（2）仕掛け野々宮家には、ピアノ・ギターなどの楽器や最新の英語の音声教材が置かれ、壁に地図が貼られています。もちろん、本もたくさんあります。そんな野々宮家で暮らすようになった琉晴は、ピアノに興味を持ち、メチャクチャながらも、鍵盤を弾き続けるシーンがありました。2つ目の取り組みは、仕掛けです（ギミック）。仕掛けとは、もともと釣りや手品のように、ある目的のために巧みに工夫されて仕組まれたものです。この仕掛けと同じように、子どもが興味を抱きやってみたくなったり、逆に葛藤を抱き考えさせる親の関わりです。ここで、無理やり押し付けたり、やらせようと叱ってしまったら、やはり厳格な家庭環境になります。逆に、何もしなかったら（何もなかったら）、やはり放任的な家庭環境になります。そうではなくて、「ほどほどに」仕向けるのです。たとえば、幼児はよく「やりたいやりたい」と言います。この時、危ないことでなければなるべくやらせてみることです。料理や家事をしている時に、敢えて鼻歌を歌いながら楽しくやれば、お手伝いを仕向けることもできます。もちろん、そのために手間と時間がかかっても、ちゃんとできていなくて後で親がやり直すことになっても、自発性（非認知能力）を高めるために、敢えてやらせるのです。お手伝いは、社会経験の第一歩です。敢えてできそうな頼み事をしても良いでしょう。ここで注意点は、「ちゃんとできていない」とダメ出ししないことです。そうではなくて、「助かる」「うれしい」「ありがとう」に加えて、「〇〇ちゃんが手伝ってくれた料理はおいしいなあ」「〇〇くんがしてくれたお掃除で気持ちが良いなあ」とぼそっと（ほどほどに）言い、お手伝いを通して役に立っている感覚としての自発性を育むのです。一方で、幼児はよくけんかをします。兄弟や友達とけんかが始まると、または始まりそうになると、親としてはトラブルを起こしたくないので、つい先回りして引き離したくなります。しかし、ここも我慢です。ある程度、小競り合いになるまで泳がせて見届けます。そして、手が出たり、ケガになりそうになった時に、介入します。まったくほったらかしにする訳ではありません。この点で、野々宮家のように子どものけがに神経質にならないほうが良いでしょう。子どもは、実際の集団遊びの中、とくに葛藤場面でセルフコントロール（非認知能力）を高めています。そもそも、けんかをしなければ、仲直りの仕方が学べないです。つまり、何かトラブルが起きそうなピンチにこそ、そこに学びのチャンスがあるのです。習いごとも仕掛けの1つとしては使えます。ただし、習いごとの目的は、学習成果ではなく、学習態度であると割り切ることです。まずは、楽しんでやり続けることができるかを一番とすることです。逆に言えば、ガチガチに管理して、できるだけ多くやらせたり、無理やりにやらせないことです。無理やりやらされている限り、自分で考えて行動するという自発性は育まれません。習いごとはあくまで子どもが望んだ場合のオプションであり、豊かな発達のための刺激の1つに過ぎません。経済的な事情があれば無理してやらせることではないでしょう。お金をかけなくても、親ができることはほかにもたくさんあります。逆に言えば、「習いごとを続けろ」「勉強をしろ」と叱り飛ばすことに、ほとんど意味はなくなります。それどころか、これは、教育虐待のリスクがあることをその1ですでにご説明しました。実際の動物実験において、犬に電気ショック（罰）を与え続けると、最初は逃げるのに、やがて逃げられないことが分かると、逃げるのをあきらめてしまい、その後に逃げられる状況になっても、逃げなくなることが分かっています。同じように、人間の心理実験において、もともと解決できない問題を解かされた学生は、その後に簡単な問題を与えられても取り組もうとしなくなることが分かっています。つまり、無理難題を強いられること（外発的動機づけ）によって、自分は問題を解決することにおいて無力であると学習してしまい、やる気（内発的動機づけ）が削がれてしまう訳です（学習性無力感）。たとえば、ピアノ演奏会のシーン。慶多は練習の通りに本番でうまく弾けず、うまく弾いているほかの子に「上手だね」と感心して言います。そんな慶多に父親の良多は「悔しくないのか？　もっと上手に弾きたいと思わなければ続けてても意味ないぞ」と叱ります。すると、慶多は顔をこわばらせて萎縮するばかりなのでした。この状況への効果的な仕掛けは、叱るのは必要最低限（ほどほど）にして、「うまい子もいるねえ」「でも慶多も練習頑張ったよね」「今日の演奏会は楽しかったね」と言うことです。すると、次の演奏会に向けて自らもっと練習に励むでしょう。もしも慶多が悔しがっているのなら、「悔しいね」「でもパパとママは慶多が練習してきたのをずっと見てきたよ」と言えば、自分で自分を慰めるセルフコンパッション（セルフコントロール）を高めることができるしょう。叱るスキルの詳細については、関連記事3をご覧ください。なお、日本ならではの裏メッセージ（ダブルバインド）の文化には注意が必要です。たとえば、「心配ねえ」「駄目ねえ」「無理よ」という声かけです。これは、奮起させる効果がある一方、自尊心や自信をなくさせて、やる気を削ぐリスクがあります。やはり奮起させる声かけはほどほどにして、「うまく行くよ」「大丈夫だよ」「あと少し」という受容的な声かけを織り交ぜるのが良いでしょう。「人育て」（人材育成）においても、まったく同じことが言えます。部下にダメ出ししたり叱咤激励をするのはほどほどにして、まずは部下がやる気を高める職場環境を整えることに重きを置くことが効果的でしょう。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

（3）お手本自宅で電気屋を営む斎木家の父親・雄大は、慶多の目の前で、やって来る客から週末に草野球を一緒にやろうと誘われます。雄大は、冗談交じりに断っていましたが、まるで友達のように楽しそうにしゃべっています。3つ目の取り組みは、お手本です（モデリング）。お手本とは、何かを習う時に模範となるものです。このお手本と同じように、子どもにやって欲しいことをまず自分たちが目の前で実践するという親の関わりです。ここで、実践していないのにやって欲しいことを強いてしまったら、厳格な家庭環境になります。逆に、お手本になることを意識しなかったら、放任的な家庭環境になります。そうではなくて、さりげなく（ほどほどに）その背中を見せるのです。お手本（モデリング）は、発達心理学的には、模倣学習と言い換えられます。これは、琉晴が雄大と同じようにストローを噛んだり、慶多が良多と同じように首を傾けるポーズをするように、親などの身近な人のしぐさや行動の真似をついしてしまうことです。人類ならではの学習能力であり、社会脳が進化した約300万年前以降に生まれた古い能力です。つまり、約10万年前に生まれた言語的コミュニケーションによる学習よりも、この模倣という非言語的コミュニケーションによる学習のほうがより古く、より嗜癖性が強い点で、より効果的であることが分かります。一言で言えば、子どもは親の言うことを聞くとは限りませんが真似はするということです。たとえば、友達と仲良くすることについてです。口で言うよりも効果的なのは、まず親が夫婦で仲良くしている姿を子どもに見せることです。夫婦げんかをしても、その後の仲直りを目の前で見せることです。謝ることについても、まず親が子どもについ悪いことをしてしまったら、ラストシーンの良多のように素直に謝る姿勢を見せることです。逆に、かつての野々宮家のように、夫婦でギスギスしていたり、一方がもう一方の言いなりになっていたり、陰でお互いがお互いの悪口を子どもに吹き込んでいるとどうでしょうか？　友達を大切にしなさいと口先だけで言っても、何の説得力もありません。また、習いごとや勉強することについてです。口で言うよりも効果的なのは、まず親がピアノを楽しく弾いていたり、本をよく読んだり熱心に調べ物をしていることです。実際に職場に子どもを連れて行って、働いている姿を少しでも見せることです。夫婦でニュースの話題で盛り上がって意見を言い合ったり、仕事がうまく行った喜びや夢を語り合っている姿を子どもに見せることです。逆に、親がその習いごとをやった経験がなかったり、一緒にやっていなかったらどうでしょうか？　斎木家のように父親が家で昼間からごろごろしていたり、野々宮家のように仕事があまりにも忙しくてほとんど家にいなかったらどうでしょうか？　習いごとで悔しがれ、勉強しろ、夢を持てと口先だけで言っても、何の説得力もありません。なお、日本ならではの謙遜の文化には注意が必要です。たとえば、ご近所さんや知り合いから「お宅のお子さんはしっかりしてますねえ」と言われた時です。その言葉がお世辞であっても本音であっても、謙遜の文化の文脈では、渋い表情で「いえいえ、そんなことないです」と返答するのが礼儀になります。しかし、この返答を目の前で聞いた子どもはどう思うでしょうか？　子どもは謙遜の文化をよく分からず、混乱して「実は自分が駄目なんだ」と自信を失ってしまうリスクがあります。お手本（モデリング）を意識した正解の返答は、笑顔で「そう思っていただき嬉しいです」「励みにします」「ありがとうございます」です。そして、子どもには、「〇〇さんにそう言われて嬉しいね」「もっと頑張りたくなってきたね」です。もしもつい謙遜してしまったら、またはどうしても謙遜しなければならなかったら、その後は素直に子どもに謝り、事情を説明すればいいだけです。これは、謙遜の文化についての心理教育をするチャンスになります。身内の中での冗談交じりのダメ出しも注意が必要です。たとえば「パパみたいになっちゃ駄目だよ」「ママはバカだな」などです。これらは、大人同士では「実はそうじゃない」という文脈を共有していますが、子どもはこの裏メッセージ（ダブルバインド）をよく分かっていません。鵜呑みにしたり、そのまま友達に使ってしまうリスクがあります。お手本（モデリング）を意識した代わりのセリフは、「パパはそんなことするの駄目だよ」「ママはそんなバカなことしないで」と、主体を人ではなく、行動に置き換えるのが良いでしょう。「人育て」（人材育成）においても、まったく同じことが言えます。上司がしんどそうにしていたり、職場の愚痴を言ってばかりだと、どうでしょうか？　いくら部下に頑張れ、自分の将来を考えろと口先だけで言っても、何の説得力もありません。上司はまず、余計なことは言わず、生き生きと仕事している背中を見せて、仕事の夢を語ることが効果的でしょう。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

素行の悪さと嗜好品へのハマりやすさをどう抑える？－悪い「能力」を抑える取り組み2つ目の家庭環境の機能とは、素行の悪さ（反社会的行動）と嗜好品へのハマりやすさ（物質依存）を抑えることでした。その2では、この機能を、現代社会に望ましくないながらも癖になりやすい（嗜癖性が強い）「能力」を抑制する文化的な「アンタゴニスト」（遮断薬）であるとご説明しました。それでは、この悪い「能力」をどう抑えましょうか？　ここから、大きく3つの取り組みを挙げてみましょう。（1）ルール作り良多は、琉晴が野々宮家で暮らし始める初日に、流晴に野々宮家のルールのリストを紙にして渡します。そして、琉晴に「ストローは噛まない。英語の練習を毎日する。トイレは座ってする。お風呂は一人で静かに入る。テレビゲームは1日30分。パパとママと呼ぶこと」と読ませるのです。1つ目の取り組みは、ルール作りです（オペラント条件づけ）。これは、家庭内での決まりごとをはっきりさせて、やって良いことと悪いことを意識させる親の取り組みです。ここで大事なのはルールのペナルティです。ペナルティが厳し過ぎると、厳格な家庭環境になります。逆に、ルールもペナルティもはっきりしていなくて、斉木家のゆかりのようにそのつど気分に任せて怒鳴ったり叩いてしまったら、放任的な家庭環境になります。そうではなくて、適度に（ほどほどに）ペナルティを設けるのです。たとえば、素行についてです。叩く、押す・蹴る・物を投げるなどの危険行為や、大声を上げる・地団太を踏むなどの迷惑行為が見られたときは、どうしましょうか？　ここで注意点は、体罰はどんな状況でも不適切です。その訳は、いくら子どもが悪いからと言って、親が体罰をしてしまったら、相手が悪い時は暴力（体罰）をして良いという悪いお手本を子どもが模倣学習してしまうからです。だからこそ、体罰禁止法ができたのです。しかし、親も人間です。つい叱った勢いで手が出てしまったら、後で謝れば良いのです。これが、良いお手本になります。素行の悪さに対して効果的なのは、まずタイムアウト（行動制限）です。自宅にいる時は、自分の部屋など決まった場所に入ることです。時間は5分程度、または落ち着いたら出てきて良いとすることです。程度が重くない場合は、イエローカード（2回目の警告でタイムアウト）、スリーノックアウト（3回目の警告でタイムアウト）の方式を取り入れ、警告することで落ち着くことを促すこともできるでしょう。なお、外にいる時は、タイムアウトが使えません。代わりに、3つの対処法があります。1つ目は、なるべく周りに人が少ない場所に移動して、一緒に遠くを見ることです。2つ目は、ゆっくり一緒に10まで数えます。3つ目は、飲み物を一杯ゆっくり飲ませることです。これは、アンガーマネジメントの取り組みです。「人育て」（人材育成）においても、まったく同じことが言えます。職場のストレスの多くは、上司のパワ－ハラスメント、部下の怠慢、同僚のいじめなどの人間関係です。これらの問題点を具体的に示し、そのペナルティを設けることが効果的でしょう。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

