術後せん妄が、股関節部の骨折患者の認知症発症率にどの程度影響を及ぼすかは不明であり、せん妄や認知症の検出方法については検証が必要とされている。スウェーデン・ウメオ大学のB. Olofsson氏らは、大腿骨頚部骨折手術後3年以内の認知症発症について、潜在的な予測因子として術後せん妄に焦点を当て、調査を行った。International journal of geriatric psychiatry誌2018年4月号の報告。　認知症、うつ病、心理的ウェルビーイング、栄養状態について、入院中および手術後4、12、36ヵ月後に評価を行った。術後せん妄および認知症発症に関連する因子は、ロジスティック回帰モデルを用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・研究対象は、認知症の既往歴のない患者135例。そのうち、せん妄を発症したのは術前で20例（14.8％）、術後で75例（55.5％）であった。・術後3年時で、43例（31.8％）が認知症と診断された。・術後せん妄が認められた75例には、認知症を発症しなかった患者（92例中36例、39.1％）よりも発症した患者（43例中39例、90.6％）の方が、多く含まれていた。・ロジスティック回帰モデルでは、共変量（年齢、性別、糖尿病、術前および術後せん妄、過活動性せん妄、せん妄の日数、尿路感染症、簡易栄養状態評価表スコア）で調整した後、術後せん妄は、術後3年以内の新規認知症発症の独立したリスク因子であることが示唆された（オッズ比：15.6、95％CI：2.6～91.6）。　著者らは「本結果より、術後せん妄が認められる老年性股関節部の骨折患者では、認知症の発症を注意深く観察する必要がある」としている。■関連記事せん妄はアルツハイマー病悪化の危険因子高齢者へのZ薬と転倒・骨折リスクに関するメタ解析せん妄に対する薬物治療、日本の専門家はどう考えているか

第5回　緩和救急1　救命だけが救急の使命ではない！ 第6回　緩和救急2　なんでもかんでも救命？！ 第7回　高齢者骨折1 見逃さないで！大腿骨頸部骨折 第8回　高齢者骨折2 だまされないで！圧迫骨折 Dr.林の笑劇的救急問答シリーズは13年目！今シリーズは「高齢者救急」がテーマ。教科書にはなかなか載っていないノウハウを厳選してお届けします。下巻では「緩和救急」と「高齢者骨折」を取り上げます。緩和救急：緩和の患者が救急を受診することも多くなりました。そのときに、医療者として何ができるか、そして何をすべきかを一緒に考えてみませんか。高齢者骨折：高齢者に多い大腿骨頸部骨折、圧迫骨折は画像診断だけでは見逃されることも。重要なのは臨床診断。“マイケル・ジャクソンサイン”などの診療の必殺技をお教えします。第5回　緩和救急1　救命だけが救急の使命ではない！ 「肺がん末期で救急搬送の82歳男性」DNRの末期肺がん患者が呼吸困難で救急搬送。あなたならどう対応しますか？救急医療と緩和医療、まるで正反対のことだと思っていませんか？最近では、緩和の患者さんが救急を受診することも多くなりました。そのときに、医師として何ができるか、そして何をするべきか、Dr.林が指南します。そう、救命だけが救急の使命ではありません！第6回　緩和救急2　なんでもかんでも救命？！ 「様子がおかしい寝たきりの101歳男性」高度認知症で寝たきりの父親を自宅で看取り、と決めた家族。でも、様子がおかしいとつい救急車を呼んでしまう。救急外来に来るも、救命を行うかどうかを迫られ・・・。さあ、あなたが、救急医だったら？家族だったら？良い人生の終わり方を患者さんと一緒に考えてみませんか？第7回　高齢者骨折1 見逃さないで！大腿骨頸部骨折 「転倒して歩けなくなった80歳女性」Season13の最後のテーマは高齢者骨折。今回は大腿骨頸部骨折を取り上げます。大腿骨頸部骨折は、画像診断だけでは見逃されることも！見逃しは重大な合併症につながります！そこで、Dr.林考案の“マイケル・ジャクソン”サインがとっても役に立ちます。診断がつけば、まずは痛みを取ってあげること。痛みを取る必殺技もお教えします！第8回　高齢者骨折2 だまされないで！圧迫骨折「尻もちをついて腰が痛い85歳男性」今回は圧迫骨折を取り上げます。圧迫骨折は高齢者にはよくある骨折ですが、X線も、CTにも映らないことがあるため、臨床診断が重要となります。しかし、患者さんが痛いと思っている部位だけを診ていたらだまされることもあるので注意が必要です。また、圧迫骨折の原因ともなる骨粗鬆について、その診断と治療、また、予防についても解説します。

　自宅で生活する高齢者について、カルシウム、ビタミンD、またはその両方を含むサプリメントの使用は、プラセボや無治療と比較して骨折リスクの低下と関連しないことが、中国・天津病院のJia-Guo Zhao氏らによるシステマティックレビューとメタ解析の結果で明らかにされた。骨粗鬆症関連の骨折による社会的および経済的負荷が世界的に増加しており、骨折を予防することは公衆衛生上の大きな目標であるが、カルシウム、ビタミンDまたはそれらの併用と、高齢者における骨折の発生との関連性については、これまで一貫した結果が得られていなかった。著者は、「施設外で暮らす一般地域住民である高齢者に対し、こうしたサプリメントの定期的な使用は支持されない」と結論付けている。JAMA誌2017年12月26日号掲載の報告。カルシウム/ビタミンDとプラセボ/無治療を比較した無作為化試験についてメタ解析　研究グループは、PubMed、Cochrane Library、Embaseを用い、「カルシウム」「ビタミンD」「骨折」のキーワードで2016年12月24日までに発表された論文を系統的に検索し、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。　組み込まれた研究は、50歳以上の地域在住高齢者を対象とした、カルシウム・ビタミンD・カルシウム＋ビタミンD併用サプリメントとプラセボまたは無治療とで骨折の発生を比較した無作為化臨床試験。なお、新たに公表された無作為化試験の追加検索を、2012年7月16日～2017年7月16日の期間で実施した。　2人の独立した研究者がデータを抽出し、研究の質を評価した。メタ解析では、ランダム効果モデルを用いてリスク比（RR）、絶対リスク差（ARD）、95％信頼区間（CI）を算出した。　主要評価項目は股関節骨折で、副次評価項目は非脊椎骨折、脊椎骨折および全骨折であった。カルシウム、ビタミンD、またはその併用は、骨折リスクと関連なし　33件の無作為化試験（計5万1,145例）が、基準を満たし組み入れられた。プラセボ/無治療と比較し、カルシウム/ビタミンD使用と股関節骨折リスクとの有意な関連は認められなかった。カルシウム使用群のRR：1.53（95％CI：0.97～2.42）、ARD：0.01（95％CI：0.00～0.01）、ビタミンD使用群のRR：1.21（95％CI：0.99～1.47）、ARD：0.00（95％CI：－0.00～0.01）。　同様に、カルシウム＋ビタミンD併用群も股関節骨折リスクと関連していなかった（RR：1.09［95％CI：0.85～1.39］、ARD：0.00［95％CI：－0.00～0.00］）。また、カルシウム、ビタミンD、またはカルシウム+ビタミンD併用は、非脊椎骨折、脊椎骨折または全骨折の発生とも有意な関連は確認されなかった。　サブグループ解析の結果、これらの結果は、カルシウム/ビタミンDの用量、性別、骨折歴、食事からのカルシウム摂取量、ベースライン時の血清25-ヒドロキシビタミンD濃度にかかわらず一貫していることが示された。

