イタリアで新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行により最も影響を受けた州の1つであるヴェネト州における集団ベースの研究で、アンドロゲン除去療法（ADT）を受けている前立腺がん患者では新型コロナウイルス感染が抑制された可能性が示唆された。イタリア・パドヴァ大学のM. Montopoli氏らが報告した。Annals of Oncology誌2020年8月号に掲載。ADTを受けている前立腺がん患者は新型コロナ感染リスクが有意に低かった　新型コロナウイルスは、ウイルスのスパイク（S）蛋白であるアンジオテンシン変換酵素（ACE）2への結合とTMPRSS2によるS蛋白のプライミングにより細胞に侵入する。そのため、TMPRSS2を阻害すれば、新型コロナウイルス感染を阻害または軽減する可能性がある。一方、TMPRSS2はアンドロゲン制御遺伝子であり、第1世代もしくは第2世代のADTはTMPRSS2レベルを低下させる。そこで著者らは、ADTが前立腺がん患者を新型コロナウイルス感染から保護するという仮説を立てた。本研究では、ヴェネト州の68病院から2020年4月1日時点の新型コロナウイルス陽性者9,280例（男性4,532例）のデータを収集し、性別、入院、ICU入室、死亡、がん診断、前立腺がん診断、ADTのパラメータを用いて検討した。　ADTが前立腺がん患者を新型コロナウイルス感染から保護する、という仮説検証の主な結果は以下のとおり。・男性は女性に比べ、より重症で入院が多く臨床転帰が悪かった。・ヴェネト州の男性の人口（240万人）でSARS-CoV-2陽性率を計算すると、全体で0.2％、がん患者で0.3％であった。・新型コロナウイルス陽性者数は、ADTを受けている前立腺がん患者に対して、受けていなかった患者のオッズ比は4.05（95％CI：1.55～10.59、p＝0.0043）で、ADTを受けている前立腺がん患者では新型コロナウイルス感染リスクが有意に低かった。また、他の種類のがん患者のオッズ比は4.86（95％CI：1.88～12.56、p＝0.0011）で、より大きな差が見られた。

　下肢の慢性浮腫による蜂窩織炎がみられる患者の予防治療において、圧迫療法は保存的治療に比べ、蜂窩織炎の再発率が低く、蜂窩織炎による入院も抑制される傾向がみられることが、オーストラリア・Calvary Public Hospital BruceのElizabeth Webb氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2020年8月13日号に掲載された。下肢慢性浮腫は、蜂窩織炎のリスク因子とされる。蜂窩織炎の再発予防には、下肢の着圧衣類（弾性ストッキングなど）の日常的な使用が推奨されているが、その効果に関する臨床試験のエビデンスは乏しいという。予防効果を評価する単一施設非盲検無作為化試験　研究グループは、下肢の蜂窩織炎の予防における圧迫療法の有用性を評価する目的で、単一施設での非盲検無作為化試験を実施した（Calvary Public Hospital Bruceの助成による）。　対象は、試験前の2年間に、同一下肢の蜂窩織炎エピソードが2回以上あり、一方または両下肢の浮腫が3ヵ月以上持続し、蜂窩織炎の再発が認められる患者であった。　被験者は、下肢圧迫療法に加え蜂窩織炎の予防に関する研修を受ける群（圧迫群）、または研修のみを受ける群（対照群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。フォローアップは、6ヵ月ごとに、最長3年間または試験期間中に蜂窩織炎エピソードが45件発生するまで行われた。　主要アウトカムは、蜂窩織炎の再発とした。蜂窩織炎を発症した対照群の参加者は、圧迫群にクロスオーバーされた。副次的アウトカムには、蜂窩織炎に関連する入院や下肢容積、QOL評価が含まれた。蜂窩織炎エピソード：15％ vs.40％、試験は有効中止に　2017年6月～2019年2月の期間に、84例が登録され、41例が圧迫群、43例は対照群に割り付けられた。全体の平均年齢は64.0±13.9歳、女性が49％で、平均BMIは41.0±9.9、浮腫罹患期間が5年以上の患者は63％であった。　ベースラインの慢性浮腫の寄与因子は、肥満が両群とも63％で最も多く、次いで手術/外傷が圧迫群34％、対照群30％、静脈圧上昇がそれぞれ37％および26％であった。併存疾患は、足白癬が圧迫群32％、対照群40％、糖尿病がそれぞれ24％および33％、慢性静脈不全が29％および26％、うっ血性心不全が24％および16％に認められた。　予定されていた中間解析の時点で、フォローアップ期間の範囲は0～511日で、中央値186日（圧迫群209日、対照群77日）だった。　この中間解析時に、蜂窩織炎エピソードは23件発生していた。このうち圧迫群が6例（15％）、対照群は17例（40％）であり（ハザード比[HR]：0.23、95％信頼区間[CI]：0.09～0.59、p＝0.002、相対リスク［事後解析］0.37、95％CI：0.16～0.84、p＝0.02）、主要アウトカムは圧迫群で有意に良好であった。　この知見に基づき、データ監視委員会の勧告により、本試験は有効中止となり、患者登録を終了して対照群の患者は圧迫群にクロスオーバーされた。　蜂窩織炎による入院は、圧迫群が3例（7％）、対照群は6例（14％）で認められた（HR：0.38、95％CI：0.09～1.59）。また、12ヵ月時の平均下肢容積は、圧迫群ではベースラインから181mL減少したが、対照群は60mL増加した（変化の群間差：－241mL、95％CI：－365～－117）。　12ヵ月時の四肢リンパ浮腫QOL（LYMQOL）の総合スコアの平均変化は圧迫群で良好であった（変化の群間差：－0.3点、95％CI：－0.6～－0.1）が、LYMQOLのQOLスコア（0.8点、－0.1～1.7）には差はなかった。また、EQ-5D-3Lの視覚アナログ尺度（8点、－5～16）およびEQ-5D-3Lの記述システムのスコア（0.8点、－0.4～2.1）の平均変化には、両群間に差はなかった。試験期間中に有害事象の発現はみられなかった。　著者は、「とくに、専門的なリンパ浮腫サービスへのアクセスがない環境で、蜂窩織炎の再発に対する圧迫療法の効果を明らかにするためには、より大規模で長期的な試験が必要である」としている。

2020年9月25～27日の3日間、第20回日本抗加齢医学会総会がWEB開催（一部会場開催）される。今回は新型コロナウイルス感染症拡大の影響により、初めてのWEB開催となるが、第18、19回総会のプログラム委員長を務め、本大会長としてプログラムの選定に携わった南野 徹氏（順天堂大学大学院医学研究科循環器内科教授）に、本総会をどのように盛り上げていくのか話を聞いた。日本のアンチエイジング、老年・予防医学が主体『抗加齢』という言葉はアンチエイジングと英訳されます。その影響なのか、日本では医学的根拠のない一般向け情報と捉える方が多いようで、この印象を覆すことがわれわれの使命の１つであると考えています。たとえば、本学会の総会が今年で20回目を迎えるにあたり、診療所の医師に患者指導時に活用してもらえるようなステートメントの作成を開始します。これまで、抗加齢医学の分野において高血圧症などのように診療ガイドラインが策定されておらず、研究成果のほとんどが実臨床で活用されていなかった点もアンチエイジングのイメージを印象付けているのかもしれません。この取り組みは世界初ですが、本学会は世界の抗加齢医学の組織と比べ、各分野の枠を越えて医師たちが集い、協力し合える強みが作用しています。海外の場合、大きな美容系集団といくつかの小さな診療科系集団に分かれているため、さまざまな診療科の先生の意見を踏まえた研究を行うことが難しいと言われています。一方、本学会は老年医学と若さを保つ・美を追求する医学の間に位置し、病気や加齢から身体を守る予防医学の概念を持って活動する、世界的にもまれな学会として、この組織力を活かし、抗加齢に関するさまざまな研究を行うことで、成果を発揮しています。Healthy Agingのためのステートメントその成果の1つとして、ガイドラインの前進となるステートメントの作成を行うわけですが、まずは健康寿命の延伸に関して科学的なエビデンスが蓄積されつつある４つの分野（食事、運動、サプリメント、性ホルモン）の内容が検討されています。本総会の会長特別プログラムとして「Healthy Agingのための学会ステートメント（ガイドライン）作成に向けて」を開催し、各分野のステートメント進捗状況や今後の方針について発表する予定です。アカデミア×臨床医、内科医×歯科医…が混じり合える学会また、研究内容がとても彩り豊かな本学会の総会の一番の魅力は、面白いことが学べる機会やアイデアを見つけ出すチャンスに出会えることだと自負しています。研究範囲は基礎から臨床まで、その内容は内科領域のみならず、整形外科、皮膚科、歯科領域などと多岐にわたります。一般的な学術集会は専門医や専門領域に従事する医療者を対象として行われるため、診療科に特化した内容に絞って情報提供される傾向があります。それと比べ、つい自分の興味分野にだけ注目してしまう方でも、本総会に参加することで「興味がなかった」「考えてもみなかった」ようなワクワクする新しい関心事に、偶然遭遇するかもしれません。言うならば、新聞で医療面を読むためにページをめくっていた時にテクノロジーの記事に目が留まり、新しい発見に心が弾んだ－そんな感覚でしょうか。プログラムを選定する上では、プログラム委員長の経験を踏まえて工夫を凝らしました。臨床医とアカデミアの双方が楽しめるよう、1日目にはアカデミアの方を対象とした演題を多く盛り込みました。実地医家の方が参加しやすい3日目の日曜日には、実臨床ですぐ実践できる演題を準備しています。3密回避を確保した会場セッティングや3ハイブリッド会議（ライブ配信、オンタイム配信、オンデマンド配信）形式の導入により、これまでにないくらい多くのプログラムが受講しやすくなっています。多分野の医師、薬剤師や看護師などの医療者が垣根を超えて交流を深められるという本学会ならではの総会作りも目指していますので、ぜひ、第20回日本抗加齢医学会総会のWEB聴講へのご参加、浜松町コンベンションホールへのご来場をお待ちしております。

