新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の教訓は生かされていないのか？ 宮崎県でのインフルエンザ集団発生の報道を知って、そう思った。1つの高校で教職員・生徒を合わせて491人ものインフルエンザの感染者が発生したとの一報を目にした時は、正直「冗談だろう？ もしかして新型コロナと間違えた？」と思った。集団発生が起きた高校の生徒数はわからないが、宮崎県内の高校のデータを参照すると、全日制高校の生徒数は最大規模でも約1,600人。多くは700～900人規模かそれ以下である。ざっくり計算をすると、集団発生が起きた高校では2～4人に1人がインフルエンザに感染したことになる。となると基本再生産数が約2のインフルエンザではなく、5以上と報告されているオミクロン株による新型コロナではないかと考えてしまったのだが、この時期の呼吸器感染症ではPCR検査による鑑別はしているはずで、やはりインフルエンザということなのだろう。ただ、立ち止まって考えてみれば、不思議はないのかもしれない。まず、報道されているように、きっかけはどうやら体育祭のようだ。前回の記事でも触れたように、文部科学省が4月1日から「学校での教職員・生徒のマスク着用を原則不要」と通知した中、体育祭では教職員・生徒の多くがマスクを外していた可能性がある。その環境で人と人とが密着しやすい体育祭を行えば、集団発生が起こりやすいのは確かだ。ここであえて言及すると、この高校の体育祭で教職員・生徒の多くが実際にマスク非着用だったとしても、私はこれを批判するつもりはない。とはいえ、近年、1つの学校で短期間にこれだけのインフルエンザ患者が発生したケースは、少なくとも私個人は記憶にない。そしてここまでの集団発生の主たる原因は、マスク非着用での体育祭実施よりも、コロナ禍でインフルエンザの流行がかなり抑えられた結果、多くの人でインフルエンザに対して免疫が失われていたからではないだろうか。これに高校生がインフルエンザワクチンの定期接種の対象者ではないこと、仮に昨秋以降にワクチン接種をした人がいたとしても季節外れで効力が失われていることを考え併せると、今回の集団発生はおおむね説明がつくのかもしれない。では、ここからは私がこの事例でどんな「教訓」が生かされていないと考えているかに話の軸を移していきたい。ここでは釈迦に説法となるが、改めてインフルエンザの特徴を整理しよう。潜伏期間は1～3日無症候割合は10％ほどで、こうしたケースではウイルス量は低い感染力（ウイルス排出量）のピークは発症後この特徴を踏まえれば、今回の集団発生は、他者への感染が起きやすい環境と集団免疫の喪失に加え、この教職員・生徒の中に症状があるのに体育祭に参加した人がいるということだ。まさに私が指摘したいのはこの点である。コロナ禍を通じて、繰り返し叫ばれたのは「風邪様症状のある人は外出を控えて」というメッセージだ。コロナ禍当初には、OTCの風邪薬のCMで有名だった「風邪でも絶対休めないあなたへ」というキャッチコピーもついに消えた（このコピーについては2016年から問題が指摘されていたが、変更されたのは2020年3月ごろ。当該製薬企業は「TVCMの放映期間ならびにキャンペーンが終了したため修正した｣と説明している）。残念ながら、今回の集団発生ではこのメッセージが守られていなかった可能性があると考えざるを得ない。集団発生の時期は新型コロナの感染症法上「5類化」後であり、この高校では久々の体育祭だったかもしれない。ならば教職員・生徒共に無理を押してでも参加したい気持ちがあったのだろうと想像する。しかし、ちょっとした“油断”がこれだけの事態を招いてしまう。今はコロナ禍を経た過渡期だが、同時にこれまでに得た教訓を踏まえ、社会がより良い方向に定着していくための重要な時期でもある。たとえば、コロナ禍で得られた重要な教訓・経験の1つはリモート化・オンライン化である。これを活用して体育祭の実況中継によるハイブリット開催も可能だったはず。数少ない貴重なイベントだからこそ、体調不良の教職員・生徒が少しでも安心して休め、かつ疎外感を抱かないようそこまで配慮しても良かったのではと思う。しかも、以前よりもこうしたことは低コストでできる。もちろん現場で参加する高揚感や充実感にはかなわないのは確かだが、そうしたサポートがないより遥かにマシなはず。そして社会がコロナ禍明けで「湧いている」ようにも見える今こそ、コロナ禍の教訓をいかに社会に定着させるかを改めて再認識する必要がある。そのためには途方もない地味な努力の継続が求められるだろう。たとえば「風邪様症状のある人は家で休もう」と言い続けることはその1つだ。これはある種、医療関係者だけでなく社会全体にとって「苦痛」な作業となる。しかし、これをあきらめたら、私たちは新型コロナに真の敗北を喫することになる。

今回のキーワード音の高さ（音高）音の共鳴（音素）言語能力連合学習（条件付け）臨界期相対音感フラッシュカード（瞬間記憶）音楽教育とくに幼い子供のいる皆さんは、習いごとを「いつから」そして「どれだけ」やらせればいいんだろうとお悩みじゃないですか？ NHKの「おかあさんといっしょ」を見せてはいるけど、それだけじゃ足りないんじゃないか？ 自分が怠けたせいであとあと隠れた才能を開花させられなかったと悔やむんじゃないか？ たとえばそれが絶対音感だったり？前編では、「おかあさんといっしょ」をヒントに発語（発声学習）のメカニズムを説明し、その起源に迫りました。今回の後編では、前編を踏まえて、絶対音感という「才能」を例に挙げて、より良い音楽教育、そしてより良い幼児教育を一緒に考えてみましょう。絶対音感とは？「おかあさんといっしょ」の番組内では、音楽とともに歌ったり踊ったりして、幼児の音感が養われます。音感とは、まさに音に対する感覚で、音の高低、音色、メロディなどを聞きわける全般的な音楽の能力です。その中で、とくに絶対音感と聞くと、とても神秘的です。ある1つの音を聞くだけで（ほかの音との比較なしで）、瞬時にその音の高さ（音高）がわかり、ドレミの12音のどれかを言い当てることができるわけですから。聞いた曲をすぐに楽譜に書き起こせて便利そうです。この能力のある人は、一般人口の0.01%程度と言われています8）。絶対音感が言語能力である根拠は？絶対音感と聞くと、音楽的才能を連想します。しかし、実はこの正体は言語能力であることがわかっています。その根拠を3つ挙げてみましょう。（1）トレーニング方法1つ目は、絶対音感を身に付けるトレーニング方法です。自然に身に付くことは極めてまれで、特定の和音のパターンを使い、聞こえた音の高さをすぐにドレミの音高名に結びつけることを延々と繰り返します。そうするとやがて、特定の音高を聞くと、もはや抑えようとしても抑えられないくらい、自動的に音高名が頭の中に出てくるようになります。つまり、これは、特定の音高と特定の音高名（音素/言語）を結びつける連合学習（条件付け）であることがわかります8）。この点で、絶対音感は「音感」と表記されていますが、単に音高に限定された感覚であるため、厳密には「絶対音高感」という表記がより適切であると言われています。（2）脳の活動部位2つ目は、絶対音感を司る脳の活動部位です。メロディなどの音楽全般を司る部位が右半球優位であるのに対して、絶対音感を司るのは左半球優位であることがわかっています8）。これは、言語能力と同じです。（3）臨界期3つ目は、絶対音感が身に付けられる臨界期です。その年齢は概ね6歳です。この年齢を過ぎてトレーニングをしてもほぼ身に付かないことがわかっています8）。この年齢は、母語や第2言語の自然学習の臨界期に一致します。つまり、前編で子音や母音である音素（2種類の周波数/共鳴音）の識別能力の臨界期が1歳であると説明しましたが、この音高（1種類の周波数/単音）の識別能力の臨界期は6歳であると言えます。なお、6歳という言語能力に臨界期があるのは、6歳以降は単なる具体的な言葉を覚えるのではなく（それまでの語彙の記憶を固定化させて）、次のステップとしてそれらの言葉を駆使して、より抽象的な思考をすることに脳がエネルギーを注ぐ必要があるからと考えられます。同じように、絶対音感に臨界期があるのは、6歳以降は単なる音高の識別ではなく（それまでの音高識別の能力を固定化させて）、次のステップとしてそれらの音高の組み合わせ（メロディ）をつくり、より創造的な音感を発揮することに脳がエネルギーを注ぐ必要があるからでしょう。次のページへ　>>