　高齢女性の骨折リスクを評価する地域ベースのスクリーニングプログラムは、骨折全般の発症は抑制しないものの、大腿骨近位部骨折のリスク低減には有効であることが、英国・イースト・アングリア大学のLee Shepstone氏らが実施したSCOOP試験で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2017年12月15日号に掲載された。骨粗鬆症およびその関連骨折については、有効な評価法や薬物療法があるが、英国では現在、骨折リスクのスクリーニングは提唱されていない。FRAXによるスクリーニングと通常管理を比較　SCOOP試験は、高齢女性の骨折予防スクリーニングプログラムの有用性を評価するプラグマティックな非盲検無作為化対照比較試験（Arthritis Research UKと英国医学研究協議会［MRC］の助成による）。　対象は、70～85歳の女性で、骨粗鬆症治療薬（ビタミンDとカルシウムは除く）を処方中の女性は除外したが、過去にこれら薬剤の投与歴のある女性は可とした。また、試験への参加が不適当と判断された場合（認知症、終末期の状態、近親者を亡くしたばかりなど）も除外することとした。　被験者は、骨折リスク評価ツール（Fracture Risk Assessment Tool：FRAX）を用いたスクリーニングプログラムを受ける群（スクリーニング群）、または通常管理を受ける群（対照群）に無作為に割り付けられた。スクリーニング群のうち、FRAXで10年の大腿骨近位部骨折リスクが高いと判定された女性には、高リスク例として治療が推奨された。　主要アウトカムは、5年時の骨粗鬆症関連骨折を1つ以上発症した女性の割合とした。事前に規定された副次アウトカムは、1つ以上の大腿骨近位部骨折、すべての臨床的骨折、死亡のほか、不安や健康関連QOLに及ぼすスクリーニングの効果が含まれた。骨粗鬆症関連骨折、臨床的骨折、不安、QOLには差がない　2008年4月15日～2009年7月2日に、英国の7地域（バーミンガム、ブリストル、マンチェスター、ノリッチ、シェフィールド、サウサンプトン、ヨーク）の100のGP（general practitioner）施設から1万2,483例が登録され、スクリーニング群に6,233例、対照群には6,250例が割り付けられた。スクリーニング群のうち898例（14％）が、高リスク例として治療が推奨された。1年時の骨粗鬆症治療薬の使用率は、スクリーニング群が15％と、対照群の4％に比べて高く、とくに高リスク例での使用率は6ヵ月の時点で78％に達していた。　スクリーニング群は対照群と比較して、5年時の骨粗鬆症関連骨折率（12.9％ vs. 13.6％、ハザード比[HR]：0.94、95％信頼区間[CI]：0.85～1.03、p＝0.178）および臨床的骨折率（15.3％ vs.16.0％、HR：0.94、95％CI：0.86～1.03、p＝0.183）に有意な差は認められなかったが、大腿骨近位部骨折率（2.6％ vs.3.5％、HR：0.72、95％CI：0.59～0.89、p＝0.002）は有意に低かった。　5年時の死亡率（8.8％ vs.8.4％、HR：1.05、95％CI：0.93～1.19、p＝0.436）は両群間に差はなく、不安の発症率（p＝0.515）にも差はみられなかった。また、EQ-5DおよびSF-12で評価したQOLも両群で同等であった。　著者は、「FRAXを用いた地域ベースのスクリーニングは実行可能であり、大腿骨近位部骨折の発症率を低減する可能性があるが、この知見の解釈には注意を要する」とまとめ、「現在、費用対効果の解析が進行中だが、本試験は、英国や他の地域で大腿骨近位部骨折の発症を低減する可能性を有する有望な骨折管理戦略をもたらすものである」としている。

　大腿骨骨折手術を受けた成人患者において、待機時間が長いと30日死亡およびその他の合併症のリスクが増大することが明らかにされた。カナダ・トロント大学のDaniel Pincus氏らによる住民ベースの後ろ向きコホート試験の結果で、待機時間24時間が、リスクが高まる閾値と定義される可能性が示唆されたという。世界中で、大腿骨骨折手術の待機時間は死亡と関連しており、ケアの質の指標として用いられているが、合併症に結び付く待機時間については議論の的となっていた。JAMA誌2017年11月28日号掲載の報告。オンタリオ州72病院で手術を受けた4万2,230例について分析　研究グループは、合併症リスクが増大する前に大腿骨骨折手術を行うべき至適な時間帯を特定するために、住民ベースの待機時間データを用いて検討を行った。　2009年4月1日～2014年3月31日に、カナダ・オンタリオ州の72病院で同手術を受けた成人を対象とした。待機時間でみた各合併症の発生率を、リスク補正後の制限3次スプラインモデルで描出し、合併症が増大し始めた変曲点（時間）を用いて、手術実施が早期と定義されるのか、待機的と定義されるのかを調べた。また、この定義の頑健さを評価するために、傾向スコアで適合した早期手術群と待機的手術群でアウトカムの比較を（％でみた絶対リスク差［％RD］を95％信頼区間［CI］とともに用いて）行った。　待機時間は、病院到着から手術までの時間と定義。主要アウトカムは、30日以内の死亡率で、副次アウトカムは、死亡またはその他の内科的な合併症（心筋梗塞、深部静脈血栓症、肺塞栓症、肺炎）の複合などであった。　試験適格基準を満たした大腿骨骨折患者は4万2,230例。平均年齢（SD）80.1（10.7）歳、女性が70.5％であった。30日死亡率、合併症発生率ともに、24時間を過ぎてから手術を受けた群で有意に高率　30日時点の死亡率は、全体で7.0％であった。　待機時間が24時間より長い場合、考えられる合併症リスクはいずれも増大が認められた。　30日死亡リスクは、24時間を過ぎてから手術を受けた待機的手術群（1万3,731例）が、傾向スコアで適合した24時間以内に手術を受けた早期手術群（1万3,731例）と比較して有意に高かった。死亡件数はそれぞれ898例（6.5％）vs.790例（5.8％）で、％RDは0.79（95％CI：0.23～1.35、p＝0.006）であった。また、合併症複合アウトカムの発生も待機的手術群が有意に高く、1,680件（12.2％）vs.1,383件（10.1％）、％RDは2.16（95％CI：1.43～2.89、p＜0.001）であった。

