喫煙は、健康な人よりも統合失調症やうつ病を有する患者においてより多くみられる。そこで、デンマーク・コペンハーゲン大学病院のMarie Kim Wium-Andersen氏らは、喫煙は一般集団における抗精神病薬の使用、統合失調症、抗うつ薬使用やうつ病の発症原因となっていると仮定し、慢性閉塞性肺疾患（COPD）との関連と比較を行った。その結果、喫煙は、統合失調症の発症に影響しているようだが、うつ病には影響しないようだという見解を報告した。International Journal of Epidemiology誌2015年4月号（オンライン版2015年6月7日号）の掲載報告。　検討は、20～100歳のデンマーク一般集団6万3,296例（非喫煙者2万3,282例、喫煙者4万14例）について、自己申告による喫煙強度（1日当たりの本数）と、喫煙強度に関連するCHRNA3遺伝子の多型（rs1051730）の情報を用いて行った。検討結果について、Psychiatric Genomics Consortiumにおける統合失調症患者のそれとの比較も行った。　主な結果は以下のとおり。・喫煙者では、rs1051730遺伝子多型のヘテロ接合体およびホモ接合体キャリアである場合、非キャリアと比較して喫煙強度が高かった。・さらに、現喫煙者のホモ接合体キャリアでは、非キャリアと比較して抗精神病薬使用リスクが高かった（オッズ比[OR]：1.16、95％信頼区間[CI]：1.02～1.31）。一方、非喫煙者における同様の比較ORは、1.07（95％CI：0.87～1.31）であった（相互作用のp：0.60）。・また、統合失調症のORはそれぞれ1.60（0.74～3.47）、1.02（0.11～9.10）（相互作用のp：0.85）、抗うつ薬使用のORは1.02（0.93～1.13）、0.99（0.85～1.15）（相互作用のp：0.87）で、うつ病ORは0.85（0.66～1.10）、1.26（0.87～1.83）（p相互作用のp：0.30）であり、COPD発症のORは1.31（1.16～1.47）、0.89（0.58～1.36）（相互作用のp：0.16）であった。・一般集団の現喫煙者における統合失調症および抗精神病薬使用のrs1051730アレルでみたORは、各々1.22（95％CI：0.84～1.79）、1.06（1.00～1.12）であった。・Psychiatric Genomics Consortiumにおける検討では、現および非喫煙者を含めた統合失調症のORは、1.06（1.00～1.12）であった。関連医療ニュース 統合失調症発症予測に喫煙が関連 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか 統合失調症のカフェイン依存、喫煙との関連に注意

　症候性大腿膝窩動脈疾患の患者に対し、パクリタキセル・コーティングバルーンによる血管形成術は、通常のバルーン血管形成術に比べ、長期アウトカムが良好であることが報告された。米国・マサチューセッツ総合病院のKenneth Rosenfield氏らが行った単盲検無作為化試験LEVANT2の結果、術後12ヵ月時点での標的病変1次開存性は、12.6ポイント高く、安全性についてもパクリタキセル・コーティングバルーンの非劣性が示された。経皮的血管形成術（PTA）による末梢動脈疾患（PAD）治療は、血管リコイルや再狭窄の発生により限定的である。薬剤コーティングバルーンによる血管形成術は、再狭窄による開存性を改善する可能性が示唆されていた。NEJM誌オンライン版2015年6月24日号掲載の報告より。476例を対象に、12ヵ月後の標的病変1次開存性を比較　Rosenfield氏らは、症候性間欠性跛行または安静時に虚血性疼痛があり、血管造影で明らかな動脈硬化性病変が認められる患者476例を対象に比較試験を行った。　被験者を無作為に2対1に割り付け、一方にはパクリタキセル・コーティングバルーン血管形成術を、もう一方には通常のバルーン血管形成術を行った。　主要評価項目は、12ヵ月後の標的病変1次開存性で、二分化再狭窄や標的病変血行再建術の必要性がいずれも認められないことと定義した。　安全性に関する主要評価項目は、周術期死亡、12ヵ月時点での四肢関連の合併症など四肢に関係する死亡、切断、再手術の複合エンドポイントだった。標的病変1次開存率、パクリタキセル群で65.2％　両群の特性のベースライン適合度は良好だった。被験者の42.9％が糖尿病を有しており、喫煙者は34.7％だった。　結果、術後12ヵ月時点の標的病変1次開存率は、対照群52.6％に対し、パクリタキセル群は65.2％と、有意に高率だった（p＝0.02）。　また、安全性に関する主要評価項目が認められなかった人の割合も、対照群79.0％に対し、パクリタキセル群では83.9％と、非劣性が証明された（非劣性に関するp＝0.005）。　機能的アウトカムや、死亡、切断、再手術の発生率については、両群で有意差はなかった。