　正期産の健常児で、生後1年目（乳児期）に重症呼吸器合胞体ウイルス（RSV）に感染していない場合は感染した場合と比較して、5歳時点の小児喘息の発生割合が大幅に低く、乳児期のRSV感染と小児喘息には年齢依存的な関連があることが、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのChristian Rosas-Salazar氏らが実施した「INSPIRE試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2023年4月19日号で報告された。米国テネシー州の大規模な出生コホート研究　INSPIRE試験は、2012年6月～12月または2013年6月～12月に正期産で生まれた非低出生体重の健常児を対象とする大規模な住民ベースの出生コホート研究であり、米国テネシー州中部地域の11の小児科診療所で参加者の募集が行われた（米国国立衛生研究所［NIH］の助成を受けた）。　乳児期のRSV感染状況（感染なし・感染あり）を、受動的サーベイランスと能動的サーベイランスを併用して調査し、分子生物学的手法と血清学的手法によりウイルスを同定した。主要アウトカム（5歳時点の喘息）を前向きにフォローアップし、5年間のフォローアップを完了したすべての子供について解析が行われた。　1,946例（年齢中央値55日［四分位範囲[IQR]：16～78］、女児48％）が登録され、このうち1,741例（89％）で生後1年目のRSV感染状況のデータが得られた。乳児期に944例（54％）がRSVに感染し、797例は感染しなかった。RSV感染回避により、15％で喘息が予防　5歳時点で喘息を発症していた子供の割合は、RSV感染群が21％（139/670例）であったのに対し、RSV未感染群は16％（91/587例）と有意に低かった（p＝0.016）。補正後リスク比は0.74（95％信頼区間[CI]：0.58～0.94、p＝0.014）であり、乳児期のRSV感染回避によって予防可能な5歳時点の小児喘息の割合は15％（95％CI：2.2～26.8）と推定された。　また、子供の年齢で層別化したモデルでは、喘鳴の年間再発リスクは、1～4歳のいずれの時点においても、RSV感染群に比べRSV未感染群で低かったが、有意差は1歳時（p＜0.0001）と2歳時（p＝0.043）でのみ認められた。　アトピー型喘息を、5歳時の喘息と3歳時の空中アレルゲン感作で定義した場合、5歳時の非アトピー型喘息の頻度はRSV感染群に比べRSV未感染群で有意に低かった（p＝0.010）が、アトピー型喘息との関連はなかった。また、アトピー型喘息を、医師が5歳までにアレルギー性鼻炎またはアトピー性皮膚炎と診断し、親によって報告された場合と定義しても、同様の結果であった。　著者は、「乳児期のRSV感染と小児喘息との因果関係を明確に示すには、初回RSV感染の予防、遅延、重症度の軽減が、喘息に及ぼす影響について検討する必要がある」としている。

　急性咳嗽および呼吸器感染症（通常はウイルス性疾患）の小児は、プライマリケアにおいて最大の患者集団であり、半数近くが抗菌薬治療を受けている。そのような現状を背景に、英国・ブリストル大学のPeter S. Blair氏らは、抗菌薬適正使用支援の多面的介入の効果を無作為化試験で検証した。小児への無分別な抗菌薬使用の重大要因として、予後不良に関する不確実性があることなどを踏まえて介入効果を検証したが、全体的な抗菌薬投与を減らしたり、呼吸器感染症関連の入院を増やしたりすることもなかったことを報告した。BMJ誌2023年4月26日号掲載の報告。呼吸器感染症で受診していた0～9歳児への抗菌薬の処方調剤率と入院率を評価　研究グループは、呼吸器感染症でプライマリケアを受診した小児について、使いやすい多面的介入が、呼吸器感染症関連の入院を増やすことなく抗菌薬の処方調剤率を減らすかどうかを、効率的実臨床クラスター2アーム（介入vs.通常診療）非盲検無作為化試験で評価した。定性的および経済的評価を伴う日常的なアウトカムデータを用い、イングランドのEMIS電子医療記録システムを使用している一般診療所に、COVID-19パンデミック前および期間中に呼吸器感染症で受診していた0～9歳児をクラスター化して評価した。　介入は、（1）診察中に保護者の懸念を誘発、（2）受診した小児の30日以内の入院リスク（極めて低い、標準、高い）を予測するための臨床医向け診療アルゴリズムと抗菌薬処方ガイダンスの提供、（3）セーフティネットのアドバイスなどが示された介護者向けリーフレットの提供であった。　主要アウトカムは2つで、12ヵ月の試験期間中に処方されたアモキシシリンおよびマクロライド系抗菌薬の処方調剤率（比較群との優越性を評価）、呼吸器感染症による入院率（比較群との非劣性を評価）であった。介入の効果はみられず　一般診療所310ヵ所のうち、イングランドの全登録0～9歳児の5％が受診していた294ヵ所（95％）が無作為化された（介入群144ヵ所、対照群150ヵ所）。このうち12ヵ所（4％）は、その後に退いた（6ヵ所はパンデミックによる）。診療所当たりの介入利用中央値は70であった（臨床医中央値9人による）。　介入診療所（155［95％信頼区間[CI]：138～174］剤/年/1,000児）と対照診療所（157［140～176］剤/年/1,000児）で、抗菌薬の処方調剤率が異なるというエビデンスは認められなかった（率比：1.011、95％CI：0.992～1.029、p＝0.25）。　事前規定のサブグループ解析において、処方看護師が少ない介入診療所で処方調剤の減少が示唆された。この示唆は単施設（多施設との比較において）で、社会経済的貧困レベルは低い地域の診療所でみられ、さらなる調査が必要である可能性があった。　事前規定の感度解析では、介入診療所の年齢の高い小児において処方調剤率の減少が示唆された（p＝0.03）。　事後解析では、パンデミック前の介入診療所のほうが処方調剤率は低いことが示唆された（率比：0.967、95％CI：0.946～0.989、p＝0.003）。　介入診療所の呼吸器感染症に関する入院率（13［95％CI：10～18］の入院/1,000児）は、対照診療所の同入院率（15［12～20］の入院/1,000児）に対して非劣性であった（率比：0.952、95％CI：0.905～1.003）。　結果を踏まえて著者は、「いくつかのサブグループとシチュエーション（たとえば非パンデミック下）で、介入によりわずかに処方調剤率の減少がみられたが、介入が臨床的に妥当な手法といえるものではなかった」とまとめている。

