＜先週の動き＞1.健康保険証を2024年度の秋に廃止へ、丁寧な対応を求める声も／厚労省2.新型コロナ・インフル同時流行に向けタスクフォース立ち上げ／厚労省3.自治体による公立病院への財政補助の見直しを／財務省4.2024年度からの医療費適正化計画の見直しに着手／厚労省5.複数の医師の退職で腎移植が不可能に／京都府立医大6.第8次医療計画で、在宅医療でのリハビリや栄養指導との連携強化を／厚労省1.健康保険証を2024年度の秋に廃止へ、丁寧な対応を求める声も／厚労省河野太郎デジタル大臣が10月13日の記者会見において、再来年の秋までに健康保険証を原則廃止し、マイナンバーカードと一体化すると発表した。総務省によると、マイナンバーカードの申請枚数は7,072万枚余り（10月11日時点）で、申請率は56.2％となっている。岸田内閣では、今年6月に閣議決定した「骨太の方針」で、保険証の原則廃止を目指すとしていたが、廃止の期限を24年秋と明示し、事実上の義務化に踏み込んだ形。政府は、マイナ保険証によって利用者が個人向けの専用サイト「マイナポータル」で診療履歴や薬の使用歴などが確認できるようになるほか、確定申告の医療費控除が簡単になるなどメリットを訴え、普及を高めるよう働きかけている。（参考）マイナ・保険証一体化　デジタル化遅れに危機感（毎日新聞）河野デジタル相　健康保険証を24年秋に廃止　国民や医療従事者の理解得られるよう取り組む（ミクスオンライン）埼玉で「地域医療」崩壊の恐れ？　「マイナ保険証の資格確認」に開業医ら反対、廃業検討も…何が起きている（埼玉新聞）オンライン資格確認等システム参加「義務化の撤回」を求める（埼玉保険医新聞）2.新型コロナ・インフル同時流行に向けタスクフォース立ち上げ／厚労省厚生労働省は、今年の冬に新型コロナウイルス感染症と季節性インフルエンザの同時流行に向け、関係する団体・学会と国や地方の行政機関と連携しながら取り組むため、「新型コロナ・インフル同時流行対策タスクフォース」を立ち上げ、第1回会合を10月14日に開催した。これに先立ち、10月13日の新型コロナウイルス感染症対策分科会の後に開催された記者会見で、尾身茂会長は「『第8波』は第7波以上の高い波になる」として、「感染拡大時の対策のあり方について早急に議論をすべき」との見解を示しており、これに応える形で開催された。タスクフォースでは、同時感染が生じた場合、ピーク時には発熱患者の合計が1日75万人が想定されるとし、重症化リスクの高い人を優先し、低リスクの人は症状が軽ければ「すぐの受診」は避けて自宅で検査キットを活用するなど検討している。（参考）第1回新型コロナ・インフル同時流行対策タスクフォース（厚労省）第19回　新型コロナウイルス感染症対策分科会（内閣府）加藤厚労相、新型コロナ・インフル同時流行対策を発表…オンライン診療の活用呼びかけ（読売新聞）「コロナ第8波、第7波以上に」　尾身氏、議論呼びかけ（毎日新聞）3.自治体による公立病院への財政補助の見直しを／財務省財務省は、財政制度等審議会の財政制度分科会を10月13日に開催した。この中で、政府が、新型コロナウイルス感染対策で、政府から地方自治体にさまざまな形で補助金が交付されており、このため地方自治体の財政はプライマリーバランスの黒字が続いている。このため、コロナ対策の補助金の支給で、公立病院の経営状況について、公立病院全体の経常損益はコロナ前の2019年度は984億円の赤字が、翌年度には黒字に転換し、2021年度に3,296億円の黒字となったことを指摘した。参加した委員からは、これ以上の国の財政悪化を防ぐためにも、地方における社会保障費の抑制や地方自治体の公立病院への財政の繰り出しを求めた。政府は公立病院の経営改善を求めており、多額の補助金によって、公立病院の経営改革が阻害されることがあってはならないとし、経営強化プランを踏まえた取組を着実に進めていく必要があると指摘した。（参考）財務省、公立病院への繰り出しを疑問視　黒字転換したのに同水準を維持（CB news）地方財政（財務省　財政制度分科会）地方財政　参考資料（財務省　財政制度分科会）4. 2024年度からの医療費適正化計画の見直しに着手／厚労省厚生労働省は、10月13日に社会保障審議会医療保険部会を開催した。この中で医療費適正化計画の見直しに関する論点を提案した。医療費適正化計画は医療費の抑制や医療の効率的な提供の推進を目的に、2008年度から開始されており、2024年度から新たに第4期が開始されることになっている。この中で、現行の第3期医療費適正化計画の目標に対する進捗状況では、最終年度の2023年に80％が目標とされていた後発医薬品の使用促進は2020年度に79.6％とほぼ達成されていたものの、目標値が70％であった特定健診の実施率は53.4％と伸び悩んでいた。厚生労働省は、第4期医療費適正化計画に向けた論点として、新たに取り組むべき目標として、2025年には団塊の世代が全員後期高齢者となることを背景に、複合的なニーズを有する高齢者への医療・介護の効果的・効率的な提供と医療資源の効果的・効率的な活用を挙げた。（参考）医療費適正化計画に高齢者保健事業・介護予防を　厚労省が医療保険部会に論点提案（CB news）医療費適正化計画の見直しについて（社会保障審議会医療保険部会）5.複数の医師の退職で腎移植が不可能に／京都府立医大京都府立医大病院で、腎臓移植手術を行なっていた医師6名のうち5名が退職したため、今年の春以降、移植が行えなくなっていることが明らかとなった。京都府内では腎臓移植手術のシェアの9割以上を占めており、国内有数の施設であった。退職した医師らは移植外科に所属しており、転職や留学などのため相次いで退職。今年5月には診療科のトップの准教授も退職したため、医師は残り1人となり、移植手術が実施不可能になった。大学側は「できるだけ早期に手術を再開できるよう努力したい」としている。（参考）「腎臓移植」手術数は府内トップの病院だが…医師5人退職、手術できない事態に（読売新聞）腎臓の移植手術担う医師5人が相次ぎ退職、手術できず　京都府立医科大病院（京都新聞）6.第8次医療計画で、在宅医療でのリハビリや栄養指導との連携強化を／厚労省厚生労働省は第8次医療計画の策定に向けて、在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループを10月14日に開催した。この中で、在宅医療の現場で、救急医療機関と消防機関など、地域でのネットワーク作りが十分ではなく、情報共有が難しい状況であることや、緊急時に、即座に入院が可能な病院が必要とされ、在宅療養後方支援病院のほか、在宅療養支援病院が役割を担っているケースもあるので、後方支援機能を検討することになった。このほか、在宅医療の提供体制に、訪問リハビリテーションや訪問栄養食事指導を加えることとし、これらの職種を含め、多職種の連携を加えることを了承した。（参考）次期指針での在宅医療提供体制、訪問リハなど項目追加 厚労省WG了承、次回取りまとめへ（CB news）第7回在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ　資料（厚生労働省）

　厚生労働省は2022年10月13日、新型コロナウイルス感染症とインフルエンザが同時流行した場合の外来受診の流れを発表した。重症化リスクに応じて受診方法が2つに分かれており、発熱外来の受診は原則として重症化リスクの高い患者（小学生以下の子供、妊婦、基礎疾患を有する人、高齢者など）に限られる。　重症化リスクの高い患者は、発熱外来、かかりつけ医、地域外来・検査センターを速やかに受診する。新型コロナ、インフルエンザの検査を実施し、陽性だった場合は自宅療養や入院となる。　一方、重症化リスクの低い患者は、まず新型コロナ検査キットで自己検査を行い、コロナ陰性だった場合はオンライン診療などでインフルエンザかどうかの診断を受け、インフルエンザと診断された場合は、必要に応じて抗インフルエンザ薬などの処方を受けて自宅療養となる。コロナ陽性だった場合は、健康フォローアップセンターに登録したうえで自宅療養となる。ただし、症状が重い場合や受診を希望する場合は、発熱外来やかかりつけ医の受診も可能とした。