　1型糖尿病患者に対するインスリンポンプ療法は、インスリン頻回注射療法よりも心血管死のリスクが低いことが、デンマーク・オーフス大学のIsabelle Steineck氏らによる、スウェーデン人を対象とする長期的な検討で示された。糖尿病患者では、高血糖と低血糖の双方が心血管疾患（冠動脈心疾患、脳卒中）のリスク因子となるが、持続的皮下インスリン注射（インスリンポンプ療法）はインスリン頻回注射療法よりも、これらのエピソードが少なく、血糖コントロールが良好とされる。一方、これらの治療法の長期的予後に関する知見は十分ではないという。BMJ誌オンライン版2015年6月22日号掲載の報告。約1万8,000例を約7年フォローアップ　研究グループは、1型糖尿病の治療において、インスリンポンプ療法が心血管疾患や死亡に及ぼす長期的な影響の評価を目的とする観察研究を行った（欧州糖尿病学会[EASD]の助成による）。　Swedish National Diabetes Registerに登録された1型糖尿病患者1万8,168例（インスリンポンプ療法：2,441例、インスリン頻回注射療法[MDI]：1万5,727例）のデータを解析した。被験者は、2005～2007年に初回受診し、2012年12月31日までフォローアップされた。　臨床的背景因子、心血管疾患のリスク因子、治療法、既往症の傾向スコアで層別化し、Cox回帰モデルを用いてアウトカムのハザード比（HR）を算出した。平均フォローアップ期間は6.8年（11万4,135人年）であった。　ポンプ療法群はMDI群よりも若く（38 vs.41歳）、収縮期血圧がわずかに低く（126 vs.128mmHg）、男性（45.0 vs.57.1％）や喫煙者（10.5 vs.13.5％）が少なかった（いずれもp＜0.001）。また、ポンプ療法群は身体活動性の低い患者が少なかった（21.8 vs.24.0％、p＝0.01）。　さらに、ポンプ療法群は、アルブミン尿（20.7 vs.24.0％）や腎機能が低い患者（10.4 vs.11.7％）が少なく、降圧薬（32.0 vs.36.7％）や脂質低下薬（21.0 vs.26.4％）、アスピリン（15.0 vs.18.8％）の使用例が少なかった（腎機能p＝0.04、その他p＜0.001）。また、心血管疾患（5.4 vs.8.0％）や心不全（0.9 vs.2.3％）の既往例が少なく、教育歴が高い患者（37.3 vs.27.6％）や既婚者（40.3 vs.36.5％）が多かった（いずれもp＜0.001）。致死的冠動脈心疾患、致死的心血管疾患、全死因死亡リスクが著明に低下　Kaplan-Meier法による解析では、すべてのアウトカム（致死的/非致死的冠動脈心疾患、致死的/非致死的心血管疾患、致死的心血管疾患、全死因死亡）が、ポンプ療法群で有意に優れていた（いずれもp＜0.001）。　ポンプ療法群のMDI群に対する主要エンドポイントの補正後HRは、致死的/非致死的冠動脈心疾患が0.81（95％信頼区間[CI]：0.66～1.01、p＝0.05）、致死的/非致死的心血管疾患は0.88（0.73～1.06、p＝0.2）であり、ポンプ療法群で良好な傾向がみられたものの有意な差はなかった。　一方、致死的心血管疾患（冠動脈心疾患、脳卒中）の補正後HRは0.58（0.40～0.85、p＝0.005）、全死因死亡は0.73（0.58～0.92、p＝0.007）であり、いずれもポンプ療法群で有意に良好であった。　また、副次エンドポイントである致死的冠動脈心疾患の補正後HRは0.55（95％信頼区間［CI］：0.36～0.83、p＝0.004）と有意差を認めたが、致死的脳卒中は0.67（0.27～1.67、p＝0.4）、心血管疾患以外による死亡は0.86（0.64～1.13、p＝0.3）であり、有意な差はなかった。　致死的冠動脈心疾患の1,000人年当たりの未補正絶対差は3.0件であり、致死的心血管疾患は3.3件、全死因死亡は5.7件であった。また、低BMI（＜18）および心血管疾患の既往歴のある患者を除外したサブグループ解析を行ったところ、結果は全症例とほぼ同様であった。　著者は、「インスリンポンプ療法の生理学的作用や、使用者が受ける臨床的管理、ポンプ使用の教育的側面が、これらの結果に影響を及ぼしているかという問題は未解明のままである」としている。

　英国のBiobankの約50万人の登録追跡研究から、身体所見や採血データを用いなくとも、問診や健康状態の自己申告によって全死因死亡を予測できるという発表である。　とくに重篤な疾患を合併していない症例では、男女とも最大の死亡リスクは喫煙であったという。また、全体として、男性の最も強力な死亡予測因子は自己申告による健康状態、女性ではがんの診断歴であったという。採血、身体検査、生体試料など655項目と全死亡との関連について、統計学的に解析しているが、そのうち自己申告による予測スコアは疾患歴、喫煙歴、飲酒歴、薬剤服用状況、自立機能、歩行障害、生活様式など、男性が13項目、女性は11項目である。　これだけ膨大なデータを用いた研究としては、喫煙とがんの既往歴が死亡を予測するという、当たり前のような結果を示したにすぎないが、健診業務や日常診療において、問診や自己申告が予後予測に非常に重要であることを示した点では意義のある研究である。　高齢者社会という多様性の時代の健診や診療においては、数値にこだわるよりも個々との問診や自己申告、すなわち、対話に基づいた診療が重要であることを示している。とくに診療ガイドラインによるコレステロール値、血糖値、血圧値などの数値に拘泥する傾向があるわが国の健診あるいは診療にとって、考えさせられる論文である。

タバコには放射性物質が?!タバコから取り込まれる放射性物質 タバコには、肥料由来とされる放射性物質（ポロニウム210など）が含まれていることが知られています。タバコ煙の粒子BベンツピレンPo ポロニウムPb 鉛210…気管分岐部にポロニウムなどの煙の粒子が付着し、放射線（α線）を出し続ける。（10シーベルト/20年※） タバコを吸うと、ポロニウムが肺内に入り、気管分岐部に付着して、放射線（α線）を出し続けます。肺がんを発症??※一生の内部被ばくは0.1シーベルト以下に抑える（厚生労働省）社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