　大腿骨頚部骨折の手術後に再手術となることが多いが、これは骨折部の固定法に関連しているのか。カナダ・マックマスター大学のMohit Bhandari氏らFAITH研究チームが、国際多施設共同無作為化試験にて、再手術のリスクとしてsliding hip screw法 vs.cancellous screws法の比較検討と、その他キーとなるアウトカムについて調べた。その結果、固定法の違いに有意差はなかったが、喫煙・転位または基部骨折の患者群ではsliding hip screw法を用いるほうがよい可能性が示されたという。Lancet誌オンライン版2017年3月2日号掲載の報告。初回手術後24ヵ月以内の再手術を評価　試験は8ヵ国81の医療センターから、50歳以上の加齢性の大腿骨頚部骨折で骨折固定法の施術を必要とした患者を集めて行われた。　被験者は、コンピュータによる最小化無作為法にて、sliding hip screw法（サイドプレート付きの1本の長尺スクリューを用いて固定）を受ける群と、現行標準法とされるcancellous screws法（複数の短尺の海綿骨ねじを用いて固定）を受ける群に割り付けられた。手術担当医と患者は盲検化を受けなかったが、データ解析者は、治療割り付けを知らされなかった。　主要アウトカムは、初回手術後24ヵ月以内の再手術（骨折治癒促進のため）、疼痛減、感染症の治療、機能改善とし、intention-to-treat法にて解析した。主要解析では有意差なし　2008年3月3日～2014年3月31日の間に、1,108例が無作為化を受けた（sliding hip screw群557例、cancellous screws群551例）。被験者は70～80歳代の女性が多く、骨折は転倒によるもの、孤立性、非転位性の患者が大半を占めた。　24ヵ月以内の再手術は、主要解析においては両群に差は認められなかった。sliding hip screw群は107/542例（20％）、cancellous screws群は117/537例（22％）であった（ハザード比[HR]：0.83、95％CI：0.63～1.09、p＝0.18）。　大腿骨頭壊死症（AVN）は、sliding hip screw群がcancellous screws群よりも発生頻度が高かった（50例[9％] vs.28例[5％]、HR：1.91、1.06～3.44、p＝0.0319）。しかしながら、医学的な有害事象の発生件数は、両群で有意差はみられなかった（p＝0.82）。たとえば、肺塞栓症（2例[＜1％] vs.4例[1％]、p＝0.41）、敗血症（7例[1％] vs.6例[1％]、p＝0.79）などで有意差がなかったことが報告されている。　また、サブグループ解析で、現在喫煙者（HR：0.39、p＝0.02）、転位骨折群（0.57、p＝0.04）、基部骨折群（0.24、p＝0.04）でsliding hip screw群の優位性が示された。

　大腿骨頚部骨折患者における人工股関節全置換術（THA）の施行に関して、患者間格差が存在することが、英国・リバプール大学のDaniel C Perry氏らが行った全英大腿骨骨折データベース（NHFD）を活用した観察コホート研究の結果、明らかにされた。貧困層や手術を週末に希望する患者でTHA施行が低い傾向が判明したという。大腿骨骨折患者には、半関節形成術よりもTHAのほうが機能的アウトカムは良好であり、同国NICE（National Institute for Health and Care Excellence）ガイドラインは、THAの施行を推奨している。しかし、今回の調査でガイドライン順守の低調さも明らかになった。著者は、「至適患者には適切に手術が行われるよう、改善に努めなくてはならない」と提言している。BMJ誌オンライン2016年4月27日号掲載の報告。英国患者60歳以上のデータを分析、THA施術の実態を調査　研究グループは、大腿骨頚部関節内骨折患者において、THAがガイドラインに基づき施行されているのか、また、体系的な不平等が存在するのかを住民コホート研究にて調べた。調査に用いたNHFDには、イングランド、ウェールズ、北アイルランドの全病院から、大腿骨骨折で治療を受けた成人患者のデータが登録されていた。　そのうち2011年7月1日～15年4月末に、大腿骨頚部関節内骨折について手術療法を受けていた60歳以上患者のデータを分析。患者へのTHA施行が、NICEの至適患者基準に則して検討されていたかを調べた。　分析には、大腿骨頚部骨折患者11万4,119例を包含。そのうち1万1,683例（10.2％）がTHAを受けていた。NICEガイドラインに基づくTHA施行は32％　NICE基準を満たしTHAが施行されていた患者の割合は、32％（6,780例）であった。一方で、42％（4,903例）が、NICE基準を満たしていなかった。再帰分割法によって、NICEの適格基準は、患者へのTHA施術の判断材料になっていないことが判明した。また優越性説明モデルにより、NICE非支持の区分として、76歳、歩行状態がカットオフ値として検出された。　NICE適格基準を満たした患者の分析から、次の要因があるとTHAの施行は低い傾向が明らかになった。高年齢（オッズ比：0.88、95％信頼区間[CI]：0.87～0.88）、簡易メンタルテスト（正常認知 vs.軽度認知障害）スコア不良（同：0.49、0.41～0.58）、米国麻酔学会スコア不良（0.74、0.66～0.84）、男性（0.85、0.77～0.93）、歩行状態（杖を要するvs.自立歩行）不良（0.32、0.28～0.35）、社会経済的地域の五分位貧困度が高位（0.76、0.66～0.88）である。さらに、週末よりも平日にTHA手術を受けた患者が多い傾向も認められた（0.90、0.83～0.98）。　これらの結果を踏まえて著者は「大腿骨骨折患者におけるTHA施行には格差が存在する。またNICEガイドラインの順守も低いことが判明した。貧困レベルが高い患者、週末に手術を希望する患者でTHAの施行は低い傾向が認められた」と総括。そのうえで、「NICE推奨が順守されていないことは、大腿骨骨折高齢者に対する至適治療は、受診した病院の所在や時間によって左右されることを意味するものだ」と問題点を指摘している。

第27回：食事における栄養の「神話」は本当？監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 日々の食事は健康の維持やあらゆる疾患管理に重要な役割を持っています。そして、健康的な食事は罹患率や早期死亡の減少に関係しています。 今回は、微量栄養素（ビタミンやミネラル）、主要栄養素（炭水化物、タンパク質、および脂肪）、非栄養素、食物エネルギーに関しての「神話」とエビデンスの比較をみてみましょう。日常診療における食事指導の参考になれば幸いです。 タイトル：臨床における栄養療法の神話と食事指導についてNutrition Myths and Healthy Dietary Advice in Clinical Practice以下、American family physician 2015年5月1日号1) より◆「骨の健康のために集中的なカルシウム摂取が必要」骨折予防に対するカルシウムサプリメントの効果は限定的で、NNT=1,000（住民女性）、NNT=111（施設入所者）である（推奨レベルA）。また、腎結石のリスクを高め、心血管イベントや大腿骨頸部骨折を高めるかもしれない（推奨レベルB）。乳製品など自然食品は、骨の健康に関する利点は明らかでないものの、サプリメントと同様のリスクはもたらさないと思われる。◆「脂質は肥満につながり、心血管系に有害」高脂質食の摂取は、低脂質食やカロリー制限食の摂取と比較して、同等かそれ以上の体重減少を示す（推奨レベル A）。ultra-processed食品（過剰加工食品：甘味料や乳化剤などをわざわざ添加しすぐに食べられるようにした食品、保存肉など）は飽和脂肪酸が多く含まれており、心血管イベントや全死亡率の増加と関連している。一方、飽和脂肪酸を含む自然食品（乳製品など）は不慮の心血管疾患、2型糖尿病、肥満の減少と関連している（推奨レベルB）。◆「あらゆる食物繊維は有益である」自然の食物繊維を豊富に摂取すると、心血管イベントや糖尿病、便秘、消化器がん、乳がんの発症を抑制しうる。しかし人工的な食物繊維の有用性は示されていない（推奨レベルB）。◆「3,500カロリーは体重1ポンド（0.45kg）に相当する」1週間で3,500カロリー制限しても体重0.45kg減量するわけではない（推奨レベルC）。しかし1日100カロリー制限すれば、ほかに何をしなくても1年後には50%の人が、3年後には95％の人が体重4.5kg減少する（推奨レベルC）。ここに示した「神話」は微量栄養素、主要栄養素、非栄養素、エネルギーとして多くの栄養学、食品成分の評価に基づいているが、患者は食品成分ではなく食品として食べているということに注意が重要である。また、ultra-processed食品の消費量を制限し、できるだけ自然に近い形の加工食品の摂取が勧告されている。家庭医は、患者のために上記の神話を払拭し、実際の食品や広い食事パターンに着目してアドバイスを与えることが望ましい。※推奨レベルはSORT evidence rating systemに基づくA：一貫した、質の高いエビデンスB：不整合、または限定したエビデンスC：直接的なエビデンスを欠く※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Lesser LI, et al. Am Fam Physician. 2015;91:634-638.

