新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックに伴い、新型インフルエンザ等対策特別措置法（特措法）に基づいて発令された緊急事態宣言が5月25日、5都道県で解除された。これにより緊急事態宣言は、一旦は全国で解除となった。もっともこれですべて元通りの生活に戻るわけではない。現時点で決定打となる治療薬やワクチンもない以上、当面は第2波流行を常に気にしながら、程度の差はあっても恐る恐る生活を続けていくということになるだろう。実際、東京都は「新型コロナウイルス感染症を乗り越えるためのロードマップ」を公表し、7つのモニタリング指標を軸に段階的に外出・営業自粛を緩和していく方針だ。ロードマップに従うと、首都東京で限りなく以前に近い生活に戻せるのは最短でも7月半ば以降となる。また、政府は既に5月4日、新型コロナウイルス感染症専門家会議からの提言を踏まえ、新型コロナウイルス感染を想定した「新しい生活様式」の実践例を公開した。その中身を見て、娯楽、スポーツ等の項目では「歌や応援は、十分な距離かオンライン」、食事の項目では「料理に集中、おしゃべりは控えめに」などとまで記述されており、「大きなお世話だろう！」と怒鳴りたくなるような内容である。国を代表する「専門家」が参集してこんな細かい議論をやっていたのかとびっくりするのだが、ある専門家会議のメンバーによると「そもそも専門家会議も当初はあそこまで示すつもりはなかった。しかし、外部から『もっと具体例を示すべき』というプレッシャーが強く、あのような形になった」とのこと。専門家の皆さんもなかなか気苦労が絶えないらしい。そしてこの「新しい生活様式」を実践した飲み会を開いたという記事も登場した。まあ、有志で試しにやってみたという程度だが、写真を見ると何とも言い難い。記事には「飲食を楽しんだ」と書いてあるが、私がデスクだったらこの紋切り型表現はボツである。決して楽しそうには見えない、むしろ「新型コロナ真理教」かなんかの苦行にしか見えないからだ。しかも、これだけならまだしも、現実にはいたるところでトンチンカンな「対策」もどきが散見される。たとえば「新しい生活様式」を考慮し、感染予防対策を施した居酒屋、さらにはタクシーなど。これらはいずれも次亜塩素酸水を噴霧し、空間消毒を行うというもの。しかし、次亜塩素酸水に関しては認可を受けたものが手指消毒に使える程度で、厚生労働省が出した事務連絡では、次亜塩素酸を含む消毒薬の噴霧は吸入した場合は有害であると明記している。これほどひどいものではないにしても、福岡県の粕屋町は公立の小中学校の授業再開に当たって全生徒にフェイスシールドを配布し、体育の授業と給食以外のシーンではマスクとともに着用すると報じられている。これから気温が上昇していく中でマスクの着用ですら苦痛なはずなのにさらにフェイスシールドとなると、子供たちの苦痛はどれほどかと気の毒に感じてしまう。だが、そもそもこれまで専門家が提唱している感染予防対策は、手洗い励行、「3密」の回避、これに加えてマスクぐらい。多くの方がご存じのようにマスクの感染予防効果はまだまだコントラバーシャルである。今回、やや珍奇な対策が報じられた（報じている側がチンキと思っていないことも問題なのだが）ケースはいずれも「3密」が回避しにくいための追加の措置とも言えなくもないが、それでもやり過ぎ感が否めないと感じるのは私だけだろうか？その意味でここから本格的な出番となる人たちがいる。まずは感染制御の専門家たちである。テレビや新聞にコメンテーターとして登場している「専門家」の中には、ややトンデモな人が混じっているのは本連載第3回でも触れたこと。いわば真の感染制御の専門家ほど現在日常的に忙しいのは承知しているが、少しでもメディアからオファーがかかったら、今こそ難しい時間のやりくりをして登場して欲しいと切に思う。報道に身を置く立場から言うとやや横柄に聞こえるかもしれないが、やはり報道の拡散能力は絶大だからだ。もっとも1回の報道で何かが確実に伝わることが稀なのは、やはり報道側として常に感じている。たとえば、私ごときの存在は報道界の中でも「蟷螂之斧（とうろうのおの）」といってもいい存在だが、それでも感染症におけるマスクの存在について「あくまで感染が疑われる人が他人に感染させないためが第一義。まずは手洗いを」と繰り返し記事に書いている。1回1回はほぼ無力と分かっても、過去の経験上、報道のリフレイン効果は実感しているからだ。COVID-19騒動では、このリフレイン効果の実例がある。ずばり「PCR検査」という単語だ。PCRが何の略かは分からない人がほとんどだろうが、今やこの単語を耳にしたことがないという人はいないはず。だが、この単語を知ることで「それって何？」と理解を深めようとする人のすそ野は確実に増えてくる。繰り返し同じことを訴えるというのは確実に一般生活者での情報リテラシー向上に資するのである。また、今回感染制御の専門家とともに出番となると思われるのが、「学校薬剤師」である。ちなみに医療関係者の間でも「学校薬剤師」の存在はあまり知られていないこともあるようだが、これは学校保健安全法で大学以外の学校では設置が義務付けられている。学校医や学校歯科医と同じ存在である。これは1930年、北海道小樽市の小学校で風邪をひいた女児にアスピリンと間違って塩化第二水銀を服用させ、死亡した事件をきっかけに、同市が学校薬剤師を委嘱し、これが全国に広がって後の学校保健安全法の制定時に制度化されたものだ。では、この学校薬剤師は何をしているかといえば、学校環境衛生の維持管理に関する指導・助言などであり、具体的には換気の指導やプール開きの際の塩素濃度チェックなどだ。まさに感染を防ぐための環境整備にも資する役割である。そもそも薬剤師は、現状では一般人はもちろんのこと医療従事者の間ですら存在感が薄い。このような表現をすると腹が立つ人もいるかもしれないが、「白衣を着て調剤室にこもって袋詰めをしている根暗な人たち」が一般人のイメージといってもいいが、学校薬剤師の経験を持つ人は少なからず存在し、消毒薬などについての知識も有している。しかも、医師と比べ、一般人にとってはやや距離が近い存在である。やや過激な言い方になるかもしれないが、劇作家・寺山修司の言葉を借りれば、今こそ「処方箋を捨てよ、町へ出よう」である。同時にすべての医療従事者に伝えたいのは、「腐らず繰り返し伝えよう」ということ。「お前らメディアが悪い」と言われがちではあるが、目を皿にしてみてもらえば、腐らず地味な情報を繰り返し伝えているメディアも数多くある。実際のところ私たちメディア人も同じ方向を向いていることを知っていただけたら幸いである。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療にあたる医療従事者の感染リスクと臨床的特徴について、中国・華中科技大学のXiaoquan Lai氏らが武漢の3次医療機関における約1万人の医療従事者を調査した。その結果、医療従事者の感染のほとんどがアウトブレークの初期に発生していた。また、これまでのウイルス感染症の流行時とは異なり、発熱外来や発熱病棟などで勤務する医療従事者に比べ、それ以外で勤務する医療従事者の感染率が高かった。著者らは、感染した可能性がある医療従事者を迅速に特定し、無症状者に対する定期的なスクリーニングを行うことで医療従事者を守ることができるとしている。JAMA Network Open誌2020年5月21日号に掲載。医療従事者の感染率は発熱外来/発熱病棟で0.5％、それ以外は1.4％　本研究では、武漢のTongji Hospitalに勤務する医療従事者9,684人について、2020年1月1日～2月9日のCOVID-19発症者のデータを収集した。新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の曝露・疫学・人口統計に関する情報はアンケートから、臨床・検査・放射線学的な情報は電子記録から収集した。また、335人の医療従事者を無作為に抽出し、高リスクで無症状者における感染率を推定した。環境表面のサンプルも収集した。　医療従事者の感染リスクについて調査した主な結果は以下のとおり。・9,684人の医療従事者のうち110人がSARS-CoV-2陽性で、感染率は1.1％であった。そのうち女性が70人（71.8％）、年齢中央値は36.5歳（四分位範囲：30.0〜47.0歳）、職種は看護師62人（56.4%）、医師26人（23.6%）、医療助手22人（20.0%）であった。・発熱外来/発熱病棟で勤務する医療従事者の感染率は0.5％（3,110人中17人）、それ以外で勤務する医療従事者では1.4％（6,574人中93人）であった。・発熱外来/発熱病棟以外で勤務する45歳未満の看護師は、45歳以上の発熱外来/発熱病棟で勤務する医師より感染率が高かった（感染率比：16.1、95％CI：7.1～36.3、p＜0.001）。・無症状者における感染率は、発熱外来/発熱病棟で勤務する医療従事者において0.74％（135人中1人）、それ以外で勤務する医療従事者で1.0％（200人中2人）であった。・環境表面における90検体はすべて陰性であった。・110人中93人（84.5％）の医療従事者が軽症～中等症で、1人（0.9％）が死亡した。・主な症状は、発熱（60.9％）、筋肉痛/倦怠感（60.0％）、咳嗽（56.4％）、咽頭痛（50.0％）、筋肉痛（45.5％）であった。・医療従事者の主な感染経路は、患者（59.1％）、同僚（10.9％）、家族や友人（12.7％）であった。

