別ではアジア系（0.7％）やヒスパニック系（0.8％）よりも非ヒスパニック系白人（1.5％）の方が多かった。非ヒスパニック系白人と非ヒスパニック系黒人（1.2％）との差は統計学的に有意ではなかった。さらに、世帯収入が連邦貧困水準の100％未満の人（2.0％）の方が連邦貧困水準の100〜199％の人（1.7％）や200％以上の人（1.1％）よりも、ME/CFSであると回答する人が多かった。　過去の研究結果から、「ME/CFSは裕福な白人女性の病気である」との見方が広まっている。しかし、この調査では、男女間の差と白人・黒人の間の差は、これまで報告されていたほど大きなものではないことが示された。Yellman氏は、「ME/CFSに対するこのような誤った認識は、ME/CFSと診断されて治療を受けている患者が、もともと医療を受ける機会に恵まれていることや、疲労が続いて仕事に行くのは無理だという訴えを他人に信じてもらいやすいことに由来するのかもしれない」との見方を示している。

　原著論文　Respiratory Syncytial Virus Prefusion F Protein Vaccine in Older Adults.／NEJM――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――　2023年夏以降、急性呼吸器感染症として新型コロナに加え、季節性インフルエンザ、呼吸器合胞体ウイルス（RSV：respiratory syncytial virus）の3種類のウイルス感染に注意すべき新時代に突入した。興味深い事実として、新型コロナが世界に播種した2020年度にはインフルエンザ、RSVの感染は低く抑えられていたが、2021年度以降、両ウイルス感染は2019年以前のレベルに戻りつつある。この場合、インフルエンザは11月～1月、RSVは7月～8月に感染ピークを呈した。　本邦にあっては、RSVは主として幼児/小児の感染症として位置付けられており、ウイルス感染症の有意な危険因子である高齢者に対する配慮が不十分であった。本論評では、高齢者RSV感染に適用される新たな遺伝子組み換えProtein-based vaccine（RSVPreF3 OA、商品名：アレックスビー筋注用、グラクソ・スミスクライン）とGene-based vaccine（mRNA-1345、Moderna）に関する治験結果を基に、高齢者RSV感染症の全体像について考察する。RSVの分子生物学　RSVは1956年に同定されたParamyxovirus科のPneumovirus属に分類されるウイルスである。エンベロープを有する直径150～300nmのフィラメント状の球形を示す一本鎖（－）RNAウイルスで、10種の遺伝子をコードする15,000個の塩基からなる。RSVにあって宿主細胞との接着、侵入を司るのがウイルス表面に発現する1,345個のアミノ酸配列を有するF蛋白（膜融合前F蛋白）である（コロナウイルスのS蛋白に相当）。RSVは表面抗原であるG蛋白の違いによってA型とB型の2種類の亜型に分類されるが、両者の膜融合前F蛋白には明確な差を認めない。RSVの自然宿主はヒトを中心とする哺乳動物である。高齢者RSV感染の疫学　すべての新生児において母親と同程度のRSV抗体（母体からの移行抗体）が認められるが、その値は徐々に低下し、生後7ヵ月目以降のRSV抗体は生後に起こった新規自然感染に由来する（生後2年までに、ほぼ100％が新規感染）。それ以降、生涯を通して再感染を繰り返す。RSV感染の最大の脅威は生後3ヵ月以内の乳児、未熟児、先天性心疾患を有する小児であることは間違いないが、近年、成人、とくに、高齢者におけるRSV感染の重要性が指摘されている。　欧米の検討では、看護施設に入所中の高齢者のうち年間で5～10％がRSVに罹患、うち10～20％が肺炎を合併、2～5％が死亡すると報告されている。さらに、65歳以上の高齢者にあってA型インフルエンザによる死亡が毎年3.7万人であるのに対し、RSVによる死亡は毎年1万人（インフルエンザの約30％）に達すると報告されている。18歳以上の成人を対象とした検討では、基礎疾患として喘息、COPD、糖尿病、冠動脈疾患、うっ血性心不全を有する人のRSV感染による入院比率は、基礎疾患を有さない人に比べ有意に高いことが示されている。高齢に加え、上記の基礎疾患は新型コロナ、季節性インフルエンザ感染の増悪因子としても作用するので、ウイルス性呼吸器感染症の普遍的危険因子として念頭に置く必要がある。インフルエンザ感染との比較において、RSV感染のほうが入院した症例の肺炎合併頻度、基礎疾患として存在する喘息、COPDの増悪頻度が高いことが示されている。　本邦においては、RSV感染が小児科定点からの報告のみであり、本邦独自の成人データは集積されていない。2024年以降、3種のウイルスによる急性呼吸器感染症の本邦における重要性を確立するためには、RSV感染症に関する情報収集は成人を含めた広範囲な対象に広げる必要があり、早期の法的整備を望むものである。先進国のデータからの外挿値ではあるが、本邦の60歳以上の高齢者におけるRSV感染による入院者数は毎年6.3万人、死亡者数は4.5千人と推定されている（Savic M, et al. Influenza Other Respir Viruses. 2023;17:e13031.）。RSVワクチン開発の軌跡　RSVに対するワクチン製造は1960年代に開始され、当初は不活化されたRSVを生体に導入する不活化ワクチンが中心であった。しかしながら、不活化ワクチンを用いた臨床治験の結果は悲惨なものであった。失敗の原因は、不活化ワクチンの導入によってウイルス殺傷能力の低い不適切IgG抗体が産生され抗体依存性感染増強（ADE：Antibody dependent enhancement of infection）が発生したためである。それ以降の検討で、RSVが宿主細胞に侵入する際に本質的な働きをする膜融合前F蛋白の重要性が明らかにされ、それを標的として20世紀後半から現在に通じるモノクローナル抗体薬（mAb）、ワクチンの製造が開始された。まず初めに、膜融合前F蛋白に対する遺伝子組み換えmAbであるパリビズマブ（商品名：シナジス、アストラゼネカ）が実用化され、種々のハイリスクを有する新生児、乳児、幼児のRSV感染に伴う下気道感染の重症化阻止治療薬として使用されている（本邦承認：2002年1月）。現在、パリビズマブの半減期を延長させたニルセビマブの開発が進行中である。　新型コロナ発生に伴い、高度の蛋白・遺伝子工学手法を駆使した数多くのワクチンが作成されたことは記憶に新しい。新型コロナに対するワクチンは2種類に大別され、1つ目はGene-based vaccineであり、標的S蛋白をコードするmRNAをヒトに直接導入するもの（ファイザーのコミナティ、モデルナのスパイクバックスなど）、2つ目はProtein-based vaccineあるいはSubunit vaccineと定義されるもので、S蛋白に関する遺伝子情報をヒト以外の細胞に導入しS蛋白を生成、それをヒトに接種するものであった（ノババックス［武田］のヌバキソビッドなど）。2017年以降、以上と質的に同様のワクチンが、RSVの膜融合前F蛋白を標的として作成され始めた。高齢者に対する治験結果が報告されているProtein-based vaccineとしては、アレックスビー筋注用（GSK）とアブリスボ筋注用（ファイザー）がある。アレックスビー筋注用は2023年9月に、60歳以上の高齢者に対するRSV予防ワクチンとして本邦で製造承認された（米国での承認は2023年5月）。2023年12月、GSKはアレックスビー筋注用の適用を50歳以上の成人に拡大する申請を厚労省に提出した。　米国においては、アブリスボ筋注用も60歳以上の高齢者に使用可能である（2023年8月承認）。しかしながら、アブリスボ筋注用の特記事項は、本ワクチンを妊娠24～36週の妊婦に1回接種し、母体で作られた抗体を胎児に移行させるという斬新な方法が提示されたことである（米国での承認：2023年8月）。この方法によって新生児のRSV感染に由来する重症下気道感染を予防できるようになった（生後3ヵ月以内のRSV感染による重症化予防率：81.8％、生後6ヵ月以内の重症化予防率：69.4％）。本邦にあっては、アブリスボ筋注用は母体/新生児用として認可されているが（2023年11月）、高齢者用としては認可されていないことに注意する必要がある。　RSV膜融合前F蛋白を標的とした高齢者用のGene-based vaccineとしてmRNA-1345（Moderna）の開発が進められている。2023年現在、本ワクチンは、米国、スイス、オーストラリアなどにおいて製造承認の申請が始まっているが、本邦においても2024年度内に製造申請がなされるものと予測される。高齢者におけるRSVワクチンの予防効果　Papiらは60歳以上の高齢者2万4,966例を対象としたアレックスビー筋注用に関する国際共同プラセボ対照第III相試験の結果を報告した（Papi A, et al. N Engl J Med. 2023;388:595-608.）。中央値が6.7ヵ月の追跡期間においてRSVの下気道感染全体に対する有効率（予防効果）は82.6％であった。RSV感染の重症化因子（COPD、喘息、慢性心不全、糖尿病、慢性心血管疾患、慢性腎臓病、慢性肝疾患）を有する対象での下気道感染症に対する有効率は94.6％であった。これらの結果は、アレックスビー筋注用が高齢者のRSV感染全体に対して臨床的に意義ある予防効果を発揮することを示す。RSV-A型に対する下気道感染に対する有効率は84.6％、RSV-B型に対する有効率は80.9％と両亜型間でほぼ同等の有効率を示した。　Wilsonらは60歳以上の高齢者3万5,541例を対象としたmRNA-1345に関する国際共同無作為化二重盲検第III相試験の結果を発表した（Wilson E, et al. N Engl J Med. 2023;389:2233-2244.）。追跡期間の中央値は3.7ヵ月でRSV関連下気道感染に対する予防有効率は83.7％であった。基礎疾患の有無、RSV亜型による予防有効率に明確な差を認めなかった。以上より、Gene-based vaccineであるmRNA-1345のRSV感染抑制効果はProtein-based vaccineアレックスビー筋注用と同等であり、2024年度内に本邦を含め世界各国で承認されるものと期待される。　高齢者に対するRSVワクチンにあって今後の課題の1つがワクチンの年間接種回数である。しかしながら、RSVにあっては年1回の流行ピークが同定されているので、その時期に合わせた年1回のワクチン接種で十分だと論者らは考えている。RSVに関するもうひとつの課題は抗ウイルス薬の確立で早期の開発が望まれる。

　軽症～中等症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）外来患者において、高用量フルボキサミン（100mgを1日2回投与）を12日間投与しても、プラセボと比較してCOVID-19症状期間を短縮しなかった。米国・バージニア大学のThomas G. Stewart氏らが、無作為化二重盲検プラセボ対照プラットフォーム試験「ACTIV（Accelerating COVID-19 Therapeutic Interventions and Vaccines）-6試験」の結果を報告した。JAMA誌2023年12月26日号掲載の報告。発症から7日以内の軽症～中等症患者を対象に、高用量フルボキサミンvs.プラセボ　ACTIV-6試験は、軽症～中等症のCOVID-19外来患者における既存治療転用を評価するようデザインされた分散型臨床試験である。　研究グループは、2022年8月25日～2023年1月20日に米国103施設において、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染確認後10日以内で、COVID-19の症状（疲労、呼吸困難、発熱、咳、悪心、嘔吐、下痢、体の痛み、悪寒、頭痛、喉の痛み、鼻の症状、味覚・嗅覚の異常）のうち2つ以上の症状発現後7日以内の、30歳以上の外来患者を、フルボキサミン群またはプラセボ群に無作為に割り付けた。　フルボキサミン群では、1日目にフルボキサミン50mg錠1錠を2回投与し、その後50mg錠2錠（100mg）を1日2回12日間投与した。　