認知症患者の治療では、問題行動や精神症状をコントロールするために抗精神病薬が処方されることもある。英国における認知症患者の死亡数に関する報告によると、抗精神病薬の処方と関連付けられた認知症患者の年間死亡数は約1,800名といわれている。英国のChild氏らは、認知症患者に対する抗精神病薬処方を制限することの意義について検討を行った。BMC Psychiatry誌オンライン版2012年9月25日号の報告。　本研究は、メドウェイのプライマリケアトラスト（PCT）におけるプライマリケア施設で実施された。2つのステージによる介入を行った。まず、抗精神病薬が処方されている認知症患者を特定するため、薬剤師がプライマリケア情報システム（認知症登録を含む）を検索した。次に、プライマリケア医により抗精神病薬が処方された認知症患者の対象薬剤のレビューを行うため、専門薬剤師がデータ検索で特定した。主な結果は以下のとおり。・59施設の認知症登録患者1,051例のうち、低用量の抗精神病薬が処方されていた患者は161例（15.3％）であった。・グループホームなどに入居している認知症患者は、自宅で生活している方と比較し、抗精神病薬の処方率が約3.5倍高かった（25.5％[118/462] vs 7.3％[43/589]、p＜0.0001[Fisherの正確確率検定]）。・認知症患者に対し低用量の抗精神病薬処方を行っていなかった施設は26件だった。・低用量の抗精神病薬が処方されていた161例のうち、91例は治療中に精神保健サービス等に参加していた。残りの70例について、薬局主導で抗精神病薬の処方を見直した結果、43例（61.4％）で中止または減量することができた。関連医療ニュース　・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！　・難治性うつ病に対するアプローチ「SSRI＋非定型抗精神病薬」　・AD患者におけるパッチ剤切替のメリットは？

対象ケアネット会員の内科医師648名方法インターネット調査実施期間2012年9月13日～9月19日Q1.先生が診ている患者さんの中で、認知症の方は何人くらいいらっしゃいますか？Q2.初期または軽度の認知症の患者さんご本人への病名の告知について、どのようにお考えですか？Q3.初期または軽度の認知症患者さんご本人へ、どのくらいの割合で病名の告知をされていますか？　必ず告知する場合を100％としてお答えください。認知症診療について、先生のお考えをお聞かせください。（自由記入、一部抜粋）認知症の告知については、確定診断はできないとの前提で説明しています。（勤務医・内科・50歳代）認知症が一定以上進行している患者では、患者本人に病状説明を行っても理解できないことが多いので、そういう場合は最初に家族に病状説明を行う際に認知症であることを伝えています。 （勤務医・内科・30歳代）認知症の病態を理解して「今の生活」を納得して受容して生きて行けるかどうかは、診断時点だけでは判断が困難なことが多い。（開業医・内科・60歳代）人生を左右する重大な病気だからこそ、本人に真実を隠すべきではないと考えます。 （開業医・内科・50歳代）超高齢者が多いので、告知しても「？」という感じで理解してもらえないことが多い。若年性認知症は、その後の人生設計に関わるから、精神的ショックに配慮しつつ告知すべきでしょう。 （開業医・内科・50歳代）認知症診療では、医療、介護が連携して薬物療法、非薬物療法にケアを加えた総合的な対応が必要である。 （開業医・内科・70歳代）認知症への薬物療法が本当に必要なのか、疑問に思う例がある。デイケアなどもっと人間らしい対処の整備が本来の方法ではないか？ （開業医・内科・50歳代）認知症治療の主眼はもちろん患者の症状増悪の阻止であるが、家族支援も忘れてはならない。日頃、家族が認知症の患者の対応にいかに疲弊しているかを理解し、ねぎらうことを忘れてはならない。 （勤務医・内科・60歳代）認知症の診断に、年齢を考慮しないと、効果のない投薬がなされ過ぎていて、無駄が多すぎる。 （勤務医・内科・60歳代）

