コーヒー摂取と4大上部消化管疾患（胃潰瘍、十二指腸潰瘍、逆流性食道炎、非びらん性胃食道逆流症）との間に有意な関連は認められないことが、亀田メディカルセンター幕張 消化器内科の島本 武嗣氏らによる横断的研究で明らかになった。PLoS One誌オンライン版2013年6月12日号の報告。　コーヒーに含有されるカフェインは、胃酸の分泌を促す性質がある。そのため、十分な疫学的根拠がないにもかかわらず、さまざまな上部消化管疾患と関連があると考えられてきた。本研究では、4大上部消化管疾患である胃潰瘍、十二指腸潰瘍、逆流性食道炎、非びらん性胃食道逆流症とコーヒー消費量の関連について、大規模な多変量解析に基づいて評価した。　対象は、人間ドックを受診した健常人9,517人のうち、胃の手術を受けた人、プロトンポンプ阻害薬やヒスタミンH2受容体拮抗薬を服用している人、ヘリコバクター・ピロリ（HP）除菌したことがある人を除いた8,013人（20～84歳；男性4,670人、女性3,343人；日頃コーヒーを飲んでいる群5,451人、コーヒーを飲まない群2,562人）。そのうち、2,164人が胃潰瘍、十二指腸潰瘍、逆流性食道炎、非びらん性胃食道逆流症と診断された。コーヒー摂取と4大疾患との関連は、ペプシノーゲンI/II比、喫煙、飲酒、年齢、性別、BMI、HP感染状況をもとに多変量解析を行い、評価した。さらに、コーヒー摂取と胃潰瘍および十二指腸潰瘍との関連を再定義するために、ランダム効果モデルを用いてメタ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・単変量解析の結果、日頃コーヒーを飲んでいる群と飲んでいない群で有意差を認めた因子は、年齢、BMI、ペプシノーゲンI/II比、喫煙、飲酒であった。・多重ロジスティック回帰分析の結果、各疾患と有意な正の相関を認めた因子は以下のとおり。胃潰瘍：HP感染、現在の喫煙、BMI高値、ペプシノーゲンI/II比高値十二指腸潰瘍：HP感染、現在の喫煙、ペプシノーゲンI/II比高値逆流性食道炎：HP非感染、男性、現在（または過去）の喫煙、BMI高値、ペプシノーゲンI/II比高値、加齢、飲酒非びらん性胃食道逆流症：若年齢、女性、現在（または過去）の喫煙、BMI高値・メタ解析の結果、胃潰瘍と十二指腸潰瘍のいずれにおいても、コーヒー摂取とのいかなる関連を認めなかった。・以上の結果より、コーヒーの摂取と4大上部消化管疾患の間には有意な関連は認められないことが明らかになった。

　不健康な生活習慣は身体障害リスクを増大し、そのリスクは不健康な生活習慣の数が多いほど上昇することが、フランス・INSERMのFanny Artaud氏らによる同国高齢者を対象としたコホート研究データからの解析の結果、明らかになった。これまで、不健康な生活習慣およびその数が慢性疾患や突然死などのリスクを高めることは示されていたが、障害との関連について調べた研究はほとんどなかった。BMJ誌オンライン版2013年7月23日号の掲載報告より。3,982人を12年間追跡　本検討は、1999～2001年に登録・開始されたフランス3都市の住民で65歳以上高齢者を対象とした前向きコホート研究「3Cスタディ」のうち、ディジョン市住民データについて行われた。同被験者群は、研究者がとくに身体機能と障害に注目して追跡を行っていた。　Artaud氏らは、ベースライン時で生活習慣の評価を行っており、身体障害のなかった3,982人（うち女性60.5％）について12年間追跡を行い、障害の発生程度や生活習慣との関連について評価した。　主要評価項目は、運動能、手段的な日常生活動作、基本的な日常生活動作の3つの障害尺度のデータを、2001年から2012年の間に5回評価し統合した障害重症度の階層的指標（なし、軽度、中等度、重度）とした。運動不足、果物・野菜不足、喫煙が増大、一方でアルコールとの関連はみられず　12年間の追跡期間中に、1,236人（うち女性69.7％）が、中等度または重度の障害を有していた。　解析の結果、障害発生と独立した関連を示したのは、運動不足（ハザード比：1.72、95％信頼区間[CI]：1.48～2.00）、果物や野菜の摂取が1日1回未満（同：1.24、1.10～1.41）、喫煙している/少し前まで喫煙していた（同：1.26、1.05～1.50）ことであった。一方、アルコール摂取との強い関連はみられなかった。　障害リスクは、不健康な生活習慣の数が多いほど上昇がみとめられた（p＜0.001）。不健康な生活習慣が3つ以上あった高齢者は、1つもなかった人と比べて、障害を有するリスクが2.53倍（95％CI：1.86～3.43）高かった。　バイアス検討のため、追跡期間の最初の4年間で障害を有した被験者を除外して行った890例についての解析の結果も、先の主要解析の結果と同様のものであった。　不健康な生活習慣と障害発生との関連のうち、BMI・認知機能・抑うつ症状、外傷、慢性疾患、心疾患およびそのリスクファクターが30.5％を占めていた。そのうち慢性疾患が占める割合が大きく、抑うつ症状、外傷、BMIが続いていた。　以上を踏まえて著者は、「不健康な生活習慣は障害リスクの増大と関連していた。また、その数が多いほどリスクは高まることが示され、慢性疾患、抑うつ症状、外傷、BMIが関連していることが示された」と結論している。

本論文は、2011年に発表されたAmerican National Lung cancer Screening Trial（NLST）、N Engl J Med. 2011; 365: 395-409の追加解析報告である。2011年報告は5万名以上という大規模集団での比較試験であり、低線量CT検診により20％の肺癌死亡減少効果が示されたエビデンスレベルの高い研究であった。続編としての本報告は、対象集団を保有リスク別に5群分別し、群毎の肺がん死抑制効果を解析している。結果はある意味予測通り、リスクの高い群ほど肺がん死減少効果が高く、低リスク群では減少効果も少ないというものとなった。結論として、肺がんの低線量CT検診は高リスク群（喫煙経験者）において、より高率に肺がん死を抑制できることが示された。　以下、肺がん検診に直接関わっていない医師に向けて解説したい。　検診によって疾患の早期発見を目指すことが望ましいという概念は当然のことと思われていたが、30年前と20年前に、胸部X線撮影による検診では、発見数は増えても肺がん死を減少させられないという衝撃的な論文が登場した（Mayo Lung Project, Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian（PLCO）Cancer Screening Trial）。本邦の検診とは精度やシステムが大きく異なるものの、その後も欧米ではほぼ既成事実ととらえられている（Oken MM et al. JAMA. 2011; 306: 1865-1873.）。一方本邦では現在も、精度管理が適切に遵守できれば胸部X線による肺がん検診は推奨できると考えられている（http://canscreen.ncc.go.jp/pdf/guideline/guide_lung070111.pdf）。ただし、適切に管理できていない検診が実施されていることも事実であり、現場運営での問題点として指摘されている。　それならば、X線撮影に比し、より病変検出力が高いCTならば肺がん死を減じられるかどうかが新たな検討事項となった。すでにいくつもの報告がなされており、2013年7月にU.S. Preventive Services Task Force（USPFTS）が発表した肺がん検診draftも、このNLST研究の結果を主に反映して、低線量CTの有効性はほぼ認められてきている。とはいえ、コストや放射線被曝量といった問題点も存在することから、対策型検診（住民検診など）への安易な導入が直ちに推奨できないこと、また本邦ではどのように運営すべきかなどは未解決である。　検診には疑陽性者への過剰介入といった不利益も伴うため、不適切な検診は有害であるとも極論される。本邦では肺がんCT検診認定機構がCT検診に備えた人材育成を、日本CT検診学会がガイドラインを公表し、将来に向けた研究と準備が開始されている。

