新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を経験した小児でも、コロナ後遺症（コロナ罹患後症状、long COVID）の報告が増加している。19歳以下の小児におけるSARS-CoV-2感染の長期的な臨床的特徴を明らかにするために、カナダ・トロントのThe Hospital for Sick ChildrenのLi Jiang氏らによって系統的レビューとメタ解析が実施された。その結果COVID-19小児患者の16.2％がコロナ後遺症を経験し、男児よりも女児に特定の症状が発生するリスクが高いことなどが判明した。Pediatrics誌オンライン版2023年7月21日号掲載の報告。女児は男児よりも睡眠障害や頭痛のコロナ後遺症を発症するリスクが高い　本研究では、2019年12月～2022年12月に発表された論文およびプレプリントの論文で、小児および青年（0～19歳）でSARS-CoV-2感染が確認されてから3ヵ月以降に新たに発生、再発、または持続する徴候、症状、検査所見を検討した研究が対象となった。使用したデータベースは、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、WHO COVID-19 Research Database、China National Knowledge Infrastructure Database、WanFang Database、Latin American and Caribbean Health Sciences Literature、Google Scholar、medRxiv、bioRxiv、ChinaXiv。27 件のコホート研究（前向き19件、後ろ向き8件）と4件の横断研究が最終的な統計的レビューに含まれた。これらの研究から、2値転帰について加重平均有病率と95％信頼区間（CI）を算出した。転帰に関して複数の測定法が報告されている場合は、最も一般的に報告されている測定法を使用した。ランダム効果モデルを用いてメタ解析を行い、異質性はI2統計量、χ2検定、フォレストプロットを用いて評価した。　小児におけるコロナ後遺症の特徴を明らかにするために実施したメタ解析の主な結果は以下のとおり。・19件の前向きコホート研究で、COVID-19と診断されてから少なくとも3ヵ月以上の追跡調査を受けた小児および青年の総数は1万5,000例以上だった。追跡期間の範囲は3～12ヵ月以上とさまざまだった。地域別に、ヨーロッパ13件、イラン2件、オーストラリア1件、中国1件、米国1件。・COVID-19の持続的症状の絶対数を報告した12件の前向きコホート研究（6,000例以上）をメタ解析したところ、COVID-19と診断された小児および青年の16.2％（95％CI：8.5～28.6）が、3～13ヵ月の追跡期間中に1つ以上の持続的症状を経験していた。・この集団において、COVID-19の長期的な症状として多かったのは、咽頭痛（n＝3,106、統合推定値14.8％［95％CI：4.8～37.5］）、持続的な発熱（n＝5,128、10.9％［2.4～38.2］）、睡眠障害（n＝697、10.3％［4.9～20.4］）、疲労（n＝6,110、9.4％［4.1～20.2］）、筋力低下（n＝196、8.7％［5.5～13.6］）、咳嗽（n＝5,890、6.8％［2.4～17.7］）、頭痛（n＝5,809、4.6％［1.2～16.2］）、呼吸困難（n＝5,560、4.3％［1.1～15.1］）、腹痛（n＝3,718、3.7％［2.3～5.8］）、下痢（n＝3,564、3.5％［1.3～8.9］）。・バイアスリスクの低い研究2件と中程度の研究5件から感度分析を行ったところ、長期的な症状として多かったのは、持続的な発熱（n＝559、統合推定値7.9％）、疲労（n＝5,654、7.4％）、嗅覚/味覚の変化（n＝5,433、6.1％）、呼吸困難（n＝5,560、4.3％）、頭痛（n＝5,493、3.9％）であった。・追跡期間別のサブグループ解析では、3～6ヵ月で一般的な持続症状は、咽頭痛、持続的な発熱、筋力低下、疲労、咳嗽。6～12ヵ月では、睡眠障害、体重減少、持続的な発熱、疲労、筋力低下。12ヵ月以上では、疲労、動悸、関節痛、筋肉痛。・5件の研究をメタ回帰分析し、コロナ後遺症の潜在的なリスクを調べたところ、女児は男児よりも、COVID-19の長期的な症状として睡眠障害や頭痛を発症するリスクが高かった（p＜0.01）。　著者は小児におけるコロナ後遺症の解析結果について「COVID-19小児患者は3ヵ月以上症状が持続することが一般的であり、症状は広範囲に及ぶ。今後も適切な管理のもと質の高い前向き研究が必要だ」と述べている。

　ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染者では、ウイルス量が低レベル（1,000コピー/mL未満）であれば、パートナーへのHIV性感染のリスクはほぼゼロであることが、米国・Global Health Impact GroupのLaura N. Broyles氏らの調査で示された。これにより、医療資源が限られた環境でHIVと共に生きる人（people living with HIV）のウイルス量検査へのアクセスが促進される可能性があるという。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年7月23日号で報告された。ウイルス量別のHIV性感染リスクを系統的レビューで評価　研究グループは、HIVと共に生きる人やそのパートナー、医療従事者、より広く一般の人々へのメッセージの発信にとって有益な情報を提供するために、HIVのさまざまなウイルス量におけるHIV性感染のリスクに関するエビデンスを要約する目的で、系統的レビューを行った（ビル＆メリンダ・ゲイツ財団の助成を受けた）。　医学関連データベースを用いて、2010年1月1日～2022年11月17日までに発表された論文を検索した。対象は、「さまざまなレベルのウイルス血症におけるセロディスコーダント・カップル（serodiscordant couple［血清不一致カップル］：一方がHIV陽性、もう一方が陰性のカップル）間のHIV性感染」「検出限界値未満＝感染力がない（undetectable = untransmittable）の科学的評価」「低レベルのウイルス血症が公衆衛生に及ぼす影響」について検討した研究であった。　個々の研究のエビデンスの確実性はGRADE、バイアスの潜在的なリスクはROBINS-Iの枠組に基づいて評価した。さまざまなウイルス量におけるHIVの性感染に焦点を当ててデータを抽出し、要約した。強力な予防キャンペーンの展開をもたらす可能性　低レベルのウイルス血症におけるHIVの性感染に焦点を当てた8編の論文（コホート研究4件、無作為化対照比較試験3件、25ヵ国の横断研究1件）が系統的レビューに含まれ、7,762組のセロディスコーダント・カップル（ほとんどが男女のカップル）が解析の対象となった。全体のエビデンスの確実性は「中」、バイアスのリスクは「低」であった。　3件の研究では、HIV陽性のパートナーのウイルス量が200コピー/mL未満の場合、セロディスコーダント・カップル間のHIV感染は認めなかった。また、4件の前向き研究では、323件の感染イベントがみられたが、抗レトロウイルス療法（ART）でHIVが安定的に抑制されていると考えられる患者では、感染イベントは発生しなかった。　8件すべての研究では、指標患者（HIV感染の診断歴がある患者）の直近のウイルス量が1,000コピー/mL未満の場合に、感染の可能性が示唆されたのは2例のみであったが、いずれも感染日から直近のウイルス量の検査までの間隔が長かった（50日と53日）ため、解釈を単純化することはできなかった。　著者は、「ARTを受けているすべてのHIVと共に生きる人にとって、ウイルス量が検出限界値未満であることは目標であるが、今回のデータは、低レベルのウイルス血症であればHIV性感染のリスクはほぼゼロであることを示しており、この公衆衛生上好ましいメッセージの普及を通じて、HIVのスティグマから脱却し、ARTのアドヒアランスを強力に促進する機会をもたらすだろう」としている。　また、「これらの結果は、従来のウイルス量の検査に継続的にアクセスできない人々を含め、あらゆる状況に強い影響を及ぼす予防キャンペーンの展開と、その広範な普及を可能にすると考えられる」と指摘している。