　50歳以上の大腿骨頚部骨折で入院した患者のうち、入院期間が11～14日の患者は1～5日の患者に比べ、退院30日死亡リスクが約1.3倍増大することが、また14日超では約2倍強増大することが示された。米国・ロチェスター大学のLucas E. Nikkel氏らが、米国ニューヨーク州で大腿骨頚部骨折により入院した患者約18万例を対象に行った後ろ向きコホート試験の結果、報告した。これまでにスウェーデンの試験で、大腿骨頚部骨折による入院日数が短いほど死亡リスクが増大するという結果が発表されている。今回、それとは逆の結果が示されたが、著者は、その背景には医療システムの違いがあるのではないかと考察している。BMJ誌オンライン版2015年12月10日号掲載の報告。18万8,208例を対象に後ろ向きコホート試験　試験は、ニューヨーク州入院患者のデータベースである「New York Statewide Planning and Research Cooperative System」（SPARCS）を基に、2000～11年にかけて大腿骨頚部骨折で入院した50歳以上の患者18万8,208例を対象に行われた。入院中の手術治療の有無は問わなかった（被験者のうち手術を受けた患者は16万9,258例）。　主要評価項目は、退院後30日以内の死亡率で、主要解析では、入院期間（1～5日、6～10日、11～14日、14日以上）と退院後30日死亡率が関連しているかを評価した。入院日数11～14日の退院後30日死亡のオッズ比は1.32、14日超は2.03　試験対象全集団の平均在院日数は8.1日、入院中の死亡は7,364例（3.9％）で、退院後の分析には18万844例が含まれた。　入院期間別にみた退院後30日死亡率は、1～5日の患者との比較で、11～14日の患者は32％増（オッズ比：1.32、95％信頼区間：1.19～1.47）、14日超の患者は103％増（同：2.03、1.84～2.24）で（いずれもp＜0.001）、ニューヨーク州では10日超の入院が死亡リスク増大と関連していた。　そのほか退院後早期死亡率を増大した因子は、退院後ホスピスへの入所、高齢、転移性疾患、非手術治療だった。たとえば退院後30日死亡率は、全体では5.1％だったが、手術群では4.5％に対し、非手術群では10.7％だった。　なお同データベースは、米国で医療サービスへのアクセスに影響を与える患者の社会経済的地位に関するデータは含まれていない。診断や併存疾患のコーディングデータも不完全または不正確のものも含んでおり、著者は、「今回の所見を、全米あるいはその他の国に即当てはめることはできない」と指摘している。

第26回：胃食道逆流症～診断に内視鏡検査は必要？～監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 日常よく遭遇する胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease；以下GERD）ですが、とくに、少し前から始まったCMの影響もあり、相談に来られる方がいらっしゃいます。今まで私は漫然とプロトンポンプ阻害薬 （Proton Pump Inhibitor；以下PPI）を処方することが多かったのですが、この論文を読んで手術の適応はどうか、バレット食道はどうマネジメントするかなど、深い知識を得ることができました。 以下、American Family Phisician 2015年5月15日号1) より（要約）どのPPIも有効である。びらん性GERDに関しては、esomeprazoleがやや差がある。症状がない場合、内視鏡による診断は必要ないが、50歳以上で5年以上GERDの症状がある患者に対しては、バレット食道のスクリーニングをするために内視鏡を施行すべきである。どのPPIも有効であるが、1つのメタアナリシスによると、esomeprazole（商品名：ネキシウム）が他のPPIに比べびらん性（erosive）GERDに対して有効であった（NNT25）。PPIに反応しない場合は、1日1回を2回にしたり、別のPPIに変更することもある。内服のタイミングは食事の30～60分前に行うことを勧める。GERD自体に内視鏡的な診断は必ずしも必要ない。アラームサイン（体重減少、貧血、出血、閉塞、嚥下障害、内服にもかかわらず症状の持続）がある場合や50歳以上は、内視鏡的な診断を考慮すべきである。アラームサインがなければ、胸やけ、逆流症状のみで診断して良い（もし問診に妥当性を持たせたければGastroesophageal Reflux Disease Questionnaire、Danish prediction scoreがある）。その後、4～8週間のPPIをトライして改善を認めなければ内視鏡を考慮してもよい。慢性の逆流性食道炎を持つ方の10%にバレット食道が存在すると言われている。ただし、それらが食道がんに発展する割合は低い（年率0.12～0.33%）。ある観察研究によると、バレット食道のスクリーニングは生存率の向上に寄与しなかったとされる。バレット食道のリスクファクターとしては、タバコ（オッズ比[OR] 51.4）、肥満（BMI ≧30、OR 34.4）、家族歴、severeな食道炎の既往が挙げられる。PPIが使用できない方、最大量のPPIでも改善しない方に関しては手術が考慮される。3年以上胸やけが続く患者においては、手術のほうが費用対効果が高く、高いQOLが得られる。手術がバレット食道を改善するかはわかっていない。GERDの患者にルーチンにピロリの検査を勧めるのは、十分なエビデンスがない。あるメタアナリシスにおいても、GERD症状の改善はピロリ除菌後も認めなかった。逆に、別のメタアナリシスでは、胃潰瘍の除菌後にびらん性GERDが有意に増加したという報告もある（OR 2.04、CI：1.08～3.85）。PPIの長期連用は、低マグネシウム血症（OR 3.79）、大腿骨頸部骨折、クロストリジウム・ディフィシル感染症、ビタミンB12欠乏症、市中肺炎のリスクになりうる。最近は薬剤起因性腸炎のリスクになりうるとして話題になっている。PPIは適切な診断の下、最小限の期間、最小限の用量で治療を行うべきである。※本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） William D, et al. Am Fam Physician. 2015;91:692-697

　待機的人工股関節全置換術（THR）患者と比べて股関節骨折手術患者は、年齢、性別および術前併存疾患を補正後の術後院内死亡リスクが有意に高いことが明らかにされた。カナダ・マックマスター大学のYannick Le Manach氏らによる、フランスの大規模コホートを対象とした検討の結果、明らかにされた。股関節骨折手術後患者は、待機的THR患者と比べて死亡や重大合併症のリスクが高いことは知られていたが、この術後リスクの増大が、高年齢や併存疾患の影響を受けているかは不明であった。今回の検討で、死亡の相対リスクは5.88倍であったという。著者は、「さらなる検討により、この差の原因を明らかにする必要がある」と述べている。JAMA誌2015年9月15日号掲載の報告。フランス国内69万995例について評価　研究グループは、年齢、性別および周術期合併症補正後、股関節骨折手術群と待機的THR群で院内死亡率に差があるかどうかを調べる検討を行った。　2010年1月～13年12月のFrench National Hospital Discharge Databaseから、フランスの病院に入院した45歳以上の股関節手術患者を包含。ICD-10コードで、術後の患者の併存疾患や合併症を調べた。年齢、性別、術前併存疾患で適合した患者を、待機的THR群または股関節骨折手術群に、多変量ロジスティックモデルと貪欲適合アルゴリズム法を用いて1対1に無作為に割り付け評価した。　主要評価項目は、術後院内死亡率であった。　フランス国内864センターから総計69万995例の適格患者が包含された。待機的THR群（37万1,191例）のほうが、年齢が若く、男性が多く、併存疾患が少なかった。死亡リスク5.88倍、重大術後合併症リスク2.50倍　結果、股関節骨折手術群（31万9,804例）は、術後1万931例（3.42％）が退院前に死亡。一方、待機的THR群の死亡は669例（0.18％）であった。　適合集団（23万4,314例）の多変量解析の結果、股関節骨折手術群のほうが、死亡リスクが高い［1.82％ vs.0.31％、絶対リスク増：1.51％（95％信頼区間[CI]：1.46～1.55％）、相対リスク[RR]：5.88（95％CI：5.26～6.58）、p＜0.001］、重大術後合併リスクが高い［5.88％ vs.2.34％、絶対リスク増：3.54％（95％CI：3.50～3.59％）、RR：2.50（95％CI：2.40～2.62）、p＜0.001］ことが示された。

