株式会社ケアネットでは、このほど、「患者白書2012 -高血圧-」をまとめた。本調査は、株式会社ウェルビーの協力の元、2012年8月31日～9月4日に高血圧患者500名に対し家庭血圧測定状況に関するインターネット調査を実施し、その回答をまとめたものである。以下、（1）調査方法（2）回答患者の背景（3）高血圧患者調査結果（4）医師と患者さんのギャップ―などを中心に、「患者白書2012 -高血圧-」の概要を紹介する。CONTENTS1.調査目的と方法2.結果1）回答患者の背景2）高血圧患者調査結果3）家庭血圧値の重要視度における医師と患者さんのギャップ

1．調査目的と方法本調査の目的は、高血圧症患者において治療に対する意識を調べ、その実態を把握することである。2012年8月31日～9月4日に、高血圧症で「定期的に医療機関に通院している」500名を対象にオンラインにて実施した。2．結果1）回答患者の背景回答患者500人の性別は、男性が414名（82.8％）に対して女性が86名（17.2％）。年齢は50歳未満が122名（24.4％）、50歳代が215名（43.0％）、60歳以上が163名（32.6％）。不眠症を自覚している患者さんは500名のうち100名（20.0％）（表1）。表1画像を拡大する減塩意識がある患者さんは242名（48.4％）、1週間に1回以上の家庭血圧測定習慣がある患者さんは266名（53.2％）（表2）。表2画像を拡大する家庭血圧をより重視する患者さんが159名（31.8％）いる一方で、診察室血圧をより重視する患者さんが144名（28.8％）、どちらとも言えないと回答した患者さんも174名（34.8％）いた。降圧目標値は、最も多いのが130mmHgで282名（56.4％）。聞いたと思うが忘れたと回答した患者さんも143名（28.6％）いた（表3）。表3画像を拡大する2）高血圧患者調査結果高血圧患者の診察室血圧と家庭血圧から見た血圧コントロール状況回答者の血圧コントロール状況を「家庭収縮期血圧135mmHg」、「診察室収縮期血圧140mmHg」で区切り、4区分に分類した。家庭血圧135mmHg以上かつ診察室血圧140mmHg以上の「高血圧」が18.4％、家庭血圧135mmHg以上かつ診察室血圧140mmHg未満の「仮面高血圧」が24.0％、家庭血圧135mmHg未満かつ診察室血圧140mmHg以上の「白衣高血圧」が7.9％、家庭血圧135mmHg未満かつ診察室血圧140mmHg未満の「正常血圧」が49.7％という結果が得られた（図1）。図1画像を拡大する減塩意識が血圧コントロール状況に及ぼす影響「減塩を心がけている」高血圧患者では血圧コントロール良好者の割合が52.3％であり、「減塩を心がけていない」または「どちらとも言えない」患者さんの47.1％より血圧コントロール良好者の割合が高かった（図2）。図2画像を拡大する家庭血圧測定習慣が血圧コントロール状況に及ぼす影響「家庭血圧測定習慣がある」高血圧患者では血圧コントロール良好者の割合が53.8％であり、「家庭血圧測定習慣がない」患者さんの43.5％より血圧コントロール良好者の割合が高かった（図3）。図3画像を拡大する家庭血圧測定値の重視度が血圧コントロール状況に及ぼす影響「家庭血圧測定値をより重要と考えている」患者さんの54.2％が血圧コントロール良好であったのに対し、重要視していない患者さんでは血圧コントロールが良好者の割合は47.4％にとどまった（図4）。図4画像を拡大する不眠症が血圧コントロール状況に及ぼす影響高血圧患者の血圧コントロール状況を不眠症の有無別でみると、不眠症がある患者さんでは血圧コントロール良好者の割合が44.4％と低き、「不眠症なし」「どちらとも言えない」を選択した患者さんより血圧コントロールは不良であった（図5）。図5画像を拡大する血圧コントロール状況（降圧目標認識別）「降圧目標を覚えている」患者さんの中で血圧コントロール良好者の割合は47.5％、一方「覚えていない」患者さんにおける割合は48.0％とほぼ変わらない（図6）。図6画像を拡大する家庭血圧測定習慣と減塩意識の関係「家庭血圧測定習慣のある」患者さんでは「減塩を心がけている」割合が56.0％。一方、「習慣のない」患者さんでは39.9％と約16％の開きがあり、「家庭血圧測定習慣のある」患者さんは減塩意識が高いことがうかがえる（図7）。図7画像を拡大する3）医師と患者さんのギャップ前述の患者調査とは別に、高血圧症患者を診療している全国の医師600人を対象に、CareNet.comにて、アンケート調査への協力を依頼し、2012年9月4日～9月11日に得られた結果を患者調査の結果と比較した。重要視する血圧（患者と医師の比較）より重要視する血圧を医師と患者さんに尋ねたところ、「家庭血圧」と答えた割合が医師では80.2％であるのに対し、患者さんでは31.8％と半分以下であった。「診察室血圧」を選択した患者さんが28.8％、「どちらとも言えない」を選択した患者さんが34.8％という結果からも、医師自身は家庭血圧値の重要性を認識しているが、必ずしもそれが患者さんに十分に伝わっていないことがうかがえる（図8）。図8画像を拡大する苅尾 七臣氏（自治医科大学　内科学講座 循環器内科 主任教授）のコメント今回の調査で、高血圧患者の約30％が、さらに高血圧を診療している医師の約80％が、家庭血圧を重要視しているのを見て安心した。実際に、我々が約10年前に実施したＪ-ＭＯＲＥ研究では、診察室血圧が140/90mmHg未満の患者さんのうち、50％以上が家庭血圧のコントロールが135/85mmHgを超えている仮面高血圧であったが、インターネット調査の特性上、若年者が多く、比較的真面目な方が回答しているなどその限界はあるものの、今回の調査ではその頻度は1/3程度にとどまっている。この10年間で、医療現場では、かなり家庭血圧重視の高血圧診療が浸透し、実際に家庭血圧のコントロールが良好になってきたと推測される。また、家庭血圧測定習慣がある患者さんでは減塩意識が高いことより、家庭血圧測定は、医師任せにせず、生活習慣の改善に自己責任を持たせる第一歩と位置付けられる。いわゆる、「バイオフィードバック」がかかっていると言える。現在、「高血圧治療学会ガイドライン（JSH2014）」の作成が始まっているが、その中でも家庭血圧重視の高血圧診療はますます強調されることになるであろう。インデックスページへ戻る

