股関節骨折後に通常のリハビリテーションを行った高齢者について、理学療法士（PT）指導管理下の在宅運動療法を6ヵ月間実施したところ、電話での栄養指導のみ群と比べて、わずかだが有意に身体機能が改善したことが示された。米国・ボストン大学のNancy K. Latham氏らが無作為化比較試験の結果、報告した。高齢者では多くが股関節骨折後、長期にわたって運動機能が制限される。これまで、骨折リハビリ後に最小限の管理体制で行う在宅運動療法の効果については不明だった。JAMA誌2014年2月19日号掲載の報告より。6ヵ月後のSPPBとAM-PACスコア変化を調査　研究グループは2008年9月～2012年10月にかけて、股関節骨折後に通常のリハビリテーションを終了した高齢者232例を対象に、無作為化比較試験を行った。試験は同患者について、PTとのコンタクトが最小限の管理指導下で行う在宅運動療法が機能を改善するかを評価することを目的とした。　被験者を無作為に2群に分け、一方には、PT指導による在宅での身体機能強化のための運動（いすから立ち上がる、踏み台昇降など）を6ヵ月間行った（120例）。もう一方の対照群には、電話による心血管系に関する栄養指導を行った（112例）。　ベースライン時と6ヵ月後、9ヵ月後に盲検化された評価者が身体機能評価を行った。主要アウトカムは、6ヵ月後の簡易身体能力評価尺度（SPPB）と急性期ケア後の活動尺度（AM-PAC）の変化だった。在宅運動群で身体機能が有意に改善　被験者のうち、6ヵ月後に追跡可能だった195例について分析を行った。　結果、在宅運動群は対照群に比べ、身体機能に有意な改善が認められた。　在宅運動群の平均SPPBスコアは、ベースライン時6.2から6ヵ月後7.2に改善したのに対し、対照群ではそれぞれ6.0、6.2で、群間差は0.8（95％信頼区間：0.4～1.2、p＜0.001）だった。また、平均AM-PAC可動性スコアも、在宅運動群ではベースライン時56.2から6ヵ月後58.1に改善したが、対照群ではそれぞれ56、56.6で、群間差は1.3（同：0.2～2.4、p＝0.03）だった。平均AM-PAC日常活動スコアについても、在宅運動群ではベースライン時57.4から6ヵ月後61.3に改善した一方、対照群はそれぞれ58.2、58.6で、群間差は3.5（同：0.9～6.0、p＝0.03）だった。　多重代入分析の結果、群間差の有意性が消失したのは、AM-PAC可動性スコアのみだった。　9ヵ月後も、多重代入分析後もすべての機能評価の両群差は変わらなかった。　これらの結果を踏まえて著者は、「股関節骨折後の通常リハビリを行った高齢者への在宅運動療法は、無作為化後6ヵ月時点の身体機能をわずかだが改善した」と述べる一方で、「所見の臨床的重要性は未確定なままである」とまとめている。

　整形外科医が現在、臨床で使用可能な人工股関節のうち、24％は臨床的有用性についてエビデンスがないものであることが、英国・クイーン・エリザベス病院のF Kynaston-Pearson氏らによるシステマティックレビューの結果、判明した。一部のmetal-on-metal人工股関節で高頻度の再置換発生率がみられることから、インプラントの十分なエビデンスを求める声が高まっていることを受けて本検討は行われた。整形外科医が使用可能なインプラントは多数あるが、その使用を支持する臨床的有用性エビデンスを有するものが、どれくらいあるのかはこれまで不明であったという。BMJ誌オンライン版2013年12月19日号掲載の報告より。エビデンスがただちに入手できない人工股関節がどれくらいあるかをレビュー　本レビューでは、初回の人工股関節全置換術において、使用を支持するエビデンスがただちに入手できない人工関節が、どれくらい使用されているかを明らかにすることを目的とした。　まず、National Joint Registry of England and Wales（NJR）の第9年次報告を分析して、Orthopaedic Data Evaluation Panel評価で「非分類」「プレエントリー」であった人工関節で、2011年に人工股関節全置換術に用いられていたものを特定した。　次にそれらの人工股関節について、PubMed、Cochrane、Embase、OVID、Googleデータベースを用いてシステマティックレビューを行い分析した。文献は、人工股関節の名称を含むものだけを適格として組み込み、動物試験、非整形外科、非全置換術、および非デバイス関連試験は除外した。2011年の全置換術のうち7.8％がエビデンスなし　システマティックレビューの結果、英国の手術医が入手可能なすべての人工股関節置換インプラントのうち、24％（57/235）は臨床的有用性のエビデンスがないことが判明した。　また、2011年に行われた人工股関節全置換術13万6,593例のうち、1万617例（7.8％）が、臨床的有用性のエビデンスがないインプラントでの施術であった。内訳は、セメントステム157/3万4,655例（0.5％）、非セメントステム936/3万3,367例（2.8％）、セメントカップ1,732/2万24,349例（7.1％）、非セメントカップ7,577/4万4,222例（17.1％）であった。　著者は、「今回の検討で、整形外科医が入手可能な人工関節のうち、かなりのものがその使用を支持する臨床的有用性のエビデンスがないものであることが示された」とまとめ、「現状のデバイス供給システムには懸念を示さざるを得ず、新たな人工関節デバイスの導入プロセスの方法について、修正を要することは明らかである」と指摘している。

　高齢者の転倒を防止するよう構成された運動プログラムは、最も重度のものを含む転倒による損傷を予防可能であり、また、医療処置を要する転倒の発生率を低下することが、フランス・パリ第11大学のFabienne El-Khoury氏らによるシステマティックレビューとメタ解析の結果、明らかにされた。転倒およびそれにより生じる損傷は、高齢者にとって最も深刻かつ頻度の高い医学的問題の1つである。よりよく設計された運動プログラムは、在宅高齢者の転倒を防止することは可能だが、それが重篤から軽度までの異なる損傷のいずれをも予防できるかについては、明確なエビデンスはなかった。BMJ誌オンライン版2013年10月29日号掲載の報告より。異なる転倒関連の損傷に効果があるのか等についてシステマティックレビュー　研究グループは本検討において、地域の高齢者に対する転倒予防運動の介入について、タイプの異なる転倒関連の損傷に効果があるのか、またどの程度効果があるかを評価することを目的とした。　電子データベース（PubMed、Cochrane Library、Embase、CINAHL）および文献リストをソースに、該当する無作為化試験および関連レビューを発行開始時から2013年7月まで検索した。　解析にあたっては、選定した試験で使われていた症例定義をもとに、試験間の比較とプール解析を可能とするため、有害転倒の定義をより均一なカテゴリーに分類し直した。　各試験について有害転倒の発生率を抽出および算出し、評価を行った。あらゆる・医療に帰着・重篤・骨折の4つの転倒カテゴリーすべてで有意な効果　メタ解析の適格被験者は、17試験・4,305例だった。　転倒カテゴリーは、（1）あらゆる有害な転倒、（2）医療に帰着した転倒、（3）重篤な有害転倒、（4）骨折に至った転倒の4つが特定された。　結果、運動は4つのすべてのカテゴリーで有意な効果が示された。プール解析による率比は、（1）あらゆる有害な転倒（10試験）は0.63（95％信頼区間[CI]：0.51～0.77）、（2）医療に帰着した転倒（8試験）は0.70（同：0.54～0.92）、（3）重篤な有害転倒（7試験）は0.57（同：0.36～0.90）、（4）骨折に至った転倒（6試験）は0.39（同：0.22～0.66）だった。　しかし、すべての試験間に有意な不均一性が認められた（I2＝50％、p＝0.04）。