　注意欠如多動症（ADHD）患者では精神医学的疾患の併発が多く、診断に難渋したり、治療のアウトカムおよびコストに影響を及ぼしたりする可能性がある。米国・大塚ファーマシューティカルD&CのJeff Schein氏らは、同国におけるADHDおよび不安症やうつ病を併発した患者の治療パターンとコストを調査した。その結果、不安症やうつ病を併発したADHD患者では、これらの併存疾患がない患者と比較し、治療変更が行われる可能性が有意に高く、治療変更の追加によるコスト増加が発生することが明らかとなった。Advances in Therapy誌オンライン版2023年3月13日号の報告。　薬理学的治療を開始したADHD患者の特定には、IBM MarketScan Data（2014～18年）を用いた。最初に観察されたADHD治療の日付をインデックス日とした。併存疾患（不安症および/またはうつ病）のプロファイルは、ベースライン前6ヵ月間評価した。治療変更（中止、切り替え、併用、併用中止）は、治療開始後12ヵ月間調査した。治療変更に至るオッズ比（OR）を推定した。治療を変更した患者と変更しなかった患者において、調整された年間医療コストの比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象患者は17万2,010例（小児［6～12歳］：4万9,756例、青少年［13～17歳］：2万9,093例、成人［18歳以上］：9万3,161例）。・不安症および/またはうつ病の有病率は、年代別に以下のとおりであり、小児期から成人期にかけて増加していた。　【不安症】　　小児期：11.0％、青少年期：17.7％、成人期：23.0％　【うつ病】　　小児期：3.4％、青少年期：15.7％、成人期：19.0％　【不安症および/またはうつ病】　　小児期：12.9％、青少年期：25.4％、成人期：32.2％・併存疾患がある患者は、併存疾患がない患者と比較し、治療変更の確率が有意に高かった。　【不安症】　　小児期OR：1.37、青少年期OR：1.19、成人期OR：1.19　【うつ病】　　小児期OR：1.37、青少年期OR：1.30、成人期OR：1.29　【不安症および/またはうつ病】　　小児期OR：1.39、青少年期OR：1.25、成人期OR：1.21・医療コストは、一般的に治療変更の回数が増えるほど高額であった。・治療変更を3回以上行った場合の患者1人当たりの年間超過コストは以下のとおりであった。　【不安症】　　小児期：2,234ドル、青少年期：6,557ドル、成人期：3,891ドル　【うつ病】　　小児期：4,595ドル、青少年期：3,966ドル、成人期：4,997ドル　【不安症および/またはうつ病】　　小児期：2,733ドル、青少年期：5,082ドル、成人期：3,483ドル

　新規に診断されたKMT2A再構成陽性急性リンパ芽球性白血病（KMT2A-r ALL）の乳児において、Interfant-06試験の化学療法へのブリナツモマブ追加投与は、Interfant-06試験のヒストリカルコントロールと比較し安全で有効性も高いことが確認された。オランダ・Princess Maxima Center for Pediatric OncologyのInge M. van der Sluis氏らが、多施設共同前向き単群第II相試験の結果を報告した。乳児のKMT2A-r ALLは、3年無イベント生存率が40％未満の進行性疾患で、多くが治療中に再発する。その再発率は、診断後1年以内で3分の2、2年以内では90％である。化学療法が強化されたにもかかわらず、この20数年、アウトカムは改善されていなかった。NEJM誌2023年4月27日号掲載の報告。1歳未満児を対象に、導入療法後ブリナツモマブを4週間投与　研究グループは、2018年7月～2021年7月に9ヵ国12施設にて、新たにKMT2A-r ALLと診断された1歳未満の乳児30例を登録し、Interfant-06試験で用いた導入療法を1ヵ月行った後、1コースのブリナツモマブ（体表面積1m2当たり15μg/日、4週間持続注入）を追加し、その後、Interfant-06プロトコールに従ってプロトコールIB（シクロホスファミド、シタラビン、メルカプトプリン）、MARMA（高用量シタラビン、高用量メトトレキサート、メルカプトプリン、アスパラギナーゼ）、OCTADAD（ビンクリスチン、デキサメタゾン、アスパラギナーゼ、ダウノルビシン、thioguanine、シタラビン、シクロホスファミド）、および維持療法（メルカプトプリン、メトトレキサート）を連続して行った。　主要評価項目は、臨床的に意義のある毒性（ブリナツモマブに起因する可能性のある、または確実に起因する毒性、およびブリナツモマブ投与中止または死亡に至った毒性と定義）、副次評価項目は微小残存病変（MRD）反応を含む抗白血病活性などであった。有害事象について評価し、有害事象のデータはブリナツモマブ注入開始から次のプロトコールIBの開始まで収集した。アウトカムに関するデータは、Interfant-06試験のヒストリカルコントロールと比較した。ブリナツモマブ投与終了時93％がMRD陰性または低値、2年全生存率は93.3％　追跡調査期間中央値は26.3ヵ月（範囲：3.9～48.2）で、30例全例がブリナツモマブ4週間投与を完了した。　主要評価項目の毒性イベントは発現しなかった。重篤な有害事象は9例に10件報告された（発熱4件、感染症4件、高血圧1件、嘔吐1件）。毒性プロファイルは、より年齢の高い患者で報告されたものと類似していた。　ブリナツモマブ投与終了時、30例中28例（93％）がMRD陰性（16例）またはMRD低値（＜5×10-4、正常細胞1万個当たり白血病細胞5個未満）であった。化学療法を継続した全例が、その後の治療期間中にMRD陰性となった。　2年無病生存率は81.6％（95％信頼区間[CI]：60.8～92.0）、2年全生存率は93.3％（95％CI：75.9～98.3）であった。Interfant-06試験のヒストリカルコントロール（本試験の適格基準を満たし、導入療法終了時のMRDに関するデータが得られた214例）における2年無病生存率および2年全生存率は、49.4％（95％CI：42.5～56.0）および65.8％（95％CI：58.9～71.8）であった。

