第5回「症状のない皮膚疾患(1)-黒い疾患-」第6回「症状のない皮膚疾患(2)-赤い疾患-」第7回「内臓系の皮膚疾患(1)-爪の皮膚疾患-」第8回「内臓系の皮膚疾患(2)-舌の皮膚疾患-」第9回「内臓系の皮膚疾患(3) -黒色表皮腫と皮膚筋炎- 」 第5回「症状のない皮膚疾患①-黒い疾患-」症状のない皮膚疾患、なかでもPaget病(ページェット病)と黒い疾患を中心にみていきます。最初の症例は75歳男性。3年ほど前から陰嚢に発赤を認めたが、毎日80キロを自転車走行するための摩擦だと思い放置。ところが3ヵ月前から特に赤みが増したため来院。ステロイド軟膏を処方するが回復せず検査をしてみると乳房外Paget病でした。乳房Paget病は、症状が湿疹と似ていること、乳房以外の部位にも発症するのが特徴です。乳房Paget病の鑑別ポイントを解説します。他にも間違えてはならない湿疹の鑑別疾患を詳しくみていきます。黒い皮膚疾患には、脂漏性角化症のような良性のものの他に悪性黒色腫のように早期に発見しなければならない危険なものもあります。症例を通して鑑別法を学びましょう。第6回「症状のない皮膚疾患②-赤い疾患-」 乾癬は日本でも多くみられるようになってきましたが、湿疹と似ているのでしっかり鑑別する必要があります。爪に見られる乾癬から、膿疱性乾癬のように、場合によっては命に関わる重篤な疾患まで、さまざまなものがあります。また、最近増えてきた乾癬性関節炎についてもわかりやすく紹介します。二つめは皮膚がんです。半年前に猫に噛まれた傷が治らず、化膿して悪化したため受診した68歳の女性。猫に噛まれたことが直接の原因とは考えにくく、このような経過を辿り徐々に増大しているというのは腫瘍性の増殖を起こしている可能性があります。生検の結果、この方は扁平上皮がんでした。痛みや痒みもないのに赤い腫瘤は重篤な皮膚疾患の場合もあるので、早期に発見することが鍵となります。その他の皮膚がんについてもわかりやすい症例写真をまじえて詳しく紹介していきます。第7回「内臓系の皮膚疾患①-爪の皮膚疾患-」 第7回は実態がわかりにくい内臓系の皮膚疾患です。中でも様々な病変が現れる爪にフォーカスします。症例は約半年前から手指の爪甲に変形が現れた63歳男性。進行が気になり皮膚科を受診することにしました。爪にはclubbingが見られ、全身倦怠感や息切れも進んでおり、喫煙歴も20本×40年と高いリスク因子がありました。この患者さんは呼吸器疾患のデルマドロームで、検査の結果肺がんとわかりました。他にもばち状指に出現する先天性疾患などの原因疾患を詳しくみていきます。また、爪の病変は様々で、砒素中毒や化学療法、ステロイド治療や重症疾患等が原因となるケースがあり多岐に渡りますが、その見極め方を豊富な症例写真をとおして解説します。第8回「内臓系の皮膚疾患②-舌の皮膚疾患-」 第8回は内蔵にまつわる皮膚疾患から“舌”の皮膚疾患をとりあげます。症例は36歳男性。半年前から舌が荒れて白い斑点のようなものが出現。最近では発熱と下痢を繰り返し、約10㎏の体重減少もみられました。この患者はHIV感染に起因する舌カンジダ症でした。一口にカンジダ症と言っても、その分類、病因は様々です。カンジダ感染症を中心に地図状舌、黒毛舌、全身性強皮症など特徴のある舌の皮膚疾患や総合内科領域で見られる皮膚病変を解説します。その昔ヒポクラテスの時代から「診療のときはまず舌と爪を診ろ」と言われたほど、爪や舌の疾患は内蔵の状態を表します。先生方も普段の診察から爪と舌に注意してみてはどうでしょうか。第9回「内臓系の皮膚疾患③ ―黒色表皮腫と皮膚筋炎― 」 最終回は内臓系皮膚疾患の中から黒色表皮腫と皮膚筋炎をとりあげます。半年前から脇の下が粗造になってきて、褐色の色素沈着が現れたため受診した62歳の女性。診断は黒色表皮腫でした。さらに内臓の検査を行うと大腸がんが見つかりました。“皮膚は内臓の鏡”というようにさまざまな内臓病変が現れ、重篤な病気が隠れていることがあります。日々の診察では多岐に渡る内臓悪性腫瘍のデルマドロームを見落とさないことが重要です。今回も様々な皮膚症例から診察のポイントと間違えやすい注意すべき病変を解説していきます。

　トリメチルアミン-N-オキシド（TMAO）は、食事中のホスファチジルコリンが腸内細菌叢により代謝されて生成し、血中や尿中のTMAO値の上昇は主要な有害心血管イベントの予測因子となる可能性があることが、米国・クリーブランドクリニックのW.H. Wilson Tang氏らの検討で示唆された。リン脂質であるホスファチジルコリン（レシチン）は食事由来の主要なコリン供給源で、コリンは脂質代謝や細胞膜形成のほか、神経伝達物質アセチルコリン合成の前駆体など、代謝に関わるさまざまな役割を担う。同氏らは最近、動物実験で、食事由来ホスファチジルコリンのコリン部分の腸内細菌代謝と冠動脈疾患の間には、アテローム性動脈硬化を促進する代謝産物であるTMAOの産生を介する機構的な関連があることを明らかにした。NEJM誌オンライン版2013年4月25日号掲載の報告。2つの前向き臨床試験で評価　研究グループは、ヒトにおける食事由来ホスファチジルコリンの腸内細菌依存性の代謝や、TMAO値と有害な心血管イベントの関連を2つのプロスペクティブな臨床試験で評価した。　第1の試験（ホスファチジルコリン負荷試験）は健常被験者40人を対象とした。ホスファチジルコリン負荷（固ゆで卵2個および重水素(d9)標識ホスファチジルコリンの摂取）を行ったのち、6人に対し広域スペクトルの経口抗菌薬（メトロニダゾール、シプロフロキサシン）で腸内細菌叢を抑制する前後に、高速液体クロマトグラフィとオンラインエレクトロスプレーイオン化タンデム質量分析法にて血漿中および尿中のTMAO値、血漿中のコリン値とベタイン値を測定した。　第2の試験（臨床転帰試験）では、待期的診断的心臓カテーテル検査を受けた患者4,007人［無イベント群：3,494人（平均年齢62歳、男性65％）、イベント発生群：513人（68歳、62％）］が対象となった。　心臓カテーテル検査時に採取した空腹時の血液サンプルを用いて血漿中TMAO値を測定し、3年のフォローアップ期間における主要な有害心血管イベント（死亡、心筋梗塞、脳卒中）の発生との関連について検討した。高TMAO値群は心血管リスクが2倍以上に　ホスファチジルコリン負荷試験では、負荷後のTMAOおよびそのd9同位体置換体の濃度が、他のコリン代謝産物と同様、時間依存性に上昇した。血漿TMAO値は抗菌薬投与後、著明に抑制され、投与を中止すると再び検出された。　臨床転帰試験では、血漿TMAO値の上昇により主要な有害心血管イベントが増加した（TMAO値の最低四分位群に対する最高四分位群のハザード比：2.54、95％信頼区間：1.96～3.28、p＜0.001）。　高TMAO値は、従来のリスク因子（年齢、性別、喫煙状況、収縮期血圧など）で調整済みの主要有害心血管イベントのリスク上昇に関する有意な予測因子であった（p＜0.001）。また、65歳未満、女性、冠動脈心疾患の既往なし、脂質異常なし、正常血圧、非喫煙などの低リスクのサブグループにおいても、高TMAO値は心血管リスクの有意な予後予測因子であった。　著者は、「TMAOは、食事中のホスファチジルコリンが腸内細菌叢により代謝されて生成することが示された。TMAO値の上昇は主要な有害心血管イベントの発生リスクの増大と関連する」と結論している。

　冠動脈心疾患（CHD）および脳卒中患者における健康的な生活習慣の実践率は世界的に低く、所得が低いほど実践状況も悪くなることが、カナダ・ハミルトンの公衆衛生研究所のKoon Teo氏らが行ったPURE試験で示された。急性冠症候群患者の観察試験では、より健康的な生活習慣を遵守することで再発リスクが低下することが確認されており、禁煙は死亡や心筋梗塞のリスクを低下させ、質のよい食事や定期的な運動は死亡や心筋梗塞後の心血管疾患の再発リスクを低減することが明らかにされている。一方、CHD、脳卒中患者における健康的な生活習慣の世界的な実践状況は、これまでほとんど知られていなかったという。JAMA誌2013年4月17日号掲載の報告。健康的な生活習慣の実践状況を前向きコホート試験で評価　PURE（Prospective Urban Rural Epidemiology）試験は、CHDおよび脳卒中患者における喫煙の回避、健康的な食事の摂取、定期的な運動の実践状況を評価する前向きコホート試験。　2003年1月～2009年12月までに、17ヵ国［高所得（HIC）：3ヵ国、中所得上位（UMIC）：7ヵ国、中所得下位（LMIC）：3ヵ国、低所得（LIC）：4ヵ国］の628地域（都市部348地域、地方280地域）から、35～70歳の15万3,996人が登録された。　喫煙状況（喫煙、禁煙、生涯非喫煙）、運動レベル［低：＜600MET（metabolic equivalent task、代謝等量）-分/週、中：600～3,000MET-分/週、高：＞3,000MET-分/週］、食事［食物摂取頻度調査票（Food Frequency Questionnaire：FFQ）で分類、代替健康的摂食指標（Alternative Healthy Eating Index：AHEI）で定義］について評価した。喫煙：約5分の1、高レベルの運動：約3分の1、健康的な食事：約5分の2　7,519人がCHD（発症時期は中央値で5.0年前、平均年齢57.4歳、女性53.7％）または脳卒中（4.0年前、56.8歳、53.1％）の既往歴があると自己申告した。　このうち、喫煙者が18.5％、就業中または余暇時に高レベルの運動を行っている者が35.1％、健康的な食事を摂っている者は39.0％で、14.3％はこれら3つの健康的な生活習慣をまったく実践しておらず、3つとも行っていたのは4.3％のみであった。　喫煙を止めた者の割合は全体では52.5％で、内訳はHICが74.9％、UMICが56.5％、LMICが42.6％、LICは38.1％であった。運動レベルは所得が高い国ほど上昇したが、この傾向に有意な差は認めなかった。　健康的な食事の摂取率はLICが25.8％と最も低く、LMICは43.2％、UMICは45.1％、HICは43.4％であった。　著者は、「さまざまな所得レベルの国のCHD、脳卒中患者における健康的な生活習慣の実践率は低く、所得が低いほど実践状況は悪くなる可能性が示された」と結論し、「世界のどの地域にも適用可能な、簡便かつ効果的で低コストの2次予防戦略の開発が求められる」と指摘している。