　強力な化学療法が適応とならない未治療の急性骨髄性白血病（AML）患者において、アザシチジン＋ベネトクラクス併用療法はアザシチジン単独投与と比較して、発熱性好中球減少症の発現率は高かったものの、全生存期間および寛解率の有意な改善を達成したことが、米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのCourtney D. DiNardo氏らによる多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「VIALE-A試験」で明らかとなった。高齢のAML患者は、メチル化阻害剤による治療でも予後不良であり、第Ib相試験においてアザシチジン＋ベネトクラクス併用療法の有効性が示唆されていた。NEJM誌2020年8月13日号掲載の報告。未治療の高齢AML患者約430例で有効性と安全性を単独投与と比較　研究グループは、併存疾患を有する、または75歳以上のため、標準的な寛解導入療法の適応とならない未治療のAML患者431例を、アザシチジン＋ベネトクラクス併用療法（ベネトクラクス群）またはアザシチジン＋プラセボ（プラセボ群）に2対1の割合で無作為に割り付けた。アザシチジンは標準的な用法・用量で投与し（28日を1サイクルとし1日目～7日目に75mg/m2を皮下投与または静脈内投与）、ベネトクラクス（目標用量400mg）またはプラセボは1サイクル28日で1日1回経口投与した。　主要評価項目は全生存期間（OS）、副次評価項目は複合完全寛解（完全寛解＋好中球数または血小板数の回復が不完全な完全寛解）、完全寛解などであった。ベネトクラクス併用療法はアザシチジン単独投与よりOSを約5ヵ月延長　2017年2月6日～2019年5月31日の間に、27ヵ国134施設において579例がスクリーニングされ、433例が無作為化された。intention-to-treat集団には、431例が組み込まれた（ベネトクラクス群286例、プラセボ群145例）。両群の年齢中央値は76歳であった（範囲：49～91歳）。　追跡期間中央値20.5ヵ月において、OS中央値はベネトクラクス群14.7ヵ月（95％信頼区間[CI]：11.9～18.7）、プラセボ群9.6ヵ月（7.4～12.7）で、死亡のハザード比は0.66（95％CI：0.52～0.85、p＜0.001）であった。　完全寛解率は、ベネトクラクス群がプラセボ群より高く（36.7％ vs.17.9％、p＜0.001）、複合完全寛解も同様の結果であった（66.4％ vs.28.3％、p＜0.001）。　主な有害事象は、全グレードの悪心（ベネトクラクス群44％、プラセボ群35％）、ならびにGrade3以上の血小板減少症（それぞれ45％、38％）、好中球減少症（42％、28％）、発熱性好中球減少症（42％、19％）であった。全グレードの感染症は、ベネトクラクス群で85％、プラセボ群で67％に認められた。　重篤な有害事象の発現率は、それぞれ83％および73％であった。

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　COVID-19感染流行の長期化に伴い、フェイスマスク・手袋をはじめとした個人用防護服（PPE）の長期着用を要因とした医療者の皮膚疾患が報告されている。こうした皮膚疾患への対応と予防策について、Seemal R. Desai氏らがJournal of the American Academy of Dermatology誌のリサーチレターで提言している。　サージカルマスク・N95マスク・ゴーグル・フェイスシールドなどのPPEは、マスク表面やストラップの摩擦によって耳の後ろや鼻梁、あるいは顔全体に接触皮膚炎を引き起こす、という報告がある。 さらに、マスクに使用されている接着剤、ストラップのゴム、不織布のポリプロピレン、クリップの金属などが接触皮膚炎や蕁麻疹を引き起こす、密着性の高いN95マスクが皮膚を痛める、さらにマスク装着時にこもる湿気が皮膚炎や感染症を引き起こす、といった可能性もある。　提唱されている予防策は、・サージカルマスクは、ストラップの触れる耳の後ろにアルコールフリーのドレッシング材を貼る。・N95マスクは、アルコールフリーのバリアフィルム（スプレータイプではないもの）をマスクが直接接触する部分に貼り、着用前に90秒間乾燥させる。顔のサイズに合ったマスクを使い、顔に過度の圧力をかけないようにする。　いずれの場合でも、朝と就業後に無香料で毛穴が詰まりにくい洗顔料で顔を洗う、2時間に１回、15分間はマスクを外す時間を設ける、装着1時間前には保湿剤で顔を保湿する、といったことが推奨されている。ワセリンベースの製品はマスクの密着性を妨げる可能性があるため推奨されていない。　米国疾病予防管理センター（CDC）によると、全医療者における職業病の10～15％を接触皮膚炎が占めており、中でも手袋に関連するアレルギー性皮膚炎が多い。保湿を行い、PPE使用前に手を清潔にしてよく乾かすことが、皮膚疾患に対しての共通した予防策になるという。

　抗レトロウイルス治療（ART）とより効果的な抗結核薬の使用が、HIV陽性の多剤耐性結核患者の死亡率の低下と関連していることが、米国・ペンシルベニア大学のGregory P. Bisson氏らによるメタ解析の結果、明らかにされた。HIV感染症が多剤耐性結核治療中の死亡リスクを増大することは知られているが、これまでARTや抗結核薬の使用が同リスクに影響するのかは不明だった。結果を踏まえて著者は、「これらの治療へのアクセスを強く求めるべきだろう」と述べている。Lancet誌2020年8月8日号掲載の報告。1993～2016年に多剤耐性結核で治療受けた患者を解析　研究グループは、1993～2016年にかけて、多剤耐性結核が確定または推定診断され、結核の治療を開始した18歳以上の成人患者個々のデータについてメタ解析を行った。分析したデータには、ART使用データおよびWHOの分類に基づく抗結核薬治療のデータが含まれていた。　主要解析では、多剤耐性結核治療中の死亡についてART実施により層別化し、HIV陽性患者をHIV陰性患者と比較（追跡不能データは除外）。世界銀行による国別の所得分類と薬剤耐性で厳密にマッチングし、年齢や性別、地域、多剤耐性結核治療の開始年、結核治療歴、直接監視下療法、抗酸菌塗抹陽性について傾向スコアマッチング後、ロジスティック回帰法を用いて補正後オッズ比（aOR）と95％信頼区間（CI）を求めて評価した。2次解析はHIV感染症患者を対象に行われた。HIV陽性・ART使用の死亡オッズ比1.8、同非使用は4.2　多剤耐性結核患者1万1,920例を包含して解析が行われた。うちHIV陽性・ART使用は2,997例（25％）、HIV陽性・ART非使用は886例（7％）。また、広範囲薬剤耐性結核患者は1,749例（15％）だった。　HIV陰性患者を基準とした、HIV陽性・多剤耐性結核患者全体の死亡に関するaORは2.4（95％CI：2.0～2.9）、そのうち、ART使用患者の同aORは1.8（1.5～2.2）、ART非使用または不明患者の同aORは4.2（3.0～5.9）だった。　HIV陽性患者において、WHO分類のグループA治療薬、またはモキシフロキサシン、レボフロキサシン、ベダキリン、リネゾリドの使用は、死亡オッズ比の有意な低下と関連していた。