　タイプ2炎症は、主に2型ヘルパーT細胞（Th2細胞）や2型自然リンパ球（ILC2）が産生するIL-4、IL-5、IL-13などの2型サイトカインが作用する炎症である。気道・肺疾患と密接な関係にあり、診断や治療に直結する。とくに、生物学的製剤の治療選択や効果予測に重要な役割を果たすことから、近年注目を集めている。そのような背景から、「タイプ2炎症バイオマーカーの手引き」が2023年4月3日に発刊された1）。第63回日本呼吸器学会学術講演会において、本書の編集委員長を務めた松永 和人氏（山口大学大学院医学系研究科呼吸器・感染症内科学講座 教授）が「タイプ2炎症バイオマーカーが切り拓く未来」と題し、主に「喘息の診断と管理効率の向上」「疾患修飾による喘息寛解の展望」について、解説した。タイプ2気道炎症は喘息の診断、管理に有用　喘息の補助診断には、血中好酸球数、呼気NO濃度（FeNO）、IgEが有用である。そこで「タイプ2炎症バイオマーカーの手引き」では、血中好酸球数とFeNOについて、喘息の補助診断に関するカットオフ値が設定された1）。　血中好酸球数については、タイプ2炎症の有無を鑑別するカットオフ値が220cells/μLであったという報告2）、一般住民における75パーセンタイル値が210cells/μLであり、210cells/μL以上では喘息を有する割合が高かったという報告3）などがある。以上などから、喘息を疑う症状のある患者における、喘息の補助診断のカットオフ値は220cells/μL（喘息診断を支持）に設定された1）。詳細は、手引きを参照されたい。　FeNOについては、タイプ2炎症の有無を鑑別するカットオフ値が20ppbであったという報告2）、本邦で喘息患者と非喘息患者を鑑別する際のカットオフ値が22ppb（感度91％、特異度84％）であったという報告4）などがある。ただし、FeNO値22ppbを適用すると非喘息患者の約15％もこの範囲に当てはまってしまう。そこで、FeNO値37ppbを適用すると特異度は99％となる4）。以上などから、吸入ステロイド薬（ICS）未使用の喘息を疑う症状のある患者における、喘息の補助診断のカットオフ値は22ppb（喘息の可能性が高い）、35ppb（喘息診断の目安）に設定された1）。詳細は、手引きを参照されたい。　なお、血中好酸球数、FeNOを補助診断に用いる場合、いずれも最終的な喘息の診断は、治療による反応性、治療効果の再現性などの臨床経過や症状・呼吸機能の変動を含め総合的に判断する。　また、FeNOと血中好酸球数は喘息管理においても有用である。そこで「タイプ2炎症バイオマーカーの手引き」では、喘息管理における解釈に関するカットオフ値も設定された1）。　ICSによる治療前後のFeNOの変化と気流制限、気道過敏性には相関があり、治療効果予測への有用性が指摘されている5）。ICS/長時間作用性β2刺激薬（LABA）による治療中はFeNOが低下し、治療を中止するとFeNOが上昇することが報告されているため、FeNOによる炎症モニタリングは、アドヒアランスやステロイド抵抗性の評価にも有用とされる6）。また、現在の治療ステップにかかわらず、増悪歴やリスク因子（症状、呼吸機能など）に加えて血中好酸球数とFeNOが高値の患者では将来の増悪リスクが高いことが近年報告されている7）。　以上から、喘息管理におけるFeNOのカットオフ値は20ppb、35ppbに設定され、血中好酸球数のカットオフ値は150cells/μL、300cells/μLに設定された。症状がなく、これらに基づくタイプ2炎症が低レベルであれば、抗炎症治療は適切と考えられ、抗炎症薬の減量が考慮可能である。一方、高レベルであれば症状がなくとも、服薬アドヒアランス・吸入手技の不良や、抗炎症薬の減量で症状が悪化する可能性がある。また、現在の治療でも症状が続いており炎症が高レベルであれば、増悪や呼吸機能低下のリスクが高いため、抗炎症治療の強化が考慮される1）。詳細は、手引きを参照されたい。タイプ2炎症への早期介入で疾患修飾・喘息寛解の達成へ　タイプ2炎症と気道機能障害は喘息の治療可能な臨床特性（Treatable Traits）であることが、近年提唱されている8）。とくに、タイプ2炎症型の重症喘息では、タイプ2炎症が強いほど喘息が重症化するという知見も得られている。重症喘息はICS抵抗性であることが多いことから、さまざまな生物学的製剤が開発され、使用可能となっている。　同じく複数の生物学的製剤の適応がある関節リウマチの治療戦略では、Bio-free-remission（生物学的製剤での早期介入によりdeep remission［臨床的寛解、機能的寛解、免疫学的寛解のすべて］を達成し、生物学的製剤なし、もしくは投与間隔を長くする）が目指されており、エビデンスも集積されつつある。しかし、重症喘息では生物学的製剤の中止に関する臨床研究のエビデンスが乏しいのが現状である。したがって、松永氏らの研究グループは、まず生物学的製剤による「疾患活動性の抑制」を達成し、「deep remission」を達成した患者ではBio-free-remissionを目指せる可能性を提唱している9）。　松永氏らの研究グループは1年間の生物学的製剤の使用により、喘息の臨床的寛解が69％、deep remissionが32％で達成できたこと、deep remissionが達成された患者の特徴は、早期かつ呼吸機能が保たれている段階での生物学的製剤の使用であったことを2023年4月に報告している10）。そのため、松永氏は「バイオマーカーを活用しながら、呼吸機能が保たれている患者に対して早期に生物学的製剤を導入し、疾患修飾をかけてほしい」と強調した。タイプ2炎症バイオマーカーの手引きはバイオマーカーと疾患を網羅　「タイプ2炎症バイオマーカーの手引き」は、タイプ2炎症のバイオマーカーとそれに関連する疾患を網羅した1冊となっている。松永氏は「さまざまな気道・肺疾患の診断や治療方針の決定に直結するため、タイプ2炎症が注目されている。本書は、実臨床の具体的な状況において簡便に活用できる臨床指針を提供することで、タイプ2炎症評価の適正な普及につなげ、気道・肺疾患のさらなる管理効率の向上を目指して作成したため、ぜひ活用いただきたい」とまとめた。タイプ2炎症バイオマーカーの手引き編集：タイプ2炎症バイオマーカーの手引き作成委員会/日本呼吸器学会肺生理専門委員会定価：3,190円（税込）発行日：2023年4月20日A4変型判・120頁■参考文献1）タイプ2炎症バイオマーカーの手引き作成委員会/日本呼吸器学会肺生理専門委員会編集. タイプ2炎症バイオマーカーの手引き. 南江堂;20232）McGrath KW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:612-619.3）Hartl S, et al. Eur Respir J 2020;55:1901874.4）Matsunaga K, et al. Allergol Int. 2011;60:331-337.5）Ichinose M, et al. Eur Respir J. 2000;15:248-253.6）Bardsley G, et al. Respir Res. 2018;19:133.7）Couillard S, et al. Thorax. 2022;77:199-202.8）Shaw DE, et al. Lancet Respir Med. 2021;9:786-794.9）Hamada K, et al. J Asthma Allergy. 2021;14:1463-1471.10）Oishi K, et al. J Clin Med. 2023;12:2900.

　米国食品医薬品局（FDA）は4月18日付のリリースにて、モデルナおよびファイザーの新型コロナウイルス感染症（COVID-19）2価mRNAワクチンの緊急使用許可（EUA）を修正し、より簡略化した接種スケジュールを発表した。これにより、ワクチン未接種者や生後6ヵ月以上の小児に対し、オミクロン株BA.4/BA.5対応2価ワクチンの初回接種の使用許可などが決定された。また、今回の修正に伴い、モデルナおよびファイザーの従来型の1価ワクチンは、米国での使用許可が取り消された。　発表の主な内容は以下のとおり。・1価ワクチンを接種済みで、まだ2価ワクチンを接種したことがない人のほとんどは、2価ワクチンを1回追加接種することができる。・すでに2価ワクチンを接種した人のほとんどが、次の接種を受ける資格がなくなる。今後の接種については、FDAが6月に開催する諮問会議にて2023年秋以降の接種方針を決定する予定。・2価ワクチンを1回接種した65歳以上の人は、最初の2価ワクチン接種から少なくとも4ヵ月後に1回の追加接種を受けることができる。・2価ワクチンを接種済みの特定の免疫不全者のほとんどは、2価ワクチンを接種してから少なくとも2ヵ月後に、2価ワクチンを1回追加接種できる。医療者の判断で、さらに追加接種することも可能。ただし、生後6ヵ月～4歳までの免疫不全者の場合、追加接種の適応は以前に接種したワクチンの種類によって異なる。・現在までワクチン未接種の人は、従来型の1価ワクチンを複数回接種するのではなく、2価ワクチンを1回接種することができる。・ワクチン未接種の生後6ヵ月～5歳の小児は、モデルナの2価ワクチン（生後6ヵ月～5歳用）を2回接種するか、ファイザーの2価ワクチン（生後6ヵ月～4歳用）を3回接種できる。5歳の小児は、モデルナの2価ワクチンを2回接種するか、ファイザーの2価ワクチンを1回接種できる。・1価ワクチンを1回、2回、または3回接種した生後6ヵ月～5歳の小児は、2価ワクチンを接種できるが、接種する回数はワクチンの種類や接種歴により異なる。