　喫煙により、女性の大腿骨骨折リスクは増加するのか。中国・蘇州大学附属第二医院のGuang Si Shen氏らは、その関連性を明らかにするため、10件の前向きコホート試験のメタ解析を行った。その結果、喫煙は女性の大腿骨近位部骨折リスクと関連すること、禁煙後10年以上経つとリスクへの影響は減少することなどが判明した。著者らは、さらなる検討の必要性を示唆している。Injury誌オンライン版2015年4月20日号の掲載報告。　PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials、ISI Web of Scienceを検索し関連論文を抽出、10件の試験を基にメタ解析が行われた。ランダム効果モデルおよび固定効果モデルを用い、リスクのプール推定値を求めた。研究間の不均一性および出版バイアスについても評価した。統計解析にはSTATA (version 12.0)ソフトウエアを用いた。　主な結果は以下のとおり。・現在喫煙している女性において、相対リスク（RR）の有意な増加が認められた（pooled RR 1.30、95％CI：1.16～1.45）。この関連性は、1日15本以上喫煙する女性においては有意であったが、1日15本未満の女性においてはそうではなかった。・プール推定値は、単一試験を除外してもほぼ変わらなかった。・過去喫煙者における股関節骨折の相対リスクは発表論文で類似していた（RR 1.02、95％CI：0.93～1.11）。・10年以上前に禁煙した女性では、リスクの影響は有意に減少した。

第18回：高齢者における意図しない体重減少へのアプローチ方法監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 高齢者の体重減少は、外来でよく出会う愁訴の1つです。まず真っ先に思い浮かぶのは悪性腫瘍ですが、それ以外にも考えるべき鑑別診断がいくつかあります。外来ではまず、食事摂取がどの程度できているかを、その方の社会的背景を踏まえて評価するかと思います。また、疾患を見つけた場合に治療が可能かどうかを想像しながら、検査の適応を判断しなければいけませんが、非常に個別性が高く、毎回悩ましい問題だと感じています。 以下、American Family Physician　2014年5月1日号1)より意図しない体重減少は高齢者の15～20％に起こり、ADLの低下、病院内での疾病罹患率の上昇、女性の大腿骨頚部骨折、全死亡率の上昇の原因となる。有意な体重減少とは、6～12ヵ月以内に5％以上の体重減少があった場合、などと定義されるが、このような意図しない体重減少に関する適切な評価や管理のためのガイドラインは、現在、存在していない。しかし、もし存在したとしても、このような非特異的な病態に対する適切な検査を決定するのは難しいだろう。体重は通常60歳代をピークとして、70歳代以降は毎年0.1～0.2kgずつ減少する。それ以上の減少であれば、年齢相応の体重減少とは言えない。最もよくある理由としては、悪性腫瘍、非悪性の胃腸疾患、うつや認知症といった精神疾患であるが、全体の割合としては、非悪性の疾患が悪性腫瘍を上回っている。また、6～28％は原因不明である。（表1） 【表1：意図しない高齢者の体重減少】 悪性腫瘍（19～36％） 原因不明（6～28％） 精神疾患（9～24％） 非悪性の胃腸疾患（9～19％） 内分泌（4～11％） 心肺疾患（9～10％） アルコール関連（8％） 感染症（4～8％） 神経疾患（7％） リウマチ関連（7％） 腎疾患（4％） 全身性炎症疾患（4％） 鑑別の記憶法としては、MEALS‐ON‐WHEELS[「食事宅配サービス」の意味、（注1）]あるいは高齢者の9D's（注2）として覚える。薬剤の副作用もよくある原因だが、しばしば見逃される。多剤服薬は味覚に干渉するとみられ、食思不振を生じ、体重減少の原因となりうる。さらには貧困、アルコール問題、孤立、財政的制約などといった、社会的な要素とも体重減少は関連している。Nutritional Health Checklist（表2）は栄養状態を簡単に評価するツールである。各項目に当てはまれば、質問の後ろにある得点を加算し、合計得点を算出する。0～2点は良好、3～5点は中等度のリスク、6点以上はハイリスクである。 【表2：Nutritional Health Checklist】 食事量が変わるような病状がある　2点 食事の回数が1日2回より少ない　3点 果物、野菜、乳製品の摂取が少ない　2点 ほとんど毎日3杯以上のビール、蒸留酒、ワインを飲んでいる　2点 食べるのが困難になるほどの歯や口腔の問題がある　2点 いつも必要なだけの食料を購入するお金がない　4点 ひとりで食事をする事が多い　1点 1日3種類以上の処方か市販薬を服用している　1点 過去6ヵ月で4.5kg以上の予期しない体重減少がある　2点 いつも買い物や料理、自力での食事摂取を身体的に行えない　2点 推奨される一般的な検査としては、CBC、肝・腎機能、電解質、甲状腺機能、CRP、血沈、血糖、LDH、脂質、蛋白・アルブミン、尿酸、尿検査がある。また、胸部レントゲン、便潜血検査は行うべきであり、腹部超音波も考慮されても良いかもしれない。これらの結果が正常だとしても、3～6ヵ月間の注意深い経過観察が必要である。治療には食事、栄養補助、薬物療法などがあるが、研究結果がさまざまであったり、副作用の問題があったりして、体重減少がある高齢者の死亡率を改善するような明確なエビデンスのある治療法は存在しない。（注1:MEALS‐ON‐WHEELS）M：Medication effects（薬剤性）E：Emotional problems, especially depression（気分障害、とくにうつ）A：Anorexia nervosa; Alcoholism（神経性食思不振症、アルコール依存症）L：Late-life paranoia（遅発性パラノイア）S：Swallowing disorders（嚥下の問題）O：Oral factors, such as poorly fitting dentures and caries（口腔内の要因、たとえば合っていない義歯、う歯など）N：No money（金銭的問題）W：Wandering and other dementia-related behaviors（徘徊、その他認知症関連行動）H：Hyperthyroidism, Hypothyroidism, Hyperparathyroidism, andHypoadrenalism（甲状腺機能亢進および低下、副甲状腺機能亢進、副腎機能低下）E：Enteric problems; Eating problems, such as inability to feed oneself（腸管の問題；摂食の問題、たとえば手助けなしに一人では食べられないなど）L：Low-salt and Low-cholesterol diet（低塩分、低コレステロール食）S：Stones; Social problems, Such as isolation and inability to obtain preferred foods（結石；社会的問題、たとえば孤独、好きな食べ物を手に入れられないなど）（注2:高齢者の9D's）Dementia（認知機能障害）Dentition（歯科領域の問題）Depression（抑うつ）Diarrhea（下痢）Disease [acute and chronic]（急性・慢性疾患）Drugs（薬剤）Dysfunction [functional disability]（機能障害）Dysgeusia（味覚異常）Dysphagia（嚥下困難）※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Gaddey HL, et al. Am Fam Physician. 2014; 89: 718-722.