（2）理由づけ野々宮家のルールのリストを一方的に読まされた琉晴は、納得が行きません。良多から「なんででも」「そのうち分かるようになる」といくら言われても、「なんで？」と良多に繰り返し聞き続けます。2つ目の取り組みは、理由づけです（合理性）。これは、ルールとそのペナルティがなぜ必要かを子どもにある程度納得させる親の取り組みです。ここで、野々宮家のようにこのルールが一方的過ぎると、厳格な家庭環境になります。逆に、ルールもペナルティもなく、斉木家のようにやってはいけないことを黙認していると、放任的な家庭環境になります。そうではなくて、ある程度（ほどほどに）ルールの理由を納得させるのです。たとえば、先ほどの危険行為についてです。そうすると相手はどんな気持ちになるかを考えてもらうために、逆にそうされると自分はどういう気持ちになるか考えるよう促すことです。また、迷惑行為について、幼児がよく理解できない場合は、「みんなが守っているルールだから」と伝えることができます。嗜好品やテレビゲームについてはどうでしょうか？　これらに対して効果的なのは、理由づけをして制限することです。たとえば、嗜好品の栄養バランスの問題、テレビゲームによる悪影響です。そのため、親もある程度勉強してその有害性を具体的な根拠として調べておく必要があります。さらに、制限する時に、代わりのものを用意することが効果的です。そうすることで、子どもの不満を減らすことができます。たとえば、嗜好品の代わりに、果物です。テレビゲームの代わりに、親子でトランプ・将棋などの卓上ゲームやスポーツをすることです。つまり、親も制限に対して、ある程度コミットする必要があるということです。お店で「欲しい欲しい」「買って買って」と急におねだりされた時はどうでしょうか？　ただ一方的に駄目と言うのではなく、「今日はこのお菓子（またはおもちゃ）を買いに来た訳ではないから」「そのお金はないから」と理由を伝え、その必要性や予算を考えさせることです。親がその時の気分で買ってあげたり買わなかったりするのでなく、「もともと決めていないものは買わない」という家族のルールを親も子どもも守る必要があることを伝えることです。それでも、子どもが駄々をこねるのであれば、先ほどのアンガーマネジメントの取り組みを行います。一方で、親が買っても良いと判断したとしても、すぐにそのまま買い与えないことです。「そこまで言うなら、じゃあ来週に来た時に買おう」と約束するのです。これを繰り返せば、子どもは駄々をこねてもすぐに買ってもらえないことを学習し、駄々をこねなくなります。これは、セルフコントロールを高め、衝動買いの癖を減らすでしょう。また、ルールが守れていたら、毎日カレンダーに一緒にシールを貼り、シールが〇個たまったら、ご褒美をあげるのも効果的です（トークンエコノミー）。そのご褒美は、親が選んだプレゼントでも良いですし、家族で外食をすることでも良いでしょう。さらに、これを発展させた、お小遣いルールも、文字と数字を理解するようになる5歳から効果的です。図1は、完全にルールが守れると、1日15円（月450円になります。もちろん、それぞれの項目やその金額を変更したり、トークン方式（換金方式）から現金方式に変更したり、お小遣いからルールのペナルティとして差し引く罰金制にするなど、年齢やその子の性格に合わせたオリジナルのお小遣いルールを作ることができます。なお、この注意点は、その項目を、習いごとや勉強などの良い能力を促すことにはあまりしないことです。その訳は、そうしてしまうと、先ほどご説明したように、やりたい気持ちが削がれる心理（アンダーマイニング現象）が出てくる可能性があるからです。するとしても、あいさつのし忘れや宿題のやり残しなど習慣化できていないものに限定して、やはり内容はなるべく悪い「能力」を抑えることに特化することです。また、年齢が低い場合、その項目数は2、3つに限定することです。その訳は、項目が多過ぎると、1つ1つの項目への意識が薄まるからです。まずは、その時の最優先の問題を項目とすることです。そして、そのルールが習慣化したら、いったんそれを項目から外して、次の問題を新たに項目に入れれば良いです。さらに、ルールが自発的に守れているなら、ルール化しないことです。その訳は、その1でもご説明しましたが、親が子どもの行動をコントロールし過ぎると、逆に子どもは自分で自分の行動をコントロールしなくなることが実際の研究で分かっているからです。よって、年齢が上がっていけば、項目を、禁止行為から家の仕事（お手伝い給料制）にシフトしていくことができるでしょう。「人育て」（人材育成）においても、まったく同じことが言えます。先ほどの人間関係の問題の実際のケースを紹介して、そのルールを課す根拠をはっきりさせることが効果的です。そして、問題が起きないのが当たり前とせず、問題が起きなかったことを敢えて全員に毎回、見える形にして知らせることです。これは、その後に問題が起きることを事前に抑止する効果があるでしょう。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

（3）お目付け役良多が、新しい父親として琉晴に家族のルールを座って説明している間、新しい母親になるみどりは、離れたところで立って荷物の片付けをしながら聞いているだけで、琉晴に背を向け、何も言いません。あたかも良多が独りよがりに話を進めているように見えます。3つ目の取り組みは、お目付け役です（客観性）。これは、普段の行動に目を付ける（監視する）役職のように、いろいろな関係者の目を家庭に入れる親の取り組みです。ここで、野々宮家のように独断で細かいルールを押し付けると、厳格な家庭環境になります。逆に、斎木家のようにルールがはっきりせず、気まぐれで体罰があるだけだと、放任的な家庭環境になります。そうではなくて、民主的に（ほどほどに）ルールを作るのです。たとえば、家族会議です。少なくとも、両親がいるなら、両親が揃ってそのルールを伝えることです。さらに、祖父母・叔父叔母などの親族やママ友などを立会人として同席させることです。もしも、一人親で立ち会える親族やママ友もいない場合は、地域の保健師に立ち会いをお願いすることもできます。心療内科・精神科で心理カウンセラーが対応することもできます。このように、なるべく多くの目（お目付役）を、子どもに向けるようにすることで、子どもにルールを守らせる良い意味でのプレッシャーをかけることができます。また、お小遣いルールだけでなく、家族のルールも書面化することです。そして、そもそものルールを作る理由として、家族の目標（ビジョン）を掲げることです。たとえば、ルールの理由として「自分で生きていける大人になるため」「家族で仲良くするため」「家族で助け合うため」などです。そうすることで、ルールを守る直接の理由だけでなく、そもそもルールが存在する意味を理解させることができます。とくに、「家族で助け合う」というビジョンを掲げておくと、先ほどご紹介したお手伝い給料制において、「お金がもらえないならお手伝いはしない」という発想になるのを未然に防ぐこともできるでしょう。さらに、年齢が上がれば、家族会議で、子どもにお小遣いアップやペナルティ変更を提案させることもできます。そして、その理由や根拠を示してもらうこともできます。これは、自分自身へのお目付役（客観性）になることであり、自分の行動に自覚（責任）を持たせ、子どもを大人扱いしていく取り組みでもあります。こうして、単に親（社会）が作ったルールに従うだけの認知能力ではなく、自分で考えて自分で自分（そして社会）のルールを作っていきたいと思う非認知能力が高まるでしょう。子どもが納得した形でルールが決まると、家族会議の参加者全員が署名（承認）を入れる儀式も効果的です。この取り組みは、ものごとは話し合いによって決めるというお手本を見せることにもなります。まさに民主主義の基本であり、民主主義型という自律的な子育てを下支えするものでしょう。なお、子どもを客観視させるスキルの詳細については、関連記事4をご覧ください。もっと言えば、このお目付役の取り組みは、ルールを課される側の子どもだけでなく、ルールを課す側の親にも効果があります。複数の目が家族のルールに向けられることによって、とくに良多のように、一人の親が暴走して、独りよがりなルールを一方的につくり、教育虐待を招くリスクを避けることができます。たとえば、それは、受験勉強のために「反抗禁止」「恋愛禁止」などの過剰なルールを設けることです。「ブラック校則」ならぬ、「ブラック家庭ルール」です。これは、明らかにやり過ぎであり、子どもの権利への侵害の恐れがあります。なぜなら、思春期の子どもが、反抗するかしないか、恋愛するかしないかは本人が決めることであり、本人の権利だからです。この点で、妻（または夫）が夫（または妻）に「私の子育てに口出ししないで」と当たり前のように言うのは、かなり危うさがあります。これは、夫婦の一方だけに決定権がある状況を子どもに見せることであり、夫婦関係（人間関係）のあり方の悪いお手本となります。子どもが、友達関係においていじめ加害者になったり、いじめ黙認者になる危うさもあるでしょう。ちなみに、受験勉強のために子どもの人権をないがしろにする親の関わりは、もはや過激思想と同じくらい合理主義的でも個人主義的でもないです。これは、教育虐待のリスクがあるばかりか、統合失調症を発症させる心理社会的ストレスのリスクがあることをその2ですでにご説明しました。「人育て」（人材育成）においても、まったく同じことが言えます。先ほどの人間関係の問題の実際のケースを紹介して、そのルールを職場の全員に考えてもらい、ペナルティを決めてもらうことです。これは、同調の心理を促し、ルール遵守の心理を高める効果があるでしょう。なお、同調させるスキルの詳細については、関連記事5をご覧ください。表4に示しているように、良い能力を促す取り組みも悪い「能力」を抑える取り組みについても、年齢が上がっていくにつれて、ほどほど度（介入レベル）を弱いものにシフトさせていくことが効果的です。なぜなら、それが大人扱いをしていくことであるからです。そして、それが、親に言われて生きて行くのではなく、親に言われなくても自分で生きていける大人にさせることであるからです。なお、最初にご説明した「足場作り」で、子育てを建築工事に例えました。さらに、愛着（親に愛着を持つ「能力」）は土台、非認知能力は柱、そして認知能力は外壁に例えることができます。早期英才教育をするということは、支える柱がしっかりしていないのに、親が外壁だけ無理やり作らせているようなものです。そんな家は、環境変化（心理社会的ストレス）という地震などの災害にとても脆弱でしょう。非認知能力という柱は、太ければ太いほど、子どものメンタルという家をより丈夫でしなやかにするでしょう。そんな家が、また次の世代で、同じように丈夫でしなやかな家を造ることができるでしょう。サブタイトル“Like father, like son”とは？ラストシーンで、慶多と琉晴を中心に、野々宮家と斎木家のみんなが、笑い合って、1つの家の中に入っていく様子は、感動的です。慶多と琉晴のために、2つの真逆の家庭環境が融合し中和して、「ほどほど」の家庭環境が生まれた象徴的なシーンです。サブタイトルであり、海外向けのタイトルでもある”Like father, like son”とは、「この親にしてこの子あり」「親が親なら子も子」という意味です。それは、子育てを通して、親の認知能力も非認知能力も試されているニュアンスがあるように思えてきます。結局、子育ての正解とは、認知能力を高めることそのものではなく、子どもが人生を楽しみ幸せを感じるトータルな「能力」を育むことではないでしょうか？　そして、その「幸せ」はその子どもそれぞれであり、本人が決めることであることを私たちがよく理解した時、子育ての正解は「正解がない」または「正解がたくさんある」という逆説的な正解に納得できるのではないでしょうか？　そして、子育てをもっと賢く楽しめるのではないでしょうか？1）非認知能力を伸ばすコツ：中山芳一、東京書籍、20202）自分をコントロールする力　非認知スキルの心理学：森口佑介、講談社現代新書、20193）子どもにおこづかいをあげよう：西村隆男、主婦の友社、2020<<　前のページへ■関連記事Mother（後編）【家族機能】ダンボ【なぜ飛ぶの？　私たちが「飛ぶ」には？（褒めるスキル）】3年B組金八先生（前編）【令和の金八先生になるには？ 子どもにも大人にも使える！（叱るスキル）】Part 1ドラえもん【子どものメンタルヘルスに使えるひみつ道具は？】3年B組金八先生（続編）【令和の金八先生になるには？わがままにさせない！（同調させるスキル）】Part 1