　統合失調症の新たな創薬の可能性を示唆する、グルタミン酸作動経路を有するドパミンD3受容体の直接的および間接的相互作用について、フランス・Pierre Fabre Research CenterのSokoloff P氏らが報告した。側坐核中型有棘ニューロンの非対称性シナプスでグルタミン酸作動性とみられるドパミンD3受容体の免疫活性を描出したというもので、著者は「本知見は、新たなドパミンD3受容体選択的作動薬の開発コンセプトのフレームワークを提供するもので、統合失調症におけるグルタミン酸を直接的にターゲットとした、オリジナルの有効性、安全性を有する創薬出現の可能性がある」と述べている。Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol誌オンライン版2012年9月22日号の掲載報告。　オリジナルデータおよび既報の前臨床・臨床試験データに基づき、NMDAシグナルを有するドパミンD3受容体の直接的および間接的相互作用と、統合失調症に対するその機能的影響、治療上の影響を報告した。主な知見は以下のとおり。・電子顕微鏡による超微細構造レベルで、側坐核中型有棘ニューロンの非対称性シナプスでグルタミン酸作動性とみられるドパミンD3受容体の免疫活性を描出した。・この所見は、グルタミン酸ドパミンD3受容体の直接的相互作用の存在を支持するもので、以前に報告されたシナプス後肥厚部でのNMDAシグナル（Ca2+/カルモジュリン依存性プロテインキナーゼIIに関与）との相互作用の報告（Liu et al. 2009）と一致するものであった。・グルタミン酸ドパミンD3受容体の直接的相互作用は、中脳皮質ドパミン神経D3受容体による陰性の制御に関与する可能性があった。また、前頭前皮質ドパミンによるグルタミン酸作動性錐体細胞の複雑な制御に関与する可能性があった。このことは、ジゾシルピン（MK-801）による長期NMDA受容体遮断という錐体細胞活性の制御により例証可能であった。・ドパミンD3受容体選択的部分作動薬であるBP897は、皮質c-fos mRNA発現の調節不全、錐体細胞の過興奮性を改善する。・ドパミンD3受容体の遮断（既知のドパミンD3受容体拮抗薬や斬新なドパミンD3受容体選択拮抗薬F17141）は、行動面において、マウス実験でのMK-801のNMDA受容体遮断によって引き起こされる多動や社会的相互作用障害を改善するという抗精神病薬のような効果をもたらす。関連医療ニュース　・初回エピソード統合失調症患者、長期予後予測に新基準！　・「統合失調症リスク因子」海馬における働きが判明　・検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム

　認知症の予防に食生活や栄養が関連していることが、多くの研究より報告されている。Balion氏らはビタミンDの摂取が認知機能や認知症発症に与える影響をメタアナリシスにより検討した。Neurology誌2012年9月25日号の報告。　2010年8月までに公表された英語文献を5つのデータベースから検索した（すべての報告は比較群を有する）。認知機能、認知機能障害は全体または領域の認知機能テストにより定義し、認知症は定められた基準に従って診断された。ビタミンDの測定は必須とした。2名のレビュアーによりデータ抽出後、事前に定義された基準を用い研究の質を評価した。異質性の評価にはQ検定、I(2)統計量を用いた。加重平均差（WMD）、Hedge's gによるランダム効果モデルを用いたメタアナリシスを行った。主な結果は以下のとおり。・37報が基準を満たし、8報はビタミンDが50nmol/L未満／50nmol/L以上によって比較可能な平均MMSE（ミニメンタルステート検査）スコアを含んでいた。・MMSEの加重平均差を比較した研究では有意な異質性が認められたが、高ビタミンD群では全体的に肯定的な結果であった（1.2、95％CI=0.5 ～1.9、I(2)=0.65、p=0.002）。・複数の感度分析の結果、肯定的な効果は小さいながらも持続した。・アルツハイマー病をコントロール群と比較した報告は6報。そのうち、商用的利用のため排除した2報を除いた4報では、アルツハイマー病群ではコントロール群と比較しビタミンD濃度が低かった（WMD= -6.2nmol/L、95%CI= -10.6 ～ -1.8）。また、異質性は認められなかった（I(2)

　せん妄は85歳以上の超高齢者（oldest-old）における認知症の強いリスク因子であることが、英国・ケンブリッジ大学のDavis氏らによる集団コホート研究の結果、報告された。著者は、「適正な集団をサンプルとした初の知見である」と本研究の成果を強調している。これまでも、せん妄は認知症のリスクであり、認知症患者においては衰弱を加速することが示唆されていたが、先行研究ではベースラインでの認知機能状態の把握が完全ではなかった。Brain 誌2012年9月号（オンライン版2012年8月9日号）の掲載報告。　Vantaa 85+試験と命名された本研究は、ベースラインで85歳以上であった553例（適格者の92％）を3、5、8、10年時点で評価した。せん妄が認知症発症および認知機能低下のリスク因子であること、およびせん妄既往の有無を問わずに認知症と認知症の神経病理学的マーカーとの関連を評価して病理学的レベルでのせん妄の影響についても調べた。脳剖検は被験者の52％で行った。　固定および無作為化効果回帰モデルを用いて全被験者を対象に、1）せん妄と認知症発症との関連、2）MMSE（Mini-Mental State Examination）スコア減少との関連を評価した。認知症と一般的な神経病理学的マーカーとの関連（アルツハイマー型、梗塞型、レビー小体型）モデルを作成し、せん妄の既往で階層化した。主な結果は以下のとおり。・せん妄は、認知症発症リスクを増大した（オッズ比：8.7、95％CI：2.1～35）。・せん妄は、認知症重症度の増悪（同：3.1、1.5～6.3）、および全般的な認知機能スコアの低下とも関連した（同：2.8、1.4～5.5）。・試験集団全体で、せん妄のある人は、ない人よりもMMSEスコアが毎年1.0ポイント以上（95％CI：0.11～1.89）多く減少した。・認知症でせん妄歴のない高齢者（232例）は、すべての病理学的因子が認知症と有意に関連していた。・しかし、せん妄を有する認知症の高齢者（58例）は、認知症と病理学的マーカーとの関連は認められなかった。たとえば、神経原線維変化（Braak）ステージがより高いことと認知症との関連は、せん妄歴のない場合は有意であったが（オッズ比：2.0、95％CI：1.1～3.5、p=0.02）、せん妄歴がある場合は有意ではなかった（同：1.2、0.2～6.7、p=0.85）。・これらの傾向は、アミロイド斑、アポリポ蛋白ε、梗塞の存在、レビー小体に関連するα-synucleinopathy、および黒質におけるニューロン損失に関しても認められた。関連医療ニュース　・認知症治療薬ガランタミン、ラット試験で喫煙欲求の軽減効果を確認　・せん妄を有する高齢入院患者の死亡リスクは高い！　・せん妄の早期発見が可能に

