【修正のお知らせ：文献2）を見直して一部表現を修正しました。ご迷惑をおかけしてしまい申し訳ありません。文献2）は当初GitHubで公開されており、記事作成後の2月9日にMedRxivに掲載されました。】新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染（COVID-19）予防ワクチン普及が進むイスラエルでその普及のおかげとみられる高齢者全般の感染減少が認められています1）。イスラエルでは去年12月20日からファイザーの2回投与ワクチンBNT162b2の接種が始まり、まずは高リスク集団への接種が優先されました。優先対象の60歳以上の高齢者は2月6日までに9割近く（89.9％）が1回目、ちょうど8割（80％）は2回目の接種も済ませており、その2月6日までの21日間にそれら高齢者のSARS-CoV-2感染はおよそ半減（49％減少）しました。また、COVID-19入院も4割近く（36％）減少しました2）。ワクチン接種率がまだ半分に満たない45％ほどの59歳未満の年齢層の同時期の感染減少は18%ほどで、COVID-19入院は11％ほど増加していました。イスラエルは1月にロックダウンを実施しているので感染や入院の減少はすべてワクチンのおかげとは言い切れないかもしれません。しかしイスラエルのワイツマン科学研究所（Weizmann Institute）の計算科学者Eran Segal氏は高齢者の感染や入院の減少はワクチンのおかげと考えています1）。というのも、高齢者の感染や入院はワクチン接種率がまだ比較的低い若い人とは対照的により大幅かつ速やかに減少しているからです。それに、1月の早くにワクチン1回目の接種を済ませた高齢者の割合が85％超の都市では60歳を過ぎた高齢者とそれより若い人の減少の差が最も顕著でした1）。また、ワクチン接種が始まる前の去年9月のロックダウンのときには今回のような減少傾向は認められておらず、ワクチンは確かに効き始めているとSegal氏は言っています。ワクチン普及の効果はイスラエルの医療従事者への接種データ解析でも確認されています。その解析はBNT162b2の1回目が接種された医療従事者50万人超を対象とし、第III相試験結果によると予防効果がほとんどあるいは全く期待できない接種後12日までの感染率（PCR検査陽性率）は0.57％でした。一方、接種後13～24日の感染率は12日までの感染率の約半分の0.27％であり、1回目接種後13～24日の感染予防効果はおよそ51％と結論されました3）。英国の医療従事者へのBNT162b2接種の解析でも同様の効果が示されています。ワクチンが接種された約13,000人と非接種の約33,000人が比較され1）、ワクチン接種1回目から12日を経た医療従事者の感染率は非接種医療従事者に比べて53％低く抑えられていました1,4,5）。参考1）Vaccines are curbing COVID: Data from Israel show drop in infections / Nature2）Patterns of COVID-19 pandemic dynamics following deployment of a broad national immunization program. medRxiv. February 09, 20213）The effectiveness of the first dose of BNT162b2 vaccine in reducing SARS-CoV-2 infection 13-24 days after immunization: real-world evidence. medRxiv. January 29, 20214）COVID Vaccines: What we know so far（Tim Spector氏等が設立した健康科学企業ZOEのYouTubeチャンネル）5）Vaccine after effects more likely if you had COVID before（上記オンラインセミナーの予告）.

　新型コロナウイルスの家庭内感染の調査から、20歳未満の若年者は高齢者より感染しにくいが、いったん感染すると人にうつしやすいことが、中国・武漢疾病予防管理センターのFang Li氏らの後ろ向き研究で示唆された。また感染力は、症状発現前の感染者、症状発現後の感染者、無症状のままだった感染者の順で高かった。Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2021年1月19日号に掲載。　本研究は、2019年12月2日～2020年4月18日に検査もしくは臨床的に確認されたCOVID-19症例と、検査で確認された無症状の感染者の家庭内感染について、後ろ向きに調査したコホート研究。本研究での家庭内感染とは、家族および必ずしも同居していなかった近親者も含めたものとし、共通接点を共有する家庭は疫学的な関連があるとみなした。統計学的伝達モデルを用いて家庭内2次感染率を推定し、他者への感染力と感染感受性に関連する危険因子を定量化した。さらに介入政策による家族内感染への影響も調べた。　主な結果は以下のとおり。・1次感染者2万9,578例を有する2万7,101世帯と家庭内接触者5万7,581人を特定した。・平均潜伏期間を5日、最大感染期間を22日と仮定した場合、推定される2次発病率は15.6％（95％信頼区間[CI]：15.2～16.0）であった。・60歳以上は他の年齢層よりも感染リスクが高かった。・0〜1歳では、2〜5歳（オッズ比[OR]：2.20、95％CI：1.40～3.44）および6〜12歳（OR：1.53、95％CI：1.01～2.34）に比べて感染リスクが高かった。・曝露時間が同じ場合、20歳未満の若年者は60歳以上よりも他者にうつすリスクが高かった（OR：1.58、95％CI：1.28～1.95）。・無症状のままだった感染者は症状のある感染者より他者にうつすリスクが低かった（OR：0.21、95％CI：0.14～0.31）。・症状が発現した感染者では、症状発現前のほうが発現後よりも他者にうつすリスクが高かった（OR：1.42、95％CI：1.30～1.55）。・2次発病率と推定家庭内再生産数（感染者が感染させうる家庭内接触者数の平均）は、軽症患者の多くが自宅で隔離されていた2020年1月24日～2月10日は、1月24日以前とほぼ変わらなかった。しかし、感染者の集団隔離・家庭内接触者からの隔離・移動制限が実施された2月11日以降、家庭内再生産数は1次感染では0.25（95％CI：0.24～0.26）から0.12（同：0.10～0.13）と52％減少し、2次感染では0.17（同：0.16～0.18）から0.063（同：0.057～0.070）と63％減少した。　著者らは、「子供が感染すると家族に感染させるリスクがあるため、学校再開を決定する際は子供たちの高い感染力を慎重に検討する必要がある。また、乳児の感染しやすさを考えると保護者へのワクチン接種が優先されるべき」としている。

　アンジェスが開発している高血圧DNAワクチンの第I/IIa相臨床試験（オーストラリアで実施中）において、投与後の経過観察期間を経た初期の試験結果から、重篤な有害事象はなく安全性に問題がないこと、また、アンジオテンシンIIに対する抗体産生を認められたことを、2月4日、アンジェスが発表した。今後、安全性、免疫原性および有効性を評価する試験を継続的に行っていく予定。　高血圧DNAワクチンは、アンジオテンシンIIに対する抗体を体内で作り出し、その働きを抑えることで高血圧を治療するために開発が進められている。現在、多く使用されている経口降圧薬は毎日忘れずに服用する必要があるが、注射剤であるDNAワクチンは一度の投与で長期間にわたって効果が持続することが期待されている。とくに経口剤の服用が難しい高齢者を中心に利便性が向上する。　今回の第I/IIa相試験は、安全性、免疫原性および有効性の評価を目的としたプラセボ対照二重盲検比較試験で、対象は高用量のアンジオテンシンII受容体拮抗薬による血圧のコントロールが必要な高血圧患者24例（高血圧ワクチン18例、プラセボ6例）。観察期間は12ヵ月である。

新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）のワクチン接種に関して、医療従事者の優先接種が早ければ今月中旬にも始まると言われている。各自治体や接種を受け付ける受託医療機関も含め、私の耳にはさまざまな情報が飛び込んできていて、円滑な接種の遂行に向けて現場が数多くの難題を抱えていることは承知している。新興感染症のパンデミックによるワクチン接種と言えば、2009年の新型インフルエンザ以来となるが、今回の新型コロナは感染症として社会全体に与えたダメージは測り知れず、なおかつワクチンの接種対象もほぼ全国民に及ぶため、2009年の経験はあまり役に立たない。そうした中ある自治体（都道府県レベル）では、副反応が起きた際にその患者に対応する専門チームを創設すると耳にした。いわばリスクコミュニケーションの一環である。この動きはその自治体独自のものらしいが、私はとくに今回のワクチン接種に関しては、この患者に直接対応する副反応対策チームの存在が大きな役割を果たすと思っている。そもそも新型コロナのワクチン接種に関しては、ご存じのように日本で最初に接種が開始されるのは米・ファイザー/独・ビオンテック、米・モデルナのメッセンジャーRNA（mRNA）ワクチン。この種のワクチンが実用化されたのは世界初である。原理だけを見れば、安全性はむしろ既存の不活化ワクチンなどに比べて高いとも思えるのだが、これ以前に実績のないものゆえに逆に不安に思ってしまう接種対象者が出てきてしまう点は否めない。また、このmRNAワクチンはいずれも筋肉内注射である。といっても医療従事者の皆さんにとっては「それが何か？」と思われるだろう。少なくともワクチン接種全体で考えれば、筋肉内注射は珍しくもなんともないが、こと日本人に関していえば予防接種法に基づく定期接種に含まれているワクチンの中で筋肉内注射が標準となっているのは、副反応問題（個人的にはこのワクチンが原因とは思っていないが）で接種率低下が著しい、あのヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンのみである。ちなみに2016年10月から定期接種となったB型肝炎ワクチンは、成人の場合は筋肉内注射が一般的だが、日本国内で定期接種対象となった幼児の場合は皮下注射である。つまるところインフルエンザワクチンも含め筋肉内注射が一般的となっている欧米と比べ、この点は大きく異なる。で、それでも「だから何なの？」と言われてしまうかもしれない。だが、非医療従事者の間ではアメリカでのワクチン接種映像が放映されたことをきっかけにSNSをはじめ各所で「なんで注射針を腕に垂直に刺してるの？」などとおびえている人たちは少なからずいるのだ。先日も電車内で若い女性2人が「あのさ、新型コロナのワクチンって腕の筋肉に針指して注射するんだって」、「えー、マジ。痛そう。嫌だなあ」というやり取りをしていたのを聞いたばかりだ。未知のワクチンを経験のない方法で接種しなければならないことに怖さを感じるほうがむしろ自然である。ちなみにワクチン接種を冗談半分で「趣味」と公言し、国内承認・未承認も含め20種類のワクチンを接種済みの私は、A型肝炎、B型肝炎、腸チフス、帯状疱疹（商品名：シングリックス）、髄膜炎菌（B群以外）、髄膜炎菌B群、ダニ媒介性脳炎、HPVで筋肉内注射を経験しているが、はっきり言って筋肉内注射に伴う痛みは一定程度注射を行う人の手技に左右されている側面があると感じる。そうなると、副反応という点ではほとんど問題がないとしても（1）未知のワクチンへの怖さ、（2）未経験の筋肉内注射への怖さ、（3）人によって痛さが異なることによる疑問・不信感、というネガティブ要素がどうしても避けられない。その前提がある中で、国が主体となってこのワクチンを接種している以上、国や地方自治体、医療従事者の側にどうしても副反応が生じた際に接種者により親身に対応する窓口があることが望ましいと考える。これは単なる形式的意見ではなく、日本での過去のワクチンの負の歴史を踏まえてのことだ。負の歴史とはまさに前述したHPVワクチンの件である。この件についてメディア関係者が言及すると「お前が言うか」と言われるのは百も承知している。HPVワクチンの接種率の低下にメディアが大いに影響を及ぼしたことは事実であるからだ。ちなみに言い訳がましいかもしれないが、念のために言っておくと、私は医療以外の領域の取材・執筆も行っており、ちょうどHPVワクチンの定期接種化とそれに伴う副反応騒動の時期は、医療そのものの取材がほとんどストップしていた時期だった。あの時はただ横目で事態を眺めていたが、あれよあれよという間に事態は悪い方向に転がって行った。とはいえ、もしあの時、騒動の渦中にいたら自分が適切な報道ができていたと断言できる自信はない。その意味では今も忸怩（じくじ）たる思いを抱き続けている。そしてまさにあの時期、渦中におらずにたまたま横眼で眺めていたがゆえに、他の報道関係者と比べれば、どのようにして悪い方向に転んで行ったかをある程度は概説できる。ざっくり説明する構図は以下のようなものだ。まず、接種後に副反応を訴えた女児の親御さんたちの一部は、当然ながら医療従事者などにその状況を訴えた。そこでは概ね「ワクチンの副反応ではないと考えられる」旨の説明がなされている。こうした症状に関しては後に「機能性身体症状」という言葉で説明されるようになったのは今では周知のことである。ところが症状が改善しない女児とその親御さんの一部は、そうした医療従事者の説明に納得せず、行き場のない不安を抱えたまま社会をさまよい続けた。それを「受け止めた」のが弁護士などの法曹関係者や市民運動の活動家などだ。こうして受け止めた側には対外広報戦術に長け、大手メディアでキーマンとなる社会部記者とつながりを持つ人たちも少なくなかった。こうして、被害を訴える人たち → 法曹関係者・市民活動家 → 大手メディア社会部記者、という情報の流通ルートが成立し、一気に報道に火が付くことになった。実はこの当時、大手メディアの中でも科学部記者などは、副反応騒動にかなりクールに反応していたと記憶している。いわば医療従事者とほぼ同じような見解である。ところが大手新聞社などを中心とするレガシーメディアの社内権力構造は、おおむね社会部のほうが科学部よりも圧倒的に上位にある。その結果、社内ではあまりブレーキがききにくく、今のような事態に至っている。もっとも報道を事細かく見ていけば分かるが、最近の大手新聞ではHPVワクチン接種者での機能性身体症状をワクチンの副反応と報じる記事はほとんどないといっていいほど姿勢は転換している。さて話を戻そう。行政がリスクコミュニケーションの一環としてワクチン接種者の注射部位反応なども含めた副反応に対処することのメリットは何かだが、それは前述のHPVワクチンのケースで経験した、副反応を訴える人たちの声の流通のうち「医療従事者 → 弁護士・市民活動家」が「医療従事者・行政の専門チーム → 弁護士・市民活動家」と言う形で川上が強化される。このことはワクチンと因果関係が薄いと思われる有害事象に関する情報の川下（弁護士・市民活動家、メディアの社会部系記者）への流通量を劇的に減らせる効果を期待できる。それだけでもHPVワクチン騒動の二の舞となる確率は減らすことができるだろう。こうした観点から、自治体の副反応対策チームの取り組みが、私の耳にした自治体以外へも水平方向にも広がってほしいと切に願うのだ。ここで「じゃあお前たちメディアは何をするんだ？」と問われることだろう。私が考えるのは主に2つだ。１つは副反応対策チームの存在とその役割を積極的に報じ、不安を感じた人にその存在を知ってもらうこと、もう1つは「可能性がゼロではないリスク」なる迷信を安易に報じないことである。その意味ではメディアにとって今回の新型コロナワクチンの接種にかかわる報道は、今後の医療報道の分水嶺になる可能性があると考えている。

第17回：パンデミック再び、ICUで苦悩するコロナ治療・その2前回でも書きましたが、レジデントのローテーションで、12月上旬から中旬にコロナの第2波がニューヨークにやってきたタイミングでICU勤務をしました。そこでは、4月のパンデミック時と何も変わっていない、コロナという病気で重症化してしまうと本当に打つべき手がないということを実感しました。レムデシビルは軽症であれば効くのかもしれませんが、重症になってしまうとウイルスそのものより全身の炎症がメインであり、もはや効かない印象です1）。当院はECMOがないため、必要があれば他院への転院となりますが、100%酸素の人工呼吸器設定で酸素飽和度が80%辺りになると、残るは腹臥位に変えるかどうかくらいですが、医療従事者数人がかりでコロナ患者の体位を変えるのは本当に大変です。有効性ははっきりしないものの、どうしようもない低酸素の人に対し一酸化窒素を使うこともあります2）。RCTでは当初否定的でしたが、回復期血漿療法は継続して使用しており、最近になってNEJMに有効性を証明した論文が発表されました3､4）。トリシズマブに関しては、ネガティブスタディが出たこともあって第1波のころと異なりこの冬は下火となっていましたが5）、Mount Sinaiから人工呼吸器治療を受けていない患者であれば人工呼吸器もしくは死亡を回避する可能性が高いというデータが発表された6）ため、プラクティスが再び変わるかもしれません。サンクスギビング後の第2波は、2020年末にかけて一気に増えることはありませんでしたが、病院としてはクリスマス後や年始の増加に備え、いつでもICUを増やせる体制で臨みました。そんな訳で、レジデントとして最後のクリスマスと年末年始は、ICUで休みなしの勤務となりました。勤務は朝7時から夜7時半までをロングコール、朝7時から夕方4時前後までをショートコール、夜間7時から朝7時半～9時までをナイトフロートと呼び、それらをレジデント4人によるシフトで回し、計16人のICU患者をカバーしました。シフト制とはいえ、例えばロングコールをした後、24時間の休憩後にナイトフロートを3～4日連続勤務し、24時間弱の休憩を挟んで昼間のシフトに戻ったりするので、体力的にかなりつらく、ナイトフロート中は実質寝られません。卒後1年目のインターンが患者の約半分ずつを担当し、私はレジデントとして彼らを管理・監督をします。Physician AssistantたちもICU管理のために専門的に教育されてはいますが、慣れ・不慣れの程度が人によって異なるため、彼らを監督しなければいけないこともあります。日中はアテンディングと呼ばれる指導医の人が1人ずつ回診していくのですが、朝8時過ぎから昼の12時、場合によっては13～14時近くまで行ったうえ、患者1例ずつディスカッションをして治療方針を決めていきます。1症例ごとプレゼンテーションするのはインターンの役目ですが、それをうまくできるようにサポートする必要があります。どうしても重症な症例が多いので時間が掛かり、その合間にも容赦なくICU入院者が来るため、そこをいかにまとめるかがレジデントの仕事となります。参考1）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32827627/2）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33347987/3）https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2033700?query=featured_home4）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33232588/5）https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa20288366）https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2030340?query=featured_homeColumn画像を拡大する私はICU配属だったこともあり、医療従事者の中でも比較的早い1月7日に2回目のワクチンを接種しました。さらにわれわれの施設では、1月11日から高齢者や教職員、交通機関の職員に対してもワクチン接種を開始したのですが、供給不足となってしまって一時中止しています。一刻も早くパンデミックからの収束を願います。写真は、昨年末に撮影したロックフェラーセンターのクリスマスツリーです。今年は“密”を避けるため、遠目からの観賞となりました。

　米国ジョンソン・エンド・ジョンソンは、現地時間の1月29日に第III相ENSEMBLE臨床試験から得られたトップライン有効性・安全性データを発表し、同社の医薬部門であるヤンセンで開発中のCOVID-19単回投与ワクチン候補（以下「ワクチン候補」という）が、すべての主要評価項目および主な副次評価項目を満たしたと発表した。　第III相ENSEMBLE試験は、18歳以上の成人を対象に、1回接種ワクチンの安全性と有効性をプラセボと比較して評価するために設計された無作為化、二重盲検、プラセボ対照臨床試験。被験者の45％が女性、55％が男性であり、参加者の41％は、重症化するリスク増加に関連する併存疾患を有していた（肥満が28.5％、2型糖尿病が7.3％、高血圧が10.3％、HIVが2.8％）。　このトップラインにおける有効性および安全性のデータは、43,783例の被験者（468例のCOVID-19症候性症例を含む）で行われ、この試験では本ワクチン候補が中等症から重症のCOVID-19感染症を予防する有効性と安全性を評価するよう設計され、ワクチン1回接種後14日以降と28日以降の評価を2つの主要評価項目（コプライマリ・エンドポイント）として設定した。　新興ウイルス変異株への感染例を含むさまざまな地域の被験者で、本ワクチン候補による接種後28日以降の中等症から重症のCOVID-19感染症の予防効果は、全体で66％だった。また、その予防効果は、接種後14日という早い段階で確認された。中等症から重症のCOVID-19感染症の予防率は、ワクチン接種後28日以降では、米国で72％、ラテンアメリカで66％、南アフリカで57％だった。重症例を予防し、2～8℃で安定保存もできる　このワクチン候補は、1回接種後28日以降の、全試験対象地域の全成人被験者（18歳以上）において、重症疾患への予防効果が85％だった。重症疾患に対する有効性は経時的に増加し、49日目以降は、ワクチン接種者において重症例は報告されなかったま。また、本ワクチン候補は、COVID-19感染症による入院および死亡に対して、ワクチン接種後28日以降に被験者の全員に予防効果を示した。医学的介入を要するCOVID-19の症例（入院、集中治療室（ICU）入室、人工呼吸器、体外式膜型人工肺（ECMO）使用）に対するワクチンの明らかな効果が認められ、1回接種後28日以降で、本ワクチン候補の接種を受けた被験者に、そのような症例は報告されなかった。　なお、本ワクチン候補は標準的なワクチン流通手段に対応し、承認された場合、ワクチン候補は-20℃で2年間安定保存可能と想定され、少なくとも3ヵ月間は2～8℃で安定保存することができる。　同社では「できる限り多くの人に簡便で効果的な解決策を生み出し、パンデミックの終息にむけて最大限に貢献したい」と目標を語っている。

南アフリカ変異株にワクチンは確かに効き難く、先立つ感染も通用しなさそう世界屈指の製薬会社Johnson & Johnson（J&J）と米国メリーランド州のバイオテクノロジー企業Novavax（ノババックス）社の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症（COVID-19）予防ワクチンそれぞれの試験結果が先週末に相次いで発表され、南アフリカで最初に見つかってとりわけ心配されている変異株B.1.351への効果はどちらのワクチンもだいぶ低めでした1）。J&JのワクチンJNJ-78436735（Ad26COVS1）の第III相試験における米国での予防効果は72％、南アフリカでは57％であり、南アフリカでの感染のほぼすべて（95％）は変異株B.1.351によるものでした2）。NovavaxのワクチンNVX-CoV2373は英国での第III相試験結果と南アフリカでの後期第II相試験結果が報告され、英国試験での効果は大変有望な89％でした。しかし南アフリカ試験での効果はJ&Jのワクチンと同様に低く49％（HIV陰性被験者では60%）であり、ウイルス配列が調べられた感染のほぼすべて（93％）はJ&Jワクチンの試験と同様に変異株B.1.351によるものでした3）。Novavaxワクチンの南アフリカでの試験に組み入れられた被験者のおよそ3分の1は先立つ感染経験があることを裏付ける抗体保有者（seropositive）でした。上述の解析ではそれら3分の1の被験者は除外されていますが、それら被験者を含めたプラセボ群のCOVID-19発現率は抗SARS-CoV-2抗体を有していようといまいと変わらず、変異前のウイルスに感染したところで変異株B.1.351の感染は防げないようです4）。効果は低めとはいえワクチンがB.1.351に有効なことは朗報ですが、先立つ感染がどうやら通用しないというのは心配です。米国の有力なアナリスト会社Leerinkの見通しは不吉で、B.1.351のような厄介な変異株はこれから世界に広がり、先立つ感染やワクチンの普及は新たな変異株の出現をひたすら後押しするだろうと予想しています1）。Novavaxのワクチンは先月中頃に英国での承認申請がすでに始まっており、J&Jのワクチンは今月中に米国に認可申請されます。どちらも世に出ることになるでしょうが、変異株への対応などに追われ、ワクチン開発の一段落まではまだまだ長い時間がかかりそうです。Moderna社がB.1.351に対するワクチンの開発に着手したのと同様にNovavaxも変異株を標的とする新たなワクチンの開発を先月の早くから開始しています3）。その臨床試験がまもなく今春（第2四半期）に始まる予定です。Pfizerも同様です。新たに出回る変異株が見つかったらワクチンの効果をその都度検証し、必要とあらば変異株に対応できるようにワクチンに手を加えていくと同社CEO・Albert BourlaはBloombergニュースに話しています5）。エボラ感染後の抗体が周期的に増減～潜伏ウイルスの仕業？エボラウイルス（EBOV）感染を切り抜けてもはや健康な115人の感染後30～500日の血液中の抗EBOV抗体を調べたところその量がどうやら周期的に増減を繰り返しうると示唆されました6,7）。その理由はこれから調べる必要がありますが、一つの可能性として眼・中枢神経系・精巣などの免疫が手加減（immunologically privileged）する組織で細々と増える潜伏EBOVが抗体減少につけ込んでその都度引き起こす小ぶりな感染が周期的な抗体反応をもたらすことによるのかもしれません7）。COVID-19を経た人がそうであるようにEBOV感染を経た人の多くも頭痛、疲労、視覚障害、筋肉痛などを特徴とする長患い・エボラ後症候群（post-Ebola syndrome）に陥ります。アフリカのリベリアでの試験（PREVAIL）によるとEBOVのRNAはおよそ3人に1人の精液から検出され、その検出は最長で発症から40ヵ月後にも認められました8）。免疫が手加減する組織・精巣は感染を繰り返し引き起こして抗体生成を突発させるEBOVの潜伏先かもしれません7）。PREVAIL試験の結果はEBOVの細々とした複製が抗体の時おりの急増を招くという考えを支持しています。しかしPREVAIL試験では抗体量とエボラ後症候群の症状の関連は認められておらず、抗体分泌細胞（プラズマ細胞）や抗体量の維持に寄与するまだよく分かっていない仕組みが存在しているようです。今回の研究を実施した英国リバプール大学のチームはCOVID-19を経た人の抗体の推移も調べ始めています9）。参考1）Novavax and J&J join the Covid-19 vaccine push / Evaluate2）Johnson & Johnson Announces Single-Shot Janssen COVID-19 Vaccine Candidate Met Primary Endpoints in Interim Analysis of its Phase 3 ENSEMBLE Trial / PRNewswire3）Novavax COVID-19 Vaccine Demonstrates 89.3％ Efficacy in UK Phase 3 Trial / GlobeNewswire4）Announcement of UK and South Africa Trial Results / Novavax5）Pfizer to Deliver U.S. Vaccine Doses Faster Than Expected / Bloomberg6）Adaken C, et al.Nature. 2021 Jan 27:1-5.7）Antibodies periodically wax and wane in survivors of Ebola / Nature8）PREVAIL III Study Group, N Engl J Med. 2019 Mar 7;380:924-934.9）Antibody highs and lows in survivors of Ebola / Eurekalert

＜先週の動き＞1.日本医師会が示す緊急事態宣言の解除条件2.ワクチン接種体制の確立に追われる医療機関と地方自治体3.第3次補正予算、病床確保などで医療機関を支援4.地域医療構想、重点支援区域に山形県・置賜と岐阜県・東濃を追加5.積極的なコロナ患者受け入れで黒字化に成功した徳洲会病院G1.日本医師会が示す緊急事態宣言の解除条件日医・中川 俊男会長は、2月7日に予定されている緊急事態宣言の解除について、現状では厳しいとの見方を定例記者会見で述べた。今回の措置によって、一定の感染拡大防止効果が表れているようにもみえるが、「決して気を抜ける状況ではない」という。中川会長は、緊急事態宣言の解除について、都道府県の医療提供体制などの状況の判断に用いる6つの指標を示した。1）病床のひっ迫具合2）療養者数3）PCR検査陽性率4）感染者の新規報告数5）直近１週間と前の週の感染者数の比較6）感染経路不明割合上記のすべてがステージ2相当となるか、ステージ3ではあるものの、この状況が続けばステージ2になるのが確実となった時点で検討を開始すべきであると主張した。（参考）新型コロナウイルス感染症に関する最近の動向について（日本医師会）2.ワクチン接種体制の確立に追われる医療機関と地方自治体各都道府県の医療機関と地方自治体は、この2月から開始される新型コロナワクチン接種開始に向けて体制作りに動いているが、情報不足と医師不足に直面している。厚労省はワクチンについての情報ページに資料を掲載するなど、情報提供を行っているが、集団接種の会場手配や医師・看護師など人手のほか、ワクチンの供給についてさまざまな問題がある。地域の医師会や看護協会と連携しながら、対応が急がれる。（参考）新型コロナワクチンについて（厚労省）自治体9割、医師確保できず　7割が情報提供不十分　新型コロナワクチン、全国調査（毎日新聞）3.第3次補正予算、病床確保などで医療機関を支援1月28日の参議院本会議にて、コロナなど追加対策19兆円を含む、20年度3次補正予算が成立した。厚労省の予算は、新型コロナウイルス感染の拡大防止策を含む、追加額4兆7,330億円。さらなる感染拡大防止対策の支援、検査体制の充実、ワクチン接種体制や情報収集・分析体制の整備などが含まれた。ポストコロナに向けた経済構造の転換・好循環の実現のためには、雇用就業機会の確保や、子供を産み育てやすい環境作りのほか、介護・福祉分野におけるデジタル化の推進など、デジタル改革の実現を狙う内容となっている。（参考）令和2年度厚生労働省第三次補正予算案の概要（厚労省）医療機関への支援などで1兆6千億円余り増額　20年度第3次補正予算（CBnewsマネジメント）4.地域医療構想、重点支援区域に山形県・置賜と岐阜県・東濃を追加厚労省も2025年までの地域医療構想の実現に向けて、国が集中的な支援を行う重点支援区域として、昨年1月から重点支援区域を2回に分けて指定していた。今年に入ってさらに山形県・置賜と岐阜県・東濃の2区域を追加した。各都道府県は、域医療構想調整会議において、重点支援区域申請を行う旨合意を得た上で、「重点支援区域」に申請することになっており、地域医療介護総合確保基金の優先配分や新たな病床ダウンサイジング支援を一層手厚く実施することとなっている。今後も重点支援区域申請は随時募集されることで、地域医療構想の実現に向け、促進されることになる。（参考）公立と民間の3病院を再編、国の支援対象に　山形・米沢（日経新聞）重点支援、山形県・置賜と岐阜県・東濃の2区域追加　地域医療構想の実現へ、厚労省（CBnewsマネジメント）当面の地域医療構想の推進に向けた取組について（厚労省）重点支援区域の状況について（第25回 地域医療構想に関するWG）5.積極的なコロナ患者受け入れで黒字化に成功した徳洲会病院G2020年度の病院業界は、コロナウイルス感染拡大により、多くの医療機関が経営悪化に陥った。一方、大手民間病院グループである徳洲会病院グループでは、当初は受診抑制や救急車の搬送件数減少に見舞われたものの、その後、湘南鎌倉病院や千葉西総合病院、羽生総合病院などにコロナ専門病棟を開設することで、重症患者と棲み分けしつつ、急性期医療を継続することで、黒字経営を維持している。感染拡大により、国は「5疾病・5事業および在宅医療」に2024年度からの第8次医療計画には新たに「感染症」を加えることとしており、地域医療構想の実現には感染症対策は重要課題となると考えられる。（参考）鎌倉の臨時医療施設、最後の1棟患者受け入れ開始　県（神奈川新聞）大手の民間病院がコロナ患者を積極的に受け入れる理由（東洋経済オンライン）

　1都3県を皮切りに各地で2度目の緊急事態宣言が発令され、医療体制がひっ迫した状況が続いている。患者の急増で病床は不足。自宅・宿泊療養者のケアや回復後の転院調整などについて課題が指摘され、ワクチン接種への体制整備も求められる中、東京都医師会としてその役割をどのように捉え、どのような対策をとっていくのか。尾崎 治夫会長に聞いた。民間病院がもっと受け入れるべき？ 1年あれば医療体制は整備できた？　連日、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関する情報が報道される中で、「民間病院がコロナ患者をほとんど受け入れていない」「医療崩壊というが1年あれば準備できたのではないか」などの意見もみられるようになった。「第1波のときから一貫して発信しているのは、日本の医療体制はCOVID-19のような感染症に対応できるようには作られていない。対応するには患者数の増加速度をできるだけゆるやかにして乗り越えていくしかないということ」と尾崎会長。コロナ前の東京都の指定感染症医療機関は15医療機関、118床。保健所も含め、無症状や軽症が多く感染力も強くて市中に急速に拡がって行くCOVID-19のような感染症に対応できる仕組みにはなっていなかった。　そのような枠組みの中では、通常医療を提供しながら、状況に応じて対応病床を増やすしかないが、急峻な患者数増加には対応できない。何度か波が来ることは避けられないが、その波の上がり方をできるだけゆるやかにして、その都度医療側も準備を整えて対応していくしかない。「そのためには国民の協力が欠かせないし、政府には一時経済を止めるという判断も含め、状況を的確に把握して指示を出す強力なリーダーシップが必要で、今後の課題としてパンデミック時の指示系統を担う新組織を立て、指揮系統をより明確にすることも必要だと考える」と同氏。公民の病院も診療所も高齢者施設も、一丸となって乗り越えるしかない　東京都では第1波以降、医師会主導で各地区にPCRセンターを設置し、インフルエンザとの同時流行に備え検査を担う診療所が約2,300、検査はできないが発熱患者を診療できる診療所も含めると診療検査医療機関が3千強設置されている。尾崎氏は、「民間病院も、現状ですでにある程度の病床数を持つところは受け入れてくれている」と話す。都立・公社3病院が重点医療機関となることで、今後病床数は一定数拡充できると考えられるが、それでも十分とは言えない。　「これ以上病床を増やす余地があるとしたら、やはり規模の大きい公的病院にもう一歩協力してもらうしかないだろう」と指摘。「民間病院は、経営が厳しくなれば本当に潰れてしまいかねない。コロナ後の医療を保つためにも、民間病院にはコロナ以外の医療と、感染力のない回復後患者の受け入れにまわってもらうのが現実的だと考えている」。　第3波で高齢者の感染が増えたことで、“コロナは軽症あるいは治ったが、体力低下などで自宅には帰れない”患者の受け入れ先がないことが課題となっている。「後方病院がない、あるいはこれまで急性期後の高齢患者の受け皿となっていた高齢者施設で受け入れてもらえないという問題が発生している」。これらの連携がスムーズにいくよう、仕組みづくりに着手しているという。宿泊療養施設はなぜフル活用されないのか？ 現場で起こっていること　東京都の宿泊療養施設の運用について、1月中旬時点では利用率が3割程度に留まっていることが報道された。これに大きく影響しているのが、患者本人の希望だという。現状、陽性となって無症状または軽症の場合、保健所職員が電話で状況を確認する。自宅か宿泊療養を二択で提示すると、自宅を選ぶ患者が多いという。「無症状者は宿泊あるいは自宅療養でかかりつけ医や訪問看護で見守る体制を作り、軽症者については、場合によっては宿泊療養を義務づけるような法制整備も有効かもしれない」と指摘した。　また、検査の結果、陽性となった患者はすべて一度保健所で管理され、入院調整も保健所が行う。保健所の負担が増す中、地域によっては陽性後2～3日連絡を待つという状況も発生してしまっている。この間のプロセスに、法的には医師が関与できない仕組みとなっている。普段から診ているかかりつけ医がフォローすることで、異変を早期に察知できる可能性もある。トリアージのプロセスに制度として医師を加えてもらえないかと働きかけている、と同氏。「陽性が判明後、かかりつけ医がトリアージを行い、それに基づき保健所が受け入れ先を調整する仕組みにできないかと考えている」。　「東京都では現在、保健師や医師が常在し、急変時に対応するフォローアップセンターの設立を準備しており、それを地区医師会が支援する仕組みを作りたい。しかし、急変したことがわかっても受け入れ先がなければ意味がない。23区、そして多摩地区でそれぞれ数床ずつ、必ず空きベッドを用意する体制整備も必要」と話した。医療従事者へのワクチン接種、可能な限り自院で　ワクチン対応について、まず目前に迫るのが医療従事者への接種だ。「どこか一ヵ所に集めて接種するというのは現実的ではない」と同氏。各地域で保管場所を作って、基本的には病院は自院で接種、診療所についても自院で接種するか地域のある程度スぺースのある診療所・病院で接種という形を現時点では想定しているという。　続く高齢者への接種についても、集団接種よりはかかりつけ医が実施するほうが望ましいとの見解を示した。「いま、日本の高齢者の多くがかかりつけ医をもっている。このシステムの良い部分を生かして、予診や接種後のフォローを含め、かかりつけ医が役割を果たしていけるのではないか」と話した。また、「医療者がどれだけワクチンの効果と副反応の可能性をわかりやすく説明できるかが大きなポイント」と指摘。副反応としてどんなものが起こる可能性があるのかをあらかじめわかりやすく伝え、理解してもらうことの重要性を強調した。尾崎 治夫（おざき はるお）氏東京都医師会会長・おざき内科循環器科クリニック院長1951年東京都生まれ。77年順天堂大卒。87年同大循環器内科講師。90年東久留米市・おざき内科循環器科クリニック開設。2002年東久留米医師会会長、11年東京都医師会副会長を経て15年より現職。

　米国で2020年12月21日～2021年1月10日に初回投与されたModernaのCOVID-19ワクチン接種404万1,396回で、10例（2.5例/100万回）にアナフィラキシーが発現し、9例は15分以内、1例は45分後に発現したことを、米国疾病予防管理センター（CDC）が2021年1月22日に発表した。　米国では2021年1月10日の時点で、ModernaのCOVID-19ワクチンの1回目の投与が404万1,396人（女性246万5,411人、男性145万966人、性別不明12万5,019人）に実施され、1,266例（0.03％）に有害事象が報告された。そのうち、アナフィラキシーを含む重度のアレルギー反応の可能性がある108例を調査した。これらのうち10例（2.5例/100万回）がアナフィラキシーと判断され、うち9例はアレルギーまたはアレルギー反応の既往（薬剤6例、造影剤2例、食物1例）があり、そのうち5例はアナフィラキシーの既往があった。　アナフィラキシー発現例の年齢中央値は47歳（範囲：31～63歳）。接種から症状発現までの中央値は7.5分（範囲：1〜45分）で、9例が15分以内、1例が45分後であった。10例すべてがアドレナリン（エピネフリン）を筋肉内投与された。6例が入院（うち集中治療室が5例、そのうち4例が気管内挿管を要した）し、4例が救急科で治療を受けた。その後の情報が入手可能な8例は回復もしくは退院した。アナフィラキシーによる死亡は報告されていない。　アナフィラキシーではないと判断された98例のうち、47例は非アナフィラキシー性のアレルギー反応、47例は非アレルギー性の有害事象と判断され、4例は評価に十分な情報が得られなかったという。

ひとしきり新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染（COVID-19）を済ませるかワクチンを接種すればあとは大丈夫というわけではなさそうなことが示されつつあります。南アフリカで見つかった変異株は備わった免疫をかわしうるSARS-CoV-2変異株のうち南アフリカで去年遅くに見つかった501Y.V2は最も懸念されています1）。501Y.V2は免疫系の主な狙い所であるスパイクタンパクに多くの変異を有し、厄介なことにそれらの変異のいくつかは抗体を効き難くします。南アフリカの生物情報学者Tulio de Oliveira氏やウイルス学者Alex Sigal氏等は、同国で501Y.V2が急に広まったことへのその免疫回避の寄与を調べるべく、感染者から単離した501Y.V2を他のSARS-CoV-2感染を経た6人の血清と相見えさせました2,3）。感染を経た人の血清にはウイルスを中和、すなわち阻止する抗体が主に備わっています。検討の結果、感染者血清の501Y.V2の中和活性はより初期の感染流行で出回ったSARS-CoV-2の中和活性に比べてだいぶ劣りました。SARS-CoV-2そのものではなくその代理ウイルス（pseudovirus）を使った別の研究でも501Y.V2変異が中和活性を妨げうることが示されています4）。代理ウイルスはSARS-CoV-2のスパイクタンパク質を使って細胞に侵入するように加工したHIVです1）。南アフリカのヨハネスブルクのウイルス学者Penny Moore氏のチームは501Y.V2の変異一揃いを持つ代理ウイルスと感染者検体（血清/血漿）をde Oliveira氏等の試験と同様に相見えさせました4）。その結果、44の感染者検体のうち約半数（48％；21/44人）は501Y.V2変異代理ウイルスを中和できませんでした。南アフリカでは501Y.V2の再感染がすでに確認されています1）。COVID-19が席巻した地域でその変異株が広まるのは先立つ感染で人々に備わった免疫を切り抜けうることを後ろ盾としていることはかなり確かになりつつあるようです1）。mRNAワクチンは定期的な手入れが必要かもしれないSARS-CoV-2のスパイクタンパク質を作るmRNAを成分とするPfizer/BioNTechやModernaのワクチン（mRNA-1273やBNT162b2）が計画通り2回接種された20人の血液を調べたところスパイクタンパク質受容体結合領域（RBD）へのIgMやIgG抗体は先立つ報告と同様に豊富で、COVID-19を経た人と同等のSARS-CoV-2細胞侵入阻止（中和）活性やRBD特異的メモリーB細胞量を備えていました5,6）。しかし、英国や南アメリカで見つかって広まるスパイクタンパク質変異・E484K、N501Y、K417N:E484K:N501Yを擁するSARS-CoV-2変異株へのワクチン接種者血漿の中和活性は劣りました。それに、ワクチン接種者に備わった最も強力なモノクローナル抗体一揃いの大部分（17のうち14）の中和活性はE484K、N501Y、K417N:E484K:N501Yで減じるか消失しました。英国ケンブリッジ大学のウイルス学者Ravindra Gupta氏が率いた別の研究でも、BNT162b2ワクチンが1回接種された後の血清は英国で見つかった変異株B.1.1.7のスパイクタンパク質変異に効き難いことが示されています7）。この研究に血清を提供した人はほとんどが高齢者で年齢の中央値は82歳でした。一方、BNT162b2を生み出したドイツのバイオテクノロジー企業BioNTechのチームの検討では変異の有意な影響はみられず、BNT162b2が2回接種された16人から採取した血清はB.1.1.7の変異スパイクタンパク質を纏った代理ウイルスを対照ウイルスとほぼ変わらず中和しました8）。血清を提供した16人のうち8人は比較的若く18～55歳、あとの8人はより高齢で56～85歳です。いずれにせよそれらはいずれも試験管研究であり、実際（real life）はどうかを調べる必要があるとGupta氏は言っています7）。変異はいまのところワクチンの予防効果に差し支えないかもしれないが、備わった抗体が減ってきたら影響があるかもしれません。また、SARS-CoV-2感染予防mRNAワクチンはインフルエンザワクチンがそうであるように効果を保つために定期的な手入れが必要かもしれません5）。[追記] その予想どおり、南アフリカで見つかった変異株（南ア変異株）を標的とする新たなCOVID-19ワクチンの開発にModerna社が早くも着手しています（プレスリリース）。すでに世界で接種され始めたmRNA-1273が南ア変異株に弱いらしいことが接種者血清と代理ウイルスを使った実験（bioRxiv. January 25, 2021）で示されたからです。実験の結果、mRNA-1273が臨床試験で2回投与された8人（18～55歳）の血清は南ア変異株の変異スパイクタンパク質を纏った代理ウイルスを中和し、その抗体活性は感染防御に必要な水準を恐らく満たしていたものの低めでした（対照ウイルス中和活性の6分の1）。その結果を受けてModerna社は南ア変異株を専門とするワクチン候補mRNA-1273.351の開発に着手しており、前臨床試験が始まります。また、Modernaの現在のワクチン接種は2回ですが、さらに多く接種したときの中和活性増強を調べる第I相試験も始まります。イスラエルでPfizerのCOVID-19ワクチン1回目接種が感染の3割を防いだCOVID-19ワクチンのこれからは別にして、世界に出回り始めた現在のワクチン普及の効果の一端がイスラエルから発表されました。イスラエルはアラブ首長国連邦と並んでワクチン接種率が世界で最も高く、両国とも人口のおよそ4分の1を占める200万人超が接種を済ませています9）。イスラエルの今回の解析ではPfizer/BioNTechのワクチンBNT162b2が接種された60歳超高齢者20万人と非接種20万人が比較されました。その結果、2回接種が必要なそのワクチンの1回目を済ませてから2週間後の検査陽性（感染）率は非接種者より33％低いことが示されました。もう何週間かすると2回目の接種を済ませた人が揃ってさらに確かな結果が判明します9）。今回のひとまずの結果を受け、BNT162b2の1回目接種後の感染阻止効果は思ったより低いようだとイスラエル最大の医療団体Clalit Health Servicesの疫学者Ran Balicer氏は言っています10）。参考1）Fast-spreading COVID variant can elude immune responses / Nature 2）Escape of SARS-CoV-2 501Y.V2 variants from neutralization by convalescent plasm.medRxiv. January 21, 20213）New Covid-19 501Y.V2 variant escapes antibodies / Africa Health Research Institute 4）SARS-CoV-2 501Y.V2 escapes neutralization by South African COVID-19 donor plasma. bioRxiv. January 19, 20215）mRNA vaccine-elicited antibodies to SARS-CoV-2 and circulating variants. bioRxiv. January 19, 2021. 6）COVID vaccines might lose potency against new viral variants / Nature 7）Impact of SARS-CoV-2 B.1.1.7 Spike variant on neutralisation potency of sera from individuals vaccinated with Pfizer vaccine BNT162b2. medRxiv. January 20, 20218）Neutralization of SARS-CoV-2 lineage B.1.1.7 pseudovirus by BNT162b2 vaccine-elicited human sera. bioRxiv. January 19, 20219）Are COVID vaccination programmes working? Scientists seek first clues / Nature10）Single Covid vaccine dose in Israel 'less effective than we thought' / Guardian

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大に、どのくらい無症状の感染者が関与しているのだろうか。米国疾病管理予防センター（CDC）のMichael A. Johansson氏らが、無症状の感染者からの感染割合について決定分析モデルを用いて検討した結果、全感染の半分以上を占めることが示唆された。JAMA Network Open誌2021年1月7日号に掲載。無症状者からの感染が全感染のうち59％を占める可能性　CDCではこの決定分析モデルを用いて、症状が発現しないままの人からの感染割合と感染期間を変化させた複数のシナリオについて、症状発現前の人、症状が発現しないままの人、症状のある人からの感染の相対量を検討した。すべての推定において、潜伏期間はメタ解析のデータより中央値を5日間として設定した。感染期間は10日間とし、感染のピークは3〜7日で変化させた（潜伏期間中央値の－2〜＋2日）。全体的なSARS-CoV-2の割合は、可能な割合で幅広く評価するために0～70％で変化させた。主要アウトカムは、症状発現前の人、症状が発現しないままの人、症状のある人からのSARS-CoV-2の感染とした。　このモデルのベースラインは、感染のピークが症状発現中央値で、感染者の30％が症状を発現せず、その相対感染率は症状発現者の75％であると仮定した。これらのベースラインの仮定を総合すると、症状が発現しないままの感染者による感染が全感染の約24％を占める可能性が示される。この基本のケースでは、全感染のうち59％が無症状者からの感染で、35％が症状発現前の人からの感染、24％が症状が発現しないままの人からの感染だった。これらの仮定において、それぞれ広い範囲で変化させて推定すると、新規感染の50％以上が無症状の感染者への曝露によると推定された。　著者らは、「感染拡大を効果的に制御するには、症状のある感染者の特定と隔離に加えて、無症状者からの感染リスクを減らす必要がある。この結果は、安全で効果的なワクチンが利用可能になり広く使用されるまで、マスクの着用、手指衛生、ソーシャルディスタンス、具合が悪い人以外への戦略的検査といった対策が、COVID-19の拡大を遅らせるための基礎となることを示唆している」と考察している。

＜先週の動き＞1.新型コロナワクチン接種の手引きを医療機関向けに公開／厚労省2.ワクチン先行接種、国立病院機構など100施設が対象3.新型コロナワクチン特設サイトが首相官邸HPにオープン4.受け入れ病床促進策、入院料に1日当たり9,500円を上乗せ5.使用厳罰化を見据え、「大麻等の薬物対策のあり方検討会」が発足1.新型コロナワクチン接種の手引きを医療機関向けに公開／厚労省厚生労働省は、18日に「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する医療機関向けの手引き」を発出した。新型コロナワクチン接種に当たっては、確保できる在庫に限りがあるため、ワクチンの供給量および管理方法に応じた体制構築を進める。各都道府県は28日までに接種場所の一覧を作成し、2月中旬までに医療従事者がどの接種会場で接種を受けるのかなどの把握をすることになっている。医療機関はこうした都道府県のスケジュールに合わせて準備しなければならない。また都道府県には、ワクチン接種後の副反応に係わる専門的な相談などを住民から受け付ける体制を確立することが求められており、専用窓口やコールセンターを設置予定。厚労省は、接種会場の確保や、相談受け入れ体制の構築に対する費用などを全額負担する。（参考）ワクチン副反応の専門機関、全都道府県に確保…厚労省方針（読売新聞）新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（2.0版）（厚労省）※最新版の改定に伴い、2021.3.8にリンク先を変更いたしました。2.ワクチン先行接種、国立病院機構など100施設が対象厚労省健康局は、20日に「医療従事者向け先行接種の実施医療機関について」を各自治体に通知した。2月下旬から先行して医療従事者向けに接種を行い、接種後の副反応などの健康状況調査を実施し、3月下旬以降に開始される高齢者などへの接種前に公表される予定。先行接種の対象は、独立行政法人国立病院機構52施設、独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）27施設、独立行政法人労働者健康安全機構21施設に所属する医師や看護師ら医療従事者の約1万人で、施設ごとに希望者を募る。（参考）医療従事者向け先行接種の実施医療機関について（厚労省）3.新型コロナワクチン特設サイトが首相官邸HPにオープン20日、田村厚労大臣は、新型コロナウイルスワクチンについて、年内に7,200万人分の供給契約をファイザーと正式に結んだことを発表した。また、ワクチン担当相に河野行革相が就任し、さっそく22日にコロナワクチンの情報をまとめた特設ページを首相官邸の公式ホームページに開設した。同時に、首相官邸の公式アカウントが各SNSに開設されている。具体的な接種のスケジュールは、2月下旬に医療従事者から始め、3月中にも65歳以上の高齢者に広げる想定であり、さらに春以降に一般向けの接種となる見込み。政府は各市区町村が接種対象者に接種券（クーポン）の発行から接種まで一連の記録を管理するのにマイナンバーを活用する。（参考）新型コロナワクチンについて 接種推進担当 河野大臣からのメッセージ（首相官邸）マイナンバー、自衛隊も活用　政府検討、ワクチン接種へ総力体制―混乱になお懸念（時事ドットコム）4.受け入れ病床促進策、入院料に1日当たり9,500円を上乗せ21日に開催された経済財政諮問会議で、菅総理は新型コロナウイルス感染者の受け入れが困難となっている状況に対して、「わが国は人口当たりの病床数がほかの国に比べて多い中で、より幅広い病院に新型コロナ患者を受け入れていただく必要がある」と述べた。諮問会議の民間議員からは、「全国で1万人を超える療養先調整者を早急に解消し、状況に応じて適切な医療を受けられるようにすることにより、一人でも救える命を救っていくことが喫緊の課題である。命にかかわる重症者に重点を置いた入院調整が急務」であると、公立・民間を問わず、大胆なインセンティブ措置を求めた。厚労省はこれを受けて、後方支援病院の新型コロナ回復患者の受け入れを促進する目的で、翌日22日に「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その34）」を通知した。これにより、回復後の患者を引き受けた病院の診療報酬に、入院料1日当たり9,500円、最大90日間を上乗せする。昨年12月からも1日7,500円を上乗せしていたが、さらに増額して合計1万7,000円となる。これにより、感染者の受け入れが困難となっている急性期病院の受け入れがスムーズになることが期待される。（参考）新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その34）（厚労省）医療提供体制の確保に向けて 田村臨時議員提出資料（同）諮問会議で菅首相　新型コロナ病床確保に全力　補助金など活用で「幅広い病院で受け入れを」（ミクスオンライン）5.使用厳罰化を見据え、「大麻等の薬物対策のあり方検討会」が発足厚労省は、20日に第1回「大麻等の薬物対策のあり方検討会」を開催した。現行の大麻取締法では、大麻の所持や栽培は禁止されているが、使用については罰則の対象となっていない。大麻は、覚醒剤などほかの違法薬物の乱用につながるゲートドラッグとなる事例が多く、大麻取締法違反で検挙された人数が6年連続で増加しており、10～20代の乱用が急増するなど、社会問題となっている。再乱用防止対策（依存症対策）など、薬物関連の施策についても検討課題とする。（参考）第1回「大麻等の薬物対策のあり方検討会」資料（厚労省）罪に問われない大麻「使用」、罰則の創設検討へ…20歳代以下の乱用増受け（読売新聞）

第21回　高齢者糖尿病の感染症対策、どのタイミングで何をする？Q1 COVID-19流行による受診機会減少、運動不足解消への具体的な対応策は？COVID-19流行に不安を感じ、受診を控える患者さんは少なくありません。適切な通院間隔は個々の症例によって異なるため、一概には言えませんが、通院間隔が短いほうが血糖コントロールが良好となる傾向があります。糖尿病診療において血糖測定（およびHbA1c測定）は重要な要素であるため、自己血糖測定を行っていない場合にオンラインや電話診療のみで加療をするのは困難です。したがって、血糖コントロールが良好な状態が維持できていれば通院間隔を延長する（最大3ヵ月）、もともと不良であったり、悪化傾向がみられる場合には通院間隔を短縮するといった柔軟な対応が必要です。患者さんの背景にもよりますが、HbA1c 6%台であれば3ヵ月ごと（インスリン使用者は除く）、7%台であれば2ヵ月ごと、8%台であれば1ヵ月ごとなどの目安を患者さんに提示し、受診の必要性を理解していただくことも効果的です。COVID-19流行に伴い外出機会や活動量が低下した高齢糖尿病患者さんも多く経験します。高齢者は活動量が低下すると容易に筋力が低下しますので、活動量の維持は重要です。1人あるいは同居者とのウォーキングで感染リスクが高まることはまずないと考えますので、可能な方には、人込みを避けたウォーキングを推奨しています。また、室内でできる運動としてラジオ体操や当センター研究所 社会参加と地域保健チームで開発された「本日の8ミッション」などを提示しています。「本日の8ミッション」は、つま先あげや、ももあげ、スクワットなどからなり、チェックシートがホームページよりダウンロードできます。また、座位行動時間に注目した指導も有効です。ADA（米国糖尿病学会）によるStandards of medical care in diabetes 2020では座位行動時間の短縮が推奨されています。30分以上座り続けないことで血糖値が改善するといわれており1）、自宅にいても30分に1回は立ち上がるよう患者さんに指導しています。Q2 誤嚥性肺炎の効果的な予防法について教えてください高齢者肺炎の多くを占めると考えられているのが誤嚥性肺炎です。糖尿病患者は脳梗塞による嚥下障害や高血糖による免疫能低下を介し、誤嚥性肺炎のリスクが高いと考えられます。誤嚥性肺炎は、睡眠中などに口腔内の細菌が唾液とともに下気道に流入する不顕性誤嚥により生じると考えられており、口腔内を清潔に保つことが重要です。コロナ禍の現在でも歯磨き習慣の確認や口腔内のセルフチェックを促すことは重要です。嚥下機能が低下している場合には、嚥下機能の回復を目指したリハビリ（通院が困難な場合は在宅でも可能）や嚥下状態に合わせた適切な食形態への変更が必要です。鎮静薬や睡眠薬、抗コリン薬などの口腔内乾燥をきたす薬剤は嚥下障害をきたしやすいため、適切な使用がなされているか評価する必要があります。また、肺炎一般の予防として肺炎球菌やインフルエンザワクチンの接種も有効です。肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンとも肺炎による入院減少が示されており、両者の併用により、さらに入院頻度が減少することが示されています2）。なお、経鼻胃管や胃瘻造設による誤嚥性肺炎の予防効果は示されていません。Q3 尿路感染症の効果的な予防法・無症候性細菌尿への対応は？糖尿病は尿路感染症のリスクであることが知られており、そのリスクは血糖コントロール不良（HbA1c 8.5%以上）により高くなります3）。また、糖尿病患者では男女とも無症候性細菌尿の頻度が高いことも知られていますが4）、一部の例外（妊婦、好中球減少、泌尿器処置前）を除き、無症候性細菌尿に対するスクリーニングや治療は推奨されません5）。ただし、SGLT-2阻害薬の使用は尿路感染症のリスクとなる可能性があるため、現時点で明確なエビデンスがあるわけではありませんが、使用開始前に評価し、無症候性細菌尿が認められれば、使用を慎重に検討する必要があると考えます。閉経後女性140名を対象とした無作為比較試験では、1.5L以上の飲水により単純性膀胱炎の発症を50%低下することが示されています6）。膀胱炎を繰り返す場合には神経因性膀胱を念頭とした残尿測定やエコーによる尿路閉塞の有無を確認する必要があります。再発性尿路感染症予防におけるクランベリージュースの有効性を検討した研究では、50歳以上の女性においてその有効性が示されていますが7）、否定的な意見もあり8）注意を要します。Q4 歯周病に対する評価や歯科との連携について高齢糖尿病患者では歯周病の罹患率が高く、血糖コントロールが不良であると歯周病が悪化しやすいことが知られています。歯周病が重症化すると血糖コントロールが悪化します。逆に治療により歯周病による炎症が改善すると血糖コントロールも改善することが報告されています9）。歯周病による歯牙の喪失は嚥下障害のリスクとなるほか、オーラルフレイルを介し、身体的フレイルおよびサルコペニアのリスクとなる可能性があるため、歯周病の評価・治療は重要です。高齢糖尿病患者で歯牙の喪失または歯周病があると健康関連のQOL低下は1.25倍おこりやすく、過去12ヵ月間歯科治療を受けていないと1.34倍QOL低下をきたしやすいという米国の70,363人の調査結果も出ています10）。歯科との連携に際し、日本糖尿病協会が発行している「糖尿病連携手帳」を利用することが多いです。「糖尿病連携手帳」にはHbA1cなどの検査結果を記載するページとともに眼科・歯科の検査結果を記載するページもあり、受診時に患者さんに持参していただくことで情報の共有が可能です。もともとの状態や血糖コントロール状況にもよりますが、一般に3～6ヵ月間隔での評価が推奨されています。1）American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020 Jan;43:S48-S65.2）Kuo CS, et al.Medicine (Baltimore). 2016 Jun;95:e4064.3）McGovern AP, et al.Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Apr;4:303-4.4）Renko M, et al.Diabetes Care. 2011 Jan;34:230-55）JAID/JSC 感染症治療ガイドライン2015-尿路感染症・男性性器感染症-,日本化学療法学会雑誌 Vol. 64, p1-3,2016年1月.6）Hooton TM, et al.JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178:1509-1515.7）Takahashi S, et al.J Infect Chemother 2013 Feb;19:112-7.8）Nicolle LE. JAMA. 2016 Nov 8;316:1873-1874.9）Munenaga Y, et al.Diabetes Res Clin Pract. 2013 Apr;100:53-60.10）Huang DL, et al.J Am Geriatr Soc. 2013 Oct;61:1782-8.

　開発中の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の新規ワクチン候補Ad26.COV2.Sは、18～55歳および65歳以上のいずれの集団においても、良好な安全性と免疫原性プロファイルを示すことが、オランダ・Janssen Vaccines and PreventionのJerald Sadoff氏らが行ったCOV1001試験の中間解析で明らかとなった。これらの知見は、このワクチンのさらなる開発の継続を支持するものだという。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2021年1月13日号に掲載された。Ad26.COV2.Sは、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の完全長・安定化スパイク（S）蛋白質をコードする遺伝子組み換え非増殖型アデノウイルス血清型26（Ad26）ベクターで、武漢株の最初の臨床分離株に由来する。Ad26ベクターは、欧州医薬品庁（EMA）の承認を受けたエボラワクチンや、RSウイルス、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、ジカウイルスのワクチン候補として使用されており、Ad26ベクターをベースとするワクチンは一般に安全で、免疫原性が高いとされる。2種の用量とプラセボの1または2回接種の安全性を評価する第I/IIa相試験　研究グループは、2つの年齢コホートの健康な成人における、Ad26.COV2.Sの安全性、反応原性（reactogenicity）、免疫原性の評価を目的とする二重盲検プラセボ対照無作為化第I/IIa相試験を進めている（Johnson & Johnsonなどの助成による）。本試験は、ベルギーと米国の12施設が参加し、2020年7月22日に開始された。今回は、中間解析の結果が報告された。　本試験のいくつかのコホートのうち、コホート1（年齢18～55歳）およびコホート3（同65歳以上）が解析に含まれた。被験者は、Ad26.COV2.Sをウイルス粒子量5×1010/mL（低用量）、同1×1011/mL（高用量）、プラセボを1回または2回（56日間隔）接種（筋肉内投与）する群に無作為に割り付けられた。　コホート1の1回目および2回目、コホート3の1回目の接種のデータについて解析が行われ、コホート3の2回目接種のデータは今回の解析には含まれなかった。また、1回接種と2回接種を比較する長期的なデータ（コホート2）も収集されているが、今回は報告されなかった。　主要エンドポイントは、各接種用量スケジュールの安全性および反応原性であった。中和抗体は57日に100％、少なくとも71日まで安定　805例が解析の対象となった。コホート1では、2020年7月22日～8月7日の期間に登録された402例（平均年齢35.4±10.2歳、女性52％）がAd26.COV2.Sの1回目の接種を受け、2020年11月7日までに2回目の接種を受けた。コホート3では、2020年8月3日～24日の期間に403例（69.8±4.0歳、50％）がAd26.COV2.Sを接種された。　非自発的に報告された有害事象のうち最も頻度が高かったのは、疲労、頭痛、筋肉痛、注射部位疼痛であった。全身性の有害事象で最も頻度が高かったのは発熱であった。全身性の有害事象は、コホート3がコホート1よりも頻度が低く、低用量接種者が高用量接種者よりも低頻度だった。　反応原性は、1回目よりも2回目の接種後のほうが少なかった。また、野生型ウイルスに対する中和抗体価は、1回目の接種後29日の時点で全参加者の90％以上で検出され（幾何平均抗体価［GMT］：224～354）、その後も接種用量や年齢層を問わず抗体価が上昇して57日には100％に達した（GMT：288～488）。抗体価は、少なくとも71日までは安定していた。2回目の接種により抗体価は2.6～2.9倍（GMT：827～1,266）にまで上昇した。　スパイク結合抗体反応は、中和抗体反応と同程度であった。また、14日目には、CD4陽性T細胞反応が、コホート1の76～83％、コホート3の60～67％で検出され、1型ヘルパーT細胞の免疫応答が優位な状態への明らかな傾きが認められた。CD8陽性T細胞反応は、全体として頑健性が高かったが、コホート3では低かった。　著者は、「これらの知見と、前臨床のウイルス曝露試験の結果を合わせると、低用量（ウイルス粒子量5×1010/mL）のAd26.COV2.Sの単回接種と2回接種の有効性を評価する2つの第III相試験を進めるという、われわれの決定を支持するものであった」としている。

新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）に対するファイザー社ワクチンの接種が米英を中心に始まり、日本でも接種開始が現実味を帯びようとしている。そうしたなか、菅 義偉首相は突如ワクチン接種に関して担当大臣を設置し、その任に規制改革担当相の河野 太郎氏を当てることを発表した。支持率が低迷する菅政権にとって、新型コロナ対策に本腰を入れているとのアピール、悪く言えばパフォーマンスと言ったほうが良いかもしれない。そう思うのには主に2つの理由がある。そもそも厚生労働省が主導するワクチン接種に関して、別途担当相を設けること自体が指揮系統の複雑化を招きかねないにもかかわらず、わざわざ新設ポストを設置する意味が分からない。そして担当相は河野氏である。河野氏と言えば安倍前首相の辞意表明直後、Yahoo!ニュース独自の世論調査「みんなの意見」の「次期自民党総裁、ふさわしいと思うのは？」で、総裁選に出馬を表明した3氏を抑えてトップとなり、直近では毎日新聞と社会調査研究センターが1月16日に実施した全国世論調査「次の衆院選後の首相にふさわしいと思う人」でもトップとなっているほど国民的人気は高い。その背景にはTwitterで219万人を超えるフォロワーを有し、業務多忙なはずなのに、エゴサーチして自分に言及しているツイートに引用してツイートする手法が影響していると言われる。この行為は一般のTwitterユーザーからすれば「有名人に相手された」と喜び、親近感を抱かせるきっかけになる。つまり今回の人事は「ワクチン担当相新設＋国民人気の高い担当相人選」の合わせ技で国民にアピールしようという菅首相の意図が透けて見えるのだ。担当相新設で指揮系統が複雑化する可能性があると前述したが、担当相が河野氏であることがさらことを複雑にする可能性がある。そもそも河野氏は、官僚答弁を真似たかのような建前論ばかり言う政治家が多い中にあって、Twitterのツイートだけでなくリアルでも刺激的な物言いが多い。自民党総裁選と言えば、一定の閣僚経験を積んだ議員が出馬することが半ば慣例と化しているが、河野氏はまだ初入閣すら果たせていなかった2009年の自民党総裁選に出馬。そこでは「腐ったリンゴを樽に戻せば樽の中は全部腐る。勇気を持って取り除くための総裁選だ」と自民党古参批判を展開した。ちなみに同総裁選では河野氏と同じく当時閣僚未経験で出馬した現新型コロナ対策担当相の西村 康稔氏もいたが、これは当時番狂わせで河野氏が当選しないよう、念のため党内若手票を分断させるために自民党古参幹部が後押しをして出馬させたと噂されている。また、河野氏は東日本大震災による東京電力福島第一原発事故を経験しても原発推進政策を維持する自民党の中にあって、数少ない原発反対論者。徹底した合理主義者で無駄と思われるものは大嫌い。外相時代に省内のこまごまとした作法を廃止し、Twitterでは文部科学省で副大臣、大臣政務官の初登頂を職員100人以上が深夜にわざわざ出迎えたことを批判した記事が出た際も引用し、わざわざ「ヤメレ。（要は深夜の出迎えなんかやめろと言う意味）」とツイートしている。その意味では規制改革担当相は打ってつけの役職とも言えそうだが、合理主義の徹底、根回し・忖度も一切しない、己の正しさを声高に主張するなど態度から周囲の反発を受けることも少なくない。規制改革担当相就任早々にアピールしたのは「押印廃止」キャンペーン。この時に、デジタル改革担当相の平井 卓也氏から送られたという「押印廃止」と彫られた印章と印影をTwitter上にアップし、業界関係者から批判を浴びた。印章・スタンプ生産額が国内有数の山梨県（2017年生産額国内6位）の長崎 幸太郎知事からは「唖然として言葉も出ません…ただただ限りない『嫌悪感』。（決してデジタル化に反対している訳ではない）印章関係者の健気な想いや切実さに対する敬意はおろか想像力すら微塵も感じられない…あたかも、薄ら笑いを浮かべながら土足で戦場の死体を踏み付ける残虐シーンの映画を見ているが如き」とツイートされたほど。結局この件は衆議院内閣委員会で野党議員の質問を受け、「意図が伝わらなかった。おわび申し上げたい」と陳謝する結末となった（該当ツイートはすでに削除）。そして、実はメディアとの関係も微妙だ。外相時代には北方領土問題に関連してロシア側の発言に関して大臣会見で意見を求められた際には関連する複数の質問にはまったく答えず、ただ「次の質問どうぞ」を繰り返した。確かに高度な政治判断が伴う領土問題については安易な発言はできないことを記者側は百も承知はしている。しかし、その場合は日本国内に限らず他国でも「両国で協議中のことであり、コメントは控えたい」旨の発言をすることが慣例である。結局この時も次回の会見冒頭で謝罪に追い込まれた。念のため言っておくと、「微妙なことなのだから質問するな」との意見もあるかとは思うが、ノーコメントでも一旦は質問し、必要あらば「『ノーコメント』だった」と書くのも記者の仕事である。一切のノーコメントから官僚答弁のような紋切り型の発言をし始めた段階で「潮目が変わった」ことが分かるし、それを伝えることがまた記者の仕事だからである。そんなこんなもあり、河野氏は自らの政治資金パーティーで、所属派閥・麻生派の領袖である副総理兼財務相の麻生 太郎氏から「何が政治家として今後伸びていくのに欠けているかといえば、一般的な常識に欠けている」とまで公言されてしまっている（麻生氏に「常識」という言葉を口にされたくないと思う人もいるかもしれないがそれは棚上げしておく）。さてその河野氏、ワクチン担当相就任から2日でまた「悶着」を起こしている。共同通信が新型コロナワクチン接種について、医療従事者や高齢者、基礎疾患保有者などの優先接種終了後の幅広い一般への接種開始について5月ごろを想定しているとする政府関係者談を紹介したベタ記事に「噛みついた」のだ。これに関連して河野氏はさらにNHKの報道を名指しで「デタラメ」とまで指摘した。河野氏のツイート直前のNHKのワクチンに関する報道と言えば、「政府 変異ウイルスの市中感染に危機感 全国の監視体制強化へ」。河野氏が「デタラメ」と評しているのは、どうやらこの記事のワクチン接種スケジュールで、共同通信の報道と同様に一般向けに「5月ごろ」と指摘している部分らしい。ちなみにこのうちの4月までに基礎疾患を有する人の接種を開始する旨は、すでに厚労省が自治体説明向けに昨年12月18日付で作成した資料（P46）に記載されている。まあ、これに共同通信やNHKは関係各所に取材をして、早ければ5月には広く一般向けの接種が開始される見込みと報じたわけだ。両社の取材の精度はここではわからない。だが、報道の世界に四半世紀以上身を置いている私の経験則では、少なくともこれら複数の会社がほぼ同時にあてずっぽうな報道をすることはほとんどないと言っていい。ここで河野氏が言う「デタラメ」を超訳すると、「まだしっかりは固まっていない」あるいは「俺は聞いていない」ということだろうと推察される。なぜそういうかと言うと、河野氏は昨年5月の防衛相時代に「前科」があるからである。これはアメリカの海上弾道ミサイル防衛システム「イージス・システム」の陸上コンポーネント、通称「イージス・アショア」の配備地を巡り山口県と秋田県が候補地となったが、最終的に防衛省がこれを断念した時のことだ。秋田県への配備を巡って最初に断念を報じたのは読売新聞。これに対して河野氏は「フェイクニュース」と引用ツイートした。同様の内容はNHKも報じたが、これもフェイクニュース扱いのツイートをした。しかし、6月になり配備計画は停止、河野氏自身が秋田県を訪れ謝罪する羽目になった。こうした河野氏の姿勢は一部のジャーナリストなどから辛辣な批判を浴びてきている。政治取材歴の長いフリーランスライター・畠山 理仁（みちよし）氏はその河野氏のキャラクターを詳細に分析している。端的に言えば、もともとの異端児気質に、権力の階段を登って身についた中途半端な「長いものに巻かれろ」感覚がプラスされているということだ。今回の担当相に就任した河野氏の対応次第ではワクチン接種で新たな波乱も起こるかもしれない。いずれにせよ、まずは今回「デタラメ」と断じた一般へのワクチン接種がいつになるのか？あと3～4ヵ月で答えははっきりする。

ブラジルで広まるコロナ変異株P.1の再感染しやすさの検討が必要ブラジルでは急速に新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染（COVID-19）が広まり、アマゾン地域の流行はとりわけ強烈でした。同地域の最大都市で200万人超が暮らすマナウスでは実に4人に3人（76％）が10月までにCOVID-19を経たと献血検体の抗体を調べた試験で推定されています1）。4人に3人が感染したとなれば感染増加を防ぐ集団免疫の想定水準を十分に満たします。しかしそれにもかかわらず最近になってマナウスでCOVID-19が再び増え始めたことは試験に携わった英国インペリアル大学（Imperial College London）のウイルス学者Nuno Faria氏を驚かせました2）。ウイルスが行き渡ったことと病院がCOVID-19患者で再び混雑することは同氏によれば両立し難いことだからです。マナウスの新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のゲノム情報は乏しく、去年の春に採取されたものの記録しか存在しません3）。そこでFaria氏等は今どうなっているかを探るべく、COVID-19が再び急増し始めた時期と重なる去年12月中旬にマナウスで集めた検体のSARS-CoV-2ゲノムを読み取りました。その結果、31の検体の半数近い42％（13/31） から新たなSARS-CoV-2変異株が見つかり、P.1（descendent of B.1.1.28）と名付けられました3）。P.1は去年2020年の3月から11月にマナウスで採取された検体には存在せず、同市で先立って蔓延したSARS-CoV-2のおかげで備わった免疫を交わして感染しうる恐れがあり、すでに感染を経た人への再感染しやすさを調べる必要があるとFaria氏等は言っています2）。その問いを解くのにおそらく参考になる研究はすでに始まっています。サンパウロ大学の分子生物学者Ester Sabino氏はマナウスでの再感染の同定を開始しており、この1月からはマナウスでの検体のウイルス配列をより多く読んでP.1の広まりも追跡しています。英国で広まっていることが最初に判明してその後世界中に広まったSARS-CoV-2変異株B.1.1.7と同様にP.1もすでに国境をまたいでおり、ブラジルから日本への渡航者から見つかった変異株が後にP.1と判明しています2）。英国はSARS-CoV-2に発生する変異の影響を調べる取り組みG2P-UKを先週末15日に発表しました4）。世界保健機関（WHO）は変異株の監視や研究の協調を後押ししており、先週初めの12日の会議5）ではワクチンを接種した人や感染を経た人の血漿やウイルス検体を保管するバイオバンク体制を設けて試験に役立てる計画が話し合われています2）。本連載で紹介した新たな唾液腺発見の報告が疑問視されている新たな唾液腺（tubarial glands）を発見したという去年の報告を年初に本連載（第41回）で紹介しましたが、その報告を疑問視する意見がその出版雑誌Radiotherapy & Oncologyに複数寄せられているとわかりました。たとえば1つは新規性を疑うもので、tubarial glandsの特徴に見合う構造の存在は100年以上前から把握されていたとスタンフォード大学のAlbert Mudry氏等は指摘しています6,7）。また、唾液腺と分類することの妥当性も疑問視されています8）。その存在位置をみるに口腔に腺液は届きそうになく、唾液の生成には寄与していなさそうです。また、唾液の主成分アミラーゼもなく、唾液腺とみなすのは無理と指摘されています6）。臓器であれ技術であれ完全なる新発見を主張する報告をMudry氏はどれも疑ってかかります6）。というのも新規性の立証のために過去の報告を洗いざらい調べることを著者はたいてい怠るからです。Mudry氏によると1800年代に解剖学者2人や耳科医が既にtubarial glandsの領域の腺の存在を記録しています。新たな腺をひねり出そうとするのではなく別の観点を考察すればよかったのにとブラジルの口腔病理医Daniel Cohen Goldemberg氏は言っています。研究自体は優れているのだから撤回せずに訂正して残すべきと同氏は考えています6）。Cohen Goldemberg氏もRadiotherapy & Oncologyへの意見9）の投稿者の1人です。参考1）Buss LF, et al. Science. 2021 Jan 15;371:288-292.2）New coronavirus variants could cause more reinfections, require updated vaccines / Science3）Genomic characterisation of an emergent SARS-CoV-2 lineage in Manaus: preliminary findings / virological.org4）National consortium to study threats of new SARS-CoV-2 variants / UK Research and Innovation5）Global scientists double down on SARS-CoV-2 variants research at WHO-hosted forum / WHO6）Scientists Question Discovery of New Human Salivary Gland / TheScientist7）Mudry A, et al. Radiother Oncol. 2020 Dec 10:S0167-8140:31222-6. 8）Bikker FJ, et al. Radiother Oncol. 2020 Dec 10:S0167-8140:31224-X.9）Cohen Goldemberg D, et al. Radiother Oncol. 2020 Dec 11:S0167-8140:31223-8.

＜先週の動き＞1.新型コロナワクチン接種開始に向けた具体的なスケジュール2.医師免許のマイナンバーカード搭載、2024年度から運用開始3.処方箋も紙から電子へ、2022年夏までにシステムを構築4.特別措置法と感染症法改正、通常国会に向けた尾身分科会長の基本方針5.今季のインフルエンザ141例、過去5年で最小／JMIRI6.コロナウイルスの猛威、老人福祉・介護事業者を直撃1.新型コロナワクチン接種開始に向けた具体的なスケジュール厚生労働省は、各都道府県に対し、通知「医療従事者等への新型コロナウイルス感染症に係る予防接種を行う体制の構築について」を発出した。医療従事者へのワクチンは、一般の接種と同様に市町村が主体となり、契約を締結した医療機関などにおいて実施されることとなった。対象となる「医療従事者等」には、以下が含まれる見込みである。1）病院、診療所において、新型コロナウイルス感染症患者（疑い患者を含む、以下同様）に頻繁に接する機会のある医師、その他の職員。2）薬局において、新型コロナウイルス感染症患者に頻繁に接する機会のある薬剤師その他の職員（登録販売者を含む）。3）新型コロナウイルス感染症患者を搬送する救急隊員など、海上保安庁職員、自衛隊職員。4）自治体などの新型コロナウイルス感染症対策業務において、新型コロナウイルス感染症患者に頻繁に接する業務を行う者。なお、（1）（2）は医療関係団体が、（3）（4）は都道府県が取りまとめを行う。接種場所については、全国で1,500施設に2月末までにディープフリーザーを配置するとされ、その配置先を「基本型接種施設」として接種を実施するほか、近隣に所在し、当該施設から冷蔵でワクチンの移送を受ける「連携型接種施設」において接種を実施することとなる。在庫管理などには、ワクチン接種円滑化システム（V-SYS）が用いられる。接種開始に向けた具体的な作業期限も1月末～2月上旬に定められ、各自治体や医師会、歯科医師会、薬剤師会、病院団体など地域の医療関係団体は体制整備を急ぐ必要がある。（参考）医療従事者等への新型コロナウイルス感染症に係る予防接種を行う体制の構築について（健健発0108第1号 令和3年1月8日）（厚労省）「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に係る手引き（初版）」（同）ワクチン接種、全国1万か所拠点に…氷点下75度の超低温冷凍庫を配備（読売新聞）2.医師免許のマイナンバーカード搭載、2024年度から運用開始厚労省は「社会保障に係る資格におけるマイナンバー制度利活用に関する検討会」の報告書を公表した。社会保障に係る31資格におけるマイナンバー制度の利活用に関して、届出の簡素化およびオンライン化、マイナポータルを活用した資格保有の証明、提示、人材活用などについてこれまでの議論をまとめている。今後、新規資格取得者については、各資格団体や事業者団体の協力を得て、免許証など申請書の提出時にマイナンバーの提供を求める呼び掛けが行われることになる。なお、実際の運用はデジタル・ガバメント実行計画に基づいて、2024年度に開始される見込み。（参考）「社会保障に係る資格におけるマイナンバー制度利活用に関する検討会　報告書」を公表します（厚労省）医師免許もマイナンバーカードに　デジタル改革関連6法案の全容判明（産経新聞）3.処方箋も紙から電子へ、2022年夏までにシステム構築1月13日に開催された、第139回社会保障審議会医療保険部会において、電子処方箋の仕組みの構築について討論された。電子処方箋については、現在、導入を進めているオンライン資格確認の基盤を活用して2022年夏頃を目処に構築する。これにより、待ち時間の短縮や直近の処方・調剤情報の参照、重複投薬防止などメリットが期待される。運営主体は社会保険診療報酬支払基金および国民健康保険中央会があたり、すべての機能が稼働する2023年度でおよそ9.8億円の運用費用が見込まれている。一方、医療機関・薬局におけるオンライン資格確認の普及状況は、顔認証付きカードリーダー申し込み数が22万8,321施設中4万8,866施設（21.4％）であり、病院が29.4％に対して、医科診療所は14.5％と、クリニックなどで申請が遅れていることが明らかとなった。なお、公的医療機関などにおける申込率は、国立病院機構97.1％、労働者健康安全機構100％、JCHO98.2％と対照的であった。これに対して、周知が不十分であることや、マイナンバーカードの普及率が伸び悩んでいる現状での様子見、新型コロナウイルス感染症の影響もあるとし、追加的な財政支援策を周知するために、全医療機関などに対してリーフレットを再送付するなど働きかけを実施する予定。（参考）電子処方箋の仕組みの構築について（厚労省）オンライン資格確認導入に向けた準備作業の手引き（医療機関・薬局の方々へ）（同）4.特別措置法と感染症法改正、通常国会に向けた尾身分科会長の基本方針18日に召集される通常国会で、政府は、新型コロナウイルス対策の実効性を高めるための特別措置法や感染症法の改正案を提出する見通しとなっている。これに先立ち、15日の新型コロナウイルス感染症対策分科会で、尾身分科会長から提言について基本方針が示された。コロナウイルス患者の急増に対して、直ちに取り組むべき課題として、基本原則の維持を大前提としつつ、特別措置法は、都道府県知事からの要請にも十分な協力を得られるように早期に結論を出すことなどを求めた。感染症法でも、医療提供体制に関して、病床確保や入院調整については都道府県が総合調整の役割を果たすべきであり、入院の総合調整は都道府県の役割であることを法律上明確にするほか、クラスター発生時の人材派遣のあり方についてもより効率的・効果的な仕組みを検討する必要があるとした。（参考）新型インフルエンザ等対策特別措置法及び感染症法の改正に関しての基本的な考え（案）（尾身分科会長 提出資料）政府 通常国会にコロナ特別措置法改正案など63法案提出へ（NHK）5.今季のインフルエンザ141例、過去5年で最小／JMIRI今シーズンのインフルエンザの患者数は202年12月時点で2019年12月と比較して338分の1の141例と、過去5年で最小であることが明らかとなった。調剤薬局の処方データを元に処方箋データベースを運用、解析している医療情報総合研究所（通称JMIRI）が14日に発表した調査結果によると、とくに10歳未満のインフルエンザ患者数が激減していることからも、手洗いうがいなどの推奨により、保育園や幼稚園などで感染拡大が抑えられていることがわかる。例年インフルエンザは1～2月にかけて感染のピークを迎えるため、引き続き注意が必要であるが、コロナウイルス感染対策によって、この傾向が続くと見られる。（参考）インフルエンザ患者数は前年同月比 338 分の１　未成年、特に10歳未満のインフルエンザ患者数が大幅に減少～JMIRI 処方情報データベースにおける調査より～（医療情報総合研究所）20年12月　インフルエンザの流行みられず　患者数、直近5年間平均の169分の１　JMIRI調べ（ミクスオンライン）6.老人福祉・介護事業者の倒産件数、2000年以降最多2020年の老人福祉・介護事業の倒産件数が118件と、2000年の介護保険法施行以降で過去最多であることが明らかとなった。新型コロナウイルス感染拡大で、サービス利用者が減少し、さらに人手不足などによる経営状況の悪化が引き金となったとみられる。業種別では、「訪問介護事業」が56件と半数近く、負債総額はほとんどが1億円未満であり、経営基盤が脆弱なところが多かった。厚労省は2021年度の介護報酬を0.7％引き上げ、介護サービス事業者の経営を支援する方針だが、今年に入ってもコロナウイルス感染拡大が続き、経営の見通しは決して明るくない。今後、介護サービス提供の現場では、さらなる支援を求める声が上がると思われる。（参考）2020年「老人福祉・介護事業」の倒産状況（東京商工リサーチ）東京商工リサーチ、2020年「老人福祉・介護事業」の倒産状況調査結果を発表（日経新聞）

第16回：パンデミック再び、ICUで苦悩するコロナ治療ご存じの通り、こちら米国ニューヨークは2020年4月に最もひどいパンデミックの中心地となりました。痛い目に逢った教訓から、人々はマスクを着け、ソーシャルディスタンスを保とうと努めていました。欧米においては、もともと日常的にマスクを着ける文化はないため、マスクを着けていること自体に抵抗があるようなのですが、第2波への恐れもあり、ニューヨークの人々は米国の他の州よりもマスクをきちんと着けていた印象です。ところが、9月下旬より学校が再開され、レストランも外ではなく店内での食事が許可されました。さらに、11月下旬のサンクスギビングの週で人々の動きが活発となり、12月上～中旬に新型コロナ第2波が急にやって来ました。人々の行動変化に加え、われわれの以前のデータが示す通り、寒さも関係していると見られます1)。私は、レジデントとしてさまざまな部署をローテートしている最中ですが、12月中旬よりICUに配属され、最前線でコロナ治療に当たりました。16床がほぼ満床、そのうち半分弱がコロナ患者で占められています。残念ながら亡くなる人も多いのですが、空いたベッドには容赦なくすぐに次の患者が入ってくるという状況です。また、医療崩壊が起きていたと見られるクイーンズ地区やブルックリン地区など、マンハッタンの外側の地域からも挿管された患者さんの転院搬送が多く、何とか捌いているという印象です。4月は当初の5倍までベッド数を増やしたICUですが、いまは2～3倍というところに抑えてられています。しかしながら通常のICUではないため、看護師の配置等はどうしても少なめになってしまうのが実情です。治療法は依然、第1波のころからほとんど進歩はなく、抗凝固療法、ステロイドをベースに人工呼吸器管理をするというものです。また、どれほど意味があるのかは不明ですが、酸素化が悪い場合は腹臥位にして無気肺の改善を図ります。やはり、ひとたび人工呼吸器に乗ってしまうと死亡率は非常に高く、われわれの施設のデータから報告されたICUでの死亡率は55%でした2）。サンクスギビングが感染契機となった人もおり、未然に防ぐこともできただけに、とても残念です。サンクスギビングが長らく文化として根付き、家族で集う大事な時だといっても、生命のリスクを追うほどものとは考えられません。抗凝固療法に関しては、Mount Sinai groupから出された観察研究のデータで肯定的な結果3)であったため、わたしの勤務病院でも使用していましたが、すべての人に経験的に使うというのは否定的になりつつあり4）、Dダイマーの数値を基に、経験的に調整している程度です。ステロイドもメタ解析で効果が期待されています5)が、もはや人工呼吸器が必要なほど肺が損傷すると、目に見えて効果を感じることができず6)、われわれのデータが示している通り、長期化すると真菌感染が全面に出てきています。参考1）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32762336/2）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32720702/3）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32860872/4）https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-pulmonary-embolism5）https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32876694/6）https://www.jstage.jst.go.jp/article/yoken/advpub/0/advpub_JJID.2020.884/_articleColumn画像を拡大する最前線でレジデントは働いているわけですが、2020年12月14日より、米国ではワクチンの使用が許可され、医療従事者を優先に投与が始まりました。私もICU勤務であることから、他の人より若干早い12月17日にPfizer/BioNTech社のワクチンを受け、今年1月8日に2回目を接種しました。とくにアレルギー等の副反応はなく、筋注なので上腕の筋肉痛が2～3日ありましたが、それもインフルエンザワクチンと同程度でした。

今回は、ワクチンで予防できる疾患、VPD（vaccine preventable disease）として、「インフルエンザ」を取り上げる。ワクチンで予防できる疾患インフルエンザは、インフルエンザウイルスによる急性呼吸器感染症であり、わが国では毎年12月〜3月頃に流行する。感染経路は飛沫感染や接触感染であり、発熱、頭痛、全身倦怠感、筋肉痛や関節痛が出現し、鼻汁や咳などの呼吸器症状が続くが、いわゆるかぜ症候群と比較して、全身状態が強いことが特徴である。多くは自然回復するが、肺炎、気管支炎、中耳炎、急性脳症などを合併し重症化することもある。免疫が不十分な乳幼児や高齢者、基礎疾患のある場合は、特に重症化しやすいため注意が必要である。手洗いや咳エチケットによる感染対策に加え、ワクチンによる予防が重要な疾患である。ワクチンの概要インフルエンザワクチンの概要を表1に示す。インフルエンザは毎年流行する株が異なることから、WHO（世界保健機関）が推奨する株の中から、期待される有効性や供給可能量などを踏まえた上で、A型2亜型とB型2系統による4価ワクチンが製造されている。表1　インフルエンザワクチン画像を拡大する1）ワクチンの効果インフルエンザウイルスが体内に侵入し（感染）、体内でウイルスが増殖することによって一定の潜伏期間を経た後に症状が出現（発病）する。多くは自然回復するが一部は重い合併症を起こし死亡する場合もある（重症化）。インフルエンザワクチンは、ウイルスの“感染”を完全に抑えることは難しく、“発病”については一定の効果が認められているが麻疹風疹ワクチンのような高い効果はない。最も大きな効果は“重症化”を予防することである。国内の研究では、65歳以上の高齢者福祉施設に入所している高齢者において34〜55％の発病を予防し、82％の死亡を阻止する効果があるとされており、6歳未満の小児を対象とした2015/16シーズンの研究では発病防止に対するインフルエンザワクチンの有効性は約60％と報告されている1）。2）集団免疫による効果図1はある集団における感染症の広がりを示している2）。青は免疫を持っていなくて健康な人、黄は免疫を持っていて健康な人、赤は免疫を持っていなくて感染してしまい感染力のある人である。すべての人が免疫を持っていない集団では、感染力のある人が加わるとあっという間に感染は拡大してしまう（上段）。数名しか免疫を持っていない集団では、感染症は免疫を持っていない人を介して拡大する（中央）。しかし、免疫を持っている人が大多数を占める集団では、感染は広がりにくく、免疫を持っていない少数の人にも感染しにくくなる（下段）。この効果を“集団免疫”という。インフルエンザワクチンには個々の感染、発病予防に対する効果は限定的であるが、多くの人がワクチン接種を行うことにより、集団における感染拡大、重症化予防につながるのである。図1　集団免疫による効果画像を拡大する3）接種対象者生後6ヵ月以上のすべての人が接種対象となるが、乳幼児、高齢者、基礎疾患のある人は重症化リスクが高いため特に推奨される。また、これらの人にうつす可能性がある人（家族、医療従事者、介護者、保育士など）に対しても接種が推奨される。わが国においては、65歳以上の高齢者、もしくは60〜64歳未満で心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能障害があって身の回りの生活が極度に制限される人、あるいはヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能に障害があって日常生活がほとんど不可能な人は、予防接種法に基づく定期接種の対象となっている。4）接種禁忌と卵アレルギーへの対応インフルエンザワクチンによるアナフィラキシーの既往がある場合を除いて、ほとんどの人が問題なく接種可能である。ワクチンの製造過程で卵白成分が使用されていたため、以前は卵アレルギーがある場合には要注意とされていたが、卵アレルギーのある人に重度のアレルギー反応が起こる可能性が低いことがわかっており、現在では軽度の卵アレルギーでは通常通り接種でき、重症卵アレルギーのある場合でもアレルギー対応可能な医療機関であれば接種可能とされている3）。接種スケジュール（接種時期・接種回数）インフルエンザワクチンの効果持続期間は2週間〜5ヵ月程度である。毎年流行するピークの時期は異なるが、おおよそ12月〜3月に流行するため、10月〜11月頃に接種することが望ましい。わが国におけるインフルエンザワクチン接種量と接種回数については表2の通りである。6ヵ月〜13歳未満は2回接種、13歳以上は1回接種が基本とされているが、諸外国における接種方法とは異なっている。世界保健機関（WHO）においては9歳以上の小児および健康成人では1回接種が適切である旨の見解が示されており、米国予防接種諮問委員会（ACIP）も、9歳以上は1回接種とし、生後6ヵ月〜8歳未満の乳幼児についても前年度2回接種していれば、次年度は1回のみの接種で良いとされている4)。なお、接種回数と効果に関しては、日本のインフルエンザワクチン添付文書において、6ヵ月〜3歳未満では2回接種による抗体価の上昇が認められたものの、3〜13歳未満では1回接種と2回接種とで免疫にほぼ差がなかったというデータが示されている（図2）。表2　わが国におけるインフルエンザワクチン接種量と接種回数画像を拡大する図2　年齢別中和抗体陽転率画像を拡大する日常診療で役立つポイント「ワクチン接種してもインフルエンザにかかったため、効果がないのではないか？」「一度もインフルエンザにかかったことがないから自分は大丈夫」などという理由で、ワクチン接種を希望しないケースも少なくない。前述のように個人免疫としての効果は限定的であるが、重症化しやすい集団を守るためにも、集団免疫の効果について丁寧に説明してワクチン接種につなげていきたい。接種回数については意見が分かれるところであるが、9歳以上は1回接種でも問題がなく、9歳未満の小児においても、3歳以上の場合には前年2回接種していれば1回接種でも良いかもしれない。このあたりについては、本人および家族の希望に加えて、ワクチンの需要と供給のバランスをふまえて、できるだけ多くの人がワクチン接種を受けられるように個々での判断が求められる。今後の課題・展望2020/21シーズンにおいては、インフルエンザと新型コロナウイルス感染症との同時流行が危惧されており、発熱患者の判断について困難が生じてくるものと予想される。現時点において新型コロナウイルス感染症はワクチンでの予防が難しいため、ワクチンのあるインフルエンザの流行をできる限り抑えることが重要である。インフルエンザの感染拡大、重症化予防のためにも、できるだけ多くの人に対して積極的にワクチン接種を行い、地域における集団免疫を獲得できるようにして頂きたい。参考となるサイトこどもとおとなのワクチンサイト予防接種に関するQ&A集.日本ワクチン産業協会1）インフルエンザQ&A.厚生労働省2）Building Trust in Vaccines.NIH（アメリカ国立衛生研究所）.3）Flu Vaccine and People with egg allergies.CDC（米国疾病管理予防センター）.4）Grohskopf LA,et al. MMWR Recomm Rep.2020;69:1-24.5）インフルエンザHAワクチン（商品名：ビケンHA）添付文書講師紹介