新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）のワクチンとして最も早く承認されたファイザーのコミナティから遅れること約2年半、ついに国産の新型コロナワクチンが承認される見通しだ。厚生労働省の薬事・食品衛生審議会・医薬品第二部会は7月31日、第一三共の新型コロナメッセンジャーRNA（mRNA）ワクチンである『ダイチロナ筋注』を承認することを了承した（8月2日付で正式承認取得）。その一方で塩野義製薬が承認申請をしていた遺伝子組み換えタンパクワクチン『コブゴーズ筋注』について、「現在までに評価された臨床試験成績のみでは、本ワクチンの有効性を明確に説明することが難しい」と判断され、継続審議となった。明暗を分けた両ワクチンだが、少なくともダイチロナに関しては公開された一部データを見る限り、承認が了承されたことは傍目にも妥当と思える。公開されたデータは、18歳以上を対象に追加免疫としてダイチロナとファイザーのコミナティ、モデルナのスパイクバックスを比較した非劣性試験の結果だ。非劣性基準は、中和抗体価の幾何平均上昇倍率（GMFR）の両側97.5％信頼区間（CI）の下限値が0.67 を上回ることとなっている。公表されたGMFRは、対コミナティの試験ではダイチロナが58.690（95％CI：49.643～69.386）、コミナティが38.044（95％CI：29.704～48.726）、対スパイクバックスの試験ではダイチロナが36.074（95％CI：29.292～44.426）、スパイクバックスが25.402（95％CI：19.163～33.671）。GMFR比は対コミナティで1.464（両側97.5％CI：1.112～1.927）、対スパイクバックスで1.772（両側97.5％CI：1.335～2.353）。一方の安全性については、データは今のところ開示されていないが、厚生労働省が報道向けに公開した資料では、ダイチロナの安全性プロファイルは、コミナティ、スパイクバックスと同様。主な副反応は注射部位疼痛、倦怠感、頭痛、発熱で、ほとんどが軽度あるいは中等度で回復性が認められているという。もっとも有効性については起源株（武漢株）に対する結果で、今後、第一三共はオミクロン株XBB.1系統への一部変更申請で対応していく方針。この点は従来のコミナティ、スパイクバックスと同様だ。コミナティとスパイクバックスでは、起源株1価ワクチンからオミクロン株BA.4/5系統対応も含めた2価ワクチンへ変更された際、非臨床試験のみで一部変更承認となった点が理論上は理解できても違和感を持ってしまった人は医療関係者でも少なくなかったと理解している。しかし、今ではこの対応が国際的にスタンダードとなっている。今年5月に開催された日本も参加する薬事規制当局国際連携組織（ICMRA）では、現在承認されているワクチンについてはプラットフォームとしての対応を適応可能とし、対応株変更時は確認的な品質と非臨床データのみの資料提出で承認審査が行えるとの見解がまとめられている。なお、第一三共によると、製造は埼玉県北本市にあるグループ会社の第一三共バイオテックの工場で行う。既存のmRNAワクチンはいずれも冷凍保存だが、ダイチロナに関しては冷蔵保存（2～8℃）が可能。もっともmRNAは振動などに弱いため輸送には一定の配慮が必要と言われているが、第一三共によると、流通を担当する卸については、インフルエンザワクチンなどと同様に既存の卸各社で対応する計画で、特定卸への絞り込みは考えていないという。一方、継続審議となった塩野義製薬のコブゴーズでは、審査評価資料として提出されていた国内臨床試験の比較対照薬は、初回免疫（優越性検証）がアストラゼネカ社のウイルスベクターワクチンであるバキスゼブリア、追加免疫（非劣性検証）がファイザーのコミナティだった。厚生労働省によると、部会の審議では「コブゴーズの接種により中和抗体価の上昇は一定程度認められるものの、初回免疫、追加免疫の両試験とも比較対照薬接種群の中和抗体価が通常想定されるよりも相当程度低く、当該試験に基づいて有効性を明確に評価することは困難との議論があった」と説明した。このため今回の申請資料中に参考資料として提出されていた海外などでの臨床試験成績などを新たに評価対象に追加して、改めて評価することになったと話している。私見を言えば、この結果はやや“不可解”とも言える。まず、初回免疫の比較対照薬がなぜバキスゼブリアだったかという点だ。塩野義製薬がこの臨床試験を開始した時期は、既に国内での新型コロナワクチン接種はコミナティやスパイクバックスを軸に実施されていた。バキスゼブリアに関しては、日本よりも先行して使用されたヨーロッパで発生頻度は稀ながら、死亡例も含む重篤な血栓症の報告があり、当初日本では公的接種に用いられなかった。しかし、国内では接種開始後にコミナティとスパイクバックスの供給不足が表面化したことなどから、途中から血栓症の発現頻度が低い40歳以上に限定で公的接種に用いられたという経緯がある。現状も公的接種はmRNAワクチンの2種類が用いられており、バキスゼブリアによる公的接種は2022年9月30日をもって終了している。現在のこうした接種状況、さらに今後も高齢者や基礎疾患保有者に対しては公的接種が継続するだろうという見通しに立てば、その選択肢になり得るワクチンは既存のmRNAのいずれかに対する非劣性検証を行うのが臨床上は筋だと個人的には考えるのだ。もっとも今回のコブゴーズの初回免疫の試験は起源株に対するものであり、コミナティ、スパイクバックスが起源株での発症予防の有効率が95％前後と驚異的とも言える結果だったことを考えれば、これらを比較対照薬とすることは、コブゴーズを含むその他のモダリティを用いたワクチンの有効性を不当に低く評価する可能性はある。この点を考えれば、バキスゼブリアを比較対照薬にするのもわからぬわけではない。この点を塩野義製薬広報部に確認したところ「試験実施時のワクチン接種状況から比較対照として利用でき、相手企業から利用許可が得られたことからバキスゼブリアになりました。また、これは当局とも相談をしながら、当局からもそれで良いだろうという判断で決定しています。他社（ファイザー、モデルナ）から許可が得られなかったのかどうかについては、こちら（広報部）では伺っていないので、ご回答できない状況です」とのことだった。さらに今回の審議結果は、解釈次第では同社の臨床試験実施体制そのものに疑義を呈されたと言えなくもない。今回の審議結果の受け止めについて尋ねたところ、「部会での審議内容については当社も確認中であること、また現状は継続審議となって審議中ですので、コメントすることは差し控えさせていただきます」との回答。新型コロナ治療薬のエンシトレルビルの緊急承認審議に続いて物言いが付いてしまった塩野義製薬だが、ここからどのような展開になるのか。しばらく目が離せそうにない。