　統合失調症治療では、抗精神病薬の多剤併用や大量投与がしばしば行われる。多剤併用・大量投与によりさまざまな弊害も報告されている。Suokas氏らはフィンランドにおける大規模な全国調査を行い、統合失調症患者における長期的な抗精神病薬の多剤併用率と予測因子を調査した。Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol誌オンライン版2012年9月25日号の報告。　2000年～2007年の間に統合失調症により少なくとも1回以上入院し、2007年3月に生存していた統合失調症患者をフィンランドのレジスター・ベースより抽出し、縦断的研究を行った。コホートへのエントリーは2000年～2007年の期間における統合失調症による初回入院時とし、2007年3月1日の抗精神病薬多剤併用の評価データを取得した。対象患者数は16,083例（慢性期患者8,037例、初発および罹病期間の短い患者8,046例）。抗精神病薬の多剤併用は2種類以上を60日以上投与した場合とした。主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬の多剤併用率は46.2％であり（患者数：7,436例、平均年齢：47.5歳、男性率：55％）、罹病期間の長い患者で多かった。・多剤併用との関連因子は、「入院期間が長いこと」、および「男性」であった。とくに、慢性期統合失調症患者では、過去のベンゾジアゼピン系薬剤の使用と関連が認められた。また、抗うつ薬の使用との関連性は認められなかった。関連医療ニュース　・日本おける抗精神病薬の用量はアジア各国と比較し、まだ多い　・初回エピソード統合失調症患者、長期予後予測に新基準！　・維持期の統合失調症患者において現在の薬物投与量は最適か？

　太っている子供はいじめられやすい傾向がある。そして体重に関連するいじめは、うつ病や摂食障害を引き起こすリスクとなる。米国Madowitz氏らは肥満児に対するいじめがうつ病発症のリスク上昇や不健康な体重管理行動と関連するかを検証した。その結果、著者らは「体重に関連するいじめに悩む肥満児は、通常体重の子供と比較しうつ病のレベルが高い」ことを、Pediatr Obes誌オンライン版2012年9月19日号で報告した。　対象は肥満児80名（平均年齢：10.03歳、平均BMI：27.37、白人比率：29.37％、女性比率：58.8％）。肥満児における体重に関するいじめと、うつ病、不健康な体重管理行動（UWCBs）との関係を調査した。自己申告調査により、抑うつ症状、UWCBs、いじめの有無や原因、頻度などを収集した。分析には年齢や性別をコントロールした後、ロジスティック回帰分析、線形回帰分析を用いた。主な結果は以下のとおり。・他の子供からいじめを受けた肥満児はうつ病のレベルが有意に高く（B=6.1 [SE=2.3]）、5回以上のUWCBsを経験していた（OR=5.1 [CI=1.5～17.4]）。・同級生からいじめを受けた肥満児はうつ病のレベルが有意に高かった（B=2.3 [SE=0.8]）。・体重に関するいじめの頻度、件数は抑うつ症状と有意に関連していた（それぞれ、B=2.5 [SE=0.8]、B=4.6 [SE=1.5]）。・家族によるいじめとの有意な相関は認められなかった。関連医療ニュース　・自殺リスクの危険因子の検証、年齢別のうつ症状との関係は？　・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」？　・太る！境界性人格障害「MetS有病率2倍」