　米国・ロズウェルパークがん研究所のKatharine A Dobson Amato氏らは、同研究所の肺がん患者における禁煙パターンの特徴、および禁煙と生存率との関連を調査した。その結果、肺がんと診断された患者において、禁煙によって全生存期間が延長する可能性を報告した。Journal of thoracic oncology誌オンライン版2015年6月20日号に掲載。　この研究所を受診した肺がん患者について、標準化された喫煙評価でスクリーニングし、過去30日以内に喫煙した患者には、自動的に禁煙電話サービスが紹介された。2010年10月～2012年10月にこのサービスを紹介されたすべての肺がん患者について、電子カルテとロズウェルパークがん研究所の腫瘍登録を介して、人口統計的情報や臨床情報、および最終コンタクト時の自己申告による喫煙状況を取得した。禁煙およびその他の要因が2014年5月までの生存と関連するかを評価するために、記述統計とCox比例ハザードモデルを使用した。　主な結果は以下のとおり。・禁煙サービスを紹介された388例の肺がん患者のうち313例に、禁煙コールが試行された。・そのうち80%の患者（313例中250例）にコンタクトでき、これらの患者は少なくとも1回の電話による禁煙指導を受けた。・コンタクトできた患者のうち40.8%（250例中102例）は、最終コンタクトで禁煙したことを報告した。・年齢、喫煙歴（pack-year）、性別、ECOG performance status、診断から最終コンタクトまでの期間、腫瘍の組織、臨床ステージによる調整後、禁煙は、最終コンタクトで継続的に喫煙していた場合と比べ、統計的に有意な生存期間の延長と関連した（HR 1.79、95%信頼区間：1.14～2.82）。また、全生存期間中央値は9ヵ月改善した。

　乳がん患者における能動喫煙と死亡リスクとの関連について、これまでの報告は一貫していない。宮城県立がんセンターの角川 陽一郎氏らは、女性の乳がん患者において、能動喫煙および受動喫煙と全死因死亡および乳がん特異的死亡リスクとの関連を、閉経状況およびエストロゲン受容体/プロゲステロン受容体（ER / PR）の状態別に検討した。その結果、長期間の能動喫煙は、閉経前の、おそらくホルモン受容体陽性乳がん患者における、全死因死亡および乳がん特異的死亡リスクの増加と関連することが示唆された。著者らは、「乳がん患者は禁煙の重要性を知らされるべき」としている。Cancer science誌オンライン版2015年6月6日号に掲載。　本研究では、1997～2007年に国内の1つの病院に入院した848例の患者を調査した。能動・受動喫煙の状況は自己管理質問票を用いて評価し、2010年12月31日まで観察した。ハザード比（HR）はCox比例ハザードモデルを用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は6.7年で、その間に全死因死亡170例、乳がん特異的死亡132例が観察された。・閉経前患者において、現喫煙者の全死因死亡と乳がん特異的死亡のリスクが高かったが、有意ではなかった。・閉経前患者において、21.5年超の喫煙が、全死因死亡（HR 3.09、95％CI：1.17～8.20）および乳がん特異的死亡（HR 3.35、95％CI：1.22～9.23、傾向のp＝0.035）と正の相関を示した。・ER＋もしくはPR＋の閉経前患者では、喫煙期間の長さが全死因死亡および乳がん特異的死亡リスク増加と関連するという示唆もあった。・受動喫煙については、有意なリスクは示されなかった。

　米国バージニア・コモンウェルス大学のKenneth S. Kendler氏らは、喫煙と将来の統合失調症または非感情性精神病リスクとの関連を明らかにするため、スウェーデンの出生および徴兵登録より収集したデータを検討した。その結果、喫煙が統合失調症の将来リスクを予測しうることを報告した。American Journal of Psychiatry誌オンライン版2015年6月5日号の掲載報告。　研究グループは、スウェーデンの出生および徴兵登録より収集した女性141万3,849例、男性23万3,879例の喫煙状態を基に、統合失調症あるいは非感情性精神病の診断に対する将来リスクを予測した。予測に際しては、Cox比例ハザードおよび相関コントロールモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・喫煙評価時の平均年齢は、女性27歳、男性18歳であり、追跡終了時の平均年齢は女性46歳、男性26歳であった。・統合失調症初発に対するハザード比は、軽度喫煙群［女性2.21（95％信頼区間[CI]：1.90～2.56）、男性2.15（同：1.25～3.44）］、重度喫煙群［女性3.45（同：2.95～4.03）、男性3.80（同：1.19～6.60）］のいずれにおいても増大がみられた。・喫煙評価打ち切りから3～5年後に統合失調症の発症を評価した際も、これらハザード比が低下することはなかった。・年齢、社会経済的状況、薬物乱用で調整した後も、ハザード比はどちらのサンプルにおいてもわずかな低下を認めるだけであった。・妊娠後期まで喫煙していた女性は妊娠早期に禁煙した女性に比べ、統合失調症リスクが高かった。・一般集団、親類、異母（異父）兄弟姉妹（half siblings）、両親とも共通の兄弟姉妹（full siblings）において、重度喫煙の状況が異なる場合の非感情性精神病の予測ハザード比はそれぞれ2.67、2.71、2.54、2.18であった。・all relative pairsを用いたモデルによると、喫煙状態の異なる一卵性双生児のうち重度喫煙者の非感情性精神病に対する予測ハザード比は、1.69（95％CI：1.17～2.44）であった。　著者らは、「喫煙と統合失調症発症との関連性は、統合失調症の前駆症状出現期の喫煙開始により生じるものではない。また、明らかに用量反応関連がみられた」と述べた。また、家族形態（父母のうちどちらかが共通の兄弟姉妹など）により非感情性精神病リスクが異なることも明らかになったことを踏まえ、「所見は、喫煙と統合失調症の関係に対するさまざまな病因学的仮説の妥当性を評価するうえで有用と思われる」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか 統合失調症のカフェイン依存、喫煙との関連に注意 統合失調症患者における「禁煙」は治療に影響を与えるか？