カビっぽい教室だと生徒の肺機能が悪くなるUnsplashより使用小児喘息の多くは、ハウスダストなどのアレルギーが関連しており、衛生仮説における議論の余地はあるものの、抗原に曝露され続けるよりも、喘息の悪化を回避するほうが重要かもしれません。Vesper SJ, et al.HEPA filtration intervention in classrooms may improve some students' asthma.J Asthma. 2023 Mar;60(3):479-486.これは、喘息を持つ生徒がいる教室において、環境相対カビ指数（Environmental Relative Moldiness Index：ERMI）を用いて定量化したカビレベルに対するHEPAフィルターによるろ過の介入の効果と、生徒の喘息がどのくらい改善するかを見た稀有な研究です。150例の喘息小児を対象に、教室と家庭内から、学年の始めに介入前サンプルとしてダストの捕集を行いました。HEPAフィルターあるいは偽フィルターの介入を行い、その後のダストの捕集を行いました。さらに、介入前と介入終了時に、スパイロメトリー検査によって各生徒の肺機能を評価し、％1秒量を測定しました。結果、介入前の教室のカビレベルが自宅よりも高いグループの生徒94例については、％1秒量の結果が教室のカビレベルと有意に逆相関していました（p＜0.05）。HEPAフィルターを用いた介入によって、カビの量が減少し、その後％1秒量の平均値は偽フィルター介入と比べて4.22％高くなることも示されました。すなわち、喘息児童を見ていく上で、とくにカビレベルが高い教室では、積極的にHEPAフィルターによる除去を目指したほうが良いと考えられます。また、中長期的には喘息児童の肺機能を低下させることにつながるので、将来のためにもできるだけダストの除去を心掛けるほうが良いのでしょう。

今回のキーワード感覚性言語（側頭葉のウェルニケ野）運動性言語（前頭葉のブローカー野）ミラーリング前適応失語症「言語遺伝子」（FOXP2遺伝子）発達性言語障害声認識（声紋）NHKの「おかあさんといっしょ」は、誰もが知っている幼児向けの音楽番組ですよね。子供は、テレビの前で、出演しているお友達たちと一緒に歌って踊りながら楽しく言葉を覚えています。どうやら歌と言葉は密接に結びついているようです。今回は、このテレビ番組をヒントに、発語（発声学習）のメカニズムを解き明かし、その起源に迫ります。どうやって言葉が出てくるの？最初に出てくる言葉（初語）は、1歳前後で、だいたい「まんま」「ぱっぱ」などです。「まんま」のように「ご飯食べたい」や「ママ来て」というさまざまな意味を持つ初語は、文としても成り立つため、一語文とも呼ばれます。そして、2歳で「でんしゃ、きた」「パパ、かいしゃ」などの二語文になっていきます。そして、4歳までには日常的な話し言葉（三語文）になっていきます。それでは、どうやって言葉が出てくるのでしょうか？ ここから、発語（発声学習）のメカニズムを2つに分けて考えてみましょう。（1）発音を聞き分ける1つ目のメカニズムは、母音と子音のそれぞれの発音（音素）を聞き分けることです。このプロセスは、ちょうど1歳の初語が出てくるまで行われます。逆に、1歳以降は新しい発音の自然な学習が難しくなります。たとえば、日本語にない英語のLとRの発音は、その学習を1歳以降にしても、自然な聞き分けが難しくなります1）。逆に言えば、1歳になるまでの赤ちゃんは、英語のLとRを潜在的に聞き分ける能力を持っていると言えます。つまり、音素を聞き分ける能力の臨界期は1歳までということになります。臨界期があるのは、1歳以降は、1つ1つの音素を聞き分けるのではなく、すでに学習した音素の連続したかたまり（言葉）を聞き取ることに脳がエネルギーを注ぐ必要があるからであると考えられます。脳科学的に言えば、これらは感覚性言語（側頭葉のウェルニケ野）の発達です。（2）発音をまねる2つ目のメカニズムは、発音（音素）をまねることです。その前段階が喃語（乳児が発する意味のない声）です。そして、1歳前後になると発音しやすい音素から試すようになります。それが「ま」や「ぱ」なのです。初語が「ママ」であるのは、ママがママと呼ばせようとしたからというよりも、赤ちゃんが発音しやすいからでしょう。実際に、ほとんど言語の幼児語としての親の呼び名は「ママ」「パパ」のように呼びやすいものです。日本語の古語でも、母（はは）は「ぱぱ」「ふぁふぁ」、父（ちち）は「てて」「てぃてぃ」です2）。呼びやすさの観点から、昔の日本人はママを「ぱぱ」と呼んでいたのは納得できます。また、「ママ」のように音素を2回繰り返すのは、その方が赤ちゃんにとってインパクトがあり、また「て・に・を・は」などの機能語と区別できて、学習しやすいからであると考えられます。だからこそ、「手」「目」ではなく「おてて」「おめめ」なのです。よって、幼児期は「ないないするよ」「バイバイね」などの幼児語を周りが好んで使う方が、言葉の学習は進むでしょう。さらには、赤ちゃんが言った言葉を親などが繰り返すこと（ミラーリング）で、赤ちゃんの発音にフィードバックが働きます。こうして、言葉の発音を学んでいくのです。まさに、「学ぶ」の語源の「まねぶ」に通じます。なお、ミラーリングの詳細については、関連記事1をご覧ください。1歳以降は、音素の連続したかたまり（言葉）を聞き取るだけでなく、それを発することに脳がエネルギーを注ぐようになります。脳科学的に言えば、これは運動性言語（前頭葉のブローカー野）の発達です。こうして、音素を次々と切り替え素早く並べて、言葉にすることができるようになっていくのです。歌と言葉の関係は？「おかあさんといっしょ」では、「みんな～おっどろ～！」とリズムで呼びかけたり、歌のリズムに合わせてしりとりや言葉遊びをしています。このように、とくに発声学習の観点では、歌と言葉は切っても切り離せないようです。それは、なぜでしょうか？この答えは、進化の歴史から、発語は、歌の発声が進化の土台（前適応）になっていると考えられているからです3）。前適応とは、ある機能が進化の過程で別の機能に転用されている場合、もとの機能を指す用語です。たとえば、揚力を生み出す鳥の羽の前適応は、もともと羽毛による保温であったと考えられています3）。また、コイがほかの魚と違って高い音を聞き取ることができるのは、浮くための浮袋が内耳とつながるよう進化したからでした。つまり、コイの聴覚の前適応は浮袋による浮上だったと考えられています。同じように、歌うこと（発声）がまず先にあって、その後に話すこと（発語）が生まれたと考えられます。実際に、脳血管障害による失語症では、話せなくなったけど歌えるという場合があります。これは、言語の領域が左脳で優位であるのに対して、歌唱の領域は右脳を含め広範囲だからです。つまり、脳の機能としても、話すこと（発語）は、歌うこと（発声）をベースとしていることがわかります。このことからも、失語症へのリハビリとして、歌うことが注目されています4）。また、このことから、外国語を話せるようになるためには、まずその外国語の歌を歌うと学習の効果が上がりそうです。なお、歌の起源の詳細については、関連記事2をご覧ください。次のページへ　>>