　小児および青少年の破壊的行動障害に対する非定型抗精神病薬の有効性と安全性に関するメタ解析が行われた。破壊的行動障害は注意欠如・多動性障害（ADHD）と関連していることが多い。精神科医療サービスの利用も多く、非定型抗精神病薬のような薬物治療が行われる可能性もある。一方で、小児と青少年の破壊的行動障害に対する非定型抗精神病薬使用が有意に増加しているというエビデンスも増えており、ニュージーランド・Health WaikatoのLoy JH氏らは、プラセボと比較した有効性と安全性を評価した。Cochrane Database Syst Rev. 2012年9月12日号の報告。　2011年8月に、CENTRAL（2011、Issue 3）、MEDLINE（1948～2011年8月第1週）、EMBASE（1980～2011年第32週）などを検索し、破壊的行動障害と診断された18歳以下の小児および青少年を対象とする無作為化試験を、試験設定を問わず適格とした。対象には、破壊的行動障害に併せてADHD、大うつ病、不安障害の診断を受けている被験者も対象に含んだ。試験選択とデータ抽出、処理は2人の独立したレビュワーによって行われた。　解析の結果について、著者は「小児および青少年の破壊的行動障害において、攻撃性軽減や行為障害に対するリスペリドンの短期の有効性について、限定的なエビデンスが得られた」とまとめたが、解析に組み込んだ試験の規模や精度などの問題に触れ、「最新知見を反映する質の高い大規模かつ長期の臨床試験が必要である」と指摘した。主な結果は以下のとおり。・解析には、8件の無作為化試験（2000～2008年）が含まれた。7試験（5～18歳）はリスペリドンを、1試験はクエチアピンを評価したものであった。・3試験は多施設試験であった。また7試験は急性期の有効性を、1試験は6ヵ月の維持期以降の再発までの時間を評価したものであった。・メタ解析の主要アウトカムは、攻撃性、行為障害、体重変化としたが、利用できるデータが限定的であった［各試験報告の平均スコア変化（平均差）および最終/事後介入粗スコアの格差や、使用されたアウトカム尺度の相違のため］。また個々の試験の治療効果サイズについても可能な限りHedges' g.を用いて評価した。・攻撃性について2つのメタ解析を行った。第1のメタ解析は、Aberrant Behaviour Checklist（ABC）Irritabilityサブスケールスコア（範囲：0～45）の平均差（MD）が用いられていた3試験（n＝238）を組み込んだ。結果、リスペリドン群の最終平均スコアはプラセボ群よりも6.49ポイント低かった（95％CI：－8.79～－4.19）。・第2のメタ解析は、2試験（n＝57）を組み込んだ。それぞれ異なるアウトカム尺度が用いられていたため［Overt Aggression Scale（modified）（OAS-M）とOAS］、標準化した平均差を用いた。結果、推定効果は－0.18（95％CI：－0.70～0.34）であったが統計的に有意ではなかった。・行為障害についても2つのメタ解析を行った。第1のメタ解析は、いずれもNisonger Child Behaviour Rating Form - Conduct Problem subscale（NCBRF-CP、範囲：0～48））が用いられていた2試験（n＝225）を組み込んだ。結果、リスペリドン群の最終平均スコアはプラセボ群よりも8.61ポイント低かった（95％CI：－11.49～－5.74）。・第2のメタ解析は、Conners' Parent Rating Scale - Conduct Problem subscale（CPRS-CP）を用いた2試験（n＝36）を組み込んだ。結果、治療群の最終平均スコアはプラセボ群よりも12.67ポイント低かった（95％CI：－37.45～12.11）が、統計的に有意ではなかった。・体重増加の副作用に関しては、2試験（n＝138）のメタ解析で、治療期間中、プラセボ群よりもリスペリドン群で平均2.37kg増加したことが示された。・個々の試験によって、リスペリドンの攻撃性および行為障害に対する効果サイズは幅（小から大まで）があった。推定効果サイズの精度は試験間でばらつきがあった。関連医療ニュース　・増加する青年期うつ病 、早期発見へ　・ADHDリスクファクターは「男児」「母親の就労」　・うつ病の予測因子は青年期の「腹痛」？