　英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのAnders Husby氏らは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチン接種と心筋炎/心膜炎との関連を調査する目的で、デンマーク住民を対象にコホート研究を行った。その結果、ワクチン未接種者と比較して、mRNA-1273（Moderna製）ワクチンは心筋炎/心膜炎の有意なリスク増加と関連しており、とくに12～39歳でリスクが高いこと、BNT162b2（Pfizer-BioNTech製）ワクチンは女性においてのみ有意なリスク増加が認められたことが示された。ただし、絶対発症率は若年層でも低いことから、著者は「今回の知見の解釈には、SARS-CoV-2 mRNAワクチン接種の利点を考慮すべきであり、少数のサブグループ内でのワクチン接種後の心筋炎/心膜炎のリスクを評価するには、より大規模な国際的研究が必要である」と述べている。BMJ誌2021年12月16日号掲載の報告。デンマークの12歳以上の住民約493万人について解析　研究グループは、デンマークの予防接種登録（Danish Vaccination Register）、患者登録（Danish National Patient Register）、および市民登録システム（Danish Civil Registration System）を用い、2017年1月1日～2020年10月1日のデンマーク居住者で12歳以上の493万1,775人の全個人について、2020年10月1日または12歳の誕生日（いずれか遅いほう）から、移住、死亡、イベントまたは2021年10月5日まで追跡調査した。血液検査値はRegister of Laboratory Results for Research、PCR検査結果はDanish Microbiology Databaseから情報を得た。　主要評価項目のイベントは、24時間以上の入院を要するトロポニン値上昇が認められた心筋炎/心膜炎の診断とした。ワクチン接種前の追跡期間と、1回目および2回目のワクチン接種後28日間の追跡期間を比較し、年齢を基礎タイムスケールとしたCox比例ハザードを用い、性別、併存疾患、その他の交絡因子で補正したハザード比（HR）を推定した。　なお、研究対象のワクチンは、BNT162b2（Pfizer-BioNTech製）およびmRNA-1273（Moderna製）とした。絶対発症率は低い　追跡調査期間中に269例が心筋炎/心膜炎を発症した。108例（40％）が12～39歳、196例（73％）が男性であった。　BNT162b2ワクチンを接種した348万2,295例においては、接種日から28日以内に48例が心筋炎/心膜炎を発症し、未接種者と比較した補正後HRは1.34（95％信頼区間[CI]：0.90～2.00）、接種後28日以内の絶対発症率（10万人当たり）は1.4（95％CI：1.0～1.8）であった。女性および男性別の補正後HRはそれぞれ3.73（95％CI：1.82～7.65）、0.82（0.50～1.34）、絶対発症率はそれぞれ1.3（95％CI：0.8～1.9）、1.5（1.0～2.2）であった。12～39歳の補正後HRは1.48（95％CI：0.74～2.98）、絶対発症率は1.6（95％CI：1.0～2.6）であった。　mRNA-1273ワクチンを接種した49万8,814例においては、接種日から28日以内に21例が心筋炎/心膜炎を発症し、補正後HRは3.92（95％CI：2.30～6.68）、絶対発症率は4.2（2.6～6.4）であった。女性および男性別の補正後HRは、それぞれ6.33（95％CI：2.11～18.96）、3.22（1.75～5.93）、絶対発症率はそれぞれ2.0（95％CI：0.7～4.8）、6.3（3.6～10.2）であった。12～39歳の補正後HRは5.24（95％CI：2.47～11.12）、絶対発症率は5.7（95％CI：3.3～9.3）であった。

アトピー性皮膚炎を全身治療する経口JAK阻害薬「サイバインコ錠50mg/100mg/200mg」今回は、ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬「アブロシチニブ（商品名：サイバインコ錠50mg/100mg/200mg、製造販売元：ファイザー）」を紹介します。本剤は、全身療法が可能な経口剤であり、既存治療で効果不十分な中等症～重症のアトピー性皮膚炎の新たな選択肢として期待されています。＜効能・効果＞本剤は、既存治療で効果不十分なアトピー性皮膚炎（AD）の適応で、2021年9月27日に承認され、同年12月13日に発売されました。なお、ステロイド外用薬やタクロリムス外用薬などの抗炎症外用薬による適切な治療を一定期間施行しても十分な効果が得られず、強い炎症を伴う皮疹が広範囲に及ぶ患者に使用します。＜用法・用量＞通常、成人および12歳以上の小児には、アブロシチニブとして100mgを1日1回経口投与します。患者の状態に応じて200mgを1日1回投与することもできます。なお、中等度の腎機能障害（30≦eGFR＜60）では50mgまたは100mgを1日1回投与し、重度の腎機能障害（eGFR＜30）では50mgを1日1回経口投与します。本剤投与時も保湿外用薬は継続使用し、病変部位の状態に応じて抗炎症外用薬を併用します。なお、投与開始から12週までに治療反応が得られない場合は中止を考慮します。＜安全性＞AD患者を対象に本剤を投与した臨床試験の併合解析において、発現頻度2％以上の臨床検査値異常を含む有害事象が確認されたのは3,128例中2,294例でした。主な副作用は、上咽頭炎、悪心、アトピー性皮膚炎、上気道感染、ざ瘡、筋骨格系および結合組織障害などでした。なお、重大な副作用として感染症（単純ヘルペス［3.2％］、帯状疱疹［1.6％］、肺炎［0.2％］）、静脈血栓塞栓症（肺塞栓症［0.1％未満］、深部静脈血栓症［0.1％未満］）、血小板減少（1.4％）、ヘモグロビン減少（ヘモグロビン減少［0.9％］、貧血［0.6％］）、リンパ球減少（0.7％）、好中球減少症（0.4％）、間質性肺炎（0.1％）、肝機能障害、消化管穿孔（いずれも頻度不明）が報告されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、皮膚バリア機能を低下させたり、アレルギー炎症を悪化させたりするJAKという酵素の産生を抑えることで、アトピー性皮膚炎の症状を改善します。2.本剤には免疫を抑制させる作用があるため、発熱や倦怠感、皮膚の感染症、咳が続く、帯状疱疹や単純ヘルペスなどの感染症の症状に注意し、気になる症状が現れた場合は、すみやかにご相談ください。3.この薬を服用している間は、生ワクチン（麻疹、風疹、おたふく風邪、水痘・帯状疱疹、BCGなど）の接種ができません。接種の必要がある場合は主治医に相談してください。4.（女性に対して）この薬を服用中、および服用中止後一定期間は適切な避妊をしてください。5.これまで使用していた保湿薬は続けて使用してください。＜Shimo's eyes＞近年、ADの新しい治療薬が次々と発売されており、難治例における治療が大きく変化しつつあります。本剤と同じ経口JAK阻害薬のほかにも、ヒト型抗ヒトIL-4/13受容体モノクローナル抗体製剤や外用JAK阻害薬などがすでに発売されています。本剤は、ADの適応を得た経口JAK阻害薬として、バリシチニブ（商品名：オルミエント錠）、ウパダシチニブ水和物（同：リンヴォック錠）に続く3剤目となります。また、12歳以上のアトピー性皮膚炎患者に使用できる製剤としてはウパダシチニブに続いて2剤目となります。相互作用については、フルコナゾール、フルボキサミンなどの強力なCYP2C19阻害薬、あるいはリファンピシンのような強力なCYP2C19および CYP2C9誘導薬との併用に注意が必要です。これらの薬剤と併用する場合、可能な限りこれらの薬剤をほかの類薬に変更する、または休薬するなどの対応を考慮します。経口JAK阻害薬は、肺炎、敗血症、ウイルス感染などによる重篤な感染症や結核の顕在化および悪化への注意が警告に記載されています。生ワクチンの接種は控え、帯状疱疹やB型肝炎ウイルスの再活性化にも注意する必要があります。調剤時の注意に関しては、抗うつ薬/慢性疼痛治療薬デュロキセチン（商品名：サインバルタカプセル）と販売名が類似していることから、取り違え防止案内が発出されています。薬剤の登録名や調剤棚の表示などを工夫して、取り違えを防ぎましょう。本剤は、米国においてブレークスルー・セラピー（画期的治療薬）の指定を受け、優先審査品目に指定されています。参考1）PMDA 添付文書　サイバインコ錠50mg／サイバインコ錠100mg／サイバインコ錠200mg

　イングランドでは、ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの全国的な接種プログラムの導入により、子宮頸がんおよび前がん病変とされるGrade3の子宮頸部上皮内腫瘍（CIN3）の発生が大幅に減少し、とくに12～13歳時に接種を受けた女性で顕著な抑制効果が認められ、1995年9月1日以降に出生した女性ではHPV関連子宮頸がんの根絶にほぼ成功した可能性があることが、英国・キングス・カレッジ・ロンドンのMilena Falcaro氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、Lancet誌2021年12月4日号で報告された。イングランドの2価ワクチンの観察研究　研究グループは、イングランドの住民ベースのがん登録データを用いて、2価HPVワクチンを用いた予防接種プログラムが子宮頸がんおよびCIN3の発生に及ぼした、早期の影響の定量化を目的に観察研究を行った（Cancer Research UKの助成を受けた）。　イングランドでは、2008年9月1日、12～13歳の女児に2価HPVワクチン接種プログラムが導入され、2008～10年にかけて14～18歳の女子に対し、年齢差による遅れを取り戻すためのプログラムが提供された。　本研究では、年齢-時代-コホート（APC）ポワソンモデルの拡張版を用いて、HPVワクチン接種の対象とならなかったコホートとの比較で、ワクチン接種コホートにおける子宮頸がんの相対リスクが推定された。ワクチン接種コホートは、接種時の学年と全国的な接種の普及状況を考慮して、3つのコホート（ワクチン接種時の学年が12～13年生、10～11年生、8年生のコホートで、24.5歳時に最初のがんスクリーニングへの参加を勧められた女性）で解析が行われた。　2021年1月26日に、住民ベースのがん登録からデータが抽出され、イングランドに居住する20～64歳の女性の、2006年1月1日～2019年6月30日の期間における子宮頸がんおよびCIN3の診断について評価が行われた。また、交絡因子に対してさまざまな補正を行った3つのモデルを用いて解析が行われ、結果が比較された。接種年齢12～13歳の25歳時の低下率：がん87％、CIN3 97％　調査期間中に2万7,946例が子宮頸がんと、31万8,058例がCIN3と診断された。ワクチン接種を受けた20～30歳未満の女性の総追跡期間1,370万年のデータが解析に含まれた。　ワクチン非接種コホートと比較した接種年齢別の子宮頸がん発生率の推定相対低下率は、16～18歳（12～13年生）のコホートが34％（95％信頼区間[CI]：25～41）、14～16歳（10～11年生）が62％（52～71）、12～13歳（8年生）は87％（72～94）であり、接種年齢が低いほど低下率が大きかった。　また、CIN3のリスク低下率も、接種年齢16～18歳のコホートが39％（95％CI：36～41）、同14～16歳が75％（72～77）、同12～13歳は97％（96～98）と、接種年齢が低いほど低下率が大きかった。これらの結果は、すべてのモデルでほぼ同様だった。　一方、2019年6月30日の時点で、イングランドのワクチン接種コホートにおける発生件数は、子宮頸がんが予測よりも448件（95％CI：339～556）少なく、CIN3は予測に比べ1万7,235件（1万5,919～1万8,552）減少していた。　著者は、「これらの結果は、2価HPVワクチンによる子宮頸がん予防に関する初めての直接的なエビデンスであり、英国のプログラム全体の効果を評価するには時期尚早であるが、HPVワクチン接種の利点に関する理解と認識を深めることに貢献するだろう」とまとめ、「12～13歳の女児への広範なHPVワクチン接種により、25歳（観察データの範囲）までに子宮頸がんと前がん病変がほぼ根絶されることが示された。HPVワクチン接種の対象となる女性には、より若い世代に利益をもたらし続けるために、何歳であっても（理想的には最初に接種を勧められた時に）接種を受けるよう推奨すべきである」と指摘している。

　カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）を標的とした新規薬剤の片頭痛予防薬としての相次ぐ承認、2018年の「国際頭痛分類 第3版（ICHD-3）」の発表等、頭痛診療における重要な変化を反映する形で、8年ぶりの改訂となった「頭痛の診療ガイドライン 2021」1）が10月に刊行された。ガイドライン作成委員会委員長を務めた荒木 信夫氏（よみうりランド慶友病院院長）に、頭痛の診療ガイドライン改訂のポイントについてインタビューを行った（zoomによるリモート取材）。　「頭痛の診療ガイドライン 2021」は前回の「慢性頭痛の診療ガイドライン 2013」をもとに改訂が行われているが、二次性頭痛の項目を加え、その記載を大幅に拡充したことから、タイトルは従来の「慢性頭痛」から「頭痛」に変更されている。頭痛の診療ガイドライン2021で慢性片頭痛が頭痛のサブタイプに　ICHD-2では慢性片頭痛は片頭痛合併症の1つとして分類されていたが、ICHD-3では片頭痛のサブタイプの1つとして分類され、その概念・診断法が明確に定義された（CQII-1-12）。荒木氏は、「CGRP関連薬剤の慢性片頭痛への有効性が明らかになり、この診断はとても重要」と話す。また、薬物の使用過多による頭痛（MOH）との鑑別において、今版では慢性片頭痛と両方の診断基準を満たす場合は両方の診断名を与えることが可能とされた。MOHについては、頭痛の診療ガイドライン旧版では薬物乱用頭痛とされていたが　「頭痛の診療ガイドライン 2021」では訳語が変更され、そのサブタイプや診断時の基準となる服薬日数などが一部変更されている（CQVI-1）。頭痛の診療ガイドライン2021における片頭痛急性期治療　今回の「頭痛の診療ガイドライン 2021」において、片頭痛の急性期治療におけるトリプタンとNSAIDsを文献から比較・分析した結果、トリプタンで有意に投与2時間後の頭痛消失率が高く、24時間以内の再発率が低いことが示された。一方で有害事象はトリプタンで多かったが、重篤なものはなく、多職種および患者代表も参加したGRADE方式による検討の結果、トリプタンを使用できない症例を適切に除外することで利益が不利益を上回るとされた。なお、推奨文の付帯事項として、片麻痺性片頭痛、脳幹性前兆を伴う片頭痛でのトリプタンの使用は非推奨となっている（CQII-2-3）。　また、トリプタンにはノンレスポンダーや血管収縮作用のために使用できない症例も存在する。そこで現在、血管収縮作用をもたない選択的5-HT1F受容体作動薬（ditan）やCGRP受容体拮抗薬（gepant）の開発が進められている。今回、米国FDAですでに認可された、ditanのlasmiditan、gepantのubrogepant、rimegepantが片頭痛急性期治療薬としてトリプタンと同じGroup 1（有効）に位置付けられた（CQII-2-1）。頭痛の診療ガイドライン2021で片頭痛予防薬にCGRP関連薬剤　2021年、本邦では抗CGRP抗体ガルカネズマブ、フレマネズマブ、および抗CGRP受容体抗体エレヌマブが片頭痛予防薬として相次いで承認された。「頭痛の診療ガイドライン 2021」でも予防薬としてGroup 1（有効）に位置付けられ（CQII-3-2）、強い推奨/エビデンスの確実性Aとされている（CQII-3-14）。「月に一度の投与で、1週間ほどで改善がみられる患者さんが多い。片頭痛治療においては、トリプタン登場以来のインパクトといえるのではないか」と荒木氏。3剤の効果はほぼ同等といえるが、初回本数の違いによるコストの違い、12週間隔を選択できることによる間隔の違いなどがある。荒木氏は、「医師がそれらの違いをしっかり説明して、合うものを選んでもらえるようにしていくことが望ましい」とした。　なお、日本頭痛学会では、ホームページ上で今回の「頭痛の診療ガイドライン 2021」とは別に「CGRP関連新規片頭痛治療薬ガイドライン（暫定版）」2）を公開しており、3剤それぞれの使用に関する手順や留意事項をまとめている。投与が可能な医師要件としては、日本神経学会、日本頭痛学会、日本脳神経外科学会の専門医、日本内科学会の総合内科専門医のうちいずれかを有していることなどが挙げられている。　2つのガイドラインについて荒木氏は、適正使用に関しては「CGRP関連新規片頭痛治療薬ガイドライン（暫定版）」、学問的な根拠については「頭痛の診療ガイドライン2021」としてそれぞれ活用してほしいと話した。　その他、CGRP受容体拮抗薬（gepant）、海外で良好な成績が報告されているA型ボツリヌス毒素、適応外使用が認められた抗うつ薬のアミトリプチリンが予防薬のGroup 1（有効）として今回新たに追加されている（CQII-3-2）。また、ニューロモデュレーションについても新たにCQが設けられ、弱い推奨/エビデンスの確実性Aとされた（CQII-3-18）。荒木氏は「日本では治験も行われていない状況だが、海外ではエビデンスが蓄積してきており、電気刺激療法についても、将来の治療法の選択肢の1つといえるだろう」と期待感を示した。頭痛の診療ガイドライン2021で片頭痛予防療法の対象を改訂　CGRP関連薬剤を含む予防療法の対象について、今回の　「頭痛の診療ガイドライン 2021」では推奨事項が変更されている。頭痛の診療ガイドライン旧版では、「片頭痛発作が月に2回以上、あるいは生活に支障をきたす頭痛が月に6日以上ある患者」とされていたが、今回「片頭痛発作が月に2回以上、生活に支障をきたす頭痛が月に3日以上ある患者」に改訂された（CQII-3-1）。海外のガイドラインなどを検証した結果、ほとんどの国で3日を超える場合として定義されており、委員会での検討のうえ変更され、より多くの患者が対象となる。頭痛の診療ガイドライン2021は小児・思春期の頭痛を大幅拡充　三叉神経・自律神経性頭痛に関しては、群発頭痛に対して在宅酸素療法（HOT）が保険適用で使えるようになったことが大きいと荒木氏。新たにCQが設けられ、強い推奨/エビデンスの確実性Aとされた（CQIV-7）。　小児・思春期の頭痛については、「頭痛の診療ガイドライン 2021」では記述が大幅に拡充され、「CQVII-7　不登校・不規則登校を伴う頭痛はどのような頭痛か、どう対処すればよいか」が加えられるなど、診療現場で重要な頭痛についてまとめられている。　今回の「頭痛の診療ガイドライン 2021」では、二次性頭痛が新項目として加えられた。頭痛の診療ガイドライン旧版ではくも膜下出血など一部しか掲載がなかったが、今版ではICHD-3の二次性頭痛をほぼ網羅、より細分化して整理している。「例えばRCVS（可逆性脳血管攣縮症候群）はICHD-2にはなかった新しい概念」と荒木氏。ICHD-3では一次性頭痛でも二次性頭痛でもない3番目の分類に位置付けられているニューロパチーやその他の顔面痛についても、本ガイドラインでは二次性頭痛の項目の1つとして取り上げ、診断・治療法を整理している。

第32回　譲れない条件は？ 案件探しは「婚活」だ！漫画・イラスト：かたぎりもとこ私たちが医業承継での開業を希望される方に必ずする質問があります。それは「何年後に開業する予定ですか？」というものです。結果論ですが、返答が「1年以内」など具体的な年数で回答する方は承継開業に成功し、「良い案件が見つかり次第」と回答する方は結局、承継開業をしない傾向があります。「良い案件が見つかり次第」と回答する方に「良い案件」の定義を確認していくと、めったに出てこない、理想が高過ぎる条件になっているケースがほとんどです。たとえば、こんな感じです。人気の開業エリアに位置しており売上が高い（年間1億円以上）利益が出ている（役員報酬4,000万円が見込める）売り主が長期間引き継ぎを支援してくれる1年後に引き継げる（自分の退職可能時期を前提に）割安（1,500万円で買いたい）このような条件は、弊社でも過去に1件も目にしたことがありません。つまり、現実には存在しない案件なのです。話し合い可能な方であれば、上記のような事実をお伝えしたうえで「妥協できる点」をディスカッションします。一方で事実を認めようとせず、条件を変えることなく案件を探し続ける方もいるのです。冒頭で紹介した「具体的な年数」で回答する方は、ほとんどがこの「妥協できる点」をすでにクリアにされています。言い換えるならば、「これだけは譲れない」という条件を数個に絞っており、目標よりも開業時期を延ばすことは機会損失となる（今開業しなければ、今後はどんどんできなくなる）という事実をよく理解されているのです。「承継は結婚ととてもよく似ている」とこのコラムでは繰り返しお伝えしてきましたが、案件探しは「婚活」によく似ています。自分の譲れない条件を絞り込み、あとは妥協して目標の時期までに成立させる…。基本は同じなのです。

第8回　頭皮の傷（裂創）の縫合処置外来で意外とよく見かける頭の傷。頭皮は血流が豊富なため傷が浅くても結構出血するので、外来に慌てて駆け込んでくる患者さんがよくいます。しかし、頭部は皮膚が厚く毛包脂腺系に富むので、全身の皮膚の中で最も良好な創傷治癒機転が働く部位でもあります。つまり治りやすいので、慌てず落ち着いて処置していきましょう！ただ、頭を打っている場合は頭蓋内病変も心配です。まずは頭部への衝撃による頭蓋内病変の有無を速やかに判定し、その疑いがあれば直ちに脳外科専門医に紹介をしましょう。外来では、それらを否定してから創部の処置を行います。次に、大まかに創部の状態をチェックして、縫合が必要かどうか、局所麻酔が必要かどうかを考えましょう。擦過傷であれば、第2回に解説した対応で問題ありません。皮膚や浅い皮下組織までの損傷なら、ちゃんと毛が生えます。頭皮の欠損が大きい場合は形成外科に紹介してくださいね。頭皮縫合のポイントは「帽状腱膜」の状態を見極めることさて、よくある頭部の外傷は裂創です。今回は頭皮裂創の縫合処置をメインに解説します。毎度のことですが、最初は局所麻酔と洗浄を行いましょう。創傷処置の基本は洗浄です！ 剃毛は必要ありません！！ もしどうしても剃毛する場合は、周囲5mm程度にしましょう。剃毛後は粘着テープで周囲の髪を除去します。挫滅した組織をトリミングする際は最小限にとどめ、楔状（右図参照）に行いましょう。洗浄と局所麻酔については前の記事（第2回、第3回）を参照してください。頭皮の縫合を行うに当たって、できれば見極めてほしいポイントが、「帽状腱膜まで切れているのかどうか？」です。処置方法は、帽状腱膜の処置が必要かどうかで大まかに分けられます。（1）帽状腱膜の状態を確認創部がどのくらいの深さか判定するためには、まず頭皮の解剖学を理解していないといけませんね。表皮から順にSCALPの頭文字になっています（下図参照）。皮膚～皮下組織～棒状腱膜は密に結合しているため、まとまって骨膜から剥がれて出血していることが多いです。帽状腱膜（下図参照）は、皮下組織より深層、骨膜上に存在しています。前方では前頭筋、後方では後頭筋、側方では上耳介筋、側頭筋膜にそれぞれ移行する横方向に強靭な線維性組織で、この表層に主要血管と神経が走行しています。そのため、帽状腱膜が損傷している場合は出血量が多いことがあるのです。帽状腱膜の縫合が必要な場合帽状腱膜が破れていたら、しっかり縫合することがその後の止血や瘢痕（はんこん）予防に重要となります。骨膜が見えている、もしくはすぐ硬い骨が触れるような場合、帽状腱膜が破れている可能性が高いです。太めのナイロン糸（4−0）でしっかり縫合しましょう。出血源となっていることも多いため、ここをしっかり縫合することである程度の出血をコントロールできるはずです。腱膜を寄せるのが緊張で難しい場合は、帽状腱膜下を少し剥離するとよいです。帽状腱膜の縫合が不要な場合比較的浅い傷で、毛包や脂肪層が見える範囲にとどまっている場合、出血は圧迫止血のみでコントロールできることが多いです。無闇に電気メスやバイポーラで止血すると毛包を傷つけてしまうので気を付けてください。縫合は、後に解説する表面縫合のみで対応します。（2）帽状腱膜がどれかわからなかったら…帽状腱膜は慣れていないと同定しづらいこともあります。その場合、皮膚から帽状腱膜まで大きく組織を取って縫合するやり方もあります。出血が多い場合は、このように大きく針糸をかけて強めに縫合します。残ってしまった瘢痕は髪の毛で隠せます。縫合の緊張が強過ぎて創縁が壊死してしまった場合は、抜糸後に軟膏処置などを行う必要があります。（3）頭皮の表面縫合について帽状腱膜の処置が終わったら、表皮を縫合しましょう。前回、頭皮に真皮縫合は必要ないと説明しました。真皮縫合を行うと、毛包を損傷し瘢痕性脱毛の原因となります。右図のように真皮浅層から中層を通すように表面縫合を行います。後に記載するステープラー縫合もいいと思います。（4）ステープラー縫合について毛包を損傷しにくいという点で、ステープラー縫合は頭皮の表面縫合に有用です。ただ、寝転がる際に当たる部分などは日常生活で患者さんが苦痛に感じることもあるので注意しましょう。小児の頭部裂創に対して皮膚接着剤を使う方法がある？泣き叫ぶ子供を押さえつけて局所麻酔して縫合して…とは非常に困難ですよね。そこで、止血ができた比較的浅い（皮下組織程度）裂創に対して、ダーマボンドを使う方法があります。創部を寄せるように髪の毛をくっつけるのです。もちろん、処置の前に創部をしっかり洗浄して水分は拭き取ること！ ダーマボンドが傷に入らないよう、気をつけて行ってくださいね。参考1）Brosnahan J. Evid Based Nurs. 2003;6:17.2）夏井 睦. ドクター夏井の外傷治療裏マニュアル. 三輪書店;2007.3）波利井 清紀ほか監修. 形成外科治療手技全書I 形成外科の基本手技1. 克誠堂出版;2016.4）菅又 章 編. PEPARS（ペパーズ）123 実践！よくわかる縫合の基本講座＜増大号＞. 全日本病院出版会;2017.5）横田 和典 編．PEPARS（ペパーズ）177 当直医マニュアル形成外科が教える外傷対応．全日本病院出版会;2021.6）山本 有平 編．PEPARS（ペパーズ）14 縫合の基本手技＜増大号＞．全日本病院出版会;2007.7）上田 晃一 編. PEPARS（ペパーズ）88 コツがわかる！形成外科の基本手技―後期臨床研修医・外科系医師のために―. 全日本病院出版会;2014.8）日本形成外科学会, 日本創傷外科学会, 日本頭蓋顎顔面外科学会編. 形成外科診療ガイドライン2 急性創傷/瘢痕ケロイド. 金原出版;2015.