いつ言葉は生まれたの？発語（発声学習）のメカニズムは、発音（音素）を聞き分ける、発音（音素）をまねることであることがわかりました。そして、進化の歴史上、発語は歌うことの後に生まれたことがわかりました。それでは、いつ言葉は生まれたのでしょうか？その答えは、約20万年前（厳密には20万年前から約15万年前までの間）と考えられています。この根拠は、主に3つあります5）。（1）現生人類が誕生した時期1つ目は、現生人類（ホモ・サピエンス）が誕生した時期です。遺跡の発掘調査から、現代人と解剖学的にほぼ同じ骨格のサピエンスの化石で最も古い年代は約20万年前であることが定説となっています。なお、モロッコで出土した初期サピエンスの化石の年代が約30万年前であることが2017年に判明しましたが、頭蓋骨の形状が現生サピエンスとはやや異なっていた点で、言葉を持たなかったと推測されています。（2）現生人類がアフリカ内で拡散し始めた時期2つ目は、現生人類（ホモ・サピエンス）がアフリカ内で拡散し始めた時期です。古代ゲノム学の研究から、サピエンスが誕生地の東アフリカからアフリカの各地に拡散したなかで最も古い時期が、サピエンスの誕生と同じ時期の20万年前であることがわかっています。また、アフリカ内での人種分岐は14万年前～13万年前であることがわかっています。言葉の出現が、高度な道具の発明を可能にして拡散を促進した可能性が示唆されます。逆に、拡散が始まった時点で、まだ言葉（言語併合）が生まれていなかったとしたら、そのまま言葉を持たない文化の部族や人種が存在してもいいことになります。しかし、そのような部族は現存していません。もちろん、そんな部族はすでに絶滅した可能性も考えられます。（3）現生人類に「言語遺伝子」があること3つ目は、現生人類（ホモ・サピエンス）に「言語遺伝子」（FOXP2遺伝子）があることです。実際の臨床では、この遺伝子の変異によって発達性言語障害を引き起こすことがわかっています。これは、全般的な知的能力に問題はないのに、言語能力に限って著しい困難があることです。なお、古代ゲノム学の研究によって、約4万年前までサピエンスと共存していたネアンデルタール人とデニソワ人（この2つの人類亜種の共通の祖先は約80万年前にサピエンスと分岐）も、このFOXP2遺伝子を持っていることが判明し、言葉を話していた可能性が考えられていました。しかし、転写因子の結合に影響を与える置換が違うことが指摘されたことで、この遺伝子の発現の調節がうまくいかず、やはり言葉を話せなかったと推定されるに至っています。彼らは、言葉が生まれなかったことで、高度な道具を発明することができず、約7.5万年前に主たる出アフリカによって急激に増えたサピエンスとの生存競争に負けた（多少の異種交配はありつつも）と考えられています。ちなみに、「言語遺伝子」（FOXP2）の突然変異は、約6千万年前からの哺乳類の進化の過程で3回、そのうち2回は人類が誕生してからであることがわかっています6）。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

どうやって言葉は生まれたの？言葉が生まれた時期が、約20万年前（～約15万年前）であることがわかりました。それでは、どうやって言葉は生まれたのでしょうか？ ここから、発語（発声学習）が生まれた要因を主に2つに分けて迫ってみましょう。なお、厳密に言えば、言葉は、発語、象徴、統語の主に3つの機能があります。今回は、発語にフォーカスしています。（1）うまい歌声を出す人類が歌うようになってから、歌の良し悪しによって結婚相手に選ばれるかが決まったのでしょう。つまり、より良い歌声を持つ人が選ばれ子孫を残すという淘汰圧がかかりました。こうして、喉・口・舌などの声道（発声器官）の構造が進化しました。さらに、この進化に連動して、それらを司る脳内の運動性言語（前頭葉のブローカー野）が進化しました。1つ目の発語が生まれた要因は、うまい歌声を出すことです。これが結果的に、小鳥のさえずりのように、多様な音素の発声をもたらしたのです。まず、舌や唇の位置取りによって子音が生まれたのでしょう。さらに、声道内の2つの違う音（周波数）の共鳴ができるようになって母音（共鳴音）が生まれたのでしょう。これらの子音と母音の組み合わせが、発語の起源なのです。また、人類は、共鳴音をより安定させるため、つまりより美しい歌声を出すために、進化の過程で声帯にある声帯膜と声帯嚢を消失させたと考えられています7）。これらは、チンパンジーなどの類人猿には存在する器官です。これらが存在することで、声帯の振動が不規則になり、彼らは逆にガラガラ声やかすれ声などのより「汚い」唸り声を大音量で出して、天敵や恋敵を威圧することができます。つまり、類人猿は安定しないけれど大音量の音源（声帯）で声を出すのに対して、人類は大音量ではないけれど安定した音源（声帯）で声を出すように進化したのでした。そもそも、人類は集団で天敵に対抗するようになったため、個人で大声や唸り声を出す必要がなくなっていたのでした。なお、発声学習が人間よりも進化している動物は、オウムやインコなどです。これらの喉には、鳴管という発声器官があり、人間の言葉（音素）をまねて自由自在に「オウム返し」をすることができます。この声まねは、天敵から身を守る擬態の一種と考えられています。（2）うまい歌声を聞き分ける歌う人類が増えるということは、当然ながらその歌を聞き取れる人類も増えます。ということは、歌の良し悪しがわかる人がより良い歌声を持つ人を結婚相手に選ぶでしょう。つまり、「良い声」を聞き分ける「良い耳」を持つ人が子孫を残すという淘汰圧がかかりました（共進化）。共進化とは、1つの機能（生物学的要因）が別の機能に影響を及ぼして共に進化していくことです。こうして、耳（聴覚器官）の構造が進化しました。この進化に連動して、それらを司る脳内の感覚性言語（側頭葉のウェルニケ野）が進化しました。2つ目の発語が生まれた要因は、うまい歌声を聞き分けることです。これが結果的に、多様な発音（音素）の識別をもたらしたのです。さらには、声の主を聞き分けることも進化したでしょう。これは、単に声の高さ（音高）によって男性か女性か子供かを聞き分けるだけでなく、母音の発音（共鳴音の音素）によって特定の誰かを聞き分けることです。なぜなら、集団生活をするなか、夜中や洞窟の中などの暗闇で頼りになったのは、顔や姿ではなく、単なる唸り声（音高）でもなく、かけ声（共鳴音の音素）だったと考えられるからです。これが、声認識（声紋）の起源です。たとえば、歌詞のないハミングよりも歌詞のある歌のほうが、声当ての正答率は明らかに高いでしょう。後編では、発声学習のメカニズムと起源を踏まえて、音感について掘り下げます。そして、より良い音楽教育、そしてより良い幼児教育を考えます。1）「言語の獲得・進化・変化」P86、P198：遊佐典昭、開拓社、20182）「昔の人は「はは（母）」をどう発音したか？」：2015年3）「こころと言葉」P30：長谷川寿一、東京大学出版会、20084）「歌うことは脳卒中後の失語症からの回復に役立つ可能性」：ケアネットHealthDay news、20235）「言語の獲得・進化・変化」P188、P189、P199：遊佐典昭、開拓社、20186）『「つながり」の進化生物学』P95：岡ノ谷一夫、朝日出版社、20137）「特集　鳴く動物　話すヒト」P34：日経サイエンス2023年1月号、日経サイエンス社<<　前のページへ■関連記事アンパンマン【その顔はおっぱい？】映画「RRR」【なんで歌やダンスがうまいとモテるの？（ラブソング・ラブダンス仮説）】Part 1

【5月4日　ゴーシェ病の日】〔由来〕非常にまれな疾患であるゴーシェ病を、多くの人に知ってもらうことを目的に同疾患の啓発活動や患者の早期の診療への活動を行っている「日本ゴーシェ病の会」が制定。同会の活動開始日（2015年）と「ゴ（5）ーシ（4）ェ」と読む語呂合わせからこの日になった。関連コンテンツゴーシェ病【ダイジェスト版】ゴーシェ病【希少疾病ライブラリ】早期診断が重症化を遅らせるゴーシェ病