　急性副鼻腔炎の小児において、鼻咽頭から細菌が検出されなかった患児は検出された患児に比べ抗菌薬による治療効果が有意に低く、その有意差を鼻汁の色では認められなかったことが、米国・ピッツバーグ大学のNader Shaikh氏らによる多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験で示された。急性副鼻腔炎とウイルス性上気道感染症の症状の大半は見分けることができない。そのため小児の中には、急性副鼻腔炎と診断されて抗菌薬による治療を受けても有益性がない集団が存在することが示唆されていた。結果を踏まえて著者は、「診察時に特異的な細菌検査をすることが、急性副鼻腔炎の小児における抗菌薬の不適切使用を減らす戦略となりうる」とまとめている。JAMA誌2023年7月25日号掲載の報告。急性副鼻腔炎の持続・増悪患児約500例を、抗菌薬群とプラセボ群に無作為化　研究グループは2016年2月～2022年4月に、米国の6機関に付属するプライマリケア診療所において、米国小児科学会の臨床診療ガイドラインに基づいて急性副鼻腔炎と診断された2～11歳の小児で、急性副鼻腔炎が持続または増悪している症例515例を、アモキシシリン（90mg/kg/日）＋クラブラン酸（6.4mg/kg/日）投与群（抗菌薬群）またはプラセボ群に1対1の割合に無作為に割り付け、1日2回10日間経口投与した。　割り付けは、鼻汁の色の有無（黄色または緑色と透明）によって層別化した。また、試験開始前および試験終了時の来院時に鼻咽頭スワブを採取し、肺炎球菌、インフルエンザ菌およびモラクセラ・カタラーリスの同定を行った。　主要アウトカムは、適格患者（症状日誌の記入が1日以上あり）における診断後10日間の症状負荷で、小児鼻副鼻腔炎症状スコア（Pediatric Rhinosinusitis Symptom Scale：PRSS、範囲：0～40）に基づき判定した。また、鼻咽頭スワブ培養での細菌検出の有無、ならびに鼻汁色でサブグループ解析を行うことを事前に規定した。副次アウトカムは、治療失敗、臨床的に重大な下痢を含む有害事象などとした。診断時の鼻咽頭からの細菌検出の有無で治療効果に有意差あり　無作為化後に不適格であることが判明した5例を除く510例（抗菌薬群254例、プラセボ群256例）が試験対象集団となった。患者背景は、2～5歳が64％、男児54％、白人52％、非ヒスパニック系89％であった。このうち、主要アウトカムの解析対象は、抗菌薬群246例、プラセボ群250例であった。　平均症状スコアは、抗菌薬群9.04（95％信頼区間[CI]：8.71～9.37）、プラセボ群10.60（10.27～10.93）であり、抗菌薬群が有意に低かった（群間差：－1.69、95％CI：－2.07～－1.31）。症状消失までの期間（中央値）は、抗菌薬群（7.0日）がプラセボ群（9.0日）より有意に短縮した（p＝0.003）。　サブグループ解析の結果、治療効果は細菌が検出された患児（抗菌薬群173例、プラセボ群182例）と検出されなかった患児（それぞれ73例、65例）で有意差が認められた。平均症状スコアの群間差は、検出群では－1.95（95％CI：－2.40～－1.51）に対し、非検出群では－0.88（95％CI：－1.63～－0.12）であった（交互作用のp＝0.02）。　一方、色あり鼻汁の患児（抗菌薬群166例、プラセボ群167例）と透明の鼻汁の患児（それぞれ80例、83例）では、平均症状スコアの群間差はそれぞれ－1.62（95％CI：－2.09～－1.16）、－1.70（95％CI：－2.38～－1.03）であり、治療効果に差はなかった（交互作用のp＝0.52）。　なお、著者は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行により試験登録が中断され症例数が目標に達しなかったこと、重症副鼻腔炎の小児は除外されたことなどを研究の限界として挙げている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に起因する肺炎による入院患者において、アバタセプト、cenicrivirocまたはインフリキシマブはCOVID-19肺炎からの回復までの期間を短縮しなかった。米国・セントルイス・ワシントン大学のJane A. O'Halloran氏らが、米国および中南米の95病院で実施したマスタープロトコルデザインによる無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験「Accelerating COVID-19 Therapeutic Interventions and Vaccines（ACTIV）-1 Immune Modulator：ACTIV-1 IM試験」の結果を報告した。本検討は、COVID-19の予後不良の一因として免疫調節異常が示唆されていたことから実施された。JAMA誌2023年7月25日号掲載の報告。標準治療へのアバタセプト、cenicrivirocまたはインフリキシマブ追加の有効性をプラセボと比較　研究グループは2020年10月16日～2021年12月31日に、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染が確認されてから14日以内で肺病変が認められる18歳以上の入院患者を、3つのサブスタディにおいてそれぞれアバタセプト（10mg/kg、最大1,000mg、単回投与）群またはプラセボ群、cenicriviroc（300mg負荷投与後、150mgを1日2回、28日間経口投与）群またはプラセボ群、インフリキシマブ（5mg/kg、単回投与）群またはプラセボ群に無作為に割り付け、標準治療（レムデシビルおよび副腎皮質ステロイド）に追加して投与した。　主要アウトカムは、28日以内における回復までの期間で、8段階の順序尺度（スコアが高いほど健康状態が良好であることを示す）を用いて評価した。回復日は、順序尺度が6点以上となった初日と定義した。主な副次アウトカムは28日全死因死亡率などであった。　3つのサブスタディで無作為化された全患者1,971例の背景は、平均（±SD）年齢54.8±14.6歳、男性1,218例（61.8％）であった。いずれの追加投与も、COVID-19肺炎の回復期間は短縮せず　COVID-19肺炎からの回復までの期間の中央値は、アバタセプト群vs.プラセボ群でいずれも9日（95％信頼区間[CI]：8～10）、cenicriviroc群vs.プラセボ群でどちらも8日（95％CIは8～9 vs.8～10）、インフリキシマブ群vs.プラセボ群でそれぞれ8日（95％CI：7～9）vs.9日（95％CI：8～10）であり、アバタセプト、cenicrivirocおよびインフリキシマブのいずれも、プラセボと比較して有意差は認められなかった。　28日全死因死亡率は、アバタセプト群11.0％ vs.プラセボ群15.1％（オッズ比[OR]：0.62、95％CI：0.41～0.94）、cenicriviroc群13.8％ vs.プラセボ群11.9％（OR：1.18、95％CI：0.72～1.94）、インフリキシマブ群10.1％ vs.プラセボ群14.5％（OR：0.59、95％CI：0.39～0.90）であった。　安全性は、3つのサブスタディすべてにおいて、2次感染を含め実薬とプラセボで同等であった。

　新型コロナウイルスに対するmRNAワクチンを提供するモデルナおよびファイザーは、8月2日に各社のプレスリリースにて、ワクチンの接種対象年齢や初回免疫について一部変更承認を取得したことを発表した。　モデルナ・ジャパンのプレスリリースによると、同社の新型コロナワクチン「スパイクバックス筋注」について、これまで接種対象年齢が12歳以上だったものを、6歳以上に引き下げ、6～11歳の用法用量を変更する承認事項の一変承認を取得した。今回の一変承認は、「スパイクバックス筋注（1価：起源株）」の6～11歳における初回免疫、および「スパイクバックス筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.1）」と「スパイクバックス筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.4-5）」の6～11歳における追加免疫を対象としている。　ファイザーとビオンテックの新型コロナワクチンについては、今回の一変承認で2価ワクチンも初回免疫に使用することができるようになった。ファイザーのプレスリリースによると、初回免疫に関わる製造販売承認事項の一変承認を取得した。対象のワクチンは、これまで追加免疫のみに適応だった「コミナティRTU筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.1）」、「コミナティRTU筋注（2価：起源株/オミクロン株BA.4-5）」、「コミナティ筋注5～11歳用（2価：起源株/オミクロン株BA.4-5）」。　また、「コミナティ筋注6ヵ月～4歳用（1価：起源株）」の追加免疫、および「コミナティ筋注6ヵ月～4歳用（2価：起源株/オミクロン株BA.4-5）」の初回免疫と追加免疫に関わる一変承認も今回取得したが、並行して2023年7月7日に厚生労働省にオミクロン株XBB.1.5系統対応の1価ワクチンに関わる製造販売承認事項一部変更を申請している状況を踏まえ、日本国内において供給の予定はないという。

四百八十八の段　考えがまとまらない暑いですね。外に出る気がしません。毎日いるのは家か車か病院のどれか。ひたすらクーラーの効いたところで過ごしています。ただ、ベランダに干した洗濯物がよく乾くのだけは助かりますね。さて、先日来院した患者さんは30代の男性。主訴は頭痛、動悸、息切れ、微熱でした。これらの症状がひどいので会社を休んでいます。で、不明熱として当院の総合診療科に紹介されてきました。すでに前医で、レントゲンや心電図に加えて、膠原病スクリーニングや腫瘍マーカーを含む採血などがやり尽くされています。診断を付けるために私ができることなんか何も残っていません。なので、改めて病歴を確認しました。1ヵ月前に39度台の発熱が2～3日続いたそうです。それでコロナの検査をしたが、陰性でした。その後、熱は下がったのですが本調子になれません。仕事は現場の監督ですが、時には深夜近くに及びます。体がついていかないので、定時上がりの内勤に変えてもらいました。それでも倦怠感が続き、ついに休むに至ったとのこと。一番つらい症状は、体を動かした時の息切れと動悸。30代なのに走ったり階段を上ったりする気にはならないそうです。いくつかの医療機関を受診し、頻脈に対してβ遮断薬を処方されました。が、薬を飲んでも一向に良くなった気がしません。いろいろな医療機関を受診した後に、当院の総合診療科にたどり着きました。患者「仕事に戻りたいという気はあるんですけど、考えがまとまらなくて」中島「内勤の仕事に慣れていないのでしょうか？」患者「いや、前にも経験があるんで、そんなに難しい仕事ではないですね」中島「なるほど」患者「家でも物を考えるのが面倒になってしまって何もできないんですよ」息切れと動悸だけなら心臓や肺の疾患、もしくは貧血なども考えられます。でも考えがまとまらないという脳の症状もあるということは……ひょっとしてコロナ後遺症かも？確かにコロナ検査は陰性でした。しかし、検査の感度は70％しかありません。つまり、およそ3分の1のコロナは検査で見逃されるわけです。だから偽陰性だったのかも。そう考えると話の辻褄が合います。中島「もしかするとコロナ後遺症かもしれませんね。少し体調が良くなったとしても、あまり無理しないほうがいいですね」患者「会社のほうも休みにくくなってきたんで、そろそろ出勤したいんですよ」中島「内勤だったら何とかなりそうですか」患者「ええ」ということで「COVID-19後遺症：今後3ヵ月間の時間外勤務・出張を控えること」という診断書を作成しました。会社のほうはいいとして、もう1つの懸念が残っています。中島「家でゴロゴロすることを奥さんが許してくれるでしょうか」そう尋ねてみました。患者「理解してくれる……はずですけど」患者さんは目に見えて動揺しています。中島「お子さんは何歳でしたか？」患者「5歳と2歳です」中島「『育児で大変なのに、旦那は何もしてくれない』と奥さんに思われたりしませんかね」いくらご主人が会社で一生懸命働いているといっても、人というのは自分の目に入った情報だけで判断しがちです。患者「先生にそう言われると、だんだん心配になってきました」中島「まあ、そこはよく話し合って頑張ってください」第9波になってコロナ症例は増え続けています。その一方で、コロナ後遺症もよく目にするようになりました。若者にも軽症者にも起こるから厄介です。コロナをただの風邪と呼べるのは、もう少し先になりそうですね。最後に1句猛暑でも　頭の中は　まだコロナ