　肺がんの低線量CT検診は、リスクが最も高い集団における肺がん死の予防に有効だが、低リスク集団では予防効果が低いことが、全米肺検診試験（NLST）で示された。米国・国立がん研究所のStephanie A Kovalchik氏らが、NEJM誌オンライン版2013年7月18日号で報告した。NLSTではすでに、低線量CTは胸部X線による検診に比べ、喫煙経験のある中高年者における肺がん死を20％抑制することが示されているが、肺がん死のリスク別の検討は行われていなかった。リスク別の死亡率を五分位法で解析　NLSTの研究グループは、今回、肺がん死のリスク別の低線量CT検診の有用性を、従来の胸部X線検診と比較する無作為化試験を実施した。対象は、年齢55～74歳で、30 pack-years以上の喫煙者および禁煙後15年以内の元喫煙者であった。　5年肺がん死の推定リスクを五分位法で以下のように層別化し、各群における2002年8月～2009年1月15日の肺がんによる死亡率を解析した。第1五分位群（Q1、最低リスク群）：0.15～0.55％、第2五分位群（Q2）：0.56～0.84％、第3五分位群（Q3）：0.85～1.23％、第4五分位群（Q4）：1.24～2.00％、第5五分位群（Q5、最高リスク群）：＞2.00％。1万人年当たりの予防数、最低リスク群0.2 vs 最高リスク群12.0　5万3,158例が登録され、低線量CT検診群に2万6,604例、胸部X線検診群には2万6,554例が割り付けられた。フォローアップ期間中央値は5.5年。　肺がん死数は低線量CT検診群が354例、胸部X線検診群は442例で、1万人年当たりの死亡数はそれぞれ24.6、30.9（率比：0.80、95％信頼区間[CI]：0.69～0.92、p＝0.001）、低線量CT検診群における肺がん死の減少数は6.3/1万人年（95％CI：2.4～10.1、p＝0.001）であった。　胸部X線検診群との比較における低線量CT検診群の1万人年当たりの肺がん死予防数は、肺がん死リスクが高くなるに従って上昇した（Q1：0.2、Q2：3.5、Q3：5.1、Q4：11.0、Q5：12.0、傾向p＝0.01）。　検診で予防された肺がん死の偽陽性数（利益・不利益比）は、肺がん死リスクが高い群ほど低下した（Q1：1,648、Q2：181、Q3：147、Q4：64、Q5：65、傾向p＜0.001）。　肺がん死リスクが高い上位60％（Q3～Q 5）が、検診で予防された肺がん死の88％を占め、偽陽性の64％を占めた。肺がん死リスクが最も低い20％（Q1）では、検診による肺がん死予防率は1％にすぎなかった。　著者は、「これらの知見は、リスク評価に基づいて喫煙者に的を絞った肺がん検診法の有用性を実証的に支持するもの」と指摘している。

　細菌性のCOPDの急性増悪では、非細菌性の急性増悪に比べ、好中球中の活性酸素が著しく増加することが、リトアニア大学病院呼吸器・免疫学科のMindaugas Vaitkus氏らにより報告された。さらに、これらは局所炎症が強く引き起こされたことによる炎症反応とみられ、細菌性のコロナイゼーションが原因である可能性にも言及している。Inflammation誌オンライン版2013年7月20日号の掲載報告。　慢性的な気道炎症は、好中球中の活性酸素が増えることで引き起こされる可能性がある。しかしながら、COPDの増悪発症に細菌がどう関わっているのかについては、これまでしばしば議論の的となってきた。　　本研究の目的はCOPDの急性増悪について細菌性および非細菌性、それぞれの増悪における、末梢血と喀痰中の好中球の活性酸素を調べることにある。対象は急性増悪を起こしたCOPD患者40例、健康な非喫煙者10例、非COPDの喫煙者10例であった。　末梢血と喀痰のサンプルは増悪中と回復後に採取した。好中球の分離は高密度勾配遠心分離と磁気分離により行った。好中球中の活性酸素はフローサイトメトリーを用いて平均蛍光強度を測定し、血清中と誘発喀痰中のインターロイキン-8（IL-8）の値はELISA法により測定した。　主な結果は以下のとおり。・細菌性の急性増悪を起こしたCOPD患者の好中球中の自発的活性酸素は、非細菌性の急性増悪を起こしたCOPD患者や安定期COPD患者と比べて、有意に高かった（p＜0.05）。・ホルボールミリステートアセテート（PMA）や黄色ブドウ球菌により刺激を加えた際の、好中球中の活性酸素についても同様の傾向が認められた（p＜0.05）。・細菌性の急性増悪を起こしたCOPD患者の血清中、誘発喀痰中のインターロイキン-8（IL-8）は、非細菌性の急性増悪を起こしたCOPD患者、安定期COPD患者、健康な喫煙者・非喫煙者のいずれと比べても高いことが示された（p＜0.05）。とくに、誘発喀痰中のインターロイキン-8（IL-8）は、すべての群と比較して細菌性の急性増悪を起こしたCOPD患者で高かった（p＜0.05）。・また、急性増悪を起こしたCOPD患者群では、ほかのすべての群と比較して、CRPも高かった（p＜0.05）。

英国では、冠状動脈疾患や虚血性脳卒中・一過性脳虚血発作などの心血管病の危険因子や予測因子は、QRISK2で代表されるようなアルゴリズムが広く一般医の臨床現場で電子化され使用されている。　今回、QRISK2に項目を追加して「Q Stroke」という、脳卒中・一過性脳虚血発作予測の絶対リスクを算出できるようなアルゴリズムを作成した。QRISK2の項目は、人種、年齢、性、喫煙（なし、喫煙経験、1日10本以下、10～19本、20本以上、に程度分類）、心房細動、収縮期血圧、総コレステロール/HDLコレステロール、Body Mass Index、冠状動脈疾患の家族歴、出身地、高血圧、関節リウマチ、CKD、1型糖尿病、2型糖尿病であるが、Q Strokeではこれに、冠状動脈疾患、心不全、弁膜疾患を追加した。　脳卒中・一過性脳虚血発作のない患者で電子化されたデータを集積し再解析すると、Derivation cohort 354万9,478人（平均追跡7年）から7万7,578人、validation cohort 189万7,168人（平均追跡6.7年）から3万8,404人の脳卒中・TIAが発症した。Q StrokeとFramingham stroke equationを比較すると、ROC値、R2、D統計量はいずれもQ Strokeで高く、予測アルゴリズムとして良好であった。validation cohortで心房細動を有する7,683人を限定して10年間追跡すると、890人の脳卒中・TIAが発症した（21％で抗凝固療法が追加されていた）。　CHADS2、CHA2DS2VASc は頻用されているが、Q Strokeのリスク予測能は、ROC値、R2、C統計量でいずれも、とくに男性でより高かった。657人（9％）はQ Strokeではhigh risk、CHADS2でlow riskとなり、その10年の絶対リスクは19％、650人（9％）でQ Strokeではlow risk、CHADS2でhigh riskとなり、10年のリスクは8％となった。両方のアルゴリズムともにhigh riskは25.4％であった。　すなわち、Q Stroke における予測能はCHADS2より（CHA2DS2VAScでは僅差となるが）優れており、抗凝固療法の選択においてQ Strokeを参考にすることで、不要な抗凝固療法を避けたり、抗凝固療法が必要な例を見出したりできる可能性がある。Q Strokeのみにみられる、喫煙（量反応性あり）、脂質異常、BMI、関節リウマチ、CKDなどの因子にも注目する必要があるかもしれない。