「うっかりしてた！」みなさんは、「うっかりしてた！」とヒヤっとしたことはありませんか？うっかりミス、いわゆるヒヤリ・ハットです。病院では、誤薬が一番多いヒヤリ・ハットのようです。どうして私たちはうっかりしてしまうのか？どうしてうっかりの程度は人によって違うのか？そして、うっかりを減らすにはどうすればいいのか？今回、これらの疑問を、国民的人気アニメ番組「ドラえもん」でおなじみの、ジャイアンとのび太のキャラクターをモデルにして、みなさんといっしょに考えていきたいと思います。ジャイアンとのび太に共通する特性ジャイアンは「ガキ大将」で「悪ガキ」です。一方、のび太は、「グズでノロマ」で「弱虫」です。この2人の関係は、いじめっ子といじめられっ子として描かれることが多く、一見すると真反対のキャラクターです。しかし、よくよくこの2人を見て行くと、ある共通した特性や行動のパターンが浮き上がってきます。そして、このパターンは、スネ夫やしずかちゃんなどの他のキャラクターにはっきりとみられないものです。そのポイントは3つです。まず、2人とも、特にジャイアンは、気が早いということです（衝動性）。ジャイアンは、怒りっぽく、喧嘩っ早いです。一方、のび太は、早とちりや言ってはいけないことをボロリと漏らす失言癖があります。第2に、2人とも気が多いということです（多動性）。気の多さは、気の早さが繰り返される落ち着きのなさから来ていると言えます。2人とも、せっかちで、飽きっぽいです。第3に、2人とも、特にのび太は、気が散りやすいということです（不注意）。気の散りやすさは、気の早さや気の多さの裏返しとも言えます。つまり、気が早くて気が多いからこそ、その分、気が散りやすいとも言えます。ジャイアンものび太も要領（順序立て）は悪く、忘れものが多く、授業中に集中して聞いていないことが多いです。そして、先生の言い付けに従うのも苦手で、学校のテストも低い点数が多いです。特に、のび太はぼんやりしがちなため、ドジでおっちょこちょいです。そして、うっかり口を滑らすのは、先ほどの失言癖につながっていきます注意欠如・多動性障害（ADHD）気が早い（衝動性）、気が多い（多動性）、気が散りやすい（不注意）という3つの特性によって、学校や家庭などでの日常生活においてとても困ることが小学校低学年（7歳）までにみられ、続いている場合は、注意欠如・多動性障害（ADHD）と呼ばれます（表1）。ジャイアンは衝動性の傾向が強く（多動性―衝動性優勢型）、のび太は不注意の傾向が強いようです（不注意優勢型）。しかし、この2人の程度は、薬などの積極的な治療が必要な障害と呼べるほどのレベルではなさそうです。また、この特性の傾向の子どもたちの多くは、成長するにつれて、目立たなくなることが多いです。ただ、中には、不注意の特性が大人になっても、残っている場合があります。大事なのは、私たちがこの特性をより良く知ることで、この特性と上手に付き合っていくためのヒントを探ることができるのではないかということです。表1　ADHDの診断基準（DSM-IV）混合型不注意優勢型多動性―衝動性優勢型症状（>6/9項目）が半年以上持続不注意多動性衝動性1. 不注意な間違い2. 集中困難3. 聞こえない4. 指示に従えない5. 順序立てが困難6. 課題への回避7. 物を失くしやすい8. 気が散りやすい9. 忘れっぽい1. 座位で手足を動かす（もじもじ）2. 座っていられない3. 走り回る4. 静かに遊べない5. じっとしていない6. しゃべりすぎる7. 食いぎみ（出し抜け）に答える8. 順番が待てない9. 話の遮り、割り込み7歳（小学校低学年）以前に存在2つ以上の状況（例、学校、家庭、病院、職場など）で存在ADHD特性の二面性―困った面と魅力この特性の困った面は、裏を返せば、魅力にもなります（表2）。どう見えるかは、その時代や文化など周りの状況との折り合いで変わってきます。例えば、日常の世界でのジャイアンとのび太は、困ったキャラとして目に映ることが多いですが、大長編映画で冒険する時のジャイアンとのび太はどうでしょう？この2人は、とても熱血で勇敢でフットワークが軽いのです。そして、決断力があり、リーダーシップをとっています。これは、気の早さ（衝動性）や気の多さ（多動性）の特性から来ています。ADHDの秘めたエネルギーです。何ごともそつなくこなすスネ夫や穏やかで大人しいしずかちゃんにはないものです。平和な日常の世界で、ジャイアンが、ムシャクシャしているという理由だけでのび太やスネ夫に八つ当たりするのは困ります。しかし、場面場面をよくよく見ると、例えば、少女マンガを読んで号泣するなど感受性豊かな面もあります（衝動性）。また、のび太の散漫さ（不注意）は、計算問題などの課題をこなすことには向いていません。しかし、緻密さが求められない伸び伸びとした状況では、大らかで癒し系であるとも言えます。表2　ADHDの特性の二面性困った面魅力ジャイアン気が早い（衝動性）怒りっぽいけんかっ早い（暴力）早とちり失言癖衝動買い熱血勇敢、豪快、大胆アイデアマンチャレンジ精神フロンティア（開拓）精神気が多い（多動性）落着きがないせっかち飽きっぽい、移り気エネルギッシュフットワ－クが軽い新し物好きのび太気が散りやすい（不注意）集中力がない、散漫忘れっぽいドジ、おっちょこちょいおっとり、お淑やか大らか、癒し系おとぼけキャラADHDの特性の原因―生物学的因子それでは、気が早い、気が多い、気が散りやすいというADHDの特性の原因は何なんでしょうか？それは、一言で言えば、脳の発達の偏りです。その詳しいメカニズムはまだ完全には解明されていませんが、脳内の神経伝達物質のアンバランスなどが明らかになってきています。そして、さらにその原因に関しては、遺伝、胎生期の母体の喫煙、周生期の合併症などの生物学的因子が報告されています。未来のジャイアンの息子・ヤサシとのび太の息子・ノビスケは、それぞれの父親のキャラから逆転しているのも、遺伝の要素の示唆に富みます。ADHDの特性のメカニズム私たちの目や耳に入っていく情報は、インプットされる段階で、脳によって無意識的に必要なものと必要でないものに強弱を付けられています。この情報量の調整によって、仕事、勉強、日常生活で、一定時間の適度な集中力を発揮することができます。ところが、この調整がうまくいかないと、目や耳に入っていく全ての情報、特に欲求の対象に脳が飛び付いてしまうのです。そして、頭の中では、必要な情報が不要な情報に埋もれてしまい、逆に、頭がパンクして全く尻込んでしまうのです。学校から帰り、宿題に取り組んでいるのび太は、階下のママの「おやつよ」との声や、ジャイアンとスネ夫の「野球に行こうぜ」との誘いに、すぐに気が散ってしまうのです。また、欲求は、怒りや喜びなどの感情に密接につながっているので、ジャイアンが情に熱いのも納得がいきます。ADHDの特性を例えるなら、アクセルが効きすぎる車です。アクセルが効きすぎる分、ブレーキやハンドルは消耗し、しかも燃費が悪く燃料切れですぐに止まってしまいます。この車にとっては、特にこまめなアクセルとブレーキのバランスやハンドル裁きを使い分けることが必要な小道や路地、つまり複雑な情報処理が求められる現代社会を「走り抜く」のはとても大変なことなのです。環境調整―かかわり方のコツ、構造化、視覚化ADHDの特性は、ちょうど足の速い人も遅い人もいるのと同じように、その人のユニークさとも言えます。彼らがうまくいかないのは、単に努力が足りないのではなく、ぴったり合った取り組み（環境調整）が足りないのです。例えるなら、このユニークな「車」には、特別な「ナビ」（かかわり方のコツ）、こまめな「交通整理」（構造化）、そして目に見える「交通標識」（視覚化）が必要だということです。（1）ジャイアン（多動性―衝動性優勢型）の母ちゃんへのアドバイスジャイアンは、店番や配達をサボったり、弱い者いじめをしたり、リサイタルで近所に迷惑をかけたりしています。これらが見つかると、ジャイアンの母ちゃんは、ゲンコツや平手打ちなどの体罰を加えて叱りつけます。ジャイアンが唯一、心の底から恐れている存在です。このかかわり方はジャイアンの乱暴さ（衝動性）の抑えになっているように描かれていますが、果たしてそうでしょうか？実は、皮肉にも、このかかわり方が衝動性をより強めている可能性があります。「悪い子は叩いていい」という学習をしてしまい、「叩かれる子は叩く子になる」リスクを大いにはらんでいます（モデリング）。1. かかわり方のコツジャイアンの母ちゃんへのアドバイスとして、まず、かかわり方のコツは、怒りなどのネガティブな感情ではなく、愛情深さや改善される喜びなどのポジティブな感情を前面に出すことです。例えば、騒々しい時は「うるさい！」と一喝するのではなく、「声のボリュームを8から5に下げると嬉しい」と具体的に肯定的に伝えることです。2. 視覚化と構造化そして、やって良いことと悪いことの線引きのルールを目に見える形にすることです（視覚的構造化）。外食や遊園地にいっしょに行くなどのご褒美リストや「がんばり表」をリビングや本人の部屋の壁に貼り、ご褒美を目指して毎日達成するとポイントが加算されるというポイント制（トークンエコノミー）を導入します（行動療法）。例えるなら、目の前に常にニンジンをぶら下げている馬の状況を作るのです（動機付け）。もちろん好ましい行動は褒めますが、逆に、好ましくない行動をした時は、まず、ポイントが加算されないことへの残念さを指摘することです。その他、トイレ掃除、お小遣いの減額、行動の制限などのペナルティを設けること、さらには一定期間、無視することがあげられます。大事なのは、好ましくない時の対応がどんなことであるかをあらかじめ本人に伝え、親もルールに従っていることを示すことです。また、有り余るエネルギー（多動性）をうまく発散させるために、地域のスポーツクラブなどに積極的に参加させることです（転換）。また、手足のもじもじ（多動性）は、貧乏揺すり、ペン回し、テーブルの指叩きなどのより受け入れられる「癖」に転換していくこともできます（代償行為）。さらに、例えば、靴の中での靴底への足指叩きなど見えないところへの転換はなお適応的であると言えます。（2）のび太（不注意優勢型）のママへのアドバイスのび太は、いつも部屋で昼寝をして、なかなか勉強をしません。そんなのび太がテストで0点を取ってくると、のび太のママは、のび太を毎回ガミガミと叱りつけています。ママはどうやら「叱ると子どもは勉強する」「勉強するまで叱り続けるべきである」という信念（スキーマ）を持っているようです。いわゆる古典的な教育ママのモデルです。しかし、残念なことに、叱られるのび太は進歩していません。と同時に、叱るママも進歩していないのです。「同じことを繰り返している」と繰り返し叱ること自体、皮肉にも「同じことを繰り返している」と言えます。のび太は懲りていないわけですが、同時に、実はママも懲りていないのでした。1. かかわり方のコツのび太のママへのアドバイスは、「叱り方」、つまり、かかわり方を変えることです。まず、目に付くのが、ママは、「勉強しなさい！」「早くやりなさい！」と口うるさく勤勉さを強調しますが、自分はいつも居間でテレビを見ていて勤勉ではありません（ダブルスタンダード）。もちろんママは主婦業を立派にこなしてはいるのですが、何かに打ち込むという勤勉さのモデルを、のび太に目に見える形で示すことが効果的です（視覚化）。例えば、ママは、日課の家事だけでなく、趣味ややりたいことの目標を掲げ、それに向かって努力している背中をさりげなく見せることです。2. 構造化ジャイアンへの枠組みと同じように、のび太にも生活の枠組みを目に見える形にすることが大切です（視覚的構造化）。これは私たちの生活にもそのまま応用できます。特に、最初に触れたヒヤリ・ハットを防止するためのヒントになる取り組み（環境調整）です。a. 時間の構造化まず、日課表や時間割によって、やるべき定時を決めることです（時間の構造化）。例えば、宿題をやる時間を決めます。その内容は、飽きないようにバリエーションで小分けにして、その間のこまめな休憩時間も決めます。そして、カウントダウンしていくキッチンタイマーを目の前にして、集中力が途切れないようにします。また、部屋を散らかしやすいなら、1日5分のお掃除タイムを決めます。アポのある日は、段取りの予定を決めます。例えば、遅刻予防のためには、決められた15分前の時間を自分の予定表に設定します。その予定表を見るのを忘れるのを防ぐため、予定表を見る時間も決めます。例えば、毎食後などです。また、付箋などのリマインダー、携帯電話のタイマー機能や「秘書アプリ」も最近は大いに活用できます。b. 場所の構造化部屋を散らかさないためには、物のあるべき定位置を決めることです（場所の構造化）。部屋の散らかりは、物の置き場所が決まっていないという頭の中の散らかり具合を映し出しています。例えば、物を使ったら、必ず定位置に戻す習慣を付けることです。また、書類などの大切なものがなくならないように、大切なものを置く場所を決めます。こまかく整理できるように、小箱も有効に活用できます。冷蔵庫の中も定位置を決めれば、無暗に突っ込まなくなります。定位置には、文字や絵で示しておけば、意識付けが高まります（視覚的構造化）。また、集中力を高める理想的な作業環境を知っておくことも重要です。実は、のび太の部屋は、最も気が散りやすい学習環境のモデルなのです。3つのポイントがあげられます。まず、机が窓に向いていることです。窓から見える人や鳥など動いているものに目を奪われがちになります。窓は、視界に入りにくい位置にあるのが理想的です。2つ目は、ドアが視界に入らない点です。ママにいつ覗かれるかと気になってしまう可能性があります。ドアは、視界に入る位置にあるのが理想的です。3つ目は、背後に空間がある点です。そこでドラえもんがどら焼きを食べていれば、どうでしょう？人は本能的に背後が壁だと落ち着きますので、背後は、壁であるのが理想的です。3. 視覚化ご褒美リスト、がんばり表、親の背中、付箋などのリマインダーなど、目に見える形にして、目に付きやすくすることについては、すでに触れてきました（視覚化）。さらに、部屋の片付けのポイントとして、大きな棚を買わないことです。大きな棚は、散らかったものを詰め込んで見えなくしているだけになります。ちょうど、部屋が片付いていない時にお客さんが来たら、散らかったものを一気に押入れに押し込んだり、一か所に寄せて大きな布を被せるのと同じです。これは、片付けたのではなく、隠しただけなのです。視覚化の真逆の行動です。つまり、ポイントは、散らかった様子を自分に見える形にして、お掃除のやる気を高めることです。のび太が0点の答案を隠さないのと同じくらい大切なことと言えます。（3）2人の母へのアドバイス1. リスクこのままジャイアンとのび太が中学生になったらどうなるでしょうか？マンガやアニメで、大学生や大人の彼らは描かれていますが、中学生や高校生の多感な思春期の彼らは描かれていません。これは、ADHDの特性のあるキャラクターを描いたドラえもんの「ブラックボックス」と言えます。ジャイアンの「おまえのものはおれのもの、おれのものもおれのもの」という身勝手さは、このままだと対人トラブルや反社会的な行動を生み出すリスクがあります（素行障害、反社会性パーソナリティ）。その時は、もはや体格的に母親の力では抑えが効きません。一方、のび太は、「のび太のくせに（生意気だぞ）」と言われ続けて、「どうせぼくなんて」「ぼくは何をやってもだめなんだ」と自信をなくし（低い自己評価）、そこに目を付けられて、ますますいじめのターゲットにされるかもしれません。自信のなさは、対人関係を回避しようとする引きこもりを生み出すリスクがあります（回避性パーソナリティ）。つまり、ADHDの特性は、これ自体は個性なのですが、性格（パーソナリティ）を形作るうえで大きな影響を与えやすいということです。そして、一番重要なことは、この性格は、育む環境によって、魅力にもリスクにもなりうるということです。ADHDの特性によるリスクは、例えるなら、高血圧のリスクです。高血圧は、これ自体は困りませんが、心臓病（虚血性心疾患）や脳卒中（脳血管障害）などのリスクがあります。これと同じように、ADHDの特性は反社会性や回避性のパーソナリティのリスクがあるのです。2. 自尊心と他人への敬意を高める高血圧の人が心臓病や脳卒中を予防するためには、食事療法や運動療法、深刻な場合は薬物療法が必要です。これと同じように、ADHDの特性のある子が、より社会に合わせられ、個性を発揮するためには、その方向付けがとても大切であるということが分かります。そのポイントは、自分を大切にする心（自尊心）と他人を大切にする心（敬意）ことです。そのためには、先ほど触れたかかわり方のコツを踏まえて、彼らが小さな成功体験を積み重ねていくことです。例えば、本人の「良いところリスト」を作って、貼るのも良いでしょう。ジャイアンの母ちゃんは、ジャイアンが店を手伝っていることを当たり前だと思わず、感謝することをお勧めしたいです。すると、ジャイアンは、自尊心が満たされていることにより、他人への感謝や敬意を示すことのできる大人に育っていきます。のび太のママは、のび太の特技であるあやとりや射撃のセンスを勉強に役立たないくだらないことだと思わず、好ましい評価をして、親子でいっしょに大会や集まりに参加することをお勧めしたいところです。体罰を加えたり、ガミガミ叱るのは、自尊心が低く、他人への敬意も払えない子を育て上げるハイリスクの教育ママのモデルと言えます。ここから、親もADHDの特性をよく知って、自分も他人も大切にできる心を育むかかわり方を勉強する必要があることが分かります（ペアレントトレーニング）。表3　環境調整かかわり方のコツ構造化視覚化ジャイアン（多動性―衝動性優勢型）×体罰を加える◎ポジティブな感情を出す◎スポーツで発散する×隠す◎目に見える形にする◎目に付きやすくする◎具体的、肯定的に伝える◎良いところリストを作る◎ご褒美リスト、がんばり表を作るのび太（不注意優勢型）△ガミガミ叱る◎親が努力している背中を見せる◎定時、定位置、予定を決める◎小分けにする◎バリエーションを付ける（4）ドラえもんモデル―自尊心を高め教訓を導くジャイアンとのび太の未来にリスクがある中、登場するのがドラえもんです。秘密道具を出すドラえもんののび太へのかかわり方は、さきほど触れたジャイアンの母ちゃんやのび太のママとは対照的です。秘密道具は、のび太の望みを次々と叶えていると思われがちですが、実はそうでもありません。例えば、ドラえもんは、非常識なリクエストにはきっぱりダメと言い、聞き入れません。ドラえもんなりに何の秘密道具を出すかの基準がはっきりとあるのです。その基準から、どうやら、主に2つのメッセージ性がありそうです。1つ目は、自信を引き出し、自尊心を高めることです。例えば、「コンピューターペンシル」や「暗記パン」によって、勉強ができるという爽快感や達成感を味わい、成功体験を積み重ねていくことは、「自分はできる」という自信や「次はこうなりたい」というビジョンを引き出してくれます。道具は、単にのび太を助けているのではなく、のび太を前向きにさせる後押しをしているのです。2つ目は、道具を使うことによって教訓を得ることです。例えば、秘密道具によって、初めは問題が解決したかに見えて期待を抱かせますが、やがて、のび太が使い方を間違ったり、「絶妙」なタイミングで道具が壊れる展開が待っていることです。そして、最後に、ドラえもんが「道具に頼るからだ」と戒めるストーリーのオチです。のび太だけでなく、見ている私たちが気付くのは、道具を使うことは根本的な問題の解決になっていないこと、そして問題はやはり自分で取り組むのが大切であるということです。自尊心を高め教訓を導くこのドラえもんモデルは、いつもそばにいて支え続けるという母性的な面と、あるべき倫理観を示す父性的な面をバランス良く兼ね備えており、のび太の成長に欠かせない存在です。ADHDの特性の起源そもそも、なぜこのようなADHDの特性が多かれ少なかれ私たちに存在するのでしょうか？進化心理学的に考えれば、普遍的に存在することには、必ずそこに理由がありそうです。その理由とは、もともと人間は、ADHDの特性を持っていたのではないかとういことです。太古の昔から、人間を含む生き物は、食うか食われるかの生存競争から、早い動きに自動的に注意を向ける能力が進化しました（衝動性）。その反面、明らかに遅い動きに注意を向ける能力は、生存競争において必要がないため、進化しませんでした（チェンジ・ブラインドネス）。例えば、テレビのバラエティで、ある映像でどこが徐々に変化しているかを言い当てるクイズは、まさにこの遅い動きへの注意の能力が試されています。そして、このクイズは、きっとADHDの特性の強い人には苦手でしょう。さらに、人間の狩猟採集社会の時代では、夜中に寝ている時でも、獲物がさっとそばを横切れば、すかさず仕留める必要があります（衝動性）。また、飢餓が続けば、獲物や果実を求めて遠出をして動き回ります（多動性）。そんな勇敢であると同時にある程度向こう見ずな遺伝子を持つ種族が生き延び、子孫を残してきたのでした（適者生存）。ところが、1万年前、ほぼ同時期に農耕と牧畜が始まったことにより、社会構造が大きく変わりました。それは、狩猟採集社会から農耕牧畜社会への移り変わりです。狩猟民族の持つ瞬間的な高い集中力（瞬発性）よりも、新しく生まれた農耕民族が持つ持続的な一定の集中力（安定性）、つまりADHDの特性の少なさに価値が置かれるようになりました。ADHDの特性をより分かりやすくするために大胆に言うと、人類は、ぱっと応じるガツガツタイプとじっくり粘るコツコツタイプの2タイプに分けることができるということです。例えるなら、イソップ童話に登場する「兎と亀」です（表3）。国ごとのADHDの特性の程度の違いのわけ世界的に見ると、日本は、ADHDの子どもが少ないです。これはなぜでしょうか？1つの理由としては、日本は国土が狭い島国であったことです。この狭さ（狭小性）と出にくさ（閉鎖性）により、ADHDの特性は発揮されず、この血筋があまり増えなかったことが考えられます。もう1つの理由は、江戸時代に発展した形式を重んじる文化的な枠組みです。それまでの戦国時代は、ADHDの特性の強い戦国武将たちがしのぎを削っていました。特に織田信長は、ADHDの特性が強く、戦で先頭を切り、情報戦略を張り巡らし、時代を先駆ける型破りな革命児でした。現代の私たちも好きな人は多いです。しかし、結果的に、ADHDの特性の少ない徳川家康が天下統一を果たしてしまいました。信長と家康のADHDの特性の違いは対照的です。それは、「泣かぬなら殺してしまえ」と「泣くまで待とう」とそれぞれ対照的に読まれたホトトギスの俳句が物語っています。家康によって、鎖国が推し進められ、長らく平和な世の中が続きました。武士道や茶道などあらゆる形式が重んじられました。このような形式の重んじられた安定した封建社会は、ADHDの特性の少ない人たちが活躍するのに有利です。その一方、ADHDの特性の強い人たちにとっては、幼少期からの枠組みの強い環境がルールを守ることを根付かせて、ADHDの特性を目立たなくさせてきたのでしょう。幕末の激動の時代にようやくADHDの特性を発揮できる状況がやってきました。そして、その時に活躍したのが、ADHDの特性のとても強い坂本龍馬でした。彼は、気性が激しいことでも有名ですが、発想の転換が早く、行動力があり、時代を先駆けることができたのでした。一方、現代のアメリカ合衆国は、ADHDの子どもが多いとの統計があります。この理由は、そもそも彼らの祖先は、冒険心を持って新大陸を目指して集まった人たち、つまり、ADHDの特性の強い人たちだからではないかと思われます。だからこそ、同時に、アメリカ合衆国は、特許数が世界一です。彼らには、ADHDの特性の強いアイデアマンが多いのです。ジョブマッチング（表4）―ADHDの良さを引き出すそして今、新たな時代がやってきています。情報革命が起こり、情報が錯綜する中、国際的な競争力、発想力、行動力が問われる時代です。同時に、お財布携帯、統一化した交通カード、スケジュール管理、検索などのITによるシステム化により、生活スタイルがシンプルになり、ADHDの特性の強い人にも生きやすい時代になってきました。以前よりもシンプルで激動の「大草原」を、この「アクセル」の効きすぎる車は、きっと真っ先に駆け抜けていくでしょう。そのために、私たちはADHDの特性をよく知り、リスクをうまくカバーしつつ、その特性に合った職場環境を見いだす必要があります（ジョブマッチング）。例えば、ジャイアンの夢は、家業の雑貨店から「ゴウダショッピングモール」という自分の名を冠した大型百貨店を世界展開することです。いかにもジャイアンらしいアイデアです。実際に、未来のジャイアンは、「スーパー・ジャイアンズ」というスーパーマーケットを起業しています。ADHDの特性を生かして、起業家としての能力を発揮したのでした。しかし、ADHDの特性のリスクを考えれば、経営は優秀な部下に任せて、ジャイアンはあくまで次の起業に力を注ぐべきだということです。また、ADHDの特性の強い営業マンは、顧客の懐に飛び込むのがうまいのです。衝動性が積極性や仕事の早さとして生かされています。しかし、よくありがちな失敗は、アフターケアを疎かにするということです。よって、会社組織の取り組みとしては、アフターケアには、ADHDの特性の少ない別の担当者を向かわせるというチーム体制を敷くことです。さらに、とてもADHDの特性の強い人は、冒険家に向いています。冒険は、目的がシンプルで、達成されたら終わりというように期間が限定されています。彼らは、多動性や衝動性から、積極的な行動がパターン化して、刺激を求めやすくなっているのです。例えば、死ぬかもしれないけど、エベレストに登ることです。あえて危険な目に身をさらす冒険家の心理状態です（リスクテイカー）。これは、あえて遅刻ぎりぎりに到着するなど遅刻常習犯の心理でもあります。よって、厳しいノルマや規律を求められる学校や会社にはあまり向かないことになります。そして、方向付けが間違えば、その衝動性から、アルコール依存症や薬物依存症になりやすいリスクも潜んでいます。また、医療職において、ADHDの特性を発揮する場は、高い集中力やスピードが求められる救急や夜間当直と言えます。表4　ジョブマッチンングガツガツタイプ（狩猟採集民族）コツコツタイプ（農耕牧畜民族）ADHD特性多い（強い）少ない（弱い）モデル兎織田信長、坂本龍馬亀徳川家康特徴瞬間的な高い集中力（ぱっと応じる瞬発性）持続的な一定の集中力（じっくり粘る安定性）例一般職起業家、冒険家クリエーター、商品開発漁業、スポーツマン経営者、管理職公務員、サラリーマン農業、牧畜医療職急性疾患、救命救急緊急手術、精神科救急夜間当直慢性疾患精神疾患リハビリテーション薬物療法―「ドラえもん薬（ぐすり）」前半で触れたADHDの診断基準を満たしている場合、薬物療法を行います。その効果は、薬による一定の刺激覚醒により集中力を持続させ、学校や家庭での生活を維持していきます。これと同じように、ドラえもんの存在は、ワクワクする体験や冒険を通してのび太を適度に刺激している点で、「ドラえもん薬（ぐすり）」という一種の薬物療法とも言えそうです。では、私たちにとっての「ドラえもん薬」とは何でしょうか？それは、ワクワク感という心の覚醒を持続するために、日々の仕事や日常生活の中での夢や目標に向かって突き進んでいくことそのものです。ここに、最初に触れた「うっかりを減らすにはどうすればいいのか？」という疑問に対しての答えが見えてきます。1つの答えは、のび太のママへのアドバイスでもある作業の枠組みでした（構造化）。それは、定時、定位置、予定を決めるなど作業やチェックをシンプルに目に見える形にすることです。これに加えて、はっきりしてきたもう1つの答えは、仕事や日常生活の夢や目標を自ら意識付けて、日々の生活を生き生きと生きる心意気であると言えます。この自らへの刺激によって、のび太がしずかちゃんと結婚するという夢を叶えるように、私たちも人生をより豊かに歩んでいくことができるのではないでしょうか？1）「注意欠如・多動性障害―ADHD―診断・治療ガイドライン」（じほう）　齊藤万比古　20082）「ADHDのび太ジャイアン症候群」（主婦の友社）　司馬理英子　20083）「他人とうまくいかないのは、発達障害だから？」（PHP研究所）　姜昌勲 20124）「『のび太』という生き方」（アスコム）　横山泰行　2004