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師先日の頸動脈エコー検査の結果をみると、動脈硬化が進んでいるようですね。 患者そうなんですか（驚きの声）。動脈硬化を進ませないためには、どうしたらいいですか？ 医師血圧と血糖コントロール、そして何よりも大切なのは禁煙です！ 患者その禁煙が、なかなかできないんですよね。 医師なるほど。それでは、禁煙準備の方はいかがですか？ 患者禁煙の準備！？たしかに、禁煙の準備はいつからでもできますね。 医師そうです。禁煙成功者の話を聞いたり、情報を集めたり、禁煙のパンフレットを読んだりすることは、いつからでもできます。ほかにもカートン買いを止めたり、灰皿を少しずつ減らしたり、喫煙の機会を徐々に減らすこともできます。 患者それじゃあ、今日から禁煙準備を始めます（うれしそうな顔）。●ポイントなかなか禁煙の決意ができない人には、「禁煙準備の話」をすることで、禁煙への関心度が高まります

　統合失調症および双極性障害における認知障害の基礎メカニズムについては、ほとんど明らかになっていないが、両障害における免疫異常が明らかになっており、炎症メディエーターが認知機能に関与している可能性が示唆されている。ノルウェー・オスロ大学のSigrun Hope氏らは、炎症マーカーと一般的認知能との関連を調べた。その結果、考えられる交絡因子で補正後も、両者間には有意な負の関連があることが示された。著者らは、「示された所見は、神経生理学的認知障害における炎症の役割を、強く裏付けるものであった」と述べている。Schizophrenia Research誌2015年7月号の掲載報告。　検討は、統合失調症スペクトラム障害121例、双極性スペクトラム障害111例、健常対照241例を対象に行われた。ウェクスラー成人知能検査（WASI）を用いて一般的知能を評価した。また、免疫マーカーとして、可溶性腫瘍壊死因子レセプター（sTNF-R1）、インターロイキン1受容体アンタゴニスト（IL-1Ra）、オステオプロテゲリン（osteoprotegerin）、フォンウィルブランド因子（von Willebrand factor）、C反応性蛋白、インターロイキン6、CD40リガンドの血中濃度を測定した。　主な結果は以下のとおり。・年齢、性、診断群で補正後、一般認知能との重大な負の関連が、sTNF-R1（p＝2×10-5）、IL-1Ra（p＝0.002）、sCD40リガンド（p＝0.003）について見つかった。・その関連は、教育、喫煙、精神病および情動症状、BMI、コルチゾール、薬物治療、血液サンプリングの時間など考えられる交絡因子で補正後も、有意なままであった（p＝0.006、p＝0.005、p＝0.02）。・サブグループ分析において、統合失調症患者では、一般認知能とIL-1Ra、sTNF-R1との関連が有意であった。また双極性障害患者では、sCD40リガンドとIL-1Raとの関連が有意であり、健康対照では、sTNF-R1との関連が有意であった。関連医療ニュース 統合失調症の症状、インターロイキン-2の関与が明らかに 双極性障害の認知障害にインターロイキン-1が関与 統合失調症治療に抗炎症薬は有用か  担当者へのご意見箱はこちら

　身体的な検査を行わなくても、通常の問診のみで得た情報が、中高年者の全死因死亡を最も強力に予測する可能性があることが、英国のバイオバンク（UK Biobank）の約50万人のデータを用いた検討で明らかとなった。スウェーデン・カロリンスカ研究所のAndrea Ganna氏とウプサラ大学のErik Ingelsson氏がLancet誌オンライン版2015年6月2日号で報告した。とくに中高年者の余命を正確に把握し、リスクを層別化することは、公衆衛生学上の重要な優先事項であり、臨床的な意思決定の中心的課題とされる。短期的な死亡に関する予後指標はすでに存在するが、これらは主に高齢者や高リスク集団を対象としており、サンプルサイズが小さい、リスク因子数が少ないなどの限界があるという。地域住民ベースの前向き研究で問診の予測スコアを開発　2人の研究者は、UK Biobankのデータを用いて全死因および死因別の5年死亡の評価を行い、個別の死亡リスクを推定するために、患者の自己申告による情報のみを用いて5年死亡の予後指標に基づく予測スコアを開発し、その妥当性の検証を行った。　UK Biobankへの参加者の登録は、2007年4月～2010年7月の間に、イングランド、ウェールズ、スコットランドの21施設で、標準化された方法を用いて行われた。約50万人から、採血、質問票、身体検査、生体試料に基づくデータが収集された。　血液検査、人口統計学、健康状態、生活様式などに関する10群、655項目のデータと、全死因死亡および6つの死因別の死亡カテゴリー（新生物、循環器系疾患、呼吸器系疾患、消化器系疾患、意図的自傷行為や転倒などの外因によるもの、その他）の関連を、Cox比例ハザードモデルを用いて男女別に評価した。参加者の80％以上で欠損した測定値や、サマリデータが得られなかったすべての心肺健康検査の測定値は除外した。　予測スコアの妥当性の検証は、スコットランドの施設で登録された参加者で実施した。英国の生命表と国勢調査の情報を用いて、スコアを英国の全人口に換算した。重篤な疾患がない場合の最大の死亡リスク因子は喫煙　37～73歳の49万8,103例が解析の対象となった。女性27万1,029例（平均年齢56.36歳）、男性22万7,074例（56.75歳）であった。　追跡期間中央値4.9年の間に8,532例（39％[3,308例]が女性）が死亡した。最も多い死因は、男性が肺がん（546例）、女性は乳がん（489例）だった。　男性では、自己申告による健康状態が最も強力な全死因死亡の予測因子であった（C-index：0.74、95％信頼区間[CI]：0.73～0.75）。女性では、がんの診断歴が全死因死亡を最も強力に予測した（0.73、0.72～0.74）。　重篤な疾患を有する者（Charlson comorbidity index：＞0）を除外した35万5,043例（55％が女性）のうち、4.9年間に3,678例が死亡し、この集団における最も強力な全死因死亡の予測因子は男女とも喫煙習慣であった。　予測スコアは、男性が13項目、女性は11項目の自己申告による予測因子から成り、男女とも良好な識別能が達成された（男性のC-index：0.80、95％CI：0.77～0.83、女性は同：0.79、0.76～0.83）。死亡率は英国の一般人口より低かったため、生命表と国勢調査の情報に基づいて予測スコアを調整した。　専用のウェブサイト（http://ubble.co.uk/）では、対話形式のグラフ（Association Explorer）で655項目の変数と個々の死因の関連性を閲覧できると共に、オンライン問診票により5年死亡の個別のリスク計算（Risk Calculator）が可能である（正確な予測は40～70歳の英国居住者のみ）。　著者は、「この研究からはさまざま重要なメッセージが読み取れるが、最も重要な知見は、身体的な検査なしに通常の口頭での問診で得られる情報（たとえば、患者の自己申告による健康状態や日常的な歩調など）が、中高年者の全死因死亡の最も強力な予測因子であることが示唆される点である」と結論している。　また、「この予測スコアを用いれば、看護師などの医療者は、患者の自分の健康状態への認識を高め、医師は、死亡リスクの高い患者を同定して特定の介入の対象を絞り込み、政府や保健機関は、特定のリスク因子の負担を軽減することが可能と考えられる」と指摘している。

