8年間レーザーポインタを自分の眼球に当て続けた男の子12歳の男の子が、少なくとも1年間続く両眼性の視力低下を訴えて来院しました。しかし、どうやらただの調節障害というわけではないようです。どういうことでしょう。Coombs RA, et al. Sneeze and burn: Macular scars secondary to sun- and laserbeam-staring to induce photic sneeze reflex.Am J Ophthalmol Case Rep. 2024 Jun;34:102018.彼には太陽や光を見たときにくしゃみが誘発される反射がありました。俗にいう、「光くしゃみ反射」です。花粉症のようにずっとくしゃみが起こるわけではなく、まぶしさを感じたときに1回か2回くしゃみが出るだけで終わります。彼にとってはそれが心地よかったのでしょうか、小さいころからその反射を誘発しようとしていたみたいです。赤いレーザーポインタが出てくる猫のおもちゃをこよなく愛し、それを眼球に当てるとくしゃみが出るので、日課にしていたようです。来院時、視力は右目20/30、左目20/40でした。細隙灯生体顕微鏡検査と眼圧は両目とも正常でしたが、眼底検査では萎縮性瘢痕がみられました。光干渉断層計（OCT）では、視野欠損部位に一致して網膜外層の構造異常（ellipsoid zoneの欠損、interdigitation zoneの消失）が確認されています。彼には、抗精神病薬を使用する注意欠陥多動性障害（ADHD）の既往がありましたが、内服している薬剤に光線障害の感受性を上昇させるものはなかったそうです。なので、純粋に8年間当て続けたがゆえの視力障害だったといえます。ちなみに今回の症例でみられた光くしゃみ反射ですが、ある調査では日本人の約4人に1人がこの反射を持っていることがわかっています1）。少し甘い基準で調査したこともあって、ほぼ確実に光くしゃみ反射を起こすのはこの半分くらい、約8人に1人と考えられています。顕性遺伝で親から子へ受け継がれていくこともわかっていて、くしゃみ反射を持つ家系では他の家族も光くしゃみ反射を持っていることが多いです。決して、眼球にレーザーポインタを当ててくしゃみを誘発させるといった真似はしないように。1）児玉正志、他. 東北地方における光刺激によって誘発されるくしゃみ反射に関するアンケート調査.医学と生物学. 1992;125(6):2159.

　短時間睡眠は、短期・中期・長期的に子どもの発達に有害な影響を及ぼす可能性があることがこれまでも報告されているが、新たな報告によると、小児期に持続的に睡眠時間が短いと、若年期の精神病発症リスクが上がる可能性があるという。英国・バーミンガム大のIsabel Morales-Munoz氏らによる本研究結果は、JAMA Psychiatry誌オンライン版2024年5月8日号に掲載された。　研究者らは小児期における持続的な夜間睡眠時間の短さと、24歳時点での精神病体験（PE）および／または精神病性障害（PD）との関連、および炎症マーカー（C反応性蛋白［CRP］およびインターロイキン6［IL-6］）が関連するかを検討するコホート研究を実施した。　英国の出生コホート研究であるAvon Longitudinal Study of Parents and Childrenのデータを用い、6ヵ月、18ヵ月、30ヵ月、3.5歳、4～5歳、5～6歳、6～7歳の時点の夜間睡眠データを収集した。24歳時にPEとPDをPsychosis-like Symptoms Interview（PLIKSi）で評価した。RP値とIL-6値は9歳・15歳時に血液採取で測定した。夜間睡眠時間の軌跡を検出するために潜在クラス成長分析（LCGA）を適用し、24歳時点の精神病転帰との縦断的関連についてロジスティック回帰を、CRP値とIL-6値が潜在的な媒体因子であることを検証するためにパス解析を行った。データ解析は2023年1月30日～8月1日に実施した。　主な結果は以下のとおり。・小児1万2,394例（女児6,254例［50.5％］）、ロジスティック回帰とパス分析では若年成人3,962例（女性2,429例［61.3％］）のデータが得られた。・LCGAにより、小児期を通じて夜間の睡眠時間が4クラスに分けられた。持続的睡眠時間が最も短い群（301例［2.4％］）は、24歳時のPD（オッズ比[OR]：2.50、95％信頼区間[CI]：1.51～4.15、p＜0.001）およびPE（OR：3.64、95％CI：2.23～5.95、p＜0.001）のリスクが有意に高かった。・9歳時のIL-6値の上昇は、持続的な睡眠時間の短さとPD（バイアス補正推定値＝0.003、95％CI：0.002～0.005、p＝0.007）およびPE（バイアス補正推定値＝0.002、95％CI：0～0.003、p＝0.03）との関連を部分的に媒介していた。9歳時または15歳時のCRP値にこうした関連は見られなかった。　研究者等は「乳児期から小児期までの睡眠時間が持続的に短い群は、24歳時の精神病の有病率が有意に高かった。さらに、9歳時のIL-6値の上昇がこれらの関連を部分的に媒介しており、IL-6値で測定される炎症が潜在的な機序経路の1つである可能性がある。この結果は小児期における短時間睡眠への対処の必要性を強調しており、睡眠と炎症反応の両方に対する、将来的な介入に関する予備的な証拠ともなる」とした。

1 疾患概要■ 概念・定義アイカルディ症候群は、1965年にJean Aicardiによって報告された神経疾患である。脳梁欠損、脈絡網膜裂孔、点頭てんかん （infantile spasm） を典型的な3主徴とし、主に女児に認められる。なお、Aicardi-Goutie(eはアクサン・グラーヴ)res症候群とは別の疾患である。■ 疫学まれな疾患であり、正確な頻度は不明である。民族差はないと言われており、欧米では9～17万人に1例程度との報告がある。■ 病因現時点で不明である。患者の大部分が女児であることから、X染色体顕性遺伝（男児では致死性）または常染色体上の限性発現遺伝子の異常により女児にのみ発症するとも考えられている。■ 症状脳梁欠損、脈絡網膜裂孔、点頭てんかんを典型的な3主徴とするが、必ずしも3つがそろっているとは限らない。また、この3主徴以外にもさまざまな大脳形成異常、視神経の異常、その他のタイプのけいれん、さまざまな重症度の知的障害、側弯などの骨格異常が認められる。1）神経症状てんかんは、大部分の症例（＞95％）に認められる。大部分の症例は1歳未満に発症する。点頭てんかんは早期にみられ、経過中にさまざまなタイプの薬剤治療抵抗性てんかんを発症する。脳波所見として、非対称性のサプレッション・バーストや両半球間の解離を伴う非同期の多巣性てんかん様異常がよくみられる。頭部MRIでは脳梁の異形成があり、大部分は完全脳梁欠損であるが、部分欠損の場合もある。主に前頭葉と傍シルビウス裂領域の多小脳回や厚脳回は典型的である。脳室周囲と皮質内の異所性灰白質もよくみられる。大脳の左右非対称、脈絡叢乳頭腫、脳室拡大、第3脳室や脈絡叢の脳内嚢胞がしばしばみられる。2）眼症状本症候群の特徴である脈絡膜裂孔は、網膜色素上皮とその下にある脈絡膜の白色または黄白色での円形で、境界部にさまざまな濃さの色素沈着を伴う、境界明瞭な色素脱失領域であり、視神経周囲の球後極に集簇することがある。 3）頭蓋顔面症状特徴的な顔貌として、短い鼻尖、鼻先が上向きで鼻梁の角度が小さい前顎骨、大きな耳、まばらな眉毛が含まれる。斜頭、顔面非対称性、時に口唇口蓋裂も報告されている。4）骨格症状半椎体、ブロック椎体、癒合椎体、肋骨の欠損などの肋椎体の異常はよくみられる。患者の1/3が著しい側弯症になる可能性がある。5）消化器症状便秘、胃食道逆流、下痢、摂食障害が認められる。管理上、てんかんの次に大きな問題となる症状である。6）悪性腫瘍腫瘍の発生率が増加することが示唆されている。良性腫瘍として脈絡叢乳頭腫や脂肪腫など、悪性腫瘍として血管肉腫、肝芽腫、髄芽腫、胚性がん、奇形腫など、さまざまなまれなタイプの腫瘍が報告されている。7）成長身長は7歳、体重は9歳まで一般集団と同じ程度であるが、それ以降になると一般集団より低くなるとの報告がある。8）内分泌思春期早発症、思春期遅延症の報告がある。■ 分類とくになし。■ 予後生命予後は不良である。個人差が大きくけいれんの重症度にもよる。平均余命は8.3歳との報告がある一方、寿命の中央値は18.5歳との報告がある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）診断は臨床所見のみで行う。症状がそろっていれば男児でも診断される。1999年に報告されたAicardiによる診断基準案は以下の通りである。古典的3徴候の存在が本症候群の診断となる。古典的3徴候の2つに加え、少なくとも2つの他の主要な特徴または補助的な特徴の存在は、本症候群の診断を強く示唆する。■古典的3徴候での診断【古典的3徴候】点頭てんかん （infantile spasms）特徴的な脈絡膜裂孔脳梁欠損（部分的な場合もある）【主な特徴】皮質奇形（多くは小脳回）脳室周囲および皮質下の異形成症第3脳室および/または脈絡叢周囲の嚢胞視神経・視神経乳頭のコロボーマまたは低形成【支持特徴】椎骨および肋骨の異常小眼球症もしくは他の眼症状“Split-brain” 型脳波肉眼的大脳半球非対称性■研究班による診断基準わが国の研究班においても以下のような診断基準が提唱されている。【A.症状】●主要徴候1．スパズム発作［a］2．網脈絡膜ラクナ（lacunae）［b］3．視神経乳頭（と視神経）のcoloboma、しばしば一側性4．脳梁欠損（完全／部分）5．皮質形成異常（大部分は多小脳回）［b］6．脳室周囲（と皮質下）異所性灰白質［b］7．頭蓋内嚢胞（たぶん上衣性）半球間または第3脳室周囲8．脈絡叢乳頭腫●支持徴候9．椎骨と肋骨の異常10．小眼球または他の眼異常11．左右非同期性’split brain’脳波（解離性サプレッション・バースト波形）12．全体的に形態が非対称な大脳半球a．他の発作型（通常は焦点性）でも代替可能b．全例に存在（またはおそらく存在）【B.検査所見】1．画像検査所見：脳梁欠損をはじめとする中枢神経系の異常（脳回・脳室の構造異常、異所性灰白質、多小脳回、小脳低形成、全前脳胞症、孔脳症、クモ膜嚢胞、脳萎縮など）がみられる。2．生理学的所見：脳波では左右の非対称または非同期性の所見がみられる。ヒプスアリスミア、非対称性のサプレッション・バーストまたは類似波形がみられる。3．眼所見：網脈絡膜ラクナが特徴的な所見。そのほか、視神経乳頭の部分的欠損による拡大、小眼球などがみられる。4．骨格の検査：肋骨の欠損や分岐肋骨、半椎、蝶形椎、脊柱側弯などがみられる。【C.鑑別診断】以下の疾患を鑑別する：線状皮膚欠損を伴う小眼球症。先天性ウイルス感染。＜診断のカテゴリー＞A-1、2、4を必須とし、さらにA-5、6、7、8のいずれかの所見を認めた場合に診断できる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）根本治療法はなく、対症療法のみである。スパズム発作と薬剤治療抵抗性けいれんの管理が必須である。診断時からの理学療法、作業療法、言語療法の開始が望ましい。側弯に伴う合併症予防のための適切な筋骨格系のサポートと治療が必要である。また、成長、栄養状態、発達の経過、呼吸機能と誤嚥のリスク、側弯の程度などについての定期的な評価が必要である。4 今後の展望原因遺伝子は未同定であるが、今後同定された場合には、発症のメカニズムが解明され、治療法が確立することが望まれる。5 主たる診療科小児神経科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報難病センター アイカルディ症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）小児慢性特定疾病情報センター アイカルディ（Aicardi）症候群（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）Gene Reviews　Aicardi syndrome（医療従事者向けのまとまった情報）OMIM　Aicardi syndrome（医療従事者向けのまとまった情報）1）Adam MP, et al（eds）. GeneReviews. 1993.2）Kroner B, et al. J Child Neurol. 2008;23:531-535.3）Aicardi, et al. International Pediatrics. 1999;14:5-8.4）加藤光弘. てんかん症候群 診断と治療の手引き（日本てんかん学会編集）. メディカルデビュー;2023.p.21-25.5）「稀少てんかんに関する調査研究」班　アイカルディ症候群 診療ガイドライン（第2版）公開履歴初回2024年7月4日