CareNet.comでは9月の高血圧特集企画を行う中で、会員の先生より「高血圧」に関する質問を募集しました。その中から、特に多くいただいた質問に対し、下澤達雄先生にご回答いただきます。家庭血圧を用いる際の留意点について教えてください。昨年8月に発表された英国の高血圧ガイドラインでは、24時間血圧あるいは家庭血圧を高血圧の確定診断ならびに降圧治療の効果判定に用いることが強く推奨されました。わが国でも家庭血圧測定の指針が高血圧学会より出されており、実臨床でも多くの先生がお使いになっていることが、今回たくさんのご質問をいただいたことからも推察されます。そこで、家庭血圧を用いる際の留意点をいくつか挙げたいと思います。1.信頼性機械そのものの信頼性は診察室で同時に用手法と比較することで確認することができますが、血圧手帳を用いた自己申告による血圧値は必ずしも信頼できません。高知県で行われた調査では実測値と自己申告値には開きがあり、患者は低めに申告することが報告されています。よって、家庭血圧が低い場合でも臓器障害がある場合にはとくに診察室血圧を参考にした降圧治療が必要となります。あるいはメモリー機能をもった家庭血圧計を用い、実測値を医療側が把握できるようにする工夫が必要です。2.家庭血圧の測定方法血圧は複数回測れば必ず異なった値を示します。一般的には数回測ると徐々に低い値となります。高血圧学会の家庭血圧の指針では1日１回でよいと書かれていますが、これはまず患者に家庭血圧を測定させるために簡便な最低限の方法が記載されていると理解しています。すでに家庭血圧を日常的に測定できる患者においては複数回測定し、一番高い値と一番低い値、あるいは平均値を記載してもらうのがいいかと思います。測定時間は服薬直前が望ましいですが、日常生活にあわせてほぼ同じタイミングで測定できる時間を指導しています。3.夜間血圧を反映するか？何がわかるのか？残念ながら夜間血圧は夜間に測定する必要があり、家庭血圧では知ることができません。正しく測定でき、正直に申告された家庭血圧で白衣性高血圧、仮面高血圧がわかることはもちろんですが、曜日による血圧変動（週末ストレスがない場合に血圧が下がる）や睡眠状態との関連を知ることもできます。4.診察室血圧との乖離前述のように白衣性高血圧、仮面高血圧と診断されますが、臓器障害がある場合は高いほうの血圧を目安に治療を行うべきです。血圧変動について教えてください。外来診察毎の血圧変動が大きいと脳血管イベントが多くなることが報告されました。以来、糖尿病の際の血糖の変動が臓器障害と関連づけられています。動物実験でも交感神経を切除して血圧変動を大きくすると、レニン・アンジオテンシン系が亢進して臓器障害が進行することが報告されています。ヒトにおいては長期にわたる一拍ごとの血圧変動をみることは困難であり確立したエビデンスはありませんが、血圧変動は少なくする方が望ましいでしょう。血圧変動が大きい原因として自律神経障害、褐色細胞腫のような器質的な異常のほかに服薬アドヒアランス不良、精神的ストレス、不眠（睡眠時無呼吸）といった要因もあり、医師のみならず看護師、薬剤師などからの患者の病歴、生活歴聴取が必要となります。服薬は管理されているにもかかわらず認知症患者ではとくに血圧変動が大きいことが問題になりますが、多くの場合は多発性脳梗塞を合併している例です。転倒のリスクがなければ認知症の進行、脳梗塞の再発予防を考えて血圧は低い値にコントロールしたいところです。実際には服薬数を増やせないなどの制限があり、合剤を積極的に使ってのコントロールとなります。食塩感受性について教えてください。塩分摂取により血圧が上昇する食塩感受性患者は、上昇しない非感受性患者にくらべ血圧値が同等でも心血管イベントが多いことから、食塩感受性の診断についての質問を多くいただきました。しかし、食塩感受性を診断するには現在のところ入院にて食塩負荷、減塩食を食べさせ、その間の血圧を測定することのほかには確実な方法はないのが現状です。実臨床においては早朝第二尿のナトリウムとクレアチニンを測定することで食塩摂取量を知ることができる（「日本高血圧学会減塩ワーキンググループ報告」日本高血圧学会より入手可能）ので塩分摂取量が多い患者について経時的に観察したり減塩指導の動機付けとして用いることもできます。あるいはサイアザイド系利尿薬に対する血圧反応性も食塩感受性を知る一つの方法です。効果的な減塩指導について教えてください。日本の食文化はみそ、塩、しょうゆの上に成り立っているので、減塩指導はともすれば日本の食文化を否定することにもなりかねません。しかし、現在の一般的食生活を見てみると加工食品がふんだんに使われており、この点を改善指導することで減塩は可能となります。たとえばソーセージ100gに塩は約２ｇ、プロセスチーズでは約3g含まれており、こういった加工食品を減らすことを指導できるでしょう。また、加齢に伴い味覚は低下するため減塩が難しくなります。そこはワサビ、生姜、茗荷、唐辛子、胡椒といったスパイスをうまく使うように指導します。そして、食卓に出された食材に塩、しょうゆを追加でかけないよう、食卓には塩、しょうゆを置かないなどの細かな指導が必要となります。男性患者の場合、食事を実際に作る配偶者への指導も重要で、医師だけでなく看護師、栄養士、薬剤師、検査技師、保健婦など患者に関わるすべての医療従事者の協力体制が有効です。塩分過剰摂取は血圧上昇のみならず血圧が上昇しない場合でも酸化ストレスを増加させ耐糖能異常につながることが動物実験では示されており、摂取量を6g/日程度まで下げることは高血圧の有無にかかわらず有用であると思われます。降圧薬の減量、中止方法について教えてください。