第一三共の新型コロナワクチンが承認Unsplashより使用7月31日の薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会1）において、COVID-19に対する新たなワクチンとして、第一三共のmRNAワクチン「ダイチロナ筋注」の承認が認められました。同日審議された、塩野義製薬の組換えタンパクワクチンである「コブゴーズ筋注」は継続審議となり、実質的に認められなかった形となります。18歳以上への追加免疫に関する国内臨床試験で、従来株に対する中和抗体価の値が、対照群であったファイザー社製・モデルナ社製ワクチンの中和抗体価に対して同程度であることが確認され、中和抗体価の幾何平均上昇倍率で非劣性が確認されたことが決め手となりました。ダイチロナは従来株に対応したものですが、mRNAワクチンであるダイチロナについては変異ウイルスへの対応も期待されるところです。現在オミクロン株対応ワクチンがファイザー社・モデルナ社ともに流通しており、秋以降はXBB系統への対応ワクチンも登場する見込みです。塩野義製薬といえば、エンシトレルビル（ゾコーバ）が国内初のCOVID-19治療薬として承認されましたが、エビデンスの堅牢さが不十分で、実務的に手続きが煩雑であることも相まって、リアルワールドではあまり処方されていない現状があります。COVID-19の分野では、ここでワクチンにも塩野義の名を刻みたいところでしたが、今回は残念ながら承認が認められませんでした。抗体医薬ほどではないですが、新型コロナワクチンも栄枯盛衰が激しい分野で、アストラゼネカやジョンソン・エンド・ジョンソンのように表舞台から姿を消したワクチンもあります（図）。その中で燦然と輝くのがファイザー社とモデルナ社のmRNAワクチンです。変異ウイルスにも対応するそのスピードは圧巻で、とにかくこの分野では強いです2）。図. 新型コロナワクチンの国内承認の流れ（筆者作成）mRNAワクチンはどのメーカーのものでも有効性が高いですが、ウイルスベクターワクチンや組み換えタンパクワクチンがこれを上回ることは現状難しいようです。塩野義製薬が開発しているワクチンは組み換えタンパクワクチンで、既存のワクチンが何らかの理由で接種できない人にも使用できるというメリットがありますが、有効性がmRNAワクチンレベルに到達しなければ、承認は難しいでしょう。国内ワクチンへの期待と課題国内のワクチン流通問題を解決するためには、日本の企業に頑張ってもらう必要があったのですが、コロナ禍から約1,200日で、ようやく承認といったところです。今後は、スピードが課題になりそうです。XBB系統については、すでにファイザー社・モデルナ社と契約済みであり、この速度で第一三共のワクチンを変異ウイルスに対応させることができるのかどうか。また国内流通という強みを生かせるかどうか。いずれにしても日本のワクチン施策の歴史的な一歩になったわけですから、今後に期待したいところです。参考文献・参考サイト1）厚生労働省　令和5年度第3回薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会2）厚生労働省　令和5年度第3回薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会　資料：新変異株対応のコロナワクチンの評価方針について

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチン接種について、オミクロンBA.4/5またはBA.1変異株対応2価ワクチンによるブースター接種（4回目接種）は、1価（起源株）ワクチン3回接種と比較して、50歳以上の成人におけるCOVID-19関連入院/死亡の低下と関連していたことを、デンマーク・Statens Serum InstitutのNiklas Worm Andersson氏らが報告した。また、BA.4/5対応2価ワクチンとBA.1対応2価ワクチンの直接比較では、ワクチンの有効性に有意差はなく、潜在的な違いは絶対数では非常に小さいことが示唆されたという。BMJ誌2023年7月25日号掲載の報告。北欧4ヵ国の50歳以上の成人を対象としたコホート研究　研究グループは北欧4ヵ国の住民登録、予防接種登録、患者登録などの各種データベースを用い、2020年12月27日から、解析データが入手できた直近日（デンマーク2023年4月10日、フィンランド4月7日、ノルウェー4月1日、スウェーデン2022年12月31日）までに、AZD1222（アストラゼネカ製）（プライマリ接種コースのみ）、BNT162b2（ファイザー製、1価：起源株）またはmRNA-1273（モデルナ製、1価：起源株）ワクチンを少なくとも3回（プライマリ接種コース2回、ブースター接種1回）接種した50歳（フィンランド60歳、ノルウェー65歳）以上を対象に解析した。　主要アウトカムは、COVID-19関連入院およびCOVID-19関連死である。4回目（2回目のブースター）としてオミクロンBA.4/5またはBA.1変異株対応2価ワクチン接種者と、4回目非接種者（3回接種）をマッチングさせ、それぞれKaplan-Meier推定法を用いてCOVID-19関連入院およびCOVID-19関連死の累積発生率を推定し、90日時点における相対的有効性（1－リスク比）および絶対リスク差を算出した。2価ワクチンのブースター接種者、1価ワクチン3回接種と比較して重症化が減少　4回目としてのBA.4/5対応2価ワクチン接種者は163万4,199例、BA.1対応2価ワクチン接種者は104万2,124例で、3回接種者とのマッチドペアはそれぞれ123万3,741組および93万2,846組であった。　4回目接種者は3回接種者と比較して、90日以内のCOVID-19関連入院およびCOVID-19関連死の累積発生率は非常に低かった。COVID-19関連入院に対する有効性および10万人当たりのリスク差は、BA.4/5対応2価ワクチンで67.8％（95％信頼区間[CI]：63.1～72.5）および－91.9（－152.4～－31.4）（イベント数289 vs.893件）、BA.1対応2価ワクチンで65.8％（95％CI：59.1～72.4）および－112.9（－179.6～－46.2）であった（イベント数332 vs.977件）。また、COVID-19関連死に対する有効性および10万人当たりのリスク差は、BA.4/5対応2価ワクチンで69.8％（95％CI：52.8～86.8）、－34.1（－40.1～－28.2）（イベント数93 vs.325件）、BA.1対応2価ワクチンで70.0％（95％CI：50.3～89.7）、－38.7（－65.4～－12.0）であった（イベント数86 vs.286件）。　4回目接種と3回接種の比較では、ワクチンの有効性は性別および年齢（70歳未満または70歳以上）により差はなく、ワクチン接種日から6ヵ月後まで緩やかに減少したが維持していた。　4回目接種に関してBA.4/5対応2価ワクチンをBA.1対応2価ワクチンと直接比較すると、有効性および10万人当たりのリスク差は、COVID-19関連入院（イベント数802 vs.932件）が－14.9％（95％CI：－62.3～32.4）および10.0（－14.4～34.4）、COVID-19関連死（イベント数229 vs.243件）が－40.7％（95％CI：－123.4～42.1）、8.1（－3.3～19.4）であった。この直接比較の結果は、性別および年齢（70歳未満または70歳以上）による層別化、あるいは追跡期間を6ヵ月まで延長した場合でも、同様であった。