第13回　「ブレディニン」の名称の由来は？販売名ブレディニン®錠25・50ブレディニン®OD錠25・50一般名（和名［命名法］）ミゾリビン（JAN）効能又は効果（1）腎移植における拒否反応の抑制（2）原発性糸球体疾患を原因とするネフローゼ症候群（副腎皮質ホルモン剤のみでは治療 困難な場合に限る。また、頻回再発型のネフローゼ症候群を除く。）（3）ループス腎炎（持続性蛋白尿、ネフローゼ症候群または腎機能低下が認められ、副腎 皮質ホルモン剤のみでは治療困難な場合に限る。）（4）関節リウマチ（過去の治療において、非ステロイド性抗炎症剤さらに他の抗リウマチ薬の少なくとも1剤により十分な効果の得られない場合に限る。）用法及び用量（1）腎移植における拒否反応の抑制通常、体重1kg当り下記量1日量として、1日1～3回に分けて経口投与する。初期量としてミゾリビン2～3mg 相当量維持量としてミゾリビン1～3mg相当量しかし、本剤の耐薬量および有効量は患者によって異なるので、最適の治療効果を得るために用量の注意深い増減が必要である。（2）原発性糸球体疾患を原因とするネフローゼ症候群（副腎皮質ホルモン剤のみでは治療困難な場合に限る。）およびループス腎炎（持続性蛋白尿、ネフローゼ症候群または腎機能低下が認められ、副腎皮質ホルモン剤のみでは治療困難な場合に限る。）通常、成人1回ミゾリビンとして50mgを1日3回経口投与する。ただし、腎機能の程度により減量等を考慮すること。なお、本剤の使用以前に副腎皮質ホルモン剤が維持投与されている場合には、その維持用量に本剤を上乗せして用いる。症状により副腎皮質ホルモン剤の用量は適宜減量する。（3）関節リウマチ通常、成人1回ミゾリビンとして50mgを1日3回経口投与する。なお、症状により適宜増減する。ただし、腎機能の程度により減量等を考慮すること。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）禁忌（次の患者には投与しないこと）1.本剤に対し重篤な過敏症の既往歴のある患者2.白血球数3,000/mm3以下の患者［骨髄機能抑制を増悪させ、重篤な感染症、出血傾向等が発現するおそれがある。］3.妊婦又は妊娠している可能性のある婦人※本内容は2020年8月19日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2018年8月改訂（改訂第10版）医薬品インタビューフォーム「ブレディニン®錠25・50/OD錠25・50」2）旭化成ファーマ：医療関係者向け情報

　植込み型除細動器（ICD）の適応があり、ペーシングの適応のない患者において、皮下ICDは従来の経静脈ICDに対し、デバイス関連合併症と不適切ショック作動の発生に関して非劣性であることが、オランダ・アムステルダム大学のReinoud E. Knops氏らが行った「PRAETORIAN試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2020年8月6日号に掲載された。皮下ICDは、完全に胸腔外に留置することで、経静脈ICDでみられるリード関連合併症（気胸、心穿孔など）を回避するように設計されている。欧米のガイドラインでは、徐脈へのペーシングや心臓再同期療法、抗頻拍ペーシングの適応のない患者における皮下ICDの推奨は、主に観察研究のエビデンスに基づいているという。欧米の39施設が参加した無作為化非劣性試験　本研究は、欧米の39施設が参加した無作為化非劣性試験であり、2011年3月～2017年1月の期間に患者登録が行われた（Boston Scientificの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、欧州または米国のガイドラインで、1次または2次予防においてICD療法が適応とされ、ペーシングの適応はない患者であった。　被験者は、皮下ICDまたは経静脈ICDを植え込む群に無作為に割り付けられた。患者は、植込み術から4ヵ月以内にフォローアップのために受診した。その後は、年2回以上のデバイスの検査が行われ、患者は年1回以上外来を受診した。　主要エンドポイントは、デバイス関連合併症（感染症、出血、塞栓症イベント、気胸、リード穿孔、心タンポナーデ、リード再留置など）と不適切ショック作動の複合であり、ハザード比（皮下ICD vs.経静脈ICD）の95％信頼区間（CI）上限1.45を非劣性マージンとした。また、非劣性が確認された場合に優越性解析を行うこととした。副次エンドポイントは、死亡および適切ショック作動などであった。主要エンドポイント：15.1％ vs.15.7％　849例が解析の対象となり、皮下ICD群が426例、経静脈ICD群は423例であった。全体の年齢中央値は63歳（IQR：55～70）、女性は19.7％であった。69.1％が虚血性心筋症で、左室駆出率中央値は30％だった。　フォローアップ期間中央値49.1ヵ月の時点における主要エンドポイントのイベント発生は、皮下ICD群が68例、経静脈ICD群も68例で認められ、皮下ICD群の経静脈ICD群に対する非劣性が確認されたが、優越性は示されなかった（Kaplan-Meier法による48ヵ月累積発生率：皮下ICD群15.1％ vs.経静脈ICD群15.7％、ハザード比[HR]：0.99、95％信頼区間[CI]：0.71～1.39、非劣性のp＝0.01、優越性のp＝0.95）。　デバイス関連合併症は、皮下ICD群が31例（5.9％）、経静脈ICD群は44例（9.8％）で発生した（HR：0.69、95％CI：0.44～1.09）。また、不適切ショック作動は、それぞれ41例（9.7％）および29例（7.3％）で発生した（1.43、0.89～2.30）。　死亡は、皮下ICD群が83例（16.4％）、経静脈ICD群は68例（13.1％）で発生した（HR：1.23，95％CI：0.89～1.70）。また、適切ショック作動は皮下ICD群が83例（19.2％）で認められ、経静脈ICD群の57例（11.5％）よりも頻度が高かった（1.52、1.08～2.12）。　著者は、「デバイス関連合併症と不適切ショック作動のどちらの負担が大きいかは、医師と患者で見解が異なる可能性がある。合併症が主に身体的苦痛と関連するのに対し、ICDショックは深刻な心理的影響を及ぼす可能性がある」としている。

　メディカル・データ・ビジョン株式会社（以下、MDV）は、自社診療データベースから新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の死亡事例を調査。その結果、2020年2月～5月までの期間の死亡者は110例（男性：77例 、女性：33例）で、年代別では80代が4割超を占めていることが明らかになった。また、併存疾患では2型糖尿病が最も多かった。　主な結果は以下のとおり。・年代別では、90代が17例（15.5％）、80代が48例（43.6％）、70代が33例（30％）、60代が7例（6.4％）、50代が5例（4.5％）だった。100歳以上と40代から下の年齢層はいなかった。・死亡例の中で、併存疾患を有した95例を解析したところ、慢性疾患で最多は2型糖尿病の25例（26％）、その次に高血圧症が22例（23％）、心房細動/心房粗動が9例（9％）と続いた。・また、死亡例の喫煙歴を調べたところ、110例のうち喫煙歴「あり」＊は40例、喫煙歴「なし」は41例、喫煙歴「不明」は29例だった。＊現在、非喫煙者でも過去に実績があれば「あり」とカウント　今回の調査には、全国の急性期医療を提供する419施設からの診療データベース（実患者数3,257万人、2020年7月末日集計）を用い、その診療データベースのうち402施設の約550万人を対象に、退院日が同年2月1日以降のCOVID-19死亡例を抽出した。なお、厚生労働省が公表した5月31日までの死亡者数は891例だった。