　閉経後女性に対するホルモン療法は、症状の管理に有効な場合があるものの、慢性疾患の予防法としては適切でないことが、Women’s Health Initiative（WHI）試験の長期的追跡の結果から明らかとなった。米国・ブリガム&ウィメンズ病院のJoAnn E Manson氏らが、JAMA誌2013年10月3日号で報告した。米国では、当初、ホルモン療法は主に血管運動症状の治療法として用いられていたが、次第に冠動脈心疾患（CHD）や認知機能障害など加齢に伴う多くの慢性疾患の予防法とみなされるようになったという。現在も日常臨床で施行されているが、慢性疾患の予防におけるリスクやベネフィットに関する疑問は解消されずに残されたままだった。ホルモン療法に関する2つの研究を統合解析　研究グループは、WHI試験のホルモン療法に関する2つの研究について、介入終了後に長期的な追跡調査を行い、包括的な統合解析を実施した。対象は、1993～1998年までに米国の40施設に登録された50～79歳の閉経後女性2万7,347人。　子宮が切除されていない女性は、結合型ウマエストロゲン（CEE、0.625mg/日）＋酢酸メドロキシプロゲステロン（MPA、2.5mg/日）を投与する群（8,506例）またはプラセボ群（8,102例）に、子宮切除術を受けた女性は、CEE（0.625mg/日）単独群（5,310例）またはプラセボ群（5,429例）に無作為に割り付けられた。　介入期間中央値はCEE＋MPA試験が5.6年、CEE単独試験は7.2年で、通算13年のフォローアップが行われた（2010年9月30日まで）。有効性の主要評価項目はCHD、安全性の主要評価項目は浸潤性乳がんの発症とした。リスク、ベネフィットともに複雑なパターン示す　CEE＋MPA療法の介入期間中のCHDの発症数は、CEE＋MPA療法群が196例、プラセボ群は159例であり、むしろプラセボ群で良好な傾向を認めたが有意な差はなかった（ハザード比[HR]：1.18、95％信頼区間[CI]：0.95～1.45、p＝0.13）。また、浸潤性乳がんの発症数はそれぞれ206例、155例であり、プラセボ群で有意に良好だった（HR：1.24、95％CI：1.01～1.53、p＝0.04）。　介入期間中にCEE+MPA療法群でリスクが増大した疾患として、脳卒中（p＝0.01）、肺塞栓症（p＜0.001）、深部静脈血栓症（p＜0.001）、全心血管イベント（p＝0.02）、認知症（65歳以上）（p＝0.01）、胆嚢疾患（p＜0.001）、尿失禁（p＜0.001）、乳房圧痛（p＜0.001）が挙げられ、ベネフィットは大腸がん（p＝0.009）、大腿骨頸部骨折（p＝0.03）、椎骨骨折（p＝0.03）、糖尿病（p＝0.005）、血管運動症状（p＜0.001）、関節痛（p＜0.001）などで認められた。　介入期間終了後には、ほとんどのリスクおよびベネフィットは消失したが、浸潤性乳がんの発症リスクは全期間を通じてCEE＋MPA療法群で有意に高かった（HR：1.28、95％CI：1.11～1.48、p＜0.001）。　一方、CEE単独療法群の介入期間中のCHDの発症数は204例、プラセボ群は222例（HR：0.94、95％CI：0.78～1.14）で、浸潤性乳がんの発症数はそれぞれ104例、135例（HR：0.79、95％CI：0.61～1.02）であり、いずれも両群間に有意な差は認めなかった。また、他の疾患のアウトカムはCEE＋MPA療法群と類似していた。　2つのホルモン療法はいずれも全死因死亡には影響を及ぼさなかった（介入期間中：p＝0.76、p＝0.68、全期間：p＝0.87、p＝0.92）。CEE単独療法群では、全死因死亡、心筋梗塞、global indexが若い年齢層（50～59歳）で良好であった（傾向検定：p＜0.05）。　CEE＋MPA療法群における10,000人年当たりの有害事象の絶対リスク（global indexで評価）は、プラセボ群に比べ50～59歳で12件増えており、60～69歳では22件、70～79歳では38件増加していた。CEE単独群では50～59歳で19件低下したが、70～79歳では51件増加した。QOLのアウトカムは両治療群ともに一定の傾向はみられなかった。　著者は、「閉経後ホルモン療法のリスクおよびベネフィットは複雑なパターンを示した」と総括し、「一部の女性では症状の管理に有効であるが、慢性疾患の予防法としては支持されない」と結論づけている。