　非糖尿病者では、禁煙により心血管疾患（CVD）のリスクが大きく低下する一方で体重の増加がみられるが、禁煙による心血管ベネフィットは体重増加では損なわれないことが、米国・マサチューセッツ総合病院のCarole Clair氏らの検討で明らかとなった。米国では喫煙は予防可能な死亡の主要因とされ、CVDの重要なリスク因子である。禁煙によりCVDリスクは実質的に低減するが、禁煙の数少ない有害作用に体重増加があり、肥満もCVDのリスク因子であることから、禁煙を考慮中の喫煙者の高い関心を呼んでいる。JAMA誌2013年3月13日号掲載の報告。禁煙後の体重増加の影響をフラミンガム子孫研究のデータで解析　研究グループは、禁煙後の体重増加は糖尿病の有無にかかわらず禁煙のベネフィットを損ねないとの仮説を立て、これを検証するためにプロスペクティブな地域住民ベースのコホート試験を行った。　解析には、1984～2011年までに収集されたフラミンガム子孫研究のデータを用いた。4年ごとに調査を行い、自己申告に基づく喫煙状況を4つのカテゴリー［喫煙、短期禁煙（≦4年）、長期禁煙（＞4年）、生涯非喫煙］に分類した。　Cox比例ハザードモデルによるプール解析を行って禁煙と6年CVDイベントの関連を評価し、禁煙後4年間の体重の変化が禁煙とCVDイベントの関連に及ぼす影響について検討した。評価項目は6年間の総CVDイベント（冠動脈心疾患、脳血管イベント、末梢動脈疾患、うっ血性心不全）とした。体重は増加したが、CVDリスクは喫煙者の半分に　平均フォローアップ期間は25年であった。この間に、対象となった3,251人（平均年齢47.8歳、女性51.7％、平均体重74.8kg、平均BMI 26.1kg/m2）に631件のCVDイベントが発生した。　4年間の体重増加中央値は、短期禁煙の非糖尿病の参加者が2.7kg、短期禁煙の糖尿病の参加者は3.6kgと、長期禁煙非糖尿病の0.9kg、長期禁煙糖尿病の0.0kgに比べて大きかった（p＜0.001）。　非糖尿病参加者における年齢・性別で調整後の100人-調査当たりのCVD発症率は、喫煙者が5.9件［95％信頼区間（CI）：4.9～7.1］、短期禁煙者が3.2件（同：2.1～4.5）、長期禁煙者が3.1件（同：2.6～3.7）、生涯非喫煙者は2.4件（同：2.0～3.0）であった。　喫煙者との比較における、CVDリスク因子で調整後のCVDのハザード比（HR）は、短期禁煙者が0.47（95％CI：0.23～0.94）、長期禁煙者は0.46（同：0.34～0.63）であった。調整因子に体重変化を加えても、これらの関連への影響はほとんどなかった（短期禁煙者のHR：0.49、95％CI：0.24～0.99、長期禁煙者のHR：0.46、95％CI：0.34～0.63）。　糖尿病の参加者では、非糖尿病と類似の点推定値が得られたが、CVDリスクの低減と禁煙との関連には、統計学的な有意差を認めなかった（短期禁煙者のHR：0.49、95％CI：0.11～2.20、長期禁煙者のHR：0.56、95％CI：0.28～1.14）。これは試験のパワーが不足していたためと考えられた。　著者は、「非糖尿病の参加者は禁煙によりCVDイベントのリスクが低下し、禁煙後にみられた体重増加はこの効果に影響を及ぼさなかった」とまとめ、「この知見は、たとえ禁煙の結果として体重が増加しても、禁煙による心血管ベネフィットは、損なわれずに本質的なものとして保持されることを示す」と指摘している。