　ノボノルディスクファーマ株式会社は、12月10日に「成人成長ホルモン分泌不全症（重症に限る）」を効能または効果とする長時間作用型ヒト成長ホルモンアナログ製剤ソマプシタン（商品名：ソグルーヤ）を発売した。　成人成長ホルモン分泌不全症のとくに重症例では、自覚症状として易疲労感、スタミナ低下、集中力低下、気力低下、うつ状態などの症状があり、体組成異常として体脂肪の増加、除脂肪体重の減少などの異常、その他脂質代謝異常などを生じる。　今回発売されたソマプシタンは、長時間作用型遺伝子組換えヒト成長ホルモン（hGH）アナログであり、hGHを単一置換したアミノ酸骨格とアルブミン結合部位からなり、アルブミン結合部位（側鎖）は、親水性のスペーサーおよび16鎖の脂肪酸部位から構成され、化学結合によりアミノ酸骨格の101位に結合する。内因性アルブミンとの可逆的な非共有結合によりソマプシタンの消失が遅延し、その結果、in vivoでの半減期および作用持続時間が延長する。　日本におけるソマプシタンの承認では、日本人125人を含む454人の重症成人成長ホルモン分泌不全症患者が参加した臨床試験プログラム（REAL）の結果に基づいている。hGH製剤による治療歴がない患者に対するソマプシタンの週1回投与により、血清IGF-I値はプラセボと比較して統計学的に有意に上昇したが、ノルディトロピンの1日1回投与との比較では、ベースラインからの上昇に差はみられなかった。また、ソマプシタンは、躯幹部体脂肪率をプラセボより統計学的に有意に減少させた。体組成に関連するパラメータ（総脂肪量、内臓脂肪組織、除脂肪体重、体肢骨格筋量など）の変化量に、ソマプシタンとノルディトロピン間で統計学的に有意な差は認められなかった。そのほか、REAL全体を通じて、新たな安全性に関する問題は認めなかった。　ソマプシタンは、2021年1月22日に国内の医薬品製造販売承認を取得し、11月25日に薬価基準に収載された。ソマプシタン製品概要一般名：ソマプシタン（遺伝子組換え）販売名：ソグルーヤ皮下注5mg、ソグルーヤ皮下注10mg効能または効果：成人成長ホルモン分泌不全症（重症に限る）用法および用量：通常、ソマプシタン（遺伝子組換え）として1.5mgを開始用量とし、週1回、皮下注射する。なお、開始用量は患者の状態に応じて適宜増減する。その後は、患者の臨床症状および血清インスリン様成長因子-I（IGF-I）濃度などの検査所見に応じて適宜増減するが、最高用量は8.0mgとする。承認年月日：2021年1月22日薬価基準収載日：2021年11月25日薬価：ソグルーヤ皮下注5mg：2万6,107円ソグルーヤ皮下注10mg：5万2,214円発売日：2021年12月10日製造販売元：ノボノルディスクファーマ株式会社

　コントロール不良の中等症～重症喘息児の治療において、標準治療にデュピルマブ（インターロイキン-4受容体のαサブユニットを遮断する完全ヒトモノクローナル抗体）を追加すると、標準治療単独と比較して、急性増悪の発生が減少し、肺機能や喘息コントロールが改善することが、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのLeonard B. Bacharier氏らが行った「Liberty Asthma VOYAGE試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2021年12月9日号で報告された。追加効果を評価する国際的な第III相試験　研究グループは、コントロール不良の中等症～重症喘息の小児の治療におけるデュピルマブの有効性と安全性の評価を目的に、国際的な二重盲検無作為化プラセボ対照第III相試験を実施した（SanofiとRegeneron Pharmaceuticalsの助成による）。　対象は、年齢6～11歳で、Global Initiative for Asthma（GINA）ガイドラインに基づき、コントロール不良の中等症～重症の喘息と診断された患児であった。　被験者は、デュピルマブ（体重≦30kgは100mg、＞30kgは200mg）またはプラセボを、2週ごとに52週間、皮下投与する群に無作為に割り付けられた。すべての患児が、一定の用量の標準的な基礎治療を継続した。　主要エンドポイントは、重度の急性増悪の年間発生率。副次エンドポイントは、12週時の気管支拡張薬投与前の予測1秒量の割合（ppFEV1）と、24週時の質問者記入式の喘息管理質問票7（ACQ-7-IA）のスコアのベースラインからの変化などであった。　エンドポイントは、次の2つの主要有効性解析集団で評価された。（1）喘息の表現型が2型炎症（ベースラインの血中好酸球数≧150/mm3または呼気中一酸化窒素濃度≧20ppb）の患者、（2）ベースラインの血中好酸球数≧300/mm3の患者。有害事象プロファイルは許容範囲　408例が登録され、デュピルマブ群に273例、プラセボ群に135例が割り付けられた。2型炎症の集団は、デュピルマブ群236例（平均年齢8.9±1.6歳、男児64.4％）、プラセボ群114例（9.0±1.6歳、68.4％）であり、好酸球数≧300/mm3の集団は、それぞれ175例（8.9±1.6歳、66.3％）および84例（9.0±1.5歳、69.0％）であった。追跡期間中央値は365日だった。　2型炎症の集団における重度急性増悪の補正後年間発生率は、デュピルマブ群が0.31（95％信頼区間[CI]：0.22～0.42）と、プラセボ群の0.75（0.54～1.03）に比べ有意に低かった（デュピルマブ群の相対リスク減少率：59.3％、95％CI：39.5～72.6、p＜0.001）。また、好酸球数≧300/mm3の集団でも、重度急性増悪の補正後年間発生率はデュピルマブ群で良好であった（0.24［95％CI：0.16～0.35］vs.0.67［0.47～0.95］、デュピルマブ群の相対リスク減少率：64.7％、95％CI：43.8～77.8、p＜0.001）。　ppFEV1のベースラインから12週までの変化の平均値（±SE）は、デュピルマブ群は10.5±1.01ポイントであり、プラセボ群の5.3±1.4ポイントに比し有意に大きく（平均群間差：5.2ポイント、95％CI：2.1～8.3、p＜0.001）、肺機能の改善が認められた。この効果は、2型炎症の集団（プラセボ群との最小二乗平均の差：5.2、95％CI：2.1～8.3）と好酸球数≧300/mm3の集団（同5.3、1.8～8.9）でほぼ同程度であった。　24週時におけるACQ-7-IAスコア（減少幅が大きいほど喘息コントロールが良好）のベースラインからの変化の最小二乗平均（±SE）は、2型炎症の集団ではデュピルマブ群は－1.33±0.05、プラセボ群は－1.00±0.07（プラセボ群との最小二乗平均の差：－0.33、95％CI：－0.50～－0.16）、好酸球数≧300/mm3の集団ではそれぞれ－1.34±0.06および－0.88±0.09（同－0.46、－0.67～－0.26）であり、いずれもデュピルマブ群で有意に優れた（双方ともp＜0.001）。　52週の試験期間中に、有害事象はデュピルマブ群83.0％、プラセボ群79.9％で発現した。頻度の高い有害事象は、鼻咽頭炎（デュピルマブ群18.5％、プラセボ群21.6％）、上気道感染症（12.9％、13.4％）、咽頭炎（8.9％、10.4％）、インフルエンザ（7.4％、9.0％）などであり、注射部位反応による紅斑がそれぞれ12.9％および9.7％で認められた。重篤な有害事象の発現率は両群で同程度だった（4.8％、4.5％）。喘息の増悪による入院が、デュピルマブ群の4例（1.5％）でみられた。　著者は、「この年齢層における生物学的製剤の上乗せ治療に関する無作為化試験はほとんど行われていないが、今回の研究で、デュピルマブは臨床的に意義のある肺機能の改善効果をもたらすとともに、バイオマーカー主導型のアプローチの効用性が明らかとなった」としている。

オリジナルニュース新型コロナとインフルワクチンの同時接種は安全か／Lancet(2021/11/29掲載)　COVID-19ワクチンと季節性インフルエンザワクチンの同時接種における安全性や免疫原性を検討した研究がLancet誌オンライン版（2021年11月11日号）に報告された。英国で行われた多施設共同ランダム化比較第IV相試験であり、2種類のCOVID-19ワクチン（アストラゼネカ社製とファイザー社製）と3種類の季節性インフルエンザワクチンによる6通りの組み合わせで検討された。その結果、同時接種によって接種後7日間以内の全身反応（発熱、悪寒、関節痛、筋肉痛、疲労、頭痛、倦怠感、嘔気など）の有意な増加はなく、両ワクチンに対する抗体反応も維持されることが示された。2通りのワクチンの組み合わせで95%信頼区間の上限があらかじめ規定された非劣性マージンをわずかに超える全身反応を認めたものの、許容できる範囲と考察されている。　COVID-19ワクチンは比較的高率に発熱などの全身性副反応を認め、他のワクチンとの同時接種によって副反応が増加することが懸念されている。本研究で認めた全身性反応の多くは軽度～中等度であり、ワクチンに関連していると評価された重篤な有害事象は頭痛と視力障害を認め、片頭痛と診断された1例のみだった。安全性に関して大きな懸念がないことが示されたことによって、今後、日本でも同時接種に関する議論が進むことを期待したい。　6通りのワクチンの組み合わせで免疫応答に問題がないことも示された。ただし、SARS-CoV-2中和抗体やT細胞応答（細胞性免疫）は評価されておらず、それらの評価は今後の課題となる。　本研究は、COVID-19ワクチン2回目接種と季節性インフルエンザワクチンの同時接種について検討されたものである。今後行われる可能性が高いのは3回目以降のCOVID-19ワクチン接種との同時接種であり、それについては追加の検討が必要である。　日本では現在COVID-19ワクチンの3回目接種（ブースター接種）が開始されているが、インフルエンザワクチンを含め他のワクチン接種とは2週間の間隔を空けることと規定されている。COVID-19ワクチンとインフルエンザワクチンを同時に接種することが可能になれば、患者や医療機関の負担を軽減することにつながる。今回の研究結果は同時接種を支持する結果であり、今後の同時接種スケジュールの確立に向けて有用な知見といえる。