内科最終判決平成15年6月3日 福島地方裁判所 判決概要老人保健施設入所中の95歳女性、介護保険では要介護2と判定されていた。独歩可能で日中はトイレで用を足していたが、夜間はポータブルトイレを使用。事故当日、自室ポータブルトイレの排泄物をナースセンター裏のトイレに捨てにいこうとして、汚物処理場の仕切りに足を引っかけて転倒した。右大腿骨頸部骨折を受傷し、手術が行われたが、転倒したのは施設側の責任だということで裁判となった。詳細な経過患者情報明治38年生まれ、満95歳の女性。介護保険で要介護2の認定を受けていた経過平成12年10月27日老人保健施設に入所。入所動機は、主介護者の次女が入院することで介護者不在となったためであった。■入所時の評価総合的な援助の方針定期的な健康チェックを行い、転倒など事故に注意しながら在宅復帰へ向けてADLの維持・向上を図る。骨粗鬆症あり、下半身の強化に努め転倒にも注意が必要である。排泄に関するケア日中はトイレにいくが夜間はポータブルトイレ使用。介護マニュアルポータブルトイレ清掃は朝5:00と夕方4:00の1日2回行う。ポータブルトイレが清掃されていない場合には、患者はトイレに自分で排泄物を捨てにいったが、容器を洗う場所はなかったので排泄物の処理と容器の洗浄のために、ときおり処理場を利用していた。どうにか自分で捨てにいくことができたので、介護職員に頼むことは遠慮して、自分で捨てていた。1月8日05:00ポータブルトイレの処理状況「処理」17:00ポータブルトイレの処理状況「処理していない」夕食を済ませ自室に戻ったが、ポータブルトイレの排泄物が清掃されておらず、夜間もそのまま使用することを不快に感じ自分で処理場に運ぼうとした。18:00ポータブルトイレ排泄物容器を持ち、シルバーカー（老人カー）につかまりながら廊下を歩いてナースセンター裏のトイレにいき（約20m）、トイレに排泄物を捨てて容器を洗おうと隣の処理場に入ろうとした。ところが、その出入口に設置してあるコンクリート製凸状仕切り（高さ87mm、幅95mm：汚物が流れ出ないようにしたもの）に足を引っかけ転倒した。職員が駆け寄ると「今まで転んだことなんかなかったのに」と悔しそうにいった。そのまま救急車で整形外科に入院し、右大腿骨頸部骨折と診断された。平成13年1月12日観血的整復固定術施行。3月16日退院。事故の結果、創痕、右下肢筋力低下（軽度）の後遺症が残り、1人で歩くことが不自由となった。3月7日要介護3の認定。誠意の感じられない施設側に対し、患者側が損害賠償の提訴に踏み切る（なお事故直後の平成13年1月20日、仕切りの凸部分を取り除くための改造工事が施工された）。当事者の主張入所者への安全配慮義務患者側（原告）の主張施設側は介護ケアーサービスとして入所者のポータブルトイレの清掃を定時に行うべき義務があったのに怠り、患者自らが捨てにいくことを余儀なくされて事故が発生した。これは移動介助義務、および入所者の安全性を確保することに配慮すべき義務を果たさなかったためである。病院側（被告）の主張足下のおぼつかないような要介護者に対しては、ポータブルトイレの汚物処理は介護職員に任せ、自ら行わないように指導していた。仮にポータブルトイレの清掃が行われなかったとしても、自らポータブルトイレの排泄物容器を処理しようとする必要性はなく、ナースコールで介護職員に連絡して処理をしてもらうことができたはずである。ところが事故発生日に患者が介護職員にポータブルトイレの清掃を頼んだ事実はない。したがって、入所者のポータブルトイレの清掃を定時に行うべき義務と事故との間に因果関係は認められない。工作物の設置・保存の瑕疵患者側（原告）の主張老人保健施設は身体機能の劣った状態にある要介護老人の入所施設であるという特質上、入所者の移動などに際して身体上の危険が生じないような建物構造・設備構造が求められている。処理場の出入口には仕切りが存在し、下肢機能が低下している要介護老人の出入りに際して転倒などの危険を生じさせる形状の設備であり「工作物の設置または保存の瑕疵」に該当する。病院側（被告）の主張処理場内の仕切りは、汚水などが処理場外に流出しないことを目的とするもので、構造上は問題はなく、入所者・要介護者が出入りすることは想定されていない。したがって、工作物の設置または保存の瑕疵に該当しない。入所者への安全配慮義務患者側（原告）の主張ポータブルトイレの清掃を他人に頼むのは、患者が遠慮しがちな事項であり、職員に頼まずに自分で清掃しようとしたからといって、入所者に不注意があったとはいえいない。病院側（被告）の主張高齢であるとはいえ判断力には問題なかったから、ナースコールで介護職員に連絡して処理をしてもらうことができたはずである。そのように指導されていたにもかかわらず、自ら処理しようとした行動には患者本人の過失がある。裁判所の判断記録によれば、ポータブルトイレの清掃状況は、外泊期間を除いた29日間（処理すべき回数53回）のうち、ポータブルトイレの尿を清掃した「処理」23回トイレの中をみた「確認」15回声をかけたが大丈夫といわれた「声かけ」が2回「処理なし」3回「不明」10回とあるように、必ずしも介護マニュアルに沿って実施されていたわけではない。しかも、実施したのかどうか記録すら残していないこともある。居室内に置かれたポータブルトイレの中身が廃棄・清掃されないままであれば、不自由な体であれ、老人がこれをトイレまで運んで処理・清掃したいと考えるのは当然である。施設側は「ポータブルトイレの清掃がなされていなかったとしても、自らポータブルトイレの排泄物容器を処理しようとする必要性はなく、ナースコールで介護職員に連絡して処理をしてもらうことができたはずである」と主張するが、上記のようにポータブルトイレの清掃に関する介護マニュアルが遵守されていなかった状況では、患者がポータブルトイレの清掃を頼んだ場合に、施設職員がただちにかつ快くその求めに応じて処理していたかどうかは疑問である。したがって、入所者のポータブルトイレの清掃をマニュアルどおり定時に行うべき義務に違反したことによって発生した転倒事故といえる。また、老人保健施設は身体機能の劣った状態にある要介護老人が入所するのだから、その特質上、入所者の移動ないし施設利用などに際して、身体上の危険が生じないような建物構造・設備構造がとくに求められる。ところが、入所者が出入りすることがある処理場の出入口に仕切りが存在すると、下肢の機能の低下している要介護老人の出入りに際して転倒などの危険を生じさせる可能性があり、「工作物の設置または保存の瑕疵」に該当するので、施設側の賠償責任は免れない。原告側合計1,055万円の請求に対し、合計537万円の判決考察このような判決をみると、ますます欧米並みの「契約社会」を意識しなければ、医療従事者は不毛な医事紛争に巻き込まれる可能性が高いことを痛感させられます。今回は、95歳という高齢ではあったものの、独歩可能で痴呆はなく、判断力にも問題はなかった高齢者の転倒事故です。日中はトイレまで出かけて用を足していましたが、夜は心配なのでベッド脇に置いたポータブルトイレを使用していました。当初の介護プランでは、1日2回ポータブルトイレを介護職員が掃除することにしました。ところが律儀な患者さんであったのか、排泄物をどうにか自分でトイレに捨てにいくことができたので、施設職員に頼むことは遠慮して、時折自分で捨てていたということです。そのような光景をみれば誰しもが、「ポータブルトイレの汚物をトイレまで捨てにいくことができるのなら、リハビリにもなるし、様子を見ましょう」と考えるのではないでしょうか。そのため、最初に定めたマニュアル（1日2回ポータブルトイレの確認・処理）の遵守が若干おろそかになったと思われます。ところが、ひとたび施設内で傷害事故が発生すると、どのようなマニュアルをもとに患者管理を行っていたのか必ずチェックされることになります。本件では「ポータブルトイレ清掃は朝5:00夕方4:00の1日2回行う」という介護マニュアルが、実態とはかけ離れていたにもかかわらず、変更されることなく維持されたために、施設側が賠償責任を負う結果となりました。したがって、はじめに定めた看護計画や介護計画については、はたして実態に即しているのかどうか、定期的にチェックを入れることがきわめて重要だと思います。もし本件でも、本人や家族とポータブルトイレの汚物処理について話し合いがもたれ、時折自分で処理をすることも容認するといったような合意があれば、このような一方的な判断にはならずにすんだ可能性があります。次に重要なのが、一見転倒の心配などまったく見受けられない患者であっても、不慮の転倒事故はいつ発生してもおかしくないという認識を常に持つことです。ほかの裁判例でもそうですが、病院あるいは老人施設には、通常の施設とは異なる「高度の安全配慮義務」が課せられていると裁判所は考えます。そのため、自宅で高齢者が転倒したら「仕方がない事故」ですが、病院あるいは老人施設では「一般の住宅や通常の施設とは違った、利用者の安全へのより高度な注意義務が課せられている」と判断されます。つまり、わずかな段差や滑りやすい床面などがあれば、転倒は「予見可能」であり、スタッフが気づかずに何も手を打たないと「結果回避義務をつくさなかった」ことで、病院・施設側の管理責任を必ず問われることになります。高齢になればなるほど、身体的な問題などから転倒・転落の危険性が高くなりますが、24時間付きっきりの監視を続けることは不可能ですから、あらかじめリスクの高いところへは、患者さんができる限り足を踏み入れないようにしなければなりません。たとえば、防火扉、非常口、非常階段などは、身体的に不自由な患者さんにとってはハイリスクエリアと考え、そこへは立ち入ることがないよう物理的なバリアを設けたり、リハビリテーションを兼ねた歩行練習は安全な場所で行うようにするなど、職員への周知を徹底することが肝心だと思います。内科