　不眠症に対して、鍼治療のような非薬物療法は多くの人に有効で広く行われているが、いまだエビデンスは不十分であるとされている。中国・香港大学のCheuk DK氏らは、不眠症に対する鍼治療の有効性と安全性を評価するメタ解析を行った。33試験、2,293例を含んだ分析の結果、試験の方法論的な質が不良であったり、不均一性や出版バイアスが高く、鍼治療の支持・不支持を論ずるに足りるエビデンスが十分かつ厳密ではなかった。著者は、「より大規模な質の高い臨床試験が求められる」と述べている。Cochrane Database Syst Rev. 2012年9月12日号の報告。　メタ解析は2011年10月に、Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL）、MEDLINE、EMBASE、PsycINFOなどを検索して行われた。すべての適格報告の参考文献を精査し、試験報告の執筆者とその分野の専門家と面談した。　不眠症に対する鍼治療について評価したすべての無作為化試験を適格とした。評価の対象は、追加療法あり／なしの鍼治療とプラセボ、シャム、無治療、同一追加療法とを比較した試験で、手法の違う鍼治療や他の治療と鍼治療を比較した試験は除外した。2人の独立したレビュワーがデータを抽出しバイアスリスクを評価。検討は、オッズ比（OR）、二者択一アウトカムおよび連続数値アウトカムの平均差を用いて行われた。データは必要に応じてメタ解析に組み込まれた。主な結果は以下のとおり。・解析には、33試験、いくつかの内科的症状（脳卒中、末期腎不全、閉経期、妊娠、精神病）を有する不眠症患者2,293例（15～98歳）が含まれた。鍼治療、電気鍼治療、指圧療法、磁気指圧療法を評価した。・鍼治療は無治療（2試験、280例）あるいはシャム/プラセボ（2試験、112例）と比較して、より多くの患者の睡眠の質を改善した。無治療との比較のORは13.08（95％CI：1.79～95.59）、シャム/プラセボとの比較のORは6.62（同：1.78～24.55）であった。・しかし、感受性解析で中途試験脱落者のアウトカムがより悪かったと仮定した場合、鍼治療の効果は断定できなかった。・その他の単一治療との比較では、鍼治療はその他の治療の補助的治療として、睡眠の質が改善した人の割合を、わずかだが増大する可能性が示された（13試験、883例、OR：3.08、95％CI：1.93～4.90）。・サブグループ解析では、鍼治療のみ有効性が示され、電気鍼治療の有効性は示されなかった。・すべての試験に高いバイアスリスク、不均一性（不眠症定義、患者特性、経穴、レジメン）が認められた。効果サイズは広範囲な信頼区間に対し概して小さく、出版バイアスの可能性があった。また、有害事象はほとんど報告されず、あっても軽度であった。関連医療ニュース　・長期の睡眠薬服用、依存形成しない？！　・日本人の睡眠満足度は低い「より積極的な問診が必要」　・“ヨガ”で精神症状とQOLが改善

　統合失調症やうつ病は自殺の主要なリスクファクターである。とりわけ、中年や高齢者の統合失調症患者による自殺は、社会的な問題ともなっている。しかし、年齢とうつ症状から自殺リスクを予測できるかは、まだわかっていない。米国 Kasckow氏らは統合失調症および閾値下うつ病患者におけるうつ症状と自殺念慮との関係に、年齢がどう関わるかを検討した。Am J Geriatr Psychiatry誌オンライン版2012年9月18日号の報告。閾値下うつ病（Subthreshold Depression）とは、うつ病の診断基準を満たさないレベルの軽度抑うつ状態で、将来うつ病を発症する危険因子と考えられている。　対象は統合失調症または閾値下うつ病の39歳以上の外来患者213例。自殺念慮はInterSePTスケール、臨床全般印象-自殺重症度評価スケールにて評価した。うつ症状はカルガリーうつ病評価尺度で評価した。自殺念慮の予測には、抑うつ症状と年齢との関係について線形回帰を用い評価した。主な結果は以下のとおり。・抑うつ症状は自殺念慮の予測因子であった。・どの年代でも、年齢別抑うつ症状は自殺念慮の予測因子であった。・自殺念慮の予測には、すべての年代において、抑うつ症状を評価することが重要である。関連医療ニュース　・自殺予防に期待！知っておきたいメンタルヘルスプログラム　・境界性人格障害患者の自殺予防のポイントはリハビリ　・自殺念慮はBMIとも関連（日本人の若者）

　成人で認められた抗てんかん薬の効果について、部分てんかん発作（POS）の2～18歳児における同等の補助的療法効果を予測する外挿可能性が支持された。米国 バージニア・コモンウェルス大学のPellock JM氏らが、システマティックレビューを行い報告した。Neurology 誌オンライン版2012年9月5日号の報告。　公表された臨床試験のシステマティックレビューによって、成人における抗てんかん薬（AEDs）の効果から小児におけるAEDsへの効果を予測可能かどうか検討した。　Medline/PubMed、EMBASE、Cochrane library searches（1970～2010年1月）において、成人、2歳未満、2～18歳児の部分発作起始（POS）および全般性強直間代発作（PGTCS）の臨床試験を調べた。独立した疫学者が標準化された研究および試験の評価基準を用いて、適格な試験を抽出した。フォレストプロット図を用いて、プラセボを減算して評価した効果の相対的強さを調べた。主な結果は以下のとおり。・成人および小児（2～18歳）の補助的療法POS試験30件が、評価適格であった。・ガバペンチン、ラモトリギン、レベチラセタム、オキシカルバゼピン、トピラマートは、成人と小児で効果尺度が一貫していた。・ベースラインと試験期間中とのプラセボ減算発作減少率の中央値は、成人の試験薬治療群は40/46で（範囲：7.0～58.6％）、小児の試験薬治療群は6/6で（同：10.5～31.2％）、有意であった。・50％レスポンダーレートは、成人の試験薬治療群は37/43で（範囲2.0～43.0％）、小児の試験薬治療群は5/8で（同：3.0～26.0％）、有意であった。・2歳未満児については、解析に適した試験数がそろわなかった。関連医療ニュース　・小児におけるレベチラセタム静注の有効性と安全性を確認　・神経内科医の注目が集まる「てんかん診療」高齢者のてんかん患者が増加！　・ADHDリスクファクターは「男児」「母親の就労」