2021年8月12日、脊髄性筋萎縮症（SMA）治療薬としては初の経口治療薬となるエブリスディドライシロップ60mg（一般名：リスジプラム）の販売が開始された。SMAとは？SMAは、脊髄の運動神経細胞が選択的に障害されることによって起こる神経原性の筋萎縮症を表す。SMAは運動神経細胞生存（Survival Motor Neuron：SMN）タンパクの欠損につながる5番染色体の変異によって起こる。SMA患者では、SMN1遺伝子の機能不全により、結果として十分な量・機能性のSMNタンパクが作られず、体幹や手足の近位部優位の筋力低下や筋萎縮などの症状が現れる。日本におけるSMA罹患率は、乳児期～小児期に発症するSMAで10万人あたり1～2人、推定患者数は1,000人前後と報告されている1)。SMAは発症年齢と最高到達運動機能により下記の通り0～IV型に分類される。0型胎児期に発症し、運動機能は獲得しない。I型新生児～乳児期（生後0～6カ月）に発症する重症型で、一人で坐位を保つことができない。II型幼児期（～1歳6カ月）の発症で、首がすわり、一人で坐位を保つことができるが、支えなしでは歩くことができない。III型1歳6カ月以降の発症で、歩くことはできるが、転びやすい、歩けない、立てないなどの症状が次第にあらわれる。IV型20歳以降の発症であり、運動機能を正常に獲得するが、徐々に筋力低下や筋萎縮がみられ、その進行はI～III型に比べ緩徐である。I型は無治療の場合、1歳までに呼吸筋の筋力低下による呼吸不全の症状をきたす。薬物治療をせず、人工呼吸器の管理を行わない状態では、90％以上が2歳までに死亡する。II型は呼吸器感染、無気肺を繰り返す例もあり、その際の呼吸不全が予後を左右することとなる。III型、IV型は生命的な予後は良好である、とされている。このように、SMAでは発症年齢の早いI型、II型の予後は良好とはいえないため、早期診断が求められる。また、治療開始が早ければ早いほど有効性が高いため、早期診断に加えて早期に治療を開始することも重要である。SMAの治療SMAはつい最近まで薬物治療という選択肢が存在していなかった。しかし、2017年に核酸医薬品であるヌシネルセン（商品名：スピンラザ髄注12mg）が発売され、SMA治療が大きく変わった。2020年にはアデノ随伴ウイルスベクターを用いた静脈投与による遺伝子治療であるオナセムノゲンアベパルボベク（商品名：ゾルゲンスマ点滴静注）が2歳未満の患者を適応として薬価収載された。オナセムノゲンアベパルボベクは1回1時間かけて点滴する静脈注射あり、発症前または発症後のできるだけ早期に1回投与し、再投与は行わない。一方、ヌシネルセンによる髄注治療は、定期的な投与が必要であり、投与のたびに入院が必須となる。そのため、髄注による治療は患者本人だけでなく、家族などの介助者や医療従事者の負担も大きいことが課題となっていた。エブリスディ投与によりSMNタンパク質の産生量が増加そこに2021年、SMA治療薬として初の経口薬であるエブリスディが登場した。エブリスディは経口投与によって、SMN2 pre-mRNAの選択的スプライシングを修飾することで、機能性SMNタンパク質の産生量を増加させる。エブリスディは経口薬のため在宅治療が可能であり、患者本人、患者家族の負担を減らすことが期待される。エブリスディの有効性及び安全性はI型SMA患者を対象としたFIREFISH試験とII型/III型SMA患者を対象としたSUNFISH試験で検討された。FIREFISH試験では1～7ヵ月齢のI型SMA患者にエブリスディを投与した結果、投与12ヵ月に人工呼吸管理を受けずに生存していた患者の割合は85.4％であり、自然歴に基づいて設定された達成基準、42％と比較して有意に高いことが示された。さらに、投与12ヵ月後における経口摂取能力を有する患者割合が82.9％であったことも報告されている。一方、SUNFISH試験は2～25歳のII型/III型SMA患者を対象としており、小児に限らず幅広い年齢の患者を対象とした臨床試験となっている。いずれの試験においてもSMNタンパク質量はエブリスディ投与によりベースラインから約2倍高くなっていた。それぞれの試験での副作用発現率は17.1％、13.3％であった。両試験とも投与中止に至った副作用は認められなかった。エブリスディが変えるSMA治療：未来への展望初の経口治療薬であるエブリスディの登場により、既存治療に伴う通院や入院による患者や患者家族の負担軽減が期待できる。さらに、器質的に髄注が困難など、さまざまな事情で治療を受けることができていない患者においても、薬物治療を受けられる可能性が出てきた。注目の新薬、エブリスディの登場により、今後のSMA治療が大きく変わっていくことが期待される。1）難病情報センター．脊髄性筋萎縮症（指定難病3）.（2021年11月24日参照）

　ファイザー株式会社は、12月13日にアトピー性皮膚炎の治療薬として、経口JAK（ヤヌスキナーゼ）阻害剤アブロシチニブ（商品名：サイバインコ）を発売した。アブロシチニブは、2020年12月に本剤の製造販売承認申請が行われ、2021年9月に承認を取得していた。　アトピー性皮膚炎は、皮膚の炎症や、皮膚バリア機能が損なわれる慢性皮膚疾患。紅斑、丘疹、痒み、浸潤、鱗屑、痂疲が主症状となる。幼少期から繰り返す慢性皮膚疾患のもっとも代表的な疾患で、世界中で成人の10％、小児の20％が罹患していると推定されている。　今回発売されたアブロシチニブは、選択的にヤヌスキナーゼ（JAK）1を阻害する低分子化合物。JAK1が阻害されることにより、病態生理学的にアトピー性皮膚炎に関与するとされるインターロイキン（IL）-4、IL-13、IL-31、IL-22、胸腺間質性リンパ球新生因子（TSLP）を含む複数のサイトカイン・シグナルが抑制されると考えられている。　本剤の特性の1つとして、JAK1に対する生化学的な阻害活性があり、他の3種類のJAKアイソフォームと比較するとJAK2の28倍、JAK3の340倍超、TYK2の43倍の阻害活性であることが非臨床試験において示されている。　また、本剤では、臨床開発プログラムとしてJADE試験をはじめ20を超える治験を実施し、中等症から重症の成人および12歳以上の小児において、サイバインコの単剤投与および外用剤との併用投与における症状改善効果が認められている。当該治験の結果から、成人と12歳以上の小児で用法および用量が同じであることも特性の1つとなる。　海外では、イギリス、韓国、欧州連合（EU）で承認を受け、2020年10月に米国食品医薬品局（FDA）により、「中等症から重症のアトピー性皮膚炎」を対象とした1日1回投与の経口JAK阻害剤として承認申請が受理されている。アブロシチニブの概要製品名：サイバインコ錠（50mg/100mg/200mg）一般名：アブロシチニブ効能または効果：既存治療で効果不十分なアトピー性皮膚炎用法および用量：通常、成人および12歳以上の小児には、アブロシチニブとして100mgを1日1回経口投与する。なお、患者の状態に応じて200mgを1日1回投与することができる。製造販売承認取得日：2021年9月27日薬価基準収載日：2021年11月25日発売日：2021年12月13日製造販売元：ファイザー株式会社