1 疾患概要■ 定義抗糸球体基底膜抗体病（anti-glomerular basement membrane disease：抗GBM病）とは、抗GBM抗体によって引き起こされる予後不良の腎・肺病変を指す。このうち腎病変を「抗GBM抗体型（糸球体）腎炎」または「抗糸球体基底膜腎症」と呼ぶ。本疾患の最初の記載は古く1919年Goodpastureによるが、のちに肺と腎に病変を生ずる症候群として後に「Goodpasture症候群」と呼ばれるようになった1,2）。■ 疫学頻度は比較的まれであり、発症率は人口100万人当り0.5～1.0人/年とされる。厚生労働省の調査によると、平成18年度までに集積された1,772例の急速進行性糸球体腎炎（RPGN）症例のうち抗GBM抗体型腎炎は81例（4.6％）、肺出血を伴うGoodpasture症候群は27例（1.5％）、抗GBM病は合計6.1％であった。抗GBM抗体型腎炎の平均年齢は61.59歳（11～77歳）、Goodpasture症候群の平均年齢は70.88歳（57～93歳）と高齢化が進んでいる3）。■ 病因自己抗体である抗GBM抗体が原因と考えられており、腎糸球体と肺胞の基底膜に結合し、基底膜を破綻させて発症する。抗GBM抗体の対応抗原は、糸球体基底膜や肺毛細血管基底膜に分布するIV型コラーゲンα3鎖のC末端noncollagenous domain1（NC1ドメイン）の、N末端側17-31位のアミノ酸残基（エピトープA：EA）ないしC末端側127-141位のアミノ酸残基（エピトープB：EB）である4,5）。このうち、EBエピトープを認識する抗体が腎障害の重症化とより関連すると推定されている。IgGサブクラスでは、IgG1とIgG3が重症例に多いとの報告もある。α5鎖のNC1ドメインEA領域も抗原となりうる。通常の状態においては、これらの抗原エピトープはIV型コラーゲンα345鎖で構成された6量体中に存在し、基底膜内に埋没している（hidden antigen）。抗GBM抗体型腎炎では、感染症（インフルエンザなど）、吸入毒性物質（有機溶媒、四塩化炭素など）、喫煙などにより肺・腎の基底膜の障害が生じ、α345鎖の6量体が解離することで、α3鎖、α5鎖の抗原エピトープが露出し、これに反応する抗GBM抗体が産生される。この抗GBM抗体の基底膜への結合を足掛かりに、好中球、リンパ球、単球・マクロファージなどの炎症細胞が組織局所に浸潤し、さらにそれらが産生するサイトカイン、活性酸素、蛋白融解酵素、補体、凝固系などが活性化され、基底膜の断裂が起こる。腎糸球体においては、断裂した毛細管係蹄壁から毛細血管内に存在するフィブリンや炎症性細胞などがボウマン囊腔へ漏出するとともに、炎症細胞から放出されるサイトカインなどのメディエーターによってボウマン囊上皮細胞の増殖、すなわち細胞性半月体形成が起こる。後述のように、以前より抗GBM抗体と抗好中球細胞質抗体（ANCA）の両者陽性の症例の存在が知られており、抗GBM抗体型腎炎症例の多くで、発症の1年以上前から低レベルのANCAが陽性となっているとの報告がある。ANCAによりGBM障害が生じ、抗原エピトープが露出する可能性が推測されている。最近、MPOと類似構造をもつperoxidasinに対する抗体が抗GBM病の患者から発見されたと報告され、病態における意義が注目される6）。また、以前より感染が契機になることが推測されているが、最近、Actinomycesに存在するα3鎖エピトープと類似のペプチド断片がB細胞、T細胞に認識され抗GBM病の発症に関与することを示唆する報告がなされている7）。■ 症状・所見症状は、肺出血による症状のほか、倦怠感や発熱、体重減少、関節痛などの全身症状が高頻度で見られる8）。初発の症状としては、全身倦怠感、発熱などの非特異的症状が最も多い。肉眼的血尿も比較的高頻度で見られる。タバコの喫煙歴、直近の感染の罹患歴を調べることも重要である。■ 分類2012年改訂Chapel Hill Consensus Conference（CHCC）分類では、抗GBM病は、基底膜局所でin situ免疫複合体が形成されて生ずる病変であるため、免疫複合体型小型血管炎に分類されている9）。抗GBM病は、（1）腎限局型の抗GBM抗体型腎炎、（2）肺限局型抗GBM抗体型肺胞出血、（3）腎と肺の双方を障害する病型（Goodpasture症候群）の3つに分けられる。肺胞出血を伴う場合と伴わない場合があり、遅れて肺出血が見られることもある。2012年に改訂されたChapel Hill Consensus Conference（CHCC）分類では、抗GBM抗体陽性の血管炎を抗GBM病（anti-GBM disease）とし、肺と腎のどちらかあるいは両者が見られる病態を含むとしている。腎と肺の双方を障害する病型はGoodpasture症候群と呼ばれる。■ 予後予後規定因子としては、治療開始時の腎機能、糸球体の半月体形成率が挙げられる。Levyらは85例の抗GBM抗体型腎炎患者の腎予後を後ろ向きに検討し、治療開始の時点で、血清Cr値が5.7mg/dL以上または透析導入となった重症例、半月体が全糸球体に及ぶ場合は腎予後不良としている10）。抗GBM抗体価と腎予後・生命予後については、一般に、高力価の抗GBM抗体陽性所見は予後不良因子と考えられている。Herodyらは、診断時の腎機能、無尿、腎生検所見とともに抗GBM抗体価が有意な腎予後不良因子であったと報告している11）。2001年のCuiらの報告でも、抗GBM抗体価が患者死亡の独立した予知因子であることが示されている12）。抗GBM抗体が陰性となり、臨床的に寛解に至ればその後の再燃はまれである。ただし、初発時より長年経過して再発した例も報告されているため、経過観察は必要である。ANCA同時陽性例では抗GBM抗体単独陽性例よりも再燃が多い傾向にある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査所見全例で、血尿と腎炎性尿所見、血清クレアチニン値の急上昇、強い炎症所見（CRP値高値）を認める。肉眼的血尿のこともある。尿蛋白もさまざまな程度で見られ、時にネフローゼレベルに達することもある。貧血も高度のことが多い。抗GBM抗体が陽性となり、確定診断に必須である。抗GBM抗体値は病勢とほぼ一致し、治療とともに陰性化することが多い。抗GBM抗体とANCA（とくにMPO-ANCA）の両者が陽性になる症例が存在し、抗GBM抗体型腎炎のANCA陽性率は約30％、逆に、ANCA陽性患者の約5％で抗GBM抗体が陽性と報告されている13）。腎生検、高度の半月体形成性壊死性糸球体腎炎の病理所見が見られる。蛍光抗体法では、係蹄壁に沿ったIgGの線状沈着を示す。■ 診断と鑑別診断診断基準は以下の通りである。1）血尿（多くは顕微鏡的血尿、まれに肉眼的血尿）、蛋白尿、円柱尿などの腎炎性尿所見を認める。2）血清抗糸球体基底膜抗体が陽性である。3）腎生検で糸球体係蹄壁に沿った線状の免疫グロブリンの沈着と壊死性半月体形成性糸球体腎炎を認める。上記の1）および2）または1）および3）を認める場合に「抗糸球体基底膜腎炎」と確定診断する。鑑別としては、臨床的に急速進行性糸球体腎炎を示す各疾患（ANCA関連腎炎、ループス腎炎など）や急性糸球体腎炎を示す疾患が挙げられるが、検出される抗体により鑑別は通常容易である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）治療の目標は、可及的速やかに腎・肺病変を改善すると同時に、病因である抗GBM抗体を取り除くことである。腎予後が期待できず、肺出血が見られない場合を除き、ステロイドパルス療法を含む高用量の副腎皮質ステロイドと血漿交換療法による治療を早急に開始する12,14）。シクロホスファミドの併用が推奨されている。血漿交換は、血中から抗GBM抗体が検出されなくなるまで頻回に行う。重要なのは、治療が遅れると腎予後は著しく不良となる、腎機能低下が軽度の初期の段階で、全身症状・炎症所見・腎炎性尿所見などから本疾患を疑うことである。初期治療時は通常6～12ヵ月間免疫抑制療法を継続する。通常、抗GBM抗体が陰性であればそれ以上の長期維持治療は必要ない。末期腎不全患者に対する腎移植は、抗GBM抗体が陰性化してから6ヵ月後以降に行う15）。4 今後の展望B細胞をターゲットとした抗CD20抗体（リツキシマブ）が有効であったとの症例報告があるが、有用性は不明である。黄色ブドウ球菌由来のIgG分解活性を持つエンドペプチダーゼ（imlifidase：IdeS）の臨床試験が現在進行中である（NCT03157037）。5 主たる診療科腎臓内科、呼吸器内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病情報センター　抗糸球体基底膜腎炎（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1)Goodpasture EW. Am J Med Sci. 1919;158:863-870.2)Benoit, LFL,et al. Am J Med. 1964;37:424-444.3)Koyama A, et al. Clin Exp Nephrol. 2009;13:633-650.4)Pedchenko V, et al. N Engl J Med. 2010;363:343-354.5)Chen JL, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:51-58.6)McCall AS, et al. J Am Soc Nephrol. 2018;29:2619-2627)Gu Q, et al. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1282-1295. 8)Levy JB, et al. Kidney Int. 2004;66:1535-1540.9)Jennette J, et al. Arthritis Rheum. 2012;65:1-11.10)Levy JB, et al. Ann Intern Med. 2001;134:1033-1042.11)Herody M, et al. Clin Nephrol. 1993;40:249-255.12)Cui Z, et al. Medicine(Baltimore). 2011;90:303-311.13)Levy JB, et al. Kidney Int. 2004;66:1535-1540.14)KIDIGO Clinical Practice Guideline. Anti-glomerular basement membrane antibody glomerulonephritis. Kidney Int. 2012(Suppl2):233-242.15)Choy BY, et al. Am J Transplant. 2006;6:2535-2542.公開履歴初回2020年08月18日