　早漏の原因として、ノルアドレナリンやセロトニンなどの自律神経のバランス異常があると考えられている。これらノルアドレナリンやセロトニンの調整にはSSRIやSNRIなどの抗うつ薬が有する薬理作用が有効であるとも考えられる。中国のTao Wu氏らは、ノルアドレナリンやセロトニンの再取り込み阻害作用を有するがん疼痛治療剤トラマドールの早漏治療に対する有効性および安全性に関してメタアナリシスを行い検討した。Urology誌2012年9月号（オンライン版2012年7月26日号）の報告　Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE、Science Citation Index Expandedを用いメタアナリシス、ランダム化および非ランダム化前向き試験を含む文献の検索を行った。エンドポイントは膣内射精潜時（分単位）、有害事象、患者報告によるアウトカム評価。膣内射精までの平均延長時間の差（mean difference）と有害事象を測定するためのオッズ比を算出した。オッズ比はランダム効果モデルまたは固定効果モデルを用いてプールし、異質性に関しても検証した。分析にはコクランのReview Manager (RevMan) 5.1ソフトを用いた。主な結果は以下のとおり。・適格基準を満たす報告は7報あった。・抽出データのメタアナリシスでは、トラマドールはプラセボと比較し膣内射精潜時を3分延長したが（mean difference：2.77分、95％CI：1.12～4.47、p=0.001）、有害事象発現率は有意に多かった（オッズ比：2.89、95％CI：1.88～4.43、p

　統合失調症治療においては、初回エピソードでの治療が長期予後に影響を与える。そのため、初回エピソード統合失調症患者では早期改善を目指したより良い治療が求められる。ドイツ Schennach氏らは、1年間の追跡調査により初回エピソード統合失調症における早期治療反応の予測妥当性を評価し、現在用いられているカットオフ値（2週間で20％改善）による結果と比較した。Acta Psychiatr Scand誌オンライン版2012年9月8日号の報告。対象は初回エピソード統合失調症患者132例。治療後、第1～8週目までの精神病理学的改善の妥当性を予測し、52週目までの治療反応を検証した。同様に、最も合理的なカットオフ値を定義した。分析にはROC分析（Receiver operator characteristic）を用いた。新旧の早期治療反応定義の比較にはYouden指数を用いた。主な結果は以下のとおり。・予後を予測するための合理的なカットオフ値として、6週目でのPANSSトータルスコア51.6％改善が最も適切であることが確認された（曲線下面積：0.721）。・このカットオフ値を使用した74例の患者（56％）は、適切な治療反応が得られ、予後も良好であった（感度：0.747）。・「6週目のPANSSトータルスコア51.6％改善」は良好な長期予後を維持するための、早期治療反応に対するカットオフ値として妥当であると考えられる関連医療ニュース　・検証！日本人統合失調症患者の脂質プロファイル　・統合失調症患者における持効性注射剤：80文献レビュー　・認知機能への影響は抗精神病薬間で差があるか？