　グラム陰性菌が原因の複雑性尿路感染症（UTI）または急性腎盂腎炎の患者において、セフェピム/enmetazobactam（CFPM/enmetazobactam）はピペラシリン/タゾバクタム（PIPC/TAZ）と比較して、臨床的治癒と微生物学的根絶の主要アウトカムに関して非劣性および優越性の基準を満たした。米国・Robert Wood Johnson Medical SchoolのKeith S. Kaye氏らが世界90施設で行った第III相無作為化二重盲検実薬対照非劣性試験の結果を報告した。セフェピム/enmetazobactamは、新規のβラクタム/βラクタマーゼ阻害薬配合剤で、薬剤耐性グラム陰性菌感染症に対して経験的治療となる可能性が示唆されていた。今回の試験の結果を踏まえて著者は、「さらなる検討を行い、セフェピム/enmetazobactamの複雑性UTIおよび腎盂腎炎の治療における位置付けの可能性を確認する必要がある」とまとめている。JAMA誌2022年10月4日号掲載の報告。事前規定の非劣性マージンは－10％とし比較検証　研究グループは、2018年9月24日～2019年11月2日、欧州、北中米、南米、南アフリカの90施設で、18歳以上成人でグラム陰性菌による複雑性UTIまたは急性腎盂腎炎と診断された患者において、セフェピム/enmetazobactamはピペラシリン/タゾバクタムに対して、主要有効性アウトカムについて非劣性か否かを検証した。最終フォローアップは、2019年11月26日。　適格患者は無作為に2群に割り付けられ、セフェピム2g/enmetazobactam 0.5g（520例）またはピペラシリン4g/タゾバクタム0.5g（521例）を、8時間ごと2時間静注で7日間（ベースラインで血液培養陽性患者は最長14日間）投与を受けた。　主要アウトカムは、主要解析対象患者（ベースラインで、グラム陰性菌はいずれの治療に対しても耐性を有しておらず尿培養≧105CFU/mL、または血液・尿培養で同一病原体が認められ試験薬を任意量投与された患者）において、全体的治療成功（感染症の臨床的治癒と微生物学的根絶［尿中＜103CFU/mL］が認められた場合として定義）を達成した患者の割合であった。　両側95％信頼区間（CI）は階層化Newcombe法を用いて算出し、事前規定の非劣性マージンは、－10％とした。非劣性が示された場合、優越性の比較を行うことも事前に決められていた。全体的治療成功率は79.1％ vs.58.9％　1,041例（平均年齢54.7歳、女性573例［55.0％］）が無作為化を受け、1,034例（99.3％）が試験薬を投与され、995例（95.6％）が試験を完遂した。　主要解析対象患者において、主要アウトカムの発生は、セフェピム/enmetazobactam群79.1％（273/345例）、ピペラシリン/タゾバクタム群58.9％（196/333例）であった（群間差：21.2％［95％CI：14.3～27.9］）。　治療関連有害事象の発生は、セフェピム/enmetazobactam群50.0％（258/516例）、ピペラシリン/タゾバクタム群44.0％（228/518例）であった。重症度は軽度～中等度がほとんどであった（それぞれ89.9％ vs.88.6％）。　有害事象のために治療完遂できなかった患者は、全体でセフェピム/enmetazobactam群1.7％（9/516例）、ピペラシリン/タゾバクタム群0.8％（4/518例）であった。

　米国・Pfizerは10月13日付のプレスリリースで、同社のオミクロン株BA.4/5対応の新型コロナウイルス2価ワクチンについて、18歳以上における臨床試験の初期データを発表した。2価ワクチン追加接種から7日後に被験者から採取した血清で、オミクロン株BA.4/5に対する中和抗体反応が、追加接種前よりも大幅に上昇したことが確認され、若年層と高齢者ともに、同社の起源株に対する1価ワクチンよりも、BA.4/5への予防効果が期待できることが示唆された。　同社が実施したBA.4/5対応2価ワクチンの第II/III相試験では、55歳以上で1価ワクチン3回＋2価ワクチン（30μg）で4回目接種して7日後の血清（40例）と、同年齢層で1価ワクチン3回＋1価ワクチン（30μg）で4回目接種して7日後の血清（40例）とが比較された。また、18～55歳の1価ワクチン3回＋2価ワクチンで4回目接種して7日後の血清（40例）も採取され、若年層と高齢者の2価ワクチンの反応も比較された。2価ワクチン接種群の3回目と4回目の接種間隔は約11ヵ月であったが、1価ワクチン接種群の3回目と4回目の接種間隔は約6ヵ月であった。この差にもかかわらず、中和抗体価のベースラインは各群でおおむね同程度だった。被験者のうち新型コロナの既往・現病歴がある人とない人は、各群で均等に層別化された。免疫原性は、SARS-CoV-2ライブウイルス蛍光焦点還元中和アッセイ（FFRNT）を用いて評価された。　主な結果は以下のとおり。・2価ワクチンの追加接種を受けた被験者は、追加接種前よりもオミクロン株BA.4/5に対する中和抗体反応が大幅に増加し、18～55歳と55歳以上の両群で同等の反応が認められた。・55歳以上の4回目接種で、1価ワクチン群と2価ワクチン群を比べると、2価ワクチン群のBA.4/5に対する中和抗体反応がより増加していた。・2価ワクチンは忍容性が高く、初期データでは1価ワクチンと同等の良好な安全性プロファイルが示された。　同社は、2価ワクチンの追加接種から1ヵ月後の反応を測定した追加データについて、数週間以内に得られる見込みだとしている。

　中等症～重症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するmRNAワクチンの有効性は、3回目接種後に経時的に低下したが、4回目接種が推奨されたほとんどのサブグループで追加ブースター接種により改善することが、米国疾病予防管理センター（CDC）のJill M. Ferdinands氏らが実施した検査陰性デザインによる症例対照研究で示された。COVID-19のBNT162b2（ファイザー製）/mRNA-1273（モデルナ製）ワクチンは、有効性が経時的に低下し追加接種で上昇することが臨床研究で示唆されているが、この傾向が年齢、免疫不全状態、ワクチンの種類や接種回数でどのように変化するかは不明であった。今回の結果を受けて著者は、「3回目ワクチン接種の推奨と追加ブースター接種の検討が推奨される」とまとめている。BMJ誌2022年10月3日号掲載の報告。約89万人を対象とした検査陰性デザインによる症例対照研究　研究グループは、2021年1月17日～2022年7月12日の期間に、VISIONネットワークに参加している米国10州の病院261施設、272の救急診療部（ED）または救急診療所（UCC）119施設に入院または受診した、COVID-19様疾患のためSARS-CoV-2検査を受けた18歳以上の成人89万3,461例について解析した。　主要評価項目は、BNT162b2またはmRNA-1273ワクチンの有効性の低下であった。オミクロン変異株流行期、デルタ変異株流行期およびデルタ変異株流行前の期間に分け、暦週と地理的地域を条件とし、年齢、人種、民族、地域のウイルス循環、免疫不全状態、ワクチン接種について調整したロジスティック回帰モデルで推定した。オミクロン株流行期の有効性、3回目接種後＜2ヵ月が最も高く4～5ヵ月後には低下　病院に入院したCOVID-19症例4万5,903例とSARS-CoV-2検査陰性のCOVID-19様疾患21万3,103例（対照）を、ED/UCCを受診したCOVID-19症例10万3,287例とSARS-CoV-2検査陰性のCOVID-19様疾患53万1,168例を比較した。　オミクロン株流行期において、病院に入院を要するCOVID-19に対するワクチンの有効性は、3回目接種後＜2ヵ月では89％（95％信頼区間[CI]：88～90）であったが、4～5ヵ月後には66％（63～68）に低下した。また、COVID-19によるED/UCC受診に対するワクチンの有効性は、3回目接種後＜2ヵ月で83％（82～84）であったが、4～5ヵ月後には46％（44～49）に低下した。　ワクチンの有効性の低下は、若年や免疫不全状態ではない集団などすべてのサブグループで認められたが、免疫不全状態の集団でより顕著であった。　ブースター接種が推奨されるほとんどの集団において、4回目接種後にワクチンの有効性は増加した。65歳以上における入院に対する有効性は、3回目接種後8ヵ月以上で45％であったのが、4回目接種後2ヵ月で76％に増加した。

　塩野義製薬は、10月11日に行われたR&D Day 2022にて、同社が開発中の新型コロナウイルス（COVID-19）経口治療薬ensitrelvir（S-217622）について、症状の発生抑制効果を検証するため、SARS-CoV-2感染症患者（初発患者）の同居家族を対象とした第III相臨床試験（SCORPIO-PEP試験）を、日本と米国などで2022年12月より開始する予定であることを発表した。また、6～12歳未満の軽症・中等症を対象とした日本での第III相試験や、入院患者を対象とした米国、欧州などでの第III相試験を、ともに2022年11月から実施することなども明らかにした。　説明会資料によると、COVID-19発症予防効果の検証のための第III相試験は、無作為化二重盲検プラセボ対照試験にて、日本と米国、そのほか数ヵ国の2,040例を対象に実施される。SARS-CoV-2に感染した初発患者の同居家族に対して、ensitrelvir投与群とプラセボ群とを比較し、投与開始から10日間後のCOVID-19症状の発症抑制効果を検証する。本試験は、2023年7～9月での症例集積完了を目指している。　なお、ensitrelvirのマウス感染モデルでの予防効果試験では、SARS-CoV-2感染24時間前に用量128mg/kg、64mg/kg、32mg/kgの3パターンで本剤を単回皮下投与して比較した結果、投与量64mg/kg以上（感染時血漿中濃度2.99μg/mL）で致死抑制効果が認められたとし、予防的にensitrelvirを投与することにより、SARS-CoV-2感染マウスの生存率が改善した。　ensitrelvirの小児への臨床試験については、6～12歳未満の軽症・中等症を対象に、錠剤投与による試験を国内で11月に開始するほか、0～6歳未満を対象として、顆粒製剤を使ったグローバル第III相試験を計画している。12～18歳未満については、国内とグローバルで実施中の第II/III相試験結果を基に、日米欧の適応取得を検討している。　また、同社の開発する新型コロナワクチン（S-268019）については、年内に承認申請を行う方針を明らかにした。変異株への対応として、S-268019臨床試験検体における追加免疫時の中和抗体価は、ファイザー製ワクチンによる追加免疫時の中和抗体価と同程度だという。なお、オミクロン株の遺伝子情報を基にした抗原製造プロセスの検討は最終段階にあるとしている。