　藤田保健衛生大学の岸 太郎氏らは、ニコチン依存が統合失調症の中間表現型に影響を及ぼすか否か、またニコチン依存の病態生理について遺伝学的側面から検討を行った。その結果、ニコチン依存は統合失調症患者の言語記憶および実行機能に影響を及ぼしている可能性があること、ニコチン依存に関連するニコチン性アセチルコリン受容体（nAChR）遺伝子における一塩基多型（SNP）の存在を示唆した。Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental誌オンライン版2013年4月4日の掲載報告。　本研究の目的は、日本人統合失調症患者において、ニコチン依存が統合失調症の中間表現型に影響を及ぼすか否か、また、nAChR遺伝子のα4 サブユニット（CHRNA4）およびβ2サブユニット（CHRNB2）とニコチン依存との関連を検討することであった。対象は、統合失調症患者100例、健常対照者107例であった。まず、統合失調症患者の認知機能および聴性驚愕反応を調べた。認知機能は、統合失調症認知機能簡易評価尺度（Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia：BACS）により評価した。続いて、現在喫煙中の統合失調症患者および健常対照者について、TDS（Tobacco Dependence Screener）、FTND（Fagerstrom Test for Nicotine Dependence）、ブリンクマン指数によりニコチン依存度を評価し、認知機能および聴性驚愕反応との関連を検討した。さらに、CHRNA4およびCHRNB2における12のタグSNPについて、ニコチン依存との関連を重回帰分析により検討した。主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者において、ニコチン依存の存在と重症度は言語記憶および実行機能と関連していた。・一方、ニコチン依存と聴性驚愕反応との間に関連は認められなかった。・健常対象者において、CHRNA4のrs755203およびrs1044397はニコチン依存と関連していた。・以上のことから、統合失調症患者におけるニコチン依存は言語記憶および実行機能のレベルに影響を及ぼしている可能性があると考えられた。さらに、日本人健常者におけるニコチン依存の病態生理に、CHRNA4のrs755203およびrs1044397が関与している可能性が示唆された。関連医療ニュース第二世代抗精神病薬、QT延長に及ぼす影響：新潟大学ブプロピオンで統合失調症患者の禁煙達成！？統合失調症の症状悪化に関連？「喫煙」「肥満」の影響

「たばこを止めたら太っちゃった！先生それでも大丈夫なんですか？」と尋ねられた経験が一度ならずある、という医師は多いであろう。メタボの怖さを患者に説得している医師にとって、この手の質問に「太っても心配ない」と自信を持って答えられるだけの資料はこれまで無かった。　本論文は、患者からの詰問に自信をもって「多少太ってもよいから禁煙してください！」と言えるだけの科学的根拠を示してくれる、貴重な研究である。しかもフラミンガム研究という25年にわたる追跡観察研究であり、世界第一級の資料である。　糖尿病が無い例では、たばこを止めると4年間で2.7kgの体重増加がみられるが、脳血管合併症のリスク因子で補正したハザード比は0.47とほぼ半減して、元々の非喫煙例とほぼ同じレベルになるという結果であった。糖尿病がある例でも、禁煙により3.6kgの増加がみられるが、やはりハザード比は0.49と半減する。しかしながら、統計学的には有意に到らなかった。これは糖尿病例で禁煙した例が少なかったためだろう。　喫煙は、血小板凝集能を亢進したり、血管内膜を損傷させアテロームを形成しやすくすることが知られている。また、HDL-Cを減少させ、インスリン抵抗性を亢進させるが、これらの動脈硬化促進因子は可逆的であり、禁煙によって修復可能なこともこの研究は示唆している。　この論文を読んだ医師は、明日から自信をもって「少しくらい体重は増えてもよいから、絶対禁煙してください！」と言えるだろう。ただし5kg以上の体重増加に関しては、本論文でもリスクの減少は保証していないことも付け加えておく。