　先行研究（ヒトおよびマウスの遺伝子研究）で統合失調症との関連が示されていたG蛋白共役型受容体SREB2/GPR85について、不明であった海馬における作用が解明された。米国・ノースウエスタン大学のChen Q氏らによるマウスを用いた実験の結果、海馬の成体神経新生および神経新生に依拠する学習および記憶にネガティブに作用することが示された。この結果を踏まえて著者は「SREB2の制御は、精神疾患患者の中核症状改善への新しいアプローチとなる可能性がある」と述べている。Eur J Neurosci誌2012年9月号（オンライン版2012年6月15日号）の報告。　Chen Q氏らは、SREB2の海馬における働きと認知機能への影響を調べるため、SREB2を過剰発現させたトランスジェニックマウスと、ノックアウトマウスを用いて実験を行った。認知反応と成体神経新生変化との関連を評価した。主な結果は以下のとおり。・トランスジェニックマウスでは、海馬の歯状回における新規細胞増殖および新規神経細胞生存のいずれもが抑制されていた。一方ノックアウトマウスでは、新規神経細胞生存の増大が起きていた。・トランスジェニックマウスでは、新生神経の樹状形態学的欠損が認められた（doublecortin染色）。・トランスジェニックマウスでは、分布分離作業の実験で空間認知関連能力の低下が認められた。ノックアウトマウスでは、この作業能力の増強が認められた。・Y迷路作業記憶の実験でも、両マウスは相反する結果が認められた。・SREB2機能を抑制することは、海馬の成体神経発生を強化し、精神疾患患者の中核症状を改善するための認知能力に対する斬新なアプローチとなる可能性がある。関連医療ニュース　・検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム　・統合失調症の病態にメラトニンが関与？！　・検証！日本人統合失調症患者の脂質プロファイル

今回は精神科医という立場からあえて批判的に検討してみよう。　BMJは素晴らしいジャーナルであるが、ご存知の通りしばしば英国式ジョークが掲載される。（今でも載っているのだろうか？　私はそれほど熱心な読者ではないので、間違っていたらごめんなさい）たとえば、タイタニック号の生存者が有意に長生きだったかどうか？（ご丁寧に「タイタニックスタディ」と名付けてある。Hanley JA et al. How long did their hearts go on? A Titanic study. BMJ. 2003; 327: 1457-1458.）とか、祈りの治療効果（過去の診療記録上の患者さんたちに対して、改めて祈ってみるという、衝撃のデザインである。Leibovici L. Effects of remote, retroactive intercessory prayer on outcomes in patients with bloodstream infection: randomized controlled trial. BMJ. 2001; 323: 1450-1451.）とかのことである。もちろん本論文はジョークではないようだ。　感情障害（うつ病等）が高い死亡率と関連することはすでに周知であろう。さらにそれが後年の脳梗塞や認知症の発症の危険因子であることも示されている（Framingham Studyなど）。なぜか悪性腫瘍を発症するという報告も多々ある。ここまでは精神科医としても納得できる。しかし本論文では、疾病と認知されない程度の苦悩が、死亡率を上げていると述べている。何点か疑問点を提示したい。　第1点は、GHQ-12はカットオフが3/4で妥当性が確認されているとあるのは、構造化面接による精神疾患診断の有無を外的基準としたと思われるが、カットオフ以下をさらに症候なし（0点）、潜在的（1～3点）に分けることに論理的に意味があるのかという素朴な疑問。第2点は、関連要因として重要と思われる失職、負債、離婚歴、ソーシャルサポート等が検討されていない点。これはデータがないから仕方ないのかもしれないが。第3点、この主張を敷衍すると苦悩は悪であると解釈しうるが（著者らがそこまで意図したかどうかはわからない）、ごく小さな苦悩を治療対象にすることには釈然としない点がある。というのは、今よりも少しよい生活を求めて努力する、あるいはリスクテイキングを行う場合、苦悩は一定の割合で避けられないのではないか？　そしてそれはケインズがアニマルスピリットと呼んだような、われわれの生存維持に必要な本能なのではないだろうか（たとえ公衆衛生学的には死亡率の上昇として可視化されるにしても…）。精神科医としては「苦悩のない人生はない」と言いたい。　と、厳しいことを述べたが、批判のための批判をすることは本意ではない。このような議論を喚起した時点で、この論文は有意義である。そして私も苦悩を推奨しているわけではない。最後に、医師とは苦悩の多い職業であるが、読者諸兄にあられては死亡率の上昇と関連することを念頭に、死亡することなく息の長い社会貢献をしていただきたい、とうまくまとめておくことにしようか。

　オピオイド製剤はがん性疼痛だけでなく慢性疼痛に対しても有用であると報告されている。しかし、患者の自己判断による治療中止率は高く、オピオイド治療を継続させるためにはオピオイドの有用性の認知について対策が重要である。米国Howe氏らは有効なオピオイドによる治療を受けている患者において、オピオイド治療の中止あるいは減量を望む予測因子を検討するため、オピオイド使用に関する両価性とうつ病について調査した。Clin J Pain誌2012年9月号の報告。　オピオイド療法により疼痛管理可能であった非がん性疼痛患者1,737例における横断調査を実施した。オピオイド使用に関する両価性は患者からオピオイド使用の中止や減量に関する訴えにより評価した。うつ病は8項目の患者健康調査票を用い評価した。主な結果は以下のとおり。・オピオイドが有効だとわかっていても、43.3％の患者はオピオイドの中止または減量を望んでいた。・オピオイドの中止または減量を望む患者の半数は、望まなかった患者の3分の1 と比較し有意に臨床的な抑うつ状態であった（p