　喘息症状の発現や増悪には冷気の吸入、大気汚染物質やアレルゲンの吸入などが関連していることが知られている。気温の高さが喘息による入院の増加に関連するという報告も存在し、日本では姫路市の住民を対象とした研究において、夏季に気温が高くなると夜間の喘息増悪による来院が増加したことが報告されている1）。しかし、研究間で結果は一貫していない。また、年齢や性別、時間（日時）、地理的な要因による違いや交絡因子の影響は明らかになっていない。そこで、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのGaryfallos Konstantinoudis氏らは、イングランド全土における2002～19年の夏季の喘息による入院を調査した。その結果、交絡因子を調整しても夏季の気温上昇が喘息による入院リスクを上昇させ、その影響は16～64歳の男性で大きく、時間の経過と共に小さくなる傾向にあることが示された。Thorax誌オンライン版2023年4月17日号の報告。　英国・国民保健サービス（National Health Service：NHS）Digitalが提供するHospital Episode Statistics（HES）の2002～19年のデータから、夏季の喘息による入院のデータを抽出した。また、1km×1km解像度の日平均気温をUK Met Officeから取得し、喘息による入院との関連を検討した。交絡因子として、気象条件（相対湿度、降水量、風速）と祝祭日（平日と入院率が異なり、屋外にいる人が多く、気温への曝露が大きくなる可能性があるため）を選択した。年齢（5～15歳、16～64歳、65歳以上）、性、期間（2002～07年、2008～13年、2014～19年）、地域（イングランドの9地域）別のサブグループ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・2002～19年において、5歳以上のイングランド住民における夏季の喘息による入院は、22万5,480件報告された。・交絡因子を調整後、夏季の喘息入院リスクは日平均気温1℃上昇当たり1.11％（95％信用区間[CrI]：0.88～1.34）上昇した。・夏季の気温上昇が喘息による入院に及ぼす影響は、16～64歳の男性において最も大きかった（調整リスク変化率：2.10％［95％CrI：1.59～2.61］）。・時間の経過とともに、夏季の気温上昇が喘息による入院に及ぼす影響は小さくなる傾向にあり（r＝－0.22［95％CrI：－0.26～－0.17］）、2002～07年における日平均気温1℃上昇当たりの調整リスク変化率は2.96％（95％CrI：2.56～3.37）であった。　性、年齢別のサブグループ解析の結果は以下のとおり。【男性】（日平均気温1℃上昇当たりの調整リスク変化率［95％CrI］）・全体：1.66％（1.30～2.03）・5～15歳：1.44％（0.83～2.05）・16～64歳：2.10％（1.59～2.61）・65歳以上：0.16％（－0.85～1.17）【女性】（日平均気温1℃上昇当たりの調整リスク変化率［95％CrI］）・全体：0.73％（0.43～1.02）・5～15歳：1.44％（－0.12～1.39）・16～64歳：0.98％（0.62～1.34）・65歳以上：－0.24％（－0.92～0.45）

応召義務多くの医師はご存じと思いますが、「応召義務」は医師法19条において、「診療に従事する医師は、診察治療の求めがあった場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない」と定められています。ちなみに、応召義務は医師が国に対して負う義務であり、個々の患者さんに対して負う義務ではありません。これまでは、特定の感染症（1類感染症・2類感染症など）にかかった場合などの合理性があるような場合を除いて診療しないことは正当化されないという但し書きになっていました。新型コロナが5類感染症に移行する場合、これに感染しているからといって診療を拒否することは正当な事由に該当しないことになります。過去の応召義務違反の判例患者と医師の関係が構築できない、あるいは診療に迷惑がかかるということで、診療を拒んだ事例については、応召義務違反の裁判を起こしてもほぼ病院側の勝訴となっています。なので、患者さんが病院で大声を出したり、暴力を振るったり、病院の業務を妨害したりする場合は、診療拒否は正当でしょう。インフルエンザのような5類感染症にかかっているのに、診療を拒んだことで違反が認定された判例は見つけられませんでした。応召義務違反の判例として有名なものとしては、千葉地方裁判所昭和61年7月25日判決の気管支炎で死亡した小児の事例です。喘息の小児が、満床を理由に総合病院の受け入れを拒否され、遠方の小児科に搬送されて死亡したというものです。ベッド満床であったとしても、まずは救急室か外来のベッドで診察・点滴などの応急の治療を行ったうえで、転院なども含めて対応可能であったことが指摘されています。そのほか、両側肺挫傷・右気管支断裂の傷害を受けて救急要請があったものの、オンコールの脳外科医と整形外科医がいるにもかかわらず搬送を拒否したということで応召義務違反に問われた判例もあります。新型コロナを診療しなかったがゆえに死亡に至ったという場合、逸失利益も含めてそれなりの損害賠償請求になる可能性があるので、注意が必要かもしれません。また、刑事罰は規定されていませんが、医師法ということもあって、医師免許に対する行政処分はありうるとしています※。しかしながら、過去のそのような事例は存在しないようです。ちなみに、動線が分離できない、発熱患者を収容できるベッドがないなどは正当な事由になるかと思いますが、上述の喘息小児の事例もあるので、病院側が正当と思っていてもそれが認められない可能性があるので注意が必要です。※医師法制定以前（戦前）に関係法令に設けられていた医師の応召義務の規定について、当時は応召義務違反について刑事罰の規定があったが、医師法制定時に罰則は削除された。

児童虐待相談が多い都道府県は？Unsplashより使用日本の児童虐待の現状について調べた北海道大学の研究です。Seposo X, et al.Child Abuse Consultation Rates Before vs During the COVID-19 Pandemic in Japan.JAMA Netw Open. 2023 Mar 1;6(3):e231878.一般公開されている2019～21年の月別児童虐待相談件数を入手し、47都道府県の児童虐待相談率を推定しました。この研究では、身体的虐待だけでなく、ネグレクトや心理的な虐待も含めています。コロナ禍の影響を考察するため、2019年をパンデミック前、2020～21年をパンデミック期間としています。2019～21年に、日本では年間平均で18万2,549件の児童虐待相談が記録されていました。相談率の中央値が最も高かった都道府県はどこでしょう。最も多かったのは、大阪でした（パンデミック期：人口10万人当たり134.85件［四分位範囲[IQR]：132.06～154.53］、パンデミック前：人口10万人当たり144.89件［136.60～159.46］）。私が住んでいる都道府県なので、ちょっぴりショックでした。反対に、最も低かったのは鳥取県（パンデミック期：人口10万人当たり8.97件［IQR：7.57～13.73］、パンデミック前：人口10万人あたり7.29件［4.48～11.77］）でした。パンデミックの間、児童虐待相談率が減少していることも示されました。これは救急外来受診率が低下したことと同じロジックで、コロナ禍で相談の閾値が高くなってしまったことが影響しているでしょう。児童虐待相談件数は、イコール児童虐待の件数というわけではありません。これについては本来であれば相関があるか検討されるべきですが、なかなか検証が難しいですよね。

医師だからこそできる“がん教育”をどのように実践するか。外部講師として、多くの授業を担当する西森 久和氏（岡山大学病院）が解説します。コンテンツ一覧

【がん教育模擬授業】がん教育の実践～ノウハウ解説編～医師だからこそできる“がん教育”をどのように実践するか。外部講師として多くの授業を担当する西森 久和氏（岡山大学病院）が、ノウハウを解説します。

【がん教育模擬授業】がん教育の実践～模擬授業編～医師だからこそできる“がん教育”をどのように実践するか。実際の授業で使用するスライドを用い、西森 久和氏（岡山大学病院）が模擬授業形式で解説します。