リハビリテーション科最終判決判例時報 1736号113-118頁概要脳内出血後に生じた右不全片麻痺に対し入院リハビリテーションを行っていた71歳女性。病院内の廊下を歩行していたところ、子供が廊下の壁に沿って設置されていた防火扉の取っ手に触れたため、防火扉が閉じ始めて患者と接触、その場に転倒し、右大腿骨頸部骨折を受傷した。患者側は、防火扉の設置保存に瑕疵があったために負傷したとして、病院に損害賠償を請求してきた。詳細な経過患者情報脳内出血による左不全片麻痺を発症し、急性期治療を他院で受けた71歳女性経過1996年11月5日リハビリテーション目的で某病院に入院となる。ADL（日常生活動作）については、T字杖を用いて200m程度歩行可能。手摺を使えば階段昇降も可能、ベッド上からの起き上がり、車椅子からベッドへの乗り移り、更衣、食事、排泄、入浴も一人で行うことができた。12月6日病院の廊下を歩行中、子供が廊下の壁に沿って設置されていた防火扉の取っ手に触れたため、防火扉が閉じ始めて患者に接触、その場に転倒するという事故が発生した。X線写真で右大腿骨頸部骨折と診断され、人工骨頭置換手術が行われた。術後もリハビリテーションを続けたが、T字杖ではなく、もっぱら4点杖を使用して50m程度しか歩行できなくなり、転倒への恐怖心や病院への不信感などから、リハビリテーションに対しては消極的となった。それ以外のADLでは、入浴の際、膝から下を洗うことが困難となった以外には目立った変化はみられなかった。その他、右臀部痛がひどく、ベッドから起き上がる際には介助が必要となった。もともと患者は一人暮らしを希望していたが、介助が必要になったため娘との同居を余儀なくされた。当事者の主張患者側（原告）の主張1.防火扉の設置保存の瑕疵により発生した傷害事故であるため、病院側は工作物責任を負うべきである2.もともと労災等級で第3級に相当する状態であったところへ、人工骨頭置換術により下肢の三大関節の用廃第8級が追加されたため、両者を併合して第1級の後遺障害である病院側（被告）の主張1.子供が触れた防火扉を避けきれずに転倒したのは、脳内出血による右片麻痺が寄与していたし、転倒して骨折したことには重度の骨粗鬆症が寄与しているため、7割の過失相殺がある2.後遺障害の等級は事故前後ともに第3級相当である裁判所の判断1.病院内は高齢者や身体に疾患を有するものが多数往来しているため、今回のような事故を回避するために、一般の住宅や通常の施設とは違った、利用者の安全へのより高度の注意義務が課せられている。したがって、本件は病院内工作物の設置保存の瑕疵により生じた事故である2.患者は現在一人で生活をおくることはきわめて困難であり、随時介護を要する状態にあるので、後遺障害は第2級に該当する3.患者の年齢、骨折の際の肉体的苦痛、リハビリテーションの負担などは原告にとって相当程度のものであったことを斟酌すると、後遺障害の等級を減じる要素や過失相殺の要因とはならない原告側2,590万円の請求に対し、2,010万円の支払命令考察このような事件は、患者さんにしてみればとても不幸なことですが、病院側に「全面的な責任あり」という判決が下っても、もなかなか容易には受け入れ難いように思います。そもそも、病院を建設する時には消防法にしたがって適切な場所に防火扉を設置する義務があるわけですし、その防火扉を病院職員が誤って閉じたのならまだしも、面会に来ていた子供がいたずらして閉じてしまったのですから、「そこまで責任を負わなければならないのか」、という感想をもちます。なかには、子供の保護者に責任をとってもらうべきだというようなご意見もあるでしょう。ただし、このような事件が実際にあるということは、われわれ医療従事者にとっては病院内の設備を見直すときのとてもよい教訓となりますので、今後同じような紛争が起きないように配慮を行うことが肝心だと思います。まず第一に、将来的には欧米並の訴訟社会に移行することを念頭において、病院内の設備にはリスクがないかどうか、細心の注意を払って見直す必要があります。少々極端な話にも聞こえますが、「病院内で滑って転んだのは掃除の時に水をこぼしたのが悪い」ですとか、「玄関の自動ドアに手を挟まれたのは病院の責任だ」、「職員が非常口のドアを反対側から突然開けたので転倒した」などなど、例を挙げればきりがないと思います。今回の事件では防火扉が予期せぬところで閉じてしまったために、たまたま居合わせた患者が負傷するという事故が発生しました。そのような場合には、「病院は一般の住宅や通常の施設とは違った、利用者の安全へのより高度の注意義務が課せられている」と判断されますので、あらかじめリスクの高いところへは患者さんがいかないようにしなければなりません。すなわち、防火扉、非常口、非常階段などは、身体的に不自由な患者さんにとってはハイリスクエリアと考え、そこへは立ち入ることがないよう物理的なバリアを設けたり、リハビリテーションを兼ねた歩行練習は安全な場所で行うようにするなど、職員への周知を徹底することが肝心だと思います。また、普段病院に常駐しているスタッフにとっては、いつもと違った角度で施設内のリスクを見直すにはどうしても限界があると思いますので、定期的に外部の人間にチェックしてもらうなどの方策を講じるのがよいと思います。なお今回と同様の事故として、高齢の入院患者が窓際に設置されたベッドから窓の外に転落し死亡したケースに対し、病院側の工作物責任を認めたもの（判例タイムズ 881号183頁）、見舞いに来た幼児が窓際に設置したベッドから窓の外に転落した事故（判例時報 693号72頁）などがあります。次に、不幸にして院内で転倒そのほかの事故が発生してしまい、結果的に患者さんへの不利益が生じた場合には、スタッフ全員ができる限り誠意のこもった対応をするよう心がける必要があります。今回の事件でも、病院側は「やむを得なかった」という弁解をくり返し、自らの責任を認めようとしなかったため、患者側は著しい不信感を抱き、かえって話がこじれてしまいました（もし当初からきちんと話し合いをしたうえで、できる限り力になりましょうという態度をとっていれば、訴外で解決できた可能性も十分にあると思います。もちろん、その場合にも損害保険会社の施設賠責保険が使用可能です）。では具体的にどのようにすればよいのか、という点に明快な回答を用意するのは難しいのですが、少なくとも病院内で発生した外傷事故、あるいは結果的に患者さんにとっての不利益が院内で生じた場合には、病院側にも責任の一端があるという態度で臨むべきではないかと思います。その際の責任範囲をどこまで設定するのかということについては、さまざまな考え方があるかと思いますので、必ず院内の安全管理委員会で検討するとともに、弁護士をはじめとする外部の顧問にアドバイスを求めるのがよいと思います。リハビリテーション科