　2次医療施設に入院中の患者に対し、喫煙状況の確認と禁煙支援による介入を行い、退院後は地域サービスによる支援の利用を促すことで、禁煙の達成、維持状況が改善可能であることが、英国・ノッティンガム市立病院のR L Murray氏らの検討で示された。15年以上前から、英米の診療ガイドラインは、入院患者の喫煙状況を確認して禁煙の意思のある喫煙者には支援を行うよう勧告しているが、2次医療施設におけるこの勧告の遂行状況は不良な状態が続いているという。一方、入院時の診断名にかかわらず、入院中に禁煙に対する動機づけを集中的に行い、退院後に禁煙支援を1ヵ月以上継続することで禁煙達成率が上昇することが示されている。BMJ誌オンライン版2013年7月8日号掲載の報告。入院中の禁煙支援の効果をクラスター無作為化試験で評価　研究グループは、入院中の成人の喫煙者および元喫煙者に対する禁煙支援の効果を評価するクラスター無作為化試験を実施した。　地域の大規模な教育病院であるノッティンガム市立病院の18の急性期病棟（脳卒中科4病棟、腫瘍科4病棟、糖尿病科2病棟、呼吸器科2病棟など）が、介入を行う群（9病棟）または通常治療を行う群（9病棟）に割り付けられた。　介入群では、入院中に全患者の喫煙状況を確認し、喫煙者には禁煙専門家による行動支援および禁煙薬物療法が実施され、退院後は地域サービスへの紹介が行われた。通常治療群では医療者の自主性、裁量に任せられた禁煙支援が行われた。主要アウトカムは4週後の呼気一酸化炭素濃度測定に基づく禁煙の達成とした。　2010年10月～2011年8月までに、介入群に264例、通常治療群には229例が登録され、4週後の主要アウトカムのデータはそれぞれ260例、224例から得られた。4週後禁煙達成率：38 vs 17％、6ヵ月禁煙継続率：19 vs 9％　全体の平均年齢は56歳（18～91歳）、男性が60％であったが、介入群のほうが若く（55 vs 58歳、p＝0.028）、男性が多かった（67 vs 52％、p＝0.001）。全体の入院期間中央値は5日（1～98日）で、介入群がわずかに長かった（6 vs 5日、p＝0.05）。　介入群では全例が少なくとも喫煙を止めるよう助言を受けたが、通常治療群では46％（106例）にとどまった。　4週後の禁煙達成率は介入群が38％（98例）、通常治療群は17％（37例）であった（補正オッズ比[OR]：2.10、95％信頼区間[CI]：0.96～4.61、p＝0.06、1例の禁煙達成に必要とされる治療例数[NNT]：8例）。　退院時の禁煙達成率は介入群が58％（151例）、通常治療群は29％（67例）であり（補正OR：1.95、95％CI：0.94～4.05、p＝0.07）、禁煙薬物療法施行率はそれぞれ49％（128例）、27％（62例）であった（補正OR：3.95、95％CI：1.81～8.63、p＜0.001）。　退院後の禁煙支援への紹介率は介入群55％（144例）、通常治療群 6％（13例）（補正OR：21.8、95％CI：9.4～50.6、p＜0.001）、支援の利用率はそれぞれ31％（80例）、10％（21例）（補正OR：4.22、95％CI：2.27～7.83、p＜0.001）であり、いずれも介入群のほうが良好であった。　6ヵ月後の禁煙継続率は介入群が19％（47例）と、通常治療群の9％（19例）よりも良好な傾向を認めたが、有意な差はなかった（補正OR：1.53、95％CI：0.60～3.91、p＝0.37）。　著者は、「介入により入院中の喫煙者の禁煙達成状況が実質的に改善された。このモデルを最適化し、医療以外の分野のサービスにも適用するために、さらなる検討を進める必要がある」と指摘している。

　気管支喘息を合併したCOPD（オーバーラップ症候群）ではCOPD単独の患者と比べて、誘発喀痰中の好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン（NGAL）が高いことが、広島大学・分子内科学の岩本 博志氏らにより報告された。The European respiratory journal誌オンライン版2013年6月21日号の掲載報告。　COPDと気管支喘息のオーバーラップ患者とCOPD単独あるいは気管支喘息単独患者との類似点や相違点を明らかにするため、4つのCOPDの潜在的バイオマーカー［肺サーファクタント蛋白質-A（SP-A）、soluble receptor for advanced glycation end-products（sRAGE）、ミエロペルオキシダーゼ（MPO）、好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン（NGAL）］を測定した。SP-AとsRAGEは肺細胞由来のマーカーであり、MPOとNGALは好中球由来の分子である（NGALは呼吸上皮細胞にも観察されうる）。　本研究の対象は非喫煙者（n=26）、喫煙者（n=23）、喘息患者（n=32）、COPD患者（n=39）、オーバーラップ患者（n=14）の134例であった。これらの患者の血清中のSP-AとsRAGE、喀痰中のMPOとNGALを酵素免疫測定法（EIA/ELISA）により測定した。　COPD患者とオーバーラップ患者では気管支喘息患者と比較して、喀痰中のMPOと血清SP-Aは有意に上昇していたが、血清sRAGEは減少していた。また、オーバーラップ患者とCOPD患者の比較において、オーバーラップ患者では喀痰中のNGALのみが上昇しており（p = 0.00016）、これにより両者を鑑別できる可能性があることがわかった。　喀痰中のNGAL上昇は、COPDと喘息のオーバーラップ患者に特有の特徴であり、これは好中球性気道炎症の亢進や気道上皮の傷害を示唆しているものと考えられる。