アフリカ大陸での新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染者数は8月6日に100万人を超えましたが勢いは衰えており、以降13日までの一週間の増加率はその前の週の11％より低い8％でした1）。アフリカの国々は最初のSARS-CoV-2感染が同大陸で確認されてから8月14日までの6ヵ月間に多くの手を打ちました2）。速やかにロックダウンを実行し、診断や治療体制を整え、いまやすべての国で人口1万人あたり100の検査を提供しています。重篤な新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者に必要となる酸素もより供給できるようになっており、最初は69棟だった酸素プラントは倍近い119棟に増えています。酸素濃縮器も2倍を超える6,000台超を備えます。世界保健機関（WHO）がアフリカのデータを解析したところ2）、最初の感染発見からおよそ2～3週間後の感染急増は生じておらず、ほとんどの国での増加はゆっくりであり、増加の山場ははっきりしていません。どうやらアフリカはCOVID-19流行をいまのところうまく切り盛りしているようです3）。先月7月末のmedRxiv報告4）によると、ケニアの15～64歳の実に20人に1人、数にして160万人がSARS-CoV-2感染指標の抗体を有していると約3,000人の献血検査結果から推定されました。しかしケニアの病院でCOVID-19発症患者は溢れかえってはいません。モザンビークの2都市・ナンプラやペンバでおよそ1万人を調べた調査では、職業によって3～10％がSARS-CoV-2への抗体を有していましたが、診断数はずっと少なく、およそ75万人が住むナンプラでその時点で感染が確定していたのはわずか数百人ほどでした3）。マラウィでの試験でも同様に驚く結果が得られています5）。同国の大都市ブランタイアの無症状の医療従事者500人を調べたところ10人に1人を超える12.3％がSARS-CoV-2への抗体を有していると判断され、その結果や他のデータに基づくと、その時点でのブランタイアでのCOVID-19による死亡数17人は予想の1/8程でしかありませんでした。そのように、アフリカの多くの国の医療は不自由であるにもかかわらずCOVID-19死亡率は他の地域を下回ります。最近の世界のCOVID-19感染者の死亡率は3.7％ですが6）、アフリカでは2.3％（8月16日時点で死亡数は2万5,356人、感染例数は111万53人）7）です。より高齢の人ほどCOVID-19による死亡リスクは高まりますが、アフリカの人々の6割以上は25歳未満と若く、そのことがCOVID-19による死亡が少ないことに寄与しているかもしれないとWHOは言っています1）。それに、COVID-19の重症化と関連する肥満や2型糖尿病等の富裕国に多い持病がアフリカではより稀です。また、風邪を引き起こす他のコロナウイルスにより接していることや、マラリアやその他の感染症に繰り返し曝されていることでSARS-CoV-2を含む新たな病原体と戦える免疫が備わっているのかもしれません3）。ケニア人が重病化し難いことに生来の遺伝的特徴が寄与していると想定している研究者もいます。これからアフリカではギニア、セネガル、ベニン、カメルーン、コンゴ共和国の数千人のSARS-CoV-2抗体を調べる試験が始まります。WHOの指揮の下での国際的な抗体検査にはアフリカの11ヵ国の13の検査拠点が参加しています。抗体は感染しても備わらない場合もありますし、備わっても徐々に失われるとの報告もあるので抗体保有率は真の感染率を恐らく下回るでしょうが、得られたデータはアフリカでの感染の実態の把握を助けるでしょう。もしアフリカで数千万人がすでにSARS-CoV-2に感染しているとするなら、ワクチンに頼らず感染に身を任せて集団免疫を獲得して流行を終わらせることに取り組んでみたらどうかという考えが浮かぶと国境なき医師団の研究/指導部門Epicentre Africaで働く微生物/疫学者Yap Boum氏は言っています3）。経済を停滞させ、長い目で見るとむしろ人々の健康をより害しかねない制約方針よりも集団免疫を目指すほうが良い場合もあるかもしれません。感染数に比して死亡数が明らかに少ないアフリカなら集団免疫の取り組みが許されるかもしれず、真剣に検討してみる必要があるとBoum氏は話しています。参考1）Coronavirus: How fast is it spreading in Africa? /BBC2）Africa marks six months of COVID-19/WHO3）The pandemic appears to have spared Africa so far. Scientists are struggling to explain why/Science 4）Seroprevalence of anti-SARS-CoV-2 IgG antibodies in Kenyan blood donors. medRxiv. July 29, 20205）High SARS-CoV-2 seroprevalence in Health Care Workers but relatively low numbers of deaths in urban Malawi. medRxiv. August 05, 20206）Situation reports, WHO African Region/12 August 20207）Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) / Africa Centres for Disease Control and Prevention

　COVID-19は依然、収束の兆しが見えず、第2波、第3波を迎え撃つ備えが求められている。日本高血圧学会は8月29日、「高血圧×COVID-19白熱みらい討論」と題し、ライブ配信でシンポジウムを開催する。COVID-19を念頭に置いた新たな高血圧診療のあり方を巡り、各領域のスペシャリストたちが、文字通り白熱した議論を交わす。今回は同学会の学術総会として初の試みとなるウェブ開催であり、参加視聴者とパネリストの垣根を超えたインタラクティブなやり取りも期待できる。参加には事前の予約申し込みが必要で、ウェブの専用ページで8月20日まで受け付けている。【開催概要】　ライブ配信特別企画「高血圧×COVID-19白熱みらい討論」　開催日時：2020年8月29日（土） 18:30～20:30　開催方法：Zoomウェビナーを使用した生配信（視聴参加は事前登録制）　参加（視聴）対象：会員（正会員、準会員）、非会員（医療従事者）　※参加した高血圧専門医には更新単位2単位（前半、後半各1単位）を付与　参加（視聴）料：無料　申し込み方法：予約専用URL（Googleフォーム）より事前登録＜第1部＞　COVID-19と高血圧診療Hot topicsを掘り下げる！（18：30～19：30）　司会：　甲斐 久史氏（久留米大学医療センター循環器内科）　柴田 茂氏（帝京大学医学部内科学講座腎臓内科）　パネリスト・演者：　「高血圧患者とCOVID-19 重篤化の関係（疫学）」　浅山 敬氏（帝京大学医学部衛生学公衆衛生学講座）　田中 正巳氏（慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科）　「SARS-CoV-2と心血管系（ACE2、内皮障害と血栓形成、脳血管障害）」　山本 浩一氏（大阪大学医学部老年・腎臓内科学）　茂木 正樹氏（愛媛大学大学院医学系研究科薬理学）　「COVID-19に伴う心血管障害・腎障害」　星出 聡氏（自治医科大学循環器内科）　柴田 茂氏（帝京大学医学部内科学講座腎臓内科）　「降圧治療薬とCOVID-19（臨床）」　岸 拓弥氏（国際医療福祉大学大学院医学研究科）　山本 英一郎氏（熊本大学医学部附属病院循環器内科）＜第2部＞　これからの高血圧をどうするか？ ～ひとこと物申しバトル～ （19:30～20:30）　座長：　野出 孝一氏（佐賀大学医学部循環器内科）　岸 拓弥氏（国際医療福祉大学大学院医学研究科）　パネリスト：　伊藤 裕氏（慶應義塾大学医学部内科学腎臓内分泌代謝内科、日本高血圧学会理事長）：全体　赤澤 宏氏（東京大学大学院医学系研究科循環器内科学）：Digital Hypertension　三浦 克之氏（滋賀医科大学社会医学講座公衆衛生学部門）：疫学研究　西山 成氏（香川大学医学部薬理学講座）：基礎研究　宮川 政昭氏（宮川内科小児科医院、日本医師会常任理事）：実地医療 　林 香氏（慶應義塾大学医学部内科・腎臓内分泌代謝内科）：若手・女性代表