　近年、健康維持に重要な栄養素として注目を浴びる亜鉛。小児の発育や味覚異常に影響することはよく知られているが、ここ数十年で国内外の研究報告からさまざまな生理作用に関与していることが明らかになっている。先般、国内レセプトデータを解析して日本人の亜鉛不足者の特徴を発表1）した横川 博英氏（順天堂大学医学部総合診療科学講座 先任准教授）が「一般集団・患者群の血清亜鉛濃度の実際と低亜鉛血症患者の頻度やその臨床像」と題し、日本人の亜鉛欠乏の現状や検査の必要性について、6月4日に開催されたノーベルファーマのプレスセミナーにおいて解説した。亜鉛不足はなぜ起こる？年齢や性差は？　横川氏らが報告した研究1）からは、▽疾病の治療を受けている日本人の3人に1人は亜鉛欠乏症（60μg/dL）、▽加齢に伴い血清亜鉛濃度は低下、▽誤嚥性肺炎、褥瘡、サルコペニア、慢性腎臓病（CKD）を併存する患者の50％以上が亜鉛欠乏症で、その関連は誤嚥性肺炎、褥瘡、サルコペニア、COVID-19、CKDの順に高い、▽利尿薬、甲状腺ホルモン治療薬、貧血治療薬、全身性抗菌薬による治療患者の50％以上が亜鉛欠乏症で、その関連は利尿薬、全身性抗菌薬、貧血治療薬、甲状腺ホルモン治療薬の順に高い、などが示唆され、この結果に対し「これらの治療薬を使わなければならない患者の状態では亜鉛欠乏を引き起こすことが多い、と解釈するのが妥当」と同氏は補足した。　また、性別や年齢でこの結果を振り返ると、男性の場合は60歳以上から、女性では70歳以上から血清亜鉛濃度の低下が顕著になっている。加えて、厚生労働省の国民健康・栄養調査報告2）おける亜鉛摂取データによると、男性は全年齢において亜鉛摂取量が不足しているのに対し、女性では50代までは摂取量が不足しているも60～70代の摂取量は推奨量と同等であった。　これを踏まえると、栄養素や健康に対する意識の差が血清亜鉛濃度にも表れている可能性がある。実際に日本人の亜鉛不足には摂取食品の変化が影響しており、「日本人が低亜鉛に陥っている原因の1つは、元来の主食である米の消費量が減り、米や雑穀から得られる亜鉛などの摂取量が低下していること。米飯（精白米）の100gあたりの亜鉛含有量は多くはない（0.6mg）ものの、主食の役割を考えるとその影響は大きい。このほかにも亜鉛を多く含む上記3品には牡蠣（13.2mg）、豚レバー（6.9mg）、牛肩ロース（5.6mg）がある3）ので、これらの摂取を意識した食生活が重要」と食事に対する意識を促した。亜鉛不足による症状　そもそも亜鉛とは、生体内の300種以上の酵素、サイトカイン、ホルモンなどに関与している栄養素で、主に筋肉（60％）、骨（20～30％）、皮膚・毛髪（8％）、肝臓（4～6％）、消化管・膵臓（2.8％）、脾臓（1.6％）などに分布している。そのため、小児の身長の伸びや味覚の維持をはじめ、皮膚代謝、生殖機能、骨格の発達、精神・行動、免疫機能にまでその影響は及ぶ。そして、亜鉛不足に関連する症状を以下のように列挙すると、身長の伸びを除き、実は高齢者にみられる症状の多くと合致することから、横川氏は「“加齢によるもの”に留めてしまうのではなく、このような症状がある場合には、一度、亜鉛測定することを推奨する」と注意喚起した。＜亜鉛不足に関連する症状＞味がわからない、食欲がない、皮膚炎、生殖機能の低下、脱毛、傷が治りにくい、元気がない、貧血、骨粗鬆症、口内炎、風邪をひきやすい、下痢、身長の伸びが悪い亜鉛を測定するタイミング　この10年で医療機関での亜鉛の検査数4）は加速度的に増加し、メディカル・データ・ビジョンの急性期病院の医療情報データベースを用いて亜鉛を検査した診療科比率を算出したところ、外来では内科（19％）、小児科（10％）、外科（8％）で、入院では内科（27％）、腎臓内科（7％）、外科（6％）で主に検査が行われており、「褥瘡管理や経管栄養などを行っている患者への栄養アセスメントの観点から検査件数が増加傾向にある」と見解を示した。では、前述のような亜鉛欠乏を想起するような症状がない場合、亜鉛を測定するタイミングはあるのだろうか？ 横川氏によれば、「特徴的な症状がなく、一見、不定愁訴のような訴えの場合でも、まず亜鉛欠乏も疑ってみることが、診断のきっかけになることもあり得る」と説明した。　最後に同氏は、「血清亜鉛濃度の低下は、腎疾患や肝疾患はもちろんのこと、加齢による亜鉛の消化管吸収低下が原因で生じることもある。そのため、消化器領域の診療においても上述のような症状がみられる患者に遭遇した際には、低亜鉛を意識した検査を行ってほしい。そして、亜鉛欠乏にも配慮した併存疾患の治療を行ってほしい」と締めくくった。