血圧のコントロールが良好で、臓器障害がないような場合、また尿中ナトリウムも低めの場合は降圧薬を中止できることもあります。その場合、4～5月位に中止し、夏の暑い間を経過観察し、10～11月から冬の寒い間に血圧が再上昇しないことを確認します。その後も家庭血圧で血圧を経過観察し、年に一回の臓器障害の進展のチェックを行います。多剤併用しており血圧が良好なコントロールの場合、薬剤の減量が可能です。長期にβ遮断薬を使っている場合は心筋虚血のリスクがあるのでβ遮断薬は漸減します。便秘、浮腫、歯肉腫脹、起立性低血圧がある場合はカルシウム拮抗薬の副作用の可能性もあるためカルシウム拮抗薬から減量します。昨今の酷暑ではとくに高齢者や腎機能低下例においては、レニン・アンジオテンシン系抑制剤や利尿薬の減量が必要となる例があります。早朝高血圧の対処方法について教えてください。家庭血圧を測定あるいは24時間血圧にて早朝高血圧が明らかになった場合、最近の研究では夜間高血圧ほどのリスクはないとの報告もありますが、降圧薬の服用時間を調整することでコントロール可能となることがあります。レニン・アンジオテンシン系阻害薬は夕方服用に適した薬剤といえます。ただし、夜間の過度の降圧に注意して少量より開始するのが好ましいでしょう。α遮断薬も有効とする報告もありますが、α遮断薬自体の臓器保護効果が疑問視されており、α遮断薬を追加投与するよりは現在服用しているレニン・アンジオテンシン系阻害薬の服用時間をずらすことが適切と考えます。難治性高血圧の対処方法について教えてください。異なる三系統の降圧薬を十分量を内服しても血圧のコントロールがつかない場合、難治性高血圧と呼ばれます。このような例では服薬アドヒアランス、二次性高血圧の再評価、睡眠時無呼吸の評価をまず行います。服薬アドヒアランスが不良の場合は合剤を用いること、服薬の必要性を再教育すること、服薬想起の道具（ピルボックスなど）が有効といわれており、医師だけでなく薬剤師、看護師、保健婦の協力が必要となります。すでに薬剤を服用している場合、ホルモン検査は薬剤の影響を受けるので評価が難しくなります。実臨床では副腎のＣＴを先行させてもいいと思います。あるいは十分量の抗アルドステロン薬（スピロノラクトンで75～100mg）を投与し治療的診断を行うことも有用です。腎血管性高血圧についてはMR angiographyが有用でしょう。以上のような精査で問題がない場合、中枢性の降圧薬（レセルピン）を少量朝1回追加することが有用である例を経験しています。あるいはジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬をかんきつ類と一緒に服用させる、あるいはヘルベッサーと併用しジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬の血中濃度を高めることも有用でしょう。白衣性高血圧の対処方法について教えてください。イギリスのガイドラインでは診察室血圧と24時間血圧、あるいは家庭血圧を用いて高血圧の診断を行い、臓器障害がない場合は白衣性高血圧は薬物介入をせずに年に1回の経過観察をするとしています。24時間血圧を用いて病院来院時のみ高血圧でその他の日常生活の中では全くの正常血圧であり、アルブミン尿も含め臓器障害が認められず、糖尿病などのリスク因子がない場合は薬物介入は必要ないと考えます。しかし、経過観察は必要で、患者には日常生活の中で突然の来客などストレスがかかると血圧が上がっている可能性を話し、徐々に臓器障害が出てくる可能性を説明する必要があるでしょう。白衣性高血圧で患者が薬物介入を希望する場合、抗不安薬も有効です。また、臓器障害がある場合はJSH2009に則って合併する臓器障害に応じて薬物を選択します。その際、心拍数が上昇するといった副作用のない薬物をまず選択します。拡張期血圧の対処方法について教えてください。収縮期血圧が大動脈のコンプライアンスと心拍出量で規定されるのに対し、拡張期血圧は全身の末梢血管抵抗と心拍出量で規定されます。よって高齢者で大血管の硬化が明らかになると収縮期血圧が上昇し脈圧が増大します。心臓の仕事量は収縮期血圧と心拍数の積に比例するため、収縮期血圧が高くなると心筋酸素消費量が増え、心虚血と心不全のリスクが増えます。一方冠動脈は拡張期に灌流されるので、拡張期血圧を下げすぎると、冠血流が低下する危険があります。実際、大規模臨床試験をみても拡張期血圧と心血管イベントにはＪカーブに近い現象が認められます。拡張期のみ高い例は若年者に多く認められますが、治療の第一歩は減塩にあります。また個人的経験ですが、10年ほど前にARBが発売された当初、カルシウム拮抗薬やACE阻害薬にくらべ拡張期血圧がよく下がる印象がありましたが、統計的処理はされていません。また当時は利尿薬の使用頻度が低かったというバイアスもあります。現状では拡張期血圧のみを下げるための有効な治療法は生活習慣の改善のほかには確立されていないといえます。合剤の有用性について教えてください。いかなる服薬介入治療もその効果は服薬アドヒアランスに依存することは明白です。それゆえ、われわれは服薬アドヒアランスをよくする努力は惜しむべきではありません。アドヒアランスに関わる因子は複数ありますが、処方する立場として最も簡便にできることは服薬数を減らすことであり、その点において合剤はきわめて有効といえます。現在降圧薬に限らずぜんそく薬、糖尿病薬、高脂血症薬の合剤が日本でも使用可能ですが、海外の現状をみるとまだまだ立ち遅れています。私は実臨床の中で合剤の併用も行いARBの最大容量を合剤として処方し、3種の薬剤を2錠ですませ、患者の経済的負担も軽減するよう努力しています。