　オーストラリア・メーター成人病院のDavid J. Serisier氏らによる無作為化試験の結果、非嚢胞性線維症（non-CF）性気管支拡張症患者において、低用量エリスロマイシンの長期投与はプラセボと比較して、わずかではあるが有意に急性増悪を抑制することが報告された。一方で耐性菌の増大も確認された。これまでエリスロマイシンのようなマクロライド系抗菌薬は、non-CF気管支拡張症の臨床アウトカムを改善する可能性が示唆され、一方で耐性菌のリスクについて明らかではなかった。JAMA誌2013年3月27日号掲載の報告より。1日2回400mgを12ヵ月間投与しプラセボと比較　研究グループは、non-CF気管支拡張症で急性増悪を繰り返す患者に対する、12ヵ月間の低用量エリスロマイシン（商品名：エリスロシン）投与（1日2回400mg）について、臨床的有効性と抗菌薬耐性発生に関するコストを評価することを目的とした。　2008年10月～2011年12月の間に、大学病院およびその他医療機関の呼吸器専門医、また公共ラジオ広告を通じて被験者を募り、12ヵ月間にわたる無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行った。被験者は、現在非喫煙で、試験参加前年に感染性の急性増悪を2回以上発症していたオーストラリア人患者を適格とした。　主要アウトカムは、事前規定のプロトコルに基づく肺の急性増悪（PDPEs）の患者ごとの年間平均発生率であった。副次アウトカムは、マクロライド耐性共生口腔連鎖球菌、肺機能などであった。耐性菌増大についても確認　679例がスクリーニングを受け、117例が無作為化され（プラセボ群58例、エリスロマイシン群59例）、107例が試験を完了した。　結果、エリスロマイシン群ではPDPEsの有意な抑制が、全体においても、事前規定したベースラインでの緑膿菌気道感染症サブグループにおいても認められた。全体では、各群の年間患者ごとの発生率はエリスロマイシン群平均1.29［95％信頼区間（CI）：0.93～1.65］vs.プラセボ群1.97（同：1.45～2.48）であり、発生率比0.57（同：0.42～0.77）と有意差が認められた（p＝0.003）。サブグループでは、両群差は平均1.32（95％CI：0.19～2.46）であった（p＝0.02、相互作用検定試験の結果ではp＝0.18）。　またエリスロマイシンはプラセボと比較して、24時間喀痰産生を減少し［群間差の中央値：4.3g、四分位範囲（IQR）：1～7.8、p＝0.01］、肺機能低下を減弱した（FEV1の気管支拡張薬投与後の変化の平均絶対差予測値：2.2％、95％CI：0.1～4.3、p＝0.04）。　一方で、エリスロマイシン群では、マクロライド耐性共生口腔連鎖球菌保菌率の増大が認められた［平均変化値：27.7％（IQR：0.04～41.1）vs. 0.04％（同：－1.6～1.5）、格差：25.5％（IQR：15.0～33.7％）、p＜0.001］。

　タバコの煙に対する感受性と歯周病に特徴的な関係はみられないことが、スウェーデン・カロリンスカ研究所のJan Bergstrom氏らにより報告された。しかしながら、喫煙者において、歯周病の進行と肺が破壊される病理的プロセスには共変動がみられたとも言及している。これまで、タバコに対する感受性が高いことで発症するCOPD（慢性閉塞性肺疾患）と歯周病の関係についてはあまり検討されていなかった。　本研究は、喫煙をする28人のCOPD罹患群（GOLDのガイドラインでII　期またはIII期）、COPDに罹患していない喫煙群29人、非喫煙群23人の3つの群を対象に行われた。喫煙者のグループは、タバコの煙への累積曝露量でマッチされた。評価は胸部X線とCT、一般歯科臨床検査、肺機能測定と健康関連QOL（SF-36）で行われた。　主な結果は、以下のとおり。・肺機能検査において、COPDに罹患していない喫煙者と非喫煙者とでは、一酸化炭素拡散能のみに有意差が認められた（p＜0.001）。・胸部X線とCTにより評価された、気管支壁の厚さと肺気腫のスコアは他の2つのグループと比べてCOPD罹患群で高かった。・喫煙をするCOPD罹患者と非喫煙者について、歯垢、歯肉出血、歯周ポケットの深さ、残存歯数を比較すると、すべてにおいて有意差が認められた（それぞれ、p＜0.01、p＜0.001、p＜0.0001、p＜0.001）。・喫煙をするCOPD罹患者とCOPDに罹患していない喫煙者では、歯周ポケットの深さ、残存歯でのみ有意差が認められた（それぞれ、p＜0.05）。・SF-36の身体的側面のQOLサマリースコア（PCS）は2つのグループと比べてCOPD群で有意に低かった（p＜0.001）。・SF-36の精神的側面のQOLサマリースコア（MCS）は非喫煙群と比べ、喫煙をする2つのグル―プで有意に低かった（p＜0.001）。

　冠動脈石灰化（CAC）スコア≧10の2型糖尿病患者は、＜10の患者に比べ全死因死亡および心血管イベントの複合転帰の発生リスクが有意に高いことが、カナダ・マウントサイナイ病院（トロント市）のCaroline K Kramer氏らの検討で示された。一般人口を対象とした大規模な前向き試験により、CACスコアは心血管イベントの発生を予測し、リスクの再評価に有用なことが示されているが、これらの試験の多くは糖尿病患者を除外しているため、2型糖尿病患者におけるCACスコアの役割は不明であった。糖尿病患者の心血管リスクは広範にわたることから、CACスコアの転帰予測能の評価が求められていた。BMJ誌オンライン版2013年3月25日号掲載の報告。2型糖尿病におけるCACスコアの予測能をメタ解析で評価　研究グループは、2型糖尿病におけるCACスコアと全死因死亡、心血管イベントの関連の評価を目的に、観察試験の系統的レビューとメタ解析を行った。　データベースおよび米国糖尿病学会（ADA）、欧州糖尿病学会（EASD）、米国心臓病学会（ACC）、米国心臓協会（AHA）の年次学術集会（2011年度、2012年度）の抄録を検索し、2型糖尿病患者のベースラインのCACスコアと全死因死亡、心血管イベント（致死的、非致死的）の評価を行った前向き試験を選出した。　2名の研究者が別個にデータの抽出を行い、ランダム効果モデルを用いてCACスコアの予測能を評価した。CACスコア≧10の患者でリスクが5倍以上に　2004～2012年に発表された8つの試験〔6,521例、802イベント（12.3％）、平均観察期間5.18年〕が解析の対象となった。ベースラインの男性の割合は46～63.3％、喫煙者は9～19％、高血圧は63.2～100％で、CACスコアの評価は7試験が電子ビームCT（走査時間100ms）、1試験がヘリカルCT（時間分解能500ms）で行っていた。　CACスコア≧10の2型糖尿病患者における複合転帰（全死因死亡、心血管イベントおよびその双方）の発生リスクは、CACスコア＜10の患者の5倍以上に達した〔相対リスク：5.47、95％信頼区間（CI）：2.59～11.53、I2＝82.4％、p＜0.001〕。　この複合転帰に関するCACスコア≧10の感度は高く（94％、95％CI：89～96）、特異度は低かった（34％、同：24～44）。陽性尤度比は1.41（同：1.20～1.66）、陰性尤度比は0.18（同：0.10～0.30）だった。　複合転帰の検査前確率は12.3％で、CACスコア≧10の2型糖尿病患者の検査後確率が約17％であったのに対し、＜10の患者の検査後確率は約1.8％と、検査前確率に比べ約7分の1に低下した。　著者は、「2型糖尿病患者では、CACスコア≧10の場合に高い感度と低い特異度で全死因死亡、心血管イベントの発生が予測される」と結論し、「臨床的には、2型糖尿病という高リスク集団の中で、CACスコア＜10の患者を相対的に低リスクの集団として層別化するのに有用と考えられる」と指摘している。

　自己申告に基づく視機能喪失は、客観的な評価に基づく視力喪失よりも、うつ病との関連が有意であることが、米国・NIHのXinzhi Zhang氏らによる全米成人サンプル調査からのエビデンスとして示された。結果を踏まえて著者は「医療者は、視機能喪失を訴える人のうつ病リスクを認識しなければならない」と結論している。これまで、うつ病と視力喪失の関連について、全米成人サンプルにおける検討はされておらず、特異的なコホート、主に高齢者を対象としたものに限られていた。JAMA Ophthalmology誌オンライン版2013年3月7日号の掲載報告。　研究グループは、20歳以上が参加した全米調査において、視機能喪失または視力障害を報告した人のうつ病有病率を調べることを目的とした。全米健康・栄養調査（NHANES：全米からの代表的な成人サンプルに基づく断面調査）2005～2008年に参加した20歳以上の米国人合計1万480人を対象とし、一般市民で入院していない米国人の有病率を推定した。主要評価項目は、うつ病評価スケールのPHQ-9に基づくうつ病の有病率と、質問票と視力検査に基づく視力喪失者の割合とした。　主な結果は以下のとおり。・2005～2008年NHANES被験者において、うつ病（PHQ-9スコア≧10）の有病率は、視力喪失成人群（自己申告に基づく）においては11.3％（95％CI：9.7～13.2）であった。非視力喪失成人群では4.8％（同：4.0～5.7）であった。・一方、視力障害成人群［視力20/40（0.5）未満］では10.7％（95％CI：8.0～14.3）であった。視力正常成人群では6.8％（同：5.8～7.8）であった。・補正後（年齢、性、人種・民族、婚姻状態、一人暮らしか否か、教育レベル、収入、雇用状態、健康保険、BMI、喫煙、不節制飲酒、一般的健康状態、視覚に関する懸念、主要な慢性症状）、自己申告による視機能喪失とうつ病との関連は有意なままであった（全体オッズ比：1.9、95％CI：1.6～2.3）。しかし、視力障害とうつ病との関連は統計的に有意ではなくなった。関連医療ニュース　・重度の認知障害を有する高齢者、視力検査は行うべき？　・仕事のストレスとうつ病リスク：獨協医科大学　・日本人のうつ病予防に期待？葉酸の摂取量を増やすべき