　近年、ビタミンDが健康、疾病に及ぼす影響を検証した臨床研究結果がケアネット・ドットコムでも散見されるようになってきた。そこで今回、編集部ではビタミンDに関する記事をまとめてみることにした。後半のいくつかはケアネット・ドットコムで初めて紹介するものも含まれている。“ビタミンD不足の高齢者は日常の活動に支障”　【高齢者】　ビタミンDの不足する高齢者は、着替えや階段を上るなどの日常的な身体活動に困難を来す可能性のあることが、新たな研究で示された。高齢集団では、ビタミンD値最低群の70%に少なくとも1つの身体的制限がみられたのに対し、ビタミンD値が中等度または高い群の多くでは身体的制限がみられなかったと報告されている。さらに、ビタミンD欠乏のみられる人には、時間の経過とともに新たな身体的制限が発生する可能性が高いことが判明した。（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism誌2013年7月17日オンライン版の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/general/hdn/35685“アルツハイマー病にビタミンD不足が関連”　【認知症】　ビタミンDの摂取が認知機能や認知症発症に与える影響をメタアナリシスにより検討した結果より、アルツハイマー病群ではコントロール群と比較し、ビタミンD濃度が低かったことが報告されている（Neurology誌2012年9月25日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/risk/carenet/31480“うつ病治療にビタミンD投与は有用”　【うつ】　ビタミンD欠乏症を認めるうつ病患者におけるビタミンD投与の有用性を検討した結果より、ビタミンD投与がうつ状態を改善すると報告されている（Journal of Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2013年6月号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/head/carenet/34687“ビタミンDの摂取がパーキンソン病の症状を安定化させる”　【パーキンソン病】　東京慈恵会医科大学の鈴木正彦氏らは、ビタミンD受容体遺伝子多型のうちFokI T/T型またはFokI C/T型を持つ患者が、ビタミンD3を摂取することで、高カルシウム血症を引き起こすことなく、短期的にパーキンソン病の症状を安定化させる可能性を示唆している（The American Journal of Clinical Nutrition誌2013年5月号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/head/carenet/34819“高用量ビタミンD摂取、65歳以上の骨折リスクを低減”　【骨折予防】　11の二重盲検無作為化比較試験の被験者を対象に行ったメタ解析の結果、65歳以上高齢者の高用量ビタミンD摂取（毎日≧800 IU）は、大腿骨頸部骨折およびあらゆる非椎体骨折の予防に多少ではあるが有望であることが示されている（NEJM誌2012年7月5日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/29116“ビタミンD＋カルシウム、高齢者の骨折予防に効果”　【骨折予防】　高齢者の骨折予防におけるビタミンD単剤の用量は10～20μg/日では不十分であるが、カルシウムと併用すると大腿骨頸部骨折および全骨折が有意に抑制されることが、報告されている（BMJ誌2010年1月16日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/11991“女性高齢者への年1回、高用量ビタミンD投与、転倒リスクを増大“　【転倒】　70歳以上の女性高齢者2,200人超を対象に行った無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果、高用量ビタミンDを年1回投与することで、転倒リスクが増大してしまうことが示唆された。また投与後3ヵ月間の転倒リスクは、約30％も増加したという（JAMA誌2010年5月12日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/14363“ビタミンDサプリ摂取で膝OA改善せず“　【膝OA】　症候性変形性膝関節症（膝OA）患者に対して2年間にわたり、十分量のビタミンD3サプリメントとプラセボとを投与し比較検討した無作為化試験の結果より、サプリメント群はプラセボ群と比較して、膝の痛みの程度や軟骨減少について、低下はみられなかったことが報告されている（JAMA誌2013年1月9日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/33205“母親の血中ビタミンD値、子どもの骨塩量とは無関係”　【妊婦】　妊娠中の母体における血中ビタミンD値と、その子どもの9～10歳時の骨塩量との関連について、約4,000組の母子について行った前向き調査「エイボン縦断試験」の結果より、有意な関連は認められなかったことが報告されている（Lancet誌2013年6月22日号［オンライン版2013年3月19日号］の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/34604“ビタミンDサプリ摂取はビタミンD欠乏小児の骨密度を改善する”　【小児骨密度改善】　ビタミンDサプリメントは、ビタミンDが正常レベルの小児、青少年の骨密度にベネフィットをもたらさないが、欠乏している場合は一定の改善効果が得られることが、メタ解析で明らかとなったと報告されている（BMJ誌2011年1月29日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/19686“肺結核症に高用量ビタミンD補助薬は有効”　【肺結核】　肺結核症の集中治療期に標準的な抗生物質治療を受けている患者に、高用量のビタミンD補助薬を投与すると、ビタミンD受容体TaqI tt遺伝子型の患者で喀痰培養陰転時間の短縮効果を認めることが明らかとなった（Lancet誌2011年1月15日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/19346“ビタミンD服用、上気道感染症の発症・重症度を抑制しない“　【上気道感染症】　健常者が半年間、月1回10万IUのビタミンDを服用し続けても、上気道感染症の発症および重症度を抑制しなかったことが、無作為化比較試験の結果より示されている（JAMA誌2012年10月3日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/31659“ビタミンD投与、左室心筋重量係数に変化なし－左室肥大を伴うCKD患者を対象としたRCTより－”　【心肥大抑制】　左室肥大を伴う慢性腎臓病（CKD）約230人に対する無作為化試験において、48週間にわたる活性型ビタミンD化合物paricalcitolを投与した結果、左室心筋重量係数に変化は認められなかったことが示されている（JAMA誌2012年2月15日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/27016“血清ビタミンD値と小児アトピーの重症度、統計学的に有意な関連は認められない”　【アトピー性皮膚炎】　血清25ヒドロキシビタミンD値と小児アトピー性皮膚炎の重症度との関連について、統計学的に有意な関連はみられないことが報告されている。両者の関連については、逆相関の関連性が示唆されていた（Journal of the American Academy of Dermatology誌2013年7月号［オンライン版2013年2月14日号］の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/general/carenet/33851“ビタミンDサプリ摂取で血圧が低下”　【降圧効果】　アフリカ系米国人を対象とした大規模ランダム化比較試験を行った結果、ビタミンDサプリメントを摂取した群ではプラセボ群と比べ血圧が有意に低下したことが発表されている。この前向き試験では、対象者に3ヵ月間毎日ビタミンDサプリメントを摂取させたところ、収縮期血圧がサプリメントの摂取用量に応じて0.7～4.0mmHg低下した（Hypertension誌2013年4 月号の掲載報告）。“ビタミンDサプリ摂取で、コレステロール値は改善しない”　【コレステロール低下】　ビタミンD値の低い人がサプリメントを用いてビタミンDを増加させても血中コレステロール値は改善しないことが示唆された。研究者らはビタミンD欠乏例に、5万国際単位のビタミンD3を8週間投与した。その結果、ビタミンD投与群ではプラセボ群と比べてコレステロールの改善はみられず、副甲状腺ホルモン値が低下し、カルシウム値が上昇した。（Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 誌2012年10月号の掲載報告 ）。“ビタミンD低値は2型糖尿病の発症リスクを高める“　【糖尿病】　ビタミンD欠乏と不足状態は2型糖尿病の発症リスクを高める独立した危険因子である可能性が報告されている。研究者らは、2型糖尿病の危険因子を1つ以上有するが糖尿病を発症していない成人1,080人を平均32.3ヵ月間追跡。その結果、血清25ヒドロキシビタミンD低値はBMI、インスリン抵抗性、インスリン分泌指数とは独立して2型糖尿病発症リスクと関係していた（The American journal of clinical nutrition誌2013年3月号の掲載報告）。“血中ビタミンD濃度の低い人では虚血性心疾患の発症リスクが増大”　【心疾患】　デンマーク人1万例以上の血中ビタミンD濃度と心疾患および死亡との関係を検討した結果、血中ビタミンD濃度の低い人では虚血性心疾患と心筋梗塞のリスクが著しく高いことが明らかにされている。　研究者らはCopenhagen City Heart Studyに参加した1万170例のうち、血中ビタミンD濃度が5パーセンタイル未満の者と50パーセンタイル以上の者を比較した。その結果、血中ビタミンD濃度が高い者と比べ、低い者では虚血性心疾患の発症リスクが40％、心筋梗塞の発症リスクが64％高かったことを発表している（Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology誌2012年11月号の掲載報告）。“ビタミンD摂取不足が脳梗塞の発症リスクを高める”　【脳梗塞】　食事によるビタミンDの摂取不足は脳卒中、とくに脳梗塞の発症と関係することがホノルル心臓プログラムより発表されている。登録時の食事によるビタミンD摂取と追跡中の脳卒中発症との関係を検討した結果、ビタミンD摂取最高四分位群と比較した最低四分位群のハザード比は脳卒中全体が1.22（p＝0.038）、脳梗塞が1.27（p＝0.044）と有意に高かった（Stroke誌2012年8月号の掲載報告）。Kojima G, et al. Stroke. 2012; 43: 2163-2167.