株式会社ケアネットでは、このほど「高血圧白書2012」をまとめた。本調査は、高血圧症患者を1ヵ月に10人以上診察している医師を対象に、2012年6月にインターネット調査を実施し、その回答をまとめたものである。以下、（1）調査方法（2）医師背景（3）薬物治療開始血圧/降圧目標の推移（4）降圧薬の選択―などを中心に、「高血圧白書2012」の概要をこれまで9回の一連のトラッキング調査の結果からの推移として紹介する。CONTENTS1.調査目的と方法2.結果1）回答医師の背景2）薬物治療開始血圧/降圧目標の推移3）降圧薬の選択

1．調査目的と方法本調査の目的は、高血圧症診療に対する臨床医の意識を調べ、その実態を把握するとともに、主に使用されている降圧薬を評価することである。高血圧症患者を1ヵ月に10人以上診察している全国の医師500人を対象に、CareNet.comにて、アンケート調査への協力を依頼し、2012年6月15日～18日に回答を募った。2．結果1）回答医師の背景回答医師500人の主診療科(第一標榜科)は、一般内科が51.4％で最も多く、次いで循環器科で14.6％、消化器科で8.0％である。それら医師の所属施設は、病院（20床以上）が63.3％、診療所（19床以下）が36.7％となっている（表1）。表1画像を拡大する医師の年齢層は40-49歳が最も多く37.2％、次いで50-59歳以下が36.2％、39歳以下が21.9%と続く。40代から50代の医師が全体の7割以上を占めている。また62.6%もの医師が高血圧症患者を月100例以上診ている（表2）。表2画像を拡大する2）薬物治療開始血圧/降圧目標の推移年齢別薬物治療開始血圧/降圧目標の推移薬物治療開始血圧と降圧目標を年齢別でみると、一部例外はあるもののともに年々低下傾向がみられ、収縮期血圧については、65歳未満では薬物治療開始が平均146.9mmHg、降圧目標が130.5mmHg。65-74歳が同149.1mmHg、同133.5mmHg。75歳以上が同152.2mmHg、同136.8mmHgとなっている。2010年6月の調査で一時的に高くなっている理由として、Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)試験、Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension(VALISH)試験において、積極的降圧群の結果が通常降圧群とエンドポイントの発生率で差が認められなかった無作為化比較試験の結果が、調査直前に発表されたことが影響していると考えられる。このように、高血圧症患者の年齢層が高くなるにしたがって、薬物療法開始血圧、降圧目標も高くなる傾向がみられている。(図1)図1画像を拡大する糖尿病有無別治療開始血圧/降圧目標の推移薬物治療開始血圧と降圧目標を糖尿病合併の有無別でもみると、同様に年々低下傾向がみられ、収縮期血圧については、合併症なしの場合は薬物治療開始が平均148.2mmHg、降圧目標が132.9mmHg。糖尿病を合併している場合には同132.9mmHg、同128.6mmHg。このように、糖尿病を合併している患者では降圧目標値をより低く設定し、早い段階から薬物治療を開始する傾向がみられる。(図2)図2画像を拡大する3）降圧薬の選択合併症がない高血圧症への第一選択薬合併症がない高血圧症に対する第一選択薬として最も多いのが「Ca拮抗薬」で47.3％、次いで多いのが「ARB」で43.3％と続く。以前と比べると低下しつつあるものの、今なお第一選択薬はCa拮抗薬が最も多いという結果となった(図3)。図3画像を拡大する糖尿病を合併した高血圧症への第一選択薬糖尿病を合併した高血圧症に対する第一選択薬として最も多いのが「ARB」で60.8%、次いで多いのが「Ca拮抗薬」で28.4%と続く。2009年に改訂された「高血圧治療ガイドライン」において、糖尿病合併例における第一選択薬はACE阻害薬、ARBが推奨されているが、Ca拮抗薬を第一選択薬として処方されている患者さんが3割弱いる。(図4)。図4画像を拡大するCa拮抗薬で降圧不十分な場合の選択肢Ca拮抗薬で降圧不十分な場合の選択肢として最も多いのが「ARBの追加投与」で50.1％、次いで多いのが「合剤（ARB+CCB）への切り替え」で16.8%と続く。2010年に発売されたARBとCa拮抗薬配合剤の割合が増加傾向にある(図5)。図5画像を拡大するARBで降圧不十分な場合の選択肢ARBで降圧不十分な場合の選択肢として最も多いのが「Ca拮抗薬の追加投与」で43.4%、次いで多いのが「合剤（ARB+CCB）への切り替え」で16.2%と続く。また、2006年12月にARBと利尿薬の配合剤が発売されて以来、配合剤への切り換えも含めたARBに利尿薬を追加する処方が増加し、ARBとCa拮抗薬の配合剤が発売された2010年4月以降、配合剤への切り換えも含めたARBにCa拮抗薬を追加する処方が増加してきているのがわかる(図6)。図6画像を拡大するCa拮抗薬+ARBで降圧不十分な場合の選択肢Ca拮抗薬+ARBで降圧不十分な場合の選択肢として最も多いのが「降圧利尿薬の追加投与」で32.6%、「ARBを合剤(ARB＋利尿薬)に切り換え」が8.9%であるから、利尿薬成分を追加する処方が41.5%と3剤併用が普及してきている。(図7)。図7画像を拡大する降圧薬選択における重要視項目の推移降圧薬を選択するために重要視している項目を尋ねた(複数選択可)。図8には2005年時点で30%以上の医師より支持されていた項目の推移を示している。2005年に最も多かった「降圧効果に優れる」が7年間でさらに重要視される傾向にあり、90.2%の医師が重要視していた。次いで多いのが「24時間降圧効果が持続する」61.8%、「腎保護作用が期待できる」58.0%と続く。「腎保護作用が期待できる」については慢性腎臓病(CKD)の概念がわが国でも提唱された2007年以降に重要度が増している。一方、「大規模試験で評価できるエビデンスがある」は、2009年をピークに減少傾向にある。これは降圧薬を用いた大規模試験においてポジティブな結果が少なくなっていることと関係していると考えられる。これら8年にわたる重要視項目の変化は、この期間に発表されたエビデンスの多くが、「降圧薬の種類より、治療期間中の降圧度が重要である」ということを反映しているものではないかと推察している。図8画像を拡大するインデックスページへ戻る

　メタボリックシンドロームと診断された本態性高血圧症患者における内臓脂肪組織の減少に関してARB間で差がある可能性がDiab Vasc Dis Res誌オンライン速報版に5月4日、掲載された。これは岡山大学の村上和敏氏らによる無作為化比較試験Abdominal fat Depot Intervention Program of Okayama (ADIPO)の結果によるもの。テルミサルタンとバルサルタンの内臓脂肪面積に及ぼす影響を比較　本試験ではメタボリックシンドロームと診断された本態性高血圧症患者(n=19)が、テルミサルタン40mg/日またはバルサルタン80mg/日が投与される治療群のいずれかに無作為に割り付けられ、それぞれのARBが24週間投与された。　主な結果は下記のとおり。1. CTで測定した内臓脂肪面積はテルミサルタン群で150.4±15.5cm2から127.7±16.7cm2に有意に縮小した(P=0.049)。2. バルサルタン群では内臓脂肪面積が169.8±14.8cm2から155.3±14.8cm2に縮小したが、有意ではなかった(P=0.173)。3. 体重、BMI、腹囲径、空腹時血糖値、HOMA-IRは両群とも、ベースラインから有意な変化を認めなかった。