「全国旅行支援」が開始10月11日から、旅行代金を一部補助する観光支援策である「全国旅行支援」がスタートしました。ポスト「Go To トラベル」としての位置付けです。さらに、海外からの水際対策としての入国者の上限を撤廃して、外国人の個人旅行を解禁しました。1日当たり5万人の入国者上限を撤廃しています。インバウンドによる観光業勃興の起爆剤となるかどうか、重要な局面になるでしょう。さて、全国旅行支援の割引率は40％となります。上限額は、公共交通機関利用付き宿泊は1泊1人当たり8,000円、宿泊・日帰りは1泊・1日当たり5,000円です。また、飲食店などに使えるクーポンも、平日3,000円・休日1,000円の補助が出ます（表）。クーポンも含めると1日当たり最大1万1,000円分が補助されることになります。これは、デカイです。表. 全国旅行支援（筆者作成）コロナ禍以降、まだ旅行に行っていない医療従事者も多いと思います。もし今回の「全国旅行支援」を検討されるのであれば、急いだほうがよいかもしれません。すでに旅行予約サイトがつながりにくくなったり、業者によっては予算上限に達しており、受付を終了しているところもあります。東京都は、準備が間に合わず10月20日開始となっています。大人数で旅行に行く際、そのうちの1人がワクチン接種証明や検査陰性証明を提示できない場合、自治体によっては全員割引対象外となる「連帯責任」のケースが発生するそうです。地域によっては細かいトラブルが生じるかもしれませんね。感染対策ムードとの綱引きさて、確かに新型コロナの感染は減少していますが、まだ決して低い水準にあるとは言えません。さらに、第8波の懸念も出始めています。人の移動が増える年末から感染者数が増加し始め、1月上旬あたりにピークが到来するのではないか、と予想している専門家も多いです。厚生労働省は、外国人観光客だけでなく、国内旅行においても3密の回避や換気、マスク着用などの対策を呼び掛けています。マスク着用については、国内外で温度感が異なるため、外国人観光客との間でマスク着用を巡ってトラブルにならなければよいですね。感染対策を行いながら、こうした緩和ムードと付き合っていくことになりますが、政府が全国旅行支援をすすめながら、自粛を呼びかけるなどのダブルスタンダードにならないことを祈るばかりです。

　世界中で新型コロナワクチンの接種やブースター接種が進められる中、まだ1度もワクチンを接種していないコロナワクチン未接種者が存在する。これらのコロナワクチン未接種者の人々には共通の特性があるのだろうか。スコットランドにおいてコロナワクチン未接種者の特性を調べたPublic Health Scotland所属のSafraj Shahul Hameed氏らによる研究結果がLancet誌2022年9月24日号 CORRESPONDENCEに掲載された。コロナワクチン未接種者として49万4,288例を特定　2022年8月10日までに、スコットランドに住む約440万人の成人のうち、349万7,208人がCOVID-19ワクチンの3回接種を完了している。Hameed氏らは、2019年1月1日以降にスコットランドの国民保健サービス（NHS）と少なくとも1回のやりとりがあった、ワクチン接種記録がない人をコロナワクチン未接種者と定義した。　ワクチン接種対象者として記録された471万2,810例のうち、84万2,029例（17.9％）に接種の記録がなかった。このうち8万6,489例（10.3％）に免疫性の禁忌、接種の同意が得られない、体調不良、患者による接種拒否など、コロナワクチン未接種の理由が記録されていた。記録されたコロナワクチン未接種の理由の約5分の1が免疫性の禁忌だった。　研究所の記録から、パンデミック開始以降に少なくとも1回COVID-19のPCR検査を受け、かつ接種記録のない25万4,049例が確認された。病院以外の処方記録から2019年1月1日以降に何らかの薬を処方された、接種記録のない41万6,499例を特定した。28万5,647例のコロナワクチン未接種者が予定外の医療機関受診（NHS 24、家庭医の時間外診察、スコットランド救急サービスのいずれか1つ以上）をしており、13万3,569例のコロナワクチン未接種者が少なくとも1回の入院を経験していた。上記のデータのいずれにもワクチン接種の記録がない26万8,740例が確認された。　スコットランドでCOVID-19ワクチン接種の記録がない57万3,289例の成人が、2019年1月1日以降にNHSと少なくとも1回接触していることが確認された。ワクチン接種プログラムの開始以降に死亡した人、およびコロナワクチン未接種の理由として免疫性の禁忌が記録されている人を除外し、2022年8月10日時点で、COVID-19のワクチン接種の記録がない49万4,288例をコロナワクチン未接種者として特定した。コロナワクチン未接種者の5人に1人に中枢神経系に関連する疾患の薬　このコロナワクチン未接種者コホートは、男女比がほぼ同じ、年齢分布も男女ともほぼ同じで、平均年齢は42.4歳であった。多くは都市部に住んでおり、29.0％がScottish Index of Multiple Deprivation（雇用や所得など7領域の総合指標）のスコアが最も低い地域に居住していた（接種者は18.7％）。　家庭医の記録によると、コロナワクチン未接種者のうち29万8,866/49万4,288例（60.5％）が併存疾患を有していない（接種者は198万8,751/384万7789例［51.7％］）一方で、5万5,122/49万4,288例（11.2％）が3つ以上の併存疾患を持っていた（接種者は48万1,019/384万7,789例［12.5％］）。コロナワクチン未接種者で最も多く報告された併存疾患は、慢性呼吸器疾患（15.7％）、うつ病（12.8％）、高血圧症（10.6％）であった。　コロナワクチン未接種者の5人に1人（10万3,505例［20.9％］）が中枢神経系に関連する疾患の薬を処方されており（接種者は65万5,531例［17.0％］）、さらにうち3分の1以上（4万179/10万3,505例［38.8％］）が抗うつ薬を処方されていた。　多変量ロジスティック回帰分析により、ワクチン接種動向を予測する可能性が最も高い因子を同定した。男性、貧困度が高い、大都市圏在住、中枢神経系疾患の薬を処方されている、3つ以上の併存疾患があることはコロナワクチン未接種と最も関連していたが、いくつかの併存疾患（高血圧、糖尿病、慢性呼吸器疾患など）を持つ人は、ワクチン接種を受ける可能性が高かった。　英国の過去のデータでは、年齢の上昇と併存疾患はCOVID-19死亡率を上げる最も広く認識されているリスク要因の一つだが、併存疾患を多く持つ人々は、コロナワクチン未接種のリスクが高いままであった。　著者らは「本分析により、人口規模の過大推定の可能性を考慮しても、スコットランドの成人人口のかなりの割合がコロナワクチン未接種であることが明らかになった。また、コロナワクチン未接種状態の予測因子も明らかになり、国のワクチン接種戦略の改訂に役立てることができる」としている。