　大腿骨近位部は骨粗鬆症により骨折しやすい部位である。米国では100歳以上の超高齢者における股関節骨折が増加しているが、こうした症例の機能的予後と死亡率に関する報告は少ない。米国・トーマス ジェファーソン大学病院のT. David Tarity氏らは、レトロスペクティブな調査を行い、100歳以上で手術した高齢者の死亡率は容認できるものであり、年齢を理由に股関節骨折手術の対象から除外すべきではないとの考えを示した。Orthopedics誌2013年3月1日号の掲載報告。　本研究の目的は、100歳以上の股関節骨折患者の死亡率を評価し、手術介入が安全で適切であるかどうかを検討することであった。　2003年～2010年に股関節骨折の治療を受けた100歳以上の高齢者23例（女性22例、男性1例）について調査した。死亡日の確認は、患者のカルテや社会保障死亡指数を使用した。 　主な結果は以下のとおり。・23例中21例は手術治療を、2例は保存的治療を受けていた。 ・Charlson併存疾患指数平均値は2（範囲0～5）であった。 ・股関節骨折時の平均年齢は101.9歳、死亡時の平均年齢は102.8歳であった。・手術治療群において、累積入院日数が30日未満、30日～、90日～、6ヵ月～、12ヵ月～、2年～、3年～および6年～である患者の死亡率はそれぞれ15％、20％、30％、45％、60％、70％、90％、95％であった。 ・保存的治療群は2例全例が90日以内に死亡した。 ・手術治療群のうち1例は、術後6年が経過してもなお生存している。・術後合併症は9例（43％）にみられた。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる・「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケースレポート

　大腿骨転子間・転子下骨折の治療では髄内釘またはsliding hip screwが用いられる。ノルウェー・ベルゲン大学ハウケランド病院のKjell Matre氏らは多施設前向き無作為化比較試験を行い、TRIGEN INTERTAN nail使用時の術後12ヵ月における疼痛、運動機能および再手術率はsliding hip screws使用時と類似していることを示した。The Journal of Bone & Joint Surgery誌2013年2月6日号の掲載報告。　本研究は、転子間・転子下骨折患者に対するTRIGEN INTERTAN nailの使用がsliding hip screw（SHS）使用時と比較して術後疼痛を軽減し、運動機能を改善させ、外科合併症の発生率を減少させるかどうかを評価することが目的であった。　転子間・転子下骨折高齢患者684例をINTERTAN群またはSHS群に無作為化し、入院中、術後3ヵ月および12ヵ月に疼痛（視覚アナログ尺度；VAS）、運動機能（Timed Up & Go Test）、股関節機能（Harris hip score）、QOL（EuroQol-5D；EQ-5D）を評価した。X線所見ならびに術中・術後合併症についても記録・分析した。　主な結果は以下のとおり。・INTERTAN群において術後早期の動作時疼痛VASスコアがわずかに低かったが（48対52、p = 0.042）、入院期間への影響はなく、術後3ヵ月および12ヵ月では両群に差はみられなかった。・骨折およびインプラントのタイプにかかわらず、術後3ヵ月および12ヵ月における運動機能、股関節機能、患者満足度およびQOLは、両群で類似していた。・術後の外科的合併症の発生は両群で同程度であった。（INTERTAN群32例、SHS群29例、p＝0.67）。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる・「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケースレポート・「不適切なオピオイド処方例（肩腱板断裂手術後難治性疼痛）」ケース解説

第1回「脳卒中から自殺未遂まで」第2回「消化性潰瘍、高血圧、便秘から見つかった内分泌疾患」第3回「あなたのせいではありません」 第1回「脳卒中から自殺未遂まで」内分泌疾患は発見が難しいと言われています。それは、ホルモンを産生する場所に症状が現れるとは限らないからです。他の疾患と間違って診断をされて、発見が遅れることもしばしばあります。まずは、次の症例の状況からどのように内分泌疾患を見つけ出せるかを考えてみてください。・朝、床に倒れているところを家族に発見された女性は、右足に麻痺もあり、脳梗塞疑いで入院した。・呼吸苦と下肢の浮腫で内科を受診した女性は、心不全疑いでラシックス静注し、帰宅した。・周囲とのトラブルが多く、自殺未遂まで起こした女性は、動悸、胸痛で検査を受けたが、問題なく、経過観察になった。ここでまず重要なのは問診です。内分泌疾患の症状は、なかなか患者自身が訴えることがありませんから、積極的に訊くことが診断の第一歩です。問診の際、どのような症状から疑うのか、どのような手順で診断するのか、どのような治療をすればよいのかを、症例をもとに具体的に解説します。第2回「消化性潰瘍、高血圧、便秘から見つかった内分泌疾患」「ある女性患者は、10年前からさまざまな症状に悩まされ、入退院を繰り返していた。大腿骨頚部骨折をきっかけに骨粗鬆症の検査を受けたところ、副甲状腺機能亢進症と診断。結局、10年間に発症した消化性潰瘍や膵炎は、副甲状腺機能亢進症による高カルシウム血症が原因だったことがわかった」副甲状腺の異常を見つけるためには、カルシウムを測るのが最も簡単な方法です。ところが、一般の健康診断の項目にカルシウムが入っていることは少ないようです。アメリカでは、カルシウムを標準的に測るようにしてから、副甲状腺機能亢進症が7倍も多く見つかったというデータがあります。副甲状腺異常を発見・治療するための勘所を解説します。第3回「あなたのせいではありません」第3回は甲状腺機能低下症について解説します。第1回の甲状腺機能亢進症と同様に、重要なのは問診です。「禁煙したら太ってキーボードが打てなくなった男性」、「言葉がはっきりしなくなったアルコール性肝障害患者」、「両手にしびれが出てきた欝患者」など、今回はさらにバラエティに富んだ症例が出ますが、このような状況から、内分泌疾患をどのように見つけ出せばよいでしょうか。特に、最近急増しているうつなどの精神疾患の中にも内分泌疾患が隠れている場合があります。どのような症状から疑うのか、そして診断の手順、治療法について症例をもとに具体的に解説します。

　表面置換型人工股関節置換術のインプラント残存率は、大腿骨頭径が大きな男性では全置換型人工股関節置換術とほぼ同等だが、それ以外の患者では全般に不良で、とくに女性で劣ることが、英国ブリストル大学のAlison J Smith氏らの検討で示された。従来の全置換型人工股関節のインプラント残存率は年齢が若い患者で不良なことが多いという。そのため、個々の患者の大腿骨頭に合わせた種々のサイズがある表面置換型の人工股関節など、新たなインプラントの開発が進められている。Lancet誌2012年11月17日号（オンライン版2012年10月2日号）掲載の報告。表面置換型と全置換型の再置換率を比較　研究グループは、種々の大腿骨頭径（36～62mm、9サイズ）のmetal-on-metal表面置換型人工股関節の残存状況（再置換率）を評価し、従来の全置換型人工股関節（ceramic-on-ceramic式：28～40mm、3サイズ、metal-on-polyethylene式：28mm未満、28～44mm、4サイズ）と比較した。　人工関節の初回置換術施行例のレジストリーであるNational Joint Registry of England and Walesの2003年4月～2011年9月までの登録データについて解析を行った。multivariable flexible parametric survival modelを用いて、共変量で調整した再置換術の累積発生率を推計した。女性と大腿骨頭径の小さい男性で残存率が不良　初回手術例は43万4,560例で、そのうち表面置換型人工股関節置換術を受けたのは3万1,932例（平均年齢54.1歳、60歳未満71.7％、男性69.1％）であった。全置換型人工股関節置換術を受けた患者のうち、ceramic-on-ceramic式が5万7,748例（同：59.6歳、44.7％、43.8％）、metal-on-polyethylene式は22万6,165例（同：72.7歳、6.7％、34.9％）だった。　女性では、すべてのサイズの表面置換型が、全置換型よりもインプラント残存率が不良であった。55歳女性の5年再置換率の予測値は、大腿骨頭径42mmの表面置換型が8.3％、46mm表面置換型が6.1％であったのに対し、28mmのmetal-on-polyethylene全置換型は1.5％だった。　大腿骨頭径が小さい男性でも、表面置換型でインプラント残存率が低かった。55歳男性の5年再置換率の予測値は、大腿骨頭径46mmの表面置換型が4.1％、54mm表面置換型は2.6％で、28mmのmetal-on-polyethylene全置換型は1.9％だった。表面置換型の男性の場合、全般にサイズが大きいほど再置換率は低い傾向が認められた。54mm以上の大きなサイズの男性は23%と少なかったが、再置換率は最も良好だった。　著者は、「表面置換型人工股関節は、大腿骨頭径が大きな男性ではインプラント残存率が比較的良好であったが、それ以外の患者では不良であり、とくに女性で劣っていた」と結論し、「表面型人工股関節置換術は女性には施行せず、男性でも術前に大腿骨頭径を測定して適合性の評価を行うことが推奨される。新たなインプラント技術を導入する前に、表面置換型と全置換型の人工股関節の教訓を学ぶべきだ」と指摘している。