ドイツ・ベーリンガーインゲルハイム社は27日(現地時間)、欧州委員会より、アンジオテンシンII受容体拮抗薬ミカルディス（一般名：テルミサルタン）が、「I.アテローム性動脈硬化性疾患（冠動脈心疾患、脳卒中、閉塞性動脈硬化症）または　II.臓器障害を合併する2型糖尿病　を有する患者での心血管疾患発現リスクの減少」の追加適応を承認されたと発表した。今回の承認は、臨床試験ONTARGETを中心とした臨床データに基づいたもの。この試験では、心血管イベント高リスク患者25,620例を対象に、ミカルディスについて、心血管イベントの抑制効果を有するARBの中で唯一の治療選択肢として検証が行われた。また従来ゴールデンスタンダード（標準治療薬）であったラミプリルと比べて忍容性が高く、優れたアドヒアランスも示されたとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.boehringer-ingelheim.co.jp/com/Home/Newscentre/pressrelease/news_detail.jsp?paramOid=9872

ドイツベーリンガーインゲルハイム社は23日（現地時間）、欧州医薬品審査庁（EMEA）の諮問機関、欧州医薬品評価委員会（CHMP）が、同社のアンジオテンシンII受容体拮抗薬ミカルディス（一般名：テルミサルタン）について「I.アテローム性動脈硬化性疾患（冠動脈心疾患、脳卒中、閉塞性動脈硬化症）または、II.臓器障害を合併する糖尿病　を有する患者での心血管死の減少」との追加適応を推奨したことを発表した。CHMPの承認推奨は、心血管イベント高リスク患者25,620例を対象に、ミカルディス（一般名：テルミサルタン）について心血管イベントの抑制効果を検証した大規模臨床試験ONTARGETを中心とした臨床データに基づく。ミカルディスは心血管イベントの高リスク患者に対して心血管イベントの抑制効果を実証した、アンジオテンシンII受容体拮抗薬の中で唯一の薬剤。従来ゴールデンスタンダード（標準治療薬）であったラミプリルと比べて忍容性が高く、優れたアドヒアランスが示された試験でもある。ミカルディスは、米国では19日に米国食品医薬品局（FDA）から「55歳以上の心血管イベントの高リスク患者における心筋梗塞、脳卒中、心血管死のリスク減少」の追加適応を取得している。詳細はプレスリリースへhttp://www.boehringer-ingelheim.co.jp/com/Home/Newscentre/pressrelease/news_detail.jsp?paramOid=9805

　ドイツ・ベーリンガーインゲルハイム社は19日、同社の開発したテルミサルタン（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）とアムロジピン（カルシウム拮抗薬）の新規配合錠が、米国食品医薬品局（FDA）から承認されたと発表した。米国での製品名は、TWYNSTA。高血圧治療を適応として、単独あるいは他の降圧剤との併用にて、目標血圧を達成するための初期治療として用いられる。　新たな配合錠のベネフィットは、アンジオテンシンII受容体およびカルシウムチャネルの長時間の拮抗･遮断という作用機序を相補的に発揮することにあるという。24時間にわたる降圧および血圧コントロールにきわめて有効で、テルミサルタンとアムロジピンでそれぞれ既に実証されている心血管保護での有用性を併せ持つという。テルミサルタンは降圧効果に加え、心血管イベント高リスク患者での心筋梗塞、脳卒中、心血管死のリスク減少の有用性が実証された唯一のアンジオテンシンII受容体拮抗薬となり、米国で19日、ACE阻害薬を服用することができない高リスク患者での心血管イベント減少を適応として承認を受けた。　テルミサルタンとアムロジピンの配合錠は、現在日本と欧州で承認申請されており、引き続きその他の国々でも申請される予定。詳細はプレスリリースへhttp://www.boehringer-ingelheim.co.jp/com/Home/Newscentre/pressrelease/news_detail.jsp?paramOid=9804

ドイツ・ベーリンガーインゲルハイムは20日(現地時間)、米国食品医薬品局（FDA）より、同社のアンジオテンシンII受容体拮抗薬ミカルディス（一般名：テルミサルタン）について、「55歳以上の心血管イベント高リスク患者における心筋梗塞、脳卒中、心血管死のリスク減少」の適応追加の承認を取得したと発表した。今回の適応追加は、ミカルディス（テルミサルタン）について脳・心血管イベント抑制効果を検討するために患者25,620例を対象に最長6年にわたり実施された大規模臨床試験ONTARGETのデータに基づいたもの。この試験によりミカルディス（テルミサルタン）は、ARBとして唯一、心血管イベントの高リスク患者において心血管イベント減少効果を示すことが確認されている。今回、ONTARGETで実証された有用性が評価されたことは、今後の高血圧治療におけるテルミサルタン（ミカルディス）の存在意義を、従来より高めたと考えられるという。詳細はプレスリリースへ http://www.boehringer-ingelheim.co.jp/com/Home/Newscentre/pressrelease/news_detail.jsp?paramOid=9802

　テルミサルタン（アンジオテンシンII受容体拮抗薬）とアムロジピン（カルシウム拮抗薬）の併用治療により、24時間にわたり持続的かつ確実な降圧効果が得られたことを示した試験の成績が、第19回欧州高血圧学会学術集会で発表された。試験成績は、2型糖尿病患者、肥満患者、高齢者、黒人、およびアムロジピン単剤では十分な血圧コントロールが得られない患者を含む、心血管イベントのリスクを抱える幅広いプロファイルの高血圧患者でテルミサルタンとアムロジピンの併用治療の忍容性が良好であることを示したという。独ベーリンガーインゲルハイム社が報告した。テルミサルタンとアムロジピンの併用治療を16の投与群に無作為に割り付け　試験は、テルミサルタンとアムロジピンの併用治療を、高血圧患者1461例を対象とした二重盲検試験で評価された。患者は、テルミサルタン0、20、40または80mgとアムロジピン0、2.5、5または10mgの組み合わせで構成される16の投与群に無作為に割り付けられ、8週間の投与を受けた。　血管イベントのリスクを抱える幅広いプロファイルの高血圧患者（2型糖尿病、肥満、高齢）で、テルミサルタン40～80mgとアムロジピン5～10mgの併用治療により、投薬間隔の最後の6時間（トラフの時間帯）および、心血管イベントのリスクが最も高まる早朝の時間帯を含む、24時間にわたる持続的な降圧効果を示し、アムロジピン10mg単剤と比べて末梢性浮腫発現率が低く（テルミサルタン40～80mgとアムロジピン5～10mgの併用：5.2%、アムロジピン10mg単剤：17.8％）忍容性は良好であったという。また、アムロジピン5～10mg単剤では十分な血圧コントロールが得られない患者に対して、有効な降圧と血圧コントロール（

日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社とアステラス製薬株式会社は、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）のテルミサルタンとサイアザイド系利尿薬のヒドロクロロチアジド（ＨCTZ）の配合剤「ミコンビ配合錠」を23日に発売したと発表した。 高血圧治療ガイドライン2009（JSH2009）では、ARB単剤で降圧効果が不十分な場合は、ARBと少量の利尿薬との併用が推奨されている。作用機序の異なる両剤の併用により、相乗的な降圧効果とともに、血清カリウムに与える影響などを相殺することができると考えられているという。ミコンビ配合錠は、ARBテルミサルタンと少量利尿薬ヒドロクロロチアジド（HCTZ）12.5mgとの配合剤。1錠あたりテルミサルタン40mgを含有する「ミコンビ配合錠AP」と、1錠あたりテルミサルタン80mgを含有する「ミコンビ配合錠BP」の2種類の製剤が発売される。国内臨床試験において、「ミコンビ配合錠AP」は、治験終了時の収縮期血圧のベースラインからの血圧下降度が-23.3mmHgと極めて強力な降圧効果を示したとのこと。なお、同剤は、従来からのテルミサルタン製剤「ミカルディス錠」と同様に、日本ベーリンガーインゲルハイムが製造し、アステラス製薬が販売を行い、両社で共同販促（コ･プロモーション）する。詳細はプレスリリースへhttp://www.boehringer-ingelheim.co.jp/com/Home/Newscentre/pressrelease/news_detail.jsp?paramOid=3660(日本ベーリンガーインゲルハイム)http://www.astellas.com/jp/corporate/news/detail/arb.html(アステラス製薬)

アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）テルミサルタンは、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬に不耐用な心血管疾患患者で良好な耐用性を示すものの有意な予後改善効果はないことが、カナダMcMaster大学のSalim Yusuf氏らTRANSCEND試験の研究グループによって報告された。ACE阻害薬は主要な心血管イベントを抑制するが患者の約20%は耐用性がない。不耐用のおもな原因は咳嗽で、特に女性やアジア人に不耐用例が多いという。Lancet誌2008年9月27日号（オンライン版2008年8月31日号）掲載の報告。約6,000例が参加した大規模な無作為化対照比較試験Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease（TRANSCEND）試験は、心血管疾患および臓器障害を有する糖尿病のうちACE阻害薬に不耐用な患者を対象に、テルミサルタンの有用性を検討する無作為化対照比較試験。2001年11月～2004年5月の間に40ヵ国630施設から5,926例が登録された。3週間のrun-in期間ののち、テルミサルタン群（80mg/日、2,954例）あるいはプラセボ群（2,972例）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、心血管死、心筋梗塞、脳卒中、心不全による入院の複合エンドポイントとした。耐用性は良好だが、主要評価項目に有意差なしフォローアップ期間中央値は56ヵ月、全例で有効性解析が可能であった。平均血圧は試験期間中を通じてプラセボ群よりもテルミサルタン群で低かった［重み付けされた両群間の差の平均値：4.0/2.2（SD 19.6/12.0）mmHg］。主要評価項目の発生率はプラセボ群17.0%（504例）、テルミサルタン群15.7%（465例）と、両群で同等であった（ハザード比：0.92、95%信頼区間：0.81～1.05、p＝0.216）。副次評価項目である心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイントの発生率は、プラセボ群の14.8%（440例）に対しテルミサルタン群は13.0%（384例）と有意に低かった（ハザード比：0.87、95%信頼区間：0.76～1.00、非補正p値＝0.048）が、補正後は有意差が消失した（p＝0.068）。心血管疾患による入院率は、プラセボ群の33.0%（980例）に対しテルミサルタン群は30.3%（894例）と有意に優れた（相対リスク：0.92、95%信頼区間：0.85～0.99、p＝0.025）。薬剤の恒久的な中止例は、プラセボ群よりもテルミサルタン群で少ない傾向が見られた［21.6%（639例） vs. 23.8%（705例）、p＝0.055］。もっとも高頻度な中止理由は血圧低下症状であった［プラセボ群：0.54%（16例）、テルミサルタン群：0.98%（29例）］。併用投与でベネフィットをもたらす可能性も研究グループは、「テルミサルタンはACE阻害薬に不耐用な心血管疾患および糖尿病患者で良好な耐用性を示した。心不全による入院を含めた主要評価項目に有意差は認めなかったが、副次評価項目である心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイントのリスクはテルミサルタン群で中等度に低下する傾向が見られた」と結論している。また、「今回の結果に加えPRoFESS、HOPE、LIFE、ADVANCE、ONTARGETなどの知見を考慮すると、他の確立された治療法と併用すればテルミサルタンは中等度の付加的なベネフィットをもたらすことが示唆される。薬剤の耐用性と心血管イベントに対する効果の観点からは、ACE阻害薬に不耐用な心血管疾患患者、高リスク糖尿病患者の治療薬となる可能性もある」と考察している。（菅野守：医学ライター）

日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社は、欧州心臓病学会（European Society of Cardiology: ESC）において高血圧治療薬ミカルディス（テルミサルタン）のアウトカム試験TRANSCENDの結果が報告され、ミカルディス群はプラセボ群と比較して、心血管イベント高リスク患者での心血管死、心筋梗塞、脳卒中発症リスクの抑制効果が13％高いことが証明されたと発表した。TRANSCEND(Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE-iNtolerant subjects with cardiovascular Disease)は、ONTARGET試験に並行して実施された試験で、ACE阻害薬に忍容性の認められない心血管イベント高リスク患者5,926人（40ヵ国）を対象に、ミカルディス群のプラセボ群に対する心血管イベント抑制効果および忍容性を検討したもの。抗血小板薬、スタチンなどの標準的治療が施された上に、ミカルディスまたはプラセボ群ともにRAS抑制薬以外の降圧薬の併用が認められていたことも、試験の特徴として挙げられる。詳細はプレスリリースへhttp://www.boehringer-ingelheim.co.jp/news/p-release/08_0902.html

血管リスクの高い集団の腎機能に及ぼすテルミサルタンの効果はラミプリルと同等であり、両薬剤を併用した場合は単剤投与に比べ蛋白尿は改善するものの腎機能はむしろ低下することが、ONTARGET試験の参加者を対象とした解析で明らかとなった。アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）とアンジオテンシン転換酵素（ACE）阻害薬は蛋白尿を抑制することが確認されており、併用による腎機能の改善効果が期待されていた。ドイツLudwig Maximilians大学Schwabing総合病院のJohannes F E Mann氏が、Lancet誌2008年8月16日号で報告した。2万5,000例以上を対象とした国際的な無作為化試験の腎機能解析ONTARGET（ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial）試験の研究グループは、55歳以上のアテローム動脈硬化性血管疾患患者あるいは臓器障害を伴う糖尿病患者を対象に、ARBであるテルミサルタン、ACE阻害薬であるラミプリルおよびその併用投与が腎機能に及ぼす効果を比較検討した。試験期間は2001～2007年で、3週間のrun-in期間ののち2万5,620例がテルミサルタン群（80mg/日、8,542例）、ラミプリル群（10mg/日、8,576例）、併用群（それぞれ80mg/日＋10mg/日、8,502例）に無作為に割り付けられ、腎機能の評価および蛋白尿の測定が行われた。フォローアップ期間（中央値）は56ヵ月であった。主要アウトカムは透析、血清クレアチニン値の倍化、死亡の複合発生率、副次アウトカムは透析、血清クレアチニン値の倍化の複合発生率とした。主要、副次アウトカムがともに併用群で有意に悪化試験期間中に低血圧症状で784例（テルミサルタン群229例、ラミプリル群149例、併用群406例）が治療を中止した。主要アウトカム（透析、血清クレアチニン値の倍化、死亡）の発生率は、テルミサルタン群（1,147件、13.4%）とラミプリル群（1,150件、13.5%）は同等であったが（ハザード比：1.00、95%信頼区間：0.92～1.09）、併用群（1,233件、14.5%）では有意に上昇した（1.09、1.01～1.18、p＝0.037）。副次アウトカム（透析、血清クレアチニン値の倍化）の発生率も同様で、テルミサルタン群（189例、2.21%）とラミプリル群（174 例、2.03%）は同等であったが（1.09、0.89～1.34）、併用群（212例、2.49%）では有意に上昇した（1.24、1.01～1.51、p＝0.038）。推定糸球体濾過率（eGFR）のベースラインからの低下は、テルミサルタン群（－4.12 mL/分/1.73m2）、併用群（－6.11 mL/分/1.73m2）に比べラミプリル群（－2.82 mL/分/1.73m2）で少なく、いずれも有意差を認めた（いずれもp＜0.0001）。尿中アルブミン排泄の上昇は、ラミプリル群に比べテルミサルタン群（p＝0.004）および併用群（p＝0.001）で有意に少なかった。著者は、「血管リスクの高い集団では、テルミサルタンの腎機能に及ぼす効果はラミプリルと同等であり、両薬剤の併用投与はそれぞれの単剤投与に比べ蛋白尿は改善するものの腎機能はむしろ低下した」と結論し、「明確な蛋白尿が見られる腎疾患患者では、併用投与が腎不全の進行や透析の予防に有効な可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