ワクチンで予防できる疾患：肺炎球菌感染症肺炎球菌感染症とは肺炎球菌の感染による疾病の総称であり、肺炎、中耳炎、副鼻腔炎、髄膜炎などが含まれる。肺炎球菌は主に鼻腔粘膜に保菌され、乳幼児では40〜60％と高頻度に、成人ではおよそ3〜5％に保菌されている1)。感染経路は飛沫感染であり、小児の細菌感染症の主な原因菌の1つである。また、成人の市中肺炎の起因菌では38％と最も多い2)。肺炎球菌が髄液や血液などの無菌部位に侵入すると、菌血症を伴う肺炎、髄膜炎、敗血症などの侵襲性肺炎球菌感染症（invasive pneumococcal disease：以下「IPD」）を引き起こす。治療は抗菌薬投与および全身管理であるが、近年は薬剤耐性菌の出現も問題となっている3)。わが国の成人IPDの好発年齢は60～80代で4,5)、基礎疾患があることは発症や重症化のリスクとなる3,6)。65歳以上の成人（以下「高齢者」）の罹患率はおよそ5/10万人・年であり、致命率は6％台と高い1)。成人の肺炎球菌感染症とりわけIPDの発症や重症化の予防には、日常診療における基礎疾患の管理とともに肺炎球菌ワクチンの接種が重要である3,6)。ワクチンの概要肺炎球菌の病原因子の中で最も重要なものは、菌の表層全体を覆う莢膜である。この莢膜は多糖体からなり、97種類の型が報告されている3)。ある莢膜型の肺炎球菌に感染するとその型に対する抗体が獲得され、同じ型には感染しなくなるが、別の型には抗体がないため感染が成立し、発症する7)。そのため肺炎球菌による発症や重症化を予防するには、さまざまな莢膜型の抗体をあらかじめ獲得しておく必要があり7)、肺炎球菌ワクチンは莢膜多糖体を抗原としている。国内では以下の2つのワクチンが承認されているが、それぞれカバーする莢膜型の数や種類、免疫応答の方法などが異なる（表）。以下に2つのワクチンの特徴を述べる。1）23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン（PPSV23）〔商品名：ニューモバックスNP〕23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン（以下「PPSV23」）は、莢膜多糖体からなる不活化ワクチンで、23種類の莢膜型を有する。PPSV23接種による免疫応答では、T細胞を介さないため免疫記憶は獲得されず、B細胞の活性化によりIgG抗体のみが獲得される。IgG抗体は経年的に減弱し、減弱するとワクチン血清型の菌に対して予防効果は期待できなくなる3)。PPSV23の予防効果としては、接種により高齢者のワクチン血清型のIPDを39％減少させ8)、すべての肺炎球菌による市中肺炎を27.4％、ワクチン血清型の肺炎球菌による市中肺炎を33.5％減少させたと国内より報告されている9)。PPSV23は2006年に販売開始となり、2014年から5年間限定で65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳および100歳になる人を対象に定期接種となった。2019年度以降はさらに5年間の期限で、同年齢を対象に定期接種が継続されている10)。初回接種後の予防効果は3〜5年で低下する11)。再接種による予防効果について明確なエビデンスは報告されていないが、再接種後の免疫原性は初回接種時と同等であり、初回接種時と同等の予防効果が期待されている12)。また、再接種時の局所および全身性の副反応の頻度は初回接種時より高いことに注意が必要だが、いずれも軽度で許容範囲と考えられている12)。以上より症例によっては追加接種を繰り返してもよいと考えられ、接種後5年以上の間隔をおいて再接種することができる12)。2）沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）〔同：プレベナー13水性懸濁注〕沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン（以下「PCV13」）は、莢膜多糖体に無毒化したジフテリア蛋白を結合させた蛋白結合型の不活化ワクチンで、13種類の莢膜型を有する。PCV13接種による免疫応答は、T細胞とB細胞を介している。まず、樹状細胞に抗原が提示されてT細胞の活性化を誘導する（T細胞依存型）。ついで活性したT細胞とB細胞の相互作用によりB細胞が活性化する。その後、形質細胞によるIgG抗体の産生とメモリーB細胞による免疫記憶が獲得される。そのため記憶された莢膜型の菌が侵入すると速やかにIgG抗体産生能が誘導（ブースター効果）され免疫能が高まる3)。小児に対する7価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7）は2010年より販売開始となり、同年に接種費用の公費助成が開始された。2013年4月より定期接種となり、同年11月よりPCV13に切り替えられた。予防効果として、PCV7・PCV13の導入により小児のIPD、とくに髄膜炎は87％も激減したと報告されている4)。一方、2014年より高齢者に対しても適応が拡大され、任意接種することが可能となった。PCV13接種により高齢者のワクチン血清型のIPDを47〜57％減少させ、ワクチン血清型の肺炎（非侵襲型）を38〜70％、すべての原因の肺炎を6〜11％減少させたとの予防効果が諸外国より報告されている13)。さらに2020年5月からは、高齢者のみならず全年齢に適応が拡大され、全年齢の「肺炎球菌感染症に罹患するリスクが高い人」に接種が可能となった。また、PCV13接種には集団免疫効果が認められており、小児へのPCV7およびPCV13接種の間接効果（集団免疫）により、成人IPD症例のPCV13血清型（莢膜型）は劇的に減少した3)。その一方で、PCV13に含まれない血清型が増加するなど血清型置換が報告されている3)がこの問題は後述する。表　肺炎球菌ワクチン（PPSV23とPCV13）の比較画像を拡大する接種のスケジュール1）23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン（PPSV23）〔商品名：ニューモバックスNP〕【定期接種】これまでにPPSV23を1回も接種したことがなく、以下（1）（2）にあてはまる人は定期接種として1回接種できる。（1）2019年度から2023年度末までの5年間限定で65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳および100歳になる人。なお、2023年度以降は65歳になる年度に定期接種として1回接種できる見込みである。（2）60〜64歳で、心臓、腎臓、呼吸器の機能に障害があり、身の回りの生活が極度に制限されている人。ヒト免疫不全ウイルス（HIV）で免疫機能に障害があり、日常生活がほとんど不可能な人。【任意接種】2歳以上で上記以外の人。接種後5年以上の間隔をおいて再接種することができる12)。2）沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）〔同：プレベナー13水性懸濁注〕【定期接種】小児（2ヵ月以上5歳未満）以下のように接種開始時の月齢・年齢によって接種間隔・回数が異なることに注意する。（〔1〕1回目、〔2〕2回目、〔3〕3回目、〔4〕4回目）［接種開始が生後2ヵ月～7ヵ月に至るまでの場合（4回接種）］〔1〕〔2〕〔3〕の間は 27 日以上（27～56日）、〔3〕〔4〕の間は 60日以上の間隔をあけて（12～15ヵ月齢で）接種する 。［接種開始が生後7ヵ月～12ヵ月に至るまでの場合（3回接種）］〔1〕〔2〕の間は 27日以上（27～56日）、〔2〕〔3〕の間は 60日以上の間隔をあけて（12ヵ月齢以降で）接種する。［接種開始が12ヵ月～24ヵ月に至るまでの場合（2回接種）］〔1〕〔2〕の間は 60日以上の間隔をあけて接種する。［接種開始が24か月-5歳の誕生日に至るまでの場合（1回接種）］1回のみ接種する。【任意接種】5歳以上の罹患するリスクが高い者：1回1回のみ接種する。日常診療で役立つ接種ポイント1）PPSV23の推奨（1）2歳以上の脾臓を摘出した患者肺炎球菌感染症の発症予防として保険適用されるが、より確実な予防のためには摘出の14日以上前までに接種を済ませておくことが望ましい。（2）2歳以上の脾機能不全（鎌状赤血球など）の患者（3）高齢者（4）心臓や呼吸器の慢性疾患、腎不全、肝機能障害、糖尿病、慢性髄液漏などの基礎疾患がある患者（5）免疫抑制作用がある治療が予定されている患者。治療開始の14日以上前までに接種を済ませておくことが望ましい。2）PCV13の推奨（1）乳幼児（生後2ヵ月～5歳未満：定期接種）IPDは、とくに乳幼児でリスクが高く、5歳未満の致命率はおよそ1％と報告され14)、後遺症を残す危険性もある。そのため乳児であっても、接種が可能となる生後2ヵ月以上ではワクチン接種をされることを強く勧める。（2）基礎疾患がある5〜64歳の人2017年時点のIPDの致命率は、6〜44歳で6.2％、45〜64歳で19.5％と高く、基礎疾患を有することがリスクとなることが報告されている6)。基礎疾患（先天性心疾患、慢性心疾患、慢性肺疾患、慢性腎疾患、慢性肝疾患、糖尿病、自己免疫性疾患、神経疾患、血液・ 腫瘍性疾患、染色体異常、早産低出生体重児、無脾症・脾低形成、脾摘後、臓器移植後、髄液漏、人工内耳、原発性免疫不全症、造血幹細胞移植後など6,15)がある人には、本人・保護者と医師との話し合い（共有意思決定）に基づいてワクチン接種をされることを勧める。詳しくは「6歳から64歳までのハイリスク者に対する肺炎球菌ワクチン接種の考え方」（2021年3月17日）を参照。（3）基礎疾患がある高齢者、高齢者施設の入所者 基礎疾患（慢性的な心疾患、肺疾患、肝疾患、糖尿病、アルコール依存症、喫煙者など）がある高齢者では、本人・家族と医師との話し合い（共有意思決定）に基づいてワクチン接種することを勧める11)。とくに、髄液漏、人工内耳、免疫不全（HIV、無脾症、骨髄腫、固形臓器移植など）の患者には接種を勧める11)。高齢者施設の入所者も医師と相談して接種することを勧める11)。3）高齢者に対するPPSV23とPCV13の接種に関する考え方これまで高齢者に対するPPSV23とPCV13の接種について国内外で議論されてきたが、現時点での日本呼吸器学会・日本感染症学会の合同委員会による「考え方」16)を紹介する。【PPSV23未接種者に対して】（1）まず定期接種としてPPSV23の接種を受けられるようにスケジュールを行う。（2）PPSV23とPCV13の両方の接種をする場合には（1）を考慮しつつPCV13→PPSV23の順番で接種し、PCV13接種後6ヵ月〜4年以内にPPSV23を接種することが適切と考えられている。この順番の利点は、成人ではPCV13接種後に、被接種者に13の血清型の莢膜抗原特異的なメモリーB細胞が誘導され、その後のPPSV23接種により両ワクチンに共通した12の血清型に対する特異抗体のブースター効果が期待されることである。ただし、この連続接種については海外のデータに基づいており、日本人を対象とした有効性、安全性の検討はなされていない。【PPSV23既接種者に対して】PPSV23接種から1年以上あけてからPCV13接種を行う。詳細は以下の図1と「65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方（第3版）」を参照。図1　65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種の考え方（2019年10月）（日本感染症学会/日本呼吸器学会　合同委員会）画像を拡大する今後の課題・展望小児へのPCV7およびPCV13接種の間接効果（集団免疫）により、成人IPD症例のPCV13血清型（莢膜型）は劇的に減少したが、一方でPCV13に含まれない血清型が増加し、血清型置換が報告されている3)（図2）。図2　小児へのPCVs導入後のIPD由来株の莢膜型変化画像を拡大する2018年の厚生労働省の予防接種基本方針部会では、国内のIPDや肺炎原因菌の血清型分布などを検討しPCV13を高齢者に対する定期接種に指定しないと結論された17)。また、米国予防接種諮問委員会（ACIP）において、PPSV23はこれまで同様に推奨されたが、小児へのPCV13定期接種の集団免疫効果により高齢者の同ワクチン血清型の感染が劇的に減少したことから費用対効果も考慮し、高齢者へのPCV13の定期接種や一律のPCV13-PPSV23の連続接種は推奨しない方針に変更され、患者背景を考慮してPCV13接種を推奨することとされた13)。PCV13は高齢者の定期接種には指定されていないものの、接種しないことが勧められているわけではなく、その効果や安全性は確認されており13)、患者背景を考慮して接種する必要があることに注意する。とくに基礎疾患がある高齢者、高齢者施設の入所者には積極的に接種を勧めたい。また、2016年時点の高齢者のPPSV23接種率は40％ほど1)に留まっており、接種率のさらなる向上が必要である。基礎疾患を有することはIPDの重症化のリスクであり、日常診療における基礎疾患の管理とともに、適切にPPSV23やPCV13の接種を勧め、被接種者と共有意思決定を行い（shared decision making）、接種を実施し患者や地域住民をIPDから守りたい。わが国では成人IPDの調査・研究に限界があるが、前述の通りIPD症例の莢膜型の変化が報告4)されており、将来的にはさらに多くの血清型をカバーするワクチンやすべての肺炎球菌に共通する抗原をターゲットとした次世代型ワクチンの開発が望まれ、今後の動向にも注目したい3,6,18)。参考となるサイト（公的助成情報、主要研究グループ、参考となるサイト）1）23 価肺炎球菌莢膜ポリサッカライド ワクチン(肺炎球菌ワクチン) ファクトシート. 平成30(2018)年5月14日.国立感染症研究所.2）13価肺炎球菌コンジュゲートワクチン（成人用）に関するファクトシート. 平成27年7月28日.国立感染症研究所. 3）65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方（第3版 2019-10-30）日本呼吸器学会呼吸器ワクチン検討WG委員会/日本感染症学会ワクチン委員会・合同委員会4）「6歳から64歳までのハイリスク者に対する肺炎球菌ワクチン接種の考え方」（2021年3月17日）.日本呼吸器学会呼吸器ワクチン検討委員会/日本感染症学会ワクチン委員会/日本ワクチン学会・合同委員会.5）こどもとおとなのワクチンサイト1）国立感染症研究所. 23 価肺炎球菌莢膜ポリサッカライド ワクチン(肺炎球菌ワクチン) ファクトシート. 平成30(2018)年5月14日. 2018.（2021年8月9日アクセス）2）Yoshii Y, et al. Infectious diseases. 2016;48:782-788.3）生方公子,ほか. 肺炎球菌感染症とワクチン. 2019.（2021年8月10日アクセス）4）Ubukata K, et al. Emerg Infect Dis. 2018;24:2010-2020.5）Ubukata K, et al. J Infect Chemother. 2021;27:211-217.6）Hanada S, et al. J Infect Chemother. 2021;27:1311-1318.7）生方公子, ほか. 肺炎球菌. 重症型のレンサ球菌・肺炎球菌感染症に対するサーベイランスの構築と病因解析、その診断・治療に関する研究.（2021年8月10日アクセス）8）新橋玲子, ほか.成人侵襲性肺炎球菌感染症に対する 23 価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチンの有効性. 2018; IASR 39:115-6.（2021年8月10日アクセス） 9）Suzuki M, et al. Lancet Infect Dis. 2017;17:313-321.10）厚生労働省. 第27回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会予防接種基本方針部会　資料. 2019.（2021年8月10日アクセス）11）World Health Organization. Releve epidemiologique hebdomadaire. 2008;83(42):373-384.12）肺炎球菌ワクチン再接種問題検討委員会. 肺炎球菌ワクチン再接種のガイダンス(改訂版). 感染症誌. 2017;9;:543-552.（2021年8月10日アクセス）13）Matanock A, et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019;68:1069-1075.14）国立感染症研究所. 資料3 13価肺炎球菌コンジュゲートワクチン（成人用）に関するファクトシート. 平成27年7月28日. 第1回厚生科学審議会予防接種・ワクチン文科会予防接種基本方針部会ワクチンに関する小委員会資料. 2015.（2021年8月9日アクセス）15）日本呼吸器学会呼吸器ワクチン検討委員会/日本感染症学会ワクチン委員会/日本ワクチン学会・合同委員会. 「6歳から64歳までのハイリスク者に対する肺炎球菌ワクチン接種の考え方」（2021年3月17日）. （2021年8月9日アクセス）16）日本呼吸器学会呼吸器ワクチン検討WG委員会/日本感染症学会ワクチン委員会・合同委員会. 65歳以上の成人に対する肺炎球菌ワクチン接種に関する考え方（第3版 2019-10-30）. 2019.（2021年8月9日アクセス）17）厚生労働省. 第24回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会予防接種基本方針部会 資料 2018.（2021年8月9日アクセス）18）菅　秀, 富樫武弘, 細矢光亮, ほか. 13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）導入後の小児侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）の現状. IASR Vol. 39 p112-113. 2018.（2021年8月10日アクセス）講師紹介

第31回　1日の集患数がわかる？「診療圏調査」を信じて開業すると…漫画・イラスト：かたぎりもとこ「診療圏調査」、開業を検討したことのある方であれば、一度は耳にしたことがあるのではないでしょうか。開業時のテナントや物件を検討する際に、この場所で開業するとどれくらい患者さんが集まるかを把握するための調査を指します。「どうやって計算するの？」と思われるかもしれませんが、開業支援を行う各社が開発したシステムがあり、わずか数分で1日当たりの外来数の推定値を出すことができるのです。計算の基になるのは「該当エリアに住む人口」「競合医院の数」などです。ここでひとつ問題なのは、いずれの数値も現時点での動向を反映していない可能性があることです。人口については、5年に一度実施される国勢調査を基にすることが多く、時期が悪ければ5年前のデータで計算されています。競合医院の数についてもしかりで、直近1年で開設された診療所は含まれていないことが一般的です。こうしたデータの特性を知らせないまま、診療圏調査で算出された情報を、あたかも実際に集患できるかのように開業希望の医師に伝えている事業者が多いのです。こうしたことを前提に、診療圏調査で出た数値は参考程度にし、新規開業の場合は予定地の周囲を自分の足で歩いて調査する、承継においては承継予定の診療所の決算データなどの実勢値を重視して意思決定することをお勧めします。

今回のキーワード行動遺伝学厳格な子育て放任的な子育て自律的な子育てグッド・イナッフ・マザー能力（心理的・行動的形質）癖になりやすさ（嗜癖性）高い感情表出前回（続編・その1）では、映画「そして父になる」を通して、英才教育によってとくに高まるとされる認知能力とそれ以外の非認知能力の違いを考えました。そして、その違いから、英才教育で親がハマる「罠」を明らかにしました。それでは、逆に、厳しい英才教育などをせず、自由にさせて温かく見守るだけの放任的な子育てが良いのでしょうか？　そのリスクはないでしょうか？これらの答えを探るために、今回（続編・その2）は、引き続きこの映画を通して、伝統や経験則ではない科学的根拠に基づく教育（EBE）を行動遺伝学からご紹介します。そして、子育ての正解、そしてその根拠を一緒に探っていきましょう。なお、科学的根拠に基づく教育（EBE）とは、科学的根拠に基づく医療（EBM）と同じように科学的な根拠に重きを置いており、昨今の学校教育や子育ての分野で注目されつつあります。放任的な家庭環境のリスクは？野々宮家は厳格な家庭環境。そこで育った慶多は、非認知能力が育まれないリスクを前回ご説明しました。対照的に、斉木家は放任的な家庭環境。非認知能力が育まれるベネフィットをご説明しました。それでは、皆さんだったら、野々宮家よりも斎木家に生まれたいと思いますか？　野々宮家よりも斎木家のような子育てをしたいと思いますか？　ここから、斎木家を通して、逆に放任的な家庭環境のリスクを、行動遺伝学的に3つ挙げてみましょう。なお、行動遺伝学とは、一卵性双生児（遺伝子一致率100%）と二卵性双生児（遺伝子一致率50%）の行動（心理的・行動的形質）の一致率（相関係数）を比較する双生児法を主に用います。簡単に言うと、一卵性双生児の行動の一致率が100%にならない場合、その差し引かれた分（それだけ似させまいとする要素）が家庭外環境（非共有環境）の影響と言えます。また、一卵性双生児の行動の一致率に二卵性双生児の一致率が50%を超えて迫ってきている場合、その迫ってきている分（それだけ似させようとする要素）が家庭環境（共有環境）の影響と言えます。ここから、ある行動における遺伝、家庭環境、家庭外環境のそれぞれの影響度（寄与率）を算出することができます。（1）認知能力が高まらない斎木家には、子どもの古い本が何冊かあるだけで、庭には古い犬小屋が放置されており、家の中は散らかって雑然としています。子育ての文化資本としては、必要最低限で、少な過ぎる印象があります。対照的に、野々宮家では、ピアノ・ギターなどの楽器や最新の英語の音声教材が置かれ、壁に地図が貼られており、家の中はきれいに片付けられ整然としています。斎木家の父親（雄大）は、汗だくになるまで子どもたちと一緒に遊んでいるだけです。母親（ゆかり）は、普段は温かく見守り、兄弟げんかやいたずらが過ぎた時だけ感情に任せて怒鳴ります。2人とも子どもたちに世の中の仕組みやルールの説明をしていません。そもそも親自身が世の中の常識に無頓着な様子です。もちろん、習い事をさせていません。1つ目のリスクは、認知能力が高まらないことです。行動遺伝学の研究において、認知能力を代表する知能指数（IQ）は、家庭環境の影響が約30%あることが分かっています。その家庭環境の1つとして、家の中の片付けの程度が挙げられます。実際に、家の中が片付いていない家庭ほど、その子どもの認知能力が低いことが分かっています。この訳は、家庭内が混沌としている状況（無法地帯）では、ルールを教えられても、頭の中も混沌としてしまい、集中できずに頭に入って行かないからと考えられています。逆に言えば、定位置などの一定のルールがある環境で、認知能力は高まっていくと言えます。また、家の中の本の多さも挙げられます。実際に、家の中の本の数が多い家庭環境ほど、その子どもの読書行動が高まることが分かっています。（2）嗜好品にハマりやすい斎木家では、幼児の子どもたち全員が、コーラ（カフェイン）を飲んでいます。琉晴は、携帯式のゲームを制限なくやっています。母親は、みんなの目の前でタバコを吸っており、受動喫煙のリスクもあります。夕食では、両親の目の前のテーブルにビールジョッキが置かれています。対照的に、野々宮家では、コーラ禁止、ゲームは1日30分までの制限があります。母親（みどり）は、父親（良多）のコレステロール値を気にして、卵などの食事を制限する声かけをしょっちゅうしています。そして、父親はあまり酒を飲みません。2つ目のリスクは、嗜好品にハマりやすいことです。行動遺伝学の研究において、アルコール、タバコ、ドラッグなどの物質依存は、家庭環境の影響が約15～30%あることが分かっています。これは、その依存物質が幼少期から目に入り、慣れ親しんでしまうからと考えられています。これは、非認知能力と同じように癖になりやすさ（嗜癖）があるとも言えます。だからこそ、現在の社会では、とくにタバコのCMやメディアの喫煙シーンは厳しく規制されています。なお、物質依存（嗜癖）のメカニズムの詳細については、関連記事1をご覧ください。（3）素行が悪くなる斎木家では、夕食の食事がテーブルに運ばれる直前に、父親とおじいちゃんが手拍子をしてはしゃぎ、それを子どもたちが真似します。父親は、ストローの先をかみ潰す癖があり、琉晴は父親を真似ていたことが分かります。野々宮家ではありえない食事風景であり、テーブルマナーです。また、父親は、自営業であることもあり、普段から家でごろごろしており、子どもたちとは全力で遊ぶことはあっても、あまり仕事を熱心にしていません。左肩に入れ墨があり、もともと勤め人をしていたとも考えにくいです。対照的に、野々宮家の父親（良多）は、仕事人間でほとんど家を空けています。斎木家の母親は、「早くって言ってるのに！」と怒鳴り、下の子の頭を平手打ちしたり、琉晴が慶多の飲み残したジュースを勝手に飲むと「なんで慶多くんの取るの！ブツからね！」と手を上げておどかす様子が映画のノベライズ版で描かれています。取り違えが発覚した時、病院関係者との面会で、夫婦揃って、すぐに賠償金の話を持ち出します。良く言えばずる賢い、悪く言えばがめついです。このがめつさは、先ほどの琉晴がジュースを横取りする行動に重なります。対照的に野々宮家の父親は「大事なのはお金より、どうしてそうなったのかという真相をですね」と真面目に指摘しています。3つ目のリスクは、素行が悪くなることです。素行の悪さとは、規範意識の低さであり、好き勝手な言動をしてしまうことです。これは、この先を含む社会よりも今この瞬間の個人（家族も含む）に重きを置いています。自分ではない誰かや、今ではないこの先に思いを馳せて客観視する認知能力は低いとも言えます。行動遺伝学の研究においても、非行などの問題行動（反社会的行動）は、家庭環境の影響が約20%あることが分かっています。これも、その行動パターン（認知パターン）が幼少期から目に入り、すり込まれてしまうからでしょう（内在化）。これは、非認知能力と同じように癖になりやすさ（嗜癖）がある、つまり行動の依存とも言えます。だからこそ、現在は、学校だけでなく、家庭での体罰も法的に禁止されるようになりました。また、メディアの性的なシーンは言うまでもなく、暴力シーンも厳しく規制されています。最近では、お笑いにおける暴力的なツッコミも自粛が進んでいます。なお、反社会的行動のメカニズムの詳細については、関連記事2をご覧ください。次のページへ　>>

子育ての正解とは？放任的な家庭環境のリスクは、認知能力が高まらない、嗜好品にハマりやすい、素行が悪くなることが分かりました。つまり、厳格過ぎるだけでなく、放任的過ぎても、子育てとしては正解にはならないことが分かります。それでは、これを踏まえて、子育ての正解とは何でしょうか？それは、厳し過ぎず、自由過ぎず、ほどほどに子育てをすることです。そうすることで、非認知能力をまず育んだ上で、認知能力を自ら高めることを促すことができます。これは、自律的な子育てです。発達心理学的にも、これは従来から「グッド・イナッフ・マザー（ほど良い母親）」と呼ばれてきました。家庭環境を国家システムに例えると、野々宮家のように認知能力に偏っている（非認知能力を軽視する）厳格な家庭環境は、独裁国家型と呼ばれます。斎木家のように非認知能力に偏っている（認知能力を軽視する）放任的な家庭環境は、ユートピア型と呼ばれます。ちなみに、続編・その1のヘックマンの研究でご紹介した貧困層のようにネグレクト（認知能力も非認知能力も軽視する）の子育ては無法地帯型と呼ばれます。そして、子育ての正解である、ほどほど（認知能力も非認知能力も軽視しない）の自律的な家庭環境は、民主国家型と呼ばれます。なお、それぞれの家庭環境のタイプの違いによる心理発達の詳細については、関連記事3をご覧ください。なんでそれが子育ての正解なの？子育ての正解とは、厳し過ぎず、自由過ぎず、ほどほどに子育てをすることであることが分かりました。ここから、再び行動遺伝学的に、その根拠を2つ挙げてみましょう。（1）実は非認知能力には家庭環境の影響がほぼない非認知能力についての行動遺伝学的な研究は現時点で見当たらず、家庭環境の影響度は不明です。そこで、これに近い心理的・行動的形質とされる性格（パーソナリティ）と自尊心（自尊感情）に置き換えて考えます。これまで、これらは家庭環境の影響が考えられてきました。たとえば、親が習いごとを頑張らせれば頑張る子どもになる（自発性）、我慢させれば我慢強い子どもになる（セルフコントロール）という考え方です。また、3歳までは母親が子育てに専念しなければ、成長（共感性）に悪影響を及ぼすという考え方もあります。いわゆる「3歳児神話」です。しかし、行動遺伝学の研究結果において、まったくそうではないことが判明しています。1つ目の根拠は、性格や自尊心と同じように考えれば、実は非認知能力は家庭環境の影響がほぼないことです。確かに、先ほど触れたように、口癖、しぐさ（癖）、嗜好（生活習慣）、素行などのもろもろの行動パターン（嗜癖傾向）には違いがみられます。しかし、実際は、どの性格の特性（ビッグ・ファイブなど）においても、遺伝、家庭環境、家庭外環境の影響度は、概ね50%：0%：50%であることが分かっています。また、自尊心（自尊感情）においても、遺伝、家庭環境、家庭外環境の影響度は、約30%：0%：70%であることが分かっています。つまり、性格や自尊心に影響があるのは、家庭環境ではなく、遺伝と家庭外環境です。子どもに習いごとを頑張らせたり、我慢を強いたり、母親が子育てに専念するなど、親が一般家庭よりも特別に何か取り組んだからと言って、一時的な変化はあっても、最終的に大人になった時の性格が変わることはほぼないということです。ただし、ここで誤解がないようにしたいのは、家庭環境の影響がほぼないというのは、厳密には家庭環境の「違い」に影響がない、つまりどの子どもも一般家庭のどの親に育てられても、その子どもが大人になった時の性格はほぼ変わらないという意味です。子育てをしなくてもいいという意味ではありません。また、親子関係が一貫しなくてもいいという意味でもありません。子育てをちゃんとしないのは、その1でもご説明しました、ネグレクトと教育虐待などです。これらのように、一般家庭の通常のレベルではなく、虐待のレベルの子育てにおいては、共有環境の影響が現れます。実際に、虐待を子どもへの暴力行為（反社会的行動）ととらえれば、先ほど素行が悪くなるリスクでご説明した通り、その家庭環境の影響度は20%程度であることが推測できます。つまり、虐待された子どもは親になって虐待をしてしまうリスクがあるということです。これは、以前から発達心理学で指摘されてきた「虐待の世代間連鎖」を裏付けます。虐待も、反社会的行動と同じく、嗜癖の要素があると言えるでしょう。（2）実は認知能力には家庭環境の影響がなくなっていく認知能力は、知能指数（IQ）や学力で代表されます。そして、これらは家庭環境の影響が考えられてきました。その1でもご説明しましたが、確かに、早期英才教育によって、知能検査の類似問題を解くトレーニングをしたり、先取り学習をすれば、知能指数や学力は高まります。しかし、行動遺伝学の研究結果において、それは時間経過によって極めて限定的になることが判明しています。2つ目の根拠は、実は認知能力（知能）は家庭環境の影響がなくなっていくことです。先ほどにも触れたように、知能指数（IQ）において、遺伝、家庭環境、家庭外環境の影響度は、概ね50%：30%：20%であることが分かっています。さらに、児童期、青年期、成人初期の各年齢でそれぞれ分けてみると、児童期は40%：35%：25%、青年期は50%：20%：30%、成人初期は60%：20%：20%となります。つまり、年齢が上がっていくにつれて、遺伝の影響は40%→50%→60%とどんどん増えていく一方、家庭環境の影響は35%→20%→20%と減ってしまうということです。ちなみに、家庭外環境の影響は25%→30%→20%と大きな変化はありません。一見、年齢が上がると、環境の影響が積み重なり、遺伝の影響が減っていくふうに考えがちです。しかし、研究の結果は逆でした。その理由として、2つの可能性が考えられています。1つ目の理由は、児童期までであれば、家庭で親から無理やり勉強（認知能力のトレーニング）をさせられることで、認知能力が一時的に高まるからです。そして、その1でもご説明しましたが、認知能力は本人がやり続けたいと思わなければ、そのまま身に付くものではない（嗜癖ではない）からです。2つ目の理由は、成人期までにはそしてそれ以降には、学校などの家庭外環境において様々な学習の刺激にさらされることで、まだ発現していなかった遺伝的な素質がようやくあぶり出され、遅れて引き出されるからです。実際に、先ほどご説明した子どもの読書行動への家庭環境の影響について、家庭に置かれている本の多さは関係があった一方で、親の読み聞かせの頻度については無関係であったことが分かっています。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>