　一過性脳虚血発作（TIA）および軽症虚血性脳卒中の患者において、クロピドグレル（商品名：プラビックス）＋アスピリン併用療法はアスピリン単独療法に比べ脳卒中再発の予防効果が有意に優れることが、中国・首都医科大学附属北京天壇病院のYongjun Wang氏らが実施したCHANCE試験で示された。懸念された出血リスクの増加は認めなかった。中国では毎年、約300万人が新規に脳卒中を発症し、その約30％が軽症脳卒中であり、TIAの発症は毎年200万人以上に上るという。脳卒中は、TIAや軽症脳卒中から数週間以内に発症することが多く、パイロット試験ではクロピドグレル＋アスピリン併用はアスピリン単独よりも脳卒中再発の予防効果が高い可能性が示唆されていた。NEJM誌オンライン版2013年6月26日号掲載の報告。再発予防効果を無作為化プラセボ対照比較試験で評価　CHANCE試験は、TIA、軽症脳卒中患者の脳卒中予防におけるクロピドグレル＋アスピリン併用療法とアスピリン単独療法の有用性を比較する二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験。高リスクTIAまたは軽症急性虚血性脳卒中を発症後24時間以内の40歳以上の患者を対象に実施した。　併用群はクロピドグレル初回用量300mgを投与後、75mg/日を90日間、アスピリンは75mg/日を21日間投与した。単独群にはプラセボとアスピリン75mg/日を90日間投与した。両群とも、第1日目に非盲検下にアスピリン75～300mg（用量は担当医が決定）が投与された。　主要評価項目は、intention-to-treat集団における90日以内の脳卒中（虚血性、出血性）の発症とした。脳卒中発症を32％抑制　2009年10月～2012年7月までに中国の114施設に5,170例が登録され、クロピドグレル＋アスピリン併用療法群に2,584例、アスピリン単独療法群には2,586例が割り付けられた。　全体の年齢中央値は62歳、女性が33.8％で、イベントはTIAが27.9％、軽症脳卒中が72.1％、発症から割り付けまでの時間中央値は13時間であり、高血圧が65.7％、糖尿病が21.1％にみられ、喫煙経験者は43.0％であった。　90日以内の脳卒中発症率は併用群が8.2％（212/2,584例）と、単独群の11.7％（303/2,586例）に比べ有意に低下した（ハザード比[HR]：0.68、95％信頼区間[CI]：0.57～0.81、p＜0.001）。致死的あるいは回復不能な脳卒中は、併用群の5.2％（135/2,584例）、単独群の6.8％（177/2,586例）にみられた（0.75、0.60～0.94、p＝0.01）。　副次的評価項目のうち、脳卒中・心筋梗塞・心血管死の複合アウトカム（8.4 vs 11.9％、HR：0.69、95％CI：0.58～0.82、p＜0.001）および虚血性脳卒中（7.9 vs 11.4％、0.67、0.56～0.81、p＜0.001）の発症率が、併用群で有意に少なかった。心血管死（0.2 vs 0.2％、1.16、0.35～3.79、p＝0.81）や全死因死亡（0.4 vs 0.4％、0.97、0.40～2.33、p＝0.94）は両群で同等だった。　中等度～重度の出血の発症率は併用群が0.3％（7/2,584例）、単独群も0.3％（8/2,586例）であった（p＝0.73）。出血性脳卒中は両群とも8例ずつに認められ、発症率はいずれも0.3％だった（p＝0.98）。　著者は、「発症後24時間以内の高リスクTIA、軽症虚血性脳卒中患者において、クロピドグレル＋アスピリン併用療法はアスピリン単独療法に比べ90日脳卒中リスクを32％抑制し、懸念された出血リスクの増加は認めなかった」と結論している。

呼吸器最終判決判例タイムズ 1739号124-129頁概要息切れ、呼吸困難を主訴に総合病院を受診し、特発性間質性肺炎、連発型心室性期外収縮などと診断された75歳男性。当初、右肺野に1.5cmの結節陰影がみられたが、炎症瘢痕と診断して外来観察を行っていた。ところが初診から6ヵ月後、特発性間質性肺炎の急性増悪を契機に施行した胸部CTで右肺野の結節陰影が4cmの腫瘤陰影に増大、骨転移を伴う肺小細胞がんでステージIVと診断された。特発性間質性肺炎の急性増悪に対してはステロイドパルス療法などを行ったが、消化管出血などを合併して全身状態は悪化、治療の効果はなく初診から7ヵ月後に死亡した。詳細な経過患者情報75歳男性、1日30本、50年の喫煙歴あり経過1994年3月29日息切れ、呼吸困難、疲れやすいという主訴で某総合病院循環器科を受診。医学部卒業後1年の研修医が担当となる。胸部X線写真：両肺野の微細な網状陰影呼吸機能検査：拘束性換気障害心電図検査：二段脈と不完全右脚ブロック血液検査：肝・胆道系の酵素上昇、腫瘍マーカー陰性4月5日胸部CTスキャン：肺野末梢および肺底部に強い線維性変化、蜂窩状陰影。続発性の肺気腫と嚢胞、右肺の胸膜肥厚。なお、右肺下葉背側（segment 6）に1.0×1.5cmの結節陰影が認められたが、炎症後の瘢痕と読影。慢性型の特発性間質性肺炎と診断した腹部CTスキャン：異常なし4月6日ホルター心電図：連発型の非持続性心室性期外収縮があり、抗不整脈薬を投与開始。以後胸部については追加検査されることはなく、外来通院が続いた11月頃背部痛、腰痛、全身倦怠感を自覚。12月8日息苦しさと著しい全身倦怠感が出現したため入院。胸部X線写真、胸部CTスキャンにより、右肺下葉背側に4.0×3.0cmの腫瘤陰影が確認された（半年前の胸部CTスキャンで炎症瘢痕と診断した部分）。諸検査の結果、特発性間質性肺炎に合併した肺小細胞がん、骨転移を伴うステージIVと診断した。12月20日特発性間質性肺炎が急性増悪し、ステロイドパルス療法施行。ところが消化管出血を合併し、全身状態が急速に悪化。1995年1月13日特発性間質性肺炎の悪化により死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張1.特発性間質性肺炎に罹患したヘビースモーカーの患者に、胸部CTスキャンで結節性陰影がみつかったのであれば、肺がんを念頭においた精密検査を追加するべきであった2.肺がんのような重大な疾患を経験の浅い医師が受け持つのであれば、経験豊かな医師が指導するなど十分なバックアップ体制をとる注意義務があった病院側（被告）の主張1.精密検査ができなかったのは、原告が健康保険に加入していなかったので高い診療費を支払うことができなかったためである2.死因は特発性間質性肺炎の急性増悪であり、肺がんは関係ない。たとえ初診時に肺がんの診断ができていたとしても、延命の可能性は低かった裁判所の判断1.診察当初の胸部CTスキャンで結節性陰影がみつかり、喫煙歴が1日30本、約50年というヘビースモーカーであり、慢性型の特発性間質性肺炎と診断し、肺がんがその後半年間発見されなかったという診断ミスがあった2.直接死因は特発性間質性肺炎の急性増悪であり、肺小細胞がんが直接寄与したとはいえない。しかし、早期に肺小細胞がんの確定診断がつき、化学療法を迅速に行っていれば、たとえ特発性間質性肺炎が急性増悪を来してもステロイドの治療効果や胃潰瘍出血などの副作用も異なった経過をたどり、肺小細胞がんの治療も特発性間質性肺炎の治療も良好に推移したと考えられ、少なくとも約半年長く生存できたはずである。したがって、原告の精神的苦痛に対する慰謝料を支払うべきである原告側2,200万円の請求に対し、550万円の支払命令考察今回の事件は、ある地方の基幹病院で発生しました。ご遺族にとってみれば、信頼できるはずの大病院に半年間も通院していながら、いきなり「がんの末期で治療のしようがない」と宣告されたのですから、裁判を起こそうという気持ちも十分に理解できると思います。それに対し病院側は、たとえ最初からがんと診断しても死亡とは関係はなかった、それよりも、きちんと国民健康保険に加入せず治療費が高いなどと文句をいうので、胸部CTスキャンなどの高額な検査はためらわれた、と反論しましたが、裁判官には受け入れられず「病院側の注意義務違反」として判決は確定しました。あとから振り返ってみると、多くの先生方は「このような肺がんハイリスクの患者であれば、診断を誤ることはない」という印象を持たれたと思いますが、やはり原点に返って、どうすれば最初から適切な診断ができたのか、そして、その後の定期外来通院中になぜ肺がん発見には至らなかったのか、などについて考えてみたいと思います。1. 研修医もしくは若手医師の指導今回当事者となったドクターは、医学部を卒業後1年、そして、当該病院に勤務してから3ヵ月しか経過していない研修医でした。このような若いドクターが医師免許を取得して直ぐに医事紛争に巻き込まれ、裁判所に出廷させられるなどということは、できる限り避けなければなりませんが、今回の背景には、指導医の監督不十分、そして、当事者のドクターにも相当な思い込みがあったのではないかと推測されます。おそらく、当初の胸部CTスキャンで問題となった「右肺下葉背側（segment 6）に1.0×1.5cmの結節陰影」というのは、放射線科医が作成したレポートをこの研修医がそのまま信用し、結節＝炎症瘢痕＝がんではない、と半ば決めつけていたのだと思います。しかし、通常であれば「要経過観察」といった放射線科医のコメントがつくはずですから、最初につけた診断だけで安心せず、次項に述べるようなきちんとした外来観察計画を立てるべきであったと思います。そして、指導医も、卒後1年しか経過していないドクターを一人前扱いとせずに、新患のケースでその後も経過観察が必要な患者には、治療計画にも必ず関与するようにするべきだと思います。従来までの考え方では、このような苦い経験を踏まえて一人前の医師に育っていくので、最初から責任を負わせるようにしよう、とされていることが多いと思いますし、実際に多忙をきわめる外来診療で、そこまで指導医が配慮するというのも困難かもしれません。しかし、今回のような医師同士のコミュニケーション不足が原因で紛争に発展する事例があるのも厳然たる事実ですから、個人の力だけでは防ぎようのない事故については、組織のあり方を変更して取り組むべきだと思います。2. 定期的な外来観察計画上気道炎の患者さんなど短期間の治療で終了するようなケースを除いて、慢性・進行性疾患、場合によっては生命を脅かすような病態に発展することのある疾患については、初期の段階から外来観察計画を取り決めておく必要があると思います。たとえば、今回のような特発性間質性肺炎であれば（肺がんの合併が約20％と高率なので）胸部X線写真は6ヵ月おきに必ずとる、血液ガス検査は毎月、血算・生化学検査は2ヵ月おきに調べよう、などといった具合です。一度でも入院治療が行われていれば、退院後の外来通院にも配慮することができるのですが、ことに今回の症例のようにすべて外来で診ざるを得なかったり、複数の医師が関わるケースでは、なおさら「どのような治療方針でこの患者を診ていくのか」という意思決定を明確にしておかなければなりません。そして、カルテの見やすいところに外来観察計画をはさんでおくことによって、きちんと患者さんをフォローできるばかりか、たとえ医事紛争に巻き込まれても、「適切な外来管理を行っていた」と判断できる重要な証拠となります。今回の症例は、やりようによっては最初から肺がん合併を念頭においた外来観察をできたばかりか、けっして軽い病気とはいえない特発性間質性肺炎の経過観察を慎重に行うことで、結果が悪くても医事紛争にまでは至らなかった可能性も考えられます。裁判官の判断は、「がんが発見されていれば別の経過（＝特発性間質性肺炎の急性増悪も軽くすんだ？）をたどったかもしれない」ことを理由に、たいした根拠もなく「半年間は延命できた」などという判決文を書きました。しかし、一般に特発性間質性肺炎の予後は悪いこと、たとえステロイドを使ったとしても劇的な効果は期待しにくいことなどの医学的事情を考えれば、「半年間は延命できた」とするのはかなり乱暴な考え方です。結局、約半年も通院していながら末期になるまでがんをみつけることができなかったという重大な結果に着目し、精神的慰謝料を支払え、という判断に至ったのだと思います。呼吸器