オミクロン株BA.4/5対応の2価ワクチンを特例承認こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。MLBも日本のプロ野球もいよいよポストシーズンに入りました。ダルビッシュ 有投手が所属するサンディエゴ・パドレスはナショナル・リーグでまだ生き残っており、12日（日本時間）からの地区シリーズでロサンゼルス・ドジャースと対戦します。予定では13日の第2戦に先発します。かつて所属し、苦い経験のあるドジャース（2017年に所属、ワールドシリーズで2回敗戦投手に）相手に、ねじ伏せるような好投を期待したいと思います。一方、ロサンゼルス・エンジェルスの大谷 翔平選手は、15勝9敗、34本塁打、95打点で今シーズンを終え、シーズンの規定投球回数と規定打席数もクリアしました。それはそれでファンとしては大変喜ばしいのですが、やはりMLB選手の真価はワールドシリーズに進出し、勝ち切ってこそだと思います。来シーズンにはせめてポストシーズンまでは進出して欲しいですが、ジョー・マドン監督を追い出した自分勝手なペリー・ミナシアンGM（球場で携帯ばかりいじっています）や、監督代行から監督に昇格したフィル・ネピン監督（采配が淡白なわりに退場が多い）では、来年もそんなには期待できないかもしれません。さて、新型コロナウイルスのワクチンですが、厚生労働省は10月5日、米・ファイザーの従来株とオミクロン株BA.4/5に対応した追加接種用の2価ワクチンを特例承認しました。そして、10月7日、厚労省の厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会はこの2価ワクチンを、予防接種法上の特例臨時接種に位置付けることを承認しました（生後６ヵ月～４歳を対象としたファイザーのワクチン［従来型ワクチン］も5日に特例承認され、7日の同分科会で臨時接種とし、５歳以上と同じ「努力義務」に位置付けられています）。現在の感染の主流になっているBA.5に対応するワクチンなので、こちらも喜ばしいニュースではあります。しかし、確保可能となった新しいワクチンを、中長期的な戦略もなく税金を湯水のように投入し、次々と承認していく国の姿勢については少々首をかしげざるを得ません。「“旧改良ワクチン”は廃棄処分となるのでしょうか」新型コロナウイルスのワクチンについては今年の夏以降、本連載でも度々取り上げて来ました。「第122回　米国では使わない2価の“旧改良ワクチン”を日本は無理やり買わされる？国のコロナワクチン対策への素朴な疑問」（2022年8月17日公開）では、米国ではBA.4/5対応のワクチンにシフトしているのに、日本がBA.1対応の“旧改良ワクチン”をまず承認する方針であることに対し、「米国と比べて周回遅れ」と指摘しました。9月に入ると事態は動き、ファイザーが日本でもBA.4/5対応の“新改良ワクチン”の製造販売の承認を厚労省に申請しました。この“新改良ワクチン”が今回特例承認された2価ワクチンです。このときは、「第125回　医療DXの要「マイナ保険証」定着に向けて日医を取り込む国・厚労省の狙いとは（後編）かかりつけ医制度の議論を目くらましにDX推進？」（2022年9月7日公開）で、「“新改良ワクチン”がもうすぐ出るのに、“旧改良ワクチン”を積極的に打とうという人が現れるでしょうか。また、“新改良ワクチン”を承認したら、国が契約して買ってしまった（と思われる）“旧改良ワクチン”は廃棄処分となるのでしょうか」と書きました。こうした危惧は、どうやら現実のものとなりそうです。「BA.1かBA.4/5のいずれか早く打てるワクチンで1回接種を」と厚労省ファイザーの従来株とオミクロン型BA.4/5に対応した2価ワクチンは、10月13日以降、準備ができた自治体から順次接種が開始されるとのことです。2、3回目接種を終えた人の追加接種に使用可能で、対象は12歳以上、前回接種から少なくとも5ヵ月経過後に接種できる、とされました。ただ、厚労省は10月7日、新しいワクチンを含む新型コロナウイルスワクチンの接種間隔を短縮する案について、9月19日に開く専門部会で薬事審査すると発表しています。というわけで、早ければ10月中にも接種間隔は3ヵ月に短縮化される方向です（4回接種済みの60歳以上も3ヵ月後に接種可能に）。接種間隔短縮議論の背景には、高齢者にBA.4/5に対応したワクチンを早めに接種してもらいたいことや、若者を中心に相変わらず接種が進んでいないこと、ワクチン余りなどがあるようです。9月20日から高齢者に対する接種が始まったばかりのオミクロン型BA.1に対応したワクチンに続き、BA.4/5対応ワクチンも登場したことで、接種可能なワクチンの種類が増えることになります（モデルナもBA.4/5対応ワクチンを承認申請中）。厚労省は「BA.1かBA.4/5のいずれか早く打てるワクチンで1回接種を」と呼びかける方針とのことですが、国民や現場の混乱は始まっています。BA.1対応ワクチンは廃棄か？頭悩ませる自治体10月7日付の毎日新聞は、「第8波、ワクチンに思わぬ課題」と題する記事で「厚労省はいずれも従来のワクチンを上回る重症化予防効果があると説明し、扱いに差を付けず、使用期限が早く来るものを優先して使うことを推奨する。ただ、住民がワクチンの種類を選べるようにするかどうかは自治体の判断に委ねる（中略）。東京都墨田区役所には、住民からの問い合わせが相次いでいる」と書いています。そして同記事は、「BA.5対応は10月中旬以降、自治体への配送が始まる。一方、BA.1対応ワクチンの在庫を使い切るには10月末までかかる可能性がある。担当者は『BA.5対応への切り替えが遅いと、区民が接種を先延ばしして接種率が下がりかねない』と懸念する。現在、接種の予約は半分程度しか埋まっていない。一方で『BA.1対応の在庫を余らせて廃棄するわけにはいかない」と頭を抱えている』」と自治体担当者の悩みを伝えています。オミクロン型未対応の従来型ワクチンは既に大量廃棄の道へ報道等によれば厚労省は自治体に対し、BA4/5対応ワクチンは約4,300万回分を供給する配分計画を示しています。既に約3,700万回分の供給が決まっているBA.1対応ワクチンと混在することになります。9月20日から使い始めたばかりのBA.1対応のワクチンはどうみても相当数廃棄になる可能性が高そうです。BA.1対応ワクチンの廃棄以前に、オミクロン型に対応していない従来型ワクチンも大量廃棄が始まっています。10月6日付の朝日新聞は「従来型ワクチン大量廃棄へ」と題する記事で、「朝日新聞が20の政令指定都市に取材したところ、9月下旬の（従来型ワクチンの）在庫は約220万回分。（中略）。予約は少なく、在庫の多くは使われないとみられている」と書いています。政治家の決断でお金をドブに捨てる政策が多過ぎるオミクロン対応型ワクチンの登場で、従来型のニーズがなくなるのは理解できます。しかし、今年8月の段階で米国においてBA.4/5対応ワクチンの実用化が近づいていたのに、BA.1対応ワクチンの承認をことさら急いだ理由がよくわかりません。8月時点ではBA.4/5対応ワクチンの日本での確保の目処が立ってなかったからでしょうか。だからといって、無駄になるかもしれないワクチンに巨額の税金を使っていいということにはなりません。喜ぶのはファイザーやモデルナなどの米国企業と米国政府だけです。新型コロナウイルスワクチンの予防接種はすべて国費で賄われます。「とにかく最善を最短で」というのもわかりますが、首相や内閣官房、厚労省ももう少し冷静で的確な判断ができなかったのかと思います。現状、自治体におけるBA.1対応ワクチンの接種予約は低調と言われています。BA.1対応ワクチンとBA.4/5対応ワクチンのうち、「どちらの方がオミクロン型BA.5に効果があるかの評価は定まっていないからどちらでも」と言われても、普通に考えればBA.4/5対応ワクチンでしょう。よりいい新製品がまもなく打てるのに、旧製品をわざわざ急いで打つ人はいません。国は国産コロナワクチンの開発や、国産の新薬開発に莫大な税金を投じ、ドブに捨ててきました。それらの政策の中には、「国民のため」なのか時の首相の「”やってる感”のため」なのかわからないものも多々ありました（コロナ対策に限らず、安倍 晋三元首相の国葬もそうした印象を受けました）。政治家（とくに首相）には、自分の決断で使うお金の出処が、自分の貯金ではなく税金である、という自覚をもっと持っていただきたいと思う今日この頃です。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染とワクチンの組み合わせにより誘導されるハイブリッド免疫は、SARS-CoV-2再感染に対して優れた免疫防御を与えることが報告されている。一方で、ハイブリッド免疫の質と持続性は、感染したウイルス株や、接種ワクチンの種類、ワクチン接種間隔、ワクチン接種と感染の間隔などさまざまな要因の組み合わせにより変動する可能性が指摘されている。国立感染症研究所が9月27日に発表した研究によると、ワクチン接種や感染による抗体保有者の血清を用いて、各種変異株に対する中和抗体価の比較試験を行った結果、未感染のワクチン3回接種者は、感染後にワクチンを2回接種し、接種から半年程度経過したハイブリッド免疫を持つ者よりも、優れた中和能を有することなどが明らかになったという。　本調査では、2021年12月～2022年2月に実施された「第三回および第四回新型コロナウイルス感染症に対する抗体保有率調査」に参加した1万6,296例から、ワクチン未接種の感染者（38例、0.2%）、感染後にワクチンを2回接種した者（146例、0.9%）、感染歴のない2回ワクチン接種者（1万2,019例、73.8%）、感染歴のない3回ワクチン接種者（1,255例、7.7%）が同定された。感染とワクチン接種回数、接種からの経過期間の組合せにより誘導される変異株に対する中和抗体価を評価するため、感染から5～7ヵ月経過した未接種感染者（19例）、最終ワクチン接種から5～7ヵ月経過した感染後2回接種者（19例）、最終ワクチン接種から1ヵ月以内のワクチン3回接種者（30例）の検体を選抜し、各種変異株に対する血清中和抗体価が比較された。中和試験では、2倍階段希釈した血清を分離ウイルス（祖先株、オミクロン株BA.1、BA.2、BA.5、BA.2.75）と混合し、5日間培養後、細胞変性効果の有無により中和活性を評価した。また、中和試験の結果を用いて、祖先株およびオミクロンの各株の抗原性の違いを評価するために抗原地図が作成された。　主な結果は以下のとおり。・感染後2回接種者は、ワクチン未接種感染者に比べて、祖先株に対する中和抗体価だけでなく、BA.1、BA.2、BA.2.75、BA.5のいずれのオミクロン株に対しても高い中和抗体価を示した。・未感染3回接種者は、祖先株およびBA.1、BA.2、BA.2.75、BA.5のいずれのオミクロン株に対しても、感染後2回接種者に比べて、高い中和抗体価を示した。・3回接種直後の者は、最終ワクチン接種から半年程度経過した感染後2回接種者よりも、いずれの変異株に対しても高い中和抗体が誘導されていることが示された。・抗原地図によると、オミクロン株BA.1、BA.2、BA.2.75、BA.5は、祖先株からの抗原距離が離れており、中でもBA.5は最も祖先株と抗原性が異なるウイルスであることが明らかになった。・3回接種者の血清において、BA.5に対する中和抗体価は、祖先株に対する中和抗体価に比べて10分の1ほど低くなっていた。　著者は本結果について、感染歴のある者にワクチンを接種することにより、感染ウイルス株やワクチン株だけでなく、直近のオミクロン亜系統株に対しても中和能を有する抗体を誘導できるとする一方で、最終ワクチン接種から半年程度経過した感染後2回接種者のハイブリッド免疫の液性免疫は、未感染3回接種者よりも優れているとは限らないとしている。また、祖先株と抗原性が最も異なるBA.5は、ワクチン免疫を最も回避しやすいウイルスであると考えられるため、オミクロン株対応型ブースターワクチンの導入が有益である可能性が示唆された。今後の調査では、今回検体が入手できなかった3回目接種から5～7ヵ月経過した者や、4回目接種者の血清中和抗体価の評価も重要であると述べている。なお、デジタル庁ワクチン接種記録システムによると、国内におけるワクチン3回接種者の割合は、10月4日時点で全人口の約65％となっている。