　第一三共は8月2日のプレスリリースにて、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する起源株1価mRNAワクチン「ダイチロナ筋注」（DS-5670）について、「SARS-CoV-2による感染症の予防」を適応とした追加免疫における国内製造販売承認を取得したことを発表した。ダイチロナ筋注については、2023年1月に国内製造販売承認申請を行い、COVID-19に対する国産初のmRNAワクチンとして今回承認に至った。ダイチロナ筋注は、冷蔵（2～8度）での流通・保管が可能となるため、医療現場での利便性の向上が期待される。ダイチロナ筋注は追加接種に用いられる起源株対応1価のmRNAワクチン　今回承認となったダイチロナ筋注は、同社が見出した新規核酸送達技術を活用し、新型コロナウイルスのスパイクタンパク質の受容体結合領域（RBD）を標的としたCOVID-19に対するmRNAワクチンだ。ダイチロナ筋注の研究開発は、XBB.1.5系統1価ワクチンの開発を含め、日本医療研究開発機構（AMED）の「ワクチン開発推進事業」および厚生労働省の「ワクチン生産体制等緊急整備事業」の支援を受けて実施している。　なお、2023年5月開始の現行の追加接種には、ファイザーおよびモデルナのオミクロン株BA.4/5対応2価のmRNAワクチンが使用されている。また、2023年9月から予定されている追加接種には、XBB.1.5系統を含有する1価のワクチンを用いる方針が厚生労働省より示されている。今回承認された第一三共のダイチロナ筋注は、追加接種に用いられる起源株対応1価のmRNAワクチンであることから、供給は予定していない。　同社は、XBB.1系統1価ワクチンに対応できるよう速やかに開発を進め、早ければ年内にXBB.1.5系統1価ワクチンを供給できるよう取り組むとしている。

　ウクライナで戦争により負傷して入院した患者の多くが、極度の薬剤耐性を獲得した細菌に感染していることが、ルンド大学（スウェーデン）臨床細菌学分野教授のKristian Riesbeck氏らによる研究で示された。研究グループは、このような状況が戦争により荒廃したウクライナの負傷者や病人に対する治療をいっそう困難なものにしているとの危惧を示している。この研究は、「The Lancet Infectious Diseases」7月号に掲載された。　Riesbeck氏は、「私はこれまでに多くの薬剤耐性菌と患者を目にしてきたため慣れているが、今回目撃したほど強烈な薬剤耐性菌に遭遇したことは、これまでなかった」と話している。　今回の研究は、国立ピロゴフ記念医科大学（ウクライナ）の微生物学者であるOleksandr Nazarchuk氏が、戦争で負傷した入院患者から採取した検体に含まれる細菌が、どの程度薬剤耐性を獲得しているのかを調べるために、ルンド大学に協力を求めて実施された。対象患者はいずれも、重症のやけどや榴散弾による負傷、骨折により緊急手術や集中治療が必要だった。患者の傷ややけどの部位に感染の兆候が認められた場合には、皮膚や軟部組織から検体を採取した。また、中心静脈カテーテルを使用している患者に感染の兆候が認められた場合にはカテーテル先端の培養を行い、人工呼吸器関連肺炎の兆候が認められた患者からは気管支洗浄液の採取を行った。総計141人（負傷した成人133人、肺炎と診断された乳幼児8人）の患者から156株の細菌株が分離された。これらの菌株について、まず、広い抗菌スペクトルを持つカルバペネム系抗菌薬のメロペネムに対する耐性をディスク拡散法で調べた。次いで、耐性が確認されるか抗菌薬への曝露増加に感受性を示した株については、微量液体希釈法での分析が行われた。　その結果、テストした154株中89株（58％）がメロペネム耐性を示すことが明らかになった。耐性を示した菌株は、肺炎桿菌（34/45株、76％）とアシネトバクター・バウマニ複合体（38/52株、73％）で特に多かった。また、微量液体希釈法での分析を行った107株中10株（9％；肺炎桿菌9株、プロビデンシア・スチュアルティ1株）は、「最後の砦」とされる抗菌薬のコリスチンにさえ耐性を示した。さらに156株中の9株（6％、いずれも肺炎桿菌）は、新しい酵素阻害薬（β-ラクタマーゼ阻害薬配合抗菌薬）を含む、今回の試験で試した全ての抗菌薬に対して耐性を示した。　Riesbeck氏は、「私は以前、インドや中国で同様のケースに遭遇したことはあるが、この研究で観察された薬剤耐性菌の耐性は次元が違う」と驚きを表す。同氏は特に、肺炎桿菌で認められた耐性に懸念を示す。肺炎桿菌は、健康で免疫系が十分に機能している人にさえ病気を引き起こす可能性があるからだ。同氏は、「これは非常に心配な結果だ。これほど高いレベルの耐性を持つ肺炎桿菌に遭遇することはまれであり、われわれもこのような結果が出るとは予想していなかった」と付け加えた。　Riesbeck氏は、「多くの国がウクライナに軍事援助や資源を提供しているが、同国で進行している薬剤耐性菌の増加という事態への対処を支援することも、それと同じくらい重要だ。薬剤耐性菌のさらなる広がりは、欧州全体にとっての脅威となる可能性がある」と述べている。

　男性のほうが新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の症状が重症化しやすく死亡率が高いという、性別による差異が報告されている。その理由として、男性のほうが喫煙率や飲酒率、予後悪化に関連する併存疾患を有している割合が高いなどの健康格差が示唆されている1）。今回、COVID-19の急性期症状の性差を調査したところ、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）陽性と判定された男性では発熱や悪寒といった特定の症状の発現率が女性よりも高いことが、米国・テキサス大学ヒューストン健康科学センターのJenil R. Patel氏らにより明らかになった。Preventive Medicine Reports誌2023年10月号掲載の報告。　対象は、アーカンソー医科大学でRT-PCR検査を受けた成人であった。パンデミック当初はCOVID-19関連の症状を有する人や濃厚接触者が検査対象であったが、その後、症状や曝露の有無にかかわらずすべての希望者に拡大した。COVID-19関連の症状（発熱、咳、息切れ、咽頭痛、悪寒、筋肉痛、頭痛、味覚・嗅覚障害）は、検査時、7日後、14日後に聴取した。症状の発現率の性差はχ2検定を用いて評価し、男女別の有病率比および95％信頼区間（CI）はロバスト分散を使用したポアソン回帰モデルを用いて推定した。今回の報告は、2020年3月29日～10月7日に聴取したデータの解析であった。　主な結果は以下のとおり。・2020年10月7日時点で、6万648例の地域住民と患者がRT-PCR検査を受けた。・SARS-CoV-2陽性者のうち86.3％が18～64歳、53.7％が女性であった。検査時に有していたCOVID-19関連の症状は、咳（28.1％）、頭痛（20.7％）、発熱（19.7％）、咽頭痛（16.0％）、筋肉痛（15.8％）、悪寒（13.7％）、味覚・嗅覚障害（12.4％）、息切れ（11.5％）であった。・陽性および陰性を含む解析対象者全員の症状は、検査時では悪寒を除くすべてが女性で有意に多かった。7日後では発現率は下がるものの、悪寒も含めて女性で有意に多いままであった。14日後にはほぼすべての症状は男女差なく減少したが、咳（p＝0.02）は女性で有意に多かった。・陽性の集団では、男性のほうが発熱（男性22.6％ vs.女性17.1％、p＜0.001）と悪寒（14.9％ vs.12.6％、p＝0.04）が有意に多く、そのほかの症状は男女による差はなかった。・陰性の集団では、女性のほうが男性よりもすべての症状が有意に多かった。・検査時の男女別有病率比は、男性では発熱1.32（95％CI：1.15～1.51）および悪寒1.19（95％CI：1.01～1.39）と高かった。7日後では男性のほうが症状を有する割合が低い傾向にあったが、咽頭痛（0.49［95％CI：0.24～1.01］）と筋肉痛（0.67［95％CI：0.41～1.09］）以外は統計学的に有意ではなかった。14日後では、男女間で有意差は認められなかった。　これらの結果より、研究グループは「SARS-CoV-2陽性と判定された男性では、検査時における発熱や悪寒といった特定の症状の発現率が女性と比較して高かった。これらの違いは、COVID-19パンデミック時に急速に顕在化した健康格差という重要な問題を明らかにするものである」とまとめた。