　骨粗鬆症は日本において公衆衛生上の大きな問題となっている疾患である。しかし、そのリスクは過小評価され、患者はきちんとした治療を受けていない場合も多い。　骨粗鬆症を予防するためには、骨粗鬆症に対するリスクをしっかりと認識する必要がある。日本イーライリリーの佐藤氏らは、骨折の既往歴と、“自分が骨粗鬆症になる危険性がある”という認識（リスク認識）との関係を明らかにするため、日本の50歳以上の女性を対象に大規模年次調査を行った。その結果、想定されていたよりもリスク認識が低いことがわかった。Archives of osteoporosis誌2014年12月号（オンライン版2014年11月13日号）の掲載報告。　本研究は、日本のNational Health and Wellness Survey（NHWS）のデータを基に解析した。対象は骨粗鬆症と診断されていない50歳以上の女性で、50歳までの骨折歴と骨粗鬆症のリスク認識の有無で4つの群に分類された。社会人口学的特性と健康状態特性の群間比較には二変量解析が用いられ、健康アウトカムは一般化線形モデルで比較された。　主な結果は、以下のとおり。・調査には1万6,801人の女性（50～93歳）が参加し、平均年齢60歳であった。・参加者の大半（76.2％、n＝1万2,798）は、骨折歴がなく、骨粗鬆症のリスクを感じていなかった。・12.9％（n＝2,170）は骨折歴がないが、骨粗鬆症のリスクがあると感じていた。・8.7％（n＝1,455）は骨折歴があったが、骨粗鬆症のリスクを感じていなかった。・2.2％（n＝378）は骨折歴があり、骨粗鬆症のリスクがあると自覚していた。・リスク認識は、骨折歴がある人でわずかに高かった（骨折歴あり：20.6％、なし：14.5％、p＜0.001）。・骨粗鬆症の家族歴がある人ほど、リスク認識が高かった。　今回の調査から、50歳以上の日本人女性の約15％が将来、自身が骨粗鬆症になるリスクを認識していることがわかったが、この数字は疫学研究者の想定よりもはるかに低い数字であった。さらに、このリスク認識と疫学的リスクである骨折との関連性は弱いものでしかなく、患者教育の必要性が示唆された。

　1月20日、日本イーライリリー株式会社は、「“いつのまにか骨折”のサインを見逃すな　ロコモから紐解く骨粗鬆症の予防と治療」と題して、プレスセミナーを開催した。■患者の2人に1人は骨折に気付かず　はじめに同社の榎本 宏之氏（臨床開発医師/メディカルアドバイザー）が、「骨粗鬆症に関する意識・実態調査」の概要を報告した。　本調査は、2014年に医療施設を受診し、骨粗鬆症と診断された60歳以上の女性515人へのインターネットアンケート調査をまとめたもので、その結果から患者の骨粗鬆症への認識不足などが明らかとなった。　「骨折で寝たきりになることへの不安感」では75.9％が不安を感じており、「骨粗鬆症への気付き」については、自分で意識して医療機関を受診した人はわずか14.2％しかいなかった。「骨粗鬆症による骨折経験」では、23.8％と約4人に1人が経験し、また70歳以上では28.6％と、その経験値は年齢とともに上昇する傾向が報告された。さらに骨折経験のある122人への調査では「骨折への気付き」については、56.6％と約2人に1人が骨折と気付いていなかったことが報告された。　骨粗鬆症のサインである「腰の痛み」を感じて整形外科などの専門医を受診したかどうかの問いには、313人のうち49.1％が受診をしていないと回答し、骨粗鬆症への意識の低さをうかがわせた。　最後に榎本氏は、「潜在患者の多い骨粗鬆症について、疾患の認識を持ってもらうことで、適切な治療を享受できる確率を高め、健康寿命延伸に貢献するためのさまざまな疾病啓発活動を行っていきたい」と述べた。■骨折の治療がゴールではない！その先の予防へ　続いて大江 隆史氏（名戸ヶ谷病院 院長）が、「骨脆弱性骨折の意味に気づく –ロコモティブシンドローム予防の観点から- 」をテーマに、骨粗鬆症による骨脆弱性骨折とロコモティブシンドローム（以下「ロコモ」と略す）への取り組みについて、レクチャーを行った。　はじめに骨脆弱性骨折について説明。X線所見で、骨粗鬆症による脊椎椎体骨折などの3つのパターンを例示した。最近ではこうした骨脆弱性骨折の患者が、女性の高齢者を中心に増加している。とくに大腿骨近位部骨折は80歳代後半の患者に多くみられ、骨折した場合、手術も大がかりなものとなり血流障害もみられるために、骨折の治療も治療後のリハビリテーションも難しいなど、臨床上の問題点を語った。また、通常骨粗鬆症の診断では骨密度の測定が必要なところ、現在では脆弱性骨折が確認されれば、それで骨粗鬆症と診断していることが説明された。　次にロコモティブシンドローム、すなわち「加齢による運動器障害（骨粗鬆症、変形性関節症、神経障害など）のため、移動機能の低下を来した状態」で「進行すると要介護状態を招く」とされる疾患への予防とその取り組みについて解説した。　現在、「要支援・要介護の原因」の第1位は「運動器の障害」となっている。整形外科で入院手術を受けた患者の年齢別割合では70歳代が最も多く、圧倒的に骨折によるものが多いことが報告された。そして、現在研究中の“ROAD study”よりロコモの原因となるコモン・ディジーズの有病率では、骨粗鬆症の有病率が60歳以上の女性で多くみられ（たとえば大腿骨頸部骨折で20％以上）、ロコモの予防では骨粗鬆症をいかに治療するかが重要となると指摘した。　ロコモの視点からみた骨脆弱性骨折の治療で大事なことは、「（1）従来の骨折治療、（2）骨折原因となった骨粗鬆症への治療、（3）骨折で移動能力が低下している患者の機能をさらに低下させない治療であるが、今後はとくに（2）と（3）が重要になる。目の前の骨折の治療で終わらせるだけでなく、その原因である骨粗鬆症の治療も進め、骨粗鬆症で1度骨折した患者がさらに2度目、3度目の骨折をしないようにすることが、ロコモの予防につながる」とレクチャーを終えた。日本イーライリリー　骨そしょう症のコーナー