　重症α1アンチトリプシン欠損症を有し肺気腫を合併した患者について、α1プロテイナーゼ阻害薬（A1PI）増強治療は、肺気腫の進行抑制に有効であることが示された。カナダのユニバーシティ・ヘルス・ネットワークのKenneth R Chapman氏らが、多施設共同二重盲検無作為化並行群間プラセボ対照試験RAPIDの結果、明らかにした。α1アンチトリプシン欠損症に対するA1PI増強療法の有効性について、これまで無作為化プラセボ対照試験による検討は行われていなかった。研究グループは今回、スパイロメトリーよりもα1アンチトリプシン欠損症での肺気腫進行度の測定感度が高い、CT肺密度測定法を用いた評価で検討を行った。Lancet誌オンライン版2015年5月27日号掲載の報告より。TLCとFRCの単独および複合で有効性を評価　試験は13ヵ国、28ヵ所の国立研究センターで、18～65歳の非喫煙者で、重症α1アンチトリプシン欠損症（血清濃度＜11μM）を有し、1秒量（1秒間の努力肺活量；FEV1）が予測値の35～70％の患者を試験適格とした。肺移植、肺葉切除術もしくは肺容量減少術を施行または施行予定であった患者、または選択的IgA欠損症患者は除外した。　被験者はコンピュータを用いて1対1の割合で、A1PI静注60mg/kg/週またはプラセボを受ける群に無作為に割り付けられ、24ヵ月治療を受けた。　全患者および試験担当者（アウトカム評価者含む）は試験期間中、治療割り付けを認識していなかった。　主要エンドポイントは、CT肺密度測定による全肺気量（TLC）および機能的残気量（FRC）の、複合および個々の測定値で、0、3、12、21、24ヵ月時に評価（1回以上評価）した。　なお、本試験は、2年間の非盲検延長試験も完了している。TLC単独評価で有意な進行抑制効果を確認　2006年3月1日～2010年11月3日に、A1PI増強治療群に93例（52％）、プラセボ群に87例（48％）が無作為に割り付けられた。解析はそれぞれ92例、85例が組み込まれた。　年率でみた肺密度低下は、TLCとFRCの複合評価では、両群間で差はみられなかった。A1PI群－1.50（SE 0.22）g/L/年、プラセボ群－2.12（同0.24）g/L/年で、差は0.62g/L/年（95％信頼区間[CI]：－0.02～1.26）だった（p＝0.06）。　しかしながらTLC単独でみた場合は、A1PI群の肺密度低下が有意に少なかった（差：0.74g/L/年、95％CI：0.06～1.42、p＝0.03）。一方でFRC単独でみた場合は、有意な差はみられなかった（同：0.48g/L/年、－0.22～1.18、p＝0.18）。　治療により出現した有害事象の頻度は両群で同程度だった。A1PI群は92例（99％）で1,298件が、プラセボ群は86例（99％）で1,068件の発生であった。また重篤な治療関連有害事象は、A1PI群は25例（27％）で71件、プラセボ群は27例（31％）で58件の発生であった。　試験中止となった重篤な治療関連有害事象は、A1PI群は1例（1％）で1件、プラセボ群は4例（5％）で10件の発生であった。　死亡は、A1PI群は1例（呼吸不全）、プラセボ群は3例（敗血症、肺炎、転移性乳がん）が報告された。　結果を踏まえて著者は、「CT肺密度測定法によるTLC単独評価で、A1PI治療が肺気腫の進行を抑制するというエビデンスが示された。FRC単独または両指標を併せたた評価において同様の所見は示されなかったが、今回示された所見は、重症α1アンチトリプシン欠損症を有し肺気腫を合併した患者について、肺構造を温存するために増強療法を検討すべきであることを示すものである」とまとめている。

禁煙治療開始≠今日からやめる禁煙治療を始めたからと言って、今すぐ絶対にタバコをやめる必要はありません。来週からがんばるぞ！とくに飲み薬を選択した場合には、内服を開始してから１週間（以上）の助走期間を置くことができます。約束の日にやめられなくても構いません。よほどの副作用がなければ薬を飲みつつ、喫煙も続けてください。そして、次の外来受診時に主治医に報告して、今後のことを相談しましょう。貼り薬を選択したら、パッチを貼り始めた時からタバコを吸わないようにしますが、どうしても吸いたければ吸っても構いません。よほど副作用が強くなければ、パッチはそのまま貼り続けてください。そして、次の外来受診時に主治医に報告し、今後のことを相談しましょう。社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