　職業性ストレスはうつ症状と関連し、うつ病は低骨密度に関連しているが、骨密度と職業性ストレスとの関連性は検討されていない。トゥルク大学（フィンランド）のM.Oikonen氏らが、フィンランドの若年成人において、骨密度、職業性ストレス、うつ症状との関係を検討した結果、職業性ストレスにより、うつ症状と骨密度との関連性が変化することが示唆された。著者らは、高い職業性ストレスのあるうつ状態の人は低骨密度のリスクが増加する可能性があるとしている。International Journal of Behavioral Medicine誌オンライン版2013年6月19日号に掲載。　著者らは、若年フィンランド人の心血管リスク研究の参加者のうち777人（男性比率：45%、年齢：30～45歳）に踵骨での超音波骨密度測定を行った。職業性ストレスは自己管理質問票により仕事の要求度と裁量度の組み合わせによって、また、うつ症状はベック抑うつ質問票修正版で評価した。職業性ストレスによる骨密度への影響を、年齢、性別、BMI、ビタミンD摂取、カルシウム摂取、身体活動、喫煙、飲酒、うつ症状を共変量とし、多変量解析で検討した。　主な結果は以下のとおり。・職業性ストレスが高いグループにおいて、うつ症状が低骨密度Tスコアと独立して関連していた（β=－0.241、p=0.02）。・職業性ストレスが低いグループ（β=－0.160、p=0.26）と中間のグループ（β=－0.042、p=0.66）では、うつ症状と骨密度との有意な関連性はみられなかった。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者に対する吸入副腎皮質ステロイド薬/長時間作用型β2刺激薬の配合薬による治療の肺炎リスクは、フルチカゾン/サルメテロール配合薬がブデソニド/ホルモテロール配合薬よりも高いことが、スウェーデン・ウプサラ大学のChrister Janson氏らが行ったPATHOS試験で示された。肺炎はCOPDで高頻度にみられる合併症であり、罹病率や死亡率の上昇、医療費の増大をもたらす。COPDに対する吸入副腎皮質ステロイド薬/長時間作用型β2刺激薬の固定用量配合薬による治療は肺炎のリスクを増加させる可能性があるが、個々の配合薬のリスクの違いは知られていなかった。BMJ誌オンライン版2013年5月29日号掲載の報告。2つの配合薬の肺炎リスクを後ろ向きコホート試験で評価　PATHOS試験は、傾向スコアでマッチさせたコホートを用いたレトロスペクティブな観察コホート試験で、2種類の吸入副腎皮質ステロイド薬/長時間作用型β2刺激薬の配合薬による治療を受けたCOPD患者における肺炎または肺炎関連イベントの発生状況の評価を目的とした。　1999～2009年のスウェーデンの病院、薬剤、死因の登録データと関連づけられたプライマリ・ケア診療記録のデータを用いた。　COPDの診断でブデソニド/ホルモテロール配合薬またはフルチカゾン/サルメテロール配合薬を処方された患者を解析の対象とし、主要評価項目は年間肺炎イベント発症率、肺炎による入院、死亡とした。肺炎発症の率比1.73、入院の率比1.74、肺炎関連死のHR 1.76　9,893例（フルチカゾン/サルメテロール配合薬群：2,738例、ブデソニド/ホルモテロール配合薬群：7,155例）がマッチングの対象となり、マッチさせた2つのコホートはフルチカゾン/サルメテロール配合薬群が2,734例（平均年齢67.6歳、女性53％、喫煙者48％）、ブデソニド/ホルモテロール配合薬群も2,734例（67.6歳、53％、49％）であった。これらの患者のうち、試験期間中に2,115例（39％）に肺炎エピソードが認められた。　肺炎の発症（率比：1.73、95％信頼区間[CI]：1.57～1.90、p＜0.001）および入院（同：1.74、1.56～1.94、p＜0.001）のリスクは、いずれもフルチカゾン/サルメテロール配合薬群がブデソニド/ホルモテロール配合薬群に比べ有意に高かった。　100人年当たりの肺炎イベント発症率は、フルチカゾン/サルメテロール配合薬群が11.0（95％CI：10.4～11.8）、ブデソニド/ホルモテロール配合薬群は6.4（同：6.0～6.9）であり、入院率はそれぞれ7.4（同：6.9～8.0）、4.3（同：3.9～4.6）であった。　肺炎関連の平均入院期間は両群で同等であったが、肺炎関連死はフルチカゾン/サルメテロール配合薬がブデソニド/ホルモテロール配合薬群よりも有意に多かった（97 vs 52例、ハザード比[HR]：1.76、95％CI：1.22～2.53、p＝0.003）。全死因死亡は、両群間に有意な差を認めなかった（HR：1.08、95％CI：0.93～1.14、p＝0.59）。　著者は、「COPD患者の治療における肺炎および肺炎関連イベントのリスクに関し、吸入副腎皮質ステロイド薬/長時間作用型β2刺激薬の固定用量配合薬には、薬剤クラス内の差が認められた」と結論し、「フルチカゾン/サルメテロール配合薬の高い肺炎リスクは、ブデソニドとフルチカゾンの免疫抑制能および薬物動態学/薬力学（PK/PD）の違いに関連する可能性がある」と指摘している。