　男女ともに牛乳摂取量が多い人ほど死亡率、骨折率が高く、酸化ストレスや炎症性バイオマーカーの値が高いことが、スウェーデン・ウプサラ大学のKarl Michaelsson氏らによる全国追跡コホート研究の結果、明らかにされた。骨粗鬆症予防のために牛乳を飲むことが推奨されているが、これまでの検討では、牛乳を多く飲むことの骨折・死亡予防への影響について相反する結果が報告されていた。なお今回の結果についても著者は、観察研究デザインのため残余交絡因子や逆作用現象などを有している可能性があり、解釈は慎重にすることが推奨されるとしている。BMJ誌オンライン版2014年10月28日号掲載の報告より。牛乳摂取量と死亡または骨折までの期間を大規模コホート研究で評価　本研究は、スウェーデン中部の3県（ウプサラ、ヴェストマンランド、エレブルー）の住民を対象に行われた2つの大規模コホート研究の参加者を対象とした。被験者は、女性が1987～1990年に行われたSwedish Mammography Cohortの6万1,433例（39～74歳）、男性は1997年に行われたCohort of Swedish Menの4万5,339例（45～79歳）であった。女性被験者は、1997年に行われたアップデート時の2回目の食物摂取頻度アンケートにも3万8,984例が回答していた。　主要評価項目は、多変量生存モデルを用いて評価した、牛乳摂取量と死亡または骨折までの期間との関連であった。牛乳1日3杯以上飲む人は1杯未満の人と比べて全死因死亡HRは1.93　ベースライン時の牛乳摂取量は、女性が1日平均240g、男性が290gだった。　女性について、平均追跡期間20.1年で、死亡1万5,541例、骨折1万7,252例（うち大腿骨頚部骨折が4,259例）が、男性は平均追跡期間11.2年で、死亡1万112例、骨折5,066例（うち大腿骨頚部骨折は1,166例）が報告された。　女性において、牛乳摂取量が多い人ほど、全死因死亡（200g増当たりの補正後死亡ハザード[HR]比：1.15）、心血管疾患（同1.15）、がん（同1.07）の発生が高率である関連がみられた。　牛乳を1日3杯以上（平均680g）飲む女性の同1杯未満（平均60g）と比べた全死因死亡HRは1.93（95％CI：1.80～2.06）だった。心血管死亡も同程度で（同1.90）、がん死亡は若干減弱した（同：1.44）。骨折についても、同様に牛乳1日3杯以上牛乳を飲む女性ほど発生リスクは高かった（全骨折HR：1.16、大腿骨頚部骨折：1.60）。　男性についても同様の関連がみられたが、女性ほどリスクは大きくはなく、牛乳1日3杯以上（平均830g）飲む男性の牛乳1日1杯未満（平均50g）と比べた全死因死亡HRは、1.10（95％CI：1.03～1.17）だった。　また、バイオマーカー値の分析は、男女とも追加コホートのサブサンプルで行った（女性は平均70歳時のSwedish Mammography Cohort Clinicalでの第3回目の食事アンケート回答者、男性はUppsala Longitudinal Study of Adult Menでの71歳時の1週間の食事記録者）。結果、牛乳摂取と尿中8-iso-PGF2α（酸化ストレスのバイオマーカー）、血清IL-6（主要な炎症性バイオマーカー）とのポジティブな関連が認められた。　なお、チーズやヨーグルトなどの発酵乳製品の摂取量とではこれらの関連は観察されず、毎日高摂取している女性は低摂取の女性と比べて死亡率や骨折率が低いことが観察されたという。男性ではそのリスク低下はわずかか、ほとんどみられなかった。また、男女ともチーズ摂取ではみられなかったが、ヨーグルト類摂取では酸化ストレスや炎症性バイオマーカーとの逆相関がみられたという。

　大腿骨近位部骨折に対する修復手術の短期的な死亡リスクは、麻酔法の違いで差はないことが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のElisabetta Patorno氏らの検討で確認された。大腿骨近位部骨折は毎年、世界で150万例以上が罹患し、65歳以上の人口の増加に伴い、2050年までに年間600万例を上回ると予測されている。本症は合併症や死亡のリスクが高く、院内死亡の多くが肺や心血管系の合併症に起因する。治療は一般に外科的修復術が行われるが、局所麻酔は気道確保が不要で失血量が少なく、また深部静脈血栓のリスクが低く、術後の鎮痛処置の効果も良好なため、全身麻酔に比べ術後の死亡リスクが低いとの仮説が提唱されているが、これまでに得られた知見は相反するものだという。BMJ誌オンライン版2014年6月27日号掲載の報告。麻酔のタイプ別の院内死亡リスクを後ろ向きに評価　研究グループは、米国における大腿骨近位部骨折に対する修復手術時の麻酔をタイプ別に分け、院内死亡リスクをレトロスペクティブに比較するコホート試験を実施した。　対象は、年齢18歳以上、大腿骨近位部骨折で入院2日目以降に外科的修復術を受けた患者とした。データの収集にはPremier research databaseを用いた。Premierは米国の約500施設が参加する全国組織で、データベースには同国の全入院患者の約6分の1の診療記録が含まれる。　2007年10月1日～2011年9月30日までに、7万3,284例が大腿骨近位部骨折で手術を受け2日以上入院した。このうち全身麻酔が6万1,554例（84.0％）に、局所麻酔が6,939例（9.5％）に、両麻酔法の併用が4,791例（6.5％）に行われた。麻酔法の選択は短期的死亡率以外の指標で決めるべき　年齢中央値は全身麻酔群が82歳、局所麻酔群が83歳、併用麻酔群は83歳であり、女性はそれぞれ70.7％、73.0％、71.6％であった。　院内全死因死亡率は、全身麻酔群が2.2％（1,362例）、局所麻酔群が2.1％（144例）、併用麻酔群は2.4％（115例）であった。　多変量解析では、全身麻酔群に対する局所麻酔群の死亡リスクに有意な差はなく（補正リスク比：0.93、95％信頼区間[CI]：0.78～1.11）、併用麻酔群にも有意差は認めなかった（同：1.00、0.82～1.22）。　混合効果モデルによる解析でも、全身麻酔と局所麻酔（補正リスク比：0.91、95％CI：0.75～1.10）、全身麻酔と併用麻酔群（同：0.98、0.79～1.21）の間に有意な差はみられなかった。　入院当日に手術を受けた患者を含めた解析でも同様の結果であり、退院時にがんの診断がない患者や75歳以上の患者においても、結果は同じであった。　著者は、「この大規模な全国調査では麻酔法の違いによる死亡リスクの差は確認されなかった。以前に指摘された短期的な死亡リスクに関する局所麻酔のベネフィットは、あるとしてもごくわずかなものであろう」とまとめ、「麻酔法の選択は短期的死亡率以外の指標に基づいて行うべきである」と指摘している。

　大腿骨頚部骨折手術時の局所麻酔は全身麻酔と比較して、30日死亡を低下せず、入院期間の短縮はわずかであることが、米国・ペンシルベニア大学のMark D. Neuman氏らによる後ろ向き適合コホート研究の結果、示された。最近の診療ガイドラインでは、局所麻酔の使用が提唱されている。著者は「今回の分析では、局所麻酔について死亡に対する有益性があることは裏付けられなかった」と結論している。JAMA誌2014年6月25日号掲載の報告より。30日死亡率と入院期間について評価　研究グループは、大腿骨頚部骨折後の30日死亡率と入院期間を、手術時の局所麻酔（脊髄くも膜下または硬膜外麻酔など）vs. 全身麻酔で評価した。2004年7月1日～2011年12月31日に、ニューヨークの急性期治療を担う総合病院で同手術を受けた50歳以上の患者を対象とした。　主要分析は、遠近（near-far）操作変数マッチング法を用いて、局所麻酔が盛んに行われていると特定された病院近くに居住する患者と、同じく局所麻酔が回避され全身麻酔が行われていると特定された病院近くに居住する患者について評価した。　副次分析は、同一病院内および全病院の中で局所麻酔または全身麻酔を受けた患者をマッチさせて検討した。局所麻酔群、30日死亡率の有意な低下みられず、入院期間は有意だが0.6日の短縮　被験者は5万6,729例であり、1万5,904例（28％）が局所麻酔を、4万825例（72％）が全身麻酔を受けていた。全体で死亡は3,032例（5.3％）、入院期間のM推定値（M estimate）は6.2日（95％信頼区間[CI]：6.2～6.2）であった。　主要分析（対象患者計2万1,514例）では、麻酔法の違いによる30日死亡率の有意差はみられなかった。局所麻酔病院群に分類された患者1万757例における死亡は583例（5.4％）、全身麻酔病院群に分類された患者1万757例における死亡は629例（5.8％）で、操作変数推定リスク差は－1.1％（95％信頼区間[CI]：－2.8～0.5、p＝0.20）だった。　30日死亡率について、副次分析でも同様の所見がみられた（病院内分析：5.2％vs. 5.3％、全病院分析：5.3％vs. 5.8％）。　入院期間は、主要分析では全身麻酔病院群よりも局所麻酔病院群で、0.6日（95％CI：－0.8～－0.4、p＜0.001）の短縮がみられた。副次分析でも局所麻酔群の入院期間短縮がみられたが、その関連性は主要分析よりもわずかであった。