＜先週の動き＞1.新型コロナ影響で日本人の平均寿命2年連続で縮む／厚労省2.日本の人口、全都道府県で初の減少、外国人増加が補う／総務省3.感染症対策を強化、感染症危機管理統括庁を9月1日に設置／政府4.保険証の有効期限見直し検討 マイナンバーカードへの不安払拭／政府5.神戸徳洲会病院、カテーテル処置後の死亡で行政指導へ／神戸市6.美容外科医が少女らをカラオケに連れ込み、未成年者誘拐容疑で逮捕／東京1．新型コロナ影響で日本人の平均寿命2年連続で縮む／厚労省厚生労働省は、2022年の日本人の平均寿命は女性が87.09歳、男性が81.05歳となり、いずれも前年より0.49歳と0.42歳短くなったことを明らかにした。これで平均寿命が2年連続で前の年を下回った。この大きな要因として新型コロナウイルス感染症による死者の増加が挙げられている。日本人の平均寿命は女性が世界1位であり、男性は4位に下がった。厚労省は今後の感染状況次第では、寿命が再び上昇する可能性もあるとしている。参考1）令和4年簡易生命表の概況（厚労省）2）去年の日本人平均寿命 2年連続で前年下回る 厚労省（NHK）3）日本人の平均寿命、男女とも2年連続で縮む 新型コロナ影響か（毎日新聞）4）平均寿命、2年連続で縮む コロナが最大の要因 簡易生命表公表（朝日新聞）2．日本の人口、全都道府県で初の減少、外国人増加が補う／総務省総務省がまとめた最新の人口動態調査によれば、わが国の人口は14年連続で減少し、初めて47都道府県すべてで人口が減少したことが明らかになった。その一方で、外国人の人口は過去最多の299万人に増加し、全都道府県で増えていた。わが国の人口減少に対して外国人の重要性が増しており、経済や社会の担い手として底支えをしていることが明らかになっている。東京都は外国人の増加により総人口は前年を上回っているが、日本人の減少は続いている。また、転入者が転出者を上回る「社会増」は東京、神奈川、埼玉、千葉、福岡、大阪、茨城、宮城、滋賀と都市部に人口流入が偏った傾向が続いている。参考1）住民基本台帳に基づく人口、人口動態及び世帯数（総務省）2）日本人、全都道府県で初の減少 外国人299万人が底支え（日経新聞）3）日本人の人口 14年連続減少 初めて47都道府県すべてで減る（NHK）3．感染症対策を強化、感染症危機管理統括庁を9月1日に設置／政府政府は、感染症発生時に司令塔機能を担う「内閣感染症危機管理統括庁」を9月1日に設置すると発表した。これは新型コロナウイルス禍で感染対策の初動が遅れた教訓を生かし、対応を強化するための措置。統括庁は内閣官房に置かれ、感染対策の立案や政府対策本部の運営、関係省庁の業務調整などを担う。同庁は、平時は38人が専従し、緊急時には101人に増員する。トップの「内閣感染症危機管理監」には栗生 俊一官房副長官が就任する見込み。感染症危機管理監を補佐する「内閣感染症危機管理対策官」には厚生労働省の医務技監の迫井 正深氏が着任する。このほか、国立感染症研究所と国立国際医療研究センターを統合した「国立健康危機管理研究機構」も新たに設立される。この新組織は「日本版CDC」とも呼ばれ、感染症の新たな発生に対して効果的に対応できる体制を整えることが期待されている。新型コロナ禍の教訓を踏まえ、次の感染症の発生に迅速で的確に対応する体制を整えることで、感染症対策の強化する。参考1）危機管理統括庁、9月1日設置を発表 経財相（日経新聞）2）感染症対応の司令塔「危機管理統括庁」9月1日設置 後藤担当相が発表（CB news）3）次の「コロナ」に即応できる？ 新専門家組織の課題は？（毎日新聞）4．保険証の有効期限見直し検討 マイナンバーカードへの不安払拭／政府政府は健康保険証の代わりとして交付する「資格確認書」の有効期限を見直し、最長1年の制限を廃止し、現行の保険証と同じ有効期限に設定する検討に入った。現在は、2024年秋に健康保険証を廃止して、マイナンバーカードに一本化する方針だが、マイナンバーカードへの不安が相次いでおり、保険証廃止の延期も視野に入れている。政府内では「資格確認書」の利便性向上によりトラブルへの対策とし、国民の不安を払拭する狙いがある。参考1）来年秋の保険証廃止方針 週明けにも協議し対応判断 岸田首相（NHK）2）“マイナ保険証”「安心して活用できる環境を整備」 官房長官（同）3）「資格確認書」の有効期限で見直し案 政府、保険証廃止への批判で（朝日新聞）4）首相、健康保険証の廃止延期も視野…マイナンバーカードへの不安払しょく狙い（読売新聞）5．神戸徳洲会病院、カテーテル処置後の死亡で行政指導へ／神戸市神戸市にある神戸徳洲会病院で、カテーテル処置後に複数の患者が死亡した事案について、7月28日に神戸市保健所が3度目の立ち入り検査を行った。市側は安全管理に問題があるとして、行政指導を検討している。問題の背景には循環器内科の男性医師が、カテーテル室を実質的に1人で担っていた可能性が浮上しており、電子カルテの記載漏れも判明している。病院側は第三者機関による検証を依頼しており、カテーテル治療の再開は安全が確保されるまで控えると発表している。参考1）カテーテル処置後死亡 神戸市“安全管理体制に複数の問題点”（NHK）2）カテーテル治療後に死亡相次ぐ神戸徳洲会病院 市が行政指導へ カルテに記載なし、実質一人で業務か（神戸新聞）6．美容外科医が少女らをカラオケに連れ込み、未成年者誘拐容疑で逮捕／東京美容クリニックの医師2人が、7月25日に開催された花火大会帰りの10代の女子高校生2人をナンパし、カラオケ店に連れ込んだ疑いで逮捕された。容疑者の医師らは少女たちに酒を飲ませたとされ、少女の1人は急性アルコール中毒で病院に搬送された。容疑者らは大学時代の同級生で、未成年者だとは知らなかったと一部否認しているが、女子高校生らは高校生だと説明して、断っていた。参考1）少女2人をカラオケに連れ込む　誘拐容疑で美容外科医2人を逮捕（毎日新聞）2）有名美容外科クリニックの医師2人を逮捕 女子高校生2人をカラオケ店に連れ込み疑い 逃げるも連れ戻し…急性アルコール中毒で搬送 警視庁（TBS）3）「カラオケに行こうよ」と連れ込み…10代少女らを誘拐した疑いで美容外科医2人逮捕（FNN）