AYA世代を応援する性教育の現状と未来「産婦人科の実際」71巻10号（2022年9月臨時増刊号）今、“AYA世代”の女性を対象としたヘルスケアの必要性が再認識されつつあります。メンタルヘルス、性感染症、避妊、がんと生殖、GID、セクシュアリティなど、若年層に対する様々なケアについて一挙に解説します！　女性医学領域の新しいニーズに応える1冊です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    AYA世代の女性ヘルスケア―対応と実際―定価9,350円（税込）判型B5判頁数274頁発行2022年9月企画末岡 浩電子版でご購入の場合はこちら

Pfizer社の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）プロテアーゼ阻害薬・パキロビッドパック（Paxlovid、以下パキロビッド）投与が済んだ後のSARS-CoV-2感染（COVID-19）再燃（再発症やSARS-CoV-2再検出）は心配されていた免疫反応の障害によるのではないらしいことが米国政府研究者の試験で示唆されました1-3）。米国メリーランド州のNIH Clinical Centerや同国のその他の病院で進行中の試験の被験者を調べたその結果によるとパキロビッド投与5日間は短すぎてSARS-CoV-2への確実な免疫反応を引き出せないという仮説はどうやら的外れなようです2）。Clinical Infectious Diseases誌に先週6日に掲載されたその研究ではパキロビッド使用後にCOVID-19再燃を被った6例と再燃症状なしのCOVID-19患者6例が調べられました。COVID-19再燃患者6例はCOVID-19ワクチンの追加接種まで済ませており、最初の発症から4日以内にパキロビッドを使い始め、その後にCOVID-19症状が再発しました。比較対照群であるCOVID-19非再燃6例もワクチン追加接種済みでした。COVID-19再燃患者6例も対照群の6例も最初の感染や再燃の時に入院を要する重病には陥らずに済みました。それら12例の病状の経過や血液/鼻ぬぐい液を解析した結果、パキロビッドを効かなくすると思しき変異は幸いにもCOVID-19再燃患者に認められませんでした。SARS-CoV-2スパイクタンパク質への抗体はどの患者でも豊富で、COVID-19再燃患者の抗体確立の遅れを示す所見はありませんでした。SARS-CoV-2特異的なT細胞反応も確かであり、COVID-19再燃患者のその反応は非再燃患者を上回っていました。昔ながらの手法の培養でCOVID-19再燃患者6例を調べたところ自己免疫疾患で免疫不全の1例から感染可能なSARS-CoV-2が検出されました。また、ウイルスの細胞侵入をおよそ10倍高める成分・ポリブレン添加による培養でCOVID-19再燃患者6例を調べたところ昔ながらの手法より多い4例からSARS-CoV-2が同定されました。それらの結果によると再燃症状はSARS-CoV-2の名残りのRNAへの確固たる細胞反応を一因とするのであって免疫反応の障害がウイルス複製を許してしまうことに起因するのではなさそうです。COVID-19再燃患者から感染可能なSARS-CoV-2が検出されたことから隔離を要する場合があるかもしれません。それに、免疫反応が不十分な免疫不全の人へのより長期のパキロビッド治療を検討する臨床試験が必要なようです2）。参考1）Epling BP, et al.Clin Infect Dis. 2022 Oct 6:ciac663. [Epub ahead of print]2）Findings suggest COVID-19 rebound not caused by impaired immune response / Eurekalert3）COVID rebound after Pfizer treatment likely due to robust immune response, study finds / Reuters

　新型コロナウイルスの陽性判定後であっても、1日2回の鼻洗浄によって入院や死亡のリスクが低減することが、米国・Augusta UniversityのAmy L Baxter氏らにより報告された。新型コロナウイルスはACE2受容体に結合して細胞内に侵入することが知られているが、ACE2受容体にまだ結合していないウイルスを洗い流すことで、重症化を防ぐことができる可能性がある。Ear, Nose & Throat誌オンライン版2022年8月25日掲載の報告。　解析対象は、2020年9月24日～12月21日に実施された新型コロナウイルスのPCR検査で陽性となり、24時間以内に登録された55歳以上のハイリスク患者79例。平均年齢64±8歳、女性が36例（46％）、非ヒスパニック系白人が71％、平均BMIが30.3であった。　参加者を、240mLの生理食塩水に、10％ポビドンヨード液（2.5mL）または重曹（2.5mL）を混和した群に無作為に割り付け、14日間、1日2回鼻洗浄を行った。ポビドンヨード群は37例、重曹群は42例であった。主要評価項目は登録28日以内の新型コロナウイルス感染による入院または死亡で、副次的評価項目は鼻洗浄による症状の軽減であった。対照群は、米疾病対策センター（CDC）のデータにより、同期間に新型コロナウイルス陽性が判明した50歳以上の296万2,541例であった。　主な結果は以下のとおり。・参加者は、79例中62例が連日鼻洗浄を行った（1日平均1.8回）。・入院はポビドンヨード群で1例発生し、重曹群ではいなかった（1.27％）。死亡は両群ともいなかった。・対照群では、28万533例（9.47％）が入院し、入院データのない患者の死亡は4万4,773例（1.5％）であった。・対照群の入院・死亡リスクは、鼻洗浄を実施した人の8.57倍であった（標準誤差[SE]：2.74、p＝0.06）。・鼻洗浄液の種類にかかわらず、1日2回の鼻洗浄を実施した人のほうが症状の軽減が早かった（x2＝8.728、p＝0.0031）。