1 疾患概要■ 定義若年性ポリポーシス症候群（Juvenile polyposis syndrome：JPS）は消化管に若年性ポリープが多発する常染色体顕性遺伝（優性遺伝）性の遺伝性ポリポーシス症候群である。臨床診断基準および2つの原因遺伝子の生殖細胞系列の遺伝子検査により診断する。本疾患は小児慢性特定疾病に指定されており、医療費助成の対象となる（20歳未満まで）。■ 頻度と平均発症年齢発症頻度は10～16万人に1人程度。わが国の推定患者数は750～1,200人。平均発症年齢は18.5歳とされる1）。■ 原因遺伝子JPSの原因遺伝子にはSMAD4遺伝子あるいはBMPR1A遺伝子の2つが知られている。臨床的若年性ポリポーシス症例において、この2つの遺伝子に病的バリアントが同定されるのは約60％とされる。SMAD4遺伝子は遺伝性出血性末梢血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia：HHT［オスラー病］）の原因遺伝子でもあり、SMAD4病的バリアント症例では、若年性ポリポーシスとHHTの症状を併発していることもある。また、BMPR1A遺伝子は染色体10q23に位置しており、カウデン病（現在ではPTEN過誤腫性症候群と包括的に呼称されることが多い）の原因遺伝子であるPTEN遺伝子と隣接している。このためこの領域に欠失が生じた場合には、若年性ポリポーシスとPTEN過誤腫症候群を併発し、幼少期に発症することがある。この欠失の診断は染色体Gバンド法あるいはマイクロアレイ検査により行う。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 臨床診断基準臨床的に、（1）大腸に5個以上の若年性ポリープが認められる（2）全消化管（2臓器以上）に複数の若年性ポリープが認められる（3）個数を問わずに若年性ポリープが認められ、かつ、JPSの家族歴が認められるのいずれかを満たしている場合を臨床的にJPSと診断する。■ 遺伝学的検査SMAD4遺伝子およびBMPR1A遺伝子のシークエンスおよび再構成の解析（MLPA：Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification）を行う。臨床的に若年性ポリポーシスと診断されても約40％の症例には病的バリアントが認められていない。現在では、がんパネル検査を実施したときに、偶然に両遺伝子に病的バリアントが検出される場合があるが、ほとんどの場合がん細胞のみに生じている体細胞変異である。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）以下に各疾患の臨床的所見とその治療について述べる。1）若年性ポリープ（Juvenile Polyp：JP）遺伝性ではない孤発性の若年性ポリープについて概要を述べる。孤発性の若年性ポリープは病理学的には過誤腫性ポリープに属し、小児の腸管ポリープの90％以上を占め、3～5歳に好発するとされる2）。孤発性の若年性ポリープは、多くが有茎性あるいは亜有茎性で、易出血性、子供の下血の原因として重要である。表面は比較的平滑で赤色調で、びらんを認めることが多い。病理学的には、異型のない腺管が嚢胞状に拡張したり、間質に浮腫と炎症細胞浸潤や毛細血管の増生を認める（図1）。図1　若年性ポリープの臨床所見画像を拡大する（a）孤発性の若年性ポリープの内視鏡像。亜有茎性の発赤調ポリープ。表面にはびらんを認める。（b）若年性ポリープの病理組織像。弱拡大像。嚢胞状に拡張した腺管と間質の浮腫を認める。（c）同強拡大像。腺管は異型性を示さず、間質には炎症細胞浸潤と血管の増生を認める。若年性ポリープでは腺腫との混在例もあることから、治療は内視鏡切除により病理学的診断も行うことが一般的である。孤発性の若年性ポリープは一般には非遺伝性であり悪性病変のリスク上昇とは関連がないと考えられている。2）若年性ポリポーシス（JPS）一方で、遺伝性の若年性ポリポーシスでは、単に若年性ポリープが複数発症している状態であるほかに、消化管が悪性化のポテンシャルを有していると考えられるため、生涯にわたり消化管病変のマネジメントを行う。病型としてポリポーシスの発生部位により全消化管型、大腸限局型、胃限局型に分けられる。わが国の病型別の頻度は全消化管型が27.4％、大腸限局型が36.3％、胃限局型が36.3％とされる3）。胃限局型であっても大腸にポリープが数個認められることが多い。また、SMAD4遺伝子に病的バリアントを認める症例では、胃限局型の表現型となることが多い（図2）。図2　胃限局型の若年性ポリポーシスの臨床所見画像を拡大する（a）胃限局型の若年性ポリポーシス例の手術標本。特に胃の体下部から前庭部にかけて、丈の高いポリープが密集している。（b）手術標本の断面像（c）ポリープの病理組織。弱拡大像。（d）同拡大像（×40）。腺管の嚢胞状の拡張および間質の浮腫、炎症細胞浸潤を認める。消化管の若年性ポリポーシスについては、孤発性の若年性ポリープと異なり、ポリポーシスの発生部位や分布および病理所見により、局所の内視鏡切除だけではなく、広範な胃全摘術あるいは大腸全摘術を考慮しなければならない場合もある。JPSが貧血や低蛋白血症の原因であるためだけではなく、将来的にも悪性腫瘍を併発しているリスクがあるためでもある。胃限局型で著明な貧血や低蛋白血症を発症している場合、胃全摘術によりこれらの症状は改善する。若年性ポリポーシス患者の悪性腫瘍の70歳時点での生涯罹患リスクは86％、臓器別では胃がんが73％、大腸がんが51％と高くなっているが、これはポリープの分布に依存する3）。■ その他のがん消化管以外のがんについては、若年性ポリポーシスにおいてはリスク上昇の報告はない4）。SMAD4遺伝子の変異は膵がんの55％にみられるが、わが国のポリポーシスセンターの171例の登録をみても、消化管以外のがんでは小腸がんや乳がんの登録が各1例ずつあるのみで膵がんの登録はない3）。■ 血管病変SMAD4遺伝子はオスラー病の原因遺伝子でもあるため、SMAD4変異症例では、オスラー病の一分症として、鼻出血や毛細血管の拡張、肺動静脈瘻を認める場合がある。とくに鼻出血は頻度が高い。■ 血縁者の対策若年性ポリポーシスと診断された発端者の第1度近親者は50％、第2度近親者は25％の確率で同じ体質を有する可能性があるので、血縁者への医療介入の機会を提供することは極めて重要である。米国のNCCNガイドラインでは、胃や大腸の内視鏡を12～15歳で開始して2～3年ごとに実施すること、また、SMAD4遺伝子に病的バリアントがある場合には、生後6ヵ月から鼻出血や肺動静脈瘻などの血管病変のスクリーニングを行うことを推奨している5）。未発症の血縁者に発端者と同じ変異があるかを検査する未発症者のキャリア診断は、原則として遺伝カウンセリングの実施体制が整備されている医療機関で行う。また、病的バリアントが認められた場合に具体的なマネジメントを提案できるなど実行可能な医療が提供できることが前提となる。4 今後の展望現在、化学予防など実施中の臨床試験は検索しうる限りない。また、リスク低減のための大腸全摘術やSMAD4病的バリアント変異例におけるリスク低減胃全摘術の有効性は不明である。そのほか、SMAD4遺伝子やBMPR1A遺伝子に病的バリアントを有するがんにおいて、有効性が期待できる分子標的薬は現時点ではない。若年性ポリポーシスは、消化管ポリポーシスがコントロールでき、当事者の疾患に対する適切な認識を持つことができれば、十分に対応可能な病態である。そのために継続的な家族との関わりを保てられる診療体制が必要である。5 主たる診療科若年性ポリポーシスは多数の診療科が連携してマネジメントを行う。消化管ポリポーシスのマネジメントが喫緊の診療なので、消化器内科がコアになることが多い。手術適応があれば消化器外科が対応する。その他、鼻出血には耳鼻咽喉科、肺動静脈瘻の塞栓療法は呼吸器内科や放射線科が対応する。未発症の血縁者へのサーベイランスや遺伝子診断は遺伝カウンセリング部門が担当する。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報消化管ポリポーシス難病班 若年性ポリポーシス症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）小児慢性特定疾病情報センター　若年性ポリポーシス（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）GeneReviews Japan　若年性ポリポーシス症候群（医療従事者向けのまとまった情報）1）松本主之、新井正美、岩間達、他. 遺伝性腫瘍. 2020;20:79-92.2）日本小児外科学会ホームページ. 消化管ポリープ、ポリポーシス.（最終アクセス日：2023年4月2日）3）Ishida H, et al. Surg Today. 2018;48:253-263.4）Boland CR, et al. Gastrointest Endosc. 2022;95:1025-1047.5） National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal. Version2. 2022.Detection, Prevention, and Risk Reduction.（最終アクセス日：2023年4月2日）公開履歴初回2023年4月19日