　喫煙は、出血性脳卒中のサブタイプの1つであるクモ膜下出血の有意な危険因子であるが、もう1つのサブタイプである脳出血との関連性については確立されていない。香港大学のLin Xu氏らは、香港の高齢の中国人の大規模コホートで、喫煙と出血性脳卒中のサブタイプ（脳出血、クモ膜下出血）ごとの関連性を検討した。Stroke誌オンライン版2013年5月30日版に掲載。　この試験は、香港保健省高齢者保健センターの18施設すべてにおいて実施された前向きコホート試験である。1998年7月～2001年12月に65歳を超える中国人6万6,820人が登録され、2012年5月31日までフォローされた。多変量Cox回帰分析により、ベースライン時の喫煙と出血性脳卒中およびそのサブタイプ別の死亡率の関連を評価した。　主な結果は以下のとおり。・平均10.9年（SD=3.1）のフォローアップ期間の後、出血性脳卒中により648人が死亡し、そのうち530人（82％）が脳出血であった。・喫煙は、出血性脳卒中（ハザード比[HR]=2.19、95％信頼区間[CI]：1.49～3.22）、脳出血（HR=1.94、95% CI：1.25～3.01）、クモ膜下出血（HR=3.58、95%CI：1.62～7.94）のリスクと関連していた（年齢、性別、教育、公的支援、住居タイプ、毎月の支出、アルコール摂取、運動について調整後の値）。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪例に対する糖質コルチコイド全身療法の5日間投与は、再増悪の抑制効果に関して14日投与に対し非劣性であり、ステロイド曝露量は有意に低下することが、スイス・バーゼル大学病院のJorg D Leuppi氏らが実施したREDUCE試験で示された。COPDでは頻回の増悪により死亡率が上昇し、スイスのプライマリ・ケア医ベースのCOPDコホートの検討では約23～25％が1年以内に薬物療法を要する増悪を経験することが知られている。COPDの国際的ガイドラインは、急性増悪時の糖質コルチコイドによる全身療法の治療期間は7～14日を推奨しているが、至適な用量や治療期間は不明だという。JAMA誌オンライン版2013年5月21日号掲載の報告。ステロイド薬5日間投与の14日間投与に対する非劣性を検証　REDUCE（Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD）試験は、COPD増悪時の糖質コルチコイド全身療法の短期投与（5日間）の、従来投与（14日間）に対する非劣性を検証し、ステロイド曝露量の低減の可能性を評価する二重盲検無作為化非劣性試験。対象は40歳以上のCOPD増悪例で、喘息の既往歴のない喫煙経験者または喫煙者（≧20 pack-years）であった。COPD増悪は、呼吸困難、咳嗽、喀痰量の増加または膿性化のうち2項目以上を認める場合とした。　これらの患者が、プレドニゾン40mg/日を5日間投与する群（短期投与群：第1日は静注投与、第2～5日は経口投与、6～14日はプラセボを投与）または14日間投与する群（従来療法群）に無作為に割り付けられた。180日の観察期間における再増悪率の絶対差の上限値が15％以内（再増悪率が50％と仮定した場合のハザード比[HR]：1.515）の場合に非劣性と判定した。　主要評価項目は、180日の観察期間における通常の段階的増悪を超える急性の増悪とした。再増悪率のHRはITT解析0.95、PP解析0.93、非劣性基準満たす　2006年3月～2011年2月までにスイスの5つの教育病院の救急診療部から314例が登録され、両群とも157例が割り付けられた。289例（92％）が入院した。　短期投与群の156例［平均年齢69.8歳、女性32.7％、現喫煙者49.4％、COPD grade 4（GOLD）55.3％］、従来療法群の155例（同：69.8歳、46.5％、40％、52.3％）がintention-to-treat（ITT）解析の対象となり、それぞれ147例、149例でper-protocol（PP）解析が行われた。　主要評価項目の発現率は、短期投与群が35.9％（56/156例）、従来療法群は36.8％（57/155例）だった。　短期投与群の従来療法群に対する再増悪率のHRは、ITT解析で0.95（90％信頼区間[CI]：0.70～1.29、非劣性検定：p＝0.006）、PP解析では0.93（90％CI：0.68～1.26、非劣性検定：p＝0.005）であり、非劣性基準を満たした。　180日間における推定再増悪率は短期投与群が37.2％、従来療法群は38.4％で、群間差は－1.2％（95％CI：－12.2～9.8）であった。再増悪までの期間はそれぞれ43.5日、29日だった。死亡までの期間、増悪・死亡またはその両方の複合エンドポイント、肺機能の回復には両群間に差がなかった。　プレドニゾンの平均累積投与量は従来療法群が有意に多かった（379 vs 793mg、p＜0.001）が、脂質異常や高血圧などの治療関連有害事象の頻度は両群で同等であった。　著者は、「COPDの急性増悪で救急診療部を受診した患者に対する糖質コルチコイド全身療法の5日間投与は、180日間の再増悪率について14日投与に対し非劣性であり、ステロイド曝露量は有意に低下した」とまとめ、「これらの知見は、COPD急性増悪時の治療として糖質コルチコイドの5日間投与を支持するもの」と指摘している。