　気管支鏡検査による肺がん診断の精度改善に、気管支上皮細胞の遺伝子発現分類を加味することが有用であることが、米国・南カリフォルニア大学のGerard A. Silvestri氏らが行った2つの多施設共同前向き試験（AEGIS-1、AEGIS-2）の結果、示された。米国では年間約50万例の気管支鏡検査が行われているが、そのうち約半数例は肺がんの診断が不能で、それらの多くで追加の侵襲的検査が行われ、結果として良性病変であることが多いという。研究グループは、気管支の遺伝子発現分類を用いることで気管支鏡検査の診断が改善することを確認するため本検討を行った。NEJM誌オンライン版2015年5月17日号掲載の報告より。2つの前向き試験でスコアを作成、検証　2つの試験は、米国、カナダ、アイルランドの28施設で、肺がん疑いで気管支鏡検査を受けた現在または元喫煙者を登録して行われた。　被験者の正常とみられた主気管支から採取した上皮細胞を用いて遺伝子発現分類を作成し、肺がんの可能性について評価した。　遺伝子発現分類は、AEGIS-1に登録された患者を、試験セット群と確認セット群に無作為に割り付け、試験セット群から遺伝子発現分類アルゴリズム（23遺伝子と年齢から成る）を抽出。これを用いて、AEGIS-1の確認セット群とAEGIS-2の全被験者のスコア分類を行い、事前規定の閾値を用いて、陽性スコアと陰性スコアに分類したものであった。　各試験の被験者は、気管支鏡検査後、肺がんと診断されるまで、もしくは12ヵ月間フォローアップを受けた。中リスク患者、遺伝子発現分類スコアで多くが侵襲的検査を回避可能　検討には、包含基準を満たした639例（AEGIS-1試験298例、AEGIS-2試験341例）が組み込まれた。そのうち43％（272例）は、肺がんの診断が不能であった。このうち侵襲的検査を受けたことが確認された患者は170/267例（64％）だった。最終的に良性病変であった患者で侵襲的検査を受けていたのは、35％（52/147例）であった。　AEGIS-1試験における遺伝子発現分類のROC曲線下分類（AUC）は0.78（95％信頼区間[CI]：0.73～0.83）、感度は88％（同：83～92％）、特異度は47％（同：37～58％）であった。AEGIS-2試験についてはそれぞれ、0.74（95％CI：0.68～0.80）、89％（同：84～92％）、47％（同：36～59％）であった。　遺伝子発現分類と気管支鏡検査結果を合わせた場合、病変サイズや部位にかかわらず、感度はAEGIS-1試験で96％（95％CI：93～98％）、AEGIS-2試験は98％（同：96～99％）で、各試験の気管支鏡検査単独による感度（それぞれ74％、76％）と比べて有意な改善が認められた（両比較のp＜0.001）。　また、医師の評価に基づくがん見込み分類（低：10％未満、中：10～60％、高：60％超）で中リスク群とされた患者101例についても検討した。そのうち83％が気管支鏡検査で診断不能で、肺がんの診断感度は41％（95％CI：26～58％）であったが、同患者の遺伝子発現分類による陰性適中率は91％（同：75～98％）、陽性適中率は40％（同：27～55％）であり、遺伝子発現分類と気管支鏡検査の結果を組み合わせた診断感度は93％（同：80～98％）であった。　これらを踏まえて著者は、「気管支鏡検査で診断不能であった中リスク群の患者には、陰性の遺伝子発現分類スコアを加味することで、より多くの侵襲的検査アプローチの回避につながる」とまとめている。

　1回の健康診断の結果から、26年後の心血管疾患やがん、糖尿病を予測することは可能だろうか。スウェーデン・Habo健康管理センターのLars-Goran Persson氏らは、ベースライン時33～42歳の若年男性のコホートにおいて、1回の健康診断で得られた生活習慣および生物学的リスクマーカーの結果と26年後の心血管疾患やがんの罹患率・死亡率、糖尿病の罹患率との関連を検討した。その結果、1回の検査で確認されたリスク因子（とくに喫煙、BMI、血清コレステロール）により、26年後における心血管疾患、がん、糖尿病を予測できる可能性が報告された。BMJ Open誌2015年5月6日号に掲載。　対象は、1985年にHaboに住んでいた男性（757人）のうち、1985～1987年に健康診断を受けた男性652人。健康プロファイルを調査・測定し、健康に関する看護師との対話を実施、さらに高リスク群には医師との対話と検査を実施した。介入プログラムは、プライマリケア医療機関および地元関連機関の協力の下、実施した。心血管疾患およびがんの罹患はスウェーデン保健福祉庁のデータから、糖尿病については薬局での医薬品販売データから評価した。健康プロファイルより、生活習慣（喫煙、身体活動、飲酒）と生物学的リスクマーカー（BMI、血圧、血清コレステロール）に関する項目を選び、そのリスクポイントの合計で参加者を3群に分け比較した。　主な結果は以下のとおり。・リスクポイントの合計が最も低い群は、最も高い群と比較して、心血管疾患およびがんのリスクが有意に低かった。・生活習慣に関するリスクポイントが最も低い群は、最も高い群に比べて、心血管疾患リスクが有意に低く、生物学的リスクマーカーに関するリスクが最も低い群は、心血管疾患およびがんの両方のリスクが有意に低かった。喫煙と血清コレステロールは、最も重要なリスク因子であった。・糖尿病においては、BMIと喫煙が最も重要なリスク因子であった。

ニコチンパッチの効果ニコチン切れの症状が出ないように、皮膚からじわじわとニコチンを補うのがニコチンパッチです① 市販薬と処方薬があり、それぞれニコチン含有量や基材の性質が異なりますが、基本的な使い方は同じです。② 身体を慣らしながら、徐々に小さなパッチに変更していき、数週間から数ヵ月かけてパッチの使用もやめていきます。ニコチンパッチを貼っていない場合ニコチンの血中濃度ニコチンパッチを貼った場合③ かゆみやかぶれなど副作用が出ることがありますが、塗り薬などで対応します。喫煙④ あまり症状が強いときには使用をやめ、飲み薬に切り替えることもあります。喫煙喫煙これよりニコチン濃度が低くなると離脱症状が出る（イライラ、そわそわ）社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