　2022年9月15日、マルホ主催によるプレスセミナーが開催され、同年8月に発売されたアトピー性皮膚炎（AD）のかゆみの治療薬、抗IL-31受容体A抗体ネモリズマブ（商品名：ミチーガ）について、京都大学医学研究科の椛島 健治氏が講演を行った。かゆみは、AD患者の生活の質（Quality of Life：QOL）を著しく低下させる。椛島氏は、「これまでADのかゆみを有効に抑えることが困難だった。かゆみを改善し、ADを早期に良くしていくことが本剤の狙いであり、画期的ではないか」と述べた。　ADは、増悪・寛解を繰り返す、かゆみのある湿疹を特徴とする慢性の皮膚疾患である。その病態は、皮膚バリア機能異常、アレルギー炎症、かゆみの3要素が互いに連動し、形成される（三位一体病態論）。国内には推計約600万人のAD患者がおり、年々増加傾向にある。このように身近な疾患であるADは、治療法も確立されているかのように見える。しかし、AD患者の悩みは深刻だ。かゆみで「眠れない」「集中できない」悩めるAD患者　AD患者は、蕁麻疹、乾癬、ざ瘡や脱毛症患者の中でQOLが最も障害されている。その要因の1つに、かゆみ症状が挙げられる。かゆみに伴う掻破行動は、皮膚症状の悪化を招くだけでなく、さらにかゆみを増強させる悪循環（イッチ・スクラッチサイクル）を引き起こす。ADのかゆみは強く、かゆみ閾値の低下、抗ヒスタミン薬が効きにくい、嗜癖的掻破行動、夜間の強いかゆみ、増悪因子が多数あるなどの特徴があり、治療に難渋する医師も多いという。実際、医師のアンケート調査において、13歳以上のAD患者の約30％はかゆみコントロールが不十分であるとされている。　AD患者にとって、治療目標の最たるものは「かゆみをなくしたい」である。AD患者は、とくに夜～就寝後の時間帯でかゆみを強く感じる。約半数がかゆみによって寝付けず、途中で目覚めるともいわれ、睡眠が大きく障害されていることがわかる。さらに、仕事への影響も深刻であり、約30％が「仕事ができない」という。それにもかかわらず、AD患者に薬物治療で不満な点を尋ねると、「かゆみが十分に改善されない」が最も多く、「皮膚症状が十分に改善されない」よりも多かった。かゆみの対策は、長く臨床上のアンメットニーズとなっていた。アトピー性皮膚炎のかゆみメディエーター　IL-31の登場　IL-31は、かゆみを誘発するサイトカインであり、ADに伴うかゆみの発生に深く関与している。ADの病態において、活性化Th2細胞から産生されたIL-31は、神経細胞などに発現するIL-31受容体Aに結合し、神経伝達を介して脳にかゆみを伝える。同氏らは、十数年前よりIL-31に着目し、抗IL-31受容体A抗体ミチーガの創製元である中外製薬および、製造販売元であるマルホと共に開発を行ってきた。ミチーガは早期からかゆみを改善　ミチーガは、IL-31受容体Aを競合的に阻害することでかゆみの抑制作用を示す、世界初の抗体医薬品である。全国69施設が参加した国内第III相臨床試験において、既存治療を実施したにもかかわらず中等度以上のそう痒を有するAD患者を対象に、有効性と安全性が検討された。　主要評価項目である投与開始16週後のそう痒VAS※変化率は、プラセボ群（72例）で－21.39％、ミチーガ群（143例）で－42.84%であり、ミチーガ群で有意にかゆみが改善した。かゆみの改善は初回投与の1日後から観察され、「かゆみを抑える効果が非常に早い」（同氏）。そのほか、睡眠やQOLも有意に改善したことが示された。一方、主な副作用は、皮膚感染症（18.8％）、AD（18.5％）であった。同氏は、本剤使用時の留意点として「かゆみが治まってもしっかり塗り薬は続けてほしい」ことを患者に伝えるべき、とした。　従来の治療法は炎症抑制作用を主なターゲットとする一方、本剤は、患者の主訴であるかゆみに着目した薬剤である。かゆみに対する新たな治療選択肢が広がることにより、AD患者の早期のかゆみ改善およびQOL改善に寄与することを期待したい。　なお、本剤は最適使用推進ガイドライン対象品目となっている。※そう痒VAS（Visual Analogue Scale）：0をかゆみなし、100を想像されうる最悪のかゆみとして患者が評価

　重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）のデルタ変異株とオミクロン変異株が優勢であった時期に、ワクチンの初回および追加接種を受けた集団では、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に起因する肺炎による入院や死亡の発生率が低く、複数回接種により重症COVID-19関連疾患の予防効果がもたらされた可能性があることが、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のJ. Daniel Kelly氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2022年9月26日号で報告された。米国の後ろ向きコホート研究　研究グループは、米国の退役軍人健康管理局で治療を受けた経験のある集団を対象に、ワクチンの初回接種と追加接種後における重症COVID-19関連疾患の発生の評価を目的に、後ろ向きコホート研究を行った（米国退役軍人省などの助成を受けた）。　試験期間は2021年7月1日～2022年5月30日で、参加者はワクチン（BNT162b2［ファイザー製］、mRNA-1273［モデルナ製］、Ad26.COV2.S［ヤンセン製］）の初回接種と追加接種を受けた。　161万719例が解析に含まれた。このうち男性が147万8,476例（91.8％）、女性は13万2,243例（8.2％）で、全体の年齢中央値は71歳（四分位範囲[IQR]：61～76）、110万280例（68.4％）が65歳以上で、113万3,785例（70.4％）は高リスクの併存疾患を有しており、15万8,684例（9.9％）は免疫抑制の状態であった。また、146万7,879例（91.1％）は、初回と追加で同じmRNAワクチンの接種を受けていた。免疫抑制状態の患者では経時的な効果が確認できず　24週の追跡期間中に、161万719例中2万138例でワクチン突破型（追加接種後に検査で確定された症候性COVID-19の診断と定義）のCOVID-19（125.0件［95％信頼区間[CI]：123.3～126.8］/1万人）が発現した。また、1,435例でCOVID-19に起因する肺炎による入院または死亡（8.9件［8.5～9.4］/1万人）が、541例で重症COVID-19肺炎による入院または死亡（3.4件［3.1～3.7］/1万人）が認められた。　高リスク集団におけるCOVID-19肺炎による入院または死亡の発生率は、65歳以上では1.9件（95％CI：1.4～2.6）/1万人であり、高リスクの併存疾患を有する集団では6.7件（6.2～7.2）/1万人、免疫抑制状態の集団では39.6件（36.6～42.9）/1万人であった。　COVID-19肺炎による入院または死亡の集団のサブグループ解析では、追加接種後24週までに、ワクチン接種の5つの組み合わせ（BNT162b2の3回接種、mRNA-1273の3回接種、Ad26.COV2.Sの2回接種、異なるmRNAワクチンの接種、Ad26.COV2.SとmRNAワクチンの接種）で、経時的な累積発生率に差はみられず、全般に発生率は低かった。　高リスク集団の経時的な解析では、免疫抑制状態の患者は免疫抑制のない患者と比較して、追加接種後51～100日（1～50日との比較でp＝0.004）および101～150日（同p＜0.001）のCOVID-19肺炎による入院または死亡のリスクが有意に高かった。この傾向は、BNT162b2の3回接種（追加接種後51～100日：p＝0.02、同101～150日：p＝0.002）およびmRNA-1273の3回接種（p＝0.22、p＝0.006）を受けた患者でも認められた。一方、65歳以上や高リスク併存疾患を有する集団では、このような傾向はみられず有効性が保持されていた。　著者は、「この研究は、デルタ変異株およびオミクロン変異株（BA.1、BA.2、BA.2.12.1）を含むSARS-CoV-2が米国で優勢であった時期に行われており、ワクチンの追加接種は、ウイルスが進化しても引き続きCOVID-19による重症疾患に対する予防効果をもたらしたことが示唆される」としている。