救急外来には、喉に魚の骨が刺さったという主訴で受診する患者さんが時々います。魚骨の研究では、魚骨が刺さる部位で最も多いのは扁桃（69％）です1）。プライマリケア医が診察して対処できるのは中咽頭（図1）までの範囲で、それより深い場合は喉頭ファイバーや上部消化管内視鏡を用いて除去する必要があります。今回は、プライマリケア医が何をどこまで行い、どういったときに専門科に紹介する必要があるかを解説します。図1　頭頚部の構造画像を拡大する＜症例＞48歳、男性主訴喉に魚の骨が刺さった。夕食にタイを食べていたところ、喉に痛みが出現した。水を飲んだりして工夫をしたが改善しないため受診した。このような患者さんが来院したら、皆さんはどうしますか？ すぐに耳鼻科に行ってもらうというのも間違いではないですが、今回は自分で対応する方向で検討してみましょう。（1）魚の種類を把握するまず魚の種類を把握しましょう。咽頭異物を生じる魚の頻度は、ウナギ（11.9％）、サケ（11.9％）、アジ（10.8％）となっています。上位の魚の多くは骨が細くて柔らかく、中咽頭に刺さる可能性が高いです。一方、タイなど大きな魚の骨は固くて太く、中咽頭では刺さらずに下咽頭や食道で刺さる可能性が高くなります2）。消化管を穿孔するリスクがあるためより慎重な精査が必要です。今回の症例はタイであるため、太い骨かつ下咽頭より以遠に骨がある可能性が高いです。（2）口腔内を診察する基本的に風邪症候群の際に咽頭を診察するのと変わりなく、舌圧子を用いて診察します。しかし、魚骨を発見した際に魚骨を除去するためには片方の手が空いている必要があります。ペンライトを使用すると片方の手がふさがるため、ヘッドライトがあると便利です。また別の方法として喉頭鏡で舌を圧迫して視野を確保する方法があります（図2）。魚骨を取る器具は、骨がつまめれば何でも大丈夫です。私はよく長攝子を用いています。本症例は咽頭を診察しましたが骨はありませんでした。図2　喉頭鏡で舌を圧迫（3）内視鏡またはCTを実施この場合、下咽頭から下に魚骨が刺さっている可能性が出てきます。舌圧子では視認が困難で、上部消化管内視鏡や喉頭ファイバーが必要になるためコンサルトを考えます。ただし、一度刺さった骨が自然に脱落することがあり、抜けた後の刺激であたかもまだ骨が残っているような症状を生じることがあるため、コンサルトするにしても本当に骨があるかどうか確認する必要があります。CT検査が除外に有用で、感度は100％近いと報告があります3）。本症例はCTを撮影したところ図3のように骨が見つかったため、耳鼻科にコンサルトして喉頭ファイバーで除去されました。図3　CTで骨を確認上記が基本的なマネジメントになります。プライマリケア医が行うのは（1）と（2）だと思います。（2）で解決できなければ、日中であれば対応できる耳鼻科の受診を勧めてください。魚骨が残っている？咽頭を調べても骨が見つからないけれども喉に違和感があると訴える患者では、マネジメントに迷うことがあります。日中であれば耳鼻科受診を勧めるのですが、夜間ですぐにCTが撮れない場合や、小児でむやみにCTを撮ることは勧められない場合もあります。報告によると、魚骨の3割程度は自然脱落し、脱落しやすいのは横向きに刺さった骨だそうです2）。基本的に、細い骨が横、太く固い骨が縦に刺さりやすいといわれています。よって私は、「魚骨が刺さった」と訴える患者を診察した場合、アジなどの骨が細い魚で、違和感程度で水を問題なく飲める場合は、脱落した可能性が高いと考えます。翌日も症状が持続する場合は耳鼻科受診を勧めています。1）Swain SK, et al. Science Direct. 2017;18:27-30.2）Shishido T, et al. PLoS One. 2021;16:e0255947.3）Debasis D, et al. Emerg Med J. 2007;24:48-49.

インフルエンザには麻黄湯？以下の症例で考えられる処方をお答えください。（経過の項の「？？？」にあてはまる漢方薬を考えてみましょう）【今回の症例】30代女性主訴発熱、咽頭痛既往特記事項なし病歴職場でインフルエンザが流行中。昨晩、ゾクゾクとした悪寒と咽頭痛があり、体温38.6℃。朝起きても悪寒と発熱が持続。インフルエンザが心配で受診。副作用が怖いので抗ウイルス薬はなるべく飲みたくない。外来待合室では、全身の関節痛があり椅子にじっと座れないほどきつくて体を動かしている。現症身長172cm、体重70.4kg。体温38.7℃、血圧112/80mmHg、脈拍86回/分 整。顔面紅潮あり、咽頭発赤あり、扁桃肥大なし、白苔なし、頸部リンパ節腫脹なし、呼吸音異常なし。インフルエンザ抗原検査（＋）。経過受診時「？？？」エキス1包＋「？？？」エキス1包を外来で内服。（解答は本ページ下部をチェック！）15分後悪寒が軽減して、少し関節痛が楽になったため改めて「？？？」エキス3包＋「？？？」エキス3包分3で処方。（2～3時間おきに内服し、帰宅して安静にするように指導）当日帰宅後、2回目を内服して布団に入った。1時間後に発汗し始めた。発汗後、衣服を着替えて就寝。翌日翌朝には解熱して、咽頭痛もなくなり気分もすっきりした。問診・診察漢方医は以下に示す漢方診療のポイントに基づいて、今回の症例を以下のように考えます。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？（冷えがあるか、温まると症状は改善するか、倦怠感は強いか、など）（2）虚実はどうか（症状の程度、脈・腹の力）（3）気血水の異常を考える（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む【問診】＜冷えの確認＞悪寒はありますか？ゾクゾクして鳥肌が立っています。体熱感はありますか？熱っぽい感じがあります。＜温冷刺激に対する反応を確認＞のどは渇きませんか？いま、温かい物と冷たい物ではどちらが欲しいですか？のどが渇きます、冷たい水が飲みたいです。＜ほかの随伴症状を確認＞のどの痛みは強いですか？体の節々が痛みますか？そのほかに、鼻汁、咳、痰はありませんか？汗をかいていますか？とてものどが痛いです。手足の関節や腰が痛くてじっと座るのがつらいです。咳が少しあるくらいで、汗はかいていません。横になりたいほどの倦怠感はありませんか？横になりたい感じはありません。ただ、体の節々が痛くて、こうして座っているのもつらいです。【診察】顔色は紅潮で、手足を触診すると熱感を感じた。また、脈診では浮で、反発力が強い脈（脈：浮、強）であった。また、後頸部から背部を触診すると、鳥肌がたっており、汗をまったくかいていなかった。カンファレンス今回は、インフルエンザの症例ですね。インフルエンザといえば麻黄湯（まおうとう）が有名で、有効性を示すRCTもいくつか知ってます1-3）。本症例も麻黄湯といいたいところですが、病名からすぐに飛びついてはいけないのでしたね。素晴らしい！ それでは、早速、漢方診療のポイント（1）である病態の「陰陽」（寒と熱どちらが主体か）を考えます。風邪などの急性熱性疾患の場合、ゾクゾクとした悪寒だけでは「陰陽」どちらの病態か区別するのは困難で、悪寒以外の自覚症状、顔色、咽頭痛や倦怠感の程度などから陰陽を判断します（表1）。顔面紅潮があって、咽頭痛も強く、体熱感を自覚して冷たい水を好むということから「陽証」だと思います。そうですね。今回は「陽証」でよいですね。その次は、闘病反応の程度を示す「虚実」の判定を行う必要があります。急性疾患で「陰陽」・「虚実」を判断するには脈の診察がとくに重要だよ！ 本症例では、悪寒があって脈が浮・強となっていることに着目すると、太陽病・実証と考えられるよ（太陽病の解説は本ページ下部の「今回のポイント」の項を参照）。太陽病の際に闘病反応の程度である「虚実」に関して、脈の所見以外に着目すべきポイントがあります。漢方医の診察からどの点かわかりますか？闘病反応ということは、咽頭痛や咽頭発赤の程度ですか？咽頭痛や咽頭発赤の程度からも闘病反応の程度を推測できるね。もう1つ大事な所見として、発汗の有無がポイントだよ。汗がない場合は闘病反応が強い（実）、汗をかいている場合は闘病反応が弱い（虚）と判定するんだ。太陽病では、悪寒があることが前提なので、悪寒があるにもかかわらず皮膚のしまりがなく、じわっと汗が出ている状態は闘病反応が弱い（虚）と考えるんだ。問診だけでなく患者の首筋に手を当てて、発汗の有無を確認することも大切だね。なるほど、本症例は、脈の反発力が強くて、悪寒がして汗がないことから「実証」ですね。それではやはり、汗がなくて、関節痛もあるので麻黄湯が適応になりそうです。たしかに麻黄湯は悪寒がして体の節々が痛い、「太陽病・実証」に適応になり、インフルエンザによくみられる闘病反応に類似していることから、インフルエンザに頻用されるようになりました。しかし、本症例ではさらに着目すべき特徴として、口渇があって冷たい物を飲みたいという所見があげられます。これは身体にこもった熱を冷ます作用のある石膏（せっこう）を含む漢方薬の適応を示唆する所見です。さらに「じっとしていられないほどつらい」というのも大切なキーワードです。本症例をまとめると以下のようになります。【漢方診療のポイント】（1）病態は寒が主体（陰証）か、熱が主体（陽証）か？悪寒、脈：浮、冷たい飲み物が欲しい、顔面紅潮→熱が主体（太陽病）（2）虚実はどうか発汗なし、脈：強→実証（3）気血水の異常を考える気血水の異常ははっきりしない（4）主症状や病名などのキーワードを手掛かりに絞り込む悪寒あり、発汗なし、口渇あり、じっとしていられないほどつらい解答・解説【解答】本症例は、太陽病・実証で、発汗作用に加えて身体にこもった熱を冷ます作用がある石膏が含まれる大青竜湯（だいせいりゅうとう）が適応になります。大青竜湯はエキス製剤にないので、麻黄湯と越婢加朮湯（えっぴかじゅつとう）を合わせることで代用します。【解説】一般的に風邪のひき始めの悪寒がある時期を太陽病といいますが、悪寒と同時かその後に熱の病態を示唆する所見があることが前提です。大青竜湯は、「太陽病・実」（脈が浮・強、発汗なし）の場合に用いる漢方薬で、麻黄湯の特徴である関節痛に加え、身体に熱がこもっている状態を示唆する「口渇があり、冷たい水が飲みたい」場合に適応になります。また、漢方では身の置きどころがないほどひどくつらがる状態を「煩躁（はんそう）」といい、「煩躁」も大青竜湯を用いる指標の1つです。悪寒と関節痛がある場合でも、「口渇」、「煩躁」のどちらかがあれば、麻黄湯でなく、大青竜湯が適応になります。葛根湯（かっこんとう）も「太陽病・実証」に用いる漢方薬ですが、麻黄湯や大青竜湯のように全身に及ぶ症状はなく、項（うなじ）のこわばりが目立つ場合に適応になります（表2）。なお、麻黄湯や大青竜湯の処方日数は長くても3日間までとします。内服方法も、処方せん上は毎食前に1日3回としますが、実際には、発汗があるまで2～3時間おきに内服した方がより効果的で、即効性が期待できます。ただし、高齢者では麻黄の副作用（交感神経刺激作用による動悸・不眠などや胃腸障害）が出現しやすく注意が必要で、基礎疾患によっては間隔を詰めた内服を避ける場合もあります。さらに、漢方薬を内服するだけでなく、発汗を促すために、温かくして安静にする、冷たい飲食物を避けるなど養生の指導も必要になります。今回のポイント「太陽病」の解説太陽病は風邪のひき始めのように、悪寒に加え、脈が表在性に触知できる浮である時期を太陽病（陽の始まりという意味）といいます。風邪の発症から間もない時期で典型的には発症から1～2日間の急性期です。脈浮は体表面（表）で闘病反応が起こっている時期であると考えます。表に病気の主座があることから葛根湯や麻黄湯などの漢方薬で発汗させて治療します。次に太陽病と診断した後は、虚実の判定を行います。虚実は脈を押し込んで全体から受ける反発力をみます。少しの力でペシャンとつぶれて触れなくなるような脈は「弱」で虚証、反発力が充実していれば「強」で実証と診断します。太陽病では舌や腹部の所見は参考にしないことに注意してください。参考文献1）Kubo T, Nishimura H. Phytomedicine. 2007;14:96-101.2）Saita M, et al. Health(NY). 2011;3:300-303.3）Nabeshima S, et al. J Infect Chemother. 2012;18:534-543.