　大腿骨頸部の関節形成術後に圧迫寒冷療法を行うことで、術後出血が減り、術後の鎮痛薬使用の減少および入院期間の短縮、創部の浸出液の減少、術後6週時点の疼痛もより小さい傾向がみられたことが報告された。オランダ・Spaarne HospitalのLeegwater氏らが、患者30例を対象とした無作為化試験の結果、報告したものである。圧迫寒冷療法は、急性期の細胞損傷処置で効果的に用いられている。Game Ready Systemは周期的圧縮と寒冷療法を組み合わせたものだが、これまで大腿骨頸部全置換術（THA）における効果について無作為化試験は行われていなかった。Hip international誌オンライン版2102年10月31日号掲載の報告。　待機的大腿骨頸部の関節形成術を受けた30例を2群に無作為化し評価を行った。15例はトリコット編地の包帯で圧迫処置のみを受け、15例は圧迫包帯処置に加えて間欠的寒冷圧迫療法（30分間を15回）を行った。　術後痛、モルヒネ使用、出血、創部の浸出液、患者と医療スタッフの満足度とともに、圧迫寒冷装置の実行可能性、総入院期間、感染率、深部静脈血栓症と、短期的な人工関節関連の問題を観察した。　主な結果は以下のとおり。・被験者30例は、平均年齢68歳（範囲：31～83歳）、変形性関節症の末期で、待機的大腿骨頸部関節形成術を受けた。・術後1日目のヘモグロビン値は、対照群は2.34mmol/L、介入群は1.87mmol/L下落した（p＝0.027）。・術後3日目のヘモグロビン値は、それぞれ2.63、2.16ずつ減少した（p＝0.646）。・介入群では、モルヒネ使用がより少なく、入院期間がより短く、創部の浸出液量もより少ない傾向がみられた。・術後痛スコアの有意差は認められなかった。・深部静脈血栓症イベントは対照群で1例発生した。

　大腿骨頸部骨折予防は重大な公衆衛生の課題である。ギリシャ・アテネ大学医学部WHO共同・食と栄養政策センターのBenetou V氏らは、欧州8ヵ国からなる成人コホートを対象に、地中海式ダイエットと大腿骨頸部骨折発生との関連を前向きに調査した。その結果、地中海式ダイエットの遵守と、とくに男性における大腿骨頸部骨折発生減少とに関連するエビデンスを見出したと報告した。これまで大腿骨頸部骨折発生に関与する食事内容のエビデンスはほとんど報告されていなかった。Osteoporos Int.誌オンライン版2012年10月20日号の掲載報告。　European Prospective Investigation into Cancer and nutrition studyの参加者合計18万8,795人（男性4万8,814人、女性13万9,981人）を適格とし解析に組み込んだ。　食生活について、ベースラインで食事評価ツールを用いて評価し、地中海式ダイエットの遵守については、地中海式ダイエットスコア（MDs：10点スケール、一価不飽和脂肪酸は不飽和脂肪酸で置き換え）で評価した。　大腿骨頸部骨折発生との関連は、潜在的交絡因子で補正後のCox回帰モデルで評価した。　主な結果は以下のとおり。・被験者の平均年齢は48.6（±10.8）歳、追跡期間中央値9年間であった。その間に、802例の大腿骨頸部骨折発生が記録された。・地中海式ダイエットの遵守度の増加に伴い、大腿骨頸部骨折発生率は7％減少していた［MDs 1単位増加ごとのハザード比（HR）：0.93、95％CI：0.89～0.98］。・この関連は、男性でエビデンスが明白で、高齢者でやや強かった。・1日の摂取量の1標準偏差に近づく増加量を用いた検討では、全サンプル中で、野菜を多く摂ること（HR：0.86、95％CI：0.79～0.94）、果物を多く摂ること（同：0.89、0.82～0.97）が、大腿骨頸部骨折発生率の低下と関連していた。・一方で、肉を多く摂ること（同：1.18、1.06～1.31）は、大腿骨頸部骨折の発生率の増加と関連した。過度の飲酒もリスク因子であった（中程度に対する高度のHR：1.74、95％CI：1.32～2.31）。

白内障の診断を受けた高齢者は、白内障手術を受けたほうが受けない場合に比べ、1年間の大腿骨頸部骨折リスクは約16%低下するとの結果が報告された。米国・ブラウン大学のVictoria L. Tseng氏らが、メディケア受給者110万人超について行った試験で明らかにしたもので、JAMA誌2012年8月1日号で発表した。視覚障害は骨折のリスク因子であることは明らかにされているが、白内障手術と骨折リスクとの関連についてはこれまでほとんど報告されていないという。白内障と診断されたメディケア加入者5%を無作為抽出研究グループは、65歳以上のメディケア・パートB受給者の中から、2002～2009年の間に白内障の診断を受けた人のうち、無作為に抽出した5%（111万3,640人）について後ろ向き追跡試験を行い、手術の有無による1年間の骨折罹患率を比較した。同罹患率については、年齢、性別、人種、居住地域などについて補正を行い、ロジスティック回帰モデルでオッズ比を求めた。白内障手術群、非手術群に比べ大腿骨頸部骨折リスクは0.84倍に被験者のうち、追跡期間中に白内障の手術を受けたのは、41万809人（36.9%）だった。また、大腿骨頸部骨折を発生したのは、1万3,976人（1.3%）だった。白内障手術を受けた人の、受けなかった人に対する、1年間の大腿骨頸部骨折に関する補正後オッズ比は、0.84（95%信頼区間：0.81～0.87）と、絶対リスク格差は0.20%だった。また、最も多い大腿骨頸部骨折関連の共存疾患は骨粗鬆症（13万4,335人、12.1%）で、最も多い共存眼疾患は緑内障だった（21万2382人、19.1%）。白内障手術を受けて大腿骨頸部骨折リスクが低下した人は、受けなかった適合グループ群との比較で、重症の白内障の人、傾向スコアに基づき手術を受けたと思われる人、75歳以上、Charlson併存疾患指数3以上の人であった。