前回、興和が実施していた新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）に対する抗寄生虫薬のイベルメクチンの第III相臨床試験で有効性を示せなかったことについて触れた。その際に、私は厚生労働省が開発支援として同社に約61億円を拠出したことについては、日本にとってやむなしという見解を示している。ところで国の新型コロナ治療薬の開発支援にはどの程度のお金がこれまで使われたのか？ 実はこれを正確に計算することはなかなか困難である。というのも、まず財布（支出元）が厚生労働省、国立感染症研究所、日本医療研究開発機構（AMED）、内閣府、経済産業省、文部科学省など多岐にわたるからだ。また、この中には正規の当初予算の中の予備費などを活用したものや補正予算で対応したものなどさまざま。支出先も製薬企業だけでなく、大学その他の研究機関なども少なくない。こうした中で最も分かりやすい厚生労働省の「新型コロナウイルス感染症治療薬の実用化のための支援事業」で製薬企業に直接支出されたものは以下のようになる（金額は百万円単位を四捨五入）。エンシトレルビル（商品名：ゾコーバ）：82億2,000万円［？］イベルメクチン（商品名：ストロメクトール）：61億6,000万円［試験未達］ファビピラビル（商品名：アビガン）：14億8,000万円［試験終了、申請意向は不明］カモスタット（商品名：フオイパン）：6億円［コロナ対象の開発中止］AT-527：4億6000万円［国内開発終了］カシリビマブ/イムデビマブ（商品名：ロナプリーブ）：3億2,000万円チキサゲビマブ/シルガビマブ（商品名：エバシェルド）：2億8,000万円ソトロビマブ（商品名：ゼビュディ）：2億6,000万円オチリマブ：1億9,000万円［開発中止］総額では約179億円になる。ちなみに各種報道によると、大学などへも含めた治療薬開発支援の総額は1,000億円超に上るという。現在までにこれらの中で上市に至ったものへの支援総額は8億6,000万円、支出総額の5％程度に過ぎない。開発が進行中で最多金額が支出されたエンシトレルビルは先日、第III相臨床試験でポジティブな結果が報告されたため、このままで行けば上市される可能性が高い。この分を含めると支援総額の半分はなんとか上市にこぎつけることになる。さて、この予算投入に対する評価は個人によってかなり変わるかもしれない。私はまずまずの結果と見ている。ただ、敢えて本音を言えば「ふーん、これが先進国である日本の有様？」とも考えてしまう。率直に言えば、支援額は「0が2つ足りない」とさえ思う。ご存じのように今や1つの新規成分を治療薬として上市するまでには、期間にして20年、費用にして200億円を要すると言われる。その中で抗ウイルス薬はかなり開発が難航する領域である。世界で初めて製品化された抗ウイルス薬といえば、ヘルペスウイルスに対するアシクロビルである。現在のグラクソ・スミスクラインの前身であるバローズ・ウエルカム社の研究所で1974年に開発され、開発者であるジョージ・H・ヒッチングスとガートルード・B・エリオンはその功績が評価され1988年にノーベル生理学・医学賞を受賞している。念のため言うと、世界で初めて合成に成功した抗ウイルス薬はリバビリンだが、当初の開発目的であったインフルエンザ治療薬としての上市は成功せず、C型慢性肝炎治療薬として世に出るには1990年代まで待たなければならなかった。このように抗ウイルス薬は数ある疾患治療薬の中で、まだ半世紀にも満たない歴史しかなく、合成には数多くのペプチド結合などが必要となるため、開発は容易ではない。ヒト免疫不全ウイルスの登場とその戦いにより抗ウイルス薬の開発に弾みはついたものの、現在ある何らかの抗ウイルス薬のうち国産（国内開発）はインフルエンザに対するバロキサビル（商品名：ゾフルーザ）とラニナミビル（商品名：イナビル）、ファビピラビル（商品名：アビガン）ぐらいである。また、今回の新型コロナでは感染症に抗体医薬品を用いるという新たな戦略が登場したが、抗体医薬品開発能力がある国内の製薬企業は限られている。さらにこの間、新型コロナに対する抗ウイルス薬や抗体医薬品の上市に成功した外資系製薬企業のほとんどが日本円換算で年間の研究開発費が1兆円超。かつ上市に成功した治療薬のほとんどは完全な自社創製ではなく導入品である。悪く言えば、札びらで横っ面をひっぱたきながら時間を買ったとも言えるが、もはやこれは製薬業界ではごく当たり前の開発プロセスの一つになっている。いずれにせよ、新型コロナ治療薬開発競争での日本のディスアドバンテージは大きく、実際、現在までに登場した国産治療薬はない。第8波を迎える前に、そろそろこの辺の総括に入っても良いのではないかと思っている。もっとも今後のパンデミックを見越してやらなければならないことは国と企業ではかなり違う。国がやるべきは、公的研究機関での創薬そのものと言うよりは創薬の基盤技術への大規模・持続的な投資である。もっとも創薬技術が長足の進歩で高度化している以上、すべての基盤技術を国内の公的研究機関で獲得することは困難である。私自身は以前の本連載でも触れたとおり、新薬開発の極端な国粋主義には批判的な立場である。その意味では海外の研究機関との人事交流も含めた提携も欠かせない。これらをいかに「年度主義」から脱して持続的に行えるかがカギである。そして公的研究機関もそれぞれの組織や個人によって特徴がある。その各機関の研究情報の集約と岸田首相が創設を打ち出した日本版CDCとの間のネットワーク化も整備しなければならない。一方、民間企業、すなわち製薬企業側に求められることの一つは日本を軸としたアジア圏での臨床試験実施体制の確立である。メガファーマと呼ばれる国際製薬大手の新型コロナ関連治療薬の臨床試験の多くは、被験者を集めやすいアメリカを中心にその地続きである近傍の北米のカナダや南米を中心に行われることが多い。製薬業界にとって巨大市場であるアメリカに対しては国内の製薬企業もある程度は進出しているが、ここで臨床試験実施競争に勝てる環境はない。その意味ではやはり距離的にも近いアジア圏内にネットワークを確立するほうが早道である。これは抗ウイルス薬の開発に限らないことである。そしてもちろん今回、新型コロナ関連治療薬の上市に成功した外資系の製薬企業各社のように社外のシーズを迅速に目利きすることは重要だが、何より先立つものは金である。有望なシーズを見つけてもそれを獲得する資金がなければ事は動かない。では、どうするのか？ 言い古されたことになるが、規模の拡大、すなわち国内外を含めた業界再編が必要になる。ここは最も大きなハードルである。「何を理念的なことばかり言っているんだ」と各方面に叱責されるかもしれないが、次なる新興感染症、あるいは現在の新型コロナの新たな変異株の登場による状況の悪化を想定すれば、いずれも今から少しずつでも始めなければ「後の祭り」になりかねないのである。

　英国・国民保健サービス（National Health Service：NHS）のデータに基づき、ブリストル大学のRochelle Knight氏ら多施設共同による、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患後の動脈血栓塞栓症、静脈血栓塞栓症、およびその他の血管イベントの長期的な発生リスクについて大規模な後ろ向きコホート研究が実施された。その結果、COVID-19の既往がある人は既往がない人と比較して、COVID-19診断から1週目の動脈血栓塞栓症の発症リスクは21.7倍、静脈血栓塞栓症の発症リスクは33.2倍と非常に高く、27〜49週目でも、それぞれ1.34倍、1.80倍のリスクがあることが判明した。とくに患者数の多かった急性心筋梗塞と虚血性脳卒中では、COVID-19診断後1週目に、それぞれ17.2倍、23.0倍リスクが増加していた。Circulation誌2022年9月20日号掲載の報告。　本研究では、英国のイングランドおよびウェールズにて、全住民の電子カルテ情報を基に、2020年1月1日～12月7日（新型コロナワクチン導入以前）におけるCOVID-19診断後の血管疾患について検討された。COVID-19診断後の動脈血栓塞栓症イベント（急性心筋梗塞、虚血性脳卒中など）、静脈血栓塞栓症イベント（肺血栓塞栓症、下肢深部静脈血栓症、門脈血栓症、脳静脈血栓症など）、その他の血管イベント（心不全、狭心症、くも膜下出血など）の発生率を、COVID-19の診断を受けていない人との発生率を比較し、Cox回帰分析にて調整ハザード比（aHR）が推計された。　主な結果は以下のとおり。・イングランドおよびウェールズの成人約4,800万人のうち、COVID-19の診断から28日以内に入院したのは12万5,985人、入院しなかったのは131万9,789人であった。・イングランドでは、4,160万人年の追跡期間中に、26万279件の初回動脈血栓塞栓症と5万9,421件の初回静脈血栓塞栓症が発生した。・初回動脈血栓塞栓症は、COVID-19診断後1週目aHR：21.7（95％信頼区間[CI]：21.0〜22.4）、27〜49週目aHR：1.34（95％CI：1.21〜1.48）。・初回静脈血栓塞栓症は、COVID-19診断後1週目aHR：33.2（95％CI：31.3～35.2）、27〜49週目aHR：1.80（95％CI：1.50～2.17）。・動脈血栓塞栓症の多くは、急性心筋梗塞（12万9,799件）、もしくは虚血性脳卒中（12万8,539件）であった。・急性心筋梗塞は、COVID-19診断後1週目aHR：17.2（95％CI：16.3～18.1）と非常に高く、27〜49週目aHR：1.21（95％CI：1.03～1.41）となっている。・虚血性脳卒中は、COVID-19診断後1週目aHR：23.0（95％CI：22.0～24.1）と非常に高く、27〜49週目aHR：1.62（95％CI：1.42～1.86）となっている。・静脈血栓塞栓症の多くは、肺血栓塞栓症（3万1,814件）、もしくは深部静脈血栓症（2万5,267件）であった。・肺血栓塞栓症は、COVID-19診断後1週目aHR：33.2（95％CI：30.7～35.9）と非常に高く、2週目aHR：9.97まで低下するも、3～4週目aHR：10.5に一時的に増加し、27〜49週目aHR：1.61 （95％CI：1.23～2.12）となっている。・深部静脈血栓症は、COVID-19診断後1週目aHR：10.8（95％CI：9.32～12.5）と非常に高く、2週目aHR：4.00まで低下するも、3～4週目aHR：4.80に一時的に増加し、27〜49週目aHR：1.99（95％CI：1.49～2.65）となっている。　さらに本研究では、COVID-19の重症度、人口統計学的特性、既往歴によるサブグループ解析も行われ、白人よりも黒人やアジア系のほうがハザード比が高く、過去に血栓塞栓症の既往がある人よりも既往がない人のほうが高いということが認められた。COVID-19診断後49週目における全人口の動脈血栓塞栓症リスクの推定増加率は0.5%（7,200人相当）、静脈血栓塞栓症リスクの推定増加率は0.25%（3,500人相当）だという。