＜先週の動き＞1.15分で結果が出る新型コロナ抗原検査キットが保険適応に2.クラスター解析、典型的なケースを国立感染症研究所が公表3.コロナと闘う病院を支援する超党派議員連盟が、首相官邸に提言を提出4.オンライン診療、新型コロナ感染拡大で特例措置延長／厚労省5.初の国産手術支援ロボット「メディカロイド」が発売開始1.15分で結果が出る新型コロナ抗原検査キットが保険適応に厚生労働省は、8月11日に事務連絡「疑義解釈資料の送付について（その25）」を公表し、同日に薬事承認された「クイックナビ-COVID19 Ag」（デンカ）が保険適用されたことを明らかにした。同社プレスリリースによると、同キットはラテックス凝集法を原理としたイムノクロマト法を用いて、鼻咽頭ぬぐい液中の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）抗原を検出し、約15分で診断する。特別な検査機器を必要としないため、一般の医療機関でも短時間で簡便に検査できる。最大1日10万件分の検査キットが生産される見込みで、希望価格は10回用で6万円となっている。（参考）事務連絡 令和2年8月11日　疑義解釈資料の送付について（その25）（厚労省）新型コロナウイルス抗原迅速診断キットの国内製造販売承認を取得～「クイックナビ-COVID19 Ag」として8月13日から医療機関へ販売開始～（デンカ株式会社）2.クラスター解析、典型的なケースを国立感染症研究所が公表国立感染症研究所の感染症疫学センターは、院内感染クラスターや昼カラオケクラスター、職場会議クラスターなど、新型コロナウイルスの集団感染が発生した典型的なケースを分析した事例集を13日に公表した。院内感染クラスターの事例では、以下の点が指摘されている。処置やリハビリ時の感染対策の不徹底による職員の感染休憩室など換気が悪く、密な場所での感染から別病棟への広がり感染に気付かないまま、施設へ退院、退院先で感染波及対策としては以下が挙げられる。標準予防策、経路別感染、予防策の徹底有症状者の早期探知院内の3密を減らす工夫転院、退院時の情報共有各クラスターの事例により、マスクを着用していない、3密回避ができていないなどの、従来から指摘されていた共通点が明らかとなった。感染研は、「日常生活で3密回避とマスク、手洗いを徹底してほしい」と引き続きの対応を求めている。（参考）クラスター事例集（国立感染症研究所 感染症疫学センター）3.コロナと闘う病院を支援する超党派議員連盟が、首相官邸に提言を提出11日、超党派による国会議員の「コロナと闘う病院を支援する議員連盟」共同代表の自民党・中谷 元元防衛相らが、首相官邸の菅 義偉官房長官を訪ね、新型コロナウイルス感染を受け入れている医療機関の収益悪化を補填するよう国に求める提言を提出した。これには、医療機関の減収補填や病床確保支援、院内感染防止支援、臨時診療報酬改定のほか、介護施設版の持続化給付金の創設などが盛り込まれている。（参考）「コロナと闘う病院を支援する超党派議員連盟」提言（コロナと闘う病院を支援する議員連盟）4.オンライン診療、新型コロナ感染拡大で特例措置延長／厚労省厚労省は、6日に「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」を開催し、4月から開始した電話やオンラインによる診療に対する初診制限緩和の時限的な特例措置について、当面は引き続き現行通りに継続することを決めた。併せてこの3ヵ月間のオンライン診療について検証が行われた。これによると、6月末時点でオンライン診療に対応する医療機関は1万6,095施設となり、うち初診のオンライン診療に対応する医療機関は6,761施設と徐々に増えていた。ただ、中には特例措置でも処方が制限されている抗精神薬などが処方されていたケースなども認められたため、引き続き医療機関への指導が必要とされた。（参考）第10回オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会（厚労省）5.初の国産手術支援ロボット「メディカロイド」が発売開始川崎重工業とシスメックスが折半出資するメディカロイド（神戸市）は11日、国産メーカーとして初めての手術支援ロボット製造販売承認を厚労省から受けたと発表した。承認は7日付。腹腔鏡手術向けで、月内をめどに国内で販売を始める。同社は2013年に設立され、2015年度から医療用ロボットの開発をしてきた。今回承認された手術支援ロボットシステム「hinotori サージカルロボットシステム」は、執刀医が3Dビューアを覗き込みながら、手足で3Dビデオスコープや治療機器を操作するサージョンコックピット、実際の手術を行うオペレーションユニット、映像や音声をコントロールするビジョンユニットの3ユニットから構成される。本システムの名称「hinotori」は、手塚 治虫氏の名著「火の鳥」より採用された。（参考）国産初、手術支援ロボットシステム「hinotori サージカルロボットシステム」が製造販売承認を取得（株式会社メディカロイド）