　ケニアで行われた臨床試験である。途上国では2000年以降、非核酸系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）をKey drugとして、核酸系逆転写酵素阻害薬（NRTI）2剤との3剤を合剤にしたGeneric薬が、治療の中心として用いられてきた。もちろん、これにより多くの命が救われた。しかし、NNRTIを中心とする治療は、治療に失敗した場合に薬剤耐性ウイルスが出やすい一方、薬の種類が少ないため、2回目以降の治療の選択肢は限られていた。その後、プロテアーゼ阻害薬（PI）がKey drugとなってから治療失敗による薬剤耐性の頻度はやや減ったが、PIは薬剤の相互作用が多く、脂質異常など副作用も多いため、すでに先進国ではあまり使用されていない。　現在、先進国での治療の中心は今回のドルテグラビルを中心としたインテグラーゼ阻害薬（INSTI）である。INSTIは強力な抗ウイルス薬で、薬剤耐性が出にくく、PIに比べ薬剤相互作用や脂質系の副作用も少ない。最近、われわれがコホートを持つベトナムでもTLDと呼ばれるテノホビル/ラミブジン/ドルテグラビルの合剤が使用可能となり、治療の主流となりつつある。また、途上国では、治療変更時に薬剤耐性検査などできない場合がほとんどである。したがって、治療失敗歴がありPIベースの治療で副作用がある場合などに、薬剤耐性の情報なしにTLDに変更しなければならない状況は少なくない。　このような背景の中、今回の臨床試験で、「PIベースの治療で現在治療がうまくいっている患者において、薬剤耐性の情報なしにドルテグラビルベースへの治療変更を行っても治療成績に差はなかった」、という報告である。おおよそ予想された結果であるが、これがしっかりとした無作為割り付け試験で証明されたことで、安心して治療変更が可能になったといってもよい。途上国でもINSTIベースの治療が主流となる日が近づいたといえる。

ケアネットをご覧の皆さん、こんにちは。大阪大学の忽那です。この連載では、本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。本日のテーマは「オズウイルス感染症」です。皆さんはすでにオズウイルス感染症についてのニュースはご覧になったでしょうか。2023年6月23日、国立感染症研究所から日本初、いやむしろ世界初となるオズウイルス感染症の症例が報告されました。世界で初めて報告されたオズウイルス感染症例症例の概要は以下の通りです。2022年初夏、高血圧症・脂質異常症を基礎疾患に持ち、海外渡航歴のない茨城県在住の70代女性に倦怠感、食欲低下、嘔吐、関節痛が出現し、39℃の発熱が確認された。肺炎の疑いで抗菌薬を処方されて在宅で経過を観察していたが、症状が増悪し、体動困難となったため再度受診し、その後、紹介転院となった。身体所見上は右鼠径部に皮下出血がみられたが皮疹はなかった。血液検査では、血小板減少（6.6万/µL）、肝障害、腎障害、炎症反応高値（CRP22.82mg/dL）、CK高値（2,049U/L、CK-MB14IU/L）、LDH高値（671U/L）、フェリチン高値（10,729ng/mL）が認められた。入院時、右鼠径部に飽血に近い状態のマダニの咬着が確認されたため、マダニ媒介感染症が疑われたが、重症熱性血小板減少症候群（SFTS）やリケッチア症は陰性であった。入院後、心筋炎によるものと考えられる房室ブロックが出現し、ペースメーカーが留置され、心筋炎が疑われた。入院20日目には意識障害が出現し、多発脳梗塞が確認されたため抗凝固療法を開始した。治療継続中の入院26日目、突如心室細動が生じて死亡し、病理解剖が行われた。キーワード的には、「マダニ刺咬後の発熱」「血小板減少」「肝障害」「腎障害」「CK上昇」「フェリチン高値」「心筋炎」「凝固障害」などでしょうか。マダニ媒介感染症は流行地域も重要ですので、「茨城県」というのも大事な情報です。とくに心筋炎については、他のマダニ媒介感染症でもあまり報告がなく、オズウイルス感染症に特徴的なのかもしれません。とはいえ、まだ世界で1例ですので、オズウイルス感染症の典型的な経過なのかもよくわかっていません。オズウイルス肉眼で確認この症例は、原因不明でありましたが、茨城県衛生研究所において実施した次世代シーケンサー（NGS）によるメタゲノム解析とMePIC v2.0を用いた検索で、血液、尿などの検体からオズウイルスの遺伝子断片が検出され、国立感染症研究所でウイルスが分離され、遺伝子の配列が解析された結果、オズウイルスであることが確認されました（図1）。図1　患者検体から分離されたオズウイルス粒子の電子顕微鏡写真画像を拡大する（出典：国立感染症研究所.IASR.「初めて診断されたオズウイルス感染症患者」）本症例で初めてオズウイルスがみつかったわけではなく、実は以前からオズウイルスの存在は知られていました。ヒトで世界初の感染例なのに、その前からウイルスの存在が知られており、本症例ではそのオズウイルスの遺伝子断片を検出するためのRT-PCR検査まで行われています。これはなぜかと言うと、マダニからオズウイルスからみつかっており、「いつかこのようなオズウイルスによるヒト感染例が現れるのではないか」と予想され検査体制も整えられていたためです。ぶっちゃけ、マダニ媒介感染症の世界では、SFTSがみつかって以降、ヒトでの感染例が出る前から、マダニが持っているウイルスを先回りして調べるというのがトレンドとなっており、このオズウイルスも2018年に愛媛県のタカサゴキララマダニというマダニからオズウイルスがみつかっていました1）（なお、このオズウイルスは現時点では日本以外の国ではみつかっていません）。オズウイルスの正体とは、バーボンとの関係はオズウイルス（通は「OZV」と呼ぶ）は、オルソミクソウイルス科トゴトウイルス属に属するウイルスです。オルソミクスウイルス科と言えばインフルエンザウイルスが有名ですね。オルソミクスウイルスは、（1）Influenzavirus A、（2）Influenzavirus B、（3）Influenzavirus C、（4）Thogotovirus（トゴトウイルス）、（5）Isavirus（アイサウイルス）の5つの属に分類されます。トゴトウイルス属には他にもトゴトウイルス、ドーリウイルスなどがあり、とくにオズウイルスはアメリカで報告されている「バーボンウイルス」に近縁のウイルスです。えっ…バーボンウイルスを知らないッ!?バーボンウイルス感染症は、2014年にカンザス州東部のバーボン郡の住民が感染したとして初めて報告され2）、その後ミズーリ州でも観察されている感染症です。お酒のバーボンとは関係ありません。このバーボンウイルスも致死率の高い感染症であり、その類縁ウイルスということでオズウイルスもヒトが感染すれば重症度は高いのではないかと予想されていました。ではわが国で今後もオズウイルス感染症の症例が報告される可能性はあるのでしょうか？次回、その可能性を解説します！1）Ejiri H, et al. Virus Res. 2018;249:57-65.2）Kosoy OI, et al. Emerg Infect Dis. 2015;21:760-764.

　厚生労働省は7月28日、新型コロナワクチンの2023年秋開始接種に向けて、オミクロン株XBB対応1価ワクチンとして、ファイザーから2,000万回分、モデルナから500万回分を追加購入することについて、両社と合意したことを発表した。なお、必要に応じて追加購入することも合意している。　同日にファイザーが発表したプレスリリースによると、今回供給を予定しているのは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のオミクロン株XBB.1.5系統のスパイクタンパク質をコードするメッセンジャーRNA（mRNA）を含む1価ワクチンとなっている。本ワクチンは、同社が2023年7月7日に厚生労働省に承認事項一部変更申請を行っていた。　また、モデルナも同日に発表したプレスリリースにて、秋開始接種に使用するオミクロン株XBB.1.5系統に対応した新型コロナワクチンを供給するとしている。同社も2023年7月7日に厚生労働省に承認事項一部変更申請を行っていた。　両社ともに、XBB.1.5対応ワクチンについて薬事承認取得後に供給するとしている。

　亜鉛の補給によって、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の死亡リスクが有意に低下することが、米国・Patel College of Allopathic MedicineのSpencer Z. Rheingold氏らのメタ解析によって明らかになった。Cureus誌2023年6月10日号掲載の報告。　亜鉛は必須微量元素の1つで、炎症や感染症における免疫系の重要な調節因子であるとともに、直接的な抗ウイルス作用もあることが報告されている。COVID-19患者の予後を改善するために多くの研究グループが亜鉛補給に関する試験を実施しているが、その効果には議論の余地がある。そこで研究グループは、亜鉛を補給したCOVID-19患者と補給していないCOVID-19患者の死亡率と症状の関連についてメタ解析を行った。　2022年7～8月にPubMedline/Medline、Cochrane、Web of Science、CINAHL Completeを用いて、亜鉛補給とCOVID-19の関連を評価した試験を検索した。重複を除去した結果、1,215本の論文が検索され、これらの研究のうち5試験を死亡率のアウトカムの評価に、2試験を症状のアウトカムの評価に用いた。COVID-19患者の亜鉛摂取と死亡率や症状の関係を評価するために、リスク比（RR）と95％信頼区間（CI）を算出した。異質性はI2統計量を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・亜鉛を投与されたCOVID-19患者では、投与されなかったCOVID-19患者と比較して死亡リスクが有意に減少した（RR＝0.63、95％CI：0.52～0.77、p＝0.005）。・症状については、亜鉛を投与されたCOVID-19患者と、亜鉛を投与されなかった患者で差はなかった（RR＝0.52、95％CI：0.00～2万4,315.42、p＝0.578）。・亜鉛は広く入手可能であり、COVID-19患者の死亡リスクを低減する費用対効果の高い方法として有望な可能性がある。