　ヒドロキシクロロキンは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する有効な治療薬として期待され世界的に注目されていたが、リアルワールドで収集した観察データを用いた臨床研究の結果、酸素投与を要するCOVID-19肺炎入院患者へのヒドロキシクロロキン使用は、支持されないことを、フランス・パリ・エスト・クレテイユ大学のMatthieu Mahevas氏らが報告した。COVID-19による呼吸不全や死亡を予防する治療が緊急に必要とされる中、ヒドロキシクロロキンは、in vitroでCOVID-19の原因である新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に対する抑制効果が報告され、小規模な臨床試験でも有効性が示唆されていた。BMJ誌2020年5月14日号掲載の報告。フランスの4施設におけるCOVID-19肺炎入院患者におけるヒドロキシクロロキンの有効性を後ろ向きに解析　研究グループは、2020年3月12日～31日の期間に、フランスの3次医療施設4施設に入院したCOVID-19肺炎患者全例について電子カルテをスクリーニングし、18～80歳で酸素投与を必要とするが集中治療室（ICU）への入室は必要としないSARS-CoV-2感染が確認された肺炎患者を適格症例として、入院48時間以内にヒドロキシクロロキン600mg/日の投与を開始した患者（治療群）と、ヒドロキシクロロキンを投与せず標準治療を行った患者（対照群）に分け比較した。　主要評価項目は21日時点でのICU入室を伴わない生存率、副次評価項目は全生存期間、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を伴わない生存率、酸素投与からの離脱、自宅退院またはリハビリテーション施設への転院である（すべて21日時点）。解析は、逆確率重み付け法により交絡因子を調整した。ヒドロキシクロロキン治療群と対照群とで生存率に有意差なし　主要解析の対象集団は全体で181例、治療群が84例、対照群が89例であり、入院後48時間以降にヒドロキシクロロキンの投与を開始した8例も追加された。　主要評価項目である21日時のICU入室を伴わない生存率は、治療群76％、対照群75％であった（加重ハザード比[HR]：0.9、95％信頼区間[CI]：0.4～2.1）。また、21日時点の全生存率は治療群89％、対照群91％（加重HR：1.2、95％CI：0.4～3.3）、ARDSを伴わない生存率はそれぞれ69％、74％（加重HR：1.3、95％CI：0.7～2.6）、酸素投与から離脱した患者の割合は82％、76％（加重リスク比：1.1、95％CI：0.9～1.3）であった。　治療群の8例（10％）に、治療の中止を要する心電図異常が認められた。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する既存薬の活用が期待される一方、新型コロナの感染予防・軽傷者の重症化予防やメンタルヘルスに対する漢方薬の活用が注目されている。日本東洋医学会では、漢方薬などによる対症療法とその後の重症化の有無との関連を調べるため、医療機関に症例の報告を呼び掛けている1)。また、薬局・薬店からなる日本中医薬研究会は新型コロナ治療の予防・治療に対し、中国漢方である中医薬（中国伝統医薬）の有効性を探るため、日中の医師や薬剤師らによるウェブ交流会を4月に行った。振り返ると、2009年の新型インフルエンザ流行時には、麻黄湯や銀翹散、小柴胡湯などの漢方薬に抗ウイルス作用が確認されている。タミフルやリレンザといった抗インフルエンザ治療薬に麻黄湯などの漢方薬を合わせて使うと一定の効果が見られたという。COVID-19に関連し、中国は3月、顕著な治療効果が見られたという「三薬三方（三つの処方と薬）」を選出し、清肺排毒湯、化湿敗毒方、宣肺敗毒方という3つの中医薬を推奨している。このうち、COVID-19用に創薬され、軽症から重症までカバーするという清肺排毒湯には麻黄湯と小柴胡湯が構成生薬の一部として使われている。新型コロナの感染確認者の91.5％が中医薬を使い、臨床治療の効果観察では、中医薬の総有効率は90％超に上っているという。日本国内においても、清肺排毒湯を日本で処方可能なエキス剤で作り、軽症者の重症者化予防に処方している医療機関がある。無症状者を含めた予防には、免疫力を高める効果が報告されている補中益気湯や十全大補湯などがある。メンタルヘルスに関しては、新型コロナによる自粛生活で、高齢者を中心に運動不足による持病悪化や、ストレスや経済的不安によるうつ病症状を訴える人が増えている。また、経済の悪化に伴う失業者の増加により、累計自殺者数が27万人増との試算もある。「コロナうつ」への対応も重要な課題だが、精神科や心療内科の受診をためらう人は少なからずいる。それに比べると、漢方薬はハードルがいくぶん低くなるようだ。ストレス緩和効果が得られる漢方薬には、加味逍遙散や柴胡加竜骨牡蛎湯、酸棗仁湯などがある。ただ、漢方薬は西洋薬の処方のようにはいかないのはご存じの通り。漢方薬は病名ではなく、患者個々人の体質と症状に対する処方が原則だ。漢方薬においても、現段階でCOVID-19への特効薬がない以上、予防段階では体力を付けて免疫力を上げる、感染したら発熱しないようにする、発熱したら早く治るようにするというように、段階によって使う漢方薬が異なり、患者ごとに症状を見ながら処方を判断しなければならない。ただ、新型コロナウイルスは変異の速いRNAウイルスの一種で、現在効いている新薬がいつ効かなくなるかわからない懸念がある。漢方薬を扱っている医療従事者は「免疫力の強化を本来重視する漢方薬は、変異に対してもある程度有効なのでは」と期待している。1）COVID-19一般治療に関する観察研究ご協力のお願い（日本東洋医学会）

　日本乳癌学会は5月25日、COVID-19に伴う乳がん診療トリアージについて指針を公開した。欧米の診療トリアージを参考に、日本における現在の診療に即した形となるようまとめたもの。外来診療、画像診断、外科療法、放射線療法、薬物療法それぞれについて、緊急度を高優先度/中優先度/低優先度の3つに分けて指針を示している。本稿では、外科療法、放射線療法、薬物療法について抜粋して下記紹介する。【外科療法】A）高優先度（できるかぎり通常通りの迅速な対応を要する）1）膿瘍の切開排膿2）術後合併症に対するサルベージ手術（血腫除去術や血流不全の皮弁に対する処置など）3）自家再建組織の血行再建術・修復術4）急速に増大する葉状腫瘍B）中優先度（治療の遅延が後に生存に影響を与える可能性がある）1）StageI・IIホルモン受容体陽性症例＊に対しては、術前内分泌療法を施行して手術を延期することは可能である。＊ルミナルAタイプや小葉がんの症例に対する6～12ヵ月の術前内分泌療法は、安全性および有効性が示されている。2）術前化学療法中の症例の方針変更T2またはN1のホルモン受容体陽性HER2陰性症例：状況によっては術前内分泌療法へ変更できる。トリプルネガティブまたはHER2陽性症例：施設環境などの状況によるが、易感染性の症例は手術に切り替えてもよい。3）局所再発の腫瘤切除術4）再建を伴う手術は、人工物再建として自家組織再建は極力行わない。C）低優先度（緊急性はなくパンデミックの期間中は延期することができる）1）良性疾患2）予防的切除3）非浸潤がんが確実な症例4）追加切除術5）術前内分泌療法が奏効している症例＊＊中優先度の外科治療の項参照【放射線療法】A）高優先度1）他に有効な手段がない出血を伴う腫瘍2）術後照射中および再発巣に対する治療中の症例3）脊髄圧迫や脳転移、その他致命的な転移性病変を有する症例B）中優先度1）高リスク症例に対する照射炎症性乳がん、リンパ節転移陽性およびトリプルネガティブ乳がん、術前化学療法後に残存病変がある症例、若年（40歳未満）などの高リスク症例は、手術・化学療法終了後から20週以内に照射を行う。2）低〜中間リスク症例に対する照射65歳未満のStage I、Stage IIのホルモン受容体陽性乳がんなど低〜中間リスク症例は、手術・化学療法終了後から6ヵ月以内に照射を行う。また来院回数を減らすために寡分割照射も考慮する。C）低優先度1）65～70歳以上のホルモン受容体陽性/HER2陰性のStage I症例では、術後内分泌療法が行われている場合、生存率に影響を与えずに放射線照射を延期または省略できる。2）非浸潤がん症例では、術後内分泌療法を行われている場合、放射線照射は生存率に影響を与えないので省略できる。【薬物療法】A）高優先度1）トリプルネガティブまたはHER2陽性症例に対する術前・術後化学療法2）すでに開始されている術前・術後治療＊の継続3）予後改善が見込まれる転移再発乳がんの初期化学療法［考慮すべき事項］・術前・術後治療＊でも内分泌療法中の高齢者や、5年以上経過している症例などでは一時的な休薬も考慮する。・来院回数を減らすため、用量用法または投与間隔を調整する。・発熱性好中球減少症を避けるため、PEG-GCSF製剤は積極的に投与する。・免疫機能を考慮してデキサメタゾンの使用は適切な範囲で制限する。・トラスツズマブ・ペルツズマブやフルベストラントは免疫機能に影響を与えない。・LHRHアゴニストは長期製剤を使用する。B）中優先度1）緩和的化学療法［考慮すべき事項］・術後トラスツヅマブ治療中の症例では、12ヵ月間から7ヵ月間に短縮することは可能である。・転移再発例に対する抗HER2療法は、投与間隔の延長は可能である。・HER2陽性転移再発症例で、抗HER2療法が2年以上奏効している症例では、進展がなければ抗HER2療法の休止を考慮してもよい。・内分泌療法単独で治療可能な症例や奏効している症例に対しては、CDK4/6阻害薬や mTOR阻害薬の追加を延期する。C）低優先度1）骨転移に対する骨吸収抑制薬2）ポートフラッシュ