この論文は腹部大動脈瘤のサーベイランス18論文を、1万5,471例の患者データを、瘤径はランダム効果モデル、破裂率は比例ハザード回帰を用いて統合解析したものである。　結果は、男性で瘤径3.0㎝では平均1.28㎜/年、5.0cmでは平均3.61mm /年拡大する。女性は4倍破裂率が高く、喫煙者と非糖尿病患者の拡大速度が大きいという文献より、解剖学的構造、性ホルモン、喫煙歴が関与した結果と推察される。男性4.5㎝の破裂率は女性5.5㎝と同等であり、女性の4.5～5.5㎝の自然経過を調べる必要がある。男性で破裂率を1％以下にするには3.0～3.9㎝で36ヵ月毎、4.0～4.4㎝では24ヵ月毎、4.5～5.4㎝では12ヵ月毎の超音波検査で十分であるという結論である。　各国のサーベイランス間隔は、英国が最短で3.0～3.4㎝は12ヵ月毎、4.5～5.4㎝で3ヵ月毎、米国が最長で3.0～3.4㎝は36ヵ月毎、3.5～4.4㎝は12ヵ月毎、4.5～5.4㎝は6ヵ月毎であり、米国より間隔が長くても良いということになる。日本では、最大横径＞5cm、拡張速度5mm/6ヵ月、腹痛背部痛の症状、感染性動脈瘤に対して手術を行うことが多い（2011年大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインではエビデンスレベルC）。体格を考慮して欧米より0.5cm径が小さい5cmで手術としているがエビデンスはなく、サーベイランス間隔も前出の英国に類似して頻回であるのが現状である。　この研究の強みは、大規模データを1つの解析にまとめた点であるが、解釈上の問題点は破裂がすべて捉えられているか不明な点、また費用と心配によるQOL低下の評価が抜けている点である。今後、性別やリスクに応じた個別サーベイランス間隔の解明が待たれる。

　統合失調症患者では一般集団と比べて喫煙率が高く、喫煙関連の疾患の罹病率や死亡率が高い。一方で、喫煙率を低下させるために、どのような介入が効果的であるかは不明なままである。英国・Nottinghamshire Healthcare NHS TrustのDaniel T. Tsoi氏らによるシステマティックレビューの結果、ブプロピオンが精神状態への影響を及ぼすことなく禁煙達成率を高められることが示された。また、バレニクリンも禁煙達成率の改善が期待できるが、精神状態への有害な影響が除外できず、また、禁煙したら報酬を与えるといった強化随伴性（contingent reinforcement：CR）の介入は、短期的効果が期待できそうであった。その他にはエビデンスが確かな効果的な介入は見いだせなかったと報告している。Cochrane database of systematic reviewsオンライン版2013年2月28日掲載の報告。　MEDLINE、EMBASE、PsycINFO（いずれもサービス開始から2012年10月まで）とCochrane Tobacco Addiction Group Specialized Register（2012年11月）にて、禁煙または減煙に関する無作為化試験を検索した。統合失調症または統合失調感情障害を呈する成人患者について、あらゆる薬物・非薬物治療とプラセボまたはその他の治療を比較した試験を適格とし、2人の独立レビュワーが試験の適格性と質を評価してデータ抽出を行った。解析の評価項目は、禁煙達成（禁煙）、総喫煙量の減少（減煙）、あらゆる精神状態の変化とした。禁煙、減煙については、治療終了時と介入終了後6ヵ月時点のデータを抽出した。また同定義については最も厳格なものを用い、入手したデータは生化学的検証を行った。有害事象についてはあらゆる報告に注意を払い、また必要に応じてランダムエフェクトモデルも用いられた。　主な結果は以下のとおり。・レビューには、34試験（禁煙試験16件、減煙試験9件、再喫煙予防試験1件、喫煙についてのアウトカムが報告されていた他の目的での試験8件）が組み込まれた。・ブプロピオンとプラセボを比較した試験（7件）のメタ解析の結果、ブプロピオン治療後の禁煙率がプラセボより有意に高かった。　治療終了時の評価（7試験・340例）　リスク比（RR）：3.03、95％CI：1.69～5.42　6ヵ月後の評価（5試験・214例）　RR：2.78、95％CI：1.02～7.58・また両群間に、陽性・陰性症状また抑うつ症状について有意差はみられなかった。・ブプロピオン群において、てんかん発作のような重大な副作用の報告はなかった。・バレニクリンもプラセボと比較して、治療後の喫煙率が有意に高かった。　治療終了時の評価（2試験・137例）　RR：4.74、95％CI：1.34～16.71　6ヵ月後の評価（1試験のみで128例、CIもエビデンスに乏しい）　RR：5.06、95％CI：0.67～38.24・精神症状に関してバレニクリン群とプラセボ群には、有意な差はみられなかったが、バレニクリン群の2人で希死念慮と自殺関連行動がみられた。・金銭（money）の強化随伴性（CR）を検討していた試験（2件）の解析の結果、禁煙率の上昇と喫煙量の低下の可能性があったが、これが長期に持続するかどうかは不明であった。・統合失調症患者に対する、その他の薬物治療（ニコチン補充療法など）や、禁煙・減煙支援のための心理社会的な介入の試験はほとんどなく、有用性についてのエビデンスは得られなかった。■「ブプロピオン」関連記事禁煙補助薬として抗うつ薬は有用なのか

　地中海食（エネルギー制限はしない）とオリーブオイルまたはミックスナッツを組み合わせた食事療法が、心血管リスクの高い集団の心血管イベントの1次予防において相対リスクを約30％低減することが、スペイン・バルセロナ大学病院のRamon Estruch氏らの検討で明らかとなった。地中海食は、オリーブオイル、果物、ナッツ、野菜、シリアルの摂取量が多く、魚や鶏肉の摂取量は中等度、乳製品、赤身肉、加工肉、菓子類の摂取量は少ないことが特徴とされる。地中海式食事療法の遵守状況と心血管リスクは逆相関を示すことが、観察コホート試験や2次予防試験で確認されている。NEJM誌オンライン版2013年2月25日号掲載の報告。カロリー制限や運動の併用なしの食事療法の効果を評価　PREDIMED（Prevencion con Dieta Mediterranea）試験は、地中海式食事療法（MD）による心血管イベントの1次予防効果を検証する多施設共同無作為化試験。　対象は、年齢が男性55～80歳、女性60～80歳、登録時に心血管疾患を発症しておらず、2型糖尿病を有するか、あるいは喫煙、高血圧、高LDLコレステロール値、低HDLコレステロール値、過体重または肥満、早期冠動脈心疾患の家族歴のうち3つ以上を有する者とした。参加者は、MD＋エキストラヴァージンオリーブオイル（EVOO）、MD＋3種のナッツ（Nuts：ウォールナッツ、アーモンド、ヘーゼルナッツ）、対照群（低脂肪食の説明）の3群に無作為に割り付けられた。　総カロリーの制限や身体活動の推奨は行われなかった。2つのMD群は、それぞれEVOO（約1L/週）またはNuts（計30g/日分）を無料で提供され、ベースライン時とその後は3ヵ月ごとに食事指導とMD遵守状況の評価を受けた。　1次エンドポイントは主要な心血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、心血管死）の発症率とした。なお、中間解析の結果に基づき、フォローアップ期間中央値4.8年の時点で試験は中止された。1次エンドポイントのハザード比：MD＋EVOO群0.70、MD＋Nuts群0.72　2003年10月～2009年6月までに7,447人が登録され、MD＋EVOO群に2,543人（平均年齢67.0歳、女性58.7％）、MD＋Nuts群に2,454人（同：66.7歳、54.0％）、対照群には2,450人（同：67.3歳、59.7％）が割り付けられた。　1次エンドポイントは288人に発生した。そのうちMD＋EVOO群が96人（3.8％）、MD＋Nuts群が83人（3.4％）、対照群は109人（4.4％）で、1,000人年当たりの発生率はそれぞれ8.1（対照群との比較p＝0.009、）、8.0（同p＝0.02）、11.2であった。多変量調整済みハザード比（HR）は、対照群を基準とするとMD＋EVOO群が0.70（p＝0.01）、MD＋Nuts群は0.72（p＝0.03）だった。　主要心血管イベントのうち調整済みHRがMD群で有意に優れたのは脳卒中のみであった（MD＋EVOO群：0.67、p＝0.04、MD＋Nuts群：0.54、p＝0.006）。全死因死亡には有意な差を認めず、食事療法に関連する有害な影響もみられなかった。　著者は、「この結果は、高リスク集団の心血管イベント1次予防における地中海食のベネフィットを支持するもの」と結論している。

　ベルギーでは禁煙法が段階的に導入されたが、その結果、単胎児早産発生率も段階的に減少したことが明らかになったという。ベルギー・Hasselt大学のBianca Cox氏らが、2002～2011年の出生データを元に分析し明らかにしたもので、BMJ誌2013年2月14日号で発表した。受動喫煙が妊娠のアウトカムに悪影響を及ぼすことを示す試験結果は出てきているが、これまで禁煙法が同アウトカムに良い影響を及ぼすことを示した研究はほとんどなかった。職場、レストラン、バーへと段階的に禁煙法導入　ベルギーでは、2006年に公共の場所と職場で、2007年にレストランで、2010年には食事を提供するバーで、それぞれ禁煙法が施行された。Cox氏らは、2002～2011年にルーチンで集めた出生データについて、ロジスティック回帰分析を行い、禁煙法施行の各段階における、単胎児早産（在胎37週未満の出産）発生率を調べ、比較した。　試験の対象となった単胎児出産（在胎24～44週）60万6,877人で、そのうち自然分娩は44万8,520人だった。自然分娩のうち男児は51.4％、母親の出産年齢中央値は29.5歳、出生順位の中央値は2だった。　主要評価項目は、在胎37週未満の早産の発生割合だった。早産発生率は年率3％程度減少　分析の結果、自然早産発生率は禁煙法施行後徐々に減少し、2007年1月には同発生率は－3.13％（95％信頼区間：－4.37～－1.87、p＜0.01）、2010年以降は年率－2.65％（同：－5.11～－0.13、p=0.04）と、有意に減少した。　自然早産以外のすべての早産についても同様な減少傾向がみられ、2007年1月には早産発生率は－3.18％（同：－5.38～－0.94、p＜0.01）、2010年以降は年率－3.50（同：－6.35～－0.57、p=0.02）と、いずれも有意に減少した。　こうした減少傾向は、妊婦年齢、社会経済的状況、出生月、インフルエンザの流行などといった、個人的要因や出産時期による要因、人口全体の要因では、説明できなかった。なお、禁煙法施行前には、早産発生率の減少傾向は認められなかったという。

　北ノルウェー大学病院のK. Danielsen氏らによる同国内調査の結果、30年間で乾癬の有病率（自己申告に基づく）が2.5倍増大したことが明らかにされた。複数の西欧国で乾癬の有病率増大の徴候が報告されているが、これまで決定的な確証は示されていなかったという。著者は「今回の調査結果は、乾癬の有病率増大を真に示すものだろう。背景には生活習慣や環境要因の変化および疾患の認識が高まったことが考えられる」と報告している。British Journal of Dermatology誌オンライン版2013年2月1日号の掲載報告。　研究グループは、ノルウェー北部の5つの住民ベースサーベイTromso Study 2-6（1979～2008）を検討した。5つのサーベイのうち1つ以上で自己申告に基づく乾癬データが含まれていた。　断面調査、タイムラグ、長期のグラフィカルプロット法にて、乾癬有病率の傾向を調べた。さらに一般化線形回帰モデルにて観察された傾向を評価した。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、1915～1979年に生まれた20～79歳の3万3,803例であり、合計6万9,539例の観察データを入手した。・自己申告の乾癬の生涯有病率は、1979～1980年の4.8％から、2007～2008年は11.4％に上昇していた。・グラフィカルプロット法にて、乾癬有病率は、すべての年齢群、出生コホート群で各サーベイ時に増大していることが示された。・本調査における乾癬オッズ比は、2007～2008年は1979～1980年の2.5倍であった（補正後オッズ比：2.53、95％CI：2.11～3.03）。・医師の診断を受けたと報告した人の有病率は、最終サーベイでは9.9％であった。・サブグループにおいて、乾癬は、BMI高値、就業時や休暇時の低い身体活動度、低い教育レベル、喫煙との関連が認められた。