　厚生労働省は10月5日、ファイザーのオミクロン株BA.4/5に対応した追加接種用の新型コロナウイルス2価ワクチンについて承認事項の一部変更の特例承認をしたこと、および同社の生後6ヵ月～4歳用の新型コロナウイルス1価ワクチンを特例承認したことを発表した。コミナティRTU筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.4-5）　接種対象者が12歳以上であるオミクロン株BA.4/5対応の2価ワクチンの販売名は「コミナティRTU筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.4-5）」となる。一部変更承認の概要として、起源株およびオミクロン株BA.4/5のスパイクタンパク質をコードするmRNAを含む2価ワクチンが追加され、有効成分のトジナメランはSARS-CoV-2の起源株を、リルトジナメランはオミクロン株BA.1を、ファムトジナメランはオミクロン株BA.4/5のスパイクタンパク質をコードするmRNAだとしている。9月12日に承認された「コミナティRTU筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.1）」の有効成分はトジナメランおよびリルトジナメラン、今回承認された「コミナティRTU筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.4-5）」の有効成分はトジナメランおよびファムトジナメランとなっている。　本剤の用法・用量は、追加免疫として、1回0.3mLを筋肉内に接種する。なお、接種間隔については、通常、前回の接種から少なくとも5ヵ月経過した後に接種を行うことができるとしているが、接種間隔の短縮について現在検討が成されており、10月下旬までに結論を得るという。　本剤の添付文書によると、変異株に対する中和抗体生産能として、マウスに1価（起源株）製剤を21日間隔で2回投与し、その1ヵ月後に1価（起源株）製剤、2価（起源株・オミクロン株BA.1）製剤または2価（起源株・オミクロン株BA.4/5）製剤を1回投与したところ、3回目投与から1ヵ月後、いずれの群でも起源株、デルタ株およびオミクロン株（BA.1、BA.2、BA.2.12.1およびBA.4/5）に対する中和抗体産生が認められ、オミクロン株BA.4/5に対する中和抗体価は、1価（起源株）製剤群および2価（起源株・オミクロン株BA.1）製剤群よりも2価（起源株・オミクロン株BA.4/5）製剤群で高値を示したとしている。コミナティ筋注6ヵ月～4歳用　生後6ヵ月～4歳用1価ワクチンの一般名は「コロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）（有効成分名：トジナメラン）」、販売名は「コミナティ筋注6ヵ月～4歳用」となる。用法・用量は、本剤を日局生理食塩液2.2mLにて希釈し、1回0.2mLを合計3回、筋肉内に接種する。2回目は通常、3週間の間隔で、3回目は2回目の接種から少なくとも8週間経過した後に接種するとしている。　本剤の添付文書によると、6ヵ月～4歳の小児（6～23ヵ月群：82例、2～4歳群：143例）を対象としたC4591007試験第II/III相パートにおいて、本剤3μgを3回目接種後1ヵ月のSARS-CoV-2血清中和抗体価を評価した結果、6～23ヵ月群の幾何平均抗体価（GMT）：1,406.5（両側95％信頼区間[CI]：1,211.3～1,633.1）、2～4歳群のGMT：1,535.2（95％CI：1,388.2～1,697.8）となり、本剤30μgを2回接種した16～25歳群に対して免疫ブリッジングの成功基準を満たしたとしている。また、6～23ヵ月群1,776例、2～4歳群2,750例が参加した安全性の評価では、治験薬接種後7日間の主な副反応の発現状況として、6～23ヵ月群では注射部位圧痛、食欲減退、傾眠、易刺激性、発熱（38.0℃以上）、2～4歳群では注射部位疼痛、疲労、頭痛、筋肉痛、悪寒、関節痛、発熱（38.0℃以上）が報告されている。　なお、オミクロン株BA.4/5対応の2価ワクチンについては、10月5日に、モデルナ・ジャパンも同社の「mRNA-1273.222」を、18歳以上を対象とした追加接種用ワクチンとして、厚生労働省に承認事項一部変更申請を行ったことをプレスリリースにて発表した。

インフルエンザシーズンにおける混乱さて、インフルエンザシーズンとCOVID-19の第8波がやって来るのかどうかが、喧々囂々と議論が交わされています。もちろん、波がやって来ないに越したことはないのですが、どの専門家も「来るだろう」と言っています。次に到来するウイルスが、BA.5程度の変異株であれば、広くワクチン追加接種を行うことで、死亡者数を少なくすることができると思われます。諸外国のように、さらに感染者が増えてくると、ハイブリッド免疫を有する人が多くなるので、そこまでインパクトのない波になるかもしれません。現在多くの自治体では、新型コロナの自己検査を行い、その結果が陽性なら陽性者登録センターに連絡する形になっていますが、インフルエンザシーズンにおいて新型コロナが陰性であれば、皆さんどうするでしょうか？引き続き高熱が出ていたら、インフルエンザの検査をしたいと思う人が多いかもしれません（個人的には、このあたりをどうガイダンスするかだと思っていますが…）。COVID-19の自己検査が陰性であった場合、熱がある人はおそらく発熱外来に通されることになるでしょう。インフルエンザとCOVID-19の交差が起こってしまいますが、この動線を分離できる医療機関はほとんどないと思います。インフルエンザの抗原検査キットのOTC化を現場として1つ問題提起したいのは、インフルエンザの自己検査ができるようにしてほしいという点です。抗原定性キットをドラッグストアなどで購入できるよう、是非とも解禁していただきたい。COVID-19の抗原定性検査キット市販は特例的に承認されたものですが、インフルエンザ抗原検査キットを承認しないというのは、いささか不自然です。2つとも同じ検査法ですから、患者さんにとってテクニカルに検査がしにくいということもありません。自己検査は十分可能でしょう。また、現在は抗原定性検査に、COVID-19とインフルエンザの両方が測定可能な同時検査キットが登場しており、すでに薬事承認を受けています（表）1）。これが一般的に広く普及すれば、1回のぬぐい液で2つのウイルスを調べることが可能です。画像を拡大する表. COVID-19とインフルエンザの両方が検査可能な薬事承認抗原定性検査（参考文献1より筆者作成）規制改革推進会議 第8回 医療・介護・感染症対策ワーキング・グループでは、厚生労働省とこのようなやり取りが行われています（一部日本語表現を変更）2）。「冬を念頭に置く中で、今度はインフルエンザのほうも出てくる可能性があるのではないかと思っております。インフルエンザについても抗原検査キットと一緒に検査できるようなキットも考えうるところだと思います。コロナに比べると、現時点では感染症法上の位置付けとしても、エビデンス上もインフルエンザのほうがまだリスクが低いということだと思います。そうであるとすると、インフルエンザに関してもOTC化をすることも考えられるのではないかと思いますが。」という専門委員の質問に対して、厚労省（厚生労働省大臣官房審議官）は、以下のような回答をしています。「今回のコロナの検査キットOTC化というのは現下のパンデミックの状況に鑑み、特例的に対応を進めております。インフルエンザのキットのOTC化というのは、現時点で予定はしておりません。」参考文献・参考サイト1）厚生労働省　新型コロナウイルス感染症の体外診断用医薬品（検査キット）の承認情報2）内閣府　規制改革推進会議　第8回 医療・介護・感染症対策ワーキング・グループ 議事概要

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンのプライマリシリーズ接種者は非接種者に比べて、またブースター接種ありはブースター接種なしに比べて、さらにSARS-CoV-2感染既往者は非既往者に比べ、いずれもSARS-CoV-2感染（オミクロン株を含む）や入院・死亡リスクが有意に低いことが、米国・ノースカロライナ大学チャペルヒル校のDan-Yu Lin氏らが行った、1,000万人超を対象に行ったコホート試験で明らかにされた。なお、これらの関連性は、とくに感染に対する保護効果について、時間とともに減弱が認められたことも示されている。COVID-19ワクチンの接種状況およびSARS-CoV-2感染既往と、SARS-CoV-2感染およびCOVID-19重症アウトカムリスクとの関連データは、予防戦略を導く可能性があり重視されている。JAMA誌オンライン版2022年9月26日号掲載の報告。ノースカロライナ州在住の1,060万人を対象に試験　研究グループは2020年3月2日～2022年6月3日に、米国ノースカロライナ州在住の1,060万人を対象にコホート試験を行った。　COVID-19ワクチンプライマリシリーズ接種、ブースター接種、SARS-CoV-2感染既往について調べ、SARS-CoV-2感染との関連を率比（RR）で評価し、またCOVID-19関連の入院・死亡との関連をハザード比（HR）で評価した。ブースター接種で1ヵ月後感染リスクは6～7割減、3ヵ月後は2～4割減に　被験者1,060万人の年齢中央値は39歳、女性51.3％、白人71.5％、ヒスパニック系9.9％だった。　2022年6月3日時点で、被験者の67％がワクチンを接種していた。被験者全体のSARS-CoV-2感染者数は277万1,364例、入院率は6.3％、死亡率は1.4％だった。　COVID-19ワクチンプライマリシリーズ接種者vs.非接種者の、初回接種10ヵ月後のSARS-CoV-2感染に関する補正後RRは、BNT162b2が0.53（95％信頼区間[CI]：0.52～0.53）、mRNA-1273が0.52（0.51～0.53）、Ad26.COV2.S（単回投与ワクチン）が0.51（0.50～0.53）だった。対COVID-19関連入院の補正後HRは、それぞれ0.29（0.24～0.35）、0.27（0.23～0.32）、0.35（0.29～0.42）だった。対COVID-19関連死亡の補正後HRは、それぞれ0.23（0.17～0.29）、0.15（0.11～0.20）、0.24（0.19～0.31）だった。　BNT162b2によるプライマリシリーズ接種に加え、2021年12月にBNT162b2によるブースター接種を受けた被験者は、非ブースター接種者に比べ、1ヵ月後のSARS-CoV-2感染に関する補正後RRは0.39（0.38～0.40）だった。また、mRNA-1273によるブースター接種を受けた被験者は同補正後RRが0.32（0.30～0.34）だった。3ヵ月後の補正後RRは、それぞれ0.84（0.82～0.86）と0.60（0.57～0.62）だった。　被験者全体で、オミクロン株感染既往者は非既往者に比べ、4ヵ月後のSARS-CoV-2再感染に対する補正後RRは0.23（0.22～0.24）と推定され、COVID-19関連の対入院の補正後HRは0.10（0.07～0.14）、対死亡の補正後HRは0.11（0.08～0.15）だった。