　COPDと喘息は、いずれも種々の外来因子（アレルゲン、喫煙など）に肺組織が反応する病態である。オランダ仮説のように、これら2つの疾患は気道組織の傷害に対する感受性が亢進し、気道リモデリングが起こりやすいという共通病態に基づいた症候群であり、両疾患は単に表現型の違いを見ているにすぎないとする考え方もある。　このような背景の中、米国のジョンズ・ホプキンス大学Daniel B. Jamieson氏らにより、COPDとアレルギーのフェノタイプ（表現型）がどのように関係しているかについて研究が行われた。American journal of respiratory and critical care medicine誌オンライン版2013年5月13日号の掲載報告。　本研究はNHANES III（国民健康栄養調査）とCODE（COPD・国内エンドトキシン コホート）の2つを分析したものである。NHANES III からは、40歳超で喫煙歴があり、FEV1/FVCが70％未満かつ喘息と診断されていないCOPD患者1,381例が選ばれた。医師による花粉症、もしくはアレルギー性の上気道症状の診断を受けた患者について、アレルギーのフェノタイプありと定義した。CODEでは、喫煙歴を有するCOPD患者77例を抽出し、通年性のアレルゲンに対する特異的IgE反応検査によりアレルギー感作を評価した。アレルギーのフェノタイプが呼吸器症状やCOPD増悪と関係しているかの評価には、二変量解析または多変量解析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・NHANES IIIの多変量解析の結果、アレルギーのフェノタイプを有する患者（296例）では、喘鳴、慢性的な咳、慢性的な喀痰が有意に多く（それぞれ、オッズ比[OR]：2.1, p＜0.01、OR：1.9, p＝0.01、OR：1.5, p＜0.05）、医師の迅速な処置を要するCOPD増悪のリスクも有意に高かった（OR：1.7, p＝0.04）・CODEの多変量解析の結果、アレルギー感作を有する患者は喘鳴、咳による夜間の目覚め、医師の迅速な訪問が有意に多く（それぞれ、OR：5.91, p＜0.01、OR：4.20, p＝0.03、OR：11.05, p＜0.01）、抗菌薬を必要とするCOPD増悪のリスクも有意に高かった（OR：3.79, p＝0.02）　このように、COPD患者では、アレルギーのフェノタイプが呼吸器症状の悪化やCOPD増悪のリスクと関連していることが示唆された。

　米国NIHのEmily Y. ChewらAge-Related Eye Disease Study（AREDS）2の研究グループは、経口サプリメント（抗酸化ビタミンCとE、βカロチンと亜鉛を含む：AREDS製剤）に加えて、ルテイン＋ゼアキサンチン（カロチノイド）、ω-3長鎖不飽和脂肪酸（ドコサヘキサエン酸[DHA]＋エイコサペンタエン酸[EPA]）、あるいは両方を加えることで、加齢黄斑変性（AMD）の発症リスクがさらに低下するのか無作為化試験を行った。先行研究において、AREDS製剤の連日服用により、5年で25％、AMD発症リスクを抑制したことが示されていた。一方、観察研究のデータで、ルテイン＋ゼアキサンチン、DHA＋EPA、またはその両方を増強した食事の摂取と、AMD発症リスク低下との関連が示されており、これらをAREDS製剤に加えることの効果が検討された。JAMA誌2013年5月15日号（オンライン版2013年5月5日号）掲載の報告より。50～85歳の4,203例を対象に無作為化試験　研究グループは、（1）AREDS製剤単独と比べて、ルテイン+ゼアキサンチン、DHA＋EPAをそれぞれ、または両方を加えることで、AMDの発症リスクがさらに低下するのか、さらに（2）AREDS製剤からβカロチンを除いた場合あるいは亜鉛量を低下した場合、またはその両方を行った場合の効果を調べること、を目的とし、第3相の2×2多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験を行った。　2006～2012年にかけて、50～85歳の、両眼に大型のドルーゼンがみられる、あるいは単眼に大型のドルーゼンがみられ他眼に進行期のAMDがみられる、進行期のAMDとなるリスクを有した4,203例を登録した。　被験者は、ルテイン（10mg）＋ゼアキサンチン（2mg）、DHA（350mg）＋EPA（650mg）、ルテイン＋ゼアキサンチンとDHA+EPA、またはプラセボを投与されるよう無作為化された。さらに全員にAREDS製剤を受けたかについて質問し、βカロチン除去と低亜鉛のいずれかまたは両方を含めたAREDS製剤の4つの選択肢を含めた2回目の無作為化を行った。　主要評価項目は、単眼ごとのAMDの進行とした。各成分とも進行期のAMDへの進展を抑制せず　追跡期間中央値5年の間に、進行期AMDへの進展（AMD発症）は1,940眼（1,608例）で認められた。5年間でAMD発症が認められた割合（Kaplan-Meier分析による）は、プラセボ群31％（493眼・406例）、ルテイン+ゼアキサンチン群29％（468眼・399例）、DHA＋EPA群31％（507眼・416例）、ルテイン＋ゼアキサンチン＋DHA＋EPA群30％（472眼・387例）だった。　主要解析でのプラセボとの比較において、AMD発症が統計学的に有意に減少したことは実証されなかった（ルテイン+ゼアキサンチンのハザード比[HR]：0.90、p＝0.12／DHA＋EPAのHR：0.97、p＝0.70、ルテイン＋ゼアキサンチン＋DHA＋EPAのHR：0.89、p＝0.10）。　AMD発症について、βカロチン除去または低亜鉛の効果も明らかにならなかった。　しかし、主に元喫煙者における肺がんの頻度が、βカロチン摂取群がβカロチン非摂取と比べて多かった［23（2.0％）対11（0.9％）、名目上のp＝0.04］ことが示されたことが注目された。　これらの結果から研究グループは、「主要な解析において、AREDS製剤に対して、ルテイン＋ゼアキサンチン、DHA＋EPAまたはその両方の追加摂取が、進行期のAMD発症リスクをさらに抑制することはなかった」と結論。そのうえで、「元喫煙者は肺がんの潜在的発病率が高いことから、カロチンのリスクを考慮すると、代替としてルテイン+ゼアキサンチンをAREDS製剤に含めるべきか、さらに研究する必要がある」とまとめている。

　骨粗鬆症治療薬のテリパラチド（商品名：テリボン、フォルテオ）とデノスマブ（同：プラリア）について、併用して用いると、それぞれを単独かつ承認最大用量で用いた場合よりも骨密度が有意に増大することが示された。米国・マサチューセッツ総合病院のJoy N Tsai氏らによる、閉経後骨粗鬆症患者を対象としたオープンラベル無作為化試験の結果で、「併用療法は骨折リスクの高い患者に対する治療として有用である可能性がある」と報告した。ここ数十年で骨粗鬆症の治療薬は選択肢が拡大したが、骨粗鬆症が進行した患者の骨を完全に正常に回復することは困難で、また重症患者の治療オプションはなお課題とされている。これまでの併用療法による治療改善の検討は、大半が不成功に終わっていた。テリパラチドについてもビスホスホネートとの併用による治療の改善は示されなかった。Lancet誌オンライン版2013年5月15日号掲載の報告より。テリパラチド単独、デノスマブ単独、併用群を比較　研究グループは2009年9月～2011年1月に、45歳以上の閉経後骨粗鬆症女性を登録し、テリパラチド単独療法（20μg/日）とデノスマブ単独療法（60mgを6ヵ月毎）の各単独療法と、併用療法（両方を投与）を比較する無作為化試験を行った。被験者は、脊椎、股関節部または大腿骨頸部のTスコアが－2.5未満、またはTスコアが－2.0未満で骨密度（BMD）に対する独立リスク因子（50歳以後の骨折歴、喫煙など）が1つ以上ある、またはTスコアが－1.0未満で脆弱性骨折歴ありを適格条件とする骨折リスクが高い患者であった。　0、3、6、12ヵ月時点でBMDを測定し評価した。評価は修正intention-to-treat解析にて、ベースライン後1回以上BMDを測定した被験者を組み込んで行われた。同条件を満たした適格患者は100例のうち94例（94％）であった。腰椎、大腿骨頸部、股関節のBMDいずれも併用群が各単独群よりも有意に増大　12ヵ月時点で、後方-前方腰椎BMDは3治療群とも有意に増大したが、併用群が9.1％（SD 3.9）と、テリパラチド単独群6.2％（同4.6）、デノスマブ単独群5.5％（同3.3）よりも有意に増大した（p＝0.0139、p＝0.0005）。　大腿骨頸部BMDも同様の結果が示され、併用群（4.2％、SD 3.0）がテリパラチド単独群（0.8％、SD 4.1、p＝0.0007）、デノスマブ単独群（2.1％、SD 3.8、p＝0.0238）よりも有意に増大した。股関節総BMDも同様の結果が示された［併用群4.9％（SD 2.9）、テリパラチド単独群0.7％（SD 2.7、p＜0.0001）、デノスマブ単独群2.5％（SD 2.6、p＝0.0011）］。