大林 浩幸 ( おおばやし ひろゆき )氏岐阜県COPD対策協議会　本部長（東濃中央クリニック　院長）※所属・役職は2013年2月現在のものです。岐阜県におけるCOPDの現状大規模なCOPD疫学調査NICE Study*の結果によれば、COPD患者は40歳以上の8.6％、約530万人と推定されています。COPDによる死亡者数は年々増加しており2011年の死亡者数は16,639人です。このNICEstudyの有病率に岐阜県の人口を当てはめると、岐阜県のCOPD患者数は12万3070人と推定されます。一方、岐阜県の治療中のCOPD患者数を主要なCOPD治療薬の販売量から推定すると5,000人未満となり、推測患者数の1割にも満たないことがわかりました。すべての治療患者さんが対象ではないとしても、これはあまりにも少なすぎます。残りの10万人以上の方は潜在患者として、気づかれないままでいるか、他疾患の治療のみ受けている可能性もあるわけです。また、岐阜県のCOPD死亡者数は1997年から2009年までの12年間、全国平均を常に上回っています。このように岐阜県のCOPD治療は重要な課題を抱えていました。*NICE(Nippon COPD Epidemiology)study：2004年に順天堂大学医学部の福地氏らが報告した40歳以上の男女2,343名のデータによるCOPDの大規模な疫学調査研究COPD死亡率（人口10万人対）2009年画像を拡大するCOPD死亡率（人口10万人対）岐阜VS全国画像を拡大する手をかけなければいけない疾患COPD喘息には吸入ステロイドなどの治療薬があり、適切な治療で症状改善が可能ですが、COPDには進行を遅らせる治療しかありません。具体的には、禁煙、増悪防止のための感染予防（ワクチン）、日常管理といった基本と、その上で行われる気管支拡張薬、呼吸リハビリテーションなどがそれにあたります。この中の一つでも欠けると奏功しません。このように、COPDはさまざまな医療が必要となる“手をかけなければいけない疾患”だといえます。COPDの認知度の低さCOPDの認知度はきわめて低いものです。一般の方の半数以上はCOPDをご存じありませんし、知っていたとしても名前だけで、COPDがどういう疾患かわかる方はとても少ないです。息切れは年齢のせい、喫煙者だから多少の息切れは当たり前と考えているのですから、医療機関を受診をすることはありません。このように、COPDの認知の低さにより、自分がCOPDである事を知らずに過ごしている方が数多くいることになります。また、受診してもCOPDを理解していないと治療はうまくいきません。COPDの薬剤を吸入しながら喫煙しているケースなどは、その典型例といえます。肺機能検査の普及COPDの早期発見と診断には肺機能検査が必要です。しかし、プライマリ・ケア領域では機器がない、あるいは機器があっても使っていない状況であり、肺機能検査を実施しているのはほとんどが大病院です。つまり、COPD潜在患者のほとんどが医療機関未受診かプライマリ・ケア領域に潜んでいる可能性があります。高血圧などの循環器疾患、脂質異常症や糖尿病、消化器疾患などの疾患治療患者の何割かに隠れCOPDがいると思われます。COPDストップ作戦立ち上げこのような背景の中、岐阜県としては早急にCOPDへの対策を図る必要がありました。COPDは片道切符で、一旦悪化するとなかなか元に戻りません。ブレーキの始動が遅れると終着駅は在宅酸素になります。だからこそ、重症化する前にいかに早期発見・早期診断し、いかに禁煙、薬物治療、リハビリテーションという一連の治療を導入していくのかを考えなければなりません。また、これらの治療はバラバラでは意味をなさず、全県が同じレベルでこれらの治療がカバーできるよう足並み揃えて取り組む必要がありました。そこで平成23年度に岐阜県医師会と岐阜県で協議し、委託事業として県医師会がCOPD対策事業を始めることになりました。まず岐阜県医師会COPD対策協議会を立ち上げ、その下にCOPD対策本部を設置しました。そして岐阜県を5地区に分け、各地区に対策委員会を設置しました。地域医師会との連携がスムーズに行われるように、専門医と共に、地域医師会役員も地区委員に就任していただきました。そして私、大林が岐阜県COPD対策本部長に指名され、平成23年10月に全県一斉に「COPDストップ作戦」を立ち上げ開始しました。岐阜県5ブロック画像を拡大するCOPD対策協議会画像を拡大するCOPDストップ作戦の目的は、COPD死の減少です。活動の軸は、COPDの頭文字をとって、Care COPD（COPDの早期治療）、Omit COPD（COPD発症の最大原因である喫煙習慣の排除） 、Prevent COPD（COPD発症の原因であるタバコの害を啓発し、喫煙開始させない）、Discover COPD（COPDを早期から発見し、早期治療に結びつける）の4本としました。県医師会“COPDストップ作戦”の4つのコンセプト画像を拡大するCOPDストップ作戦　第1弾COPD教育講演会ストップ作戦の第1弾はCare COPDとして、COPD教育講演会を実施しました。COPDの適切な治療法の普及を目的とし、H23年10月〜12月に第1回、翌年のH24年10月〜12月に第2回を県内5地区すべてで行っています。H25年には第3回を実施の予定です。この講演会の特徴は、外部講師を招かず、地元の専門医に座長と講師をお願いしていることです。地域の核となる先生と地域の先生が顔の見える連携を築き、今後の病診連携に役立てることを意図しています。COPDストップ作戦第2弾　スパイロキャラバン第2弾はDiscover COPDとして、スパイロキャラバンを実施しました。COPDの早期発見・早期治療の最大の障壁は肺機能検査(スパイロメトリ―)の普及不足です。肺機能検査を体験していただき、より日常診療的な検査にしていただくことを目的として行っています。まず、岐阜県下の診療所等を対象に、各地区での説明会を行い、ボランティア参加で協力診療所を募りました。肺機能検査装置のない診療所には貸し出し、患者さんに無料で肺機能検査を実施していただくというものです。検査対象者は、COPD以外の疾患で受診中の、喫煙中または禁煙歴があり、労作性呼吸困難の訴えがある40歳以上の患者さんです。この方たちに書面で同意を得て肺機能検査を実施しました。第1回はH23年10月〜12月、第二回はH24年９月〜12月の期間に実施しています。第1回のスパイロキャラバンの結果、COPD疑いありの患者さんは、検査を行った方の30.9%でした。とくに、70歳代では半数、80歳代では６割が疑いありと非常に高い頻度でした。人数でいうと、計530例の潜在患者さんを参加51施設が引き出したことになります。また、肺年齢はII期以上から実年齢に比べ有意に下がっていることもわかりました。このスパイロキャラバンの結果は、県下において積極的にCOPDストップ作戦を展開すべき根拠を明らかにしたといえます。スパイロキャラバン実施結果画像を拡大する年齢別COPD（疑）存在率（％）画像を拡大するCOPDストップ作戦第3弾　禁煙指導セミナー第3弾はOmit COPDとして、プライマリ・ケアの医師、薬剤師を対象に県5地区すべてで禁煙治療法セミナーを開講しました。目的は禁煙治療ができる施設を増やし、禁煙治療をもっと市民に身近なものにすることと、県内の禁煙治療レベルの底上げです。COPDの進行を止める最も有効かつ根本的な治療法は禁煙です。ただし、禁煙指導は標準治療に則り正しく行わないと成果が上がりません。ところが、実際は施設によって禁煙指導のやり方に差があるなど多くの課題がありました。平成24年10月～12月に第1回を行いましたが、反響が大きく、各地域とも非常に多くの先生方に参加いただきました。今年は第2回を開催する予定です。COPDストップ作戦第4弾　吸入指導セミナー第4弾はCare COPDとして、吸入指導セミナーを薬剤師会との連携により実施していきたいと考えています。このセミナーは薬局の吸入指導技術の向上と、すべての薬局で同じ指導ができるようにすることが目的です。COPD治療薬の主軸は吸入薬です。しかし、吸入指導が不十分で、患者さんが誤った吸入方法を行ったり、有効に吸入できていないケースが多くみられます。吸入デバイスもメーカーごとに異なり、すべての薬剤・デバイスを網羅したセミナーが必要とされています。東濃地区では2009年から行っていますが、薬剤師の方は非常に熱心で、成果も上がっています。これから全県下に展開していきたいと思います。COPDストップ作戦の成果と今後スパイロキャラバンで新たに多くの潜在患者から引き出し、プライマリ・ケア領域に多くのCOPD患者さんが埋もれている可能性を示したことは、大きな成果といえます。また、この作戦を通し、医療者の意識の変化も感じられます。COPD患者さんを積極的にみられる先生方も増えるなどCOPDの意識が定着し始めてきたと思います。また、肺機能検査実施の意識が高まってきたと思います。スパイロキャラバンに2回とも参加したり、数多く肺機能検査を実施される熱心な先生も増えてきました。肺機能検査の重要性や簡単さが浸透し、第１回目のスパイロキャラバン開始後、肺機能検査装置の新規購入が増えたようです。禁煙指導セミナーについては非常に反響が強く、禁煙治療の標準化が県下で底上げされたと思います。とはいえ、一般市民へのCOPDの認知率向上は今後も必要ですし、Prevent COPDとして学校での禁煙教室も非常に重要です。さらに、病診連携の実現もありますので、これら4つのコンセプトを軸にCOPD作戦を今後も進めて行きたいと考えています。COPD治療は前述のとおり、しなければならないことが多いのですが、それだけのことを行わないと、患者さんに良い医療を十分に提供できたことにはなりません。しかし、個々の施設ごとで、十分に対応できるとは限りません。そこで、これまでのような局地戦でなく、県全体が力を合わせた総力戦で行うことで、患者さんが救われるのだと思います。