主要アウトカムは持続的回復までの期間（少なくとも3日間連続して症状がないことと定義）、副次アウトカムは28日以内の死亡、入院または死亡、あるいは入院・救急外来（urgent care）/救急診療部（emergency department）受診・死亡の複合などであった。持続的回復までの期間中央値、両群とも10日　無作為化されて治験薬の投与を受けた1,208例は、年齢中央値50歳（四分位範囲[IQR]：40～60）、女性65.8％、ヒスパニック系/ラテン系45.5％、SARS-CoV-2ワクチンの2回以上接種者76.8％であった。　有効性解析対象集団のフルボキサミン群589例およびプラセボ群586例において、持続的回復までの期間の中央値は両群とも10日（IQR：10～11）であり、持続的回復までの期間に差は確認されなかった（ハザード比[HR]：0.99、95％信用区間[CrI]：0.89～1.09、有効性の事後確率p＝0.40）。　副次アウトカムついては、死亡例の報告はなく、入院はフルボキサミン群1例およびプラセボ群2例、入院・救急外来/救急診療部受診はそれぞれ14例および21例（HR：0.69、95％CrI：0.27～1.21、有効性の事後確率p＝0.86）であった。　重篤な有害事象は、6例（フルボキサミン群2例、プラセボ群4例）で7件報告された。

Unsplashより使用「令和6年能登半島地震」により、避難生活を余儀なくされている方がまだまだたくさんおられます。断水と停電の中、気温が低く、インフルエンザも流行しており、多くの避難者が精神的に疲弊しています。現地にいる看護師から、どのような現状なのかお聞きしました。発熱者が増加する避難所1～2日間程度の避難生活であればそこまで大きな問題にならないのですが、1週間を超えてくると、感染症などさまざまな医学的問題が勃発します。とくに現在流行しているインフルエンザはピークアウトの兆しがあったものの、避難所のように密に寄せ合う環境では、発熱者がちらほら出てきたみたいです。石川県の直近の定点医療機関当たりの感染者数はインフルエンザで22.69人、新型コロナで4.73人です（図）。じわじわと新型コロナが増えているのが気がかりですね。画像を拡大する図. 石川県の定点医療機関当たりのインフルエンザおよび新型コロナ感染者数（筆者作成）1、2）本来、手指衛生やマスクによって感染対策を講じる必要がありますが、断水で水不足の状況では手洗いがなかなかできず、マスクも何日も使えるものではありません。数十人規模の避難所では発熱者が10人を超えているところもあり、個々の感染対策ができない以上、感染症が広がるのは必然と言えます。とはいえ、診断キットが不足しており、発熱の原因の実態はよくわかっていないようです。避難所によって差私が話を聞いた看護師がいる七尾市の避難所は、ストーブも暖房も全然効かないような場所だそうで、支給されていた毛布は1枚のみだそうです。厚着していても、最低気温2度の状態では毛布1枚ごときでは全然眠れないという意見があったそうです。断水になっている地域はどこもトイレ環境は劣悪で、トイレの前に汚物を置いているため、悪臭が漂っていたようです。感染性腸炎も流行している避難所があり、悪臭が地獄だという投稿もありました。被災地では病院の水も不足しており、病院によっては雪を溶かして使っているところもあったそうです。テレビもネットもなかなかつながらず、情報が入ってこないことにストレスを感じて、その看護師のいる避難所では、避難者同士の揉め事が増えているようです。さすがに殴り合いや犯罪は起こっていないようですが、ネットでは詐欺や窃盗のニュースも増えており、危機感を持っていると言っていました。道路の補修が進んでいないことから、石川県に入る道路が渋滞しているため、これが物資が届きにくい要因になっています。とはいえ、すでにいろいろな公的ボランティアが現地入りできており、避難所で炊き出しや物資の配布が行われています。場所によって少し差が発生しているようですが、これも早晩解消されるのではないかと思います。参考文献・参考サイト1）厚生労働省：インフルエンザの発生状況2）厚生労働省：新型コロナウイルス感染症に関する報道発表資料（発生状況等）2023年6月～