　吸入ステロイド薬（ICS）と長時間作用性β刺激薬（LABA）による併用療法にもかかわらず、コントロール不十分な喘息患者において、チオトロピウム投与（レスピマットソフトミスト吸入器使用）は、初回の重度喘息増悪および喘息悪化までの期間を延長させることが、米国フィラデルフィアで開催されている2013年５月21日ATS(米国胸部疾患学会年次総会)で発表された。　　これは第3相試験PrimoTinA-asthmaTMの結果であり、この改善効果は年齢、アレルギーの有無、喫煙の有無、気管支拡張薬への反応にかかわらず認められた。また、試験参加患者は、COPDを合併しない喘息患者である。　PrimoTinA-asthmaTM試験は2つの二重盲検並行群間比較試験（反復投与）からなる臨床試験。対象は、40歳前に喘息と診断され5年以上の喘息歴を有し、喫煙歴なし、あるいは10パック・年未満の喫煙歴があるものの試験1年以上前に禁煙した18～75歳の喘息患者で、ICSとLABAの併用療法を受けていながら、コントロール不十分であった。　912人がチオトロピウム5μg投与群（n=456）とプラセボ投与群（n=456）に割り付けられ、48週間の追加投与を受けた。結果、チオトロピウムの追加投与により初回重度喘息増悪までの期間が延長した（RR 21％、HR 0.79、p=0.03）。　現在のあらゆる治療選択肢をもってしてもなお、成人喘息患者の少なくとも40％がコントロール不十分であり、時には致命的な喘息発作が起きる可能性があるという。ベーリンガーインゲルハイム（Boehringer Ingelheim GmbH）のプレスリリース

　英国・パーク大学のJulia Hippisley-Cox氏らは、脳卒中やTIA非既往の一般集団の同リスクを推定するための新たなアルゴリズム「Q Strokeスコア」を開発した。同スコアは、プライマリ・ケアで用いることを目的としたもので、従来のCHADS2などと比較検証した結果、より有効であることを報告した。特に抗凝固療法が必要となる可能性がある心房細動を有する患者においてリスクスコアを改善することが示された。今後は、プライマリ・ケアでの使用に値するのか費用対効果の検証が必要であるとまとめている。BMJ誌オンライン版2013年5月2日号掲載の報告より。初発脳卒中を定量化することを目的とした新たなアルゴリズム　CHADS2やCHA2DS2VAScなどは統計学的モデルに基づいたものではなく、確立したリスク因子が少なく、脳卒中の絶対推定リスクを提供できるものではないことから、研究グループは、新たなリスクアルゴリズムの開発を試みた。　新たなアルゴリズムは、初発脳卒中を定量化することを目的としたもので、心血管疾患アルゴリズム「QRISK2」を参考にデザインした。　本検討では、新たに開発した「Q Stroke」について、（1）心房細動患者においてCHADS2およびCHA2DS2VAScスコアとの比較を行うこと、（2）脳卒中またはTIAを有さない一般集団においてフラミンガム脳卒中スコアと比較したパフォーマンスを調べることを目的とした。　アルゴリズムの開発は、全英QResearchデータベースにリンクしているイングランドとウェールズの451人の開業医（GP）のデータに基づき行われ、検証は同データベースから異なる225人のデータを用いて行った。　主要評価項目は、フォローアップ中のGPの脳卒中またはTIA発生の診断記録あるいは死亡診断記録とした。Q Strokeアルゴリズムは心房細動患者についても従来スコアよりも識別を改善　開発コホートには、25～84歳の350万人の患者、計2,480万人・年が組み込まれた。脳卒中イベント件数は7万7,578件であった。検証コホートには、25～84歳の190万人の患者、計1,270万人・年が組み込まれた。試験登録時に、脳卒中またはTIAの既往がある患者、経口抗凝固薬の処方記録がある患者は除外した。　リスク因子は、「自己申告の人種」「年齢」「性」「喫煙状態」「収縮期血圧」「血清総コレステロール/HDL比」「BMI」「冠動脈心疾患の家族歴（一親等60歳未満）」「タウンゼンドうつ病スコア」「高血圧症治療歴」「1型糖尿病」「2型糖尿病」「腎疾患」「関節リウマチ」「冠動脈心疾患」「うっ血性心不全」「心臓弁膜症」「心房細動」の有無とした。　結果、Q Strokeアルゴリズムにより、脳卒中非既往の女性では57％、男性では55％の生存データに関する変動が示された。　D統計値は、女性2.4、男性2.3で、識別が改善されたことが明らかになった。　脳卒中非既往患者においてフラミンガムスコアと比較して、QStrokeはすべての識別および検定において改善が示された。　心房細動患者においては、QStrokeの識別能は低かったが、CHADS2およびCHA2DS2VAScよりもすべての識別指標についてパフォーマンスの改善が示された。

　スウェーデン・ルンド大学のUlf Jakobsson氏らによる横断研究の結果、65歳以上の高齢者では喫煙が慢性疼痛の強さと関連していることが明らかになった。著者は、喫煙をやめさせるための介入が、高齢者の疼痛を緩和する一つの方法となるかもしれないとまとめている。Pain Practice誌オンライン版2013年4月12日号の掲載報告。　2011年に、スウェーデン在住の65歳以上の高齢者2,000人を無作為に抽出し、人口統計学的データ、生活状況、タバコ（喫煙用タバコまたは湿性嗅ぎタバコ）の使用、主観的健康、慢性疼痛（疼痛の強さ、持続期間、疼痛の場所）について郵送によるアンケート調査を行った。　慢性疼痛は、3ヵ月以上持続する痛みと定義した。 　主な結果は以下のとおり。・1,141人から回答を得た（回答率57％、65～103歳、女性53.6％）。このうち38.5％が慢性疼痛を有しており、喫煙者は9％であった。 ・喫煙者のうち47.6％が慢性疼痛を有していた。 ・喫煙者は非喫煙者と比較して、慢性疼痛の強度は有意に高かったが、有病率はそうではなかった。 ・サブグループ解析において、女性は喫煙者と非喫煙者との間に疼痛強度と有病率のいずれも有意差を認めたが、男性は疼痛強度のみであった。 ・湿性嗅ぎタバコと疼痛には関連はなかった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる