サイクリン依存性キナーゼ（CDK）4/6阻害薬併用の有無にかかわらず、アロマターゼ阻害薬の治療中または治療後に病勢進行したホルモン受容体陽性（HR+）HER2陰性（HER2-）進行乳がん患者において、AKT阻害薬capivasertibとフルベストラントの併用療法は、フルベストラント単独療法と比較して無増悪生存期間（PFS）を有意に延長することが、英国・Royal Marsden HospitalのNicholas C. Turner氏らによる第III相無作為化二重盲検比較試験「CAPItello-291試験」で示された。AKT経路の活性化は内分泌療法の抵抗性に関与することが知られているが、HR+進行乳がんに対するフルベストラントへのcapivasertib上乗せの有効性と安全性に関するデータは限られていた。NEJM誌2023年6月1日号掲載の報告。capivasertib＋フルベストラントvs.フルベストラント単独を比較　研究グループは、CDK4/6阻害薬併用の有無にかかわらずアロマターゼ阻害薬による治療中または治療後に再発または病勢進行した、HR+HER2-進行乳がん患者（閉経前または閉経後の女性、および男性、化学療法歴1ライン以下）を、capivasertib＋フルベストラント群（capivasertib群）、またはプラセボ＋フルベストラント群（プラセボ群）に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は、全体集団およびAKT経路の遺伝子変異（PIK3CA、AKT1またはPTEN）を有する患者集団における、治験責任医師評価によるPFSで、安全性も評価した。主要評価項目のPFSは、capivasertib＋フルベストラントで有意に延長　計708例が無作為化され、289例（40.8％）がAKT経路の遺伝子変異を有しており、489例（69.1％）が進行乳がんに対するCDK4/6阻害薬の治療歴を有していた。　全体集団におけるPFS中央値は、capivasertib群7.2ヵ月、プラセボ群3.6ヵ月で、病勢進行または死亡のハザード比（HR）は0.60（95％信頼区間[CI]：0.51～0.71、p＜0.001）であった。また、AKT経路の遺伝子変異を有する患者集団におけるPFS中央値は、capivasertib群7.3ヵ月、プラセボ群3.1ヵ月であった（HR：0.50、95％CI：0.38～0.65、p＜0.001）。　capivasertib群で頻度の高かったGrade3以上の有害事象は、発疹（12.1％ vs.0.3％）、下痢（9.3％ vs.0.3％）であった。投与中止に至った有害事象は、capivasertib群13.0％、プラセボ群2.3％で報告された。

　局所進行直腸がんの標準治療は、術前の骨盤放射線照射とフッ化ピリミジン系抗がん剤による化学療法（化学放射線療法）である。PROSPECT（Alliance N1048）試験は、フルオロウラシル、ロイコボリン、オキサリプラチンを用いた術前化学療法（FOLFOX）が術前化学放射線療法の代わりに使用できるかを検討した第III相試験。PROSPECT試験の結果を、米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）のプレナリーセッションとして米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのDeborah Schrag氏が発表し、同日にNEJM誌に掲載された。PROSPECT試験で術前化学療法の術前化学放射線療法への非劣性を証明・対象：T2リンパ節陽性、T3リンパ節陰性または陽性の直腸間膜全切除術（TME）適応直腸がんの成人患者・試験群（FOLFOX群）：術前にFOLFOX6サイクル。抗腫瘍効果を評価し、20％以上の腫瘍縮小があればそのままTME。20％未満であれば化学放射線療法を追加してTME。術後R0であればFOLFOXを6サイクル追加、R1、R2であれば化学放射線療法とFOLFOXを4サイクル追加・対照群（化学放射線療法群）：標準的な術前化学放射線療法→TME→術後FOLFOXを8サイクル追加・評価項目：［主要評価項目］無病生存期間（DFS）。再発または死亡に関するハザード比の両側90.2％信頼区間（CI）上限が1.29を超えない場合に非劣性とする［副次評価項目］全生存期間（OS）、無局所再発生存期間、病理学的完全奏効、有害事象プロファイルなど　PROSPECT（Alliance N1048）試験の主な結果は以下のとおり。・2012年6月～2018年12月に、合計1,194例がランダム化を受け、1,128例が治療を開始した。うち585例がFOLFOX群、543例が化学放射線療法群に組み入れられた。・追跡期間中央値58ヵ月時点で、FOLFOX群のDFSは化学放射線療法群に対して非劣性であった（再発または死亡のハザード比：0.92、90.2％CI：0.74～1.14、非劣性のp＝0.005）。・5年DFS率はFOLFOX群で80.8％（95％CI：77.9～83.7）、化学放射線療法群で78.6％（95％CI：75.4～81.8）だった。OS率（死亡のハザード比：1.04、95％CI：0.74～1.44）および局所再発（ハザード比：1.18、95％CI：0.44～3.16）に関して、両群は同等だった。　術前化学療法の術前化学放射線療法への非劣性が証明されたことで、今後の実臨床では患者を選択したうえで放射線療法を省略することが治療選択肢となりそうだ。

　HER2+早期乳がん患者を対象とした第II相PHERGain試験において、化学療法を含まないトラスツズマブ＋ペルツズマブ（PH）併用療法の3年無浸潤疾患生存（iDFS）率は、ドセタキセル＋カルボプラチン＋トラスツズマブ＋ペルツズマブ（TCHP）併用療法と同等で、とくに18F-FDG PET/CT（以下「PET」）を指標とした反応例かつ病理学的完全奏効（pCR）例（一度も化学療法を行わない群）では98.8％と最も高かったことを、米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）で、スペイン・International Breast Cancer CenterのJavier Cortes氏が発表した。　本試験の先行解析において、HER2+早期乳がん患者の術前治療としてトラスツズマブ＋ペルツズマブ併用のpCR率が37.9％であったことが、2021年のLancet Oncology誌に掲載されている。今回は、手術を受けた患者を対象に、3年iDFS率の結果が発表された（データカットオフ：2023年2月24日）。PET反応例の判断基準はベースラインのSUVmax値から40％以上の減少であった。・対象：腫瘍径が1.5cm以上で、初回治療としてトラスツズマブ＋ペルツズマブ（±内分泌療法）併用療法を受けたStageI～IIIAのHR+早期乳がん患者・試験群（PH群）：PHを2サイクル→PET→PET反応例はPHを6サイクル/無反応例はTCHPを6サイクル→手術→pCR例はPHを10サイクル/非pCR例はTCHPを6サイクルとPHを4サイクル/PET無反応例はPHを10サイクル　285例・対照群（TCHP群）：TCHPを2サイクル→PET→TCHPを4サイクル→手術→PHを12サイクル　71例・評価項目：［主要評価項目］試験群におけるPET反応例のpCR（ypT0/isN0）、試験群における3年iDFS［副次評価項目］全患者のpCR、対照群における3年iDFS、遠隔無病生存期間（DDFS）、無イベント生存期間（EFS）、全生存期間（OS）、安全性　など　主な結果は以下のとおり。・2017年6月26日～2019年4月24日に、356例をPH群とTCHP群に4：1の割合で無作為に割り付けた。追跡期間中央値は3.5年（範囲：0～5.3）で、手術を受けたのはTCHP群63例（88.7％）、PH群267例（93.7％）であった。・PH群のPET反応例は79.6％（227例）、PET無反応例は20.4％（58例）であった。pCR率は37.9％であった（95％信頼区間[CI]：31.6～44.5、p＜0.001）。・3年iDFS率は、TCHP群が98.3％、PH群全体が95.4％、PH群のPET反応例かつpCR例が98.8％であった。iDFSイベントは、PH群全体で4.5％、PH群のPET反応例かつpCR例で1.2％に生じた。・3年DDFS率は、TCHP群が98.3％、PH群全体が96.5％、PH群のPET反応例かつpCR例が100％であった。・3年EFS率は、TCHP群が98.4％、PH群全体が93.5％、PH群のPET反応例かつpCR例が98.8％であった。・3年OS率は、TCHP群が98.4％、PH群全体が98.5％、PH群のPET反応例かつpCR例が100％であった。・Grade3以上の治療関連有害事象および重篤な有害事象の発現は、TCHP群が61.8％/27.9％、PH群全体が32.9％/13.8％、PH群のPET反応例かつpCR例が1.2％/0％であった。治療に関連する死亡例はなく、予期しない安全性上の所見は認められなかった。　これらの結果より、Cortes氏は「本試験において、PH群の3年iDFS率は95.4％で、とくにPET反応例かつpCR例では98.8％であった。多くのHER2+早期乳がん患者が、化学療法を含まないトラスツズマブ＋ペルツズマブ（±内分泌療法）で治療できる可能性がある」とまとめた。

第9回　心アミロイドーシス、本当に除外できていますか？Key Points心臓に影響を及ぼすアミロイドーシスには、どんな種類がある？最近話題のATTRアミロイドーシスって、なに？まずは疑い、早期発見！～心アミロイドーシス診断の今とこれから～はじめに心アミロイドーシスとは、心臓の間質にアミロイドと呼ばれる不溶性の異常な線維が沈着して機能障害を引き起こす、重篤で進行性の浸潤性疾患である。そのアミロイドが形成されるために必要なアミロイド前駆蛋白は、現在30種類以上同定されているが、心アミロイドーシスを来す病型は、異常形質細胞により産生されたモノクローナルな免疫グロブリン軽鎖由来のアミロイドが全身諸臓器に沈着する免疫グロブリン性（AL, amyloid light chain）アミロイドーシス、トランスサイレチン（TTR, transthyretin） を前駆蛋白とするアミロイドが全身諸臓器に沈着するATTRアミロイドーシスのどちらかで98％以上を占める1）（図1、表1）。（図1）心臓に影響を及ぼすアミロイドーシスは、主にこの2種類画像を拡大するそしてATTRアミロイドーシスの中に、TTR遺伝子に変異のある遺伝性トランスサイレチン（ATTRv, hereditary transthyretin）アミロイドーシス（常染色体優性の遺伝性疾患）と、変異のない野生型トランスサイレチン（ATTRwt, wild-type transthyretin）アミロイドーシス（旧病名：老人性全身性アミロイドーシス）が存在する（表1）。（表1）心アミロイドーシスの主な種類とその特徴画像を拡大する画像診断技術や非侵襲的な診断方法の進歩のおかげで、そのほかの疾患で偶然診断されることも少なくなく（図2）、心アミロイドーシスは従来考えられていたよりも頻度の高い疾患であることがわかってきている。とくに近年症例数が増加している病型は、高齢者に多いATTRwtアミロイドーシスである2,3）（後述の表3で説明）。（図2）さまざまな場面における心アミロイドーシスの有病率画像を拡大するそして、心アミロイドーシスといえば、早期発見、早期治療がきわめて重要な疾患であるが、それはなぜか。その理由を含め、心アミロイドーシスの今とこれからについて皆さまと共有したい。まずは疑い、早期発見！～心アミロイドーシス診断の今とこれから～心アミロイドーシスを見逃さず早期発見するための症状やポイントを表2、図3にまとめた。（表2）心アミロイドーシスをいつ疑うか画像を拡大する臨床症状は多様であるが、まずは心アミロイドーシスのRed Flagsをしっかり把握しておくことが重要である。左室壁肥厚があるにもかかわらず心電図上は低電位を呈する、ACE阻害薬やβ遮断薬などの心不全治療薬に抵抗性であるなど、表2に詳細を記載したので、ぜひご確認いただきたい。それ以外にも、ATTRアミロイドーシスやALアミロイドーシスを疑う所見も表2、図3に記載した。このように、病歴、血液検査、心電図、心エコー図検査などを参考にしながら、「まずは疑う」という姿勢こそが見逃さないためにきわめて重要である（表3）。（表3）トランスサイレチン型心アミロイドーシス（ATTR-CM）は稀ではない！画像を拡大するそして、臨床的に心アミロイドーシスを疑われた場合（表2、図3）、本当に心アミロイドーシスか、アミロイドーシスであれば、どの病型かを診断していくこととなる。その診断アルゴリズムを最新の文献を参考に図4にまとめたので、これを基に診断方法を解説していく。なお、本邦の「2020年版 心アミロイドーシス診療ガイドライン」にも大変わかりやすい診断アルゴリズムが掲載されており、ぜひこちらも一読いただきたい。（図3）心アミロイドーシスの症状画像を拡大する（図4）心アミロイドーシスの診断アルゴリズム4,5）画像を拡大する心アミロイドーシスを疑った場合、まず行うべきことは、治療可能なALアミロイドーシス（未治療の場合、急速に進行する致命的な疾患！）の除外である。ALアミロイドーシスは、骨髄中のクローナルな（腫瘍化した）形質細胞の過剰増殖によるもので、通常、血清または尿中にモノクローナル蛋白（M蛋白）が検出される。この疾患は、意義不明の単クローン性免疫グロブリン血症（MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance）、くすぶり型骨髄腫（SMM, smoldering multiple myeloma）、多発性骨髄腫（MM, multiple myeloma）にまたがる疾患群の一部である。MGUSは、クローナルな形質細胞のわずかな過剰増殖（骨髄中のクローナルな形質細胞比率＜10％）によるものであり、血清M蛋白が3g/dL未満で、クローンに関連する臓器障害（CRAB ［高Ca血症：calcium、腎不全：renal、貧血：anemia、溶骨性骨病変：bone］など）がないと定義される。SMMは、骨髄形質細胞または血清M蛋白のいずれか（または両方）が基準値を超えているが、臓器障害がない患者を指す。そして、最終的には臓器障害（CRAB）を合併し、MMとなる。定義上、ALアミロイドーシスは、MGUSとSMMのいずれにも該当しないが、AL患者の骨髄やM蛋白はそれらの定義に合致している。重要な点は、AL患者は、心筋障害、腎障害、神経障害、肝障害などの臓器障害を有し、化学療法を必要とするということである。治療の詳細は後編で述べる。現在、ALアミロイドーシスを除外するための最も効率的で効果的な方法は、血清および尿蛋白免疫固定電気泳動法（IFE, immunofixation electrophoresis）、血清遊離軽鎖（sFLC, serum free light chain）アッセイ、この3つの簡易検査を行うことである。血清および尿のIFEでM蛋白が検出されず、sFLCアッセイが正常（κ/λ比：0.26～1.65）であれば、ALアミロイドーシスを除外するための陰性的中率は約99％となる（なお、sFLCの正常値は、使用するアッセイによって異なる）6,7）。なお、これらの検査が陽性であれば、生検が必要であり、今後の早期治療も踏まえて早急に血液内科へコンサルトする。一方、これらの検査が陰性であれば、次に行うべき検査は、ピロリン酸シンチグラフィ（99mTc-PYP）である。その結果、視覚的評価法のGrade2（肋骨と同等の心臓への中等度集積）もしくはGrade3（肋骨よりも強い心臓への高度集積）、心/対側肺野比（H/CL比）≧1.5（1時間後撮影）もしくは1.3（3時間後撮影）であれば、ATTRアミロイドーシスと診断される8）。ただし、Grade2の症例では、ALや血液プールへの生理的集積を鑑別する必要があるため、プラナー撮影にSPECT撮影をできる限り追加し、心筋や血液プールへの集積をより正確に評価することが推奨されている8,9）。そして最後にTTR遺伝子解析を行い、ATTRvかATTRwtかを診断する。以上、診断アルゴリズムについて詳しく説明してきたが、最後に少し心アミロイドーシス診断のこれからについて、述べてみたい。近年、人工知能・深層学習モデルを用いて心電図や心エコー図検査から心アミロイドーシスを自動検出する技術の進歩が凄まじく、かなりの精度で完全自動診断できるという報告10）や、機械学習モデルを用いて電子カルテ情報からATTRwtアミロイド心筋症のリスク評価を自動で行い、早期診断に繋げるという報告がある11）。このように、心アミロイドーシスが早期に自動診断される時代はすぐそこに来ており、わが国においても、いち早くこのようなシステムが導入されることが望まれる。以上、今回は心アミロイドーシスとはどういったもので、診断をどうすべきかについて述べてきた。次回は、心アミロイドーシスの最新治療を含めた治療の今とこれからについて詳しくまとめていきたいので、乞うご期待。第10回につづく。1）Benson MD, et al. Amyloid. 2018;25:215-219.2）Ruberg FL, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73:2872-2891.3）Aimo A, et al. Eur J Heart Fail. 2022;24:2342-2351.4）Hanna M, J Am Coli Cardiol. 2020;75:2851-2862.5）Kittleson MM, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;81:1076-1126.6）Katzmann JA, et al. Clin Biochem Rev. 2009;30:105-111.7）Katzmann JA, et al. Clin Chem. 2002;48:1437-1444.8）Dorbala S, et al. J Nucl Cardiol. 2019;26:2065-2123.9）Singh V, et al. J nucl Cardiol. 2019;26:158-173.10）Goto S, et al. Nat Commun. 2021;12:2726.11）Huda A, et al. Nat Commun. 2021;12:2725.

　再発リスクの高いHR+/HER2-リンパ節転移陽性早期乳がん患者への術後内分泌療法へのアベマシクリブ追加を検討したmonarchE試験において、65歳以上の高齢患者においても管理可能な安全性プロファイルと治療効果が得られることが示された。米国・Sarah Cannon Research Institute at Tennessee OncologyのErika P. Hamilton氏が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）で発表した。術後補助療法としてのアベマシクリブ＋内分泌療法は65歳以上にも効果　monarchE試験は、再発リスクの高いHR+/HER2-リンパ節転移陽性早期乳がん患者を対象に、術後補助療法としてアベマシクリブ＋内分泌療法群と内分泌療法単独群に1：1に無作為に割り付けた第III相試験で、すでに無浸潤疾患生存期間（iDFS）および無遠隔再発生存期間（DRFS）の延長と忍容可能な安全性プロファイルが示され、2年間の治療後もiDFS、DRFSへのベネフィットが持続し、QOLも保たれている。今回、本試験に参加した高齢患者における有効性と安全性を検討するために、65歳未満および65歳以上に分け、各サブグループでハザード比（HR）を推定した。また、安全性は65歳以上を65～74歳と75歳以上に分けて評価した。　術後補助療法としてのアベマシクリブ＋内分泌療法について、高齢患者における有効性と安全性を検討した主な結果は以下のとおり。・monarchE試験の参加者のうち、65歳未満は4,787例、65歳以上が850例であった。・高齢患者は、併存疾患がより多く、PSがより高く、以前に受けていた術前/術後化学療法がより少なかった。・追跡期間中央値42ヵ月で、iDFSは、アベマシクリブ＋内分泌療法群が内分泌療法単独群に比べて、65歳未満群（HR：0.646、95％信頼区間[CI]：0.554～0.753）と65歳以上群（HR：0.767、95％CI：0.556～1.059）の両群で数値的に優れた効果がみられた。4年iDFS率の絶対差は、65歳未満6.7％、65歳以上5.2％と、アベマシクリブによる絶対ベネフィットはほぼ同様だった。4年DRFS率の絶対差も65歳未満6.2％、65歳以上4.6％とほぼ同様だった。・アベマシクリブ＋内分泌療法群での有害事象（AE）発現率は、全体、65歳未満、65歳以上でほぼ同様だった。75歳以上ではGrade3の下痢とGrade2～3の倦怠感の発現率が高かった。・65歳以上ではAEのために減量する割合が55％（65歳未満41％）、中止する割合が38％（65歳未満15％）と高く、75歳以降ではより高かった。・AEのために用量調節した患者群でもiDFSは同様だった。・QOLは2年間の治療期間中、どちらの治療群でもどの年齢層でも同様だった。　Hamilton氏は「これらのデータは、すべての年代への術後アベマシクリブを支持し、患者への治療経過の見通しについての助言に使用できる」とした。

　オシメルチニブは第3世代のEGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）であり、EGFR遺伝子変異陽性の非小細胞肺がん（NSCLC）における術後補助療法、EGFR遺伝子変異陽性の手術不能または再発NSCLCを効能・効果として承認されている。これまで、病理病期IB～IIIA期のEGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対する、術後補助療法としてのオシメルチニブの有用性を検証した、国際共同第III相無作為化比較試験「ADAURA試験」において、最終解析時においても無病生存期間（DFS）が有意に改善したことが報告されていた1）。今回、米国臨床腫瘍学会年次総会（2023 ASCO Annual Meeting）において、米国・イェール大学医学大学院のRoy S. Herbst氏が、これまで未発表であったADAURA試験の全生存期間（OS）の解析結果を発表した。DFSの結果がOSにも反映されるか不明であること、これまでEGFR遺伝子変異陽性NSCLC患者に対するEGFR-TKIによる術後化学療法が、OSの延長を示した無作為化試験の結果は報告されていないことから、本試験のOSの解析結果が注目されていた。なお、本発表の結果は2023年6月4日、NEJM誌に同時掲載された2）。・対象：18歳以上（本邦では20歳以上）で病理病期IB～IIIA期（本邦では病理病期II/IIIA期）のEGFR遺伝子変異陽性（ex19del/L858R）NSCLC患者のうち、腫瘍が完全切除された患者682例・試験群（オシメルチニブ群）：オシメルチニブ80mg/日を最大3年間投与　339例（日本人46例）・対照群（プラセボ群）：343例（日本人53例）　（両群ともに術後化学療法の使用は許容）・評価項目：［主要評価項目］病理病期II/IIIA期の患者におけるDFS［副次評価項目］全集団（病理病期IB～IIIA）におけるDFS、病理病期II/IIIA期におけるOS、無病生存率、OS率、QOL、安全性など　今回報告された主な結果は以下のとおり。・データカットオフ（2023年1月27日）時点での、病理病期II/IIIA期の患者におけるOS追跡期間中央値はプラセボ群56.2ヵ月、オシメルチニブ群59.9ヵ月で、OSのmaturityは21％であった。・再発後の後治療への移行率は、プラセボ群54％（184例）、オシメルチニブ群22％（76例）であった。そのうち、後治療としてEGFR-TKIを使用した患者の割合はそれぞれ88％（162例）、76％（58例）、オシメルチニブを使用した患者の割合はそれぞれ43％（79例）、41％（31例）であった。・病理病期II/IIIA期の患者におけるOS中央値はいずれの群においても未到達で、プラセボ群に対するハザード比[HR]は0.49（95.03％信頼区間[CI]：0.33～0.73、p＝0.0004）であった。・病理病期II/IIIA期の患者における5年OS率は、プラセボ群73％に対し、オシメルチニブ群85％であった。・全集団におけるOS中央値もいずれの群においても未到達で、プラセボ群に対するHRは0.49（95.03％CI：0.34～0.70、p＜0.0001）であった。・全集団における5年OS率は、プラセボ群78％に対し、オシメルチニブ群88％であった。・病理病期別にみたOSのプラセボ群に対するHRは、IB期（212例）が0.44（95％CI：0.17～1.02）、II期（236例）が0.63（95％CI：0.34～1.12）、IIIA期（234例）が0.37（95％CI：0.20～0.64）であった。・術後化学療法の併用の有無別にみたOSのプラセボ群に対するHRは、併用ありが0.49（95％CI：0.30～0.79）、併用なしが0.47（95％CI：0.25～0.83）であり、術後化学療法の併用の有無にかかわらず、オシメルチニブ群でOSの延長が認められた。・EGFR遺伝子変異（ex19del/L858R）別にみたプラセボ群に対するOSのHRは、ex19delが0.35（95％CI：0.20～0.59）、L858Rが0.68（95％CI：0.40～1.14）であった。・オシメルチニブ群のOS改善は各サブグループで一貫して認められた。・Grade3以上の有害事象はプラセボ群14％（48例）、オシメルチニブ群23％（79例）に認められたが、治験薬に関連すると判断された死亡例はいずれの群においても認められなかった（安全性のデータカットオフ日：2022年4月11日）。　Herbst氏は、本結果について、「ADAURA試験において、オシメルチニブはプラセボと比較して有意にOSを改善し、DFSの結果がOSにも反映されていた。本試験は、NSCLCに対するEGFR-TKIによる術後化学療法が、統計学的有意かつ臨床的意義のあるOSの改善を示した初めての第III相試験であり、病理病期IB～IIIA期のEGFR遺伝子変異陽性NSCLCに対する、オシメルチニブによる術後補助療法の標準治療としての地位を強固にするものであった」とまとめた。

　従来の標準化学療法＋免疫チェックポイント阻害薬（PD-L1阻害薬）ニポルマブの併用療法がHER2陰性の進行胃がんと食道胃接合部がんに対する1次治療の有用性が2021年にLancet誌にて報告され、現在では保険収載されて医療現場で実際に使用されている。さらに、FOLFOX療法など従来の化学療法にPD-L1阻害薬のみでなく、さまざまな分子標的薬の上乗せ効果が注目されている。　今回、HER2陰性かつタイトジャンクション分子の一部で胃粘膜上皮層のバリア機能や極性の調整に関与しているCLDN18.2陽性の切除不能な進行胃がんと食道胃接合部がんに対してCLDN18.2を標的としたモノクローナル抗体であるzolbetuximabをmFOLFOX6に追加した際の上乗せ効果を示した研究結果が2023年4月のLancet誌に報告された。この研究は日本を含む20ヵ国215施設が参画した国際共同RCTであり、論文の筆頭著者は日本の研究者である。　筆者には本研究結果の解釈で少し気になる点がある。主要評価項目である無増悪生存期間はプラセボ群に比べてzolbetuximab群が有意な生存期間の延長を認めているが、食道胃接合部がんのみを対象としたサブ解析では両群の生存期間に差を認めていない。上部消化管領域を専門とする臨床家にとって、通常の胃がんと食道胃接合部がんの両者は浸潤態度や発育速度において異なる生物学的特性を有することが知られており、両者を同一視して対象と取り扱う臨床研究デザインに違和感がある。　すなわち、『CLDN18.2陽性、HER2陰性、局所進行の切除不能または転移性の胃がん患者において、zolbetuximabとmFOLFOX6と併用した場合、プラセボとmFOLFOX6の併用に比べて無増悪生存率と全体生存率を著しく延長したことから第1選択治療となる可能性がある。ただし、zolbetuximabを食道胃接合部がんに対する第1選択薬として推奨するためには、さらなる検証を必要とする。』との解釈が妥当と思われた。いずれにせよ、PD-L1阻害薬の登場により、消化管がんに対する薬物療法の選択順序が大きく変化しており、最新の情報に注意しておく必要がある。　最後に、国際共同試験の結果を基にして新たに承認されている分子標的薬は非常に高価なものが多く、コストパフォーマンスを考慮すべき時代になっている。一方、日本の食道や胃など上部消化管がんの診療は、欧米とは大きく異なっており、内視鏡検査により発見される小さな早期がんを内視鏡的切除術により根治できている症例が非常に多いことを知った診療が期待される。

　6月2～6日（現地時間）まで、世界最大の腫瘍学会であるASCO2023（米国臨床腫瘍学会年次総会）が、米国シカゴとオンラインのハイブリッド形式で開催される。新型コロナ感染拡大の影響が薄まり、コロナ前の規模に戻りつつあるようだ。各種カンファレンスや交流会なども多く企画されている。　ケアネットが運営する、オンコロジーを中心とした医療情報キュレーションサイト「Doctors'Picks」（医師会員限定）では、ASCO2023のスタートに合わせ、5,000を超す演題の中から、複数のエキスパートが、専門分野の注目演題を計100題あまりピックアップ。学会期間スタートを控えてオープンした「ASCO2023特設サイト（医師会員限定）」では、「肺がん」「消化器がん」「乳がん」「泌尿器がん」「血液がん」「がん全般」のカテゴリに分け、ASCO視聴サイトの該当演題へのリンクを、エキスパートのコメントとともに紹介している。　各がん種別の注目演題の一部はこちら。【肺がん】・EGFR陽性NSCLCの術後補助療法としてのオシメルチニブ、3年OSは？／ADAURA・EGFR陽性NSCLCに対するEGFR-TKI vs. EGFR-TKI途中にシスプラチン＋ペメトレキセド挿入／JCOG1404/WJOG8214L、AGAIN・NSCLCに対するDato-DXdとペムブロリズマブ±化学療法／TROPION-Lung08【乳がん】・HR+HER2-乳がんの術後療法、内分泌療法とribociclibの併用効果／NATALEE・HR+HER2-乳がんのCDK4/6阻害薬、1次治療か2次治療か／SONIA・StageIV乳がんにおける原発腫瘍切除の意義／JCOG1017【消化器がん】・局所進行直腸がん、術後化学療法の効果によって放射線療法を省略できるか／PROSPECT・KRAS G12C変異の既治療大腸がんに対するソトラシブ＋パニツムマブにFOLFIRI上乗せ／CodeBreaK 101・StageIII胃がんに対する術後補助療法としてのニボルマブ＋化学療法／ATTRACTION-5【泌尿器がん】・転移のある去勢抵抗性前立腺がんを対象とした177Lu-PSMA-617＋オラパリブ／LuPARP・転移のある去勢抵抗性前立腺がん1次治療におけるエンザルタミド＋タラゾパリブ／TALAPRO-2・ICI治療後の進行腎がんにおけるアテゾリズマブ＋カボザンチニブ／CONTACT-03【造血器腫瘍】・未治療ホジキンリンパ腫におけるニボルマブ＋AVD vs. A-AVD／SWOG S1826・未治療Ph陽性高齢ALLに対するイノツズマブ オゾガマイシン＋ブリナツモマブのケモフリーレジメンの有用性／Alliance・未治療の多発性骨髄腫におけるエロツズマブ＋KRd対KRd　学会終了後は、視聴レポートやまとめ記事なども続々アップしていく予定。　Doctors’Picks　ASCO2023特設サイト（医師会員限定）

1 疾患概要■ 定義心アミロイドーシスは、心臓間質に線維状の異常蛋白質であるアミロイドが沈着し、形態的、機能的な異常を来す病態をいう。本症は、心肥大、拡張障害を主体とする心不全を来す進行性の予後不良な二次性心筋症である。■ 分類全身性アミロイドーシスは30種類以上のアミロイド前駆蛋白質が同定されているが、心アミロイドーシスは、免疫グロブリン遊離軽鎖（免疫グロブリン性アミロイドーシス：AL）とトランスサイレチン（トランスサイレチンアミロイドーシス：ATTR）の2つに大別される。ATTRはさらに、トランスサイレチン遺伝子に病的変異のない野生型ATTR（ATTRwt）と、病的変異がある遺伝性ATTR（ATTRv）に分けられる。■ 疫学1）ATTRATTRwtは男性に多く、高齢発症である。病理学的には、80歳を超える高齢者の剖検で12～25％と決して少なくない頻度で、心臓にアミロイドが沈着していることが知られていた。近年、99mTc-PYPシンチグラフィーの画像診断によって、ATTRの診断症例数が飛躍的に増加し、さまざまな心疾患に潜在していることが明らかになっている。収縮能の保たれた心不全（HFpEF）患者の約13％、TAVI治療を受けた大動脈弁狭窄症患者の約16％、壮年以降に診断された肥大型心筋症患者の9％がATTRだと報告されている。2）AL米国では人口100万人当たりの発症頻度は9.7～14人/年、有病率は40.5人/年と報告されている。■ 病因1）ATTR肝臓で産生されるトランスサイレチンは本来4量体で安定化する輸送蛋白質であるが、遺伝子変異や加齢性変化によって不安定化すると、乖離した単量体として重合・凝集しアミロイド線維を形成する。2）ALアミロイドは異常形質細胞により産生されたモノクローナルな免疫グロブリン自由軽鎖のミスフォールディングに由来する。遺伝子配列・遺伝子変異や蛋白質分解などがアミロイド線維の形成性や沈着臓器に影響する。■ 症状病型に関わらず心アミロイドーシスは、左室機能低下（主に拡張障害）、左室肥大、刺激伝導系障害、不整脈（心房細動）を来す。進行例では低血圧を認める。1）ATTRATTRwtは障害臓器が限定的で、心病変が主体である。また、腱靱帯に沈着する傾向があるため、整形外科疾患を高率に合併し、特に手根管症候群は心症状に先行する心外病変（6.1±4.6年）として重要である。心症状の他、末梢神経障害・自律神経障害、眼症状、消化管症状などを認めた場合はATTRvの可能性を積極的に検討する。2）ALAL心アミロイドーシスは、ATTRと比較して非常に進行が速く、重症化しやすい。腎臓も障害臓器として重要で、重症例は透析も必要となる。■ 予後1）ATTR予後は、約3.5～5年と報告されているが、近年、疾患修飾薬が登場し、予後の改善が期待されている。2）AL心病変の有無が予後を規定し、TnT、BNP、FLCなどで予後が層別化され、最も進行したステージの生存期間は約半年とされている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）はじめに図1に早期診断のためのRed flagと診断フローチャートを示す。近年、99mTc-PYPシンチグラフィーが、ATTR心アミロイドーシスにおいて心臓に強い集積像（grade2以上）を示すことが明らかとなり、その高い診断特異度と陽性的中率を有することから国際的にも有用な診断ツールとなっている。わが国の診断基準も刷新され、従来の病理学的にアミロイド沈着と前駆蛋白を同定する診断を「definite診断」とする一方、生検をせずに99mTc-PYPシンチグラフィーの陽性所見とM蛋白陰性をもってATTRの診断とする「probable診断」が新たに加わった。心アミロイドーシスを疑うきっかけとして心エコーは最適な検査の1つである。心肥大、弁・中隔の肥厚、拡張障害、心嚢液貯留といった古典的な特徴の他に、左室心尖部を除くlongitudinal strainの低下（apical sparing）が、心アミロイドーシスに特異的な所見として近年、鑑別に用いられている。また、心臓MRIも左室心内膜下全周性の遅延造影像や、T1 mappingにおけるnative T1およびECV（extracellular volume）の高値が本症を疑う重要な所見となる。図1　心アミロイドーシス早期診断のためのRed flagと診断フローチャート画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）現在、心アミロイドーシスの各病型に対して有効な固有の治療手段が存在する（図2）。図2　心アミロイドーシスに対する現在の治療選択肢画像を拡大する1）トランスサイレチン4量体安定化薬タファミジスタファミジス（商品名：ビンダケル）は、トランスサイレチンに結合し4量体構造を安定化させATTRの進行を抑制する薬剤である。国際多施設共同III相試験で、全死因死亡率および心血管関連入院の頻度を有意に抑制し、ADL低下、心不全のQOLも改善することが示された。サブ解析で、NYHAIII度の心不全よりNYHAI～II度の軽症な心不全で、タファミジス投与によるイベント抑制の効果が明確に認められたため、ガイドラインではNYHA I～II度について推奨クラスIIaとなっている。現在、ATTR心アミロイドーシスに対して承認された唯一の疾患修飾薬となっている。2）核酸医薬パチシラン、ブトリシランパチシラン（同：オンパットロ）は、遺伝子サイレンシングの技術を応用したTTRmRNAを標的とする世界初のsiRNA製剤である。本剤は、トランスサイレチンを産生する肝臓に作用し、TTRmRNAをknock downすることで、血中トランスサイレチン濃度を約80％低下させる。ATTRv患者に対して行われた第III相試験で、末梢神経障害の有意な改善を認め、サブ解析で左室壁厚の減少、左室longitudinal strain、心拍出量、左室拡張末期容積、NT-proBNPの悪化を抑制することが示された。現在、次世代siRNA製剤ブトリシラン（同：アムヴトラ）も開発され、3ヵ月の皮下注射でknock downによる効果が持続する。パチシラン、ブトリシランともに家族性アミロイドポリニューロパチーに対して承認されている。3）ヒト抗CD38モノクロナール抗体ダラツムマブALアミロイドーシスの進行した心病変に対して十分な成績が期待できる化学療法はこれまで存在しなかったが、2021年7月ヒト抗CD38モノクロナール抗体ダラツムマブ（同：ダラザレックス）を含む4剤化学療法Dara-CyBorD療法（ダラツムマブ、シクロフォスファミド、ボルテゾミブ、デキサメタゾン）の有効性・安全性が明らかとなった。この4剤化学療法は、速やかな血液学的反応と高い寛解導入率によって、優れた臓器改善効果を得られることが示された。心病変の改善は6ヵ月で42％（vs.CyBorD22％）と飛躍的に向上し、現在Dara-CyBorD療法はALアミロイドーシスに対する標準治療となっている。4 今後の展望siRNA製剤やアンチセンスオリゴといった核酸医薬が、野生型を含めたATTR心アミロイドーシスに対して有効性・安全性を示すか検証する治験が複数実施されており、適応の拡大が期待されている。また、アミロイド線維の除去を目的とした抗体医薬（アミロイドブレーカー）の開発も進んでおり、AL、ATTRそれぞれで治験が行われている。近年、骨髄腫治療の発展は目覚ましく、ALに対してもその恩恵がもたらされることが予想される。特にCAR-T療法や二重特異性（bi-specific）抗体などの免疫細胞療法の応用が期待される。5 主たる診療科どの病型も心病変は循環器内科が診療に携わる。ALに対する幹細胞移植や化学治療は血液内科が行う。障害臓器に応じて、神経内科、腎臓内科、整形外科など多くの科が診療に関わる。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報「アミロイドーシス調査研究班」（厚生労働省）ホームページ（医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報道しるべの会（ATTRv患者家族会）（患者向けのまとまった情報）1）北岡裕章ほか. 日本循環器学会「心アミロイドーシス診療ガイドライン」2020年版.2）Gillmore JD, et al. Circulation. 2016;133:2404-2412.3）Maurer MS, et al. N Engl J Med. 2018;379:1007-1016.4）Adams D, et al. N Engl J Med. 2018;379:11-21.5）Kastritis E, et al. N Engl J Med. 2021;385:46-58.6）Inomata T,et al. ESC Heart Fail. 2021;8:2647-2659.公開履歴初回2023年5月30日

※本症例は、実臨床のエピソードに基づく架空のモデル症例です。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。《今回の症例》年齢・性別30代・男性主訴右下腿の腫脹・疼痛現病歴とくに既往症はなく、生来健康であった。陰嚢腫大を契機に右精巣腫瘍を指摘された。高位精巣摘除術で非セミノーマの診断となり、術後の血液検査で腫瘍マーカーの上昇（LDH、hCG-β、AFP）と、造影CT検査で領域リンパ節と傍大動脈リンパ節の多発転移（最大径4cm）、多発肺転移（最大径3cm）を指摘された。右精巣腫瘍（胚細胞腫瘍・非セミノーマ）、TNM分類はT2N2M1aS1、ステージIIIA、IGCCC分類の予後良好群と診断された。化学療法は腫瘍内科医が担当することとなった。腫瘍内科医は症例患者のステージ、リスク分類から、標準治療であるBEP療法 （ブレオマイシン、エトポシド、シスプラチン） 3コースを行う方針とした。BEP療法2コース後、腫瘍マーカーは正常範囲内まで改善したが、発熱性好中球減少症（FN：febrile neutropenia）や消化器毒性、倦怠感など化学療法に伴う有害事象があり、入院中も臥床時間が長い傾向にあった。1コース目でFNを発症したため、2コース目は二次予防的にG-CSF製剤を使用した。3コース目開始前日に右下腿の腫脹・疼痛の訴えがあり、血液検査を実施したところD-dimerが9.5μg/mLと高値であった。右下腿の腓腹筋の把握痛を認めたため、腫瘍内科医は深部静脈血栓症（DVT：deep vein thrombosis）を疑い下肢静脈超音波検査を行ったところ、右大腿〜膝窩静脈に比較的新鮮と思われる血栓（中枢型DVT）を認めた。バイタルサインに問題はなく、呼吸困難や胸痛の訴えはなかったが、造影CT画像検査で左右の肺動脈に塞栓がみられ、肺塞栓症（PE：pulmonary embolism）も合併していることがわかった。多発リンパ節転移、多発肺転移は化学療法導入前より縮小傾向にあり、リンパ節転移はいずれも短径1cm未満、肺転移も長径2cm未満となっており、化学療法は奏効していると思われた。【問題1】本症例の患者がDVT/PEを発症した原因や誘因について、正しいと思われる選択肢を3つ選んでください。a.長期臥床や骨盤リンパ節転移による下肢静脈の圧排による血流停滞が血栓形成の誘因となった。b.シスプラチンは一般的に血栓塞栓症のリスクが高い抗がん剤とされている。c.ブレオマイシンは一般的に血栓塞栓症のリスクが高い抗がん剤とされている。d.固形がんにおける化学療法中のDVTの発症頻度はがん種によって差があり、胚細胞腫瘍は比較的リスクが高いがん種である。e.化学療法による有害事象対策のための支持療法に使用する薬剤は血栓塞栓症のリスクにはならない。腫瘍内科医は本症例の患者におけるDVT/PEの治療について、循環器内科医にコンサルトした。心電図検査、心臓超音波検査で右室負荷所見は認めず、循環動態は保たれていると判断した。腫瘍内科医と循環器医で協議し、治療方針について検討を行った。【問題2】本症例の治療方針について、不適切な選択肢を1つ選んでください。a.腎機能や体重を確認し、経口薬であるDOACs（direct oral anticoagulants）でDVT/PEの治療を開始した。b.抗凝固薬を開始してもDVTが軽快せず、PEが悪化した場合に致死的になるリスクが高いと思われる場合はIVCフィルターを検討する方針とした。c.腫瘍マーカーの値やCTの結果から、胚細胞腫瘍の病勢はコントロールできているため、DVT/PEの治療を優先し、血栓・塞栓が画像上完全に消失したことを確認してから化学療法を再開する方針とした。d.化学療法がDVT/PEの誘因になった可能性は否定できないが、抗凝固薬を開始してDVT/PEの明らかな増悪がなければBEP療法の3コース目は減量せずに実施する方針とした。e.化学療法後に残存腫瘍に対する外科的切除術を行う可能性があるため、DVT/PEの治療状況や心機能の評価は循環器内科医が併診しながら慎重に経過を観察した。＜Take home message＞血管新生阻害薬やHER2阻害薬などの分子標的薬、または免疫チェックポイント阻害薬における循環器領域の有害事象が腫瘍循環器領域でのトピックになっているが、いわゆる抗がん剤（殺細胞性抗がん剤）でも腫瘍循環器的プロブレムがみられることがある。それぞれの薬剤における頻度・致死性の高い有害事象を理解することは、腫瘍内科医、循環器内科医の双方にとって重要である。腫瘍内科医は「がんの治療は詳しいが、循環器の治療はよくわからない」。一方で、循環器内科医は「循環器の治療は詳しいが、がんの治療はよくわからない」。腫瘍内科医と循環器内科医が密に連携し、それぞれの専門領域の観点からベストと思われる対応を目指すことが、腫瘍循環器的プロブレムのより良い管理にとって必要である。1）Seng S, et al. J Clin Oncol. 2012;30:4416-4426.2）Oppelt P, et al. Vasc Med. 2015;20:153-161.3）Piketty AC, et al. Br J Cancer. 2005;93:909-914.4）Lauritsen J, et al. J Clin Oncol. 2020;38:584-592.5）Haddad TC, et al. Thromb Res. 2006;118:555-568.6）Khorana AA, et al. Cancer. 2005;104:2822-2829.7）Raskob GE, et al. N Engl J Med. 2018;378:615-624.8）Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2020;382:1599-1607.9）Young AM, et al. J Clin Oncol. 2018;36:2017-2023.10）Empowering urologists to provide the best possible care：Testicular Cancer11）Motzer RJ, et al. Cancer. 1990;66:857-861. 12）Mulder FI, et al. Blood. 2021;137:1959-1969.講師紹介

　肺腺がんに対する免疫チェックポイント阻害薬（ICI）＋化学療法の効果予測因子として、TTF‐1（Thyroid transcription factor-1）の可能性が研究されている。　TTF-1は甲状腺・肺・脳で認められる遺伝子調節タンパクである。肺腺がんにおいても、TTF−1との研究が報告されている。　肺腺がんではTTF-1陽性が多く60〜80％を占め、陰性は20〜40％である。TTF-1陽性例に比べ、陰性例は予後不良であるとされる。また、TTF-1の発現の有無は、化学療法薬ペメトレキセドの効果に影響を及ぼすとの報告がある。しかし、肺腺がんにおける、ICIとペメトレキセドを含む化学療法との併用療法とTTF-1発現の関係については十分に研究されていない。第63回日本呼吸器学会学術講演会でも、肺腺がんとTTF-1の関係を検討した研究がいくつか報告された。TTF-1陽性の肺腺がんにおけるICI＋化学療法の奏効率は51.7％、陰性35.7％　肺腺がんにおける、TTF-1のICI＋化学療法の効果予測因子として可能性を検討した多施設後方視的研究が行われた。その結果を、兵庫県立淡路医療センターの桐生 辰徳氏が発表した。対象はICI＋化学療法を施行した再発進行肺腺がん患者101例で、免疫染色強度と腫瘍細胞割合で陽性と陰性に分けて検討した。　研究の結果、奏効率（ORR）はTTF-1陽性では51.7％、陰性では35.7％であった（p＝0.141）。無増悪生存期間（PFS）中央値は陽性では7.6ヵ月、陰性では6.4ヵ月であった（p＝0.056）。さらにICI＋化学療法を、ペメトレキセド使用レジメンとタキサン使用レジメンに分けて検討した。ペメトレキセド使用群のPFS中央値は、TTF-1陽性例で8.5ヵ月、陰性例では5.3ヵ月であった（p＝0.005）。一方、タキサン使用群のPFS中央値は、陽性例で7.3ヵ月、陰性例では6.4ヵ月であった（p＝0.587）。　陽性と陰性のORRおよびPFSの結果から、TTF-1は肺腺がんにおけるICI＋化学療法の効果予測因子である可能性が示された。また、ペメトレキセドを使用したICI＋化学療法レジメンではTTF-1陰性例で抗腫瘍活性が低い可能性が示唆され、タキサンを使用したICI＋化学療法レジメンでは陽性と陰性での差が少なかった。TTF-1陽性の肺腺がんに対するペメトレキセド・ICI併用レジメンの奏効率51.4％、陰性22.2％　ペメトレキセドは肺腺がんの治療において欠かせない化学療法薬だが、上記研究で傾向がみられるように、TTF-1陽性例に比べ、陰性例で効果が劣る可能性が示唆されている。　日本医科大学の高嶋 紗衣氏は、自施設の肺腺がん症例において、ペメトレキセドを使用したICI＋化学療法レジメンとTTF-1発現の関係を後方視的に研究した。2016〜22年に日本医科大学において、肺腺がんと診断されTTF-1染色を行った後、化学療法を行った333例のうち、ペメトレキセド＋プラチナ化学療法＋ICIレジメンを施行した患者46例で、TTF-1発現別に予後と治療効果を検討している。　研究の結果、ORRはTTF-1陽性で51.4％、陰性では22.2％、全生存期間中央値は陽性で30.1ヵ月、陰性では6.53ヵ月であった（p＝0.08）。　上記の桐生氏の発表および従来の報告同様、ペメトレキセド＋プラチナ化学療法は、ICI併用においてもTTF-1陰性肺腺がんでは抗腫瘍効果が低い傾向が示された。ただし、「今回の試験では、TTF-1陰性の症例が少ないことは大きなlimitationであり、今後の追加研究が必要だ」と高嶋氏は述べた。

　HR+/HER2-の進行乳がん患者に対し、HER3を標的としたpatritumab deruxtecan（HER3-DXd）を投与した第II相ICARUS-BREAST01試験において、ベースライン時のHER3+の血中循環腫瘍細胞（CTC）数が多い患者、または1サイクル目でHER3+のCTC数が大きく減少した患者では、治療反応が早期に得られやすい傾向にあったことを、フランス・Gustave RoussyのBarbara Pistilli氏が欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer 2023、5月11～13日）で報告した。　これまで、HER3+の再発/転移乳がん患者（HR+/HER2-、HER2+、トリプルネガティブ）に対する第I/II相U31402-A-J101試験において、HER3-DXdの有効性と安全性が示されている。この有用性はすべてのサブタイプで同様であり、HER3-DXdはHER3の発現量にあまり依存しない可能性が示唆されており、HER3-DXdに対する反応性/抵抗性のバイオマーカーは不明である。　そこで、本試験は複数治療歴のあるHR+/HER2-進行乳がん患者におけるHER3-DXdの予測因子を明らかにすることを目的として現在行われている。データカットオフは2023年2月15日で、今回は3ヵ月奏効率と安全性データが報告された。なお、IHCでのHER3発現状況の登録は、2022年4月21日より削除された。・対象：CDK4/6阻害薬＋内分泌療法歴、1ラインの化学療法歴のあるHR+/HER2-またはHER2低発現の進行乳がん（切除不能の局所進行もしくは転移を有する乳がん）患者・試験群：HER3-DXd 5.6mg/kg　3週間ごとに静脈内投与（治療前、治療中、治療終了時に腫瘍生検）　・評価項目：［主要評価項目］奏効率［副次評価項目］無増悪生存期間、奏効期間、クリニカルベネフィット率、全生存期間、安全性　主な結果は以下のとおり。・データカットオフの時点で85例の患者が試験に参加し、うち56例が評価可能であった。・ベースライン時の患者特性は、年齢中央値56歳（範囲：28～82歳）、全例が女性、HER3+が51.8％、前治療のライン数中央値2（範囲：1～4）、HER3-DXdのサイクル数中央値8（範囲：1～20）であった。・3ヵ月奏効率は、部分奏効が28.6％（16例）、病勢安定が53.6％（30例）、進行が17.8％（10例）であった。・HER3-DXd投与1～2サイクル後に、主にHER3+のCTC数の中央値が減少した。・HER3-のCTC数と治療効果に関連はなく、病勢進行時もHER3-のCTC数の増加はみられなかった。・ベースライン時のHER3+のCTC数が多い患者、または1サイクル目でHER3+のCTC数が大きく減少した患者では、治療反応が早期に得られやすい傾向にあったが、統計学的な有意差は認められなかった。・治療関連有害事象（TRAE）は100％に生じ、多かったものは疲労89.3％、悪心75.0％、下痢46.4％、脱毛44.6、便秘26.8％であった。Grade3以上のTRAEは48.2％で、疲労14.3％、悪心3.6％、下痢3.6％、便秘5.3％であった。間質性肺疾患は1例（1.8％）報告された。　ICARUS BREAST01試験は現在も進行中であり、さらなる有効性と効果予測因子の解析が行われる予定である。

　適応症を問わず、開腹による膵頭十二指腸切除術後の手術部位感染（SSI）の予防において、セフォキシチン（国内販売中止）と比較して、広域スペクトラム抗菌薬ピペラシリン・タゾバクタムは、術後30日の時点でのSSIの発生率を有意に抑制し、術後の敗血症や膵液瘻の発生頻度も低いことが、米国・スローン・ケタリング記念がんセンターのMichael I. D'Angelica氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2023年5月9日号に掲載された。北米のレジストリ連携型非盲検多施設無作為化第III相試験　本研究は、レジストリ連携の実践的な非盲検多施設無作為化第III相試験であり、2017年11月～2021年8月の期間に、米国とカナダの26施設（外科医86人）で患者の登録が行われた（米国NIH/NCIがんセンター研究支援助成などの助成を受けた）。　年齢18歳以上で、適応症を問わず待機的な開腹膵頭十二指腸切除術を受けた患者が、ピペラシリン・タゾバクタム（各施設の基準に従い3.375または4.5g、静脈内投与）またはセフォキシチン（2g、静脈内投与、対照）の投与を受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。試験薬は、切開開始から60分以内に初回投与が行われ、手術終了まで2～4時間ごとに追加投与され、術後は24時間以内に投与を終えることとされた。　主要アウトカムは、術後30日以内のSSIの発現であった。30日死亡率、臨床的に重要な術後の膵液瘻、敗血症の発生などが、副次アウトカムに含まれた。　本試験は、事前に規定された中止基準に従い、2回目の中間解析により有効中止となった。30日死亡率には差がない　778例が登録され、ピペラシリン・タゾバクタム群に378例（年齢中央値66.8歳、男性61.6％）、セフォキシチン群に400例（68.0歳、55.8％）が割り付けられた。456例（58.6％）が術前に胆管ステントを留置され、273例（35.1％）が術前化学療法もしくは放射線療法を、488例（62.7％）が膵がんの切除術を受けていた。　30日の時点におけるSSIの発生率は、セフォキシチン群が32.8％（131/400例）であったのに対し、ピペラシリン・タゾバクタム群は19.8％（75/378例）と有意に低かった（絶対群間差：－13.0％［95％信頼区間[CI]：－19.1～－6.9］、オッズ比：0.51［95％CI：0.38～0.68］、p＜0.001）。　術後の敗血症（4.2％ vs.7.5％、群間差：－3.3％［95％CI：－6.6～0.0］、p＝0.02）および臨床的に重要な術後の膵液瘻（12.7％ vs.19.0％、－6.3％［－11.4～－1.2］、p＝0.03）の発生率は、いずれもピペラシリン・タゾバクタム群で有意に低かった。　一方、30日死亡率（1.3％ vs.2.5％、群間差：－1.2％［95％CI：－3.1～0.7］、p＝0.32）には、両群間に有意な差はみられなかった。　著者は、「術後SSIリスクの低減は、術前の胆道ステント留置の有無にかかわらず認められた。本試験の結果は、開腹膵頭十二指腸切除術後のSSI予防における標準治療としてのピペラシリン・タゾバクタムの使用を支持する」としている。

　アストラゼネカは、2023年5月18日付のプレスリリースにおいて、オシメルチニブ（商品名：タグリッソ）の国際共同第III相無作為化比較試験（FLAURA2試験）の結果を発表した。EGFR遺伝子変異陽性の進行・転移非小細胞肺がん（NSCLC）に対するオシメルチニブと化学療法の併用は、オシメルチニブ単剤と比べて無増悪生存期間（PFS）を有意に改善した。・対象：EGFR遺伝子変異陽性（ex19del/L858R）のStageIIIB～IVの未治療NSCLC患者586例・試験群（オシメルチニブ＋化学療法群）：オシメルチニブ80mg/日＋化学療法（ペメトレキセド500mg/m2＋シスプラチン75mg/m2またはカルボプラチンAUC 5［3週ごと4サイクル］）→オシメルチニブ80mg/日＋ペメトレキセド500mg/m2（3週ごと）・対照群（オシメルチニブ群）：オシメルチニブ80mg/日・評価項目：［主要評価項目］RECIST 1.1に基づくPFS［副次評価項目］全生存期間（OS）、奏効率など　主要評価項目であるPFSについて、最終解析が行われた。今回の解析において、オシメルチニブ＋化学療法群はオシメルチニブ群と比べて、PFSの統計学的有意かつ臨床的に意義のある改善を示した。安全性の結果および有害事象により投与中止至った患者の割合は、各薬剤の確立されたプロファイルと一貫していた。なお、今回の解析時点ではOSについてのイベント数が不十分であったため、今後の解析時に評価が行われる予定。

　第III相DESTINY-Breast04試験のサブグループ解析の結果、HER2低発現（IHC法でER陽性細胞が1～10％）で、エストロゲン受容体（ER）低発現の切除不能または転移のある乳がん患者（MBC）において、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）が医師選択化学療法（TPC）よりも無増悪生存期間（PFS）と全生存期間（OS）を有意に改善し、その結果はER陰性（IHC法でER陽性細胞が0％）患者と同様であったことを、英国・エディンバラ大学のDavid A. Cameron氏が欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer 2023、5月11～13日）で報告した。　ASCO2022のプレナリーセッションで、HER2低発現のMBC患者に対するDESTINY-Breast04試験の結果が報告されており、ホルモン受容体（HR）の発現状況にかかわらずT-DXd群ではPFSおよびOSが有意に延長したことが示されている。今回のサブグループ解析では、ER低発現の患者における有効性と安全性の探索的解析が行われた（データカットオフ：2022年1月11日）。＜DESTINY-Breast04試験 サブグループ解析＞・対象：1～2ラインの化学療法歴があり、HER2低発現（IHCスコア1+またはIHCスコア2+かつISH-）のMBC患者110例（ER陰性［0％］58例、ER低発現［1～10％］52例）・試験群（T-DXd群）：T-DXdを3週間間隔で5.4mg/kg投与　75例・対照群（TPC群）：カペシタビン、エリブリン、ゲムシタビン、パクリタキセル、nab-パクリタキセルから選択　35例・評価項目：［主要評価項目］HR陽性患者の盲検下独立中央評価委員会（BICR）によるPFS［副次評価項目］全患者のBICRによるPFS、HR陽性患者および全患者のOSなど　主な結果は以下のとおり。●サブグループ解析には110例が組み込まれた（括弧内は順に年齢中央値、化学療法歴が1ラインの割合、CDK4/6阻害薬による治療歴ありの割合）。- ER陰性：T-DXd群40例（58.9歳、40.0％、5.0％）、TPC群18例（55.9歳、27.8％、0％）- ER低発現：T-DXd群35例（57.6歳、60.0％、62.9％）、TPC群17例（47.1％、52.9％）●PFS中央値は、T-DXd群がTPC群よりも良好であった。- ER陰性：T-DXd群8.5ヵ月（95％信頼区間[CI]：4.3～11.7）vs.TPC群2.9ヵ月（95％CI：1.4～5.1）、ハザード比[HR]：0.46（95％CI：0.24～0.89）- ER低発現：T-DXd群8.4ヵ月（95％CI：5.6～12.2）vs.TPC群2.6ヵ月（95％CI：1.2～4.6）、HR：0.24（95％CI：0.12～0.48）●OS中央値も、T-DXd群ではTPC群よりも良好であった。- ER陰性：T-DXd群18.2ヵ月（95％CI：13.6～NE）vs.TPC群8.3ヵ月（95％CI：5.6～20.6）、HR：0.48（95％CI：0.24～0.95）- ER低発現：T-DXd群20.0ヵ月（95％CI：13.5～NE）vs.TPC群10.2ヵ月（95％CI：7.8～14.5）、HR：0.35（95％CI：0.16～0.75）●確定奏効率も、T-DXd群ではTPC群よりも良好であった。- ER陰性：T-DXd群50.0％（95％CI：33.8～66.2）vs.TPC群16.7％（95％CI：3.6～41.4）- ER低発現：T-DXd群57.1％（95％CI：39.4～73.7）vs.TPC群5.9％（95％CI：0.1～28.7）●T-DXd群においてGradeを問わず多く発現した治療関連有害事象（TRAE）は、悪心（77.3％）、嘔吐（40.0％）、疲労（37.3％）、食欲低下（34.7％）、脱毛（33.3％）、便秘（33.3％）、貧血（30.7％）、下痢（29.3％）、トランスアミナーゼ値上昇（26.7％）などで、これまで得られていた結果と一致していた。Grade3以上のTRAEは、T-DXd群では53.3％（40例）、TPC群では75.0％（24例）に生じた。■関連記事HER2低発現乳がんへのT-DXd、32ヵ月でのOS・PFS・安全性（DESTINY-Breast04）／ESMO2023

　進行慢性リンパ性白血病（CLL）で全身状態が良好な患者（すなわち併存病態の負担が少ない患者：fit patient）の1次治療として、ベネトクラクス＋抗CD20抗体オビヌツズマブの併用療法は、イブルチニブ併用の有無にかかわらず、免疫化学療法よりも優れることが、ドイツ・ケルン大学のBarbara Eichhorst氏らによる第III相非盲検無作為化試験で示された。これまでに、同患者への1次治療としてのベネトクラクスと抗CD20抗体の併用について評価した無作為化試験は行われていなかった。NEJM誌2023年5月11日号掲載の報告。15ヵ月時点の微小残存病変陰性とPFSを評価　試験はGerman CLL Study Group、HOVON CLL Study Group、Nordic CLL Study Groupによって行われ、欧州9ヵ国とイスラエルの159ヵ所で実施された。　研究グループは、TP53変異陰性の全身状態が良好なCLL患者を1対1対1対1の割合で無作為に4群に割り付け、（1）6サイクル免疫化学療法（フルダラビン＋シクロホスファミド＋リツキシマブ、またはベンダムスチン＋リツキシマブ）、（2）12サイクルのベネトクラクス＋リツキシマブの投与、（3）ベネトクラクス＋オビヌツズマブの投与、（4）ベネトクラクス＋オビヌツズマブ＋イブルチニブの投与をそれぞれ行った。イブルチニブは、微小残存病変が2回連続して検出不能（陰性）後は中止し、そうでない場合は延長可能とした。　主要評価項目は、15ヵ月時点でのフローサイトメトリーで評価した微小残存病変の陰性（感度が＜10-4［すなわちCLL細胞が1万個中1未満］）および無増悪生存期間（PFS）であった。微小残存病変陰性、免疫化学療法群52.0％、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群86.5％　2016年12月13日～2019年10月13日に、合計926例が4群に無作為化された（免疫化学療法群229例、ベネトクラクス＋リツキシマブ群237例、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群229例、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ＋イブルチニブ群231例）。　15ヵ月時点で、微小残存病変陰性であった患者の割合は、免疫化学療法群（52.0％、97.5％信頼区間[CI]：44.4～59.5）と比べて、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ群（86.5％、80.6～91.1）、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ＋イブルチニブ群（92.2％、87.3～95.7）の両群で、統計学的に有意に高率であった（両群比較のp＜0.001）。ベネトクラクス＋リツキシマブ群は高率であったが有意ではなかった（57.0％、49.5～64.2、p＝0.32）。　3年PFS率は、ベネトクラクス＋オビヌツズマブ＋イブルチニブ群90.5％、免疫化学療法群75.5％であった（病勢進行または死亡に関するハザード比[HR]：0.32、97.5％CI：0.19～0.54、p＜0.001）。また、3年時のPFSはベネトクラクス＋オビヌツズマブ群でも有意に高率であった（87.7％、HR：0.42［97.5％CI：0.26～0.68］、p＜0.001）が、ベネトクラクス＋リツキシマブ群は高率ではあったが有意ではなかった（80.8％、0.79［0.53～1.18］、p＝0.18）。　Grade3/4の感染症が、免疫化学療法群（18.5％）およびベネトクラクス＋オビヌツズマブ＋イブルチニブ群（21.2％）で、ベネトクラクス＋リツキシマブ群（10.5％）やベネトクラクス＋オビヌツズマブ群（13.2％）よりも多くみられた。

　未治療の早期トリプルネガティブ（TN）乳がんにおける術前化学療法へのアテゾリズマブ追加および術後のアテゾリズマブ投与の有用性を検討した第III相IMpassion031試験の最終解析で、副次評価項目である無イベント生存期間（EFS）、無病生存期間（DFS）、全生存期間（OS）の改善が示された。また探索的解析から、手術時に病理学的完全奏効（pCR）が得られた患者は予後良好なこと、pCRが得られず血中循環腫瘍DNA（ctDNA）が残存していた患者は予後不良なことが示された。ブラジル・Hospital Sao Lucas da PUCRSのCarlos H. Barrios氏が欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer 2023、5月11～13日）で報告した。　本試験の主要評価項目であるpCR率については、PD-L1の有無（SP142によるIC：1％未満vs.1％以上）にかかわらず、アテゾリズマブ群が57.6％とプラセボ群（41.1％）に比べて有意に（p＝0.0044）改善したことが報告されている。今回は、副次評価項目であるEFS、DFS、OS、安全性について最後の患者登録から3年後の最終解析と探索的バイオマーカー解析について報告された。・対象：原発巣が2cmを超える未治療のStageII～IIIの早期TN乳がん患者333例・試験群（アテゾリズマブ群、165例）：術前にアテゾリズマブ（840mg、2週ごと）＋nab-パクリタキセル（毎週）12週間投与後、アテゾリズマブ＋ドキソルビシン＋シクロホスファミド（2週ごと）8週間投与。術後、アテゾリズマブ（1,200mg、3週ごと）を11サイクル実施・対照群（プラセボ群、168例）：術前にプラセボ＋nab-パクリタキセル12週間投与後、プラセボ＋ドキソルビシン＋シクロホスファミド8週間投与し手術を実施（両群ともpCR未達の患者は、術後補助化学療法を許容）　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値40ヵ月前後（アテゾリズマブ群40.3ヵ月、プラセボ群39.4ヵ月）における最終解析において、pCRが得られず術後補助化学療法を受けたのは、アテゾリズマブ群70例中14例（20％）、プラセボ群99例中33例（33％）であった。・ITT集団におけるEFSのハザード比（HR）は0.76（95％信頼区間[CI]：0.47～1.21）で、PD-L1陽性（IC 1％以上）の患者では0.56（同：0.26～1.20）であった。・DFSのHRは0.76（95％CI：0.44～1.30)で、PD-L1患者では0.57（同：0.23～1.43)であった。・OSのHRは0.56（95％CI：0.30～1.04）で、PD-L1陽性患者では0.71（同：0.26～1.91）であった。・pCR状況別のEFSの探索的解析では、pCRが得られた患者では両群共に長期のEFSが良好であったが、pCRが得られなかった患者では両群共にEFSが不良で、pCRが長期予後を大きく左右していた。・アテゾリズマブにおける新たな安全性シグナルや治療関連死はみられなかった。・ctDNAにおける探索的解析によると、ctDNA陽性率はベースラインの94％から手術時に12％と減少し、ctDNA消失率はアテゾリズマブ群89％、プラセボ群86％と両群で同様だった。消失しなかった患者はpCRが得られなかった。・手術時にpCRが得られずctDNAが陽性だった患者はDFS、OSが不良だったが、アテゾリズマブ群でOSの数値的な改善がみられた（HR：0.31、95％CI：0.03～2.67）。　Barrios氏は「早期TN乳がんに対して、術前化学療法へのアテゾリズマブ追加で有意なpCRベネフィットが得られ、EFS、DFS、OSの改善につながった」とした。

　切除不能な進行・再発大腸がん患者において、トリフルリジン・チピラシル（FTD/TPI）＋ベバシズマブ併用療法はFTD/TPI単独療法と比較して、全生存期間（OS）を延長することが確認された。オーストリア・ウィーン医科大学のGerald W. Prager氏らが、13ヵ国87施設で実施された第III相無作為化非盲検実薬対照比較試験「SUNLIGHT試験」の結果を報告した。これまでの第III相試験において、FTD/TPIは転移のある大腸がん患者のOSを延長することが示されていた。また、第II相単群および無作為化試験の予備データから、ベバシズマブにFTD/TPIを追加することで生存期間が延長する可能性が示唆されていた。NEJM誌2023年5月4日号掲載の報告。FTD/TPI＋ベバシズマブvs.FTD/TPI単独でOSを比較　研究グループは、2レジメン以下の化学療法歴がある切除不能な進行・再発の結腸・直腸腺がんで、ECOG PSが0または1の18歳以上の成人患者を、FTD/TPI＋ベバシズマブ群（FTD/TPI併用群）またはFTD/TPI単独群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。割り付けは、地域（北米、欧州、その他の地域）、最初の転移診断からの期間（18ヵ月未満、18ヵ月以上）、RAS状態（野生型、変異型）により層別化された。　主要評価項目はOS、副次評価項目は治験責任医師評価による無増悪生存期間（PFS）、全奏効率（ORR）およびECOG PSが0または1から2以上に悪化するまでの期間を含む安全性とした。FTD/TPI併用群10.8ヵ月vs.単独群7.5ヵ月、OSが有意に延長　2020年11月25日～2022年2月18日の期間に492例が割り付けられた（FTD/TPI併用群246例、単独群246例）。　OS中央値は、FTD/TPI併用群10.8ヵ月、単独群7.5ヵ月であり、死亡のハザード比（HR）は0.61（95％信頼区間[CI]：0.49～0.77、層別log-rank検定のp＜0.001）で、FTD/TPI併用群においてOSが有意に延長したことが認められた。6ヵ月全生存率はFTD/TPI併用群77％、単独群61％、12ヵ月全生存率はそれぞれ43％、30％であった。　PFS中央値はFTD/TPI併用群5.6ヵ月、単独群2.4ヵ月（HR：0.44、95％CI：0.36～0.54、p＜0.001）、ORRはそれぞれ6.1％（95％CI：3.5～9.9）、1.2％（95％CI：0.3～3.5）であった。　両群で発現頻度が高かった有害事象は、好中球減少症（FTD/TPI併用群62.2％、単独群51.2％）、悪心（それぞれ37.0％、27.2％）、貧血（28.9％、31.7％）であった。治療に関連した死亡の報告はなかった。ECOG PSが0または1から2以上に悪化するまでの期間の中央値は、FTD/TPI併用群9.3ヵ月、単独群6.3ヵ月（HR：0.54、95％CI：0.43～0.67）であった。

　間質性肺炎（IP）には肺癌が合併することが多く、IP合併肺癌に対する治療は急性増悪を引き起こすことが問題になる。近年、肺癌の薬物療法は免疫チェックポイント阻害薬（ICI）が主流となり、IP合併肺癌に対する薬物療法について、さまざまな検討がなされている。2023年4月に改訂された特発性肺線維症の治療ガイドライン2023（改訂第2版）では、これらのエビデンスを基に、合併肺癌に関して新たに3つのCQ（クリニカルクエスチョン）が設定され、合計6つとなった。合併肺癌に関するCQと関連するエビデンスについて、岸 一馬氏（東邦大学医学部内科学講座 呼吸器内科学分野 教授）が第63回日本呼吸器学会学術講演会で解説した。改訂GLの合併肺癌に関するCQと推奨　特発性肺線維症の治療ガイドライン2023（改訂第2版）は、慢性期、急性増悪、合併肺癌、肺高血圧症、進行期の5つのセクションで構成され、今回から肺高血圧症と進行期が追加された。合併肺癌に関するCQは3つ追加された（CQ20-1、20-2、21）1）。　IP合併肺癌のCQとポイントは以下のとおり。CQ17：IPF（特発性肺線維症）を含むIP合併肺癌患者に外科治療は推奨されるか？　方向性：行うことを提案（一部の患者には合理的でない可能性がある）　推奨の強さ：2（弱）　エビデンスの強さ：C（低）　本邦において、IP合併例肺癌手術例の予後を調べた研究では、StageIAであっても5年生存率が59％にとどまっていたことが報告されている2）。その理由として、術後急性増悪による死亡の多さがある。IP合併肺癌1,763例を対象とした後ろ向き研究では、急性増悪が9.3％に発現し、死亡率は43.9％であった3）。術後急性増悪のリスク因子からリスク予測モデルが作成され、その有用性を検討した前向きコホート研究REVEAL-IP Studyが実施された。その結果、術後急性増悪は1,094例中71例（6.5％）に発現し、そのうち39.4％が死亡したが、後ろ向き研究時よりも改善傾向にあった。CQ18：IPFを含むIP合併肺癌患者に術後急性増悪の予防投薬は推奨されるか？　方向性：行わないことを提案（一部の患者には合理的でない可能性がある）　推奨の強さ：2（弱）　エビデンスの強さ：C（低）　本邦において、ステロイドなどの術前予防投薬を行っても術後急性増悪の発現率は低下しないことが報告されている3）。その後、少数例の検討ではあるがピルフェニドンが術後急性増悪の発現リスクを低下させることが報告され、現在IPF合併肺癌患者を対象として周術期ピルフェニドン治療の有用性を検討する無作為化比較試験が実施されている4）。CQ19：IPFを含むIP合併肺癌患者に細胞傷害性抗がん薬は推奨されるか？　方向性：行うことを提案（一部の患者には合理的でない可能性がある）　推奨の強さ：2（弱）　エビデンスの強さ：C（低）　本邦において、IP合併非小細胞肺癌（NSCLC）に対する初回化学療法の前向き試験が複数実施されており、急性増悪の頻度は12％以内で、近年は全生存期間中央値（MST）が15ヵ月を超えている。また、2022年12月には、化学療法とBest Supportive Care（BSC）を後ろ向きに比較した研究結果が報告された。傾向スコアマッチングを行っても、化学療法群はBSC群と比較して全生存期間（OS）が有意に延長した5）。CQ20-1：IPFを含むIP合併肺癌患者に血管新生阻害に関与する分子標的治療薬は推奨されるか？　方向性：行うことを提案（一部の患者には合理的でない可能性がある）　推奨の強さ：2　エビデンスの強さ：D（非常に低）　エビデンスは少ないものの、化学療法にベバシズマブを上乗せしても急性増悪の発現は増加せず、無増悪生存期間（PFS）を延長する傾向が報告されている。また、推奨の決定に関するシステマティックレビューには含まれなかったが、世界で初めてIPF合併NSCLCを対象にニンテダニブの化学療法への上乗せ効果を検討した国内第III相無作為化比較試験（J-SONIC試験）の結果が本邦から報告された。主要評価項目の無イベント生存率（EFS）について、化学療法＋ニンテダニブ群は化学療法群と比較して有意差は認められなかったが、奏効率（ORR）は化学療法群が56.0％であったのに対し、化学療法＋ニンテダニブ群は69.0％と有意に高かった（p＜0.05）。また、PFSについて、中央値は化学療法群が5.5ヵ月であったのに対し、化学療法＋ニンテダニブ群は6.2ヵ月であり、有意に延長した（ハザード比：0.68、95％信頼区間[CI]：0.50～0.92）。OSについては、全体では両群間に有意差はなかったが、非扁平上皮NSCLC、GAP StageIのサブグループにおいて、化学療法＋ニンテダニブ群が有意に改善した。急性増悪の頻度は、化学療法群1.6％、化学療法＋ニンテダニブ群4.1％、全体でも2.9％と低かった6）。CQ20-2：IPFを含むIP合併肺癌患者にドライバー遺伝子変異に対する分子標的治療薬は推奨されるか？　方向性：行わないことを提案または推奨　推奨の強さ：現段階では結論付けない　エビデンスの強さ：D（非常に低）　推奨の強さについて、現段階では結論付けないとされた。これについては、パネル委員の全員が投与しないことを提案または推奨したが、一定の基準に達しなかったため、推奨の強さは決定されなかった。このような推奨となった一因として、日本人の肺癌患者を対象としてゲフィチニブと化学療法を比較した試験において、ゲフィチニブ群で間質性肺疾患（ILD）の頻度が高く（ゲフィチニブ群4.0％、化学療法群2.1％、オッズ比[OR]：3.2）、ILDによる死亡率が30％を超えたことなどが挙げられる7）。CQ21：IPFを含むIP合併肺癌患者に免疫チェックポイント阻害薬は推奨されるか？　方向性：行わないことを提案（一部の患者には合理的でない可能性がある）　推奨の強さ：2　エビデンスの強さ：D（非常に低）　IP合併肺癌に対するICIの効果を検討したメタ解析の結果が報告されている。10試験（ILDのある患者179例）が対象となり、そのうち8試験が本邦の報告であった。ORRについて、ILDのある群（34％）はILDのない群（24％）と比較して有意に良好であった（OR：1.99、95％CI：1.31～3.00）。一方、ILDのある群は免疫関連有害事象（irAE）の発現率が有意に高率であった（OR：3.23、95％CI：2.06～5.06）。ICIによる肺臓炎についても、ILDのある群（全Grade：27％、Grade3以上：15％）はILDのない群（同10％、4％）と比較して有意に高率であった（OR：2.91、95％CI：1.47～5.74）8）。また、びまん性肺疾患に関する調査研究班は、IP合併肺癌におけるICIの薬剤性肺障害に関する後ろ向き研究を実施した。その結果、200例が対象となり、薬剤性肺障害は30.5％に認められた（Grade3以上：15.5％、Grade5：4.5％）。多変量解析の結果、重篤な薬剤性肺障害の危険因子として、IPFあり、IP診断時のSP-D（肺サーファクタントプロテインD）値高値、ICI投与前のCRP値高値が同定された。また、irAEが発現した患者はPFSとOSが有意に良好であり、IP非合併NSCLCにおける過去の報告と一致していた。IP合併肺癌に関する現状のまとめ　岸氏は、IP合併肺癌に関する現状について、以下のようにまとめた。・日本からIP合併肺癌に関するステートメントと特発性肺線維症の治療ガイドライン2023（改訂第2版）が発刊された。・IP合併肺癌の発生予防、治療による急性増悪に関して抗線維化薬の有用性が報告された。・IP合併進行NSCLCに対してカルボプラチン＋タキサン、小細胞肺癌（SCLC）に対してプラチナ製剤＋エトポシドは標準治療と考えられる。・IP合併肺癌に対するICIにより約30％に薬剤性肺障害が生じるが、比較的良好な治療成績が報告されている。・IP合併肺癌の治療は、リスクとベネフィットを慎重に検討し、患者の希望も踏まえて決定することが重要である。特発性肺線維症の治療ガイドライン2023（改訂第2版）編集：「特発性肺線維症の治療ガイドライン」作成委員会定価：3,300円（税込）発行年月：2023年4月判型：A4頁数：140頁■参考文献1）「特発性肺線維症の治療ガイドライン」作成委員会編集. 特発性肺線維症の治療ガイドライン2023（改訂第2版）. 南江堂;20232）Sato T, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149:64-70.3）Sato T, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147:1604-1611.4）Sakairi Y, et al. J Thorac Dis. 2023;15:1489-1493.5）Miyamoto A, et al. Respir Investig. 2023;61:284-295.6）Otsubo K, et al. Eur Respir J. 2022;60:2200380.7）Kudoh S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:1348-1357.8）Zhang M, et al. Chest. 2022;161:1675-1686.

　5月8日の新型コロナウイルス感染症の5類移行に伴い、罹患者の療養期間について、これまで有症状者は発症日から7日間経過し、症状が軽快し24時間経過した場合に解除可能であったものが、5日間まで短縮された。しかし、とくに免疫不全者のいる医療機関では院内感染予防のため、罹患した職員の就業可能日について慎重な検討が行われている。大阪医科薬科大学病院感染対策室の浮村 聡氏らの研究チームは、新型コロナに罹患した医療従事者を対象に、発症もしくは検査陽性から7日目に定量PCR検査を実施し、Ct値でウイルスの感染力を評価し、自宅療養期間の妥当性を検証した。4月28～30日に開催された第97回日本感染症学会総会・学術講演会/第71回日本化学療法学会学術集会合同学会にて浮村氏が発表した。　同病院では、NEJM誌の論文1）で示されたデータに基づいて、新型コロナ罹患による隔離解除基準をCt値30以上と設定している。2022年8月18日～11月11日の期間において、新型コロナに罹患した医療従事者に対し、就業開始前に定量PCR検査を行った。検査実施日は発症日を0日とし、調査開始当初は10日目以降に、調査途中の9月7日から国の定める基準が変更となったため7日目以降に、Ct値30を超えるまで再検査を行った。　主な結果は以下のとおり。・無症候性感染者で10日目にCt値30を超え就業可能と判断できたのは79.1％（235/297例）、7日目にCt値30を超えたのは78％（33/42例）であった。・有症状者で7日目にCt値30を超えたのは25.6％（11/43例）、諸事情から8日目に初回検査となった14例では62％（9/14例）がCt値30を超えた。　本結果により、有症状者では発症日から7日目に25.6％しか就業可能と判断できず、有症状者の隔離期間は7日間では短いことが示された。同病院では、感染者が増加した状態では、再検査による感染対策室の業務逼迫の恐れがあり、本結果を踏まえて、再検査の確実性が期待される8日目を初回の検査日とするのが妥当と考え、有症状者の初回検査日を8日目、無症状者を7日目に変更した。その後、さらに検査業務の緩和のため、Ct値25未満の者のみ再検査を要する体制に変更した。　5類移行後について、職員の自宅待機期間は短縮の方向で対応し、業務復帰のためのPCR検査は廃止する一方で、症状が軽快する臨床経過の評価と、N95マスク装着による感染対策の強化や、院内感染につながりやすい業務について把握し、そのような業務内容の再考が必要だとしている。