第1回　頸椎のみかた　PART１ 第2回　頸椎のみかた　PART2 第3回　大腿骨近位部骨折を見逃すな！ 第4回　プライマリ・ケアで役に立つ骨、関節X線読影 第5回　傷病者多数搬送します、よろしく！ あの人気番組「骨太！Dr.仲田のダイナミック整形外科」がパワーアップして再登場！Dr.仲田の体をはった名講義は健在です。今シリーズは前回カバーしきれなかった頸椎・大腿骨を取り上げるとともに、整形外科の真骨頂、画像読影のコツを、豊富な症例を提示し、みなさまへ伝授します。また、災害時の対応もアップグレード。Dr.仲田の渾身の力作です。自信を持って対応できる知識と技術を教えます！「第1回　頸椎のみかた　PART１」外来で診る機会の多い「頸椎」。頸椎の診断に必要な知識と技術を余すことなく伝授します。運動神経支配や知覚神経もDr.仲田ならではの体を使った暗記法で、もう忘れることはありません！「第2回　頸椎のみかた　PART2」テーマは頸椎のX線読影。20例もの症例を提示し、PRAT１で学んだ知識を実践的に深めていきます。頸椎をみる際のポイントや知っておくと役に立つ知識なども余すことなく伝授。Dr.仲田が提示する様々な症例を一緒に読影してみましょう。一気に画像診断の経験値がアップすることは間違いありません。「第3回　大腿骨近位部骨折を見逃すな！」意外に見逃すことの多い、大腿骨近位部骨折。骨折を見逃してしまうと、評判がガタ落ちしてしまうことも・・・。骨折を見逃さないための‘極意’をDr.仲田が伝授します。聴診器を使って大腿骨骨折の診断方法も！大腿骨頸部骨折、大腿骨転子部骨折、股関節脱臼、恥骨骨折、坐骨骨折など、様々な症例を読影、診断してみましょう。「第4回　プライマリ・ケアで役に立つ骨、関節X線読影」変形性関節症と関節リウマチをどう見分けるか、骨だけではなく軟部組織を見てどう診断するか、脊椎の骨折、化膿性脊椎炎、癌の転移などをも逃がさないポイントはなにか、など、実際の症例画像を多数提示して、徹底的に解説します。関節穿刺のコツも伝授。プライマリ・ケアにおいて必要な骨・関節の画像診断の知識・技術を凝縮。実践力をアップさせます！「第5回　傷病者多数搬送します、よろしく！」当直時に救急隊から連絡「傷病者多数、搬送します、よろしく！」。さて、あなたならどのような手順で、どう対応しますか？キーワードは 「CSCATTT　シーエスキャットットット、おっとっとっとー」と「METAN」です。実際の災害対策の成功例、失敗例を元に、「どう対応し、何をすべきか」を簡単明瞭かつ、覚えやすく解説します。

　高齢心不全患者に対する植込み型除細動器（ICD）の臨床効果の評価では、ベースライン時に評価が行われない健康状態の因子が影響を及ぼし、その適用が過少となっている実情が、アメリカ・ハーバード大学医学部のSoko Setoguchi氏らの調査で示された。ICDの臨床試験では、併発疾患を有する高齢患者は、病態が過度に不良と評価される傾向にある。また、観察試験では、測定が行われない背景因子が比較効果（comparative effectiveness）の評価に影響を及ぼしており、薬剤疫学におけるhealthy user biasや、職業性疾患疫学におけるhealthy worker effectに類似のバイアス（healthy candidate bias）を考慮する必要があるという。BMJ誌オンライン版2014年5月8日号掲載の報告より。患者選択に及ぼす非評価因子の影響を後ろ向きコホート試験で評価　研究グループは、高齢心不全患者に対するICD施行の患者選択において、評価が行われない背景因子が及ぼす影響を検討するために、ICDでは改善されないと考えられるアウトカムのリスクを、ICD施行の有無別に比較するレトロスペクティブなコホート試験を実施した。　解析には、ICDレジストリー（2005～2008年）および心不全レジストリー（2005～2008年）のデータと、メディケア（2004～2009年）のICD診療報酬請求データを連関させたデータベースを使用した。ICDの適応と判定された66歳以上の心不全患者2万9,426例が対象となった。　ICDの施行により改善される可能性のないアウトカムとして、非外傷性大腿骨頸部骨折による入院、高度看護施設（老人介護ホーム）への入所、30日死亡率の3項目について評価を行った。ICD非関連イベントの発生リスクがICD施行例で実質的に低い　ICD施行例（1万1,573例）はICD非施行例（1万7,853例）に比べ、平均年齢が若く（75.0 vs. 80.0歳）、男性が多く（74 vs. 52％）、白人が多かった（87 vs. 84％）。　また、ICD施行例は非施行例よりも左室駆出率中央値が低く（25 vs. 29％）、心不全による入院歴のある患者（19 vs. 16％）や心不全の病因が虚血性の患者が多かった（87 vs. 79％）。一方、ICD施行例は、非心疾患による入院歴（28 vs. 36％）や、慢性腎臓病（33 vs. 45％）、慢性閉塞性肺疾患（42 vs. 46％）、認知症（8 vs. 20％）、うつ（11 vs. 16％）、転移性がん（1 vs. 3％）などの併発疾患の有病率が低かった。　年齢および性別で補正済みの3つのICD非関連イベントの発生率は、いずれもICD施行例で有意に低かった。すなわち、非外傷性大腿骨頸部骨折による入院のハザード比（HR）は0.77（95％信頼区間[CI]：0.64～0.92）、高度看護施設への入所のHRは0.53（95％CI：0.50～0.55）、30日死亡率のHRは0.12（95％CI：0.10～0.15）だった。　また、駆出率、収縮期血圧、血清ナトリウム、血清脳性ナトリウム利尿ペプチド、推定糸球体濾過量など、すべての背景因子で補正済みのイベント発生率のHRは、非外傷性大腿骨頸部骨折による入院が0.84（95％CI：0.66～1.05）、高度看護施設への入所が0.71（95％CI：0.67～0.76）、30日死亡率は0.20（95％CI：0.17、0～0.24）であり、骨折で有意差が消失したものの、実質的にICD施行例でリスクが低かった。　著者は、「ICD施行例と非施行例間の生存の差には、ICD施行例で非外傷性大腿骨頸部骨折や高度看護施設入所、30日死亡のリスクが低いなど、ベースライン時に評価されない健康状態の因子が影響している」とまとめ、「このようなhealthy candidate biasが、個々の治療法のアウトカムに関する比較効果の観察的解析では落とし穴となる可能性がある。また、高齢患者におけるICDの活用が不十分であることは明白で、これは医師が臨床的な意思決定を行う際に、高価な治療法はベネフィットを受ける可能性が最も高い患者に適用しようと、虚弱などの背景因子を過度に慎重に考慮している実情を反映するものと考えられる」と指摘している。