　日本イーライリリーは、アトピー性皮膚炎の治療薬である抗ヒトIL-13モノクローナル抗体製剤レブリキズマブ（商品名：イブグリース）を2024年5月31日より販売を開始した（製造販売承認日は2024年1月18日、薬価収載日は2024年4月17日）。このレブリキズマブの販売に合わせて、都内で「アトピー性皮膚炎患者さんの抱えるアンメットニーズおよび新たな選択肢」をテーマにメディアセミナーを開催した。　セミナーでは、皮膚科専門医によるアトピー性皮膚炎の現状と課題、患者さんの意識調査の結果、レブリキズマブの臨床試験について説明が行われた。アトピー性皮膚炎の患者さんは10人に1人の時代　「アトピー性皮膚炎患者さんのアンメットニーズについて」をテーマに中原 剛士氏（九州大学大学院 医学研究院 皮膚科学分野 教授）が、現在のアトピー性皮膚炎の診療状況や患者さんなどへのアンケート調査の結果を解説した。　日本アレルギー学会発行の『アトピー性皮膚炎診療ガイドライン 2021』の定義では、「アトピー性皮膚炎は、増悪・寛解を繰り返す、そう痒のある湿疹を主病変とする疾患であり、患者の多くはアトピー素因を持つ」とされ、アトピー素因は（1）家族歴・既往歴（気管支喘息、アレルギー性鼻炎・結膜炎、アトピー性皮膚炎のうちいずれか、あるいは複数の疾患）があること、または（2）IgE抗体を産生しやすい素因とされる。そして、最近の研究では免疫細胞が放出するサイトカインが痒みの情報伝達を担うことが解明され、サイトカインを抑止する治療薬の開発も行われている。　治療では、主流となるステロイドの外用薬のほか2008年に経口の免疫抑制剤、2018年には注射の生物学的製剤、2020年には経口・外用のJAK阻害薬、2022年には注射の生物学的製剤が承認され、今では全身療法の治療薬も開発され、発売されている。　疫学として10人に1人の患者さんが現在ではアトピー性皮膚炎と推定され、非常に身近な皮膚疾患となっている。症状の特徴として「強い痒みを伴う発疹」が1番の問題であり、この発疹が広がると患者さんは睡眠を妨げられる、皮膚をかくことで外見に赤みなどが目立つなどでQOLを著しく低下させる。これらの症状は、5歳くらいまでに患者さんの約80％に出現し、中でも乳児期の発症が多いとされている。　アトピー性皮膚炎の治療目標は、「症状がないか、あっても軽微で、日常生活に支障がなく、薬物療法もあまり必要としない状態に到達し、それを維持すること」であり、「このレベルに到達しない場合でも、症状が軽微ないし軽度で、日常生活に支障を来すような急な悪化が起こらない状態を維持すること」とされ、病状が安定した状態であれば、長期寛解を目指すこともできる。　そのためには、炎症に対する外用療法が行われるが、その際には「適切な強さの外用薬を、適切な量、適切な期間に外用する」の3つの要素が重要となる。治療では、大きく2つの時間の流れがある。最初に外用薬をしっかり速やかに使う「寛解導入」と皮膚の炎症を抑え、スキンケアと同時に皮膚の湿疹がない状態を維持する「寛解維持」に分かれるが、「コントロール不良」「使える治療薬の制限」「外用薬の塗布不足」などの事由で寛解維持が難しい患者さんも多く、課題となっている。アトピー性皮膚炎の患者さんの半数以上は現状の治療に満足していない　次に「アトピー性皮膚炎患者さんと一般生活者に対する意識調査」の結果について触れ、アトピー性皮膚炎患者が日常生活で困っていることや治療への満足度の結果などを報告した。この調査は、2024年1月にWEBにてアトピー性皮膚炎患者436人と一般生活者309人の合計745人に行われたもの。　主な調査結果は以下のとおり。・患者の平均発症年齢は8.3歳で9歳以下が67％だった。・患者さんが主に困っていることは、「塗り薬の塗布に時間がかかること」（33.5％）、「保湿に時間がかかる」（30.5％）、「塗り薬がべたつき不快」（29.4％）の順で多かった。・患者さんがアトピー性皮膚炎で諦めたことは、「素材を選ばす服を着用」（74％）、「プールや海に行く」（65％）、「ピアスなどのアクセサリーの着用」（65％）の順で多かった。・アトピー性皮膚炎の治療のための通院を多忙ゆえに先送りした患者さんは71％に上り、治療に使う時間がないほうがよいと考える患者さんは94.3％だった。・治療の満足度については、「（非常に・やや）満足している」と回答した患者さんは44％だった。・医師とのコミュニケーションの満足度では「（非常に・やや）満足している」と回答した患者さんは、生物学的製剤とJAK阻害薬を使用している患者さんで73％、生物学的製剤とJAK阻害薬を使用していない患者さんで54％と治療薬の違いにより回答割合が異なった。　最後に中原氏はアンケートの結果を踏まえ「アトピー性皮膚炎の患者さんは、きちんと通院し、医師と積極的に困りごとについてコミュニケーションをとることで、最適な治療の選択につなげてほしい」と語りレクチャーを終えた。4週間隔の投与で患者さんのQOLを改善する治療薬　「アトピー性皮膚炎治療の新たな選択肢イブグリースについて」をテーマに板倉 仁枝氏（日本イーライリリー 研究開発・メディカルアフェアーズ統括本部/医師）が、レブリキズマブの特徴と臨床試験の概要を説明した。　レブリキズマブは、アトピー性皮膚炎の中心的メディエーターであるIL-13に高親和性で結合するヒト化抗ヒトIL-13モノクローナル抗体。IL-13受容体複合体（IL-4Rα/IL-13Rα1）の形成を阻害することで、それを介したIL-13シグナル伝達を特異的に阻害し、アトピー性皮膚炎の病態形成を抑制する。通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児に対し、初回および2週後に500mg、4週以降は250mgを2週間隔で皮下投与するが、患者の状態に応じ4週以降は250mgを4週間隔で皮下投与することもできる。なお、薬価は、250mgオートインジェクター、250mgシリンジともに6万1,520円となっている。　レブリキズマブの第III相の臨床試験は大きく6つの試験で構成され、とくに“ADhere J（KGAL）試験”では、わが国のアトピー性皮膚炎患者の導入期・維持期で局所コルチコステロイド（TCS）との併用療法での効果が評価された。本試験では、30日のスクリーニング期間後に導入期としてレブリキズマブ250mg 2週間隔（Q2W）＋TCS（n＝123）、同250mg4週間隔（Q4W）＋TCS（n＝81）、プラセボQ2W＋TCS（n＝82）の3群に分け16週間観察した。その後、維持期としてレブリキズマブ250mgQ2W＋TCS（n＝32）、同250mgQ4W＋TCS（n＝33）、同250mgQ4W＋TCS（n＝38）、プラセボQ2W＋TCS（n＝11）に分け、52週間の効果を評価した。　その結果、16週時のベースラインからのDLQIスコア＊4ポイント以上の改善達成率は、プラセボ＋TCS群（n＝63）が20.6％だったのに対し、レブリキズマブ250mgQ4W＋TCS群（n＝60）が53.3％、同250mgQ2W＋TCS群（n＝96）が68.8％と有意に改善していた。　また、16～68週時のDLQIスコア4ポイント以上の改善維持割合は、レブリキズマブ250mgQ4W/Q4W＋TCS（n＝18）で72.2％、同250mgQ2W/Q2W＋TCS（n＝18）で77.8％、同250mgQ2W/Q4W＋TCS（n＝18）で83.3％だった。　安全性について、導入および維持期を通じて重篤な有害事象は3.6％で報告され、主な有害事象としては上咽頭炎、結膜炎、頭痛、発熱などが認められた。　板倉氏は最後に「レブリキズマブは、導入期からの効果と長期に持続する効果を通してアトピー性皮膚炎の症状のみならず治療負担の軽減に貢献できる新たな治療選択肢となる」と展望を語った。＊DLQIスコアとは、皮膚疾患が患者のQOL（Quality of Life）に与える影響について評価する指標。10項目の質問からなり、30点満点で評価し、5点以上の改善は、臨床的に意義がある改善とされている。アトピー性皮膚炎、乾癬、慢性蕁麻疹などで使用される。

§4 実臨床リアリティ置かれている状況を的確に把握するQuestion〈108H23〉3歳の男児。嗄声と喘鳴とを主訴に母親に連れられて来院した。2日前から発熱、鼻汁および嗄声が出現し、本日夕方から吸気性喘鳴と犬吠様咳嗽を認めたため小児科を受診し、その後耳鼻咽喉科を紹介された。陥没呼吸やチアノーゼは認めない。SpO298％（room air）。まず行うべき検査はどれか。（a）頸部CT（b）後鼻鏡検査（c）頸部超音波検査（d）喉頭内視鏡検査（e）副鼻腔X線撮影

13年目の医師です。整形外科で勤務医をしています。父が整形外科の開業医をやっており、周りは僕が父の跡を継ぐものだと思ってます。ただ、父は継げとか言うことはありません。まだ、自分が開業医になる目標などは持てていません。父に自分に継がせる意向があるかを確かめたほうがいいでしょうか？（今回の相談者：えにぐまさん）ぼくは、医者の子供には「2種類のタイプ」があると思っています。親の背中に憧れて医者になるタイプと、親の背中に絶望して医者にだけにはならないタイプです。まず、前者。前者の家庭は、良好な親子関係が多いと思います。親が子供に進路を強要することはまずありません。子は、親が医者として働く姿を見て、ごくごく自然と医者になることが多いように感じます。また、母親の理解もあり、お父さんの働く姿を子供の前で悪く言いません。もちろん、不満もあるでしょう。昭和の医者なんて、ブラックな環境が当たり前でしたから、お母さんもだいぶ我慢してきたはずです。しかし、心の何処かで医者である夫を尊敬しています。そういう空気が家庭内に溢れていると、子供は誰から言われることなく医者の道を志します。一方の後者、親の背中に絶望して医者だけにはならないタイプは多数のパターンがあります。親子関係が悪いところもあるでしょうが、すべてがすべてそういうわけではないでしょう。親子仲良しでも「医者にだけはぜったいにならない」と公言する医者の子供はいます。これは病院でがんばって働いていても、家でかっこいい姿を子供にみせられなかった親に多いと思います。全力で臨床やってクタクタになって帰ってきて、休みの日は死んだように寝る。その姿を見た子供は、「医者、しんどそう」と思いがちです。実際は、仕事が楽しかったりするんですけどね……。さて、相談者さんのお父さんは、ご本人さんになにも言わないタイプなんでしょうね。医者になると決めたときも、親御さんはなにも言わなかったんじゃないでしょうか？でも、お父さんはあなたが医者になることを心から喜んでいたはずです。今回のご相談の件に関しても、直接相談したところで、病院を継ぐかどうかは自分の好きなように決めたら良い、と応えるんじゃないのかしら。そうなるとあなたは混乱するわけです。どっちが父親が喜ぶかな、と。ここで親の気持ちを言ってしまうと、あなたのお父さんはあなたが病院を継いでくれたら少なからず嬉しい。でも、あなたのやりたいことを差し置いてまで、自分の病院を継いでほしくない。お父さんの一番の願いはきっと、あなたが医者という仕事を楽しんでやっていることと、その姿を見ること。病院を継いだとしても、「留学もしたかったなぁ」とか「もう少し技術を磨いておきたかったなぁ」なんていう後悔する姿を見たくはないはず。いろんなことに挑戦して、楽しんで、結果としてお父さんの病院を継ぐのがあなたの目標になったときに、開業したら良いんだと思います。ただね、親もいつまで元気でいるかわかりません。お父さんを喜ばせたいと思うあなたの気持ちは文章から伝わってきます。お父さんがお元気なうちに、いろいろ話しておくことは大事なんじゃないかなぁ。改まって「病院継いで欲しいの？」なんて聞かなくても、自分の仕事について少しでも話してあげたら、お父さんはすごく喜ばれると思います。

第136回　英語で「絶飲食」は？《例文》患者 I am hungry, Can I eat something?（おなかがすいたのですが、何か食べてもいいですか？）看護師The doctor instructed you to be on NPO for the procedure this afternoon.（この午後の検査のために、医師から絶飲食の指示がありました）《解説》今回は“NPO”という表現の解説です。元々はラテン語で“nil per os”を指し、英語では“nothing by mouth”が同じ意味になります。直訳では「口から何も入れない」つまり「絶飲食」という意味です。米国の医療現場ではこれを略した“NPO”（エヌピーオー）という用語を頻繁に使います。手術、全身麻酔の前や経口摂取が困難で輸液のみで管理したいときに、「“NPO”にしましょう」というように使われます。「彼は絶飲食です」と伝えたいときには、“He is on NPO”というように“on”を用います。補足ですが、《例文》の“procedure”という単語は、医療の領域においては広く「手技を用いるもの」全般を指します。ですので、胃カメラ、生検、手術などは全部“procedure”で表すことが可能です。講師紹介

今回のキーワード近親相姦のタブー血縁認識表現型マッチングウェスターマーク効果親族呼称家族システム世代間の境界夫婦間の同盟前回（その1）は、溺愛の心理とその問題点を掘り下げました。その本質的な問題は、成長しても子供扱いすることで自立を阻むことでした。それにしても、自分のことは置いといて、そもそも溺愛する親御さんを気持ち悪いと思うことはありませんか？ なぜなんでしょうか？ それでもなぜ溺愛はやめられないのでしょうか？ どうすればいいのでしょうか？今回（その2）も、前回取り上げた女性誌「STORY」の子育てコーナーの読者アンケートを踏まえて、逆に溺愛を忌避する血縁認識、溺愛を回避するために発達した家族システム、溺愛を駆り立ててしまうようになった社会構造の変化を進化心理学的に掘り下げ、その解決のための家族療法をご紹介しましょう。なんで子供への溺愛は気持ち悪いと思うの？子供への溺愛は、自立を阻むという合理的な問題だけでなく、気持ち悪いと思う感情的な問題もあります。そのわけは、はっきり言うと、近親相姦のタブーを連想してしまうからです。近親相姦は、遺伝的な近さから、奇形や免疫不全などのさまざまな遺伝病のリスクを高め、適応度を下げます。つまり、このタブーは、単に文化的な要素だけでなく、生物学的な要素も考えられています。ここから、血縁認識をキーワードに、子供への溺愛を忌避する原因を進化心理学的に、3つの段階に分けて掘り下げてみましょう。（1）匂い約4億年前に昆虫が誕生しました。そのなかの社会性昆虫のアリやハチはお互いの匂い（ある特定の化学成分）が似ていることで仲間（血縁者）であることを認識するようになりました1）。1つ目は、匂い（表現型マッチング）です。表現型マッチングとは、匂いのほかに見た目や鳴き声などの手がかりによる照合です。この血縁認識によって、血縁度が高ければ相手との協力行動が促進され、逆に生殖行動が抑制されます。だからこそ、人間においても、思春期の娘が父親の匂いを嫌悪する（敏感になる）わけです。この心理も進化の賜物であり、原始的な反応であることがわかります。よって、親から子供への溺愛も気持ち悪いと思われるわけです。ちなみに、父親は娘の匂いを嫌悪しません。また、母親と息子もお互いの匂いを嫌悪しません。その原因は、妊娠リスクから説明することができます。まず、父親も息子も当然ながら自分自身の妊娠リスクはありません。そして、娘が生殖年齢（思春期）に達する時にまだ父親の生殖年齢は終わっていないために娘の妊娠リスクが高いのに対して、息子が生殖年齢に達する時に母親の生殖年齢は終わりに近づいているために母親の妊娠リスクが低くなります。そのため、母親が思春期の息子の匂いを嫌悪して近親相姦を回避するよう進化する必要がそこまでないわけです。もちろん、血縁認識に関係なく、思春期の反抗の心理から、子供は親を嫌悪するよう進化しています。詳しくは、関連記事1をご覧ください。（2）馴染み約2億年前に哺乳類が誕生し、母親が子供におっぱいを授乳（哺乳）するようになりました。これが、母子家庭の起源です。そのなかで、さらに群れをつくるようになったリス（ベルディングジリス）は、匂い（表現型マッチング）よりも一緒にいて馴染みであることで仲間（血縁者）であることを認識するようになりました2,3）。2つ目は、馴染み（ウェスターマーク効果）です。ウェスターマーク効果とは、自分が幼い時からずっと同居するなどして一緒にいる相手には性的魅力が低くなることです。実際、イスラエルの集団農場（キブツ）で一緒に育てられた子供たち同士がその後に結婚しにくいことや、台湾でかつて存在した「シンプア婚」（実子の息子と養子の娘を結婚させる習わし）では出生率が低く離婚率が高いことがわかっています1）。つまり、生物学的に考えれば、幼馴染みや許嫁とはなかなか結婚しないことがわかります。この馴染みの影響は、もちろん同居する親に対しても当てはまるため、子供が親に性的魅力を感じることは気持ち悪いと思うわけです。だからこそ、親から子供への溺愛も気持ち悪いと思われるわけです。（3）家族の呼び名約700万年前に人類が誕生し、約300万年前に母親、父親、子供たちの家族（核家族）が誕生しました。そして、この家族を単位とする血縁集団（部族）は、時代が進むとだんだん大きく、最終的には100～150人になりました（ダンバー数）。この起源の詳細については、関連記事2をご覧ください。そして、約20万年前に言葉が誕生した時、部族の間ではお互いを名前で呼び合うようになったわけですが、家族の間では特別に家族内の関係性の呼び名を使うようになりました。3つ目は、家族の呼び名（親族呼称）です。親族呼称とは、ママ、パパ、ばあちゃん、じいちゃん、おばさん、おじさん、姉ちゃん、兄ちゃんなど家族の呼び名を優先的に使うことです。これは、血縁認識を生理的（無意識的）にだけでなく、認知的（意識的）にも高めます。つまり、家族の呼び名を使う相手には性的魅力が低くなります。だからこそ、親から子供への溺愛も気持ち悪いと思われるわけです。逆に言えば、夫婦は本来お互いに性的魅力を保っていることが望ましいわけですが、夫婦なのに子供の視点でお互いを「ママ」「パパ」と呼び合っていたら、認知的（意識的）に性的魅力を低くしてしまい、セックスレスになってしまうこともわかります。次のページへ　>>

そもそも溺愛を避けるために発達した家族の形とは？子供への溺愛が気持ち悪いと思う原因は、匂い（表現型マッチング）、馴染み（ウェスターマーク効果）、家族の呼び名（親族呼称）という血縁認識によって近親相姦を回避しているからであることがわかりました。ここから、そもそもこの溺愛（近親相姦）を回避するために発達した家族システムを3つ挙げてみましょう3）。（1）核家族人類に比較的近い類人猿のゴリラ、オランウータン、テナガザルは、大人になるとオスもメスも親元を離れます。彼らの配偶システムには違いがあり、ゴリラは一夫多妻型（ハーレム型）の群れをつくり、オランウータンは単独型（母子家庭）、テナガザルは一夫一妻型（核家族）で群れをつくりません。1つ目は、核家族です。この家族システムは、オスもメスも親元を離れるため、きょうだい間、父娘間、母息子間のすべての近親相姦を回避できます。人類が誕生した約700万年前の当初は、まだ単独型（母子家庭）のままだったと考えられます。そして、先ほど触れたように、約300万年前に一夫一妻型（核家族）になったのでした。（2）父系家族人類に最も近い類人猿のチンパンジーは、大人になるとメスが親元を離れて他の群れに加わり、オスは親元に残り、オスたちだけに血縁のある多夫多妻型（乱婚型）の群れをつくります。2つ目は、父系家族です。この家族システムは、メスが親元を離れるため、きょうだい間と父娘間の近親相姦を回避できます。一方で、母息子間の近親相姦の回避は家族システムとしてはできません。人類は、約1万数千年前の農耕牧畜革命以降、食料の蓄積が可能になり、集団のサイズが大きくなっていきました。そして、約5先年前に最初の文明（メソポタミア文明）が生まれ、人口が増えていったことで、持てる土地が限られ、争いも増えていきました。こうして、腕力で頼れる男性が中心となる父系家族が現在に至るまで増えていき、封建社会を発展させたのでしょう。同時に、これは女性差別も生み出しました。ちなみに、父親が居座っている実家から娘が出ていくことを促すためにも、娘は父親の匂いをしっかり嫌悪することは適応的です。なお、女性差別の起源の詳細については、関連記事3をご覧ください。（3）母系家族先ほどのリスも、その後に誕生した真猿類も、大人になるとオスは親元を離れて他の群れに加わったりしますが、メスは親元に残り、メスたちだけに血縁のある群れをつくります。3つ目は、母系家族（母系社会）です。この家族システムは、オスが親元を離れるため、きょうだい間と母息子間の近親相姦を回避できます。一方で、父娘間の近親相姦の回避は家族システムとしてはできません。人類にも、母系家族はあるにはあります4）。ただ、人類の起源地であるアフリカの部族においても比較的少ないことから、原始の時代も少なかったことが推定できます。しかし、昨今、選択的シングルマザーが増えてきています。このような女性は実母を頼る傾向から、近未来では、再び母系家族も増えていき、家族システムが多様化していくことが予想されます。なお、選択的シングルマザーの詳細については、関連記事4をご覧ください。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

それでもなんで溺愛しちゃうの？溺愛（近親相姦）を回避するために発達した家族システムとして、核家族、父系家族、母系家族の3つを挙げました。現在の家族システムは主に核家族であり、本来は溺愛しないはずです。にもかかわらず、現在、とくに日本では、なぜ溺愛してしまうのでしょうか？その原因を、社会構造の変化として、主に3つ挙げてみましょう。（1）子供がすぐに就職しなくなった―進学率の上昇戦前までは、中学校以上の進学率は低く、子供は思春期（12歳くらい）になると、農家などで一家の働き手として大人扱いされていました。しかし、現代は、15歳まで義務教育が課され、児童労働は禁止されています。ほとんどが高校まで進学し、さらに半数以上が大学まで進学し、卒業するのは22歳です。つまり、独り立ちする時期が10年延びています。1つ目は、子供がすぐに就職しなくなったからです。これは、親に経済的にも心理的にも依存する時期が必然的に10年延びていることを意味します。親の側からして見れば、その分、心理的な距離が縮まり過保護になる、つまり溺愛してしまうというわけです。なお、進学率の上昇は、学歴偏重の心理に置き換えることができます。その原因の詳細については、関連記事5をご覧ください。（2）子供がなかなか結婚しなくなった―晩婚化戦前まで、子供は成人すると、25歳前後で結婚していました。そして、伝統的には長男以外の子供は家を出ました。しかし、現代は、平均初婚年齢は30歳前後まで延びて晩婚化しています。つまり、結婚する時期が5年延びています。ちなみに、未婚で実家暮らし（親との同居率）は70%台で、生涯未婚率（非婚）も増え続けています。2つ目は、子供がなかなか結婚しなくなったからです。これは、親と同居する時期が必然的に5年延びていることを意味します。親の側からして見れば、その分、物理的な距離が縮まり過干渉になる、つまり溺愛してしまうというわけです。なお、晩婚化とつながる非婚の原因の詳細については、関連記事6をご覧ください。（3）子供をあまり産まなくなった―少子化戦後しばらくは、合計特殊出生率が4後半であり、家庭に子供が4、5人いるのが当たり前でした。しかし、現代（2023年）は、1.26と過去最低を更新し続けており、家にいる子供は1人か2人です。つまり、子育てへの労力が3分の1以下に減っています。また、さらにその子供が産む孫の数も少なくなり、先ほど触れた孫育ての心理（祖母効果）を発揮する状況も減っています。3つ目は、子供をあまり産まなくなったからです。これは、逆算すれば1人の子供に注ぐ子育てのエネルギー（コスト）を3倍まで増やせることを意味します。その分、経済的にも時間的にも心理的にも子供を大事にしてしまう、つまり溺愛してしまうというわけです。この点で、とくに専業主婦（主夫）や休業中の人など仕事をしていない人は、さらに時間とエネルギーが有り余っているため、リスクが高まります。なお、少子化の原因の詳細については、関連記事7をご覧ください。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

溺愛しないためにはどうすればいいの？進学率の上昇、晩婚化、少子化という社会構造の変化によって、子供への溺愛を招いていることがわかりました。そして、その溺愛によって自立を阻み、さらに進学率の上昇、晩婚化、少子化を招いていることから、完全に悪循環に陥っていることもわかります。もうどうすればいいのでしょうか？やはり根っこの問題は、家族関係です。そして、この家族関係に介入していくのが家族療法です。最後に、家族療法を通して、溺愛しないための解決策のポイントを2つご紹介しましょう。（1）親子関係を線引きする―世代間の境界STORYの読者アンケートでは、溺愛が自立を阻む合理的な問題や気持ち悪いという感情的な問題の自覚があまりありませんでした。今回の記事を読むことで、その問題点や進化心理学的な背景を理解することができます。そうすれば、必然的にどうすれば良いかが見えてきます。1つ目は、親子関係の線引きです。これは、家族療法では世代間の境界と呼ばれています。親と子供は世代としても別々であり、子供の発達の段階によってその関係性を意識して変えていく必要があるということです。たとえば、幼児期は確かにお世話が必要です。しかし、身体的に自立する小学校以降になると、生活全般を基本的に本人に任せる必要があります。つまり、当たり前ですが、お風呂は一人です。朝起きるのもなるべく自分でできるように促します。そして、中学校以降（思春期）は、基本的に大人扱いして、本人に任せる必要があります。もちろん、困った時はすぐに助けますが、いつもは距離を置いて温かく見守ることです。その具体策については、ペアレントトレーニングとして、関連記事8をご覧ください。（2）夫婦関係をチームにする－夫婦間の同盟STORYの読者アンケートへの解説ページにおいて、とくに「母の息子愛」（2023年5月号）では、奇妙なくらい夫婦関係について触れられていませんでした。女性誌であることから、夫婦関係はアンタッチャブルであることがうかがい知れます。実は、子供への溺愛の原因は、親子関係にだけでなく、夫婦関係にもあります。夫婦関係が円満でなければ、それぞれが必然的に親子関係を強めようとします。これは、三角関係化と呼ばれています。つまり、溺愛は、実は親子の問題だけではなく夫婦の問題でもあるわけです。とくに日本は、家族システムとして父系家族（封建社会）による親子文化が根強く、核家族（個人主義）による夫婦文化がなかなか根付いていないことからも、親子ではなく夫婦の関係に重きを置く介入が必要です。2つ目は、夫婦関係をチームにすることです。これは、家族療法では夫婦間の同盟と呼ばれています。簡単に言うと、「親チーム」です。夫婦はパートナーでありチームメイトであり、子供の発達段階によってもその関係性を大きく変えない必要があるということです。たとえば、子供が思春期になっても、親はチームとして子供の支援者であり続けることです。そして、子供が巣立っても、チームメイトであり続けることです。その具体策については、カップルセラピーとして、関連記事9をご覧ください。さらに、夫婦関係が深刻で、すでに倦怠期に陥っている場合の具体策については、関連記事10をご覧ください。私たち自身の「STORY」とは？今回は、溺愛をテーマに女性誌「STORY」を取り上げました。家族療法の視点に立つと、子供への溺愛を自覚することは、親子関係だけでなく、夫婦関係も見直す良いチャンスであると言えます。その時、私たち自身が自分たち夫婦の「STORY」（物語）をつくっていくことができるのではないでしょうか？1）「進化と人間行動　第2版」P169-P171：長谷川寿一ほか、東京大学出版会、20222）「進化と人間行動」P91：長谷川眞理子ほか、放送大学、20073）「進化と人間行動」P97、P124、P127：長谷川寿一、東京大学出版会、20004）「女たちの王国　結婚のない母系社会　中国秘境のモソ族と暮らす」P186：曹操恵虹、草思社、2017<<　前のページへ■関連記事ドラえもん【子どものメンタルヘルスに使えるひみつ道具は？】映画「アバター」【私たちの心はどうやって生まれたの？（進化心理学）】Part 2そして父になる（その2）【なんで血のつながりにこだわるの？（血縁心理の起源）】Part 3カレには言えない私のケイカク【結婚をすっ飛ばして子どもが欲しい!?そのメリットとリスクは？（生殖戦略）】Part 1ドラマ「ドラゴン桜」（前編）【なんでそんなに東大に入りたいの？　学歴ブランド化の不都合な真実とは？（教育ビジネス）】Part 2私 結婚できないんじゃなくて、しないんです【コミュニケーション能力】コウノドリ（その2）【なんで子どもがほしいの？　逆になんでほしくないの？（生殖心理）】Part 2映画「かがみの孤城」（その2）【実は好きなことをさせるだけじゃだめだったの!?（不登校へのペアレントトレーニング）】Part 3ドンファン【どう愛する？】

　2024年6月に群馬県みなかみ町の小学校で行われた健康診断において、医師が本人や保護者の同意を得ずに児童の下半身を視診していたことが明らかになり、学校健康診断に関する報道が過熱している。そこで、日本医師会常任理事の渡辺 弘司氏が、6月19日の定例記者会見で、日本医師会としての学校健康診断に関する見解を明らかにした。　まず、渡辺氏は、「学校健康診断のマニュアルである『児童生徒等の健康診断マニュアル』には、健康診断時に注意すべき疾病および異常として思春期早発症への言及がある。当該医師は小児内分泌の専門医であり、医学的に診察を行ったことの妥当性はある」としつつ、「一般的な学校健康診断では、児童・生徒全例に第2次性徴の診察を実施することは想定されていないことから、事前に保護者に説明する必要があった。学校設置者・学校・学校医の連携や共通認識が必要だったのではないか」と述べた。　学校健康診断の目的は、学校生活を送るに当たり支障があるかどうかについて疾病をスクリーニングし、健康状態を把握することであり、通常の診療とは状況も場所も異なる。そのため、「懸念される疾病などをその場で確認しなければならないという気持ちがあったとしても、子供のプライバシーにしっかりと配慮しながら学校検診を行わなければならないとあらかじめ理解する必要があった」と指摘するとともに、「法令に定める項目以外の検診項目を実施する場合やプライバシーや心情に関わるような場合では、事前に学校を介して保護者に説明し、同意を得る必要がある」と強調した。　最後に、「5月に発刊した『学校医のすすめ そうだったのか学校医』の活用を含め、学校医業務で配慮すべき内容を理解してもらえる仕組みが必要。文部科学省とも協議してできるだけ早く対応を進める」と述べ、児童・生徒、保護者が安心して学校健康診断を受けることができるよう、関係者と連携して取り組むことを明らかにした。

今回のキーワードストーカー共依存操作性空の巣症候群性的虐待モラルハラスメント母親の皆さんは、息子さんが好きすぎて「私好みになってほしい」「彼氏になってデートしてほしい」と思うことはありますか？ 父親の皆さんは、娘さんにメロメロで、何でも買い与えて、いつまでも一緒にお風呂に入ってほしいと思うことはありますか？ 一方で、このような関わり方に問題はないでしょうか？今回は、溺愛の心理をテーマに、時代を映す鏡の1つである女性誌「STORY」の子育てコーナーの読者アンケートを取り上げます。いつもと違い、シネマセラピーのスピンオフバージョン、「ケーススタディ・セラピー」です。彼女たちの本音を踏まえて、溺愛の問題点を掘り下げてみましょう。子供を溺愛する問題点とは？読者アンケートの中には、「子供を大切にする気持ちの何が悪いの？」というご意見もありました。いったい何が「悪い」のでしょうか？まず、親から子供への溺愛は、とくに異性間で起きやすいです。なぜなら、異性間では疑似的な恋愛関係になるからです。一方で、同性間では自分の配偶者をめぐる疑似的な恋敵の関係になるからです。これを踏まえて、まず母の息子愛、父の娘愛に分けて、その問題点をそれぞれ具体的にみてみましょう。（1）母の息子愛の問題点2023年5月号の208ページには、「『息子を彼氏化してしまうママ』の言い分」が紹介されています。ここから読み取れる母親の本音を3つご紹介します。「過剰な心配、詮索は当たり前。だって深く愛しているから」愛しているから知って当然という口実によって、交友関係をあれこれ聞き出そうとするだけでなく、持ち物チェック、携帯ののぞき見などの詮索を自己正当化しています。さすがに子供が思春期の場合は、信頼関係を損ねるため、決してお勧めできません。この発想は、典型的なストーカーの心理です。なお、父親が娘のことを詮索する場合は、「娘のインスタを必死でフォローする」など、ストーカー的であっても、あくまでルールは守ろうとする傾向があります。「成長しても今みたいに甘えてくれたら嬉しいなあ」いつまでも自分を頼りにしてほしい、世話を焼きたいと思う気持ちは、一見、愛情深く見えます。しかし、子供が思春期になって、お世話する必要がないのに無理やりお世話しようとすることは、自立を阻むため、お勧めできません。これは、典型的な共依存の心理です。なお、息子と違って娘には、単純に世話を焼くのではなく、同性モデルとして料理などのお世話の仕方を教える傾向があります。「下宿や寮生活をさせずに、できるだけ手元に置いておきたい」子供が自立のために家を出ようとすると、「私を見捨てる気なの？」などと言って、なるべく実家暮らしをするよう仕向けます。これは、操作性と呼ばれています。また、実際に子供が巣立った場合、その寂しさから、うつ状態になることを、空の巣症候群と言います。（2）父の娘愛の問題点2024年5月号の194ページには、「夫たちの『娘にメロメロ症候群』にご注意！」が紹介されています。ここから読み取れる妻の悩み、言い換えれば夫（父親）の本音を3つご紹介します。「願いをすべて叶えてあげる」これは、欲しいものを買い与えて手なずけようとする気持ちが見え隠れします。何かとプレゼントをしたがる人の心理にも通じます。プレゼントは感謝の印として本来ポジティブなものであるはずですが、やりすぎる場合は先ほどと同じ操作性という裏の心理にすり替わってしまいます。母親との違いは、母親は情緒に訴えてくるのに対して、父親は金品というモノで釣ろうとすることです。また、好かれたい気持ちが強いため、息子と違って娘には叱ることはあまりないです。「まだお風呂にも一緒に入っていて、シャンプーやリンスーもしてあげる」これは、幼児期にそうしていた習慣の延長という軽い気持ちがあるでしょう。しかし、身体的自立を終えた小学生になっても、抱っこなどの密なスキンシップ、裸を見る・見せることは、海外では性的虐待と見なされます。日本でそう認識されにくいのは、日本における性教育が子供だけでなく大人に対しても遅れているからです。「彼を連れてきた娘に、『あんな男やめとけ』と一方的だった」交友関係への口出しは、娘が大切だという気持ちからであるのはわかるのですが、「自分のものが取られる」という意識が強いようです。しかし、娘は、「もの」ではなく、自己決定する同じ人間です。親は意見を言ったり提案することはできますが、思春期、ましてや大人になっても、このような威圧的な態度を取るのは、モラルハラスメントに当たります。なお、母親の場合、父親ほどストレートではありません。息子の女友達が家に来ても表向きは愛想良く振る舞います。しかし、あとから難癖を付けたり、「帰りが遅かった」などと些細なことでその彼女の親や担任の先生に苦情を入れるなどして陰湿な傾向があります。ちなみに、このような母親と父親の子供への関わり方の違いは、男女の脳機能の違いから説明することができます。詳しくは、関連記事1をご覧ください。（3）共通する本質的な問題以上をまとめると、母親と父親に共通して、子供を溺愛する本質的な問題は、成長しても子供扱いすることで自立を阻むリスクがあることであることです。つまり、親の愛情が独善的で一方的な場合、いくら表向きに「子供のため」と言っても、その本音は「自分のため」であり、結果的に「子供のため」になっていないことになります。この状況に親自身が気付いていないこともあります。逆説的にも、大切にしすぎることは結果的に大切にしていないことになるわけです。そして、子供が思春期になった時、これが見透かされてしまうのです。なお、実際の教育心理学の研究でも、自立を促す親の子育ての姿勢がその後の子供（大学生）の心理的自立（自我の確立）を促すという結果が出ています1）。当然と言えば、当然です。逆に言えば、そうしない最悪のシナリオが、自我の拡散、つまり不登校やひきこもりであると言えるでしょう。これらの詳細については、関連記事2、関連記事3をご覧ください。1）高富莉那, 桂田恵美子. 臨床教育心理学研究 2011;37:27-32.■関連記事あなたには帰る家がある（前編）【なんで倦怠期になるの？】Part 2映画「かがみの孤城」（その1）【けっきょくなんで学校に行けないの？（不登校の心理）】Part 1サイレント・プア【ひきこもり】

　ケアネットでは、2月20日（火）に会員医師1,004人を対象に、「年収に関するアンケート」を実施した。その中で、自身の年収額を妥当だと思うかどうか尋ねたところ、「そう思う」「ややそう思う」の合計が過半数を超えておおむね満足していることが伺えたが、「まったくそう思わない」と回答した医師も10％存在した。診療科別では、満足している診療科とそうでない診療科の差が明らかとなった。年収600万円未満の満足度が高い　年収額の妥当性について、全体では「そう思う」が25％、「ややそう思う」が36％、「あまりそう思わない」が29％、「まったくそう思わない」が10％であった。年収別の「そう思う」「ややそう思う」の割合は、600～800万円が44％、800～1,000万円が46％と半数を切ったが、その後は年収が上がるとともにほぼ上昇した。なお、600万円未満の「そう思う」「ややそう思う」の割合は55％で、うち「そう思う」が31％と満足度の高さが目立った。年代が上がるほど満足度も上昇　年代別の「そう思う」「ややそう思う」の割合は、35歳以下が52％、36～45歳が58％、46～55歳が62％、56～65歳が61％、66歳以上が70％であった。なお、最も多い年収帯は、35歳以下が1,000～1,200万円、36～45歳が1,400～1,600万円、それ以降の世代では2,000～2,500万円であった。女性の満足度が下がる　男女別では、男性は「そう思う」が25％、「ややそう思う」が35％、「あまりそう思わない」が29％、「まったくそう思わない」が10％で、女性はそれぞれ21％、40％、29％、9％であった。2022年に実施した同様の調査では、男性の分布は本年とほぼ同じであった一方、女性の「そう思う」は32％で、本年は約10％低くなっていた。とくに満足度が下がっていたのは、56～65歳と66歳以上の女性であった。大学病院の満足度が低い　勤務先別の「そう思う」「ややそう思う」の割合は、一般診療所が61％、一般病院が64％であったが、大学病院は45％と低かった。病床数別では、20床未満は71％、20床以上は60％であった。診療科別の傾向は？　「そう思う」「ややそう思う」と回答した医師の割合が50％以上であった診療科は下記のとおり（30人以上の回答が得られた診療科を抜粋）。精神科：78％泌尿器科：70％消化器内科：69％呼吸器内科：69％内科：64％小児科：62％神経内科：60％糖尿病・代謝・内分泌科：56％外科：50％　その他、年代ごとの男女別、病床数別、勤務先別などの詳細な年収分布については、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2024【第3回】年収額の妥当性

第134回　英語で「深呼吸をしてください」は？《例文1》Breathe in, breathe out.（吸って、吐いて）《例文2》Hold your breath, please.（息を止めてください）《解説》肺の聴診の際には患者さんに深呼吸をお願いしますが、こんなとき英語ではどのように言えばよいでしょうか。「深呼吸をする」は英語で“take a deep breath”といいます。このフレーズを用いて“Please take a deep breath.”や“Can you take a deep breath?”と表現すると伝わります。“breath”は呼吸を意味する名詞です。カタカナにすると「ブレス」ですが、日本人が苦手な“r”と“th”の発音が含まれているため、カタカナ英語では伝わりにくく、注意が必要です。自然に口から出てくるよう、しっかりと発音を練習しましょう。診察中に「吸って、吐いて」と患者さんに呼吸を促すときには、“breathe”（呼吸する、息をする）という動詞を用いて“Breathe in, breathe out.”と言います。動詞になると「ブリーズ」という発音になり、名詞とは発音が異なるので気を付けましょう。また、「息を止めてください」と言いたいときには、「止める」という動詞の“hold”を用いて、“Hold your breath.”と表現します。講師紹介

9年ぶりの改訂！本邦の実情に即した鼠径部ヘルニア診療の決定版9年ぶりの本改訂ではMinds方式を採用し、さまざまな手術法が存在する鼠径部ヘルニア診療を、効果の差の臨床的意味（益と害のバランス）まで考慮し検証した。システマティック・レビューが困難な臨床疑問、今後の重要課題に対してもコラム形式等で解説。鼠径ヘルニアのほか大腿ヘルニア、小児ヘルニアも取り上げ、本邦の実情に即したガイドラインとなった。日本ヘルニア学会2021年版鼠径部ヘルニア分類に関するCQも掲載。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2024［第2版］定価3,630円（税込）判型B5判頁数144頁（図数：61枚、カラー図数：1枚）発行2024年5月編集日本ヘルニア学会ガイドライン作成検討委員会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

大幅アップデートの最新版登場！6年ぶりの改訂となる2024年版では、以下多くのアップデートがなされています。肺炎球菌結合型ワクチン（PCV）のエビデンスの強化や、従来からの抗菌薬適正使用に基づいた一部抗菌薬の用量・選択候補薬の見直し、軽症・中等症・重症のアルゴリズムを合体した「アルゴリズムのまとめ」の追加、重症度判定などの参考用の鼓膜画像の更新など、本ガイドラインの「中耳炎診療の基本を伝える」使命に則った大改訂版となりました。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する小児急性中耳炎診療ガイドライン 2024年版 第5版定価2,860円（税込）判型B5判頁数116頁（図数：4枚、カラー図数：2枚）発行2024年5月編集日本耳科学会日本小児耳鼻咽喉科学会日本耳鼻咽喉科免疫アレルギー感染症学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら