2008年8月10日、NP法人キャンサーネットジャパン、NPO法人ブーゲンビリア、卵巣がん体験者の会スマイリー、NPO法人女性特有のガンサポートグループオレンジティの4団体が主催する婦人科腫瘍啓発セミナーが開催された。セミナーでの、埼玉医大国際医療センター包括的がんセンター婦人腫瘍科、藤原恵一氏の講演の様子をレポートする。主な婦人科腫瘍とそれぞれの進行がん標準治療　婦人科の主な癌種は子宮頸がん、子宮体がん、卵巣がんである。これら3種の進行がん標準治療は概ね下記のようになる。・子宮頸がん：プラチナ製剤ベースの化学療法（CDDP）同時放射線療法・子宮体がん：術後放射線療法・卵巣がん：減量手術後化学療法　パクリタキセル（PTX）+カルボプラチン（CBDCA）　進行度別にみると、子宮頸がん・体がんでは早期例が多く0期からII期が半数以上である。特に頸がんでは0期が40%以上を占める。一方、卵巣がんでは進行例が多くIII期からIV期が半数以上を占める。卵巣がんの予後と治療　卵巣がんは予てから死亡率が高く予後が悪いといわれている。その言葉が示すとおり、卵巣がん（約7000人）罹患数は子宮がん（約18000人）の半分以下であるが、死亡数はほぼ同等である（子宮がん5500人に対し卵巣がん4400人）。その理由は、卵巣がんの進行例の割合が多いため（卵巣がんはIII～IV期が70%、子宮がんでは0期～I期が70%）だと考えられる。　進行卵巣がんはインオペ例とされていたが、1980年のCDDP登場、その後のタキサン系薬剤の登場で生存率は改善し、現在CBDCA+PTXが標準療法となっている。だが、その後は有効率の向上を目指し標準治療への抗がん剤のアドオン試験が行われたが予後改善をもたらすにはいたっていない。卵巣がんの治療の今後　そのような中、有効率の改善を目指すべく幾つかの研究が行われている。投与法も研究され、プラチナ製剤の腹腔内投与の有効性が米国NCI（National Institute of Cancer）が推奨されている。そして、2008年、日本発のエポックメイキングな研究がASCO2008で発表された。これは、医師主導治験JGOG3016で、PTX毎週投与の有効性試験有効性が立証された。今後、保健適応取得に向け行政への働きかけが重要となる。　さらに、分子標的治療薬の有効性も検討されており、医師主導の治験で、ベバシズマブの有効性研究も進行中である(GOG218)。　一方、ドラッグラグの問題も以前残っている。ドキシル（リボゾーマドキソルビシン）は世界80カ国で承認され、標準治療無効例における２ndライン薬剤として期待されておる。しかし、日本では以前未承認であり、現在自費投与1回あたり30～40万/回の金銭的負荷がかかる。子宮頸がんの治療　子宮頸がんは0期が多く、この段階で発見できれば多くの患者さんが助かることになる。　そのためには、まず、検診の普及が非常に重要である。実際、検査の普及率が高い国では子宮頸がんの死亡率は低いが、日本の検診普及率は22%であり後進国並みといえる。そのためか、日本では若年層での罹患数が増加しているという問題もある。　子宮がんの治療は、プラチナ製剤の化学療法(CDDP単独またはCDDP＋５FU)と放射線治療同時併用が標準治療である。しかし、本邦での普及は依然高いとはいえない。今後の課題として日本人のCDDP適正ドーズの設定、ガイドラインでの積極的取り上げなど一層の普及が急がれる。子宮頸がんの治療の今後　そして、近年のトピックとして子宮頸がんにおけるHPV（ヒトパピローマウイルス）の関与があげられる。HPVは子宮頸がん患者の大部分が感染しており、確率こそ非常に少ないが子宮頸がんの発症因子である。そのため、HPVワクチンがHPVの感染予防および前がん病変への移行を防止するとして多大な効果が期待できる。現在、米国、オーストラリアをはじめ多くの国で承認されており日本でも早期の承認が望まれる。日本の婦人科腫瘍治療　日本の婦人科がんの取り組みは欧米に比べ遅れている。そこに昨今の婦人科医師不足が重なり、婦人科腫瘍の診療は大変な状況である。　婦人科腫瘍の場合、そのような状況下であっても製薬メーカーの協力を仰がず医師主導治験をしている例は多い。医師主導治験に携わる医師は診療後に何ら報酬もない中、ボランティアで協力している。しかしながら、医師主導治験を国に認めさせるシステムがなく、今後は医師主導治験で行政を動かしてゆく手法を検討する必要がある。　また、ドラックラグについても大きな問題である。ドキシルのように海外で実績があるのに日本では未承認という薬剤は多い。副作用発現などのリスクから優先審査への動き鈍ることも一つの要因であるが、一番の被害者は患者さんであることを忘れて欲しくない。この点については、マスメディアの取り上げ方が大きな影響を及ぼすため、正確な情報提供をお願いしたいと考える。

積極的症状コントロール（ASC）に化学療法を追加しても、悪性胸膜中皮腫の生存およびQOLにベネフィットはもたらされないことが、英国Leeds総合診療所のMartin F Muers氏らが実施した多施設共同無作為化試験（MS01）で明らかとなった。悪性胸膜中皮腫はほぼ致死的な疾患であり、現状では治療選択肢はほとんどない。これまでASCが推奨されてきたが、化学療法の役割についてはコンセンサスが得られていなかったという。Lancet誌2008年5月17日号掲載の報告。ASC単独とASCに2種類の化学療法レジメンを追加する3群を比較MS01試験には、2001年9月～2006年7月に英国の76施設およびオーストラリアの2施設から悪性胸膜中皮腫409例が登録され、以下の3群に無作為に割り付けられた。ASC単独群（136例）：ステロイド薬、鎮痛薬、気管支拡張薬、緩和的放射線照射などを実施、ASC＋MVP群（137例）：ASCに加えマイトマイシンC 6mg/m2＋ビンブラスチン6mg/m2＋シスプラチン50mg/m2の3週ごとの投与を1コースとして4コース施行、ASC＋V群（136例）：ASCに加えビノレルビン30mg/m2を週1回、12週間投与。無作為割り付けはPS（WHO）、組織型、施設により層別化した。フォローアップは無作為割り付け後から3週ごとに21週行い、その後は8週ごとに実施した。症例登録の進捗が遅かったため、主要評価項目である全体の生存率については2つの化学療法併用群を統合してASC単独群と比較した。探索的な解析ではビノレルビンによる生存ベネフィットの可能性示唆解析時には393例（96%）が死亡していた［ASC単独群：132例（97%）、ASC＋MVP群：132例（96%）、ASC＋V群：129例（95%）］。ASC単独と比較してASC＋化学療法の生存ベネフィットは大きくなく、有意差な差は認めなかった（ハザード比：0.89、95%信頼区間：0.72～1.10、p＝0.29）。生存期間中央値はASC単独群が7.6ヵ月、ASC＋化学療法群は8.5ヵ月であった。探索的な解析では、ASC＋V群の生存期間中央値は9.5ヵ月であり、ASC単独に比べ有意差はないものの生存への寄与が示唆された（0.80、0.63～1.02、p＝0.08）。ASC＋MVP群の生存ベネフィットを示すエビデンスは得られなかった（0.99、0.78～1.27、p＝0.95）。事前に設定されたQOLに関する4つのサブスケール［身体機能、疼痛、呼吸困難、全般的健康状態（global health status）］は、治療開始から6ヵ月間のいずれの時点の評価でも各群間に差は見られなかった。Muers氏は、「悪性胸膜中皮腫の管理では、ASCに化学療法を追加しても生存およびQOLに有意なベネフィットはもたらされない」と結論したうえで、「探索的な解析の結果により、1つの治療選択肢としてビノレルビンにシスプラチンやペメトレキセドを併用するアプローチは試みる価値があることが示唆されるが、他の多くの癌と同様に、悪性胸膜中皮腫の場合も新規抗癌剤や分子標的薬がもっとも有望かもしれない」と考察している。（菅野守：医学ライター）

　肛門管癌患者にとって化学・放射線併用療法は根治療法の第一選択だが、フルオロウラシル/マイトマイシンとの併用療法では5年無病生存率は約65%にとどまる。そのためテキサス大学消化器腫瘍部門のJaffer A. Ajani氏らは、標準治療とされるマイトマイシン併用療法と比較するため、シスプラチン併用療法を試験的に実施、有効性について検証した。JAMA誌2008年4月23日号より。肛門管癌患者682例を2つの介入群に無作為割り付けUS Gastrointestinal Intergroup trial RTOG 98-11は、フルオロウラシル/マイトマイシン/放射線療法の併用と、フルオロウラシル/シスプラチン/放射線療法の併用とを、第III相多施設共同無作為化試験によって比較検証した。治験参加者は1998年10月31日～2005年6月27日の間に登録された肛門管癌患者682例。参加者は、2つの介入群の内のどれかに無作為に割り付けられた。(1)マイトマイシンをベースとしたグループ（n = 341）：フルオロウラシル（1-4日目、29-32日目に1000mg/m2）とマイトマイシン（1日目と29日目に10mg/m2）と放射線療法（45-59Gy）、（2）シスプラチンをベースとしたグループ（n = 341）：フルオロウラシル（1-4、29-32、57-60、85-88日目に1000mg/m2）とシスプラチン（1、29、57、85日目に75mg/m2）と放射線療法（45-59Gy、57日目に開始）の2群。主要エンドポイントは5年無病生存率、副次的エンドポイントは全生存率と再発までの期間とした。ほとんどの指標でマイトマイシン投与群が好結果計644例で評価が可能だった。全症例の追跡期間中央値は2.51年。年齢中央値は55歳、69%が女性で、27%は腫瘍径が5cm以上、26%は臨床的にリンパ節転移陽性だった。5年無病生存率は、マイトマイシン群が60%（95%信頼区間[CI] 53%-67%）、シスプラチン群が54%（95%CI 46%-60%）であった（P = 0.17）。5年の全生存率は、マイトマイシン群が75%（95%CI 67%-81%）とシスプラチン群が70%（95%CI 63%-76%）であった（P =0 .10）。シスプラチン群の5年後の肛門周囲での再発と遠隔転移率はそれぞれ25%（95%CI 20%-30%）と15%（95%CI 10%-20%）、マイトマイシン群はそれぞれ33%（95%CI 27%-40%）と19%（95%CI 14%-24%）であった。人工肛門造設術の頻度はマイトマイシン群の方がシスプラチン群より有意に低かった（10%対19%、P =0.02）。重度の血液学的毒性はマイトマイシン群でより重症だった（P

乳癌の標準的化学療法後に用いられる2種類のタキサン系薬剤（ドセタキセルとパクリタキセル）による補助療法は、週1回投与と3週に1度の投与ではどちらの有効性が高いのか？　検証作業に当たっていた米国Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）のJoseph A. Sparano氏らによる報告がNEJM誌2008年4月17日号で掲載された。転移性乳癌の女性4,950例を調査研究は、乳癌女性のうち腋窩リンパ節転移が陽性か、リンパ節転移は陰性だがリスクの高い患者4,950例を対象に実施された。患者は無作為化された後、まずドキソルビシン（国内商品名：アドリアシン）とシクロホスファミド（エンドキサン）静脈内投与を3週に1度4サイクル行い、引き続き、パクリタキセルまたはドセタキセルを、3週に1度4サイクル静脈内投与する群と、週1回12サイクル静脈内投与する群に割り付けられた。主要エンドポイントは無病生存率。HER2陰性、エストロゲン受容体陽性でも効果パクリタキセルを3週に1度投与する標準的な用法の群と比べて、無病生存のオッズ比はそれぞれ、パクリタキセル週1回投与群は1.27（P = 0.006）、ドセタキセル3週に1度投与群は1.23（P = 0.02）、ドセタキセル週1回投与群は1.09（P = 0.29）だった。いずれもオッズ比は1以上で、実験的治療群が支持される結果となった。また、標準用法群に比べてパクリタキセル週1回投与のほうが、生存率が改善していた（オッズ比1.32、P = 0.01）。サブグループ（HER2陰性）解析の結果では、エストロゲン受容体が陽性でも、パクリタキセル週1回投与によって無病生存率と全生存率に同様の改善が見られた。パクリタキセル週1回投与群では、同剤の3週に1度投与群に比べてグレード2、3、4の神経障害の発生頻度が高かった（27%対20%）が、研究グループは、「ドキソルビシンとシクロホスファミドによる標準的化学療法の後に補助療法としてパクリタキセルを週1回投与することは、乳癌女性の無病生存と全生存率を改善する」と結論付けている。（武藤まき：医療ライター）