　“ARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させるのか？”、“ARBの心筋梗塞発症抑制はACE阻害薬より劣るのか？”－これらの疑問に対する答えを一身に背負わされてきた試験が先ごろ発表された。冠動脈疾患ハイリスク例に対してACE阻害薬とARB テルミサルタン、そしてその2剤併用療法を比較したONTARGET試験1)だ。ARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させる!?　この疑問について注目を集めるきっかけを2004年に発表されたVALUE試験2)にまで遡ってみた。ハイリスク高血圧患者に対して、バルサルタンを投与した場合、アムロジピンより心筋梗塞の発症率が有意に高かったのである。VALUE試験において心筋梗塞の発症は二次評価項目ではあったが、このような結果が発表前に誰が予想しただろうか。　その年の11月、米国トロント総合病院心臓外科のVerma氏は、この結果を受け、「Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction –These drugs may increase myocardial infarction and patients may need to be told」というタイトルの論文をBMJ誌に発表した3)。ここでは前述のVALUE試験以外にもCHARM-Alternative試験などの結果からARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させる可能性があり、ONTARGET試験の結果が発表されるまで、「ARBが咳の出ないACE阻害薬」と考えることに慎重になる必要があると言及した。そしてこの論争を投げかけたVerma氏も結論をONTARGET試験に委ねたのであった。ARBは心筋梗塞の発症リスクを高めない！　その半年後、2005年夏にはARBの有用性を検証した無作為化比較試験のメタアナリシスが２報発表された4,5)。いずれの論文においても「ARBは心筋梗塞の発症リスクを有意に高めない」という結論に達し、Verma氏の仮説を支持するものとはならなかった。そしてここでもONTARGET試験がこの問題を解決する結果を導いてくれるものだと、ONTARGET試験に期待が寄せられた。ACE阻害薬は降圧効果と独立した冠動脈疾患発症抑制作用が認められる　一方、降圧薬の違いによるのアウトカムの格差に関するいくつかのメタアナリシスを発表してきたBlood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (BPLTTC)は、2007年にACE阻害薬とARBのメタアナリシスを発表した6)。これによると5mmHgの降圧に対して冠動脈疾患の発症リスクをACE阻害薬は16%、ARBは17%減少させると推算されている。一方、降圧効果と独立した冠動脈疾患発症抑制作用はACE阻害薬だけに認められることを示した。　しかし、BPLTTCのメタアナリシスにおいては解析対象となった26の比較試験のうち、ACE阻害薬とARBをhead-to-headで比較した試験はわずか3つしか含まれていなかった。ELITEII7)（慢性心不全3,152例、カプトプリル vsロサルタン）、OPTIMAAL8)（急性心筋梗塞5,477例、カプトプリル vsロサルタン）、VALIANT9)（急性心筋梗塞9,818例、カプトプリル vsバルサルタン）の3つだ。これら個々の比較試験における心筋梗塞発症率や、これら3試験のメタアナリシス6)における冠動脈疾患発症率においてはACE阻害薬カプトプリルとARBの間には有意な差を認めてない。この有名なメタアナリシスもまた「ACE阻害薬とARBを直接比較した非常に大規模な比較試験であるONTARGET試験がこの疑問に対して何らかの重要な情報を与えてくれる」だろうとONTARGET試験への期待を抱かせたのであった。　「ARBは心筋梗塞の発症リスクを増加させる」のではと懸念される中、慢性心不全例へのARBカンデサルタンの有用性を検証したCHARM試験のOverall解析においてカンデサルタンの投与によって慢性心不全例の心筋梗塞の発症率が有意に抑制されたとの報告10)もあったことは押さえておきたい。　ARBと心筋梗塞発症の議論を一身に背負わされたONTARGET試験　このようにONTARGET試験は「脳心血管イベントの高リスク患者におけるARBテルミサルタンのACE阻害薬に対する非劣性を検証する」といった主要目的とは別のところで、「心筋梗塞の発症抑制に関してARBがACE阻害薬より劣るか否か（もしかすると優るのか）」も明らかしてくれるのではないかと期待された試験でもあった。　そして2008年春、ONTARGET試験は発表された1)。この試験では〈1〉冠動脈疾患、〈2〉末梢動脈疾患、〈3〉脳血管疾患、〈4〉臓器障害を伴う糖尿病の4つのうちいずれかを有する55歳以上の者を対象として、〈1〉ARBテルミサルタン、〈2〉ACE阻害薬ラミプリル、〈3〉その併用の3群のうちいずれかの治療が施され、〈1〉心血管死、〈2〉非致死的心筋梗塞、〈3〉非致死的脳卒中、〈4〉うっ血性心不全による入院のいずれかが発症率が主要評価項目として検証された。中央値56ヵ月、すなわち4年と8ヵ月において主要評価項目はテルミサルタン群とラミプリル群でそれぞれ16.7%、16.5%発症し、テルミサルタンのラミプリルに対する非劣性が証明された。　一方、主要評価項目の構成要素の１つとされた「非致死的心筋梗塞」は25,620例中1,291例(5.0%)に発症した。治療群別に見ると、ラミプリル群で4.8%、テルミサルタン群で5.2%であり、テルミサルタンによる治療を受けた場合、5年弱の間に心筋梗塞を発症する危険性はラミプリルと差がないという結果となった（相対リスク1.07、95%信頼区間：0.94-1.22）。すなわち、心筋梗塞発症抑制効果はテルミサルタンとラミプリルで同程度であり、Verma氏の論説から始まった「ARB投与、少なくともテルミサルタン投与の懸念」を払拭するものとなったとみている。1)　ONTARGET Investigators:N Engl J Med. 2008;358:1547-15592)　Julius S et al.: Lancet. 2004;363:2022-20313)　Verma S et al:BMJ. 2004 ;329:1248-12494)　McDonald MA et al.: BMJ. 2005;331:873.5)　Verdecchia P et al:Eur Heart J. 2005;26:2381-2386.6)　Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration:J Hypertens. 2007;25:951-9587)　Pitt B et al:Lancet. 2000;355:1582-1587.8)　Dickstein K et al:Lancet. 2002;360:752-760.9)　Pitt B et al:N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.10) Demers C et al:JAMA. 2005;294:1794-1798.

　本論は、心血管イベントハイリスク患者に対するアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）テルミサルタン（国内商品名：ミカルディス）の生命予後改善効果を検討する大規模臨床試験「ONTARGET」の結果。第57回米国心臓病学会（ACC）にて発表された同日（2008年3月31日）、NEJMオンライン版にて公表され、本誌では2008年4月10日号で掲載された。25,620例対象に単独、併用を比較　ONTARGET試験は、血管疾患患者およびハイリスクの糖尿病患者（ともに心不全なし）を対象に、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬ramipril単独投与、ARBテルミサルタン単独投与、および両剤併用療法を二重盲検無作為化にて比較。　世界40ヵ国730施設から登録された25,620例の対象は、3週間の試験導入期間後（単純盲検法にて）、ACE阻害薬単独投与群（ramipril 10mg/日、8,576例）、ARB単独投与群（テルミサルタン 80mg/日、8,542例）、両剤併用群（8,502例）に割り付けられた。主要評価項目は、心血管系に起因する死亡、心筋梗塞、脳卒中、心不全による入院。両剤併用は有害事象増加　結果、平均血圧はACE阻害薬群に比べて、ARB群は0.9/0.6mmHg、併用群は2.4/1.4mmHg上回って低下していた。　追跡間中央値56ヵ月時点で主要評価項目が観察されたのは、ACE阻害薬群は1,412例（16.5％）、ARB群は1,423例（16.7％）（相対リスク：1.01、95％信頼区間：0.94～1.09）。　ACE阻害薬群に比べてARB群は、咳嗽（1.1% 対 4.2%、P＜0.001）、血管性浮腫（0.1% 対 0.3%、P＝0.01）の発生率が低かったが、低血圧（2.7% 対 1.7%、P＜0.001）の発生率が高かった。失神は同等（0.2%）。　また併用療法群で主要評価項目が観察されたのは 1,386 例（16.3%、相対リスク：0.99、95%信頼区間：0.92～1.07）。ACE阻害薬群に比べてリスクが高かったのは、低血圧（4.8% 対 1.7%、P＜0.001）、失神（0.3% 対 0.2%、P＝0.03）、腎機能障害（13.5% 対 10.2%，P＜0.001）だった。　「血管疾患患者またはハイリスク糖尿病患者において、ARBはACE阻害薬と同等の有効性を有し、血管性浮腫がより少ないことと関連していた。両剤併用は有害事象の増加と関連し、さらなるベネフィットは得られなかった」と結論づけた。