　　英国・リバプール大学のMark A. Green氏らは、同国7つの住民ベース縦断研究のコホートデータを解析し、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行中に医療へのアクセスが中断された人は、回避可能な入院をより多く経験していたとみられることを報告した。COVID-19流行中に医療サービスや治療へのアクセスがどの程度中断したかは、幅広い研究によって明らかとなっているが、この中断と健康への悪影響との関連を評価する研究が求められていた。著者は、「今回の調査結果は、パンデミックの短期的・長期的影響への対応や、将来のパンデミック時の治療・処置体制確保のために、医療投資を増やす必要性を浮き彫りにしている」と述べている。BMJ誌2023年7月19日号掲載の報告。英国の7つの縦断研究からコホートデータを解析　研究グループは、UK Longitudinal Linkage Collaborationを利用して、イングランドのNHS Digitalの電子健康記録とリンクした住民ベースの縦断研究コホートデータを、2020年3月1日～2022年8月25日の期間について入手した。　主要アウトカムは回避可能な入院で、適切なプライマリケア診療で入院を防ぐことができる状態（ambulatory care sensitive condition：ACSC）や急性増悪で入院の可能性はあるが入院を最小限にするためにプライマリケアで治療を試みるべき状態（emergency urgent care sensitive condition）での緊急入院と定義し、医療へのアクセスとの関連を解析した。新型コロナ流行で医療中断を経験した人は、回避可能な入院のリスクが高い　計9,742例（縦断コホートのサンプル構造で調整した加重割合35％）が、COVID-19流行中に何らかの形で医療へのアクセスが中断されたと自己報告した。　アクセスが中断された人は、あらゆるACSC（オッズ比[OR]：1.80、95％CI：1.39～2.34）、急性のACSC（2.01、1.39～2.92）、慢性のACSC（1.80、1.31～2.48）による入院のリスクが高かった。プライマリケア医または外来受診（予約済み）および手術、がん治療などの処置へのアクセスが中断された経験のある人は、回避可能な入院の指標と正の関連が認められた。　なお、著者は、観察研究であり因果関係は説明できないこと、COVID-19流行前の医療へのアクセスの困難さに関するデータがないことなどを研究の限界として挙げている。

スウェーデンの大規模研究Unsplashより使用小児におけるCOVID-19は、多系統炎症性症候群（MIS-C/PIMS）を除くと、成人ほど医学的な影響は大きくないため、感染症としては比較的軽視されています。そのため、新型コロナワクチン接種率は非常に低いところでプラトーに達しています。最新のデータによると、2回目まで接種した児は23.4％、3回目の接種を受けている児はわずか9.8％です1)。さて、スウェーデンの集団ベース研究において、小児におけるCOVID-19罹患後症状（後遺症）が評価されました2)。この研究は、スウェーデンの2つの地域に居住する6～17歳の小児を対象とし、2020年1月31日～2022年2月9日のCOVID-19の症例を組み入れました。後遺症は、感染後28日以上経過してから発生したものとしました。合計16万2,383人の小児（男児8万1,789人、女児8万594人）が感染を経験し、本コホートに登録されました。平均年齢は12.0±3.5歳で、入院に至った症例はわずか529例（0.3％）でした。日本においても小児のCOVID-19入院のみならず、後遺症で入院に至ることは非常にまれですよね。性別・年齢・親の教育水準などで差結果、後遺症と診断されたのは、326例（0.2％）だけでした。女児における後遺症の発生率は男児よりも高いことが示されました（100人年あたり0.19［95％信頼区間[CI]：0.16～0.22］vs.0.12［95％CI：0.10～0.14］）。また、6～11歳より12～17歳のほうが後遺症の発生率は高いという結果でした（12～17歳：100人年あたり0.19［95％CI：0.17～0.22］vs.6～11歳：0.11［95％CI：0.09～0.14］）。さらに、当然ではありますが、入院COVID-19例のほうが非入院例よりも後遺症は多かったようです（100人年あたり1.25［95％CI：0.62～2.23］vs.0.15［95％CI：0.13～0.17］）。興味深いことに後遺症の発生は親の教育水準によって異なっていました。初等教育卒業水準と比べて高等教育卒業水準のほうが、後遺症が多かったのです（高等教育卒業水準：100人年あたり0.15［95％CI：0.13～0.18］vs.初等教育卒業水準：0.10［95％CI：0.04～0.19］）。そして、両親のいずれかが後遺症と診断された場合、児の後遺症発生が5倍多いことが示されました（100人年あたり0.70［95％CI：0.49～0.97］vs.0.14［95％CI：0.13～0.16］）。教育水準が高い集団は医療アクセスが速やかなので、後遺症の診断につながりやすいという側面もあります。また、自身の後遺症の経験から子供の長引く症状に対して懸念を抱く両親が多いためと考えられます。考察では遺伝的影響もありうると書かれています。参考文献・参考サイト1）新型コロナワクチンについて（首相官邸）2）Bygdell M, et al. Incidence and Characteristics in Children with Post-COVID-19 Condition in Sweden. JAMA Netw Open. 2023 Jul 3;6(7):e2324246.

　新型コロナウイルス感染症の流行が長期にわたり、再感染者も増えている。コロナ再感染は基礎体力が劣り、基礎疾患を持つ人が多い高齢者に多いのではと考えられるが、実際には若年・中年層の増加率が高齢者よりも高いことが明らかになった。米国疾病管理予防センター（CDC）が実施した研究結果は、Morbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）誌2023年6月23日号に掲載された。コロナ再感染の割合の絶対的増加は18〜49歳で最も高い　CDCは2021年9月5日～2022年12月31日に、米国の18の管轄区域から報告された18歳以上の成人のCOVID-19全症例、入院、死亡に占めるコロナ再感染の割合を調査し、5つの期間（デルタおよびオミクロン［BA.1、BA.2、BA.4/BA.5、BQ.1/BQ.1.1］がそれぞれ優勢だった期間）と年齢層別に解析した。　コロナ再感染の割合を調査した主な結果は以下のとおり。・期間中に278万4,548例のコロナ再感染が報告され、同集団および期間に報告された全症例（2,194万3,686例）の12.7％を占めた。・18～49歳が人口に占める割合は54％だが、この期間のコロナ再感染者の66.8％を占めた。50～64歳は21.2％、65歳以上は11.9％であった。・全症例に占めるコロナ再感染の割合は、2.7％（デルタ期）から28.8％（オミクロンBQ.1/BQ.1.1期、以後期間はすべてデルタ期→オミクロンBQ.1/BQ.1.1期）に大幅に増加した。COVID-19関連入院（1.9％→17.0％）および死亡（1.2％→12.3％）に占めるコロナ再感染の割合も大幅に増加した。・コロナ再感染の割合の絶対的増加は18〜49歳で最も高く（3.0％→34.4％）、50～64歳は2.1％→29.0％、65歳以上は2.0％→18.9％だった。・COVID-19の全症例、入院、および死亡のうちコロナ再感染の割合は、50歳以上と比較して、18～49歳では期間を通じて一貫して高かった。・コロナ感染間隔の中央値は269～411日であり、BA.4/BA.5期間の開始時に急減した。　レポートはこの期間のコロナ再感染およびそれに伴う入院と死亡の割合が若年層で高い理由として、初感染の累積発生率が高いこと、ワクチン接種開始の時期が遅いこと、ワクチン接種率が低いこと、曝露リスクが高いこと、初感染の重症度が低いために生存バイアスがかかっている可能性、など複数の要因が考えられるとしている。