COPD罹患頻度COPDと肺がんは、双方とも喫煙との関連が高く、併存例も多くみられます。呼吸器外科では手術前のスパイロメトリーは必須検査であるため、実際の両者の併存状況もわかります。当施設は他施設に比べCOPD患者さんの比率が若干多いかも知れませんが、肺がん手術対象の患者の30％がCOPDを合併していることがわかりました。合併するCOPDの重症度はGOLD分類1（軽症）が半数、GOLD分類2（中等症）以上が半数というものでした。COPD患者の肺の状態COPD患者さんの肺は、そうでない方とは圧倒的な違いがあります。正常な肺は上葉、中葉、下葉とも同じ柔らかさ（コンプライアンス）を持ち、肺は均等に広がります。しかし、COPDの肺は、気腫状になり破壊された部分が極端に膨らんで正常な肺が潰されてしまうのです。正常な肺の気腔が狭くなってしまうと、換気不足により静脈血が動脈にそのまま還ってしまう肺内シャントに近い状態となり、VQミスマッチ（換気血流不均等）から低酸素血症にいたることもあります。手術の際も違いがわかります。COPD肺は破壊されているため、ステープラーで切っているときに針穴から空気漏れが起こることがあります。肺は弾力性のある臓器ですが、COPDでは肺の弾力性がなくなっているためステープラー操作によって組織が裂けてしまうわけです。こういう現象は、COPDを併存したほとんどの例でみられます。また手術時、肺を虚脱させる際にも違いがでます。CODPでは、吸気時は気道が広がり空気が入っていくものの、気道が狭窄しているため呼気時に気道が細くなると空気が出ていかないチェックバルブ現象が起きます。そのため、COPD肺では虚脱しようとしても気道が塞がって肺胞に残った空気がでていかず、潰れにくいのです。気管支のチェックバルブ現象画像を拡大するCOPD併存による弊害COPDの肺は喫煙により、組織の破壊と再生が繰り返されています。つまり、細胞分裂が非常に活発に行われているわけです。がんはDNAのミスマッチコピーですので、細胞分裂が多いほどがんが発生する率が高くなるため、COPD患者では肺がんの発症が多くなるのです。しかも、COPDに発生する肺がんはきわめてアグレッシブな低分化がんです。COPDと肺がん発症率Mannino DM, et al. Arch Intern Med. 2003;163:1475-1480.画像を拡大するCOPD患者では経年的に肺がんの発症数が上昇。この傾向は中等症から重症で顕著である呼吸器外科にとって手術のリスクファクターとしてCOPDほど重要なものはありません。COPDでダメージを受けた肺を切り取るという操作を加えること自体きわめて大きなリスクファクターですが、COPDの患者さんは術後合併症の発生率も非常に高いのです。たとえば、術後の難治性肺瘻（肺からの空気漏れ）の発生率はCOPD併存例で12％に対し非併存例では4％と4倍、肺炎発生率はCOPD併存例で6％に対し非併存例では1％と６倍も高くなります。また、術後QOLが悪くなり、これも大きな問題だといえます。また、前述の通り低分化がんで進行が速いため、通常であれば肺葉切除で済むケースでも、COPD併存例ではリンパ節への転移が進んで手術範囲が大きくなることも少なくありません。COPDと肺がん死亡率画像を拡大するCOPDでは手術の可否の判断も複雑です。肺がんの手術適応基準は術後残存呼吸機能FEV1が800cc以上というものですが、COPDでは術後の呼吸機能が想定以上に悪くなることがあります。たとえば、肺がん切除後にCOPD病変部分が残る場合、正常の肺部分が少なくなるため、術後呼吸機能は想定以上に悪くなり、患者さんによっては手術ができないということが起こります。逆にCOPD病変と肺がんが同部位だと、肺の良い部分を残して悪い部分をとることになるため呼吸機能が劇的に良くなります。このように、COPDでは呼吸機能だけでなく手術部位を考慮してから、手術の可否を判断しないと危険です。呼吸機能の悪さ、耐術性の乏しさ、アグレッシブな低分化がん、と肺がん治療にとってCOPDは三重の障害をもたらすのです。COPDでは、がん以外の併存症にも重要なものがあります。COPDの死因の第1位は呼吸不全ですが、第2位は循環器疾患です。つまり、重症化して呼吸不全になる前に心臓の合併症が問題になるわけです。肺が悪ければ心臓とくに右心系に負荷がかかるため、心筋梗塞や心不全が起こりやすくなります。そのため、COPDの治療をすることで、心臓合併症死を減らさなければいけないわけです。最悪のオーバーラップ…CPFECOPDと間質性肺炎は双方とも喫煙が原因であるためオーバーラップすることがあります。この病態は気腫合併肺線維症CPFE（Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema）とよばれ、近年注目されています。COPDの一部に存在し、典型的には上葉に気腫、下葉に間質性肺炎がある新しい疾患概念です。このポピュレーションは、低酸素血症が著明に起こり、非常に予後も悪く術後の合併症も多いのが特徴です。さらに厄介な事に、呼吸機能が正常であることが多いのです。気腫と線維化が相殺して呼吸機能（1秒率）が見かけ上、正常なのです。呼吸機能だけを指標に手術に踏み切ると、落とし穴にはまる事もあります。今後、この病態の研究は盛んに行われるでしょう。COPD患者180例における各表現型の比率画像を拡大するCPEEの死亡率画像を拡大するCOPD併存肺がん症例での臨床試験COPDは未診断の患者が多い疾患ですが、呼吸器外科では必ずスパイロメトリーを行うため潜在的なCOPD患者を把握できる確率は高いのです。それも手術可能な症例なので、内科でのCOPDよりも軽症の患者さんが多くおられます。COPDには、チオトロピウム（商品名：スピリーバ）のUPLIFTなど大規模な研究が数多くあるものの、外科が主体となった研究はなく、呼吸器外科医が診る軽症例における、有用性や予後改善効果はわかっていません。さらに、手術適応ボーダーライン上の患者にチオトロピウムを投与することでFEV1が改善し手術可能となるか？ また、それに長期的な意義があるのか？ といったことも明らかにはなっていません。そのため、現在は当施設だけの小規模な試験ですが、多施設共同で300例を目標に術後合併症発生率をエンドポイントとした第3相試験を始めています。がんとCOPDのフォローアップを両輪で行う呼吸器外科の手術後、がん再発のフォローアップは通常10年程度ですが、COPD合併患者さんは術後もCOPDの状態であるため、生涯フォローアップが必要です。また、手術前はモチベーションがあるので治療薬を使ってくれるものの、症状がないため手術後薬物治療をやめてしまう患者さんも数多くいます。そのため、内科と連携を図り、がんとCOPDのフォローアップを両輪で行えるようなシステムが実現できると良いと思います。COPDもがんも世界的に増えていく疾患です。知識豊富な呼吸器内科の力をお借りし、今後は診療科を超えた連携対策を実施していく必要があると思います。

認知症や寝たきり患者さんのCOPD診断の方法は？この場合、呼吸機能検査や胸部所見もとれませんので厳しい状態ではありますが、換気不全については呼気CO2アナライザーを用いて確認可能です。換気不全があると呼気中CO2濃度は上昇します。間質性肺疾患など拘束性換気障害ではこのような現象はみられませんので、呼気中CO2濃度の上昇は閉塞性障害がベースにあるという根拠になります。長い喫煙歴がありCOPDの肺所見もあるが、スパイロメトリーは正常な患者に対する対応法は？横隔膜の平低化などの画像所見がある方で、スパイロメトリーが正常だということはまずなく、何か異常があるものです。しかし、閉塞性換気障害が確認できない場合でも、咳や痰などの症状がある場合、旧分類ではステージ０とされ、将来COPDになる可能性が高いため、禁煙が推奨されています。また、こういった方たちの進行をいかにして防ぐかというのは今後の課題でもあります。呼吸器・循環器疾患の既往がなく非喫煙者であるものの、スパイロメトリーが異常な患者に対する対応法は？このケースではさまざまな要素が考えられます。閉塞性換気障害があることを想定すると、まず喘息の鑑別が必要です。また、非喫煙者であっても受動性喫煙についての情報をとることも重要です。さらに、胸郭の変形の確認や、日本人にはほとんどいませんがαアンチトリプシン欠損の除外も必要です。それから、もう１つ重要なことは、再検査によるデータの確認です。患者さんの努力依存性の検査ですから、適切に測定されて得られる結果かどうかの確認はぜひとも必要です。COPDと心不全合併症例における治療方針は？原則としてCOPDについてはCOPDの治療を行いますが、薬物療法とともに低酸素血症への酸素投与が重要です。COPDにより誘導される心不全は、基本的には右心不全であり、利尿薬が選択されます。拡張性心不全に準じて、利尿薬とともに利尿薬によるレニン-アンジオテンシン系の刺激作用を抑制するためにACE阻害薬やARBの併用が勧められています。不整脈などの症状が出たら、それに合わせた対応が必要となります。吸入ステロイドを導入するケースは？吸入ステロイド(以下：ICS)はCOPDそのものに対する有効性はあまり認められていません。しかし、急性増悪の頻度を減らすことが認められています。そのため、ICSは増悪を繰り返す際に安定を得るために投与するのが良いと考えられます。また、現在は長時間作用性β2刺激薬(以下：LABA)との配合剤もあり、選択肢が広がっています。LAMA、LABA/ LAMA配合薬、ICS/LABA配合薬の使い分けについて教えてくださいLAMAおよびLABA/LAMAについては、さまざまな有効性が証明されており、COPDの薬物療法のベースとして考えていただくべきだと思います。ICS/LABA配合薬 については、上記ICSの適応症例に準じて、適用を判断していくべきだと思います。また、テオフィリンのアドオンも良好な効果を示し、ガイドラインで推奨されているオーソドックスな方法であることを忘れてはいけないと思います。*ICS：吸入ステロイド、LABA：長時間作用性β2刺激薬、LAMA：長時間作用性抗コリン薬

　ACE阻害薬ラミプリル（本邦未承認）は、間欠性跛行のみられる末梢動脈疾患（PAD）患者の歩行能を有意に改善し、その結果として健康関連QOLの改善をもたらすことが、オーストラリア・Baker IDI心臓・糖尿病研究所のAnna A. Ahimastos氏らの検討で示された。PAD患者は欧州と北米で約2,700万人に上る。その約3分の2が歩行時疼痛（安静時には消失）による間欠性跛行を来し、身体の機能的障害やライフスタイルの制約を受けることになる。これまでに行われた薬物療法の臨床試験では、歩行距離の延長効果は12～60％だが、同氏らはパイロット試験でラミプリル の有効性を示唆するデータを得ているという。JAMA誌2013年2月6日号掲載の報告。歩行能、QOLをプラセボ対照無作為化試験で評価　研究グループは、間欠性跛行がみられるPAD患者の客観的な歩行能、歩行能に関する患者の印象、健康QOLに及ぼすラミプリルの効果を検討する二重盲検プラセボ対照無作為化試験を実施した。　対象は、2008年5月～2011年8月までにオーストラリアの3施設から登録されたPAD患者212例。これらの患者が、ラミプリル10mg/日を24週投与する群（106例、平均年齢65.5歳、男性82.1％、平均BMI 25.4kg/m2、糖尿病22.6％、高血圧48.1％、喫煙者36.8％）またはプラセボ群（106例、65.5歳、84.9％、25.7kg/m2、25.5％、51.9％、30.2％）に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、標準的なトレッドミル運動負荷検査で測定した最長歩行時間および無痛歩行時間（跛行痛が発症するまでの時間）とした。歩行能については歩行障害調査票（Walking Impairment Questionnaire：WIQ）で、健康関連QOLはShort-Form 36 Health Survey（SF-36）で評価した。無痛歩行時間が77％改善、最長歩行時間は123％改善、精神面QOLへの影響なし　治療終了時（6ヵ月後）の平均無痛歩行時間は、ラミプリル群がプラセボ群よりも有意に75秒延長し（延長時間：ラミプリル 群88秒、プラセボ群14秒、p＜0.001）、最長歩行時間は255秒長かった（同：277秒、23秒、p＜0.001）。　WIQの距離スコア中央値はラミプリル群がプラセボ群よりも13.8点改善し［Hodges-Lehmann 95％信頼区間（CI）：12.2～15.5］、WIQ速度スコアは13.3点（同：11.9～15.2）、WIQ階段上がりスコアは25.2点（同：25.1～29.4）有意に改善した（いずれもp＜0.001）。　SF-36の身体面の総合スコア中央値は、ラミプリル群がプラセボ群に比べ8.2点有意に改善した（Hodges-Lehmann 95％CI：3.6～11.4、p＝0.02）。ラミプリル群では、SF-36の精神面の総合スコア中央値への影響は認めなかった（同：－0.7～1.1、p＝0.74）。　著者は、「間欠性跛行を呈するPAD患者において、ラミプリル24週投与により無痛歩行時間および最長歩行時間がプラセボに比べ有意に改善し、その結果としてSF-36スコアの身体機能の有意な改善が得られた」と結論している。なお、トレッドミルでの最長歩行時間の255秒の延長は実際の坂道歩行で184mの延長に相当する。また、無痛歩行時間の75秒の延長は77％の改善、最長歩行時間の255秒の延長は123％の改善であり、これは、これまでに同様の試験が行われた薬剤の効果を上回るものだという。