メタ解析の結果、65歳以上高齢者の高用量ビタミンD摂取（毎日≧800 IU）は、大腿骨頸部骨折およびあらゆる非椎体骨折の予防に多少ではあるが有望であることが示された。スイス・チューリッヒ大学のHeike A. Bischoff-Ferrari氏らによる解析結果で、「居住場所、年齢、性別とは独立して骨折リスクを低減する可能性があることが示された」と報告している。ビタミンD摂取と骨折の減少についてこれまでのメタ解析の結果は一貫していない。Bischoff-Ferrari氏らは、11の二重盲検無作為化比較試験の被験者を対象に解析を行った。NEJM誌2012年7月5日号掲載報告より。11試験の65歳以上被験者3万1,022例のデータをメタ解析解析には、カルシウムを併用または非併用のビタミンD経口摂取群（毎日、毎週、4ヵ月ごと）について、プラセボ群と比較またはカルシウム単独群との比較が行われた11の二重盲検無作為化比較試験の65歳以上被験者3万1,022例（平均年齢76歳、女性91％）が含まれた。主要エンドポイントは、年齢、性別、居住場所、試験で補正後のCox回帰分析による大腿骨頸部骨折とあらゆる非椎体骨折の発生だった。主要目的は、全試験の介入群におけるビタミンDの実際摂取量（各被験者の治療アドヒアランス分と試験プロトコール以外のサプリメント摂取分を含む）の四分位範囲からのデータを、対照群と比較することだった。骨折リスク低下は実際摂取の最高用量群でのみ解析の結果、大腿骨頸部骨折発生は1,111件、非椎体骨折発生は3,770件だった。ビタミンD摂取群に無作為化された被験者は、対照群と比較して、有意ではなかったが、大腿骨頸部骨折リスクが10％低く（ハザード比：0.90、95％信頼区間：0.80～1.01）、非椎体骨折リスクは7％低かった（同：0.93、0.87～0.99）。実際摂取量の四分位範囲での解析の結果、骨折リスクの低下は、最高用量摂取群（毎日の摂取量範囲：792～2,000 IU、平均800 IU）でのみ示され、大腿骨頸部骨折リスクは30％低下（ハザード比：0.70、95％信頼区間：0.58～0.86）、非椎体骨折リスクは14％低下（同：0.86、0.76～0.96）した。高用量のビタミンD摂取のベネフィットは、年齢層、居住場所、ベースラインの25-ヒドロキシビタミンD値、カルシウム摂取によって定義されるサブグループ群別にみた場合も一貫していた。（武藤まき：医療ライター）

プロトンポンプ阻害薬（PPI）の使用により、閉経後女性の大腿骨頸部骨折のリスクが35％増大し、喫煙歴がある場合は50％以上高いことが、米マサチューセッツ総合病院のHamed Khalili氏らの検討で示された。米国では、PPIは2003年に処方箋なしの店頭販売が認可されて以降、胸焼け、胃食道逆流症、消化性潰瘍の治療薬としてその使用量が劇的に増加した。これまでのPPI使用と大腿骨頸部骨折の関連を検討した研究では相反する結果が報告されているが、これらの試験の多くはライフスタイルや食事という影響の大きい因子に関する情報が限られていたという。BMJ誌2012年2月25日号（オンライン版2012年1月31日号）掲載の報告。PPI常用と大腿骨頸部骨折の関連を前向きコホート試験で検証研究グループは、Nurses’ Health Studyに登録された女性を対象に、PPIの常用と大腿骨頸部骨折の関連を検証するプロスペクティブなコホート試験を実施した。Nurses’ Health Studyは1976年に開始された大規模なコホート試験で、米国の人口の多い11州からに30～55歳の女性が登録され、ライフスタイルや食事に関する詳細な情報が収集された。今回の検討では、2000年から2008年6月1日まで2年に1回のフォローアップで、PPI使用と他のリスク因子のデータを提供した閉経後女性7万9,899人における大腿骨頸部骨折の発生状況について解析した。骨折リスクが35％増加、喫煙歴があると50％以上に56万5,786人・年のフォローアップ期間中に、893件の大腿骨頸部骨折が発生した。1,000人・年当たりの大腿骨頸部骨折の絶対リスクは、PPI常用者が2.02件、非使用者は1.51件であった。2年以上PPIを常用していた女性の大腿骨頸部骨折のリスクは、非使用者に比べ35％高く（年齢調整ハザード比［HR］：1.35、95％信頼区間［CI］：1.13～1.62）、使用期間が長くなるに従ってリスクが増大した（傾向性検定：p＜0.01）。この関連性は、体格指数（BMI）、運動、カルシウム摂取などを含めたリスク因子の調整を行っても大きくは変化せず（HR：1.36、95％CI：1.13～1.63）、PPI使用の理由を考慮しても変わらなかった。PPI使用と骨折の関連は喫煙歴の有無で差がみられた（交互作用検定：p＝0.03）。喫煙者および喫煙歴のあるPPI使用者は、多変量解析による骨折のHRが1.51（95％CI：1.20～.191）であり、骨折リスクが50％以上増加した。これに対し、生涯非喫煙者ではPPI使用は骨折とは関連がなかった（HR：1.06、95％CI：0.77～1.46）。これらの結果と過去の10試験のメタ解析を行ったところ、PPI使用と大腿骨頸部骨折の統合オッズ比は1.30（95％CI：1.25～1.36）だった。著者は、「PPIの常用により、大腿骨頸部骨折のリスクが増大した。骨折リスクは喫煙歴のある女性で特に高かった」と結論している。（菅野守：医学ライター）

高齢者の骨折予防におけるビタミンD単剤の用量は10～20μg/日では不十分であるが、カルシウムと併用すると大腿骨頸部骨折および全骨折が有意に抑制されることが、デンマーク・コペンハーゲン大学Gentofte病院のB. Abrahamsen氏らDIPART（vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials）の研究グループが実施したプール解析で明らかとなった。高齢者の骨折予防におけるビタミンDの使用については理論的な根拠が確立されているが、骨折予防に必要な用量は明確になっておらず、カルシウム併用の意義も不明であった。BMJ誌2010年1月16日号（オンライン版2010年1月12日号）掲載の報告。7つの無作為化試験からプールされたデータを用い、個々の患者レベルで解析DIPARTの研究グループは、全骨折、大腿骨頸部骨折、臨床的椎骨骨折に対するビタミンD単剤およびビタミンD＋カルシウムの予防効果を、患者特性を踏まえて検討し、ビタミンDの用量およびカルシウム併用の意義について評価を行った。ビタミンD単剤あるいはビタミンD＋カルシウムの骨折予防効果について検討した7つの主要な無作為化試験からプールされたデータを用いて、個々の患者レベルのデータ解析を行った。解析の対象となったのは合計68,517例で、平均年齢が69.9（47～107）歳、男性は14.7%であった。より高用量のビタミンD単剤の試験を行うべきビタミンD＋カルシウムに関する試験では、全骨折のリスクが有意に低減した（ハザード比：0.92、95%信頼区間：0.86～0.99、p＝0.025）。大腿骨頸部骨折のリスクについては、全試験の解析では有意な予防効果を認めなかったが（ハザード比：0.84、95%信頼区間：0.70～1.01、p＝0.07）、ビタミンD用量10μg＋カルシウムの試験では骨折リスクが有意に低減した（ハザード比：0.74、95%信頼区間：0.60～0.91、p＝0.005）。ビタミンD単剤を10μg/日あるいは20μg/日投与する試験の解析では、有意な骨折予防効果は認められなかった。骨折の既往歴と治療効果に関連は認めず、年齢、性別、ホルモン補充療法の既往歴も治療効果に影響を及ぼさなかった。著者は、「ビタミンD単剤10～20μg/日の投与に骨折予防効果はない。一方、ビタミンD＋カルシウムの併用投与により、年齢、性別、骨折の既往歴にかかわらず、大腿骨頸部骨折および全骨折の頻度が低減し、おそらく椎骨骨折の予防効果もあると推察される」と結論し、「ビタミンDとの併用における骨折予防に必要なカルシウムの用量は1,000mg/日以上と考えられる。より高用量のビタミンD単剤の試験を行う必要がある」と指摘している。（医学ライター：菅野守）