　検査で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が確認され、米国・ニューヨーク市内2ヵ所の病院に入院した重症患者257例について前向きコホート試験を行った結果、高年齢、慢性肺疾患、慢性心臓病などが入院死亡リスク増加の独立リスク因子であることが確認された。米国・コロンビア大学アービング医療センターのMatthew J. Cummings氏らが行った試験の結果で、年齢の因子では10歳増加ごとに死亡リスクは1.31倍に、慢性肺疾患は死亡リスクを2.94倍に増加することが示されたという。また、侵襲的機械換気の実施率は重症患者の79％に上っていた。2020年4月28日現在、ニューヨーク市におけるCOVID-19入院患者は4万人を超えている。現況下でのCOVID-19患者の疫学、臨床経過、および重症転帰のデータの必要性から本検討は行われた。Lancet誌オンライン版2020年5月19日号掲載の報告。臨床的リスク因子やバイオマーカーと、院内死亡率の関連を検証　研究グループは2020年3月2日～4月1日に、検査でCOVID-19が確認され、2ヵ所のニューヨーク・プレスビテリアン病院（マンハッタン区北部、コロンビア大学アービング医療センターの関連病院）に入院し、急性低酸素呼吸不全が認められた18歳以上の重症患者を対象に前向き観察試験を行った。被験者について、臨床情報やバイオマーカー、治療データを集め、死亡リスクとの関連を分析した。　主要アウトカムは、入院死亡率だった。副次アウトカムは、侵襲的機械換気の実施率と期間、昇圧薬の使用や腎代替療法の頻度、入院後の院内臨床的増悪までの期間などだった。　Cox比例ハザード回帰モデルを用いて、臨床的リスク因子やバイオマーカーと、院内死亡率との関連を検証した。追跡期間は全被験者28日以上で、4月28日で追跡を打ち切った。慢性心臓病で死亡リスク1.76倍、高IL-6・高D-dimer値もリスク因子　試験対象期間中に、COVID-19が確認され2ヵ所の病院に入院した成人は1,150例で、うち重症患者は257例（22％）だった。被験者の年齢中央値は62歳（IQR：51～72）で、うち男性は67％（171例）だった。重症患者のうち82％（212例）に1つ以上の慢性疾患があり、最も多くみられたのは高血圧症（63％、162例）、次いで糖尿病（36％、92例）だった。また、46％（119例）が肥満だった。　4月28日時点で、死亡は39％（101例）、入院継続は37％（94例）だった。侵襲的機械換気を実施したのは79％（203例）で、その期間中央値は18日（IQR：9～28）、昇圧薬を使用したのは66％（170例）、腎代替療法の実施は31％（79例）だった。入院後の院内臨床的増悪までの期間中央値は、3日（IQR：1～6）だった。　多変量Coxモデル解析の結果、入院死亡に関連した独立リスク因子は、高年齢（10歳増加ごとの補正後ハザード比[HR]：1.31、95％信頼区間[CI]：1.09～1.57）、慢性心臓病（補正後HR：1.76、95％CI：1.08～2.86）、慢性肺疾患（同：2.94、1.48～5.84）、高IL-6値（十分位増加ごとの補正後HR：1.11、95％CI：1.02～1.20）、高D-dimer値（同：1.10、1.01～1.19）だった。

病院の医業収入、前年比10%減！こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。5月25日、首都圏と北海道の緊急事態宣言が解除されました。その前の週末あたりから飲食店や飲み屋はほぼ平常運転に戻りつつありましたが、私自身はまだ街の飲み屋には行っていません。あまりにも退屈なので、話題の特別定額給付金のオンライン申請に挑戦してみました。使用したのはパソコンではなくiPhone。スマホからであればパソコン申請で必要なカードリーダーが要らずに比較的簡単にできる、と聞いたからです。実際のところはどうだったか。マイナンバーカードの読み取りエラーやSafari（iPhoneのウェブブラウザ）の設定変更など、いろいろなトラブルが重なり、やり直すこと十数回…。結局、申請完了まで2時間ほどかかってしまいました。私自身のITリテラシーの問題もありますが、マイナンバーカードのシステム全体の使い勝手の悪さは相当なものです。申請は受理されたようですが、給付金がスムーズに受け取れるのかが心配です。さて、今回気になったのは、個別の事件ではなく、新型コロナウイルス感染症の影響で医療機関の経営が苦境に陥っていると伝える、さまざまなメディアの報道です。3月末から5月にかけて、外来・入院・救急患者等が減り続け、医療機関の経営が大変だということは、折々に多くのメディアが報道してきました。ここに来て、医療関係団体の調査結果なども公表され、その厳しさを訴える声が日に日に高まっています。日本病院会・全日本病院協会・日本医療法人協会の「病院経営状況緊急調査（速報）」によると、20年4月の医業収入は前年同月比で10.5％減（有効回答病院の平均）。新型コロナウイルス感染症患者を受け入れた病院はさらに深刻で12.7％減でした。一時的に病棟を閉鎖した病院も14.9％減と大幅に落ち込みました。医業利益率もそれぞれ9.0％、11.8％、16.0％の減少です。4月分の診療報酬が基金から支払われるのは6月なので、実際に資金がショートしたり、倒産したりするケースが出るとすれば夏以降だと思われますが、その前に医療関係団体が「つぶれる前に助けてくれ！」とSOSを発した、というわけです。日医は第二次補正予算に向けて医療機関への支援を要望大学病院や診療所の経営も大変なようです。全国医学部長病院長会議によると、大学病院の経営状況も深刻で、会員大学の4月の診療報酬請求額は前年同月比で外来が7.35％、入院が10.61％減でした。入院では手術件数が1万2,780件と大きく減少したことが響いています。一方、日本医師会が4月20日の会見で公表した「新型コロナウイルス対応下での医業経営状況等アンケート調査」によると、診療所の3月の診療報酬額は前年同月比で総件数10.9％、総日数10.7％、総点数9.4％減と、各約１割の減少でした。さらに、88.0％の診療所の診療報酬が対前年比でマイナスとなり、総点数で30％減以下の診療所が7.5％ありました。こうした状況を受け、日本医師会の横倉 義武会長は5月18日、全国医学部長病院長会議の山下 英俊会長らとともに、安倍 晋三首相、萩生田 光一文科大臣、加藤 勝信厚生労働大臣らと面会、第二次補正予算に向けて新型コロナウイルス感染症対応に当たる医療機関への支援を要望しました。空床発生等に伴う支援や危険手当、PCR検査の拡充等の5本柱、総額約7兆5,213億円の要望です。診療報酬も見直しの方向だがそうした中、5月27日にも閣議決定される予定の第2次補正予算案では、新型コロナウイルスの感染長期化や第２波に備え、医療・介護の現場への支援を手厚くする方針が示されています。医療・介護の現場支援は都道府県向け交付金の拡充で対応。地域の重点病院において専用病棟を多く設置できるようにするほか、新型コロナ患者を受け入れる医療機関や介護事業所の従事者に対する最大20万円の一時手当の給付も行われる予定です。診療報酬そのものも、見直しが検討されています。日本経済新聞は5月22日付け朝刊で「厚生労働省は、新型コロナウイルス感染症の重症患者を受け入れる病院が受け取る診療報酬を引き上げる検討に入った」と報じました。報道では、「本来の入院料から3倍に引き上げる案が軸だ。（中略）来週にも中央社会保険医療協議会（厚労相の諮問機関）の総会を開いて了承を得る考え。（中略）例えば集中治療室（ICU）の入院料は本来1日8万～14万円程度で、これを3倍にするといった検討を進めている」としています。なお、診療報酬については、自民党の「国民医療を守る議員の会」が5月19日、加藤勝信厚労大臣に手渡した新型コロナウイルス感染症対策に向けた2次補正予算案についての緊急提言書の中で、同感染症患者以外を診療する地域医療の確保に向けて、院内感染防止対策のために基本診療料の2割引き上げを要請しています。一律の“営業保証”に疑問新型コロナウイルス感染症に懸命に対応した医療機関への資金援助は納得できます。病床を閉鎖したり、他科のスタッフを感染症対策に振り向けたりした結果としての患者減の対応も納得できます。しかし、新型コロナウイルス感染症の患者を直接診療することもなく、ただ診療所を閉めていただけのところにも、“営業保証”をするかのような基本診療料引き上げの施策はいかがなものでしょうか。診療報酬は、税金と国民一人ひとりが支払う保険料で賄われています。今回のコロナ禍による医療機関の減収分を安易に一律に補填しようとするやり方は、同じ収入減に困っている国民の納得を得られるものではないでしょう。今回はちょっと長くなり過ぎましたので、この問題については来週もう少し考えてみたいと思います。（この項続く）