新型コロナウイルス感染症パンデミックの結果、日本国内の医療の中でやや前進を見せていることがあるとするならば、オンライン診療の拡大傾向である。4月7日に閣議決定された「新型コロナウイルス感染症緊急経済対策」では、感染拡大防止の観点から、「非常時対応」と断りながらも電話やオンラインによる診療・服薬指導の活用を促した。これに対応し、厚生労働省（以下、厚労省）の医政局医事課と医薬・生活衛生局総務課は連名で4月10日付の事務連絡を発出し、初診を含むオンライン診療・服薬指導を時限的・特例的に容認している。同事務連絡は感染拡大動向を踏まえて3ヵ月に1度の見直しを行っているが、今のところは継続されている。あくまで時限的・特例的措置だが、今後これをきっかけに診療報酬上のオンライン診療の条件緩和などが進められる可能性は否定できない。このオンライン診療は厚労省が作成した「オンライン診療の適切な実施に関する指針」に基づいて行われる。そして同指針ではオンライン診療と似て非なる「遠隔（オンライン）健康医療相談」を定義している。これは、医師がパソコンやスマホなどの通信機器を利用して医学的な助言を行うもの、医師以外が一般的な医学情報の提供や受診勧奨を行い、いずれも相談者個人の状況に応じた具体的な判断を行わないものを指す。ちなみに厚労省指針では「遠隔健康医療相談」について詳細な規定はしていない。ただ、今回のコロナ禍を反映し経済産業省の主導下で「遠隔健康相談事業」が開始され、メドピアの連結子会社Mediplat社、コミュニケーションアプリLINEで有名なLINE株式会社の連結子会社LINEヘルスケアが受託し、8月末まで無料の健康相談を提供している。ところが今月2日、LINEヘルスケアの遠隔健康相談を利用した人が相談対応医師から罵倒されたというチャット内容がTwitter上に投稿され炎上。この結果、同社はこの事例が規約違反の不適切事例に当たるとしてホームページ（HP）に謝罪文を公表した。この件、端的に言うならば、ごく1人のアウトサイダー医師がやったことで終わりになるはずだが、このLINEヘルスケアのHPでの規約、医師募集の要綱などを見ると、いくつかの疑問が浮かんできた。まず、このオンライン健康相談は、対応診療科が内科、小児科、産婦人科、整形外科、皮膚科、耳鼻咽喉科の6診療科である。ところがこの募集要項では「これらの科目における専門医資格等は必要ございません」「相談対応可能な診療科は自己申告いただきます」とのこと。たぶん多くの利用者は、対応診療科の専門家から回答が得られると期待しているはずだ。また、利用規約では相談でのやり取りを「コンテンツ」と規定し、再利用の可能性があることを表記している。今回の不適切事例でモニタリングを強化すると同社は謝罪文に記載しているが、それがどのような形で行われるのかが想像しにくい。ということで、4点の質問を送ったところ広報部門であるPR室からは次のような回答が返ってきた。▽今回の遠隔健康相談に関して、医師募集要項では対応診療科の専門医資格などは要らない旨を明記しておりますが、これはどういう理由からそのような規定としたのでしょうか？回答LINEヘルスケア社では、医師免許および本人確認を徹底し、当社所定の基準を満たした医師に参加いただいております。さらに、参加する医師には当社ガイドライン、各種法規制の遵守する事に同意いただいております。LINEヘルスケアの健康相談サービスには医行為は含まれませんが、対応科目については、医師自身が対応可能と判断したものを標榜いただいております。▽相談内容と回答内容を「コンテンツ」として、再頒布を可能としたのはなぜでしょうか？回答利用規約7.4及び7.5については、知的財産その他のプライバシー以外の観点から、弊社が、医師と相談者の間で交わされた健康相談の内容について、本人を識別しうる情報を削除した上で二次利用を行う上で必要な許諾等を得るためのものです。同規定に基づく許諾にかかわらず、医師と相談者間の健康相談の内容については、通信の秘密であり、かつ個人情報にあたることから、個別かつ明示的な同意を相談者から取得した上で利用させていただいており、無制限に弊社が相談内容を利用しうることを予定したものではありません。▽お詫びのページに追記した、「モニタリング」とは具体的にどのように行うのでしょうか？回答厚労省のオンライン診療ガイドラインを基にLINEヘルスケア社独自の医師向けガイドラインを作成しており、24時間365日モニタリングを実施しております。しかしながら、医師と相談者の間のコミュニケーションは、電気通信事業法上の通信の秘密に当たり、また医師法上も医師の守秘義務の対象として、弊社を含む第三者がみだりに内容を閲覧することは制限されております。そのため、弊社では、双方の事前同意の範囲内で、リアルタイムでの監視については自動モニタリングを実施しております。今後は、キーワードの見直しを含むモニタリング体制等の見直しを図り、再発防止策を検討、対応してまいります。▽（健康相談で）「おすすめ医師」として推奨表示される医師は、科目×回答数の多さのようですが、回答が多い医師は専門性が高いとはいえますか？回答おすすめ医師のレコメンドのロジックについては、公表していないため、お応え出来かねます。個人的な感想を言うと、どの回答もすっきりと腹落ちはしない。ちょうどこの件については私も発起メンバーの一人でもある「医薬品産業イノベーション研究会」で8月5日に緊急オンライン講演会を開催した。演者はこれまで複数の医療者向けあるいは患者向けの医療情報サイトに携わった編集者の田中 智貴氏（元QLife編集長）だ。今回の問題の根底について田中氏は「LINEヘルスケアではB to Cのサービスとして考えているのに対し、相談者側はD（Doctor） to P（Patient）と考え、双方の期待値に差異があった」と指摘する。いわゆる診断のような医学的判断を伴うオンライン診療、オンライン受診勧奨をメディカル領域、今回のLINEヘルスケアによる健康相談をヘルスケア領域と分類した場合、田中氏は「へルスケア領域はメディカルと同等の権威付けをしたがる」との見解示す。具体的に言うと、たとえば健康食品の宣伝で「○○学会で効果に関して発表」のようなもの。今回の件で言うと、オンラインの健康相談は医師でなくとも可能だが、それを医師がやることを強調する点だ。実際、LINEヘルスケアのHPでは今回のサービスについて「さまざまな不安に医師が直接お答えします」と銘打っている。ただ、そのHPをスクロールして最後になるとようやく注意事項として「本サービスは医師による健康相談のサービスです。症状の診断や治療といった判断を医師に求めることはできません」と表記してある。結果として、この辺はサービス利用者自身の不注意・誤解も含め、期待値の齟齬を起こしてしまう可能性があるということだ。また、田中氏は前述のような回答診療科医師をあくまで自己申告制で募集している背景には、昨年12月のサービススタート以降、LINEヘルスケア公式アカウントの友だち数や相談件数の急増により、回答医師を急募して今回のような利用者に暴言を吐くような医師まで参加する質の低下を招いているのではないかと分析。さらに今回の健康相談サービス全般を見た印象としてIT系のB to C企業によくみられる、ベーシックな機能を備えた段階でとりあえずサービスをスタートさせ、その後、要所要所でユーザーの反応などを見ながら改修していくアジャイル的手法が見受けられると指摘。「医療に関しては軽微でもトラブルがあってはならない」と述べて、そもそもIT系企業お得意の手法がこの領域では馴染まないとの認識を示した。こうした田中氏の指摘、LINEヘルスケアのアカウントを友だち追加後に中を見て発見した疑問点、第一弾の問い合わせの回答に対する疑問点などを含め、再度LINEのPR室に質問を送付し、回答を受け取った。▽前回の回答で登場する厚労省のオンライン診療ガイドラインを参考にした医師向けの自社のガイドラインは、厚労省ガイドラインとどのような違いがあるのでしょうか？回答医師向けのガイドラインは一般向けに公表しておりませんので、お応えしかねます。▽健康相談の回答医師の「資格」の欄には学会しか明記されておらず、単に学会員としての登録なのか、専門医・指導医なのか、会員資格などが更新されているかどうかのチェックは御社では行われているのでしょうか？回答一部ユーザーの方に誤解を招く可能性も勘案し、ご指摘の箇所についての対応の見直しを検討いたします。▽相談可能な診療科が自己申告であり、かつ一般的な医師の専門診療科数が1～2科である中で、御社サービスのおすすめ医師として表示された32人中20人が6診療科対応となっており、御社がコンテンツと定義する医師側の相談対応内容のクオリティコントロールが適正とは言えないかと思います。回答本サービスにて健康相談を実施するのは医師であり、医師自らの責任で相談がなされるサービスです。他方、クオリティコントロールをプラットフォーム提供事業者としてどのようにしていくのかという点については検討のうえ、対応していければと思います。▽サービス利用者は各診療科の専門医に相談ができるとの期待値を持って相談しているケースは少なくないと思われます。結果として「錯覚商法」のようになっていますが、この点について御社ではどのようにお考えでしょうか？回答遠隔健康相談は、個別具体的な症状に対する診断を下すものでなく、医学的知見を用いて医師が一般的な助言をするにとどまるものであり、LINEヘルスケアとしては特段専門医とつながるサービスを標榜してはおりません。専門分野の標榜の箇所もあるので、診療科の標榜が必ずしもユーザーの誤解を招くものではないと認識しております。▽登録医師の中には医療法上広告が認められていない診療科を標榜したり、自由診療を行っている旨の記載など自院誘導ともとられかねないプロフィール表記も認められます。また、登録を禁止している海外勤務医も存在します。法令や規約に基づくチェック体制が不十分と思われますが、この点についてのご見解をお聞かせください。また、現状このチェック体制がどのようになっているかも合わせてご回答お願い致します。回答LINEヘルスケアにおける医師の表記については、医療広告ガイドラインの適用は受けないと判断しております。しかしながら、ご指摘の「自院誘導ととらえられかねないプロフィール表記」については、場合によっては同ガイドラインの適用を受けることはあるものと存じます。もっとも、このような表記は、利用規約において禁止される行為となっています。現在のプロフィールチェック体制につきましては、回答を控えさせていただきます。ただし、今後は、ユーザーの皆さまに誤解を招く可能性があることを勘案し、ご指摘いただいている内容の見直しは検討してまいります。▽今回の不適切事例は相談内容が対応診療科ではない精神科のものでしたが、これまでのモニタリングではこのようなものの検出は不可能だったのでしょうか？ また、キーワードによるモニタリングを行っているようですが、モニタリングキーワードは何件くらい設定しているのでしょうか？ 今後の強化でこの件数はどのくらい増加する見込みでしょうか？回答モニタリング体制については、先日ご回答をさせていただきました内容以上の開示をしておりません。今後の見直しにつきましても、詳細が確定しましたらご案内とさせていただきます。▽他の医療相談サービスでは規約に含まれていない「コンテンツ」を定義した目的を教えてください。また、コンテンツの再頒布はどのような事例を念頭に置いてのことかを具体例をお教えください。回答おそらく指摘いただいているものと思われる規定は、いわゆるUGC（ユーザー生成コンテンツ）の取扱いに係るものであり、一般的な規定と考えます。現に、他社の同種サービスの規約にもUGCの取扱に係る規定があることはご指摘を受けて確認しておりますので、貴社にて改めてご確認ください。なお、繰り返しになりますが、コンテンツの利用に係る規定は、ご指摘の規定以外にもプライバシーポリシー等に従う必要があり、弊社がコンテンツを自由に扱うことを目的としたものとはならないため、ご留意ください。＊注：LINEのPR室によるとUGCのユーザーに医師は該当していないとのこと▽「令和2年度補正遠隔健康相談体制強化事業」として税金補助を受けており、「オンライン遠隔健康相談サービス」において、主導的な役割を果たす立場でありながら、「回答は一般的なアドバイスであること」や「診断・治療行為ではないこと」を発見性が低い、ページ下部に表記することなど、消費者の有利誤認を誘うようなサービスデザインを行っていることについて、企業姿勢としてどのようにお考えでしょうか？回答本件につきましては、利用いただく際に誤認が生じないよう、利用開始時冒頭に注意事項の情報が必ず表示されるようになっております。残念ながら個人的なもやもや感はこの2回目の回答を受けても解消されてはいない。結局、最終的には遠隔（オンライン）健康相談そのものについても厚労省による指針作成が必要になるということだろうか？