　アルツハイマー型認知症治療薬ガランタミンに喫煙欲求を軽減する効果があることが、米国・ペンシルベニア大学のHopkins TJ氏らによるラット試験の結果、示された。現行の禁煙薬物療法では、喫煙再発予防や禁煙維持への効果に限界がある。ガランタミンはアセチルコリンエステラーゼ阻害薬の1つであり、ニコチン性アセチルコリンレセプターにpositive allosteric modulatorとして作用する。最近、マウスを用いた試験で、ガランタミンがニコチン中断による認知障害を改善したことが示され、ヒトでの喫煙再発予防に寄与する可能性が示唆されていた。Neuropsychopharmacology誌2012年9月号（オンライン版2012年6月6日号）の報告。　研究グループは、先行研究例のない、齧歯動物におけるガランタミン投与がニコチン自己摂取またはニコチン探索行動復活を調整するかについて検討した。また、ガランタミンの効果の普遍性およびその他の行動増強に対する影響についても調べた。主な結果は以下のとおり。・ラットのニコチン自己摂取単位量について、ニコチン0.03mg/kg静注を最大反応用量とする逆U字型用量反応曲線の関連が得られた。・急速ガランタミン投与（例5.0mg/kg）は、FR5（fixed-ratio 5）あるいはPR（progressive ratio）強化スケジュールいずれを維持した場合も、ニコチン自己摂取を軽減した。・ガランタミン投与は、ニコチン探索行動も軽減した。・ショ糖自己摂取または探索行動復活に関するガランタミンの有意な効果は認められなかった。・アセチルコリンエステラーゼ阻害薬は、ヒトにおいて嘔気・嘔吐をもたらすことが示されている。しかしながら、ニコチン自己摂取を軽減するのに必要な用量の服用では、ガランタミンの嘔気や倦怠感への影響（ラットの異食行動を指標として評価）は認められなかった。関連医療ニュース　・AD患者におけるパッチ剤切替のメリットは？　・統合失調症患者における「禁煙」は治療に影響を与えるか？　・喫煙＋糖尿病はうつ病リスクを高めるのか？！

　最近の英国の自殺率の上昇は、2008年に始まった財政危機に関連することが、英国・リバプール大学のBen Barr氏らの調査でわかった。英国の自殺率は長期的に低下していたが、2008年に上昇に転じた。2008～2010年の景気後退の影響が示唆されていたが、これを検証する研究は行われていなかった。BMJ誌2012年9月8日号（オンライン版2012年8月14日号）掲載の報告。景気後退と自殺の関連を時系列研究で評価研究グループは、2008～2010年の英国の景気後退の影響が最も大きかった地域の自殺率が高いか否かを検証するために時系列研究（time trend analysis）を実施した。実際の自殺者数を、景気後退以前の状況が持続したと仮定した場合の予測値と比較した。多変量回帰モデルを用いて、失業（保険金受給者データに基づく）と自殺（National Clinical Health Outcomes Databaseに基づく）の変化の関連を定量化した。対象は、2000～2010年に、英国の93地域において自殺または原因不明の傷害による死亡の記録のある集団とした。主要評価項目は景気後退期の自殺者の増加数。景気後退で自殺者が毎年約1,000人増加2008年の経済危機以前の2000～2007年の間は、男性の自殺者は毎年57人［95％信頼区間（CI）：-56～-58］、女性は毎年26人（95％CI：-24～-27）減少していた。2008～2010年は、景気が後退しなかった場合の自殺者数の予測値に比べ、男性の実際の自殺者数は毎年846人（95％CI：818～877）多く、女性の自殺者数は毎年155人（95％CI：121～189）増えていた。失業率の短期的な年次変動は、男性の場合、自殺率の年次変動と関連したが、女性にはそのような関連はみられなかった。男性の失業率が10％増加するごとに男性自殺率が有意に1.4％（95％CI：0.5～2.3、p

　抗精神病薬服用中の統合失調症患者は脂質異常症を伴うことが多い。しかし、北米や英国の先行研究では、統合失調症患者における抗精神病薬服用による脂質異常症への影響を否定する結果も得られている。新潟大学 渡邉氏らは日本人統合失調症患者における抗精神病薬と脂質異常症との関係を検証した。Gen Hosp Psychiatry誌2012年9月号の報告。　対象は抗精神病薬治療を行っている日本人統合失調症患者157例、健常者136名。対象患者のHDL-C、LDL-C、トリグリセリド（TG）を測定した。分析には、重回帰分析を用いた。なお、両群間の年齢、男女比、BMIは一致していた。主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬による治療を行っている統合失調症患者は対照群と比較し、HDL-Cレベルが有意に低かった（p