動画解説新型コロナウイルス感染症によって患者さんが病院と薬局を避ける事態になりました。今後も患者さんの受療行動がビフォーコロナのそのままの形で戻ってくることはないでしょう。例年のインフルエンザ流行も今年はありませんでした。感染症流行の特需・恐慌に揺るがない、アフターコロナを生き抜くために薬局が今やるべきこととは？

　イタリア・ロンバルディア州・ベルガモ県は、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の流行の影響を広範囲に受けており、小児では川崎病類似疾患の集団発生が確認されている。同国パパ・ジョバンニ23世病院のLucio Verdoni氏らは、COVID-19流行期に診断を受けた川崎病類似疾患患者の発生状況と臨床的特徴を調査した。その結果、過去5年間と比較して、COVID-19流行期の2ヵ月間で月間発生率が30倍以上に増えており、患児は比較的年齢が高く、心臓の障害が多く、マクロファージ活性化症候群（MAS）の特徴を呈する患者が多く、重症川崎病の発生率が高いことが示された。川崎病は、急性の中型血管炎で、ほぼ小児のみが罹患する。急性期の患児は血行動態が不安定となる可能性があり、これは重症の病型である川崎病ショック症候群（Kawasaki disease shock syndrome：KDSS）として知られる。また、MASの判定基準を満たす場合があり、2次性の血球貪食性リンパ組織球症に類似の症状を呈する。原因は不明だが、感染性の病原体が、本症を引き起こすカスケードの引き金となることが示唆されている。Lancet誌オンライン版2020年5月13日号掲載の報告。流行の前後で発生状況を比較　研究グループは、COVID-19流行期の川崎病類似疾患の発生状況を評価する目的で後ろ向きコホート研究を行った（特定の研究助成は受けていない）。　過去5年間に、ベルガモ市のパパ・ジョバンニ23世病院の一般小児科で川崎病類似疾患と診断された患児を、COVID-19流行の開始前（I群）と後（II群）に分けて解析した。　川崎病類似症状を呈した患児は、米国心臓協会（AHA）の適応症に準じて川崎病として管理された。KDSSは、収縮期動脈低血圧、基礎収縮期血圧の20％以上の低下、または末梢循環不全の徴候を伴う川崎病と定義された。MASの診断は、小児リウマチ国際試験機関（PRINTO）の判定基準に準拠した。　鼻咽頭および口咽頭ぬぐい液を用いた定量的な逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法（PCR）と、SARS-CoV-2のIgMとIgGを検出する血清学的定性検査により、現在と過去の感染の有無を調べた。　II群の患児は、全例が免疫グロブリン療法（2g/kg）を受け、RAISE試験（Kobayashiスコア）のリスク層別化に基づく治療を受けた。PCR陽性は2例のみ、IgG陽性8例、IgM陽性3例　2015年1月1日～2020年2月17日の期間に、川崎病類似疾患と診断されたI群の患者は19例（男児7例、女児12例、平均年齢3.0［SD 2.5］歳）であった。発熱から入院までの平均期間は6日（範囲4～11日）で、定型が13例（68％）、不全型川崎病が6例（31％）であった。低血圧や低灌流の徴候などはみられず、MASと診断された患児もいなかった。全例が、冠動脈瘤の残存もなく完全に回復した。　一方、2020年2月18日～4月20日の期間に診断されたII群の患児は10例（男児7例、女児3例、平均年齢7.5［SD 3.5］歳）であった。このうちPCR検査陽性は2例で、8例がIgG陽性、3例はIgMも陽性だった（血清学的検査が陰性の2例のうち1例は、大量免疫グロブリン療法後に検査を受けた）。　II群の10例の発熱から入院までの平均期間は6日（範囲4～8日）であった。5例（50％）は定型、残りの5例（50％）は不全型の川崎病であった。胸部X線検査は全例で行われ、5例（50％）で肺炎が認められた。このうち胸部CT検査を受けた2例では、両肺底部の肥厚が確認された。　II群の5例（50％）には、低血圧と低灌流の臨床徴候が認められ、KDSSの判定基準を満たした。また、5例（50％）がMASと診断された。II群の患者は全例が退院し、アスピリン治療を継続している。他の流行国でも、同様の集団発生が予測される　I群に比べII群では、川崎病の月間発生率が30倍以上高かった（I群0.3例/月vs.II群10例/月、p＜0.0001）。また、II群は、発症時の平均年齢が高く（3.0［SD 2.5］歳vs.7.5［3.5］歳、p＝0.0003）、平均BMIも高値を示した（15.93［SD 1.72］）vs.19.11［3.21］、p＝0.0016）。II群の10例中5例（50％）に、COVID-19確定例との接触が認められた。　I群に比べII群は、白血球数（19.4［SD 6.4］×109/L vs.10.8［6.1］×109/L、p＝0.0017）、リンパ球数（3.0［SD 1.8］×109/L vs.0.86［0.4］×109/L、p＝0.0012）および血小板数（457［SD 96］×109/L vs.130［32］×109/L、p＜0.00001）の値が低かった。　また、II群は、心エコー図の異常（2/19例［10％］6/10例［60％］、p＝0.0089）の割合が高く、KDSS（0/19例［0％］vs.5/10例［50％］、p＝0.021）およびMAS（0/19例［0％］vs.5/10例［50％］、p＝0.021）の頻度が高かった。　Kobayashiスコア≧5点の患児（2/19例［10％］vs.7/10例［70％］、p＝0.0021）の割合はII群で高く、ステロイドによる補助治療の必要性（3/19例［16％］vs.8/10例［80％］、p＝0.0045）も、II群の患児で高かった。　著者は、「SARS-CoV-2流行国では、同様の川崎病または類似症候群の集団発生が予測される」としている。

緊急事態宣言が一部地域で解除され、新型コロナウイルス感染症の国内での流行は収束に向かいつつありますが、今もなお医療現場は大変な状況です。特例的ではあってもオンライン診療・服薬指導が進むことはありがたいのですが、緊急事態宣言前の3月あたりから患者さんの来局が減って処方箋単価も下がっている実感がある中で、この状況が続くと薬剤の配送費や手間がばかにならない…と思っている薬局経営者の方も少なくないのではないでしょうか。そんな薬局経営者の声が届いたのでしょうか。4月30日に国会で成立した新型コロナウイルス感染症に関する緊急経済対策の補正予算の中に、「薬局における薬剤交付支援事業」という項目があり、新型コロナウイルス感染症患者やオンライン服薬指導を受けた患者への薬剤配送料や薬局スタッフが薬剤を届けた場合の交通費および人件費が補助されるようになりました。予算成立と同日に、厚生労働省より「電話や情報通信機器を用いた服薬指導等の実施に伴う薬局における 薬剤交付支援事業について」という事務連絡が発出され、5月8日には日本薬剤師会から「薬局における薬剤交付支援事業の実施に当たっての留意点」が発出されました。厚生労働省からの事務連絡の内容は以下のとおりです。支援事業の実施団体は都道府県薬剤師会である。支援の対象は、4月30日以降に行った処方薬の配送料、配送に係る費用。薬局スタッフが直接届けることを基本とし、それが困難な場合に配送業者の利用を検討する。支援の申請時には、患者に配送料を請求していない分も含めてオンライン服薬指導を実施した内容を報告する。日本薬剤師会からの文書には、より具体的に薬局が行う対応が記されています。対象処方箋は、「CoV宿泊」「CoV自宅」のグループと「0410対応」の2種類に分けられる。処方箋の備考欄に「CoV宿泊」または「CoV自宅」と記載されている場合：薬局スタッフが宿泊施設や患者宅に届けた場合は、距離を問わず1件につき300円を薬剤師会に請求することができる。1施設で複数人分を届けた場合も1件のカウントとする。配送業者によって配送を行った場合は、配送料全額を請求できる。いずれの場合も患者負担はない。処方箋の備考欄に「0410対応」と記載されている場合：患者負担として200円を患者から徴収する。薬局スタッフが患者宅に届けた場合は100円を薬剤師会に請求でき、配送業者による配送を行った場合は患者負担の200円を差し引いた全額を請求できる。請求の手続きは、各都道府県の薬剤師会に従って、翌月15日までにデータを送信する。処方箋の写しや配送料の金額がわかる伝票などの資料は薬局に保存する。処方箋に「0410対応」と記載されていても、患者が来局して受け取った場合には請求できない。予算の上限に達した場合は、その時点で終了する。この対応で私が気になった点は、処方箋の備考欄に「CoV宿泊」または「CoV自宅」とあり、薬局スタッフがその施設や自宅まで薬を届けた場合は、距離に関係なく300円しか請求できない、という点です。もし、患者さんがコロナ陽性となりホテルで療養されている場合はかかりつけの薬剤師がオンライン服薬指導を行い、自ら足を運んで届けることも考えられますが、その場合でも一律300円です。配送業者に頼んだ場合は費用の全額を請求できるのに…と少し違和感を覚えますが、これらの対応によって、患者さんの負担が明確になり、薬局の運営でも助かる部分があると思います。なお、東京都薬剤師会からの通知には、予算利用上限金額は1薬局5,000円程度と記載されており、このほかにも地域の取り決めがある可能性がありますので、ぜひ各都道府県薬剤師会のホームページなどで詳細をご確認ください。オンライン服薬指導では薬をお届けする方法など確認することが多くて煩雑ですが、患者さんも慣れない状況や方法で大変だと思います。感染拡大を防止するためにオンライン診療を使用した意識の高さを褒めてみてはどうでしょうか。実際、私は電話で診察してもらった医師に「今後どうなるかわからないので、いつもより多く薬を出してほしい」と伝えたところ、危機管理の意識が高いと褒められてちょっとうれしくなりました。初診も可能となったオンライン診療の特例はもうしばらく続くと思いますので、患者さんのモチベーションを上げながら一緒にこのコロナ禍を乗り切りましょう。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の世界的流行の医学的、社会的、経済的な影響は、総人口死亡率に未知の作用を及ぼしているといわれる。これまでの死亡率モデルは、高リスクの基礎疾患や、それらのより長期のベースライン（COVID-19流行以前）の死亡率は考慮されていないが、英国・University College LondonのAmitava Banerjee氏らは、さまざまな感染抑制レベルに基づくCOVID-19発生のシナリオと、基礎疾患の相対リスクに基づく死亡率の影響を考慮して、COVID-19の世界的流行から1年間の超過死亡者数を、年齢、性、基礎疾患別に推定するモデルを確立するとともに、これを算出するオンラインツールを開発し、プロトタイプを公開した（オンラインリスク計算機のプロトタイプ）。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2020年5月12日号に掲載された。電子健康記録データを用いて超過死亡を推定するコホート研究　研究グループは、英国のプライマリケアおよびセカンダリケアの電子健康記録（Health Data Research UKのCALIBER）にリンクされたデータを用いて人口ベースのコホート研究を行った（英国国立衛生研究所［NIHR］University College London病院バイオメディカル研究センターなどの助成による）。　　1997～2017年の期間に、医療機関に登録された30歳以上の個人を対象に、Public Health Englandのガイドラインで定義された基礎疾患の有病率（2020年3月16日以降）を調査した。　　COVID-19の世界的流行の相対的影響を、COVID-19流行前のバックグラウンド死亡率と比較した相対リスク（RR）とし、RRを1.5、2.0、3.0と仮定した場合に、完全抑制（0.001％）、部分抑制（1％）、軽減（10％）、何も対策をしない（80％）などの異なる感染率のシナリオで、COVID-19関連の超過死亡の簡略なモデルと計算ツールを開発し、各疾患の1年間の死亡率を推定した。　また、超過死亡を推算するためのオンライン公開用のプロトタイプのリスク計算機を開発した。超過死亡に直接・間接に及ぼす全体の影響の評価が必要　386万2,012人（女性195万7,935人［50.7％］、男性190万4,077人［49.3％］）を対象とした。対象の20％以上が高リスクであり、そのうち13.7％が70歳以上の高齢者で、6.3％は1つ以上の基礎疾患を有する70歳以下の高齢者と推定された。　高リスク集団の1年死亡率は4.46％（95％信頼区間[CI]：4.41～4.51）と推定された。年齢と基礎疾患が複合的にバックグラウンドリスクに影響を及ぼし、疾患によって死亡率に顕著なばらつきが認められた。　英国の集団における完全抑制のシナリオでは、超過死亡者数（COVID-19流行前のベースラインの死亡との比較）は、RRが1.5の場合は2人、RRが2.0で4人、RRが3.0では7人と推定された。　また、軽減シナリオでは、RRが1.5の超過死亡者数は1万8,374人、2.0で3万6,749人、3.0では7万3,498人と推定された。何も対策をしないシナリオの超過死亡者数は、RRが1.5の場合は14万6,996人、2.0で29万3,991人、3.0では58万7,982人であった。　著者は、「これらの結果は、持続的で厳格な抑制対策とともに、基礎疾患があるため最もリスクが高い集団を対象に、さまざまな予防介入による継続的な取り組みを行う必要性を示唆する。各国は、COVID-19の世界的流行が超過死亡に直接・間接に及ぼす全体的な影響を評価する必要がある」と指摘している。

＜先週の動き＞1.初診のオンライン診療、継続的実施の検討へ2.病院の医業収入は前年比10.5％減、コロナ受け入れ病院では12.7％減も3.コロナの影響で先延ばしされた新たな社会保障制度改革4.新型コロナウイルスに対するワクチンや治療薬の開発が待たれる1.初診のオンライン診療、継続的実施の検討へ19日に開催された国家戦略特区諮問会議において、新型コロナウイルスの影響により、全国で時限的・特例的措置として可能になっている「初診患者のオンライン診療」について議論された。そこでは、安倍 晋三首相より、コロナ収束後も初診のオンライン診療が引き続き活用できるよう、継続的実施に向けて規制や制度の改革を進める方針を表明した。厚生労働省によると、5月14日現在、オンライン診療などを実施しているのは全国で約1万4,500施設、うち初診からの実施は約6,000施設。今後、利点や課題を洗い出した上で、全国的に認めるのかどうかも含めて検討され、年内に取りまとめを急ぐ。（参考）第44回　国家戦略特別区域諮問会議　配布資料2.病院の医業収入は前年比10.5％減、コロナ受け入れ病院では12.7％減も21日、自民党の岸田 文雄政調会長が「令和2年度第2次補正予算の編成に向けて」の提言を安倍首相に提出した。新型コロナの影響で、受診控えなどにより収入が大きく減少し、経営危機に直面している医療機関や薬局が経営破綻しないように求めている。最近、医療機関における経営状態の悪化についてたびたび報道されているが、日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会の病院経営状況緊急調査（速報）によれば、前年の2019年4月と今年4月を比較した医業収入は、回答した病院で10.5％減少しており、コロナ患者入院受入病院では12.7％減となっている。日本医師会は、半年間で7兆5,000億円の予算措置などにより、医療機関や薬局などの経営支援を行うことを求めている。取り急ぎ、厚労省は5月分の診療報酬支払いについて、本来より1ヵ月繰り上げた6月に概算で給付する案を検討しており、医療従事者に支払うボーナスなどの原資を確保できるように動く見込み。（参考）第2次補正予算に向けた提言概要（自由民主党政務調査会）新型コロナウイルス感染拡大による病院経営状況緊急調査（速報）（日本病院会）3.コロナの影響で先延ばしされた新たな社会保障制度改革22日に開催された第7回全世代型社会保障検討会議において、安倍首相が今夏に取りまとめる予定だった最終報告を半年ほど遅らせることを表明した。新型コロナウイルス感染拡大を踏まえ、社会保障の新たな課題を取り上げたことなどによる影響。ウイルス感染リスクがある中、医療・介護に従事する労働者が安全に就労できるよう、マスクや消毒液などの衛生用品の確保などの支援や、感染リスクを恐れて受診抑制や介護サービス利用控えなどの動きに対して、オンライン診療や非接触サービスの活用についての言論を求めている。これを受け、75歳以上の患者の窓口負担を1割から2割に引き上げる法案の国会提出が2021年に先送りになるなど、今後の医療改革や健康保険財政などに影響が出る可能性もある。（参考）全世代型社会保障検討会議（第7回）配布資料（首相官邸）新型コロナウイルス感染症の感染拡大を踏まえた社会保障の新たな課題に関する基礎資料4.新型コロナウイルスに対するワクチンや治療薬の開発が待たれるコロナ治療薬開発の進捗状況について、日々報道がなされているが、民間の医療機関が手にする段階は、現時点ではまだ先になりそうである。7日に承認された、新型コロナウイルス感染症に対する国内初の治療薬レムデシビル（商品名：ベクルリー）は、重症患者が対象とされ、一般の患者に用いることは難しいと考えられる。今後、中等症患者を対象とした2本目の第III相試験の結果など、5月下旬に初期のデータが公表される見込み。また、政府が早期承認するとしていたファビピラビル（同：アビガン）については、動物実験で催奇形性（外表異常、内臓異常、骨格異常、骨格変異）が認められており、精液への移行もあるなど、内服投与に当たっては細心の管理が必要である。その上、17日に日本医師会の「COVID-19有識者会議」が発表した「新型コロナウイルス感染パンデミック時における治療薬開発についての緊急提言」によれば、承認を早める事務手続きの特例処置は理解できるとしているが、科学的根拠の不十分な候補薬を治療薬として承認すべきでないとしており、今後の治験結果の公表や承認申請を待つことになる。ワクチン製造を手掛ける大手製薬企業を中心として、開発治験が進んでいると発表されているが、安全性・有効性の確認中であり、正式な承認申請はまだである。第二波の襲来に備えるために、各国と協調体制を取りながら、迅速な開発、供給態勢の整備が進むことが待たれる。（参考）新型コロナウイルス感染パンデミック時における治療薬開発についての緊急提言（日本医師会COVID-19有識者会議）新型コロナウイルス 治療薬・ワクチンの開発動向まとめ【COVID-19】（Answers News）

第19回　禁煙をし続けるために本当に必要なこと（2）Key Points加熱式タバコも含めたすべてのタバコを止め続けることが禁煙ニコチン依存症から脱出するために必要なスキルは「知る」ということタバコ会社はわれわれが生まれる前から嘘をつき続けてきていることをしっかり認識するべき（タバコ会社に幻想を抱いてはいけない）禁煙することの重要性は、新型コロナ問題があろうがなかろうが大きくは変化しません。しかし、現在が禁煙するための一つの機会であることは間違いないでしょう。禁煙することにより、新型コロナウイルスに感染しても重症化や死亡を防げる可能性が高まると考えられます。そのため、欧米でも日本でも禁煙にチャレンジしている人が多くいるようです。そこで、改めて禁煙の定義を明確にしておきたいと思います。「加熱式タバコも含めたすべてのタバコを止め続けることが禁煙」です。少しでも多くの人が禁煙に成功することを願って、今回は禁煙し続けるために必要なことをお伝えしたいと思います。患者さんにぜひ伝えておきたい、「タバコから逃げる方法」とは？ニコチン依存だけでなく、アルコール依存や違法薬物依存等さまざまな依存症から脱出するために必要なスキルは、共通して「知る」「知ってもらう」ということです。自分から知ろうとしてもらうことが、回り道のようで、止め続けるための近道と言えるでしょう。タバコの場合には、「タバコの害」や「タバコを吸わないメリット（禁煙で人を喜ばせることができ、そして自分が幸せになること）」、「喫煙者はタバコ会社に搾取されていること（世界がタバコ会社によって歪められている現実）」、「タバコから逃げる方法（人に勧められたときの断り方など）」について知ってもらわなければなりません。たとえば、「タバコから逃げる方法」としては、吸いたくなる環境に行かないようにすることや、吸いたくなった場合の気の紛らわし方など具体的な手段をリストアップしておくと良いでしょう。より多くの知識を得てもらうことで、喫煙再開の危機から逃れることができるようになります。タバコを止め続けるためには、具体的に逃げるための手段等を知り、忘れないように繰り返し思い出し、知識として定着させる必要があります。医師など医療者も、患者に禁煙指導するためには、これらの知識を習得しておかなければならないでしょう。意外に知られていない、タバコ会社の2つの嘘タバコのことなんて十分に知っているよ、という声が聞こえてきそうですが、きっと意外と知らないことに驚くだろうと思います。私がいつも経験している展開です。タバコ会社はわれわれが生まれる前から嘘をつき続けてきました。社会はわれわれが生まれる前から大きく歪められているので、異常な状況が当たり前に感じられて、異常に気付かないようになってしまっています。日本ではタバコが原因で毎日300人以上が死亡していますが*1、メディアは新型コロナウイルス感染による死亡者数を伝えるとしても、タバコで死亡した人数は報道しません。これも、今に始まったことではなく、われわれが生まれる前からずっとそうなのです。当たり前を疑わなければ、現在の異常な状況は見えてきません。＊1：健康日本21等でも引用された下記の論文では、日本の1年間の死亡者数83万4,000 件のうち、喫煙は12万9,000件、高血圧は10万4,000件の原因だったと示されています。年間約13万人は1日当たりにすると300人以上となります。Ikeda N,et al.PLoS Med.2012Jan;91:e1001160.加熱式タバコを販売しているのはすべてタバコ会社です。1950年代にタバコの有害性が実証されて以降、タバコ会社はずっと人々に嘘をつき続けてだまし続けてきたということが、タバコ会社の内部資料や内部告発などの多くの証拠により、明らかにされています。タバコ会社がまっとうな形で情報提供する会社に変わるなどと、幻想を抱いてはいけません（その期待はいつも、何度も裏切られてきた歴史を知るべきです）。その代表的な嘘について紹介します。タバコを吸う人の多くは、程度の差はあれニコチン依存症の状態になっています。しかし、タバコ産業はその事実を知りながら、「依存はない」とずっと嘘をついてきたことがタバコ会社の内部文書から明らかになっているのです（映画「インサイダー」ではタバコ会社による意図的な悪事が詳細に描写されています）。タバコ産業は添加物を加えてより依存症になりやすいタバコを開発するなどしていたにもかかわらず、「タバコに依存性はない」と繰り返し、主張してきたのです。タバコ会社は人々が誤解した状況（この場合にはタバコには依存はないと信じる人もいて、タバコに手を出しやすくなること）を少しでも長く維持することを意図して嘘をつき続けてきた歴史があります。現在は、タバコ会社もタバコの依存性を認めています。もう一つの嘘を紹介します。実はいまだに、JTは受動喫煙に害があることを認めていません。JTは「受動喫煙に害があるかどうかは科学的に証明されていない」など、世界的に研究者や専門家が導いた結論とは明らかに違うことを訴えています。都合のいい情報に群がる人がいると分かって、意図的に情報を操作してタバコを吸う人を囲い込んでいるのです。JTは受動喫煙について次のようにコメントしています1）。“受動喫煙については、周囲の方々、特にタバコを吸われない方々にとっては迷惑なものとなることがあります。また、気密性が高く換気が不十分な場所では、環境中たばこ煙は、眼、鼻および喉への刺激や不快感などを生じさせることがあります。このため、私たちは、周囲の方々への気配り、思いやりを示していただけるよう、タバコを吸われる方々にお願いしています。”“受動喫煙（環境中たばこ煙）は非喫煙者の疾病の原因であるという主張については、説得力のある形では示されていません。受動喫煙への曝露と非喫煙者の疾病発生率の上昇との統計的関連性は立証されていないものと私たちは考えています。”こういったコメントに対して、国立がん研究センターは反論をホームページ上に掲載しました2）。“受動喫煙は「迷惑」や「気配り、思いやり」の問題ではなく、「健康被害」「他者危害」の問題である。受動喫煙には健康被害・他者危害があるという科学的事実に基づいて、公共の場および職場での喫煙を法律で規制するなど、たばこ規制枠組み条約で推奨されている受動喫煙防止策を実施することが必要である。”このような指摘を受けてもなお、今もかわらずJTは受動喫煙の害を認めていません。もし認めると、その情報を知った喫煙者が他人に配慮してタバコを吸いづらくなって、タバコをやめてしまう人が増えると考えているからこそ、意図的に受動喫煙の害を認めていないのでしょう。空気を読む国民性の日本だからこその判断かもしれません。世界の他のタバコ会社（たとえばフィリップモリス社など）は、受動喫煙の害を認めています。日本ではタバコ会社がなりふり構わず、タバコを吸い続けてもらうように誘導しているのです。政府や一般市民をだますために、タバコ会社は嘘をつくことをこれまでずっと繰り返してきました。「タバコの新製品は、今までのタバコ製品と違ってクリーンで害が少ない」というのはタバコ会社がやってきた基本戦略と言えるでしょう。そして、あとになって振り返ってみると、そのタバコの新製品にはやはり従来のタバコと変わらない害があった、となっているのが現状です。第20回は、「すべての診療科に関わる！ タバコ問題を自分事にするために知っておきたいこと（1）」です。1）JTホームページ,喫煙と健康に関するJTの考え方：環境中たばこ煙2）国立がん研究センター,情報提供：受動喫煙と肺がんに関するJTコメントへの見解, 2016年9月28日

新型コロナのピーク超えたニューヨーク、市内の状況と懸念される小児疾患こちらCOVID-19の激震地となったニューヨークでは、ピークを4月中旬に超え、私の勤めるMount Sinai Beth Israel病院の内科には、一時期は病床数（最大120）を上回る200人近くが入院していましたが、日々減少傾向にあり、5月15日現在では40人前後まで減りました。ICU患者も一時期は病床数の5倍にまで膨れ上がりましたが、現在は通常の2倍程度まで落ち着きました。これまでに感染者はトータルで30万人超、死者は2万人を超えました。ニューヨーク市内では依然、待機的手術や外来診療は禁止されていますが、ほかの郡においては徐々に再開が認められつつあります。外出禁止令（散歩やランニングは可能、レストランなどは営業停止）は今もなお続き、休校も継続中ですが、職種ごとに段階的に再開していく形になっています（建設業などは優先、レストラン、ホテルは後、娯楽系は最後）。5月11日現在における経済再開の基準は、下記のようになっています。＜患者数・死者数＞（1）総入院患者数が少なくとも14日間連続減少しているか、1日の新たな入院患者の数が15人以下であること（CDC基準）。（2）1日の死者数が少なくとも14日間連続減少しているか、1日の死者数が5人以下であること。（3）新たな入院患者数が10万人当たり2人未満であること。＜病院のキャパシティ＞（4）全ベッドのうち、少なくとも30％が常に利用可能なこと。（5）ICUベッドのうち、少なくとも30％が常に利用可能なこと。＜検査と追跡＞（6）1ヵ月で人口1,000人当たり30人が検査を受けていること。（7）10万人当たり30人以上の追跡要員を有していること。これらの基準の狙いは、患者数のピークおよび病院のキャパシティを政策でコントロールすることにあり、それが死亡率軽減につながるというエビデンスに基づいています1）。また検査体制、追跡体制を重視しており、第2波に備える形になっています。さらに、経済再開を準備する段階で感染者を推定するため、1万5,000人ほどの大規模な抗体検査を行っており、ニューヨーク市民の平均抗体陽性率はおよそ20％でした。一方、医療従事者は12.2％と低めに抑えられており（5月2日現在）、PPEは有効であったことが示唆されます。また、死亡者の人種別内訳も公表されており、マイノリティの被害が強く、アジア人は比較的低めではあります。ニューヨーク市における内訳は、ヒスパニック：34％（人口比29％）、黒人：28％（同22％）、白人： 27％（同32％）、アジア系：7％（同14％）でした。 抗体陽性率は、アジア系は11.1％で、ヒスパニック25.4％、黒人17.7％と比べて低めとなっています。なお、白人は7％でした。ニューヨーク市内において現在注意を呼びかけているのは、子供の川崎病に類似した多臓器系炎症性疾患（Pediatric Multi-System Inflammatory Syndrome）であり、市内で110件（うち死亡は3例）とのことです（5月16日現在）。年齢別割合は0～4歳：35％、5～9歳：25％、10～14歳：24％、15～21歳：16％となっており、性別では、男性が57％、女性が43％となっており、年齢については川崎病の好発年齢とは類似していないと考えられます。これら小児の54％において、PCR検査陽性もしくは抗体が陽性になっており、注意が呼びかけられています。1）https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/208354

　Vir Biotechnology社およびアルナイラム社は、COVID-19の原因ウイルスであるSARS-CoV-2ゲノムを標的とするRNAi治療薬研究の開発候補として、VIR-2703を選定したと発表した。両社は、近日中にFDAおよび他の規制当局と面会し、2020年末を目処にヒトにおける臨床試験を開始する見込みだとしている。　アルナイラム社は、SARS-CoV-2ゲノムの高度に保存された領域を標的とするRNAiを媒介するsiRNAを350種以上合成し、ウイルス複製を1/1000以下まで低減した有力なsiRNAを複数特定した。なかでも、VIR-2703は、SARS-CoV-2のウイルスモデルを使って感染性ビリオン（感染性を有するウイルス粒子）産生の抑制を測定する用量反応試験で、50％阻害濃度（EC50）が100ピコモル未満、EC95が1ナノモル未満であることを示した。さらに、VIR-2703は、4,300以上のSARS-CoV-2ゲノムのうち、99.9％以上に対して反応し、2003年のSARSアウトブレイクから発生したSARS-CoVゲノムに対しても反応すると予測されている。この結果を受け、両社は、VIR2703を開発候補薬に選定し、臨床試験に進めることとした。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）で入院したメディケア受給者では、退院後3ヵ月以内の呼吸リハビリテーションの開始により、1年後の死亡リスクが低減することが、米国・マサチューセッツ大学のPeter K. Lindenauer氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年5月12日号に掲載された。COPD増悪後の呼吸リハビリテーション（運動訓練、自己管理教育）が生存率を改善することはメタ解析で示唆されているが、この解析に含まれた試験は患者数が少なく、異質性が高いという。米国の現行ガイドラインでは、COPD患者に、退院後は呼吸リハビリテーションに参加するよう推奨している。90日以内と以降の開始を比較する開始コホート研究　本研究は、2014年に米国の4,446の急性期病院にCOPDで入院した出来高払い方式メディケア受給者の保険請求データを、後ろ向きに解析した開始コホート研究（inception cohort study）（米国国立心肺血液研究所［NHLBI］の助成による）。最終フォローアップ日は2015年12月31日だった。　呼吸リハビリテーションを、初回退院後90日以内に開始した患者と、90日以降（91～365日）に開始または呼吸リハビリテーションを行わなかった患者を比較した。また、傾向スコアでマッチさせた患者の比較も行った。　主要アウトカムは、1年後の全死因死亡とした。探索的解析として、呼吸リハビリテーションの開始時期と死亡率との関連、および終了した呼吸リハビリテーションの回数と死亡率との関連の評価を行った。1年死亡率：7.3％ vs.19.6％　4,446病院に入院したCOPD患者19万7,376例（平均年齢76.9歳、女性11万5,690例［58.6％］）が解析の対象となった。このうち、2,721例（1.5％）が退院後90日以内に呼吸リハビリテーションを開始し、3,161例（1.6％）は91～365日に開始した。　退院から1年以内に3万8,302例（19.4％）が死亡した。このうち、7.3％が90日以内に呼吸リハビリテーションを開始し、19.6％は90日以降に開始または呼吸リハビリテーションを行わなかった。90日以内開始群は、90日以内非開始群に比べ、1年死亡リスクが有意に低かった（1年死亡率：7.3％ vs.19.6％、絶対群間リスク差[ARD]：－6.7％、95％信頼区間[CI]：－7.9～－5.6、ハザード比[HR]：0.63、95％CI：0.57～0.69、p＜0.001）。　90日生存例（1年死亡率：90日以内開始群6.2％ vs.90日以内非開始群13.4％、ARD：－5.8％、95％CI：－6.9～－4.6、オッズ比[OR]：0.54、0.46～0.63）に限定した解析でも、生存に関して同様の効果が認められた。　また、在宅酸素療法の使用例（ARD：－5.7％、95％CI：－7.4～－3.5、OR：0.60、0.49～0.75、p＜0.001）と非使用例（－6.8％、－8.0～－5.4、0.43、0.34～0.54、p＜0.001）、併存疾患の負担が軽度（－7.6％、－8.6～－6.2、0.27、0.19～0.39、p＜0.001）、中等度（－5.0％、－6.7～－2.8、0.57、0.43～0.75、p＜0.001）、重度（－3.8％、－6.7～－0.5、0.76、0.59～0.97、p＝0.03）の患者のいずれにおいても、90日以内開始群で死亡リスクが低かった。　傾向スコアでマッチさせた患者（両群2,710例ずつ）でも、90日以内開始群で死亡リスクが低かった（7.3％ vs.14.1％、ARD：－6.8％、95％CI：－8.4～－5.2、HR：0.50、95％CI：0.42～0.59、p＜0.001）。　呼吸リハビリテーションの開始時期別の比較では、90日以内非開始群に比べ、退院後30日以内に開始した患者（ARD：－4.6％、95％CI：－5.9～－3.2、HR：0.74、95％CI：0.67～0.82、p＜0.001）、31～60日に開始した患者（－10.6％、－12.4～－8.4、0.43、0.34～0.54、p＜0.001）および61～90日に開始した患者（－11.1％、－13.2～－8.4、0.40、0.30～0.54、p＜0.001）のいずれも死亡リスクが低かった。　退院から90日までに受けた呼吸リハビリテーションの回数の中央値は9回（IQR：4～14）であった。回数が3回（1週間の推奨回数）増えるごとに、死亡リスクが有意に低下した（HR：0.91、95％CI：0.85～0.98、p＝0.01）。　著者は、「これらの知見は、COPDで入院後の呼吸リハビリテーションに関する現行ガイドラインの推奨を支持するものだが、交絡が残存する可能性があり、さらなる検討を要する」としている。

　米国では、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬として、ヒドロキシクロロキンが広く投与されているが、その使用を支持する頑健なエビデンスはなかったという。同国コロンビア大学のJoshua Geleris氏らは、ニューヨーク市の大規模医療センターでCOVID-19入院患者の調査を行い、本薬はこれらの患者において気管挿管や死亡のリスクを抑制しないと報告した。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2020年5月7日号に掲載された。ヒドロキシクロロキンは、マラリアやリウマチ性疾患の治療に広く使用されており、抗炎症作用と抗ウイルス作用を持つことから、COVID-19に有効な可能性が示唆されている。米国では、2020年3月30日、食品医薬品局（FDA）が緊急時使用許可（Emergency Use Authorization）を発出し、臨床試験に登録されていないCOVID-19患者への使用が認可された。ガイドラインでは、肺炎のエビデンスがある入院患者に本薬の投与が推奨されており、世界中の数千例の急性期COVID-19患者に使用されているという。米国の単施設のコホート研究　研究グループは、COVID-19患者におけるヒドロキシクロロキンの使用は、気管挿管および死亡のリスクを抑制するとの仮説を立て、これを検証する目的でコホート研究を行った（米国国立衛生研究所［NIH］の助成による）。　対象は、2020年3月7日～4月8日の期間に、ニューヨーク市のマンハッタン区北部に位置する急性期病院であるニューヨーク・プレスビテリアン病院（NYP）-コロンビア大学アービング医療センター（CUIMC）に入院し、鼻咽頭または口咽頭拭い液を検体として用いた検査でSARS-CoV-2陽性の成人患者であった。　救急診療部受診から24時間以内に、気管挿管、死亡、他の施設へ転送となった患者は除外された。フォローアップは4月25日まで継続した。ヒドロキシクロロキンは、1日目に負荷投与量600mgを2回投与後、400mgを1日1回、4日間投与するレジメンが推奨された。　主要エンドポイントは気管挿管および死亡の複合としtime-to-event解析を行った。傾向スコアによる逆確率重み付けを用いた多変量Coxモデルを使用して、ヒドロキシクロロキンの投与を受けた患者と非投与患者を比較した。有益性、有害性とも排除されない、推奨はすでに削除　1,376例が解析の対象となった。フォローアップ期間中央値22.5日の時点で、346例（25.1％）に主要エンドポイントのイベントが発生した（挿管されずに死亡166例、挿管180例）。データのカットオフ時（4月25日）には、232例が死亡（66例は挿管後）し、1,025例が生存退院しており、119例は入院中（挿管なしは24例のみ）だった。　1,376例中811例（58.9％）にヒドロキシクロロキンが投与され（投与期間中央値5日）、565例（45.7％）には投与されなかった。投与群の45.8％は救急診療部受診後24時間以内に、85.9％は48時間以内に投与が開始された。　傾向スコアでマッチさせていない患者では、ヒドロキシクロロキン投与量は、年齢層や性別、人種/民族、BMI、保険の有無、喫煙状況、他の薬剤の使用状況の違いで異なっていた。また、ベースラインの重症度は、投与群が非投与群に比べて高く、動脈血酸素分圧（PaO2）/吸入気酸素濃度（FIO2）比中央値は投与群が223、非投与群は360であった。　傾向スコアでマッチさせた患者は、投与群が811例、非投与群は274例だった。　未補正の粗解析では、ヒドロキシクロロキン投与群は非投与群に比べ、主要エンドポイントのイベント発生率が高かった（32.3％［262/811例］vs.14.9％［84/565例］、ハザード比[HR]：2.37、95％信頼区間[CI]：1.84～3.02）。　一方、傾向スコアによる逆確率重み付けを用いた多変量解析では、ヒドロキシクロロキンとイベント発生率に有意な関連は認められなかった（HR：1.04、95％CI：0.82～1.32）。　著者は、「この観察研究の結果は、デザインと95％CI値を考慮すると、ヒドロキシクロロキン治療の有益性と有害性のいずれをも排除しないが、現時点では、有効性を検証する無作為化臨床試験以外では、その使用を支持しない」としている。なお、NYP-CUIMCでは、すでにガイダンスを改訂し、COVID-19患者におけるヒドロキシクロロキン治療の推奨は削除されたという。

　2020年初頭より長らく続いたCOVID-19の感染拡大と、それに伴う外出自粛や制限が相次いで緩和され、非常時から通常時へと戻る兆しが見え始めた。しかしながら、今後はCOVID-19を包含しながらの“新たな日常”となることは間違いない。そうしたCOVID-19を念頭に置いた高血圧診療をどう進めるべきかについて指針を示すべく、日本高血圧学会（理事長：伊藤 裕）はこのほど、各領域のスペシャリストによる解説動画コンテンツを作成1）。5月22日よりYouTubeの学会公式チャンネルで公開している。同学会では、これに先立って高血圧治療を受ける患者向けの動画コンテンツを公開しており、今回新たに追加された全10本はいずれも医師をはじめとする医療従事者向けの内容。　詳しい動画コンテンツのラインナップは以下のとおり。＜パンデミックと高血圧診療＞1．COVID-19到来と日本高血圧医療のNew Normal　　解説：伊藤 裕氏（日本高血圧学会理事長、慶應義塾大学腎臓内分泌代謝内科教授）2．高血圧はCOVID-19の感染・重症化のリスク要因か？　　解説：三浦 克之氏（滋賀医科大学公衆衛生学部門教授）3．降圧薬とCOVID-19：RAS阻害薬は是か非か？　　解説：甲斐 久史氏（久留米大学医学部教授）4．COVID-19パンデミック下での減塩の重要性とその指導法　　解説：日下 美穂氏（日下医院院長）＜パンデミックと高血圧性臓器障害：メカニズムと診療のポイント＞5．COVID-19と血栓症・脳卒中　　解説：豊田 一則氏（国立循環器病研究センター副院長）6．COVID-19と心臓病　　解説：大西 勝也氏（大西内科ハートクリニック院長）7．COVID-19と腎臓病：CKDと急性腎障害（AKI）　　解説：向山 政志氏（熊本大学大学院生命科学研究部腎臓内科学教授）＜パンデミック下における実地医家の役割＞8．COVID-19と実地診療　　解説：勝谷 友宏氏（勝谷医院院長、大阪大学大学院臨床遺伝子治療学招聘教授）9．New Normal時代に向けてのかかりつけ医の役割　　解説：宮川 政昭氏（医療法人社団愛政会宮川内科小児科医院院長）10. COVID-19パンデミック下での医療対策：日本医師会の取り組み　　解説：羽鳥 裕氏（日本医師会常任理事）

第23回　医師目線と患者目線の確率は違う、新型コロナウイルスからの考察この原稿を書いているのは、2020年5月初旬のゴールデンウィークです。新型コロナウイルス（COVID－19）対策として、緊急事態宣言がなされ、外出の自粛要請・施設の使用制限などの感染予防対策が行われています。これを遵守して、自宅でパソコンに向かって駄文を練っております。このコロナウイルスに感染しているかどうかを調べるPCR検査のあり方について議論が続いています。当初は、感染者との濃厚接触があり、発熱などの症状のある人に限定して PCR検査が行われてきました。もっと検査の対象をひろげ、検査数を増やすべきであるという議論です。PCR検査が陽性であれば間違いなく感染者で、検査が陰性であれば間違いなく感染者ではない、こうであれば理想的です。しかし、現実は異なります。本当は感染者なのにPCR検査が陰性になる場合や、検査結果が陽性でも実際には感染者ではない場合があります。この検査精度については、感度と特異度の２つの観点から評価されます。感度は感染者を陽性と判定できる確率で、特異度は非感染者を陰性と判定できる確率です。新型コロナウイルスへのPCR検査の感度は70％程度とされ、感染者の30％は検査で陰性と判定されることが問題です。テレビのワイドショーでは、識者と呼ばれる方々が賛成・反対の立場で熱く持論を展開しています。感度・特異度だけでなく検査前確率や陽性的中率などの統計的な専門用語を駆使して語る方もおられます。その意見は間違っている訳ではないのですが、正しくもないように思います。そもそも、確率や統計学的な論理を理解するには、一定の知的水準と数学的な素養が要求されます。理解できない人をバカにしている訳ではありません。収入も減少し、社会不安があり、何よりも先が見通せない状況においては、冷静な判断は難しいものです。政策や対応策を立案する部門では詳細な数値に基づいて考察すべきですが、実際に困難に直面している各個人に確率的なことを説明することの意味は難しいのです。これは、新型コロナウイルスにおいてだけではありません。ある患者さんに手術前の説明をする場面を考えてみます。「どのような手術でも100%安全という訳ではありません。100%安全と言い切ることはできないのです」このように説明します。「それはわかっています。どの程度の危険性があるのですか？」不安そうにたずねます。「そうですね。この手術で死亡する確率は0.1%ほどでしょうか」医師が答えます。患者さんと家族に表情に安堵が感じられます。なにより1,000人手術を受けても999人が生存するのです。どうみても上手くいく手術に思われます。ところが、その患者さんが手術合併症で命を落としたとします。1,000人に1人の死亡例に該当してしまったのです。その亡くなった本人にとっては、1,000分の999は生きていて、1,000分の1だけ死んでいるのではありません。0.1%の出来事ではなく、死亡したという事実は100%のできごとです。確率的な考察は、サンプル数や施行数が多い場合に意味を持ちます。人生において何千回も手術を行う医療提供者には死亡率0.1%は意味がありますが、手術を人生で1回しか受けない患者サイドでの死亡率0.1%の解釈は難しいです。「サイコロで6が出る確率は、出るか出ないかだから1/2だ」と言う人に、数学的にそれが1/6であることの説明・証明は可能でしょう。しかし、サイコロを何回も、何十回も、何百回もふってこそ1/6に近づいていくのです。1回しかサイコロをふるチャンスがなければ、当人とすれば、出るか出ないかの二者択一すなわち1/2の確率ともいえます。新型コロナウイルス騒動の収束と終息を願うばかりです。収束は、「収まる」「束ねる」ということから、状況が一定の状態に落ち着くとことを意味し、「終息」は完全に終わるという意味です。新型肺炎の状況が落ち着いてくるのが収束、完全に制圧された場合が終息となります。収束してから終息です。言葉遊びをしている場合ではなく、とにかくシュウソクしてほしいです。