　禁煙継続のためのインセンティブプログラムは、デポジット方式（預託金＋報酬型）よりもリワード方式（成功報酬型）のほうが多くの人に受け入れられ、禁煙継続率が高い。また、集団指導のほうが個人指導よりも禁煙率は高率であったが有意な差はなかったことが、米国・ペンシルベニア大学のScott D. Halpern氏らによる無作為化試験の結果、報告された。インセンティブプログラムは、種々の健康行動を促進するために取り入れられているが、効果的な方法については明らかにされていない。禁煙プログラムについては、これまでデポジット方式とリワード方式を比較したことがなく、また集団指導のほうが競争心をあおり効果的だと考えられてきたという。NEJM誌オンライン版2015年5月13日号掲載の報告より。リワードvs. デポジッド受け取り方式、集団vs. 個人指導の介入について無作為化試験　研究グループは、通常の禁煙セッションと4タイプの報酬プログラムを比較検討する無作為化試験を行った。被験者は、米国薬局チェーンのCVSケアマーク社の従業員とその関係者・友人で、（1）通常ケアのみ、（2）個人指導・リワード方式、（3）集団指導・リワード方式、（4）個人指導・デポジッド方式、（5）集団指導・デポジッド方式の5群に無作為に割り付けられた。集団指導は6人制であった。　　4群とも支払スケジュール（禁煙開始14日、30日、6ヵ月のタイムポイント時に支払われる）とボーナスがあることは同一だったが、報酬受取の誘因や受け取り方法が異なっていた。たとえば個人・リワード方式群は、禁煙開始後14日、30日、6ヵ月に生化学的検査で禁煙が確認されればそれぞれ200ドルずつがもらえ、6ヵ月間の禁煙継続者にはボーナス200ドルが受け取れた。デポジット方式群は預託金として150ドルを拠出し、タイムポイントでの禁煙継続有無等によってその預託金150ドル＋650ドルの報酬を受け取る仕組みになっていた。集団と個人は同等、リワード方式のプログラムのほうが禁煙継続に優れる？　試験には合計2,538例が登録され、そのうち報酬プログラム4群の被験者は計2,070例であった。　2つのリワード方式のプログラムに割り付けられた被験者のほうが、2つのデポジット方式のプログラムに割り付けられた被験者より割り付け介入を受け入れた割合が有意に高率であった（90.0％ vs. 13.7％、p＜0.001）。　intention-to-treat解析の結果、6ヵ月間の禁煙継続率は、通常ケア群（6％）よりも4つの介入群のほうが高率（範囲：9.4～16.0％）だった（すべての比較のp＜0.05）。またリワード方式のプログラムのほうが、12ヵ月間の禁煙継続が優れていた。　集団指導と個人指導のプログラム間の、6ヵ月間の禁煙率は同等であった（13.7％ vs. 12.1％、p＝0.29）。　また、リワード方式のほうが、デポジット方式のプログラムよりも禁煙率が高率であった（15.7％ vs. 10.2％、p＜0.001）が、実際の介入を受けた割合の違いを反映し、介入を受けた被験者を両群とも13.7％と推定して行った操作変数解析においては、リワード方式群よりもデポジット方式群のほうが、6ヵ月時点の禁煙率は13.2ポイント（95％信頼区間：3.1～22.8ポイント）高率であった。

　欧米では、人口の高齢化に伴い心房細動の増加が予測されているが、その傾向に関する包括的な長期データは十分でないという。米国国立心肺血液研究所（NHLBI）のRenate B Schnabel氏らは、フラミンガム心臓研究の50年の心房細動に関するデータを解析した。その結果、この50年間で心房細動の有病率は4倍以上に、罹患率は3倍以上に増加したが、発症後の脳卒中の発生率や死亡率は大きく改善していたという。Lancet誌オンライン版2015年5月7日掲載の報告。罹患率はルーチンの心電図検査では増加せず　研究グループは、1958～2007年にフラミンガム心臓研究に登録された9,511例を対象に、心房細動の罹患率、有病率、リスク因子を調査し、発症後の脳卒中や死亡との関連について解析した（米国国立衛生研究所[NIH]などの助成による）。　10年単位で5つの時期に分け（1958～67年、1968～77年、1978～87年、1988～97年、1998～2007年）、男女別の傾向を解析した。50年間（20万2,417人年）の観察期間中に、1,544例が新規に心房細動を発症した。このうち723例（47％）が女性であった。　心房細動の年齢調整有病率は、男性が1958～67年の20.4/1,000人年から、1998～2007年には96.2/1,000人年へ、女性は13.7/1,000人年から49.4/1,000人年へと、全体で約4倍にまで増加した（いずれも傾向のp＜0.0001）。また、同時期の1,000人年当たりの年齢調整罹患率は、男性が3.7から13.4へ、女性は2.5から8.6へと有意に増加した（いずれも傾向のp＜0.0001）。　一方、フラミンガム研究のルーチンの心電図検査に限定すると、心房細動の1,000人年当たりの年齢調整有病率は、男性が1958～67年の12.6から1998～2007年には25.7（傾向p＝0.0007）へ、女性は8.1から11.8（傾向p＝0.009）へと有意に増加した。これに対し、年齢調整罹患率は、男性が1.83から3.75（傾向p＝0.06）、女性は1.31から1.58（p＝0.13）と上昇したものの、有意な変化は認めなかった。　これらのデータからは、臨床症状がみられなくても、生命を脅かす疾患としての心房細動に対する認識の向上が影響している可能性が示唆される。50年で発症後の脳卒中が74％、死亡は25％減少　多くの心房細動のリスク因子（加齢、喫煙、アルコール摂取、BMI、収縮期血圧、高血圧治療、糖尿病など）の保有率は経時的に変動していたが、心房細動への影響はほとんどなかった。　また、多変量で補正後の比例ハザードモデルによる解析では、心房細動発症から20年後までの脳卒中の発症率は、1958～67年に比べ1998～2007年には74％減少した（1958～67年の1998～2007年に対するハザード比[HR]：3.77、95％信頼区間[CI]：1.98～7.20、傾向p＝0.0001）。同様に、心房細動発症20年後の死亡率は25％低下した（1.34、0.97～1.86、傾向p＝0.003）。　このような心房細動発症後の転帰の改善には、治療法の進歩のほか、認識の向上およびサーベイランスの強化に基づく続発症の早期発見が寄与している可能性がある。　著者は、「男女双方の有病率の増加は、発症後の生存期間の延長で説明可能であろう。これに対し、罹患率の増加には、過去50年間における心房細動に対する認識の向上や画一的な診断法の改善などの影響もあると考えられる」とし、「有病率を抑制するには、より効果的なスクリーニング法の研究を促進し、心房細動とその有害な転帰への予防的介入が必要である」と結論している。