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が、がん死に影響するとの報告が英国から寄せられた。同国ではCOVID-19のパンデミックにより2020年3月に全国的なロックダウンが導入されて以降、がん検診は中断、定期的な診断・診療も延期され、緊急性の高い症候性患者のみに対して診断・治療が行われているという。英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のCamille Maringe氏らは、診断の遅れが主ながん患者の生存率にどのような影響を及ぼすのかモデリング研究にて検討し、回避可能ながん死が相当数増加すると予想されることを明らかにした。結果を踏まえて著者は、「緊急の政策介入が必要である。とくに、COVID-19パンデミックのがん患者への影響を軽減するため、定期的な診断サービスの確保を管理する必要がある」とまとめている。Lancet Oncology誌オンライン版2020年7月20日号掲載の報告。コロナ禍の診断遅延によるがんの5年間の追加死亡は3,291～3,621例　研究グループは、英国の国民保健サービス（NHS）のがん登録および病院管理データを用い、2010年1月1日～12月31日の間に乳がん、大腸がんまたは食道がんと診断され2014年12月31日までの追跡データがある、または、2012年1月1日～12月31日の間に肺がんと診断され2015年12月31日までの追跡データがある15～84歳の患者を特定し、物理的距離を確保する対策が開始された2020年3月16日から1年間の診断遅延が及ぼす影響について解析した。　診断遅延の生存に対する2次的影響をモデル化するため、通常のスクリーニングと紹介の経路での患者を、診断時の病期がより進行していることと関連する緊急経路に割り当て、最良から最悪まで3つのシナリオについて、診断後1、3、5年時点でのがんに起因する追加死亡および全損失生存年数（YLL）を算出し、パンデミック前のデータと比較した。　コロナ禍の診断遅延による診断後1、3、5年時点でのがんに起因する追加死亡を算出した主な結果は以下のとおり。・乳がん患者3万2,583例、大腸がん患者2万4,975例、食道がん患者6,744例、肺がん患者2万9,305例が解析に組み込まれた。・乳がんでは、診断後5年時までの乳がん死が7.9～9.6％（追加死亡相当で281例［95％信頼区間[CI]：266～295］～344例［329～358］）増加すると推定された。・同様に、診断後5年時までの大腸がん死は15.3～16.6％（追加死亡1,445例［95％CI：1,392～1,591］～1,563例［1,534～1,592］）、肺がん死は4.8～5.3％（追加死亡1,235例［1,220～1,254］～1,372例［1,343～1,401］）、食道がん死は5.8～6.0％（追加死亡330例［324～335］～342例［336～348］）、それぞれ増加すると推定された。・これら4種のがんについての5年間の追加死亡は、3つのシナリオ全体で3,291～3,621例であり、追加YLLは5万9,204～6万3,229年と推定された。

　無症状の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染者の臨床経過とウイルス量に関する情報は少ない。今回、韓国・天安の地域治療センターに隔離されたSARS-CoV-2感染者のコホート研究で、感染者のウイルス排出を定量的に調べたところ、多くの感染者が長期間無症状で、無症状者のウイルス量は有症状者と同等であることが示唆された。報告した韓国・Soonchunhyang University Seoul HospitalのSeungjae Lee氏らは、この結果から「SARS-CoV-2の蔓延を防ぐために、無症状感染者の隔離が必要」としている。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2020年8月6日号に掲載。新型コロナの無症状患者の下気道検体でのウイルス量は有症状患者よりもゆっくり減少　本研究は、2020年3月6日～26日にSARS-CoV-2感染が認められ、韓国・天安の地域治療センターで隔離された無症状または有症状の303例を対象とした後ろ向き研究である。著者らは、人口統計学的特性、併存症、症状に関するデータとSARS-CoV-2の逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）検査の結果を収集し分析した。隔離の終了については、上気道検体（鼻咽頭および中咽頭スワブ）と下気道検体（喀痰）のRT-PCR検査の結果に基づき、隔離から8、9、15、16日目に決定した。医師の裁量で10、17、18、19日目に上気道または下気道検体のRT-PCR検査を行った。RT-PCR検査におけるCycle threshold（Ct）値を無症状患者と有症状患者の両方で測定した。　無症状または有症状の新型コロナ感染者のウイルス排出を定量的に調べた主な結果は以下のとおり。 ・SARS-CoV-2感染者303例のうち、年齢中央値（四分位範囲）は25（22～36）歳、女性が201例（66.3％）であった。・併存症を有する感染者は12例（3.9％）で、高血圧10例、がん1例、喘息1例であった。・SARS-CoV-2感染者303例のうち193例（63.7％）は隔離時に症状があった。・無症状患者110例（36.3％）のうち21例（19.1％）が隔離中に症状が出現した。これらの患者におけるSARS-CoV-2検出から発症までの期間の中央値（四分位範囲）は15（13～20）日であった。・診断から14日目と21日目に陰性になった感染者の割合は、無症状患者ではそれぞれ33.7％と75.2％、有症状患者（隔離中に発症した患者を含む）ではそれぞれ29.6％と69.9％であった。・診断から最初に陰性となるまでの中央値（SE）は、無症状患者で17（1.07）日、有症状患者で19.5（0.63）日であった（p＝0.07）。・下気道検体のエンベロープ（env）遺伝子のCt値から、無症状患者における診断から退院までのウイルス量は、有症状患者（隔離中に発症した患者を含む）よりもゆっくり減少する傾向があることが示された（β＝－0.065［SE：0.023］、p＝0.005）。

　コロンビアでは、2015～16年にジカウイルス感染症（ZVD）のアウトブレイクが発生した。コロンビア・Instituto Nacional de SaludのMartha L. Ospina氏らは、同国内のサーベイランスシステムのデータを用い、ZVDのアウトブレイクが妊娠アウトカムに与えた影響について分析し、乳児/胎児の脳・眼障害有病率はアウトブレイク期間中のほうがアウトブレイク直前や発生後より高く、ジカウイルスRNA検査で陽性が確認された妊婦における乳児/胎児の脳・眼障害有病率は妊娠初期のZVD発症で増加したことを報告した。NEJM誌2020年8月6日号掲載の報告。ジカウイルス感染症を発症した妊婦約1万8,000例について調査　研究グループは、2015年6月～2016年7月に報告された、ZVDの臨床症状を有する妊婦に関する全国的なサーベイランスデータを収集した。これら妊婦のサブグループでは、リアルタイム逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法（rRT-PCR）によるジカウイルスRNA検査が行われた。　検査でジカウイルスRNAが確認され、妊娠アウトカムに関するデータを入手できた妊婦について、乳児/胎児における脳または眼の異常と他の有害な妊娠アウトカムについて検討した。　また、アウトブレイク中の2015年9月～2017年4月における全国的な乳児/胎児の脳・眼障害有病率を、アウトブレイク期間前後（2014年および2018年）の有病率と比較した。　調査期間にZVDを発症した妊婦は1万8,117例で、このうち8,215例がrRT-PCR検査を受け、5,926例（33％）がジカウイルス陽性であった。乳児/胎児の脳・眼障害を2％に認め、妊娠初期の感染で高率　ジカウイルス陽性が確認され、ZVD発症時の妊娠期間や妊娠転帰が報告された5,673例において、乳児/胎児93例（2％）に脳・眼障害が認められ、生児は75例であった。脳・眼障害の発生率は、ZVDを妊娠第1期で発症した妊婦のほうが、第2期または第3期に発症した妊婦よりも高かった（3％ vs.1％）。　妊婦5,673例中172例（3％）が妊娠喪失に至った。先天異常が認められた妊娠を除外した5,426例では、409例（8％）が早産、333例（6％）が低出生体重であった。　全国における脳・眼障害有病率（妊娠中のZVDの有無を問わない）は、アウトブレイク期間中が13例/出生1万人であったのに対し、アウトブレイク前は8例/出生1万人、アウトブレイク後は11例/出生1万人であった。

　精神疾患患者における新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のマネジメントでは、とくに薬物相互作用に関して、いくつかの課題がある。スペイン・バルセロナ大学のG. Anmella氏らは、COVID-19に罹患した精神疾患患者に関する代表的な3つのケースと、既知の文献およびコンサルテーション・リエゾン精神科の専門家チームの臨床経験に基づいた実践的なアプローチの報告を行った。Journal of Affective Disorders誌2020年9月1日号の報告。　主な結果は以下のとおり。・ロピナビル・リトナビル治療を受けている患者の場合には、継続中の精神薬理学的治療が優先されるべきであり、多くの薬剤においてその投与量は25～50％減量すべきである。例外として、クエチアピン、アセナピン、オランザピン、セルトラリン、ラモトリギン、bupropion、メサドンなどが挙げられる。・精神薬理学的治療の通常の投与量が低～中程度の範囲にある場合には、COVID-19治療薬併用中の用量変更は推奨されない。ただし、必要に応じてECG、副作用および薬物レベルの臨床モニタリングのみ推奨される。・精神薬理学的治療を開始する場合には、心毒性の相互作用の有無をECGでモニタリングしながら漸増しなければならない。（A）興奮性せん妄に対しては、第1選択の抗精神病薬としてオランザピンが推奨され、クエチアピンは避けるべきである。（B）重度の精神疾患に対しては、基本的な治療を維持する必要がある。（C）抑うつ/不安症状を有する重度でない精神疾患に対しては、心理的サポートを実施し、症状を特定したうえで治療を行う必要がある。　著者らは「薬理学的相互作用に関する推奨事項は、限られた定性的なアプローチのみを提供している」としながらも、「COVID-19に罹患した精神疾患患者は、いくつかの臨床基準を考慮し個別にマネジメントするべきであり、COVID-19治療の対象から除外すべきではない。薬理学的相互作用のリスクは絶対的ではなく、状況に応じて対応する必要がある。ほとんどの精神薬理学的治療では、QTc間隔にとくに注意し、ECGを検討すべきである」としている。