　妊娠中の抗精神病薬の使用が、妊婦や胎児の転帰に及ぼす影響は小さいことが、カナダ・トロント大学のSimone N Vigod氏らによる調査で明らかとなった。その一方で、一般人口に比べると妊娠高血圧や早産などの頻度が高いことから、妊娠中や周産期には注意深い健康評価を要することも示された。抗精神病薬は、妊婦の代謝性合併症（妊娠糖尿病など）や、その結果としての胎児の発育異常などの原因となる可能性が示唆されている。近年、妊婦の抗精神病薬の使用が増加しているが、評価が行われているのは、現在ではあまり使用されていない古い定型抗精神病薬がほとんどだという。BMJ誌オンライン版2015年5月13日掲載の報告より。曝露群と非曝露群を高次元傾向スコアマッチング法で比較　研究グループは、妊娠中の抗精神病薬の使用が妊婦および胎児に及ぼす影響を評価するコホート試験を行った。対象は、2003～2012年にオンタリオ州で単胎児（生児、死産児）を出産し、受胎から分娩までの間に抗精神病薬を2回以上処方され、そのうち少なくとも1回は妊娠27週以前の女性であった。　データの収集には、トロント市のInstitute for Clinical Evaluative Sciences（ICES）に集約された公衆衛生管理関連の複数のデータベースが用いられた。高次元傾向スコア（HDPS）によるマッチング法を用いて、妊娠中に抗精神病薬に曝露した妊婦と非曝露妊婦のベースラインの背景因子をマッチさせ、転帰の比較を行った。　　母親の主な医学的転帰は、妊娠糖尿病、妊娠高血圧、静脈血栓塞栓症、主な周産期転帰は早産（＜妊娠37週）および不良な出生児体重とし、性別・妊娠期間別の出生時体重が＜3パーセンタイルに相当する場合に不当軽量体重（small for gestational age）、＞97パーセンタイルの場合に不当重量体重（large for gestational age）と定義した。非定型抗精神病薬に限定しても差はない　背景因子をマッチさせたコホートとして、両群に1,021例ずつが登録された。両群とも、平均年齢は28.8歳、経産回数中央値は1回であった。妊娠前の精神医学的診断名は、精神病性障害が曝露群31.2％、非曝露群15.7％、双極性障害/大うつ病がそれぞれ74.2％、65.9％、アルコール/薬物性障害（喫煙を含む）が44.9％、40.7％、パーソナリティ障害が28.9％、22.6％であった。　妊娠糖尿病の発生率は、曝露群が7.0％、非曝露群は6.1％であった。未補正の相対リスク（RR）は1.15（95％信頼区間[CI]：0.82～1.61）、妊娠中の選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、非SSRI、気分安定薬、ベンゾジアゼピンの処方で補正後のRRは1.10（95％CI：0.77～1.57）であり、いずれも有意な差を認めなかった。また、非定型抗精神病薬（クエチアピン、オランザピン、リスペリドン）に限定した解析でも、結果は変わらなかった。　妊娠高血圧（4.7 vs. 4.1％、未補正RR：1.14、95％CI：0.76～1.73、補正RR：1.12、95％CI：0.70～1.78）および静脈血栓塞栓症（1.2 vs. 1.3％、0.92、0.42～2.02、0.95、0.40～2.27）の発生率も同様の結果であり、非定型抗精神病薬のみの結果にも変化はなかった。また、これらの疾患はいずれも一般人口に比べると頻度が高い傾向がみられた。　早産（14.5 vs. 14.3％、未補正RR：1.01、95％CI：0.81～1.27、補正RR：0.99、95％CI：0.78～1.26）の発生率は両群とも一般人口の約2倍に達したが、群間にリスクの差はみられなかった。不当軽量体重（6.1 vs. 5.1％、1.22、0.84～1.77、1.21、0.81～1.82）および不当重量体重（3.6 vs. 2.3％、1.64、0.96～2.78、1.26、0.69～2.29）についても、両群間にリスクの差はなかった。さらに、非定型抗精神病薬のみの解析でも同様の結果であった。

タバコをやめる飲み薬日本の禁煙外来で最もよく使われているのが、脳に作用してニコチンをブロックするタイプの飲み薬（商品名：チャンピックス）です。①脳にニコチンが作用しないのでタバコを吸ってもおいしいと感じなくなります。（ Ａ ）Ａチャンピックスによってニコチンがブロックされ、作用しなくなりますニコチン②同時に、ニコチンの代わりに快楽物質を持続的に放出させるので、タバコを吸わなくてもイライラしにくくなります。（ Ｂ ）③嘔気などの副作用が出ることが知られているので、副作用出現時には、Ｂ主治医・薬剤師等へ相談してください。チャンピックスα4β2ニコチン受容体チャンピックスの作用で快楽物質が出ます中枢神経社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